Lancet2009_LAC Iniciativa por una maternidad sin riesgos by medios comunes medios comunes

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Iniciativa por una maternidad sin riesgo: 20 años y más La campaña global para reducir la mortalidad materna se lanzó en febrero de 1987, cuando tres agencias de la ONU—el UNFPA, el Banco Mundial y la OMS—patrocinaron la Conferencia sobre Maternidad sin Riesgo en Nairobi, Kenia. El objetivo del evento consistía en aumentar el nivel de concientización sobre el número de mujeres que morían cada año a raíz de complicaciones en el embarazo y el parto, y desafiar al mundo a hacer algo al respecto. Los orígenes de la conferencia datan de 1985, cuando dos eventos críticos focalizaron la atención de los especialistas en salud pública sobre los horribles riesgos que representaba el embarazo para las mujeres en los países en desarrollo. Ese año, Allan Rosenfield y Deborah Maine señalaron que los programas de salud maternoinfantil en los países en desarrollo eran exclusivamente para beneficio del niño y no prestaban casi ninguna atención a los factores que causaban la muerte de las mujeres.1 Ese mismo año, durante la conferencia que marcó el fin de la Década de la Mujer de la ONU, los defensores de los derechos de las mujeres de todo el mundo oyeron la declaración de la OMS de que medio millón de mujeres moría cada año debido a complicaciones obstétricas. Panel: Mensajes de acción clave sobre la maternidad sin riesgo, 1997 • “Cada embarazo implica riesgos” destacaba que cualquier mujer embarazada puede desarrollar complicaciones que pongan su vida en peligro con poco o ningún aviso previo; por lo cual, todas las mujeres tienen la necesidad de acceder a servicios de salud maternos de calidad, que estén en condiciones de detectar y manejar las complicaciones que pongan su vida en peligro. • “Asegurar una atención calificada durante el parto” reconoce la importancia de la presencia de personal de salud con destrezas de partería durante el parto, con respaldo de transporte en caso de requerirse una referencia de emergencia. Las parteras tradicionales, entrenadas o no, fueron excluidas de la definición de personal calificado, porque carecían de destrezas clínicas, medicamentos y equipos, o infraestructura para atender complicaciones como hemorragias, eclampsia, o infección severa. Otro mensaje para la acción: “Mejorar el acceso a servicios de salud materna de calidad”, también hacía hincapié en los aspectos tanto clínicos como interpersonales de la atención, incluyendo la capacidad de brindar atención obstétrica de emergencia.

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Estos dos eventos provocaron una oleada de inquietud entre los actores clave, tanto institucionales como individuales, quienes se unieron para planificar la Conferencia sobre Maternidad Sin Riesgo de Nairobi, y lanzar la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo. La conferencia de Nairobi de 1987 llevó a la creación formal del Grupo Interagencial para una Maternidad sin Riesgo (que incluía a los tres patrocinadores de la conferencia además de Unicef, PNUD y dos organizaciones no gubernamentales internacionales, IPPF y el Consejo de Población), y a una serie de conferencias regionales y nacionales que hicieron de la maternidad sin riesgo un término aceptable y comprensible en la esfera de la salud pública. Al llegar la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo en 1994, todas las regiones del mundo habían llevado a cabo sus conferencias sobre la maternidad sin riesgo,2 y el tema quedó firmemente consagrado como componente central de la salud reproductiva.3 La importancia de la supervivencia materna se reforzó en 2000, cuando se la incluyó como uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio.4 Durante los últimos 20 años, la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo arrojó importantes lecciones. En la conferencia de Nairobi, el marco para la acción en la declaración final de Fred Sai incluyó la necesidad de mejorar la situación de las mujeres, educar a las comunidades y reforzar y expandir los elementos centrales de la salud materna—la atención prenatal, durante el parto y el posparto—a niveles comunitarios y de referencia. Las actas de la conferencia se hicieron eco de estas recomendaciones,5 pero no siempre fueron tomadas como propias por los actores clave. Durante este período, menos de 10 años después de la conferencia de Alma Ata y el compromiso global con la atención primaria en salud, la comunidad de salud pública priorizó las intervenciones preventivas comunitarias. Por lo tanto, los donantes, las agencias de la ONU y los gobiernos tomaron dos elementos de la estrategia para una maternidad sin riesgo tratada en la conferencia de Nairobi—la atención prenatal, que hace hincapié en investigar los antecedentes de las mujeres para identificar a aquéllas con riesgo de complicaciones, y la formación de parteras tradicionales para mejorar la atención del parto a nivel comunitario—e invirtieron sus fondos y su apoyo en estas áreas.

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Una década más tarde, en la conferencia que marcó el 10.° aniversario de la iniciativa, dos de los mensajes de acción clave sobre la maternidad sin riesgo implícitamente reconocían el fracaso de estos enfoques (panel).6 Los dos mensajes contribuyeron a desplazar la atención de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo; muchos donantes y gobiernos comenzaron a restar importancia a los programas a gran escala de formación de parteras tradicionales, y a priorizar en su lugar las intervenciones en el sector de la salud para aumentar el acceso de las mujeres a la atención médica profesional, especialmente en el caso de complicaciones que pusieran en peligro sus vidas. Hubo otras decisiones estratégicas, en los años iniciales de la iniciativa, que tuvieron consecuencias negativas imprevisibles, aunque hayan sido bien intencionadas. Una de ellas fue el hincapié puesto en la muerte materna como problema multisectorial, con un énfasis parejo en la amplia gama de problemas directos e indirectos que provocan una salud materna deﬁciente. Los defensores de los derechos de la mujer—y muchos profesionales médicos7—notaron que las muertes maternas no eran el mero resultado de una atención médica escasa o inaccesible, sino de una larga cadena de problemas: falta de educación para las niñas; matrimonio temprano; falta de acceso a la anticoncepción; nutrición pobre; y bajo estatus social, económico y legal de las mujeres. Estos factores, de manera individual y colectiva, contribuyen a la salud deﬁciente de las mujeres 2

antes y durante el embarazo, aumentan su vulnerabilidad a las complicaciones que hacen peligrar sus vidas y limitan su capacidad de buscar y recibir atención de buena calidad. Sin embargo, para enfrentar todos estos factores complejos y profundamente arraigados, con frecuencia se diseñaron vastos planes de acción nacionales de maternidad sin riesgo que eran complicados y costosos. Los donantes no estuvieron dispuestos a apoyar estos enormes proyectos, y a menudo no había un liderazgo claro dentro de cada país. Se esperaba que los ministerios de salud, de educación y de asuntos para la mujer, así como una variedad de grupos de la sociedad civil tuvieran un rol, pero, en la realidad, las rivalidades por fondos, visibilidad y control conspiraron en contra del desarrollo y la implementación de estrategias realistas para la reducción de la mortalidad materna. A veces, estas rivalidades tuvieron resonancia a nivel internacional. A diferencia de la supervivencia infantil o la planificación familiar, temas que caían claramente dentro de los mandatos de las agencias específicas de la ONU, la maternidad sin riesgo era un tema que cortaba transversalmente. La OMS, el UNFPA, Unicef, el PNUD y el Banco Mundial se apropiaron de él y lo incluyeron dentro de sus mandatos institucionales. Esta propiedad múltiple de la maternidad sin riesgo debió ser beneficiosa y a veces lo fue: todas las agencias trataban el tema a través de sus programas nacionales, y todas trabajaron juntas—en Lancet 2006; 368: 1130–32

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particular a nivel global a través del Grupo Interagencial para una Maternidad sin Riesgo—para articular las prioridades estratégicas y los mensajes de abogacía. Es probable que el 10.° aniversario de la iniciativa (1997– 1998) fuera el período en que el grupo trabajó en forma conjunta de manera más efectiva, desarrollando los diez mensajes de acción para la maternidad sin riesgo6 y colaborando con una campaña de abogacía amplia y a gran escala que aumentó considerablemente la visibilidad y el apoyo a la salud materna. Pero, a pesar de estos logros, la iniciativa no generó el efecto a gran escala que se esperaba y que estaba implícito en el gran objetivo, expresado en 1987, de “reducir la mortalidad materna en 50% para el año 2000”. Se ha apelado a una gama de racionalizaciones para explicarlo: la dificultad técnica de estimar la mortalidad materna, que vuelve problemática la medición de progreso y la evaluación de impacto programático; la carencia de un líder y defensor global de alta visibilidad, como lo fue Jim Grant para la supervivencia infantil; la carencia de un claro consenso universal sobre una serie de intervenciones técnicas; las sensibilidades políticas con respecto a los componentes clave de la maternidad sin riesgo, especialmente el aborto en condiciones de riesgo y el embarazo adolescente; y la falta de compromiso entre los dirigentes políticos (con frecuencia atribuible al hecho de que la muerte materna es “cosa de mujeres”). Además, a nivel global y nacional, el movimiento por los derechos de la mujer nunca se movilizó para apoyar la maternidad sin riesgo; si bien vieron con agrado que se hiciera énfasis sobre las causas profundas de la deficiencia en la salud materna, la mayoría nunca se sintió cómoda con el término maternidad sin riesgo, y su énfasis implícito en la función reproductora de la mujer. La percepción de que la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo fracasó es quizá entendible desde una perspectiva superficial, dado que la cifra global de muertes maternas ha seguido relativamente constante desde que se lanzó la iniciativa. Sin embargo, esa percepción es infundada e inaceptable, y debe ser desafiada de manera insistente y en voz alta. Si bien pueden haberse cometido errores, hoy, hay mucha más claridad y consenso sobre las estrategias efectivas para reducir la mortalidad materna, y un mayor reconocimiento de los beneficios de invertir en salud materna para los sistemas de salud, las familias y las comunidades. Los costos de la falta de acción son devastadores. Lancet 2006; 368: 1130–32

Los próximos 12 a 18 meses serán críticos para la abogacía de la maternidad sin riesgo, ya que ofrecen una oportunidad sin precedentes para reparar los errores del pasado y aprovechar nuevas oportunidades. Ésta surge de la publicación de la serie actual sobre salud materna de The Lancet, el 20.° aniversario (en 2007) del lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo, la reafirmación en 2005 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, incluyendo el ODM-5 sobre el mejoramiento de la salud materna, y también, en 2005, el lanzamiento de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño, un nuevo consorcio global que adoptará el objetivo de reducir la mortalidad materna y lo integrará a los temas estrechamente ligados a la mortalidad del recién nacido y del niño, en un continuo de atención. La alianza se enfrenta a una variedad de desafíos, algunos de los cuales existen desde que se lanzó la iniciativa y otros que son nuevos. Pero tiene la ventaja de construir sobre los últimos 20 años de logros y lecciones aprendidas. Las lecciones clave para seguir adelante incluyen: • Adecuar los mensajes a los distintos públicos, enfocándolos en la equidad y los derechos humanos, así como en los beneficios económicos y sociales de salvar las vidas de las mujeres (incluyendo los beneficios para la primera infancia y la niñez). • Promover la participación de todas las partes interesadas y asegurar el compromiso por parte de los socios clave y a todos los niveles—los miembros de la alianza deben apoyar los mensajes y estrategias clave—: desde los jefes de agencia hasta el personal en las oficinas nacionales. • Crear vínculos con otros temas clave de salud y desarrollo, como el VIH/SIDA y la erradicación de la pobreza, para asegurar que la salud de la madre, el recién nacido y el niño se mantenga en la agenda, y que las estrategias reciban el apoyo necesario. • Enfrentar abiertamente los desacuerdos técnicos y negociar los consensos: no todas las agencias necesitan implementar exactamente las mismas intervenciones, pero si los gobiernos van a abordar el tema y si los donantes van a financiar los programas, todos los participantes institucionales clave, incluyendo las agencias de la ONU, los donantes, las asociaciones de profesionales de la salud, las organizaciones no gubernamentales y las instituciones académicas y de investigación, deberán respaldar una lista básica de recomendaciones clave. 3

Comentario

• Invertir en la obtención de los datos necesarios, y tener cuidado de qué manera se utilizan. No deberán usarse estimaciones imprecisas para graduar países o evaluar intervenciones y habrá que esforzarse más para desarrollar metodologías de evaluación que sean costo efectivas. • Armonizar los esfuerzos a nivel nacional y regional con los gobiernos nacionales, liderando el establecimiento de prioridades; la colaboración entre agencias dentro de los países es esencial para la implementación a escala de las intervenciones necesarias. Ann M Starrs Family Care International, Nueva York, NY 10012, Estados Unidos

Family Care International cumplió la función de secretariado para el Grupo Interagencial para una Maternidad sin Riesgo entre 1987 y 2004. Actualmente es copresidente de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño. Declaro no tener conﬂicto de intereses. 1 2 3 4 5 6 7

Rosenﬁeld A, Maine D. Maternal mortality—a neglected tragedy. Where is the M in MCH? Lancet 1985; 2: 83–85. Otsea K. Progress and prospects: the safe motherhood initiative, 1987–92. Nueva York: Family Care International, 1992. International Conference on Population and Development Programme of Action, párr. 8.19–8.27. http://www.unfpa.org/icpd/icpd_poa.htm (consultado el 13 de septiembre de 2006). UNDP. About the MDGs: basics—what are the Millennium Development Goals? http://www.undp.org/mdg/basics.shtml (consultado el 4 de junio de 2006) Starrs A. Preventing the tragedy of maternal deaths: a report on the international safe motherhood conference. Nueva York: Family Care International, 1987. Starrs A, en representación del Grupo Interagencial por una Maternidad Sin Riesgo. The safe motherhood action agenda: priorities for the next decade. Nueva York: Family Care International, 1998. Fathalla MF. The long road to maternal death. People 1987; 14: 8.

