Lancet2009_LAC Iniciativa por una maternidad sin riesgos

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Comentario

Iniciativa por una maternidad sin riesgo: 20 años y más La campaña global para reducir la mortalidad materna se lanzó en febrero de 1987, cuando tres agencias de la ONU—el UNFPA, el Banco Mundial y la OMS—patrocinaron la Conferencia sobre Maternidad sin Riesgo en Nairobi, Kenia. El objetivo del evento consistía en aumentar el nivel de concientización sobre el número de mujeres que morían cada año a raíz de complicaciones en el embarazo y el parto, y desafiar al mundo a hacer algo al respecto.

Los orígenes de la conferencia datan de 1985, cuando dos eventos críticos focalizaron la atención de los especialistas en salud pública sobre los horribles riesgos que representaba el embarazo para las mujeres en los países en desarrollo. Ese año, Allan Rosenfield y Deborah Maine señalaron que los programas de salud maternoinfantil en los países en desarrollo eran exclusivamente para beneficio del niño y no prestaban casi ninguna atención a los factores que causaban la muerte de las mujeres.1 Ese mismo año, durante la conferencia que marcó el fin de la Década de la Mujer de la ONU, los defensores de los derechos de las mujeres de todo el mundo oyeron la declaración de la OMS de que medio millón de mujeres moría cada año debido a complicaciones obstétricas.

Panel: Mensajes de acción clave sobre la maternidad sin riesgo, 1997 • “Cada embarazo implica riesgos” destacaba que cualquier mujer embarazada puede desarrollar complicaciones que pongan su vida en peligro con poco o ningún aviso previo; por lo cual, todas las mujeres tienen la necesidad de acceder a servicios de salud maternos de calidad, que estén en condiciones de detectar y manejar las complicaciones que pongan su vida en peligro.

• “Asegurar una atención calificada durante el parto” reconoce la importancia de la presencia de personal de salud con destrezas de partería durante el parto, con respaldo de transporte en caso de requerirse una referencia de emergencia. Las parteras tradicionales, entrenadas o no, fueron excluidas de la definición de personal calificado, porque carecían de destrezas clínicas, medicamentos y equipos, o infraestructura para atender complicaciones como hemorragias, eclampsia, o infección severa. Otro mensaje para la acción: “Mejorar el acceso a servicios de salud materna de calidad”, también hacía hincapié en los aspectos tanto clínicos como interpersonales de la atención, incluyendo la capacidad de brindar atención obstétrica de emergencia.

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Estos dos eventos provocaron una oleada de inquietud entre los actores clave, tanto institucionales como individuales, quienes se unieron para planificar la Conferencia sobre Maternidad Sin Riesgo de Nairobi, y lanzar la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo. La conferencia de Nairobi de 1987 llevó a la creación formal del Grupo Interagencial para una Maternidad sin Riesgo (que incluía a los tres patrocinadores de la conferencia además de Unicef, PNUD y dos organizaciones no gubernamentales internacionales, IPPF y el Consejo de Población), y a una serie de conferencias regionales y nacionales que hicieron de la maternidad sin riesgo un término aceptable y comprensible en la esfera de la salud pública. Al llegar la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo en 1994, todas las regiones del mundo habían llevado a cabo sus conferencias sobre la maternidad sin riesgo,2 y el tema quedó firmemente consagrado como componente central de la salud reproductiva.3 La importancia de la supervivencia materna se reforzó en 2000, cuando se la incluyó como uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio.4 Durante los últimos 20 años, la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo arrojó importantes lecciones.

En la conferencia de Nairobi, el marco para la acción en la declaración final de Fred Sai incluyó la necesidad de mejorar la situación de las mujeres, educar a las comunidades y reforzar y expandir los elementos centrales de la salud materna—la atención prenatal, durante el parto y el posparto—a niveles comunitarios y de referencia. Las actas de la conferencia se hicieron eco de estas recomendaciones,5 pero no siempre fueron tomadas como propias por los actores clave. Durante este período, menos de 10 años después de la conferencia de Alma Ata y el compromiso global con la atención primaria en salud, la comunidad de salud pública priorizó las intervenciones preventivas comunitarias. Por lo tanto, los donantes, las agencias de la ONU y los gobiernos tomaron dos elementos de la estrategia para una maternidad sin riesgo tratada en la conferencia de Nairobi—la atención prenatal, que hace hincapié en investigar los antecedentes de las mujeres para identificar a aquéllas con riesgo de complicaciones, y la formación de parteras tradicionales para mejorar la atención del parto a nivel comunitario—e invirtieron sus fondos y su apoyo en estas áreas.

Publicado en línea 28 de septiembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69385-9

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Comentario

Una década más tarde, en la conferencia que marcó el 10.° aniversario de la iniciativa, dos de los mensajes de acción clave sobre la maternidad sin riesgo implícitamente reconocían el fracaso de estos enfoques (panel).6 Los dos mensajes contribuyeron a desplazar la atención de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo; muchos donantes y gobiernos comenzaron a restar importancia a los programas a gran escala de formación de parteras tradicionales, y a priorizar en su lugar las intervenciones en el sector de la salud para aumentar el acceso de las mujeres a la atención médica profesional, especialmente en el caso de complicaciones que pusieran en peligro sus vidas.

Hubo otras decisiones estratégicas, en los años iniciales de la iniciativa, que tuvieron consecuencias negativas imprevisibles, aunque hayan sido bien intencionadas. Una de ellas fue el hincapié puesto en la muerte materna como problema multisectorial, con un énfasis parejo en la amplia gama de problemas directos e indirectos que provocan una salud materna deficiente. Los defensores de los derechos de la mujer—y muchos profesionales médicos7—notaron que las muertes maternas no eran el mero resultado de una atención médica escasa o inaccesible, sino de una larga cadena de problemas: falta de educación para las niñas; matrimonio temprano; falta de acceso a la anticoncepción; nutrición pobre; y bajo estatus social, económico y legal de las mujeres. Estos factores, de manera individual y colectiva, contribuyen a la salud deficiente de las mujeres 2

antes y durante el embarazo, aumentan su vulnerabilidad a las complicaciones que hacen peligrar sus vidas y limitan su capacidad de buscar y recibir atención de buena calidad.

Sin embargo, para enfrentar todos estos factores complejos y profundamente arraigados, con frecuencia se diseñaron vastos planes de acción nacionales de maternidad sin riesgo que eran complicados y costosos.

Los donantes no estuvieron dispuestos a apoyar estos enormes proyectos, y a menudo no había un liderazgo claro dentro de cada país. Se esperaba que los ministerios de salud, de educación y de asuntos para la mujer, así como una variedad de grupos de la sociedad civil tuvieran un rol, pero, en la realidad, las rivalidades por fondos, visibilidad y control conspiraron en contra del desarrollo y la implementación de estrategias realistas para la reducción de la mortalidad materna.

A veces, estas rivalidades tuvieron resonancia a nivel internacional. A diferencia de la supervivencia infantil o la planificación familiar, temas que caían claramente dentro de los mandatos de las agencias específicas de la ONU, la maternidad sin riesgo era un tema que cortaba transversalmente. La OMS, el UNFPA, Unicef, el PNUD y el Banco Mundial se apropiaron de él y lo incluyeron dentro de sus mandatos institucionales. Esta propiedad múltiple de la maternidad sin riesgo debió ser beneficiosa y a veces lo fue: todas las agencias trataban el tema a través de sus programas nacionales, y todas trabajaron juntas—en Lancet 2006; 368: 1130–32

Comentario

particular a nivel global a través del Grupo Interagencial para una Maternidad sin Riesgo—para articular las prioridades estratégicas y los mensajes de abogacía. Es probable que el 10.° aniversario de la iniciativa (1997– 1998) fuera el período en que el grupo trabajó en forma conjunta de manera más efectiva, desarrollando los diez mensajes de acción para la maternidad sin riesgo6 y colaborando con una campaña de abogacía amplia y a gran escala que aumentó considerablemente la visibilidad y el apoyo a la salud materna.

Pero, a pesar de estos logros, la iniciativa no generó el efecto a gran escala que se esperaba y que estaba implícito en el gran objetivo, expresado en 1987, de “reducir la mortalidad materna en 50% para el año 2000”.

Se ha apelado a una gama de racionalizaciones para explicarlo: la dificultad técnica de estimar la mortalidad materna, que vuelve problemática la medición de progreso y la evaluación de impacto programático; la carencia de un líder y defensor global de alta visibilidad, como lo fue Jim Grant para la supervivencia infantil; la carencia de un claro consenso universal sobre una serie de intervenciones técnicas; las sensibilidades políticas con respecto a los componentes clave de la maternidad sin riesgo, especialmente el aborto en condiciones de riesgo y el embarazo adolescente; y la falta de compromiso entre los dirigentes políticos (con frecuencia atribuible al hecho de que la muerte materna es “cosa de mujeres”).

Además, a nivel global y nacional, el movimiento por los derechos de la mujer nunca se movilizó para apoyar la maternidad sin riesgo; si bien vieron con agrado que se hiciera énfasis sobre las causas profundas de la deficiencia en la salud materna, la mayoría nunca se sintió cómoda con el término maternidad sin riesgo, y su énfasis implícito en la función reproductora de la mujer.

La percepción de que la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo fracasó es quizá entendible desde una perspectiva superficial, dado que la cifra global de muertes maternas ha seguido relativamente constante desde que se lanzó la iniciativa. Sin embargo, esa percepción es infundada e inaceptable, y debe ser desafiada de manera insistente y en voz alta. Si bien pueden haberse cometido errores, hoy, hay mucha más claridad y consenso sobre las estrategias efectivas para reducir la mortalidad materna, y un mayor reconocimiento de los beneficios de invertir en salud materna para los sistemas de salud, las familias y las comunidades. Los costos de la falta de acción son devastadores.

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Los próximos 12 a 18 meses serán críticos para la abogacía de la maternidad sin riesgo, ya que ofrecen una oportunidad sin precedentes para reparar los errores del pasado y aprovechar nuevas oportunidades. Ésta surge de la publicación de la serie actual sobre salud materna de The Lancet, el 20.° aniversario (en 2007) del lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo, la reafirmación en 2005 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, incluyendo el ODM-5 sobre el mejoramiento de la salud materna, y también, en 2005, el lanzamiento de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño, un nuevo consorcio global que adoptará el objetivo de reducir la mortalidad materna y lo integrará a los temas estrechamente ligados a la mortalidad del recién nacido y del niño, en un continuo de atención.

La alianza se enfrenta a una variedad de desafíos, algunos de los cuales existen desde que se lanzó la iniciativa y otros que son nuevos. Pero tiene la ventaja de construir sobre los últimos 20 años de logros y lecciones aprendidas. Las lecciones clave para seguir adelante incluyen: • Adecuar los mensajes a los distintos públicos, enfocándolos en la equidad y los derechos humanos, así como en los beneficios económicos y sociales de salvar las vidas de las mujeres (incluyendo los beneficios para la primera infancia y la niñez).

• Promover la participación de todas las partes interesadas y asegurar el compromiso por parte de los socios clave y a todos los niveles—los miembros de la alianza deben apoyar los mensajes y estrategias clave—: desde los jefes de agencia hasta el personal en las oficinas nacionales.

• Crear vínculos con otros temas clave de salud y desarrollo, como el VIH/SIDA y la erradicación de la pobreza, para asegurar que la salud de la madre, el recién nacido y el niño se mantenga en la agenda, y que las estrategias reciban el apoyo necesario.

• Enfrentar abiertamente los desacuerdos técnicos y negociar los consensos: no todas las agencias necesitan implementar exactamente las mismas intervenciones, pero si los gobiernos van a abordar el tema y si los donantes van a financiar los programas, todos los participantes institucionales clave, incluyendo las agencias de la ONU, los donantes, las asociaciones de profesionales de la salud, las organizaciones no gubernamentales y las instituciones académicas y de investigación, deberán respaldar una lista básica de recomendaciones clave.

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Comentario

• Invertir en la obtención de los datos necesarios, y tener cuidado de qué manera se utilizan. No deberán usarse estimaciones imprecisas para graduar países o evaluar intervenciones y habrá que esforzarse más para desarrollar metodologías de evaluación que sean costo efectivas.

• Armonizar los esfuerzos a nivel nacional y regional con los gobiernos nacionales, liderando el establecimiento de prioridades; la colaboración entre agencias dentro de los países es esencial para la implementación a escala de las intervenciones necesarias.

Ann M Starrs Family Care International, Nueva York, NY 10012, Estados Unidos

Family Care International cumplió la función de secretariado para el Grupo Interagencial para una Maternidad sin Riesgo entre 1987 y 2004. Actualmente es copresidente de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño. Declaro no tener conflicto de intereses.

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¿Dónde está la salud maternoinfantil ahora?

Publicado en línea 28 de septiembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69387-2

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Hace 21 años, Rosenfield y Maine1–3 plantearon la pregunta: “¿Dónde está la M en SMI?”. Dieron así inicio al movimiento por una maternidad sin riesgo. ¿Qué ha ocurrido con la salud materna e infantil (SMI) desde entonces? Las madres son la piedra angular de las familias; su salud y bienestar son fundamentales para la salud de los recién nacidos y los hijos. Estos temas ya han sido objeto de otras series en The Lancet.4,5 Ahora, The Lancet se enfoca en la salud materna, ofreciendo una oportunidad para evaluar el progreso, revisar la epidemiología6 y la evidencia, decidir sobre las prioridades7 y analizar opciones programáticas8 y financieras.9 El objetivo último es acelerar los esfuerzos para salvar vidas.10 ¿Dónde está el progreso para la M de SMI durante estos 21 años? El compromiso internacional con la salud materna es evidente en el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM-5), que podría decirse que es el corazón de los ODM. El ODM-5 apunta a una reducción de tres cuartos de la razón de mortalidad materna (RMM).

Como hemos subrayado a lo largo de las series sobre maternidad de The Lancet, el progreso de la disminución de las muertes maternas ha sido lento y difícil de medir.6 Las estimaciones de la razón de mortalidad materna para 1990 y 2005 son de 428 y 400 muertes maternas por cada 100.000 nacimientos, respectivamente.

Ambas estimaciones tienen un grado muy alto de incertidumbre11–13 y están lejos de la meta del ODM-5 de 141 por cada 100.000 nacimientos para 2015.

El otro indicador para monitorear el ODM-5 es la proporción de nacimientos atendidos por personal calificado. Poco más de la mitad de las madres del mundo dan a luz atendidas por personal de salud calificado, lo que anualmente deja a más de 60 millones de mujeres dando a luz sin atención calificada, mayormente en el hogar. Tres regiones del mundo (Asia Sudoriental y Oriental, África Septentrional, y América Latina) han tenido progreso; pero durante la última década no ha habido ningún avance en África Subsahariana, donde los riesgos de muerte materna y neonatal son los más altos.14 La cobertura de la atención posnatal es aún más baja que la atención calificada del parto, a pesar de que al menos la mitad de las muertes maternas15 y cuatro millones de muertes neonatales ocurren en los primeros días después del nacimiento.5 Un enfoque equivocado y una financiación inadecuada son ciertamente parte de las muchas razones de este progreso lento. Además, el progreso a veces se ha visto limitado por rivalidades, conflictos y cambios de dirección en las políticas mundiales.3 Vamos a analizar dos de estas rivalidades: madre versus hijo y comunidad versus atención clínica, y veremos cómo éstas se vuelven obsoletas cuando se cambia hacia un enfoque de atención continua. ¿Cómo se creó la rivalidad entre madre e hijo? A pesar del nombre, en los años ochenta la mayor parte de los programas de SMI se enfocaban más en el niño, y la atención materna se limitaba sobre todo a la Lancet 2006; 368: 1474–77

Comentario

planificación familiar. La necesidad justificable de una mayor atención para la mujer contribuyó a minimizar el vínculo entre la salud materna y la salud infantil a tal punto que los diez puntos de acción para una maternidad sin riesgo definidos en 19973 no mencionaban el propósito de la maternidad: un bebé recién nacido vivo y sano. Entre tanto, los programas de salud infantil se centraban principalmente en las enfermedades infecciosas, ignorando las causas de cuatro millones de muertes neonatales cada año.5 La separación de los programas de salud materna y salud infantil resultó en una falta de atención a la salud de los recién nacidos.16 Enfrentar las madres a los hijos es una dicotomía falsa y perjudicial. Las madres, los recién nacidos y los niños se benefician todos de un sistema de salud funcional que proporciona intervenciones a lo largo del continuo de atención, incluyendo la atención antes de la concepción, pasando por el embarazo, el parto y el período posparto, hasta la primera infancia y la niñez.14 El reconocimiento reciente de este beneficio mutuo ha dado lugar a un cambio de la SMI a la SMNI (salud materna, neonatal e infantil);14,17 esto da visibilidad a las muertes de recién nacidos—anteriormente ignoradas—, pero aún no reconoce plenamente al menos tres millones de mortinatos.18 La disparidad y la rivalidad de las voces, dirigidas independientemente a los resultados relacionados con la madre, el recién nacido y el niño, han contribuido a crear una situación en la que, aunque mueren 11 millones por año, la financiación para la salud de la madre, el recién nacido y los niños es mucho más baja que aquélla para otros temas de salud de perfil alto, pero con menos muertes. Lamentablemente, las estructuras de muchas agencias financiadoras producen el efecto no intencionado de crear una rivalidad entre la salud materna y la infantil, en lugar de priorizar una inversión a largo plazo que beneficie a ambas. Una voz unida que demande inversión en SMNI dentro de los sistemas de salud sería más efectiva que varias voces compitiendo internamente; éste es el principio fundacional de la Alianza por la Salud de la Madre, del Recién Nacido y del Niño.19 La rivalidad entre las políticas de atención clínica o atención comunitaria para la maternidad sin riesgo también tiene su historia. El interés mundial ha fluctuado entre la atención hospitalaria y la atención comunitaria, y ha frenado el avance hacia la creación de sistemas de salud integrales. En el amanecer de su independencia Lancet 2006; 368: 1474–77

en los años cincuenta y sesenta, la mayoría de los países de África y Asia invirtieron en la atención hospitalaria para gente rica en los entornos urbanos. Durante los años setenta y ochenta se experimentó una reacción a esta política y se ubicó el énfasis en la atención primaria de salud para todos, por medio de la capacitación de trabajadores comunitarios de salud (TCS) y parteras tradicionales (PT). En muchos casos, la capacitación de los TCS y las PT fue muy superficial y luego se los dejó sin supervisión y sin un sistema funcional de referencia.

Hacia fines de los años noventa, el interés en los sistemas de salud comunitaria disminuyó y la atención mundial se dirigió hacia los enfoques verticales, tipificados por los fondos globales para vacunas y enfermedades infecciosas específicas. En los programas de maternidad sin riesgo se enfatizaba vigorosamente la necesidad de una atención calificada y una atención obstétrica de emergencia, a menudo sin esfuerzos paralelos para promover la demanda de atención. Se solicitó a los gobiernos que dejaran de formar PT.14 No obstante, aun en los países que se esforzaban por aumentar la atención calificada había una brecha temporal inevitable: llenar la brecha mundial de 330.000 parteras requiere profesores y escuelas nuevas de parteras; y lleva tiempo, especialmente para alcanzar a las comunidades rurales más pobres.14 El conflicto entre las políticas de atención calificada y las de atención comunitaria es otra falsa dicotomía.

Ambas son importantes para tener un sistema eficaz de salud. Es más, el modelo de sistemas de salud de la OMS incluye a la comunidad como un componente clave. Los servicios comunitarios fuertes fomentan la demanda de una atención calificada. Las evaluaciones del manejo integrado de las enfermedades infantiles (MIEI)20 indican que tanto el fortalecimiento de los sistemas clínicos como las actividades comunitarias por sí solas tienen un efecto limitado y que los mayores éxitos ocurren cuando ambas estrategias están vinculadas. La exclusión de la atención comunitaria deja a las mujeres y los bebés más vulnerables y sin opciones por muchos años por venir.21 Al aplicar un enfoque por etapas, los servicios comunitarios y familiares pueden ahora evitar hasta un 37% de las muertes neonatales22 y la mayoría de las muertes infantiles,23 y también beneficiar a la salud materna, aun si el impacto de la mortalidad es bajo.24 En Nepal, el empoderamiento de grupos comunitarios de mujeres y el fortalecimiento simultáneo del sistema 5

Comentario

¿Dónde hemos estado?

¿Hacia dónde nos dirigimos?

Salud maternoinfantil (SMI) Las madres compiten con niños por una atención de mala calidad y financiación limitada Los recién nacidos se pierden entre los dos

Salud materna, neonatal e infantil (SMNI) Madres, recién nacidos y niños se benefician de paquetes esenciales en un proceso de atención continua El ODM-4 (supervivencia infantil) y el ODM-5 (supervivencia materna) están íntimamente ligados a la salud del recién nacido, que es el puente entre los dos La SMNI está recibiendo una mayor atención, pero las intervenciones en SMNI todavía no reciben una inversión adecuada

Atención hospitalaria enfocada a soluciones verticales, enfoques comunitarios fragmentarios, rivalidad entre diferentes programas y paquetes

Fortalecimiento sistemático y por etapas de los sistemas de salud, enfocado hacia la cobertura universal de los paquetes SMNI esenciales (espaciamiento de los embarazos, atención prenatal focalizada, atención calificada intraparto, atención posnatal/neonatal, MIEI y promoción de la nutrición) y las intervenciones para abordar el VIH, la malaria y las condiciones inmunoprevenibles Integración entre los paquetes SMNI esenciales y otros programas como VIH, malaria y enfermedades inmunoprevenibles. El fortalecimiento de las intervenciones para la salud neonatal es un catalítico para la integración Enfoques comunitarios para promover conductas saludables y demanda de atención calificada, y para entregar intervenciones esenciales seleccionadas a poblaciones relegadas mientras se fortalece la atención calificada

Monitoreo y evaluación con indicadores de nivel mundial dirigidos por agencias de la ONU y donantes

Monitoreo de los ODM, muertes y cobertura de intervenciones esenciales con una perspectiva de equidad Monitoreo de flujos financieros para la salud Promoción de la rendición de cuentas de gobiernos y socios

Rivalidad de intereses entre muchos socios y donantes

Acciones emprendidas por los países con apoyo de donantes, armonizadas para acelerar el progreso, junto con mayores aportes de otros socios, tales como las organizaciones profesionales y no gubernamentales

Tabla: Cambios en la salud de la madre, el recién nacido y el niño

de salud dieron lugar a un incremento de conductas saludables y a la adopción de la atención prenatal y la atención calificada del parto, con una reducción considerable en las muertes tanto neonatales como maternas.25 Varios estudios han demostrado la efectividad de los TCS bien capacitados y respaldados en la reducción de la mortalidad neonatal, en especial la tardía.26,27 Aunque un meta-análisis de la capacitación de PT indica una pequeña pero significativa disminución de la mortalidad perinatal (8%) y la mortalidad neonatal debida a la asfixia durante el parto (11%),28 no se ha identificado el efecto de la capacitación de PT en la mortalidad materna.7 El fracaso en la detección de un efecto bien puede estar relacionado con la ausencia de un resultado o con los enormes desafíos que implica la medición de un efecto modesto sobre un evento poco frecuente.6,7 Sea cual fuere el caso, los intentos de excluir a las PT de todo rol en las comunidades—donde han sido responsables de los partos durante largos años—pueden ser contraproducentes. Los roles de las PT pueden redefinirse—por ejemplo, en Burundi, la participación de PT en la promoción de la atención calificada ha aumentado los partos hospitalarios en un distrito.29 Malasia ha utilizado exitosamente la formación de PT como un paso hacia la atención calificada.8 El énfasis sobre el continuo de la atención reemplaza las demandas competitivas para la madre o el niño, y se concentra en una cobertura amplia de intervenciones y paquetes eficaces y en la integración de los servicios SMNI, 6

así como de otros programas clave como el HIV/SIDA y la malaria (ver tabla). Si bien los riesgos más altos de muerte para madre e hijo ocurren durante el parto y las 24 horas subsiguientes, salvar el máximo número de vidas requiere una atención continua desde antes del embarazo, durante el embarazo, el parto y el período posnatal y hasta los servicios de salud infantiles, y la promoción de vínculos efectivos entre las comunidades y los centros de salud.17 El efecto en cada período depende de las bases establecidas en el período anterior. Por ejemplo, es más probable que se acceda a la atención intraparto y se salven vidas si esto ocurre a continuación de una atención prenatal eficaz.

El costo-efectividad de las intervenciones esenciales de atención prenatal y posnatal es muy alto, porque el costo es bajo y el número de vidas salvadas, alto; especialmente si se incluyen las muertes de recién nacidos además de las muertes maternas.22,30 Es más, la atención prenatal llega a tener una cobertura relativamente alta (68% de mujeres africanas visitan una clínica de atención prenatal al menos una vez) y proporciona una plataforma para proveer otras intervenciones basadas en evidencia, incluyendo las de malaria y VIH. Las compañías que se enfocan solamente en las prioridades a largo o corto plazo tienen índices altos de bancarrota, y lo mismo se aplica a los sistemas de salud.

Necesitamos alcanzar un equilibrio entre las inversiones en enfoques comunitarios y atención clínica, entre paquetes simples que permitan un éxito temprano— reduciendo de esta manera las muertes en las comunidades pobres a un costo relativamente bajo22—, Lancet 2006; 368: 1474–77

Comentario

mientras que trabajamos para lograr una cobertura mayor de la atención más compleja, incluyendo, a largo plazo, la atención calificada del parto. Sin estos dos elementos no podremos lograr la reducción importante de mortalidad que se necesita para lograr los ODM, en particular la reducción de la mortalidad materna.

Hay progreso. En África, en los últimos tres años, 35 países iniciaron su propio recorrido para reducir las muertes maternas y de recién nacidos.29 Países como Colombia, México, Honduras y Vietnam están haciendo buen progreso en la reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil, a pesar de contar con recursos limitados.31 El Comentario2 sobre el ODM-5 de Allan Rosenfield y sus colegas destaca las inspiraciones tanto en los hospitales como en las comunidades; pero éstas son desparejas: ¿trabajará la comunidad global para que estas inspiraciones se transformen en la norma?

Esta serie de The Lancet y la próxima mayoría de edad de la maternidad sin riesgo proporcionan una oportunidad para marcar un cambio en las dicotomías poco útiles que retrasan la acción en los países, ahogan la financiación y, al final, cobran vidas—madre versus hijo, atención calificada versus enfoques comunitarios, intraparto versus el resto del continuo de atención, el corto alcance versus el largo alcance (tabla). El equipo de la serie hace un llamado a acelerar el progreso, aumentando la atención calificada del parto8 y nosotros respaldamos este llamado vinculando la atención calificada con comunidades empoderadas. Se requiere de una inversión sostenida para una ampliación sistemática y en etapas de las intervenciones SMNI esenciales, integradas en el continuo de atención. Esto salvará la mayoría de las vidas maternas, neonatales e infantiles. Como dicen los cameruneses: “Cuando el elefante y el rinoceronte se pelean, es el pasto el que sufre”. * Joy E Lawn, Anne Tinker, Stephen P Munjanja, Simon Cousens Saving Newborn Lives/Save the Children-USA, Pinelands, Ciudad del Cabo 7405, Sudáfrica (JL, AT); Harare Hospital, Harare, Zimbabwe (SPM); y London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido (SC) JL y AT fueron financiados por la Bill & Melinda Gates Foundation por medio de The Saving Newborn Lives Initiative of Save the Children-USA. Declaramos no tener conflicto de intereses.

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12 AbouZhar C, Wardlaw T. Maternal mortality in 2000: estimates developed

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13 UNICEF. State of the World’s Children 2006. Nueva York: UNICEF, 2005.

14 OMS. The world health report: make every mother and child count. 2005: http://www.who.int/whr/2005/en/index.html (consultado el 7 de septiembre de 2006).

15 Li XF, Fortney JA, Kotelchuck M, Glover LH. The postpartum period: the key to maternal mortality. Int J Gynaecol Obstet 1996; 54: 1–10.

16 Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, et ál. Neonatal survival: a call for action.

Lancet 2005; 365: 1189–97.

17 Tinker A, Hoope-Bender P, Azfar S, Bustreo F, Bell R. A continuum of care to save newborn lives. Lancet 2005; 365: 822–25.

18 Stanton C, Lawn JE, Rahman H, Wilczynska-Ketende K, Hill K. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries. Lancet 2006; 367: 1487–94.

19 The Partnership for Newborn, Maternal & Child Health. www.pmnch.org (consultado el 14 de septiembre de 2006).

20 Bryce J, Gouws E, Adam T, et ál. Improving quality and efficiency of facilitybased child health care through Integrated Management of Childhood Illness in Tanzania. Health Policy Plan 2005; 20(suppl 1): i69–76.

21 Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, et ál. Systematic scaling up of neonatal care in countries. Lancet 2005; 365: 1087–98.

22 Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, De Bernis L. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2005; 365: 77–88.

23 Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65–71.

24 Costello A, Osrin D, Manandhar D. Reducing maternal and neonatal mortality in the poorest communities. BMJ 2004; 329: 1166–68.

25 Manandhar DS, Osrin D, Shrestha BP, et ál. Effect of a participatory intervention with women’s groups on birth outcomes in Nepal: cluster-randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 970–79.

26 Sazawal S, Black RE. Effect of pneumonia case management on mortality in neonates, infants, and preschool children: a meta-analysis of communitybased trials. Lancet Infect Dis 2003; 3: 547–56.

27 Bang AT, Bang RA, Baitule SB, Reddy MH, Deshmukh MD. Effect of homebased neonatal care and management of sepsis on neonatal mortality: field trial in rural India. Lancet 1999; 354: 1955–61.

28 Sibley L, Ann ST. What can a meta-analysis tell us about traditional birth attendant training and pregnancy outcomes? Midwifery 2004; 20: 51–60.

29 Lawn JE, Kerber K eds. Opportunities for Africa’s newborns: practical data, policy and programmatic support for newborn care in Africa. Ciudad del Cabo: PMNCH, Save the Children, UNFPA, UNICEF, USAID, OMS, 2006.

30 Adam T, Lim SS, Mehta S, Bhutta ZA, et ál. Cost effectiveness analysis of strategies for maternal and neonatal health in developing countries. BMJ 2005; 331: 1107.

31 Save the Children. Saving the lives of mothers and newborns. 2006: http:// www.savethechildren.org/publications/SOWM_2006_final pdf#search=% 2 2state%20of%20the%20worlds%20mothers%202006%22 (consultado el 7 de septiembre de 2006).

7

Artículos

El aborto inducido: tasas estimadas y tendencias mundiales Gilda Sedgh, Stanley Henshaw, Susheela Singh, Elisabeth Åhman, Iqbal H Shah

Resumen Lancet 2007; 370: 1338–45 Instituto Guttmacher, Nueva York, NY, Estados Unidos (G Sedgh ScD, S Henshaw PhD, S Singh PhD); Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza (E Åhman MA, I H Shah PhD) Enviar correspondencia a: Dr Gilda Sedgh, Guttmacher Institute, New York, NY 10038, USA gsedgh@guttmacher.org

Antecedentes La información sobre la incidencia del aborto inducido es crucial para identificar las necesidades de contar con políticas y programas destinados a reducir los embarazos no planeados. Dado que el aborto realizado en condiciones de riesgo es causa de morbilidad y mortalidad maternas, la medición de su incidencia también es fundamental para dar seguimiento al progreso hacia el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio. Presentamos nuevas estimaciones mundiales de las tasas y las tendencias del aborto, y analizamos sus implicaciones en las políticas y los programas dirigidos a reducir los embarazos no planeados y los abortos realizados en condiciones de riesgo y a aumentar el acceso al aborto seguro.

Métodos Las incidencias mundiales y regionales de abortos seguros en 2003 se calcularon a través de informes de los sistemas nacionales oficiales de información, encuestas representativas a nivel nacional y estudios publicados. Las tasas de abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 se calcularon a partir de datos de hospitales, encuestas y otros estudios publicados. Se aplicaron técnicas demográficas para estimar la cantidad de abortos y calcular las tasas y las razones para 2003. Las estimaciones realizadas por la ONU de las poblaciones de mujeres y de nacidos vivos fueron la fuente para los denominadores de las tasas y las razones, respectivamente. Las regiones están definidas de acuerdo con la clasificación de la ONU. Se presentan las tendencias en las tasas y las incidencias del aborto entre 1995 y 2003.

Hallazgos En 2003 se indujeron una cantidad estimada de 42 millones de abortos, en comparación con 46 millones en 1995. La tasa de abortos inducidos en 2003 fue de 29 por mil mujeres entre 15 y 44 años de edad, menos que los 35 por mil de 1995. Las tasas de abortos más bajas (12 por mil mujeres) fueron las de Europa Occidental. Las tasas calculadas fueron de 17 por mil mujeres en Europa Septentrional, 18 por mil mujeres en Europa Meridional, y 21 por mil mujeres en América Septentrional (Estados Unidos y Canadá). En 2003, 48% de todos los abortos en el mundo fueron realizados en condiciones de riesgo, y más de 97% de todos los abortos realizados en condiciones de riesgo se practicaron en los países en desarrollo. En todo el mundo hubo 31 abortos por cada 100 nacidos vivos en 2003, y Europa Oriental tuvo la razón más elevada (105 por cada 100 nacidos vivos).

Interpretación Las tasas de abortos en general son similares en el mundo desarrollado y en el mundo en desarrollo, pero el aborto realizado en condiciones de riesgo se concentra más en el segundo. Asegurar que se satisfacen las necesidades de anticonceptivos y que todos los abortos sean seguros reducirá considerablemente la mortalidad materna y protegerá la salud materna.

Introducción El aborto inducido es uno de los mayores dilemas en materia de derechos humanos de nuestra época. Por lo tanto, es imperiosa la necesidad de contar con información científica y objetiva sobre la cuestión. No obstante, dada la naturaleza delicada del tema, las fuentes de datos son limitadas y es difícil conseguir información precisa sobre la ocurrencia del aborto inducido.

La distinción entre el aborto seguro y el aborto realizado en condiciones de riesgo es crucial porque cada uno tiene implicaciones diferentes para la salud pública. El aborto seguro tiene escasas consecuencias para la salud, mientras que el aborto realizado en condiciones de riesgo es una amenaza para la salud y la supervivencia de la mujer.1–5 La OMS participa en los esfuerzos para mejorar la salud materna y reducir la mortalidad materna en 63 países prioritarios.5 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de la ONU, adoptados por 189 países, incluyen el objetivo de mejorar la salud materna y la meta específica de reducir la razón de mortalidad materna un 75% entre 1990 y 2015.6 El aborto realizado en condiciones 8

de riesgo es una causa importante de mortalidad materna, por lo tanto medir su incidencia es fundamental para verificar los avances en este objetivo. El aborto realizado en condiciones de riesgo también tiene otras consecuencias, tales como costos económicos para los sistemas de salud y las familias, estigmatización y efectos psicosociales sobre las mujeres.

Todos los abortos, ya sea realizados en condiciones seguras o de riesgo, son un indicador poderoso de la incidencia de embarazos no planeados, y la información sobre las tasas de aborto puede afectar la asignación de recursos por parte de las autoridades nacionales, los países donantes y las agencias internacionales que apoyan los servicios de anticoncepción y donan suministros.

Este artículo presenta nuevas estimaciones de la incidencia del aborto inducido en todo el mundo, por región y según la seguridad del procedimiento, para 2003, el año más reciente para el cual se pudieron hacer cálculos mundiales. Definimos los abortos realizados en condiciones seguras y de riesgo e indicamos cómo estas Lancet 2007; 370: 1338–45

Artículos

definiciones se entrecruzan con las leyes y las disposiciones sobre el aborto. Este artículo es el producto de una revisión profunda de la evidencia y de métodos sistemáticos de estimación, y representa la primera evaluación mundial que se conoce sobre la incidencia del aborto desde 1995, cuando se desarrollaron originalmente las estimaciones. Utilizamos métodos similares a los usados en 1995, y evaluamos las tendencias en abortos realizados en condiciones seguras y en condiciones de riesgo desde entonces.

Métodos

Fuentes de los datos Con fines estimativos, se definen los abortos realizados en condiciones seguras como aquéllos que cumplen con los requisitos legales en los países donde el aborto es permitido legalmente bajo una extensa variedad de criterios. La OMS define el aborto realizado en condiciones de riesgo como cualquier procedimiento para terminar un embarazo no planeado realizado por personas sin la calificación necesaria, o en un ambiente que no cumple con los estándares médicos mínimos, o ambos (panel 1).6 Están incluidos los abortos realizados en países con leyes restrictivas sobre el aborto, y los abortos que no cumplen los requisitos legales en países con leyes menos restrictivas. Aunque no hay una correlación perfecta entre el estatus legal del aborto y su seguridad, existe bastante evidencia que indica que, en los países donde el procedimiento está legalmente permitido dentro una extensa gama de criterios, la mayoría de los abortos son seguros. Por contraste, en las naciones donde el procedimiento está sumamente restringido por la ley, con frecuencia los abortos son realizados por personal no calificado, o autoinducidos o llevados a cabo por profesionales médicos en condiciones antihigiénicas. Incluso cuando los realizan médicos capacitados, la naturaleza clandestina e ilegal del aborto en estos países significa que la mujer no contará con apoyo médico inmediato en caso de una emergencia, que podría no recibir la atención posaborto de calidad y que, de surgir complicaciones, la mujer podría retrasar la búsqueda de atención.

Para muchos países, las estadísticas más actualizadas sobre el aborto seguro disponibles a la fecha de la recolección de datos son de 2003. Aunque existen algunas estadísticas para años más recientes, el tener datos comparativos para todos los países era importante con el fin de producir estimaciones regionales y mundiales. Las estimaciones de los abortos realizados en condiciones de riesgo se basan en datos y estudios que abarcan distintos años, cuyo promedio aproximado es 2003. Las estimaciones para años distintos de 2003 se proyectaron hacia adelante o hacia atrás hasta 2003 en los casos en que había datos sobre las tendencias. En los casos en que no existía evidencia de cambios en las tasas con el paso del tiempo, se aplicaron las tasas de otros años a los datos de población de la ONU para 2003.

Lancet 2007; 370: 1338–45

Panel 1: Definiciones de aborto realizado en condiciones seguras y en condiciones de riesgo Abortos seguros Abortos que cumplen con una de las siguientes condiciones: (a) se realizan en países donde la legislación sobre el aborto no es restrictiva;* y (b) cumplen con los requisitos legales en países cuya legislación es restrictiva.† Abortos realizados en condiciones de riesgo Abortos realizados por personas sin la calificación necesaria o en un entorno que no cumple con los mínimos estándares médicos, o ambos. Están incluidos: (a) los abortos en países cuya legislación es restrictiva; y (b) los que no cumplen con los requisitos legales en los países cuya legislación no es restrictiva. *Definidos como países donde el aborto está permitido legalmente por motivos sociales o económicos o sin especificación de motivo, y unos pocos países y territorios con leyes formales más restrictivas, pero donde el aborto seguro está ampliamente disponible. †Estos abortos son muy pocos en la actualidad como para ser incluidos en estas estimaciones.

La mayoría de los países donde el aborto es accesible legalmente, a solicitud de la mujer o bajo una gama de circunstancias, tienen un mecanismo para recopilar estadísticas sobre los procedimientos. Obtuvimos esta información de informes publicados, sitios web o solicitudes especiales realizadas a los organismos públicos pertinentes, o de bases de datos compiladas por la Oficina Regional para Europa de la OMS o del Consejo de Europa.

Examinamos informes en busca de datos sobre cuán completos eran los registros sobre abortos, y en cada solicitud de datos incluimos una pregunta acerca de si las estadísticas eran completas. Además, consultamos los estudios existentes y a varios expertos nacionales e internacionales sobre la calidad de las estadísticas sobre aborto. Entre los expertos se incluyeron investigadores, funcionarios de organismos de gobierno dedicados a recolectar información sobre el aborto, y administradores de programas de aborto y planificación familiar que estuvieran familiarizados con las prácticas de registro de información. Cuando las estadísticas se consideraron completas o prácticamente completas, como fue el caso de varios países de Europa Septentrional y Occidental, no se realizaron ajustes. En otros países corregimos los números registrados para compensar el subregistro, tal como indicaron los expertos. Empleamos el mismo factor de corrección que utilizamos en nuestro estudio anterior cuando no teníamos evidencia suficiente de cambios en la calidad de los registros.1 En dos tercios de los países donde existen informes oficiales, y donde el aborto es considerado seguro, los informes se consideraron completos y los datos no se ajustaron. En los países restantes, el factor de corrección promedio fue de 1,4 (que corresponde a un 40% de inflación sobre el cálculo oficial). Los factores de 9

Artículos

corrección variaron de 1,5 (Estados Unidos) a 3,0 (Bangladesh). El factor de inflación para Bangladesh fue elevado porque las estadísticas oficiales de ese país incluyen sólo los procedimientos de regulación menstrual (el único procedimiento legalmente permitido), la mayoría de los cuales no se declara.

Varios países donde el aborto suele estar permitido legalmente no cuentan con sistemas precisos de información sobre el aborto; sin embargo, aparecen declaraciones de las mujeres en las encuestas nacionales.

En estos casos utilizamos el número de abortos inducidos estimado por las encuestas. Dado que las encuestas estructuradas alcanzan a registrar como mucho entre 80 y 85% del aborto, incrementamos 20% las cifras de las encuestas, un cálculo conservador del grado de subregistro.7 Para algunos países de Asia y Europa Oriental, los datos sobre los abortos se obtuvieron de dos fuentes: encuestas de hogares para períodos cercanos a 2003 y estadísticas gubernamentales para los años intermedios entre las encuestas y 2003. En los países donde las encuestas mostraron más abortos de los contados por las estadísticas oficiales, consideramos que las estimaciones de las encuestas eran más completas, ya que es sabido que incluso éstas subestiman el número de abortos.8 Utilizamos la línea de tendencia de las estadísticas oficiales para proyectar los cálculos desde el año de la encuesta hacia 2003.

Para aquellos países que cuentan con estadísticas o datos de encuestas para un año comprendido en los cuatro años anteriores a 2003 (o sea, entre 1999 y 2003) y sin información sobre cambios en los niveles de aborto a lo largo del tiempo, aplicamos la tasa correspondiente al año disponible a la cifra de población de 2003 y así calculamos el número de abortos en 2003. Para algunos países que carecían de datos suficientes, ya sea de estadísticas oficiales o de encuestas, aplicamos una tasa de aborto de variante baja, media o alta, según la prevalencia de anticonceptivos y las tasas de fecundidad.

En el caso de dos países, los métodos subyacentes a las estimaciones merecen un análisis especial debido a su extensa población y a la dificultad de estimar la cantidad de abortos seguros. En India, aunque es sabido que las estadísticas oficiales sobre aborto legal omitieron numerosos abortos seguros realizados por médicos, existía poca base para estimar la incidencia de abortos seguros en 1995. Un estudio de 2002 proporcionó un cálculo nacional de los abortos basado en una encuesta en centros médicos de seis estados.9 El estudio indicó que se realizaron 6,4 millones de abortos en India, de los cuales 2,4 millones fueron seguros. El total fue similar a nuestro cálculo para 1995, pero el número estimado de abortos seguros en 2003 fue muy superior a nuestro cálculo para 1995 (1,1 millón). En Vietnam, los datos oficiales muestran un fuerte descenso en el número de abortos desde mediados de los años noventa.

Sin embargo, las Encuestas de Demografía y Salud 10

(ENDESA) con representatividad nacional realizadas en 1996 y 2003 indican que la tasa de abortos se mantuvo estable o creció levemente, y los expertos indican que se produjo un aumento de abortos realizados en clínicas particulares y en hospitales públicos pero no registrados. Las estadísticas oficiales no reflejan estas cifras. Aplicamos la tasa de cambio anual basada en las encuestas a nuestra estimación para 1995, calculada según estadísticas estatales, para obtener un cálculo para 2003. Hay información más detallada sobre las fuentes de datos utilizadas para calcular los abortos seguros.8 Panel 2: Lista de países por región geográfica de acuerdo a la ONU África África Oriental Burundi, Comores, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Kenia, Madagascar, Malawi, Mauricio, Mozambique, Reunión, Rwanda, Somalia, Tanzania, Uganda, Zambia, Zimbabwe África Central Angola, Camerún, República Centroafricana, Chad, Congo, República Democrática del Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón, Santo Tomé y Príncipe África Septentrional Argelia, Egipto, Libia, Marruecos, Sudán, Túnez, Sahara Occidental África Meridional Botswana, Lesotho, Namibia, Sudáfrica, Swazilandia África Occidental Benín, Burkina Faso, Cabo Verde, Côte d’Ivoire, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Mauritania, Níger, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Togo Asia Asia Oriental China, Hong Kong Región Administrativa Especial de China, Macao Región Administrativa Especial de China, Corea del Norte, Japón, Mongolia, Corea del Sur Asia Meridional-Central Afganistán, Bangladesh, Bután, India, Irán, Kazajstán, Kirguistán, Maldivas, Nepal, Pakistán, Sri Lanka, Tayikistán, Turkmenistán, Uzbekistán Asia Sudoriental Brunei, Birmania, Camboya, Timor-Leste, Indonesia, Laos, Malasia, Filipinas, Singapur, Tailandia, Vietnam Asia Occidental Armenia, Azerbaiyán, Bahrein, Chipre, Georgia, Irak, Israel, Jordania, Kuwait, Líbano, Territorio Palestino Ocupado, Omán, Qatar, Arabia Saudita, República Árabe Siria, Turquía, Emiratos Árabes Unidos, Yemen (Continúa en la siguiente página)

Lancet 2007; 370: 1338–45

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Número de abortos Tasa de (millones) abortos*

(Viene de la página anterior) Europa Europa Oriental Belarús, Bulgaria, República Checa, Hungría, Moldavia, Polonia, Rumania, Rusia, Eslovaquia, Ucrania Europa Septentrional Islas del Canal, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Islandia, Irlanda, Letonia, Lituania, Noruega, Suecia, Reino Unido Europa Meridional Albania, Bosnia y Herzegovina, Croacia, ex República Yugoslava de Macedonia, Grecia, Italia, Malta, Portugal, Serbia y Montenegro, Eslovenia, España Europa Occidental Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Luxemburgo, Países Bajos, Suiza América Latina y el Caribe Caribe Bahamas, Barbados, Cuba, Dominica, República Dominicana, Guadalupe, Haití, Jamaica, Martinica, Antillas Neerlandesas, Puerto Rico, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Trinidad y Tobago, Islas Vírgenes de Estados Unidos América Central Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá América del Sur Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Guyana, Paraguay, Perú, Suriname, Uruguay, Venezuela América del Norte Canadá, Estados Unidos Oceanía Australia y Nueva Zelandia Australia, Nueva Zelandia Melanesia Fiji, Nueva Caledonia, Papúa-Nueva Guinea, Islas Salomón, Vanuatu Micronesia Guam, Micronesia Polinesia Polinesia Francesa, Samoa, Tonga Regiones desarrolladas América del Norte, Europa, Japón, Australia y Nueva Zelandia Regiones en desarrollo África; Américas, con exclusión de Canadá y Estados Unidos; Asia, con exclusión de Japón; y Oceanía, con exclusión de Australia y Nueva Zelandia

Lancet 2007; 370: 1338–45

1995

2003

Mundo

45,6

41,6

35

29

Países desarrollados

10,0

6,6

39

26

Excluida Europa Oriental

1995

2003

3,8

3,5

20

19

Países en desarrollo

35,5

35,0

34

29

Excluida China

24,9

26,4

33

30

Estimaciones por región África Asia

5,0

5,6

33

29

26,8

25,9

33

29

Europa

7,7

4,3

48

28

América Latina y el Caribe

4,2

4,1

37

31

América del Norte

1,5

1,5

22

21

Oceanía

0,1

0,1

21

17

*Abortos por mil mujeres con edades de 15–44 años.

