Revista Cardiometabólica Med Pharma

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CONTENIDO 01

¿Por qué la "Presión baja" no es baja?

Dr. Ismael Guzmán Melgar

Cardiólogo – Director Postgrado Cardiología, Sub Jefe Departamento Medicina Interna, Hospital Roosevelt

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4ª Avenida 15-73 Zona 10, Edificio Clínicas Médicas, Oficina 307 2337 - 4493 ismaelguzmanmelgar@yahoo.com

¿Por qué deberíamos seguir usando metformina?

Dr. José Eleazar Girón

Clínica de Endocrinología y Metabolismo, 6ª Avenida 9-18 Zona 10, Edificio Sixtino, 2 Ala 2- Clínica 904

Medicina Interna – Endocrinología

5440 - 4250 josegiron007@gmail.com

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Utilidad de la Ecocardiografía temprana en Hipertensión Arterial Dra. Elízabeth Odilí Quiróa Maldonado

Cardióloga especialista en Ecocardiografía de Adultos

10ª Calle 2-22 Edificio Anexo de Clínicas y Parqueos Centro Hospitalario La Paz, Zona 14 2228 - 7111 • 3661 - 3909

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¿POR QUÉ LA NO ES BAJA? Dr. Ismael Guzmán Melgar

Cardiólogo – Director Postgrado Cardiología, Sub Jefe Departamento Medicina Interna, Hospital Roosevelt

Frecuentemente, nos encontramos con el comentario: “soy de presión arterial baja” “me mantengo debajo de 110”, comentario realizado por las personas preocupadas, considerando que dicha situación es anormal; sin embargo, al día de hoy sabemos que los valores normales de presión arterial sistólica (PAS) se encuentran por debajo de 120mmHg y presión arterial diastólica menor de 80mmHg.

03 En la revista JAMA Cardiology No. 9 del volumen 5, Páginas 977-1071, del mes de septiembre del presente año, el Dr. Seamus Whelton, de la Universidad John Hopkins de Pensilvania, Estados Unidos, publica el artículo titulado en español: “Asociación del nivel normal de presión arterial sistólica con enfermedad cardiovascular en ausencia de factores de riesgo”, el cual buscó brindarnos información, acerca del riesgo cardiovascular en personas con valores de presión arterial considerados como “normales”, utilizando como herramienta para la detección de dicho riesgo cardiovascular, la medición de calcio coronario por medio de angiotomografía coronaria, para el estudio utilizó 1,457 participantes del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) sin riesgo de acuerdo a la escala de predicción “score ASCVD” (Atherosclerotic Cardiovascular Disease), excluyendo a los pacientes hipertensos con o sin tratamiento farmacológico, el calcio coronario se clasificó como presente o ausente, y se evaluaron los eventos cardiovasculares de acuerdo al cociente de riesgos ajustado,más conocido por su nombre en inglés, adjusted Hazard Ratio (aHR).

Los resultados que presenta el autor son: “De los 1,457 participantes, 894 eran mujeres (61,4%); la edad media tenía 58,1 (SD: 9,8) años y el seguimiento medio fue de 14,5 (SD: 3,9) años. Hubo un aumento en los factores de riesgo tradicionales medidos por el score ASCVD, calcio coronario e incidencia de eventos cardiovasculares con niveles crecientes de PAS. El aHR de ASCVD fue de 1,53 (IC del 95%, 1,17-1,99) por cada aumento de 10 mmHg en los niveles de PAS. En comparación con las

personas con niveles de PAS de 90 a 99 mmHg, el aHR ajustado, para el riesgo ASCVD fue de 3,00 (IC del 95%, 1,01-8,88) para los niveles de PAS de 100 a 109 mmHg, 3.10 (95% IC, 1.03-9.28) para los niveles de PAS 110 a 119mmHg, y 4.58 (95% CI, 1.47-14.27) para los niveles de PAS 120 a 129mmHg.”