¿Dónde está la salud maternoinfantil ahora? Publicado en línea 28 de septiembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69387-2

Hace 21 años, Rosenﬁeld y Maine1–3 plantearon la pregunta: “¿Dónde está la M en SMI?”. Dieron así inicio al movimiento por una maternidad sin riesgo. ¿Qué ha ocurrido con la salud materna e infantil (SMI) desde entonces? Las madres son la piedra angular de las familias; su salud y bienestar son fundamentales para la salud de los recién nacidos y los hijos. Estos temas ya han sido objeto de otras series en The Lancet.4,5 Ahora, The Lancet se enfoca en la salud materna, ofreciendo una oportunidad para evaluar el progreso, revisar la epidemiología6 y la evidencia, decidir sobre las prioridades7 y analizar opciones programáticas8 y ﬁnancieras.9 El objetivo último es acelerar los esfuerzos para salvar vidas.10 ¿Dónde está el progreso para la M de SMI durante estos 21 años? El compromiso internacional con la salud materna es evidente en el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM-5), que podría decirse que es el corazón de los ODM. El ODM-5 apunta a una reducción de tres cuartos de la razón de mortalidad materna (RMM). Como hemos subrayado a lo largo de las series sobre maternidad de The Lancet, el progreso de la disminución de las muertes maternas ha sido lento y difícil de medir.6 Las estimaciones de la razón de mortalidad materna para 1990 y 2005 son de 428 y 400 muertes maternas por cada 100.000 nacimientos, respectivamente. Ambas estimaciones tienen un grado muy alto de incertidumbre11–13 y están lejos de la meta del ODM-5 de 141 por cada 100.000 nacimientos para 2015.

El otro indicador para monitorear el ODM-5 es la proporción de nacimientos atendidos por personal calificado. Poco más de la mitad de las madres del mundo dan a luz atendidas por personal de salud calificado, lo que anualmente deja a más de 60 millones de mujeres dando a luz sin atención calificada, mayormente en el hogar. Tres regiones del mundo (Asia Sudoriental y Oriental, África Septentrional, y América Latina) han tenido progreso; pero durante la última década no ha habido ningún avance en África Subsahariana, donde los riesgos de muerte materna y neonatal son los más altos.14 La cobertura de la atención posnatal es aún más baja que la atención calificada del parto, a pesar de que al menos la mitad de las muertes maternas15 y cuatro millones de muertes neonatales ocurren en los primeros días después del nacimiento.5 Un enfoque equivocado y una financiación inadecuada son ciertamente parte de las muchas razones de este progreso lento. Además, el progreso a veces se ha visto limitado por rivalidades, conflictos y cambios de dirección en las políticas mundiales.3 Vamos a analizar dos de estas rivalidades: madre versus hijo y comunidad versus atención clínica, y veremos cómo éstas se vuelven obsoletas cuando se cambia hacia un enfoque de atención continua. ¿Cómo se creó la rivalidad entre madre e hijo? A pesar del nombre, en los años ochenta la mayor parte de los programas de SMI se enfocaban más en el niño, y la atención materna se limitaba sobre todo a la Lancet 2006; 368: 1474–77

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planificación familiar. La necesidad justificable de una mayor atención para la mujer contribuyó a minimizar el vínculo entre la salud materna y la salud infantil a tal punto que los diez puntos de acción para una maternidad sin riesgo definidos en 19973 no mencionaban el propósito de la maternidad: un bebé recién nacido vivo y sano. Entre tanto, los programas de salud infantil se centraban principalmente en las enfermedades infecciosas, ignorando las causas de cuatro millones de muertes neonatales cada año.5 La separación de los programas de salud materna y salud infantil resultó en una falta de atención a la salud de los recién nacidos.16 Enfrentar las madres a los hijos es una dicotomía falsa y perjudicial. Las madres, los recién nacidos y los niños se benefician todos de un sistema de salud funcional que proporciona intervenciones a lo largo del continuo de atención, incluyendo la atención antes de la concepción, pasando por el embarazo, el parto y el período posparto, hasta la primera infancia y la niñez.14 El reconocimiento reciente de este beneficio mutuo ha dado lugar a un cambio de la SMI a la SMNI (salud materna, neonatal e infantil);14,17 esto da visibilidad a las muertes de recién nacidos—anteriormente ignoradas—, pero aún no reconoce plenamente al menos tres millones de mortinatos.18 La disparidad y la rivalidad de las voces, dirigidas independientemente a los resultados relacionados con la madre, el recién nacido y el niño, han contribuido a crear una situación en la que, aunque mueren 11 millones por año, la financiación para la salud de la madre, el recién nacido y los niños es mucho más baja que aquélla para otros temas de salud de perfil alto, pero con menos muertes. Lamentablemente, las estructuras de muchas agencias financiadoras producen el efecto no intencionado de crear una rivalidad entre la salud materna y la infantil, en lugar de priorizar una inversión a largo plazo que beneficie a ambas. Una voz unida que demande inversión en SMNI dentro de los sistemas de salud sería más efectiva que varias voces compitiendo internamente; éste es el principio fundacional de la Alianza por la Salud de la Madre, del Recién Nacido y del Niño.19 La rivalidad entre las políticas de atención clínica o atención comunitaria para la maternidad sin riesgo también tiene su historia. El interés mundial ha fluctuado entre la atención hospitalaria y la atención comunitaria, y ha frenado el avance hacia la creación de sistemas de salud integrales. En el amanecer de su independencia Lancet 2006; 368: 1474–77

en los años cincuenta y sesenta, la mayoría de los países de África y Asia invirtieron en la atención hospitalaria para gente rica en los entornos urbanos. Durante los años setenta y ochenta se experimentó una reacción a esta política y se ubicó el énfasis en la atención primaria de salud para todos, por medio de la capacitación de trabajadores comunitarios de salud (TCS) y parteras tradicionales (PT). En muchos casos, la capacitación de los TCS y las PT fue muy superficial y luego se los dejó sin supervisión y sin un sistema funcional de referencia. Hacia fines de los años noventa, el interés en los sistemas de salud comunitaria disminuyó y la atención mundial se dirigió hacia los enfoques verticales, tipificados por los fondos globales para vacunas y enfermedades infecciosas específicas. En los programas de maternidad sin riesgo se enfatizaba vigorosamente la necesidad de una atención calificada y una atención obstétrica de emergencia, a menudo sin esfuerzos paralelos para promover la demanda de atención. Se solicitó a los gobiernos que dejaran de formar PT.14 No obstante, aun en los países que se esforzaban por aumentar la atención calificada había una brecha temporal inevitable: llenar la brecha mundial de 330.000 parteras requiere profesores y escuelas nuevas de parteras; y lleva tiempo, especialmente para alcanzar a las comunidades rurales más pobres.14 El conflicto entre las políticas de atención calificada y las de atención comunitaria es otra falsa dicotomía. Ambas son importantes para tener un sistema eficaz de salud. Es más, el modelo de sistemas de salud de la OMS incluye a la comunidad como un componente clave. Los servicios comunitarios fuertes fomentan la demanda de una atención calificada. Las evaluaciones del manejo integrado de las enfermedades infantiles (MIEI)20 indican que tanto el fortalecimiento de los sistemas clínicos como las actividades comunitarias por sí solas tienen un efecto limitado y que los mayores éxitos ocurren cuando ambas estrategias están vinculadas. La exclusión de la atención comunitaria deja a las mujeres y los bebés más vulnerables y sin opciones por muchos años por venir.21 Al aplicar un enfoque por etapas, los servicios comunitarios y familiares pueden ahora evitar hasta un 37% de las muertes neonatales22 y la mayoría de las muertes infantiles,23 y también beneficiar a la salud materna, aun si el impacto de la mortalidad es bajo.24 En Nepal, el empoderamiento de grupos comunitarios de mujeres y el fortalecimiento simultáneo del sistema 5

Comentario

¿Dónde hemos estado?

¿Hacia dónde nos dirigimos?

Salud maternoinfantil (SMI) Las madres compiten con niños por una atención de mala calidad y ﬁnanciación limitada Los recién nacidos se pierden entre los dos

Salud materna, neonatal e infantil (SMNI) Madres, recién nacidos y niños se beneﬁcian de paquetes esenciales en un proceso de atención continua El ODM-4 (supervivencia infantil) y el ODM-5 (supervivencia materna) están íntimamente ligados a la salud del recién nacido, que es el puente entre los dos La SMNI está recibiendo una mayor atención, pero las intervenciones en SMNI todavía no reciben una inversión adecuada

Atención hospitalaria enfocada a soluciones verticales, enfoques comunitarios fragmentarios, rivalidad entre diferentes programas y paquetes

Fortalecimiento sistemático y por etapas de los sistemas de salud, enfocado hacia la cobertura universal de los paquetes SMNI esenciales (espaciamiento de los embarazos, atención prenatal focalizada, atención calificada intraparto, atención posnatal/neonatal, MIEI y promoción de la nutrición) y las intervenciones para abordar el VIH, la malaria y las condiciones inmunoprevenibles Integración entre los paquetes SMNI esenciales y otros programas como VIH, malaria y enfermedades inmunoprevenibles. El fortalecimiento de las intervenciones para la salud neonatal es un catalítico para la integración Enfoques comunitarios para promover conductas saludables y demanda de atención calificada, y para entregar intervenciones esenciales seleccionadas a poblaciones relegadas mientras se fortalece la atención calificada

Monitoreo y evaluación con indicadores de nivel mundial dirigidos por agencias de la ONU y donantes

Monitoreo de los ODM, muertes y cobertura de intervenciones esenciales con una perspectiva de equidad Monitoreo de ﬂujos ﬁnancieros para la salud Promoción de la rendición de cuentas de gobiernos y socios

Rivalidad de intereses entre muchos socios y donantes

Acciones emprendidas por los países con apoyo de donantes, armonizadas para acelerar el progreso, junto con mayores aportes de otros socios, tales como las organizaciones profesionales y no gubernamentales

