Mortalidad materna. Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres

Mortalidad materna.

Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres María Graciela Freyermuth Enciso* La autora es investigadora académica del CIESAS-Sureste y del CONEVAL

*La autora agradece los comentarios del Dr. Bernardo Hernández y la Mtra. Rosa María Núñez del INSP, de la Dra. Aída Hernández del CIESAS y del Mtro. Sergio Meneses del CRISP, que enriquecieron este trabajo. También reconoce el apoyo brindado por el Dr. Gustavo Nigenda y su equipo en el INSP, al CIESAS-Sureste, y a la Comisión Nacional de Derechos Humanos por su apoyo en la publicación de este artículo dentro del libro “Derechos Humanos, salud e igualdad”.

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Índice Introducción ......................................................................................................................... 3 Antecedentes ....................................................................................................................... 5 Metodología ......................................................................................................................... 8 La salud materna en el contexto internacional ..................................................................... 9 La salud materna en el contexto nacional.......................................................................... 13 Distribución nacional, tendencias y desigualdades ............................................................ 16 Mortalidad materna e inequidades estructurales ............................................................... 20 Inequidades que se construyen al interior de las institucionales y mediadas por las personas ............................................................................................................................ 23 La internalización de la desigualdad .................................................................................. 31 Conclusiones ..................................................................................................................... 36 Bibliografía ......................................................................................................................... 39 Anexos ............................................................................................................................... 56

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Introducción En las últimas décadas hemos sido testigos de un renovado interés por la mortalidad materna (MM) a nivel mundial. La Conferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo (1987), la Cumbre a Favor de la Infancia (1990), la Conferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo (1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995), establecieron como meta para el año 2000 su reducción en un 50 por ciento. Contándose México entre los firmantes de dicho acuerdo, más recientemente -en la cumbre del Milenio (2000)-

se comprometió al

cumplimiento del Objetivo 5 de las Metas de Desarrollo del Milenio, consistente en reducir su razón de muerte materna (RMM) a menos de 22 por 100 mil nacidos vivos para el año 2015. Por ello, el seguimiento de las cifras y las propuestas de acciones para abatirla han adquirido centralidad en los últimos años.

Es necesario puntualizar que la RMM es reflejo no solamente del nivel de desarrollo de un país, sino de la equidad de dicho desarrollo y sobre todo de la calidad de sus servicios de salud.

En México prevalecen condiciones de pobreza y desigualdad manifiestas en las muertes prematuras de mujeres durante la maternidad, pese a que desde el siglo pasado existen recursos tecnológicos y científicos que hacen posible tratar exitosamente las causas de MM. La persistencia de mortalidades diferenciales en el país revela las inequidades estructurales que determinan un acceso desigual a los servicios de salud y el incumplimiento del derecho de las mujeres mexicanas a recibir una atención oportuna y de calidad.

Este artículo describe y analiza las distintas formas en que la inequidad o la desigualdad contribuyen a la muerte de mujeres por causas maternas, considerando dos ejes transversales en el análisis: la inequidad étnica y la inequidad intragénero.

En la primera parte se incluyen las líneas de investigación que han prevalecido en nuestro país en este tema, y se presenta el marco de las políticas de salud internacionales y nacionales que han generado los programas para enfrentar esta problemática. En la segunda parte se describen y analiza el comportamiento de la mortalidad materna durante 2003-2007, desde tres niveles de inequidades, las estructurales, las institucionales, mediadas por las personas

y aquellas

inequidades que se perpetuán gracias a la internalización de la condición subordinada.

La epidemiología social ha utilizado para sus análisis el término de equidad como sinónimo de justicia social, siendo estos dos conceptos sustantivamente éticos.

Propiamente, la equidad hace referencia a que la distribución de recursos se realice de acuerdo a las necesidades y no de acuerdo a los privilegios (Braveman P, Tarimo B, 2002). Para Whitehead, el término inequidad tiene una dimensión ética ya que se refiere a las diferencias, en este caso concreto de muertes de mujeres innecesarias y evitables, por lo que estas diferencias pueden ser consideradas injustas e incorrectas. Parafraseando a Whitehead, tales inequidades pueden estar basadas en la desigualdad de oportunidades para acceder a servicios médicos de calidad y culturalmente competentes; en condiciones de vida inadecuadas determinadas por factores 3/57

económicos y sociales restrictivos como la lejanía y la dificultad de acceso a servicios de calidad; en la exposición a riesgos para la salud por situaciones de vida particulares – violencia de género, prácticas y representaciones en torno a la maternidad que alejan a las mujeres del acceso a servicios, -, así como en la carencia de atención médica atribuible a discriminación genérica y/o étnica. La mortalidad materna ha sido reconocida como un problema de derechos humanos, ya que al responder la mayoría de las veces a causas prevenibles, la responsabilidad del estado en estos casos no se puede soslayar. Un enfoque de salud basado en derechos incluye los siguientes principios: no retroceso y progreso adecuado; no discriminación y equidad; participación significativa; rendición de cuentas, y el desarrollo de estrategias multisectoriales (PHR, CCESC, ECOSUR; 2006).

El género y la etnia han sido considerados como factores determinantes en la desigualdad de oportunidades para el acceso a los servicios; son elementos distintivos que posicionan de una manera particular a las mujeres para acceder a una atención primaria o integral en caso de padecer una urgencia obstétrica y que pueden llevar al fallecimiento durante la maternidad.

Examinar el valor diferencial que la pertenencia a un grupo en particular tuvo en la constitución de su muerte nos permitirá reconocer también el valor explicativo de este tipo de elementos, que se dan en un marco de interacciones de poder y por lo tanto de relaciones desiguales. Concebir al sexo y a la raza no solamente como rasgos eminentemente biológicos, sino como formas determinantes de relacionarse con el mundo, que pueden o no generar desigualdades entre los individuos y que los pone en una situación particular frente al riesgo de enfermedad y la búsqueda de atención, dependiendo del contexto sociocultural en particular, redefine su valor explicativo en el proceso salud-enfermedad-atención a la luz de categorías como la etnia y el género.

En la última década, algunas feministas han llamado la atención sobre la relación que existe entre género, raza y clase, y cómo a partir de estas intersecciones se estructuran de manera diferente la dominación y la desigualdad entre mujeres (Mohanty, 1991; Laurentis, 1992; Crenshaw KW, 1994). Así, el planteamiento feminista se amplía reconociendo la existencia tanto de distintas formas de opresión, así como de mujeres con distintas experiencias de opresión, con disímbolos intereses y con diversas necesidades políticas y reivindicaciones. La pregunta central ya no se enfoca al origen de la subordinación, sino a cómo a partir de identidades diferenciadas y en contextos específicos se construyen y deconstruyen las representaciones genéricas. Teresa de Laurentis ha centrado este debate en el campo de la ideología y de la semiótica, y propone nuevos discursos que permiten distintas formas de auto-representaciones de las mujeres y de su actuar político (Laurentis, 1992). Para Joan Scott (1988), el género remite a la organización social de la diferencia sexual, y señala por tanto al género como el conocimiento que establece significados diferenciales sobre el cuerpo, y que éstos pueden variar dependiendo de la cultura y del grupo social al que se pertenezca. Describir el riesgo diferencial de morir por causas maternas entre las mujeres mexicanas, y distintivamente entre las indígenas, nos dará pistas para centrar el análisis de trabajos posteriores en los procesos y no tanto en sus orígenes.

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Utilizando el marco teórico sobre niveles de racismo (Camara Phyllis Jones, 2000) se pretende explicar la mortalidad diferencial por causas maternas entre mujeres, es decir intragénero e interétnica, a través del acceso diferencial a los servicios de salud. Partiendo de estos supuestos, se utilizarán para la descripción y el análisis los tres niveles propuestos por Jones: el estructural/institucionalizado, el mediado por las personas y el internalizado.

Antecedentes

En la última década, las dificultades para disminuir de manera sostenida las defunciones por causas maternas y dar cumplimiento a los compromisos internacionalmente adquiridos en la materia, han sido el detonador para la producción de numerosas investigaciones, ensayos y artículos. Sin pretender ser exhaustiva, en este apartado interesa reconocer los principales aspectos que se han estudiado en torno a la MM, así como a los actores que han participado en esta labor.

En la década de los ochenta del siglo pasado, durante la cual el paradigma de los factores de riesgo alcanzaba su apogeo, se puede reconocer que los trabajos sobre MM se centraron en las condiciones de la mujer. Edades extremas, nuliparidad o multiparidad, estado nutricional y baja escolaridad (Vargas E. y cols., 1986; Koening M. y cols., 1988; OMS, 1986; López, 1999) fueron aspectos que guiaron el análisis de muchos estudios. Algunos se ocuparon de evaluar el efecto de ciertos aspectos relacionados con la atención hospitalaria, como la operación cesárea o la mortalidad por eclampsia (Lehmann D. y cols., 1986; Lara González y cols., 1999); el tamaño y tipo de hospital (Walker G. y cols., 1986; Lozano A. y cols., 1987), y la calidad de la atención (Shaffner W. y cols., 1977; Kaunitz A. y cols., 1984).

Otros estudiaron los efectos de la accesibilidad a los servicios y la utilización oportuna de los mismos, características como la distancia y los tiempos de transportación y de espera, así como los obstáculos para obtener la atención requerida (Mahler H., 1987; David V., 1990; Hernández Peñafiel, 2007), (Citados en Hernández y cols., 1994: 522). En este mismo tenor, en los noventa y en la primera década del siglo XXI, tanto médicos-clínicos como salubristas del país se han interesado en estudios epidemiológicos del comportamiento intrahospitalario de la mortalidad materna (Hernández B. et al, 1994; Ruiz Moreno et al, 1996; Briones et al, 2004; Ferrer Arreola et al, 2005; Angulo Vázquez et al, 2007). Asimismo, se han concluido indagaciones médico sociales encaminadas a delinear las características que prevalecen entre las mujeres que fallecen en el ámbito nacional (Lezama, 1999; Kuri, 2005; Franco-Marina et al, 2006), rural (Escandón, 2005; Rodríguez Angulo et al, 2006; Rodríguez Angulo et al, 2007), o urbano (López García et al, 2002; Gómez Bravo et al, 2003; Delgado y cols. 2009). Evaluar las estrategias de intervención y su impacto en la muerte materna intrahospitalaria ha sido una de las preocupaciones de las investigaciones llevadas a cabo en este siglo, lo que responde al carácter

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prevenible de la mayor parte de las muerte maternas del país (Velasco Murillo et al, 2004; Briones Garduño et al, 2005; Briones Garduño, 2009; Velasco Murillo, 2006).

