HVORDAN LESE EKG? En metodisk tilnĂŚrming Ver 1.5 2016
Lars Emil Aga Haugom, lege MEDKURS SA www.medkurs.no
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Hva ser vi på EKG stripen? Hendelsesforløpet i en hjertesyklus er depolarisering, kontraksjon og repolarisering. EKG viser depolarisering og repolarisering. Normalt repeteres denne hjertesyklusen 50-100 ganger i løpet av et minutt – det vil si at normal hvilepuls også er 50-100/minutt. Frekvens < 50 = bradycardi, > 100 = tachykardi.
Referanserammen EKG papiret er et millimeterpapir, her kan man avlese følgende: → Hastighetene
Normale verdier
↓ Aksene X-aksen (tid i ms)
Y-aksen (strøm i mV)
PR 120 – 200 ms QRS 80 – 120 ms QT < 450 ms 1 stor boks for standardog 2 store bokser for prekordiale avledninger
25 mm/s (Prehospitalt)
50 mm/s (Hospitalt)
5 mm = 200 ms PR < 1 stor boks QRS ca ½ stor boks Ca < 2 ½ store bokser 5 mm = 0,5 mV
5 mm = 100 ms PR < 2 store bokser QRS ca 1 stor boks Ca < 4 store bokser 5 mm = 0,5 mV
En lur metode for å raskt visualisere hvorvidt intervallene er normale er å bruke «de store boksene»: 5 x 5 mm. Unormale – som oftest forlengede – intervaller kan være forårsaket av overledningsforstyrrelser.
Bølger opp/ned og de 2 plan På EKG stripen ser vi en grunnlinje som løper gjennom målingen, bølgeformene går enten over eller nedenfor denne. Hovedregel er at en depolariseringsbølge som beveger seg mot en målende avledning gir en positiv (over grunnlinje) bølge, depolarisering i retning vekk fra en målende avledning gir en negativ (under grunnlinje) bølge.
EKG’et viser hjertet i 2 plan, standardavledningene I, II, III, aVL, aVR og aVF gir oss vertikalplanet. Prekordiale avledninger V1, V2, V3, V4, V5 og V6 gir oss horisontalplanet. Videre kan en se at avledningene II, aVF og III ser på hjertets nedre vegg, aVL og I på laterale og blant de prekordiale: V1 og V2 høyre ventrikkel, V5 og V6 venstre ventrikkel. 1
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Bølger, komplekser og intervaller
P representerer atria eller forkammernes depolarisering. Normalt skal dette komme før hvert QRS kompleks fordi depolariseringen starter (hjertet paces) av sinusknuten som ligger i høyre atrium. PR (eller PQ) tiden representerer pause i AV knuten – dette tillater fylling av ventriklene. QRS representerer ventrikulær/hovedkammer depolarisering. T representerer ventrikulær repolarisering J punktet er viktig i sammenheng med påvisning av iskemi – det skal normalt ligge på grunnlinjen – forskyvning er det vi ser etter ved spørsmål om akutte infarkt. ST er segmentet som det ofte refereres til ved beskrivelse av infarkt, men det er mer nøyaktig J-punktet vi ser på og deretter formen på ST segmentet – hvorvidt det søker seg mot grunnlinjen (normalt). QT – ventrikulær depolarisering og repolarisering, forlengelse har klassisk vært forbundet med økt risiko for ventrikulære takiarrytmier, eksempelvis Torsades de Pointes. Normale intervaller på et 25 mm/s EKG
QTc – (c for corrected) Riktig QT tid får en ved å benytte Bazetts formel;
Det normale EKG
Frekvens mellom 50 og 100, regelmessig P før hvert QRS kompleks (sinusrytme) og normale intervaller (se illustrasjon) Akse mellom -30 og +90° (positivt QRS i avledning I og aVF) R bølgen blir mer dominant i QRS komplekset fra de høyre (V1, V2) til de venstre (V5, V6) prekordiale avledninger. Ingen inverterte T (normalt funn i aVR grunnet avledningens posisjon – i stikk motsatt retning av depolariseringen i hjertet), ST segment skift eller dype Q bølger i 2 tilgrensende avledninger.
Normale intervaller på et 50 mm/s EKG: PR 1,5 store bokser = 150 ms QRS ca 1 stor boks = 100 ms QT 3,5 store bokser = 350 ms HUSK at klinikk trumfer EKG! En klam og blek pasient med en svak puls friskmeldes ikke av et normalt EKG. 2
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Hvordan lese EKG, steg for steg Når du skal tolke EKG striper er det viktig å ha en metodisk tilnærming som du går gjennom hver gang – dette for å unngå å overse viktige funn. Husk også å sammenligne med tidligere EKG striper av pasienten.
