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Índice INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 4 CONCEPTOS CLAVES ................................................................................................................. 5 UN ADECUADO DIAGNÓSTICO ............................................................................................. 12 COMORBILIDADES ................................................................................................................... 14 EN EL ADULTO CON TDAH ..................................................................................................... 14 CLAVES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO ........................................................................ 24 Tratamiento Farmacológico ...................................................................................................... 24 Tratamiento Psicológico ............................................................................................................ 26 Factores favorables y desfavorables para la evolución del tratamiento .................................... 27 ESTRATEGIAS DE APOYO EN LA ESCUELA ....................................................................... 28 Un ambiente estructurado...................................................................................................... 29 Un ambiente predecible ......................................................................................................... 31 Un ambiente adecuado para el aprendizaje ........................................................................... 32 ESTRATEGIAS DE APOYO EN EL ÁREA SOCIAL ............................................................... 35 El entrenamiento en habilidades sociales .................................................................................. 35 Estrategias generales ................................................................................................................. 36 Estrategias específicas ............................................................................................................... 37 Técnica del Espejo para mejorar el auto concepto y la autoestima ....................................... 37 El Juego de la Autoestima ..................................................................................................... 38 ESTRATEGIAS DE APOYO ....................................................................................................... 41 PARA EL HOGAR ....................................................................................................................... 41 TIPS PARA EL MANEJO DE CRISIS ........................................................................................ 43 TIP 1 ...................................................................................................................................... 43 ORGANIZAR TODO ........................................................................................................... 43 TIP 2 ...................................................................................................................................... 44 EXTERNALIZAR LA INFORMACION ............................................................................. 44 TIP 3. ..................................................................................................................................... 44 INTERNALIZAR LOS PROCESOS .................................................................................... 44 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 46
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INTRODUCCIÓN
E
l trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) fue considerado por muchos años como un cuadro presente sólo en la infancia y la adolescencia. Según la Revista Neurol (2009), en la década anterior se demostró que este trastorno puede existir
en el 60% de los adultos, cuyos síntomas ya comenzaron antes de los siete años. El TDAH es un cuadro neurobiológico cuyos síntomas básicos: la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad son similares en todas las edades, pero en el adulto las manifestaciones clínicas son específicas con comorbilidades más frecuentes que en la infancia. En los adultos, las manifestaciones más propias son: problemas para concentrarse, menor capacidad de memoria y de la memoria a corto plazo, desorganización, dificultad en la autodisciplina, impulsividad, baja autoestima, inquietud mental, frustración y escasas habilidades sociales. En la actualidad, los adultos están infra diagnosticados al considerarse durante mucho tiempo que el TDAH era propio de niños y adolescentes, por lo que no existen pruebas biomédicas que permitan un diagnóstico objetivo y se debe realizar una meticulosa historia clínica que evalúe los posibles síntomas desde la infancia, los signos y síntomas típicos y las posibles comorbilidades que deben de ser reseñadas. Los adultos pueden ser diagnosticados con los mismos criterios adaptados del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, pero se debe considerar que este común denominador no impide la existencia de dificultades diagnósticas y hasta terapéuticas. En el caso de los niños, los observadores son dos, familia y profesor, que suelen coincidir particularmente en el parámetro inatención, mientras que en el adulto el observador suele ser único, esposa/o, madre/padre, hermano/a, etc., hecho que facilita una mayor dispersión y sesgo en las opiniones. El tratamiento es común y sencillo, pero no así en la resolución de las comorbilidades muy frecuentes en adultos, hasta el punto de llegar a enmascarar el cuadro primario. Este trastorno debe de ser detectado a tiempo y diagnosticado por un especialista, debido a que afecta a quien lo padece y a quienes lo rodean. En el presente manual se encontrarán varias recomendaciones útiles para padres que tienen TDAH, así como para los padres que no lo padecen pero que tienen un hijo que presenta el trastorno.
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CONCEPTOS CLAVES
E
l Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico de inicio en la edad infantil y cuyos síntomas pueden perdurar hasta la edad adulta.
Es uno de los trastornos psiquiátricos con mayor prevalencia y representa uno de los motivos más frecuentes de consulta debido a las enormes consecuencias en los diferentes aspectos de la vida del paciente. Las repercusiones potenciales que tiene sobre el desarrollo personal y familiar de la persona afectada hacen que sea uno de los trastornos más investigados en los últimos años. Es un trastorno del desarrollo del autocontrol, que engloba problemas para mantener la atención y para controlar los impulsos y el nivel de actividad. Pero, además, estos problemas ocasionan un deterioro de la voluntad del niño o de su capacidad para controlar su conducta a lo largo del tiempo, y para mantener en su mente las metas o consecuencias futuras. Estamos hablando de un estado temporal que se suele dar durante la infancia y, aunque no se cura, con el paso del tiempo van evolucionando sus características. En estos casos, no se debe a un fracaso de los padres por controlar o enseñar a su hijo a ser disciplinado, ni es un signo de malicia inherente en el niño. El TDAH es un trastorno, un problema y, a menudo, es un obstáculo para aprender o relacionarse con los demás (Barkley, 1999). Por otra parte, suelen ser niños que no piensan demasiado antes de actuar, ni tampoco parecen reconocer el peligro, lo que les hace sufrir frecuentes accidentes. A estos dos síntomas, hiperactividad e impulsividad, se le agrega un tercero que es la falta de atención. Durante los primeros años, los padres señalan que el niño no se centra en ningún juego ni consigue focalizar su atención en un juguete concreto durante un corto periodo de tiempo más tarde, las rutinas diarias (como lavarse los dientes, vestirse o hacer los deberes) son motivo de fricción. La Página 5 de 48
desatención se manifiesta también en la escuela, donde no termina las tareas que se le encomiendan, o comete errores (Bernaldo de Quirós, 2000). Dejando a un lado la excesiva actividad motriz y centrándonos en los aspectos cognitivos, podemos concebir al TDAH como un trastorno en la respuesta de inhibición que afecta a las funciones ejecutivas durante el periodo entre la aparición del estímulo y la emisión de la respuesta y que hace posible la autorregulación (Barkley 1997). No es que el sujeto no sepa lo que hace, sino que no hace lo que sabe. Por tanto, afecta al funcionamiento adaptativo; al complejo conjunto de conductas autor regulatorias que debemos organizar para responder a las exigencias de la vida diaria, tanto sociales como académicas y de acuerdo con el progreso evolutivo normal. De este modo, aparece como una discrepancia entre potencial y ejecución: aunque el niño posee una capacidad intelectual normal, no alcanza el nivel de logro esperable al no poder controlar su impulsividad y mantener la atención. En este sentido, podemos decir que la falta de atención parece ser el eje central del trastorno y los principales problemas con que se encuentran estos niños se refieren a centrar la atención e inhibir las conductas inadecuadas. Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad no finalizada a otra. Los sujetos diagnosticados con este trastorno pueden iniciar una tarea, pasar a otra, entonces dedicarse a una tercera, sin llegar a completar ninguna de ellas. A menudo no siguen instrucciones ni órdenes y no llegan a completar tareas escolares, encargos u otros deberes. Estos sujetos suelen tener dificultades para organizar tareas y actividades. Principalmente las que exigen un esfuerzo mental sostenido dichas tareas son experimentadas como desagradables y, por ello, las evitan, ya que implican exigencias organizativas o una notable concentración. Esta evitación debe estar causada por las deficiencias del sujeto relativas a la atención mantenida (que lleva a mantener la atención sobre una tarea por un periodo de tiempo) y no por una actitud negativista primaria, aunque también puede existir un negativismo secundario. Página 6 de 48
Evolución del TDAH en el adulto
Rendimiento académico Los pacientes tienden a lograr una menor formación académica en comparación con los
grupos control, aún con niveles de inteligencia similares. Así mismo, los adultos con TDAH presentan más problemas de adaptación y disciplina en el ámbito escolar.
Adaptación al medio laboral y conducción
de vehículos.- Los adultos con TDAH tienen una peor adaptación laboral que los individuos sin el trastorno. Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades en el control de los impulsos y la inatención; también se ha observado que la habilidad en la conducción de vehículos se altera con el TDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un punto de vista social y personal. Los adultos con TDAH sufren más accidentes de tráfico y éstos son más graves.
