y Salud Materna Dra. Paola Sesia, Profesora Investigadora del CIESAS Pacífico Sur Consejo Directivo del CPMS-M
En México, el porcentaje de partos que se atiende actualmente a nivel institucional es muy alto debido a la creciente medicalización de este evento reproductivo en el país y como reflejo de una política en salud materna que impulsa cada vez más el parto hospitalario. De acuerdo a Naciones Unidas, el porcentaje de partos atendido en instituciones se estima en 86 por ciento, mientras que 93 por ciento de los nacimientos fue atendido por personal especializado (médico, enfermera-obstetra o partera profesional) a nivel nacional (UNICEF 2011). De acuerdo con la ENADID 2009, 94.7 por ciento de los partos ocurridos entre 2005 y 2009, fue atendido por médicos, mientras que sólo 3.2 por ciento por parteras,¹ personal que en México actualmente no es considerado como “calificado”. Sin embargo, estos datos enmascaran una realidad mucho más diversa a nivel regional, que se manifiesta en diferencias importantes entre población rural y población urbana: Total Médico / Partera
Pob. <2,500 habs. Médico / Partera
Pob. ≥100,000 habs. Médico / Partera
Nacional
94.7%
3.2%
87.6%
8.8%
97.8%
.8%
Chiapas
71.8%
25.3%
45.7%
48.1%
92.6%
7.0%
Guerrero
87.8%
9.3%
72.0%
24.0%
97.7%
1.3%
Oaxaca
89.0%
7.2%
76.3%
13.4%
96.9%
1.9%
Veracruz
92.0%
5.9%
84.1%
11.0%
98.7%
1.3%
Fuente: Elaboración propia con base a la ENADID 2009.
A nivel étnico, la diversidad es aún mayor. La ENSADEMI 2008 levantada en ocho regiones indígenas del país, muestra entre 25 y 75 por ciento de las mujeres indígenas se atienden de sus partos principalmente por las parteras. Destaca Chiapas como el estado donde las mujeres se atienden más con parteras y en sus hogares y, entre las cuales el nacimiento de su último hijo ocurrió en casa, mientras una de cada dos se atendió en hospitales y menos de 10 por ciento en centros de salud de primer nivel.
y Salud Materna
Distribución porcentual de la atención de partos según personal de salud y lugar de nacimiento según regiones indígenas
Atendido por médico
Atendido por partera
Atendido por otro
Región Altos, Chiapas
23.2%
72.7%
3.4%
74.4%
1.7%
21.1%
Istmo, Oaxaca
70.7%
25%
3.6%
26.7%
17.5%
48.7%
44%
36.7%
18.9%
54.1%
13.5%
25.1%
Chinantla, Oaxaca
74.4%
20.8%
4%
23.5%
7.7%
53.1%
Zongolica, Veracruz
59.7%
34.7%
4.8%
38.7%
6.8%
52.9%
Totales: ocho regiones indígenas
70.1%
23%
6.1%
28.6%
8.5%
57.2%
Costa y Sierra Sur, Oaxaca
Nacimiento Nacimiento en en casa centro de salud
Nacimiento en hospital
Fuente: ENSADEMI 2008.
La falta de acceso geográfico y económico es importante para explicar por qué muchas mujeres indígenas no llegan a atenderse en instituciones de salud. El vivir en comunidades pequeñas, aisladas y alejadas,² la distancia de los centros de salud y los hospitales, la falta de caminos y/o transporte, los costos directos e indirectos que implica el traslado y una atención médica institucional que no logra garantizar la gratuidad para todas y en todas las circunstancias, son algunas de las causas subyacentes de por qué muchas mujeres rurales e indígenas y/o sus familiares no buscan atención médica cuando dan a luz a sus hijos. Otras razones de carácter más cultural y social incluyen el considerar al parto como un evento natural que no requiere de atención médica, no saber reconocer los síntomas y señales de peligro cuando éstas surgen y, en algunos casos, no valorar suficientemente la vida de la mujer para buscar atención obstétrica cuando ésta sea necesaria. Este último punto alude a la inequidad genérica que muchas mujeres indígenas enfrentan en sus familias y comunidades. También hay razones que tienen que ver con preferencias culturales explícitas, las cuales son atendidas más comúnmente en el parto domiciliario, mientras no se respetan en el parto medicalizado institucional: el poder deambular sin restricciones, el acceso a ciertos líquidos y alimentos durante el trabajo de parto, la selección por parte de la mujer de la posición más cómoda al parir, el acompañamiento durante el trabajo de parto y el alumbramiento, el poder mantener puesta su propia ropa respetando el pudor y la privacidad, el dar a luz en un ambiente cálido sin corrientes de aire y el manejo de la placenta de acuerdo con prácticas tradicionales, como su entierro, entre otras. Por otro lado, un parto medicalizado en una institución de salud representa todo lo contrario, en donde las mujeres no pueden decidir, no se pueden mover, se quedan solas y expuestas, y son sometidas a prácticas rutinarias innecesarias, irrespetuosas y dolorosas (por ejemplo, el tacto vaginal que en hospitales escuela se hace innumerables veces durante el trabajo de parto) o a otras que son además dañinas y tendrían que ser altamente restringidas o eliminadas por completo de la práctica médica obstétrica (por ejemplo, la revisión de la cavidad uterina de manera rutinaria y sin anestesia o analgesia). En suma, estamos frente a un intervencionismo médico extremo que puede llegar a ser iatrogénico.³ ² De acuerdo con el Censo 2010, vivir en localidades pequeñas y aisladas es un fenómeno creciente, no menguante, por lo menos en estados como Chiapas y Oaxaca, ya que ha aumentado el número de localidades censadas. En Oaxaca pasó de poco más de 10 mil en el Censo 2000 a más de 12 mil en el Censo 2010, indicando una creciente dispersión demográfica de la población rural.