En el mismo número se encuentra el editorial del Dr. Daniel W. Jones, que resalta el abundante conocimiento del riesgo cardiovascular que se presenta en pacientes con PAS >130mmHg considerada de acuerdo a las guías del ACC/AHA como Hipertensión Arterial estadio 1, recomendando en el grupo de pacientes como los estudiados por el Dr. Whelton las modificaciones del estilo de vida, así como la importancia de la prevención cardiovascular para evitar llegar a tener dichos valores de PAS.

Concluyendo el autor que: “Comenzando a un nivel de PAS tan bajo como 90mmHg, parece haber un aumento escalonado en la presencia de calcio coronario y el incremento del riesgo cardiovascular relacionado con el aumento de los niveles de PAS. Estos resultados ponen de relieve la importancia de la prevención primordial para el aumento del nivel de PAS y otros factores de riesgo tradicionales de ASCVD, que generalmente parecen tener trayectorias similares de aumento calificado en el riesgo dentro de los valores que tradicionalmente se consideran normales”.

04 Finalmente, el presente estudio nos demuestra nuevamente que mientras mas cercano sea el valor de PAS a los 90mmHg mejor es para la salud cardiovascular de las personas, aun en ausencia de factores de riesgo cardiovascular.

Referencias Bibliográficas: 1. Guzmán I, blog Revista Medicina Interna de Guatemala: ¿Por qué no existe un medicamento para

la presión baja?, http://revista.asomigua.org/2016/05/15/porque-no-existeun-medicamento-para-lapresion-baja/

2. Whelton P, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, JACC VOL. 71, NO.19, 2018.

3. Grupo de trabajo ESC/ESH, Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión, Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78

4. Whelton S, et al., Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors, JAMA Cardiol. 2020;5(9):1011-1018. (https://jamanetwork.com/ journals/jamacardiology/fullarticle/2766469)

5. Jones, What Is a Normal Blood Pressure? JAMA Cardiol. 2020;5(9):1018-1019. (https://

jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2766467?utm_campaign=articlePDF&utm_ medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamacardio.2020.1731

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¿POR QUÉ DEBERÍAMOS SEGUIR USANDO METFORMINA? Dr. José Eleazar Girón

Medicina Interna – Endocrinología El clínico que ejerce la medicina debe estar siempre a la orden del día en novedades y alternativas farmacológicas que brinden a sus pacientes muchos más beneficios que efectos no deseados, es decir, que tengan un balance favorable de ventajas y desventajas para ellos. Cada año cambian o se modifican en menor o mayor grado las recomendaciones de las organizaciones científicas que van rigiendo las normativas de tratamiento de las personas que viven con diabetes mellitus tipo 2. (1,2) Con cierta periodicidad se van reportando nuevos beneficios de los medicamentos más novedosos para el tratamiento de la diabetes y controlar la glucemia pasa a ser un aspecto secundario en la gestión de esta enfermedad, en la cual prevenir complicaciones micro y macrovasculares pasa a ser el verdadero objetivo clínico de nuestras intervenciones, como siempre debió ser. (3,4) El mejor fármaco ya no es el que mejor efectividad glucémica ofrezca, si no el que disminuya las posibilidades de sufrir desenlaces palpables y temidos, tanto por médicos como por las personas que ingieren por la boca el resultado de nuestras decisiones.

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Dicho esto, la selección de los medicamentos actualmente se hace siempre pensando en cinco variables eje: 1. Enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo de tenerla 2. Enfermedad renal crónica establecida 3. El efecto sobre el peso corporal 4. El riesgo de hipoglucemia 5. El costo 6. Efectividad glucémica. De todos los fármacos disponibles todos, a excepción de uno, tienen claras y contundentes desventajas en al menos uno de estos 5 rubros.

Veámoslo así: Las sulfunilureas son las más efectivas en cuanto a control glucémico (hasta 2% de HbA1c), pero ocasionan aumento del peso corporal y aumentan

el riesgo de hipoglucemia, unas moléculas más que otras, claro. Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas de GLP-1 tienen un costo que es inalcanzable para la gran mayoría de pacientes, lastimosamente. La insulina es parenteral, amerita refrigeración y también aumenta el riesgo de hipoglucemias y de aumentar peso.