Relaciones interpersonales y de pareja.- Existen numerosas descripciones del peor ajuste
social de los niños y adolescentes con TDAH en comparación con los grupos de control. Estos problemas pueden persistir en los adultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta las crecientes demandas sociales que han de afrontar en la edad adulta. Se han descrito mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de forma más específica, en las relaciones de pareja.
Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos psiquiátricos comórbidos y
consumo de sustancias tóxicas.- En la revisión realizada por Goldstein (Goldstein S, Ellison AT, ed. Clinician’s guide to adult ADHD, 2002) de los estudios sobre la evolución del TDAH en la edad adulta, se halló que el 10- 20% de los adultos con historia de TDAH experimenta escasos problemas, mientras que el 60% continúa presentando síntomas de TDAH, así como alteraciones en la adaptación social, problemas académicos y emocionales clínicamente significativos. El 10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados a las alteraciones producidas por el TDAH y otros trastornos comórbidos. Página 7 de 48
Cuando el padre o la madre tienen trastorno por déficit de atención/ hiperactividad Los padres que padecen el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, tienen la ventaja de saber cómo se puede sentir su hijo, de cómo de cuesta arriba se le puede hacer una tarea sencilla, y la desventaja de que a ellos mismos les puede resultar complicado gestionar la educación de su hijo, por las dificultades que se puede presentar en cuanto a organización, planificación, inestabilidad emocional. Cuando los padres empiezan a mirarse como reflejo de su hijo ven: que ellos eran también impulsivos o hiperactivos, que les costaba estudiar; salvo si eran muy listos, y entonces no lo notaban. Ven que son un desastre en casa, que necesitan que la mujer/marido les apoye en todo para sacar las cosas adelante. Pero lo preocupante es que también les pasa en el trabajo. Se despistan, tardan más en hacer las cosas y siempre deben de contar con un compañero que haga funciones de secretario, los adultos tienen más recursos que los pequeños y entonces consiguen tapar estas deficiencias. Pero saben que rinden menos de lo que podrían rendir. A veces no se dan cuenta porque han sido así toda la vida, y nadie les ha dicho nada. En las relaciones de pareja pueden tener dificultades de control emocional. Les cuesta canalizar su ira, son impacientes, sueltan palabras inadecuadas sin darse cuenta, interrumpen conversaciones. Necesitan también estar haciendo cosas continuamente, como deportes o hobbies. Cuando en una misma familia conviven padre, madre e hijo con TDAH, la relación y en general la vida familiar puede verse afectada, el hecho de que los padres también posean trastorno por déficit de atención puede disminuir el estigma del hijo, al ver que él no es el único que lo padece, se puede sentir acompañado y comprendido, pero también puede provocarle sentimientos de impotencia ante la realidad de que un trastorno duradero, que aunque empieza en la infancia, también puede seguir presente en la edad adulta. Por lo tanto, en el hogar se pueden dar los siguientes problemas o situaciones a superar: Página 8 de 48
Mayor desorganización
Menor seguimiento de las tareas.
Más dificultad de contención del descontrol emocional de cualquiera de los dos afectados, se toleran peor las frustraciones, con lo que disminuye la confianza para afrontar las dificultades de cada día.
Sentimiento
de
no
poder
controlar
las
situaciones de excitación y agresividad. Estos descontroles emocionales son más intensos y frecuentes en el hijo, el padre debe de tener más capacidad de autocontrol.
Dificultad en las relaciones interpersonales. El chico a veces no se ve como los demás, tiene menos confianza para relacionarse. El padre a veces se pone irritable si no le dan la razón, pero oculta más sus emociones que el niño.
Menor cumplimiento de los planes a largo plazo: falla la planificación, el cómo se preparan los objetivos paso a paso, y puede no realizarse lo prioritario por ser más costoso.
Tendencia a caer en la inercia y dejarlo para el día siguiente; “empiezo a hacer algo y lo dejo sin terminar porque me voy a hacer otra cosa”.
Si el hijo ve un ejemplo en la desorganización de su padre, minimiza el perjuicio y las consecuencias.
Como parte positiva de la hiperactividad es la tendencia a realizar actividades creativas, como pintura, teatro, danza, baile, deporte. Se pierde la inercia a no hacer nada, y se potencian capacidades no descubiertas.
Riesgo de hacerse dependientes a las nuevas tecnologías: las redes sociales en internet o en el móvil, los videojuegos, el chat, etc.
Falta de comunicación por pensar que no tiene solución, “si mi padre es como yo y tiene más años, yo tengo menos responsabilidad”.
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Efecto positivo con el tratamiento: “mi hijo recibe tratamiento y se encuentra más tranquilo y centrado”.
La toma de conciencia acerca de su propio padecimiento del trastorno les permitirá entender más fácilmente que su hijo no es “malo” ni se comporta a veces de forma inadecuada porque le apetezca. Él o ella, mejor que nadie, sabrán que no pueden evitar algunas conductas perturbadoras, que las críticas de los demás les irán minando la moral y les harán sentir mal, aunque a veces no lo parezca, y que alabar lo que hacen bien tiene un efecto mucho mayor que estar continuamente recordándoles lo que hacen mal (como hace casi todo el mundo a su alrededor). Igualmente, comprenderán estructurarles
mejor las
la
tareas,
necesidad de
darles
de una
referencia temporal cada poco tiempo, de establecer con ellos unas normas claras, de mirarles a la cara cuando se les habla, etc. Por todo ello, es importante que los padres que padecen TDAH consulten al especialista para ir adquiriendo una mayor conciencia acerca del trabajo individual que pueden llevar a cabo para contribuir a la salud de su hijo y mejorar la relación entre ambos. En estos casos es especialmente importante la psicoeducación. A continuación se presentan algunos consejos útiles para fijárselos como cosas a tener en cuenta para mejorar la vida en el entorno familiar y el apoyo al niño con TDAH:
Contar hasta diez antes de reaccionar a las conductas perturbadoras de sus hijos.
Intentar un mensaje común de la pareja hacia el hijo. Aunque los padres sean de distinta manera de ser, no ha de haber un padre más tolerante y una madre muy estricta, o viceversa.
Compartir actividades lúdicas de disfrute mutuo como deporte, excursiones, etc., ya que, van a tener aficiones y sensaciones comunes.
Esforzarse por trabajar con sus hijos en equipo para superar esas situaciones difíciles que él ya conoce por experiencia.
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Tratar de reforzar la autoestima de su hijo con aquellas estrategias que funcionaron con él.
Retirarse del escenario en situaciones en las que vea que va a perder los papeles.
Pedir ayuda antes de que ocurra algo de lo que luego pueda arrepentirse.
Tratar de distanciarse emocionalmente de situaciones que le produzcan especial sufrimiento porque le recuerda situaciones ya vividas.
Hablarle a su hijo de la experiencia propia. Reforzar que, igual que a pesar de las dificultades que él mismo pasó, ha conseguido salir delante de manera triunfante.