La estimación del subregistro es una línea que persiste a lo largo de las últimas décadas, la mayoría de las veces abordado desde la academia y adquiriendo centralidad debido a la importancia de la RMM como reflejo de los avances de la política pública. En la última década del siglo precedente se publicaron en México las primeras investigaciones que utilizaron a la autopsia verbal como metodología para estimar el subregistro. Se realizaron varios estudios pioneros a los que siguieron otros, casi todos ellos en contextos locales (Hernández, 1992; Reyes, 1992; Hernández, 1993; Elú, 1993; Freyermuth, 1996; Freyermuth, 2000; Cárdenas, 2000; Rodríguez Angulo, 2005; Sesia, 2006; Lozano, 2005; Freyermuth et al, 2009). Desde entonces se ha vuelto popular el uso estandarizado de instrumentos de formulario cerrado que la mayoría de las veces son utilizados por los servicios de salud. Sin embargo, algunos proyectos han incluido, además de cuestionarios cerrados, preguntas abiertas que son adaptadas al contexto local y utilizadas para fines específicos. A fin de hacer compatibles los instrumentos con el contexto y las problemáticas locales, en México se han propuesto tanto estrategias de indagación (Sloan et al, 2001; Freyermuth, 2003; Sesia, 2004; Lozano, 2005) como aspectos a ser investigados1 (Saldaña, 1999; Becerril, 1999; Freyermuth, 2000; Espinoza, 2003; Campero, 2006).

Otro grupo de trabajos encaminados a evaluar la política pública y su impacto en la disminución de la mortalidad materna, han involucrado a investigadores académicos relacionados con la sociedad civil organizada o que han fungido directamente como evaluadores o asesores de los programas gubernamentales. Tales trabajos inicialmente se interesaron en realizar un balance de la iniciativa Maternidad sin Riesgos (Catalán, 1999; Chapa, 1999; Domínguez, 1999; Langer, 1999; Muriedas, 1999; Tapia, 1999; Sauri, 1999). A principios de siglo XXI, el interés se centró en el seguimiento de los compromisos de El Cairo y posteriormente de los Objetivos del Milenio; en este contexto se evaluó el impacto de los programas de Ampliación de Cobertura en la disminución de la mortalidad materna (Freyermuth, 2000; Castañeda, 2004; Díaz, 2004; Espinosa, 2004; Freyermuth, 2004). Durante el periodo 2000-2006, se realizó el monitoreo de una de las estrategias más ambiciosas que se han puesto en marcha en este país: Arranque Parejo en la Vida (Díaz, 2004; Castañeda, 2004; Freyermuth, 2004; Meléndez, 2004, Freyermuth et al, 2004; Díaz, 2005; Castañeda 2005; Freyermuth, 2005; Meléndez, 2005). Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la SSA contrató dos evaluaciones, una de las cuales conllevó la certificación del programa (González Block et al, 2006; Zúñiga, 2007). Por otro lado, la importancia que ha adquirido el Seguro Popular (SP)2 para remontar los desequilibrios financieros en salud, y en particular su papel en la consolidación de infraestructura e insumos

1

La asociación de mortalidad materna y violencia es ilustrativa; la vinculación de las dinámicas intrafamiliares e interétnicas son aspectos que se han relacionado con la mortalidad materna.

2 Este programa pretende contribuir al aseguramiento médico universal de aquellas familias y personas no derechohabientes de las instituciones de seguridad social o que no cuentan con algún otro mecanismo de protección social en salud. El SP pretende proporcionar intervenciones esenciales de prevención de enfermedades y atención médica curativa, o proporcionar financiamiento para la atención de enfermedades de alto costo que provocan gastos catastróficos.

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médicos, ha derivado en que los estudiosos de la MM adquirieran una mirada renovada desde este nuevo programa. Se ha estudiado la asignación de recursos y la instrumentación del Sistema de Protección Social en Salud desde la perspectiva de la atención de la salud materna en los estados de Guerrero, Chiapas y Oaxaca (del 2007 al 2009). Sus resultados muestran los diversos retos que debe enfrentar este programa a fin de mejorar la atención de la salud materna; que comprenden los obstáculos y limites institucionales para la afiliación de las mujeres embarazadas, las dificultades del acceso a la atención una vez afiliadas, y la inequidad en la distribución del gasto incluyendo la inconsistencia en el progreso de infraestructura y recursos humanos para mejorar la atención materna (Díaz, 2007; Castañeda, 2007; Meléndez, 2007; Meneses, 2007). De igual manera, se ha abordado el papel del Programa de Desarrollo Social Oportunidades, el más importante del país para el abatimiento de la MM (Sesia, 2009); operadores del programa o asesores del mismo han escrito sobre los diversos componentes de la atención materna y su contribución a la disminución de las muertes (Quintanilla, 2005; Uribe y cols., 2009), y se han publicado reflexiones sobre el Grupo Aidem3 desde el contexto de su surgimiento, alcances y limitaciones (Roldán, 2009), así como en relación a la metodología de los Eslabones Críticos y su utilidad para el análisis de las defunciones maternas (Núñez y Luna, 2009). Todos estos estudios han propuesto tácticas para la mejora de la atención materna en el contexto de la descentralización de los servicios de salud y han permitido ir consolidando estrategias de atención. El papel fundamental de la disponibilidad de sangre como una faceta importante de la inequidad en el acceso a los recursos para enfrentar las urgencias obstétricas (Almeyda y Terán, 2009; Almeyda, 2009), las prioridades de capacitación en urgencias obstétricas (Mora, 2009), y las dinámicas que impiden un acceso oportuno e inmediato en los hospitales de las grandes urbes (Collado, 2009) son otras temáticas que se han revisado en la literatura nacional.

El tema de la desigualdad en salud y su vínculo con la muerte materna ha sido tratado desde distintas aristas, las antropólogas y/o feministas mexicanas han colocado a la MM como un problema de desigualdad genérica, y diversos estudios han mostrado que un aspecto fundamental para la atención de las complicaciones durante la maternidad es el posicionamiento de la mujer en la familia, y de su familia frente a la comunidad. Este posicionamiento se va construyendo en el día a día, y dependerá de la composición familiar, de la relación numérica mujeres/hombres, de la valoración que se tenga de las mujeres, y de las condiciones económicas en las que viva la familia; estos aspectos han sido plasmados en numerosos trabajos (Elú, 1993; Freyermuth, 1998; Becerril, 1999; Saldaña, 1999; Freyermuth, 2003; Espinoza y cols., 2003; Elú y Santos, 2004; Campero, 2006; Sesia y cols. 2007; Romero, 2007; Rodríguez, 2008). Por otro lado, hay estudios que privilegian el análisis de la discriminación étnica y de los factores culturales (Freyermuth, 2003; PHR, CCESC, ECOSUR, 2006; Sesia, 2008 y 2009; Díaz López, 2008; Meléndez, 2009), y 3

Los grupos de atención inmediata de las defunciones maternas, o AIDEM, tienen como objetivo analizar y describir las causas y el contexto en que ocurrió cada uno de los casos de mortalidad materna, y están constituidos por ginecobstetras, pediatras, médicos generales y sociólogos. Se organizan a través de tres equipos bajo la responsabilidad directa de la federación, dependientes de la Dirección General Adjunta de Salud Materna y Perinatal del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Silvia Roldán, 2009.

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un tercer grupo de investigaciones se ha centrado en el análisis de la pobreza y la marginalidad (Mojarro, 2005; Rodríguez Angulo y cols., 2006; Sesia, 2007 y 2008; Freyermuth y cols., 2009).

Algunos de estos estudios han nutrido el marco para el análisis que proponemos en este trabajo.

Metodología La Organización Mundial de la Salud define a la mortalidad materna como la causa de defunción de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS, 1995:139). Para los fines de este trabajo se incluyeron las claves ubicadas entre la codificación O000 a O9974 de la décima clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud.

Para la sistematización de la mayor parte de la información se utilizaron las dos principales formas de medición de la mortalidad materna: la razón de muerte materna (RMM) (Pate y cols., 2001), y la tasa de mortalidad materna (TMM). La RMM relaciona el número de defunciones debidas a complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un año con el número total de nacidos vivos para el año o periodo de estudio. En el pasado este indicador era conocido como tasa de mortalidad materna; sin embargo su construcción corresponde a una razón al relacionar dos fenómenos independientes: el número de defunciones maternas que ocurren en un año o un periodo, respecto de los nacidos vivos durante el mismo año o periodo. El número de nacidos vivos ha sido utilizado como una aproximación al número de embarazos que ocurren en el año; aún cuando los nacidos vivos corresponden sólo a una fracción del total de embarazos - ya que no es posible conocerlo con exactitud debido a los abortos espontáneos que se presentan antes del diagnóstico de gestación-, mundialmente se ha considerado como una buena aproximación. No obstante la inexactitud del indicador, la RMM proporciona información sobre el panorama de este problema de salud pública, particularmente cuando se comparan varias observaciones en el tiempo (Cárdenas, 2009).

La RMM representa el riesgo obstétrico asociado con cada embarazo y se obtiene al dividir el número de defunciones por complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un año o un periodo determinado

por el número total de nacidos vivos para el mismo año o periodo

determinado, por cien mil nacidos vivos durante el mismo periodo.

La TMM mide el riesgo obstétrico y la frecuencia con la cual las mujeres están expuestas al riesgo, y se calcula con el número de muertes maternas por cien mil mujeres en edad reproductiva, usualmente de 15-49 años, durante un periodo estipulado. Según Cárdenas (2009) su ventaja radica en que el resultado enfatiza que las defunciones maternas ocurren en población

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http://www.iqb.es/patologia/e13_008.htm, consultada de mayo a julio del 2009.

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femenina lo que no se obtiene con la RMM, cuyo resultado es expresado en términos de nacidos vivos.

Para la construcción de la razón y la tasa de muerte materna se utilizaron varias fuentes de información disponibles a través de cifras oficiales. Del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) se obtuvieron las bases de mortalidad para los años 2003-20075; para la construcción de las RMM se utilizaron los nacidos vivos esperados6 y los nacidos vivos atendidos reportados7 por el Sector Salud. Para estimar las desigualdades entre mujeres y entre mujeres indígenas y no indígenas se recurrió al Censo del 2005, a partir del cual se pueden obtener las distribuciones del número de mujeres de acuerdo a la información disponible en las bases de mortalidad y las estimaciones de mujeres por edad, disponibles también en el SINAIS8. Para las estimaciones de MM en relación al rezago y pobreza se utilizaron las bases de datos por municipio del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) 9 en las que se incluyen los indicadores de pobreza por municipios y por rezago social.

La salud materna en el contexto internacional Desde su fundación, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) manifestó su preocupación por la situación de la mujer, lo cual se reflejó en la formación de una Comisión relacionada con el status de las mujeres, en 1946. Pero no fue hasta 1973, ante la necesidad de integrarlas al desarrollo, que se pusieron en marcha una serie de medidas dirigidas a ellas. Cabe destacar entre estas la creación de un Fondo de las Naciones Unidas destinado al desarrollo (UNIFEM, 1976, citado en United Nations Secretariat, 1992) que ha sido utilizado en beneficio de las mujeres pobres de áreas rurales de países subdesarrollados.

La década de 1976 a 1985 fue designada por la ONU como la "década de la mujer", y 1975 el "año internacional de la mujer". Estas iniciativas tenían como objetivo contribuir a los esfuerzos para reformar las leyes y costumbres discriminatorias y adoptar medidas que corrigieran las desigualdades que subsistían entre los géneros. (Sipila Helvi, 1975), y abrió el debate que ponía sobre la mesa de discusión la desigualdad entre hombres y mujeres como un problema social más que biológico; posición que fue compartida tanto por países desarrollados como subdesarrollados ( Salud Mundial, 1975, 1976).

En la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer se integraron una serie de declaraciones que habían sido formuladas en épocas anteriores, como el

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http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html#estatica consultada el 4 de junio del 2009. http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/ consultada el 12 de junio de 2009.