Tabla 1: Número estimado de abortos inducidos y tasas de aborto, a nivel mundial y regional 2003 y 1995

La OMS calcula periódicamente la incidencia de abortos realizados en condiciones de riesgo para cada región y subregión del mundo, y lo ha hecho durante los últimos 20 años. Los abortos realizados en condiciones de riesgo sólo pueden calcularse con técnicas indirectas que recurren a toda la evidencia disponible, incluida la información sobre las complicaciones tratadas en hospitales, los estudios sobre las condiciones del aborto realizado en condiciones de riesgo y lo que informan las mujeres a través de las encuestas.10 Estas estimaciones se corroboran nuevamente con datos sobre tasas de fecundidad,11 en relación con la prevalencia de anticonceptivos12,13 y las tendencias, y la necesidad insatisfecha de planificación familiar, cuando estos datos están disponibles.14–16 Como existen brechas en la base de evidencias, hay un grado de incertidumbre e imprecisión en los cálculos específicos para los países, los cuales, por lo tanto, se emplean exclusivamente con el propósito de agregación para los niveles regionales y subregionales.

Para los países que cuentan con datos sobre la cantidad de mujeres hospitalizadas por complicaciones derivadas del aborto, la incidencia del aborto realizado en condiciones de riesgo se calculó mediante una técnica ampliamente utilizada, que ajusta esas cifras al porcentaje estimado de mujeres que se practican abortos y que no necesitan o no reciben tratamiento.17 Ocasionalmente, las respuestas de las mujeres en las encuestas de hogares proporcionan tasas de aborto de las cuales se puede estimar la cantidad nacional de abortos.

Algunas encuestas de hogares informan sobre el porcentaje de mujeres, en edad reproductiva, que alguna vez se realizó un aborto en condiciones de riesgo, y esos porcentajes fueron convertidos a tasas anuales. Cuando se obtuvieron los datos de un estudio hospitalario subnacional o un estudio comunitario, los resultados fueron ponderados a la población del país para ajustarlos 11

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Número de abortos (millones)

Tasa de aborto*

Total

Seguros

En condiciones de riesgo

Total

Seguros

En condiciones de riesgo 14

Total 41,6

21,9

19,7

29

15

Países desarrollados

Mundo

6,6

6,1

0,5

26

24

2

Países en desarrollo

35,0

15,8

19,2

29

13

16 29

Estimaciones por región África

5,6

0,1

5,5

29

‡

África Oriental

2,3

†

2,3

39

‡

39

África Central

0,6

†

0,6

26

‡

26

‡

22

Papel de la fuente de financiación

18

La fuente de financiación no tuvo ninguna participación en el diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis y la interpretación de los mismos, o la redacción del informe. El autor correspondiente tuvo pleno acceso a la totalidad de los datos en el estudio y fue responsable de la decisión de presentarlo a publicación.

África Septentrional

1,0

†

1,0

22

África Meridional

0,3

0,1

0,2

24

África Occidental

1,5

†

1,5

27

25,9

16,2

9,8

29

18

11

10,0

10,0

†

28

28

‡

Asia Asia Oriental

5 ‡

28

Asia Sudcentral

9,6

3,3

6,3

27

9

18

Asia Sudoriental

5,2

2,1

3,1

39

16

23

Asia Occidental

1,2

0,8

0,4

24

16

8

4,3

3,9

0,5

28

25

3

Europa Oriental

3,0

2,7

0,4

44

39

5

Europa Septentrional

0,3

0,3

†

17

17

Europa Meridional

0,6

0,5

0,1

18

15

Europa Occidental

0,4

0,4

†

12

12

‡

4,1

0,2

3,9

31

1

29

Europa

América Latina y el Caribe

‡ 3

Caribe

0,3

0,2

0,1

35

19

16

América Central

0,9

†

0,9

25

‡

25

América del Sur

2,9

†

2,9

33

‡

33

América del Norte

1,5

1,5

†

21

21

‡

Oceanía

0,1

0,1

0,02

17

15

3§

*Abortos por 1000 mujeres entre 15 y 44 años de edad. †Menos de 0,05. ‡Menos de 0,5. §La tasa de 11 publicada por la OMS se refiere a las regiones en desarrollo de Oceanía y no incluye las poblaciones de Australia y Nueva Zelandia.

Tabla 2: Número estimado de abortos inducidos en condiciones seguras y en condiciones de riesgo, y tasas de abortos por región y subregión, 2003

a las distribuciones rurales y urbanas de la muestra comparada con el país en su totalidad. En el caso de un número pequeño de países que no cuentan con información, se asumió que tienen la misma tasa que otros países en la misma región, o que otros países con legislación sobre el aborto y tasas de fecundidad y uso de anticonceptivos similares. También está disponible una descripción más detallada de los métodos para calcular las tasas de aborto realizados en condiciones de riesgo.18

Datos demográficos Para calcular las tasas de aborto totales—realizado en condiciones seguras y de riesgo—utilizamos estimaciones de la cantidad de mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años) como el denominador; para calcular las razones correspondientes, el denominador fue el número de nacimientos en 2003.11 Para calcular la proporción de embarazos que terminan en abortos, consideramos el número de embarazos como la suma de todos los nacidos 12

vivos, los abortos inducidos y las pérdidas espontáneas de embarazos (abortos espontáneos y mortinatos).

Estimamos los números de pérdidas espontáneas de embarazos usando un enfoque basado en modelos derivados de estudios clínicos de pérdidas de embarazo por edad de gestación; éste indicó que la pérdida espontánea de embarazos equivale a 20% del número de nacimientos más 10% del de abortos inducidos.19 La cantidad de abortos, las tasas y las razones se calcularon por regiones definidas de acuerdo a la ONU (panel 2), siguiendo divisiones geográficas conocidas.11

Resultados En 2003 hubo un estimado de 42 millones de abortos inducidos, en comparación con 46 millones estimados en 1995 (tabla 1). La tasa mundial de abortos (el número anual de abortos inducidos por mil mujeres entre 15 y 44 años de edad) fue de 29 en 2003, menos que los 35 de 1995. La tasa total de aborto, que puede interpretarse como la cantidad de abortos que tendrá una mujer si las tasas vigentes se mantienen a lo largo de su vida reproductiva, representó 1,1 en 1995 y 0,9 en 2003. Una evaluación de las tendencias entre 1995 y 2003 debe tomar en cuenta el hecho de que las cifras para ambos años son estimaciones y no valores precisos. Además, es posible que las mejoras en la disponibilidad de datos y en los métodos de estimación hayan contribuido a que las estimaciones para África fueran más elevadas en 2003 que en 1995. Sin embargo, la disminución en las tasas de aborto de algunas regiones es considerable y probablemente real.

El descenso observado fue mayor en las regiones desarrolladas (panel 2) que en los países en desarrollo. En las regiones desarrolladas, la mayor disminución en las tasas de aborto sucedió en Europa Oriental, donde se estimó en 90 por mil mujeres en 19951 y en 44, en 2003.

Este descenso ya había comenzado antes de 1995.1 En otras partes de las regiones desarrolladas, la tasa de aborto descendió moderadamente en Oceanía (que consiste principalmente en Australia y Nueva Zelandia) y mínimamente en América Septentrional (Canadá y Estados Unidos).

En el mundo en desarrollo, la cantidad total de abortos cambió muy poco (de 35,5 millones a 35,0 millones), pero la tasa descendió de 34 a 29 por mil mujeres (aproximadamente 15%). En China, que representa 20% de todos los abortos del mundo, al parecer la tasa descendió un poco más de 20%. Cuando se excluyó a China del cálculo, el número total de abortos de los países en desarrollo de hecho aumentó 1,5 millones y la tasa se redujo sólo un 9%.

Lancet 2007; 370: 1338–45

Artículos

El número absoluto estimado de abortos en África fue mayor en 2003 que en 1995, pero fue inferior en 2003 en Asia y en América Latina y el Caribe. Sin embargo, la tasa de aborto pareció haber descendido en África, América Latina y el Caribe y Asia. Las tendencias contrastantes entre la cantidad de abortos y las tasas de abortos se explican por el crecimiento de la población durante este lapso. Debido a la concentración de la población mundial en Asia, más de la mitad de los abortos del mundo en 2003 (26,4 millones) se realizaron allí, y una proporción considerable de éstos (8,6 millones) correspondieron a China.

Casi la mitad de todos los abortos en 2003 fueron realizados en condiciones de riesgo (tabla 2). En las regiones desarrolladas, la mayoría de los abortos (92%) fueron seguros, pero en los países en desarrollo, más de la mitad (55%) se hicieron en condiciones de riesgo, incluyendo 38% de los abortos en Asia, 94% en América Latina y el Caribe, y 98% en África. En general, 97% de todos los abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 correspondieron a los países en desarrollo.

La tasa de abortos por cada mil mujeres fue similar para África, Asia, Europa y América Latina y el Caribe, pero inferior en América Septentrional y Oceanía (tabla 2). Sin embargo, existió variación dentro de las regiones (el nivel subregional). Dentro de África, la tasa de abortos varió de 22 (África Septentrional) a 39 (África Oriental), y dentro de América Latina y el Caribe, varió de 25 (América Central) a 35 (Caribe).

Dentro de Asia, la tasa varió de 24 (Asia Occidental) a 39 (Asia Sudoriental).

La tasa más baja de abortos por mil mujeres se obtuvo en Europa Occidental (12) y también fue baja en Europa Septentrional y Meridional (17–18), y en Oceanía (17). En estas zonas geográficas, la mayoría de los abortos fueron legales y la incidencia de abortos había sido baja durante décadas.20 América Septentrional también tuvo una tasa baja de abortos de 21. De las subregiones donde la mayoría de los abortos fueron legales, dos exhibieron tasas constantes de abortos elevadas: Europa Oriental con 44, y en menor grado, Asia Oriental con 28. Aunque la tasa en Europa Oriental descendió sustancialmente en años recientes, sigue siendo mayor que la de cualquier otra región.

La razón de abortos (el número de abortos por cada 100 nacidos vivos) fue de aproximadamente 31 en 2003 a nivel mundial (tabla 3). Las razones de abortos seguros y de abortos realizados en condiciones de riesgo fueron similares entre sí (16 y 15, respectivamente). Las razones de abortos en los países en desarrollo tendieron a ser inferiores a las de las naciones desarrolladas, aunque las tasas fueron comparables o superiores en los países en desarrollo, mayormente porque las tasas de nacimientos fueron más altas en esos países.

La razón de aborto más elevada fue la de Europa Oriental (105 por cada 100 nacidos vivos) como consecuencia de la conjunción de una elevada incidencia Lancet 2007; 370: 1338–45

Razón de abortos* Total

% de embarazos que terminan en aborto†

Seguros

En condiciones de riesgo

Total

Seguros En condiciones de riesgo

Total Mundo

31

16

15

20

11

Países desarrollados

50

46

3

28

26

10 2

Países en desarrollo

29

13

16

19

9

11

17

‡

17

12

‡

12

20

‡

20

14

‡

14

Estimaciones por región África África Oriental África Central

12

‡

12

9

‡

9

África Septentrional

21

‡

20

15

‡

14

África Meridional

24

18

16

África Occidental

14

14

10

Asia Asia Oriental

5 ‡

4 ‡

13 10

34

21

13

22

13

51

51

‡

29

29

8 ‡

Asia Sudcentral

24

8

16

17

6

11

Asia Sudoriental

45

19

27

27

11

16 5

Asia Occidental Europa Europa Oriental

22

14

7

15

10

59

53

6

32

29

3

105

92

13

45

39

5

‡

Europa Septentrional

31

31

Europa Meridional

38

31

23

23

35

2

Europa Occidental América Latina y el Caribe

20

20

‡

24

19

4

‡

16

16

33

22

1

7

‡ 21

Caribe

42

23

19

25

14

11

América Central

26

‡

26

18

‡

18

América del Sur

38

‡

38

23

‡

23

América del Norte

33

33

‡

21

21

‡

Oceanía

22

19

15

13

4§

3

*Por cada 100 nacimientos. †Embarazos estimados, incluyendo nacidos vivos, abortos inducidos, abortos espontáneos y mortinatos. ‡Inferior a 0,5. §La razón de 8 publicada por la OMS se refiere a las regiones en desarrollo de Oceanía y no incluye los nacimientos en Australia y Nueva Zelandia.

Tabla 3: Razones estimadas de abortos a nivel mundial, regional y subregional y porcentajes de embarazos que terminaron en aborto, 2003

de abortos y bajas tasas de fecundidad. En esta región, el número de abortos fue ligeramente superior al número de nacimientos, en promedio. Las razones de aborto también fueron elevadas en Asia Oriental (con el predominio de China), Asia Sudoriental y el Caribe.

En todo el mundo hubo un estimado de 205 millones de embarazos (nacidos vivos, abortos espontáneos, mortinatos y abortos inducidos) en 2003, de los cuales aproximadamente 20% terminaron en abortos inducidos. En Europa Oriental, casi la mitad de todos los embarazos concluyeron en abortos inducidos, mientras que en América Septentrional, uno de cada cinco terminó así. Aun en las regiones donde un porcentaje bajo de los embarazos concluyen en abortos inducidos, como en África Central y Occidental, aproximadamente uno de cada 10 embarazos fue terminado.

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Artículos

Análisis Los datos presentados aquí brindan nuevas estimaciones de la incidencia del aborto a nivel mundial y regional, que no se habían actualizado desde 1995. Ante la escasez de información en muchos países, especialmente aquéllos donde la legislación sobre el aborto es sumamente restrictiva, el presente estudio recurrió a todas las fuentes de información disponibles y usó métodos sistemáticos y consistentes para calcular la incidencia del aborto. La información sobre las tasas y las tendencias del aborto tiene importantes consecuencias para los interesados en muchos campos, incluyendo la salud pública, las políticas públicas, la legislación y los derechos reproductivos.

Las estimaciones presentadas aquí indican que la incidencia mundial del aborto inducido ha disminuido desde 1995, pero las tendencias han sido variables en las distintas regiones. El cambio en las regiones en desarrollo (excluida China) ha sido moderado. Sin embargo, se observó un descenso contundente y mucho mayor de la incidencia del aborto en el conjunto de las regiones desarrolladas. El cambio más pronunciado ocurrió en los países de la ex Unión Soviética (que abarca principalmente a Europa Oriental, pero también incluye algunos países de Europa Septentrional, Asia Sudcentral y Occidental).1,8 Aunque la magnitud de este descenso podría sobrestimarse porque los abortos se practican cada vez más en el sector privado—y se podría subestimar la incidencia de estos procedimientos—, la reducción en las tasas de abortos coincidió con incrementos considerables en el uso de anticonceptivos en la región.21,22 Con respecto a la planificación familiar, la época soviética se caracterizó por el acceso limitado a los servicios anticonceptivos, combinado con un acceso a servicios abortivos para la mujer sin costo o con costo mínimo.23 Desde entonces, los esfuerzos de los donantes internacionales y los organismos estatales mejoraron el acceso a la información sobre anticonceptivos y suministros,21 mientras que el costo del aborto ha subido en muchos lugares.23 Aunque las tasas y las razones de aborto en los países de la antigua Unión Soviética han caído considerablemente en los últimos años, las tasas de Europa Oriental siguen siendo más elevadas que en cualquier otra región. Este resultado sugiere la necesidad de que continúen las mejoras y la expansión en la oferta de servicios de anticoncepción. La preferencia generalizada por tener familias pequeñas en esta región indica un alto nivel de necesidad de anticonceptivos eficaces.21,24 La incidencia del aborto en 2003 fue entre moderada y alta en la región africana. El número estimado de abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 fue superior al de 1995, en parte porque los estudios en el período intermedio revelaron altos niveles de este tipo de abortos, y en parte porque la población había crecido. Las altas tasas de aborto en África Subsahariana coexisten con altos niveles de necesidades insatisfechas de 14

anticoncepción,25 y las tasas de África Oriental superiores a las de África Occidental reflejan una demanda global de planificación familiar superior en África Oriental.25 Los abortos realizados en condiciones de riesgo y en condiciones seguras corresponden en gran medida a los abortos ilegales y legales, respectivamente (panel 1). Los resultados presentados en el presente artículo indican que una legislación no restrictiva sobre el aborto no pronostica una elevada incidencia de abortos, y con la misma moneda, una legislación muy restrictiva sobre el aborto no está asociada necesariamente con la baja incidencia de abortos. De hecho, tanto las tasas de aborto más altas como las más bajas se observaron en regiones donde el aborto es casi uniformemente legal en una amplia variedad de circunstancias.

Los resultados de estudios anteriores han mostrado una fuerte correlación entre el aborto y el uso de anticonceptivos, de tal manera que, en lugares con tasas estables de fecundidad, con el correr del tiempo, la incidencia del aborto desciende a medida que el uso de los anticonceptivos aumenta.26 El análisis de las tendencias en Europa Oriental y Asia Occidental y Sudcentral muestra que este patrón es evidente en esas regiones.22 Aunque es probable que el aborto sea seguro en los países donde es legalmente accesible en una amplia variedad de circunstancias, siguen practicándose abortos en condiciones de riesgo en algunos de estos lugares debido a la escasa información o capacidad de acceso a servicios médicos seguros. En Europa Oriental y Asia Central, de 8 a 16 por cada 100 procedimientos generan complicaciones posteriores al aborto y de 15 a 50% de las muertes maternas se derivan del aborto.21 Algunos de los abortos de alto riesgo son ilegales; otros son legales pero realizados en malas condiciones o con métodos inapropiados. Más a menudo, sin embargo, los abortos legales son seguros. En Estados Unidos, menos de 0,3% de las mujeres que se someten a abortos tienen complicaciones que requieren internación hospitalaria,27 y los abortos (tanto espontáneos como inducidos) representan 4% de las muertes maternas.28 De manera similar, algunos abortos en contextos restrictivos son realizados por personal capacitado, pero la mayoría de los abortos en estos lugares presentan altos riesgos para la vida y la salud de la mujer. En África, donde el aborto está sumamente limitado por la legislación de casi todos los países, se producen 650 muertes por cada 100 mil procedimientos, en comparación con menos de 10 por cada 100 mil procedimientos en las regiones desarrolladas.18 Mundialmente, se estima que cinco millones de mujeres son hospitalizadas cada año para recibir tratamiento por complicaciones derivadas de abortos realizados en condiciones de riesgo.29 Asimismo, los procedimientos ilegales son perjudiciales—aunque no generen estas consecuencias—porque requieren que las mujeres actúen violando la ley y a menudo sin el conocimiento o el apoyo de sus parejas o familiares.

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Artículos

También debemos señalar que el nivel de riesgo asociado con el aborto realizado en condiciones de riesgo varía según las circunstancias y puede cambiar con el paso del tiempo. En Perú y Filipinas, la tasa de hospitalización por complicaciones derivadas del aborto ha descendido, aunque la ley sobre el aborto siguió siendo restrictiva y la tasa de abortos permaneció constante.17,30–32 El acceso a métodos más seguros de aborto (especialmente los realizados con misoprostol exclusivamente) y a personal mejor capacitado hizo que los abortos sean, en cierto grado, más seguros en esos países.30,31 La legalización del aborto puede tener un efecto sustancial en la seguridad del procedimiento: en Sudáfrica, la incidencia de infecciones derivadas del aborto descendió 52% cuando entró en vigor una ley más permisiva sobre el aborto en 1997.33 A nivel mundial, la tasa de abortos realizados en condiciones de riesgo descendió levemente entre 1995 y 2003, pero la proporción de todos los abortos llevados a cabo en condiciones de riesgo creció de 44 a 48% en el mismo intervalo. Estas conclusiones refuerzan la necesidad de asegurar que los recursos existentes para reducir las tasas de abortos realizados en condiciones de riesgo se empleen en todo su potencial. La OMS difundió una guía técnica y política para ayudar a que los países logren que el aborto seguro sea accesible al grado máximo permitido por la ley;34 ésta incluye: el uso de métodos seguros ahora accesibles para los abortos realizados durante el primer trimestre, en particular la extracción por aspiración manual y eléctrica y el aborto médico; la capacitación al personal de salud sobre prácticas de aborto seguras y asépticas; la capacitación a profesionales de salud de nivel medio para realizar estos procedimientos al grado permitido por la ley; la existencia del equipamiento y los suministros necesarios para realizar procedimientos seguros y apropiados; y la atención posaborto de alta calidad, que incluye consejería y servicios de anticoncepción.

En el origen del aborto inducido está el embarazo no planeado. Un número estimado de 108 millones de mujeres casadas en los países en desarrollo tienen una necesidad insatisfecha de anticonceptivos,35 y cada año se dan 51 millones de embarazos no planeados en esta región, en mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos. Veinticinco millones de embarazos adicionales se producen a raíz del uso incorrecto o inconsistente del anticonceptivo o por la falla del método.36 El satisfacer la necesidad de anticonceptivos y mejorar la eficacia de su uso entre las mujeres y las parejas que ya los utilizan son pasos cruciales para reducir la incidencia de los embarazos no planeados.

Las estimaciones de la incidencia y las tendencias del aborto son medios necesarios para dar seguimiento y responder a sus causas, incluida la necesidad insatisfecha de anticoncepción, y, en el caso del aborto realizado en condiciones de riesgo, responder a sus consecuencias, tales como la morbilidad y la mortalidad materna. En Lancet 2007; 370: 1338–45

nuestra investigación hemos podido estimar las tasas y las tendencias del aborto por región geográfica y de acuerdo a la seguridad del procedimiento. El contar con investigaciones adicionales que examinen las variaciones dentro y entre las regiones, y a lo largo del tiempo en la incidencia de los embarazos no planeados, los tipos de procedimientos de aborto usados y la gravedad de las consecuencias del aborto realizado en condiciones de riesgo, ayudaría a identificar dónde se necesitan más mejoras en los servicios y si están en descenso los riesgos para la salud asociados con el aborto realizado en condiciones de riesgo. En virtud de los recientes mandatos de los organismos intergubernamentales, las tecnologías ahora disponibles para la anticoncepción y para el aborto, y las estimaciones presentadas en este artículo, la prevención del aborto realizado en condiciones de riesgo es una meta imperativa para la salud pública.

Contribuyentes GS participó en la recolección de los datos y la estimación de la incidencia del aborto seguro, la redacción de partes del artículo, la edición del mismo y la preparación de las tablas. SH, SS e IHS participaron con asistencia técnica durante la recolección y el análisis de los datos, la redacción de partes del artículo y la edición del mismo.

EÅ participó en la recolección de los datos y la estimación de la incidencia del aborto realizado en condiciones de riesgo, la redacción de partes del artículo y la edición del mismo.

Declaración de conflicto de intereses Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.

Reconocimientos Este estudio fue financiado por la OMS y el Banco Mundial.

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11 Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, División de Población. World population prospects: the 2004 revision. Nueva York: Naciones Unidas, 2005.

12 División de Población de las Naciones Unidas. World contraceptive use 2001. Nueva York: Naciones Unidas, 2002.

13 División de Población de las Naciones Unidas. World contraceptive use 2005. Nueva York: Naciones Unidas, 2006.

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Lancet 2007; 370: 1338–45

Serie

Supervivencia Materna 2 Estrategias para reducir la mortalidad materna: avanzar con lo que funciona Oona M R Campbell, Wendy J Graham, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet*

El concepto de saber lo que funciona en cuanto a la reducción de la mortalidad materna se ve complicado por una enorme diversidad de contextos nacionales y de determinantes de la salud materna. En este artículo intentamos demostrar que, a pesar de esta complejidad, sólo es necesario hacer unas pocas elecciones estratégicas para reducir la mortalidad materna. Comenzamos por presentar la lógica que está detrás de nuestras opciones estratégicas. Esta lógica sugiere que la prioridad incuestionable es la implementación de una estrategia eficaz de atención durante el intraparto. También analizamos las configuraciones alternativas de tal estrategia y, haciendo uso de las mejores pruebas disponibles, priorizamos una estrategia basada en la prestación de servicios en las instituciones de nivel primario (centros de salud), respaldada por el acceso a instituciones de nivel de referencia. Pasamos luego a analizar las estrategias que complementan la atención durante el parto. Concluimos analizando la inexplicable vacilación en la toma de decisiones después de casi 20 años de programas de maternidad sin riesgo; para alcanzar el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) lo que debe priorizarse es muy obvio. Las demoras en avanzar con lo que funciona ponen en duda el compromiso de los decisores políticos con este objetivo.

“Sabemos lo que funciona”1 es una frase engañosamente sencilla, y se emplea a menudo en las acciones de abogacía internacional dirigidas a reducir la carga de la mortalidad materna en los países en desarrollo. Las estrategias que afectan esta carga han resultado ser de los esfuerzos más exitosos para abordar un conjunto específico de causas de muerte, gracias a los cuales se ha reducido el riesgo de mortalidad materna en 90 a 99% en los países desarrollados y algunos países en desarrollo.

Las 1.000 muertes por cada 100.000 nacidos vivos o el riesgo aún mayor de mortalidad materna observado en el pasado en los países desarrollados, y ahora en los países en desarrollo más pobres, se ha reducido a una cifra tan baja como 10 por cada 100.000. Aún sin llegar a la erradicación de la mortalidad materna, estas reducciones impresionantes son similares a la indiscutible eficacia de intervenciones de salud pública, como la inmunización contra la polio (95%) o la anticoncepción oral (97%).

Sin embargo, al mismo tiempo, son bien reconocidos los obstáculos sustanciales de los países pobres para el logro de la meta de mortalidad materna del ODM-5,2,3 pues algunas evaluaciones estiman que el progreso se ha detenido.4,5 La necesidad de decir “sabemos lo que funciona”1 resume la promoción del optimismo esencial para mantener el compromiso de los que tienen el verdadero poder de actuar:6 decisores políticos, donantes, agencias de Naciones Unidas y organismos profesionales. En este nivel de abogacía, necesariamente se simplifican y asumen muchas cuestiones, sobre todo con respecto a cómo pueden ser implementadas las intervenciones que funcionan. Pero detrás de este mensaje de primera línea hay una realidad más compleja. En vista de la diversidad de contextos nacionales y la naturaleza multifacética de Lancet 2006; 368: 1284–99

la salud materna y sus determinantes, esta complejidad no es muy sorprendente. Este informe aborda esta complejidad para mostrar que, en el caso de la mortalidad materna, sólo se necesitan escoger unas pocas opciones estratégicas clave. Nuestro objetivo es reafirmar lo que funciona, y así ayudar a reconstruir la confianza y el compromiso de todos los interesados para trabajar tanto a nivel nacional como internacional. Hemos procurado hacer esto en un contexto donde persisten brechas sustanciales en la evidencia y la investigación así como dilemas genuinos en la toma de decisiones sobre políticas y programas de salud.

Lancet 2006; 368: 1284–99 Publicado en línea 28 de septiembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69381-1 *La lista de los miembros del Grupo Rector aparecen al final del informe Éste es el segundo de una Serie de cinco artículos sobre supervivencia materna Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, WC1E 7HT, Reino Unido (O M R Campbell PhD); Department of Obstetrics and Gynecology, University of Aberdeen, Reino Unido (Prof W J Graham DPhil) Enviar correspondencia a: Dr Oona M R Campbell Oona.Cambell@lshtm.ac.uk

Panel 1: Mensajes clave • La salud materna tiene muchos resultados de valor, pero enfocar la atención en la mortalidad materna es crucial en áreas donde la carga de la mortalidad es alta • Se dispone de muchas intervenciones únicas, pero ninguna por sí sola puede reducir la tasa de mortalidad materna en una población • Las estrategias funcionarán si los paquetes de componentes son eficaces y los medios empleados para su distribución consiguen una cobertura amplia del grupo objetivo que se quiere alcanzar • La epidemiología de la mortalidad materna requiere que se priorice el período intraparto • Una estrategia de atención del intraparto en centros de salud puede justificarse como la mejor forma de reducir las altas tasas de mortalidad materna • Existen otras oportunidades para modificar los riesgos de muerte materna aparte del período intraparto: la atención prenatal, la atención posparto, la planificación familiar y el aborto en condiciones seguras.

17

Serie

Panel 2: Términos especiales utilizados y sus definiciones Resultados valorados Resultados dirigidos a la reducción, en este caso, de la mortalidad materna Intervenciones únicas Tratamientos con medicamentos, procedimientos o intervenciones no médicas, tales como información sobre las señales de peligro durante el embarazo Paquetes Combinaciones de intervenciones únicas Medios de distribución El servicio o el vehículo utilizado para brindar paquetes de intervenciones, por ejemplo, centros de salud con parteras, hospitales con obstetras, publicidad radial, fortificación alimentaria Objetivo La población a la cual se brinda las intervenciones

Para otros ejemplos de intervenciones únicas ver http// www.cochrane.org/reviewers

Estrategia La especificación de los componentes del paquete de intervención, el grupo objetivo y los medios de distribución (figura 1). Por ejemplo, una estrategia de atención del intraparto en un centro de salud implica tener centros de salud, con parteras como las principales proveedoras, pero con otro personal de salud que trabaje con ellas en equipo. La atención implica mejores prácticas preventivas, evitar procedimientos iatrogénicos y la gestión en primera línea de las complicaciones. Esto va dirigido a todas las mujeres que dan a luz

Usamos literatura publicada y gris, incluyendo estudios sistemáticos de intervenciones unitarias eficaces y evaluaciones de programas. Sin embargo, dado que nos concentramos en las estrategias, las pruebas citadas son de un grado menor de certeza (ya que los diseños experimentales son poco prácticos), de volumen limitado, específicas para un contexto y su generalización conlleva dificultad.7,8 Por tanto, caracterizamos este artículo como un punto de vista informado por la investigación, con seis mensajes clave (panel 1). Finalmente, dado que en la salud materna a menudo se usa terminología contradictoria y confusa, el panel 2 presenta las definiciones específicas de seis términos que usamos en este artículo.

Eliminar la complejidad para revelar las opciones estratégicas Elegir opciones estratégicas requiere que los responsables de tomar las decisiones sean explícitos en relación con el valor que otorgan a los resultados alternativos, ya que estos valores afectan al grupo objetivo y los paquetes de intervenciones apropiadas. Algunos medios de distribución son capaces de brindar paquetes múltiples dirigidos a resultados variados, y estas oportunidades a 18

menudo se toman por motivos pragmáticos. Este método puede dar como resultado una estrategia que parece dispersa, con varios resultados valorizados y ningún sentido de la prioridad. Por consiguiente, pueden surgir diferentes opiniones sobre cómo juzgar el valor de la estrategia. Esa controversia es evidente en el caso de la atención prenatal (ver más adelante). En esta serie de The Lancet, tomamos la mortalidad materna como la carga prioritaria a reducir, tal como fue suscrito por los 189 países que firmaron la Declaración del Milenio.

Respaldamos esa prioridad y construimos sobre la lógica que ella implica para las opciones estratégicas.

Una respuesta a la pregunta sobre qué es lo que funciona es señalar intervenciones únicas y eficaces que influyen en las tasas de mortalidad, ya sea actuando de cerca en una complicación con riesgo de vida, tal como asegurar un parto rápido en mujeres con crisis hipertensiva, o por caminos más distantes y a veces más preventivos, como el tratamiento preventivo intermitente de la malaria o la facilitación de la presencia de acompañantes durante el parto.9 Llamamos únicas a esas intervenciones para enfatizar su diferencia con paquetes compuestos de intervenciones.

Existen muchas intervenciones únicas probadas10 y combinaciones de éstas que han sido evaluadas.2,11–18 La tabla 110,14–18 lista las intervenciones que han sido calificadas como eficaces en estudios sistemáticos o estructurados.

Aunque muchas de esas intervenciones para la salud materna se evaluaron en pruebas clínicas aleatorias controladas, sólo cuatro tuvieron como resultado la mortalidad materna.19–22 Esta elección de resultado se debe en parte a que algunos procedimientos comunes para salvar la vida, como las transfusiones de sangre en caso de hemorragia posparto, están tan integrados en la práctica rutinaria y son tan visiblemente eficaces que probarlos en condiciones aleatorias sería poco ético, y en parte debido al gran tamaño de muestra requerido para determinar el efecto de las intervenciones sobre la mortalidad. Sin embargo, existen intervenciones únicas eficaces para la prevención o el tratamiento de prácticamente todas las complicaciones maternas que ponen la vida en peligro, y los costos de muchas de ellas son razonables.2,14,15 Sin embargo, ninguna intervención por sí sola puede abordar la diversa gama de causas de muerte materna descrita en el primer informe de esta serie. Incluso la causa más común—hemorragia posparto primaria—se estima que da cuenta de menos de un cuarto de todas las muertes maternas, y requiere una multiplicidad de intervenciones, como medicamentos oxcitócicos, extracción manual de la placenta, reemplazo de sangre e histerectomía. Por tanto, estas intervenciones únicas no se dan por sí solas, sino más bien agrupadas en combinaciones diferentes que llamamos paquetes. Estos paquetes por su parte alcanzan al grupo objetivo de las mujeres a través de varios medios de distribución.

Los paquetes de intervenciones y sus medios de distribución son interdependientes. Un método de Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie

Población objetivo (paquete de intervenciones)

Resultado de salud materna abordado

Posibles medios de distribución MM FA M E F PT

TCS

PPC

CM PS

CS

H

Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: todas Suplemento de ácido fólico periconceptual (mujeres que planean embarazarse)16

Prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Suplemento de hierro (en zonas con anemia por gran deficiencia de hierro)17

Prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Yodación de la sal (zonas deficientes)17

Prevenir deficiencia de yodo

x

x

Acceso a atención para detectar o diagnosticar problemas de salud (por ejemplo, infestación por gusanos, anemia severa, esquistosomiasis, enfermedades cardíacas, VIH, asma, diabetes)*

Detectar problemas médicos y prevenir complicaciones más graves

x

x

x

Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: enfermas Tratamiento antihelmíntico (albendazol)17

Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

x

Tratamiento con hierro o folato por vía oral17

Tratar la anemia

x

x

x

x

x

x

x

x

Prazicuantel17

Tratar la esquistosomiasis; prevenir la anemia

?

?

?

x

x

x

x

x

Antirretrovirales17

Tratar VIH/SIDA

?

x

x

Penicillina17

Tratar enfermedad cardíaca reumática

?

x

x

Inhaladores17

Tratar crisis asmáticas

?

x

x

Insulina17

Controlar diabetes

?

x

x

Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: no quieren tener hijos Método de amenorrea de la lactancia18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

?

x

x

x

x

x

x

Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

?

x

x

x

x

x

x

Condón, condón femenino, espermicidas, esponja, anillo vaginal, anticonceptivos orales, píldora de progesterona únicamente, parches, anticoncepción de emergencia18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

x

x

x

x

x

x

Anticonceptivos inyectables, implantes, dispositivos intrauterinos, diafragma18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

?

x

x

x

x

Ligamento de trompas (laparoscopía; anestesia), esterilización masculina (equipo de cirugía)18

Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas

x

x

x

x

Mujeres embarazadas que no quieren tener hijos Mifepristona/misoprostol18

Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis; hemorragias)

Legrado por aspiración18

Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis; hemorragias)

?

?

?

x

x

x

x

x

x

x

Todas las mujeres embarazadas Suplemento de ácido fólico15,16

Prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

Suplemento de hierro15,16

Prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

Suplemento de calcio (en zonas con bajos niveles de calcio)16

Reducir riesgo de preeclampsia

x

x

x

x

x

x

x

Suplemento proteico-energético balanceado (en zonas con altos niveles de subnutrición)15

Foco en neonatal

x

x

x

x

x

x

x

Dosis baja de aspirina (>75 mg)15

Prevenir preeclampsia; trastornos hipertensivos del embarazo

x

x

x

x

x

x

x

Tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina (en zonas con Plasmodium falciparum endémico)15,16

Tratar malaria; prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

Tratamiento antihelmíntico (albendazol)15

Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

Prazicuantel (en zonas con esquistosomiasis)17

Tratar esquistosomiasis; prevenir anemia

?

?

x

x

x

x

x

Inmunización toxoide contra tétanos (2 dosis)14,15,16

Prevenir tétanos

x

x

x

x

Orientación para búsqueda de atención prenatal*

Prevenir o detectar complicaciones prenatales

x

x

x

x

x

x

x

x

Orientación para buscar atención durante el intraparto normal15,16

Prevenir o detectar tempranamente complicaciones en x el intraparto

x

x

x

x

x

x

x

Orientación para la planificación de emergencias maternas; señales de peligro materno; derivación temprana por emergencias maternas15,16

Detectar tempranamente complicaciones en preparto, intraparto o posparto

x

x

x

x

x

x

x

x

Orientación sobre ruptura prematura de membrana15

Prevenir sepsis

x

x

x

x

x

x

x

x

Orientación sobre derivación temprana por emergencias del recién nacido16

Foco en neonatal

x

x

x

x

x

x

x

x

MM FA M E F PT

Lancet 2006; 368: 1284–99

TCS PPC CM PS CS H (Continúa en la página siguiente)

19

Serie

(Viene de la página anterior) MM FA M E F PT

TCS

PPC

CM PS

CS

H

Orientación sobre importancia del calor y la promoción de la lactancia temprana y exclusiva16

Foco en neonatal

x

x

x

x

x

x

x

x

Orientación sobre anticoncepción15

x Prevenir embarazos no deseados subsecuentes, mortalidad por abortos de riesgo y por todas las causas

x

x

x

x

x

x

x

Registro de historia obstétrica, médica y social; orientación y tratamiento15,16

Detectar cesáreas previas, mortinatos previos, riesgo alto de trastornos hipertensivos del embarazo; riesgo alto de hemorragias posparto; problemas médicos (diabetes, VIH, enfermedades cardíacas, asma, depresión); problemas sociales (violencia)

?

?

x

x

x

x

x

Análisis de bacteriuria asintomática en orina; tratamiento14,15,16

Detectar y tratar infecciones del tracto urinario; prevenir pilonefritis

?

x

x

x

x

x

Control de presión sanguínea (brazalete) y análisis de proteínas en orina (tira reactiva); tratamiento14,15,16

Detectar y controlar preeclampsia

x

x

x

x

x

Orientación y prueba de VIH; tratamiento a la mujer o sólo prevención de transmisión madre-hijo15

Detectar VIH; si es sólo prevención de transmisión madre-hijo entonces foco en neonatal; de lo contrario, prevenir el SIDA

x

?

x

x

Examen de gonorrea, clamidia y vaginosis bacterial; tratamiento16

Detectar y controlar gonorrea, clamidia y vaginosis bacterial

x

?

x

x

Prueba rápida de reagina de plasma para detectar sífilis; tratamiento14,15,16

Sífilis

x

?

x

x

Examen de hemoglobina; tratamiento15,16

Detectar y tratar anemia

x

?

x

x

Examen de factor Rhesus; tratamiento15

Foco en neonatal

?

?

x

x

Detectar presentación anormal (de nalgas, transversal); tratamiento y orientación15

Trabajo de parto obstruido; trabajo de parto prolongado

?

?

x

x

x

x

x

Escuchar latidos fetales; referir15

Foco en neonatal

?

?

x

x

x

x

x

Medir altura uterina o realizar palpación abdominal16

Detectar mala presentación y posicionamiento

?

?

x

x

x

x

x

Estimar fecha de gestación (ultrasonido); tratamiento de embarazo prolongado15

Foco en neonatal

?

x

Mujeres en intraparto (parto y posparto inmediato) Diagnosticar trabajo de parto15

Detectar trabajo de parto prolongado

?

x

x

x

x

x

Asegurar técnicas y entorno de parto limpios15,16

Prevenir infecciones

?

x

x

x

x

x

Asistencia a la mujer durante el trabajo de parto y el parto (incluyendo acompañante de apoyo)15,16

Prevenir trabajo de parto prolongado; detectar complicaciones temprano

?

?

?

x

x

x

Detectar complicaciones maternas temprano15,16

Detectar complicaciones; prevenir todas las causas de mortalidad

x

?

x

x

x

Derivar complicaciones maternas tempranamente15

Prevenir todas las causas de mortalidad

x

?

x

x

x

Detectar complicaciones del recién nacido tempranamente15,16

Foco en neonatal

?

?

x

x

x

x

Derivar complicaciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

?

?

x

x

x

x

Orientación sobre anticoncepción15

Prevenir mortalidad por todas las causas

?

x

x

x

x

Cuidados higiénicos del cordón umblical14,15,16

Foco en neonatal

?

x

x

x

x

x

Asegurar que el recién nacido esté abrigado16

Foco en neonatal

?

x

x

x

x

x

Apoyar lactancia temprana; orientación y promoción de lactancia temprana y exclusiva16

Foco en neonatal

?

x

x

x

x

x

Detectar infecciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

x

x

x

x

Resucitar al recién nacido (respirador manual) si es necesario14,15,16

Foco en neonatal

?

x

x

x

Partograma (vigilancia del trabajo de parto)15,16

Detectar trabajo de parto obstruido o prolongado

x

x

x

Detectar complicaciones del feto tempranamente (meconio y corazón); tratar o derivar*

Foco en neonatal

?

x

x

x

x

x

x

?

?

x

x

x

Manejo activo del tercer estadio del parto (oxcitócicos)14,15

Prevenir hemorragias posparto

Organizar transporte a centros de referencia*

Prevenir todas las causas de mortalidad

Todas las mujeres en posparto Orientación sobre signos de peligro materno en posparto y sobre emergencias maternas posnatales y derivación15

Prevenir mortalidad por todas las causas

x

?

?

x

x

x

x

x

Orientación sobre cuidado personal posnatal, nutrición, relaciones sexuales sin riesgos, cuidado de los senos15,16

Promover bienestar, evitar infección de los senos, anemia, infección de VIH

x

?

?

x

x

x

x

x

Orientación sobre anticoncepción15,16

Evitar embarazos; toda causa de mortalidad

x

?

x

x

x

x

x

x

MM FA M E F PT

20

TCS PPC CM PS CS H (Continúa en la página siguiente)

Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie

(Viene de la página anterior) MM FA M E F PT

TCS

PPC

CM PS

CS

H

Orientación sobre señales de peligro y sobre emergencias neonatales y derivación16

Foco en neonatal

x

x

x

x

x

x

x

Orientación para mantener al recién nacido abrigado y cuidado higiénico del cordón16

Foco en neonatal

x

?

x

x

x

x

x

x

Orientación y apoyo para lactancia exclusiva16

Evitar embarazos; mortalidad por todas las causas

x

?

x

x

x

x

x

x

Orientación sobre búsqueda de atención en salud para el recién nacido incluyendo inmunización16

Foco en neonatal

x

?

x

x

x

x

x

x

Suplemento de folato de hierro15

Prevenir anemia

x

x

x

x

x

x

x

Mosquiteros tratados con insecticida15

Prevenir malaria; anemia

x

x

x

x

x

x

x

Detectar complicaciones maternas posnatales tempranamente5

Prevenir todas las causas de mortalidad

?

?

x

x

x

x

Derivar complicaciones maternas tempranamente5

Prevenir todas las causas de mortalidad

?

?

x

x

x

x

Detectar complicaciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

?

?

?

x

x

x

x

Derivar complicaciones del recién nacido tempranamente16

Foco en neonatal

?

?

?

x

x

x

x

Mujeres embarazadas, intraparto, posparto con complicaciones Amoxicilina15

Tratar bacteriuria; prevenir pilonefritis

?

x

x

x

x

x

Tabletas de hierro o folato15

Tratar anemia; preparar a las mujeres en riesgo de hemorragia preparto

x

x

x

x

x

x

Suplemento de calcio (en mujeres con alto riesgo de preeclampsia)15

Reducir riesgo de preeclampsia

x

x

x

x

x

x

Suplementos proteico-energéticos balanceados16

Tratar baja ganancia de peso; foco en neonatal

x

x

x

x

x

x

Orientación para tener el parto en hospital por cesáreas previas (y mortinatos)*

Prevenir ruptura uterina; trabajo de parto obstruido

?

?

x

x

x

x

x

Masaje uterino14

Tratar hemorragia posparto

?

Orientación sobre anticonceptivos después de aborto inducido15

Prevenir embarazos posteriores no deseados; mortalidad por abortos de riesgo; mortalidad por todas las causas

Antibióticos (eritromicina) por ruptura prematura de membrana antes de término (PROM)14,15,16

Prevenir sepsis

? ?

?

x

x

x

?

