Radiologia de la columna vertebral by Miguel Angel De la Camara

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Radiología de la columna vertebral Chapter · January 2009

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Pablo Domínguez

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Clínica Universidad de Navarra

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© 2009 PRODRUG MULTIMEDIA, S. L. ANTONIO LÓPEZ 249, 1.º; EDIF. VÉRTICE 28041 MADRID Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida o almacenada en forma alguna ni por medios mecánicos ni electrónicos, sin el permiso escrito del titular del copyright.

D. L.: xxxxxxx ISBN: 978-84-95972-52-1

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PROFESORADO

JESÚS DÁMASO AQUERRETA BEOLA Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

MARÍA ARRAIZA SARASA Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

PABLO D. DOMÍNGUEZ ECHÁVARRI Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

JULIO DUART CLEMENTE Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

CARMEN BLANCA HERNÁNDEZ SASTRE Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

FERNANDO IDOATE SARALEGUI Jefe del Servicio de Radiología Clínica San Miguel. Pamplona

MARÍA JOSÉ PONS RENEDO Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA Jefe de la Unidad de Reumatología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

BEATRIZ ZUDAIRE DÍAZ-TEJEIRO Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

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PRESENTACIÓN

Tras la experiencia adquirida con el Curso de aproximación al diagnóstico por la imagen en patología torácica y su excelente acogida a lo largo de estos años, Laboratorios Esteve nos ha animado a realizar otro curso de formación sobre Diagnóstico por la imagen en patología musculoesquelética. Junto con la patología respiratoria, las alteraciones osteoarticulares son la causa más frecuente de consulta en la Atención Primaria. Sin embargo, la radiología del esqueleto puede resultar incluso más compleja que la torácica, ya que requiere, además de un gran conocimiento clínico y de experiencia en la exploración física, un profundo conocimiento de la anatomía y de sus variantes, así como el manejo ágil de la semiología radiológica en las diferentes técnicas de imagen. La estructura del presente curso pretende aportar los conocimientos básicos para alcanzar el diagnóstico de las diferentes patologías, combinando distintos aspectos: conocimiento anatómico, síndromes clínicos y semiología radiológica. La distribución por áreas anatómicas y la explicación de los síndromes más comunes en la correspondiente localización permiten un aprendizaje lógico, aunque genere cierta repetición de la semiología en las diferentes áreas. Ello favorece el aprendizaje de conceptos radiológicos y su aplicación en patologías similares en otras zonas anatómicas explicadas posteriormente. Si bien se ha tratado de priorizar la semiología de la radiología simple, hoy en día no se entiende el diagnóstico de la patología musculoesquelética sin recurrir a otras técnicas de diagnóstico por la imagen (ultrasonidos y resonancia magnética principalmente), por lo que se ha incluido su semiología, que se ha intentado simplificar todo lo posible. Deseamos que os sea de utilidad y sirva para mejorar vuestra labor diaria de atención a los pacientes. Jesús Dámaso Aquerreta Beola Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES El Departamento de Radiología

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TÉCNICAS EMPLEADAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA Radiología simple Tomografía computarizada Ultrasonidos Resonancia magnética Medicina Nuclear Técnicas intervencionistas Indicaciones de las diferentes exploraciones Introducción a la anatomía radiológica del esqueleto

15 15 18 19 22 27 27 28 32

SISTEMÁTICA DE LECTURA GENERAL Identificación Técnica de lectura

35 35 35

Condiciones ambientales

Signos de patología Semiología en los ultrasonidos Semiología en la resonancia magnética

38 44 45

RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Introducción Recuerdo anatómico Introducción clínica Semiología en la radiología simple de columna vertebral

47 47 47 55 65

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

TEST DE EVALUACIÓN

101 7

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01 Introducción y generalidades Técnicas de estudio Sistemática de lectura general Columna

El Departamento de Radiología Jesús Dámaso Aquerreta Beola Servicio de Radiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIÓN El descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad Roentgen en 1895 constituyó un hito histórico sin precedentes en la historia de la Medicina, dado que permitió observar por primera vez el interior del cuerpo humano sin necesidad de efectuar una disección. Enseguida se apreció la relevancia que esta nueva técnica iba a tener en el diagnóstico de gran parte de las enfermedades. En los centros hospitalarios pronto proliferaron los equipos generadores de la radiación X, de cuyo manejo se encargaron en un principio los propios clínicos o el personal técnico. Sin embargo, el rápido desarrollo tecnológico, la variedad de las aplicaciones diagnósticas y la profundización en el conocimiento de esta radiación hicieron preciso que determinados facultativos se dedicaran de manera específica a la generación de imágenes y a su interpretación. Éste fue el origen de la Radiología como especialidad médica que englobaba todas aquellas fuentes de energía de origen físico con fines diagnósticos y terapéuticos. Después, de ese tronco común se han ido desgajando diferentes ramas, como la radioterapia o la terapia por medios físicos. La Medicina Nuclear se ha separado de modo parcial, ya que en muchos países sigue formando una rama común con la Radiología, que se considera la parte dedicada al manejo de equipos generadores de rayos X con fines diagnósticos y de guía terapéutica. El posterior desarrollo de esta especialidad ha estado siempre fuertemente ligado al desarrollo tecnológico y, si bien en las primeras décadas del siglo XX la radiología convencional era la única técnica empleada, en el siglo XXI la variedad y la complejidad de las técnicas es impresionante. En las últimas décadas la radiología ha experimentado un mayor impulso a causa de la incorporación de nuevas técnicas de imagen, algunas de ellas basadas en la radiación X (tomografía computarizada [TC], radiología digital) y otras incorporadas a los Departamentos de Radiología por ser tecnologías sofisticadas o afines en la obtención de imágenes (ultrasonidos [US] y resonancia magnética [RM]). Gracias a ellas, se ha podido desarrollar una labor que, en la actualidad, no se limita al diagnóstico, sino que participa en la aplicación de soluciones terapéuticas (Radiología Intervencionista) guiadas con la imagen. Los Servicios de Medicina Nuclear también han incrementado su arsenal diagnóstico mediante la incorporación del tomógrafo por emisión de positrones (PET), y ambos servicios han experimentado la aparición de técnicas híbridas, como el PET-TC y el PET-RM.

ORGANIZACIÓN Los avances tecnológicos han provocado un cambio en la organización de los Servicios de Radiología. El número y la complejidad de las técnicas han abierto el debate sobre la necesidad de la subespecialización, para la que se han planteado dos opciones: por técnicas o por órganos y sistemas. En la actualidad, la tendencia es crear áreas de trabajo o equipos multidisciplinares que agrupen a clínicos, radiólogos, cirujanos y patólogos, especializados en un órgano, sistema o área: tórax, abdomen, mama, sistema musculoesquelético, sistema vascular, sistema nervioso, Pediatría. Una de las fuentes de error diagnóstico más común es el empleo de técnicas inadecuadas para valorar una determinada estructura o para caracterizar una lesión. La colaboración entre los diferentes especialistas y la creación de protocolos por consenso facilitan la elección de la técnica radiológica más adecuada ante 9

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una determinada sospecha clínica. El diálogo entre los diferentes especialistas redunda en beneficio del paciente, puesto que facilita el diagnóstico y reduce el número de exploraciones innecesarias. Este tipo de organizaciones requiere un número de radiólogos algo más elevado, pero la mayor eficacia en el tratamiento de los pacientes y la racionalización de los costes compensan. En los últimos años, como consecuencia de una mayor sensibilización de la sociedad ante los problemas que pueden derivarse de un uso inadecuado de las radiaciones ionizantes, se han publicado en Europa varias leyes que regulan el empleo de estas radiaciones para usos médicos, tanto diagnósticos como terapéuticos, y que obligan a los radiólogos a un control riguroso de los equipos, a la formación del personal que los maneja y a la elaboración de protocolos en la aplicación de la técnica; asimismo, obligan a los clínicos a justificar cada una de las solicitudes que realicen.

FUNCIÓN DEL RADIÓLOGO El papel del radiólogo ha evolucionado a lo largo del siglo XX, de manera que, si en un principio era el responsable de obtener las imágenes y de controlar la calidad de las mismas, posteriormente era el encargado de la descripción morfológica y semiológica de la lesión, y de establecer un diagnóstico diferencial. Después ha asumido un papel de mayor responsabilidad y de colaboración mediante la búsqueda de datos más específicos que, junto con los datos clínicos y analíticos, permitan asegurar el diagnóstico más probable. En ocasiones, el radiólogo sugiere otras pruebas o técnicas de imagen necesarias para alcanzar el diagnóstico definitivo y, guiado por las técnicas de imagen, está en condiciones de realizar punciones o biopsias de la lesión, que representan menor iatrogenia sobre el entorno, así como de dar solución a determinados problemas o de aplicar tratamientos directamente sobre la zona patológica. En cualquier caso, siempre es necesario un diálogo fluido entre el clínico y el radiólogo que mejore la atención a los pacientes mediante un diagnóstico que asegure la correlación entre los síntomas clínicos y los hallazgos radiológicos. La ausencia de este diálogo ha sido uno de los caballos de batalla en la patología musculoesquelética, dado que, sobre todo por lo que respecta a las técnicas más avanzadas, cada vez es más común la descripción de múltiples hallazgos radiológicos que no tienen su correlato clínico. Muchos hallazgos son asintomáticos y es preciso realizar un ajuste entre ellos y los síntomas para atinar con los que generan la enfermedad.

RADIACIONES IONIZANTES Rayos X Pertenecen al espectro de las ondas electromagnéticas y presentan, por tanto, un componente ondulatorio con una determinada longitud de onda (λ) entre 10 nm y 0,05 nm, así como una velocidad que corresponde a la velocidad de la luz (300.000 km/s); por otro lado, poseen un componente corpuscular, que es el fotón o la partícula de energía. Estas radiaciones o fotones son partículas de energía originadas durante el frenado de los electrones al incidir con la materia a una velocidad muy alta. Por ello, también se han denominado radiaciones de frenado. El tubo donde se generan estos fotones es un tubo de vacío en cuyo interior hay dos elementos: el cátodo y el ánodo (Esquema 1). El cátodo o polo negativo consta de un filamento de material con un número atómico alto, habitualmente de tungsteno o wolframio, que actúa como resistencia eléctrica. El ánodo es un disco giratorio de un material similar. Para generar rayos X, en primer lugar se deben liberar electrones, que se obtienen mediante el calentamiento del filamento del cátodo, aplicando una determinada intensidad (miliamperios) (Esquema 2). 10

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1. Cátodo. 2. Ánodo giratorio. 3. Foco (zona de impacto). 4. Ventana. 5. Ampolla de vidrio. 6. Carcasa plomada.

Generador Intensidad de corriente Tras aplicar una determinada intensidad de corriente (miliamperios), el filamento se calienta, liberando una nube de electrones (1).

Esquema 1. Tubo de rayos X.

Esquema 2. Generación de electrones.

Con posterioridad, se genera una diferencia de potencial (kilovoltios) entre cátodo y ánodo, de manera que los electrones son atraídos hacia el ánodo a gran velocidad y chocan con él (Esquema 3). En este choque se producen los fenómenos Compton y fotoeléctrico, por los que se liberan fotones de energía (Esquema 4).

Generador Diferencia de potencial

De la interacción con el ánodo, se generan fotones que forman el haz de rayos X. Únicamente los que afloran por la ventana del tubo forman el haz útil de radiación (1) empleado para la obtención de la imagen. El resto son absorbidos por la carcasa plomada (2) y el calor generado es dispersado por sistemas de refrigeración (3).

Generando una diferencia de potencial entre cátodo y ánodo, los electrones son atraídos a gran velocidad por el ánodo y chocan con el área focal (1).

Esquema 3. Choque de electrones.

Esquema 4. Emisión de fotones.

La cantidad y la calidad de la radiación obtenida dependerán del miliamperaje y del kilovoltaje aplicados. A mayor miliamperaje, mayor cantidad de electrones liberados y mayor obtención de fotones. A mayor diferencia de potencial, mayor velocidad de los electrones y mayor energía de los fotones obtenidos.