7 http://www.sinais.salud.gob.mx/serviciosotorgados/index.html consultada el 17 de junio de 2009.

8 http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/ consultada el 12 de junio de 2009.

9 http://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp? categorias=MED_POBREZA,MED_POBREZA-ind_rez_soc, consultada el 1 de junio de 2009. http://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp?categorias=MED_POBREZA,MED_POBREZ A-mapas_2005 consultada el 12 de junio de 2009.

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pago igual para trabajo igual (1953), igualdad en derechos políticos (1954), protección a la maternidad (1955), igualdad en el empleo (1960), e igualdad en los derechos matrimoniales (1964), (United Nations Secretariat, 1992). Específicamente, esta convención contempla los derechos en el área de la salud reproductiva en los artículos 4, 5, 11, 12 y 16, que incluyen el derecho a la maternidad sin discriminación laboral, las recomendaciones en cuanto a la participación del hombre en el cuidado de los hijos, la libertad de decisión sobre el número y espaciamiento de los mismos, la protección de la salud de la mujer embarazada, y el acceso a una atención médica gratuita y de calidad10.

Aunque ya en los setenta del siglo pasado, y probablemente antes, existía la preocupación de los organismos regionales de salud por reducir la mortalidad materna, como lo ilustran las declaraciones de 1967 de los jefes de estado americanos reunidos en Punta del Este, Uruguay (Rosselot, 1971:407-421), el interés por las mujeres y la elaboración de políticas dirigidas a ellas que aparece básicamente en la década de los setenta-, ha permanecido estrechamente ligado a la preocupación mundial por el incremento de la población. La constitución del Fondo para la Población de las Naciones Unidas, en 1986, y las Conferencias Internacionales de Población y Desarrollo de 1974 y 1984, en las que se delineó la política demográfica para los países en desarrollo, han trazado las líneas en el área de la salud reproductiva. Las recomendaciones emitidas durante la primera Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (1975), a través del Plan Mundial de Población dan cuenta de ello.

Es importante señalar que a finales de la década de los sesenta los estudios clásicos de Butler y Alberman (1969) analizaron las características biológicas y sociales de la madre, así como su historia obstétrica para identificar los embarazos de alto, mediano y bajo riesgo. Estos trabajos generaron todo un sistema de atención materno infantil basado en el concepto de embarazo de alto y bajo riesgo, que ponía el énfasis sobre todo en el control prenatal y en el seguimiento de las embarazadas. Bajo este paradigma surge la iniciativa Maternidad sin Riesgos en 1987, como una preocupación del sistema de Naciones Unidas y de organismos no gubernamentales que habían ido descubriendo desde principios de los años ochenta que, a pesar de la escasez de estadísticas en el ámbito mundial sobre las muertes maternas, las mujeres continuaban muriendo por embarazo, parto, puerperio y aborto. De alguna manera esto mostraba el fracaso de los programas materno infantiles y de las iniciativas de la atención primaria. Aunque se habían abatido otros indicadores como el de la mortalidad infantil, el problema de la mortalidad materna persistía, lo cual no era justificable ya que la muerte materna se daba por causas que podían ser resueltas con medidas relativamente sencillas y al alcance de los avances científicos de la medicina. La iniciativa por la Maternidad sin Riesgos; Un Llamado a la Acción, en Nairobi, Kenia en 1987, tuvo como principal propósito reducir las muertes a la mitad para el año 2000 (Starrs, 1987:8).

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Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer.

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En 1994 se realizó la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo en El Cairo, en la cual aparecieron nuevos protagonistas del debate: los organismos no gubernamentales, los grupos feministas que trabajaban en el área de la salud, de la ecología, de los derechos humanos y de la población, y las minorías étnicas. Tanto en El Cairo como en Pekín (Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, 1995) se reconocieron las circunstancias que contribuyen y dan cuenta de la inequidad entre los géneros. Nos interesa, sobre todo, resaltar los siguientes11: El poco poder y escasas posibilidades de las mujeres para la toma de decisiones en ciertos contextos culturales.

El que la mayoría de los casos de morbilidad y mortalidad materna ocurren debido a la falta de servicios obstétricos de emergencia, y a abortos mal practicados.

El que los indicadores de éxito de los programas se centren más en evaluaciones de tipo cuantitativo que en análisis que evalúen el bienestar de las mujeres y sus familias.

Tres de los objetivos que se propusieron en Pekín y El Cairo fueron: La pretensión de disminuir, para el año 2000, la morbilidad y mortalidad maternas a la mitad de los niveles de 1990, y de reducirla nuevamente a la mitad para el 2015, debiendo reducirse las disparidades de muerte materna en y entre países, regiones geográficas y grupos étnicos.

El acceso universal a servicios de salud aceptables y cómodos para todas las usuarias, asegurando la cobertura, utilización y calidad de los servicios de salud reproductiva.

Mejorar la calidad y el alcance de la información básica, tanto de los datos esenciales sobre natalidad y mortalidad como de la información desglosada por género y etnia.

Las Naciones Unidas han reconocido que las tasas de mortalidad materna continúan siendo inaceptables en un número importante de países (Ramson, 2002). Para el año 2000 se podía reconocer el incumplimiento del compromiso de El Cairo de disminuir la muerte materna en un 50 por ciento. El decremento en los países en desarrollo fue de sólo 8 por ciento, mientras que en Latinoamérica y Asia el descenso de las cifras de mortalidad materna resultó ser más acentuado pero insuficiente, de alrededor de 30 por ciento en los últimos veinte años. Sin embargo, Latinoamérica experimentó dificultades para disminuir la mortalidad materna en la década de 1990.

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Tomado de: Franzoni, 1996:21.

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Por ello, y por su carácter injusto, a principios del milenio surgió un renovado interés mundial en disminuir este tipo de muertes. En septiembre de 2002, los miembros de las Naciones Unidas adoptaron la Declaración del Milenio sobre el Desarrollo, en la que se incluye la meta para el abatimiento de la mortalidad materna.

Los limitados avances llevaron a modificar la estrategia de atención obstétrica y a promover un nuevo enfoque para reducir la MM. Los supuestos que subyacen a esta nueva propuesta son: 1) las complicaciones durante la maternidad son difíciles de pronosticar, pero posibles de tratar como urgencias obstétricas; 2) es prácticamente imposible pronosticar las hemorragias de gran magnitud que se producen después del parto (una de las principales causas de muerte en regiones con población indígena); 3) algunas investigaciones han mostrado que la eclampsia aparece sin previo aviso o en mujeres que han estado bajo control médico; 4) el aborto practicado en condiciones inseguras no es pronosticable ni prevenible en aquellos países sin una despenalización del aborto, y 5) el parto obstruido y las infecciones puerperales no son pronosticables y no se previenen con la atención prenatal (Kasongo, 1984; Hall y cols., 1980, citado en UNFPA; WHO/RHR/00.7/2002:S44). Estas condiciones son aplicables a más del 70 por ciento de las muertes maternas que ocurren en México.

Esta nueva visión, que considera que un gran número de mujeres embarazadas pueden tener una complicación, lleva a modificar la propuesta de atención y obliga a disponer de una estrategia que privilegie el cuidado profesional del parto (WHO, 2004a) o la atención obstétrica de emergencia para evitar la muerte materna en casos de complicaciones. Se argumenta que la atención profesionalizada del parto aseguraría la detección y tratamiento oportuno de la urgencia obstétrica tanto en el primero como en el segundo nivel de atención (WHO 2004a y 2004b). Sin embargo, ello implica contar con personal profesional para la atención universal del parto.

En la Conferencia mundial Las Mujeres Dan Vida, realizada en Londres en octubre de 2007, se logró generar un mayor compromiso político y financiero para la promoción de la salud materna, al mismo tiempo que se construyeron otras plataformas importantes de concientización y acción en el combate a la muerte materna a nivel mundial. Entre estas últimas, destaca seguramente el lanzamiento de una campaña global para promover la maternidad segura como un derecho humano fundamental de las mujeres (Bissel, 2009). También se hizo hincapié en que las estrategias para tal fin: acceso universal y gratuito a métodos de planificación familiar, anticoncepción de emergencia y aborto seguro; acceso pleno y universal a la atención calificada del embarazo, parto y puerperio, y el acceso oportuno e irrestricto a la atención obstétrica de emergencia, son estrategias ampliamente reconocidas y consensuadas, por lo que se requiere de inversión financiera, reforzamiento de los sistemas de salud, articulación efectiva intersectorial (incluyendo a la sociedad civil) y, sobre todo, voluntad política y compromiso de los gobernantes para llevarlas a cabo con decisión.

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La salud materna en el contexto nacional México se une a la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en 1993. Esta conferencia se caracterizó por su pluralidad, ya que parteras, legisladores, grupos de mujeres, periodistas, prestadores de servicios e investigadores se dieron cita para analizar los riesgos en la maternidad, confrontar experiencias y poner en marcha una iniciativa común. Se formó el Comité Nacional por una Maternidad sin Riesgos, y se elaboró la declaración de dicho Comité, cuya finalidad era impulsar una estrategia mutidisciplinaria e intersectorial a fin de disminuir la muerte materna a nivel nacional. Desde entonces, ha promovido la formación de Comités Estatales por una Maternidad sin Riesgos12, proyectos de investigación, y acciones de colaboración entre organismos gubernamentales y no gubernamentales encaminadas a mejorar las condiciones de salud de las mujeres en edad reproductiva.

En 1994, la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos se ve favorecida por la coyuntura de la firma de los acuerdos de El Cairo. El gobierno mexicano, y particularmente el Sector Salud, sientan las bases para que se adopte este nuevo enfoque de la salud reproductiva, lo que implicó reestructurar las instancias que ya venían funcionando a partir de dos programas: el de Planificación Familiar y el de Salud materno-infantil, creando el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar (Espinosa, 2000:49).

Sin embargo, las acciones en torno a la muerte materna no pueden ser analizadas al margen de las políticas impuestas por el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 para el combate a la pobreza. Los programas más estrechamente vinculados con la problemática son el Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA, ahora Oportunidades), y el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC). Este último, encaminado al cumplimiento de los acuerdos de Alma Ata de 1978: Salud para todos en el año 2000.

El PAC estaba dirigido a proporcionar servicios básicos de salud de primer nivel a la población de alta y muy alta marginación y a población ubicada en asentamientos humanos de difícil acceso y aislados; dar solución a problemas locales de salud, principalmente de municipios con población dispersa y gran rezago en infraestructura básica, y contribuir a la descentralización de los servicios de salud (Secretaría de Salud, 1996). Este programa estableció vínculos con otros instituciones o programas como el IMSS-Solidaridad y PROGRESA, ahora Oportunidades (Diario Oficial, 14 de marzo de 2000).

El PROGRESA (Oportunidades) incorpora familias haciendo titular a la madre13 con lo que se pretende empoderar a las mujeres a través de acciones afirmativas. Adicionalmente, tres de cuatro de sus estrategias se enfocan a la atención materna: Paquete básico de salud, Autocuidado de la salud a través de la educación para la salud, y Reforzamiento de la oferta de 12

Actualmente hay Comités en los estados de Veracruz, Chiapas, San Luis Potosí, Guerrero y Oaxaca.

Para conocer las reglas de operación del PROGRESA, consultar el Diario Oficial de la Federación del miércoles 15 de marzo de 2000.