Tabla: Cambios en la salud de la madre, el recién nacido y el niño

de salud dieron lugar a un incremento de conductas saludables y a la adopción de la atención prenatal y la atención calificada del parto, con una reducción considerable en las muertes tanto neonatales como maternas.25 Varios estudios han demostrado la efectividad de los TCS bien capacitados y respaldados en la reducción de la mortalidad neonatal, en especial la tardía.26,27 Aunque un meta-análisis de la capacitación de PT indica una pequeña pero significativa disminución de la mortalidad perinatal (8%) y la mortalidad neonatal debida a la asfixia durante el parto (11%),28 no se ha identificado el efecto de la capacitación de PT en la mortalidad materna.7 El fracaso en la detección de un efecto bien puede estar relacionado con la ausencia de un resultado o con los enormes desafíos que implica la medición de un efecto modesto sobre un evento poco frecuente.6,7 Sea cual fuere el caso, los intentos de excluir a las PT de todo rol en las comunidades—donde han sido responsables de los partos durante largos años—pueden ser contraproducentes. Los roles de las PT pueden redefinirse—por ejemplo, en Burundi, la participación de PT en la promoción de la atención calificada ha aumentado los partos hospitalarios en un distrito.29 Malasia ha utilizado exitosamente la formación de PT como un paso hacia la atención calificada.8 El énfasis sobre el continuo de la atención reemplaza las demandas competitivas para la madre o el niño, y se concentra en una cobertura amplia de intervenciones y paquetes eficaces y en la integración de los servicios SMNI, 6

así como de otros programas clave como el HIV/SIDA y la malaria (ver tabla). Si bien los riesgos más altos de muerte para madre e hijo ocurren durante el parto y las 24 horas subsiguientes, salvar el máximo número de vidas requiere una atención continua desde antes del embarazo, durante el embarazo, el parto y el período posnatal y hasta los servicios de salud infantiles, y la promoción de vínculos efectivos entre las comunidades y los centros de salud.17 El efecto en cada período depende de las bases establecidas en el período anterior. Por ejemplo, es más probable que se acceda a la atención intraparto y se salven vidas si esto ocurre a continuación de una atención prenatal eﬁcaz. El costo-efectividad de las intervenciones esenciales de atención prenatal y posnatal es muy alto, porque el costo es bajo y el número de vidas salvadas, alto; especialmente si se incluyen las muertes de recién nacidos además de las muertes maternas.22,30 Es más, la atención prenatal llega a tener una cobertura relativamente alta (68% de mujeres africanas visitan una clínica de atención prenatal al menos una vez) y proporciona una plataforma para proveer otras intervenciones basadas en evidencia, incluyendo las de malaria y VIH. Las compañías que se enfocan solamente en las prioridades a largo o corto plazo tienen índices altos de bancarrota, y lo mismo se aplica a los sistemas de salud. Necesitamos alcanzar un equilibrio entre las inversiones en enfoques comunitarios y atención clínica, entre paquetes simples que permitan un éxito temprano— reduciendo de esta manera las muertes en las comunidades pobres a un costo relativamente bajo22—, Lancet 2006; 368: 1474–77

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mientras que trabajamos para lograr una cobertura mayor de la atención más compleja, incluyendo, a largo plazo, la atención calificada del parto. Sin estos dos elementos no podremos lograr la reducción importante de mortalidad que se necesita para lograr los ODM, en particular la reducción de la mortalidad materna. Hay progreso. En África, en los últimos tres años, 35 países iniciaron su propio recorrido para reducir las muertes maternas y de recién nacidos.29 Países como Colombia, México, Honduras y Vietnam están haciendo buen progreso en la reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil, a pesar de contar con recursos limitados.31 El Comentario2 sobre el ODM-5 de Allan Rosenfield y sus colegas destaca las inspiraciones tanto en los hospitales como en las comunidades; pero éstas son desparejas: ¿trabajará la comunidad global para que estas inspiraciones se transformen en la norma? Esta serie de The Lancet y la próxima mayoría de edad de la maternidad sin riesgo proporcionan una oportunidad para marcar un cambio en las dicotomías poco útiles que retrasan la acción en los países, ahogan la financiación y, al final, cobran vidas—madre versus hijo, atención calificada versus enfoques comunitarios, intraparto versus el resto del continuo de atención, el corto alcance versus el largo alcance (tabla). El equipo de la serie hace un llamado a acelerar el progreso, aumentando la atención calificada del parto8 y nosotros respaldamos este llamado vinculando la atención calificada con comunidades empoderadas. Se requiere de una inversión sostenida para una ampliación sistemática y en etapas de las intervenciones SMNI esenciales, integradas en el continuo de atención. Esto salvará la mayoría de las vidas maternas, neonatales e infantiles. Como dicen los cameruneses: “Cuando el elefante y el rinoceronte se pelean, es el pasto el que sufre”. * Joy E Lawn, Anne Tinker, Stephen P Munjanja, Simon Cousens Saving Newborn Lives/Save the Children-USA, Pinelands, Ciudad del Cabo 7405, Sudáfrica (JL, AT); Harare Hospital, Harare, Zimbabwe (SPM); y London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido (SC) JL y AT fueron financiados por la Bill & Melinda Gates Foundation por medio de The Saving Newborn Lives Initiative of Save the Children-USA. Declaramos no tener conflicto de intereses. 1 2

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El aborto inducido: tasas estimadas y tendencias mundiales Gilda Sedgh, Stanley Henshaw, Susheela Singh, Elisabeth Åhman, Iqbal H Shah

Resumen Lancet 2007; 370: 1338–45 Instituto Guttmacher, Nueva York, NY, Estados Unidos (G Sedgh ScD, S Henshaw PhD, S Singh PhD); Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza (E Åhman MA, I H Shah PhD) Enviar correspondencia a: Dr Gilda Sedgh, Guttmacher Institute, New York, NY 10038, USA gsedgh@guttmacher.org

Antecedentes La información sobre la incidencia del aborto inducido es crucial para identificar las necesidades de contar con políticas y programas destinados a reducir los embarazos no planeados. Dado que el aborto realizado en condiciones de riesgo es causa de morbilidad y mortalidad maternas, la medición de su incidencia también es fundamental para dar seguimiento al progreso hacia el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio. Presentamos nuevas estimaciones mundiales de las tasas y las tendencias del aborto, y analizamos sus implicaciones en las políticas y los programas dirigidos a reducir los embarazos no planeados y los abortos realizados en condiciones de riesgo y a aumentar el acceso al aborto seguro. Métodos Las incidencias mundiales y regionales de abortos seguros en 2003 se calcularon a través de informes de los sistemas nacionales oficiales de información, encuestas representativas a nivel nacional y estudios publicados. Las tasas de abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 se calcularon a partir de datos de hospitales, encuestas y otros estudios publicados. Se aplicaron técnicas demográficas para estimar la cantidad de abortos y calcular las tasas y las razones para 2003. Las estimaciones realizadas por la ONU de las poblaciones de mujeres y de nacidos vivos fueron la fuente para los denominadores de las tasas y las razones, respectivamente. Las regiones están definidas de acuerdo con la clasificación de la ONU. Se presentan las tendencias en las tasas y las incidencias del aborto entre 1995 y 2003. Hallazgos En 2003 se indujeron una cantidad estimada de 42 millones de abortos, en comparación con 46 millones en 1995. La tasa de abortos inducidos en 2003 fue de 29 por mil mujeres entre 15 y 44 años de edad, menos que los 35 por mil de 1995. Las tasas de abortos más bajas (12 por mil mujeres) fueron las de Europa Occidental. Las tasas calculadas fueron de 17 por mil mujeres en Europa Septentrional, 18 por mil mujeres en Europa Meridional, y 21 por mil mujeres en América Septentrional (Estados Unidos y Canadá). En 2003, 48% de todos los abortos en el mundo fueron realizados en condiciones de riesgo, y más de 97% de todos los abortos realizados en condiciones de riesgo se practicaron en los países en desarrollo. En todo el mundo hubo 31 abortos por cada 100 nacidos vivos en 2003, y Europa Oriental tuvo la razón más elevada (105 por cada 100 nacidos vivos). Interpretación Las tasas de abortos en general son similares en el mundo desarrollado y en el mundo en desarrollo, pero el aborto realizado en condiciones de riesgo se concentra más en el segundo. Asegurar que se satisfacen las necesidades de anticonceptivos y que todos los abortos sean seguros reducirá considerablemente la mortalidad materna y protegerá la salud materna.

Introducción El aborto inducido es uno de los mayores dilemas en materia de derechos humanos de nuestra época. Por lo tanto, es imperiosa la necesidad de contar con información cientíﬁca y objetiva sobre la cuestión. No obstante, dada la naturaleza delicada del tema, las fuentes de datos son limitadas y es difícil conseguir información precisa sobre la ocurrencia del aborto inducido. La distinción entre el aborto seguro y el aborto realizado en condiciones de riesgo es crucial porque cada uno tiene implicaciones diferentes para la salud pública. El aborto seguro tiene escasas consecuencias para la salud, mientras que el aborto realizado en condiciones de riesgo es una amenaza para la salud y la supervivencia de la mujer.1–5 La OMS participa en los esfuerzos para mejorar la salud materna y reducir la mortalidad materna en 63 países prioritarios.5 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de la ONU, adoptados por 189 países, incluyen el objetivo de mejorar la salud materna y la meta especíﬁca de reducir la razón de mortalidad materna un 75% entre 1990 y 2015.6 El aborto realizado en condiciones 8

de riesgo es una causa importante de mortalidad materna, por lo tanto medir su incidencia es fundamental para veriﬁcar los avances en este objetivo. El aborto realizado en condiciones de riesgo también tiene otras consecuencias, tales como costos económicos para los sistemas de salud y las familias, estigmatización y efectos psicosociales sobre las mujeres. Todos los abortos, ya sea realizados en condiciones seguras o de riesgo, son un indicador poderoso de la incidencia de embarazos no planeados, y la información sobre las tasas de aborto puede afectar la asignación de recursos por parte de las autoridades nacionales, los países donantes y las agencias internacionales que apoyan los servicios de anticoncepción y donan suministros. Este artículo presenta nuevas estimaciones de la incidencia del aborto inducido en todo el mundo, por región y según la seguridad del procedimiento, para 2003, el año más reciente para el cual se pudieron hacer cálculos mundiales. Deﬁnimos los abortos realizados en condiciones seguras y de riesgo e indicamos cómo estas Lancet 2007; 370: 1338–45

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deﬁniciones se entrecruzan con las leyes y las disposiciones sobre el aborto. Este artículo es el producto de una revisión profunda de la evidencia y de métodos sistemáticos de estimación, y representa la primera evaluación mundial que se conoce sobre la incidencia del aborto desde 1995, cuando se desarrollaron originalmente las estimaciones. Utilizamos métodos similares a los usados en 1995, y evaluamos las tendencias en abortos realizados en condiciones seguras y en condiciones de riesgo desde entonces.

Métodos

Fuentes de los datos Con fines estimativos, se definen los abortos realizados en condiciones seguras como aquéllos que cumplen con los requisitos legales en los países donde el aborto es permitido legalmente bajo una extensa variedad de criterios. La OMS define el aborto realizado en condiciones de riesgo como cualquier procedimiento para terminar un embarazo no planeado realizado por personas sin la calificación necesaria, o en un ambiente que no cumple con los estándares médicos mínimos, o ambos (panel 1).6 Están incluidos los abortos realizados en países con leyes restrictivas sobre el aborto, y los abortos que no cumplen los requisitos legales en países con leyes menos restrictivas. Aunque no hay una correlación perfecta entre el estatus legal del aborto y su seguridad, existe bastante evidencia que indica que, en los países donde el procedimiento está legalmente permitido dentro una extensa gama de criterios, la mayoría de los abortos son seguros. Por contraste, en las naciones donde el procedimiento está sumamente restringido por la ley, con frecuencia los abortos son realizados por personal no calificado, o autoinducidos o llevados a cabo por profesionales médicos en condiciones antihigiénicas. Incluso cuando los realizan médicos capacitados, la naturaleza clandestina e ilegal del aborto en estos países significa que la mujer no contará con apoyo médico inmediato en caso de una emergencia, que podría no recibir la atención posaborto de calidad y que, de surgir complicaciones, la mujer podría retrasar la búsqueda de atención. Para muchos países, las estadísticas más actualizadas sobre el aborto seguro disponibles a la fecha de la recolección de datos son de 2003. Aunque existen algunas estadísticas para años más recientes, el tener datos comparativos para todos los países era importante con el fin de producir estimaciones regionales y mundiales. Las estimaciones de los abortos realizados en condiciones de riesgo se basan en datos y estudios que abarcan distintos años, cuyo promedio aproximado es 2003. Las estimaciones para años distintos de 2003 se proyectaron hacia adelante o hacia atrás hasta 2003 en los casos en que había datos sobre las tendencias. En los casos en que no existía evidencia de cambios en las tasas con el paso del tiempo, se aplicaron las tasas de otros años a los datos de población de la ONU para 2003. Lancet 2007; 370: 1338–45

Panel 1: Definiciones de aborto realizado en condiciones seguras y en condiciones de riesgo Abortos seguros Abortos que cumplen con una de las siguientes condiciones: (a) se realizan en países donde la legislación sobre el aborto no es restrictiva;* y (b) cumplen con los requisitos legales en países cuya legislación es restrictiva.† Abortos realizados en condiciones de riesgo Abortos realizados por personas sin la calificación necesaria o en un entorno que no cumple con los mínimos estándares médicos, o ambos. Están incluidos: (a) los abortos en países cuya legislación es restrictiva; y (b) los que no cumplen con los requisitos legales en los países cuya legislación no es restrictiva. *Definidos como países donde el aborto está permitido legalmente por motivos sociales o económicos o sin especificación de motivo, y unos pocos países y territorios con leyes formales más restrictivas, pero donde el aborto seguro está ampliamente disponible. †Estos abortos son muy pocos en la actualidad como para ser incluidos en estas estimaciones.