³ De acuerdo con Naciones Unidas, la tasa prevalente de cesárea en el país es de 40%, infinitamente superior a la recomendada por la OMS de entre 7 y 15%. La cesárea innecesaria presenta riesgos para la madre de hasta seis veces un parto normal.
Otro factor importante tiene que ver con el trato deficiente que el personal de salud otorga a las mujeres indígenas y que incluye una amplia gama de conductas, desde falta de empatía y trato despersonalizado o distante de médicos, enfermeras y/o trabajadoras sociales, hasta actitudes y palabras profundamente irrespetuosas, denigrantes, discriminatorias y hasta racistas y clasistas. Por último, hay que mencionar factores que repercuten en la calidad de la atención y la falta de adecuación cultural de los servicios de salud, como los largos tiempos de espera, la falta de información en lenguas indígenas y de traductores en los centros de salud y hospitales públicos. En síntesis, las razones de por qué el parto domiciliario es más frecuente y el institucionalizado es menor entre mujeres rurales y mujeres indígenas son múltiples, pero todas tienen que ver de una manera u otra con la inequidad que estas mujeres enfrentan en el acceso a servicios de salud materna de calidad y calidez (inequidad geográfica y económica), la inequidad de género que muchas enfrentan en sus familias y comunidades, la falta de pertinencia cultural y lingüística de los servicios de salud disponibles y la excesiva medicalización y deshumanización del parto institucional, sobre todo, en los hospitales. La salud es un derecho consagrado en la Constitución; las mujeres en general, y las mujeres indígenas en particular, tienen derechos en la salud reproductiva y materna claramente estipulados, derivados de la ratificación en el país de múltiples convenciones, pactos y tratados internacionales que la existencia de estas barreras vulnera sistemáticamente. Considerando que son precisamente las mujeres rurales, indígenas y pobres las que presentan las razones de MM más altas en el país, es urgente prestar atención a estas situaciones y resolver las múltiples barreras que enfrentan estas mujeres durante la maternidad. En México existen lineamientos y normatividades que contemplan la adopción de un enfoque intercultural en la salud, incluyendo la salud materna. La mayoría de estos documentos presentan una definición de interculturalidad limitada a la comprensión de la diversidad cultural de la población por parte del personal de salud, con la necesidad de establecer mejor comunicación y mejor trato con las usuarias, incluyendo la resolución de la diferencia de idiomas en la prestación de los servicios a través de traductores.⁴ En el proceso de certificación de unidades de salud del Seguro Popular se incluyen, por ejemplo, cinco indicadores básicos para las unidades que operan en regiones indígenas y/o atienden a poblaciones indígenas:
Indicadores del Seguro Popular para la acreditación de unidades de salud que operan en regiones indígenas
1) Que por lo menos 60% del personal que presta servicios haya recibido capacitación en sensibilización intercultural.
2) Que la unidad de salud cuente con personal o mecanis-
mos para facilitar la traducción a y desde lenguas indígenas en los casos que se requiera.
3) Que se facilite
y respete la atención vertical del parto y el acompañamiento de la partera y/o familiar en la sala de expulsión, de acuerdo con la solicitud de las usuarias.
4) Que el personal de salud cuente con y conozca los
lineamientos de trato intercultural para el personal de salud.
5) Que el personal de salud mantenga una actitud de
respeto frente a la manifestación de conocimientos, conceptos y creencias sobre la salud, la enfermedad y las formas de curarla, de la población indígena.
⁴ La interculturalidad implica mucho más que el reconocimiento de la diferencia cultural. Un enfoque pleno de interculturalidad aplicado a los servicios de salud, implica reconocer, primero, las relaciones desiguales de poder entre el modelo biomédico hegemónico en la organización de los servicios institucionales de salud y los otros modelos médicos ejercidos por sectores subalternos a nivel poblacional, como son los pueblos indígenas en nuestro país y la medicina tradicional. Implica, por lo tanto, cuestionar el modelo social y cultural desde el cual se ejerce la medicina biomédica con su desvalorización sistemática de otros sistemas médicos. Un enfoque realmente intercultural aplicado a la salud requiere una profunda democratización del sistema de salud, con la participación y el empoderamiento de los y las usuarias en la definición de sus necesidades en salud y en la planeación, organización y evaluación de los servicios de salud.