Los inhibidores de DPP4 son seguros en cuanto a salud cardíaca y renal, y neutros en peso e hipoglucemias, y hay varias formulaciones cuyo costo es alcanzable para la población en su mayoría, sin embargo, su efectividad glucémica es pobre.

La metformina es segura desde el punto de vista cardiovascular e incluso en el estudio UKPDS demostró incluso reducir la mortalidad cardiovascular en cierto grupo específico de individuos.(5) Así mismo la metformina puede ser usada en pacientes con avanzado deterioro de la función renal, siempre

que tengan una tasa de filtrado glomerular mayor a 30 ml/min, igual que los aclamados iSGLT2. Es neutra en riesgo de hipoglucemias debido a su mecanismo de acción. Es neutra en su efecto sobre el peso corporal, pero es usada en pacientes que han perdido peso para mantener esa pérdida. (6) El costo de la metformina es totalmente alcanzable y la efectividad glucémica puede llegar a ser hasta 1.5% si la dosis es optimizada, parecida a la de las sulfunilureas y más del doble de la obtenida por los iDPP4 y los iSGLT2. Además metformina tiene otras grandes ventajas sobre todas las demás moléculas: La familiaridad de décadas de uso.

Enormes grupos poblacionales (de diferentes razas, edades, comorbilidades, ubicaciones geográficas) en las que se ha usado desde hace muchísimo tiempo, situación que le permite ser analizada en diferentes

08 contextos, por ejemplo en su efecto sobre la reducción de riesgo de cáncer(7), en su efecto benéfico sobre la microbiota intestinal(8), su efecto reduciendo la mortalidad en pacientes diabéticos con COVID19 en relación a aquellos diabéticos que no la usaban(9), su efecto sobre el reinicio de la ovulación en pacientes con hiperandrogenismo por síndrome de ovario poliquístico(10), su efecto sobre la prevención de diabetes mellitus a partir de pre-diabetes (11) y la reducción de la mortalidad post cirugía mayor en diabéticos que la usaban previo a la misma frente a los que no.(12) El único problema o desventaja que el uso de metformina puede dar es la intolerancia gastrointestinal que puede tener el 18% de los pacientes que la inician, pero esto puede ser mejorado si la adherencia a la alimentación es adecuada y si se inicia de forma escalonada, además existen formulaciones de liberación prolongada que están pensadas en disminuir esto. En el futuro se podrán hacer estudios moleculares en el genoma para identificar a los pacientes que responderán adecuadamente a la metformina y aquellos que no la tolerarán. Esto se logrará al buscar los cambios epigenéticos que predisponen a la mala respuesta y a la intolerancia GI. (13) Es decir, la medicina de precisión, que está a la orden del día, también toma en cuenta a este veterano pero vigente fármaco.

Por ser efectiva, segura, familiar y accesible (además de tener muchos efectos asociables más allá de los seis descritos con anterioridad) la metformina sigue siendo el primer lugar en el algoritmo de selección de medicamentos en la práctica clínica de la vida real, y es probable que siga ahí unos años más.

Referencias: 1. Garber, Umpierrez, et, al AACE/ACE Consensus Statement CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2020 EXECUTIVE SUMMARY Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2020; 26 (No. 1) 2. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes 2020 Diabetes Care 2020; 43 (Suppl. 1):S98–S110 10.2337/dc20-S009

3. V. Perkovic, Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy DOI: 10.1056/NEJMoa1811744 4. S. Wiviott, Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2019;380:347-57. DOI: 10.1056/ NEJMoa1812389

5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998; 352(9131):854-865.

6. Flory, Lipska et.al. Metformin in 2019 JAMA 2019 10.1001/jama.2019.3805 7. Ng CW,.Metformin and colorectal cancer: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. Int Colorectal Dis. 2020 Aug;35(8):1501-1512. doi: 10.1007/s00384-020-03676-x. Epub 2020 Jun 26.