Propiedades de los rayos X Los rayos X presentan una serie de propiedades al interactuar con la materia, que son aprovechadas para obtener imágenes de diferentes formas: • Penetración de la materia: la radiación interactúa con la materia y sufre tres tipos de fenómenos: puede ser absorbida, puede ser dispersada o puede atravesarla y emerger por detrás de ella. Estos fenómenos dependen de la calidad de la radiación y de las características de la materia atravesada (naturaleza atómica, densidad y espesor). 11

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• Ionización de gases: cuando la radiación atraviesa un recipiente con gas, se puede provocar una ionización del gas, esto es, se generan partículas positivas y negativas, que convierten al gas en conductor eléctrico. Este efecto es aprovechado para medir la cantidad y la calidad de la radiación y es el empleado en algunos detectores de los equipos de TC. • Luminiscencia o fosforescencia: mediante la excitación de determinadas sustancias puede generarse luz. Se emplea en algunos equipos para la visión en pantalla mediante fluoroscopia o para generar luz en las pantallas de refuerzo y amplificar el efecto directo de los fotones sobre la película radiográfica. • Disociación de la materia: la radiación X tiene la capacidad de reducir la plata, fenómeno que es aprovechado para obtener imágenes radiográficas en la película radiográfica. También es el llamado efecto fotográfico. • Efectos biológicos: la radiación que interactúa con la materia, ya sea absorbida o dispersada, puede provocar efectos o cambios sobre las estructuras vivas que atraviesa (moléculas, células o tejidos). Dichos efectos se clasifican en estocásticos o probabilísticos y en deterministas o no probabilísticos. En el caso de los efectos estocásticos, la probabilidad de que se produzca una interacción depende de la dosis. Sin embargo, su gravedad no está en relación con la dosis. El efecto estocástico de la radiación más conocido es la mutación cromosómica. Cuando la incidencia se produce sobre el material genético de células germinales, las consecuencias pueden transmitirse a la descendencia. Son efectos hereditarios. Si la radiación incide sobre células somáticas, puede generar alteraciones principalmente durante la fase de la mitosis denominada interfase y provocar desde un simple retraso de la mitosis hasta la muerte celular. Una mutación en el material genético de una célula somática puede originar cáncer, como efecto más conocido. En los efectos deterministas, la aparición de una alteración depende de la dosis recibida y, además, existe lo que se denomina dosis umbral, de manera que, una vez superada una determinada dosis, el efecto se produce de forma cier ta y alcanza a un número impor tante de células. La gravedad de la afectación es proporcional a la dosis. Uno de los efectos deterministas más conocidos es la catarata, alteración que afectaba a muchos radiólogos que trabajaban en antiguos equipos de fluoroscopia de visión directa. Tras la absorción de la radiación, la interacción con elementos del organismo se puede producir a diferentes niveles, en los que se aprecian modificaciones: • Modificaciones bioquímicas: sobre enlaces de moléculas de agua. Generan radicales hidroxilo, que pueden dañar el medio celular. • Modificaciones moleculares: sobre proteínas, lípidos o hidratos de carbono, que son fácilmente recuperables. Sobre moléculas más complejas, como las de ADN, en las cuales la relevancia de la alteración varía según se haya generado un cambio o pérdida de una base nitrogenada, la ruptura de un enlace de H+ o de una hélice. Incluso las modificaciones moleculares pueden producirse en el propio cromosoma y generar rupturas simples o dobles, cuya repercusión sería mayor. • Modificaciones celulares: el daño sobre la célula que pueda generarse depende de la fase en la que ésta se halle. Si la célula se encuentra en interfase, puede variar desde un simple retardo en la división (que se produce finalmente tras la reparación del daño) hasta un fallo reproductivo que permite a la célula sobrevivir, pero no dividirse; o puede provocar su muerte. 12

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La radiosensibilidad de las células está regida por los enunciados de las leyes de Bergonie y Tribondeau: “La célula es más radiosensible cuanto mayor sea su actividad reproductora, cuanto más largo sea su porvenir cariocinético y cuanto menos diferenciada se encuentre”. De ello se deduce que los organismos en crecimiento, como los fetos o los niños, son más sensibles al efecto de las radiaciones. • Modificaciones tisulares: son consecuencia de los efectos sobre las células. Los efectos difieren de unos tejidos a otros, dependiendo de la proporción de células diferenciadas e indiferenciadas, y de la capacidad reproductora del tejido. En épocas en las que no se protegía contra las radiaciones ionizantes era frecuente observar lesiones cutáneas tróficas o tumorales, cataratas y cáncer de tiroides. • Modificaciones del organismo: la afectación orgánica por radiación únicamente se da en los casos de dosis terapéuticas y en los accidentes nucleares graves, que no tienen cabida en este apartado. No obstante, sí la tiene la irradiación sobre el embrión o el feto. A pesar de las medidas de advertencia implantadas en los Servicios de Radiología, en alguna ocasión se realizan exploraciones radiográficas a mujeres en estado de gestación desconocido en ese momento. La incidencia de lesiones depende de la probabilidad y, en este periodo precoz (fertilización), habitualmente es la ley del todo o nada. De manera que, si se produjera una lesión sobre el óvulo fecundado, ésta puede provocar un aborto espontáneo o repararse sin consecuencias. Si la irradiación se produce durante la organogénesis (2-15 semanas), existe la probabilidad de que se originen anomalías estructurales y deformidades, siempre por encima de una dosis umbral de 0,05 Gray (unidad de dosis absorbida). En periodos posteriores, con dosis umbral de 1-2 Gray, pueden producirse una menor actividad mitótica y alteraciones neurológicas. De todo ello debe inferirse que, cuando se solicite una exploración con radiaciones ionizantes, debe estar justificada, tal como obliga el Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. En primer lugar, se deberán tener en cuenta los criterios de solicitud de cada exploración, elaborados por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido y asumidos por la Comunidad Europea de la Energía Atómica (EURATOM), organismo regulador del uso de las radiaciones ionizantes en el ámbito europeo. En segundo lugar, el estudio debe optimizarse, es decir, se ha de realizar en un equipo debidamente controlado, con una técnica ya establecida, por personal cualificado, y se debe proteger debidamente al paciente. Asimismo, el especialista en Radiología efectuará la lectura y el informe. Esto no es óbice para que todo clínico sepa interpretar un estudio de forma correcta. En tercer lugar, aunque no existe una dosis límite para un paciente, hay que considerar la dosis recibida en aquellos casos en los que se realizan un gran número de exploraciones a un paciente, e intentar minimizar los efectos a través de medidas de radioprotección, como son: • Colocar mandiles plomados en las zonas de mayor radiosensibilidad. • Reducir el campo de radiación a la zona de interés. • Evitar las repeticiones. • Valorar la justificación cada vez que se solicite la exploración. De esta manera, se cumplen los dos objetivos de la radioprotección, a saber: evitar los efectos biológicos deterministas y limitar la probabilidad de los efectos estocásticos.

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Técnicas empleadas en el diagnóstico de la patología musculoesquelética Jesús Dámaso Aquerreta Beola Servicio de Radiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

RADIOLOGÍA SIMPLE La radiología convencional sigue siendo la exploración básica en el área esquelética, dado que es la que más se utiliza y la que mayor rendimiento produce en general. Probablemente, la riqueza semiológica (conjunto de signos en la imagen) aprendida a lo largo de estos más de cien años hace que se mantenga como una herramienta insustituible en el diagnóstico de la patología ósea. No se debe olvidar que la primera radiografía de la historia corresponde a una mano, la de la esposa de Roentgen, Berta. A diferencia del tórax o del abdomen, que presentan unas pocas proyecciones radiológicas, en el sistema esquelético cada área anatómica tiene sus proyecciones específicas. Así, en la medida de lo posible se buscan dos proyecciones ortogonales (anteroposterior [AP] y lateral). Son posibles en zonas como las extremidades y la columna, pero en otras la superposición de estructuras contralaterales impide obtener la proyección ortogonal, por lo que habrá que optar por realizar variaciones posicionales o proyeccionales para conseguir una segunda visión que complemente la AP o principal. El hombro constituye un ejemplo. La proyección lateral no existe, ya que superpondría ambos hombros e impediría obtener una imagen válida para el diagnóstico. Asimismo, cada uno de sus componentes óseos tiene su proyección. La articulación escapulohumeral admite las proyecciones AP y axial, que pueden complementarse con una tercera proyección denominada desenfilada subacromial (Figuras 1-3). La clavícula se estudia de forma independiente y la escápula posee su propia proyección desenfilada además de la AP.

Figura 1. Proyección AP de hombro. Figura 2. Proyección axial de hombro. Figura 3. Proyección desenfilada subacromial de hombro.

Junto con las proyecciones básicas AP y lateral, en ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas u otras orientaciones. Es el caso de aquellas áreas en las que la complejidad anatómica de sus componentes no permite apreciar su estructura de forma completa con las proyecciones básicas. Por otro lado, no se debe olvidar que el esqueleto, a diferencia de otras áreas anatómicas, tiene movilidad entre sus componentes, lo que obliga a realizar proyecciones funcionales en los casos en los que se sospeche una inestabilidad mecánica entre ellos. Por último, se ha de tener en consideración la patología estudiada, puesto que las diferentes proyecciones pueden efectuarse en decúbito o en descarga, y en posición ortostática o con carga. Por lo general, cuando 15

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interese valorar la posición estática de una zona anatómica, la proyección deberá realizarse en ortostatismo, mientras que, si lo que interesa únicamente es la morfología, la proyección en decúbito o en descarga será suficiente. Por tanto, es importante conocer las diferentes opciones o proyecciones en cada zona anatómica y solicitar las más adecuadas dependiendo de la patología sospechada. En la Tabla I se exponen las proyecciones más comunes en las diferentes estructuras esqueléticas.

Radiología digital La imagen radiográfica es transformada en una imagen electrónica, convertida en una matriz numérica mediante una transformación de analógico en digital. Esta imagen se representa en una matriz bidimensional de pequeños elementos cuadrados (píxeles), cada uno de los cuales ofrece un tono de gris. Del número de píxeles que presente la matriz depende la calidad de la imagen, ya que en el paso de analógico a digital se puede degradar la imagen. Cada vez más, la radiografía digital se está imponiendo. A continuación, se exponen las principales ventajas e inconvenientes. Ventajas • Ofrece una amplia latitud de densidades, lo que permite mejorar la apreciación de detalles mediante la aplicación de filtros que realzan los bordes; la apreciación ósea mejora o el contraste disminuye, lo que posibilita una excelente visualización de las partes blandas en el mismo estudio. • Permite manipular (aumentar, reducir, variar el brillo y el contraste, medir, etc.) las imágenes, con lo que se obtiene el máximo rendimiento con una sola adquisición. • Es posible hacer varias copias sin que la calidad de la imagen merme. • Permite archivar y distribuir las imágenes de forma cómoda y sencilla. Inconvenientes • Es necesario cumplir una serie de requisitos técnicos: equipos y monitores de alta calidad y de elevado coste. • Se requiere comprimir las imágenes para su archivo y distribución. Esta compresión resta calidad a la imagen, por lo que debe ser lo más pequeña posible, sobre todo en las estaciones de diagnóstico. En Radiología la compresión estándar no debe ser superior a la mitad (2:1). • La red y los procesadores de las terminales han de poseer una alta capacidad para que la velocidad de traslado de las imágenes entre la base de datos y la terminal sea suficiente, evitando esperas incómodas o interminables. Asimismo, son precisos un archivo de alta capacidad on-line y monitores de resolución suficiente para apreciar de manera adecuada los detalles de la imagen.