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los servicios de salud. Una de las estrategias es la corresponsabilidad, que consiste en que las familias beneficiarias deben registrarse en la clínica de salud más cercana y cumplir con citas periódicas y asistir a las charlas de educación para la salud.

Arranque Parejo en la Vida (APV), como su nombre lo indica, coloca al problema de la mortalidad materna como un asunto de desigualdad entre mujeres mexicanas, sobre todo por la inequidad en el acceso a los servicios de salud. En México, la Norma Oficial NOM-007-SSA2-1993 establece los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, así como de la atención del recién nacido (NOM-007, 3). Esta norma sustenta el programa de APV. La NOM-007 se fundamenta en el concepto de embarazo de alto riesgo, como se aprecia en sus numerales 5.1.4, 5.2.2, 5.2.3, en los que se señala que las unidades de atención deben disponer de un instrumento que permita calificar el riesgo obstétrico, el cual servirá para la referencia de las mujeres a un nivel superior de atención. Por ello, APV centró su modelo de atención y funcionamiento durante los años 2000-2006 en la concepción de alto y bajo riesgo obstétrico, y en lograr la atención calificada del parto. Entre sus metas para el año 2006 estaba la de atender 90 por ciento de los partos del país e incrementar a cinco las consultas prenatales en por lo menos 95 por ciento de las mujeres embarazadas, para con ello disminuir 35 por ciento la tasa de mortalidad materna respecto de la registrada en el año 2000 (SSA, APV, 2002).

Bajo este esquema de atención universal del parto por personal calificado y la concepción del riesgo, APV pretendió que la red de servicios contara con centros de salud con hospitalización de al menos doce camas, hospitales generales y hospitales materno-infantiles. Estos establecimientos deberían brindar servicio las 24 horas del día, los 365 días del año, y se apoyarían en personal especializado o capacitado en la resolución de patologías de mediano riesgo del embarazo, parto y puerperio, así como del recién nacido y de niños y niñas menores de dos años. El esquema incluye en su red de servicios el Hospital Sí Mujer, la Clínica Sí Mujer, y los módulos MATER que operan en los Hospitales Sí Mujer. La existencia de Posadas para la Asistencia de la Mujer Embarazada (AME) posibilitaría la cercanía de las mujeres a un centro de salud u hospital y las Casitas AME serían espacios comunitarios que brindarían cuidado, alimentación y alojamiento a los hijos de las mujeres referidas para su atención. Adicionalmente, el APV ambicionaba consolidar una red social y de participación comunitaria para la referencia de estas mujeres de alto riesgo a la red de servicios, a través de un vehículo en caso de que fuera necesario (Ibídem).

No obstante, se consideró pertinente que la red de servicios operara a partir de la gestión de recursos financieros y materiales externos a las instituciones del sector salud (SSA, APV 2002: 40), lo que fue uno de los principales problemas que el programa hubo de enfrentar, pues no contó con recursos adicionales que aseguraran la red de servicios propuesta en su esquema de funcionamiento.

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Por ello, en el Informe de Avance 2005 sobre los Objetivos de Desarrollo del Mileno en México, se ha reconocido que el cumplimiento de la meta de veintidós defunciones por cada 100 mil nacimientos para el año 2015 se encuentra más lejano aún que el cumplimiento de la meta relativa a la mortalidad infantil (ONU, México: Gobierno de la República, 2005). En el año 2000 la proporción de partos atendidos por personal calificado fue de 83.3 por ciento, y para el 2003 ascendió a 87.9 por ciento, lo que quiere decir que en el periodo el incremento fue de 4.6 por ciento. El informe manifiesta, por otro lado, que entre el año 2000 y el 2003 se había logrado una disminución de 10 por ciento en la RMM. Según cifras oficiales, la RMM para el 2000 era de 72.8 y a fines del sexenio gubernamental se había logrado llevarla a 58.6, cumpliéndose apenas el 40 por ciento de la meta comprometida. El APV inició un proceso de consolidación a partir de la puesta en marcha del Seguro Popular de Salud (SPS), iniciativa transexenal que entró en operación el primero de enero de 2004 y que se ha propuesto dar cobertura -en un lapso de siete años- a los mexicanos que han quedado excluidos de la seguridad social convencional, grupo que representa aproximadamente a la mitad de la población. El SPS garantiza el acceso a cerca de 249 intervenciones, con sus respectivos medicamentos, que cubren más del 90 por ciento de las causas de atención ambulatoria y hospitalaria de las instituciones públicas del país. (Frenk Mora, 2005; SSA, 2006). De esas 249 intervenciones, 20 corresponden a la atención materno infantil.

Para formar parte del SPS las clínicas deben ser acreditadas, lo que ha hecho posible la mejora de la infraestructura, y de los recursos materiales y humanos en clínicas de primero y segundo nivel de atención.

En el presente sexenio gubernamental, la visión del programa desde el ámbito federal se ha modificado, reconoce que la mortalidad materna es un proceso de inequidad entre mujeres con distinto posicionamiento social y tiene como meta disminuir la RMM en 24 por ciento en el país, y en un 50 por ciento en los 125 municipios con menor Indice de Desarrollo Humano (IDH). Es decir, a partir del 2009 sus estrategias estarán focalizadas a ocho estados y se centrarán en eliminar las tres demoras.

La primera demora, ocurre cuando la mujer y su familia no reconocen los síntomas de urgencia obstétrica y no deciden oportunamente buscar atención médica. En la segunda demora, la mujer y su familia toman la decisión, sin embargo esta decisión no es acertada y se acude a servicios que no tienen capacidad para brindar la atención primaria de la urgencia obstétrica o no tienen capacidad resolutiva. Por su parte el prestador de servició de primer contacto, llámese médico, promotor o partera, no actúa de manera acertada y no remite a la mujer a una unidad adecuada para la resolución del problema. Esta demora también incluye el tiempo de traslado y el acceso a los servicios con capacidad resolutiva. La tercera demora ocurre cuando la habilidad y o la capacidad resolutiva de las unidades de salud es limitada o no se ofrece una atención de calidad. Las demoras que han sido documentadas tanto por el sector salud como por los organismos no gubernamentales son: el rechazo de las mujeres; la postergación de su ingreso a 15/57

la unidad; la tardanza entre la indicación médica y el tratamiento; el incumplimiento de las normas para la atención de la urgencia obstétrica; el retraso entre la urgencia y la cirugía; entre Urgencias y Terapia Intensiva, y la ausencia de puestos de sangrado y por tanto la dilación entre el requerimiento y la ministración (CNEGySR febrero del 2009; SSA, enero 2009).

El gobierno federal, a través del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) y tomando como base al programa de APV, ha puesto en marcha recientemente diferentes estrategias, entre las que destacan: Embarazo Saludable, con el fin de avanzar en la universalidad de la atención durante la maternidad y eliminar la barrera económica; la promoción y/o fortalecimiento de las Posadas de Atención a Mujeres Embarazadas; el fortalecimiento del Transporte Seguro; el mejoramiento del acceso a los servicios de salud a través de la competencia cultural y la práctica del parto humanizado; el fortalecimiento del acceso de las mujeres más desprotegidas; la contratación de personal alternativo calificado en zonas marginadas; y el mejoramiento de la información, educación y autonomía de las mujeres (CNEGy SR, 2009).

En los años 2008 y 2009 se promovieron desde la federación dos iniciativas encaminadas a disminuir las barreras económicas. La ya mencionada Embarazo Saludable ha consistido en afiliar prioritariamente a todas las mujeres embarazadas y sus familias al Sistema Nacional de Protección Social en Salud (Seguro Popular); y la segunda es el convenio interinstitucional, 14 firmado el 28 de mayo del 2009, en el que se establece que todas las mujeres que presenten complicaciones obstétricas deberán ser atendidas en cualquier unidad de salud del IMSS, ISSSTE o Secretaria de Salud sin importar su condición de derechohabiencia.

Distribución nacional, tendencias y desigualdades En el sexenio 2000-2006 el gobierno federal, a través de la Dirección General de Información y Salud (DGIS) se propuso mejorar los sistemas de información. Para ello, la DGIS diseñó una metodología para estimar el subregistro utilizando el método de RAMOS por sus siglas en ingles (Reproductive Age Mortality Survey) con una modificación, y en lugar de aplicar de manera universal las autopsias verbales a las familias de las mujeres fallecidas en edad reproductiva en un periodo determinado, ha realizado una búsqueda intencionada entre las mujeres que han fallecido por un listado de 46 causas de muerte. Este listado fue elegido a partir de estudios previos sobre mortalidad materna y subregistro.15 En 2003 se hizo un estudio en el 14

Convenio general de colaboración que celebran la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado a “quienes” en lo sucesivo se les denominará, "La Secretaría", "el IMSS" y "el ISSSTE", representados en este acto por sus titulares, Dr. José Ángel Córdova Villalobos, C. Daniel Karam Toumeh, y Lic. Miguel Ángel Yunes Linares, 28 de mayo 2009, disponible en http://maternidadsinriesgos.org.mx/web/wpcontent/uploads/2009/07/convenio.pdf 15 Secretaría de Salud, Proyecto, Aplicación de la Metodología Ramos modificada en México para mejorar el registro y clasificación de la mortalidad materna. Materiales distribuidos en: el Taller Consenso sobre el indicador de Mortalidad. Organizado por Instituto de Salud Pública, La oficina en México de la Organización Panamericana de la Salud y la Dirección General de Información en Salud.

México, D. F. 18 y 19 de julio de 2006.

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ámbito nacional con esta metodología. Las fuentes de información de esta investigación fueron las bases de datos de defunciones de la propia Secretaría de Salud; otras fuentes primarias fueron la historia clínica, la necropsia y los instrumentos diseñados para evaluar la calidad de la información. Con esta metodología se identificó no solamente el subregistro, sino el malregistro ( Lozano y cols., 2005). Así, con estas nuevas cifras, se ha dado el seguimiento al comportamiento de la mortalidad materna desde 1990. Como señalamos anteriormente, habiéndose acordado en El Cairo disminuir en 50 por ciento la RMM durante la década de los noventa, México la redujo apenas en 19 por ciento. Si asociamos las RMM con los programas que la federación ha impulsado en los noventas y en la primera década del siglo XXI, podemos reconocer que en la medida en que pasan los años y a programas anteriores se añaden otros nuevos, el decremento conseguido está lejos de las metas que tales programas se han fijado (cuadro 1 del anexo). En 1993 se promovió la iniciativa Maternidad sin Riesgo y para 1995 el descenso de mortalidad había sido de 2.2 por ciento, lo que significa un progreso de solo 0.7 por ciento al año. En 1996 se implementó el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) con el fin de proporcionar servicios básicos de atención, incluyendo la atención materna, a la población más aislada del país y alcanzar la Salud para Todos en el año 2000. Para 1998 se puso en marcha uno de los programas focalizados más ambiciosos que ha impulsado el gobierno federal –PROGRESA-, a fin de combatir la pobreza, con tres16 de sus cuatro estrategias enfocadas a la atención materna. A partir del PAC, incluyendo el programa PROGRESA, y hasta antes de la estrategia de APV, la caída en la RMM fue de 2 por ciento, lo que corresponde a un 0.5 por ciento de promedio anual. Con la puesta en marcha de APV previamente a la instrumentalización del Seguro Popular, se logró una caída de casi 10 por ciento, es decir el 2.5 por ciento anual. Con la puesta en marcha del Seguro Popular, en los últimos tres años no se ha alcanzado una disminución sostenida como la del cuatrienio anterior, pues la baja promedio anual ha sido del 1.35 por ciento (5.4 por ciento para el periodo). Para 2008, año de instauración de Embarazo Saludable, el número de muertes maternas se incrementó a 1115 y la RMM a 57. El impacto de esta estrategia ha sido limitado en su primer año de operación.