Algunos de los lineamientos oficiales abogan además por una adecuación cultural de los servicios hospitalarios de salud materna, lo cual se refleja por ejemplo, en la promoción del parto vertical⁵ a nivel hospitalario por la Dirección General de Medicina Tradicional de la SSA federal. Ninguno de estos lineamientos, por limitada que sea su visión intercultural, se aplica realmente en los servicios de salud; en muchos casos los prestadores de servicios hasta desconocen su existencia. Por el lado de la oferta, es importante mencionar que las parteras tradicionales siguen jugando un papel relevante en la atención materna a nivel rural y en las regiones indígenas de los cuatro estados, especialmente en el caso de Chiapas. La política oficial hacia las parteras tradicionales ha cambiado radicalmente en el país desde los años noventa. En el nuevo milenio, el sector salud ha adoptado el enfoque de Atención Obstétrica de Emergencia y se ha perseguido la meta de que toda mujer sea atendida por personal calificado durante el parto, ambos como elementos esenciales de las estrategias seleccionadas para reducir la MM y cumplir con el Objetivo 5 de los ODM. Esto ha traído como consecuencia que en el sector salud prevalezca actualmente la opinión de que no vale la pena invertir en la capacitación de las parteras tradicionales por las limitaciones intrínsecas de estas figuras comunitarias en cuanto a reconocer adecuada y oportunamente las complicaciones obstétricas y canalizar a las mujeres cuando sea necesario. Sin embargo, no hay ninguna evidencia científica sólida de que los cursos de capacitación a parteras tradicionales hayan sido un fracaso en cuanto a reducir la MM y perinatal; al contrario, La Cochrane ha hecho una revisión sistemática en este sentido y reporta que hay evidencia, aun si no contundente por problemas metodológicos en los estudios, de que las parteras tradicionales sí ayudan a disminuir la muerte perinatal y materna (Cochrane 2009). En términos mínimos, la interculturalidad implica cuatro ámbitos de acción que pueden contribuir a mejorar la salud materna y reducir la MM de mujeres indígenas: a) Un pleno acceso a servicios de salud reproductiva y métodos anticonceptivos para prevenir embarazos no deseados entre mujeres indígenas, con personal profesional capacitado en los derechos sexuales y reproductivos de las usuarias y sensibilizado a nivel cultural y lingüístico. Esto implica la instalación y la adecuación de los servicios de acuerdo a las necesidades reproductivas de las mujeres aun cuando éstas distan de las visiones predominantes occidentales en cuanto a cuándo y cuántos hijos tener. Estos servicios deben además adecuarse para las y los adolescentes y jóvenes indígenas en cuanto a sus necesidades, con una participación real de este sector poblacional en la definición y características de los servicios mismos.
personal de salud con el que necesitan colaborar. Asimismo, es necesario sensibilizar y capacitar al personal de salud de primer y segundo niveles sobre el trabajo desempeñado por las parteras y la importancia de adoptar un trato respetuoso y colaborativo con ellas.
b) La adecuación cultural y lingüística de los servicios de salud materna, la humanización de las prácticas obstétricas hospitalarias y la mejoría de la calidad de la atención materna en todos sus aspectos, incluyendo un trato empático, respetoso y no discriminatorio del personal de salud y administrativo hacia las mujeres usuarias.
d) La promoción masiva de información en lenguas indígenas con mensajes culturalmente adaptados para que las mujeres y sus familiares conozcan: sus derechos reproductivos y en la atención durante el embarazo, parto y puerperio, incluyendo las emergencias obstétricas; los programas y mecanismos de afiliación para poder tener acceso en todo momento a una atención obstétrica oportuna y gratuita; y los síntomas y señales de peligro asociados a complicaciones obstétricas para que sean reconocidos de manera inmediata y adecuada por las mujeres y sus familiares. Esta promoción masiva deberá privilegiar los medios audio y audiovisual sobre el escrito, considerando la tradición oral de las lenguas indígenas en el país y tendrá que priorizar aquellas regiones en donde las razones de MM son más altas y en donde hay porcentajes más altos de población (sobre todo femenina) monolingüe en idioma indígena.
c) El reconocimiento de la importancia y el valor de la partería tradicional a nivel comunitario, invirtiendo en su capacitación y en mejorar la relación de colaboración entre ellas y el personal de salud en primer y segundo niveles de atención, en aquellos lugares en donde las parteras siguen desempeñando un papel importante en la atención materna. Es importante garantizar a través de cursos de capacitación dialógicos, horizontales y centrados en el manejo práctico (no teórico) de la atención, que las parteras tradicionales puedan atender partos normales de manera limpia, sepan reconocer señales de peligro asociadas a complicaciones obstétricas y puedan canalizar a mujeres que se complican, de manera oportuna, recibiendo un trato adecuado y respetuoso por parte del
Finalmente, la mejora efectiva de la relación entre personal institucional y parteras pasa necesariamente por un proceso de sensibilización del personal médico y de enfermería que incluya la desnaturalización de las relaciones asimétricas de poder que sustentan la hegemonía del modelo biomédico en el sistema de salud.
⁵ Es importante remarcar que el parto vertical no es sinónimo de libre selección de la posición al alumbramiento por parte de la mujer.