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UN ADECUADO DIAGNÓSTICO
L
as primeras descripciones clínicas del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) se realizaron en niños a comienzos del siglo pasado. Durante más de 70 años, la investigación se ha centrado en la población infantil, ya que se
entendía que el trastorno no se manifestaba en la edad adulta. A partir de 1976, se han publicado diferentes trabajos que han aportado sólidas evidencias de la validez del diagnóstico del TDAH en adultos. Así, los correlatos clínicos, la historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el curso y la evolución, sustentan su validez en adultos (REV NEUROL 2006; 42 (10): 600-606). Como en los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los adultos comparten los síntomas de la inatención, hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, la experiencia clínica ha demostrado que los síntomas varían con la edad y pueden ser diferentes y de diversas maneras, y alternar con los síntomas comunes como: problemas para la concentración, falta de memoria y pobre memoria a corto plazo, dificultad para la organización, problemas con rutinas,
carencia
comportamiento
de
impulsivo,
autodisciplina, depresión,
baja
autoestima, inquietud interior, escasa capacidad para administrar el tiempo, impaciencia y frustración, pobres habilidades sociales, manifestar observaciones inadecuadas y sensación de no conseguir objetivos. Los adultos pueden ser diagnosticados con los mismos criterios adaptados del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, pero se debe considerar que este común denominador no impide la existencia de dificultades diagnósticas y hasta terapéuticas, por este motivo, a la hora de realizar un adecuado diagnóstico es necesario ejecutar un proceso de valoración Página 12 de 48
más avanzado, mismo que se realiza con las escalas de valoración como una buena herramienta de diagnóstico para los síntomas más generales. Las más utilizadas son:
Escala de autovaloración de adultos (EAVA
Copeland Symptom Checklist for Attention Deficit Disorders Adult Version
Brown Attention Deficit Disorder Scale
Wender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale
Conners’Adult ADHD Rating Scale (CAARS) Es importante considerar que
como la identificación del trastorno a menudo
le
resulta
difícil
a
los
profesionales de la salud debido a la posible presencia de otros problemas o alternaciones,
es
necesario
una
evaluación integral, por lo que se recomienda se realicen adicionalmente terapias familiares donde el evaluador podrá observar el comportamiento de los progenitores no sólo del niño con TDAH en el hogar, así se puede descubrir síntomas o interacciones que estén causando conflictos. Si bien es cierto tenemos el apoyo de diferentes escalas para evaluar TDAH, pero para el diagnóstico se complementa la observación,
la
entrevista,
la
historia
clínica,
evaluación
psicopedagógica,
evaluación
neuropsicológica, hábitos, los antecedentes, toda la psicoanamnesis: personal, familiar y social, exámenes médicos, neurológicos que darán eficacia a un diagnóstico acertado, para lo cual se recomienda la participación de un equipo multidisciplinario de profesionales como son el psicólogo, el psicopedagogo, el neurólogo, el psiquiatra y el médico. Más adelante se detallarán los procedimientos, tomando en cuenta siempre el diagnóstico diferencial, puesto que el diagnóstico es el punto de partida y si no se efectúa un correcto diagnóstico tanto al menor como a los padres, por ende, el profesional no otorgará el correspondiente tratamiento y seguirán las dificultades a nivel personal, familiar, escolar y laboral.
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COMORBILIDADES EN EL ADULTO CON TDAH ¿Qué son las Comorbilidades?
E
l Déficit
Trastorno de
por
Atención
Hiperactividad
e
puede
presentarse junto con otros trastornos psiquiátricos asociados. Estos trastornos son
lo
que
llamamos
trastornos
comórbidos.
Cuando nos encontramos con un niño, niña, adolescente o adulto con TDAH que a su vez presenta comorbilidades, normalmente podría ocurrir lo siguiente:
Se complica el diagnóstico.
Empeora la evolución.
Puede disminuir la respuesta al tratamiento. Según estudios realizados se ha observado que el patrón familiar tiene una gran incidencia en
la aparición del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en hijos de personas que lo padecen, concluyéndose que el TDAH es más frecuente en los familiares biológicos en primer grado de niños con este trastorno, ya que está influenciada por la genética.
Cuando en una misma familia conviven padre o madre e hijo con TDAH, la relación y en general la vida familiar puede verse afectada. El hecho de que un padre también sea hiperactivo puede disminuir el estigma del hijo, al ver que él no es el único que lo padece, se puede sentir acompañado y comprendido. Pero también puede provocarle sentimientos de impotencia ante la
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realidad de que un trastorno duradero, que, aunque empieza en la infancia, también puede seguir presente en la edad adulta. Esto nos lleva a que, si mamá, papá o los dos presentan TDAH también, se dificulte el tratamiento y diagnóstico de sus hijos pues no pueden prestarle la atención necesaria. Por lo tanto, en el hogar se pueden dar los siguientes problemas o situaciones a superar:
Mayor desorganización.
Menor seguimiento de las tareas.
Recae más el peso en la persona de la pareja que no padece el trastorno.
Más dificultad de contención del descontrol emocional de cualquiera de los dos afectados, se toleran peor las frustraciones, con lo que disminuye la confianza para afrontar las dificultades de cada día.
Sentimiento de no poder controlar las situaciones de excitación y agresividad. Estos descontroles emocionales son más intensos y frecuentes en el hijo, el padre debe de tener más capacidad de autocontrol.
Dificultad en las relaciones interpersonales, tiene menos confianza para relacionarse. El padre a veces se pone irritable si no le dan la razón, pero oculta más sus emociones que el niño.
Menor cumplimiento de los planes a largo plazo: falla la planificación, el cómo se preparan los objetivos paso a paso, y puede no realizarse lo prioritario por ser más costoso.
Tendencia a caer en la inercia y dejarlo para el día siguiente; “empiezo a hacer algo y lo dejo sin terminar porque me voy a hacer otra cosa”.
Si el hijo ve un ejemplo en la desorganización de su padre, minimiza el perjuicio y las consecuencias.
Como parte positiva de la hiperactividad es la tendencia a realizar actividades creativas, como pintura, teatro, danza, baile, deporte. Se pierde la inercia a no hacer nada, y se potencian capacidades no descubiertas. Página 15 de 48
Riesgo de hacerse dependientes a las nuevas tecnologías: las redes sociales en internet o en el móvil, los videojuegos, el chat, etc.
Falta de comunicación por pensar que no tiene solución, “si mi padre es como yo y tiene más años, yo tengo menos responsabilidad”.
Efecto positivo con el tratamiento: “mi hijo recibe tratamiento y se encuentra más tranquilo y centrado”. La incidencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con otros
diagnósticos psiquiátricos se presenta en más del 50% de los afectados. Biederman et al. (1993) refieren que el 75% de los adultos con TDAH presentan trastornos comórbidos. Los
adultos
con
TDAH
presentan elevada puntuación en escalas de
"desajuste
social"
y
patología
psiquiátrica, a menudo cambiante y polimorfa
pasando
diagnósticos problemas mayoría
por
(ansiedad, de
de
conducta, los
diferentes depresión, etc.).
afectados
La
adultos
presentará trastornos neuróticos (ansiosos, depresivos leves, obsesivos, habitualmente confundidos, descompensaciones psicoreactivas, etc.). La presencia de otro trastorno además del TDAH, empeora el pronóstico y el cuadro clínico. La comorbilidad en TDAH del adulto afecta a tres de cada cuatro pacientes, por lo cual es habitual que un paciente cumpla los criterios de uno o más trastornos asociados, además del TDAH. Las comorbilidades más frecuentes son:
Trastornos del humor (depresión mayor, trastorno bipolar y distimia), que tienen una comorbilidad con el TDAH que va desde el 19 al 37%.
Trastornos de ansiedad, cuya comorbilidad oscila del 25 al 50%.
Abuso de alcohol, con una comorbilidad del 32 al 53%
Otros tipos de abuso de sustancias, si se incluye la marihuana y la cocaína, es del 8 al 32%.
Automedicación con la nicotina y el exceso de dosis de cafeína. Página 16 de 48
Trastornos de la personalidad, con comorbilidad del 10 al 20%
Conducta antisocial, con un rango de comorbilidad del 18 al 28%
Discapacidades de aprendizaje, en particular el procesamiento auditivo y problemas como el déficit de procesamiento auditivo con un 20% de comorbilidad.