La epidemia de influenza que recientemente ha afectado al país, contribuirá a un incremento en los decesos de mujeres durante la maternidad, ya que conforman uno de los grupos más vulnerables frente al virus AH1N1. Al 19 de agosto de 2009, según anunció la DGAE se han registrado 682 defunciones maternas (RMM 46.9), en comparación con el mismo período de 2008 en que se habían registrado 661 defunciones (RMM de 45.1). La Influenza/Neumonía es la causa básica en el 10.3% de las defunciones notificadas, en contraste con 2007 y 2008, en que representaron sólo el 2.5% y 2.9%, respectivamente. Los estados que han presentado mayor incremento en las defunciones por esta causa, en comparación con años anteriores son: Puebla, Tabasco, Veracruz, Hidalgo, Distrito Federal, Chiapas, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Yucatán y 16

Paquete básico de salud, el autocuidado de la salud a través de la educación para la salud, y el refuerzo de la oferta de los servicios de salud.

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especialmente el estado de México. Las defunciones notificadas han ocurrido en la Secretaría de Salud y el IMSS (Gobierno Federal, Salud, 2009).

Para 2000-2004 la SSA midió el porcentaje atribuido a muertes evitables17 (Franco y cols., 2006) “…se trata de un indicador que muestra las debilidades de la atención a la salud en un lugar y momento dado…puesto que mide indirectamente la efectividad y oportunidad de las acciones en salud, se le recomienda como un “proxy” que puede permitir identificar problemas en la calidad de la atención…si se estudia su distribución geográfica permite identificar áreas de elevado rezago…permite evaluar un espectro amplio de componentes de los sistemas de salud (equidad y calidad, etc.)… “(Tobias y Jackson, 2001, citado en Franco, 2006: XVI). El informe señala que Nuevo León no registró muertes maternas evitables, a diferencia de lo ocurrido en Oaxaca (75.9 por ciento), Chiapas (79.3 por ciento) y Guerrero (82.7 por ciento), (gráfica 1).

Número de defunciones

Gráfica 1. Número de muertes maternas totales y en exceso por entidad federativa, México 2000-2004 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

Muertes maternas totales muertes maternas en exceso

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 a partir de información contenida en Secretaría de Salud, Dirección General de Información en Salud, 2006, La Mortalidad en México, 2000-2004. “Muertes Evitables: magnitud, distribución y tendencias” 368 pp. México D.F.

En este trabajo se estimó el riesgo atribuible por entidad federativa para el período 2003-2007 (gráfica 2). Los estados que tuvieron las mayores RMM fueron Guerrero, Chiapas, Oaxaca e Hidalgo, de cinco y casi cuatro veces mayores que el estado de Nuevo León, cifras consistentes con las obtenidas en el informe de la SSA 2000-2004. Los estados con las RMM más bajas fueron Nuevo León, Colima, Aguascalientes y Coahuila. Las causas principales de muerte son las enfermedades hipertensivas del embarazo con más de 20% y las complicaciones del embarazo y

17

El estudio de las “muertes evitables” consiste en identificar aquellas defunciones que con la tecnología médica existente no debieron suceder o pudieron ser prevenidas. Bajo este criterio normativo, la selección de causas es relativamente sencilla pues, como se mencionó anteriormente, existen en la literatura internacional listas de causas evitables reconocidas y consensuadas. Para fines de un cálculo inicial, en este documento se utiliza una lista de 48 causas potencialmente evitables. Habría que añadir, que solo se consideran evitables las defunciones que suceden antes de los 75 años de edad , o para algunas causas antes de los 50 años.

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parto, entre las que destaca la hemorragia con el 40%. Los estados con mayores RMM presentan los porcentajes más elevados por esta última causa, y los de menores RMM por enfermedades asociadas, como es el caso de Coahuila y Nuevo León con 40% de fallecidas por causas obstétricas indirectas (cuadro 2 del anexo). Si consideramos para este periodo a las entidades que tuvieron un número mayor de muertes maternas, siguen permaneciendo entre los primeros 10 lugares Chiapas, Guerrero y Oaxaca, que presentan las RMM más altas del país. Como se muestra en el gráfica 3, el número de fallecidas por entidad de residencia habitual, por orden decreciente son: Estado de México, Veracruz, Chiapas, Distrito Federal, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Jalisco, Guanajuato, Michoacán. El Distrito Federal, el Estado de México y Jalisco tienen el 30% de la población femenina total en edad reproductiva y contribuyen con el 27% de las muertes, mientras que Chiapas, Guerrero y Oaxaca, con el 10% de la población femenina en edad reproductiva aportan el 19% de las defunciones. Podemos apreciar, en el mismo cuadro, que hay una tendencia de las mujeres a movilizarse a las entidades con mayores servicios, como es el caso del Distrito Federal en donde ocurre un número importante de las muertes. Los estados con mayores RMM y mayor cantidad de muertes maternas prevenibles remiten a dos escenarios: aquellos con un número importante de mujeres indígenas, y otros en donde se localizan las grandes concentraciones de población -y de servicios médicos-, como Jalisco, Estado de México y Distrito Federal.

Gráfica 2. Riesgo de fallecer por muerte materna, según entidad federativa, México, 2003-2007 Chiapas México Distrito Federal Morelos Querétaro Quintana Roo Yucatán Baja California Zacatecas Coahuila Nuevo León 0

1

2

3

4

5

6

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de salud http:// www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/

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Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de salud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos

Mortalidad materna e inequidades estructurales México es un país de contrastes, como lo refleja el informe de Coneval (2009) el cual señala que, de acuerdo con la información de la ENIGH 2008, la medición de la pobreza por ingresos arrojó que en ese año, 50.6 millones de mexicanos eran pobres de patrimonio, es decir, no contaban con un ingreso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, de educación, de alimentación, de vivienda, de vestido y de transporte público, aun si dedicaran la totalidad de sus recursos económicos a ese propósito. De esta población, 19.5 millones eran pobres alimentarios, lo que significa que sus ingresos son insuficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para tal fin. De los pobres alimentarios en 2008, 7.2 millones habitaban en zonas urbanas (localidades de 15 000 o más habitantes), mientras que 12.2 millones residían en el área rural. Del 2006 al 2008 los pobres se incrementaron en 5.9 millones, y 5.1 de ellos eran pobres alimentarios. Es decir, que el incremento ocurrió a expensas de los más pobres.

Si analizamos el comportamiento de las muertes maternas en relación al porcentaje de pobres alimentarios por municipio, se reconoce que las RMM en el periodo 2003-2007 están directamente relacionadas con el porcentaje de pobres. Así, la RMM en los municipios con un porcentaje de pobreza alimentaria mayor al 46 por ciento es casi tres veces mayor que en aquellos en los que el porcentaje de pobres es menor al 18 por ciento ( gráfica 4).

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Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de salud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos y CONEVAL. www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp

Una medición distinta, pero que nos muestra también la inequidad estructural entre las mujeres mexicanas es el índice de rezago social, que incorpora indicadores de educación, de acceso a servicios de salud, de servicios básicos, de calidad y espacios en la vivienda, y de activos en el hogar18. Las diferencias en las RMM y en las TMM, en relación a la clasificación por rezago19 son más profundas que aquellas estimadas a través de la pobreza por ingreso (gráfica 5) y dan cuenta de factores estructurales más difíciles de superar y que hacen sinergias, lo que impide el acceso de manera oportuna a los servicios de salud. De acuerdo al índice de rezago social, las diferencias en la MM, si consideramos las tasas, es de hasta siete veces y, en las razones, de cuatro veces.

18

www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp? categorias=MED_POBREZA,MED_POBREZAind_rez_soc con base en "Principales Resultados por Localidad, 2005" del II Conteo de Población y Vivienda (ITER 2005).

19 En la Gráfica 5 se muestran las razones de mortalidad materna y sus respectivas tasas, de acuerdo al número de muertes maternas, por su ubicación en municipios con muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto rezago social.

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Gráfica 5. Razón y tasa de muerte materna, según grado de rezago social, México, 2003-2007

3.18 48.09

Muy bajo 4.45

Bajo

59.48

Tasa Razón

6.46

Medio

82.3 10.22

Alto

109.78

23.63

Muy alto

205.93

0

50

100

150

200

250

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de salud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos

Un tercer aspecto que consideramos dentro de los indicadores de inequidad estructural ligados a la distribución diferencial de muertes es la residencia habitual de las mujeres, no solo en función del rezago sino también del número de habitantes de la localidad. Sin ser una regla, generalmente las localidades pequeñas están más aisladas y alejadas de los servicios de salud.

De las mujeres que fallecieron del 2003 al 2007 se puede reconocer que 1 977 de ellas tenían como residencia habitual una localidad con menos de 2 500 habitantes; la TMM es dos veces mayor para las que se ubicaban en este tipo de localidades con respecto de aquellas que vivían en ciudades de un millón y más (gráfica 6). Se puede observar que únicamente 830 de las 1 977 fallecieron en localidades de menos de 2 500 habitantes, lo que muestra que las mujeres se desplazaron, ya sea durante el embarazo, parto o puerperio o cuando se presentó la urgencia. Sin embargo, la movilidad no necesariamente las condujo a la resolución exitosa de su problema. Al analizar las tasas de mortalidad materna según tamaño de localidad, resulta que estas son mayores en ciudades medianas (de 100 a 500 mil habitantes), localidades que presentan TMM del doble que las de menos de 10 000 habitantes.

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Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos del INEGI. II Conteo de población y vivienda 2005. Población femenina de 12 años y más (por: Edad, según: Tamaño de localidad)

Estos hallazgos muestran que los rezagos estructurales determinan un acceso limitado a los servicios de salud, ya sea porque las mujeres habitan en lugares en donde hay ausencia de servicios o éstos tienen una limitada capacidad resolutiva, tal inequidad se puede reconocer en los municipios con mayor pobreza y rezago social, y puede considerarse institucionalizada ya que los gobiernos no generan políticas efectivas capaces de reducir las inequidades. Estas inequidades estructurales están mediadas en una buena medida por las políticas públicas y éstas son al fin de cuentas instrumentalizadas por personas. En consecuencia, los actos de omisión o comisión llevan consigo rezagos estructurales mediados por las instituciones, lo cual conduce a un limitado acceso a los servicios de salud, hecho que dificulta la sobrevivencia en casos de urgencia obstétrica y tienden a permanecer invisibles o normalizados, llegándose en ocasiones a minimizar estos fallecimientos.

Inequidades que se construyen al interior de las institucionales y mediadas por las personas La condición de derechohabiencia es un aspecto que evidencia la desigualdad entre las mujeres mexicanas en cuanto a su derecho a la salud (gráfica 7)20. Para el periodo 2003-2006 se reconoce que las diferencias entre las RMM para aquellas mujeres derechohabientes versus las no derechohabientes es de la mitad, y que la probabilidad de morir por causas maternas es del 20

En la gráfica 7 se muestran las razones maternas estimadas a través de dos cifras de nacidos vivos. La de aquellos atendidos en el sector salud y de aquellos nacidos vivos estimados.