8. Pascale A,.The role of gut microbiota in obesity, diabetes mellitus, and effect of metformin: new insights into old diseases.

Curr Opin Pharmacol. 2019 Dec;49:1-5. doi: 10.1016/j.coph.2019.03.011. Epub 2019 Apr 20.

9. Luo P, Metformin Treatment Was Associated with Decreased Mortality in COVID-19 Patients with Diabetes in a Retrospective Analysis. Trop Med Hyg. 2020 Jul;103(1):69-72. doi: 10.4269/ajtmh.20-0375. Epub 2020 May 21.

10. Bendikson et. al. Role of metformin for ovulation induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):426-441. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.026.

11. Knowler, Barrett- Connor, et al. REDUCTION IN THE INCIDENCE OF TYPE 2 DIABETES WITH LIFESTYLE INTERVENTION OR METFORMIN DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP N Engl J Med 2002; 346:393-403.

12. Katherine M. Reitz, et. al. Association Between Preoperative Metformin Exposure and Postoperative Outcomes in Adults With Type 2 Diabetes JAMA Surg. 2020;155(6):e200416. doi:10.1001/jamasurg.2020.0416 13. García-Calzón et al., Epigenetic markers associated with metformin response and intolerance in drug-naïve patients with type 2 diabetes Sci. Transl. Med. 12, eaaz1803 (2020)

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UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFÍA TEMPRANA

EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dra. Elízabeth Odilí Quiróa Maldonado Cardióloga especialista en Ecocardiografía de Adultos

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La alta prevalencia de Hipertensión Arterial en el mundo, junto con el desarrollo de la tecnología en los últimos años, han sido clave para detectar el daño estructural cardíaco a causa de la Hipertensión Arterial.

En un inicio, la detección de la Hipertrofía del Ventrículo Izquierdo, por electrocardiografía, resultó ser la mejor herramienta con la que contabamos, ya que demostró ser un buen predictor de eventos cardiovasculares al detectar el daño estructural cardíaco y de esta forma ligar dicho daño con el desarrollo de dichos eventos; posteriormente se descubrió que la medición de la hipertrofía con ecocardiografía detectaba personas en riesgo que no eran detectadas por el electrocardiograma.

En el momento actual, el cálculo del índice de masa del ventriculo izquierdo (IMVI), que relaciona la masa del ventrículo izquierdo con el área de superficie corporal, en combinación con el cálculo del Grosor Parietal Relativo (GPR) han resultado los mejores parámetros en la detección temprana, de la cardiopatía hipertensiva, ya que resultan parámetros pronósticos independientes de eventos cardiovasculares; en el momento actual sabemos que el pronóstico de eventos con dichos parámetros van desde las mediciones normales (riesgo basal), incremento del GPR + IMVI normal (Remodelado Concéntrico) que representa un riesgo bajo, incremento de ambos parámetros (Hipertrofia Concéntrica) que representa riesgo, GPR normal + IMVI alto (Hipertrofia Excéntrica) que representa muy alto riesgo.

En los videos de la página siguiente, se muestra un claro ejemplo de Hipertrofia Concéntrica del Ventrículo Izquierdo de un paciente varón con IMVI = 152.67g/m2 (VN: 95 g/m2 en mujeres y 115 g/m2 en hombres) + GPR = 1.83 (VN:0.42).

Referencias Bibliográficas: 1. Grupo de trabajo ESC/ESH, Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión, Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78

2. Arterial Vasquez N, Enfermedad Hipertensiva del Corazón, Rev Urug Cardiol 2012; 27: 387-398.

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VIDEO 1 VIDEO 1 El presente eje corto a nivel basal, muestra el importante incremento en la masa del ventrículo izquierdo hipertrofiado.

VIDEO 2 VIDEO 2 Se observa apical 2 cámaras y apical 4 cámaras del ventrículo importantemente hipertrofiado.

VIDEO 3 VIDEO 3 Doppler a color de una proyección apical 4 cámaras, donde se observa la presencia de una pequeña insuficiencia mitral.