La mayoría de los países donde el aborto es accesible legalmente, a solicitud de la mujer o bajo una gama de circunstancias, tienen un mecanismo para recopilar estadísticas sobre los procedimientos. Obtuvimos esta información de informes publicados, sitios web o solicitudes especiales realizadas a los organismos públicos pertinentes, o de bases de datos compiladas por la Oficina Regional para Europa de la OMS o del Consejo de Europa. Examinamos informes en busca de datos sobre cuán completos eran los registros sobre abortos, y en cada solicitud de datos incluimos una pregunta acerca de si las estadísticas eran completas. Además, consultamos los estudios existentes y a varios expertos nacionales e internacionales sobre la calidad de las estadísticas sobre aborto. Entre los expertos se incluyeron investigadores, funcionarios de organismos de gobierno dedicados a recolectar información sobre el aborto, y administradores de programas de aborto y planificación familiar que estuvieran familiarizados con las prácticas de registro de información. Cuando las estadísticas se consideraron completas o prácticamente completas, como fue el caso de varios países de Europa Septentrional y Occidental, no se realizaron ajustes. En otros países corregimos los números registrados para compensar el subregistro, tal como indicaron los expertos. Empleamos el mismo factor de corrección que utilizamos en nuestro estudio anterior cuando no teníamos evidencia suficiente de cambios en la calidad de los registros.1 En dos tercios de los países donde existen informes oficiales, y donde el aborto es considerado seguro, los informes se consideraron completos y los datos no se ajustaron. En los países restantes, el factor de corrección promedio fue de 1,4 (que corresponde a un 40% de inflación sobre el cálculo oficial). Los factores de 9

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corrección variaron de 1,5 (Estados Unidos) a 3,0 (Bangladesh). El factor de inflación para Bangladesh fue elevado porque las estadísticas oficiales de ese país incluyen sólo los procedimientos de regulación menstrual (el único procedimiento legalmente permitido), la mayoría de los cuales no se declara. Varios países donde el aborto suele estar permitido legalmente no cuentan con sistemas precisos de información sobre el aborto; sin embargo, aparecen declaraciones de las mujeres en las encuestas nacionales. En estos casos utilizamos el número de abortos inducidos estimado por las encuestas. Dado que las encuestas estructuradas alcanzan a registrar como mucho entre 80 y 85% del aborto, incrementamos 20% las cifras de las encuestas, un cálculo conservador del grado de subregistro.7 Para algunos países de Asia y Europa Oriental, los datos sobre los abortos se obtuvieron de dos fuentes: encuestas de hogares para períodos cercanos a 2003 y estadísticas gubernamentales para los años intermedios entre las encuestas y 2003. En los países donde las encuestas mostraron más abortos de los contados por las estadísticas oficiales, consideramos que las estimaciones de las encuestas eran más completas, ya que es sabido que incluso éstas subestiman el número de abortos.8 Utilizamos la línea de tendencia de las estadísticas oficiales para proyectar los cálculos desde el año de la encuesta hacia 2003. Para aquellos países que cuentan con estadísticas o datos de encuestas para un año comprendido en los cuatro años anteriores a 2003 (o sea, entre 1999 y 2003) y sin información sobre cambios en los niveles de aborto a lo largo del tiempo, aplicamos la tasa correspondiente al año disponible a la cifra de población de 2003 y así calculamos el número de abortos en 2003. Para algunos países que carecían de datos suficientes, ya sea de estadísticas oficiales o de encuestas, aplicamos una tasa de aborto de variante baja, media o alta, según la prevalencia de anticonceptivos y las tasas de fecundidad. En el caso de dos países, los métodos subyacentes a las estimaciones merecen un análisis especial debido a su extensa población y a la dificultad de estimar la cantidad de abortos seguros. En India, aunque es sabido que las estadísticas oficiales sobre aborto legal omitieron numerosos abortos seguros realizados por médicos, existía poca base para estimar la incidencia de abortos seguros en 1995. Un estudio de 2002 proporcionó un cálculo nacional de los abortos basado en una encuesta en centros médicos de seis estados.9 El estudio indicó que se realizaron 6,4 millones de abortos en India, de los cuales 2,4 millones fueron seguros. El total fue similar a nuestro cálculo para 1995, pero el número estimado de abortos seguros en 2003 fue muy superior a nuestro cálculo para 1995 (1,1 millón). En Vietnam, los datos oficiales muestran un fuerte descenso en el número de abortos desde mediados de los años noventa. Sin embargo, las Encuestas de Demografía y Salud 10

(ENDESA) con representatividad nacional realizadas en 1996 y 2003 indican que la tasa de abortos se mantuvo estable o creció levemente, y los expertos indican que se produjo un aumento de abortos realizados en clínicas particulares y en hospitales públicos pero no registrados. Las estadísticas oficiales no reflejan estas cifras. Aplicamos la tasa de cambio anual basada en las encuestas a nuestra estimación para 1995, calculada según estadísticas estatales, para obtener un cálculo para 2003. Hay información más detallada sobre las fuentes de datos utilizadas para calcular los abortos seguros.8 Panel 2: Lista de países por región geográfica de acuerdo a la ONU África África Oriental Burundi, Comores, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Kenia, Madagascar, Malawi, Mauricio, Mozambique, Reunión, Rwanda, Somalia, Tanzania, Uganda, Zambia, Zimbabwe África Central Angola, Camerún, República Centroafricana, Chad, Congo, República Democrática del Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón, Santo Tomé y Príncipe África Septentrional Argelia, Egipto, Libia, Marruecos, Sudán, Túnez, Sahara Occidental África Meridional Botswana, Lesotho, Namibia, Sudáfrica, Swazilandia África Occidental Benín, Burkina Faso, Cabo Verde, Côte d’Ivoire, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Mauritania, Níger, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Togo Asia Asia Oriental China, Hong Kong Región Administrativa Especial de China, Macao Región Administrativa Especial de China, Corea del Norte, Japón, Mongolia, Corea del Sur Asia Meridional-Central Afganistán, Bangladesh, Bután, India, Irán, Kazajstán, Kirguistán, Maldivas, Nepal, Pakistán, Sri Lanka, Tayikistán, Turkmenistán, Uzbekistán Asia Sudoriental Brunei, Birmania, Camboya, Timor-Leste, Indonesia, Laos, Malasia, Filipinas, Singapur, Tailandia, Vietnam Asia Occidental Armenia, Azerbaiyán, Bahrein, Chipre, Georgia, Irak, Israel, Jordania, Kuwait, Líbano, Territorio Palestino Ocupado, Omán, Qatar, Arabia Saudita, República Árabe Siria, Turquía, Emiratos Árabes Unidos, Yemen (Continúa en la siguiente página)

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Número de abortos Tasa de (millones) abortos*

(Viene de la página anterior) Europa Europa Oriental Belarús, Bulgaria, República Checa, Hungría, Moldavia, Polonia, Rumania, Rusia, Eslovaquia, Ucrania Europa Septentrional Islas del Canal, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Islandia, Irlanda, Letonia, Lituania, Noruega, Suecia, Reino Unido Europa Meridional Albania, Bosnia y Herzegovina, Croacia, ex República Yugoslava de Macedonia, Grecia, Italia, Malta, Portugal, Serbia y Montenegro, Eslovenia, España Europa Occidental Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Luxemburgo, Países Bajos, Suiza América Latina y el Caribe Caribe Bahamas, Barbados, Cuba, Dominica, República Dominicana, Guadalupe, Haití, Jamaica, Martinica, Antillas Neerlandesas, Puerto Rico, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Trinidad y Tobago, Islas Vírgenes de Estados Unidos América Central Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá América del Sur Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Guyana, Paraguay, Perú, Suriname, Uruguay, Venezuela América del Norte Canadá, Estados Unidos Oceanía Australia y Nueva Zelandia Australia, Nueva Zelandia Melanesia Fiji, Nueva Caledonia, Papúa-Nueva Guinea, Islas Salomón, Vanuatu Micronesia Guam, Micronesia Polinesia Polinesia Francesa, Samoa, Tonga Regiones desarrolladas América del Norte, Europa, Japón, Australia y Nueva Zelandia Regiones en desarrollo África; Américas, con exclusión de Canadá y Estados Unidos; Asia, con exclusión de Japón; y Oceanía, con exclusión de Australia y Nueva Zelandia

Lancet 2007; 370: 1338–45

1995

2003

Mundo

45,6

41,6

Países desarrollados

10,0

6,6

Excluida Europa Oriental

1995

2003

3,8

3,5

Países en desarrollo

35,5

35,0

Excluida China

24,9

26,4

Estimaciones por región África Asia

5,0

5,6

26,8

25,9

Europa

7,7

4,3

América Latina y el Caribe

4,2

4,1

América del Norte

1,5

Oceanía

0,1

*Abortos por mil mujeres con edades de 15–44 años.

Tabla 1: Número estimado de abortos inducidos y tasas de aborto, a nivel mundial y regional 2003 y 1995

La OMS calcula periódicamente la incidencia de abortos realizados en condiciones de riesgo para cada región y subregión del mundo, y lo ha hecho durante los últimos 20 años. Los abortos realizados en condiciones de riesgo sólo pueden calcularse con técnicas indirectas que recurren a toda la evidencia disponible, incluida la información sobre las complicaciones tratadas en hospitales, los estudios sobre las condiciones del aborto realizado en condiciones de riesgo y lo que informan las mujeres a través de las encuestas.10 Estas estimaciones se corroboran nuevamente con datos sobre tasas de fecundidad,11 en relación con la prevalencia de anticonceptivos12,13 y las tendencias, y la necesidad insatisfecha de planiﬁcación familiar, cuando estos datos están disponibles.14–16 Como existen brechas en la base de evidencias, hay un grado de incertidumbre e imprecisión en los cálculos especíﬁcos para los países, los cuales, por lo tanto, se emplean exclusivamente con el propósito de agregación para los niveles regionales y subregionales. Para los países que cuentan con datos sobre la cantidad de mujeres hospitalizadas por complicaciones derivadas del aborto, la incidencia del aborto realizado en condiciones de riesgo se calculó mediante una técnica ampliamente utilizada, que ajusta esas cifras al porcentaje estimado de mujeres que se practican abortos y que no necesitan o no reciben tratamiento.17 Ocasionalmente, las respuestas de las mujeres en las encuestas de hogares proporcionan tasas de aborto de las cuales se puede estimar la cantidad nacional de abortos. Algunas encuestas de hogares informan sobre el porcentaje de mujeres, en edad reproductiva, que alguna vez se realizó un aborto en condiciones de riesgo, y esos porcentajes fueron convertidos a tasas anuales. Cuando se obtuvieron los datos de un estudio hospitalario subnacional o un estudio comunitario, los resultados fueron ponderados a la población del país para ajustarlos 11

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Número de abortos (millones)

Tasa de aborto*

Total

Seguros

En condiciones de riesgo

Total

Seguros

En condiciones de riesgo 14

Total 41,6

21,9

19,7

Países desarrollados

Mundo

6,6

6,1

0,5

Países en desarrollo

35,0

15,8

19,2

16 29

Estimaciones por región África

5,6

0,1

5,5

‡

África Oriental

2,3

†

2,3

‡

África Central

0,6

†

0,6

‡

Papel de la fuente de ﬁnanciación

La fuente de ﬁnanciación no tuvo ninguna participación en el diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis y la interpretación de los mismos, o la redacción del informe. El autor correspondiente tuvo pleno acceso a la totalidad de los datos en el estudio y fue responsable de la decisión de presentarlo a publicación.