Técnica radiográfica “Una buena técnica es el 50% del diagnóstico”. Esta afirmación, que se puede aplicar a toda la Radiología, es fundamental en la radiología esquelética, dado que una proyección defectuosa puede generar falsas apreciaciones u ocultar determinadas patologías. En la realización técnica de la radiología esquelética, es primordial conseguir una adecuada definición de las estructuras y un contraste entre lo normal y lo patológico, para lo cual se utilizan características radiológicas propias de cada zona anatómica. Así, en una proyección lateral de la columna lumbar se ha

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01 Introducción y generalidades Técnicas de estudio Sistemática de lectura general Columna

Tabla I. Proyecciones radiográficas por áreas HUESO

PROYECCIONES BÁSICAS

Cráneo

AP y lateral

Cara Senos paranasales

Cervical

AP y lateral Maxilares (nasomentoplaca) Frontales (nasofrontoplaca) Columna y tronco Columna completa en ortostatismo AP y lateral AP y lateral

Dorsal Lumbar

AP y lateral AP y lateral

Sacro-coxis Sacroilíacas Costillas

AP y lateral AP y oblicuas AP y oblicua de parrilla costal Cintura escapular Lateral AP AP y desenfilada AP y axial Desenfilada subacromial Extremidades superiores AP y lateral AP y lateral AP y lateral AP y lateral AP y oblicua AP y lateral Cintura pélvica AP

PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS

Cabeza

Columna

Esternón Clavícula Escápula Hombro

Húmero Codo Antebrazo Muñeca Mano Dedos Pelvis Cadera Extremidad Fémur Rodilla

AP y axial Extremidades inferiores Extremidades inferiores ortostáticas AP AP y lateral AP y lateral (en carga)

Pierna Tobillo

AP y lateral AP y lateral (en carga)

Pie Dedos

AP, oblicua y lateral AP y lateral/oblicua Esqueleto entero Serie ósea metastásica Mapa óseo

Adultos Niños

Base del cráneo (Hirtz) Occipital (Towne) Peñascos en órbitas Mastoides Órbitas Lateral Base del cráneo Decúbito Funcionales en lateroflexión Oblicuas Funcionales (flex./ext.) Transbucal (atlas) Funcionales (flex./ext.), (lateralización) Oblicuas Funcionales (flex./ext.) Charnela lumbosacra

Oblicua

Axilar (inferosuperior) Transtorácica (lateral)

Desfiladero cubital Escafoides

Alar y obturatriz Pelvis abierta, lateral Dunn, mazas Decúbito Axial de rótula Fick (intercondílea) Forzadas varo-valgo Forzadas varo-valgo Forzadas anterior y posterior En carga

Serie de hiperparatiroidismo

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de generar radiación con mayor capacidad de penetración, que provocará a su vez mayor radiación dispersa y una pérdida de contraste en el estudio, por lo que es precisa una parrilla antidifusora (Bucky) para minimizar su efecto. En cambio, para realizar una radiografía de la mano no es necesaria una gran cantidad de radiación ni se genera radiación dispersa, por lo que se puede practicar directamente sobre el chasis radiográfico. Tal como se ha comentado anteriormente, la técnica radiológica es diferente para cada zona anatómica. El operador o técnico radiológico la conoce, pero no siempre puede obtener una posición adecuada del paciente o de la zona de estudio, lo que genera proyecciones defectuosas que deben ser repetidas, con cierta frecuencia si se es estricto en cuanto a calidad, sabiendo que ello conlleva una mayor cantidad de radiación para el paciente. Por ello, se debe insistir en la correcta formación y entrenamiento de los operadores. Sería prolijo describir las correctas características técnicas y los detalles de las proyecciones de cada estudio, cuyas posibles deficiencias es labor del radiólogo conocer y corregir, pero se comentarán los más generales.

Criterios de buena técnica Se debe valorar la calidad técnica de cada radiografía, dado que influye en la posibilidad de establecer un diagnóstico. Las características que hay que analizar serían: • La inclusión completa de la zona de estudio. • Una buena diferenciación corticomedular, así como la apreciación de la trabeculación interna del hueso y de los bordes. • Una correcta orientación del espacio articular, esto es, la adecuada detección del hueso subcondral. • Un contraste suficiente para apreciar alteraciones de densidad en las partes blandas.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Antes de la aparición de la resonancia magnética, la tomografía computarizada (TC) era la segunda técnica en el estudio de la patología ósea. Se trata de una técnica basada también en el empleo de rayos X, pero en la que el sustrato radiográfico o película ha sido sustituido por una serie de detectores de radiación colocados en arco, confrontado con el tubo emisor. Tubo y arco giran alrededor del paciente, permiten obtener los parámetros de atenuación de la radiación del cuerpo interpuesto en cada una de las posiciones del giro. Posteriormente, mediante un cálculo matemático basado en las transformadas de Fourier se puede reconstruir una imagen en gama de grises, en la que cada punto representa una densidad determinada dependiendo de su capacidad de atenuación. Los equipos modernos o helicoidales hacen posible la obtención de volúmenes de información y la posterior reconstrucción de las imágenes en cualquiera de los planos espaciales (Figuras 4-6). La calidad y la resolución espacial de estos estudios dependerán del grosor del corte elegido (a mayor grosor, peores reconstrucciones en planos complementarios al axial) y de otros parámetros como el algoritmo de reconstrucción de la imagen, que es específico para el hueso o para las partes blandas. Sin embargo, se debe tener en cuenta que una disminución del grosor del corte incrementará las dosis de radiación al paciente, por lo que dichos estudios deberán justificarse de forma adecuada y limitarse en cuanto a su extensión. Los programas informáticos también permiten obtener reconstrucciones en tres dimensiones (3D), que pueden ser de gran utilidad para orientar al cirujano en la planificación de determinadas cirugías (Figura 7). 18

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01 Introducción y generalidades Técnicas de estudio Sistemática de lectura general Columna

Figura 4. Imagen de TC axial de muñeca. Figura 5. Imagen de TC coronal de muñeca, reconstruida mediante programa informático. Figura 6. Imagen de TC sagital de muñeca, reconstruida mediante programa informático.

Figura 7. Imágenes tridimensionales de TC de muñeca. Se aprecian elementos óseos (A), tendinosos profundos (B), musculares superficiales (C) o de piel en superficie (D).

ULTRASONIDOS Los ultrasonidos (US) se han convertido en una herramienta muy útil e incluso insustituible para el estudio de una gran parte de la patologías musculoesqueléticas; en concreto, para el estudio de las partes blandas. Como ya es conocido, esta técnica se basa en la capacidad de los diferentes tejidos de reflejar las ondas de US emitidas por un transductor. Los US son ondas de sonido de alta frecuencia (del orden de 2 a 15 megahercios [MHz]), superior a las frecuencias audibles (de 20 a 20.000 hercios [Hz]). Como toda onda, se representa por su amplitud (intensidad, que se mide en decibelios [dB]), por su longitud de onda y por su velocidad, cuya relación resultante (ciclos/segundo) determina su frecuencia. La velocidad de las ondas de sonido varía según el medio en el que son transmitidas, de manera que la velocidad es de 350 m/s en el aire, mientras que es de 1.500 m/s aproximadamente en los medios acuosos. En los medios sólidos la velocidad puede aumentar a 4.000 m/s. Por otro lado, las ondas de US se atenúan de forma exponencial con la distancia (la atenuación es mayor cuanto mayor es la frecuencia) y según el medio en el que se transmitan, de modo que en el agua no existe apenas atenuación, en los tejidos blandos la atenuación es moderada, en los tejidos duros es alta y en los medios gaseosos es máxima. Las ondas de US también pueden ser refractadas o desviadas. Esto ocurre cuando pasan una interfase entre dos medios cuya velocidad de transmisión es diferente. Por último, las ondas pueden ser reflejadas, esto es, alcanzan una interfase entre dos medios con impedancia acústica (Z) diferente. Es decir, entre dos medios en los que, o la velocidad de transmisión, o la densidad, son distintas [Z = densidad (g/cm3) x velocidad de propagación]. 19

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De todos estos fenómenos, el que interesa en la obtención de una imagen es el de la reflexión, puesto que el conjunto de las ondas reflejadas es el que se empleará para elaborar la imagen ecográfica, que representa, en una gama de grises, la cantidad de ondas reflejadas en cada punto (Figura 8).

Figura 8. Imagen ecográfica de músculos gemelos: imagen normal de gemelo y sóleo (A); aumento difuso de la ecogenicidad y pérdida del patrón estriado normal del gemelo por atrofia crónica e infiltración grasa (B).

Tipos de imágenes Sobre la base de este comportamiento, las imágenes obtenidas pueden presentar las lesiones como: • Anecoicas: no existen ecos reflejados, es la expresión de tejidos que transmiten la totalidad de las ondas de US sin reflejar ninguna. Es propio de los medios líquidos o de los tejidos muy acuosos. Como consecuencia de la ausencia de ecos reflejados, por detrás de estas estructuras se produce un fenómeno llamado refuerzo acústico posterior. Es decir, al existir una mayor cantidad de ondas que llegan a la zona posterior de esta lesión, las ondas reflejadas son más proporcionalmente que las de los tejidos circundantes, lo que ofrece una imagen más brillante. Este fenómeno confirma que la zona atravesada contiene líquido. • Hipoecogénicas: las imágenes reflejan menos ondas que los tejidos circundantes. • Isoecogénicas: las imágenes reflejan la misma cantidad de ondas que los tejidos que las rodean. • Hiperecogénicas: las imágenes reflejan una mayor cantidad de ondas ultrasónicas que los tejidos de alrededor. • Hiperecogénicas con sombra acústica posterior: es el fenómeno contrario al refuerzo acústico, ya que prácticamente la totalidad de las ondas de US son reflejadas por la lesión; no quedan ondas tras la lesión que puedan ser reflejadas y permanece una zona de penumbra.

Características Los transductores de US son la parte del equipo que entra en contacto con la piel; generan y reciben las ondas de US. En su interior se encuentran unos cristales de cuarzo que tienen la propiedad de variar de grosor cuando son sometidos a una diferencia de potencial eléctrica (propiedad piezoeléctrica). Esa brusca variación del grosor genera la onda de US. Pero, a su vez, el grosor de los cristales también es susceptible de variar como consecuencia del efecto de las ondas de US, que transforman esa variación en una diferencia de potencial cuantificable. Este dato se emplea para determinar la cantidad de ondas reflejadas (ecos). La localización espacial del punto reflejado se determina en función del tiempo transcurrido entre la emisión y la recepción de la onda (Esquemas 1-3). 20

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El cristal de cuarzo se estimula eléctricamente de forma breve y pulsada a la frecuencia del transductor; su grosor varía y emite ondas de sonido de alta frecuencia.

Esquema 1. Efecto piezoeléctrico: emisión.

Entre cada estímulo hay un tiempo de reposo, que permite recibir el eco. Las ondas de sonido reflejadas modifican el grosor del cristal, lo que genera una diferencia de potencial cuantificable.

Esquema 2. Efecto piezoeléctrico: recepción.

Ordenador

Esquema 3. Obtención de la imagen.