?

x

x

x

?

x

x

x

x

x

x

Inducción del trabajo de parto (intravenoso, oxcitócicos, capacidad de monitorear el feto)10

Foco en neonatal para después de término; tratar trastornos hipertensivos del embarazo

x

x

Ceftriaxona para gonorrea; eritromicina para clamidia; metronidazol para tricomoniasis (pero no en primer trimestre)10

Tratar gonorrea, clamidia, tricomoniasis

x

x

Penicilina G benzatina16

Tratar sífilis

x

x

Anti D (durante embarazo [28–34 semanas] y dentro de 17 horas después del parto)16

Prevenir isoinmunización

x

x

Nevirapina (y asesoramiento sobre tipo de parto y orientación y apoyo para alimentación de reemplazo)15

Foco en neonatal

x

x

Tratamiento antirretroviral para mujeres (y asesoramiento sobre tipo de parto y orientación y apoyo para alimentación de reemplazo)17

Tratar VIH y SIDA

x

x

Controlar trabajo de parto antes de término para prevenir problemas Foco en neonatal pulmonares en el recién nacido (corticoesteroides prenatales [inyección de betametasona]; atención no ambulatoria)14,15,16

x

x

Estimulación de pezones después de término para inducir trabajo de parto10 Foco en neonatal

Reparación de laceraciones14

Prevenir hemorragia

x

x

x

Compresión bimanual del útero (guantes)15

Tratar hemorragia posparto

x

x

x

Extracción manual de la placenta14,15

Tratar retención de placenta; prevenir hemorragia posparto

x

x

x

Episiotomía (técnica aséptica, anestesia local; material de sutura)15

Tratar trabajo de parto prolongado

x

x

x

Antibióticos intravenosos (inyección de ampicillina, gentamicina más metronidazol intravenoso; solución salina intravenosa) con o sin internación14,15

Tratar infecciones severas (sepsis), productos de la concepción retenidos; trabajo de parto obstruido; infección posparto y hemorragia posparto secundaria; prevenir sepsis

x

x

x

Goteo intravenoso, fluídos14,15

Tratar shock, hemorragia posparto, sepsis, trabajo de parto obstruido, aborto

x

x

x

Goteo oxcitócico, oxcitócicos, uterotónicos15

Tratar hemorragia posparto

x

x

x

Tocolíticos (betamiméticos)10

Controlar trabajo de parto prematuro

x

x

x

MM FA M E F PT

Lancet 2006; 368: 1284–99

TCS PPC CM PS CS H (Continúa en la página siguiente)

21

Serie

(Viene de la página anterior) CS

H

Antihipertensivos (hidralazina)14,15

Tratar trastornos hipertensivos del embarazo

MM FA M E F PT

TCS

PPC x

CM PS

x

x

Control de vías aéreas14,15

Mantener la respiración

x

x

x

Instrumental de parto (extracción por vacío/fórceps): equipamiento15

Prevenir o tratar trabajo de parto obstruido; trabajo de parto prolongado

x

x

x

Aspiración por vacío de productos de la concepción retenidos (aspirador, anestésicos)15

Tratar abortos; prevenir sepsis; hemorragia

x

x

Inyección venosa intraumbilical con solución salina y oxcitocina para reducir necesidad de remoción manual de placenta10

Prevenir necesidad de remoción manual de placenta; retención de placenta; hemorragia posparto

x

x

Sulfato de magnesio14,15

Tratar preeclampsia; eclampsia, eclampsia posparto

x

x

Drenaje de abscesos15

Tratar infecciones

x

x

Nitroglicerina14,15

Choque (choque séptico)

x

x

Taponamiento del útero con balón o apósitos15

Controlar hemorragia o retención de placenta

x

x

Autotransfusión de sangre15

Controlar embarazos ectópicos

x

x

Operación destructiva (equipo; antibióticos intravenosos)15

Controlar desproporción céfalo-pélvica

x

x

Tratamiento de complicaciones indirectas (diabetes, VIH, enfermedad cardíaca, asma, etc)15

Incluyendo tratamiento de infecciones graves asociadas con VIH

x

x

Sinfisiotomía15

Tratar trabajo de parto obstruido

?

x

Derivar en caso de cualquier complicación materna15

Prevenir todas las causas de mortalidad

x

Versión cefálica a las ≥36 semanas14

Tratar mala presentación; prevenir trabajo de parto obstruido o prolongado

x

Tipificar y guardar sangre; identificar donante15

Tratar hemorragia preparto

x

Cesárea (incluyendo anestesia epidural, equipo obstétrico para cesárea, fluidos intravenosos, solución salina normal, dextrosa, antibióticos profilácticos ampicilina, atención hospitalaria)15,16

Tratar placenta previa grave; desprendimiento con niño vivo; trabajo de parto obstruido; parto inmediato por trastornos hipertensivos del embarazo a las >37 semanas; sepsis

x

Transfusión de sangre y reemplazo de fluidos14,15

Tratar hemorragia preparto; hemorragia posparto secundaria, trabajo de parto obstruido; sepsis (preparto y posparto); complicaciones del aborto; choque, embarazo ectópico; anemia severa

x

Culdocentesis (prueba de pinchazo)15

Diagnosticar embarazo ectópico

x

Laparotomía y salpinguectomía (equipo, anestesia)15

Tratar embarazo ectópico

x

Histerectomía (equipo, anestesia)14,15

Tratar hemorragia posparto; desproporción cefalopélvica

x

Información basada principalmente en tres revisiones de intervenciones eficaces (referencias 14–16). La viabilidad de estos medios de distribución difiere según el contexto y la voluntad de delegar responsabilidades. Se han incluido medios que podrían no ser ampliamente aceptados, a condición de que haya una posibilidad de usarlos, ya que tales medios podrían aumentar la cobertura. *Implicado en la atención pero no explícitamente declarado como una intervención eficaz. Donde hay mucha incertidumbre sobre la viabilidad de un medio de distribución, éstos están marcados con “?”.

MM= medios masivos; información, educación, comunicación. FA=fortificación alimentaria. M=mercadeo; mercadeo social; farmacias. E=prestación en centros educativos o empleo. F=familia. PT=parteras tradicionales. TCS=trabajadores comunitarios de salud; distribución comunitaria; movilización co-munitaria. PPC=parteras profesionales a nivel comunitario (o atención calificada en el hogar). CM=clínicas o servicios móviles. PS=puestos de salud (incluyendo atención antes y después del parto). CS=centros de salud (incluyendo atención antes, durante y después del parto). H=hospitales (incluyendo atención antes, durante y después del parto).

Tabla 1: Estrategias e intervenciones basadas en pruebas para reducir la mortalidad materna y neonatal

distribución en particular (tabla 2) podría impedir ciertas intervenciones. Por ejemplo, optar por la atención domiciliaria con una partera tradicional en vez de la atención hospitalaria con personal obstetra significa que no se puede realizar una cesárea. Del mismo modo, la inclusión de una intervención específica, como una transfusión de sangre, limitará la elección de los medios de distribución.

Si el mismo paquete de intervenciones puede ser distribuido por varios medios, aumenta la probabilidad de lograr una mayor cobertura. Por ejemplo, los anticonceptivos orales y de barrera pueden ser distribuidos por medio del mercadeo social, por trabajadores comunitarios incluso desde clínicas móviles, o en puestos fijos como centros de salud y clínicas. Un 22

paquete eficaz que se distribuye a una proporción considerable de la población objetivo, pero sin asegurar la calidad, podría tener menos impacto que uno menos eficaz cuya calidad se mantiene o que logra una mayor cobertura. Para una eficacia dada, cuanto menores sean las exigencias de capacidad de las intervenciones que componen el paquete y más fácilmente se distribuya, mayores probabilidades de alcanzar calidad y cobertura.

La especificación de los componentes del paquete de intervención, el grupo objetivo y los medios de distribución constituye una estrategia. La eficacia de una estrategia es, por tanto, una función de la eficacia del paquete (o paquetes) de intervenciones únicas y de la cobertura lograda por los medios de distribución. Por su Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie

Población objetivo

Medios de distribución y tipo de paquete ( por ejemplo, información, insumos o medicamentos, o atención médica)

Todas

Medios masivos (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas, por ejemplo preparación para el parto)

Todas

Fortificación alimentaria o tratamiento del agua (para distribución de micronutrientes, por ejemplo yodo)

Todas

Reuniones grupales comunitarias (para movilización comunitaria o involucramiento en actividades vinculadas a la salud u otras actividades políticas).

Orientación de pares (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas)

Todas (mujeres empleadas)

Lugar de trabajo (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). Distribución de insumos en el lugar de trabajo (y posiblemente atención en salud)

Todas (mujeres en la escuela)

Escuela (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). También para distribución de insumos en la escuela (y posiblemente atención en salud)

Todas las embarazadas, posparto

Mercadeo, incluyendo mercadeo social (mercadeo subsidiado) y uso de farmacias o vendedores de medicamentos (para distribución de insumos e información limitada sobre acciones en el hogar)

Todas las embarazadas, posparto

Distribución en el hogar (comunidad) por trabajadores comunitarios de salud (o cualquier otra persona que visite los hogares, como trabajadores de correos o de extensión agrícola) (para distribución de insumos e información limitada sobre acciones en el hogar)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención en el hogar por parteras tradicionales (para atención preparto, intraparto normal y posparto)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención en el hogar por trabajadores de salud comunitarios (para atención preparto, intraparto normal, posparto, atención del recién nacido y planificación familiar)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención por curanderos tradicionales en su clínica/casa, o posiblemente en el domicilio de su cliente (para atención general por condiciones específicas)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención en el hogar por trabajadores de la salud profesionales del sector público, como parteras, doctores o enfermeras (para atención preparto, aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención en el hogar por médicos o parteras particulares (para atención preparto, aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención comunitaria o en el hogar a través de clínicas móviles o servicios o campañas (por ejemplo, campañas de inmunización) (para atención preparto, aborto, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar). Por este medio de distribución se puede brindar atención obstétrica de emergencia o atención de emergencia al recién nacido a través de médicos ambulantes y traslados de emergencia en ambulancia desde el hogar al centro de salud

Todas las embarazadas, posparto

Atención basada en puestos de salud del sector público (para paquetes de planificación familiar, preparto, posparto, generales e infantiles)

Mujeres cerca de la fecha de parto

Hogares de espera para madres (para rápido acceso a la atención del intraparto)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención basada en centros de salud del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto normal, atención obstétrica de emergencia integral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención en hospitales del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto, atención obstétrica de emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Médicos/parteras particulares, atención en clínicas (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto normal, atención obstétrica de emergencia integral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)

Todas las embarazadas, intraparto, posparto

Atención en hospitales del sector privado, con trabajadores profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto, atención obstétrica de emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)

Tabla 2: Medios potenciales de distribución de las estrategias para reducir la mortalidad materna

parte, la eficacia del paquete depende de la eficacia de las intervenciones que lo componen. Sin embargo, debido a las sinergias y los antagonismos entre las intervenciones, sus ventajas individuales no pueden simplemente extrapolarse al paquete.

Los costos de la estrategia deberían comprender los costos del paquete y los medios de distribución, pero el costo de la distribución a menudo se representa sólo en términos de costos marginales. Las estrategias simples— que requieren pocos recursos del sistema de salud y son también económicas—tienen más probabilidades de ser adoptadas por los gobiernos y donantes, y de ser sostenidas. A partir de los contextos nacionales es más difícil hacer una generalización sobre la admisibilidad y la sustentabilidad culturales, legales e ideológicas de las estrategias, pero estas consideraciones son vitales. La mejor estrategia es aquélla que consiste en un paquete Lancet 2006; 368: 1284–99

eficaz de intervenciones, medios de distribución con potencial para lograr una cobertura alta, y aceptación por parte de las poblaciones y los gobiernos, pues así tendrá probabilidad de ser sustentable.

Las estrategias de atención del intraparto deben ser la prioridad La figura 2 muestra las opciones estratégicas orientadas a reducir la mortalidad materna. Algunas de éstas comparten el mismo grupo objetivo, mientras que otras son complementarias y centran su atención en diferentes mujeres.

La mayoría de las muertes maternas ocurren durante el trabajo de parto, el parto, o las primeras 24 horas después del parto, y no es posible prevenir o predecir la mayor parte de las complicaciones (ver el primer informe de esta serie). Las complicaciones individuales son muy 23

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poco frecuentes y el diagnóstico oportuno para una intervención apropiada requiere una destreza considerable para prevenir la muerte y evitar producir daños. La ubicación de las mujeres cuando dan a luz, quién las asiste, y qué tan rápidamente pueden ser trasladadas para una atención a nivel referencial son, por tanto, factores cruciales para determinar cuáles son las intervenciones necesarias y factibles.23

Resultado valorado

Estrategia Paquete

Medios de distribución

Atención del intraparto en centros de salud

Objetivo

Algunas personas rechazan por completo la recomendación de atender el intraparto en un centro de salud. Sin embargo, la evidencia muestra que la mejor estrategia de atención del intraparto probablemente sea una en la cual las mujeres rutinariamente elijan dar a luz en un centro de salud, atendidas por parteras en un rol principal, pero

Figura 1: Representación esquemática de una estrategia orientada a un resultado valorado

Estrategias de supervivencia materna

Estrategias orientadas a todas las mujeres

Estrategias dirigidas a subconjuntos de mujeres

Todas las mujeres (15–49 años)

Mujeres embarazadas, en intraparto o posparto con complicaciones

PT no capacitada/familiar/sola

Servicios en centros de salud

AOEm

Personal de salud calificado

AOEmI

TSC en posparto

Micronutrientes Tipo de cuadro

Atención posnatal (después de 24 horas)

AOEmB

Atención prenatal

Tipo de servicio

PT capacitada en el hogar

Nutrición

TSC en el hogar

Partos en centro de salud con EAICS, con AOEmB en el centro y acceso a AOEmI

Servicios domiciliarios

Diversos servicios específicos no maternos

Personal de salud calificado en el hogar

Servicios en centros de salud o de extensión

No embarazadas

Planificación familiar

Servicios domiciliarios

Servicios en centros de salud

Embarazadas

Mujeres embarazadas o en posparto

Mujeres en intraparto

Mujeres que no quieren tener hijos

Aborto en condiciones seguras

Todas las mujeres embarazadas, en intraparto o posparto

Violencia Educación, empoderamiento Prevención y tratamiento de enfermedades prevalentes, por ejemplo, VIH y enfermedad cardiovascular

Figura 2: Opciones estratégicas para reducir la mortalidad materna EAICS=Estrategia de atención del intraparto en centro de salud; AOEmB=Atención obstétrica de emergencia básica; AOEmI=Atención obstétrica de emergencia Ref number 06tl_2982_1 PT=Partera tradicional; AOEm=Atención obstétrica Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT) integral; TSC=Trabajador de la salud comunitario; de emergencia.

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Lancet 2006; 368: 1284–99

Author David

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con otro personal trabajando con ellas en equipo. En el tercer informe de esta serie se discuten las opciones para esos equipos. A esta atención se la conoce como atención básica, primaria, de rutina, atención obstétrica esencial básica y, más recientemente, atención calificada de primer nivel.2 Nosotros nos referimos a ella como estrategia de atención del intraparto en centros de salud.

Esta estrategia está dirigida a todas las mujeres en intraparto y se orienta a mantener la normalidad del proceso de alumbramiento, con énfasis en la no intervención y la vigilancia oportuna, y en la preservación de las ventajas psicosociales de una experiencia positiva de alumbramiento. Sin embargo, en la base de esta estrategia hay principios importantes de seguridad, prevención primaria cuando sea posible, y detección y manejo tempranos de problemas, incluyendo aquéllos que conllevan peligro de vida, a través de los paquetes que se detallan en la tabla 1. El componente de tratamiento incluiría todas las funciones obstétricas de emergencia básicas, aparte de las transfusiones de sangre o la cirugía que existen en el nivel de referencia, tales como la atención obstétrica de emergencia integral.24 En el quinto artículo de esta serie se discuten las ventajas de una estrategia de atención del intraparto en centros de salud para otros resultados maternos y para los neonatos.

La mayor parte de las intervenciones que integran el paquete entregado a través de una estrategia de atención del intraparto en un centro de salud han sido evaluadas con diseños experimentales sólidos, y de manera amplia se consideran eficaces. Son comunes las sugerencias de que ese paquete de atención del intraparto puede “prevenir una gran proporción de muertes obstétricas”,13 y que “la atención de primer nivel realmente puede salvar vidas y manejar las emergencias… y puede disminuir la mortalidad materna por debajo de 200 por cada 100.000 nacidos vivos”.2 Algunas incertidumbres sobre la eficacia de una estrategia de atención del intraparto en centros de salud podrían aliviarse aclarando lo que se está incluyendo: solamente las mejores prácticas preventivas, la eliminación de procedimientos iatrogénicos y el manejo en primera de línea de las complicaciones. No se ha llevado a cabo ninguna prueba aleatoria controlada para mostrar la magnitud del efecto que esa estrategia podría tener en la mortalidad materna, en comparación con las estrategias alternativas de atención del intraparto que se discuten más adelante.

Dos análisis de costo-efectividad de los paquetes y los medios de distribución de atención materna y neonatal enfatizaron el potencial de una atención cercana a la paciente (atención que abarca fundamentalmente la atención obstétrica esencial básica y obstétrica de emergencia básica) para casos normales y complicados— calificándolos entre las opciones más rentables.13,14 Asegurar que tales servicios estén al alcance de las mujeres para que puedan dar a luz en ellos también aseguraría que las mujeres estén relativamente cerca si surgiera la necesidad de una atención de emergencia Lancet 2006; 368: 1284–99

Panel 3: Opciones relativas al tipo de personal calificado y el papel de los hospitales versus los centros de salud para la atención obstétrica esencial integral.

El tipo de personal profesional (partera o médico) presenta una oportunidad para la elección. Donde aún existe una opción y es viable, las pruebas muestran una fuerte preferencia por las parteras profesionales como proveedoras principales.23 Aunque potencialmente los médicos pueden entregar un paquete más amplio de servicios que las parteras, la ganancia en eficacia se ve limitada si los nacimientos ocurren en centros de salud que no tienen capacidad quirúrgica y de transfusión de sangre.

Además, si se pretende lograr una gran cobertura, la expectativa de que todos los nacimientos sean atendidos por un médico es problemática, ya que su despliegue y retención podrían ser más difíciles, y los costos de los salarios y de capacitación son más altos. Además, los médicos suelen sobremedicalizar el parto y llamarlos a responsabilidad resulta difícil.23 En muchos países, casi toda la atención del intraparto se brinda en el hospital a través de un paquete estratégico de intervenciones de atención hospitalaria que incluye la capacidad de atención obstétrica de emergencia integral (llamamos a esto una estrategia de atención hospitalaria del intraparto). No cabe duda de que los hospitales pueden brindar paquetes más eficaces para emergencias que los centros de salud, en parte porque pueden proveer funciones quirúrgicas y de transfusión de sangre. No existen muchos datos que den cuenta de los méritos relativos de los paquetes en los centros de salud frente a los paquetes hospitalarios para los partos normales, pero probablemente, en los hospitales, los riesgos de intervenciones innecesarias en partos normales sean más extremos y los costos de la atención, más altos.23

durante el período prenatal o posparto. Además, debido a que los centros de salud son parte del sistema de salud, la asequibilidad y la sustentabilidad de una estrategia de atención del intraparto en un centro de salud probablemente sean mayores comparadas con otras estrategias que usan medios de distribución por fuera del sistema de salud, como las parteras tradicionales o los trabajadores comunitarios voluntarios. Por tanto, no hay duda de que una estrategia de atención del intraparto en centros de salud sería adecuada para lidiar con la mayoría de los nacimientos, y que este nivel es compatible con el enfoque de los sistemas de salud por distrito. En algunos contextos podrían ser necesarias algunas variaciones menores de la estrategia. Éstas tienen que ver con el cuadro de asistentes calificados (parteras o doctores), y justificarían una estrategia de atención hospitalaria del intraparto, como se analiza más adelante en el panel 3.

En contraste, aunque la atención del intraparto por personal calificado en clínicas privadas o en casas maternas a veces complique la planificación y la prestación de servicios del gobierno, no es 25

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Trabajadora de salud comunitaria realizando un examen prenatal a una embarazada en la puerta de su hogar

fundamentalmente diferente a una estrategia de atención del intraparto en centros de salud.

Por supuesto que la necesidad de ampliar esta estrategia y asegurar simultáneamente la disponibilidad de una atención obstétrica de emergencia integral presenta un desafío a los sistemas de salud, sobre todo en vista de la brecha entre una cobertura universal y las bajas tasas actuales de cobertura, que pueden proyectarse a partir de los datos sobre la proporción de partos institucionales, tal como se analiza en el tercer artículo de esta serie. Del mismo modo, una estrategia de atención del intraparto en centros de salud requiere disponibilidad de servicio durante 24 horas y esto no es actualmente posible en muchos centros de salud. Los estudios sobre el estado de preparación muestran que los centros de salud tienen una brecha más grande entre las exigencias de servicio y los estándares reales que otras instituciones de asistencia médica.25,26 Además, en muchos países pobres, las mujeres pasan muy poco tiempo en los centros27 y esto podría limitar seriamente la eficacia de una estrategia de atención del intraparto en los centros de salud; idealmente sería necesario un período de contacto de 24 horas.28 Asumimos que las mujeres en intraparto optarían por nuestra estrategia frente a otras alternativas, a condición de que se eliminen las barreras de distancia, costos y aceptación cultural, y que el personal de los centros de 26

salud tenga la habilidad interpersonal necesaria para apoyarlas. La evidencia recogida en las áreas urbanas de algunos de los países más pobres sugiere que, cuando el acceso geográfico es posible, la mayor parte de las mujeres eligen de hecho este tipo de atención del intraparto, tal como se discute en el tercer informe de esta serie. Sin embargo, algunas mujeres elegirán otras alternativas, como el parto domiciliario con personal calificado, un familiar, o una partera tradicional, en particular donde se cree firmemente en la normalidad del parto o donde existen preferencias culturales por ciertas prácticas o entornos apropiados para el parto.29 No abogamos por prohibir la elección de la mujer; más bien, nuestra mejor apuesta tiene que ver con lo que debería ser el derecho a la atención y con asegurar la disponibilidad de estrategias eficaces para todas las mujeres, sobre todo las pobres. Asegurar la disponibilidad de un paquete eficaz de intervenciones intraparto en los centros de salud no garantiza un efecto sobre la mortalidad materna, la cual depende del uso que le dé la población objetivo, la calidad de la implementación y la prevención de daños.31,32 La expansión y la garantía de calidad de la estrategia de atención del intraparto en centros de salud se analizan más adelante en los artículos tercero y cuarto de esta serie. Al recomendar este tipo de estrategia como la mejor opción somos conscientes de los importantes obstáculos que deben superarse para que este ideal se transforme en realidad, pero consideramos que superarlos no es una aspiración mayor que la reducción de 75% de la mortalidad materna, la meta del ODM-5.

Como la estrategia de atención del intraparto en centros de salud no carece de dificultades, incertidumbres y limitaciones, también deben considerarse estrategias alternativas de atención del intraparto. Las tres alternativas están basadas en el hogar y, por lo tanto, también deben ir acompañadas de estrategias que eliminen las barreras comunitarias para acceder a la atención obstétrica de emergencia, entre ellas el reconocimiento de señales de peligro por parte de los asistentes legos (familiares y parteras tradicionales) y mecanismos de referencia eficaces.

Personal calificado en el hogar Es posible que un asistente calificado en el hogar pueda dar atención a un parto normal y brindar prestaciones preventivas básicas, incluidos primeros auxilios de emergencia. Estas estrategias se han adoptado con éxito y contribuyeron a la obtención de bajas tasas de mortalidad materna en países como Malasia y los Países Bajos.23 Se argumenta que el parto domiciliario incrementa la cobertura de la atención calificada en zonas remotas y responde a la demanda de las mujeres de contar con atención domiciliaria.23 Sin embargo, las condiciones en el hogar pueden ser extremadamente básicas.33 La atención del intraparto en el hogar también es ineficaz en relación al tiempo y la capacidad del personal calificado para lidiar con las emergencias. Este tipo de atención Lancet 2006; 368: 1284–99

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exige que el personal calificado brinde los primeros auxilios para las complicaciones por su cuenta o con la ayuda sólo de la familia—en lugar de contar con otros proveedores como auxiliares o médicos de centros de salud u hospitales—y que consiga transporte para la referencia.

La atención domiciliaria sin garantías de la existencia de vínculos y transporte hacia servicios de emergencia obstétrica en los centros de salud también limitará la eficacia de esta estrategia y podría comprometer la confianza de la comunidad en la partera. Los requisitos de supervisión también son más onerosos. Datos de Bangladesh indican, por ejemplo, que las parteras en la comunidad no prestan muchos servicios de atención a distancia, y prefieren en cambio atender a las mujeres más cercanas a ellas.34 Aunque el tercer artículo de esta serie indica que la prestación domiciliaria tiene menos probabilidades de sustentarse a largo plazo, es poco probable, no obstante, que la inversión en la capacitación de este personal calificado sea una pérdida ya que puede redistribuirse en centros de salud.

Trabajadores de salud comunitarios en el hogar Recientemente se ha renovado el interés a nivel internacional por el papel de los trabajadores comunitarios de salud, luego de haber decaído como consecuencia de experiencias negativas en los años ochenta.35 En particular, la idea de que los trabajadores de salud comunitarios visiten el hogar el día posterior al parto para brindar atención al recién nacido se promueve ahora como una estrategia eficaz, complementaria a la basada en la atención por profesionales durante el parto.16,36 La cuestión esencial es si este enfoque brinda la oportunidad para abordar los resultados maternos, especialmente la mortalidad.

Este tipo de estrategia supone que los trabajadores de salud comunitarios estén presentes en el momento del parto, lo cual depende de que las familias les hayan avisado del trabajo de parto, y también de su voluntad para asistir. Si estos trabajadores de salud no están capacitados para la atención del parto y tienen poco que ofrecer, no es realista suponer que asistirán. Además, a menos que la capacitación sea al nivel de un asistente calificado, los trabajadores de salud comunitarios no podrán brindar la mayor parte de los elementos de un paquete eficaz de intervenciones. Por lo tanto, el grado y el contenido de la capacitación actual, junto con el grado de multifuncionalidad del trabajador de salud comunitario, son factores importantes. La implementación de un sistema y de un cuadro de tales trabajadores de salud a partir de cero y en gran escala necesitaría una inversión fuerte de recursos, lo que favorece—en términos de costos de oportunidad—la campaña por personal calificado profesional. También argumentamos que los requisitos de logística y supervisión de los trabajadores de salud comunitarios implicarían recursos similares a los necesarios para ofrecer personal calificado Lancet 2006; 368: 1284–99

en el hogar y, por tanto, enfrentarían los mismos problemas de sustentabilidad. Si un país ya cuenta con trabajadores de salud comunitarios presentes en los partos, el pragmatismo obligaría a incluirlos, especialmente para facilitar el transporte a la atención obstétrica de emergencia, por ejemplo.

Familiares o parteras tradicionales en el hogar La estrategia de atención del intraparto por defecto es la atención por parte de una persona sin formación (familiares o parteras tradicionales) en el hogar, con escasa participación de servicios estatales. Este enfoque es característico de los países más pobres y de las poblaciones rurales más pobres dentro de los países; además está casi invariablemente asociado a una mortalidad materna alta. Un enfoque intermedio es el de capacitar a las parteras tradicionales, reconociendo que en algunos lugares atienden numerosos partos. Existe una larga historia de programas de capacitación para parteras tradicionales. Un estudio sistemático37,38 respalda las conclusiones iniciales que sugieren que, sin el respaldo de servicios de apoyo calificados, las parteras tradicionales capacitadas no reducen la razón de mortalidad materna.39,40 El estudio concluye que la inversión en este tipo de capacitación no se justifica como Panel 4: ¿Qué valor tienen las estrategias de atención prenatal?

Tradicionalmente, la atención prenatal se consideró un componente fundamental de los servicios de salud maternoinfantil de rutina, y recibe la mayor parte de los recursos presupuestarios en muchos países en desarrollo.11 Estas estrategias están dirigidas a una población predominantemente sana de mujeres embarazadas a fin de tamizar y detectar signos tempranos o factores de riesgo de enfermedades y brindar intervención oportuna;13 así se aspiraba originalmente a reducir la mortalidad y morbilidad materna y perinatal.

No obstante, la contribución de la atención prenatal específicamente a la reducción de la mortalidad materna ha sido puesta en tela de juicio.49 Los beneficios reconocidos de la atención prenatal para el bebé en términos de crecimiento, riesgo de infección y supervivencia, empero, siguen en pie.

Hoy en día, la justificación de los beneficios para la madre ha cambiado hacia un mayor énfasis en la promoción de la salud y de conductas generadoras de salud, incluyendo la preparación para el parto. Es más, dado que la atención prenatal es uno de los servicios de salud más extendidos y la cobertura es por lo general alta, sirve cada vez más como medio de distribución de otros paquetes, como ser medicamentos contra la malaria o terapia antirretroviral para el VIH/SIDA materno. Dado este rol cada vez más multipropósito de la atención prenatal, la elección de indicadores de resultados para juzgar su éxito seguirá siendo un asunto controvertido.

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estrategia nacional aislada. En Pakistán, un estudio clínico controlado aleatorio reveló que la capacitación de las parteras tradicionales y el apoyo a los centros de salud no generaron una reducción significativa de la mortalidad materna.22 Sin embargo, en evaluaciones realizadas en Indonesia, Guatemala y Brasil, las parteras tradicionales identificaron señales tempranas de complicaciones durante el trabajo de parto y el parto, y remitieron con éxito a las mujeres para su tratamiento.39,41,42 Otra variante de la atención del intraparto en el hogar sería entregar recursos y tecnologías a través de este personal lego o de parteras tradicionales. Los ejemplos propuestos incluyen la promoción del uso del misoprostol en el hogar luego del parto para reducir las hemorragias, y la comercialización de paquetes de equipamiento higiénicos para partos. El misoprostol puede ser utilizado de manera incorrecta y su uso en el hogar no ha sido evaluado en gran escala. Nunca se ha demostrado que el uso de paquetes de suministros higiénicos para partos haya tenido un efecto significativo en la reducción de muertes debido a la sepsis. Estas tecnologías siguen siendo más una esperanza que una realidad eficaz. Una cobertura amplia con una tecnología o con un paquete de intervenciones barato pero ineficaz no reducirá la mortalidad materna, aunque brindará la ilusión de estar haciendo algo. Si se desarrollaran tecnologías nuevas y eficaces que puedan ser entregadas por personas legas a nivel domiciliario, entonces su distribución extendida sería importante, incluida la distribución a través de mecanismos comunitarios y mercadeo social.

Estrategias de atención obstétrica de emergencia Un análisis inicial de las opciones para la reducción de la mortalidad materna43 ofreció argumentos racionales a favor de asegurar atención obstétrica de emergencia suficiente—tanto en el centro de salud (atención obstétrica de emergencia básica) como en el hospital de referencia (atención obstétrica de emergencia integral)— para tratar las complicaciones que causan la mayor parte de las muertes maternas. La estrategia dirigida a las mujeres con complicaciones que no integran la atención de rutina del intraparto, ha sido llamada estrategia de atención obstétrica de emergencia. Estamos de acuerdo en que la atención de emergencia es un requisito esencial para reducir en forma considerable la mortalidad materna,44 y la estrategia que recomendamos de atención del intraparto en centros de salud la incorpora.

Asegurar la entrega pronta del paquete de atención obstétrica de emergencia requiere que los centros de salud y hospitales estén equipados para lidiar con las emergencias que les llegan, y que no se obstaculice la atención oportuna por la necesidad de pagar los tratamientos por adelantado en casos de vida o muerte, de comprar insumos y medicamentos esenciales fuera del centro, o de organizar donaciones de sangre. Todas las estrategias de intraparto tienen estos requisitos. Sin embargo, el éxito de la asistencia obstétrica de emergencia 28

por sí sola también depende de un medio de distribución que asegure que su población objetivo—mujeres con complicaciones, en particular complicaciones rápidas y fatales del intraparto—pueda tener acceso a dicha atención, idealmente en menos de dos horas. Esto significa superar las demoras en el reconocimiento de las complicaciones (la llamada primera demora) y en lograr acceso oportuno a un centro de atención de emergencias obstétricas (la segunda demora).45 Si bien algunas familias pueden superar las demoras sin ayuda externa, este enfoque supone una carga considerable para las familias que están menos equipadas para lidiar con ellas. Los esfuerzos tendientes a apoyar una estrategia de atención obstétrica de emergencia se han centrado principalmente en la información, la educación y la comunicación para que las familias reconozcan las señales de peligro, y en promover la preparación para el parto. Las evaluaciones sobre las intervenciones de información, educación y comunicación indican que este enfoque no es particularmente efectivo en reducir demoras, en parte porque los mensajes sobre las señales de peligro son complejos.46 Las parteras tradicionales capacitadas pueden realizar mejores derivaciones, y se supone que el personal calificado en el hogar puede reconocer las complicaciones y responder con rapidez. No conocemos de la existencia de evaluaciones sólidas sobre los efectos de los paquetes de preparación para el parto implementados a gran escala.

Otros proyectos han buscado mejorar el transporte, incluso por medio de la movilización de la comunidad, pero por lo general son de pequeña escala y no han sido evaluados rigurosamente.47,48 No hay evidencia sólida a gran escala que demuestre que la prestación adecuada solamente de un paquete de atención obstétrica de emergencia, con o sin una estrategia para eliminar las barreras, pueda producir un descenso considerable de la mortalidad materna. La capacidad de brindar una atención obstétrica adecuada y oportuna es, sin embargo, lo mínimo que un sistema de salud está éticamente obligado a garantizar para comenzar a enfrentar la mortalidad materna.

Estrategias que complementan aquéllas dirigidas al período intraparto Las estrategias de atención del intraparto son reconocidas como el enfoque prioritario para la reducción de la mortalidad materna pero también es importante considerar el rol de las estrategias complementarias con otros grupos objetivo, tales como las mujeres embarazadas o las mujeres que no desean embarazarse. Reconocemos el potencial de cuatro de dichas estrategias—la atención prenatal, la atención posparto, la planificación familiar y el aborto en condiciones seguras—pero también comentamos otras estrategias más amplias relacionadas con la salud de la mujer y el desarrollo en sí mismo.

Mientras una estrategia de atención del intraparto es universalmente relevante, algunas complementarias Lancet 2006; 368: 1284–99

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tienen una relevancia que varía ampliamente en los diferentes países, en función de los perfiles de salud y de los factores sociales, culturales y políticos. Es más, algunas de estas estrategias complementarias se valoran según otros resultados—no solamente de mortalidad materna—y tienen menor potencial para afectar la mortalidad que las estrategias de atención del intraparto.

Atención prenatal La naturaleza y el fundamento de la atención prenatal se describen en el panel 4. Hay pruebas fehacientes de la eficacia de las intervenciones únicas que pueden brindarse a mujeres en preparto,49 y de la efectividad que tienen cuatro o cinco contactos de atención prenatal en centros de salud para distribuirlas a la mayoría de las mujeres.50 Sin embargo, los paquetes de intervenciones preparto tienen un potencial limitado para afectar las razones de mortalidad materna. La identificación de casos de alto riesgo durante la atención prenatal, como forma de seleccionar a las mujeres para la atención intraparto en centro de salud, no fue efectiva ni para mujeres que tuvieron riesgo alto ni para aquéllas que tuvieron riesgo bajo cuando se presentaron por primera vez para recibir atención prenatal.51 De la misma manera, la selección durante el preparto por parte de parteras tradicionales, basándose en riesgos demográficos—por ejemplo, edad, paridad—ha demostrado ser ineficiente y podría desbordar los centros de referencia.52 La baja calidad de la atención prenatal de rutina, en términos de prevención, diagnóstico o tratamiento de complicaciones, se ha detectado ampliamente por medio de los estudios observacionales.53 A pesar de esto, existen niveles altos de cobertura de la atención prenatal en general, incluso en los países pobres: en promedio, 68% de las mujeres embarazadas realizan al menos una visita de atención prenatal.54 Esta cobertura tan alta se explica en parte por la existencia de múltiples puntos para la provisión del servicio, un costo bastante bajo, y una ventana de tiempo amplia para solicitar la atención. Es más, si bien existen diferencias en la adopción de la atención prenatal según los niveles de pobreza,55 éstas rara vez son tan marcadas como las diferencias en la adopción de atención calificada durante el parto.56,57

Atención posparto Durante el período de posparto pueden surgir problemas físicos, sociales y mentales, que indican la necesidad de estrategias que abarquen paquetes de intervención tanto preventivos como curativos. Para las afecciones con riesgo de vida durante o después del parto, las estrategias que incluyen paquetes de atención obstétrica de emergencia son la opción más efectiva y eficiente. El riesgo de muerte, sin embargo, se reduce en forma gradual dos días después del parto, por lo cual los medios y los tiempos óptimos para la distribución de la atención posparto de rutina a lo largo de un período de seis semanas no están claros, más allá de la recomendación Lancet 2006; 368: 1284–99

de que es necesario que las estrategias de atención intraparto cubran el período de altísimo riesgo de hasta 24 horas después del alumbramiento.

Existe poca evidencia sobre el contenido de los paquetes de intervención para la atención posparto de rutina para la madre, o sobre cómo aprovechar los medios de distribución de intervenciones de atención neonatal como una oportunidad para brindar atención a la madre.13 Sugerimos que se explore la prioridad de estas ideas para la investigación, algo particularmente urgente en poblaciones con una carga considerable de complicaciones maternas indirectas, como el VIH/SIDA.58

Planificación familiar Con frecuencia, la prevención primaria se publicita como la medida de salud pública ideal, sin embargo, su utilización para la reducción de la mortalidad materna tiene poca fuerza (planificación familiar59), es políticamente inaceptable para ciertos gobiernos y donantes (aborto inducido), o tiene una efectividad dudosa (intervenciones en salud en general). Gran parte de la discusión sobre estrategias para reducir la mortalidad materna se concentra en la detección temprana de problemas y la prestación inmediata de tratamientos para impedir que se transformen en riesgos de vida, o en tratamientos de complicaciones de riesgo de vida para impedir la muerte. Los resultados adversos en el embarazo están condicionados por el embarazo mismo, por lo cual es posible separar la prevención en dos etapas: la prevención del embarazo mismo y la prevención de los factores de riesgo por complicaciones y enfermedades.

Decir que sin el embarazo no habría muerte materna parece obvio, pero dado que el embarazo es un requisito absoluto para la mortalidad materna, la prevención del embarazo es una forma efectiva de prevención primaria, si bien una que se aplica a un grupo objetivo restringido: el de las mujeres que no desean más hijos.

Los nacimientos de paridad alta y en mujeres muy jóvenes o mayores plantean riesgos mayores de mortalidad materna. Estos patrones de fecundidad pueden cambiarse potencialmente por medio de la planificación familiar, pero el efecto total no parece ser sustancial.60,61 Los resultados sobre si los intervalos de 2–5 años entre nacimientos reducen la mortalidad materna son contradictorios,62,63 aunque están definitivamente asociados a mejores resultados fetales.64 En todo el mundo se han implementado programas de planificación familiar consistentes en alrededor de una docena de tecnologías anticonceptivas eficaces (incluida la anticoncepción de emergencia) y una variedad de medios de distribución: las estrategias tradicionales basadas en centros de salud, las clínicas móviles, la distribución comunitaria y el mercadeo social.18 Aunque hay un pequeño riesgo asociado con la anticoncepción, todos los métodos son más seguros que el embarazo y el parto. Globalmente, la cobertura de la anticoncepción es de 61%, mientras las necesidades no satisfechas de 29

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anticoncepción van de 6% en Europa a 23% en África Subsahariana.65 A nivel mundial, 41% de los embarazos son no planeados, y 22% de éstos resultan en abortos inducidos.66 Estos datos indican que entre un cuarto y dos quintos de las muertes maternas podrían eliminarse si se evitaran los embarazos no planeados y no deseados.

Aborto en condiciones seguras El fracaso en la prevención de embarazos no deseados lleva a algunas mujeres a inducir el aborto. La mortalidad asociada con la terminación médica del embarazo en un entorno seguro es más baja que la asociada con el parto a término. En contraste, la mortalidad debida a abortos en condiciones de riesgo puede ser considerable, y se estima en 330 por cada 100.000 abortos inducidos a nivel mundial, lo que contribuye a cerca de 13% de las muertes maternas.66 Se dispone de tecnologías seguras para la inducción del aborto, incluyendo abortos médicos (por ejemplo, con mifepristona o misoprostol), aspiración por vacío y legrado. En sitios donde sea legal, y política y culturalmente aceptable, el aborto médico podría, en potencia, practicarse en el hogar y alcanzar una gran cobertura, evitando así una proporción considerable de muertes maternas.

Algunos países en desarrollo, como Sudáfrica, han cambiado su legislación para asegurar un acceso más amplio al aborto en condiciones seguras. En otras naciones, los programas se orientan a asegurar que el aborto sin riesgo pueda realizarse bajo circunstancias

específicas, como después de una violación o en el caso de una malformación fetal grave. La atención de complicaciones posaborto debería cubrirse con los paquetes de atención obstétrica de emergencia, independientemente del estatus legal del aborto inducido.

Mundialmente, la mayoría de las mujeres viven en países en los cuales el aborto inducido se permite en una amplia variedad de casos, pero en algunas de esas naciones sigue existiendo una gran necesidad insatisfecha, pues el derecho de las mujeres a un aborto seguro está severamente restringido.66 Si las estrategias de aborto inducido fueran aceptables en un país, deberían ser una prioridad sólo precedida por la planificación familiar.

Estrategias más amplias relacionadas o no con la salud La preexistencia de mala salud es un factor de riesgo para la mortalidad materna, especialmente por causas indirectas. Por lo tanto, todas las mejoras en el estado de salud general ayudan a prevenir algunas complicaciones y muertes. Estos argumentos se utilizan ampliamente en caso del estado nutricional, ya que se cree que mejoras en los niveles de hemoglobina, calcio o yodo pueden reducir los riegos de desarrollar hemorragias, preeclampsia o parto obstruido. La evidencia en este sentido es sin embargo débil y, de hecho, un exceso de nutrición en forma de obesidad es más problemático que la desnutrición. Se estima que el efecto que puede tener la prevención de estos riesgos sobre las tasas de mortalidad es pequeño. Sin embargo, en contextos con altos niveles de mortalidad materna—entre 1.000 y 500 por cada 100.000 nacidos vivos—, con escasos servicios de atención intraparto, no queda claro si la variabilidad en la magnitud se origina en un acceso variable a los servicios obstétricos de emergencia o en una divergencia de otros factores, entre los que se incluye el estado general de salud. La mejora en los niveles de vitamina A ha demostrado—en una prueba aleatoria—que puede reducir la mortalidad materna en un 40% en sitios donde ésta es deficiente, pero este efecto debe aún ser verificado.

Por último, la prevención o tratamiento de las infecciones (por ejemplo, infecciones por estreptococos que causan enfermedad cardíaca reumática, o VIH, sífilis o malaria) o de las enfermedades crónicas (diabetes y asma) puede ayudar a reducir las muertes maternas indirectas. El efecto potencial de este tipo de medidas es aún incierto, aunque algunas series históricas, en Malasia y en Sri Lanka por ejemplo, insinúan que los programas de control de la malaria pueden jugar un rol importante.

Conclusiones

Madre reciente y bebé: beneficiarios de la atención calificada en un centro de salud urbano, Burkina Faso

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En este artículo apuntamos a replicar para la supervivencia materna lo que otras especialidades dentro de la salud pública a nivel internacional han hecho tan bien: eliminar las complejidades sobre qué hacer, y de esa manera eliminar las excusas para la inacción. Y como en otras especialidades, esa eliminación implica simplificar los temas, haciendo suposiciones heroicas y un uso audaz de Lancet 2006; 368: 1284–99

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las reivindicaciones y el lenguaje. Por cierto que la realidad es más compleja: la toma de decisiones con recursos de salud escasos es cuestión de política, valores y recursos, y no se tiene toda la evidencia necesaria.69–71 Pero la aceptación de la mortalidad materna como el resultado clave hace que los temas y las decisiones se vuelvan mucho más claros.

En vista de la secuencia de planteos audaces que realizamos en el panel 1, el proceso de toma de decisiones deberá lidiar con prioridades relativas y el marco de tiempo disponible. Proponemos que la prioridad principal sea que las mujeres tengan la opción de dar a luz en centros de salud, en otras palabras, por medio de una estrategia de atención del intraparto en centros de salud. Los países en los cuales este enfoque ya fue implementado tienen razones de menos de 200 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, en algunos casos aún menores. No sostenemos que el vínculo aquí sea sin reserva y directamente causal y que una estrategia de atención del intraparto en centros de salud podrá por sí sola alcanzar el ODM-5. Más bien, sobre la base del conocimiento actual, recomendamos ésta como la estrategia ideal o la mejor, y sugerimos que sin esta estrategia es poco probable que haya una reducción considerable en las tasas de mortalidad materna en los próximos 10 a 20 años.

La implementación de una estrategia de atención del intraparto en centros de salud no puede lograrse de la noche a la mañana, y una pregunta legítima es qué hacer entre tanto. El papel de las estrategias complementarias es más fácil de abordar, ya que no comparten el mismo grupo objetivo y, más allá de competir por recursos, aumentan más que socavan el progreso de una estrategia de atención del intraparto en centros de salud. Si ya se están implementando estrategias complementarias, el tema es la escala de la inversión futura. Con una disponibilidad infinita de recursos, la recomendación sería implementarlas todas, aceptando que la estrategia de aborto en condiciones seguras puede que no sea aceptable en algunos países. El escenario más probable es el de recursos limitados y, por lo tanto, los aportes para una de esas estrategias complementarias deben verse como un costo de oportunidad tanto para las estrategias de atención del intraparto en centros de salud como para otras complementarias. En términos de mortalidad materna, sugerimos que las evidencias en relación con la proporción de muertes evitadas, la eficacia de los paquetes y la capacidad de lograr una cobertura alta apunta hacia una priorización básica de la planificación familiar, seguida (donde sea posible) del aborto sin riesgo, la atención prenatal y la atención posparto (más allá de las primeras 24 horas después del parto, que están incluidas en la atención del intraparto).

Las estrategias de atención del intraparto necesitan compensarse mejor, ya que se dirigen al mismo grupo; no es posible aumentar la distribución de partos por medio de una estrategia (por ejemplo, la estrategia de atención del intraparto en centros de salud), sin disminuir Lancet 2006; 368: 1284–99

la cantidad de partos por medio de otra (por ejemplo, los partos en el hogar con parteras tradicionales). El tema entonces se vuelve nuevamente una cuestión de cantidad de inversión.

Asegurar la prestación apropiada de la atención obstétrica de emergencia es una característica esencial de todas las estrategias de atención del intraparto, pero es crucial el acceso oportuno y, por tanto, deben discutirse las barreras físicas, culturales y financieras. Una opción sería invertir en el contenido y la calidad del paquete de intervenciones asociado, en lugar hacer cambios en la cobertura. Sin embargo, esta opción está limitada por la naturaleza misma de los medios de distribución. La efectividad potencial de los paquetes de intervención proporcionados por medios alternativos de distribución es más alta para las estrategias en centros de salud, seguidas por aquéllas de los asistentes calificados en el hogar, y luego por los trabajadores comunitarios, las parteras tradicionales y los legos. La mayor limitación son la capacitación y las destrezas, el rasgo mismo que caracteriza a los distintos asistentes del parto.