1. Ventrikkel-frekvens 300, 150, 100, 75, 60, 50 (husk å hoppe 2 bokser for 50 mm/s) Hvis irregulær: (korteste + lengste intervall)/2 = gjennomsnitt Hvis bradykardi: Tell antall QRS komplekser per 3 sekund, X 20
2. Rytme og intervaller
(intervaller representerer ledning) P før hvert QRS kompleks og regelmessig? Sjekk intervaller: PR intervaller PR 120-200ms 25 mm/s: 1 stor boks eller mindre QRS 80-120 ms 50 mm/s: 2 store bokser eller mindre QT < 450 ms (forlenget PR → AV blokk) Type?" Alle, noen, ingen" (1st,2nd,3rd grad) QRS intervaller 25 mm/s: ca 1/2 stor boks, 50 mm/s: ca 1 stor boks (forlenget → Tenk grenblokk, engelsk «Bundle Branch Block») RBBB: M-QRS i V1, V2, LBBB rS i V1, V2 og M-QRS i V5, V6 QT tid < 450 ms? Hvis økt: fare for Torsades de Pointes – QTc utregnes ved Bazetts formel : (QT i ms/ √RR i s)
25 mm/s -> 1 stor boks = 200 ms 50 mm/s -> 1 stor boks = 100 ms
3. Akse Positive QRS kompleks i avledninger I og aVF? «2 tomler opp» → akse innenfor normal rekkevidde -30 til + 90 ° Akse i grader: Finn den standard-avledningen som har de mest isoelektriske QRS komplekser. Aksen vil være 90° på denne avledning - i retning av bekreftende avledninger. Aksen beveger seg mot hypertrofi og vekk fra iskemi/infarkt.
4. Hypertrofi Bifasiske P-bølger? Blir R-bølgen mer dominant i QRS komplekser fra høyre mot venstre V1 → V6? Hvis R i V1 er > R i V5, V6, vurder høyre ventrikkel hypertrofi Hvis S i V1 + R in V5 = eller > 35 mm, har man venstre ventrikkelhypertrofi
5. Iskemi Sjekk alle avledninger for : 1.) Signifikante Q bølger (1/3 eller mer av etterfølgende R-bølges amplitude) 2.) Inverterte T-bølger 3.) ST segment elevasjon eller depresjon med 1 mm eller mer (OBS J punktets elevasjon er det vi observerer) «Andre» iskemi-tegn: Hyppige VES ( > 6/min) Nyoppstått VGB Nyoppstått AF Hjertestans
Funn i 2 eller flere tilgrensede avledninger er signifikant.
3
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Eksempel på en stegvis tolkning av EKG
25 mm/s stripe, EKG tatt av en 26 år gammel mann
Steg 1: Frekvens Vi «hopper» tallrekken mellom to R bølger, se eksempelvis i avledning I: 300 → 150 → 100 → 75 → 60 → 50, vi lander på 50, dvs ventrikkelfrekvens er 50/minutt (ved normale hemodynamiske forhold tilsvarer dette puls 50/min).
Steg 2: Rytme og intervaller Vi observerer P bølge før hvert QRS, i tillegg en regelmessig frekvens – dette forteller oss at vi har en sinusrytme. Med tanke på intervaller, dette er en 25 mm/s stripe, det vil si at 1 stor boks er 200 ms langs førsteaksen (x-aksen). PR intervallene blir da ca 200 ms, QRS ca 100 ms og QT ca 360 ms. QTc ved Bazetts formel: QT 360 ms/ √RR 1,4 s = 305 ms. Normale intervaller forteller oss at det ikke er ledningsforstyrrelser.
Steg 3: Akse Positivt QRS kompleks i avledning I og aVF forteller oss at det er en normal akse. Hvis vi ønsker å gå mer nøyaktig til verks finner vi et isoelektrisk QRS kompleks blant standardavledningene, her aVL. Dette forteller oss at aksen står perpendikulært eller danner en normal på aVL enten rett opp mot aVR eller ned mot avledning II. Positive QRS kompleks iavledning II forteller oss at aksen går ned mot II, dvs + 60°
Steg 4: Hypertrofi Vi ser en normal R bølge progresjon fra V1 → V6 uten at vi overstiger Sokolow Lyons kriterium for venstre ventrikkelhypertrofi (S i V1 + R i V5 = 35 mm eller mer). Ingen tegn til hypertrofi her.