Por lo que respecta al estudio de la mayor parte de las patologías de partes blandas, se utilizan transductores lineales que emplean US de frecuencias altas (8-15 MHz). Ello permite analizar estructuras superficiales con gran calidad, pero con una profundidad limitada (4-6 cm). El tamaño de la zona activa de este tipo de transductores y que determina el campo de visión varía, aunque en general oscila entre 3 cm y 6 cm. Dicha limitación en cuanto a la amplitud de la zona de estudio se ha solventado mediante la traslación del transductor y se han obtenido imágenes seriadas de la zona de es21

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tudio. No obstante, actualmente existen equipos que pueden reconstruir imágenes de un campo de visión muy amplio e incluso se logran adquisiciones en 3D y en vídeo que permiten analizar la patología mediante posprocesado con la valoración funcional de las estructuras. En muchos estudios será necesaria la valoración de estructuras vasculares o de la vascularización tisular. Para ello, esta técnica dispone de una herramienta de gran valor como es el estudio Doppler. El fenómeno Doppler describe que, cuando una estructura en movimiento refleja una onda de sonido, lo hace a diferente frecuencia de la recibida. Este fenómeno aplicado a la imagen permite diferenciar las estructuras que presentan movimiento en su interior (vasos con flujo) del resto de los tejidos y determinar la velocidad de su movimiento y la dirección. El rendimiento en el manejo y los resultados obtenidos con esta técnica están condicionados por el conocimiento que el operador tiene de la anatomía de las zonas exploradas (realiza el estudio en función de la localización); de la técnica o del equipo (determina los parámetros técnicos acordes con la profundidad del estudio y con las características del paciente); de la semiología de la imagen (diferente a la de otras técnicas); y de la semiología clínica de la patología, que orientará la búsqueda de los signos que la confirmen o descarten. Es, por tanto, la técnica operador-dependiente por excelencia. En conclusión, es una técnica muy útil en la patología de las partes blandas, pero presenta ventajas e inconvenientes que se resumen a continuación. Ventajas • Ausencia de radiación ionizante. • No precisa contraste yodado para evaluar los vasos. • Disponibilidad, movilidad, rapidez. • Visualización inmediata de las alteraciones. • Guía precisa de procedimientos invasivos. Inconvenientes • Barreras acústicas: aire, hueso. • Necesidad de “ventana acústica” para acceder a la zona de estudio. • Paciente en postoperatorio con heridas recientes. • Dependencia del operador para su correcto aprovechamiento. • Resolución espacial que oscila entre 2 mm y 4 mm. • Resolución de contraste escasa según los tejidos. • Profundidad de campo limitada.

RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética (RM) es la última técnica en incorporarse al estudio de la patología osteoarticular. Sin embargo, probablemente ha sido la que más ha contribuido a aclarar un elevado número de patologías que permanecían sin diagnosticar con las anteriores técnicas de imagen y que sólo podían diagnosticarse a través de la apreciación intraoperatoria o histopatológica. Su alta resolución de contraste permite distinguir con cierta facilidad las alteraciones histológicas macroscópicas. Asimismo, su buena resolución espacial facilita el análisis de las estructuras anatómicas de pequeño tamaño a las que antes apenas se les daba importancia. 22

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Los fundamentos técnicos del funcionamiento de la RM son complejos y difíciles de explicar de forma sencilla, pero cabe mencionar que es una técnica basada en la susceptibilidad o capacidad de los núcleos atómicos con un número impar de protones de ser orientados respecto a un eje cuando son sometidos a la fuerza de un campo magnético externo, y en su capacidad para recibir o emitir energía en forma de radiofrecuencia. El átomo más abundante en el organismo es el hidrógeno, por lo que se emplea con frecuencia para obtener imágenes (Oleada y Lafuente). Los átomos de los diferentes tejidos introducidos en el interior de un imán se orientan en la dirección del mismo. Si se someten a ondas de radiofrecuencia que les transmiten energía, es posible variar su orientación respecto al eje del campo magnético. Una vez que cesa dicha emisión de energía, el núcleo vuelve a orientarse en el eje del campo magnético externo y devuelve la energía sobrante también en forma de ondas de radiofrecuencia. Estas ondas son captadas por antenas específicas que permiten cuantificar y codificar dichas energías en datos digitales. Mediante un mecanismo de pequeñas diferencias o variaciones de potencia del campo magnético, estos datos pueden localizarse en el plano espacial; así, se puede elaborar un “mapa” de puntos en gama de grises que representan la forma y la intensidad de la señal emitida por cada pequeño volumen de tejido (vóxel) que compone el área de estudio (Esquemas 4-6).

Reposo El vector γ se encuentra en equilibrio, con la misma orientación que B (campo magnético externo). Excitación La emisión de un pulso de radiofrecuencia cambia la orientación del vector Μ respecto al campo B. Este cambio dependerá del ángulo de inclinación (α) (flip angle) y del tiempo de duración. Esquema 4. Fenómeno de excitación.

Antena

Relajación Al cesar la radiofrecuencia de estimulación, los núcleos vuelven a la posición de equilibrio y ceden su energía en forma de radiofrecuencia. Una antena detecta las señales de radiofrecuencia codificadas espacialmente, que son digitalizadas y procesadas por un ordenador. Ello permite “construir” una imagen en escala de grises, que representa la intensidad de señal o energía emitida por la materia en cada punto.

Esquema 5. Fenómeno de relajación.

Clásicamente, hay dos formas básicas de obtener la energía emitida por el átomo: por un lado, el vector o componente de magnetización longitudinal, denominado T1; y por otro lado, el vector o componente de magnetización transverso, llamado T2. A fin de potenciar la detección de la señal T1, la secuencia capta la señal emitida o echo pocos milisegundos (10-30 ms) después de la estimulación mediante radiofrecuencia 23

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Aplicando un gradiente que modifica la fuerza del campo magnético externo, se selecciona el plano de estudio.

Aplicando gradientes en los otros dos ejes espaciales, se modifican las frecuencias de precesión de los espines estimulados, a lo largo y ancho del plano seleccionado, que persiste cuando cesa el efecto del gradiente. De esta manera, la señal emitida por cada pequeño volumen de materia (vóxel) tiene una velocidad de precesión de sus espines diferente y es posible su codificación o localización espacial.

= vóxel Esquema 6. Formación de la imagen en la RM.

(tiempo corto), mientras que para potenciar la señal T2 la secuencia escucha el echo de manera tardía (80-120 ms). Cada tejido presenta una forma de emisión de radiofrecuencia característica, tanto en su componente T1 como en su componente T2, lo que le diferencia del resto de una forma clara. Un tejido puede comportarse como hiperintenso (blanco) en secuencias que potencien la recepción T1 al emitir su señal de forma intensa en tiempos cortos como, por ejemplo, la grasa, por lo que su representación será una estructura blanca. En cambio, otro puede transmitir una señal de manera más tardía, de menor intensidad, o no transmitir apenas señal y representarse de color gris oscuro como, por ejemplo, el agua. Por otro lado, si la secuencia de parámetros aplicados trata de potenciar la escucha de las señales de tipo T2, un tejido que emita este tipo de señal en tiempo corto apenas emitirá en tiempo largo y puede comportarse como un tejido de baja señal, al igual que los que emitan poca señal en cualquier momento. Aquellos tejidos que transmitan su señal T2 de forma tardía serán brillantes o hiperintensos. En la Tabla II se representa la señal habitual de los tejidos más comunes en el sistema musculoesquelético. Tabla II. Intensidad de señal de los diferentes tejidos en la RM

Hueso cortical Hueso medular Tendón Ligamento Menisco Músculo Grasa Agua

Negro Blanco Negro Negro Negro Gris oscuro Blanco Negro

Negro Gris oscuro Negro Negro Negro Gris oscuro Gris oscuro Blanco

De la combinación de las señales de los tejidos se puede deducir que las secuencias potenciadas en T1 representan de forma más clara la composición anatómica, dado que la grasa es hiperintensa y permite distinguir los diferentes planos musculares (Figura 9). En cambio, las secuencias potenciadas en T2, donde las estructuras con mayor componente hídrico aparecen como hiperintensas, permitirán detectar las alteraciones del contenido tisular, ya que la mayoría de las estructuras que componen el sistema musculoesquelético apenas contienen agua (Figura 10). Al igual que la TC, la RM hace posible un estudio independiente de las imágenes, cuya lectura no es operador-dependiente, pero sí lo es la planificación del estudio (tipo de secuencias, orientación de los cortes, campo de estudio), que puede modificarse de forma significativa dependiendo de la patología sospechada. 24

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Figura 10. Imagen de RM sagital de rodilla, potenciada en T2. Obsérvese la imagen redondeada de margen bien definido y alta intensidad de señal en el cóndilo femoral, relacionada con una lesión osteocondral.

Figura 9. Imagen normal de RM coronal de hombro, potenciada en T1.

A todo lo anterior se debe añadir que la RM permite valorar el comportamiento de los tejidos tras la administración de contraste paramagnético. En la RM el contraste más utilizado es el gadolinio asociado a diferentes moléculas. Este contraste genera el acortamiento del tiempo de emisión de la señal del componente T1 de los tejidos a los que llega, de manera que un tejido que sea hipointenso en T1 por emitir su señal de forma tardía respecto al momento de escucha o tiempo de echo, si está muy vascularizada, se comportará como hiperintenso tras la administración endovenosa de este contraste, mientras que la señal de los tejidos no vascularizados no variará. Para realzar la diferencia entre estructuras normales hiperintensas en T1 y aquellas que lo son tras el contraste, se emplean secuencias que, además de estar potenciadas para escuchar la señal T1, generan una disminución de la señal de la grasa de forma específica mediante pulsos añadidos, con lo que la alta señal emitida por la grasa queda anulada y se aprecian mejor aquellas estructuras que incrementen su señal T1 (Figura 11).

Figura 11. Imagen de RM sagital de antepié. Sin contraste (A), se aprecia una lesión hipointensa en la región plantar. Tras la administración de contraste paramagnético (B), la secuencia en T1 con pulso de saturación de la grasa evidencia un incremento de la intensidad de la lesión, que indica su mayor vascularización respecto a los tejidos normales.

En la patología articular se puede utilizar el contraste para realizar artrografías por RM (artro-RM), bien de forma directa mediante su introducción en el espacio articular, bien de forma indirecta mediante su inyección endovenosa y la demora en la realización del estudio hasta que el líquido articular quede embebido por el contraste segregado por la sinovial. Actualmente, la forma más empleada es la artroRM directa, cuyas indicaciones son: la inestabilidad glenohumeral, la patología ligamentaria del carpo, los síndromes degenerativos precoces de la cadera y el estudio de las articulaciones previamente intervenidas (Figura 12). 25

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Figura 12. Artro-RM directa de cadera obtenida tras la introducción intraarticular de contraste paramagnético. Se consigue distender la articulación y delinear las estructuras de forma más nítida.

La mayoría de los tejidos que conforman el sistema musculoesquelético son hipointensos tanto en las secuencias T1 como en las secuencias T2, a excepción de la grasa (delimita al resto de los tejidos de las partes blandas y ocupa la endomedular del hueso trabecular de los adultos), el músculo y el cartílago (presentan una señal intermedia tanto en T1 como en T2). Salvo en estos tres tejidos, la mayoría de las lesiones van a generar un incremento de la señal en secuencias T1 y en secuencias T2, y lo pueden hacer en todos los tejidos siempre que contengan más líquido que el tejido normal. Como excepciones, se deberá valorar si la lesión contiene elementos que disminuyan la señal (calcio, hemosiderina u otros metales) o vasos con flujo alto, ya que entonces aparecerá como hipointensa o carente de señal.

Contraindicaciones Existen una serie de contraindicaciones para la realización de una RM. Absolutas • Portar un marcapasos o cualquier generador electromagnético (audífonos, neuroestimuladores, bombas de perfusión internas), porque el campo magnético puede desconfigurarlos y alterar su función. • Presentar elementos metálicos libres o poco anclados (cuerpos extraños o clips quirúrgicos) en tejidos que no generen fibrosis a su alrededor (cerebro), pues pueden sufrir movilizaciones al ser atraídos por el campo magnético y dañar estructuras vecinas. Relativas • Sufrir claustrofobia (la más frecuente). Obligará a efectuar el estudio en equipos denominados abiertos o a sedar al paciente. • Presentar elementos metálicos en la zona de estudio (prótesis cardiacas, articulares o dentarias, suturas quirúrgicas) que impidan el estudio adecuado de los tejidos vecinos. Deberán ser valorados previamente para determinar su composición y las posibles complicaciones en equipos de alto campo (es raro que generen problemas en equipos de bajo campo).

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Los elementos quirúrgicos en el área musculoesquelética son abundantes y, si se hallan anclados en el hueso, no existe riesgo de movilización. Los elementos no anclados (clips vasculares, cuerpos extraños) se hallan rodeados de tejido fibroso trascurridas algunas semanas y tampoco suelen generar problemas de movilización. No obstante, dependiendo de los materiales que contengan, sí pueden ocasionar un incremento de la temperatura por el efecto de la radiofrecuencia, por lo que el paciente puede presentar molestias e incluso dolor en la zona.