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doble para las mujeres no derechohabientes. Otro aspecto que destaca es que las RMM y TMM son más elevadas cuando utilizamos las cifras de los nacidos vivos atendidos, ya que corresponden al 72 por ciento de los nacidos vivos estimados.

Gráfica 7. Razón de muerte materna, según derechohabiencia y nacidos vivos atendidos o esperados, México, 2003-2007 120 100 80 Razón de muerte materna según nacidos vivos atendidos

60

Razón de muerte materna según nacidos vivos esperados

40 20 0 No derechohabiente

Derechoabiente

Total

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de Salud http:// www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos

Sin bien es cierto que las mujeres trabajadoras están expuestas a mayores riesgos durante el embarazo, algunos pueden ser derivados del contacto con diversos agentes físicos, químicos o biológicos que pueden afectar la salud del producto de la gestación, y otros son riesgos derivados de aspectos ergonómicos relacionados con la carga física, la postura y las condiciones del entorno. Entre las principales consecuencias de las malas condiciones de trabajo se encuentran el daño al producto, como el parto prematuro, el bajo peso al nacer, el aborto, la muerte fetal y los defectos congénitos (Cerón Mireles y cols., 1996; Florack y cols., 1993; Marredo, 2008). En la madre se han asociado sobre todo a las enfermedades hipertensivas del embarazo (SEGO, 2008; Nogareda y cols., s/f; Rubin y Denman, 2006).

Podemos reconocer que las mujeres que están incluidas en el trabajo formal cuentan con más capital cultural y social para la búsqueda de la atención en los casos de urgencia obstétrica, lo que se refleja en las TMM diferenciales entre mujeres incluidas en la PEA (1.83 por 100 mil mujeres en edad reproductiva), frente a las no incluidas en la PEA (6.42 por 100 mil mujeres); TMM mucho menores sin embargo a las que presentaremos más adelante respecto de las mujeres indígenas.

Las TMM por ocupación principal son más elevadas entre las mujeres oficinistas, profesionales técnicas, trabajadoras industriales, artesanas y ayudantes, pero tres veces menores comparadas con las de aquellas no incluidas en la PEA (gráfica 8).

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Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos del INEGI-STyPS, Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, 2005. Segundo trimestre. Población económicamente activa de 14 años y más de edad por grupo de edad según sexo

La literatura disponible muestra que la actividad laboral puede ser muy perniciosa para el producto de la gestación. Por otro lado, la diferencia en la mortalidad materna entre mujeres dentro y fuera de la PEA sugiere que el trabajo juega un papel protector para las mujeres. Es posible que estas diferencias respondan a que en las mujeres con trabajo formal se asegura un servicio de salud de mayor calidad, la posibilidad de contar con incapacidad laboral durante el parto y el posparto, y a que adicionalmente se amplían las redes de apoyo para la identificación y acceso oportuno a los servicios de salud. En un riesgo muy distinto pueden estar las mujeres que laboran en el trabajo informal, pero las estadísticas disponibles no permiten profundizar en la mortalidad materna de este tipo de trabajadoras. Sin embargo, la salida de las mujeres de sus hogares y su interrelación con la sociedad en el ámbito público les da acceso a otras posibilidades de atención. Las mujeres migrantes indígenas a la Ciudad de San Cristóbal de las Casas, ante la falta de redes de apoyo familiares locales y sus nuevas redes sociales urbanas, con mayor frecuencia deciden una atención del parto al interior de los servicios de salud, opción inadmisible en su comunidad de origen (Freyermuth,2001).

La desigualdad entre mujeres también es diferencial dependiendo del tipo de institución a la que se esté adscrita como beneficiaria, (gráfica 9)21. Las mujeres no derechohabientes, es decir aquellas que se atendieron en los Institutos de Salud o Secretarías de Salud estatales presentaron las más altas tasas de mortalidad materna; siete veces mayores que las del IMSS que fue la institución con la menor tasa y punto de referencia en esta comparación, pese a que el IMSS ha documentado que 73 por ciento de las muertes maternas ocurridas en su seno pueden

21

En la gráfica 8 se muestran las tasas de mortalidad materna según tipo de derechohabiencia, para el año 2005.

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considerarse como prevenibles. Llaman la atención las tasas elevadas de MM del Seguro Popular y de las instituciones privadas, seis y siete veces mayores con respecto de las del IMSS, respectivamente. Los datos muestran que en la adscripción diferencial a los servicios de salud se va entretejiendo otra serie de desigualdades.

Gráfica 9. Tasa de muerte materna, según derechoahabiencia a los servicios de salud, México, 2005 No especificado No derechohabiente Seguro Popular ISSSTE Tasa

PEMEX, Defensa o Marina institución privada IMSS 0

5

10

15

20

25

30

35

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos del INEGI. II Conteo de población y vivienda 2005.

Población femenina de 12 años y más por edad, según nivel de derechohabiencia.

Para el año 2030, el Sector Salud pretende contar con un sistema de salud integrado y universal que garantice el acceso a servicios esenciales de salud para toda la población, y el Seguro Popular será uno de los instrumentos para asegurar dicha cobertura.

Gráfico 10. Número de localidades de residencia habitual y de defunción con muertes maternas, según presencia de hospitales, México, 2003-2007

localidades de residencia habitual Con hospital Sin hospital Localidades de defunción

0

500 1000 1500 2000 2500 3000

Fuente. Estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de Salud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos

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Según la información disponible, en el país hay registrados 2 855 hospitales que podrían proporcionar atención materna22, pero su distribución geográfica obedece más a criterios poblacionales que estratégicos, existiendo 396 localidades con un solo hospital y cuatro en donde existen de 145 a 203 nosocomios (cuadro 2). Las defunciones ocurrieron en un total de 1 419 localidades23 y las mujeres procedían de 3 106, por lo que se infiere que se dio un desplazamiento intencionado; ya se había señalado que las mujeres se trasladan con más frecuencia a localidades de entre 100 mil y 500 mil habitantes. Solamente en 405 de las 1 419 localidades se disponía de hospital, y 1 014 localidades no contaban con un servicio integral que hubiera podido salvarles la vida (gráfica 10). En estas 1 014 localidades murieron 1 661 mujeres, siendo probable que algunas procedieran de la misma localidad; en las 405 localidades con hospital fallecieron 4 447 (gráfica 11), revelándose una tendencia a la búsqueda de atención en lugares “estratégicos” en la medida en que se conoce cuentan con hospitales, pero la calidad de éstos ni la oportunidad de la búsqueda de atención hicieron posible la sobrevivencia.

Gráfico 11. Número de defunciones de acuerdo al lugar de defunción o residencia habitual y presencia de hospitales, México, 2003-2007

Defunción según lugar de residencia

Si No Defunción según lugar de defunción

0

1000 2000 3000 4000 5000

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de Salud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos

Si confrontamos la mortalidad materna por lugar de ocurrencia con los egresos hospitalarios por mortalidad materna, nos percatamos de que cuando mucho el 55% de las fallecidas fueron atendidas en un servicio integral, como es el caso de Pemex. Para el período 2004-2007, la Secretaría de Salud reporta en el SINAIS 56% de egresos hospitalarios de mujeres fallecidas no derechohabientes, y el más bajo porcentaje lo presenta el IMSS Oportunidades con el 8% de los egresos. Aunque es posible que los egresos hospitalarios no sean correctamente declarados al sistema de la Secretaría de Salud por otras instituciones (Pemex, Semar, ISSSTE, IMSS), sí son

22

De las bases disponibles en SINAIS dum_*.xls se excluyeron los hospitales de alta especialidad que no incluían atención materna.

Según INEGI una localidad puede ser definida como un grupo con características bien definidas y que se distinga de otras (también se le conoce como lugar habitado o asentamiento), en el cual los habitantes viven en series de vecindarios con cuartos independientes y cuentan con un nombre y estatus localmente reconocido http://www2.inegi.gob.mx/estestint/ficha.asp?idf=956, consultada 30 de julio.

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confiables los de la propia Secretaría de Salud y es entre la población no derechohabiente que se presentan las RMM más elevadas. Esto redimensiona el hecho de 4 447 mujeres fallecieran en una localidad con hospital disponible y que solamente 2 903 hayan sido reportadas como egresos hospitalarios (gráfica 12).

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS).

Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios por mortalidad en instituciones públicas, 2004-2007.

Para disminuir estas desigualdades y promover la equidad entre las mujeres mexicanas, en los últimos 10 años se han promovido iniciativas focalizadas a la población más pobre, y como ya se ha mencionado, uno de los programas más exitosos en este rubro ha sido PROGRESA, ahora Oportunidades.

El programa Oportunidades tiene una cobertura actual de cinco millones de familias en más de 93 mil localidades del país (Mir Cervantes y cols., 2008); de éstas, 1.3 millones de familias son de origen indígena, con un total de 6.5 millones de personas (Escobar, 2009). No se puede afirmar que su focalización se centra en los más pobres (Sariego, 2008) puesto que su esquema de operación requiere que las beneficiarias cuenten con acceso a escuelas y servicios de salud, -lo que deja fuera del programa a la población más dispersa -, beneficia a una parte importante de la población rural (97 por ciento de los beneficiarios) y muy limitadamente a la semiurbana y urbana.

Debido a que desde 1998 los servicios de salud se han acercado a esta población a través del componente de salud de Oportunidades, este programa debiera asegurar la demanda y el acceso oportuno a los servicios de salud en caso de urgencia obstétrica. Sin embargo, un estudio publicado por Hernández y cols. en 2005, en el marco de la evaluación de impacto de Oportunidades, mostró que las localidades con beneficiarias de Oportunidades versus las no 28/57

beneficiarias tenían RMM 11% menores. Estas RMM no se modificaban en relación al tiempo de exposición al programa ni con la presencia del Programa Arranque Parejo en la Vida (Hernández, 2005).

Entre 2005-2007 ocurrieron en el país 3 507 muertes maternas, 857 de ellas en familias beneficiarias del programa; es decir el 24 por ciento del total (cuadro 3)24. Un número importante de defunciones correspondieron a mujeres cuya residencia habitual eran localidades pequeñas, de menos de 2 500 habitantes. La mitad eran beneficiarias de Oportunidades, lo que significa que estuvieron bajo control prenatal y conocían y acudían a los servicios de salud, por lo que al parecer el componente de salud de este programa no ha tenido el impacto deseado. Un estudio experimental realizado por Urquieta y cols. (2009), que evaluó el impacto de Oportunidades sobre la atención calificada del parto en áreas

rurales de México durante los primeros años del

programa, mostró que éste producía, en el mejor de los casos, un efecto discreto. También identificaron que el programa tenía nulo impacto en la atención calificada entre las primigestas.

Sin embargo, según una evaluación reciente del INSP (Arredondo y cols., 2008:317), una de las fortalezas del programa consiste en que las mujeres presentan una mayor cobertura y utilización de los servicios de salud. Al respecto, las evaluaciones pasadas y al parecer las recientes no han calibrado la capacidad de las mujeres para la búsqueda de atención en caso de urgencia obstétrica, ni el reconocimiento de los signos de urgencia obstétrica, o la atención calificada del parto (INSP, 2003, 2005, 2006). Esto resulta inusitado debido a que estos mismos estudios sí evalúan las conductas de las madres con respecto a los problemas de salud de sus pequeños (Arredondo y cols., 2008).