Una segunda opción es aumentar la cobertura de las estrategias de intraparto más efectivas sin adoptar la más efectiva, o sea la estrategia de atención del intraparto en centros de salud. Sin embargo, una estrategia de atención del intraparto que utiliza personal calificado en el hogar necesita capacitar a más personal que una estrategia de atención del intraparto en un centro de salud; requiere un despliegue más complejo del personal y se enfrenta a mayores limitaciones de supervisión y logística. Una estrategia de atención del intraparto que utiliza trabajadores de la salud en el hogar también requiere que se capaciten muchos trabajadores, aunque los requisitos de capacitación son menores cuando se emplea personal calificado. Para ser efectiva, dicha estrategia también necesita un aporte considerable de supervisión y logística, y tiene la desventaja de que, a diferencia del personal calificado, los trabajadores comunitarios de salud a la larga no siempre pueden ser redistribuidos en centros de salud. La atención del intraparto en el hogar, en particular con personas legas, parteras tradicionales y trabajadores comunitarios, recarga a las familias con gran parte de la responsabilidad de reconocer las complicaciones y organizar el transporte, o sea, en los menos entrenados o diestros para estas responsabilidades. Si estas estrategias alternativas aún no existen, entonces sostenemos que no se justifica la inversión para implementarlas con el fin de reducir la mortalidad materna. En su lugar abogamos por la priorización de toda inversión futura para la supervivencia materna en una estrategia de atención del intraparto en centros de salud. Reconocemos que plantear estos escenarios de manera audaz también quiere decir hacerlo de forma sencilla, y que en última instancia las principales interesadas—las mujeres y sus familias— deben involucrarse, y los gobiernos nacionales deben ser pragmáticos y equilibrar muchos factores para adoptar dicha visión para el futuro.

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La palabra clave es visión. Al adherir al ODM-5, los países han manifestado su visión. Pero eso no tiene ningún sentido a menos que se traduzca en una clara estrategia para lograrla. Durante los 20 años de abogacía nacional e internacional por una maternidad sin riesgos, se estima que 10 millones de mujeres murieron por causas maternas. Que esto ocurra en un mundo en el que declaramos que “sabemos qué funciona”1 y que “88–98% de las muertes maternas son evitables”72 es obsceno. Otras especialidades de la salud pública no han sido tan temerosas en ser consecuentes con el lenguaje de la abogacía planteando recomendaciones claras sobre qué hacer, si bien en ocasiones le han quitado relevancia a algunos temas importantes como es el de qué manera se implementan eficazmente las intervenciones. Para la mortalidad materna, la misma comunidad de la maternidad sin riesgo, tan comprometida con el progreso, ha sido demasiado cuidadosa ante estas incertidumbres. Pero ¡ya basta! Si la mortalidad materna es la prioridad acordada, entonces ¿qué estamos esperando?

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Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet Carine Ronsmans, Jo Borghi, Oona Campbell, Veronique Filippi, Wendy Graham, Marge Koblinsky, y Anne Mills.

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Declaración de conflicto de intereses Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.

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Agradecimientos Agradecemos a Zoe Matthews por su revisión rigurosa y aguda de una versión más temprana de este artículo; a todos los participantes de la reunión de revisión de la serie sobre supervivencia materna realizada en Ginebra en enero de 2006, por sus útiles comentarios; a Julia Hussein, Rudolf Schumacher, Liliana Risi, Rajesh Khana, Francois Couturier, Holmfridur Gardarsdottir y Vincent de Brouwere por sus aportes clínicos y programáticos; y a Emily Freeman, Lauren Foster y Yadigar Coskun por su ayuda en la preparación del manuscrito.

El trabajo adicional para la serie recibió el apoyo directo del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido a través de una subvención al School of Hygiene and Tropical Medicine de Londres, y de la Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment. Las fuentes de financiación no influyeron en el contenido de este artículo y no tienen responsabilidad alguna por la información brindada o las opiniones expresadas en el documento. Oona Campbell recibió financiación del School of Hygiene and Tropical Medicine de Londres, y Wendy Graham de la Universidad de Aberdeen y la Iniciativa para el programa de evaluación de la mortalidad materna (Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment).

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Supervivencia Materna 4 La movilización de recursos financieros para la salud materna Jo Borghi, Tim Ensor, Aparnaa Somanathan, Craig Lissner, Anne Mills, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet* Lancet 2006; 368: 1457–65 Publicado en línea 28 de septiembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69383-5 *La lista de miembros del Grupo aparec e al final del informe Éste es el cuarto de una Serie de cinco artículos sobre supervivencia materna.

Health Economics and Financing Programme, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres WC1E 7HT, Reino Unido (J Borghi PhD, Prof A Mills PhD); Institute of Child Health, Londres, Reino Unido (J Borghi); Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Aberdeen, Aberdeen, Reino Unido (T Ensor PhD); Institute of Health Policy, Sri Lanka (A Somanathan DSc); Department of Reproductive Health and Research, OMS, Ginebra, Suiza (C Lissner MBA) Enviar correspondencia a: Prof Anne Mills anne.mills@lstm.ac.uk

La cobertura de servicios de salud materna costo-efectivos sigue siendo mediocre debido a niveles insuficientes de oferta y demanda de estos servicios entre los sectores más pobres. Los hogares pagan un porcentaje excesivo de los costos de servicios de salud materna, o no solicitan la atención porque no pueden pagarla. La evidencia existente respalda el argumento a favor de la eliminación de las tarifas de usuario y la cobertura universal para las mujeres embarazadas, particularmente para la atención durante el parto. Para tener éxito, los gobiernos también deben reponer el ingreso perdido con la eliminación de las tarifas de usuario. Donde existan planes de aseguramiento será necesario incluir la atención en salud materna en los paquetes de beneficios; además hará falta un diseño cuidadoso para asegurar que las personas más pobres los adoptan. Los planes con vales deberán probarse en contextos de bajos ingresos, y sus costos y relativa rentabilidad tendrán que ser evaluados. Es necesario investigar sobre métodos para financiar los costos derivados del transporte y el tiempo. La inversión actual en salud materna es insuficiente para cumplir con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), y se necesitan muchos más recursos para incrementar la cobertura de los servicios de salud materna y crear una demanda. Las estimaciones internacionales existentes son demasiado burdas para utilizarse en la planificación a nivel nacional, ya que las necesidades de recursos son variadas; primero, deben desarrollarse presupuestos en cada país. Los donantes tienen que aumentar sus contribuciones financieras a la salud materna en los países de bajos ingresos para ayudar a paliar las carencias de recursos. El seguimiento a los recursos, a nivel de los países y de los donantes, ayudará a que tanto países como donantes asuman la responsabilidad frente a sus compromisos de cumplimiento con el ODM sobre salud materna.

La escasez de recursos es una limitación importante para lograr que todas las madres reciban sin demora las intervenciones necesarias. La demanda de servicios se ve afectada por barreras financieras, que interactúan con barreras geográficas y culturales. La combinación de éstas con una calidad inadecuada de la atención en el sector formal de la salud, actúa para desestimular el uso del servicio.1 Por ejemplo, sólo en la mitad de los casos a Estrategia de búsqueda y criterios de selección Realizamos búsquedas en PubMed, Popline, Embase, IBSS, Paho y Lilacs entre 1990 y el 31 de julio de 2004. Los términos de búsqueda utilizados fueron: (Mother* O Matern* O Newborn O Neonat* O reproduct* O obstetric) y (fee O fees O charge O charges O insurance O insured O financ* O reform) y (Africa O Asia O Latin O Caribbean O Soviet O Eastern Europe).

En virtud de las numerosas reformas que se sucedieron en la década de 1980, no incluimos los estudios publicados antes de 1990. Las búsquedas se limitaron a publicaciones en idioma inglés que tratan sobre seres humanos. También revisamos los sitios web de destacadas organizaciones internacionales que trabajan en salud reproductiva (Banco Mundial, OMS, Partnerships for Health Reform, International Planned Parenthood Federation, Population Council, Measure, Frontiers, Fondo de Población de las Naciones Unidas, Unicef y la Organización Panamericana de la Salud).

Se revisaron las listas de todas las referencias identificadas en busca de estudios adicionales. Todas las referencias relevantes fueron extraídas a un archivo Endnote.

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nivel mundial está presente durante el parto una persona calificada para actuar en caso de complicaciones.

Asimismo existen considerables inequidades en las tasas de mortalidad materna y la cobertura de atención en salud materna dentro y entre las regiones de escasos recursos; la única excepción es Sri Lanka, donde prácticamente no existen diferencias entre los grupos de diferentes ingresos (ver el tercer artículo de esta serie). Con respecto a la oferta de servicios de salud materna, la baja inversión implica que hay una cantidad insuficiente de profesionales de la salud debidamente capacitados—los existentes cubren menos de 10% de lo necesario en algunas zonas2—y centros de salud están mal equipados. Con el fin de incrementar las intervenciones en salud materna y reducir la carga mundial de morbilidad materna es necesario un esfuerzo concertado para llegar a quienes actualmente están excluidas de dicha atención.

En este artículo comenzamos presentando el argumento a favor de la inversión en salud materna. Luego consideramos cómo se pueden canalizar los recursos financieros hacia la salud materna dentro de los países, y examinamos las limitaciones y los éxitos de los mecanismos convencionales de financiación, así como de algunos métodos alternativos para prestar servicios de calidad y garantizar el acceso a los pobres. Aunque mucho se ha debatido acerca de la financiación de los servicios de salud en general, con la excepción de un estudio,3 hasta la fecha no se han discutido las repercusiones de los distintos mecanismos de financiación para la salud materna. Concluimos con un resumen de los recursos Lancet 2006; 368: 1457–65

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financieros adicionales que se necesitan para la ampliación a gran escala de servicios eficaces de salud materna, y analizamos los mecanismos para lograr la disponibilidad de estos recursos. En el panel 1 se muestran algunos mensajes clave.

¿Por qué invertir en la salud materna?

El argumento a favor de la inversión en salud materna es poderoso. Además de la comprobada eficacia y rentabilidad de muchas intervenciones en salud materna,4–6 existen numerosos beneficios como las vidas maternas salvadas.3 La mayoría de las intervenciones maternas también benefician directamente a los niños recién nacidos en cuanto a la reducción de la mortalidad y la morbilidad.7 Una vida materna que se salva también favorece a los hijos mayores. Se ha sugerido que los hijos cuyas madres mueren corren un riesgo de muerte entre tres y diez veces mayor que aquéllos cuyas progenitoras viven.2 La inversión en salud materna también tiene valiosos beneficios para la equidad, ya que las diferencias en mortalidad materna reflejan las enormes discrepancias existentes entre las personas ricas y las pobres, tanto dentro de cada país como entre distintas naciones.8,9 Las personas pobres son especialmente vulnerables durante el embarazo; tienen un acceso menor a dinero en efectivo y viven a mayor distancia de los centros de salud, lo cual limita las opciones de atención en salud a su disposición. Abordar la salud materna contribuye, por lo tanto, a los esfuerzos nacionales e internacionales por aliviar la pobreza.10 Las estrategias para fortalecer la maternidad sin riesgo también lograrán una mejora más amplia de los servicios de salud.11 De hecho, se han empleado indicadores de salud materna para rastrear el desempeño de los sistemas de salud12,13 en función del acceso de las personas pobres, la equidad de género y la eficacia institucional.10 En consecuencia, es probable que la inversión en los servicios de salud materna tenga efectos positivos en la prestación de los servicios de salud en general.

La canalización de recursos financieros hacia la salud materna La prestación de servicios eficaces de salud materna requiere dinero para financiar el personal, los medicamentos, los suministros médicos y los alimentos.14 Estos costos variarán según si el parto se atiende en un centro de salud o en la casa. La atención en un centro de salud implica costos financieros adicionales para el hogar en términos de costos de viaje y tiempo tanto del/la paciente como de sus acompañantes; éstos están sujetos a una variación temporal.15 En el presente estudio, sobre la base de una revisión sistemática de estudios publicados e inéditos sobre financiación y salud materna (consulte la estrategia de búsqueda), presentamos evidencia sobre cómo se financian estos costos en la actualidad y cómo ofrecer una mayor protección financiera a las personas más pobres.

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Panel 1: Mensajes clave • El argumento a favor de la inversión en atención es salud materna es contundente • Los hogares necesitan protección financiera para que se motiven a buscar atención médica, especialmente en el caso de las personas más pobres • Las tarifas de usuario perjudican a las personas más pobres • La eliminación de las tarifas y la financiación de los servicios maternos a través de las rentas generales del Estado son una forma prometedora de aumentar la cobertura entre las personas más pobres, siempre que se cumplan ciertas condiciones • Los planes de seguro de salud procuran cubrir a las personas más pobres • Las estrategias dirigidas a poblaciones específicas han sido eficaces, pero se necesita más evidencia procedente de los países de bajos ingresos sobre su costo y su efectividad • Los países deben elegir estrategias de financiación adecuadas a su contexto local, calcular las necesidades de recursos nacionales para implementar las estrategias, cabildear para conseguir fondos adicionales y demostrar que los fondos se utilizan con eficacia

La mayoría de los países tienen al menos tres mecanismos para financiar los servicios de salud materna. Por lo común existe un mecanismo de financiación principal, como los ingresos fiscales o el seguro social de salud, en combinación con algunos cargos a los usuarios (formales e informales) y la financiación comunitaria suplementaria para servicios y componentes específicos del sistema de salud. En la mayoría de los países de bajos ingresos, el financiamiento para la atención de la salud materna se comparte entre el Estado (mediante los ingresos fiscales) y los hogares.

Tarifas de usuario Se ha demostrado, casi sin excepción, que las tarifas de usuario perjudican a las personas pobres pues les impiden acceder a la atención necesaria; la salud materna no es la excepción. Aunque en principio las tarifas de usuario pueden emplearse para asegurar un uso adecuado del sistema de referencias, mejorar la calidad de la atención y reducir la demanda frívola,16 son problemáticas para servicios como la salud materna, cuya demanda es insuficiente. Cuando se cobran tarifas por los servicios de salud materna, los hogares pagan una proporción considerable del costo de los servicios en centros de salud.3 Aun cuando no se perciban costos formales, se pueden generar costos extraoficiales y adicionales. La situación se agrava con el parto—el evento más costoso durante el embarazo—y el período posparto, y más aún en los partos complicados, que suelen costar a los hogares entre tres y diez veces más que los normales.

El costo de los partos complicados es con frecuencia catastrófico, definido como superior a 10% del ingreso anual del hogar.17 En la tabla 114,18–21 se exhiben los costos del parto como proporción del producto bruto interno anual por persona; esta medida se utiliza como aproximación al ingreso individual, del cual los costos de la atención durante el parto representan una proporción sustancial. Varios estudios han señalado que las mujeres deben adquirir materiales, como lejía para esterilizar los equipos, sábanas de cama, gasa, guantes y toallitas 35

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Año

Producto interno bruto anual por persona en 2006 (US$)

Parto normal en hospital

Cesárea o complicaciones

Costo (US$)

Costo (US$)

% de producto interno bruto por persona

% de producto interno bruto por persona

Benín19

2002

530

15–36

3–7%

60–269

11–51%

Ghana19

2002

380

19–23

5–6%

59–132

16–35%

Tanzania18

1997–98

330

9*

3%

10

Bangladesh (rural)21

2000–01

278

31*

11%

250–385

Bangladesh (urbano)20

1995

278

32*

12%

118

42%

Nepal14

2004

260

67*

26%

132

51%

3% 90–138%

Costos calculados en US$ a precios de 2006. *Incluye costos de transporte.

Tabla 1: Costos para los hogares de la atención durante el parto por país

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sanitarias cuando son admitidas en un centro de salud para el parto.18,19 El proceso de obtención de los materiales y los medicamentos necesarios puede demorar el acceso a la atención oportuna.22 Con frecuencia, los alimentos para la paciente son proporcionados por sus familiares;14 además se da obsequios o propinas a los miembros del personal,19 o éstos pueden solicitarlos.

El uso de los servicios de salud materna es sumamente sensible a las tarifas oficiales cobradas. Varios informes muestran que el uso descendió a partir de la incorporación de las tarifas de usuario.23–26 La situación es especialmente grave para las personas de escasos recursos. En Nepal, los más pobres tienen dos veces más probabilidades que los menos pobres de reducir el uso de los servicios de salud infantil en respuesta al incremento del precio.27 El único estudio que mostró un incremento en el uso luego de la incorporación de las tarifas se realizó en Camboya.28 Se fijaron tarifas inferiores a los cargos extraoficiales preexistentes, y los ingresos generados se utilizaron como complemento de los salarios del

personal. También se adoptó un plan de exenciones que se aplicó a entre 4 y 7% de los pacientes durante el estudio. Sin embargo, de manera más general, las exenciones dirigidas a un segmento de la población tienen escasa evidencia de éxito.

Uno de los factores que limitan el uso de los servicios de salud materna ante la presencia de tarifas es la incapacidad de los hogares para acceder al dinero en efectivo en el momento necesario, especialmente en las zonas rurales, donde la agricultura de subsistencia se caracteriza por la incapacidad temporal o zafral de realizar pagos. Al parecer, ésta fue una limitante importante para entre 40 y 50% de los hogares de África Occidental.29 Las limitaciones de recursos no son exclusivas del medio rural. En el Bangladesh urbano, 51% de las familias carecían de suficiente dinero en efectivo para pagar un parto normal y 74% no tenían suficiente para una cesárea, en ambos casos debieron pedir prestado a un prestamista o un familiar.20 El tiempo dedicado a la búsqueda de dinero puede retrasar la decisión de solicitar la atención y reducir el acceso oportuno,30 con consecuencias potencialmente graves para la salud materna. Estudios en Nepal y Bangladesh muestran que, aunque el monto pagado por un parto normal en el hospital no fue diferente según grupos de ingreso, las personas pobres pagaron significativamente menos que las menos pobres a una partera tradicional durante el parto domiciliario.31,32 Estos resultados sugieren que los hogares ejercen más control sobre el precio que pagan en la casa que sobre el que pagan en el hospital.

En principio, el embarazo dura un tiempo suficiente como para que los hogares ahorren el dinero necesario para pagar los servicios de atención. No obstante, la gran dificultad para prever el resultado del parto (que varía desde un parto normal a uno quirúrgico con complicaciones graves) implica que el precio final de la atención sea incierto, lo cual puede desalentar el ahorro por parte de los hogares.14

La eliminación de las tarifas y los ingresos fiscales Una mujer embarazada se toma el peso en una clínica de Burkina Faso

36

En algunos países y regiones como por ejemplo Sri Lanka, Malasia33 y Kerala, India,34 las rentas fiscales generales Lancet 2006; 368: 1457–65

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financian la cobertura universal de los servicios de salud materna, junto con otros servicios de salud. En estos lugares se prestan servicios de salud pública a bajo costo a través de una extensa red de centros de salud, que logra una cobertura equitativa de los servicios34 y buenos resultados de salud materna. Sin embargo, la realidad en la mayoría de los países de bajos ingresos es que, aunque la intención sea proporcionar financiación universal a través de los impuestos para servicios esenciales, como la salud materna, en la práctica una parte considerable de la carga financiera recae sobre los individuos.

Reconociendo la necesidad de proteger a las mujeres de los costos del parto, y las características específicas de la salud materna en comparación con otras condiciones de salud, varios países han eliminado las tarifas para madres e hijos proporcionando cobertura universal, financiada por medios públicos, a la atención en salud materna (por ejemplo, Ghana,35 algunos distritos de Nepal [panel 2] y Sudáfrica36,37). En Uganda se eliminaron las tarifas de todos los servicios de atención de salud.38 No obstante, como los ingresos de las tarifas de usuario pueden ser un porcentaje importante del presupuesto del centro de salud (por ejemplo, 38% en Nepal,39 35% en Burkina Faso, 26% en Ghana y 14% en Indonesia40), es necesario aumentar la financiación estatal para evitar el riesgo de escasez de medicamentos y suministros médicos,41 y reducir la posibilidad de un incremento en cargos informales. En Ghana, la reducción de la deuda resultante de la Iniciativa para los Países Pobres Muy Endeudados será canalizada a las exenciones maternas.

La creciente carga de trabajo que enfrentan los profesionales de la salud es otra amenaza para la eficacia de una política de eliminación de las tarifas, pues tiene consecuencias sobre la motivación del personal y la calidad de la atención. Por ejemplo, el incremento de la mortalidad materna en un hospital terciario de Sudáfrica se atribuyó en parte a la carga adicional de pacientes resultante de la eliminación de tarifas, que no fue compensada con un incremento adecuado de personal e infraestructura.42 Se puede ayudar a mitigar este tipo de situaciones mediante la adopción de incentivos financieros adecuados para desalentar costos informales y asegurar el personal y la capacidad de infraestructura suficientes para manejar el crecimiento de la demanda, orientando a los pacientes hacia el proveedor más eficiente.41 La eliminación de tarifas para los servicios de salud materna ha sido eficaz para aumentar en 4,6% el número promedio de partos programados en Sudáfrica.36 La política en Ghana es de reciente aplicación, pero los primeros indicadores sugieren que la disponibilidad de efectivo a nivel local será clave para que la iniciativa prospere.

Aseguramiento Contar con un seguro exige a los hogares hacer un pago previo fijo, a cambio de minimizar (los asociados quizá Lancet 2006; 368: 1457–65

Panel 2: Eliminación de las tarifas de usuario para la atención durante el parto: Ghana y Nepal Ghana y Nepal están aplicando políticas de financiación con el objetivo expreso de reducir las barreras financieras que impiden el acceso a la atención durante el parto.

El gobierno de Ghana adoptó una política de atención gratuita durante el parto para todas las mujeres. Esta política se financiará con parte del dinero liberado con la reducción de los pagos de la deuda logrado gracias a la Iniciativa para los Países Pobres Muy Endeudados. La política se ha extendido gradualmente y los resultados iniciales sugieren que fue bien recibida por el personal médico y las mujeres, y que generó un incremento de los partos institucionales. Una interrogante fundamental tiene que ver con la disponibilidad de fondos luego de un desembolso inicial de recursos, pues se han detectado problemas con el flujo de efectivo en varias regiones (datos inéditos).

En Nepal, el gobierno respondió a los hallazgos de las investigaciones que mostraban que los costos financieros de la atención durante el parto, especialmente los de transporte, eran considerables y actuaban como una barrera para su objetivo de extender la cobertura de atención calificada durante el parto. La nueva política, implementada a partir de julio de 2005, proporciona un pago en efectivo a todas las mujeres para mitigar los costos del transporte (los cuales varían según la topografía de la zona), un incentivo para que personal calificado supervise el parto y, en los distritos más pobres, partos gratuitos en los centros de salud. Aunque la política fue adoptada en todo el país, en la práctica menos de la mitad de los distritos la implementaron durante el primer año. Se ha verificado cierto incremento en la atención calificada, pero es demasiado pronto para atribuir este efecto a la política de distribución de costos.

Aunque la política de Ghana sólo cubre los costos institucionales, la política de Nepal reconoce que los costos que recaen sobre las madres son una barrera importante, especialmente en las zonas montañosas. Ninguna de estas iniciativas está dirigida a las personas pobres, principalmente porque la evidencia señala que las políticas dirigidas suelen ser ineficaces. En Ghana, la política es universal, mientras que en Nepal se concentra en zonas del país conocidas por ser, en general, pobres. La experiencia de ambos países indica que las políticas populares pueden—en general—desmoronarse con facilidad debido a una financiación insuficiente, lo cual subraya la importancia de asegurar un flujo de caja suficiente para estos programas.

tengan que pagar una fracción del costo al recibir tratamiento) o evitar pagos inciertos pero posiblemente catastróficos por el servicio en el momento de necesitarlo.

El seguro social de salud funciona con frecuencia a nivel nacional y es obligatorio para ciertos sectores de la población. En general, los planes de seguro social brindan cobertura para una amplia gama de servicios que incluyen la atención materna. Sin embargo, en Bolivia se diseñó uno específico para brindar servicios de salud materna e infantil. El plan logró elevar en 50% el uso de servicios de atención prenatal y durante el parto en los centros de salud públicos, especialmente en el caso de las personas más pobres.43 Empero, la sustentabilidad financiera del plan boliviano quedó en duda posteriormente debido a la subestimación de los costos promediales.43 Aunque varios países están adoptando o prevén adoptar un sistema de seguro social de salud obligatorio, este método de financiación aún tiene escaso desarrollo en las regiones de bajos ingresos de África Subsahariana y Asia Meridional. La extensión de la cobertura del seguro obligatorio a las zonas rurales presenta dificultades debido a la dispersión geográfica de los hogares, los bajos 37

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Una mujer embarazada lleva una vasija de agua potable en Bangladesh

ingresos, el limitado empleo en el sector formal y la escasa infraestructura de los servicios de salud.44 Dadas estas limitaciones, por lo general, estos planes tienen dificultades para brindar cobertura a los pobres.45,46 En cambio, en muchos contextos de bajos ingresos se han desarrollado planes de seguro social comunitario que funcionan de manera más informal y a menor escala. Las contribuciones suelen ser voluntarias y fijas, con la intención de mejorar el acceso a la atención al reducir el costo en el momento en que ésta se requiere.

Los planes lograron elevar en un 45% las tasas de partos asistidos de sus afiliadas en Rwanda47 y en un 12% en Gambia.48 En la República Democrática del Congo se reportó una tasa de partos siete veces superior entre las afiliadas al plan en comparación con las no afiliadas.49 Sin embargo, las primas fijas pueden limitar el acceso de la gente pobre. En la República Democrática del Congo, por ejemplo, las primas resultaron demasiado caras para las personas que vivían a mayor distancia de los centros de salud, así que las que no accedían eran las más pobres.49 El plan de Rwanda fomentó la equidad en el uso (las personas así aseguradas reportaron un número mayor de visitas que las no aseguradas), aunque no fue evaluado específicamente en función del efecto sobre la atención durante el parto,50 ni se informó sobre la asequibilidad de las primas. Una forma de fomentar la equidad en el acceso es eximir a las personas pobres del pago de las primas o vincular las primas con la capacidad de pago.51 Gran parte de la evidencia sobre el efecto de los planes de aseguramiento comunitarios procede de programas piloto que funcionan a pequeña escala. Por lo tanto, la capacidad de éstos para ejercer un efecto real sobre las consecuencias financieras de dar a luz es limitada. La viabilidad financiera de los planes también puede ser 38

precaria, y con frecuencia se requieren subsidios del Estado o de donantes para sustentarlos. Pudimos identificar sólo uno que se autofinanciaba.52 Asimismo, muchos planes limitan el alcance de los servicios de salud cubiertos al excluir la atención más cara (como la del parto). El plan de seguro Vimo SEWA de Gujarat (India), aunque abarca las complicaciones del embarazo siempre que impliquen una internación hospitalaria superior a las 24 horas, no cubre los partos normales (comunicación personal, Kent Ranson, School of Hygiene and Tropical Medicine de Londres, Reino Unido). Entre los motivos para excluir la atención durante el parto se incluyen el temor de que las primas sean inasequibles para las personas más pobres de la comunidad, que las mujeres en mayor riesgo sientan mayor tentación de asociarse, y que la población asegurada ejerza una demanda excesiva sobre el plan, especialmente para los partos complicados, algo que lo tornaría insostenible en el plano financiero.34 Otra preocupación reside en que las empresas fomenten las cesáreas para los partos cubiertos por el seguro y así eleven los costos. La evidencia de Chile y Sri Lanka indica que el incremento de las cesáreas en las décadas de 1980 y 1990 está correlacionado con el aumento en la proporción de nacimientos cubiertos por el seguro.53,54 Sin embargo, existen pruebas de que a las mujeres les gusta que la atención durante el parto esté incluida en el paquete del seguro y que están dispuestas a pagar por ese beneficio.55,56 Es posible abordar la preocupación de que los hogares dejen de usar la atención básica, introduciendo pequeños cargos por servicios innecesarios o excluyendo ciertos beneficios del paquete de servicios asegurados, como en Rwanda, donde los partos normales en hospitales fueron excluidos del paquete de beneficios.47

Políticas dirigidas a las personas pobres Se han adoptado y sometido a prueba varios métodos novedosos dirigidos a generar la demanda entre las mujeres pobres.57–62 Es posible emplear transferencias condicionadas de efectivo para madres de familias previamente identificadas, como forma de apuntar a los grupos pobres y marginados. Estos planes brindan dinero a personas individuales u hogares, con la condición de que utilicen servicios previamente especificados. Estos programas aumentaron en un 8% el uso de la atención prenatal durante el primer trimestre del embarazo en México57 y entre 15 y 20% en Honduras,58 especialmente en los hogares más pobres.

Aunque las transferencias condicionadas de efectivo no superan las barreras del acceso, dado que el pago se realiza contra la atención recibida, sí ayudan con el pago puntual de los préstamos e impiden el endeudamiento a largo plazo. En Nepal, además de financiar los partos realizados en los centros de salud de las zonas más pobres, el Estado brinda pagos en efectivo a las mujeres que asisten a los centros de salud y también a los proveedores59 (panel 2).

Lancet 2006; 368: 1457–65

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Grado de experiencia

Ventajas

Desventajas

Condiciones para una implementación eficaz

Eliminación de tarifas mediante ingresos fiscales

Considerable

Servicios asequibles para todos Reduce la demora debida a la búsqueda de dinero Protege contra el endeudamiento cuando se solicita la atención Generación más equitativa de ingresos Aumenta el uso del servicio por las personas pobres Evita la necesidad de exenciones sobre la base del ingreso

Riesgo de cargos informales Los hogares pueden no respetar el sistema de referencias No protege de los costos de transporte y tiempo Capacidad limitada para manejar la demanda adicional (carga de trabajo del personal de salud, existencia de medicamentos e insumos médicos)

Los recursos perdidos deben reemplazarse por ingresos fiscales adicionales Inversión en salarios del personal, medicamentos e insumos médicos

Seguro

Considerable

Permite a los hogares pagar cuando puedan Reduce la incertidumbre Puede emplearse para fomentar las referencias

Las primas podrían no ser asequibles para las personas pobres El embarazo no es un riesgo habitualmente asegurable La sustentabilidad financiera de los planes es limitada Los planes a pequeña escala no siempre pueden compensar entre personas ricas y pobres

Subsidio estatal o de donantes o ambos Subsidios transversales de otros servicios Atención del parto incluida en el paquete Primas variables según la capacidad de pago o la región geográfica Pueden incluirse costos de transporte

Transferencias condicionadas de dinero

Muy escasa

Dirigidas a grupos específicos Pueden estimular la calidad de la atención Estimulan el uso de los servicios Reducen la carga financiera de los hogares

Los costos administrativos pueden ser altos Difícil de asegurar que llegue suficiente dinero a los centros de salud

Necesidad de evaluación Considerar el efecto de incluir los costos del transporte

Vales

Muy escasa

Dirigidos a grupos específicos Pueden estimular la calidad de la atención Estimulan el uso de los servicios Reducen la carga financiera de los hogares

Riesgo de mercado negro Los costos administrativos pueden ser altos

Necesidad de evaluación Considerar el efecto de incluir los costos del transporte

Fondos prestados para costos de transporte

Moderada

Pueden emplearse para financiar los costos de transporte y tiempo

Sustentabilidad financiera Capacidad limitada para generar fondos Capacidad limitada de gestión Difícil de asegurar que el dinero se use para el objetivo previsto

Movilización y apoyo de la comunidad para gestionar la logística Apoyo financiero del gobierno o los donantes para asegurar la sustentabilidad

Tabla 2: Resumen de las estrategias de financiación para la salud materna

En el marco del Proyecto del Banco Mundial para los pobres,60 en varios países asiáticos se han empleado esquemas con vales para generar demanda y aumentar el acceso de las mujeres pobres a la atención en salud materna y prenatal. Los planes apuntan a grupos marginados específicos y los vales pueden canjearse por servicios maternos gratuitos en los centros de salud contratados previamente por el organismo que emite el cupón. Este tipo de planes superan el problema del acceso al dinero porque no exigen el pago de la atención por adelantado. Así, el gasto del hogar se limita exclusivamente a los costos (y la duración) del transporte.

Las licitaciones competitivas para contratar los centros de salud pueden incluir incentivos para la atención de calidad y la eficacia.61 Sin embargo, aún no están disponibles los resultados de la evaluación de estos planes, así que no puede cuantificarse su efecto sobre el uso de la atención en salud materna. Además, estos planes fueron financiados hasta la fecha en gran medida por fuentes donantes y funcionaron a pequeña escala, por lo cual queda por comprobarse su eficacia, costos y sustentabilidad financiera a gran escala.

Costos del transporte Ninguno de los planes de financiación que hemos analizado, aparte del de Nepal, cubre los costos de transporte y tiempo, aunque éstos pueden ser importantes.

Los costos del transporte representan casi la mitad del gasto total de un parto normal, según estudios en Tanzania18 Lancet 2006; 368: 1457–65

y Nepal,14 y 25% del de un parto con complicaciones.14 La totalidad de los costos debidos al tiempo (de viaje y espera) se estimó entre 9 y 14% del total del gasto de los hogares por un parto en Nepal14 y entre 65 y 93% en Tanzania.18 Se han documentado varias iniciativas comunitarias para recaudar fondos con el fin de mejorar el acceso al dinero para pagar el transporte. Entre ellas, la generación de fondos recaudados con préstamos de emergencia62–64 y la colaboración con grupos de transporte locales.65–67 La limitada evidencia indica que este tipo de iniciativas pueden incrementar el uso de los servicios de salud materna. Sin embargo, estos fondos presentan varias limitaciones. Uno de los planes tuvo dificultades para recaudar fondos y recuperó sólo entre 12 y 15% del presupuesto del vehículo.62 A menudo, los montos generados son insuficientes para cubrir el costo del transporte y los integrantes del hogar deben realizar pagos posteriores.63 Otra dificultad es asegurar que los fondos se utilicen con eficacia y para el objetivo previsto.

Otros problemas son la administración de los fondos, el seguimiento a los morosos y el mantenimiento de registros.67 Un fondo circulante para adquirir gasolina y mejorar el transporte a los servicios obstétricos se acabó en un año porque no existía la capacidad para realizar el seguimiento a los morosos.68 El éxito de este tipo de planes depende de la movilización de la comunidad, cosa que es más probable en comunidades con un liderazgo fuerte.62,64,66 La integración de este tipo de planes a esquemas de crédito ya existentes operados por grupos 39

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Número de Intervenciones incluidas Cobertura Cálculo de costos países incluidos para 2015 totales

Costos por persona

Informe sobre la Salud en el Mundo2

75

67 intervenciones de salud materna y prenatal durante el embarazo, el parto y hasta 42 días de posparto

73%

US$ 1000 millones de De US$ 0·22 a 1·18 recursos adicionales en 2006 aumentando hasta US$ 6100 millones en 2015 (US$ 39 000 millones en los próximos 10 años)

Comisión sobre Macroeconomía y Salud70

83

Atención prenatal, tratamiento de complicaciones durante el embarazo, atención calificada en el parto, atención obstétrica de emergencia y atención posparto

90%

US$ 2100 (1600–2500) millones en 2007 aumentando a US$ 5500 (4300–6700) millones en 2015

De US$ 0·36–0·58 a 0·89–1·40

Limitaciones

Fuente de información sobre costos

Fuente de información sobre eficacia

Supuestos hechos para cerrar brechas en cobertura, incidencia y prevalencia actuales.

Se usó remuneración actual del personal; es improbable que sea suficiente para reclutar, retener y enviar al personal donde sea más necesario en el futuro.

OMS Choice

Encuestas ENDESA; Promedios regionales de la Carga Global de Enfermedad; opinión de experto de OMS Ídem

Revisión de la Revisión de la Incidencia y prevalencia de literatura literatura enfermedades se suponen constantes.

Los costos de salud materna no incluyen el costo de aumento de salarios o costos indirectos, incluidos sólo en el cálculo para el paquete completo de las intervenciones.

Los costos del Informe sobre la Salud en el Mundo y la Comisión sobre Macroeconomía y Salud no son fácilmente comparables. Tienen supuestos distintos sobre el tamaño de la población (75 países frente a 83) y la cobertura final de los servicios de salud materna en los países (73% frente a 90%). Los costos de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud se calculan al nivel de distrito y excluyen los costos incurridos en niveles más altos.

Tabla 3: Cálculos del costo de incrementar las intervenciones de salud materna eficaces

de mujeres podría servir para asegurar su sustentabilidad y generar fondos comunes mayores.

En la medida en que la expansión de la infraestructura facilite el acceso de las comunidades a los centros de salud con equipamiento y personal suficiente, bajarán los costos de transporte y de tiempo.69 Sin embargo, este proceso lleva tiempo y, entretanto, hacen falta más medidas inmediatas para atender las limitaciones. La tabla 2 muestra un panorama general de las estrategias de financiación que ayudan a canalizar los recursos a la salud materna, y un comentario sobre el grado de experiencia documentada.

Los costos de ampliar los servicios de salud materna a gran escala Para aumentar la cobertura de los servicios de salud materna es necesario abordar con urgencia la carga financiera que soportan muchos hogares durante el embarazo. La oferta de los servicios de salud materna también debe incrementarse para satisfacer la demanda adicional. Tomando 75 países prioritarios, para que se cumplan los ODM, se calcula que será necesario capacitar a unas 344.000 parteras adicionales—con un total de 700.000 para 2030—y mejorar las calificaciones de 140.000 profesionales de la salud a nivel primario y de 27.000 médicos a nivel terciario.2 Debido a incentivos y salarios insuficientes, las limitaciones de los recursos humanos son especialmente graves en las zonas rurales remotas, donde se necesitan mecanismos de apoyo para el reclutamiento y la retención del personal.

Se han hecho varios cálculos del costo global o los recursos anuales adicionales necesarios para ampliar las intervenciones maternas eficaces a gran escala (tabla 3).3 40

El Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 calculó el costo por persona entre US$ 0,22 y 1,18,2 mientras que la Comisión sobre Macroeconomía y Salud lo estimó entre US$ 0,36 y 1,40.70 En términos agregados, el Informe sobre la Salud en el Mundo estimó la necesidad en US$ 1.000 millones adicionales en 2006, cifra que aumentaría a US$ 6.100 millones en 2015.2 La Comisión sobre Macroeconomía y Salud calculó que en 2007 se necesitarían US$ 2.100 millones adicionales, que aumentarían a US$ 5.500 millones en 2015.70 Esta cifra representa entre 12% y 15% del total de los costos a nivel de distrito para ampliar la cobertura de un paquete de intervenciones de alta prioridad, como por ejemplo la prevención y el tratamiento de la malaria, el VIH, la tuberculosis y las enfermedades infantiles. El costo recurrente por persona para alcanzar 99% de la cobertura con servicios infantiles y prenatales combinados se estimó en US$ 1,48.71 Del total de costos del Informe sobre la Salud en el Mundo, se calcula que los medicamentos y los suministros médicos se llevan la mayor proporción (48%), seguidos de los salarios del personal (25%) y el desarrollo del sistema de salud (incluidos el reclutamiento, la capacitación y la infraestructura; 22%).2 Ninguno de los conjuntos de estimaciones toma en cuenta la necesidad de incentivos para el personal (aunque el total de los costos de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud sí daba margen para el aumento de los salarios). Incentivar la remuneración del sector público con el fin de alentar la atención adecuada es uno de los elementos más importantes y, sin embargo, más descuidados en la mayoría de las proyecciones financieras.

Es necesario además para asegurar la retención del Lancet 2006; 368: 1457–65

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personal en las zonas rurales y mejorar la calidad de la atención.72 La inclusión de estos costos puede aumentar considerablemente los fondos necesarios. Es ineludible revisar los acuerdos internacionales, como los del Fondo Monetario Internacional, para asegurar que no limiten excesivamente la capacidad del gobierno para reclutar personal adicional o subir los salarios.73,74 La evidencia sobre el costo de incrementar la demanda de los servicios de salud materna es escasa. Estos costos dependerán tanto del método utilizado (transferencias de dinero vs. eliminación de las tarifas o el seguro) como del incremento proporcional de la demanda (la cantidad de beneficiarios). El costo de proporcionar transferencias de dinero en Nepal se presupuestó en £ 5,95 millones (US$ 9,91 millones) a lo largo de 5 años.59 Este costo se basó en un incremento anual previsto en el uso del servicio de 3,5% para los partos tanto domiciliarios como institucionales. Si suponemos una población de 24 millones de personas, eso equivale a £ 0,05 (US$ 0,08) anuales por individuo. Se necesita realizar más estudios que calculen los costos de la eliminación de tarifas de los servicios maternos y demás medidas de generación de la demanda, así como el costo-efectividad relativo de cada estrategia.

El papel de los donantes y las instituciones internacionales La capacidad de los países de bajos ingresos para obtener recursos adicionales importantes es cuestionable. Por lo tanto, es probable que los donantes desempeñen un papel importante en la reducción de la brecha entre lo que se gasta en la actualidad y lo que se necesita para ampliar las intervenciones de comprobada eficacia a gran escala. Los donantes deberán aumentar la inversión en el sector de la salud, en general, y de la salud materna, en particular. A pesar de las tendencias crecientes de los últimos años, los compromisos de ayuda asumidos en general por los principales países donantes siguen lejos de la meta de 0,7% del producto interno bruto fijada en Monterrey, México, en 2002,75 y pocas naciones han adoptado un cronograma para alcanzar esa cifra. Asimismo, la salud materna representa una proporción diminuta del presupuesto global destinado a la cooperación. Se calcula que sólo 1% del presupuesto de cooperación de uno de los principales países donantes se destinó directamente a la salud materna y, aunque los beneficios para esta área también se derivarían de las inversiones en el sistema de salud en general, es difícil cuantificarlos.76 Si este monto es representativo para todos los donantes, la inversión total de éstos en la atención de la salud materna equivaldría a US$ 580 millones (a precios de 2003), muy lejos de lo necesario para cumplir los ODM.76 Los mismos investigadores sugieren que un incremento de 0,01% del producto interno bruto combinado de los principales donantes sería suficiente para recaudar la financiación necesaria.76 Lancet 2006; 368: 1457–65

La interrogante final es cómo deberían canalizarse hacia los países estos fondos adicionales de la cooperación para la salud materna. Se ha sugerido que un fondo mundial para la salud materna e infantil es la mejor manera de asegurar los recursos necesarios para lograr los ODM 4 y 5.76 La principal ventaja de este enfoque es que facilitaría la rendición de cuentas de los donantes.

Sin embargo, dado el grado de integración natural de los servicios de salud materna en el sistema de salud general, sería preferible que los donantes canalizaran los fondos mediante un aporte directo al presupuesto o a través de un financiamiento integrado al sector, dentro del contexto de un plan que brinde la debida prioridad a la financiación de mejores servicios de salud materna.

Simultáneamente, los gobiernos deben cuantificar la necesidad de recursos en cada nivel del sistema de salud y presentar una estrategia explícita para proteger a las mujeres de los costos de la atención en salud materna.

Conclusiones El argumento a favor de la inversión pública en salud materna es fuerte, en virtud de sus numerosos beneficios sanitarios y sociales (panel 1). Los hogares pagan un porcentaje excesivo de los costos de los servicios de salud materna, o no solicitan la atención porque no pueden pagar los costos. Las tarifas de usuario han impedido el acceso a la atención en salud materna, especialmente de los pobres. En consecuencia, varios gobiernos implementan o consideran métodos de financiación alternativos que ayudan a asegurar una mayor financiación para la salud materna y protegen a los hogares de los costos de la atención. Entre esos métodos de financiación se encuentran la eliminación de tarifas para las mujeres embarazadas, financiada con fondos fiscales (como se aplicó en Ghana, algunos distritos de Nepal y Sudáfrica) o mediante el seguro de salud social (como en Bolivia); o la oferta de incentivos en dinero o vales a grupos determinados para estimular la adopción del servicio.

Los países deben decidir cuál estrategia se adapta mejor a su contexto local. La evidencia existente respalda contundentemente la eliminación de las tarifas de usuario y la oferta de cobertura universal para las mujeres embarazadas, especialmente para la atención durante el parto. Para tener éxito, los gobiernos también deben asumir el compromiso real de reponer los ingresos perdidos debido a la eliminación de las tarifas de usuario.

Las iniciativas en África Subsahariana deberían brindar valiosas lecciones a los demás países, siempre que estén debidamente documentadas y evaluadas.

Donde existan planes de aseguramiento se deberá incluir la atención de la salud materna en el paquete de beneficios, y se necesitará un diseño cuidadoso para asegurar la captación y el uso del servicio por parte de los más pobres. Se deben invertir recursos suficientes para cubrir los costos administrativos y gerenciales asociados con la recaudación de las primas del seguro y asegurar su uso apropiado.

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Los planes con vales y las transferencias de dinero son una manera de dirigir esfuerzos a grupos específicos (especialmente si están dirigidos a abarcar a toda la población de una zona específica) y superar la barrera del acceso a dinero en efectivo. Sin embargo, este tipo de planes deben probarse en contextos de bajos ingresos, y deben evaluarse meticulosamente sus costos (de identificación de los hogares o las mujeres a quienes distribuir el dinero o los vales) y rentabilidad en comparación con otros métodos de financiación. A diferencia de las exenciones de tarifas de usuario y la inclusión de beneficios para la salud materna en los planes de aseguramiento, donde se logra dirigir la política a través de la normativa y no con flujos financieros, los vales y las transferencias de dinero implican un flujo propio de fondos para la salud materna. Este proceso podría generar mayores costos de transacción debido a la compartimentación de la financiación para la salud, y desviar las prioridades de otros servicios igualmente valiosos. Por otro lado, estos planes innovadores podrían generar una demanda que no se logra con los canales convencionales de financiación; y, en virtud de las características específicas del embarazo y la salud materna, sería posible argumentar a favor de dar a estos servicios un tratamiento diferente. Con escasas excepciones—tales como las de algunas iniciativas comunitarias de pequeña escala—, la mayoría de los planes no toman en cuenta las barreras del transporte y el tiempo. Sería de gran valor llevar a cabo investigaciones adicionales sobre la forma más sustentable y eficaz de enfocar la asistencia financiera en estos costos.

La inversión actual en salud materna es insuficiente para cumplir el ODM-5. Será necesario movilizar recursos adicionales considerables para fortalecer el sistema de salud, incrementar la cobertura de los servicios de salud materna y crear demanda para estos servicios a través de iniciativas de financiación adecuadas. Las necesidades exactas de recursos variarán según el país y, como un primer paso esencial, cada nación deberá desarrollar su presupuesto. Los cálculos internacionales se basan en grandes supuestos, no incluyen los incentivos al personal y son demasiado burdos para utilizarlos en la planificación nacional. Los donantes tendrán que comprometer incrementos sustanciales en sus contribuciones financieras para la salud materna en los países de bajos ingresos con el fin de ayudar a satisfacer la necesidad de recursos. El seguimiento de los recursos, tanto a nivel de los países como de los donantes, será muy importante para que ambos asuman su responsabilidad ante el compromiso de cumplir con el ODM de la salud materna.