Steg 5: Iskemi Enslig invertert T i V1 (ikke signifikant). Invertert T i aVR er normalt grunnet avledningens plassering. Ingen signifikante Q bølger. Lett høy T avgang i V2, men i V3 er J punktet tydelig på isoelektrisk linje. Ingen tegn til iskemi her.
Konklusjon: Normalt EKG
OBS: Til informasjon, dette er forfatteren, Lars Haugoms EKG, hvis du skulle se patologi må du gjerne si ifra på post@medkurs.no ;-) 4
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Arytmier Alt som ikke faller inn under sinusrytme kan på sett og vis grupperes innunder arytmier. Det er lurt å skille mellom supra (over) ventrikulært og ventrikulært opphav, dette fordi sistnevnte har større umiddelbare hemodynamiske konsekvenser. Skillet går rett nedenfor AV knuten. Smalt QRS → Supraventrikulært opphav Eksempler: AV blokk
Funn på EKG stripen
AV-Node Reentrant Tachykardi
Forlenget PR intervall, 1st, 2nd 3rd: "All, some, none" Grad 1: Alle P leder til QRS, grad 2: Noen P leder til QRS og grad 3: Ingen P leder til QRS Grad 2: Mobitz type 1 (Wenkebach), gradvis forlenging av PR intervallet, inntil 1 QRS kompleks droppes Mobitz type 2: Fast «drop-frekvens» av QRS Regelmessig tachykardi
Atrieflimmer Atrieflutter Ektopiske slag
Uregelmessig tachykardi Ingen P bølger Regelmessig eller uregelmessig takkykardi Plutselige smale QRS
Bredt QRS → Ventrikulært opphav Eksempler: Høyre grenblokk MoRRoW M kompleks i V1, W kompleks i V6 + ↑ QRS Venstre grenblokk WiLLiaM W kompleks (rS) i V1, V2 og M i V5, V6 + ↑ Fremre hemiblokk Venstre aksedeviasjon Bakre hemiblokk Høyre aksedeviasjon Ventrikkel-tachykardi Brede QRS Ventrikkelflimmer Kaos langs den isoelektriske linjen, hjertestans: HLR og defibrillering! Ektopiske slag Massive, brede utseende QRS
Eksempler supraventrikulære arytmier AV blokk grad 1 AV blokk grad 1 (50 mm/s stripe) Observer forlenget PR intervall (ca 220 ms)
AV blokk grad 2, Mobitz type I (Wenckebach) 25 mm/s stripe. Klassisk presentasjon er et sukkssesivt gradvis forlenget PR intervall som etthvert leder til et droppet QRS – en god måte å huske dette på er å se for seg at Professor Wenckebach etter hvert passer inn i PR intervallet. Mange takk til lege Thomas Scheiene for denne geniale huskeregelen. 5
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
AV blokk grad 2, Mobitz type II 50 mm/s stripe. Her er PR intervallet konstant, men noen QRS komplekser «droppes». En kan omtale det som 2:1 eller 3:1 dvs at hver 2. eller hver 3. P bølge leder til QRS kompleks.
AV blokk grad 3 25 mm/s stripe. Her observerer en total dissosiasjon mellom atriell aktivitet (P bølger) og ventrikler. Erstatningsrytme er ofte bradycard.
(Supraventrikulære) ektopiske slag 25 mm/s stripe. De ektopiske slagene (blå sirkler) avsløres som supraventrikulære ved at de er normalt smale – ventrikulære ektopiske slag ville vært unormalt brede.
Atrieflimmer Atrieflimmer på en 25 mm/s stripe, observer urgm RR intervall og ingen P bølger.
Eksempler ventrikulære arytmier (Ventrikulære) ektopiske slag 25 mm/s stripe. Premature (ektopiske) ventrikulære komplekser markert med blå piler. Merk hvordan de er svært brede sammenlignet med normale QRS komplekser. 6 eller flere premature ventrikulære komplekser per minutt kan være et tidlig varsel for myokard iskemi. 6
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Grenblokkene Grenblokkene kjennetegnes ved forlengede QRS komplekser og ofte en bifasisk (M/W) aktig form. De oppstår grunnet en ledningsforstyrrelse i ventriklene – den forsinkede ledningen fører til breddeøkte QRS og en desynkronisering i depolariseringen slik at en får de bifasiske trekkene, venstre og høyre ventrikkel depolariserer ikke lenger helt samtidig (slik som de vanligvis gjør). Historisk sett har venstre grenblokk, inkludert dennes underkategorier bakre og fremre hemiblokk (hvorav sistnevnte er mest vanlig) vært assosiert med hjerteinfarkt. Nyoppstått venstre grenblokk bør utredes videre mtp myokardial iskemi eller infarkt.