África Septentrional

1,0

†

1,0

África Meridional

0,3

0,1

0,2

África Occidental

1,5

†

1,5

25,9

16,2

9,8

10,0

†

‡

Asia Asia Oriental

5 ‡

Asia Sudcentral

9,6

3,3

6,3

Asia Sudoriental

5,2

2,1

3,1

Asia Occidental

1,2

0,8

0,4

4,3

3,9

0,5

Europa Oriental

3,0

2,7

0,4

Europa Septentrional

0,3

†

Europa Meridional

0,6

0,5

0,1

Europa Occidental

0,4

†

‡

4,1

0,2

3,9

Europa

América Latina y el Caribe

‡ 3

Caribe

0,3

0,2

0,1

América Central

0,9

†

0,9

‡

América del Sur

2,9

†

2,9

‡

América del Norte

1,5

†

‡

Oceanía

0,1

0,02

3§

*Abortos por 1000 mujeres entre 15 y 44 años de edad. †Menos de 0,05. ‡Menos de 0,5. §La tasa de 11 publicada por la OMS se reﬁere a las regiones en desarrollo de Oceanía y no incluye las poblaciones de Australia y Nueva Zelandia.

Tabla 2: Número estimado de abortos inducidos en condiciones seguras y en condiciones de riesgo, y tasas de abortos por región y subregión, 2003

a las distribuciones rurales y urbanas de la muestra comparada con el país en su totalidad. En el caso de un número pequeño de países que no cuentan con información, se asumió que tienen la misma tasa que otros países en la misma región, o que otros países con legislación sobre el aborto y tasas de fecundidad y uso de anticonceptivos similares. También está disponible una descripción más detallada de los métodos para calcular las tasas de aborto realizados en condiciones de riesgo.18

Datos demográﬁcos Para calcular las tasas de aborto totales—realizado en condiciones seguras y de riesgo—utilizamos estimaciones de la cantidad de mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años) como el denominador; para calcular las razones correspondientes, el denominador fue el número de nacimientos en 2003.11 Para calcular la proporción de embarazos que terminan en abortos, consideramos el número de embarazos como la suma de todos los nacidos 12

vivos, los abortos inducidos y las pérdidas espontáneas de embarazos (abortos espontáneos y mortinatos). Estimamos los números de pérdidas espontáneas de embarazos usando un enfoque basado en modelos derivados de estudios clínicos de pérdidas de embarazo por edad de gestación; éste indicó que la pérdida espontánea de embarazos equivale a 20% del número de nacimientos más 10% del de abortos inducidos.19 La cantidad de abortos, las tasas y las razones se calcularon por regiones deﬁnidas de acuerdo a la ONU (panel 2), siguiendo divisiones geográﬁcas conocidas.11

Resultados En 2003 hubo un estimado de 42 millones de abortos inducidos, en comparación con 46 millones estimados en 1995 (tabla 1). La tasa mundial de abortos (el número anual de abortos inducidos por mil mujeres entre 15 y 44 años de edad) fue de 29 en 2003, menos que los 35 de 1995. La tasa total de aborto, que puede interpretarse como la cantidad de abortos que tendrá una mujer si las tasas vigentes se mantienen a lo largo de su vida reproductiva, representó 1,1 en 1995 y 0,9 en 2003. Una evaluación de las tendencias entre 1995 y 2003 debe tomar en cuenta el hecho de que las cifras para ambos años son estimaciones y no valores precisos. Además, es posible que las mejoras en la disponibilidad de datos y en los métodos de estimación hayan contribuido a que las estimaciones para África fueran más elevadas en 2003 que en 1995. Sin embargo, la disminución en las tasas de aborto de algunas regiones es considerable y probablemente real. El descenso observado fue mayor en las regiones desarrolladas (panel 2) que en los países en desarrollo. En las regiones desarrolladas, la mayor disminución en las tasas de aborto sucedió en Europa Oriental, donde se estimó en 90 por mil mujeres en 19951 y en 44, en 2003. Este descenso ya había comenzado antes de 1995.1 En otras partes de las regiones desarrolladas, la tasa de aborto descendió moderadamente en Oceanía (que consiste principalmente en Australia y Nueva Zelandia) y mínimamente en América Septentrional (Canadá y Estados Unidos). En el mundo en desarrollo, la cantidad total de abortos cambió muy poco (de 35,5 millones a 35,0 millones), pero la tasa descendió de 34 a 29 por mil mujeres (aproximadamente 15%). En China, que representa 20% de todos los abortos del mundo, al parecer la tasa descendió un poco más de 20%. Cuando se excluyó a China del cálculo, el número total de abortos de los países en desarrollo de hecho aumentó 1,5 millones y la tasa se redujo sólo un 9%. Lancet 2007; 370: 1338–45

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El número absoluto estimado de abortos en África fue mayor en 2003 que en 1995, pero fue inferior en 2003 en Asia y en América Latina y el Caribe. Sin embargo, la tasa de aborto pareció haber descendido en África, América Latina y el Caribe y Asia. Las tendencias contrastantes entre la cantidad de abortos y las tasas de abortos se explican por el crecimiento de la población durante este lapso. Debido a la concentración de la población mundial en Asia, más de la mitad de los abortos del mundo en 2003 (26,4 millones) se realizaron allí, y una proporción considerable de éstos (8,6 millones) correspondieron a China. Casi la mitad de todos los abortos en 2003 fueron realizados en condiciones de riesgo (tabla 2). En las regiones desarrolladas, la mayoría de los abortos (92%) fueron seguros, pero en los países en desarrollo, más de la mitad (55%) se hicieron en condiciones de riesgo, incluyendo 38% de los abortos en Asia, 94% en América Latina y el Caribe, y 98% en África. En general, 97% de todos los abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 correspondieron a los países en desarrollo. La tasa de abortos por cada mil mujeres fue similar para África, Asia, Europa y América Latina y el Caribe, pero inferior en América Septentrional y Oceanía (tabla 2). Sin embargo, existió variación dentro de las regiones (el nivel subregional). Dentro de África, la tasa de abortos varió de 22 (África Septentrional) a 39 (África Oriental), y dentro de América Latina y el Caribe, varió de 25 (América Central) a 35 (Caribe). Dentro de Asia, la tasa varió de 24 (Asia Occidental) a 39 (Asia Sudoriental). La tasa más baja de abortos por mil mujeres se obtuvo en Europa Occidental (12) y también fue baja en Europa Septentrional y Meridional (17–18), y en Oceanía (17). En estas zonas geográﬁcas, la mayoría de los abortos fueron legales y la incidencia de abortos había sido baja durante décadas.20 América Septentrional también tuvo una tasa baja de abortos de 21. De las subregiones donde la mayoría de los abortos fueron legales, dos exhibieron tasas constantes de abortos elevadas: Europa Oriental con 44, y en menor grado, Asia Oriental con 28. Aunque la tasa en Europa Oriental descendió sustancialmente en años recientes, sigue siendo mayor que la de cualquier otra región. La razón de abortos (el número de abortos por cada 100 nacidos vivos) fue de aproximadamente 31 en 2003 a nivel mundial (tabla 3). Las razones de abortos seguros y de abortos realizados en condiciones de riesgo fueron similares entre sí (16 y 15, respectivamente). Las razones de abortos en los países en desarrollo tendieron a ser inferiores a las de las naciones desarrolladas, aunque las tasas fueron comparables o superiores en los países en desarrollo, mayormente porque las tasas de nacimientos fueron más altas en esos países. La razón de aborto más elevada fue la de Europa Oriental (105 por cada 100 nacidos vivos) como consecuencia de la conjunción de una elevada incidencia Lancet 2007; 370: 1338–45

Razón de abortos* Total

% de embarazos que terminan en aborto†

Seguros

En condiciones de riesgo

Total

Seguros En condiciones de riesgo

Total Mundo

Países desarrollados

10 2

Países en desarrollo

‡

Estimaciones por región África África Oriental África Central

‡

África Septentrional

‡

África Meridional

África Occidental

Asia Asia Oriental

5 ‡

4 ‡

13 10

‡

8 ‡

Asia Sudcentral

Asia Sudoriental

16 5

Asia Occidental Europa Europa Oriental

105

‡

Europa Septentrional

Europa Meridional

Europa Occidental América Latina y el Caribe

‡

‡ 21

Caribe

América Central

‡

América del Sur

‡

América del Norte

‡

Oceanía

4§

*Por cada 100 nacimientos. †Embarazos estimados, incluyendo nacidos vivos, abortos inducidos, abortos espontáneos y mortinatos. ‡Inferior a 0,5. §La razón de 8 publicada por la OMS se reﬁere a las regiones en desarrollo de Oceanía y no incluye los nacimientos en Australia y Nueva Zelandia.

Tabla 3: Razones estimadas de abortos a nivel mundial, regional y subregional y porcentajes de embarazos que terminaron en aborto, 2003

de abortos y bajas tasas de fecundidad. En esta región, el número de abortos fue ligeramente superior al número de nacimientos, en promedio. Las razones de aborto también fueron elevadas en Asia Oriental (con el predominio de China), Asia Sudoriental y el Caribe. En todo el mundo hubo un estimado de 205 millones de embarazos (nacidos vivos, abortos espontáneos, mortinatos y abortos inducidos) en 2003, de los cuales aproximadamente 20% terminaron en abortos inducidos. En Europa Oriental, casi la mitad de todos los embarazos concluyeron en abortos inducidos, mientras que en América Septentrional, uno de cada cinco terminó así. Aun en las regiones donde un porcentaje bajo de los embarazos concluyen en abortos inducidos, como en África Central y Occidental, aproximadamente uno de cada 10 embarazos fue terminado. 13

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Análisis Los datos presentados aquí brindan nuevas estimaciones de la incidencia del aborto a nivel mundial y regional, que no se habían actualizado desde 1995. Ante la escasez de información en muchos países, especialmente aquéllos donde la legislación sobre el aborto es sumamente restrictiva, el presente estudio recurrió a todas las fuentes de información disponibles y usó métodos sistemáticos y consistentes para calcular la incidencia del aborto. La información sobre las tasas y las tendencias del aborto tiene importantes consecuencias para los interesados en muchos campos, incluyendo la salud pública, las políticas públicas, la legislación y los derechos reproductivos. Las estimaciones presentadas aquí indican que la incidencia mundial del aborto inducido ha disminuido desde 1995, pero las tendencias han sido variables en las distintas regiones. El cambio en las regiones en desarrollo (excluida China) ha sido moderado. Sin embargo, se observó un descenso contundente y mucho mayor de la incidencia del aborto en el conjunto de las regiones desarrolladas. El cambio más pronunciado ocurrió en los países de la ex Unión Soviética (que abarca principalmente a Europa Oriental, pero también incluye algunos países de Europa Septentrional, Asia Sudcentral y Occidental).1,8 Aunque la magnitud de este descenso podría sobrestimarse porque los abortos se practican cada vez más en el sector privado—y se podría subestimar la incidencia de estos procedimientos—, la reducción en las tasas de abortos coincidió con incrementos considerables en el uso de anticonceptivos en la región.21,22 Con respecto a la planiﬁcación familiar, la época soviética se caracterizó por el acceso limitado a los servicios anticonceptivos, combinado con un acceso a servicios abortivos para la mujer sin costo o con costo mínimo.23 Desde entonces, los esfuerzos de los donantes internacionales y los organismos estatales mejoraron el acceso a la información sobre anticonceptivos y suministros,21 mientras que el costo del aborto ha subido en muchos lugares.23 Aunque las tasas y las razones de aborto en los países de la antigua Unión Soviética han caído considerablemente en los últimos años, las tasas de Europa Oriental siguen siendo más elevadas que en cualquier otra región. Este resultado sugiere la necesidad de que continúen las mejoras y la expansión en la oferta de servicios de anticoncepción. La preferencia generalizada por tener familias pequeñas en esta región indica un alto nivel de necesidad de anticonceptivos eﬁcaces.21,24 La incidencia del aborto en 2003 fue entre moderada y alta en la región africana. El número estimado de abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 fue superior al de 1995, en parte porque los estudios en el período intermedio revelaron altos niveles de este tipo de abortos, y en parte porque la población había crecido. Las altas tasas de aborto en África Subsahariana coexisten con altos niveles de necesidades insatisfechas de 14