Integrantes del grupo director de la serie de supervivencia materna de The Lancet Carine Ronsmans, Jo Borghi, Oona Campbell, Veronique Filippi, Wendy Graham, Marge Koblinsky, Anne Mills.

Declaración de conflicto de intereses Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.

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Agradecimientos Agradecemos a Tessa Tan-Torres, Ke Xu y Steven Jan por el rigor y la sagacidad con que revisaron este trabajo, y a todos los participantes de la reunión de revisión de la serie de supervivencia materna, realizada en Ginebra, por sus útiles comentarios. El trabajo adicional realizado para este artículo recibió el apoyo directo del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido mediante una donación a la London School of Hygiene and Tropical Medicine, US Agency for International Development; de la Iniciativa para la Evaluación de los Programas de Mortalidad Materna, financiada por la Fundación Bill y Melinda Gates, el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido, la Comisión Europea y la US Agency for International Development. Las fuentes de financiación no incidieron en el contenido de este manuscrito ni en las opiniones en él expresadas.

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Salud Sexual y Reproductiva 2 La conducta sexual en su contexto: una perspectiva mundial Kaye Wellings, Martine Collumbien, Emma Slaymaker, Susheela Singh, Zoé Hodges, Dhaval Patel, Nathalie Bajos

Las investigaciones orientadas al estudio de la conducta sexual y a la evaluación de las intervenciones para mejorar la salud sexual se han incrementado en las últimas décadas. Los datos resultantes, no obstante diferencias regionales cuantitativas y cualitativas, brindan una oportunidad sin precedentes de describir patrones de conducta sexual y sus implicancias en cuanto a los esfuerzos para proteger la salud sexual a comienzos del siglo XXI. En este artículo presentamos un análisis original de los datos de conducta sexual de 59 países para los que existe información disponible. Los datos muestran una gran diversidad de conductas sexuales por región y por sexo. No se comprueba una tendencia universal hacia las relaciones sexuales tempranas, pero el hecho de que los matrimonios sean más tardíos en la mayoría de los países ha llevado a un aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales, cuya prevalencia es generalmente mayor en los países desarrollados que las naciones en en desarrollo, y mayor también en los hombres que en las mujeres. La monogamia es el patrón dominante en todos lados, pero tener dos o más parejas sexuales durante el último año es más común en los hombres que en las mujeres, y las tasas reportadas son más altas en los países industrializados que en los no industrializados. La prevalencia del uso del condón creció en casi todas partes, pero las tasas siguen siendo bajas en muchos países en desarrollo.

La enorme variación regional indica principalmente factores sociales y económicos determinantes de la conducta sexual, que tienen implicancias para las intervenciones. Aunque el cambio de conducta individual es fundamental para mejorar la salud sexual, también es necesario abordar determinantes de conducta sexual de más amplio alcance, especialmente aquéllos relacionados con el contexto social. La evidencia que surge de las intervenciones sobre la conducta señala que no existe ningún enfoque general de promoción de la salud sexual que sea efectivo en todas partes y que las intervenciones de componente único no funcionan en ningún lado. Se requieren intervenciones sobre la conducta integrales que tomen en cuenta el contexto social en la implementación de programas a nivel individual, que promuevan la modificación de normas sociales para apoyar la adopción y la perseverancia de los cambios de conducta, y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conducta sexual de riesgo.

La capacidad de los individuos o las parejas de llevar una vida sexual satisfactoria y segura es fundamental para el logro de la salud sexual. La creación de contextos propicios en donde puedan desarrollarse conductas sexuales seguras es vital para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relativos a la igualdad sexual, la salud materna y el combate de VIH/SIDA.1 Convencionalmente, la salud pública se ha centrado en los resultados adversos de las conductas sexuales. Éstas contribuyen sustancialmente a la carga por enfermedad, en tanto constituyen determinantes importantes de los patrones de fecundidad y la propagación de enfermedades de transmisión sexual.2–4 La década pasada fue testigo de una atención creciente hacia los derechos sexuales en el escenario político internacional, y se están formulando nuevos estándares para la creación y el mantenimiento de una sociedad sexualmente sana, al invocar valores de dignidad, respeto y libertad de elección.5 La información sobre la conducta sexual es esencial para el diseño y la evaluación de las intervenciones orientadas a mejorar la salud sexual. También es importante contar con evidencias empíricas para corregir los mitos que existen en la percepción pública de tales conductas. Aun a pesar de que se la estudia minuciosamente en todas partes, la conducta sexual plantea desafíos al cuestionamiento científico. La misma paradoja se puede ver con respecto a la intervención; la actividad sexual está fuertemente Lancet 2006; 368: 1706–28

Lancet 2006; 368: 1706–28 Publicado en línea 1 de noviembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69479-8 Éste es el segundo de una Serie de seis artículos sobre salud sexual y reproductiva London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, WC1E 7HT, Reino Unido (Prof K Wellings FRCOG, M Collumbien MSc, E Slaymaker MSc, Z Hodges MSc); Guttmacher Institute, Nueva York, Estados Unidos (S Singh PhD); Population Services International, Johannesburgo, Sudáfrica (D Patel PhD); e Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), le Kremlin Bicetre, París, Francia (N Bajos PhD) Enviar correspondencia a: Prof Kaye Wellings kaye.wellings@lshtm.ac.uk

regulada en prácticamente todas las sociedades, pero resulta difícil su modificación con el fin de mejorar la salud sexual.

Panel 1: Mensajes claves • La información sobre la conducta sexual es esencial para diseñar las estrategias preventivas y corregir mitos en la percepción pública sobre la conducta sexual.

El aumento de la investigación en esta área en las dos últimas décadas proporciona una oportunidad sin precedentes para examinar la conducta sexual y los esfuerzos para protegerla a principios del siglo XXI. Aún existen brechas de conocimiento, especialmente en Asia y Medio Oriente, donde persisten obstáculos a la investigación sobre las conductas sexuales.

• Las tendencias hacia una experiencia sexual más temprana son menos pronunciadas y menos difundidas de lo que habitualmente se supone (en muchos países en desarrollo la propensión indica una iniciación más tardía de la actividad sexual en las mujeres), pero la del matrimonio tardío ha llevado a un incremento de la prevalencia de las relaciones sexuales prematrimoniales.

• La mayoría de las personas están casadas y la gente casada tiene más relaciones sexuales. La actividad sexual en las personas jóvenes solteras tiende a ser esporádica, pero es mayor en los países industrializados que en los en desarrollo.

• La monogamia es el patrón dominante en la mayoría de las regiones; pero es más común que los hombres declaren haber tenido parejas múltiples que las mujeres y; en general, esto también es más frecuente en los países desarrollados que en las naciones en desarrollo.

(Continúa en la página siguiente)

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(Viene de la página anterior) • Las llamativas diferencias entre la actividad sexual de hombres y mujeres se pueden explicar, en parte, por la tendencia de los hombres a declarar de más y de las mujeres a declarar de menos, pero los patrones de formación de parejas entre personas de edades distintas y la estructura etaria de las poblaciones también contribuyen a explicar la diferencia, especialmente en los países africanos.

• El matrimonio no es garantía de protección del estado de la salud sexual. A las mujeres casadas les resulta más difícil que a las solteras negociar las relaciones sexuales seguras y el uso de condón para la planificación familiar. La experiencia sexual muy temprana dentro del matrimonio puede ser coercitiva y traumática.

• El uso de condón está aumentando, en algunos casos, como en Uganda, de manera sorprendente. Pero en muchos países en desarrollo su utilización sigue siendo escasa.

• Los factores que determinan las variaciones y las tendencias de la conducta sexual son ambientales e incluyen cambios en relación con la pobreza, la educación y el empleo; las tendencias demográficas, como el cambio en la estructura etaria de las poblaciones y la tendencia hacia el matrimonio tardío; un aumento de la migración entre y dentro de los países; la globalización de los medios de comunicación masiva; los avances de la anticoncepción; el acceso a los servicios de planificación familiar; y las estrategias de salud pública para la prevención de VIH y enfermedades de transmisión sexual.

• Además de los cambios en la conducta individual, las intervenciones de salud pública deben abordar los determinantes más amplios de la conducta sexual, como el género, la pobreza y la movilidad.

• Los mensajes que apuntan a la reducción de riesgos deben respetar la diversidad y preservar el derecho de elección. El énfasis selectivo en determinados aspectos de las estrategias ABC (abstinencia, fidelidad y uso de condón) debe adaptarse a los diferentes individuos y situaciones. La gente joven necesita apoyo para definir el mejor momento para tener sexo por primera vez, pero las primeras experiencias sexuales a menudo son forzadas o incluso a cambio de dinero.

• La educación sexual en las escuelas mejora la toma de conciencia sobre los riesgos y el conocimiento sobre las estrategias de reducción de riesgos, al tiempo que aumenta los niveles de eficacia y de voluntad para practicar relaciones sexuales seguras, y retrasa más que adelanta el inicio de la actividad sexual.

• El enfoque general de la promoción de la salud sexual no es efectivo en todas partes y las intervenciones de componente único no funcionan en ninguna parte. No sólo necesitamos saber si las intervenciones funcionan, sino también por qué y cómo lo hacen en contextos sociales específicos. Se requieren intervenciones sobre la conducta integrales que tomen en cuenta el contexto social, que intenten modificar normas sociales para que apoyen la adopción y la perseverancia de los cambios de conducta y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conducta sexual de riesgo.

Durante las últimas dos décadas, la necesidad de predecir y prevenir la transmisión de VIH ha dado un ímpetu valioso a los estudios sobre intervenciones y conductas sexuales.6,7 Los datos son más escasos en algunas regiones que en otras, en particular en aquéllas con baja prevalencia de VIH o con prohibiciones severas en torno al sexo, o ambas. Los países africanos, por ejemplo, han recibido una atención enorme por parte de los investigadores en comparación con los asiáticos y, por tanto, la base de evidencia tiene sesgos. Aun así, es posible adquirir una impresión global razonable a partir de la gran cantidad de países en desarrollo que cuentan con datos comparables—aquéllos donde se ha llevado a cabo una Encuesta de Demografía y Salud (ENDESA)8—, 46

y de otras naciones con encuestas nacionales comparables.

Se van acumulando también datos provenientes de las evaluaciones sobre el efecto de las intervenciones para mejorar la salud sexual.

La evidencia resultante brinda una oportunidad sin precedentes para examinar la conducta sexual y los esfuerzos para proteger la salud sexual a principios del siglo XXI. La conducta sexual cambia en respuesta a fuerzas sociales seculares y no seculares. En las décadas recientes se han dado grandes cambios socioeconómicos en cuanto a pobreza, educación y empleo. Han ocurrido cambios demográficos, en la estructura etaria de las poblaciones, la edad de matrimonio y la escala de movilidad y migración entre y dentro de los países, incluyendo el trabajo zafral, el desplazamiento hacia los centros urbanos, además de conflictos sociales debido a guerras e inestabilidad política. Las actitudes frente a la conducta sexual han cambiado en muchos países.9,10 Las comunicaciones mundiales, incluida Internet,11 han influido en las normas sociales al llevar imágenes sexuales desde las sociedades más liberales a las más conservadoras, sobre todo a aquéllas en las que los avances de las tecnologías de información han sido rápidos.12 Los avances en la anticoncepción han liberado cada vez más la expresión sexual de sus consecuencias reproductivas. También se han producido cambios en las políticas y la legislación que gobiernan los sistemas de atención en salud y las estrategias de salud pública;13 ha aumentado el acceso a los servicios de planificación familiar, y los esfuerzos para prevenir la transmisión de VIH han llegado a prácticamente todas las áreas.

Describimos las tendencias y los patrones actuales de las variables más importantes de la conducta sexual, y sus implicancias para el estado de la salud sexual y el diseño de intervenciones de salud sexual. Presentamos nuestros mensajes clave en el panel 1.

Comparaciones entre países Comparamos datos para países enteros (panel 2 y tabla 1) y, al hacerlo, prestamos menos atención a la variabilidad sustancial dentro de los países. Nuestra elección de indicadores muestra una preocupación por la salud sexual y los derechos humanos, pero también está determinada por la disponibilidad de datos comparables.

La edad de la iniciación sexual es de interés para la salud pública, ya que la iniciación temprana tiene más probabilidades de ser forzada y ser lamentada posteriormente,31–33 tiene menos probabilidades de estar protegida contra un embarazo no planificado y contra infecciones, y está asociada con mayor cantidad de parejas sexuales a lo largo de toda la vida.34–36 Se incluyen las conductas de riesgo en cuanto a las infecciones de transmisión sexual, tales como tener parejas múltiples y las relaciones sexuales entre hombres, y también las estimaciones de prevalencia de sexo comercial, ya que los clientes de las y los trabajadores sexuales son grupos “puente” importantes para la propagación de infecciones Lancet 2006; 368: 1706–28

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de transmisión sexual y VIH a redes sexuales más amplias. Incluimos el uso del condón como un indicador de relaciones sexuales seguras.

En casi todas partes, la actividad sexual comienza en la adolescencia tardía (15–19 años) para la mayor parte de los hombres y las mujeres, pero las variaciones regionales y por sexo son sustanciales (tabla 2). Para las mujeres, la edad promedio de la primera relación sexual es baja en las regiones en donde el matrimonio temprano es la norma (por ejemplo, en Asia Meridional, África Oriental,

Central y Occidental), y alta en América Latina y en algunos países del Medio Oriente y el sudeste asiático.

Para los hombres, la edad para la primera relación sexual no se relaciona, en general, con la del matrimonio. En la mayoría de los países africanos y asiáticos, los hombres inician sus relaciones sexuales más tarde que las mujeres.

Las diferencias debidas al sexo son más pronunciadas en los países menos industrializados.

Ninguno de estos datos sugiere una tendencia universal hacia las relaciones sexuales en edad temprana.

Panel 2: Métodos Estrategia de búsqueda Examinamos investigaciones médicas, de salud pública y ciencias sociales de las bases de datos electrónicas Embase, MEDLINE, Popline, PubMed y Web of Science buscando artículos publicados entre 1996 y 2006 utilizamos las palabras clave sexual behaviour (conducta sexual) y sexual behaviour change (cambio de conducta sexual). También contactamos expertos en conducta sexual, buscamos en AIDS, The Lancet y Social Science and Medicine; encontramos referencias citadas en documentos claves y accedimos a información de Internet en sitios web que se usan habitualmente en el contexto de la salud sexual.

Buscamos análisis sistemáticos publicados en los últimos 10 años (a partir de 1996) en la Cochrane Database of Systematic Reviews y la Database of Abstracts of Reviews of Effects. Los términos usados para identificar análisis en la Cochrane Database of Systematic Reviews y los que lograron identificar análisis relevantes fueron usados posteriormente para buscar en la Database of Abstracts of Reviews of Effects: (términos MESH) sexual behaviour, contraception; (términos de texto libre) sex*, sex* near behavio*, sex* near risk*, sex* near safe*, behavio*, barrier*. Incluimos análisis que informaban sobre los resultados de la conducta sexual o consecuencias íntimamente asociadas con la conducta sexual, por ejemplo, parejas sexuales (reducciones en la cantidad de parejas, monogamia, exclusividad), prácticas sexuales (abstinencia, uso de condones, sexo sin penetración), o cambios en los determinantes de la conducta asociados con cualquiera de ellos (empoderamiento, eficacia personal, resistencia a la presión de pares, generación alternativa de ingresos para las y los trabajadores sexuales comerciales). Los resultados se resumieron por grupos de población, con énfasis en los análisis más recientes y los que brindaban información útil relativa a los componentes esenciales de las intervenciones exitosas.

Análisis de los datos de conducta sexual Casi todas las estimaciones presentadas en este artículo se hicieron de acuerdo a los análisis originales de los datos de encuestas disponibles.8,14–18 Buscamos conjuntos de datos de encuestas de población representativas a nivel nacional realizadas desde mediados de los años noventa. La tabla 1 muestra la cantidad de países para los que existe información disponible y de donde se obtuvieron las estimaciones. Las principales fuentes de datos fueron las encuestas del proyecto MEASURE DHS (Encuestas de Demografía y Salud8). También usamos datos de encuestas nacionales de Australia,14 Reino Unido,15 Francia,16 Estados Unidos,17 y de la serie realizada en Europa Occidental con el patrocinio de la Unión Europea.18 Usamos estimaciones publicadas de encuestas de salud reproductiva,19–23 una encuesta nacional de Chile,24 China25 y Estados Unidos.25,26 Encontramos más encuestas y más medidas estandarizadas de los países africanos que de cualquier otra región.8 Los datos de los países desarrollados y de ingresos medios fueron los más difíciles de obtener porque esas encuestas no están estandarizadas y las realizan muchos grupos diferentes, que no homologan los procedimientos de archivo. Los datos fueron analizados con Stata versión 9.2. Se ponderaron los datos de las encuestas respecto de las mujeres alguna vez casadas para producir estimaciones de la edad del matrimonio para todas las mujeres. En todo el artículo, cuando nos referimos al matrimonio, incluimos todas las relaciones de convivencia, independientemente del estado civil legal.

La elección de los indicadores estuvo guiada por la necesidad de describir aspectos claves de la conducta sexual relevantes a la salud sexual y reproductiva.

Informamos sobre la edad promedio de la primera relación sexual y el primer matrimonio. Describimos tendencias en la primera relación sexual usando el porcentaje de población que tuvo su primera relación antes de los 15 años. Esta medida tiene ventajas comparada con la edad promedio de la primera relación (la edad a la cual la mitad ha tenido sexo) ya que se puede calcular para una cohorte más joven. También calculamos la proporción de la población total que tuvo relaciones sexuales antes del matrimonio o convivencia. Examinamos el ingreso al matrimonio usando métodos de tablas de vida, y describimos la progresión desde la primera relación sexual al matrimonio en función de los años de vida por persona pasados en los diferentes estados (nunca tuvo sexo, tuvo sexo y todavía no se casó).

Se describen los patrones de parejas sexuales combinando los datos de dos fuentes. Primero, usando datos de conductas sexuales, calculamos la proporción que, en el año anterior a la encuesta, no tuvo pareja, tuvo una pareja y tuvo más de una pareja, por grupo etario para mujeres y hombres. Segundo, utilizamos estimaciones de población de la base de datos de la División de Población de la ONU27 para todos los países con el fin de obtener pirámides de población sobre las cuales se superpusieron los patrones de formación de parejas. Informamos sobre actividad sexual durante las cuatro semanas previas, por estado civil. Nuestra única medida de sexo seguro, la proporción de hombres y mujeres sexualmente activos que usaron condón en su más reciente relación sexual, se presenta para al menos dos puntos temporales.

(Continúa en la página siguiente)

Lancet 2006; 368: 1706–28

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Serie

(Viene de la página anterior) Exactitud de las estimaciones de conducta sexual Todos los datos de encuestas basados en informes personales son susceptibles de error. Las encuestas sobre conductas sexuales pueden verse más afectadas que otras a este respecto, ya que son especialmente propensas a tener un sesgo en función de lo socialmente deseable: la tendencia de los participantes a responder de acuerdo a lo que las expectativas sociales consideran correcto. Muchas encuestas muestran que el número de parejas declaradas por los hombres excede significativamente al de las mujeres. Esta diferencia puede deberse a que las mujeres informan de menos y los hombres de más, o a ambas cosas; a que los hombres tienen sexo con mujeres que no están incluidas en los grupos etarios o áreas geográficas de la muestra de la encuesta, o ambos; o a que las mujeres que tienen una gran cantidad de parejas, como las trabajadoras sexuales, están subrepresentadas en la muestra.7,28,29 Existen pocas oportunidades para evaluar la consistencia interna o externa de los datos. El amplio alcance de las ENDESA limita el número de preguntas acerca de la conducta sexual y, por consiguiente, el alcance de la valoración de la consistencia interna de las respuestas. De la misma manera, dado que la mayoría de los países tienen sólo una fuente de datos, existen pocas oportunidades para realizar una triangulación entre encuestas. La calidad de los datos obtenidos, sin embargo, puede mejorarse mediante el uso de cuestionarios bien diseñados y entrevistadores correctamente capacitados. La mayoría de los datos utilizados en este artículo provienen de grandes encuestas llevadas a cabo por equipos experimentados. Muchas de las encuestas (la mayor parte de las ENDESA y varias de las europeas) emplearon cuestionarios basados en un protocolo en común, lo cual aumenta la posibilidad de comparar los resultados. La mayoría de los datos se obtuvieron mediante entrevistas personales, con la salvedad de que, en los países de ingresos altos, en algunas ocasiones se realizaron entrevistas telefónicas y técnicas de autoentrevista mediante la computadora.

Los cambios en las actitudes sociales afectan la posibilidad de comparar los resultados entre encuestas, ya que lo que se obtiene puede indicar ya sea una mayor comodidad con la entrega de información o también un cambio de la conducta misma. En donde fue posible, cuando describimos las tendencias en la edad de la primera relación sexual y el primer matrimonio comparando las experiencias de grupos nacidos en diferentes años, recabamos los datos de dos (o más) encuestas.

Al juntar los datos aumenta el tamaño de la muestra, lo cual disminuye los errores de muestreo y reduce la parcialidad del informe entre dos encuestas. Las tendencias de las conductas más recientes son más difíciles de determinar. En algunos casos, la formulación de las preguntas varía de una encuesta a otra, por lo que, para algunos indicadores, los datos de las encuestas más antiguas no son comparables estrictamente con los de las más recientes.3,30

Las tendencias son complejas y varían enormemente entre el sexo masculino y el femenino. La proporción de mujeres que informan sobre relaciones tempranas (antes de los 15 años) disminuyó considerablemente o permaneció estable entre fines de los años setenta y fines de los noventa en cuatro de cinco países para los que se tiene información comparable (figura 1). En cuanto a los hombres, la proporción permaneció estable o aumentó durante ese período. El aumento fue significativo en varios países latinoamericanos y africanos. En sociedades en las que la primera relación todavía ocurre principalmente dentro del matrimonio, la tendencia hacia el matrimonio tardío ha sido acompañada por una hacia la iniciación tardía de las relaciones sexuales en mujeres jóvenes;37 ésta es, en particular, una característica de los países de África y Asia Meridional (figura 2). En algunas naciones industrializadas, la actividad sexual antes de los 15 años se ha hecho más común en décadas recientes (aunque la prevalencia es inferior que en otras regiones y, en general, el aumento no es significativo).

La tendencia hacia el matrimonio tardío en muchos países también se ha traducido en un aumento de la prevalencia de las relaciones sexuales prematrimoniales.38 Nuevamente, existen grandes diferencias entre regiones y sexos (figura 3). Como se muestra en la figura 4, en promedio, el tiempo transcurrido entre la primera relación sexual y la vida en pareja es más largo para los hombres que para las mujeres (de 3 a 6 años comparados con 0 a 2, respectivamente), excepto en los países industrializados, donde el tiempo es aproximadamente el mismo para ambos (alrededor de 5 años). Las 48

tendencias del tiempo promedio entre la primera experiencia sexual y la vida en pareja (en matrimonio o concubinato) resultan de cambios tanto en la proporción de personas que tienen la primera relación sexual antes del matrimonio como de la variación en el intervalo entre estos dos acontecimientos. Aunque está disminuyendo el número de países en los que la primera relación sexual y el matrimonio coinciden,39 sólo en muy pocos, especialmente en los más industrializados, hay un claro aumento del período intermedio (figura 2).

La mayoría de las personas están casadas y la gente casada tiene más relaciones sexuales (figura 5). La actividad sexual en las personas solteras tiende a ser esporádica y, en la mayoría de las regiones, mucho menos de la mitad de los individuos solteros no vírgenes informa haber tenido relaciones sexuales en el mes anterior. Los hombres y las mujeres solteros en muchos países africanos son bastante inactivos sexualmente: dos terceras partes informan haber tenido alguna actividad sexual reciente, comparado con tres cuartas partes en los países industrializados.

Se habla mucho del efecto de la creciente prevalencia de las relaciones sexuales fuera del matrimonio en la salud sexual; sin embargo, el matrimonio no es garantía confiable de protección de la salud sexual. En Uganda, las mujeres casadas constituyen el grupo de población en el cual la transmisión de VIH aumenta más rápidamente. Un estudio realizado en Kenia y Zambia mostró que las ventajas del matrimonio para la salud sexual de las mujeres se contrarrestan con una mayor frecuencia de las relaciones sexuales, menores tasas de uso de condón y conductas de riesgo de sus maridos.40 A Lancet 2006; 368: 1706–28

Serie

las mujeres casadas les resulta más difícil que a las solteras negociar relaciones sexuales seguras41,42 y pocas usan condones para la planificación familiar.43 Tampoco el matrimonio es garantía de una experiencia sexual temprana más segura. En los países asiáticos, donde se fomenta el matrimonio temprano para proteger el honor de la mujer joven, las experiencias sexuales tempranas pueden ser coercitivas y traumáticas y, con respecto a los embarazos tempranos, peligrosas tanto para la madre como para el hijo.44 La monogamia es el patrón dominante en la mayoría de las regiones del mundo (figura 6). Aunque existen variaciones regionales sustanciales en la prevalencia de parejas múltiples, que es generalmente más alta en los países industrializados, la mayoría de las personas informan haber tenido una sola pareja sexual reciente.

Los datos muestran una pronunciada asimetría entre hombres y mujeres (figura 6). En todo el mundo, los hombres informan de más parejas múltiples que las mujeres; sólo en algunos países industrializados la proporción es más o menos igual. Una parte de la diferencia entre los sexos puede ser sin duda explicada por el sesgo de las respuestas.45 Sin embargo, en África, donde los jóvenes superan ampliamente en número a los adultos (figura 6), la diferencia entre hombres y mujeres puede en gran medida ser explicada por la estructura etaria y los patrones de formación de parejas entre las diferentes edades (es decir, hombres mayores que tienen relaciones sexuales con mujeres más jóvenes). En los países africanos, en los grupos de menor edad (entre 15 y 19 años), la actividad sexual es más alta en las mujeres; pues más hombres que mujeres declaran no haber tenido ninguna pareja el año anterior. En los grupos de mayor edad (≥20 años) se da el caso contrario: las mujeres son en su mayoría monógamas, pero una gran proporción de hombres declaran tener más de una

pareja sexual. Las parejas de estos hombres probablemente son las mujeres monógamas del grupo de menor edad.

La diferencia del promedio de edad entre cónyuges en África es alta: 9,2 años en África Occidental, 7,4 en África Septentrional y Central, y 5,5 en África Oriental y Meridional—la edad de las parejas no conyugales no se registra—(tabla 3).

En contraste, en América del Sur (sobre todo en Brasil) más hombres que mujeres declaran haber tenido una o más parejas sexuales recientes en todos los grupos etarios.

Estas conclusiones nos llevan a preguntarnos con quién tienen relaciones sexuales los hombres. Con una diferencia de edad promedio de cuatro años entre los integrantes de la pareja, los patrones de formación de pareja entre edades diferentes y la estructura etaria no explican la diferencia, y menos del 1% de los hombres brasileños incluyeron a un trabajador o una trabajadora sexual entre sus tres últimas parejas. La cultura machista latina podría animar a los hombres a declarar de más y a las mujeres de menos en relación con su actividad sexual.

Existencia de Datos datos establecida obtenidos

No se pudieron incluir *

7

20

Países con ≥1 encuesta de: Todas las mujeres Mujeres alguna vez casadas Hombres

76

48

4

5†

65

-

-

44

4

17

Países con >1 encuesta de: Mujeres

39

27

1

8

Hombres

25

18

1

4

Para tres países no fue posible obtener los datos más recientes o más completos, por lo que empleamos datos alternativos. *Informe o conjunto de datos imposibles de obtener o estimaciones publicadas inadecuadas o ambos. †Para un país, datos sobre todas las mujeres disponibles pero no accesibles; en su lugar, se presentan estimaciones tomadas de una muestra de mujeres alguna vez casadas.

Tabla 1: Disponibilidad de datos de encuestas

Hombres Edad promedio de la primera RS (años, rango intercuartil)

Estimaciones publicadas obtenidas

Mujeres % que tuvo RS antes de los 15 años (95% intervalo de confianza)

Edad promedio del primer matrimonio (años, rango intercuartil)

Edad promedio de la primera RS (años, rango intercuartil)

% que tuvo RS antes de los 15 años (95% intervalo de confianza)

Edad promedio del primer matrimonio (años, rango intercuartil)

África Central República Centroafricana

17,5 (15,5–18,5)

23 (19,0–27,0)

15,5 (14,5–17,5)

30,3 (27,6–33,1)

17 (15,0–20,0)

Camerún

18,5 (16,5–20,5)

8,8 (6,6–10,9)

25 (21,0–30,0)

15,5 (14,5–17,5)

30,7 (27,8–33,5)

17 (15,0–20,0)

Chad

18,5 (16,5–20,5)

5,2 (2,6–7,8)

22,01 (19,0–25,0)

15,5 (14,5–17,5)

39 (36,3–41,8)

Egipto Gabón

..

17,5 (14,5–18,5)

.. ..

..

24 (20,0–29,0)

..

15,5 (14,5–17,5)

15,01 (14,0–18,0)

..

19 (16,0–22,0)

..

19 (16,0–25,0)

Marruecos

22 (17,0–30,0)

África Occidental Benín

17,5 (15,5–19,5)

16,9 (13,6–20,2)

24 (20,0–28,0)

17,5 (15,5–18,5)

15,1 (13,2–17,0)

Burkina Faso

20,5 (17,5–22,5)

2,5 (1,2–3,8)

25 (21,0–28,0)

17,5 (15,5–18,5)

9,8 (8,3–11,4)

18,01 (16,0–21,0)

CÔte d’Ivoire

18,5 (16,5–20,5)

7,7 (3,2–12,1)

26 (22,0–32,0)

15,5 (14,5–17,5)

29,6 (25,0–34,3)

18 (15,0–22,0)

Ghana

19,5 (17,5–22,5)

4,3 (2,5–6,1)

24 (21,0–28,0)

17,5 (16,5–19,5)

10,6 (8,4–12,9)

19 (16,0–22,0)

17,01 (16,0–19,0)

(Continúa en la página siguiente)

Lancet 2006; 368: 1706–28

49

Serie

(Viene de la página anterior) Guinea

17,5 (16,5–20,5)

26 (21,0–30,0)

15,5 (14,5–17,5)

Mali

19,5 (17,5–21,5)

5,5 (3,4–7,6)

..

25 (22,0–29,0)

15,5 (14,5–17,5)

28,5 (26,4–30,6)

16 (15,0–18,0)

Níger

20,5 (17,5–23,5)

4 (1,8–6,2)

22,01 (19,0–26,0)

15,5 (14,5–16,5)

46,6 (43,0–50,2)

15,01 (14,0–16,0)

Nigeria

20,5 (18,5–24,5)

5,5 (2,3–8,8)

27 (21,0–30,0)

15,5 (14,5–18,5)

39,4 (35,4–43,4)

15,01 (14,0–20,0)

Senegal

20,5 (18,5–24,5)

29,01 (25,0–32,0)

17,5 (15,5–19,5)

16,9 (14,4–19,3)

17,01 (15,0–21,0)

Togo

18,5 (16,5–20,5)

7,7 (4,9–10,4)

24 (21,0–29,0)

17,5 (15,5–18,5)

18,7 (16,4–21,0)

18,01 (16,0–21,0) 19,01 (16,0–25,0)

..

..

16 (14,0–18,0)

África Oriental y Meridional Comores

18,5 (15,5–23,5)

18 (14,1–21,9)

Etiopía

18,5 (15,5–20,5)

4,2 (0,7–7,8)

24 (20,0–27,0)

15,5 (14,5–17,5)

31,5 (27,2–35,7)

15,01 (14,0–18,0)

Kenia

16,5 (14,5–18,5)

26 (23,0–29,0)

25 (22,0–28,0)

17,5 (15,5–19,5)

19 (17,3–20,7)

19 (17,0–23,0) 19 (16,0–22,0)

16,5 (15,5–19,5)

20,9 (18,3–23,5)

Malawi

Madagascar

17,5 (15,5–20,5)

..

13,5 (10,2–16,8)

23 (20,0–25,0)

16,5 (15,5–18,5)

20,6 (18,0–23,2)

17,01 (15,0–19,0)

Mozambique

18,5 (16,5–19,5)

13,5 (9,5–17,5)

21,01 (18,0–25,0)

15,5 (14,5–17,5)

32,8 (29,3–36,3)

17 (15,0–20,0)

Namibia

18,5 (16,5–20,5)

6,9 (3,9–9,9)

29,01 (25,0–35,0)

18,5 (16,5–20,5)

5,4 (3,8–7,0)

Rwanda

18,5 (17,5–21,5)

3,2 (0,8–5,7)

25 (22,0–28,0)

20,5 (18,5–22,5)

3 (2,0–4,0)

Sudáfrica

..

..

..

..

..

17,5 (16,5–19,5)

..

26,01 (20,0– ) 20,01 (18,0–23,0) 24,01 (19,0– )

Tanzania

18,5 (16,5–20,5)

9,3 (7,6–11,0)

24 (21,0–28,0)

16,5 (15,5–18,5)

15,6 (14,0–17,1)

Uganda

17,5 (15,5–20,5)

15,5 (12,2–18,8)

22 (20,0–25,0)

16,5 (14,5–18,5)

27,8 (25,3–30,2)

18,01 (16,0–21,0) 17,01 (15,0–20,0)

Zambia

16,5 (15,5–20,5)

22,6 (18,9–26,4)

23 (21,0–27,0)

16,5 (15,5–18,5)

22,9 (20,7–25,2)

18 (16,0–21,0)

Zimbabwe

19,5 (17,5–21,5)

6 (4,0–8,1)

24 (22,0–28,0)

18,5 (16,5–20,5)

10,1 (8,4–11,7)

19 (17,0–22,0)

Países en transición Armenia

20,5 (18,5–22,5)

1,6 (0–3,4)

24 (22,0–26,0)

20,5 (18,5–22,5)

0,2 (0–0,4)

20,01 (18,0–22,0)

Kazajstán

20,5 (17,5–22,5)

3,6 (0,1–7,0)

23,01 (21,0–27,0)

20,5 (18,5–22,5)

0,4 (0,0–0,8)

21 (19,0–23,0)

Turquía

18,5 (16,5–20,5)

Uzbekistán

..

.. ..

24 (22,0–26,0) ..

..

20,5 (18,5–21,5)

..

20 (17,0–23,0)

..

20,01 (18,0–21,0)

América Latina y el Caribe Bolivia

17,5 (15,5–18,5)

19 (16,0–21,9)

23 (20,0–27,0)

18,5 (16,5–20,5)

9,2 (8,1–10,3)

20 (17,0–24,0)

Brasil

16,5 (14,5–18,5)

29,6 (23,7–35,4)

24 (21,0–28,0)

18,5 (16,5–21,5)

8,8 (7,5–10,2)

20,01 (18,0–25,0)

Chile*

17

Colombia República Dominicana Guatemala Haití Nicaragua Perú

..

16,5 (14,5–18,5) ..

17,5 (15,5–19,5) ..

16,5 (15,5–18,5)

..

..

20,2

..

..

18,5 (16,5–22,5)

9,7 (8,9–10,5)

18,5 (16,5–22,5)

14,1 (12,8–15,4)

29,9 (25,5–34,4) ..

16,5 (12,2–20,8) ..

20,9 (15,8–26,0)

23 (20,0–27,0) ..

26 (22,0–32,0) ..

23 (21,0–30,0)

18,5 (15,5–20,5)

..

..

..

21,01 (18,0–27,0) 19,01 (16,0–23,0) 19 (16,0–22,0)

18,5 (16,5–20,5)

10,9 (8,7–13,1)

20 (17,0–24,0)

17,5 (15,5–20,5)

17 (15,6–18,5)

18 (15,0–21,0)

18,5 (16,5–22,5)

8,3 (7,6–9,0)

21 (18,0–26,0)

Asia Bangladesh India

22,5 (18,5–26,5) ..

Indonesia

24,5 (21,5–27,5)

Nepal

18,5 (16,5–21,5)

Filipinas

20,5 (18,5–23,5)

Vietnam

..

.. .. ..

23 (20,0–26,0) ..

..

..

14 (13,0–16,0)

..

..

16 (15,0–19,0)

24,01 (21,0–27,0)

18,5 (16,5–21,5)

9,1 (5,6–12,5)

20 (17,0–22,0)

16,5 (15,5–18,5)

21,9 (19,6–24,1)

2,6 (1,3–3,8)

24 (21,0–29,0)

21,5 (18,5–26,5)

3,3 (2,6–4,0)

..

..

..

..

..

18,01 (16,0–21,0) 16,01 (15,0–18,0) 22 (18,0–26,0) 20 (18,0–22,0)

Países industrializados Australia

17,5 (16,5–18,5)

13 (9,5–17,6)

29 (24,0– )

17,5 (16,5–19,5)

6,5 (3,9–10,8)

24 (22,0–30,0)

Gran Bretaña

16,5 (15,5–18,5)

12,5 (10,3–14,7)

24 (21,0–28,0)

17,5 (16,5–18,5)

6,9 (5,4–8,4)

22 (20,0–25,0)

Francia

17,5 (16,5–19,5)

7,2 (4,5–11,1)

..

18,5 (17,5–19,5)

5,9 (3,5–9,9)

..

Italia

17,5 (17,5–18,5)

4 (2,0–11,8)

..

18,5 (18,5–21,5)

2,8 (1,3–6,2)

..

Noruega

18,5 (16,5–20,5)

5,5 (3,3–8,9)

..

17,5 (16,5–19,5)

9,6 (7,0–13,1)

..

Suiza

18,5 (16,5–20,5)

6,8 (4,1–10,8)

..

18,5 (17,5–20,5)

3,4 (1,8–6,2)

..

Estados Unidos

17,3 (15,7–18,8)

17,8 (17,0–18,8)

17,5 (15,9–19,6)

12,6 (12,0–13,2)

27,9 (23,3– )

24,8 (21,3–30,9)

*La edad de la primera relación sexual (RS) se refiere al grupo nacido entre 1964 y 1968. Algunos datos de Sudáfrica, Namibia, Estados Unidos y Australia no pueden calcularse porque menos de 75% están casados. Se utilizaron datos publicados sólo para Chile; para todos los demás países se usaron análisis originales.

Tabla 2: Edad de la primera relación sexual y primer matrimonio, para hombres y mujeres nacidos entre 1965 y 1969, por país

50

Lancet 2006; 368: 1706–28

Serie

60 50

Caribe anglófono. Las estimaciones de la prevalencia de las relaciones sexuales entre hombres a lo largo de toda la vida van desde entre 3 y 5% de los hombres en Asia Oriental hasta entre 6 y 12% en Asia Meridional y Suroriental, de 6 a 15% en Europa Oriental y de 6 a 20% en América Latina.53 En el Reino Unido,15 la prevalencia es de 6% y en Francia, de 5%.54 Aproximadamente la mitad de aquéllos con experiencia homosexual durante toda la vida declaran haber tenido parejas masculinas el año anterior.53 La proporción de personas jóvenes sexualmente activas que declaran haber utilizado un condón para sus relaciones sexuales más recientes es más alta para los hombres que para las mujeres (figura 7). La mayor parte de esta diferencia se debe a que es más probable que las parejas de las mujeres jóvenes sean sus maridos, con quienes se usan condones con menos frecuencia.48,55 En la mayoría de los países para los que se dispone de dos estimaciones, el uso del condón en las últimas relaciones sexuales va en aumento—en algunos casos, por ejemplo en Uganda, de forma muy llamativa—. El uso de condones para prevenir

Mujeres

Cumplieron los 15 años en: 1975–79 1995–99

40 30 20

Uzbekistán † Armenia * Kazajstán † Turquía § *

Perú * Bolivia * Guatemala * Brasil † Colombia ‡ Haití † República Dominicana * Nicaragua *

Filipinas † Vietnam ¶ ‡ Indonesia * Nepal ‡ India ¶ * Bangladesh ¶ *

Italia ‡ Suiza ‡ Francia ‡ Australia ‡ Gran Bretaña * Noruega * EUA ‡

Perú † República Dominicana † Bolivia * Haití * Brasil *

Indonesia † Filipinas † Bangladesh † Nepal *

Francia ‡ Italia ‡ Suiza ‡ Australia ‡ EUA ‡ Gran Bretaña † Noruega †

60

Turquía * Armenia † Kazajstán †

Rwanda † Zimbabwe * Namibia † Tanzania * Kenia * Malawi * Comores * Etiopía ‡ Madagascar † Uganda * Zambia * Sudáfrica ‡ Mozambique †

Ghana * Burkina Faso * Senegal * Benín * Togo † CÔte d’Ivoire * Nigeria * Mali † Guinea ‡ Níger *

0

Marruecos § * Egipto¶ † Gabon * Camerún ‡ Chad * RCA *

10

Hombres

50 40 30 20

África Septentrional y Central

África Occidental

Etiopía † Zimbabwe † Rwanda * Tanzania * Uganda † Malawi * Namibia * Mozambique * Zambia † Kenia *

0

Senegal * Ghana † Burkina Faso * Nigeria † Mali * Níger * Togo † Côte d’Ivoire † Guinea * Benín *

10

Chad † RCA † Camerún * Gabón *

Relaciones sexuales antes de los 15 años (%)

Relaciones sexuales antes de los 15 años (%)

Estos datos no reflejan si las parejas existen simultánea o consecutivamente. Las parejas sexuales concurrentes (las que se superponen en el tiempo) permiten una diseminación más rápida de las infecciones de transmisión sexual que la misma proporción de parejas secuenciales nuevas. Las pruebas disponibles indican que, aunque la cantidad de parejas a lo largo de la vida sea menor, las relaciones concurrentes de los hombres en algunos países africanos pueden ser más comunes y de mayor duración que en otras regiones.46–50 Muchos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres también las han tenido con mujeres51 y, fuera de los países desarrollados, es poco probable que se identifiquen a sí mismos como homosexuales.52 La naturaleza socialmente censurada de la actividad sexual con personas del mismo sexo podría conducir a declarar por debajo y también podría explicar la ausencia de tal actividad en la agenda de la investigación. En un análisis reciente sobre la prevalencia de la actividad sexual con personas del mismo sexo en hombres, se identificaron 67 estudios,53 ninguno de los cuales era de África, Medio Oriente o el

África Oriental y Meridional

Países en transición

América Latina y el Caribe

Asia

Países industrializados

Figura 1: Porcentaje de personas que tuvieron sexo antes de los 15 años: comparación entre dos puntos temporales Diferencia entre grupos: *p<0,05, †p≥0,5, ‡No fue posible hacer prueba. §Edad del primer matrimonio usada como edad de la primera relación sexual. ¶Muestra de alguna vez casados y edad del primer matrimonio usadas como edad de la primera relación sexual.

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Serie

Gran Bretaña

Mujeres

25 24 22 20 18 16 14 12 10

Mujeres

Hombres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99

25 24 22 20 18 16 14 12 10 1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99

25 24 22 20 18 16 14 12 10

Hombres

Hombres

Mujeres

República Dominicana

Kasajstán Mujeres

1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

Hombres

Hombres

Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99

Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99

Hombres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99

Brasil

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

América Latina y el Caribe

Armenia

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Países en transición

Australia

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99

25 24 22 20 18 16 14 12 10

Países industrializados

Haití Hombres

Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Proporción de años-persona en cada estado: Solteros/as—nunca tuvieron relaciones sexuales Solteros/as—tuvieron relaciones al menos una vez Cohabitando

Hombres

Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Perú

Figura 2: Experiencia sexual y relaciones entre los 10 y 25 años, por grupos etarios sucesivos en países seleccionados Los ejes verticales muestran años-persona de edad, y los ejes horizontales indican personas que alcanzaron los 25 años de edad en los años señalados. *Datos no disponibles para mujeres. †Datos no disponibles para hombres.

52

Lancet 2006; 368: 1706–28 Ref number

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€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

25 24 22 20 18 16 14 12 10

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Hombres

Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04 Mujeres

06tl5860_2_b 1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

Nepal

Etiopía

25 24 22 20 18 16 14 12 10 Hombres

25 24 22 20 18 16 14 12 10

Mujeres

Hombres

Mujeres

Rwanda

25 24 22 20 18 16 14 12 10

Hombres Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10 1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Kenia

Hombres Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Asia

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Indonesia Hombres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Hombres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Mujeres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Bangladesh*

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Hombres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10 Hombres

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

25 24 22 20 18 16 14 12 10

1970–74 1975–79 1980–84 1985–89 1990–94 1995–99 2000–04

Serie

África Central y Occidental

Camerún

Nigeria

Sudáfrica† Mujeres

África Oriental y Meridional

Uganda

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prematrimoniales, es más probable que los hombres jóvenes declaren haber tenido relaciones con trabajadoras o trabajadores sexuales.44 Las estimaciones de la proporción de hombres que son clientes de trabajadoras o trabajadores sexuales van desde 1 a 14%, dependiendo de la región.30 La variación de las definiciones operacionales del trabajo sexual frustra los esfuerzos para interpretar la prevalencia en diferentes momentos y sitios. La diversidad del intercambio sexual se extiende desde la expectativa de regalos o favores en las relaciones personales hasta el comercio más formal de sexo por dinero.56 La proporción que declaró haber tenido “relaciones sexuales a cambio de dinero, regalos o favores”30 durante el año anterior es más alta en los países de África Central y Meridional (con promedios de 13,6 y 11,3%, respectivamente), seguida de África Oriental y Occidental (9,8 y 8,9%, respectivamente).30 Las encuestas africanas más recientes que usaron una definición más limitada de pago por sexo30 han demostrado una reducción de la prevalencia. En el Caribe, de 6 a 7% de los hombres informaron haber pagado por sexo, y las estimaciones para América Latina, Europa Oriental y Occidental y Asia Central fueron inferiores a 3%. Existen estimaciones prudentes para África Septentrional y Medio Oriente (de 1 a 3%), Asia Meridional (de 3 a 5%), sudeste asiático (3 a 10%), y China y Hong Kong (11%).30 Las estimaciones de la prevalencia a lo largo de la vida de violencia sexual por un compañero íntimo, extraídas del estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre violencia de género, varían entre 10 y 50%.57 Los datos de las ENDESA apoyan esta conclusión; entre 11 y 49% de las mujeres informan que no siempre pueden rechazar tener relaciones sexuales. En más de la mitad de los contextos de la OMS, más de 30% de las mujeres que declararon haber tenido su primera relación sexual antes de los 15 años describieron haber sido forzadas, y 75% de las mujeres víctimas de abuso desde los 15 años identificaron al agresor como su compañero íntimo.