Høyre grenblokk 25 mm/s stripe. QRS komplekser > 120 ms, M komplekser i V1 og V2, W i V5 og V6
Venstre grenblokk 25 mm/s stripe. QRS komplekser > 120 ms. rS (W) V1 og V2. M QRS i V5 og V6. Fremre og bakre hemiblokk (2 varianter av venstre grenblokk – fortsatt OBS mtp iskemi hvis nyoppstått)
Fremre hemiblokk (mer vanlig)
Lett breddeøkt QRS + venstre aksedeviasjon (uten venstresidig hypertrofi)
Bakre hemiblokk (mindre vanlig)
Lett breddeøkt QRS + høyre aksedeviasjon (uten høyresidig hypertrofi)
Ventrikkel tachycardi 25 mm/s stripe. Monomorfisk ventrikulær tachycardi – potensielt livstruende av 2 årsaker: Suboptimal hemodynamikk og fare for progresjon til ventrikkelflimmer.
Ventrikkelflimmer 25 mm/s stripe. Ventrikkelflimmer – ingen effektiv pumpeaksjon i hjertet, ekvivalent med hjertestans. Øyeblikkelig HLR og defibrillering er livreddende. 7
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Hjertestans Enhver situasjon hvor hjertets pumpefunksjon opphører. Utifra EKG undersøkelsen kan vi beskrive 4 typer:
Ventrikkeltakkykardi – hvis bevisstløs pasient Ventrikkelflimmer Asystole Pulsløs Elektrisk Aktivitet (Organisert rytme som til forveksling kan se normal ut – ingen puls)
Sjokkbar Sjokkbar Ikke sjokkbar Ikke sjokkbar
Progresjonen en ofte ser ved hjertestans: VT (polynorf) → VF → Asystole
HLR og defibrillering (evt et tidskontrollert støt – kardioversion – ved VT) består som øyeblikkelig behandling ved hjertestans. Vær oppmerksom på at det ikke er indikasjon for å defibrillere Asystole eller PEA.
Akutt koronarsyndrom En samlebetegnelse for tilstander hvor blodtilførsel til myocardiet via koronar-årene er såpass redusert at hjertemuskelen gjennomgår et infarkt. Inkluderer:
Ustabil angina Non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) ST elevation myocardial infarction (STEMI)
Patologisk ST elevasjon på en 25 mm/s stripe (J punkt 1 mm forskyvet eller mer) – dette er et hjerteinfarkt. Behandling inkluderer initiale tiltak: Morfin, oksygen, nitroglycerin, aspirin og snarlige forsøk på revaskularisering som PCI eller trombolyse
8
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
Benign ST elevasjon (Høy T avgang) Ikke all ST elevasjon er infarkt! Høy T avgang eller benign ST elevasjon forekommer hos helt friske individer, trikset er å vurdere klinikken og se at ST segmentet søker seg mot den isoelektriske linjen etter en (svakt, 1-2 mm) elevert J. En populær huskeregel er å se etter frowny (surt fjes) langsmed ST segmentet som betyr infarkt og smiley (smilefjes) som betyr en høy T avgang (ikke infarkt). Hvis du er i tvil er det aktuelt med bekreftende blodprøver, eksempelvis troponin over 2 sett.
EKG eksempler Øvelse gjør mester (Alle eksempel-striper i 50 mm/s, det vil si 1 stor boks, 5 x 5 mm = 100 ms) Alle stripene er av ekte pasienter, brukt med samtykke.
9
EKG 1.) Kvinne 23 år Fra tidligere frisk. Har tidvis en brennende følelse ”midt i brystet”, spesielt etter å ha spist fisk. I dag inntatt fisk. Bt: 110/85 Cor: rgm aksjon, rene toner, ingen bilyder Pulm: normale perkusjons og respirasjonslyder Tas EKG i mottak.
Frekvens? Rytme og intervaller? Akse? Hypertrofi? Iskemi? Konklusjon?
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
EKG 2.) Mann 80 år Fra tidligere hypertensjon og et NSTEMI i 2012. Våknet natt til i dag av hjertebank, føler pulsen tidvis raser av gårde. Ingen trykk i brystet eller utstrålende smerte. Bt: 130/90 Cor: urgm aksjon, rene toner, ingen bilyder Pulm: normale perkusjons og respirasjonslyder Tas EKG i mottak.
Frekvens? Rytme og intervaller? Akse? Hypertrofi? Iskemi? Konklusjon?