Trastorno por Tics: 18%
Trastorno Bipolar: 11% Cabe recalcar que también existen adultos que padecen TDAH y no presentan comorbilidad
alguna, siendo estos el 10%. El TDAH representa un factor de riesgo independiente para desarrollar un trastorno por consumo de sustancias, TUS (Biederman et al, 1995). La gravedad del TDAH se asocia con mayor riesgo de TUS (Wilens et al.,2007). Además, según Wilens et al. (2000) la presencia de un trastorno bipolar o de conducta comórbido con el TDAH incrementa el riesgo de consumo de sustancias: TDAH en adultos con dependencia al alcohol: 35-71% (Wilens et al, 2000) TDAH en adultos con abuso de cocaína: 12-35% (Rousanville, et al 1991; Levin et al, 1998) TDAH en adultos adictos a opiáceos en tratamiento: 17-22% (King et al, 1999; Eyre et al, 1982) TDAH en adultos adictos a cannabis TDAH en adultos adictos a cafeína TDAH en adultos adictos al tabaco: + 70-80% (Wilens, 2007) Si el médico establece que un trastorno comórbido es secundario al TDAH, el tratamiento del TDAH debería ir primero, ya que probablemente solucionaría el segundo. Sin embargo, en la práctica clínica esto no siempre es factible, y a veces tenemos que tratar ambos trastornos a la vez, o incluso tratar el trastorno comórbido primero para estabilizarlo y entonces empezar a tratar el TDAH (Pliszka, 2009). El tratamiento del TDAH adulto con comorbilidad incluye: tratamiento farmacológico según las características del cuadro clínico y psicoterapia, y en algunos casos también terapia de pareja. Para evaluar las comorbilidades existen diferentes escalas que abordan todos los niveles de los síntomas:
Escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A)
Escala de depresión de Hamilton (HAM-D) Página 17 de 48
Inventario de depresión de Beck (BDI)
Existe también una medida de diagnóstico como lo es La Zung Self-Rating Depression Scale. El BDI y la escala Zung son a la vez auto administradas, mientras que las HAM-A y HAM-D corresponden al investigador. El diagnóstico diferencial de patologías psiquiátricas se deberá hacer con cuadros psiquiátricos que puedan originar síntomas similares al TDAH del adulto, como son:
Depresión mayor -
Falta de concentración, atención y memoria, dificultad en la realización de tareas
-
Estado de ánimo disfórico, anhedonía, alteraciones del sueño y del apetito
Trastorno bipolar -
Hiperactividad, dificultades con el mantenimiento de la atención y la concentración,
-
cambios de humor, disfórico o eufórico, insomnio y delirios
Ansiedad generalizada -
Dificultad para concentrarse
-
Temor y preocupación exagerada; síntomas somáticos de ansiedad
Abuso de sustancias o dependencia -
Dificultades con la atención, la concentración y la memoria, cambios de humor
-
Patrón patológico de uso de sustancias con consecuencias sociales, fisiológicas y psicológicas
Trastornos de la personalidad, sobre todo la personalidad límite y antisocial -
Impulsividad, labilidad afectiva
-
Historia de detenciones (de personalidad antisocial), comportamiento suicida (límite de la personalidad), la falta de reconocimiento de que su conducta es contraproducente.
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PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TDAH EN ADULTOS n el proceso de evaluación del
E
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en el adulto,
se
utilizan
diferentes
procedimientos e instrumentos traducidos y/o validados en español:
Historia clínica general
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID-parte I) Evaluación de síntomas actuales del TDAH
-
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-V (CAADID-parte II)
-
Entrevista para TDAH adultos de Barkley
-
ADHD Rating Scale-IV
-
ADHD Symptom Rating Scale
-
Adult Self-Report Scale (ASRS)
-
Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS)
Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia -
Wender Utah Rating Scale (WURS)
-
ADHD Symptom Rating Scale
A continuación, se presentan las pautas para realizar los exámenes diagnósticos según la situación clínica:
Es fundamental comenzar con una historia clínica completa con exploración neurológica. Página 19 de 48
El diagnóstico del TDAH debe ser clínico, apoyado por las escalas de autoevaluación.
Evaluar condiciones psiquiátricas.
Descartar posibles comorbilidades.
Descartar ciertas condiciones médicas (hepatopatías, epilepsia activa, hipertensión, glaucoma) relativas a determinadas contraindicaciones para el tratamiento farmacológico del TDAH.
Descartar abuso de sustancias.
No existe una prueba diagnóstica biomédica específica ni marcador genético, bioanalítico, neurorradiológico o neurofisiológico, pero al menos se deberían realizar: a)
Pruebas neurofisiológicas (cartografía cerebral, potencial evocado cognitivo P300);
b)
Pruebas
de
laboratorio
(analíticas,
hematológicos
y
bioquímicos
generales,
oligoelementos, así como hormonas tiroideas).
En caso de sospechas de cuadro neurológico asociado: resonancia magnética cerebral, polisomnograma nocturno, completar los estudios bioquímicos y estudios genéticos.
Los signos y síntomas en los adultos son subjetivos y sutiles, y no existe prueba biomédica que pueda confirmar su diagnóstico. Además, la dificultad aumenta al ser fácil que los adultos tengan dificultades para recordar si sus problemas comenzaron en la infancia a pesar de que se tuvieron que iniciar antes de los siete años, dato esencial para su diagnóstico. Por ello, en la historia clínica se anotarán los antecedentes infantiles específicos de este trastorno junto a los síntomas actuales y repercusiones sobre el impacto de sus síntomas principales en su vida actual, familia, relaciones sociales y trabajo. Para la evaluación de síntomas actuales del TDAH, las escalas de valoración son una buena herramienta, siendo las más utilizadas: Página 20 de 48
Escala de autovaloración de adultos (EAVA), de 18 ítems que se pueden utilizar como una primera herramienta de autoevaluación para identificar los adultos que pueden tener TDAH. Los síntomas se clasifican según su frecuencia: 0 = no; 1 = raramente; 2 = algunas veces; 3 = a menudo, y 4 = muy a menudo. Los pacientes pueden completar la escala en aproximadamente cinco minutos. Nueve ítems evalúan la inatención y 9 ítems la hiperactividad/ impulsividad.
Copeland Symptom Checklist for Attention Deficit Disorders Adult Version, la lista cubre ocho áreas, incluida la falta de atención/distracción, impulsividad, problemas de nivel de actividad, el incumplimiento, bajo rendimiento/desorganización/problemas de aprendizaje, dificultades emocionales, pobres relaciones entre iguales y la disminución de las relaciones familiares.
Brown Attention Deficit Disorder Scale, de frecuencia con 40 puntos, explora el funcionamiento ejecutivo de los aspectos de la cognición que están asociados con el TDAH. Esta evaluación se ha estandarizado, validado y empleado clínicamente en forma de autoinforme.
Wender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale, destinada a medir la gravedad de los síntomas de los adultos con TDAH. Mide los síntomas en siete categorías: dificultades de atención, hiperactividad/agitación, humor, labilidad afectiva, hiperreactividad emocional, desorganización e impulsividad. La escala de tipos de elementos individuales de 0 a 2 (0 = no, 1 = leve, 2 = claramente presente) y un resumen de cada una de las siete categorías en una escala de 0 a 4 (0 = no, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = bastante, 4 = mucho). Puede ser especialmente útil para evaluar el estado de ánimo y labilidad del TDAH.
Conners’Adult ADHD Rating Scale (CAARS), que posee 30 ítems en una escala de frecuencia. Los síntomas se evalúan con una combinación de frecuencia y gravedad. Los pacientes responden a una escala de tipo Likert (0 = no, nunca, 1 = un poco, de vez en cuando, 2 = bastante, a menudo, y 3 = mucho, con mucha frecuencia).
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A continuación, se muestra un ejemplo: Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Symptom Checklist Escala para adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Por favor, responda las siguientes preguntas: en cada uno de los criterios hay una escala en la parte derecha de la página. Al responder cada pregunta, indique el número correcto que mejor describe cómo se han sentido y actuado en los últimos seis meses. Por favor, dé este cuestionario completado a su profesional de la salud para debatirlo durante la consulta. Recuerde que los síntomas se han tenido que iniciar antes de los siete años. 0 Nunca
1 Raramente
2 Algunas veces
3 A menudo
4 Muy a menudo
Parte A 1. ¿Con qué frecuencia comete errores cuando tiene que trabajar en un proyecto aburrido o difícil? 01234 2. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para mantener su atención cuando está aburrido o con un trabajo repetitivo? 01234 3. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para concentrarse en cuestiones que otras personas le comunica aún cuando se dirijan directamente a usted? 01234 4. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para concretar los detalles de un proyecto una vez que las partes más difíciles se han conseguido? 01234 5. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades en ordenar las cosas en una tarea que requiere organización? 01234 6. Cuando tiene una tarea que requiere mucha reflexión,¿con qué frecuencia la evita o demora en iniciarla?0 1 2 3 4 7. ¿Con qué frecuencia extravía cosas o tiene dificultades para encontrarlas en su casa o en el trabajo? 01234 8. ¿Con qué frecuencia se distrae por actividad o ruido a su alrededor? 01234 9. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para recordar citas u obligaciones? 01234 Puntuación total parte A:
Parte B 10. ¿Con qué frecuencia se inquieta o mueve sus manos o pies cuando tiene que permanecer sentado durante largo tiempo? 01234 11. ¿Con qué frecuencia abandona su asiento en reuniones o en otras situaciones en las cuales debe permanecer sentado? 01234 12. ¿Con qué frecuencia tiene sensación de inquietud? 01234 13. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para relajarse durante el tiempo libre? 01234 14. ¿Con qué frecuencia se nota forzado en realizar actividades, como impulsado por un motor? 01234 15. ¿Con qué frecuencia habla demasiado en ambientes sociales? 01234 16. Cuando mantiene una conversación, ¿con qué frecuencia permite que los demás terminen sus intervenciones? 01234 17. ¿Con que frecuencia tiene dificultad para esperar su turno en situaciones que requieran una espera? 01234 18. ¿Con qué frecuencia interrumpe a los demás mientras están ocupados? 01234 Puntuación total parte B: Evaluación: a) si tiene 24 puntos o más en la parte A o parte B, es muy probable que sea un TDAH del adulto; b) si la puntuación está entre 17-23 puntos, es probable que sea un TDAH del adulto; c) si la puntuación está entre 0-17 puntos, es poco probable que sea un TDAH del adulto. Ahora bien, si considera que es un TDAH del adulto, tenga presente que en ocasiones los adultos pueden tener dicho trastorno, aun con pocos síntomas.