MEDICINA NUCLEAR El empleo de isótopos radiactivos para la obtención de imágenes es una técnica que se conoce bien. A diferencia de las técnicas eminentemente morfológicas que se han comentado, la gammagrafía permite determinar el grado de actividad metabólica de los tejidos o la valoración funcional de los mismos. Ello hace posible una alta sensibilidad en el caso de las alteraciones tisulares, aunque la especificidad de esta técnica, así como su resolución espacial, pueden considerarse bajas, puesto que un foco hipermetabólico puede estar ocasionado por un trauma leve, un proceso inflamatorio, una infección, un tumor, fenómenos reactivos a una necrosis, etc. (Figura 13). El isótopo más utilizado en la patología ósea es el tecnecio 99, que se incorpora con facilidad al metabolismo óseo.

Figura 13. Gammagrafía ósea de pelvis anteroposterior (A) y posteroanterior (B). Se aprecia un foco hipermetabólico en la cadera derecha, relacionado con una metástasis. La actividad metabólica aumentada en las articulaciones sacroilíacas puede ser normal o asociarse a patología inflamatoria.

El desarrollo de nuevas técnicas como el SPECT (single photon emission computed tomography) permite mejorar la resolución espacial, dado que se consiguen imágenes tomográficas de las zonas de interés. Desde hace unos años, una nueva técnica como es el PET (positron emission tomography) ha mejorado la capacidad de evaluar el metabolismo tisular basado en el consumo de glucosa de los tejidos; detecta patologías, principalmente tumorales, ya que son mayores consumidoras de esta molécula. Dependiendo del nivel de consumo, es posible diferenciar las lesiones benignas (de bajo consumo) de las malignas, aunque existe cierto solapamiento entre patologías. El PET también adolecía de una baja resolución espacial o anatómica, que se ha mejorado gracias a la aparición de técnicas híbridas (PET-TC o PET-RM), que aúnan las ventajas de la gran sensibilidad de la primera con la resolución espacial de las segundas, con lo que aumenta de forma considerable la especificidad. La semiología que aportan estas técnicas se basa en la detección de la actividad metabólica de los tejidos en forma de hiperactividad respecto al tejido normal (hipermetabólico, foco caliente u osteoblástico) o de menor actividad que la estándar (hipometabólico, foco frío u osteolítico). Se debe tener en cuenta que existen áreas esqueléticas que, desde el punto de vista fisiológico, mantienen una actividad metabólica mayor de la habitual, como son algunas articulaciones con una elevada función o carga, los cartílagos fisarios de crecimiento o los huesos que presentan una mayor actividad hematopoyética (calota, esternón), y que no deberán considerarse patológicos.

TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS En la patología musculoesquelética son muchos los procedimientos terapéuticos que precisan ser guiados por técnicas de imagen para su correcta realización. La guía mediante técnicas de imagen ofrece una serie de ventajas respecto a la realización “a ciegas” o a procedimientos más invasivos: mejora la seguridad, dado que evita le27

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sionar otras estructuras (vasos, nervios) que puedan encontrarse en el área; mejora la fiabilidad, ya que permite observar de forma directa la zona diana del procedimiento y la interacción del utillaje empleado en la lesión. En Radiología los procedimientos intervencionistas se dividen en percutáneos y endovasculares. Los primeros son aquellos que acceden a la zona de tratamiento de forma directa a través de la piel y ofrecen una elevada variedad; los más comunes son las tomas de material de biopsia con agujas finas o gruesas, los drenajes de colecciones hemáticas, infecciosas o quísticas, las inyecciones de fármacos intralesionales, además de otros procedimientos algo más sofisticados, como los tratamientos consistentes en la radiofrecuencia de lesiones tumorales (osteoma osteoide, metástasis), las vertebroplastias con cementación de fracturas vertebrales, la fenolización percutánea de lesiones vasculares, etc. Los procedimientos por vía vascular alcanzan la zona de interés a través de los vasos que la irrigan mediante la introducción de catéteres. Los más frecuentes son las embolizaciones de puntos sangrantes, las embolizaciones de lesiones como tratamiento paliativo, definitivo o como preparación para la cirugía, los tratamientos farmacológicos de las lesiones tumorales (quimioterapia intraarterial), etc. Esta amplia batería de posibilidades terapéuticas permite actuar de forma directa sobre la lesión, con un menor riesgo para el paciente y con una mayor efectividad del tratamiento.

INDICACIONES DE LAS DIFERENTES EXPLORACIONES El empleo de radiaciones ionizantes obliga a justificar cada exploración y cada exploración tiene sus indicaciones. El Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido elaboró un catálogo de criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen, que fueron adaptados por la Comisión Europea y por expertos europeos en Radiología y Medicina Nuclear. Este catálogo es utilizado como referencia por la mayoría de los centros para determinar las indicaciones habituales de las diferentes exploraciones.

Clasificación En estos criterios se indica si las afirmaciones que se realizan se basan en pruebas científicas rigurosas adoptando la siguiente clasificación: A. Estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos. B. Sólidos estudios experimentales o de observación. C. Otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por las autoridades en la materia.

Recomendaciones • Prueba indicada: la prueba complementaria contribuirá muy probablemente a orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento. • Exploración especializada: se trata de pruebas complementarias complejas o caras, que habitualmente sólo realizarán médicos con la experiencia suficiente para valorar los datos clínicos y tomar medidas a partir de los resultados de las mismas. Suelen requerir un intercambio de pareceres con un especialista de Radiología o de Medicina Nuclear. • Prueba no indicada en un primer momento: la experiencia demuestra que el problema clínico suele desaparecer con el tiempo, por lo que se sugiere posponer la exploración entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo sólo si persisten los síntomas. Un ejemplo típico es el dolor de hombro. • Exploración no indicada de manera sistemática: queda patente que, aunque ninguna recomendación es absoluta, sólo se accederá a la petición si el médico la justifica de modo convincente. Un ejemplo de tal justifica28

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ción sería solicitar una radiografía simple de un paciente que sufre dorsalgia y cuyos datos clínicos apuntan a algo distinto de una enfermedad degenerativa (por ejemplo: sospecha de fractura vertebral osteoporótica). • Prueba no indicada: cuando se considera que realizar la prueba complementaria carece de fundamentos.

¿Por qué se necesitan directrices y criterios de remisión? Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyo resultado –positivo o negativo– contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar el diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos y exponen a los pacientes a la radiación de forma innecesaria.

Causas principales del recurso superfluo a la radiología • Repetir pruebas que ya se han realizado: antes de solicitar una exploración es necesario preguntar al paciente: “¿Le han hecho ya estas pruebas?”. • Pedir pruebas complementarias que, seguramente, no alterarán la atención al paciente: cabe preguntarse: “¿Realmente son necesarias?”. • Solicitar pruebas con demasiada frecuencia: habría que preguntarse:“¿Son precisas ahora?”. • Pedir pruebas inadecuadas: cabe preguntarse: “¿Son éstas las pruebas más adecuadas para detectar la patología que sospecho?”. En caso de duda, es preciso consultar con los radiólogos. • Las pruebas no ofrecen la información clínica necesaria o no se plantean las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por la imagen deben resolver: hay que preguntarse:“¿He explicado bien el caso?”. Como ya se ha comentado, es necesaria una correcta comunicación de la sospecha diagnóstica para planificar de forma adecuada la secuencia de las exploraciones. • Exceso de pruebas complementarias: cabe plantearse: “Con objeto de tranquilizar al paciente o a causa de practicar una medicina defensiva, ¿estoy recurriendo a demasiadas pruebas complementarias?”. Los criterios antes mencionados también tienen en consideración las dosis de radiación recibidas en cada técnica y establecen la siguiente clasificación: • Tipo 0: aquellas exploraciones que no emiten radiaciones, como los US y la RM. • Tipo I: aquellas exploraciones radiográficas sencillas que emiten dosis bajas. • Tipo II: aquellas exploraciones radiográficas complejas, como series óseas, gammagrafía o radiografías, que emiten dosis altas, como la de la columna lumbar. • Tipo III: TC del tronco. • Tipo IV: PET-TC. Basándose en estos criterios, la Tabla III expone un resumen de las indicaciones más habituales. De esta tabla cabe resaltar algunos datos. La llamada serie ósea metastásica presenta como única indicación actual el estudio del mieloma múltiple, ya que su estadificación (Durie-Salmon) se basa en los hallazgos encontrados en esta exploración, a pesar de que en la actualidad la RM apor ta una información más fiable en cuanto a la extensión de la enfermedad y las variaciones en su evolución. El diagnóstico de las lesiones metastásicas se debe realizar con técnicas más sensibles, como la gammagrafía ósea o la RM de cuerpo entero, y su seguimiento radiológico tras tratamientos que puedan generar cambios en la densidad no está indicado de forma sistemática. 29

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Tabla III. Principales indicaciones de pruebas radiográficas PROBLEMA

EXPLORACIÓN

INDICACIÓN

Serie ósea metastásica

1C 2C 2C 3C

Series óseas Mieloma múltiple Detección de lesiones en enfermedades sistémicas Carcinoma con posibles metástasis óseas Detección de malformaciones congénitas generalizadas

Mapa óseo Cabeza

Traumatismo con riesgo medio de lesión endocraneal Traumatismo facial Cuerpo extraño metálico en la órbita Traumatismo orbitario penetrante Traumatismo con bajo riesgo de lesión interna Traumatismo de la mandíbula Traumatismo facial Traumatismo de riesgo medio, alto o muy alto Traumatismo orbitario penetrante Columna y pelvis Enfermedades congénitas. Escoliosis Valoración de la flexibilidad de la curva en caso de escoliosis Subluxación atloaxoidea Lesión dolorosa de cuello Lesión de cuello con afectación neural. Prequirúrgica Dolor de cuello en niños Traumatismo de cuello en pacientes inconscientes Traumatismo de cuello en pacientes conscientes Dolor de cuello o de brazo debido a alteraciones degenerativas Tortícolis sin traumatismo Valoración de las alteraciones de la amplitud de los agujeros de conjunción Sospecha de inestabilidad intersegmentaria postraumática Traumatismo doloroso, con/sin déficit neural Dolor por osteoporosis Traumatismo no doloroso, sin déficit neural Dolor sin trauma (enfermedad degenerativa) Posible espina bífida o hipertricosis localizada Dolor por osteoporosis Traumatismo doloroso, con/sin déficit neural Lumbalgia crónica sin signos de infección o neoplasia Lumbalgia aguda por posible hernia discal Traumatismo no doloroso, sin déficit neural Dolor con sospecha de lisis ístmica e inestabilidad Traumatismo cervical con insuficiencia neural Traumatismo grave Lumbalgia crónica sin signos de infección o tumoración Lumbalgia aguda por posible hernia discal Desproporción pelvifetal Traumatismo complejo Compresión medular Sospecha de lesión medular tumoral o degenerativa Lesiones tumorales óseas Infecciones vertebrales Dolor no aclarado con RX u otras técnicas Esqueleto apendicular Osteomielitis Sospecha de tumor primario Dolor óseo local Osteomalacia

Cráneo AP y lateral

1B 2C 1C 1B 2C

1B 3B

RX de columna completa

RX de columna cervical

1C 1B 1B 1B 1B 2B 2B 2B 3C 3B 1B 1B 2B 2B 2B 1B 1B 2C 2C 2B

RX de columna dorsal

RX de columna lumbar

3B 3C 4B 3C 3C

1B 2C 2C 2C 2C

Indicación general de RX de extremidades

1B 1B 1B 1B

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Tabla III. Principales indicaciones de pruebas radiográficas (continuación) PROBLEMA