anticoncepción,25 y las tasas de África Oriental superiores a las de África Occidental reﬂejan una demanda global de planiﬁcación familiar superior en África Oriental.25 Los abortos realizados en condiciones de riesgo y en condiciones seguras corresponden en gran medida a los abortos ilegales y legales, respectivamente (panel 1). Los resultados presentados en el presente artículo indican que una legislación no restrictiva sobre el aborto no pronostica una elevada incidencia de abortos, y con la misma moneda, una legislación muy restrictiva sobre el aborto no está asociada necesariamente con la baja incidencia de abortos. De hecho, tanto las tasas de aborto más altas como las más bajas se observaron en regiones donde el aborto es casi uniformemente legal en una amplia variedad de circunstancias. Los resultados de estudios anteriores han mostrado una fuerte correlación entre el aborto y el uso de anticonceptivos, de tal manera que, en lugares con tasas estables de fecundidad, con el correr del tiempo, la incidencia del aborto desciende a medida que el uso de los anticonceptivos aumenta.26 El análisis de las tendencias en Europa Oriental y Asia Occidental y Sudcentral muestra que este patrón es evidente en esas regiones.22 Aunque es probable que el aborto sea seguro en los países donde es legalmente accesible en una amplia variedad de circunstancias, siguen practicándose abortos en condiciones de riesgo en algunos de estos lugares debido a la escasa información o capacidad de acceso a servicios médicos seguros. En Europa Oriental y Asia Central, de 8 a 16 por cada 100 procedimientos generan complicaciones posteriores al aborto y de 15 a 50% de las muertes maternas se derivan del aborto.21 Algunos de los abortos de alto riesgo son ilegales; otros son legales pero realizados en malas condiciones o con métodos inapropiados. Más a menudo, sin embargo, los abortos legales son seguros. En Estados Unidos, menos de 0,3% de las mujeres que se someten a abortos tienen complicaciones que requieren internación hospitalaria,27 y los abortos (tanto espontáneos como inducidos) representan 4% de las muertes maternas.28 De manera similar, algunos abortos en contextos restrictivos son realizados por personal capacitado, pero la mayoría de los abortos en estos lugares presentan altos riesgos para la vida y la salud de la mujer. En África, donde el aborto está sumamente limitado por la legislación de casi todos los países, se producen 650 muertes por cada 100 mil procedimientos, en comparación con menos de 10 por cada 100 mil procedimientos en las regiones desarrolladas.18 Mundialmente, se estima que cinco millones de mujeres son hospitalizadas cada año para recibir tratamiento por complicaciones derivadas de abortos realizados en condiciones de riesgo.29 Asimismo, los procedimientos ilegales son perjudiciales—aunque no generen estas consecuencias—porque requieren que las mujeres actúen violando la ley y a menudo sin el conocimiento o el apoyo de sus parejas o familiares. Lancet 2007; 370: 1338–45

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También debemos señalar que el nivel de riesgo asociado con el aborto realizado en condiciones de riesgo varía según las circunstancias y puede cambiar con el paso del tiempo. En Perú y Filipinas, la tasa de hospitalización por complicaciones derivadas del aborto ha descendido, aunque la ley sobre el aborto siguió siendo restrictiva y la tasa de abortos permaneció constante.17,30–32 El acceso a métodos más seguros de aborto (especialmente los realizados con misoprostol exclusivamente) y a personal mejor capacitado hizo que los abortos sean, en cierto grado, más seguros en esos países.30,31 La legalización del aborto puede tener un efecto sustancial en la seguridad del procedimiento: en Sudáfrica, la incidencia de infecciones derivadas del aborto descendió 52% cuando entró en vigor una ley más permisiva sobre el aborto en 1997.33 A nivel mundial, la tasa de abortos realizados en condiciones de riesgo descendió levemente entre 1995 y 2003, pero la proporción de todos los abortos llevados a cabo en condiciones de riesgo creció de 44 a 48% en el mismo intervalo. Estas conclusiones refuerzan la necesidad de asegurar que los recursos existentes para reducir las tasas de abortos realizados en condiciones de riesgo se empleen en todo su potencial. La OMS difundió una guía técnica y política para ayudar a que los países logren que el aborto seguro sea accesible al grado máximo permitido por la ley;34 ésta incluye: el uso de métodos seguros ahora accesibles para los abortos realizados durante el primer trimestre, en particular la extracción por aspiración manual y eléctrica y el aborto médico; la capacitación al personal de salud sobre prácticas de aborto seguras y asépticas; la capacitación a profesionales de salud de nivel medio para realizar estos procedimientos al grado permitido por la ley; la existencia del equipamiento y los suministros necesarios para realizar procedimientos seguros y apropiados; y la atención posaborto de alta calidad, que incluye consejería y servicios de anticoncepción. En el origen del aborto inducido está el embarazo no planeado. Un número estimado de 108 millones de mujeres casadas en los países en desarrollo tienen una necesidad insatisfecha de anticonceptivos,35 y cada año se dan 51 millones de embarazos no planeados en esta región, en mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos. Veinticinco millones de embarazos adicionales se producen a raíz del uso incorrecto o inconsistente del anticonceptivo o por la falla del método.36 El satisfacer la necesidad de anticonceptivos y mejorar la eﬁcacia de su uso entre las mujeres y las parejas que ya los utilizan son pasos cruciales para reducir la incidencia de los embarazos no planeados. Las estimaciones de la incidencia y las tendencias del aborto son medios necesarios para dar seguimiento y responder a sus causas, incluida la necesidad insatisfecha de anticoncepción, y, en el caso del aborto realizado en condiciones de riesgo, responder a sus consecuencias, tales como la morbilidad y la mortalidad materna. En Lancet 2007; 370: 1338–45

nuestra investigación hemos podido estimar las tasas y las tendencias del aborto por región geográfica y de acuerdo a la seguridad del procedimiento. El contar con investigaciones adicionales que examinen las variaciones dentro y entre las regiones, y a lo largo del tiempo en la incidencia de los embarazos no planeados, los tipos de procedimientos de aborto usados y la gravedad de las consecuencias del aborto realizado en condiciones de riesgo, ayudaría a identificar dónde se necesitan más mejoras en los servicios y si están en descenso los riesgos para la salud asociados con el aborto realizado en condiciones de riesgo. En virtud de los recientes mandatos de los organismos intergubernamentales, las tecnologías ahora disponibles para la anticoncepción y para el aborto, y las estimaciones presentadas en este artículo, la prevención del aborto realizado en condiciones de riesgo es una meta imperativa para la salud pública. Contribuyentes GS participó en la recolección de los datos y la estimación de la incidencia del aborto seguro, la redacción de partes del artículo, la edición del mismo y la preparación de las tablas. SH, SS e IHS participaron con asistencia técnica durante la recolección y el análisis de los datos, la redacción de partes del artículo y la edición del mismo. EÅ participó en la recolección de los datos y la estimación de la incidencia del aborto realizado en condiciones de riesgo, la redacción de partes del artículo y la edición del mismo. Declaración de conflicto de intereses Declaramos que no tenemos conflictos de intereses. Reconocimientos Este estudio fue financiado por la OMS y el Banco Mundial. Referencias 1 Henshaw SK, Singh S, Haas T. The incidence of abortion worldwide. Int Fam Plann Perspect 1999; 25: S30–S38. 2 Grimes DA, Benson J, Singh S, et ál. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet 2006; 368: 1908–1919. 3 OMS. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2004. 4 Fondo de Población de las Naciones Unidas y University of Aberdeen. Maternal mortality update 2004: delivering into good hands. Nueva York: Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2004. 5 Department of Making Pregnancy Safer, OMS. Annual report 2005. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2006. 6 OMS. The prevention and management of unsafe abortion: report of a technical working group. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1992. 7 Singh S, Henshaw SK, Berensten K. Abortion: a worldwide overview. En: Basu AM, ed. The sociocultural and political aspects of abortion. Westport, CT: Praeger Publishers, 2003: 15–47. 8 Sedgh G, Henshaw SK, Singh S, Akinrinola B, Drescher J. Legal abortion worldwide: incidence and recent trends. Int Family Plann Perspect 2007; 33: 106–116. 9 Duggal R, Ramachandran V. Summary and key findings, Abortion Assessment Project India. Mumbai, India: Center for Enquiry into Health and Allied Themes (CEHAT) y Healthwatch, 2004. 10 Llovet JJ, Ramos S. Induced abortion in Latin America: strategies for future social research. Reprod Health Matters 1998; 6: 55–63. 11 Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, División de Población. World population prospects: the 2004 revision. Nueva York: Naciones Unidas, 2005. 12 División de Población de las Naciones Unidas. World contraceptive use 2001. Nueva York: Naciones Unidas, 2002. 13 División de Población de las Naciones Unidas. World contraceptive use 2005. Nueva York: Naciones Unidas, 2006.

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Supervivencia Materna 2 Estrategias para reducir la mortalidad materna: avanzar con lo que funciona Oona M R Campbell, Wendy J Graham, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet*

El concepto de saber lo que funciona en cuanto a la reducción de la mortalidad materna se ve complicado por una enorme diversidad de contextos nacionales y de determinantes de la salud materna. En este artículo intentamos demostrar que, a pesar de esta complejidad, sólo es necesario hacer unas pocas elecciones estratégicas para reducir la mortalidad materna. Comenzamos por presentar la lógica que está detrás de nuestras opciones estratégicas. Esta lógica sugiere que la prioridad incuestionable es la implementación de una estrategia eficaz de atención durante el intraparto. También analizamos las configuraciones alternativas de tal estrategia y, haciendo uso de las mejores pruebas disponibles, priorizamos una estrategia basada en la prestación de servicios en las instituciones de nivel primario (centros de salud), respaldada por el acceso a instituciones de nivel de referencia. Pasamos luego a analizar las estrategias que complementan la atención durante el parto. Concluimos analizando la inexplicable vacilación en la toma de decisiones después de casi 20 años de programas de maternidad sin riesgo; para alcanzar el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) lo que debe priorizarse es muy obvio. Las demoras en avanzar con lo que funciona ponen en duda el compromiso de los decisores políticos con este objetivo. “Sabemos lo que funciona”1 es una frase engañosamente sencilla, y se emplea a menudo en las acciones de abogacía internacional dirigidas a reducir la carga de la mortalidad materna en los países en desarrollo. Las estrategias que afectan esta carga han resultado ser de los esfuerzos más exitosos para abordar un conjunto específico de causas de muerte, gracias a los cuales se ha reducido el riesgo de mortalidad materna en 90 a 99% en los países desarrollados y algunos países en desarrollo. Las 1.000 muertes por cada 100.000 nacidos vivos o el riesgo aún mayor de mortalidad materna observado en el pasado en los países desarrollados, y ahora en los países en desarrollo más pobres, se ha reducido a una cifra tan baja como 10 por cada 100.000. Aún sin llegar a la erradicación de la mortalidad materna, estas reducciones impresionantes son similares a la indiscutible eficacia de intervenciones de salud pública, como la inmunización contra la polio (95%) o la anticoncepción oral (97%). Sin embargo, al mismo tiempo, son bien reconocidos los obstáculos sustanciales de los países pobres para el logro de la meta de mortalidad materna del ODM-5,2,3 pues algunas evaluaciones estiman que el progreso se ha detenido.4,5 La necesidad de decir “sabemos lo que funciona”1 resume la promoción del optimismo esencial para mantener el compromiso de los que tienen el verdadero poder de actuar:6 decisores políticos, donantes, agencias de Naciones Unidas y organismos profesionales. En este nivel de abogacía, necesariamente se simplifican y asumen muchas cuestiones, sobre todo con respecto a cómo pueden ser implementadas las intervenciones que funcionan. Pero detrás de este mensaje de primera línea hay una realidad más compleja. En vista de la diversidad de contextos nacionales y la naturaleza multifacética de Lancet 2006; 368: 1284–99

la salud materna y sus determinantes, esta complejidad no es muy sorprendente. Este informe aborda esta complejidad para mostrar que, en el caso de la mortalidad materna, sólo se necesitan escoger unas pocas opciones estratégicas clave. Nuestro objetivo es reaﬁrmar lo que funciona, y así ayudar a reconstruir la conﬁanza y el compromiso de todos los interesados para trabajar tanto a nivel nacional como internacional. Hemos procurado hacer esto en un contexto donde persisten brechas sustanciales en la evidencia y la investigación así como dilemas genuinos en la toma de decisiones sobre políticas y programas de salud.