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Existen ciertos criterios de evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia, dentro de estos tenemos por ejemplo Wender Utah Rating Scale (WURS):
Historia de síntomas TDAH en la infancia
Síntomas en el adulto
Hiperactividad
y
falta
de
concentración
Dos de los siguientes síntomas: -
Labilidad afectiva
-
Mal humor
-
Incapacidad para completar tareas y desorganización
-
Estrés por intolerancia
-
Impulsividad
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CLAVES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO
A
lda, Serrano, Ortiz y San (2014) indican que el tratamiento del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) debe ser individualizado para cada paciente, el mismo estará indicado y controlado por un profesional con
experiencia en el manejo del TDAH, quien al momento de plantearlo considerará lo siguiente:
La frecuencia e intensidad de los síntomas,
La repercusión de los síntomas en la vida familiar, social, escolar y/o laboral del sujeto; y,
La presencia de un trastorno comórbido. Vásquez et al. (2010) recomiendan la aplicación de un Tratamiento Multimodal, que consiste, según Alda et al. (2014) en una intervención
farmacológica,
psicoterapéutica y psicopedagógica. Esto implica la mediación, en un mismo caso, de profesionales de diversas áreas, por mencionar algunos: psiquiatras, psicólogos o psicoterapeutas y maestros, quienes deben contar con el apoyo incondicional de la familia y el grupo social más cercano al sujeto.
Tratamiento Farmacológico Vásquez et al. (2010) recomiendan lo siguiente previo al inicio del tratamiento farmacológico:
Brindar al cliente y a sus familiares una explicación acerca del medicamento, qué es, para qué sirve y sus efectos secundarios.
Aclarar la dosis, el horario y el tiempo de consumo del medicamento. Página 24 de 48
Explicar por qué es necesario consumir este medicamento.
Considerar que el medicamento posibilita la creación de un terreno que facilita el aprendizaje.
Saber que el medicamento no es la solución definitiva, sino una herramienta que ayuda en el tratamiento. De acuerdo con Pascual-Castroviejo (2008) desde el punto de vista farmacológico es
necesario saber que las sustancias estimulantes suelen calmar a estos sujetos mientras que las tranquilizantes los ponen más nerviosos. El autor sugiere el uso del medicamento metilfenidato, dependiendo si es de rápida o lenta liberación la dosis recomendada es de 0.3 mg tres veces al día en el primer caso o 1 mg una vez al día en el segundo caso. El mismo autor menciona que la dextro-anfetamina y la antomoxetina son medicamentos que se pueden utilizar en lugar del metilfenidato, sin embargo, este último ofrece efectos colaterales mínimos y el único requisito imprescindible para su uso es el del control periódico del médico. Alda et al. (2014) proponen la prescripción ocasional de antidepresivos del tipo de los tricíclicos.
Tratamiento cognitivo-conductual y psicosocial en el adulto Sería
un
tratamiento
del
únicamente
a
necesidad
de
comorbilidades
error
simplificar
TDAH los
del
adulto
psicofármacos.
corregir requiere
el
La
hábitos un
y
tratamiento
multidisciplinar coordinado y muchas veces crónico, a ser posible incluyendo las personas cercanas al paciente, destinado a superar
o
mejorar
los
síntomas
y
comorbilidades. Por sus dificultades con el entorno, hay que asociar el tratamiento psicosocial. Y siempre se debe tener en cuenta que son pacientes, irregulares en su comportamiento y asistencia a las consultas del terapeuta, por lo tanto, la perseverancia del paciente será la norma del tratamiento. Página 25 de 48
Tratamiento Psicológico La intervención psicológica comienza en el momento del diagnóstico, a partir del cual es recomendable que el paciente reciba información sobre el trastorno, para estimular su implicación de forma activa en el proceso terapéutico. Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no sólo ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino también que el mismo sujeto detecte sus dificultades y defina sus propios objetivos terapéuticos. Cuando esta intervención no es suficiente, el tratamiento psicológico individual puede constituir una opción eficaz. Es fundamental definir los objetivos desde el inicio, y que éstos se relacionen con dificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente, se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de tener un bajo rendimiento y baja autoestima. Estos aspectos también pueden ser trabajados en terapia de grupo, y su efecto puede potenciarse por el apoyo y aceptación aportados por sus miembros. Percibir que existen otras personas con problemas idénticos y aprender desde sus estrategias ayuda al individuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativas de afrontarlo. La intervención familiar es otra estrategia de abordaje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con el reencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, y no únicamente del paciente. La terapia cognitivo-conductual es el abordaje más eficaz de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico en adultos con TDAH. Además, esta intervención parece mejorar los síntomas depresivos y ansiosos comórbidos, así como la adherencia terapéutica. Los tratamientos psicológicos pueden ayudar al paciente a afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales asociados, así como en el manejo de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico. Por todo esto, se considera que los tratamientos multimodales son la estrategia terapéutica indicada en el TDAH.
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Factores favorables y desfavorables para la evolución del tratamiento De acuerdo con Pascual-Castroviejo (2008) algunos factores favorables son:
Trastorno poco severo.
● No alcohol, no drogas, no tabaco.
Buen nivel intelectual.
●
Familia de clase media.
● Buena elección de pareja.
Colegio que facilite la inclusión.
● Buen entendimiento de padres y profesores.
Hacerles conocer que existe un nivel de competencia para cada persona y no sobrepasar el
Adecuado encausamiento profesional.
mismo. Siguiendo al mismo autor los factores desfavorables serian:
Afectación grave.
Nivel intelectual bajo.
Comienzo temprano de los síntomas.
Familia de clase muy alta o muy baja.
Habitar en barrios marginales.
Problemas familiares.
Crianza mal orientada.
Abandono temprano del hogar familiar.
Rotación por muchos colegios.
● Mala elección de pareja.
Excesiva agresividad y crueldad.
● Muchos trastornos comórbidos.
Mal encauzamiento profesional.
● Estar a nivel de incompetencia en la función que desempeñe.
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ESTRATEGIAS DE APOYO EN LA ESCUELA
E
n el caso de niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), existe un porcentaje considerable de padres
que padecen este mismo trastorno, lastimosamente en la mayoría de los casos no se han realizado estudios o diagnósticos previos, es decir, el problema ha prevalecido con ellos desde su infancia hasta su vida adulta, ¿pero cómo se explica esto?, es importante recordar que hasta el siglo pasado el TDAH no era un tema conocido o tratado, al contrario se lo percibió como una conducta de mal o buen comportamiento. Según el artículo planteado por la Asociación Elisabeth d' Ornano, Para el Trastorno con Déficit de Atención e Hiperactividad(2012), ratifica que, debido al componente genético asociado al trastorno, es relativamente frecuente que padres de niños con TDAH, padezcan ellos mismos un TDAH.