EXPLORACIÓN

Dolor articular local Dolor articular múltiple Seguimiento de una artropatía Prótesis dolorosa Cuerpo extraño radioopaco Cuerpo extraño radiotransparente Síndrome del niño maltratado Comparación con miembro no lesionado Osteocondrosis Traumatismo Inestabilidad articular Dolor articular Sospecha de necrosis avascular Edad ósea Realización de mediciones Osteomielitis Osteoma osteoide Coalición tarsal Valoración de las anomalías de rotación de las extremidades Posibles lesiones pélvicas Hombro inestable o valoración posquirúrgica Biopsia o procedimiento terapéutico Estudios ligamentarios o tendinosos superficiales Traumas de partes blandas de las extremidades Tumoraciones pequeñas y accesibles Fracturas de pequeños huesos (costilla, muñeca) Atrapamiento neural superficial Valoración de adenopatías Estudios articulares complejos Lesiones tumorales óseas (estadificación) Tumoraciones profundas o grandes de partes blandas Complicaciones de fracturas (infecciones) Dolor no aclarado con RX u otras técnicas Trayectos neurales profundos

INDICACIÓN 2C 2C 1B 1B 2B 1B 2B 2C

Indicación específica de RX de extremidades

TC de extremidades

Artro-TC o artro-RM Punción guiada en TC o US Indicaciones generales para la realización de US

3C 3B 3C 3C 3C 3B

Indicaciones generales para la realización de RM

Por lo que respecta al cráneo, la realización de radiografías tras un traumatismo dependerá de la gravedad del cuadro; así, los traumas leves no requieren estudio radiológico, mientras que en los moderados y, sobre todo, en los graves puede ser más útil efectuar una TC directamente. En la patología del raquis se debe tener en cuenta que un dolor crónico que no se acompaña de síntomas que indiquen riesgo neurológico o enfermedad grave (tumor o infección) no tiene por qué ser objeto de radiografías. Sin embargo, un dolor agudo en el que se sospecha una fractura por osteoporosis o por un trauma con sintomatología neural sí es indicación de un estudio radiológico simple, aunque en los casos graves podría sustituirse por una TC. La única indicación de urgencia para practicar una RM es la aparición de una compresión medular, ya sea traumática, infecciosa o tumoral, puesto que requiere conocer su localización exacta para administrar un tratamiento inmediato. En las patologías que afecten al esqueleto apendicular, cualquier lesión que pueda afectar a las estructuras óseas es indicación de estudio radiográfico, mientras que la patología articular no siempre requiere un estudio de imagen. Los procedimientos intervencionistas, dado que son técnicas sofisticadas en muchos casos, precisan una evaluación conjunta de los especialistas clínicos y radiológicos. Por último, se ha de recordar que las indicaciones de cada técnica pueden variar dependiendo del centro en el que se atienda al paciente, en función de la disponibilidad de las técnicas y de las guías clínicas que se hayan consensuado entre los departamentos, siempre basadas en criterios de evidencia científica. 31

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INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL ESQUELETO Tanto para el análisis como para la descripción de un estudio radiológico es importante conocer la anatomía. Pero no la anatomía aprendida en el cadáver, sino la anatomía radiológica, es decir, la representación en la imagen de cada una de las partes del hueso y en cada una de las proyecciones. Actualmente, existen numerosos atlas de Anatomía Radiológica, todos ellos recomendables, que ayudan a reconocer los diferentes elementos en las imágenes (Atlas de anatomía humana por técnicas de imagen, de J. Weir y P. H. Abrahams; Bases anatómicas del diagnóstico por la imagen, de P. Fleckenstein y J. Tranun-Jensen).

Nomenclatura Se mencionan algunos aspectos generales de la nomenclatura: • Epífisis: parte del hueso generalmente recubierta de cartílago y que se articula con otro hueso. • Fisis: zona cartilaginosa de crecimiento de los huesos que se cierra con la maduración esquelética. • Metáfisis: zona de transición entre la epífisis y la diáfisis, que se caracteriza por una cortical muy fina y abundante trabeculación. • Diáfisis: parte del hueso largo donde existe una clara diferenciación córtico-medular, las corticales son gruesas y el hueso trabecular escaso. • Apófisis: zona prominente del hueso, habitualmente zona de anclaje o inserción de estructuras musculotendinosas o ligamentarias. • Hueso subcondral: parte del hueso situada por debajo del cartílago articular, que muestra una lámina densa que lo separa de éste y del hueso trabecular. • Yuxtaarticular: zona de partes blandas adyacente a una articulación. • Sesamoideo: hueso accesorio incluido en un tendón, cuya finalidad es permitir el deslizamiento de un tendón junto a una articulación y minimizar así el roce. Puede ser cartilaginoso o estar osificado.

Términos más comunes en Patología • Calcificación: foco de depósito de material cálcico de tipo grumoso, sin organización. • Osificación: foco de densidad cálcica, que muestra una organización interna con trabéculas y cortical. • Esclerosis: aumento de la densidad. Aunque el término es anatomopatológico e indica un mayor contenido en tejido fibroso, en Radiología se emplea para describir los focos de mayor densidad ósea. En sentido estricto, debería denominarse área de mayor atenuación radiológica. • Osteopenia: se refiere a la disminución de la densidad o de la capacidad de atenuación de un hueso o del conjunto. Es un término general que no debe confundirse con osteoporosis. • Lisis: destrucción ósea. • Pinzamiento: disminución de la amplitud de un espacio. En las articulaciones por lo general indica una disminución del grosor del cartílago. • Diástasis: aumento de la amplitud articular de forma patológica. • Luxación: pérdida completa de la congruencia articular. • Subluxación: pérdida parcial de la congruencia articular. • Geoda: lesión lítica de aspecto quístico, bien definida, de localización subcondral, que corresponde a cavidades dentro del hueso cuyo contenido es líquido o sinovial. 32

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• Osteofito: prominencia ósea en el borde articular, originada de forma perpendicular a la articulación. Representa un mecanismo de defensa del hueso ante la disminución del cartílago, en un intento de aumentar la superficie articular y limitar la movilidad. • Sindesmofito: calcificación ligamentaria en la zona de inserción con el hueso, generalmente de origen inflamatorio. • Anquilosis: desaparición de un espacio articular de forma espontánea con fusión de los huesos. • Artrodesis: fusión de dos huesos que ocasiona la desaparición del espacio articular; es de origen quirúrgico. • Escoliosis: incurvación estructural del raquis que se caracteriza por rotación de los elementos vertebrales. • Actitud escoliótica: incurvación no estructural del raquis, en la que no existe rotación de las vértebras. • Rectificación: término utilizado para describir la pérdida de las curvas fisiológicas del raquis, pero que no debería emplearse para indicar patología, dado que puede ser simplemente postural o derivarse de la actitud del paciente.

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Sistemática de lectura general Jesús Dámaso Aquerreta Beola Servicio de Radiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

La lectura de cualquier estudio radiológico requiere, por un lado, unas condiciones ambientales determinadas y, por otro lado, un análisis cuidadoso, ya que la información clave para llegar a un diagnóstico correcto puede hallarse en cualquier parte de la radiografía. Por ello, debe estudiarse desde la identificación de la placa hasta la esquina opuesta. La lectura diagnóstica de una radiografía es uno de los ejercicios médicos más difíciles y, para su correcto aprovechamiento, se requiere un reconocimiento exacto de la anatomía, un amplio conocimiento de la semiología radiológica y disponer de una correcta información clínica; asimismo, se requiere la correlación de estos tres aspectos.

IDENTIFICACIÓN La zona reservada a identificar el estudio debe contener: • Nombre del paciente: permitirá identificar su sexo en la mayoría de los casos. Es importante detectar errores en la identificación de la placa, bien porque pertenezca a otro paciente, bien porque la colocación del nombre sea errónea. • Número de identificación: es fundamental en los centros hospitalarios, dado que orienta sobre la antigüedad de la historia del paciente en el centro y sobre la posible disposición de información almacenada. • Fecha de realización del estudio: sirve para valorar la evolución y permitir la comparación en el tiempo. • Centro o institución donde se ha efectuado el estudio. • Señalización del lado (derecho o izquierdo): resulta de interés para colocar correctamente la placa y evitar errores de diagnóstico debidos a la realización del estudio en el lado sano.

TÉCNICA DE LECTURA Ante un estudio radiológico se debe empezar por lo más general y llegar a lo particular paso a paso. Pero hay cuatro aspectos que siempre se deben analizar: tamaño, forma, densidad y número. Existe una regla mnemotécnica anglosajona que puede ser de utilidad, denominada ABC'S ('del ABC'): • A (aspecto general, alineación): indica que es primordial hacerse una idea general de dónde se está, qué se está viendo y si lo que se ve es lo que se esperaba ver. Se trata de valorar si la técnica es la correcta, de ver si están todas las estructuras y si se hallan ordenadas de forma anatómica. • B (bone): se debe analizar cada uno de los huesos incluidos en el estudio. Hay que contarlos, valorar su tamaño respecto al resto, su forma y su densidad en conjunto y en sus diferentes porciones (Esquema 1). • C (cartilage): los espacios articulares se analizarán valorando su amplitud, su congruencia y su densidad, sin olvidar el espacio subcondral y los bordes de la articulación (Esquema 2). • S (soft tissues): se trata de las partes blandas. En las radiografías suelen ser las grandes olvidadas y, sin embargo, en muchas ocasiones son las que indican patología, como el aumento de volumen por derrame articular, los edemas o hematomas traumáticos relacionados con fracturas, las calcificaciones yuxtaarticulares de la patología inflamatoria, etc.

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Cartílago Apófisis

Epífisis

Yuxtaarticular o paraarticular

Hueso subcondral Osteocondral

Metáfisis

Fisis Condral Intraarticular

Diáfisis

Subcondral

Hueso medular Hueso cortical

Esquema 1. Partes anatómicas del hueso.

Esquema 2. Espacio articular.

CONDICIONES AMBIENTALES Para la lectura de una placa se requiere un negatoscopio o foco de luz con alta luminosidad o, al menos, que permita la iluminación adecuada de la placa, siempre de forma homogénea. El cuidado de los negatoscopios es esencial, se requieren limpiezas periódicas y la revisión de los fluorescentes. En el caso de los monitores, han de tener la suficiente resolución como para permitir una apreciación adecuada de los detalles; asimismo, deben disponer de programas y herramientas básicos para la modificación de las características de luminosidad, brillo y contraste de la imagen, así como de herramientas elementales de medición de distancias y ángulos. La luminosidad ambiental ha de ser reducida, o bien la estancia debe estar en penumbra, lo que favorecerá la acomodación ocular para apreciar mejor los detalles. La distancia de lectura debe ser de entre uno y dos metros, ya que una mayor distancia mejora la visualización de los bordes. El tiempo de lectura será el necesario para completar la sistemática, de manera que, aunque en los primeros segundos se pueden detectar la mayoría de las alteraciones, se realice una valoración pormenorizada de toda la placa. Ante la aparición de algunas imágenes, principalmente en pacientes asintomáticos, será conveniente disponer de estudios radiológicos previos, con objeto de comparar en el tiempo la evolución de dichas imágenes.

