una historia desde el Comité Promotor por una Maternidad Segura en México y el Observatorio de Mortalidad Materna en México Dra. Graciela Freyermuth Enciso Secretaria Técnica del Observatorio de Mortalidad Materna en México Julio, 2013
El Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM) surge a fin de promover el cumplimiento del Objetivo de Desarrollo del Milenio 5, a través del cual el gobierno mexicano se compromete a disminuir la razón de mortalidad materna (RMM) a 22 para el año 2015 (la RMM oficial para 2012 es de 50.7). Para ello, se ha planteado el seguimiento de indicadores, el monitoreo de políticas públicas estratégicas y la difusión de resultados. El OMM forma parte del Comité Promotor por una Maternidad Segura en México (Comité) que se funda en 1993 y que, desde su inicio, se concibió como un espacio multisectorial, multidisciplinario y con la participación de la academia, organizaciones internacionales que incluyen algunas agencias de Naciones Unidas, sociedad civil organizada y funcionarios del gobierno. Esta agenda feminista incluyó entre sus demandas: legalización del aborto, servicios de salud adecuados para quienes decidan interrumpir su embarazo y promoción de mayor acceso de mujeres a la educación sexual y a los métodos anticonceptivos; también han sido parte de su quehacer las acciones para reducir la muerte por abortos inducidos y el mejoramiento de la calidad de los servicios de atención dirigidos a mujeres, así como la elaboración de propuestas y estrategias para disminuir la morbilidad y la mortalidad maternas a fin de mejorar políticas públicas específicas y desalentar otras. Ha cuestionado la puesta en marcha de políticas de salud sin la participación de mujeres en su definición y ha propuesto la búsqueda de mecanismos para incidir en dichas políticas, con el fin de que los programas de salud dirigidos a mujeres, sean de y para mujeres. Hay que señalar que en la declaración de Alma Ata de septiembre de 1978, la Quinta cláusula refrendaba la obligación que los gobiernos tienen de cuidar de la salud de sus pueblos, y ya se señalaba el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de la atención de salud (Cuarta cláusula). 2
El Secretariado Técnico del Comité ha estado a cargo de una organización de la sociedad civil. Asimismo, el Comité se ha caracterizado por promover la interlocución entre las organizaciones dedicadas a la salud y los derechos sexuales y reproductivos y los funcionarios del Sistema Nacional de Salud. Es importante señalar que las organizaciones de la sociedad civil que inicialmente integraron este Comité provenían del movimiento feminista, el cual desde la década de los setenta ha tenido una agenda muy clara de incidencia política o abogacía, que se suele traducir del inglés advocacy 1 y su función principal es la defensa, incidencia política o gestoría de una causa, es una acción necesaria para dirigir la atención pública hacia un determinado problema o situación. En la década de los noventa, los movimientos de mujeres y feminista tuvieron gran participación en las reuniones preparatorias de El Cairo y Beijing, así como en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995). En ambas se coloca nuevamente el foco de atención en los derechos, se cambia el paradigma de la planificación familiar por un enfoque amplio de derechos sexuales y reproductivos, en el que se incluye el ejercicio de una sexualidad libre e informada, de embarazos y partos seguros, y el derecho al acceso a servicios de salud de buena calidad. 1 Wallack, L., Dorfman, L., Jernigan, D. & Themba-Nixon, M., 1993, Media advocacy and public health: Power for prevention, USA, SAGE Publications, 240 pp: http://books.google.com.mx/books?hl=en&lr=&id=2e53PKgCiCUC&oi=fnd&pg=PR1&dq=lawr ence+wallack,+media+advocacy+and+public+health&ots=YzoTfQ6BS6&sig=loaNuvieKAI9Wcp 2wfkxYiQBvwg#v=onepage&q=lawrence%20wallack%2C%20me; Lynn Freedman, L., 2003, Strategic advocacy and maternal mortality: moving targets and the millennium development goals, Gender & Development, Volume 11, Issue 1, USA, Columbia University, 97-108 pp: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/741954259#.UX_wUoLSfLY 2 http://www.promocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/promocion/1_declaracion_deALMA_ATA.pdf (Consultado: 12 de noviembre, 2012).