Estos casos generan situaciones especiales y ambivalentes, comparadas con las de otros
padres, ya que, por un lado, pueden entender mejor lo que les ocurre a sus hijos, pero al mismo tiempo pueden sentir mermadas sus capacidades precisamente por padecer el trastorno. Los padres que padecen de TDAH, pueden comprender mucho mejor a sus hijos, porque se identifican en sus conductas e intentarán darle un mayor apoyo, pero también se puede encontrar factores comunes que necesitarán ser trabajados desde casa, hasta el aula de clase en el caso del niño y en área laboral en el caso del padre, ya que es frecuente encontrar: desorganización, dificultades de contención emocional, y de relaciones interpersonales, dificultades de atención, concentración. (Irastorza Eguskiza.2015), el padre con TDAH, podrá reconocer éstos factores en su trabajo y su círculo social. Los estudiantes con TDAH en la escuela presentan un desarrollo académico menor de lo que se espera. Las áreas que mayor dificultad presentan son lenguaje y matemáticas. Página 28 de 48
En cuanto a su autoestima ésta se puede ver lacerada por la experiencia de fracaso en el aula, como también, suelen mostrar un déficit en el desarrollo de habilidades sociales y emocionales, lo que puede dificultar la relación con sus compañeros.
“Es imprescindible para mejorar las
relaciones entre padres-escuela, que ambas partes conozcan y acepten las funciones de cada uno y que participen de una relación positiva.” Fundación CADAH (2012) El éxito de la terapia es el trabajar en equipo, escuela, padres estudiante y profesional tratante, el dialogo que se mantenga es muy importante y vital en la vía de apoyo y acompañamiento del niño con TDAH. Se considera que es fundamental dar la oportunidad a los niños de conseguir progresivamente un mayor grado de autonomía, que les permita lograr mayor responsabilidad y consecuentemente una mejor autoestima. Según Shire Pharmaceuticals Ibérica S.L.(S.f.) las estrategias de apoyo para el aula son:
Un ambiente estructurado En los alumnos con TDAH es importante estructurar la clase, con consignas claras y precisas, debido a la dificultad que tienen para organizar antes de actuar. necesario
Para el docente es
prestar
instrucciones
atención
dadas,
a
las
evaluar
si
realmente son claras, completas y que ayudarán al estudiante. Existe una guía que puede ayudar al momento de planificar:
Adelantar la organización: Prepara a los alumnos para las lecciones y actividades que se van a llevar a cabo, explicando el orden en el que se va a desarrollar cada elemento a lo largo del día. Página 29 de 48
Revisar lecciones anteriores: Revisa los contenidos de la lección que se vieron por última vez, haciendo hincapié en los temas que más dificultades causaron y respondiendo de nuevo a algunas de las preguntas que surgieron durante esa clase.
Proporciona materiales de apoyo: Esto es realmente útil para apoyarles a la hora de realizar deberes y también para que puedan profundizar en lo que se ha estudiado.
Simplifica las instrucciones: Cuanto más sencillas y cortas sean las instrucciones y las tareas que se le den a los niños con TDAH más probabilidades hay de que completen lo que se les ha pedido y hagan una gestión efectiva del tiempo.
Avisar sobre las novedades: Si hay cualquier cambio en el horario de clases o alguna variación en la rutina se debe resaltar varias veces y verificar que se han enterado.
Horarios visibles: Habilitar en el aula un espacio para colocar el horario semanal y permitir que lo consulten siempre que sea necesario.
Listado de errores frecuentes: Entregar al alumno con TDAH un folio donde por asignatura se anoten los errores que suele cometer, para que, a la hora de hacer deberes, por ejemplo, pueda revisarlos y no los cometa de nuevo.
Listado de materiales para hacer los deberes: Esto le ayudará a organizarse y le facilitará el poder revisar que tiene las cosas necesarias para realizar todas las tareas.
Cuadernos de colores: Organizar con el alumno con TDAH el material de cada asignatura a principio de curso. Se puede establecer un cuaderno para cada asignatura o una pegatina de color en cada cuaderno, que le ayude a organizarse mejor.
Fechas de entrega y exámenes: Es muy útil reservar siempre un mismo espacio en la pizarra para anotar las fechas de entrega de tareas o de exámenes, dando tiempo para que ellos lo anoten también en su agenda. Página 30 de 48
Un ambiente predecible Para un estudiante con TDAH es muy importante tener en cuenta que el cambio de una asignatura, tarea o clase a otra resulta especialmente complicado, por lo que cuanto más predecible sea lo siguiente, más facilidad tendrá para adaptarse. Se recomienda:
Ser predecible: La estructura y estabilidad son elementos muy importantes para los niños con TDAH, muchos de ellos no se adaptan bien al cambio. Por ello puedes explicar las cosas de forma muy segmentada, con pasos muy concretos, que dejen muy claro lo que se espera de ellos y las consecuencias por no realizarlo.
Establecer expectativas de aprendizaje: Explicar a los alumnos qué es lo que se espera que aprendan durante la clase. De esta forma estableces unas metas alcanzables y medibles desde un principio.
Establecer expectativas de comportamiento: Dejar claro cómo deben comportarse los estudiantes mientras desarrollan las actividades o se les explica la lección.
Indicar los materiales necesarios: Es mejor que se identifique los materiales que son necesarios (por muy evidentes que puedan parecer) a que ellos tengan que ir descubriendo o deducir qué es lo que necesitan.
Destacar los puntos clave: Cuando se entregue tareas a los niños subraya o resalta las palabras más relevantes para facilitar que los niños con TDAH no pierdan el foco sobre lo que hay que hacer. Si está leyendo un enunciado en la clase, puede hacer un ejercicio para identificar los elementos más importantes de la tarea.
Avisos: Puede resultar muy útil que se avise a los alumnos de que una lección está a punto de acabar. Puede avisar con 5-10 minutos de antelación el tiempo que queda antes del
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cambio, para que se vayan preparando. También puede avisar al principio de la clase el tiempo que se va a empeñar en cada lección.
Un ambiente adecuado para el aprendizaje El ambiente propicio para un estudiante con TDAH, es aquel que le permite desarrollarse de una manera armónica y segura, las recomendaciones que ayudarán en el aula son:
Ubicación en primera fila: Al estar más cerca de la pizarra y del profesor se distraerá menos y le será más fácil mantener la atención. Evitar apartarle o aislarle en un rincón de la clase porque puede afectar negativamente a su autoestima y puede favorecer conflictos con sus compañeros.
Evitar ponerle en evidencia: Procurar no hacer diferencias entre estudiantes con TDAH y sin él, puesto que esto podría causar rechazo por parte de los compañeros. Por supuesto, evita siempre usar el sarcasmo o la crítica.
Utilizar materiales audiovisuales: El empleo de medios diferentes (vídeo, proyector, audio…) facilita que los alumnos en general, y especialmente los que tienen TDAH presten más atención. Puede combinarlo con trabajos en grupo para incentivar el compañerismo.
Control de la agenda: Este control debes realizarlo a diario, para asegurarte de que han apuntado todas las tareas, y también que han metido en su mochila todos los materiales necesarios para realizarlas. En el caso de adolescentes, hay que realizar este control de una forma más sutil, para no dañar su autoestima.
Compruebe el rendimiento: Debe estar pendiente del comportamiento de los alumnos para detectar posibles muestras de frustración. Proporciona más explicaciones a estos alumnos
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para que comprendan el contenido de la lección y sean capaces de realizar las tareas y resolver los problemas.
Facilite que corrijan sus propios errores: Explicar en cada tarea cómo identificar y corregir los errores, y proporciona un tiempo razonable para que puedan revisar su trabajo. Recuérdales elementos especialmente complicados o excepciones que deben tener en cuenta.
No limites el tiempo de los exámenes: Los exámenes con tiempo limitado pueden perjudicar notablemente a los niños con TDAH, debido a la presión del examen y del tiempo, es posible que no lo puedan completar satisfactoriamente. Puede ser de gran ayuda que permitas que los niños con TDAH dispongan de más tiempo o puedes facilitar para ellos otro formato de evaluación, a través del cual les resulte más sencillo demostrar su conocimiento.
Ordenar el pupitre: Reservar 5 minutos al día para que los alumnos organicen sus pupitres y mochilas, para que tengan los materiales necesarios a mano, y sea más fácil pasar de una asignatura a otra, evitando distracciones.
El padre o madre con TDAH El Padre que padece o se identifica con TDAH, necesita incorporar estrategias para el ser más efectivo su apoyo en casa, el entorno como estrategia será estructurado, organizando cada una de las actividades de forma visible, a la par que se organiza las rutinas del hijo, el padre organiza las suyas, por lo que se convierte en beneficio para el niño.