Hombres

Mujeres

<25% 25–49% 50–74% ≥75%

Explicaciones de la variación

Datos no disponibles en encuestas

Figura 3: Porcentaje de hombres y mujeres alguna vez casados nacidos entre 1965 y 1969 que tuvieron relaciones sexuales antes del matrimonio

el embarazo aumentó de 5 a 19% en mujeres solteras en 19 países africanos entre 1993 y 2001, y su utilización en la última relación sexual se incrementó de 19 a 28% durante el mismo período.43 En los países industrializados, las tasas de uso de condón son generalmente más altas que en los no industrializados, sobre todo en las mujeres. El aumento del uso de condón en años recientes también ha sido considerable en los países industrializados. No se dispone de datos comparativos para conocer la consistencia con que se utilizan.

En países con amplias diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia de las relaciones sexuales

La variación regional de la conducta sexual pone de manifiesto el papel poderoso de los factores ambientales en la formación de la conducta y sus consecuencias para la salud sexual. Las diferencias espaciales pueden comprenderse correctamente a partir de la interacción entre los factores demográficos y estructurales, las normas sociales y las políticas públicas. Por ejemplo, uno de los rasgos más notables de los datos es la asombrosa diferencia de la conducta sexual entre los sexos. Las mujeres podrían verse en desventaja para proteger su salud sexual si su pareja es mayor que ellas, si tiene un estatus superior,58,59 o si se vinculan a un hombre para recibir favores, bienes o dinero a cambio de relaciones sexuales.60,61 La capacidad de las mujeres para mantener relaciones monógamas podría verse disminuida en lugares donde superan en número a los hombres con

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Hombres 25

aD pú

bli c

Fi In lipin do as ne s B a N ia ng ep lad al es h Gr an Br et añ a EU A

Pe rú om Boli in via ic a n Ha a ití

za Ar jstá m n Tu enia rq uí a Re

Cohabitando Solteros/as (tuvieron relaciones sexuales al menos una vez) Solteros/as (nunca tuvieron relaciones sexuales)

Ka

Rw a N nd Zi ami a m bi b a Ta abw nz e an Ke ia M nia al Et awi io Ug pía M Z and oz am a am b b i ia qu e

Se ne Gh gal Bu B ana rk en i n ín aF as To o Cô Ni go te ge d’ ria Ivo ire M Gu ali in e Ní a ge r

Años-persona de edad

G Ca abó m n er ú Ch n ad

22 20 18 16 14 12 10

Mujeres

25

África Central

África Occidental

África Oriental y Meridional

Países en transición

P Bo erú liv i Ni Br a ca asi Re r G ua agu l pú t a bli ca Co ema Do lom la m b in ia ica n Ha a ití Fil i p In in do as ne s Ne ia pa Gr l an Br et Au añ str a ali a EU A

Rw Co and m a N ore Zi ami s m So ba bia ut bw hA e Ta fric nz a a M K nia ad en ag ia as M car ala Et wi io Ug pía M Za and oz m a am b bi ia qu e Ka za Ar jstá m n en ia

ne Gh gal Bu B ana rk en in ín aF as To o Cô Ni go te ge d’ ria Ivo ire M Gu ali in e Ní a ge r

Se

G Ca abó m n er ú Ch n ad

22 20 18 16 14 12 10

América Latina y el Caribe

Asia

Países industrializados

Figura 4: Experiencia sexual y convivencia entre los 10 y 25 años de edad para personas que alcanzaron los 25 años de edad entre 1995 y 1999

quienes podrían tener relaciones sexuales. Esto puede suceder a consecuencia de las estructuras etarias de las poblaciones y de los patrones de formación de pareja entre edades diferentes, donde son frecuentes las prácticas culturales como la poliginia,10,62,63 o donde un porcentaje grande de hombres negros en la cárcel distorsiona las proporciones entre los sexos en las comunidades predominantemente afroamericanas, como en Estados Unidos, por ejemplo.64 La pobreza, las privaciones y el desempleo se combinan con las relaciones de género para promover el cambio de pareja, la concurrencia y las relaciones sexuales sin protección.64,65 La adversidad económica limita la capacidad de hombres y mujeres para tomar el control de su salud;66 las privaciones y el desempleo podrían llevarlos a comerciar las relaciones sexuales10,12,67,68 o viajar mayores distancias para trabajar. Estar lejos de casa se asocia, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, con la concurrencia de las parejas69 y el aumento de las conductas de riesgo.46,70–73 Posiblemente las influencias más poderosas sobre la sexualidad humana son las normas sociales que gobiernan su expresión. La moralidad, los tabúes, las leyes y las creencias religiosas usadas por las sociedades de todo el mundo limitan y determinan radicalmente la conducta sexual de sus ciudadanos. La escala de la diversidad regional en la

conducta sexual sólo se compara con la variedad de las limitaciones culturales vigentes. Por ejemplo, en algunas sociedades, la conducta homosexual se celebra en desfiles públicos de orgullo; en otras, conlleva la pena de muerte.

En algunos países, como Brasil, los condones están a disposición de los jóvenes en las escuelas; en otros, por ejemplo en partes de Indonesia, su posesión es un delito.12 Estas reglas limitan la capacidad de hombres y mujeres para proteger su salud sexual. El doble discurso sexual, por el cual se espera que las mujeres actúen con moderación, mientras se toleran los excesos de los hombres, agrava los problemas tanto para hombres como para mujeres.44,74–77

Intervenciones para mejorar la salud sexual La diversidad de las conductas sexuales exige una variedad de estrategias preventivas para proteger la salud sexual. Y en vista de la importancia de los determinantes más amplios de la conducta sexual, es poco probable que enfoques que se concentren exclusivamente en las expectativas de cambio de la conducta individual produzcan mejoras sustanciales en el estado de la salud sexual. Son especialmente inadecuados para las realidades de los países pobres, donde es más probable que la sexualidad esté ligada al sustento, las obligaciones y la supervivencia,78 y donde la capacidad individual de

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H Bo aití liv 20 aD i 0 om Pe a 20 0 in rú 1 03 ica 9 n 9 Br a 2 6 as 00 il 1 2 99 6 Fil ip in as Ne 20 pa 03 l2 00 1 Au str ali Gr a an E †20 Br UA 02 et 2 a Fr ña † 002 an 2 cia 00 ‡ 0 20 04 bli c

Na Ta mib nz ia 2 M ania 00 a 2 0 M Za lawi 00 oz m 2 5 a b 0 Zi mbi ia 2 00 m qu 00 ba e 2 bw 20 0 Ke e 19 3 Et nia 2 99 io 0 Ug pí 03 a a Rw nda 200 an 20 0 da 01 20 00 Ar m Al enia Ru ban 20 m ia 0 Ka an 20 0 za ia 02 jst 19 án 96 19 99

Ca m

er ú Ch n 20 Ga ad 2 04 bó 00 n 4 RC 20 A 00 19 Cô 94 te d’ Ivo ir To e 19 g 9 Be o 19 8 Bu G nín 98 rk ha 20 in na 0 aF 2 1 Gu aso 003 in 2 Ni ea 003 ge 19 Ní ria 2 99 ge 00 r M 19 3 ali 98 20 01

% que tuvieron relaciones sexuales en el último mes

Hombres 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Re

pú

Casados/as Solteros/as

Ca

m

er Ga ún 2 bó 00 n 4 RC 20 A 0 Ch 19 0 ad 94 2 To 004 go Bu B rk en 19 in ín 9 aF 2 8 Cô G aso 001 te ha 20 d’ na 03 Iv 2 Se oire 00 ne 19 3 ga 9 l 8 M 19 Ní ali 2 97 g Gu er 001 in 19 e M Nig a 1 98 oz eri 99 am a 2 9 bi 00 Za que 3 m 2 M bia 003 al 2 Za awi 002 Ta mb 200 nz ia 0 an 20 ia 02 Co Ken 200 m ia 2 5 o Su re 00 Zi dáf s 19 3 m ric 9 ba a 6 b 1 Et we 998 io 19 p U M ga ía 2 99 ad nd 0 ag a 00 a 2 Rw sca 001 a r1 Az nda 99 7 er ba 200 Ge iyán 0 o 2 Al rgia 001 b M ani 200 o a 5 Ar ldav 200 m a 2 Ru en 19 Uz ma ia 2 97 be ni 00 k a 0 Ka istá 199 za n 6 jst 19 án 96 Ha 199 Bo ití 9 liv 20 i 0 Re Ni P a 20 0 pú bli G cara erú 03 ca ua gu 20 Do tem a 04 m a 200 in la Co ica 19 1 lo na 99 m 20 b 0 Br ia 20 2 as 0 N il 19 5 F ep 9 In ilipi al *2 6 do na 0 ne s 2 03 sia 00 * 3 20 A Gr us EU 03 an tr A 2 Br alia † 00 et 2 2 Fr aña † 00 an 2 2 cia 00 ‡ 0 20 04

% que tuvieron relaciones sexuales en el último mes

Mujeres 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

África Central

África Occidental

África Oriental y Meridional

Países en transición

América Latina y el Caribe

Asia

Países industrializados

Figura 5: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que tuvieron sexo en las cuatro semanas previas a la encuesta, por estado civil RCA=República Centroafricana. El denominador para personas solteras excluye a las que nunca tuvieron relaciones sexuales. Soltero/a se refiere a las personas que nunca se casaron. Casado/a se refiere a las personas que están casadas actualmente. *Sólo se encuestó a mujeres alguna vez casadas. †Encuestados de 16 a 24 años. ‡Encuestados de 18 a 24 años.

actuar está restringida. En los países más ricos, la opción personal es mayor que en los más pobres, aunque persistan las desigualdades de poder.79 Se ha señalado en repetidas oportunidades que las intervenciones de salud pública deben prestar más atención al contexto social dentro del cual ocurren las relaciones sexuales.78,80–83 Las intervenciones que fomentan la adopción de prácticas de reducción de riesgo siguen siendo la piedra angular de la promoción de la salud sexual, pero las evidencias muestran que deben ir más allá de la mera oferta de información para ser eficaces (tabla 4). Las revisiones sistemáticas se han concentrado principalmente en la evaluación de las intervenciones para cambiar la conducta individual, y muestran que la eficacia aumenta cuando la información se complementa con desarrollo de habilidades y orientación, como el uso de condones y la negociación para tener relaciones sexuales seguras;86,91,93,96,97 cuando la teoría orienta el diseño;92,94 cuando se utilizan diversos métodos de prestación de servicios;85,96,97 y cuando se toman en cuenta el contexto y la necesidad de sustentabilidad.94–97

Las intervenciones basadas en el individuo también deben estar dirigidas para ser exitosas.88 Se ha logrado alcanzar con éxito a los hombres en contextos ocupacionales con la consiguiente reducción de los riesgos sexuales.87 Normalmente, se llega a las personas jóvenes a través de los centros educativos y está comprobado que la inclusión de educación sexual en el plan de estudios no aumenta las conductas sexuales de riesgo como muchos temen.98 Las revisiones sistemáticas han mostrado que la educación sexual a nivel escolar permite mejorar la toma de conciencia sobre los riesgos y el conocimiento sobre estrategias de reducción de riesgos, al tiempo que aumenta los niveles de eficacia, refuerza la voluntad de adoptar conductas sexuales más seguras98 y retrasa más que adelanta el inicio de la actividad sexual. Las estrategias de amplio espectro para lograr cambios de conducta con los medios de comunicación masiva han demostrado ser eficaces para aumentar la toma de conciencia y el conocimiento, y reducir las conductas de alto riesgo.100 En este contexto, las técnicas usadas en el mercadeo social, que segregan a

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Serie

Gran Bretaña 2000 Hombres Mujeres

Mujeres

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 16–19

Hombres

30 0 25 0 20 00 0 15 0 1 000 00 50 0 0 50 10 0 0 15 0 20 00 0 25 0 0 30 0 00

0 25 0 50 0 75 0 10 00

10

Miles

Mujeres

12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 Millones

Miles

Mujeres

Hombres

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

0

00

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

Millones

Miles

15 00 20 00

0

00

200 400 600

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

50

0

Mujeres

10

600 400 200

4

Uganda

Hombres

Mujeres

0

3

Kenia

0

1 2

Hombres

Mujeres

00

Rwanda 2000

50

75

Millones

10

Miles

00

Hombres 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

1 0

8 76 5 4 32 10 1 2 3 4 56 78

10

Mujeres

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 2

1000 750 500 250 0 250 500 750 1000

Miles

Etiopía 2000

Mujeres

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

30 0 25 0 20 00 15 00 0 1 000 00 50 0 0 50 10 0 15 00 00 20 0 0 25 0 0 30 0 00

Hombres

Nigeria

Hombres

00

Miles

0 25 0 50 0

0 25 0

0

200

75

100

Mujeres

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

50

0

10

100

Camerún

15

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

Kazajstán

Hombres

20

Mujeres

00

Edad (años)

Armenia 2000

África Oriental

Edad (años)

EUA 2002

Hombres

África Central y Occidental

Hombres

3

Ninguna pareja sexual

40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

Miles

Países en transición

4

Mujeres

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 18–19

40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 16–19

200

Francia 2004

30 0 25 0 20 00 0 15 0 1 000 00 50 0 0 50 10 0 0 15 0 0 20 0 0 25 0 0 30 0 00

Australia 2002

00 75 0 50 0 25 0

Edad (años)

Hombres

Una pareja sexual

Más de una pareja sexual

Países industrializados

Miles

Miles

América Latina y el Caribe

Millones

Haití

Mujeres

Hombres

Perú

Mujeres

Miles

50 0 10 00 15 00 20 00

0

00 10 00 50 0

00

15

20

60 0

40 0

0

20 0

20 0

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

40 0

0

0 60

0

Miles

40 0

0

8 10

20

6

0

2 4

20

2 0

40 0

4

0

6

Hombres 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19

60

Edad (años)

45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10 8

República Dominicana Hombres Mujeres

Mujeres

60

Brasil

Hombres

Miles

Figura 6: Distribución de población por edad y sexo y cantidad de parejas sexuales en el año anterior Estos gráficos presentan resultados obtenidos de la aplicación de proporciones basadas en encuestas sobre las estimaciones de población de la ONU para el año 2005.27 El tamaño de la población se muestra en miles o en millones, dependiendo del país.

las personas según sus estilos de vida, valores y situación de riesgo para llegar a ellas, son una mejora respecto de los enfoques convencionales que apuntan solamente a las características demográficas.101–103 También es esencial adaptar las intervenciones de cambio de conducta a las necesidades y circunstancias individuales. Es necesario emplear una variedad de

mensajes que respeten la diversidad y preserven las opciones. Existen suficientes estudios que demuestran que muchas mujeres y algunos hombres lamentan, retrospectivamente, la primera relación sexual,104 y esto sirve para justificar los esfuerzos para ayudar a los jóvenes a elegir el mejor momento para tener su primera relación sexual. Sin embargo, la abstinencia podría no

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57

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Serie

ser una opción cuando las primeras relaciones sexuales son forzadas,31,44 cuando el abuso sexual de adolescentes es común105 o cuando las circunstancias económicas obligan a las personas jóvenes a lucrar con las relaciones sexuales. Además, las personas no se limitan sólo a un tipo de conducta sexual. Muchos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres también las tienen con mujeres, y para estas dos conductas podrían emplearse diferentes estrategias preventivas.106 Deben tomarse en cuenta los repertorios sexuales más amplios. La cuestión de recomendar las relaciones sexuales sin penetración (como la masturbación mutua) rara vez se aborda.107,108 Los mensajes de reducción de riesgo deben tener en cuenta la diversidad de motivos posibles para tener relaciones sexuales109 y para cambiar la conducta sexual.

Los análisis de las intervenciones basadas en el individuo también destacan la importancia de intervenciones que aborden las normas sociales que actúan en contra del sexo seguro.88,89,91 Los efectos de las intervenciones de cambio de conducta serán pasajeros si los participantes regresan a un entorno donde no reciben apoyo. Las posturas como aplazar las relaciones sexuales o negarse a tenerlas no son intrínsecamente gratificantes y tienen que ser apoyadas por normas grupales. Las intervenciones comunitarias han sido eficaces en la movilización de grupos locales en apoyo de las estrategias preventivas. La rápida respuesta de las comunidades homosexuales respecto de la prevención de VIH/SIDA en los países industrializados a principios de los años ochenta se debió mucho a la preexistencia de infraestructuras de organizaciones no gubernamentales (ONG) y a la visibilidad y la movilización de los hombres homosexuales. Las evidencias muestran que la información que se consigue a través de redes sociales es más importante y es más probable que conduzca al cambio de conducta110 que aquélla obtenida a partir de agentes más impersonales.

Donde hay grupos de población marginados y las ONG y los programas de servicios comunitarios son débiles, el punto de partida podrían ser los grupos informales donde se mantienen las normas. Los programas preventivos que utilizan redes sociales que se dan de manera natural han reducido las conductas de riesgo entre los hombres homosexuales en Rusia,111 han aumentado el uso de anticonceptivos entre las mujeres casadas en Bangladesh112 y el uso de condones entre las trabajadoras sexuales de India;113 además han demostrado ser más eficaces para cambiar las normas que los medios más ortodoxos a través de los servicios de salud y trabajo de campo. Las fuertes prohibiciones y sanciones sociales, sobre todo las que están respaldadas por la legislación, podrían presentar desafíos mayores. En general, las leyes protegen a la juventud y a las personas vulnerables a la coacción y la explotación, pero también podrían impedir las prácticas sexuales seguras. Si las prácticas son ilegales, es más probable que se realicen de manera furtiva o clandestina, limitando así las oportunidades de protección. El éxito de las estrategias preventivas depende 58

en gran medida de la aceptación de que existen en verdad prácticas sexuales que son censuradas socialmente. Por ejemplo, el uso de condón es poco común entre las trabajadoras sexuales en India,113,114 donde el sexo comercial está fuertemente proscrito por la sociedad.

Por el contrario, el uso de condón es prácticamente universal en Kampala115 y en México,116 donde los organismos de salud pública cooperan activa y abiertamente con las trabajadoras sexuales. Los medios Promedio de la brecha de edad entre cónyuges Años (95% intervalo de confianza) África Central Camerún ENDESA 2004

10,3 (9,9–10,7)

Chad ENDESA 2004

10,8 (10,2–11,4)

África Occidental Benín ENDESA 2001

9,5 (9,1–9,9)

Burkina Faso ENDESA 2003

14,7 (13,8–15,6)

Ghana ENDESA 2003

8 (7,7–8,3)

Mali ENDESA 2001

13,2 (12,9-13,5)

Nigeria ENDESA 2003

12,1 (11,5–12,7)

África Oriental y Meridional Etiopía ENDESA 2000

9,3 (9,0–9,5)

Kenia ENDESA 2003

7,7 (7,4–8,0)

Malawi ENDESA 2000

6,3 (6,1–6,5)

Mozambique ENDESA 2003

7,3 (7,0–7,6)

Namibia ENDESA 2000

9,4 (8,6–0,2)

Rwanda ENDESA 2000

6,7 (6,3–7,1)

Tanzania ENDESA 2005

7,5 (7,0–8,0)

Uganda ENDESA 2001

7,7 (7,3–8,1)

Zambia ENDESA 2002

7,2 (7,0–7,4)

Zimbabwe ENDESA 1999

9,1 (8,6–9,6)

Países en transición Armenia ENDESA 2000

4,3 (4,2–4,4)

Kazajstán ENDESA 1999

2,7 (2,5–2,9)

América Latina y el Caribe Bolivia ENDESA 2003

3,2 (3,1–3,3)

Colombia ENDESA 2005

4,5 (4,4–4,6)

República Dominicana ENDESA 2002

5,8 (5,8–5,8)

Haití ENDESA 2000

6,3 (5,9–6,7)

Nicaragua 2001 DHS

5,3 (5,0–5,4)

Perú ENDESA 2004

3,9 (3,6–4,2)

Asia Nepal ENDESA 2001*

4,6 (4,5–4,8)

Filipinas ENDESA 2003

3,2 (3,1–3,3)

Países industrializados Australia ASHR 2002

1,9

Estados Unidos NSFG 2002

2,2

ENDESA=Encuesta de Demografía y Salud. ASHR=Australian Study of Health and Relationships. NSFG=National Survey of Family Growth. *Indica una muestra de personas alguna vez casadas.

Tabla 3: Diferencia de edad entre hombres y mujeres casados, por país

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Serie

80

Encuesta inicial

Encuesta intermedia

Encuesta intermedia

70

Encuesta más reciente

Hombres

Utilizó condón (%)

60 50 40 30 20 10

†

an

EU A

Br et añ a Fr an cia *

ia liv

na

Bo

bli

ca

Gr

Do

Zi

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da m ba b M we oz am bi qu e Za m bi a

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ali

Be

M

m

Ca

Ch a

d

er ún

0

Re

pú

80 70

Mujeres

Utilizó condón (%)

60 50 40 30 20 10

*

A† EU

an Fr

et Gr

an

Br

cia

a añ

a

ia

bi

liv

m lo

Co

rú

Bo

Pe

ica

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Za

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an nz

Ug

a Ke

ni

Ta

as

o

n ní

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Bu r

kin

Be

ali M

er m

Ca

Ch

ad

ún

0

África Central

África Occidental

África Oriental y Meridional

América Latina y el Caribe

Países industrializados

Figura 7: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que declararon haber usado condón durante la última relación sexual en encuestas sucesivas *18 a 24 años. †Solamente 15 a 19 años; existen datos comparables para hombres y mujeres de 15 a 24 años solamente para 2002: 58% para los hombres, 44% para las mujeres. Los datos mostrados corresponden a encuestados que respondieron haber tenido relaciones sexuales durante el año anterior.

masivos de comunicación han tenido gran protagonismo en el cambio de las normas sociales y, en algunos casos, han logrado reformas legislativas. En Líbano, donde la homosexualidad es ilegal, un popular programa de televisión semanal incluye una voz homosexual.117 En Sudáfrica, el uso estratégico del entretenimiento como educación, la abogacía y la movilización social para modificar la opinión pública e influir en los decisores políticos han llevado a la implementación de la Ley sobre Violencia Doméstica.118 Es desalentador abordar los determinantes estructurales más amplios de la conducta sexual. Llevarlo a cabo exige una definición de la salud pública más amplia de la que puede resultarle cómoda a muchos. Los determinantes sociales son los menos susceptibles a la intervención. Los factores estructurales como la pobreza,

el desempleo y el género son difíciles de modificar, y las normas sociales y políticas son de transformación lenta.63,81,83,119 Aun así, se están realizando esfuerzos innovadores para abordar fuerzas tales como el género y la pobreza. Estos esfuerzos incluyen incorporar el VIH y los servicios de salud sexual al desarrollo; el empoderamiento de las y los trabajadores sexuales para evitar el trabajo sexual mediante la capacitación en emprendimientos y tecnologías de información; y la integración de la educación sobre salud sexual en programas de microfinanzas.120 También se han obtenido éxitos al abordar actitudes sociales, por ejemplo, las de los hombres jóvenes hacia la paternidad, las relaciones y la anticoncepción.121,122 Abordar los determinantes estructurales, en particular de la pobreza, exige la participación de los sectores

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Serie

Análisis

Participantes

Lugar

Intervención

Mensajes clave

Temas clave de calidad

Hombres que tienen sexo con hombres Herbst84 (2005)

Hombres que tienen sexo con hombres

Intervenciones Estados Unidos*, individuales, grupales† Puerto Rico, Canadá, y comunitarias México, Inglaterra, Escocia, Nueva Zelandia, Australia, Brasil, Rusia, Bulgaria

Solamente informes en inglés Características asociadas al éxito: Base teórica Capacitación en habilidades interpersonales Capacitación en habilidades mediante juego de roles o clases Métodos de entrega variados Mayor complejidad en la exposición a la intervención (cantidad de sesiones, duración y extensión en el tiempo)

Johnson15 (2002)

Hombres que tienen sexo con hombres

Intervenciones Estados Unidos*, Canadá, Nueva Zelandia, individuales, grupales† y comunitarias Australia

Características asociadas al éxito: Intervenciones comunitarias dirigidas a poblaciones jóvenes Capacitación sobre habilidades interpersonales

Rees85 (2004)

Hombres que tienen sexo con hombres

Estados Unidos, Reino Unido*

Intervenciones complejas‡ técnicas múltiples: consejería, talleres, participación de pares y mercadeo social

Solamente informes en inglés Las intervenciones comunitarias dirigidas por pares tuvieron problemas de implementación (reclutamiento y retención de educadores pares); indicativo de las dificultades de transferir una intervención de un contexto (Estados Unidos) a otro (Reino Unido)

Solamente informes en inglés Información limitada sobre los procesos de análisis Evaluación de calidad limitada.

No se informan resultados de estudios individuales

Adultos heterosexuales Albarracin86 (2003)

Hombres y mujeres§

Estados Unidos*, otros (no especificados)

Comunicación persuasiva La comunicación incluye información relativa a (verbal, escrita o visual) habilidades y mensajes sobre actitudes, lo cual se asocia con un mayor cambio de conducta Los mensajes fueron más exitosos en hombres y residentes urbanos que en mujeres y habitantes rurales y cuando se dirigieron las acciones a segmentos específicos

No se informaron restricciones de idioma Poco detalle sobre estudios individuales

Elwy87 (2002)

Hombres de ≥15 años

Estados Unidos*, Brasil, Gran Bretaña, Australia, India, Kenia, Mozambique, Namibia, Senegal, Tailandia

Intervenciones sociales y en la conducta

Las intervenciones orientadas a hombres dentro de su contexto ocupacional mostraron efectos positivos sobre el comportamiento

Ninguno

Logan88 (2002)

Hombres y mujeres en alto riesgo

Estados Unidos*

Intervenciones individuales, grupales† o dirigidas por pares

Para mujeres, las intervenciones que incorporaron componentes sociales y culturales fueron más efectivas

No hay materiales sin publicar.

No se informó de restricciones de idioma No hay evaluación de calidad

Mize89 (2002)

Mujeres de ≥15 años

Estados Unidos*

Intervenciones individuales y grupales

El análisis por etnicidad identificó problemas que podrían tomarse en cuenta en el diseño de programas y su implementación Se destaca la necesidad de definiciones operativas de componentes culturales específicos

Solamente informes en inglés.

No hay evaluación de calidad Se agrupan sin consideración al diseño del estudio No se informa sobre resultados de estudios individuales

Neumann90 (2002)

Hombres y mujeres¶ de >21 años

Estados Unidos*

Intervenciones sociales y en la conducta† a nivel individual, grupal† y comunitario

Las intervenciones grupales se asocian con un mayor efecto sobre el comportamiento que las individuales

No se adhirió estrictamente a criterios de inclusión Sin detalles sobre estudios individuales

Rotheram-Borus91 (2000)

Hombres y mujeres

Estados Unidos*, Tailandia, Uganda, Kenia, Tanzania, Trinidad y Tobago, Malawi, Puerto Rico

Programas cognitivos sociales†, tratamiento de infecciones de transmisión sexual, prueba de VIH y asesoramiento voluntario

Los estudios sobre pruebas y asesoramiento voluntario mostraron efectos positivos sobre el comportamiento Varios programas cognitivos sociales eficaces incluyeron prueba de VIH como parte de la estrategia

Detalles limitados de la estrategia de búsqueda No se informaron restricciones de idioma No se informa sobre procesos de análisis No hay evaluación de calidad

Shepherd92 (1999)

Mujeres entre 13 y 64 años predominantemente de alto riesgo

Estados Unidos*, India, Canadá

Intervenciones educacionales a menudo con una atención adicional al abuso de substancias

La combinación de entrega de información y desarrollo de capacidades tuvo mayores efectos beneficiosos que la información por sí sola Se necesita más atención a problemas culturales de género

No se informa sobre restricciones de idioma No se accedió a informes no publicados Información limitada sobre procesos de análisis

Weinhardt93 (1999)

Hombres y mujeres entre 23 y 39 años

Rwanda, Estados Unidos*, Holanda, Kenia, Zaire, Uganda, Italia, Gambia

Prueba de VIH y asesoramiento voluntario

Los participantes que descubrieron que eran VIH positivos redujeron sus conductas sexuales de riesgo, pero aquéllos que recibieron un resultado negativo en la prueba no modificaron su conducta en mayor medida que quienes no se sometieron a la prueba

No se informa sobre procesos de análisis Agrupación a pesar de la heterogeneidad (Continúa en la página siguiente)

60

Lancet 2006; 368: 1706–28

Serie

(Viene de la página anterior) Consumidores de drogas|| Coyle94 (1999)

Usuarios de drogas intravenosas fuera de tratamiento

Estados Unidos*

Programas callejeros de extensión para la reducción de riesgos

Las poblaciones ocultas deberían trabajarse en las calles o en otros lugares frecuentados por ellas

Detalles limitados de la estrategia de búsqueda No se informa sobre procesos de análisis No hay evaluación de calidad.

No se toma en cuenta la heterogeneidad

Gibson95 (1998)

Estados Unidos*, Usuarios de drogas intravenosas fuera de o Australia en tratamiento

Consejería individual, grupos, prueba de VIH y asesoramiento voluntario, extensión callejera, intervención social

Características asociadas al éxito: Intervenciones intensas y sostenidas Subgrupos más estables y motivados

Pocos detalles sobre la estrategia de búsqueda Solamente informes en inglés.

No se informa sobre significancia estadística No da detalles sobre evaluación de resultados en estudios primarios

Semaan96 (2002)

Estados Unidos* Usuarios de drogas intravenosas y usuarios de drogas no inyectables

Intervenciones sociales y en la conducta*

Los receptores de la intervención son más propensos a reducir conductas sexuales de riesgo que los grupos de comparación

Acumulación a pesar de la heterogeneidad

Van Empelen97 (2003)

Estados Unidos*, Usuarios de drogas intravenosas y usuarios Australia de drogas no inyectables fuera de o en tratamiento

Intervenciones psicosociales y en la conducta (individuales, grupales y comunitarias)

Características asociadas al éxito: Uso de múltiples teorías y métodos Inclusión de pares Ensayo de destrezas Elementos de sustentabilidad El contexto debe tomarse en consideración.

No se informa sobre restricciones de idioma

Kirby98 (2006)

Jóvenes entre 9 y 24 años

Estados Unidos*, Canadá, Países Bajos, Noruega, España, Reino Unido, Belice, Brasil, Chile, Jamaica, Kenia, México, Namibia, Nigeria, Sudáfrica, Tanzania, Tailandia, Zambia

Programas educativos basados en currículum y en grupos, enfocados en general en embarazo o conductas de prevención de VIH e infecciones de transmisión sexual

El éxito se asocia con características relativas a desarrollo, contenido e implementación de currículum

No se informa sobre restricciones de idioma Poca evaluación de calidad Se usó método de conteo de votos para la síntesis de datos Sin consideración formal de heterogeneidad

Mullen99 (2002)

Adolescentes entre 13 y 19 años (con experiencia sexual)

Estados Unidos*

Programas sobre la conducta* o sociales desarrollados dentro y fuera del aula

Las intervenciones orientadas a grupos étnicos únicos fuera del aula mostraron mayores efectos que aquéllas con grupos étnicos mixtos en cualquiera de los dos lugares

No se adhirió estrictamente a criterios de inclusión Información limitada sobre procesos de análisis Acumulación a pesar de la heterogeneidad

Jóvenes

*La mitad o más de la mitad de los estudios primarios se llevaron a cabo en este lugar. †Más de la mitad de los estudios primarios examinaron intervenciones de este tipo. ‡Todas fueron intervenciones de contacto directo según el marco de Community Health and Programme Services (CHAPS). §La mayoría de los participantes se definieron a sí mismos como heterosexuales, pero también se incluyeron participantes homosexuales. ¶Más de la mitad de los estudios primarios examinaron sólo estos participantes. ||Todas las revisiones incluidas informaron resultados relativos al cambio de conductas sexuales.

Tabla 4: Cuadro de resumen sobre la efectividad de las intervenciones

sociales y de la salud y, por tanto, requiere la coordinación y la colaboración entre sectores y organismos, y otras intervenciones sociales. La variedad de personas que se necesita involucrar es amplia e incluye a economistas, políticos, industriales, magistrados y ONG. Un modo de asegurar que se lleven a cabo acciones conjuntas es que no sean simplemente un objetivo general de las intervenciones, sino un componente explícito del programa (como en el caso de la Estrategia de Embarazo Adolescente del Reino Unido123). La intervención a nivel estructural necesita voluntad política y compromiso124 incluso para desmantelar obstáculos legales y de otro tipo a fin de implementar estrategias de protección de la salud sexual. Los éxitos de Tailandia y Uganda en la reducción de las tasas de VIH muestran la importancia del liderazgo político (paneles 3 y 4).

Lancet 2006; 368: 1706–28

Las evidencias muestran que, cuando se han logrado mejoras en la salud sexual, el éxito se debió a una combinación de factores. Por ejemplo, el cambio de conductas en Tailandia y Uganda se atribuye a una serie de políticas y estrategias preventivas, implementadas por diferentes organismos, con fuertes alianzas entre los medios, el gobierno, las ONG, las y los trabajadores sexuales, las personas que viven con VIH/SIDA y los organismos de salud pública internacionales y locales, respaldados por el nivel político más alto. Sin embargo, la polaridad de opiniones respecto a las estrategias de abstinencia, fidelidad y uso de condón (ABC, por sus siglas en inglés),131 y sobre cuál de estos tres elementos ha contribuido más a reducir las tasas de VIH en Uganda o el embarazo adolescente en Estados Unidos (paneles 4 y 5), proviene de una búsqueda de 61

Serie

explicaciones de factor único para apoyar posiciones ideológicas particulares. La preocupación por las estrategias ABC tiene el efecto negativo de distraer la atención de la necesidad de programas más amplios e integrales en los cuales todos los componentes se refuercen mutuamente.

La combinación de componentes en los programas nacionales debe adaptarse al contexto local.148 La comparación de las políticas de VIH en los diferentes Panel 3: El Programa 100% Condón en Tailandia El programa tailandés 100% Condón, implementado a nivel nacional en 1991, ha sido ampliamente reconocido y documentado como un éxito impresionante en lograr un cambio de conducta. El programa se orientó a alcanzar el 100% de uso de condón en el sexo comercial. Los propietarios de burdeles, las trabajadoras sexuales de los burdeles y sus clientes fueron los sujetos de las Campañas Nacionales de Educación sobre SIDA y Promoción del Condón a través de los medios de comunicación masiva y programas en los lugares de trabajo.

Los condones estaban disponibles gratuitamente en todos los establecimientos dedicados al comercio sexual. El programa se vinculó con otro del gobierno, de larga data, sobre enfermedades venéreas a nivel provincial. Las trabajadoras sexuales se sometían a controles médicos periódicos para prevenir las infecciones de transmisión sexual y recibían condones gratis. A los hombres que presentaban una infección de transmisión sexual se les pedía que nombrasen el establecimiento fuente de la infección como prueba del incumplimiento de la política. Los funcionarios de salud pública alentaban a las trabajadoras sexuales a someterse a pruebas y tratarse; las unidades de tratamiento de enfermedades venéreas realizaban un amplio rastreo de contactos y las autoridades emprendieron las acciones legales necesarias contra los propietarios de los burdeles en infracción.125 Una importante característica del programa fue la coordinación entre los gobiernos locales y el gobierno central, los funcionarios de salud pública y los propietarios de los burdeles. Aunque la prostitución es ilegal en Tailandia, hace tiempo que existe una aceptación cultural tácita hacia las trabajadoras sexuales. Nunca se intentó eliminar el sexo comercial o cambiar la moral pública. El enfoque pragmático hacia la promoción del condón fue posible gracias a un alto nivel de compromiso político, sin temor de herir sensibilidades religiosas.

El éxito de la campaña quedó en evidencia por un aumento del uso de condones y una disminución del sexo comercial y las tasas de infecciones de transmisión sexual en las trabajadoras sexuales y sus clientes.125 La prueba más convincente fue la tasa de nuevas infecciones de VIH en conscriptos de 21 años de edad en el norte de Tailandia, que cayó de 3,3 a 0,3 cada 100 personas/años entre 1991 y 1995.124 El uso de condones en estos mismos hombres aumentó de 61,0 a 92,5% en el mismo período.126 La proporción de trabajadoras sexuales indirectas (las que trabajan en bares, restaurantes, etc) aumentó de la mitad a casi dos tercios en la primera mitad de los años noventa.124 Aunque el esfuerzo se concentró en hacer más seguras las relaciones sexuales con trabajadoras sexuales, se apreció una reducción sustancial tanto en la oferta como en la demanda de trabajo sexual.

El temor al SIDA pudo haber provocado que las mujeres lo pensaran dos veces antes de entrar a la profesión, y más mujeres se volvieron trabajadoras sexuales indirectas cobrando tarifas más caras.127 Las relaciones sexuales casuales aumentaron tanto en hombres como en mujeres con bajos niveles de protección.126 La proporción de conscriptos del ejército en el norte de Tailandia que declararon haber visitado a trabajadoras sexuales disminuyó—y en forma más pronunciada aún en hombres de más edad126—de 81 a 64%, en 1995. El éxito del programa tailandés se puede atribuir a los esfuerzos realizados en varios frentes. No es probable que las estrategias limitadas al cambio voluntario de conducta individual hubieran alcanzado un cambio tan radical sin cambios socioculturales.

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países104,132,149,150 muestra la importancia de asegurar que los enfoques de la salud pública sean culturalmente apropiados y oportunos. Por ejemplo, en Brasil, la adopción de enfoques positivos en torno al sexo y la promoción explícita del condón han sido bien manejadas y han provocado muy poca controversia política.149 Por el contrario, en Botswana, la introducción prematura de mensajes publicitarios para promover el uso de condón sin prestar atención a las normas culturales sirvió para socavar la confianza pública en los organismos de salud pública.132 Debe prestarse atención a la viabilidad y la admisibilidad de las intervenciones que han funcionado bien en un lugar antes de introducirlas en otro. Con demasiada frecuencia los modelos exitosos a nivel local se amplían sin que medie comunicación ni vinculación con estructuras y fuerzas más amplias.151 Actualmente se está evaluando la transferibilidad de las intervenciones en diversas zonas de India con la implementación del proyecto Sonagachi,152 una estrategia de movilización comunitaria muy elogiada que incluye la participación activa de las trabajadoras sexuales de los burdeles de Calcuta. Debido a que la mayor parte del sexo comercial en India es callejero,113 se pondrá a prueba la posible generalización de esta estrategia.

Una evaluación de las intervenciones que adaptan elementos del proyecto Sonagachi y del programa tailandés 100% Condón (panel 3) al contexto dominicano152 comparó los efectos de la solidaridad comunitaria con y sin cambios de las políticas gubernamentales y mostró que los efectos eran mayores y más sustentables cuando se incluían en el modelo cambios en las políticas. Son necesarios más estudios de intervenciones de este tipo para evaluar el efecto, no de una intervención de componente único en una situación dada, sino de más de un enfoque, usando componentes de modelos diferentes en combinaciones y situaciones distintas de las originales.

La adopción de intervenciones multifacéticas con un énfasis equilibrado en los cambios de conductas individuales y el contexto social tiene implicancias sobre qué es lo que cuenta como prueba de eficacia. Primero, cuanto más amplio es el alcance de la intervención, menos se presta a la evaluación por métodos experimentales, considerados generalmente como esenciales para demostrar el efecto.153,154 Sin embargo, lo que se necesita es una perspectiva amplia. La interacción y la sinergia entre los componentes tienen que ser vistas como objetivos valiosos de las intervenciones sobre la conducta más que como obstáculos a la investigación experimental. Los procesos controlados podrán ser el método de evaluación preferido para las intervenciones basadas en el individuo, pero en el caso de las que abordan factores sociales contextuales, se puede aprender más de estudios de caso de país que documentan la experiencia de implementación de programas en contextos específicos. Segundo, las decisiones estratégicas con respecto a la promoción de la salud sexual tienen que Lancet 2006; 368: 1706–28

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estar basadas en una comprensión sólida del proceso.155 El énfasis debe estar no sólo en qué métodos funcionan mejor, sino también en por qué y cómo lo hacen en contextos sociales particulares.

Tercero, es posible que las autoridades y los diseñadores de programas tengan que abandonar su preocupación por ver el progreso hacia resultados biomédicos finales como una medida de éxito.156 De todos modos, no siempre es fácil de definir el vínculo entre la conducta sexual y las tasas de VIH, otras enfermedades de transmisión sexual y embarazos no planificados. Los estudios comparativos no han logrado explicar la heterogeneidad de la transmisión de VIH en África157 y los países desarrollados54,158 en función de las diferencias en la conducta sexual, y los estudios de evaluación no siempre muestran un vínculo entre el cambio de conducta y los resultados de salud.159 Donde los objetivos de las intervenciones son principalmente sociales, es esencial una nueva estimación de la elección de objetivos finales.

En los casos en que existen evidencias sólidas de un vínculo entre los cambios en el contexto social y una mejora en el estado de la salud sexual, los progresos vinculados a la violencia doméstica,118 el empoderamiento de género160 y los cambios de las normas sociales121 pueden ser vistos como resultados intermedios válidos. No reconocerlos como tales podría impedir el desarrollo de intervenciones potencialmente útiles,161 lo que, a su vez, tendría implicancias para el plazo de las evaluaciones, cuya duración debe tener en cuenta el proceso más lento del cambio social.

Conclusiones Ésta es la primera vez que se ha hecho un intento de recopilar datos completos de encuestas sobre conductas sexuales a nivel mundial. Los datos muestran quizás menos cambios en el tiempo de lo que podría esperarse.

Las personas que temen una oleada de promiscuidad juvenil podrían sentirse reconfortadas por el hecho de que las tendencias hacia el sexo temprano y prematrimonial no son ni tan pronunciadas ni tan frecuentes como a veces se supone. Del mismo modo, la ausencia aparente de una asociación entre las variaciones regionales de la conducta sexual y el estado de la salud sexual también podría ir en contra de la intuición. En particular, la prevalencia comparativamente alta de parejas múltiples en los países desarrollados –comparada con la de otras partes del mundo, que tienen tasas mucho más altas de infecciones de transmisión sexual y VIH, como los países africanos—podría deparar algunas sorpresas. Sólo las tasas de uso de condón son, como era de esperar, inferiores en países con un estado de salud sexual más deteriorado, y esto probablemente sea atribuible a factores vinculados con el acceso y la provisión de servicios. Los datos dan argumentos poderosos para enfocar las intervenciones en los determinantes más amplios de la salud sexual, como la pobreza y la movilidad, pero, sobre todo, en la desigualdad de género.

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Panel 4: VIH en Uganda El éxito de Uganda en la reducción de la prevalencia de VIH115,128 y la mejora del estado de la salud reproductiva,129 comparado con los países vecinos, ha sido atribuido al énfasis selectivo en los temas de abstinencia y fidelidad de la estrategia ABC dentro de los programas nacionales sobre VIH.34 Se ha sugerido que el inicio tardío de la actividad sexual y una disminución de las parejas sexuales no regulares (una reducción de 65% de 1991 a 1998) han sido más importantes que el uso de condones para frenar la epidemia de VIH.130 Estas conclusiones se interpretaron como la prueba del mérito de los enfoques centrados en la abstinencia para la prevención de VIH a nivel general.130,131 Varias características de la situación epidemiológica y del contexto social sugieren que el éxito de Uganda no debería atribuirse sólo a algunas intervenciones específicas. La primera característica tiene que ver con la cronología de los eventos. El descenso de la prevalencia de VIH se corresponde con una caída en la incidencia desde comienzos de 1985, cuando en Uganda aún no estaban funcionando los programas públicos de prevención de VIH a nivel nacional. Además, según muestran nuestros datos, la tendencia a tener las primeras relaciones sexuales a una edad más tardía para las mujeres ocurrió en forma gradual desde los años setenta hasta el presente, es decir, antes del comienzo de los programas de prevención de VIH. Para los hombres, en las décadas recientes se han dado muy pocos cambios en la edad de la primera relación. Sin embargo, las pruebas muestran que han ocurrido otros cambios de conducta. Los condones se introdujeron con prudencia y gradualmente132 en Uganda, y en su mayoría no estaban disponibles para la población en general durante los años ochenta, pero las tasas de uso eran considerables en los grupos de alto riesgo, tales como las trabajadoras sexuales.115 Estos cambios de conducta han sido atribuidos a las exitosas campañas de educación pública en Uganda. Los organismos de salud pública se ganaron la confianza de las comunidades al lograr el apoyo de los líderes locales y la Iglesia para los mensajes Ama con cuidado y Cero sexo casual,133 y luego introducir en los programas los mensajes que promovían el uso de condón. Sin embargo, también influyó133 la toma de conciencia sobre la severidad del SIDA, su efecto en la familia y los amigos,134 y la voluntad de los afectados de adherirse al cambio de conducta públicamente. Además, algunos han señalado factores más amplios que han contribuido a la reducción de la prevalencia de VIH en Uganda, muchos de los cuales precedieron a los programas actuales de prevención.128 Éstos incluyen la asimilación exitosa del conocimiento científico sobre las formas de transmisión,135 el restablecimiento de la vida comunitaria con la estabilidad civil recuperada al final de la guerra civil en 1986—lo que redujo sustancialmente la prevalencia de las infecciones de transmisión sexual129,136—y dos décadas de fuerte apoyo a las políticas.128 Uganda fue el primer país africano en establecer un programa nacional del SIDA137 y la respuesta a la epidemia trascendió los factores de nivel individual. Éstos incluyeron esfuerzos coordinados e integrales a nivel comunitario, como la movilización de grupos locales, amplia participación de varias ONG en la prevención de VIH, alianzas de colaboración entre grupos religiosos y activistas comunitarios, amplia financiación, y apertura en cuanto a la magnitud del problema y el compromiso de abordarlo al nivel político más alto. Las lecciones extraídas de este método conjunto son las más valiosas para transferir a otros escenarios.137

Los datos comparativos son importantes para contrarrestar la desinformación y aplacar los temores relativos a la conducta sexual. La selección de los mensajes de salud pública debe estar guiada por pruebas epidemiológicas más que por mitos y posturas moralistas.