Causas de error en la lectura o interpretación Sólo se identifica aquello que se ve (R. Fraser) A pesar de realizar una lectura correcta, no siempre se llegan a detectar todas las alteraciones existentes; el porcentaje de errores oscila ampliamente entre un 1% en las placas normales o negativas y un 30% en las placas patológicas o positivas. Puede deberse a diversos factores: • Factores físicos: por ejemplo, en caso de que la densidad de una lesión no sea diferente del entorno que la rodea. • Mala calidad técnica: como la sobreexposición o el exceso de radiación, que conllevarían un ennegrecimiento de todas las áreas; ello haría necesario un foco de luz muy potente para diferenciar densidades diferentes. Asimismo, la falta de radiación impediría apreciar algunas zonas, que no quedarían representadas de forma adecuada. 36

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• Borrosidad de la imagen: puede ser consecuencia del movimiento del paciente, principalmente respiratorio, de la borrosidad fotográfica por un revelado defectuoso o por la falta de contacto entre la película y las pantallas de refuerzo, o bien de la borrosidad intrínseca de la lesión, cuyos bordes estén mal definidos y cuya densidad sea tenue. • Lesión oculta por otras estructuras: es el caso de lesiones localizadas en las zonas de anatomía compleja, como la cintura escapular, el sacro, el tarso, etc. • Tamaño pequeño: dependiendo de su intensidad, las lesiones de tamaño reducido pueden pasar desapercibidas. De este modo, una fractura sin desplazamiento puede no generar una línea de diferente densidad. Asimismo, las lesiones líticas que asientan sobre un hueso esponjoso precisan una destrucción superior al 60% para que se aprecien. • Imágenes falsas: el ojo humano tiende a cerrar contornos, creando imágenes que pueden sugerir patología. En ocasiones, la superposición de estructuras genera líneas que se confunden con fracturas. • Desconocimiento semiológico: existe un aforismo que expresa: “Lo que no se conoce no se ve”. Aplicado a nuestro campo, se interpreta de la siguiente forma: la falta de conocimiento semiológico conlleva no apreciar como patológicos determinados signos que, por su sutileza, pueden pasar desapercibidos o apreciarse mal. • Factores psicológicos: en ocasiones, la autosuficiencia o el afán de protagonismo (llevar la contraria a otra persona sin motivos, estar obsesionado con una determinada patología, etc.) conducen a una interpretación errónea. • Fatiga del radiólogo: aunque se aplica a los especialistas de Radiología, que deben interpretar multitud de exploraciones al día, lo que conduce a una falta de concentración en determinados momentos, también es aplicable a otros profesionales que, sumidos en su labor cotidiana, prestan menos atención a los estudios tras varias horas de trabajo. • Aspectos físicos: debido a que la luz ambiental en las consultas suele ser alta y los negatoscopios de baja calidad (en ocasiones, inexistentes), la lectura de las placas se lleva a cabo colocándolas en la ventana o dirigiéndolas hacia la luz del techo. Todo ello conduce a una mala apreciación de los detalles semiológicos. • Factores intangibles: por último, también existen determinados errores que dependen del estado mental (despejado o confuso), del día de la semana (lunes, por falta de concentración, o viernes, por cansancio), de preocupaciones de otra índole, etc.

Corrección de errores • Condiciones adecuadas de lectura: según las indicaciones comentadas sobre ambiente y disposición. • Doble lectura: la lectura de un estudio por dos observadores es una situación ideal. Por lo general, se consigue cuando el estudio lo interpreta un radiólogo y lo revisa un clínico con experiencia. • Descansos o límite de exploraciones: cuando el volumen de estudios es alto, se deben realizar periodos de descanso que permitan que la mente vuelva a concentrarse en la lectura de dichos estudios. En general, esto es aplicable a los radiólogos. • Inspección sistematizada (signos indirectos): casi siempre viene orientada por la sintomatología del paciente. Es posible efectuar una inspección más profunda de aquellas estructuras que puedan generar los síntomas referidos. Por ello es tan relevante comunicarle al radiólogo la historia clínica previa y la sospecha clínica actual que justifica la exploración. • Conocimiento semiológico: siempre es necesario para la detección de signos de patología y su interpretación, con objeto de plantear las opciones diagnósticas. 37

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Dado que a pesar de estos puntos se sabe que pueden pasar desapercibidos un alto porcentaje de detalles, cabe afirmar que “el mejor radiólogo (o lector de placas) no es el que ve más, sino el que interpreta mejor”.

SIGNOS DE PATOLOGÍA Como ya se ha comentado en la lectura de una radiografía, los cuatro datos fundamentales que hay que evaluar en cualquier estructura y en las diferentes técnicas empleadas son: el tamaño, la forma, la densidad y el número. Se podrían añadir algunos más, como la posición respecto a sus vecinos, el grado de desarrollo en los pacientes infantiles, etc.

Tamaño Cuando se analiza el tamaño, una estructura puede ser mayor de lo normal. Ello indica una anomalía de tipo congénito (malformación o displasia con hipercrecimiento monostótico o generalizado), de tipo endocrinológico (gigantismo), secundaria a una remodelación postraumática o tras una infección, de tipo tumoral por insuflación, etc. A su vez, el crecimiento puede ser focal (de una parte) o completo (de todo el hueso). Si se evidencia la disminución del tamaño, esta alteración es más común, aunque plantea posibilidades diagnósticas similares: anomalías congénitas con hipoplasias segmentarias, displasias con enanismo o con afectación de parte del esqueleto (platiespondilia en la columna), anomalía endocrinológica armónica (defecto de la hormona del crecimiento), no armónica (hipotiroidismo), alteración secundaria a traumas (aplastamiento, cabalgamiento de fragmentos, pérdidas de fragmentos, cierre fisario precoz por formación de un puente óseo), infecciones que originan la lesión del cartílago fisario, etc.

Forma Las variaciones en la forma plantean un diagnóstico diferencial similar, ya que las infecciones, los traumas, los tumores, las alteraciones displásicas, etc., pueden generar deformidades. Entre las deformidades más comunes se halla la insuflación, provocada por lesiones que generan la erosión interna y la remodelación de la cortical, y que, por lo general, indican un proceso de evolución lenta y benigna. La incurvación más evidente en los huesos largos puede ser secundaria a una anomalía en el desarrollo, como un cierre parcial de la fisis que origina un crecimiento asimétrico, a remodelaciones óseas reparativas, a insuficiencia ósea en los huesos que soportan carga, etc. La incurvación es en varo cuando se acentúa la concavidad interna (por ejemplo: disminución del ángulo cervicodiafisario en el fémur) y en valgo cuando la concavidad interna disminuye o existe concavidad externa; o bien en antecurvatum cuando la concavidad es anterior y en recurvatum cuando es posterior. La angulación anómala de un hueso habitualmente es consecuencia de un antecedente de fractura que se ha consolidado de manera anómala. Sin embargo, los huesos que anatómicamente ya presentan algún tipo de angulación pueden presentar variaciones por un mayor o menor grado de la misma. Estas variaciones pueden deberse a anomalías en el desarrollo o a alteraciones por insuficiencia ósea, como en las enfermedades metabólicas (raquitismo), la displasia ósea, la enfermedad de Paget, etc. Por lo general, el ensanchamiento óseo se debe a anomalías en la modelación, como el ensanchamiento metafisario de algunas displasias (deformidad en “matraz”). Las deformidades epifisarias son frecuentes, bien como consecuencia de anomalías en la infancia, como las displasias o las necrosis avasculares, bien como consecuencia de patología artrósica en el adulto. Por último, las deformidades con solución de continuidad corresponden a fracturas o pseudoartrosis. 38

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Densidad Las alteraciones de la densidad son, probablemente, las más comunes; se deben diferenciar las que comprenden una afectación generalizada, en todo el esqueleto, de las focales. Las disminuciones generalizadas de la densidad ósea se denominan osteopenias. Las causas más comunes de osteopenia generalizada son: la osteoporosis, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y algunos tumores como el mieloma múltiple. Detectar una osteopenia generalizada no siempre es fácil y se deben buscar los signos que indiquen una disminución del número de trabéculas óseas o el adelgazamiento de las corticales. En este sentido, una mayor definición del reborde óseo puede ser consecuencia de una menor densidad interna del hueso, que se asemeja en densidad a las partes blandas circundantes. En determinados casos, la desaparición de las trabéculas orientadas en un sentido (horizontales) favorece que se aprecien un mayor número de trabéculas verticales, lo que produce un aspecto en enrejado del hueso, como ocurre en las vértebras desmineralizadas. Por último, el ensanchamiento de la cavidad medular por la disminución del grosor cortical ha sido un índice de osteoporosis valorado en los metacarpianos, que puede detectarse en otras localizaciones y que presenta una sensibilidad y una especificidad bajas. Otros signos de desmineralización se asocian a deformidades óseas o a fracturas, como consecuencia del hundimiento del hueso sobre sí mismo de forma espontánea o como consecuencia de pequeños traumatismos. El aumento generalizado de la densidad puede deberse a anomalías del desarrollo de un grupo de displasias, como la osteopetrosis, en la que no existe la reabsorción ósea endomedular que modela el hueso; puede estar relacionado con el excesivo depósito de minerales, como la fluorosis, o ser consecuencia de una mayor densidad de la endomedular ósea, como en el caso de las mielofibrosis. Las desmineralizaciones regionales en general están relacionadas con patologías que provocan disminución de la funcionalidad de la región (inmovilizaciones por fracturas o esguinces, distrofias simpático-reflejas o inflamaciones articulares con rigidez). Se aprecian mejor por el contraste que generan respecto a las zonas vecinas dentro del mismo hueso. Son frecuentes en las áreas periarticulares y pueden manifestarse como zonas difusas o moteadas de menor trabeculación. Se debe prestar especial atención para no confundirlas con lesiones líticas, cuyo estudio requiere una profundización mayor. Ante una lesión destructiva focal se deben examinar otros datos asociados, como el patrón de destrucción, la delimitación o el margen de la lesión, la zona donde asienta, el tipo y el grado de afectación de la cortical, etc. Para su análisis se puede utilizar la clasificación de Lodwick, que permitirá orientar el diagnóstico según el grado de agresividad de la lesión (Tabla I). Tabla I. Clasificación de Lodwick PATRÓN RADIOGRÁFICO

Destrucción Borde

Geográfica Regular Lobulado Multicéntrico Inexistente o parcial Sí Opcional

Geográfica IA o mal definido

Geográfica Moteada IB o moteado <1 cm >1 cm

Permeativa Ausencia de borde

Parcial Opcional Opcional

Total Opcional (raro) >1 cm

Total Opcional Rara

Alteración cortical Anillo escleroso Expansión cortical

Total Opcional (muy raro) Rara

III

El patrón geográfico (tipo I) es aquel que presenta un borde bien definido o un margen de transición entre el tejido normal y el patológico menor de 1 cm. Las lesiones moteadas (tipo II) son aquellas que muestran una lesión definida en una región, aunque el borde de transición entre lo normal y lo patológico es mayor de 1 cm. Por último, el patrón permeativo (tipo III) es una afectación ósea difusa en la que no se distingue claramente el tejido normal del patológico, es decir, no se aprecia margen de transición. 39

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Como se comprenderá, cuanto peor definido esté el borde, mayor será la agresividad de la lesión. Este dato es corroborado normalmente por el resto de los datos que se analizan, como la infiltración o la expansión de la cortical. Por lo general, una expansión cortical indica un crecimiento de la lesión lento, que da tiempo para una remodelación. Una infiltración cortical muestra un crecimiento rápido que ocasiona destrucción. A su vez, las lesiones geográficas se subdividen en A, B y C en función de si el anillo escleroso evidencia un borde regular, lobulado o multicéntrico sin alteración cortical (A), si el borde no es escleroso o está mal definido y la afectación cortical es parcial (B), o bien si la afectación cortical es total (C) (Esquema 3). Las lesiones de tipo IA y IB normalmente corresponden a lesiones poco agresivas y benignas, mientras que las lesiones de tipo II y III se consideran claramente agresivas y, si están generadas por un tumor, probablemente sean malignas. Las lesiones de tipo IC se consideran indeterminadas. No se debe olvidar que una lesión agresiva no es sinónimo de tumor, puesto que las infecciones también muestran un comportamiento agresivo. Respecto al diagnóstico diferencial que estas lesiones plantean, dependerá en gran medida de la edad del paciente y de la localización de la lesión en el hueso. Las lesiones blásticas o esclerosas manifiestan con una mayor atenuación la radiación X. Pueden deberse a engrosamientos corticales, focales o difusos, grumosos o laminares; a engrosamientos del hueso trabecular, generalizados, nodulares o lobulados; o bien a aumentos difusos de la atenuación por cambios del contenido endomedular (mielofibrosis). En el Esquema 4 se representan los principales patrones de afectación con matriz blástica del hueso.