Lancet 2006; 368: 1284–99 Publicado en línea 28 de septiembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69381-1 *La lista de los miembros del Grupo Rector aparecen al ﬁnal del informe Éste es el segundo de una Serie de cinco artículos sobre supervivencia materna Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, WC1E 7HT, Reino Unido (O M R Campbell PhD); Department of Obstetrics and Gynecology, University of Aberdeen, Reino Unido (Prof W J Graham DPhil) Enviar correspondencia a: Dr Oona M R Campbell Oona.Cambell@lshtm.ac.uk

Panel 1: Mensajes clave • La salud materna tiene muchos resultados de valor, pero enfocar la atención en la mortalidad materna es crucial en áreas donde la carga de la mortalidad es alta • Se dispone de muchas intervenciones únicas, pero ninguna por sí sola puede reducir la tasa de mortalidad materna en una población • Las estrategias funcionarán si los paquetes de componentes son eficaces y los medios empleados para su distribución consiguen una cobertura amplia del grupo objetivo que se quiere alcanzar • La epidemiología de la mortalidad materna requiere que se priorice el período intraparto • Una estrategia de atención del intraparto en centros de salud puede justificarse como la mejor forma de reducir las altas tasas de mortalidad materna • Existen otras oportunidades para modificar los riesgos de muerte materna aparte del período intraparto: la atención prenatal, la atención posparto, la planificación familiar y el aborto en condiciones seguras.

Serie

Panel 2: Términos especiales utilizados y sus deﬁniciones Resultados valorados Resultados dirigidos a la reducción, en este caso, de la mortalidad materna Intervenciones únicas Tratamientos con medicamentos, procedimientos o intervenciones no médicas, tales como información sobre las señales de peligro durante el embarazo Paquetes Combinaciones de intervenciones únicas Medios de distribución El servicio o el vehículo utilizado para brindar paquetes de intervenciones, por ejemplo, centros de salud con parteras, hospitales con obstetras, publicidad radial, fortiﬁcación alimentaria Objetivo La población a la cual se brinda las intervenciones

Para otros ejemplos de intervenciones únicas ver http// www.cochrane.org/reviewers

Estrategia La especiﬁcación de los componentes del paquete de intervención, el grupo objetivo y los medios de distribución (ﬁgura 1). Por ejemplo, una estrategia de atención del intraparto en un centro de salud implica tener centros de salud, con parteras como las principales proveedoras, pero con otro personal de salud que trabaje con ellas en equipo. La atención implica mejores prácticas preventivas, evitar procedimientos iatrogénicos y la gestión en primera línea de las complicaciones. Esto va dirigido a todas las mujeres que dan a luz

Usamos literatura publicada y gris, incluyendo estudios sistemáticos de intervenciones unitarias eficaces y evaluaciones de programas. Sin embargo, dado que nos concentramos en las estrategias, las pruebas citadas son de un grado menor de certeza (ya que los diseños experimentales son poco prácticos), de volumen limitado, específicas para un contexto y su generalización conlleva dificultad.7,8 Por tanto, caracterizamos este artículo como un punto de vista informado por la investigación, con seis mensajes clave (panel 1). Finalmente, dado que en la salud materna a menudo se usa terminología contradictoria y confusa, el panel 2 presenta las definiciones específicas de seis términos que usamos en este artículo.

Eliminar la complejidad para revelar las opciones estratégicas Elegir opciones estratégicas requiere que los responsables de tomar las decisiones sean explícitos en relación con el valor que otorgan a los resultados alternativos, ya que estos valores afectan al grupo objetivo y los paquetes de intervenciones apropiadas. Algunos medios de distribución son capaces de brindar paquetes múltiples dirigidos a resultados variados, y estas oportunidades a 18

menudo se toman por motivos pragmáticos. Este método puede dar como resultado una estrategia que parece dispersa, con varios resultados valorizados y ningún sentido de la prioridad. Por consiguiente, pueden surgir diferentes opiniones sobre cómo juzgar el valor de la estrategia. Esa controversia es evidente en el caso de la atención prenatal (ver más adelante). En esta serie de The Lancet, tomamos la mortalidad materna como la carga prioritaria a reducir, tal como fue suscrito por los 189 países que firmaron la Declaración del Milenio. Respaldamos esa prioridad y construimos sobre la lógica que ella implica para las opciones estratégicas. Una respuesta a la pregunta sobre qué es lo que funciona es señalar intervenciones únicas y eficaces que influyen en las tasas de mortalidad, ya sea actuando de cerca en una complicación con riesgo de vida, tal como asegurar un parto rápido en mujeres con crisis hipertensiva, o por caminos más distantes y a veces más preventivos, como el tratamiento preventivo intermitente de la malaria o la facilitación de la presencia de acompañantes durante el parto.9 Llamamos únicas a esas intervenciones para enfatizar su diferencia con paquetes compuestos de intervenciones. Existen muchas intervenciones únicas probadas10 y combinaciones de éstas que han sido evaluadas.2,11–18 La tabla 110,14–18 lista las intervenciones que han sido calificadas como eficaces en estudios sistemáticos o estructurados. Aunque muchas de esas intervenciones para la salud materna se evaluaron en pruebas clínicas aleatorias controladas, sólo cuatro tuvieron como resultado la mortalidad materna.19–22 Esta elección de resultado se debe en parte a que algunos procedimientos comunes para salvar la vida, como las transfusiones de sangre en caso de hemorragia posparto, están tan integrados en la práctica rutinaria y son tan visiblemente eficaces que probarlos en condiciones aleatorias sería poco ético, y en parte debido al gran tamaño de muestra requerido para determinar el efecto de las intervenciones sobre la mortalidad. Sin embargo, existen intervenciones únicas eficaces para la prevención o el tratamiento de prácticamente todas las complicaciones maternas que ponen la vida en peligro, y los costos de muchas de ellas son razonables.2,14,15 Sin embargo, ninguna intervención por sí sola puede abordar la diversa gama de causas de muerte materna descrita en el primer informe de esta serie. Incluso la causa más común—hemorragia posparto primaria—se estima que da cuenta de menos de un cuarto de todas las muertes maternas, y requiere una multiplicidad de intervenciones, como medicamentos oxcitócicos, extracción manual de la placenta, reemplazo de sangre e histerectomía. Por tanto, estas intervenciones únicas no se dan por sí solas, sino más bien agrupadas en combinaciones diferentes que llamamos paquetes. Estos paquetes por su parte alcanzan al grupo objetivo de las mujeres a través de varios medios de distribución. Los paquetes de intervenciones y sus medios de distribución son interdependientes. Un método de Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie

Población objetivo (paquete de intervenciones)

Resultado de salud materna abordado

Posibles medios de distribución MM FA M E F PT

TCS

PPC

CM PS

Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: todas Suplemento de ácido fólico periconceptual (mujeres que planean embarazarse)16

Prevenir anemia

Suplemento de hierro (en zonas con anemia por gran deﬁciencia de hierro)17

Prevenir anemia

Yodación de la sal (zonas deﬁcientes)17

Prevenir deﬁciencia de yodo

Acceso a atención para detectar o diagnosticar problemas de salud (por ejemplo, infestación por gusanos, anemia severa, esquistosomiasis, enfermedades cardíacas, VIH, asma, diabetes)*

Detectar problemas médicos y prevenir complicaciones más graves

Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: enfermas Tratamiento antihelmíntico (albendazol)17

Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia

Tratamiento con hierro o folato por vía oral17

Tratar la anemia

Prazicuantel17

Tratar la esquistosomiasis; prevenir la anemia

Antirretrovirales17

Tratar VIH/SIDA

Penicillina17

Tratar enfermedad cardíaca reumática

Inhaladores17

Tratar crisis asmáticas

Insulina17

Controlar diabetes

Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: no quieren tener hijos Método de amenorrea de la lactancia18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

Condón, condón femenino, espermicidas, esponja, anillo vaginal, anticonceptivos orales, píldora de progesterona únicamente, parches, anticoncepción de emergencia18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

Anticonceptivos inyectables, implantes, dispositivos intrauterinos, diafragma18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

Ligamento de trompas (laparoscopía; anestesia), esterilización masculina (equipo de cirugía)18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

Mujeres embarazadas que no quieren tener hijos Mifepristona/misoprostol18

Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis; hemorragias)

Legrado por aspiración18

Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis; hemorragias)

Todas las mujeres embarazadas Suplemento de ácido fólico15,16

Prevenir anemia

Suplemento de hierro15,16

Prevenir anemia

Suplemento de calcio (en zonas con bajos niveles de calcio)16

Reducir riesgo de preeclampsia

Suplemento proteico-energético balanceado (en zonas con altos niveles de subnutrición)15

Foco en neonatal

Dosis baja de aspirina (>75 mg)15

Prevenir preeclampsia; trastornos hipertensivos del embarazo

Tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina (en zonas con Plasmodium falciparum endémico)15,16

Tratar malaria; prevenir anemia

Tratamiento antihelmíntico (albendazol)15

Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia

Prazicuantel (en zonas con esquistosomiasis)17

Tratar esquistosomiasis; prevenir anemia

Inmunización toxoide contra tétanos (2 dosis)14,15,16

Prevenir tétanos

Orientación para búsqueda de atención prenatal*

Prevenir o detectar complicaciones prenatales

Orientación para buscar atención durante el intraparto normal15,16

Prevenir o detectar tempranamente complicaciones en x el intraparto

Orientación para la planiﬁcación de emergencias maternas; señales de peligro materno; derivación temprana por emergencias maternas15,16

Detectar tempranamente complicaciones en preparto, intraparto o posparto

Orientación sobre ruptura prematura de membrana15

Prevenir sepsis

Orientación sobre derivación temprana por emergencias del recién nacido16

Foco en neonatal

MM FA M E F PT

Lancet 2006; 368: 1284–99

TCS PPC CM PS CS H (Continúa en la página siguiente)

Serie

(Viene de la página anterior) MM FA M E F PT

TCS

PPC

CM PS

Orientación sobre importancia del calor y la promoción de la lactancia temprana y exclusiva16

Foco en neonatal

Orientación sobre anticoncepción15

x Prevenir embarazos no deseados subsecuentes, mortalidad por abortos de riesgo y por todas las causas

Registro de historia obstétrica, médica y social; orientación y tratamiento15,16

Detectar cesáreas previas, mortinatos previos, riesgo alto de trastornos hipertensivos del embarazo; riesgo alto de hemorragias posparto; problemas médicos (diabetes, VIH, enfermedades cardíacas, asma, depresión); problemas sociales (violencia)

Análisis de bacteriuria asintomática en orina; tratamiento14,15,16

Detectar y tratar infecciones del tracto urinario; prevenir pilonefritis

Control de presión sanguínea (brazalete) y análisis de proteínas en orina (tira reactiva); tratamiento14,15,16

Detectar y controlar preeclampsia

Orientación y prueba de VIH; tratamiento a la mujer o sólo prevención de transmisión madre-hijo15

Detectar VIH; si es sólo prevención de transmisión madre-hijo entonces foco en neonatal; de lo contrario, prevenir el SIDA

Examen de gonorrea, clamidia y vaginosis bacterial; tratamiento16

Detectar y controlar gonorrea, clamidia y vaginosis bacterial

Prueba rápida de reagina de plasma para detectar síﬁlis; tratamiento14,15,16

Síﬁlis

Examen de hemoglobina; tratamiento15,16

Detectar y tratar anemia

Examen de factor Rhesus; tratamiento15

Foco en neonatal

Detectar presentación anormal (de nalgas, transversal); tratamiento y orientación15

Trabajo de parto obstruido; trabajo de parto prolongado

Escuchar latidos fetales; referir15

Foco en neonatal

Medir altura uterina o realizar palpación abdominal16

Detectar mala presentación y posicionamiento

Estimar fecha de gestación (ultrasonido); tratamiento de embarazo prolongado15

Foco en neonatal

Mujeres en intraparto (parto y posparto inmediato) Diagnosticar trabajo de parto15

Detectar trabajo de parto prolongado

Asegurar técnicas y entorno de parto limpios15,16

Prevenir infecciones

Asistencia a la mujer durante el trabajo de parto y el parto (incluyendo acompañante de apoyo)15,16