Si analizamos el número de muertes maternas totales con respecto de las ocurridas entre las beneficiarias de Oportunidades, según adscripción étnica de las localidades, se puede advertir que dentro de dicho programa se registra el 21 por ciento de las muertes de las mujeres no indígenas y 50 por ciento de los fallecimientos de mujeres indígenas (gráfica 13), Según datos proporcionados por el programa, las beneficiarias indígenas en edad reproductiva son 1 719 786, estas corresponden al 65% de la población indígena, la TMM entre beneficiarias indígenas y no beneficiarias es de 5.27 por 100 mil y 10.23 por 100 mil respectivamente; es decir, casi dos veces mayor entre las no beneficiarias. En la población no indígena prácticamente no hay diferencias entre beneficiarias y no beneficiarias, cuyas TMM son de 3.82 y 3.70, respectivamente. Sigue existiendo una diferencia entre beneficiarias indígenas y no indígenas. Por otro lado, la puesta en marcha del Seguro Popular en el 2004 debería asegurar que las TMM en el grupo de beneficiarias fueran mucho menores. Es posible que el programa tenga un impacto más limitado en la población indígena en la medida en que sólo 50% de las beneficiarias indígenas tuvieron atención calificada del parto, versus el 79% de las no indígenas (Arredondo y cols.,2008); además, la calidad de la atención que se otorga a las mujeres indígenas es menor, ya que se ha

24

En la gráfica 9 podemos reconocer el número de muertes maternas totales y aquellas que corresponden a las beneficiarias adscritas al programa Oportunidades, según tamaño de la localidad.

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documentado que tienen menor acceso a exámenes de laboratorio y vacunas (Gutiérrez y cols., 2008:59), habiéndose señalado también el limitado alcance en los servicios de atención prenatal, así como sobre la postergación del inicio de la vida reproductiva (Sánchez, 2008). Es evidente que se requiere de un seguimiento estrecho de estas diferencias entre las propias beneficiarias para evitar la discriminación. Estos hallazgos dan cuenta de que aunque se está teniendo impacto, hay todavía un área de oportunidad, tomando en cuenta que el programa debe realizar el seguimiento de todas las mujeres embarazadas y tendría la posibilidad de identificar de manera oportuna las urgencias obstétricas y canalizarlas de forma inmediata.

No indígenas

Gráfica 13. Número de muerte materna, según adscripción étnica y pertenencia al programa Oportunidades, México, 2005-2007

Muertas maternas Oportunidades

565

Muertas maternas

2983

Localidades

Indígenas

Muertas maternas Oportunidades

1493 272

Muertas maternas

524

Localidades

492

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Dirección de Evaluación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades

A través de este indicador podemos percatarnos del reto que tiene el Sector Salud y el componente de salud de Oportunidades, a fin de lograr que las mujeres beneficiarias, derechohabientes o no, lleguen oportunamente a un centro hospitalario, aunque la llegada a estos centros no necesariamente asegure la sobrevivencia de todas las mujeres. La inequidad mediada por las personas generalmente está representada por la discriminación en las interacciones sociales, que puede ocurrir de manera cotidiana y conformada culturalmente ante una distribución inequitativa del poder, lo que se manifiesta en un desigual control y manejo de los recursos por parte de las personas. La perpetuación de estas inequidades generalmente se ejerce de manera no intencional aunque también puede ocurrir por acciones intencionales y responde a actos burocráticos de los servidores públicos, ausencia en los servicios, incumplimiento en los horarios de trabajo, la negación del servicio, la desestimación de las causales de demanda de servicio postergando la atención oportuna, la negación u otorgamiento de información imprecisa, ausencia de personal por licencias permisos o cambios de adscripción de una localidad indígena a una 30/57

ciudad, y la resistencia del Sector a promover la humanización del parto y servicios más amigables para las mujeres.

Generalmente, las relaciones sociales inequitativas entre personas, ya sea por su género, etnia o generación, ocurren en espacios institucionales. En el caso que nos ocupa, la posibilidad de acceder a servicios de salud de manera oportuna, los obstáculos pueden estar mediados por operadores de los tres órdenes de gobierno, de organizaciones comunitarias, o de las propias familias de las mujeres que llegan a morir, y estas relaciones sociales inequitativas y desiguales en un marco de desregulación e impunidad hacen posible la perpetuación de los rezagos estructurales.

La internalización de la desigualdad Un tercer elemento que hace posible la perpetuación de la inequidad y el rezago son las circunstancias que privan de manera individual y hacen posible la naturalización de las condiciones de inequidad, ya sea mediante la internalización por parte de las personas afectadas, sean las mujeres o sus familias, de su condición de subordinación, lo que las lleva a una limitada capacidad para tomar decisiones en diversos ámbitos (como en la familia, la comunidad o las instituciones gubernamentales), para exigir el cumplimiento de sus derechos, o en el convencimiento de que no es posible cambiar estas tragedias y ligarlas al destino, la suerte, la envidia o brujería. Estos aspectos sin duda abonan igualmente a la perpetuación del rezago estructural.

Del 2003 al 2007, 668 mujeres no recibieron atención médica, y 910 fallecieron en el hogar, la vía pública u otro sitio, estos casos nos muestran que las mujeres y sus familias no tomaron la decisión de buscar atención médica o cuando la tomaron lo hicieron muy tardíamente.

Tomar correctas decisiones implica tener conocimientos sobre cuándo, cómo, con quién y a dónde acudir, para lo cual se requiere compartir el marco conceptual de la medicina institucional o del Sector Salud. Este aspecto no es menor y por esta dificultad 280 mujeres al año, beneficiarias de Oportunidades, mueren por causas maternas; esto se debe muy probablemente a que el programa no ha logrado que las mujeres y sus familias compartan el mismo marco sobre los riesgos obstétricos y por tanto no cuenten con las habilidades para buscar atención. La escolaridad de las fallecidas o la cercanía o lejanía con respecto a la cultura nacional (la etnicidad), son dos aspectos que están jugando un papel importante en la adquisición de habilidades para la búsqueda oportuna y la demanda de los servicios de salud.

La estimación de la TMM muestra que los grupos de edad más afectados son los comprendidos entre 20 y 39 años de edad, con un pico en el grupo de edad de 30 a 34. A través de las TMM los grupos extremos no presentan un riesgo tan importante como el que generalmente se esperaría (gráfica 14). Otro hallazgo ha sido que la TMM entre mujeres sin escolaridad es cinco veces mayor a aquella que se presenta en el grupo que ha cursado estudios superiores. Las 31/57

mujeres con primaria incompleta también presentaron una elevada TMM cuatro veces mayor en comparación con la más baja de la serie; en otras palabras, el ejercicio del derecho a la educación básica también está íntimamente ligado a la muerte prematura de mujeres (gráfica 15). TMM elevadas también se presentan en los municipios con mayor porcentaje de hablantes de lengua indígena (HLI) versus menos porcentaje de HLI. No solamente la condición individual de pertenecer a una etnia es distintiva en la probabilidad de morir por causas maternas, sino que la pertenencia a un pueblo indígena está más ligada a la inaccesibilidad de los servicios de salud (gráfica 16).

Gráfica 14. Tasa de muerte materna según grupos de edad 7 6.2 5.83

6 5.11

5.1

5 Tasa de muerte materna según grupos de edad

4 2.93

3

2.36

2 1

0.32

0.23 0

12 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 50 años años años años años años años años Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos del INEGI. II Conteo de población y vivienda 2005. Población femenina de 12 años y más Por: Edad quinquenal

Gráfica 15. Tasa de muerte materna según nivel de escolaridad 10.09

Sin escolaridad y preescolar

8.04

Primaria incompleta No especificado

5.43

Primaria completa

5.39

Secundaria y estudios técnicos o comerciales con primaria…

Tasa de muerte materna según nivel de escolaridad

4.1

Educación media superior y superior

2.32 0

5

10

15

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 base en datos del INEGI. II Conteo de población y vivienda 2005. Población femenina de 12 años y más, por edad quinquenal, según nivel de escolaridad.

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Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos del INEGI. II Conteo de población y vivienda 2005. Población femenina de 12 años y más por edad, según HLI.

Este hecho se documentó en un estudio realizado en un municipio indígena de los Altos de Chiapas cuyo porcentaje de población HLI es de casi el 100 por ciento; de un total de 417 personas entrevistadas, 186 no reconocieron de manera espontánea un signo o síntoma de urgencia obstétrica durante el embarazo, 220 no lo reconocieron durante el parto y 218 durante el posparto, y 50 por ciento de las personas no tenía conocimiento alguno sobre los signos de urgencia obstétrica. La edad (mayores de 30 años) y la experiencia de haber tenido más de un hijo fueron los elementos que se asociaron a un mayor conocimiento de las complicaciones. Otro hallazgo importante fue que aunque la mayoría de los entrevistados señaló la necesidad de acudir a control prenatal durante el embarazo, en los momentos de una urgencia obstétrica no mencionaron la necesidad de solicitar atención a la clínica o al médico (Freyermuth y cols., 2006).

Estos aspectos muestran las dificultades para sociedades netamente indígenas -en donde la lengua franca no es el español- de interiorizar de manera adecuada los mensajes que el sector salud trasmite. Una de las conclusiones de este estudio es que ni el manejo del español ni la escolaridad hasta primaria ofrecen a las y los jóvenes conocimientos que les permitan tomar decisiones y remontar favorablemente una complicación obstétrica. Con respecto a la toma de decisiones, las mujeres señalaron que la elección de a dónde acudir en el caso de una complicación dependía del varón, y los hombres mencionaron que la decisión se tomaba si la mujer consideraba que padecía un problema que había que atender. Es decir, que aunada a la deficiente identificación de signos de urgencia obstétrica se notaba una ausencia en la definición 33/57

del qué hacer en el caso de una complicación. Otros estudios cualitativos han documentado la importancia que juegan el cónyuge y la suegra en la toma de decisiones, sobre todo para realizar el traslado, es decir que son los varones los que generalmente se oponen a la salida de sus mujeres de la comunidad, ya sean los maridos o incluso las autoridades municipales (Romero, 2008; Arana, 2009).

En el periodo de estudio, 170 mujeres (3 por ciento de los decesos maternos del 2003 al 2007) ocurrieron en un lugar distinto al hogar o clínica de salud más cercana, es decir habiéndose movilizado; 16 por ciento de las mujeres murieron en su lugar de residencia con menos de 50 mil habitantes; 3 por ciento se trasladó a un lugar más pequeño que su lugar de residencia habitual, con menos de 50 mil habitantesy 9 por ciento se movió desde un lugar pequeño hasta una localidad con menos de 50 mil habitantes. Es decir que un amplio porcentaje (29 de cada 100) tomaron una decisión inadecuada.

Muy posiblemente la movilidad de este 29 por ciento estuvo determinada más por sus redes de apoyo que por información que les permitiera buscar una atención adecuada y oportuna.