Cada una de las
estrategias a utilizar en el aula el padre de familia debe conocerlas para apoyar en casa, pero también le sirve en su desempeño personal.
Llevar una agenda, le ayudará en la organización y cumplimiento de sus responsabilidades.
Ordenar sus espacios de trabajo, escritorio, oficina, le ayudará a mantener sus materiales de trabajo a la mano y organizadas sus responsabilidades. Página 33 de 48
El uso de la tecnología, pude ser beneficioso, si se crea espacios de alerta como recordatorios para atender las situaciones previamente organizadas, sin embargo, hay que tener cuidado de que no se convierta en un distractor.
Llevar registro, de las situaciones que no se han podido solventar, para evitar errores futuros en el trabajo y en la aplicación de estrategias en casa.
Conclusión:
El manejo de éstas estrategias ayudará al estudiante con TDAH a rendir de una manera más organizada y estructurada, dando lugar a un mejoramiento continuo en su desempeño académico, el diálogo entre padres y maestros, el ejercicio de mantener estructurado su desempeño cotidiano en casa y en la escuela, la perseverancia de ambas partes, hará que el estudiante pueda evidenciar logros.
El padre o madre con TDAH, entenderá de una manera más sensible los comportamientos de su hijo, dándose un mayor compromiso en el apoyo y acompañamiento pertinente, lo cual se convierte en beneficio para ambas partes.
La aplicación de estas técnicas no solo ayudará al menor sino también al padre afectado con TDAH, extendiendo los niveles de logro hacia su espacio laboral y social.
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ESTRATEGIAS DE APOYO EN EL ÁREA SOCIAL
L
os adultos con Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) manifiestan prácticamente desde la primera infancia un deseo intenso de agradar a los demás y de recibir aprobación social por lo que hace.
Desde niños al no verse cumplidas todas estas expectativas sufren una gran ansiedad y miedo al fracaso, por lo que se les hace difícil establecer objetivos a medio y largo plazo, sino que para evitar esto deben ir planteándose progresivamente, de modo que, al ir viendo que pueden aprender y mejorar y ser aceptados, su auto-concepto mejora y su autoestima aumenta. Tanto adultos como los adolescentes y niños con TDAH pueden tener dificultades en las habilidades sociales por diversos motivos. Una de las grandes razones es por su impulsividad. Pero también destacan:
El reclamo constante e inadecuado de atención social
El escaso conocimiento de sí mismo
La dificultad en el reconocimiento y regulación de sus propias reacciones emocionales
La sobre-personalización de las acciones de los otros
La dificultad para aprender de las experiencias
El entrenamiento en habilidades sociales Los programas de entrenamiento en habilidades sociales para personas con TDAH tienen como objetivos principales, el de aumentar el comportamiento social apropiado y disminuir aquellas conductas sociales inapropiadas con su contexto, extrapolando los aprendizajes a diferentes situaciones reales cotidianas para mejorar su calidad de vida. Esto se consigue a través del trabajo en los siguientes aspectos: Página 35 de 48
1.- Conocer e identificar:
Las normas y comportamientos sociales adecuados y correctos a cada contexto.
Las diferentes esferas de la interacción social.
El proceso de socialización y sus partes.
Pedir ayuda, aprender a negociar y solucionar problemas.
Las diferentes técnicas de interacción social 2.- Descubrir
Las relaciones de causalidad entre el comportamiento social y sus consecuencias en el entorno.
Las aptitudes y habilidades sociales propias y en los demás. 3.- Desarrollar:
Entrenamiento asertivo: Conocer los derechos asertivos y respetarlos.
Funcionamiento empático: solidaridad social.
Manejo asertivo de los conflictos. 4.- Entrenar:
Entrenamiento afectivo: mejora de la expresión emocional.
Asertividad
En el uso de las técnicas mediante prácticas de rol-playing. 5.- Mejorar:
La expresividad (verbal y no verbal) y la comunicación social.
La comunicación en los diferentes entornos: social, escolar y familiar.
Estrategias generales Habilidades sociales básicas: Sonreír y reír, saludar, presentaciones, favores, cortesía y amabilidad, dar las gracias. Hacer amigos: Reforzar a los otros, iniciaciones sociales, unirse al juego con otros, ayudar a los demás, cooperar, compartir, pedir disculpas, responder a las bromas, negociar y convencer a los demás. Conversaciones: iniciar, mantener y terminar conversaciones, unirse a la conversación de los otros y establecer conversaciones en grupo, formular preguntas. Página 36 de 48
Expresar sentimientos, emociones y opiniones: autoafirmaciones positivas, expresar y recibir emociones y defender los propios derechos y opiniones. Optimizar la relación con otras personas: cortesía, refuerzo, conversar, realizar peticiones,
Estrategias específicas Técnica del Espejo para mejorar el auto concepto y la autoestima Desarrollo de la actividad La hemos llamado `Frente al espejo`, persigue mejorar el auto concepto y en ella, con la ayuda de un espejo, y a través de una serie de preguntas podremos guiarlo para que se observe, para que realice una introspección y exprese qué ve en el espejo cuando se mira. Está destinada a trabajar con niños, adolescentes y adultos, puesto que siempre es un buen momento para mejorar el auto concepto que tienen de ellos mismos. Es importante tener información previa a su realización, por lo que se recomienda hacer una serie de preguntas que nos arrojarán luz sobre cuál es la opinión sobre ellos mismos
¿Cuándo te miras en el espejo te ves guapo/a?
¿Piensas que tienes cosas buenas que aportar a los demás? ¿Cuáles?
¿Crees que les gustas a tus amigos y compañeros tal y como eres?
¿Qué cambiarias de tu apariencia?
¿Cuándo te sientes y te ves bien, te sientes más seguro de ti mismo?
Una vez que se ha logrado que nos cuente su punto de vista sobre estos aspectos, será hora de pasar al espejo. Se debe situar el espejo a su altura en un sitio que sea cómodo para él, e ir haciéndole preguntas del tipo:
¿Qué ves en el espejo?
¿Cómo es la persona que te mira desde el espejo?
¿Lo conoces?
¿Qué cosas buenas tiene esa persona? Página 37 de 48
¿Qué cosas malas tiene quien te mira desde
el espejo?
¿Qué es lo que más te gusta de esa
persona?
¿Cambiarías algo de la persona del
espejo?
Hay que hacerle ver todos los aspectos positivos que tiene la persona del espejo, que son muchos, y que aprenda a valorarlo. Podrán llegar a impresionar expresando las características personales que perciben de ellos mismos, y la sinceridad con la que en muchas ocasiones se juzgan personalmente. Se puede apoyar también en los compañeros con los que realice la actividad, realizando un intercambio de información: saber si están de acuerdo con lo que opina su compañero, qué cosas ven ellos en él que no haya dicho, etc. Con esta actividad se puede conocer cuál es la imagen que tiene la persona sobre sí misma, cómo se percibe, qué impresión cree que causa, etc. de esta manera se puede trabajar sobre los aspectos más relevantes.
El Juego de la Autoestima Desarrollo de la actividad Esta es una actividad que resulta conveniente para promover el desarrollo de la autoestima y siendo, a su vez, también efectiva para trabajar en un segundo plano el entrenamiento de habilidades como la empatía y el asertividad. Los objetivos de esta actividad consisten principalmente en que comprendan:
Qué es la autoestima.
Qué cosas o sucesos afectan a nuestra autoestima.