En 1995 se menciona el concepto accountability. 3 Bajo este nuevo escenario ya es posible, no sólo poner en el debate público los temas que ha considerado fundamentales para la defensa de los derechos, sino empezar a dar seguimiento a las acciones del gobierno desde la planificación hasta los resultados. En el Foro 4 de organizaciones no gubernamentales en la década de los noventa, Patricia Mercado 5 menciona la necesidad de realizar accountability por parte de las redes de mujeres y señala que se requiere, por un lado, de la opinión pública y de una fuerza social que haga posible el seguimiento de políticas públicas o de compromisos internacionales y, por otro, desarrollar las habilidades técnicas como redes de organizaciones a fin de generar información estratégica de evaluación, de manera oportuna y no solamente de evaluar las políticas públicas. Sin embargo, en la década de los noventa a pesar de contar con un marco teórico para la rendición de cuentas y con organizaciones ciudadanas organizadas, sólo se lograron avances limitados; no existían mecanismos de intervención a fin de asegurar los cambios en los cursos de la acción política, se contaba con el enfoque, con acuerdos internacionales y con marcos legales, pero no con mecanismos que permitieran a la ciudadanía asegurar los derechos consagrados en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos o en los acuerdos internacionales. Un elemento fundamental en el tema que nos ocupa, la salud materna, es su vinculación cada vez más estrecha con los derechos humanos, que nos proveen de un enfoque poderoso de intervención en salud en la medida en que apelan a los valores de justicia social y a la equidad, más aún si consideramos que los gobiernos deben proteger a las ciudadanas de muertes tempranas y evitables, particularmente de muertes maternas. 3 http://www.bcn.cl/carpeta_temas_profundidad/rendicion-de-cuentas-accountability (Consultado: 6 de mayo, 2013). 4 Este Foro se dio en el marco de la conferencia en Bejing 1995. 5 Patricia Mercado es una activista mexicana que en esta época se encontraba dirigiendo Grupo de Información en Reproducción Elegida y en Mujeres en Acción Sindical 6 Citado en: http://www.bcn.cl/carpeta_temas_profundidad/rendicion-decuentas-accountability (Consultado: 6 de mayo, 2013). 7 Natal, A., 2006:4, citado en http://lanic.utexas.edu/project/etext/llilas/ilassa/2008/arjona.pdf (Consultado: 6 de mayo, 2013).
Accountability como lo define Simon Zadek,6 es el proceso de “lograr que sean responsables quienes tienen poder sobre las vidas de las personas y finalmente de una voz o canal de expresión de la población sobre temas que repercuten en sus propias vidas”, también se le denomina rendición de cuentas o rendición de cuentas obligatoria. Hay dos conceptos más relacionados con accountability: “answerability (contestabilidad) y enforcement (fuerzas para hacer cumplir lo comprometido). Ambos elementos son transversalizados por la dotación de recursos o endowment (habilidades, capacidades, poder político-social, voz pública)”.7 Sin embargo, las posibilidades políticas de este enfoque sólo son posibles en un marco normativo de rendición de cuentas y transparencia en la política pública, que permita el acceso de manera oportuna, a información estratégica que incluya mínimamente a la definición explícita de: a) los objetivos de políticas o programas, b) los responsables de su ejecución en los distintos niveles de gobierno, y c) los procesos implicados en su ejecución. Asimismo, la defensa de estos derechos es factible en un marco de relaciones entre Estado y sociedad en donde se conciba, legitime y garantice la participación y control social de la política pública, incluyendo su monitoreo y evaluación, lo cual implica que el espacio “público” no se considere territorio exclusivo de actuación del Estado, sino también de la sociedad civil y que los mecanismos de participación social contemplen no sólo el seguimiento de la política, sino la difusión de los resultados de su seguimiento y el establecimiento de un espacio institucionalizado de retroalimentación efectiva entre los responsables de los programas y quienes realizan ejercicios de monitoreo y evaluación, a fin de aprender de los resultados para reafirmar, fortalecer y/o corregir rumbos y avanzar en una mejora sustancial del desempeño e impacto de la política pública.