Prevenir trabajo de parto prolongado; detectar complicaciones temprano

Detectar complicaciones maternas temprano15,16

Detectar complicaciones; prevenir todas las causas de mortalidad

Derivar complicaciones maternas tempranamente15

Prevenir todas las causas de mortalidad

Detectar complicaciones del recién nacido tempranamente15,16

Foco en neonatal

Derivar complicaciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

Orientación sobre anticoncepción15

Prevenir mortalidad por todas las causas

Cuidados higiénicos del cordón umblical14,15,16

Foco en neonatal

Asegurar que el recién nacido esté abrigado16

Foco en neonatal

Apoyar lactancia temprana; orientación y promoción de lactancia temprana y exclusiva16

Foco en neonatal

Detectar infecciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

Resucitar al recién nacido (respirador manual) si es necesario14,15,16

Foco en neonatal

Partograma (vigilancia del trabajo de parto)15,16

Detectar trabajo de parto obstruido o prolongado

Detectar complicaciones del feto tempranamente (meconio y corazón); tratar o derivar*

Foco en neonatal

Manejo activo del tercer estadio del parto (oxcitócicos)14,15

Prevenir hemorragias posparto

Organizar transporte a centros de referencia*

Prevenir todas las causas de mortalidad

Todas las mujeres en posparto Orientación sobre signos de peligro materno en posparto y sobre emergencias maternas posnatales y derivación15

Prevenir mortalidad por todas las causas

Orientación sobre cuidado personal posnatal, nutrición, relaciones sexuales sin riesgos, cuidado de los senos15,16

Promover bienestar, evitar infección de los senos, anemia, infección de VIH

Orientación sobre anticoncepción15,16

Evitar embarazos; toda causa de mortalidad

MM FA M E F PT

TCS PPC CM PS CS H (Continúa en la página siguiente)

Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie

(Viene de la página anterior) MM FA M E F PT

TCS

PPC

CM PS

Orientación sobre señales de peligro y sobre emergencias neonatales y derivación16

Foco en neonatal

Orientación para mantener al recién nacido abrigado y cuidado higiénico del cordón16

Foco en neonatal

Orientación y apoyo para lactancia exclusiva16

Evitar embarazos; mortalidad por todas las causas

Orientación sobre búsqueda de atención en salud para el recién nacido incluyendo inmunización16

Foco en neonatal

Suplemento de folato de hierro15

Prevenir anemia

Mosquiteros tratados con insecticida15

Prevenir malaria; anemia

Detectar complicaciones maternas posnatales tempranamente5

Prevenir todas las causas de mortalidad

Derivar complicaciones maternas tempranamente5

Prevenir todas las causas de mortalidad

Detectar complicaciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

Derivar complicaciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

Mujeres embarazadas, intraparto, posparto con complicaciones Amoxicilina15

Tratar bacteriuria; prevenir pilonefritis

Tabletas de hierro o folato15

Tratar anemia; preparar a las mujeres en riesgo de hemorragia preparto

Suplemento de calcio (en mujeres con alto riesgo de preeclampsia)15

Reducir riesgo de preeclampsia

Suplementos proteico-energéticos balanceados16

Tratar baja ganancia de peso; foco en neonatal

Orientación para tener el parto en hospital por cesáreas previas (y mortinatos)*

Prevenir ruptura uterina; trabajo de parto obstruido

Masaje uterino14

Tratar hemorragia posparto

Orientación sobre anticonceptivos después de aborto inducido15

Prevenir embarazos posteriores no deseados; mortalidad por abortos de riesgo; mortalidad por todas las causas

Antibióticos (eritromicina) por ruptura prematura de membrana antes de término (PROM)14,15,16

Prevenir sepsis

? ?

Inducción del trabajo de parto (intravenoso, oxcitócicos, capacidad de monitorear el feto)10

Foco en neonatal para después de término; tratar trastornos hipertensivos del embarazo

Ceftriaxona para gonorrea; eritromicina para clamidia; metronidazol para tricomoniasis (pero no en primer trimestre)10

Tratar gonorrea, clamidia, tricomoniasis

Penicilina G benzatina16

Tratar síﬁlis

Anti D (durante embarazo [28–34 semanas] y dentro de 17 horas después del parto)16

Prevenir isoinmunización

Nevirapina (y asesoramiento sobre tipo de parto y orientación y apoyo para alimentación de reemplazo)15

Foco en neonatal

Tratamiento antirretroviral para mujeres (y asesoramiento sobre tipo de parto y orientación y apoyo para alimentación de reemplazo)17

Tratar VIH y SIDA

Controlar trabajo de parto antes de término para prevenir problemas Foco en neonatal pulmonares en el recién nacido (corticoesteroides prenatales [inyección de betametasona]; atención no ambulatoria)14,15,16

Estimulación de pezones después de término para inducir trabajo de parto10 Foco en neonatal

Reparación de laceraciones14

Prevenir hemorragia

Compresión bimanual del útero (guantes)15

Tratar hemorragia posparto

Extracción manual de la placenta14,15

Tratar retención de placenta; prevenir hemorragia posparto

Episiotomía (técnica aséptica, anestesia local; material de sutura)15

Tratar trabajo de parto prolongado

Antibióticos intravenosos (inyección de ampicillina, gentamicina más metronidazol intravenoso; solución salina intravenosa) con o sin internación14,15

Tratar infecciones severas (sepsis), productos de la concepción retenidos; trabajo de parto obstruido; infección posparto y hemorragia posparto secundaria; prevenir sepsis

Goteo intravenoso, ﬂuídos14,15

Tratar shock, hemorragia posparto, sepsis, trabajo de parto obstruido, aborto

Goteo oxcitócico, oxcitócicos, uterotónicos15

Tratar hemorragia posparto

Tocolíticos (betamiméticos)10

Controlar trabajo de parto prematuro

MM FA M E F PT

Lancet 2006; 368: 1284–99

TCS PPC CM PS CS H (Continúa en la página siguiente)

Serie

(Viene de la página anterior) CS

Antihipertensivos (hidralazina)14,15

Tratar trastornos hipertensivos del embarazo

MM FA M E F PT

TCS

PPC x

CM PS

Control de vías aéreas14,15

Mantener la respiración

Instrumental de parto (extracción por vacío/fórceps): equipamiento15

Prevenir o tratar trabajo de parto obstruido; trabajo de parto prolongado

Aspiración por vacío de productos de la concepción retenidos (aspirador, anestésicos)15

Tratar abortos; prevenir sepsis; hemorragia

Inyección venosa intraumbilical con solución salina y oxcitocina para reducir necesidad de remoción manual de placenta10

Prevenir necesidad de remoción manual de placenta; retención de placenta; hemorragia posparto

Sulfato de magnesio14,15

Tratar preeclampsia; eclampsia, eclampsia posparto

Drenaje de abscesos15

Tratar infecciones

Nitroglicerina14,15

Choque (choque séptico)

Taponamiento del útero con balón o apósitos15

Controlar hemorragia o retención de placenta

Autotransfusión de sangre15

Controlar embarazos ectópicos

Operación destructiva (equipo; antibióticos intravenosos)15

Controlar desproporción céfalo-pélvica

Tratamiento de complicaciones indirectas (diabetes, VIH, enfermedad cardíaca, asma, etc)15

Incluyendo tratamiento de infecciones graves asociadas con VIH

Sinﬁsiotomía15

Tratar trabajo de parto obstruido

Derivar en caso de cualquier complicación materna15

Prevenir todas las causas de mortalidad

Versión cefálica a las ≥36 semanas14

Tratar mala presentación; prevenir trabajo de parto obstruido o prolongado

Tipiﬁcar y guardar sangre; identiﬁcar donante15

Tratar hemorragia preparto

Cesárea (incluyendo anestesia epidural, equipo obstétrico para cesárea, ﬂuidos intravenosos, solución salina normal, dextrosa, antibióticos proﬁlácticos ampicilina, atención hospitalaria)15,16

Tratar placenta previa grave; desprendimiento con niño vivo; trabajo de parto obstruido; parto inmediato por trastornos hipertensivos del embarazo a las >37 semanas; sepsis

Transfusión de sangre y reemplazo de ﬂuidos14,15

Tratar hemorragia preparto; hemorragia posparto secundaria, trabajo de parto obstruido; sepsis (preparto y posparto); complicaciones del aborto; choque, embarazo ectópico; anemia severa

Culdocentesis (prueba de pinchazo)15

Diagnosticar embarazo ectópico

Laparotomía y salpinguectomía (equipo, anestesia)15

Tratar embarazo ectópico

Histerectomía (equipo, anestesia)14,15

Tratar hemorragia posparto; desproporción cefalopélvica

Información basada principalmente en tres revisiones de intervenciones eficaces (referencias 14–16). La viabilidad de estos medios de distribución difiere según el contexto y la voluntad de delegar responsabilidades. Se han incluido medios que podrían no ser ampliamente aceptados, a condición de que haya una posibilidad de usarlos, ya que tales medios podrían aumentar la cobertura. *Implicado en la atención pero no explícitamente declarado como una intervención eficaz. Donde hay mucha incertidumbre sobre la viabilidad de un medio de distribución, éstos están marcados con “?”. MM= medios masivos; información, educación, comunicación. FA=fortificación alimentaria. M=mercadeo; mercadeo social; farmacias. E=prestación en centros educativos o empleo. F=familia. PT=parteras tradicionales. TCS=trabajadores comunitarios de salud; distribución comunitaria; movilización co-munitaria. PPC=parteras profesionales a nivel comunitario (o atención calificada en el hogar). CM=clínicas o servicios móviles. PS=puestos de salud (incluyendo atención antes y después del parto). CS=centros de salud (incluyendo atención antes, durante y después del parto). H=hospitales (incluyendo atención antes, durante y después del parto).

Tabla 1: Estrategias e intervenciones basadas en pruebas para reducir la mortalidad materna y neonatal

distribución en particular (tabla 2) podría impedir ciertas intervenciones. Por ejemplo, optar por la atención domiciliaria con una partera tradicional en vez de la atención hospitalaria con personal obstetra significa que no se puede realizar una cesárea. Del mismo modo, la inclusión de una intervención específica, como una transfusión de sangre, limitará la elección de los medios de distribución. Si el mismo paquete de intervenciones puede ser distribuido por varios medios, aumenta la probabilidad de lograr una mayor cobertura. Por ejemplo, los anticonceptivos orales y de barrera pueden ser distribuidos por medio del mercadeo social, por trabajadores comunitarios incluso desde clínicas móviles, o en puestos fijos como centros de salud y clínicas. Un 22

paquete eficaz que se distribuye a una proporción considerable de la población objetivo, pero sin asegurar la calidad, podría tener menos impacto que uno menos eficaz cuya calidad se mantiene o que logra una mayor cobertura. Para una eficacia dada, cuanto menores sean las exigencias de capacidad de las intervenciones que componen el paquete y más fácilmente se distribuya, mayores probabilidades de alcanzar calidad y cobertura. La especificación de los componentes del paquete de intervención, el grupo objetivo y los medios de distribución constituye una estrategia. La eficacia de una estrategia es, por tanto, una función de la eficacia del paquete (o paquetes) de intervenciones únicas y de la cobertura lograda por los medios de distribución. Por su Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie

Población objetivo

Medios de distribución y tipo de paquete ( por ejemplo, información, insumos o medicamentos, o atención médica)

Todas

Medios masivos (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas, por ejemplo preparación para el parto)

Todas

Fortiﬁcación alimentaria o tratamiento del agua (para distribución de micronutrientes, por ejemplo yodo)

Todas

Reuniones grupales comunitarias (para movilización comunitaria o involucramiento en actividades vinculadas a la salud u otras actividades políticas). Orientación de pares (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas)

Todas (mujeres empleadas)

Lugar de trabajo (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). Distribución de insumos en el lugar de trabajo (y posiblemente atención en salud)

Todas (mujeres en la escuela)

Escuela (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). También para distribución de insumos en la escuela (y posiblemente atención en salud)

Todas las embarazadas, posparto

Mercadeo, incluyendo mercadeo social (mercadeo subsidiado) y uso de farmacias o vendedores de medicamentos (para distribución de insumos e información limitada sobre acciones en el hogar)

Todas las embarazadas, posparto

Distribución en el hogar (comunidad) por trabajadores comunitarios de salud (o cualquier otra persona que visite los hogares, como trabajadores de correos o de extensión agrícola) (para distribución de insumos e información limitada sobre acciones en el hogar)