El mayor desafío a la promoción de la salud sexual en casi todos los países proviene de la oposición a las estrategias de reducción de daños por parte de las fuerzas conservadoras. Los gobiernos tienden a ser cautelosos 63

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con la controversia y, enfrentados a la resistencia de grupos con una enérgica agenda moral, evitan apoyar otras intervenciones que no se avengan a los métodos ortodoxos. Las autoridades y los diseñadores de programas necesitan evidencias sólidas de los efectos beneficiosos para respaldar el trabajo con grupos estigmatizados y adoptar mensajes que no apoyen el ideal dominante del sexo monógamo, procreativo y heterosexual. Las autoridades y los diseñadores de programas deben ser capaces de mostrar que la provisión de servicios a las mujeres jóvenes solteras, el suministro de condones, la despenalización del sexo comercial y la actividad homosexual, y el procesamiento de las personas que cometen violencia sexual tiene un efecto probablemente beneficioso y no perjudicial sobre el Panel 5: Tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos Las tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos son altas comparadas con las de otros países industrializados, pero han disminuido 30% en la última década, desde 117 por 1.000, en 1990, a 82 por 1.000, en 2001.138,139 Algunos estudios han sugerido que gran parte de la reducción se debe a la creciente adopción de la abstinencia;140,141 otros muchos la atribuyen al aumento del uso de métodos anticonceptivos confiables;142 otros a ambas causas por igual;143 mientras que otros brindan evidencia de que la responsabilidad recae en el cambio de los factores económicos, especialmente con las reformas de la seguridad social de la administración Clinton.144 Si se pretende que el progreso sea sostenido, debe entenderse claramente el papel de los dos determinantes principales de la reducción de los embarazos: el retraso de la iniciación sexual y las mejoras en el uso de los anticonceptivos.

Un estudio inicial mostró que cerca de 25% del declive de los embarazos de adolescentes de 15 a 19 años entre 1988 y 1995 se podía atribuir al retraso de la iniciación sexual y 75% al mejor uso de los anticonceptivos, incluyendo un cambio hacia el uso de métodos anticonceptivos más eficaces y una reducción de la proporción de quienes no usaban ningún método.138 Un estudio más reciente sobre estudiantes de secundaria entre 15 y 17 años, que tuvo en cuenta la mezcla de métodos anticonceptivos y las tasas de fracaso,145 mostró que cada uno de estos factores representaba cerca de 50% del descenso de la tasa de embarazos entre 1991 y 2001 para estas adolescentes más jóvenes. Este estudio tuvo la ventaja de establecer con precisión el tiempo durante el cual ocurrió el declive de embarazos y tomó en consideración las tendencias a la mezcla de métodos anticonceptivos, pero no pudo incluir a adolescentes entre 18 y 19 años, y debió suponer que las tasas de fracaso permanecieron iguales durante este período, dado que los datos más recientes son de 1995. Los resultados de un nuevo estudio, que utilizó datos de encuestas nacionales de 1995 y 2002, muestran que, en todas las mujeres jóvenes de 15 a 19 años, el uso mejorado de los métodos anticonceptivos explica 86% de la caída en la tasa de embarazos en ese período, mientras que la disminución del porcentaje de adolescentes sexualmente activas representa 14%.146 Todos estos datos corresponden a adolescentes de 15 a 17 años.146 No se dispone de evidencia confiable que demuestre que la educación sexual basada sólo en la abstinencia sea responsable de los cambios en la conducta sexual a tal punto que explique la caída del embarazo adolescente. Más aún, es probable que sean varios los factores que determinan la motivación de los adolescentes para prevenir el embarazo y, por lo tanto, un solo enfoque o cambio no puede explicar la disminución ocurrida hasta ahora. Para mantener el declive del embarazo adolescente, los expertos recomiendan prestar atención a una gama de factores de riesgo, tales como la pobreza, la falta de oportunidades y la necesidad de mejorar las habilidades específicas para el uso eficaz de los anticonceptivos y para postergar la actividad sexual.147

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estado de la salud sexual, y que optar por otra solución promueve la clandestinidad de las conductas estigmatizadas y deja a las personas más vulnerables sin protección. Las pruebas científicas de la eficacia contrarrestarán las ideas falsas (por ejemplo, que la educación sexual promueve la promiscuidad).

La sexualidad es una parte esencial de la naturaleza humana y su expresión debe ser afirmada más que negada si se pretende que los mensajes de salud pública sean tenidos en cuenta. Como hemos visto, los hombres y las mujeres tienen relaciones sexuales por motivos diferentes y de modos distintos en contextos diversos.

Esta diversidad debe ser respetada en un abanico de enfoques adaptados a las sociedades en su conjunto, y a grupos específicos e individuos dentro de ellas. Las estrategias de salud pública incluyen la promoción de la salud, el mercadeo social, la abogacía en los medios, las actividades legislativas y el empoderamiento comunitario.

Las estrategias utilizadas deberían permitir a las personas elegir sus propias opciones, más que imponérselas. Los objetivos destinados a mejorar la salud sexual deben ir acompañados de objetivos de desarrollo; para ello es esencial la creación de alianzas entre organismos oficiales, sectores y agencias nacionales y locales, respaldadas por el liderazgo político.

La evidencia obtenida de las intervenciones sobre la conducta muestra que no existe un enfoque general de promoción de la salud sexual que sea efectivo en todas partes y que ninguna intervención de componente único tiene probabilidades de funcionar. Se requieren intervenciones sobre la conducta integrales con niveles y socios múltiples que tomen en cuenta el contexto social a la hora de implementar programas a nivel individual, que intenten modificar normas sociales para apoyar la adopción y la perseverancia de los cambios de conducta, y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conducta sexual de riesgo.

Declaración de conflicto de intereses Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.

Agradecimientos Agradecemos a Joanna Busza, John Cleland, Roger Ingham, Shireen Jejeebhoy, Simon Lewin, Cicely Marston, Sandra McDonagh, Justin Parkhurst, Nono Simelela, Lindsey Gilroy, Alfred Spira, James Trussell y Ravi Verma por sus comentarios a las versiones preliminares de este artículo; a Ahmet Gulmezoglu y Anna Glasier por su orientación con este artículo; a Lawrence Finer y Suzette Audam por su ayuda con el análisis de los datos; y al Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido por financiar a ES y MC durante la redacción de este artículo.

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Salud Sexual y Reproductiva 3 Planificación familiar: la agenda inconclusa John Cleland, Stan Bernstein, Alex Ezeh, Anibal Faundes, Anna Glasier, Jolene Innis

La promoción de la planificación familiar en países con altos índices de natalidad tiene el potencial de reducir la pobreza y el hambre, y evitar 32% de todas las muertes maternas y casi 10% de las infantiles. También contribuye en gran medida al empoderamiento de las mujeres, el logro de la escolaridad primaria universal y la sustentabilidad medioambiental a largo plazo. Durante los últimos 40 años, los programas de planificación familiar han jugado un rol fundamental en el aumento de la prevalencia de las prácticas anticonceptivas de menos de 10% a 60% y en la reducción de la fecundidad en los países en desarrollo de seis nacimientos por mujer a aproximadamente tres. Sin embargo, en la mitad de los 75 mayores países de ingresos bajos y medio bajos (principalmente en África), el uso de anticonceptivos continúa siendo bajo y la fecundidad, el crecimiento poblacional y las necesidades insatisfechas de planificación familiar, altos. La contribución de la planificación familiar al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) hace que sea más urgente la inversión en ella en estos países. A pesar de la envergadura de esta agenda inconclusa, en la última década, los fondos internacionales y la promoción de la planificación familiar disminuyeron. Es imperativa la revitalización de la agenda. Históricamente, Estados Unidos ha sido líder en estos programas pero ahora es necesario que otros gobiernos o agencias tomen la iniciativa. Las características clave de los programas están claramente establecidas sobre la base de la extensa experiencia acumulada durante las últimas décadas. La mayoría de los gobiernos de los países pobres ya tienen políticas de población y de planificación familiar pero reciben muy pocos estímulos y fondos internacionales para poder implementarlas con vigor. Lo que falta hoy en día es la disposición política de integrar la planificación familiar al escenario del desarrollo.

En la década de 1960 comenzaron a implementarse programas de planificación familiar en los países en desarrollo, como respuesta a los grandes logros alcanzados en supervivencia infantil, los cuales, a su vez, llevaron a una rápida expansión demográfica. En Asia, la motivación principal fue mejorar las perspectivas de desarrollo socioeconómico mediante la reducción del crecimiento demográfico,1 y fueron los gobiernos quienes tomaron la posta. En América Latina, las iniciativas

fueron impulsadas por la evidencia de un aumento de los abortos ilegales realizados en condiciones de riesgo,2 y fueron las organizaciones no gubernamentales quienes encabezaron los intentos de remediar la situación, brindando acceso a anticonceptivos modernos.

Presentamos nuestros mensajes clave en el panel 1.

El número de países en desarrollo con políticas oficiales para apoyar la planificación familiar aumentó de apenas dos, en 1960, a 74, en 1975, y 115, en 1996.3 Al mismo

Lancet 2006; 368: 1810–27 Publicado en línea 1 de noviembre de 2006 DOI:10.1016/S01406736(06)69480-4 Éste es el tercero de una Serie de seis artículos sobre la salud sexual y reproductiva London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres, WC1 3DP (Prof J Cleland MA); Fondo de Población de la ONU, Nueva York, Estados Unidos (S Bernstein MS); African Population and Health Research Centre, Nairobi, Kenia (A Ezeh PhD); Universidad de Campinas, Sao Paulo (Prof A Faundes MD); NHS Lothian y University of Edinburgh, Edimburgo, Reino Unido (A Glasier MD); y Interact Worldwide, Londres, Reino Unido (J Innis MHS) Enviar correspondencia a: Prof John Cleland John.Cleland@lshtm.ac.uk

Panel 1: Mensajes clave • La promoción de la planificación familiar es única entre las intervenciones médicas en lo que se refiere a la amplitud de sus beneficios potenciales: reducción de la pobreza y de la mortalidad materna e infantil; empoderamiento de la mujer al alivianar el peso de una maternidad excesiva; y mejora de la sustentabilidad medioambiental al estabilizar la población del planeta.

• Los programas de planificación familiar nacionales han resultado efectivos para la reducción de la fecundidad y el progreso hacia una estabilización demográfica en la mayor parte de Asia y América Latina, aunque las necesidades de la población pobre han sido abordadas sólo parcialmente.

• Muchos de los países más pobres hoy día, en particular en África Subsahariana, todavía tienen una fecundidad alta y grandes necesidades insatisfechas de planificación familiar; se estima que sus poblaciones se duplicarán en las próximas décadas.

• En la mayoría de los países africanos, al contrario de la impresión dada por las numerosas aseveraciones de líderes eminentes y los patrones actuales de financiación, la alta fecundidad y el rápido crecimiento demográfico representan una mayor amenaza al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que el VIH/SIDA. • En la década pasada, la planificación familiar descendió en la lista de prioridades de desarrollo internacional, con el resultado de que los temas demográficos en los países pobres han sido seriamente desatendidos.

• La agenda de la planificación familiar debe ser revitalizada pero, para variar, el liderazgo quizá deba venir de Europa y no de la administración de Estados Unidos.

• La mayoría de los gobiernos de los países pobres tienen políticas de población y de planificación familiar adecuadas pero reciben pocos estímulos e insuficiente financiación por parte de los donantes internacionales y bilaterales como para implementarlas con convicción.

• Las claves para lograr programas de planificación familiar efectivos y sustentables están bien establecidas: compromiso político de alto nivel; una coalición de apoyo de grupos de elites; financiación apropiada; legitimación del concepto de familias más pequeñas y anticonceptivos modernos a través de los medios masivos; y disponibilidad de una variedad de métodos a través de centros de salud, mercadeo social y servicios de extensión comunitaria.

• No hay necesariamente contradicción entre el respeto por los derechos reproductivos y una fuerte abogacía por familias más pequeñas y por la adopción masiva de métodos anticonceptivos efectivos.

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Panel 2: Pasado y futuro del crecimiento demográfico Entre 1960 y 2005, la población mundial aumentó en 114%, de 3.000 millones a casi 6.500 millones (tabla 1). Se espera que en los próximos 45 años el aumento porcentual sea más bajo (40%) pero continúe siendo enorme en números absolutos (2.600 millones).

Estas proyecciones demográficas de variable media de la ONU son muy sensibles a las presunciones sobre fecundidad futura. La ONU supone que la fecundidad en Asia y América Latina caerá de 2,4 a algo menos de 2,0 nacimientos por mujer y que en Europa aumentará del nivel actual de 1,4 a 1,8. En África Subsahariana, se cree que la fecundidad decrecerá a ritmo constante de algo más de 5,0 a unos 2,5 nacimientos para 2050. Según estas suposiciones, se asume que la población mundial será de algo más de 9.000 millones en 2050. Sin embargo, si la fecundidad es de medio nacimiento más o menos en los próximos 45 años, la población global llegará a 10.600 y 7.700 millones, respectivamente, para 2050. La mitad del aumento esperado provendrá de Asia y 36% de África Subsahariana. Las diferencias en las tasas regionales de crecimiento están teniendo un efecto profundo en la distribución de la población mundial. Aun después de tener en cuenta la inmigración, se estima que la proporción correspondiente a Europa del total de la población descenderá de 20%, en 1960, a 7,2%, en 2050, mientras que la proporción para África Subsahariana aumentará de 7,5% a 18,6% en el mismo período.

Hay tres factores principales que explican el crecimiento demográfico futuro. El primero, el impulso de la población, se relaciona con el hecho de que la tasa de natalidad en muchos países en desarrollo se mantiene a un nivel alto debido a la elevada proporción de la población en edad reproductiva (ver pirámide B, figura 1). El efecto de este factor disminuirá gradualmente a medida que envejezca la población (ver pirámide C, figura 1), pero entre el presente y 2050 es causal de más de la mitad del crecimiento proyectado de la población. El segundo factor son los nacimientos no planificados (resultantes de las necesidades insatisfechas de anticoncepción). La eliminación de estos nacimientos reduciría el crecimiento demográfico en aproximadamente 20%. El tercer factor es el gran tamaño de familia deseado: muchas parejas informan que quieren más hijos que el número que permitiría que el tamaño de la población se estabilice. Esto también es causal de aproximadamente 20% del aumento de población, aunque más en África, donde el tamaño de familia deseado es particularmente alto.6 Tamaño de la población (millones)

Asia

1960

2005

2050

Cambio absoluto Cambio porcentual 2005–2050 (millones) 2005–2050

1699

3905

5217

1312

34

Europa

604

728

653

–75

-10

América Latina y el Caribe

219

561

783

222

39

67

191

312

121

63

204

331

438

107

32

16

33

48

15

44

Norte de África América del Norte Oceanía África Subsahariana Mundo

226

751

1692

941

125

3024

6465

9076

2611

40

Tabla 1: Crecimiento de la población entre 1960 y 2050, por región

tiempo, se incrementó el financiamiento internacional de US$ 168 millones, en 1971, a US$ 512 millones, en 1985.4 Si bien el aumento del uso de anticonceptivos y la reducción de la fecundidad llevaron tiempo, se logró un cambio reproductivo en la mayoría de los países de América Latina y Asia, incluso en algunos de los más pobres del mundo, como Bangladesh y Nepal; en África Subsahariana ya había comenzado el descenso de la fecundidad. Entre 1960 y 2000, en las regiones en 70

desarrollo, la proporción de mujeres casadas que usaban anticonceptivos pasó de menos de 10% a alrededor de 60%, y el promedio de nacimientos por mujer cayó de seis a alrededor de tres.5 Sin embargo, estas cifras ocultan enormes variaciones regionales en la fecundidad y el crecimiento demográfico futuro (panel 2).

El éxito tuvo sus costos. Las estrategias usadas por algunos de los programas asiáticos para lograr un efecto sobre la fecundidad recibieron críticas por ser coercitivas, y la calidad de los servicios de planificación familiar en muchos países se consideró poco satisfactoria.7 Estas preocupaciones dieron su fruto en la cuarta conferencia internacional sobre población realizada en El Cairo en 1994. Las recomendaciones de esta conferencia sustituyeron el fundamento demográfico-económico de los programas de planificación familiar hasta entonces dominantes por una agenda más amplia que incluyó el empoderamiento de las mujeres y la salud y los derechos reproductivos.

A pesar del entusiasmo generado por la conferencia, la promoción de la planificación familiar fue cayendo en forma sostenida en la lista de prioridades del desarrollo internacional a partir de 1994. La desvinculación de la planificación familiar del desarrollo económico fue—en parte—la causa de esta caída, y el descenso continuo de la fecundidad en muchos países llevó a creer que el problema estaba en gran medida solucionado. Surgieron nuevas prioridades que incluyeron el VIH/SIDA, el envejecimiento de la población y la migración internacional. Entre 1995 y 2003, el apoyo de los donantes para insumos y prestación de servicios de planificación familiar cayó de US$ 560 millones a US$ 460 millones.8 En 2000, los redactores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ignoraron las dificultades planteadas en muchos de los países más pobres por el crecimiento demográfico rápido y sostenido y rechazaron el objetivo principal establecido en El Cairo de lograr el acceso universal a los servicios de salud reproductiva (incluida la planificación familiar). En los últimos cinco años se ha hecho poco por reparar esta omisión, y los temas de crecimiento demográfico y planificación familiar siguen estando marginados en los informes clave.9,10 En la siguiente sección de este informe mostraremos por qué la promoción de la planificación familiar debería ser priorizada de nuevo en la mayoría de los países más pobres del mundo, donde la fecundidad y el crecimiento de la población aún son altos. Demostraremos que el logro de los ODM en estas naciones depende en gran medida de su éxito al abordar los temas de población. No hay ninguna otra intervención médica individual que tenga una gama tan amplia de beneficios potenciales.

¿Por qué importa aún la planificación familiar?

Reducción de la pobreza

Para quienes no son economistas, es aparentemente obvia la idea de que el crecimiento rápido de una población (por lo general definido como un aumento de Lancet 2006; 368: 1810–27

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Pirámide A: Corea 1960 Hombres

3000

2000

Pirámide B: Corea 2000 Hombres

Mujeres

1000 0 1000 2000 Números (miles)

3000 3000

2000

Pirámide C: Corea 2040 Mujeres

1000 0 1000 2000 Números (miles)

Hombres

Mujeres

3000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 4000 Números (miles)

Figura 1: Estructura etaria de la República de Corea en 1960, 2000 y 2040 (proyección) Cada barra horizontal representa un grupo etario de 5 años. Las barras rojas representan los grupos etarios económicamente productivos (15–64 años).

2% o más, equivalente a la duplicación del tamaño de la población cada 36 años) sólo puede exacerbar el problema de la pobreza, en particular en países donde el subempleo ya es alto o donde la seguridad alimentaria es una preocupación mayor (panel 3). Es más, en economías Panel 3: ¿Es posible impedir la catástrofe en Níger?

Níger es uno de los países más pobres y menos alfabetizados del mundo. También es una de las 12 naciones cuya población se estima que se triplicará (o más) para 2050 (tabla 2). Desde la década de 1960, la población de Níger ya se ha triplicado, mientras que su tierra arable y provista de lluvias ha disminuido a la mitad a raíz de la sequía. La situación actual es extrema. En los años noventa, la producción de granos fue 15% menor que la requerida y en 2005 se evitó una hambruna gracias a la ayuda internacional en alimentos.11 Las consecuencias de un continuo aumento poblacional rápido son potencialmente catastróficas. Las perspectivas de tener suficiencia alimentaria en el futuro son particularmente sombrías.12 La tasa de fecundidad en Níger permanece inalterable y es una de las más altas del mundo. El uso de anticonceptivos es muy bajo y se emplea en particular para espaciar los nacimientos más que para limitar el tamaño de la familia.

Sólo 17% de las mujeres de Níger tienen necesidades insatisfechas para la planificación familiar y, de éstas, 56% no tienen intenciones de usar anticonceptivos modernos en el futuro. La mortalidad infantil sigue siendo muy alta: más de una cuarta parte de los niños mueren antes de los 5 años. Sin embargo, en promedio, las mujeres de entre 30 y 39 años tienen más de cuatro hijos sobrevivientes; y más de 90% de ellas desean tener más. Las mejoras en la supervivencia infantil deberían tener la más alta prioridad pero no deberían usarse como razón para dejar de tratar el tema del aumento demográfico. Una reducción rápida y profunda de la fecundidad debe ser parte importante de la solución, lo cual requerirá de esfuerzos enormes para cambiar la cultura reproductiva, además de mejorar el acceso a los servicios.

El ejemplo de Kenia (ver panel 7) indica que no es una tarea imposible, pero que necesita una fuerte voluntad política.

La creación de un nuevo ministerio para abordar los temas demográficos constituye una señal alentadora.

estancadas, es imposible negar que el crecimiento de la población conduce inevitablemente a un aumento en el número de personas pobres, como ocurrió en África Subsahariana, donde el número estimado de individuos que subsisten con menos de un dólar por día se incrementó de 164 millones, en 1981, a 316 millones, en 2001.13 Sin embargo, el efecto de los factores demográficos sobre el bienestar económico ha sido difícil de estimar, en parte porque la reducción de la pobreza también está afectada por otras fuerzas poderosas. Es paradójico que, durante el auge de la inversión internacional en la planificación familiar en la década de 1980, la opinión predominante entre los economistas sobre la relación demográfico-económica haya sido cautelosa, casi lindando con la neutralidad.14 Desde esa época, la evidencia sobre el beneficio de las reducciones en la fecundidad y el crecimiento poblacional se ha vuelto más contundente. 15 Un estudio realizado en 45 países estimó que la proporción de personas que viven en la pobreza habría disminuido en un tercio si el índice bruto de nacimientos hubiera caído en cinco por 1000 de población en la década de 1980.16,17 La caída de la fecundidad también acarrea beneficios a largo plazo. Unos 20 años después del inicio del descenso de la fecundidad, la proporción de la población de entre 15 y 65 años comienza a aumentar de manera más veloz que la de los individuos en edades menos productivas (0–4 y ≥65 años).

Este período provechoso dura apenas unas décadas, y viene seguido de un crecimiento rápido de la población mayor (panel 4). Esta fase final, causa hoy de mucha preocupación en los países industriales avanzados, es un resultado inevitable de la alta esperanza de vida y la baja fecundidad, pero es una perspectiva remota para los países más pobres.

Desentrañar el nexo entre la pobreza de los hogares y los embarazos es un tema que también resulta controvertido. No hay duda de que existe una correlación fuerte. En 56 países en desarrollo, el quintil más pobre de las mujeres tenía en promedio una tasa de fecundidad de seis nacimientos, comparada con la de 3,2 nacimientos en el quintil más rico.20 Sin embargo, las interpretaciones sobre este nexo varían. Muchos economistas parten de la base de que la conducta es racional; estimulan así la creencia generalizada de que las personas pobres

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Indicador

Año

Población actual (millones)

14

2005

Población proyectada (asumiendo fecundidad constante)

82 (millones)

2050

Población proyectada (asumiendo disminución de la fecundidad a 3,6 hacia 2050)

50 (millones)

2050

Tasa de fecundidad total (hijos por mujer)

7,5

Uso de anticoncepción moderna por mujeres casadas (%)

4,6

1998 1998

Promedio del número deseado de hijos

8,2

1998

Expectativa de vida (años)

43

2005

Niños menores de 5 años con deficiencia en la talla (%)

40

1996–2004

Tabla 2: Principales indicadores de Níger

necesitan muchos niños (para ayudar con la producción hogareña y cuidar a los ancianos) y que, entonces, la promoción de la planificación familiar no puede tener éxito en los países muy pobres. Ambas ideas están profundamente erradas. La promoción de la planificación familiar ha sido un éxito en algunos países muy pobres y gran parte de la diferencia en fecundidad entre las poblaciones ricas y pobres proviene no de una elección reproductiva sino de la ausencia de tal opción entre los pobres. Las necesidades insatisfechas en cuanto a la anticoncepción y los embarazos no deseados son invariablemente más altas para las parejas pobres que para las ricas, como lo demostraremos más adelante.

Los hogares con muchos hijos son a la larga más proclives a empobrecerse y es menos probable que salgan de la pobreza que los que tienen pocos hijos.21 Más aún, Panel 4: Declive de la fecundidad, estructura etaria de la población e implicancias económicas El efecto del declive de fecundidad sobre la estructura etaria de la población está bien ilustrado en el caso de la República de Corea (figura 1). La pirámide A muestra la estructura etaria en 1960, cuando el país tenía una alta fecundidad. En ese momento, 42% de la población total era menor de 15 años y 3% tenía 65 años o más; la cantidad de adultos en edad de trabajar por cada 100 dependientes era bastante desfavorable: 120. Desde 1965, la fecundidad cayó abruptamente. Para 2000 (pirámide B), esta razón había aumentado a 250, principalmente por la relativa caída en el número de niños. Para 2040, se estima que 30% de la población total tendrá 65 años o más y la razón habrá caído a 137.

La investigación económica confirma la sensata expectativa de que una era con una razón alta entre los adultos y los grupos dependientes de jóvenes y adultos mayores (pirámide B) proporciona a los países una única—si bien transitoria—oportunidad de realizar avances rápidos en los niveles de vida, dado que los ingresos pueden utilizarse para la inversión productiva en lugar de gastarse en el apoyo a jóvenes y viejos. Alrededor de un tercio del crecimiento económico de las economías del este asiático en las décadas de 1980 y 1990 es atribuible al llamado regalo de la modernización demográfica.18 La realización de este regalo, sin embargo, está condicionada por la demanda de trabajo, la gobernabilidad sólida y las instituciones apropiadas para el ahorro y la inversión. Estas condiciones no se cumplieron en la mayor parte de América Latina, por ejemplo, que tuvo una transformación de la estructura etaria similar a la del este asiático pero que registró un aumento ínfimo del producto interno bruto per cápita de apenas 2% entre 1980 y 1999, comparado con el de más de 6% en la mayor parte de Asia Oriental.19 No obstante, el desempeño en América Latina habría sido incluso más deprimente de no ser por el gran declive de fecundidad que acusó la región.

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los hijos de familias numerosas suelen tener deficiencias nutricionales y son menos educados que los de familias más pequeñas.22 En Asia, el castigo de tener muchos hermanos en una familia de bajos ingresos recae de manera desproporcionada sobre las niñas.23,24 Al hacer llegar información y servicios a la población pobre, los programas de planificación familiar efectivos reducen la brecha de fecundidad entre ricos y pobres, y contribuyen sustancialmente a la reducción de la pobreza.25

Los beneficios para la salud Contrastando con los complicados nexos entre fecundidad, crecimiento demográfico y pobreza, los beneficios de la planificación familiar para la supervivencia y la salud de madres y niños son bastante directos. En 2000, alrededor de 90% de la mortalidad y la morbilidad global relacionadas con el aborto y 20% de las vinculadas con causas obstétricas podrían haber sido evitados si las mujeres que deseaban posponer o evitar la maternidad hubieran usado anticoncepción de manera efectiva.26 Un total de 150.000 muertes maternas (que representan 32% de todas esas muertes) podrían haberse evitado con una alta relación costo-efectividad; este beneficio habría sido más evidente en África y Asia.

La planificación familiar también tiene un enorme potencial de beneficios para la salud y la supervivencia de los niños y las niñas, principalmente debido a intervalos más largos entre los nacimientos. Los resultados de estudios en países tanto ricos como pobres muestran que las concepciones que tienen lugar dentro de los 18 meses posteriores a un nacimiento vivo tienen más riesgo de muerte fetal, bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y tamaño pequeño comparado con su edad gestacional.27,28 Se cree que los mecanismos subyacentes a esta asociación incluyen el agotamiento nutricional posparto, especialmente la deficiencia de ácido fólico.29 El análisis de la asociación entre la duración del intervalo entre nacimientos y la mortalidad infantil en los países en desarrollo ha estado dominado por dos fuentes de datos: encuestas transversales realizadas en el marco de las Encuestas de Demografía y Salud (ENDESA) y datos de vigilancia prospectiva del distrito Matlab de Bangladesh.30,31 Una interpretación conservadora de esta evidencia indica que aproximadamente un millón de las 11 millones de muertes por año de niños menores de 5 años podría evitarse si se eliminaran los intervalos entre nacimientos de menos de dos años. El uso efectivo de la planificación familiar posparto (y posaborto) es la forma más obvia de progresar hacia la realización de este ideal. La planificación familiar es una de las formas más costo-efectivas de reducir la mortalidad infantil. Esta contribución ha sido ignorada con demasiada frecuencia en este tema.32

Equidad de género, derechos humanos y educación Hace 100 años, una de las principales metas de los pioneros de la planificación familiar fue liberar a la mujer de la reproducción involuntaria y esto es tan relevante Lancet 2006; 368: 1810–27

Serie

Sustentabilidad ambiental Las naciones ricas con un crecimiento demográfico bajo son las principales responsables de la explotación no sostenible de los recursos del planeta y de amenazar al medio ambiente global. Los países pobres con tasas de crecimiento altas contribuyen poco a la emisión de dióxido de carbono y otras emisiones.37 Sin embargo, el crecimiento de la población es también una amenaza para el medio ambiente. El crecimiento histórico ha tenido un efecto directo sobre el aumento del porcentaje de tierra que se dedica a la producción de alimentos, con la inevitable pérdida de los hábitats naturales y la biodiversidad. Quedan pocas oportunidades para la incorporación de tierras fértiles a la producción agrícola.

Por lo tanto, cualquier aumento futuro de la población, en particular en los países agrícolas pobres, ejercerá presión sobre las tierras frágiles marginales debido al exceso de cultivos y de pastoreo, con resultados potencialmente graves en cuanto a la pérdida del manto de vegetación, la erosión y el agotamiento de la fertilidad de los suelos. Estos peligros son particularmente graves Lancet 2006; 368: 1810–27

Panel 5: Causas e implicancias de las necesidades insatisfechas La evidencia sobre las causas de las necesidades insatisfechas surge tanto de encuestas como de investigaciones cualitativas. Para una pequeña proporción de mujeres (10–25%), la mayor causa de necesidad insatisfecha es una percepción de riesgo bajo para concebir, pero para la mayoría de los individuos, los obstáculos impiden traducir la necesidad genuina en la adopción de la anticoncepción. Las cuatro barreras clave son conocimiento insuficiente sobre los métodos anticonceptivos y sobre cómo utilizarlos; temor a la desaprobación social; temor a los efectos secundarios y preocupaciones de salud; y percepciones de las mujeres sobre la oposición de los maridos.43–46 Estos obstáculos se combinan para crear una formidable barrera al cambio reproductivo en la etapa inicial de los programas de planificación familiar, porque la idea de un control deliberado de la concepción por medios desconocidos a veces provoca sospecha y temor.

Puede que el personal de planificación familiar y de salud sea respetado por su competencia técnica pero son mucho más influyentes las experiencias de amigos y familiares que utilizan métodos anticonceptivos.47,48 A menudo, lleva tiempo que una práctica anticonceptiva pase de ser una conducta extraña que provoca miedo a un elemento rutinario de la vida cotidiana.

Ha sido muy discutida la importancia de la oposición de los hombres a la adopción de la anticoncepción por parte de las mujeres. Los testimonios de las mujeres sugieren que es una barrera importante pero las encuestas a hombres o parejas demuestran que éstos son más propensos a informar sobre el uso de anticonceptivos que las mujeres; que sus actitudes hacia la temática son similares y que, exceptuando las sociedades poligínicas, lo mismo sucede con sus aspiraciones reproductivas.49,50 Al contrario de lo que indica la sabiduría popular, en la que los cónyuges tienen opiniones diferentes, los deseos del marido no son los que necesariamente se imponen.51 Las percepciones erradas de las mujeres sobre las actitudes de los maridos, que están indicando una ausencia de discusión, pueden llegar a ser el problema real.

Las estimaciones del efecto sobre la fecundidad que proporciona la satisfacción de las necesidades son de gran importancia política. La realización de las necesidades de espaciamiento tendrá un efecto más pequeño que la de las necesidades de limitación.

Para ser realistas, también debemos tener en cuenta que muchas mujeres con necesidades insatisfechas declaran no tener intenciones de utilizar la planificación familiar en el futuro porque la seriedad de los obstáculos invalida el deseo de espaciar o limitar los embarazos.

Hechos los ajustes para estas dos consideraciones, se estima que la realización de las necesidades insatisfechas reducirá la fecundidad en 35% en América Latina y el Caribe, en 20% en los Estados árabes y en África Oriental y Meridional, y en aproximadamente 15% en Asia y África Occidental. En particular, en África Occidental, la fecundidad caería muy modestamente de 5,6 a 4,8 nacimientos por mujer.

Necesidades insatisfechas (%)

ahora como en ese entonces. La revolución reproductiva— el pasaje de seis nacimientos, de los cuales varios podían morir, a aproximadamente dos nacimientos, la mayoría de los cuales sobreviven—representa el paso más importante hacia el logro de la equidad de género, ya que aumenta las oportunidades de las mujeres para realizar actividades no domésticas. Por ejemplo, en la mayoría de los países en desarrollo, la participación de las mujeres en la fuerza de trabajo se incrementó en la medida en que decayó la fecundidad.33 Aparte de estas consideraciones socioeconómicas, la anticoncepción permitió el logro del derecho humano fundamental de elegir el número y el espaciamiento de los hijos. En efecto, “la libertad de la tiranía de la excesiva fecundidad”34 ha sido proclamada la quinta libertad, junto con la libertad de expresión y de culto y la libertad de miserias y de miedos.

El logro de la educación primaria universal para ambos sexos es un ODM importante y muchos países buscan incrementar la matrícula en los niveles secundario y terciario. La alta fecundidad y el aumento rápido del crecimiento poblacional tienen un efecto directo y fácilmente cuantificable en la posibilidad de lograr estos objetivos. Incluso para mantener los niveles de calidad existentes, los gobiernos de poblaciones de crecimiento rápido deben duplicar el número de maestros, equipamiento y aulas cada 20 ó 25 años. Una presión similar se ejerce sobre los servicios de salud para la infancia. Algunos de esos gobiernos han logrado con heroísmo mejorar la matrícula escolar pero a costo de desviar hacia la enseñanza los ingresos de otros proyectos de desarrollo.35 Sin embargo, es más frecuente encontrar que el gasto por alumno ha caído y la calidad de la educación se ha deteriorado.36 Sería entonces un triunfo hueco si se cumpliera el ODM sobre educación sólo a costa de un declive en su calidad.

35 30 25 20 15 10 5

Quintil más pobre 2.º quintil Quintil más rico

0 Asia y América Latina

África Subsahariana

Figura 2: Necesidades insatisfechas en mujeres casadas según los quintiles de riqueza de las ENDESA Promedio no ponderado de datos de ENDESA de nueve encuestas asiáticas y latinoamericanas y ocho africanas, en las cuales la prevalencia anticonceptiva total es de 20 a 60%. ENDESA=Encuesta de Demografía y Salud.

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Alto (≥2%) Medio (1–1,9%)

Tasa de crecimiento anual de la población (2005–2010)

Bajo (<1%)

Yemen (37) Rwanda (24) Etiopía (20) Uganda (28) Pakistán (40) Togo (14) Senegal (18) Burkina Faso (13) Mali (22) Laos Malawi (17) Sierra Leona R. D. Congo

Nigeria (24) Níger (25) Paraguay (21) Nicaragua (26) Honduras Jordania (34)

Angola Benín (16) Iraq Burundi (22) Sudán (29) Kenia (23) Somalia Madagascar (24) Chad (26) Guatemala (32) Afganistán Siria Guinea (17)

PA 39%, TFT 4,3

PA 17,3%, TFT 5,4

Egipto (24) Indonesia (13) Irán Brasil (30) Colombia (20) Vietnam (16)

Túnez (37) Mozambique (16) Filipinas (33) El Salvador India (28) Argelia Ecuador (16) Uzbekistán (30) República Kirguisia (30) Bangladesh (16) República Dominicana (28) Marruecos (17) Perú (20)

Haití (27) Ghana (14) Nepal (23) Cambodia (21) Côte d’Ivoire (16) Zambia (16) Papúa-Nueva Guinea Bolivia (28) Tayikistán Tanzania (17) Camerún (22)

PA 60%, TFT 2,3

PA 47%, TFT 2,8

PA 27%, TFT 3,9

República Democrática de Corea Kazajstán (32) Tailandia (24) Cuba Rumania China

Ucrania Belarús Zimbabwe (11) Sri Lanka (29) Azerbaiyán

Burma Serbia Bulgaria

PA 71%, TFT 1,6

PA 59%, TFT 1,9

PA 46%, TFT 1,6

Medio (10–19%)

Alto (≥20%)

Bajo (<10%)

Necesidades no satisfechas

Figure 3: Clasificación de 75 países de ingresos bajos y medio bajos según el crecimiento demográfico (2005–2010) y la necesidad insatisfecha de anticoncepción Los países están clasificados por códigos de color según su política sobre el aborto (Centro de Derechos Reproductivos, 2005). Rojo=aborto totalmente prohibido o admitido sólo para salvar la vida de la mujer. Naranja=aborto permitido bajo ciertas circunstancias (ejemplo: para salvar la vida de la mujer o si el feto tiene una anormalidad). Azul=aborto permitido por demanda o por razones económicas, sociales o psicológicas. Los números entre paréntesis indican el porcentaje de 2 o más nacimientos antes de cumplirse los 24 meses desde el nacimiento anterior, según datos de las ENDESA. PA=promedio no ponderado de prevalencia anticonceptiva en mujeres casadas por cada celda. TFT =promedio no ponderado de la tasa de fecundidad total por cada celda. Dentro de cada celda, los países están listados en orden decreciente de necesidades insatisfechas. Necesidades insatisfechas imputadas a 12 países sin un estimado directo basado en el uso de anticonceptivos y el nivel de necesidades insatisfechas en países adyacentes.

en África, donde la relación entre la tierra cultivable y la población dedicada a la agricultura ya ha decaído de manera abrupta, y donde la expansión de la población rural se prolongará durante décadas.38 La creciente demanda de agua también se relaciona directamente con el crecimiento poblacional, especialmente debido a la necesidad de más líquido para cultivar más alimentos. Alrededor de un tercio de la población mundial vive en condiciones medianas y 74

extremas de escasez de agua, una categorización que implica que la disponibilidad de agua ya es, o se está volviendo, un factor limitante. Está previsto que esta proporción crezca y llegue a los dos tercios para 2025.39 Es de esperar que los países pobres se transformen en países más ricos, pero con esto aumentará su potencial para degradar el medio ambiente global. El aumento de las emisiones de CO2 ha sido mucho mayor en las economías de crecimiento rápido de China e India que Lancet 2006; 368: 1810–27

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en aquéllas de Europa o América del Norte. En un mundo de 12.000 millones de habitantes se necesitarán medidas más severas para estabilizar el medio ambiente del planeta que en uno de 8.000 millones de personas. La prevención de los nacimientos no deseados por medio de la planificación familiar puede ser una de las formas más costo-efectivas de preservar el medio ambiente del planeta para el futuro.40

Panorama Por sí misma, la reducción de la fecundidad y el crecimiento poblacional no llevará al logro automático de las aspiraciones por un mundo mejor, tal como aparecen consagradas en los ODM, pero hará más factible su realización. Su contribución multisectorial a la reducción de la pobreza, la mejora de la salud y la educación, la igualdad de género y la conservación del medio ambiente hace que la inversión continua en planificación familiar sea un asunto ineludible.

Naturaleza y alcance de los asuntos inconclusos La promoción de la planificación familiar ha sido un éxito en muchos países en desarrollo, pero proponer que vuelva a ser máxima prioridad para el desarrollo en todas estas naciones sería inútil y poco veraz. Pero, ¿cómo deberían jerarquizarse los países en relación con sus necesidades? El criterio más utilizado, derivado de las encuestas, son las necesidades insatisfechas de planificación familiar, es decir, la proporción de mujeres fértiles casadas que desean evitar totalmente futuros embarazos o posponer el nacimiento de su próximo hijo al menos por dos años, pero que no están utilizando métodos anticonceptivos. La satisfacción progresiva de las necesidades por medio de, por ejemplo, un mejor acceso a los servicios, es aún la misión histórica clave de los programas. En este campo se ha logrado un progreso significativo, excepción hecha de África.41 Encarar las necesidades insatisfechas ha sido el motor que propulsó el aumento de la prevalencia de anticonceptivos en las últimas décadas.42 Por lo tanto, las necesidades insatisfechas son una medida útil y sólida de progreso hacia el ideal en el que todas las personas que estén expuestas al riesgo de un embarazo no deseado estén utilizando métodos anticonceptivos (panel 5).

Existen estimaciones de las necesidades insatisfechas de 57 países en desarrollo que han implementado una ENDESA de 1995 a la fecha.41 En 13 naciones, de la cuales nueve se encuentran en África Subsahariana, las necesidades insatisfechas están por encima de 30% en todas las mujeres casadas. El cálculo es de entre 20 y 30% en otros 18 países, 15 de los cuales se encuentran en África Subsahariana. A diferencia de otras regiones, en la mayoría de los países africanos, las necesidades insatisfechas con respecto al espaciamiento de los nacimientos exceden a aquéllas para limitar el tamaño de las familias, en algunos casos por un margen amplio.

El contraste indica la gran importancia que se le da en Lancet 2006; 368: 1810–27

Panel 6: Planificación familiar sin intervención gubernamental en Brasil En 1960, Brasil tenía una tasa de fecundidad de 6,2 y una alta tasa de abortos ilegales. Desde 1964 hasta 1985, el país fue gobernado por regímenes militares que no se interesaron en frenar el crecimiento demográfico. Recién en 1985, la planificación familiar estuvo disponible dentro de los servicios de salud gubernamentales, pero los suministros continuaron siendo erráticos.53 El vacío se llenó principalmente de tres maneras. En primer lugar, en 1964 se creó Bemfam como afiliada de la International Planned Parenthood Federation, gracias a un equipo de médicos preocupados por la alta tasa de abortos ilegales. Para 1970, la organización, con financiación internacional, había realizado acuerdos con muchas municipalidades locales para brindar servicios de planificación familiar. Segundo, al darse cuenta de que el mercado para anticonceptivos crecía, la industria farmacéutica comenzó a vender anticonceptivos orales a través de las farmacias.

Tercero, los médicos de salud pública sortearon una ley que prohibía la ligadura de trompas ofreciéndola junto con una cesárea a elección; así quedaron los costos de la ligadura incluidos en los de la cesárea y suplementados por pagos por debajo de la mesa.

Para 1986, la tasa de fecundidad había caído a 3,5 nacimientos por mujer y para 1996 se había reducido aún más a 2,5. En 1996, la prevalencia de la anticoncepción había llegado a 77% entre las mujeres casadas, siendo la esterilización (40%) el método más frecuente, seguido por los anticonceptivos orales (21%) y los condones (4%). Casi tres cuartas partes de las esterilizaciones se realizaron en hospitales públicos y 59% fueron durante una cesárea. Cuatro quintos de las usuarias de píldoras las obtuvieron en farmacias. Entre 1990 y 1998, el número de complicaciones por abortos registradas en instituciones de salud pública cayó de 340.000 a 240.000.54 Brasil es un buen ejemplo de un país donde la demanda masiva de familias más pequeñas surgió espontáneamente a partir de declives previos en la mortalidad infantil y de cambios en las aspiraciones y las oportunidades. Inconscientemente, la masificación de la televisión, con sus enormemente populares telenovelas, mostrando familias pequeñas, puede haber sido crucial en la difusión de nuevas ideas a favor de la planificación familiar.55 La ausencia de prohibiciones sobre la importación de anticonceptivos y la venta de anticonceptivos orales sin receta, combinada con la complicidad del gobierno en la realización de esterilizaciones teóricamente ilegales, hizo que los servicios anticonceptivos aumentaran en respuesta a la demanda.

Pero hubo un costo que pagar por esta situación no intervencionista. La incidencia de las cesáreas aumentó a límites innecesarios.56,57 El costo de la esterilización se convirtió en una barrera para la población más pobre.58 Surgieron enormes diferencias de fecundidad entre ricos y pobres, entre zonas urbanas y rurales, y entre gente educada y gente sin educación. Por ejemplo, en 1986, la fecundidad rural era 66% más alta que la urbana.

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África al espaciamiento de los hijos, combinado con una renuencia a comprometerse a poner fin a la maternidad.52 Dentro de los países, las necesidades insatisfechas se asocian con los ingresos del hogar. En Asia y América Panel 7: Éxito de Kenia en peligro En 1967, Kenia se transformó en el primer país de África Subsahariana en adoptar una política para reducir el crecimiento de la población, pero durante los siguientes 15 años la implementación fue poco entusiasta. Los resultados de una encuesta dada a conocer en 1979 impactaron. El país tenía uno de los índices de fecundidad más altos del mundo (ocho nacimientos por mujer); el promedio de tamaño de familia deseado era de 7,2 niños; sólo 16% de las mujeres casadas querían dejar de tener hijos; y apenas 7% estaban utilizando anticonceptivos. Si no cambiaba nada, la población de Kenia se duplicaría en 19 años. El Presidente Moi y el Vicepresidente Kibaki tomaron conciencia de que había llegado el momento de actuar.62 Se obtuvo el apoyo de las elites, se organizaron campañas masivas de información y el acceso a los anticonceptivos creció por medio de los centros de salud del gobierno y por la introducción del mercadeo social y la promoción comunitaria. En poco más de una década, el tamaño de familia deseado descendió a 4,8 niños, la proporción que no deseaba tener más hijos aumentó a 49%, y 27% estaban utilizando anticonceptivos. La cultura pronatalista de la década de 1970 se había desmoronado.

Para 1998, la fecundidad había caído a 4,8 nacimientos, pero se estabilizó e incluso comenzó a crecer en los segmentos más pobres de la población (figura 4). Una de las razones del aumento de la fecundidad fue que los recursos y la atención se desviaron de la planificación familiar hacia el VIH/SIDA. Por ejemplo, la financiación anual destinada por USAID para SIDA en Kenia creció de US$ 2 millones por año, en 1995, a US$ 108 millones, en 2006, mientras que los fondos destinados a la planificación familiar cayeron de US$ 12 millones a US$ 8,9 millones por año. Como resultado, se deterioró la disponibilidad de anticonceptivos en los centros de salud y servicios de extensión comunitaria.63 La proporción de usuarios que dependía de los suministros provistos por el sector público cayó de 68%, en 1993, a 53%, en 2003; y entre 1998 y 2003, la proporción de nacimientos calificados por las madres como no deseados creció de 11% a 21%.64 En 2004, las Naciones Unidas aumentó su proyección de población para 2050 de 44 millones a 83 millones debido al inesperado aumento de la fecundidad. Es probable que los efectos para el futuro de Kenia sean profundos. El ejemplo de este país subraya la necesidad de continuar proporcionando un fuerte apoyo financiero para la provisión de servicios de planificación familiar a fin de lograr un descenso sostenido de la fecundidad.