En México hemos avanzado limitadamente en algunos de estos mecanismos y el riesgo es que con las alternancias de gobiernos estatales o federal y las modificaciones de sus estructuras, estos mecanismos que debieran ser progresivos se vuelvan regresivos. Recientemente se han efectuado modificaciones a la Constitución a fin de fomentar la transparencia y rendición de cuentas en lo que se refiere a la armonización de la política pública (Artículo 73) y uso y fiscalización de los recursos; el Artículo 134 señala que los recursos deben administrarse con eficiencia, eficacia, honradez, economía y transparencia (Merino, López y Cejudo, 2010:14);1 los Artículos 79,116 y 122 hacen referencia al ejercicio de recursos y las auditorías sobre el desempeño (Op. cit: 15), y el 109 establece un sistema de responsabilidades administrativas. Aunque estamos lejos de contar con mecanismos que aseguren un sistema de contraloría social, estas modificaciones constitucionales son un avance hacia una política de rendición de cuentas.
Por tanto, el OMM se fundamenta en prácticas que se han venido realizando a lo largo de varias décadas del movimiento feminista y, posteriormente, en las estrategias puestas en marcha por el Comité. Las actividades de contraloría social del OMM han sido posibles por la confluencia de varios elementos:
Por otro lado, la modificación del Artículo 1º Constitucional abre una ventana de oportunidad para la exigibilidad jurídica en el país. La exigibilidad como proceso legal o exigibilidad jurídica es la llamada justiciabilidad e implica la defensa de los derechos violados ante tribunales o instancias administrativas adecuadas, que puede establecerse a partir de la modificación de la Constitución Política de México. Y finalmente, el ejercicio de estos derechos no podría ser posible sin la instauración de espacios institucionalizados que posibiliten la rendición de cuentas: ● Acciones de información. Concretamente la publicación, generación, actualización y conservación de información por parte del Sistema Nacional de Salud, en tanto sujeto obligado de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. ● Instancias nacionales y estatales que posibilitan el ejercicio de mecanismos de exigibilidad y/o justiciabilidad como son las comisiones de arbitraje médico (nacionales y estatales) y las comisiones de derechos humanos (nacionales y estatales). ● Instancias internacionales que posibiliten mecanismos de exigibilidad y justiciabilidad como son la Comisión Interamericana de los Derechos Humanos y el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer, que reciben informes periódicos por parte del gobierno de México.
a) la trayectoria de incidencia política y especialidad técnica en el tema de algunas de las organizaciones que lo conforman; b) la instauración de espacios organizativos institucionalizados (Acuerdo 005-2009 de la reunión Gabinete Social en el cual se establece la necesidad de promover observatorios de salud materna por la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de las Mujeres), acuerdos derivados del Acuerdo 005-2009 en el Consejo Nacional de Salud; c) la inclusión de la academia y de expertos en el tema; d) la integración, entre sus asociados, de actores clave que laboran en la administración pública, y e) la trayectoria de contraloría social desarrollada por el Comité desde 2008.
El OMM ha institucionalizado espacios de controlaría social con actores estratégicos de las administraciones públicas federal y estatal a través de convenios y acuerdos de acceso a información y a procesos administrativos para la ejecución de los programas orientados a disminuir la mortalidad materna. El Comité, desde 2008, ha promovido reuniones técnicas en las cuales se ha modificado el curso de acción del gobierno, tanto en el ámbito estatal como federal. Algunos ejemplos de ello son:
● La instauración del Programa Embarazo Saludable (2008), ● La exención de pago por evento obstétrico en los estados de Oaxaca y Guerrero (2008), ● La instauración del Plan de Seguridad para la atención del parto (2009) y ● La promoción de la partería profesional (2010). Desde hace cuatro décadas la participación ciudadana ha sido un elemento activo en la defensa de los derechos de las mujeres. Sin embargo, la exigibilidad y la justiciabilidad solamente han sido posibles en el marco de la rendición de cuentas y transparencia de la política pública y de la inclusión de espacios institucionalizados que aseguren el acceso oportuno a recursos no judiciales que permitan no sólo la retribución de los daños, sino que posibiliten la no repetición de los aspectos que han determinado una muerte materna.