En este sentido, en 2007 el grupo Aidem señaló que 49 por ciento de las mujeres fallecidas y sus familias, que fueron incluidas en su estudio, tardaron dos días o más en reconocer complicaciones y alcanzar un servicio de salud (CNEGySR, 2009).

Como se ha venido señalando, cuando ocurre una urgencia obstétrica la sobrevivencia está ligada a la posibilidad de que las mujeres y sus familias tomen la decisión de buscar atención y se trasladen a un lugar adecuado en el momento oportuno. La definición de las características del lugar adecuado han sido claramente documentadas en la literatura internacional y nacional, pero para fines de este trabajo se asumirá que una mujer que ha fallecido por causas maternas debió haber sido atendida en un servicio hospitalario, considerando que un servicio así definido funcionaría las 24 horas los 365 días del año, contaría con un quirófano e incubadoras, y con especialistas de ginecología, pediatría y anestesia.

Las gráficas sobre la distribución de MM según lugar de residencia versus lugar de defunción, muestran la dinámica de la movilidad de las mujeres que fallecieron del 2003-2007. El 50 por ciento residía en localidades de menos de 15 mil habitantes, no obstante sólo 23 por ciento murió en este tipo de localidades. La pregunta que surge es si las mujeres que tomaron la decisión de buscar atención en un lugar distinto al de residencia habitual lo hicieron adecuadamente. Ya se ha señalado que existe la certeza de que por lo menos el 29 por ciento decidieron equivocadamente. Sin embargo, un análisis sobre MM según el número de localidades en las que ocurrieron las defunciones y la presencia de hospitales nos puede dar otras pistas sobre la movilidad de estas mujeres y sus familias.

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Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de Salud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos

En un análisis más fino sobre la atención se puede reconocer que su búsqueda mejoró a través del periodo estudiado 2003-200725 (gráfica 17). Analizando la gráfica 18 se reconoce que no hay una tendencia a la baja en la movilidad con respecto al número de localidades que además no cuentan con servicios de hospitalización; sin embargo cuando analizamos el número de mujeres que fallecieron en lugares según presencia de hospitales, se aprecia que un número mayor de mujeres están acudiendo a localidades con servicios integrales de salud. Es decir, que cada año un mayor número de mujeres fallecen en localidades con hospitales, aunque quizás no ingresen a ellos. De 2003 al 2007 disminuyó en 12 puntos porcentuales el número de mujeres que fallecieron en lugares sin servicios médicos hospitalarios. Lo anterior indudablemente nos lleva a considerar que la búsqueda de atención adecuada durante la urgencia obstétrica debe ser una de las estrategias prioritarias en el combate a la mortalidad materna.

La información disponible nos muestra que una gran mayoría de las mujeres que fallecieron habitaban en municipios con porcentajes elevados de pobreza alimentaria y con niveles educativos limitados, y el análisis de su movilidad revela que no tenían a su disposición información que les llevara a tomar una buena decisión, aunque también se ha documentado que la posición de la mujer en la familia determina la oportunidad y el tipo de recursos que se ponen en juego para la búsqueda de su atención.

25

En las Gráficas 17 y 18 podemos reconocer cómo ha ido cambiando el funcionamiento de estas redes en los últimos cinco años.

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Conclusiones La muerte evitable es aquella en la que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido la defunción; estas muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se considera que la mayor parte de las muertes maternas son evitables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen posible que el 90 por ciento de las complicaciones obstétricas que causan las muertes maternas sean tratadas exitosamente.

A lo largo de este artículo hemos mostrado que las brechas entre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intragénero, se dan a partir de su posicionamiento con respecto a la clase, etnia, condición de pobreza y rezago social. Se hace evidente la existencia de una grave discriminación étnica que en este caso atenta contra el derecho más elemental: el derecho a la vida.

El análisis realizado a partir de las bases de mortalidad y otras bases disponibles muestra que el rezago social, medida de resumen de distintas inequidades, posicionan de manera diferencial a las mujeres en el riesgo de morir por la maternidad. Condiciones estructurales como la lejanía y el tamaño de la población también influyen enormemente en el acceso a los servicios de manera oportuna, y por tanto en la sobrevivencia. Desde el año 2004 se han puesto en marcha estrategias específicas para mejorar las condiciones de acceso a los servicios de estas mujeres mexicanas, el programa de los 50 municipios, ahora de los 100 municipios con el menor índice de desarrollo incluye las propuestas del ejecutivo para remontar el rezago. Sin embargo, no podemos soslayar que para lograr el éxito es necesario el seguimiento estrecho de los indicadores que permitan constatar el avance en las condiciones de vida de la población más pobre, y la mortalidad materna es un buen indicador.

Las inequidades estructurales se normalizan o perpetúan a través de las instituciones, éstas, como ya señalamos, pueden ser gubernamentales o no gubernamentales, estatales o municipales. Solamente 50% de las muertes maternas ocurridas entre 2004 y 2007 contaron con atención hospitalaria, y ya el CNEGySR ha señalado -a través del análisis de los grupos AIDEMque 82% de las muertes están relacionadas a fallas en la calidad de la atención del parto y/o de la emergencia obstétrica. Los retos para mejorar la calidad de la atención no son menores, ya que se requiere modificar no solamente las habilidades y capacidades técnicas de las y los médicos en activo, sino incidir en la calidad de la educación médica del país y en el compromiso que este personal le debe a la población. La certificación permanente del personal de salud y los resultados de su práctica, asociado a incentivos económicos podría ser una estrategia que en un corto plazo mejorara la atención. Calidad de la atención versus oportunidad en la búsqueda de atención son dos elementos que deben ser monitoreados muy cercanamente en los servicios de salud. La reciente iniciativa presidencial para la atención de la urgencia obstétrica en hospitales del ISSSTE, IMSSS y la SSA, independientemente de la condición de derechohabiencia, es un buen paso para el acceso a los servicios. Sin embargo, esta iniciativa ha sido muy poco promocionada y será 36/57

necesario dar seguimiento a las mujeres que están siendo atendidas bajo estas condiciones para reconocer si tal instrumento permite disminuir las brechas entre mujeres o ahondarlas aún más.

Es decir, ¿quién hace uso de las iniciativas y quién conoce estos beneficios? Muchas veces son las personas más cercanas al personal de salud, no derechoahabientes ciertamente, pero que cuentan con un capital social y cultural mayor que el de las mujeres pobres o indígenas. El manejo discrecional de las iniciativas institucionales ha beneficiando solamente a a unos pocos, lo que no permite remontar los rezagos entre la población más vulnerable.

La mitad de las mujeres que fallecen en el país no están llegando a oportunamente a los servicios hospitalarios, es decir, no cuentan con el capital social y cultural para acceder a la atención de calidad que les permita sobrevivir. El 24% de los fallecimientos al año ocurren entre beneficiarias de Oportunidades en su componente de salud. Aunque se ha mostrado que la TMM en mujeres indígenas con Oportunidades es menor con respecto de aquellas no beneficiarias, también es cierto que estas mujeres están cautivas en el programa, por ello este programa podría hacer una gran diferencia no solamente en las TMM, sino en el acceso a los servicios de urgencia obstétrica de esta población. El CNEGySR ha impulsado dos iniciativas en este sentido, las madrinas obstétricas y la promoción de un Plan de Seguridad para todas las mujeres. Esta última iniciativa no solamente es adecuada para las mujeres en áreas rurales, ya que los datos muestran que muchas mujeres en las grandes ciudades tampoco están teniendo la habilidad para acudir a un hospital que pueda resolver la urgencia obstétrica de manera oportuna.

Se ha mostrado que la desigualdad entre mujeres y sus posibilidades de sobrevivencia están relacionadas con su vinculación al mercado de trabajo, y por tanto a la seguridad social. El contacto de las mujeres con el espacio público no solamente les ofrece mayor acceso a servicios de salud, sino la consolidación de redes que propician un acceso más oportuno.

Remontar las inequidades en el acceso a los servicios de salud es responsabilidad de los médicos y demás personal de salud de las clínicas de adscripción de estas mujeres, ya que la operación de la mayoría de los programa incluye no sólo la educación en salud, sino el asegurar la demanda de los servicios, y por tanto el uso oportuno de los mismos; solamente a través del compromiso y responsabilidad de estos actores podrá asegurarse que no ocurran más muertes de mujeres por actos de negligencia y omisión.

En México aún no se ha conseguido minimizar la desigualdad entre hombres y mujeres; la dramática condición de subordinación que guardan las mujeres en muchos hogares contribuye a la atención tardía e inapropiada de las urgencias obstétricas. Esta subordinación se construye desde la infancia y va determinando poca capacidad para decidir. En los Altos de Chiapas, la ENSADEMI mostró que dos de cada cinco mujeres sufrieron maltrato infantil, que estas mismas mujeres padecieron con más frecuencia violencia durante su vida adulta al lado de su pareja, y que si adicionalmente estas mujeres son monolingües la violencia llega a ser más severa y más

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frecuente26. Mujeres en estas condiciones muy probablemente serán las que mueran en sus hogares, sin búsqueda de atención durante el proceso reproductivo.

Entre las características de las mujeres y sus familias que condicionan las desigualdades entre el propio género femenino destacan: a) el capital económico, en el que se incluyen los recursos materiales con los que cuenta la familia; b) el capital humano, constituido por el nivel educativo y los conocimientos e información que se tiene acerca de las complicaciones durante la maternidad, y el grado del manejo del castellano, y c) el capital social o redes de apoyo, que permitan movilizar recursos materiales y humanos

que posibilitan distintas opciones para la

resolución de los problemas. Una buena política de comunicación social en salud y de educación a la salud puede incidir en el fortalecimiento del capital humano, contribuyendo a promover una cultura de la salud y adicionalmente mejorando el capital social a través de las redes de apoyo que se establecen mediante los programas de desarrollo social como el de Oportunidades.

La muerte materna, como lo evidencia la SSA (2006), contribuye a hacer visibles las inequidades en el ejercicio de los derechos y en el acceso a los servicios de salud entre las mexicanas.

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La misma encuesta documentó que la violencia contra las mujeres monolingües tuvo una mayor prevalencia y fue más severa.

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Anexos

Cuadro 1. Razones de mortalidad materna, MĂŠxico, 1990-2007

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Cuadro 2. Causas de muerte materna en entidades con menor y mayor RMM, México, 2003-2005

Entidad

Hidalgo Chiapas Guerrero Oaxaca Coahuila Aguascal Colima Nuevo León

Embarazo que termina en aborto

Edema, proteinuria e hipertensión en el embarazo, el parto y puerperio

Otras enfermedades de la madre que pueden afectar al feto

Complicaciones del embarazo que requieren una atención a la madre

Complicaciones del embarazo y del parto

Enfermedade s posparto

Otras enfermedades

7.45 8.33 6.54 6.19 5.43 14.29 0

29.19 20.05 25.65 24.76 30.43 30.95 25

4.35 1.8 1.31 1.95 7.61 4.76 6.25

10.56 7.43 10.47 9.12 4.35 9.52 12.5

25.47 38.06 40.58 40.72 14.13 16.67 25

6.21 7.43 4.71 6.19 7.61 7.14 12.5

16.77 16.89 10.73 11.07 30.43 16.67 18.75

10.34

20.69

3.45

5.75

6.9

8.05

44.83

Fuente: estimaciones de Freyermuth 2009 con base en datos de la Secretaría de Salud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica

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