En qué medida nos afectan los diferentes procesos. Página 38 de 48
Todos los días suceden cosas que afectan la autoestima, la forma de cómo se siente consigo mismo. Por ejemplo, un enfado con los padres, una crítica de algún amigo o amiga, puede afectar la autoestima. Se comienza dialogando sobre el significado de la autoestima y su relación con nuestro entorno. Se entrega una hoja de papel a cada uno de los alumnos y se les explica que ésta representa su autoestima. Se debe indicar que leerán una serie de sucesos que pueden ocurrir durante el día y que afectan la autoestima. Se les dice que cada vez que se lea una frase, arrancarán un pedazo de la hoja, y que el tamaño de la hoja que quiten significará más o menos la proporción de su autoestima que este suceso les quitará. Para aumentar su comprensión se les da un ejemplo, y después de leer la primera frase debe quitar un pedazo de su hoja diciendo: `esto me afecta mucho` o `esto me afecta poco`. Se puede detener en las frases que más llamen la atención y preguntar los motivos por los cuáles piensan de esa manera. Después de haber leído las frases que quitan la autoestima, se le indica que puede proceder a reconstruir su autoestima juntando los trozos y armando la hoja con cada una de las frases que refuerzan la autoestima. Se le puede decir algunas frases como: ‘Imagina que en los últimos días te ha pasado lo siguiente`: Frases que quitan la autoestima: Una pelea con tu mejor amigo o amiga. Tu profesor o profesora ha criticado tu trabajo. Tu grupo de amigos no te ha incluido en un paseo, una fiesta, etc. Página 39 de 48
Uno de tus padres te ha insultado. Un amigo o amiga ha revelado un secreto que tú le dijiste en confianza. Tus amigos se han burlado de ti por la ropa que te has puesto. Una práctica o ejercicio de matemáticas te salió muy mal. La persona a la que invitaste a salir te ha rechazado. Frases que recuperan autoestima: Un compañero o compañera te ha pedido consejo sobre un tema delicado. Un amigo o amiga te ha pedido salir a jugar o pasear. Tus padres te han recibido con una gran sorpresa en casa. Recibiste una carta de algún amigo o amiga. Has logrado hacer un gran trabajo o un gran ejercicio. Un compañero te ha dicho: ¡Qué bien hablaste!, en una exposición, en un conflicto... Tus compañeros te han elegido como el representante de un grupo. Tu profesor te ha dicho: ¡Has hecho muy bien tu trabajo! ¡Te felicito! Hay que cerciorarse de tener la misma cantidad de frases en ambos grupos. Para finalizar, se realiza una serie de preguntas a modo de conclusión, por ejemplo:
¿Todos habéis mejorado un poco vuestra autoestima?
¿Cuál ha sido el suceso que más ha afectado tu autoestima? ¿Por qué?
¿Cuál fue el proceso que menos afectó tu autoestima?
¿Qué podemos hacer para defender nuestra autoestima cuando nos sentimos maltratados o subestimados?
¿Qué podemos hacer para ayudar a algún amigo o amiga a mejorar su autoestima
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ESTRATEGIAS DE APOYO PARA EL HOGAR
A
ctualmente el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad considera uno de los trastornos no diagnosticado más habitual en los adultos. La mayoría de veces los adultos con TDAH son diagnosticados cuando este mismo trastorno es diagnosticado a sus hijos. Hoy en día conocemos que el TDAH tiene un componente genético, mismo que hace que sea más frecuente entre hijos de padres que lo padecieron este trastorno, razón por la cual se ha terminado por aceptar que muchos adultos continúan presentando síntomas de TDAH, y, por lo tanto, están dispuestos a intervenciones
que les permitan vivir mejor y reducir esos síntomas dentro del entorno familiar. A continuación, se presentan algunas estrategias que permitirán una mejor convivencia en el hogar:
Intervención psicoterapéutica. Tomar conciencia acerca de su propio padecimiento del trastorno este permitirá comprender que su hijo (a) no es “malo (a)” ni se comporta a veces de forma inadecuada porque le apetezca.
Contar mentalmente diez antes de reaccionar a las conductas inadecuadas de sus hijos. Encargar a la pareja la organización de la vida familiar. Compartir actividades lúdicas, así como el deporte, excursiones, salidas interactivas, etc., ya que, van a tener gustos y emociones en común con los chicos en casa.
Esforzarse por trabajar con sus hijos en equipo. Tratar de reforzar la autoestima. Evitar situaciones en las que se pierda la paciencia. Página 41 de 48
Pedir ayuda a otros adultos para resolver conflictos que se generen dentro de la estructura familiar.
Reforzar ideas positivas sobre la convivencia en familia. Evitar la confrontación cuando las emociones son intensas y descontroladas; no tomar decisiones con la cabeza llena de sentimientos negativos.
Es recomendable utilizar un diario o agenda individual, donde conste las actividades y si estas fueron realizadas bien o mal.
Potenciar la autonomía y la toma de decisiones y organizarlas de tal manera que no afecte al círculo familiar, pero ayudarle en esta organización, sin que se sienta dirigido.
Es importante simplificar la vida: tener menos cosas y menos actividades que hacer diariamente esto hará la vida mucho más fácil, y será menos probable que se pierda objetivos o que no se llegue a cumplir metas establecidas.
Reunirse con la familia regularmente para discutir problemas y ofrecer soluciones a los conflictos familiares.
Establecer normas y límites para todos los miembros del hogar. De esta manera se controlará mejor los comportamientos negativos que hubiere.
Es importante que dentro del hogar se realicen actividades de relajación, una técnica a la que pueden recurrir todos los miembros del hogar es a la práctica de yoga, ya que esto ayudará a canalizar de mejor manera nuestros pensamientos emociones y sensaciones.
Otra estrategia de relajación sería el pintar mandalas, ya que esto permite la concentración y la atención focalizada.
En caso de ser necesario utilizar medicación recetada por un médico especializado (neurólogo o psiquiatra).
Un adecuado tratamiento psicológico puede ayudar al paciente a afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales asociados, así como en el manejo de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico.
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TIPS PARA EL MANEJO DE CRISIS
E
l TDAH presenta comportamientos que afectan a quien lo padece y a quienes lo rodean, que usualmente son los padres y hermanos, por igual. La situacion puede verse agravada cuando uno de los conyuges, padres del niño o la niña con TDAH,
tambien padece del trastorno. Los ataques de ira, la agresividad, la ansiedad, la falta de concentracion, el escaso control emocional y conductual, son conductas propias en el trastono de deficit de atencion con hiperactividad, con sus caracterisiticas individuales de acuerdo a la predominancia de la hiperactividad o la desatencion. Sin embargo, se pueden sugerir varios tips para los padres que tienen TDAH y sus hijos que sufren del mismo trastorno, asi como para los padres que no padecen de TDAH y que tienen un hijo con el trastorno.
TIP 1 ORGANIZAR TODO Esto implica hacer uso de todos los recursos para mantener un orden en todos los aspectos de la vida, lo que involcra:
Trababajar para desarrollar habitos hábitos,
tanto para el padre/madre como para el niño/niña con TDAH, lo cual se logra con la repeticion constante y motivada de la conducta que se pretende establecer como habito.
Crear rutinas diarias, es decir, repetir a diario y con poca variacion las mismas actividades.
Organizar y planificar estableciendo horarios en agendas, calendarios, pegatinas, etc.
Establecer de antemano una serie de normas a seeguri para solucionar problemas que se presenten en el diario vivir.
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TIP 2 EXTERNALIZAR LA INFORMACION Hacer uso de:
Carteles, donde se enumeren las tareas diarias, semanales, mensuales, ubicandoles en sitios donde se pueda leer con facilidad y sin obstrucciones como la la parte interna de la una puerta.
Fotos y dibujos, que motiven a padres e hijos a continuar con el esfuerzo por controlar la conducta.
Relojes, especialemente de pared, pero tambien de muñeca con alarma, que ayuden a controlar los horarios establecidos.
Contadores, que pueden ser anillados con numeros y que permitan llevar la cuenta establecida de la cantidad de veces necesarias de repeticion de conductas o de aquellas que no deben llevarse a cabo.
Señales acústicas, que sirvan de recordatorio para las actividades programadas, y de preferencia que esten sincronizadas o formen parte de los relojes.
TIP 3. INTERNALIZAR LOS PROCESOS Llevar una guia de pensamientos es imprescindible para lograr el control de los impulsos propios del TDAH tanto en adultos como en niños. Por tanto seguir los siguiente consejos resulta de gran ayuda:
Pensar en voz alta, es una buena manera de interiorizar lo que
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estamos pensando, pues fija en las conexiones neuronales la idea y facilita su transformacion en conducta.
Repetirse la orden, uno mismo tanto mentalmente como a voz baja, cumple la misma funcion que pensar en voz alta.
Autoinstrucciones, cuando se estan realizando tareas o llevando a cabo intentos de modificar conductas, y consta en frases elaboradas que mencionen normas claras y especificas
Trabajar con la imaginación ( el pasado y el futuro), es decir realizar ejercicios de visualizacion lo mas vividos posibles detallando las conductas que se deben instaurar y rechazar aquellas que resultan perjudiciales. Esto puede hacerse con la guia de un terapeuta capacitado.
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