Tasa de fecundidad

35

Uso anticonceptivo

9

30

8 25

7 6

20

5 15

4 3

10

2

5

1 1975

1980

1985

1990 Año

1995

2000

Figura 4: Tendencias de la tasa de fecundidad total y el uso de anticonceptivos en mujeres keniatas casadas

76

0 2005

Uso anticonceptivo (%)

Tasa de fecundidad: nacimientos por mujer

10

Latina, las necesidades insatisfechas en el quintil más pobre de la población son el doble que aquéllas para el quintil más próspero (figura 2). En África Subsahariana, la asociación es mucho más débil, puesto que la necesidad de espaciar los nacimientos y limitar el tamaño de las familias en los estratos pobres es baja y, por lo tanto, se suprimen las necesidades insatisfechas.

Uno de los aspectos de la conferencia de El Cairo que tuvo mejor acogida fue el reconocimiento de que las necesidades anticonceptivas de las personas solteras sexualmente activas requerían alta prioridad. Algunos datos que prueban estas necesidades están disponibles a partir de las encuestas ENDESA de ocho países de América Latina y el Caribe y de 25 naciones de África Subsahariana. La proporción de necesidades insatisfechas es alta entre las mujeres solteras que informaron haber tenido relaciones sexuales en los tres meses que precedieron a la encuesta, con porcentajes no ponderados de 35% en América Latina y de 41% en África. En América Latina, las mujeres solteras representan 28% de todas las necesidades insatisfechas luego de ponderar por el tamaño de la población. Se estima que la proporción correspondiente para las naciones africanas es de 17%.

Las necesidades insatisfechas no son el único criterio posible para priorizar los países. Desde una perspectiva de reducción de la pobreza, es más relevante el índice de crecimiento de la población y, desde el punto de vista de la salud, es más apropiada la prevalencia de intervalos cortos entre nacimientos debido al efecto que tienen sobre la supervivencia infantil. La legalidad y la seguridad del aborto son también consideraciones importantes. En la figura 3 se presenta un esquema para la priorización de las inversiones en planificación familiar que combina los cuatro criterios y los aplica a los 75 países con poblaciones de 5 millones o más, clasificados como de ingresos bajos o medio bajos por el Banco Mundial.

Cualquiera que suponga que se han abordado las necesidades de planificación familiar por el progreso de los últimos 30 años debería examinar detenidamente la figura 3. De los 75 países, 32 tienen poblaciones que están creciendo 2% o más por año, una tasa suficientemente alta como para poner en peligro el logro de los objetivos de reducción de pobreza y otros ODM. Y 26 de esas 32 naciones también registran necesidades insatisfechas de 20% o más. En promedio, sólo 17% de las mujeres casadas en esos 26 países usan anticonceptivos, y la fecundidad todavía excede los cinco partos por mujer. Además, todos estos países tienen leyes muy restrictivas contra el aborto, exponiendo de esa manera a las mujeres con embarazos no deseados a los peligros de un aborto inseguro.

Solamente un subconjunto de los países tiene información sobre la duración de los intervalos entre nacimientos: la prevalencia de intervalos cortos (<24 meses) varía ampliamente desde una cifra menor a 15%, en cinco países, a 30% o más en ocho. Sin embargo, Lancet 2006; 368: 1810–27

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no existe una asociación evidente entre la prevalencia de los intervalos cortos y las necesidades insatisfechas, ya que muchas de las naciones con un alto crecimiento y necesidades insatisfechas también se caracterizan por tener una tradición de amamantamiento largo (y, en algunos casos, una extendida abstinencia sexual posparto), lo que reduce el riesgo de los intervalos cortos.

Para confirmar hasta qué punto la planificación familiar contribuye a espaciar los intervalos entre nacimientos, se examinaron las tendencias para 23 países donde el uso de anticonceptivos había aumentado por lo menos en 10%. En 21 de ellos, la prevalencia de intervalos cortos descendió y se registró una correlación significativa de 0,23 entre el aumento en puntos porcentuales de las prácticas anticonceptivas y la disminución en puntos porcentuales de los intervalos entre nacimientos de menos de 24 meses. Esto confirma que una mayor utilización de la planificación familiar contribuye a un espaciamiento más saludable entre hijos.

¿Qué funciona?

En Europa Occidental, la fecundidad decayó abruptamente entre 1880 y 1930 con poco o nada de apoyo de los gobiernos y sin el beneficio de los muy efectivos métodos anticonceptivos modernos. Es obvio que, cuando la motivación es alta, las parejas encuentran la manera de tener familias pequeñas, y los programas estatales de planificación familiar no son una precondición necesaria ni suficiente para la disminución de la fecundidad (panel 6). Esta verdad ha dado lugar a un debate largo y controversial sobre la necesidad y la efectividad de la promoción de la planificación familiar en los países en desarrollo. Los escépticos han argüido que tener mejores niveles de vida, expectativa de vida y educación, junto con la emancipación de las mujeres, son las maneras más efectivas de reducir la fecundidad y frenar el crecimiento de la población, aunque, por supuesto, debe haber disponibilidad de métodos anticonceptivos (una condición que con frecuencia se pasa por alto). Los defensores de la planificación familiar han respondido que el cambio reproductivo puede acelerarse y las necesidades de planificación familiar satisfacerse de manera más rápida, efectiva y equitativa a través de una intervención activa del Estado, más allá de los niveles existentes de pobreza, salud y alfabetización. Es más, la reducción de la fecundidad en casi todos los países pobres ha sido posible en el marco de programas integrales de planificación familiar.59,60 Aunque nunca se resolverá totalmente la importancia relativa del desarrollo socioeconómico y la inversión en planificación familiar, existen abundantes pruebas de que los programas de planificación familiar pueden acelerar el ritmo del cambio y, en menor grado, iniciarlo61 (panel 7). Más importante aún, los programas pueden tener éxito en los países pobres. Para reiterar un punto crucial señalado anteriormente: asumir, como han hecho muchos, que las parejas pobres y analfabetas no tienen Lancet 2006; 368: 1810–27

Panel 8: Comparación entre Bangladesh y Pakistán Cuando Bangladesh se independizó de Pakistán en 1971, ambos países tenían idénticos niveles de fertilidad y tamaño de familia deseado. Ambos habían experimentado el programa de planificación familiar del Presidente Ayub Khan, que promovía un método en particular—el dispositivo intrauterino—mediante objetivos e incentivos, pero que no logró efecto alguno sobre la fecundidad. A partir de 1976, la estabilización de la población se volvió una prioridad absoluta en Bangladesh con el apoyo de todos los sectores de la sociedad. Se capacitó al personal para realizar esterilizaciones en los hospitales de distrito y se reclutó y capacitó a grupos de trabajadoras comunitarias, alfabetizadas y casadas, para proporcionar píldoras y condones en sus comunidades y remitir a las mujeres hacia la anticoncepción clínica. El enfoque comunitario fue muy efectivo porque las trabajadoras actuaban como convincentes líderes locales del cambio reproductivo y superaban las rígidas barreras impuestas por el sistema del purdah;65 en 1989, 44% de usuarias de la píldora y 18% de las de anticonceptivos inyectables recibían los servicios y los suministros en sus casas.

En Pakistán, los temas de población y planificación familiar se vieron envueltos en rivalidades políticas. Zulfi qar Ali Butto, primer ministro desde 1971 a 1977, fue el enemigo más acérrimo de Ayub Khan y, en parte por esa razón, estuvo renuente a proporcionar un fuerte apoyo a la planificación familiar. Éste fue sucedido por Zia-ul-Huq, quien obtuvo gran parte de su apoyo político de facciones religiosas de derecha. Se prohibió la publicidad sobre planificación familiar, se cortó la financiación y el programa se abandonó.66 En 1990, sólo 12% de las parejas pakistaníes utilizaban anticonceptivos comparado con más de 30% en Bangladesh. A mediados de la década de 1990, las necesidades insatisfechas en planificación familiar eran el doble de altas en Pakistán que en Bangladesh, pero en ese momento el programa de Pakistán comenzó a mejorar.

Siguiendo el ejemplo de Irán y Bangladesh, se introdujeron programas comunitarios de salud y planificación familiar, que han resultado efectivos.67 La fecundidad bajó abruptamente desde mediados de los años noventa, aunque se cree que se debe principalmente al aborto ilegal, además del creciente uso de los anticonceptivos.

Se estima que las tasas de fecundidad de Pakistán y Bangladesh convergerán en las próximas décadas, pero los resultados demográficos del fracaso de Pakistán en promover la planificación familiar en las décadas de 1970 y 1980 son inevitables. En 1970, la población de Pakistán era 5 millones de habitantes menor que la de Bangladesh, pero para 2050 la proyección será de 62 millones más (figura 5). Hay tres lecciones para aprender de esta comparación: (1) cuando las poblaciones crecen de manera rápida, un retraso en el comienzo del declive de la fecundidad de aproximadamente una década tiene grandes implicancias para el tamaño de la población futura; (2) es crucial lograr una coalición amplia de apoyo a la planificación familiar; y (3) un ingrediente clave de la efectividad es encontrar formas cultural y socialmente apropiadas de presentar los servicios.

interés en controlar el tamaño de sus familias es una actitud paternalista e incorrecta.

Sin embargo, persisten interrogantes importantes sobre las formas más eficaces de promover la planificación familiar, en particular en países con un nivel alto de necesidades insatisfechas y rápido crecimiento demográfico. Los principios que sustentan los programas eficientes son sencillos y poco polémicos. Es necesario crear un clima de opinión que apoye el uso de los anticonceptivos modernos y la idea de tener familias más pequeñas. Se debe expandir el conocimiento de los métodos y hacer accesibles y asequibles una gama de servicios y productos para la planificación familiar, así como responder adecuadamente a las preocupaciones sobre la salud que se relacionan con la planificación familiar, y se basan, en gran medida, en la desinformación.

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intervenciones funcionará mejor, pues las prioridades se desarrollarán con el tiempo. En las fases tempranas de los programas son cruciales la creación de legitimidad y la toma de conciencia. A medida que maduran los programas, es probable que la prioridad sea promover mejoras en la calidad de los servicios—por ejemplo, la introducción de nuevos métodos y los esfuerzos especiales para llegar a los grupos más relegados—junto con medidas de recuperación de costos. Es más, los mejores programas de planificación familiar se han basado en los conocimientos culturales y la creatividad de las poblaciones indígenas para promocionar la planificación familiar; esto socava aún más la noción de que se puede abogar por el uso de estrategias estandarizadas de promoción.

Pakistán 2005–50 Pakistán 2005–50 Población Pakistán

8

300 000

7

250 000

6 5

200 000

4

150 000

3

100 000

2

Población (miles)

50 000

1 0

19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 20 0 20 0 05 20 10 20 15 20 20 20 2 20 5 30 20 35 20 40 20 45

0

19

70

Tasa de fecundidad: nacimientos por mujer

Fecundidad Pakistán Fecundidad Bangladesh Población Bangladesh

Período

Movilización de apoyos y concientización

Figura 5: Tendencias pasadas y proyectadas de las tasas totales de fecundidad y población en Bangladesh y Pakistán

No obstante, estos principios amplios pueden lograrse de varias maneras. El objetivo de esta sección es estudiar la inmensa experiencia acumulada en los últimos 40 años, e identificar los enfoques que tengan el mayor índice de costo-efectividad.

En primer lugar, es importante reconocer que no hay una sola fórmula para lograr el éxito. A diferencia, por ejemplo, de las intervenciones para mejorar la supervivencia neonatal, el aspecto biomédico de la planificación familiar es sencillo: la seguridad y la efectividad de los métodos mismos están bien establecidas. Los temas clave se relacionan con los medios de promoción y la prestación de los servicios, pero las estrategias con una buena relación de costoefectividad en un país con una buena infraestructura de salud pública, una exposición alta en los medios y una demanda de servicios elevada serán inapropiadas para un escenario que no posea estas ventajas. El contexto es determinante para establecer qué combinación de

En 1877, víspera del declive de la fecundidad en Reino Unido, Charles Bradlaugh y Annie Besant fueron procesados por distribuir un folleto sobre control de la natalidad. En 1916, arrestaron a Margaret Sanger por abrir una clínica de control de la natalidad en Brooklyn, Nueva York. Estos incidentes demuestran que, en esa época, en las sociedades sexualmente conservadoras como Reino Unido y Estados Unidos, el control de la natalidad no se incorporaba fácilmente a las vidas reproductivas de las personas. Al contrario, se enfrentaba a una resistencia rígida basada en causales morales y sociales (panel 8). Esta turbulencia inicial no es inevitable.

En Taiwán, en la década de 1950, y en Tailandia, en los años sesenta, las mujeres acudían en masa desde lejos para que les colocaran dispositivos intrauterinos recién disponibles. Pero en otros países en desarrollo hay claras pruebas de oposición inicial,65,69 y puede esperarse una reacción similar en naciones donde las prácticas anticonceptivas siguen siendo bajas. En África Occidental, por ejemplo, los datos de la ENDESA indican que menos

Muy efectivo Esterilización

DIU

Implante

Inyectable

Efectivo

Poco efectivo

Píldora

Condón

Retiro

Abstinencia periódica

Eficacia Uso perfecto, tasa de fracaso a 12 meses

0,5%

0,6%

0,1%

0,3%

0,3%

2%

4%

1,9%

Efectividad Uso típico, tasa de fracaso de 12 meses

··

Tasa de discontinuidad relacionada con el método a 12 meses

··

1,8% 12%

1,5% 25%

2,9% 46%

6,9% 34%

9,8% 47%

15,1%

21,6%

25%

18%

Prevalencia regional de uso África Subsahariana

1,9%

1,4%

<1,0%

3,7%

6,2%

1,5%

1,7%

2,3%

Sur, sudeste y este de Asia

30,8%

17,7%

<1,0%

2,2%

4,3%

4,4%

1,5%

2,0%

América Latina y el Caribe

30,2%

7,7%

<1,0%

2,8%

13,9%

4,3%

3,4%

5,1%

4,4%

16,9%

<1,0%

1,2%

11,2%

3,0%

6,2%

3,0%

25,6%

15,2%

<1,0%

2,3%

5,9%

4,0%

2,1%

2,4%

Norte de África y Asia Central y Occidental Regiones menos desarrolladas DIU=dispositivo intrauterino.

Tabla 3: Eficacia, efectividad y prevalencia regional del uso de los principales métodos de anticoncepción, según la efectividad del método empleado

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de la mitad de las parejas aprueban la planificación familiar, tal vez un indicador superficial de actitudes, pero de todas maneras revelador.

Por lo tanto, la prioridad inicial es legitimar la idea de la planificación familiar moderna y de familias más pequeñas. El primer paso consiste en tratar de crear una coalición de apoyo amplia entre los sectores clave de la sociedad, incluyendo los líderes religiosos, laicos y tradicionales, y los grupos profesionales. Esta estrategia ha resultado importante para lograr programas sustentables y efectivos en muchos países. El éxito depende más del compromiso político y la capacidad organizativa que de la disponibilidad de fondos.71 El movimiento de planificación familiar ha generado más experiencia y especialización en el uso de los medios de comunicación masiva que cualquier otra rama de la salud pública.72 La evidencia de su efectividad es netamente positiva. Los mensajes, sean didácticos o teatralizados, no sólo concientizan y promueven la discusión entre las parejas, sino que también han aumentado el uso de anticonceptivos tanto en Asia Meridional como en África, con una relación costo-efectividad favorable.73–77 Más allá de los resultados de los mensajes sobre planificación familiar, la exposición a la radio y la televisión también ejerce un poderoso efecto sobre la conducta reproductiva, supuestamente debido a la transmisión de nuevas ideas y aspiraciones. El mercadeo subsidiado a través de la radio y la televisión puede ser un medio—aunque indirecto— con una buena relación costo-efectividad para promover la planificación familiar. Si bien el gasto gubernamental en información y educación ha variado sustancialmente, las pruebas indican que la asignación de 10 a 20% del presupuesto total de planificación familiar a este componente es una buena decisión.

La movilización del apoyo a nivel comunitario ha sido objeto de diversas estrategias: los clubes de madres en Corea;78 los grupos de crédito para las mujeres en Bangladesh;79 los mullahs locales en Irán;80 los líderes tradicionales en el norte de Ghana;81 y las representantes femeninas de los clanes en Gambia.82 Si bien su efecto sobre la receptividad a la planificación familiar y la adopción de métodos puede ser amplio, estos esfuerzos por lo general requieren destrezas considerables, sensibilidad y conocimiento de la cultura local, cualidades que están conspicuamente ausentes en los ministerios gubernamentales. Por estas razones, la replicabilidad y la sustentabilidad presentan serias limitaciones.

Métodos de planificación familiar Los métodos de planificación familiar varían enormemente en cuanto a su efectividad y, por lo general, se dividen en tres categorías: muy efectivos, efectivos y menos efectivos (tabla 3).83 Se acepta que aun el método menos efectivo es considerablemente mejor que no utilizar ninguno, dado que 85% de las parejas quedarán embarazadas en un período de un año sin anticoncepción alguna. La efectividad de los anticonceptivos depende tanto del Lancet 2006; 368: 1810–27

mecanismo de acción del método como del grado de adhesión del usuario. Tanto las píldoras anticonceptivas combinadas como el implante anticonceptivo inhiben la ovulación, y las tasas de fracaso—cuando se utilizan de manera correcta—son muy bajas (tabla 3). Sin embargo, el uso típico de la píldora combinada tiene una tasa de fracaso de 7%, ya que se caracteriza por la toma inconsistente de la píldora (adhesión pobre). En cambio, una vez que se inserta un implante de manera correcta, la anticoncepción está garantizada hasta que se retira. Los índices de fracaso de la tabla 3 se muestran como índices teóricos durante el uso perfecto, con datos obtenidos principalmente en Estados Unidos,84 y durante el uso típico, con información recopilada de encuestas ENDESA de 18 países en desarrollo,85 con datos para implantes tomados de pruebas clínicas.86 La contribución de métodos específicos a la protección anticonceptiva general en distintos países varía enormemente, y es uno de los aspectos más intrigantes de la historia de la planificación familiar. En Bangladesh, 43% de las usuarias de anticonceptivos utilizan la píldora; en la vecina India, la cifra correspondiente es de apenas 4%, mientras la esterilización llega a un 75% del uso total. En Egipto, 61% de las usuarias utilizan un dispositivo intrauterino, mientras que en Marruecos, sólo 8%. En 34 de 96 países, un método anticonceptivo correspondía a más de la mitad del uso total y en muchas más naciones, el mayor uso se dio entre dos métodos.87 Esta distorsión es tan patente en los Estados industrializados como en el mundo en desarrollo. ¿Qué explicación existe para esta incapacidad de aprovechar el espectro completo de métodos anticonceptivos? La elección del método puede estar limitada por una legislación contraria al uso de algunos métodos específicos, en particular la esterilización;88 por decisiones gubernamentales de promover determinados métodos e ignorar o restringir el acceso a otros;89 y por prejuicios del personal de los programas de planificación familiar.90 La retroalimentación positiva refuerza entonces estas decisiones y prejuicios que se originan en los servicios. Lo más familiar se vuelve lo más aceptable.

Sólo el poder de las influencias sociales puede explicar enteramente las variaciones tajantes en el uso específico de los métodos entre países, o dentro de los países, entre comunidades.91 Muchas mujeres y muchos hombres utilizan la anticoncepción con cierto grado de resignación, y el método que eligen por lo general está visto como el menor de los males. Esta actitud lleva a tasas altas de discontinuidad en todos los métodos anticonceptivos reversibles, en especial en aquéllos que no requieren la intervención de proveedores para dejar de usarlos (tabla 3). Por lo general, la interrupción y la baja adhesión se atribuyen a los efectos secundarios, como el sangrado irregular que, si bien es inconveniente, no implica peligro de vida; y al temor de riesgos poco frecuentes, pero serios, en especial el cáncer de mama y el aumento de peso.92 79

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Cuando una pareja discontinúa la anticoncepción por razones relacionadas con el método, es imprescindible cambiar rápidamente a uno nuevo para impedir un embarazo no deseado. Aunque alrededor de 60% de las personas adoptan otro tipo de anticoncepción dentro de los tres meses siguientes,85 la opción de alternativas es a veces limitada, y el acceso restringido o la falta de familiaridad con otros métodos (por parte tanto del usuario como del proveedor) puede retrasar el inicio de un nuevo método, aumentando de esa manera el riesgo de un embarazo no intencionado. Ésta es la causa de 71% de dichos nacimientos en 14 países en desarrollo.93 Está claro que todos los métodos anticonceptivos pueden reducir los embarazos no planeados, pero gran parte del potencial no ha sido realizado. La realización de dichas posibilidades puede lograrse aumentando la prevalencia del uso de cualquier método anticonceptivo (incluso los menos efectivos); estimulando el cambio de los menos efectivos por los más efectivos; fomentando la continuidad de todos los métodos reversibles; impulsando la adhesión a métodos que dependen de la adhesión para su efectividad; o una combinación de todos éstos. Con el objetivo de aumentar la prevalencia del uso de cualquier método anticonceptivo y la adopción de uno alternativo luego de la interrupción anticonceptiva, deberá haber disponibilidad de una amplia gama de métodos. El hecho de agregar un método nuevo a un programa de planificación familiar suele atraer nuevos usuarios y aumentar la frecuencia del uso en general.94 Sin embargo, el ideal de disponer de un abanico completo de métodos está inevitablemente limitado por los costos, la formación del personal y las consideraciones logísticas. Intentar promover todos los métodos es innecesario y probablemente contraproducente.

En términos de la relación costo-efectividad de los embarazos evitados, la esterilización y los dispositivos intrauterinos son los mejores; además con ellos también se vuelve irrelevante la necesidad de fomentar la adhesión al método.95 Sin embargo, la promoción de estos enfoques en el pasado ha llevado sin duda a presiones coercitivas en India, China y Vietnam. Además, donde es más prioritario fomentar la prevalencia es en África, donde la esterilización no es demasiado apropiada ya que el intervalo entre nacimientos se valora por encima de limitar el tamaño de la familia. En algunos países africanos, la anticoncepción inyectable tiene gran aceptación y la píldora es de uso corriente. La promoción de estos métodos, junto con condones para las personas solteras, por medio de servicios de acceso fácil y confiable, puede ser la mejor oportunidad para lograr el éxito.

Es difícil aumentar las tasas de adhesión y continuidad; a este respecto la anticoncepción no es diferente de otras formas de medicación prolongada.96,97 A veces, las intervenciones individuales para fomentar la adhesión y aumentar la continuidad sólo muestran un efecto mensurable pequeño. Es más, los poquísimos estudios 80

que han durado lo suficiente para evaluar el efecto sobre las tasas de embarazo no han tenido resultados positivos.98,99 Existen iniciativas multifactoriales complicadas para fomentar la adhesión al tratamiento pero requieren mano de obra intensiva, resultan costosas y no son sustentables.95 Puede ser mucho más costoefectivo anticiparse al hecho de que muchas mujeres interrumpirán su método de anticoncepción, y entonces estimular el cambio rápido a un método alternativo, en lugar de tratar de mejorar la tasa de continuación.

Hacer que los métodos sean accesibles y aceptables Los programas de planificación familiar han hecho uso de tres sistemas de distribución principales: centros de salud, puntos de venta comerciales y estrategias comunitarias. En muchos países, el acceso a los métodos de planificación familiar se restringió inicialmente a los centros de salud, bajo supervisión estricta de médicos, siguiendo criterios obsoletos de elegibilidad y otras limitaciones innecesarias—por ejemplo, autorización escrita del marido; comprobantes de estado civil, paridad o edad; falta de disposición a entregar más de uno o dos ciclos de píldoras; exceso de visitas posteriores; y la insistencia de que solamente a las mujeres que estuvieran menstruando se les permitiera comenzar el tratamiento.100 Muy pronto se hicieron patentes las limitaciones de este enfoque tan medicalizado. El éxito de muchos programas está estrechamente vinculado al desmantelamiento de las barreras administrativas y médicas que impiden un acceso rápido, conveniente y apropiado a los métodos.

Las pautas internacionales han sido invalorables.101 Las investigaciones han demostrado que el personal paramédico puede insertar dispositivos intrauterinos y proporcionar anticonceptivos inyectables con un buen nivel clínico, y que el personal no médico, luego de un corto período de entrenamiento, puede entregar píldoras y remitir a las mujeres a centros donde puedan obtener métodos clínicos.102,103 Hay pruebas que también sugieren que la venta libre de píldoras sin receta médica es justificable.104 Sin embargo, los servicios ofrecidos desde los centros de salud (predominantemente del sector público) continúan siendo la columna vertebral de los sistemas de distribución en la mayoría de los países, en particular en aquéllos donde predominan los métodos quirúrgicos o clínicos. En la mayoría de las naciones en desarrollo, más de 80% de las esterilizaciones anticonceptivas, inserciones de dispositivos intrauterinos y administración de anticonceptivos inyectables se realizan en hospitales y centros de salud. Algunas agencias de planificación familiar asiáticas crearon sus propias redes exclusivas de centros de atención. A partir de la conferencia de El Cairo, hubo cambios hacia una mayor integración de los servicios y hacia la ampliación de la cobertura de las clínicas de planificación familiar para atender un espectro mayor de temas sexuales y Lancet 2006; 368: 1810–27

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Píldoras

Fuente de abastecimiento

Farmacia o tienda

Distribución comunitaria

Clínica

100 Fuente de abastecimiento para usuarios actuales casados (%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10

B ca Nic rasi Do ara l m gu in a Co ican lo a m bi a Gu Pe at rú em Bo ala liv ia Ha ití pú

bli

Zi

m ba Su bw dá e fri c K a Na enia m i Za bia m b Ga ia bó Gh n a Se na ne ga l M a Ní li g M er ala Ug wi an d M Etio a ad p ag ía as c Gu ar Ca inea Bu m rk er M ina ún oz Fa am so bi qu e Ba ng lad In es do h ne Fil sia ip Vi inas et na m In di a Ne pa l M ar ru ec o Eg s ip Tu to rq uí a

0

Re

Condones

Fuente de abastecimiento para usuarios actuales casados (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

África Subsahariana

Asia Meridional, Sudoriental y Oriental

Tu r Ar quía m Ka eni za a M jstá ar n ru ec o Eg s ip to Co lo m bi a Pe r Br ú as il Ha Re N ica ití pú ra bli gu ca Do Bo a m livi in a ica na

Ga b Za ón m b Gh ia Ca an Cô m a te erú d’ n Zi Ivoi m re ba Su bw dá e fr M ica ala w To i g Bu K o rk eni in a aF a Ni so ge Ug ria an d Be a n M Eti ín oz op am ía b Na ique m ib ia Vi Ba etn ng am lad es h In di a N Fil epal i In pina do s ne sia

0

África Septentrional y Asia Central y Occidental

América Latina y el Caribe

Figura 6: Fuentes de suministro de píldoras y condones para usuarios actuales según datos de las ENDESA Las organizaciones no gubernamentales y otras fuentes han sido omitidas. Los países se han dispuesto en orden descendente según el orden de prevalencia de la píldora (condón) en cada región. Las encuestas con menos de 100 usuarios actuales de píldoras (condones) han sido excluidas.

reproductivos (por ejemplo, infecciones del tracto reproductivo y de transmisión sexual; consejería y pruebas de VIH). Un aspecto igualmente importante de la integración en países con severas epidemias generalizadas de VIH es la incorporación de la planificación familiar en los programas verticales de detección y tratamiento de esta enfermedad. La prevención de los

embarazos no planificados en mujeres VIH positivas es una forma más costo-efectiva de reducir la transmisión madre-hijo que el tratamiento farmacológico.105 El progreso no ha sido sencillo, en parte porque la relación costo-efectividad de los paquetes específicos depende del marco epidemiológico y porque algunos donantes importantes financian los programas de

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maneras que impiden la integración.106 La evidencia para comparar la efectividad de los servicios integrados y verticales es también escasa.107 Una lección a aprender es que los países deben establecer las formas de integración que sean más sensatas para las situaciones locales. Están apareciendo marcos útiles para la integración, pero necesitarán una cuidadosa evaluación de campo.108 Debido a que los centros de salud fijos son aún la fuente predominante de la planificación familiar, el acceso geográfico ha atraído gran atención como una de las mayores limitaciones a la prestación de servicios.

Muchos expertos consideran que la principal restricción es el acceso físico limitado, pero los datos ofrecen poco sustento para esta hipótesis. La distancia de los servicios rara vez emerge como razón para explicar su falta de utilización por parte de las personas que necesitan planificación familiar (panel 5). El uso de métodos de planificación familiar disminuye muy poco al aumentar la distancia o el tiempo de viaje al centro más cercano de anticoncepción.43,109 En la mayoría de las sociedades, las mujeres están dispuestas a viajar grandes distancias en busca de orientación y anticonceptivos, especialmente si se trata de métodos como los dispositivos intrauterinos y la esterilización, que requieren visitas poco frecuentes o no las necesitan en absoluto.

Si la falta de acceso físico no es una barrera tan rigurosa como a veces se sostiene, quizás la mala calidad de los servicios sea la limitación más importante. Las críticas sobre la calidad de muchos programas de planificación familiar han llevado a sostenidos esfuerzos para definir, documentar y mejorar la calidad, tanto a nivel internacional como nacional.110,111 Algunos aspectos de la calidad—la continuidad del abastecimiento, la presencia y la competencia del personal, el trato digno a los pacientes y una privacidad razonable—son tan fundamentales que no es necesaria evidencia alguna para suscribirlos. Sin embargo otro temas—por ejemplo, una consejería extensa sobre la selección del método o sobre los probables efectos secundarios, y las visitas domiciliarias de seguimiento para quienes comienzan un nuevo método—sí requieren validación mediante la investigación, porque su efectividad no puede darse por sentada y además agregan costos, principalmente en términos de tiempo del personal. Es de lamentar que los autores de una importante evaluación concluyeran que poco se sabe en relación al efecto de muchas de las mejoras de la calidad sobre la adopción y la adhesión a la anticoncepción, principalmente por la escasez de diseños experimentales rigurosos;112 pero la consejería prolongada parece tener poco efecto en la adhesión o la continuidad. A la espera de nuevas pruebas, es prioritario concentrarse en los principales temas, con especial atención en asegurar la disponibilidad continua de varios métodos alternativos. La mayoría de las mujeres que llegan a las clínicas de planificación familiar ya tienen decidido el método que desean; la no obtención de ese método probablemente sea el mayor elemento disuasorio a su adopción y uso sostenido.113 82

La participación de los médicos del sector privado en los servicios de planificación familiar varía mucho.

Tiende a ser baja en Asia, con excepción de Indonesia, donde se ha dado un giro deliberado hacia el sector de servicios privados como medida de contención de costos.

En América Latina, el sector privado está mucho más involucrado; usualmente, alrededor de 30% de las personas que acuden a un servicio médico para obtener sus actuales métodos anticonceptivos citan centros del sector privado. Las cifras de África Subsahariana varían: más de 50% en Uganda (una indicación de la debilidad de los servicios gubernamentales); también alta en Kenia (40%) a raíz del deterioro de los servicios públicos (panel 7), pero baja (<20%) en los países con programas gubernamentales más sólidos, como Namibia y Sudáfrica.

Si bien el sector privado atiende principalmente las necesidades de las parejas urbanas acomodadas, tiene sentido estimular su rol, ya que de esta manera se amplían alternativas y se reducen los costos para los gobiernos.

La segunda forma más frecuente de obtención de métodos anticonceptivos la constituyen puntos de venta como farmacias, tiendas y mercados. En muchos países en desarrollo, la publicidad, la logística y los precios de los productos están subsidiados a través de programas de mercadeo social, por lo general coordinados por organizaciones internacionales. En parte como respuesta a la amenaza del SIDA, el mercadeo de condones es casi universal en países de ingresos bajos y medios, y es ideal para hombres y adolescentes, para quienes el acceso rápido y anónimo es especialmente importante. La prohibición del uso de los fondos del Plan de Emergencia para el Alivio del SIDA del Presidente de los Estados Unidos (PEPFAR por su sigla en inglés) para la promoción activa del condón en la población general significa, por lo tanto, un revés importante. En la mayoría de los países, gran parte de los usuarios obtienen los condones en fuentes comerciales (figura 6). Alrededor de 40 países en desarrollo tienen programas de mercadeo social para píldoras y, en casi la mitad de 35 naciones con pruebas relevantes, 40% o más de las usuarias de píldoras las obtienen en puntos de venta comerciales (figura 6). El mercadeo social de anticonceptivos inyectables es también corriente (en unos 30 países).114 El mercadeo social es más efectivo cuando las píldoras, los condones o ambos son relativamente populares; la demanda de métodos anticonceptivos está bien establecida; existe una infraestructura comercial bien desarrollada; la cobertura de la radio y la televisión es alta; no existen restricciones en los medios de comunicación masiva; y los servicios públicos son débiles. Si bien los costos iniciales son altos, la relación costo-efectividad a más largo plazo se puede comparar favorablemente con las prestaciones de los centros de salud.115 En un mundo crecientemente urbanizado y expuesto a los medios masivos, la contribución potencial del mercadeo social aumentará en forma sostenida y Lancet 2006; 368: 1810–27

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esta modalidad de prestación de servicios será un componente rutinario de la provisión de planificación familiar total.

La tercera forma principal de distribución de servicios— servicios de extensión y provisión comunitaria— complementa el mercadeo social. Ha resultado más útil en las comunidades rurales, donde el acceso a otros servicios es limitado, la demanda es frágil y la movilidad de las mujeres está severamente restringida (panel 8).

Un aspecto común a la mayoría de los programas comunitarios es que los trabajadores operan en sus propias comunidades, compartiendo el idioma y las costumbres de sus clientes, por lo que tienen mayor credibilidad. En otros aspectos la prestación de servicios comunitarios varía enormemente, en parte porque muchos fueron implementados por organizaciones no gubernamentales, y no ha surgido de ellos un modelo que pueda considerarse un ejemplo de buena práctica.

Algunos programas se concentran exclusivamente en la planificación familiar, distribuyendo píldoras y condones y remitiendo a las mujeres a los métodos clínicos; otros despliegan personal de salud multiuso. La importancia relativa de las visitas de rutina a los hogares, las reuniones comunitarias y las formas pasivas de acopio de anticonceptivos también varía. En los programas más extensos, un trabajador usualmente atiende a entre 1.000 y 3.000 mujeres. Sólo en los países con una disciplina política y social capaz de reclutar y mantener muchos voluntarios (por ejemplo, China, Indonesia, Irán) ha sido posible lograr índices más favorables.

En todas las regiones en desarrollo se han empleado enfoques comunitarios en profusión. Los cálculos muestran que, en 1990, al menos una cuarta parte de la población rural en 20 o más países tenía acceso a esos servicios.116 La experiencia africana deja lecciones clave: los trabajadores multiuso tienden a ser más efectivos y aceptados que los que sólo brindan planificación familiar; es esencial involucrar a la comunidad en el diseño de proyectos y en los criterios para la selección de los trabajadores; y es necesario el pago para mantener la efectividad.117 Los programas comunitarios han tenido un gran éxito al aumentar el uso de anticonceptivos en muchos contextos y han sido cruciales para el éxito en algunos países, como Bangladesh (panel 8).118 Son la única opción en zonas donde el mercadeo social es poco práctico y donde los centros de salud son disfuncionales o inaccesibles. Sin embargo, las dificultades para replicar y lograr una cobertura geográfica amplia son muy serias debido a la enorme cantidad de trabajadores que hay que reclutar y supervisar, y las dificultades logísticas de asegurar el suministro de anticonceptivos. Por lo general, los costos son altos, lo cual pone en peligro la sustentabilidad. En parte debido a estas limitaciones, en la mayoría de los países, la proporción actual de usuarios de condones y píldoras que se abastecen directamente de los trabajadores comunitarios es baja (figura 6).

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Asimismo, la proporción de no usuarios que informan sobre visitas de trabajadores de planificación familiar en los últimos 12 meses es menor a 5% en la mayoría de los países, y es mayor a 10% en apenas diez de 43 naciones con datos relevantes de las ENDESA. Dado que las estrategias de extensión comunitaria están más desarrolladas, se incluyen entre las de los donantes y se implementan más ampliamente, la mejor es asegurar que la planificación familiar sea parte integral de estos protocolos básicos.

Desafíos de la financiación y los costos La mayor parte de los programas de planificación familiar públicos han proporcionado a los usuarios servicios gratuitos o de muy bajo costo desde los centros de salud.

Esta estrategia ha sido cada vez más cuestionada debido al movimiento más amplio hacia una mayor recuperación de costos de los servicios de salud y porque la reducción del financiamiento a la planificación familiar en Asia y América Latina ha ejercido una mayor presión financiera sobre los gobiernos. Son escasas las pruebas definitivas sobre la flexibilidad de los precios de la demanda anticonceptiva debido a lo impracticable de la investigación experimental; pero la impresión consistente de los estudios publicados es que la demanda es sorprendentemente inelástica; el aumento en un 100% de los precios de los anticonceptivos resultó en una reducción total de uso de entre 0 y 15%.75 La implicancia política es que la planificación familiar no requiere la exención de tarifas de usuario cuando dichos pagos se realizan para otros tipos de servicios de salud.

Se han propuesto diversas maneras de proteger a las personas pobres de las barreras financieras, utilizando estrategias que no sean la provisión pública gratuita para todos. Las sugerencias incluyen una segmentación del mercado, para subsidiar los servicios para la población pobre mientras se recauda de quienes pueden pagar.119,120 Sin embargo, se ha encontrado que es difícil de administrar eficientemente esta estrategia.121,122 También se ha propuesto la inclusión de los anticonceptivos como servicio opcional en los programas de seguros sociales de salud. Los principios generales están claros: el costo no debe ser un elemento disuasorio de la elección de métodos de planificación familiar y la financiación debe ser sustentable. Es necesario confeccionar estrategias apropiadas, que concuerden con los enfoques nacionales generales de financiación de la salud.

El hecho de que la necesidad de incrementar el uso de anticonceptivos sea más urgente en los países más pobres subraya la necesidad de revertir la disminución del financiamiento, señalada anteriormente. El ejemplo de Kenia (panel 7) debe servir de advertencia: los servicios de planificación familiar en otros países están comenzando a sufrir la escasez de financiamiento internacional.123 Los análisis realizados para nuestro informe, con la metodología del Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas,9,71 indican que los programas de 83

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planificación familiar en los países del continente africano costaron más de US$ 270 millones en 2006, y que esta cifra aumentará a casi US$ 500 millones para 2015 (totalizando US$ 3.900 millones en total en el curso de 10 años), simplemente para llegar a la proyección de fecundidad de variable media de la División de Población de las Naciones Unidas (panel 2). Las proyecciones de financiación de los donantes para la planificación familiar de África Subsahariana para 2006 llegan apenas a US$ 113 millones.124 La proyección para los recursos nacionales correspondiente a 2006 es de sólo US$ 87 millones. Ya existe entonces una brecha grande entre las necesidades de los países pobres y los recursos disponibles. La reorientación de los programas para coincidir con las actuales necesidades insatisfechas de la planificación familiar para 2015 aumentaría aún más los requerimientos de recursos, pero los ahorros en intervenciones obstétricas y de recién nacidos excederían la inversión en planificación familiar por un factor de casi tres,71 y los ahorros en la instrucción primaria intensificarían este índice de costo-beneficio. El aumento en la financiación tanto de donantes como nacional ahorraría dinero y vidas.

¿Qué debe hacerse?

La prioridad—tanto política como financiera—que se le otorgó a la planificación familiar en las décadas de 1970 y 1980 estuvo impulsada principalmente por la creencia de que la alta fecundidad y el rápido crecimiento demográfico eran una importante barrera para el desarrollo socioeconómico. En la conferencia de El Cairo de 1994 se quebró esta conexión. Como resultado de esto, se ha ido erosionando la importancia de la planificación familiar en el desarrollo internacional, y es poco probable que el declive se detenga hasta que la conexión se restaure. Las personas que coordinaron las intervenciones internacionales de VIH/SIDA aprendieron esta lección. Por ejemplo, Peter Piot, director de ONUSIDA, dijo: “Me pregunté qué era lo que realmente importaba a los líderes políticos. La verdad, no es la salud. Es la economía y la seguridad. La salud es de lo que hablan cuando al final del día sobra algún dinero. Me di cuenta de que era necesario sacar nuestra causa de ese escenario”.125 Los resultados han sido espectaculares. Destacados líderes mundiales, como Kofi Annan y Tony Blair sistemáticamente pintan el VIH/SIDA como una catástrofe económica y se han movilizado enormes sumas para la causa.

La ironía de la situación actual es que el crecimiento poblacional rápido y continuo plantea una amenaza mayor para la reducción de la pobreza que el VIH/SIDA en la mayoría de los países pobres. Pongamos como ejemplo África Subsahariana, la región más afectada por VIH. En África Meridional, que posee niveles altísimos de infección, se considera correctamente que la enfermedad es una catástrofe económica. La fecundidad 84

en la mayor parte de estos países ya es baja, y el crecimiento demográfico no es problema. Lo prioritario es lograr una sinergia más efectiva entre la prevención de VIH y la planificación familiar, aprovechando que los condones son hoy día la forma más común de anticoncepción para las personas solteras.126 Sin embargo, en la mayoría de los restantes países africanos, las infecciones de VIH se encuentran en niveles mucho más reducidos y la enfermedad da pocas señales de expandirse rápidamente, mientras que la fecundidad y las tasas de crecimiento demográfico permanecen altas.127 Muchos países tendrán el doble o el triple de población en las próximas décadas. Podría plantearse de manera convincente que la inversión en planificación familiar debería tener mayor prioridad que la inversión en la prevención y el tratamiento de VIH. Sin embargo, las prioridades actuales son las opuestas. Por ejemplo, en Ghana, el VIH/SIDA está drenando los fondos, el personal y la energía de los programas de planificación familiar; esto, en un país donde las mujeres son más propensas a morir de un aborto en condiciones de riesgo que de SIDA.128 En África Occidental, en general, el uso de la anticoncepción moderna aumentó apenas un poco en la última década, y hay razones válidas para inquietarse porque el aborto, ilegal y típicamente de riesgo, es en gran medida la causa del pequeño declive de la fecundidad en esta subregión.129 En Uganda, con una epidemia de VIH moderadamente severa y prolongada, se estima que la población aumentará de los 30 millones de hoy a 61 millones para 2025, y más aún hasta 127 millones a mediados de este siglo; esto planteará enormes dificultades para el desarrollo económico. Sin embargo, la indiferencia del Presidente Museveni con respecto a la población creciente no se cuestiona.130 Abundan señales de negligencia irresponsable en la planificación familiar y distorsiones grotescas de las prioridades. En Níger, por ejemplo, que se encuentra frente a una posible catástrofe debido al acelerado aumento de su población (panel 3), se han realizado más reuniones sobre la esterilidad (un tema que afecta a alrededor de 3% de la población) y sobre la sexualidad en las personas de edad avanzada que sobre población o planificación familiar.11 Es posible identificar varios pasos clave hacia la revitalización de la agenda de planificación familiar. Los proponentes de la planificación familiar deben, en primer lugar, reafirmar el fundamento económico que se silenció en El Cairo. Este paso requerirá romper con el discurso internacional dominante que cubre la planificación familiar bajo la expresión salud sexual y reproductiva, un hábito que enturbia las prioridades más que aclararlas.

Es necesario que la prioridad debida a la planificación familiar como intervención de desarrollo se afirme explícitamente. La evidencia justifica plenamente esta posición, aunque este punto de vista levantará sospechas de una vuelta a las tácticas semicoercitivas de presión del pasado en algunos programas asiáticos de planificación Lancet 2006; 368: 1810–27

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familiar. Estas sospechas deben enfrentarse enfatizando que no hay contradicción entre el respeto por los derechos reproductivos y un renovado sentido de urgencia en la promoción de la planificación familiar.

El siguiente paso fundamental es presionar para obtener un mayor reconocimiento de que las circunstancias demográficas de los países de ingresos bajos y medios son cada vez más diferentes y que las prioridades para las acciones gubernamentales y la cooperación internacional se deben elaborar a la medida.

Una vez más, este informe no plantea que la planificación familiar deba ser la mayor prioridad en todos los países.

En gran parte de Asia y América Latina está bien encaminado el progreso hacia el logro de las necesidades de planificación familiar de las personas y la estabilización de la población, si bien hay lugar para mejorar la calidad de los servicios para que cumplan con las necesidades de las poblaciones pobres que aún existen. Pero en la mayor parte de África Subsahariana y en algunos países de otras regiones (figura 3), la planificación familiar debería volver a ser la más alta prioridad.

La omisión de la planificación familiar como objetivo integrado a nivel de las metas de los ODM es una de las debilidades y limitaciones más visibles del compromiso político para lograr esos objetivos.131 Aunque sería una señal de progreso dar un mayor perfil a la planificación familiar en los encabezados de los ODM, también debemos rebelarnos contra la hegemonía de los ODM en el establecimiento de la agenda del desarrollo—en particular contra la miopía implícita de fijar el año 2015 como meta para alcanzarlos—. Es poco probable que se logre un efecto importante con los programas de planificación familiar en apenas 9 años en aquellos países africanos donde el tamaño de la familia deseada sigue siendo alto. Incluso en Bangladesh, el mejor ejemplo del éxito en un país muy pobre, se necesitó una década de esfuerzo concertado para lograr un efecto sobre la fecundidad. Si bien se logran los beneficios a corto plazo de una mayor práctica de la planificación familiar en la salud materna e infantil, el éxito en términos de reducción de la pobreza llevaría más tiempo en alcanzarse. Pero cuando las poblaciones están duplicando su tamaño cada 25 ó 30 años, como es el caso de los países más pobres, una demora en el inicio del declive de la fecundidad tiene enormes implicancias a mediano plazo para el tamaño futuro de la población y para las perspectivas económicas (panel 8). Sacrificar las consideraciones a largo plazo en el apuro por mostrar los efectos en el corto plazo sería la mayor insensatez.

La planificación familiar también necesita quienes aboguen por ella fuera de la familia de las Naciones Unidas. Históricamente, el liderazgo ha provenido del gobierno de los Estados Unidos, y más de la mitad de toda la cooperación para planificación familiar todavía proviene de ese país. Pero ya no se puede esperar el liderazgo desde ese sector por razones bien conocidas.132 Es de esperar que otros estén preparados para asumir el Lancet 2006; 368: 1810–27

liderazgo, quizá las naciones europeas, el Banco Mundial o incluso la Fundación Gates con su prestigio y enormes fondos. La mayoría de los países pobres ya han adoptado políticas de población pero necesitan el estímulo de las agencias de desarrollo para implementarlas con convicción y compromiso.

Declaración de conflicto de intereses SB es funcionario del UNFPA. No se derivan ganancias personales ni financieras de esta publicación.

Agradecimientos Agradecemos a Ian Askew, Martha Campbell, David Grimes, John F May, Malcolm Potts y John Townsend por sus útiles comentarios; y a Huyette Shillingford por su colaboración en la producción del informe.

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