1
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
EKG 3.) Kvinne 55 책r Fra tidligere hypertensjon. Tidligere p책 dagen fikk hun litt stikkende smerter over venstre bryst. Kjenner seg ikke helt igjen i beskrivelsen av trykkende ubehag eller str책lende smerter. Bt: 130/90 Cor: rgm aksjon, rene toner, ingen bilyder Pulm: normale perkusjons og respirasjonslyder Tidligere EKG for sammenligning: Pasient tok et EKG for 1 책r siden som var normalt.
Frekvens? Rytme og intervaller? Akse? Hypertrofi? Iskemi? Konklusjon?
2
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
EKG 4.) Kasus eldre pasient, KOLS 77 år gammel kvinne, kjent KOLS, minimalt kontakt med helsevesenet siste 30 år. Røker, godt hold. Ved undersøkelse observeres hevelse bilat u ex, type pitting. Bt: 130/90 Cor: rgm aksjon, rene toner, ingen bilyder Pulm: perkusjon ua, lette knatrelyder basalt bilat, pipelyder ved ekspirasjon Tas EKG i mottak
Frekvens? Rytme og intervaller? Akse? Hypertrofi? Iskemi?
Konklusjon?
3
Hvordan lese EKG? | Lars Emil Aga Haugom, lege
FASIT for tolkning av eksempelstriper Kvinne 23 år (stripe 1) Frekvens? • Ca 70/min Rytme og intervaller? • SR, PR 150 ms, QRS ca 80 ms, QT ca 400 ms Akse? • 2 tomler opp, isoelektrisk i aVL og positiv QRS i II gir oss akse + 60 grader Hypertrofi? • Normal R progresjon Iskemi? • Enslig invertert T i V1, ellers ingen iskemitegn. Konklusjon? • Normalt EKG
Mann 80 år (stripe 2) Frekvens? • Uregelmessig, snitt ca 75/min Rytme og intervaller? • Ikke SR, urgm frekv og smale QRS: supraventrikulær arytmi: Atrieflimmer eller Atrieflutter (flutterbølger i V1?). For øvrig normale QRS og QT. Akse? • 2 tomler opp, iso III, +30 grader Hypertrofi? • Normal R progresjon Iskemi? • Ingen tegn. Konklusjon? • Atrieflutter, frekv 75
Kvinne 77 år (stripe 4) 1/5 Frekvens? Ca 110/min 2/5 Rytme? Sinus, PR ca 150 ms, QRS ca 100 ms, QT ca 330 ms. Bifasisk QRS V1, V2 => RBBB 3/5 Akse? Ikke 2 tomler opp (negativ I), isoelektrisk AVR, ca + 120°, høyre aksedeviasjon. 4/5 Hypertrofi? Negativ R-bølge progresjon=> høyre ventrikkelhypertrofi. 5/5 Iskemi? Inverterte T bølger i III og aVF => Inferior iskemi R. Sinustakkykardi 110/min. Normale intervaller – observeres bifasiske QRS i V1 og V2 forenelig med høyre grenblokk. Høyre aksedeviasjon og høyre ventrikkelhypertrofi. Tegn til nedreveggs iskemi, ikke tegn til pågående eller tidligere infarkt. Mulig Cor pulmonale (Kols + ødem u ex)
Kvinne 55 år (stripe 3 Frekvens? • Ca 80/min Rytme og intervaller? • SR, PR ca 150 ms, QRS 100 ms, QT ca 400 ms. Legg merke til W-M (rS i V1/V2 og M i V5/V6) Akse? • Ikke 2 tomler opp. Iso i II, positiv i aVL gir oss akse 30. Venstre aksedeviasjon Hypertrofi? • Adekvat R-progresjon Iskemi? • Invertert T i I og aVL. ST elevasjon i V2 og muligens V3, men godarted utseende. Konklusjon: • Nyoppstått venstre grenblokk, klinikk for iskemi, NSTEMI – bekreftende blodprøver er indisert.
MedKurs SA «Hvordan lese EKG» kurskompendium Org nr: 916 689 241, post@medkurs.no, www.medkurs.no Forfatter: Lars Emil Aga Haugom, lege Bidrag: Eivind Storaas, lege og Thomas Scheiene, lege og Judith Na Rae Andreassen, lege. Litteraturliste: Dale Dubin, Rapid Interpretation of EKG 6th ed, Malcom Thaler, The Only ECG book youll ever need 8th ed Legevaktshåndboken Life in the Fast Lane medical blog © L. E. A. Haugom – kan ikke reproduseres uten skriftlig tillatelse. Logo er beskyttet av eiers IPR. 4