Geográfico IB Benigno

IC Dudoso

Esquema 3. Patrones de destrucción ósea.

Moteado Permeativo II III Maligno/agresivo

Sólido

Algodonoso

Punteado

Floculento

Ebúrneo

Anillos-arcos

Esquema 4. Patrones de mineralización.

Las reacciones periósticas son alteraciones relativamente frecuentes y traducen la existencia de un mecanismo de defensa ante una agresión interna o externa del hueso. Dependiendo de la intensidad y de la duración de la agresión, la reacción perióstica es proporcional. Los tipos de reacción se clasifican en dos grandes grupos: compactos o interrumpidos (Esquema 5). Las reacciones de tipo compacto son aquellas cuya aposición perióstica es continua. Se observan diferentes modalidades: laminar fina, en el caso de una agresión leve y de corta duración; laminar gruesa, con capas superpuestas sin espacio entre ellas, en el caso de agresiones leves pero duraderas; o morfología ondulante de origen similar. Las reacciones periósticas interrumpidas se clasifican como sigue: estratificadas, como consecuencia de aposiciones periósticas separadas entre sí, que indican lesiones de comportamiento agresivo que infiltran la 40

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Continua

Interrumpida

Continua

Interrumpida Capas

Contrafuerte sólido Sólida

Ondulante

Estratificada

Perpendicular o irradiada

Irradiada Compacta

Amorfa

Laminar simple

Compacta Espiculada con contrafuerte

Ondulante

Amorfa con triángulo de Codman

Triángulo de Codman

Esquema 5. Patrones de reacción perióstica.

cortical; perpendiculares, en las que la lesión destruye la cortical y engloba el periostio, de manera que éste crece en la misma dirección que la lesión; anárquicas, que son similares a las anteriores, pero muestran un crecimiento desorganizado del periostio en el interior de la lesión. Al analizar los extremos de la reacción perióstica, se aprecian dos tipos de unión entre la reacción perióstica y la cortical: de “contrafuerte”, que sugiere un crecimiento lento de la lesión con formación de una reacción compacta que limita la lesión; y en “triángulo de Codman”, que indica un crecimiento rápido de la lesión. Como ya se ha comentado, la valoración de la patología ósea sería incompleta si no se examinasen también las alteraciones extraóseas o de partes blandas, que en muchas ocasiones ofrecen la clave para sugerir una patología (inflamación periarticular, calcificaciones, derrames articulares, desplazamiento de almohadillas grasas…). Un ejemplo clásico son las masas de partes blandas asociadas a lesiones agresivas óseas con patrón infiltrante y que apenas generan cambios en la densidad ósea. Se pueden apreciar burbujas de gas en los abscesos por osteomielitis, componentes cálcicos de la matriz condroide u osteoide en las masas tumorales, etc.

Número El número de huesos puede variar debido a anomalías en la formación. Así, la ausencia de una formación completa de los huesos se denomina agenesia o aplasia; si es parcial o los huesos se hallan menos desarrollados, se denomina hipoplasia o defectos focales. Los huesos que superan el número habitual se denominan supernumerarios y, si conforman una porción anatómica completa, se denominan miembros supernumerarios; es relativamente frecuente la polidactilia o la aparición de seis o más dedos, que pueden ser completos o incompletos. Las anomalías en cuanto al número de huesos son comunes en algunas áreas como el raquis, donde pueden existir alteraciones en la segmentación debido a dos segmentos unidos (sinostosis o coalición), a un mayor número de vértebras (vértebra supernumeraria), a la variación en la organización (sacralización de las vértebras lumbares o lumbarización de las sacras o dorsales), etc.; estas variaciones son más raras en los huesos largos. También es posible detectar segmentaciones dentro del mismo hueso como consecuencia de defectos de unión o no consolidación de los núcleos de osificación del hueso. A este grupo corresponden los huesos accesorios en las apófisis y, con menos frecuencia, la pseudoartrosis congénita. 41

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Semiología articular El estudio de las alteraciones articulares conlleva una semiología específica, pero puede resultar amplia y en ocasiones confusa. Se debe a que muchas alteraciones que indican patología lo son tanto por exceso como por defecto (Tabla II). Tabla II. Signos de patología articular 1. ALTERACIONES DE LAS PARTES BLANDAS • Aumento: difuso o focal, edema, nódulos cutáneos • Disminución: atrofia • Calcificación: cartilaginosa, intraarticular, yuxtaarticular 2. ANOMALÍAS DE LA MINERALIZACIÓN • Desmineralización: yuxtaarticular, subcondral, focal • Esclerosis: subcondral, reborde osteofitario, reacción perióstica 3. ANOMALÍAS DEL ESPACIO ARTICULAR • Aumento: derrame, ocupación, reabsorción ósea • Disminución: adelgazamiento cartilaginoso • Destrucción: reabsorción y fragmentación

En primer lugar, cabe destacar las alteraciones de las partes blandas que rodean una articulación. Tanto el aumento de volumen como su disminución son signos que indican una artropatía. El aumento de volumen puede deberse a un edema o a la hiperplasia de la sinovial o de los tejidos que rodean la articulación. La disminución de volumen se debe, por lo general, a la atrofia secundaria a rigidez e inmovilización prolongada. No se debe olvidar que, en ocasiones, algunas artropatías se asocian a nódulos cutáneos, como es el caso de la artritis reumatoide o de la fiebre reumática.

Otra alteración que indica patología en las partes blandas son los focos cálcicos. Pueden localizarse en • Incongruencia: subluxación, luxación, protrusión el propio cartílago, en las estructuras articulares o en • Movilidad: rigidez en flexión o en extensión, laxitud las que rodean la articulación. Dichas calcificaciones pueden ser de tipo metaplásico, es decir, se produce la conversión en tejido condral calcificado u óseo de las partes blandas, o bien originarse por depósito de calcio. La imagen típica de la calcificación de ligamentos capsulares relacionada con fenómenos inflamatorios son los sindesmofitos, calcificaciones lineales paralelas a la cortical del hueso que cruzan el espacio articular y que unen dos huesos. 4. ANOMALÍAS DE LA ALINEACIÓN

Dentro de este grupo se incluyen las alteraciones por hipodensidad en el interior de la articulación. Pueden deberse a fenómenos de vacío en relación con la tracción forzada en una articulación, que es relativamente frecuente en los niños y en los pacientes con laxitud de tejidos. También se deben al gas producido por la degradación de las proteínas o por infecciones anaerobias. En segundo lugar, cabe valorar las alteraciones de la mineralización del hueso subcondral. Las alteraciones articulares pueden generar una disminución de la densidad ósea, como las reabsorciones óseas de origen inflamatorio o degenerativo, y pueden ser consecuencia de quistes subcondrales por la invasión de la sinovial (pannus) o de geodas o quistes por la hiperpresión del líquido sinovial que entran en el hueso subcondral a través de lesiones o fisuras condrales. Otra causa de desmineralización es la inmovilización prolongada por rigidez o trauma articular, que origina la pérdida de trabeculación ósea yuxtaarticular. Por otro lado, también existen los aumentos de densidad subcondrales, generalmente como consecuencia de fenómenos reactivos o de “defensa” del hueso ante agresiones, por ejemplo, la disminución del grosor cartilaginoso o la sobrecarga (estrés) articular. Una manifestación particular del aumento de la densidad es la formación de osteofitos o picos osteofíticos, que constituyen un intento del hueso de aumentar la superficie articular para “repartir” la carga que soporta en una superficie mayor. A diferencia de los sindesmofitos, estos picos crecen de forma perpendicular a la cortical de los huesos, si bien, cuando son grandes, tienden a incurvarse adoptando la forma de “picos de loro”, pueden llegar a fusionarse con los picos formados al otro lado de la articulación y generar una limitación de la movilidad de la misma o anquilosis espontánea. Dentro de este grupo de alteraciones cabe mencionar la posibilidad de que aparezca una reacción perióstica en las áreas cercanas a la articulación como consecuencia de fenómenos reparativos de la destrucción articular inflamatoria. 42

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El tercer grupo de signos de patología está relacionado con las alteraciones de la amplitud del espacio articular. Por lo general, un aumento del espacio articular indica un aumento de la presión interna, bien debido a un derrame (líquido sinovial o hemático), bien debido a contenido sólido (hiperplasia sinovial, cuerpos libres). También puede estar relacionado con fenómenos de reabsorción del borde óseo, como ocurre en algunas artropatías inflamatorias. Por el contrario, una disminución del espacio sugiere un adelgazamiento del cartílago, que puede ser focal o generalizado. Por último, se han de detectar las anomalías de la congruencia articular y de la movilidad, que son parciales o completas. Las incongruencias parciales o subluxaciones pueden manifestar una inestabilidad de los elementos óseos como consecuencia de un fallo en los elementos estabilizadores (laxitud, rotura o inserciones anómalas de los ligamentos o tendones) o como consecuencia de deformidades óseas epifisarias (necrosis, traumas, degeneración, malformación). El origen de las luxaciones o pérdidas completas de la congruencia es traumático o displásico por la anomalía del desarrollo articular. También se evidencian rigidez o limitación de la movilidad, en flexión o en extensión, propias de las lesiones que bloquean la articulación desde el interior o de retracciones de las partes blandas que mantienen dicha actitud. Por el contrario, las laxitudes son consecuencia de anomalías del tejido conectivo que permiten una amplitud mayor del movimiento o de lesiones de los elementos estabilizadores. Dentro del grupo de las incongruencias ar ticulares se deben incluir las protrusiones o aumentos de la profundidad ar ticular, que pueden ser consecuencia de fenómenos degenerativos por sobrecarga o de la debilidad del hueso, que sufre un hundimiento con la presión normal. Signos de patología articular Entre los signos de patología articular cabe destacar los que se refieren a la patología inflamatoria. Clásicamente, se han dividido en: • Criterios mayores: derrame articular, condrocalcinosis, pinzamiento del espacio, erosión ósea, sindesmofitosis. • Criterios menores: alteraciones de la alineación, desmineralización yuxtaarticular, reacción perióstica, hinchazón difusa de los dedos. Etiología de la patología articular Las etiologías de la patología inflamatoria articular tradicionalmente se han dividido en tres apartados: • Inflamaciones de origen autoinmune: por ejemplo, las espondiloartropatías inflamatorias, las artritis reumatoides, el sídrome de CREST, etc. Se caracterizan por que suelen afectar a múltiples articulaciones, de forma simétrica, y cursan de manera progresiva o en brotes. • Inflamaciones de origen infeccioso o artritis sépticas: por lo general, son monoarticulares y destructivas de modo local. • Artritis secundarias al depósito de cristales: por ejemplo, la gota o la condrocalcinosis. Pueden ser monoo poliarticulares, tienden a manifestarse en forma de brotes y presentan una clínica muy variada.

Semiología de partes blandas Ya se han comentado algunos aspectos de la semiología de partes blandas en relación con la patología ósea y articular. Se añade ahora la semiología específica no relacionada con el resto de elementos y, siguiendo el mismo esquema de las alteraciones básicas, se tendrán en cuenta las variaciones de la densidad, del tamaño, de la forma y del número. 43

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En la radiología simple las alteraciones de la densidad son las más comunes en las partes blandas, principalmente por el aumento de la misma. De manera característica, se han distinguido tres alteraciones que aumentan la densidad: las calcificaciones, las osificaciones y los cuerpos extraños. La presencia de calcio es relativamente frecuente en las partes blandas, bien de forma parafisiológica, como las calcificaciones vasculares de la ateromatosis, bien como consecuencia de la calcificación de tejidos previamente dañados (distróficas), bien por la metaplasia o transformación de los tejidos blandos en cartílago o hueso, bien por el depósito de calcio secundario a enfermedades sistémicas (calcinosis), bien como consecuencia del metabolismo calcio-fósforo (metastásicas), etc. Hay que distinguir entre calcificación y osificación: en la primera, el depósito de calcio es grumoso y desorganizado; en la segunda, se produce una verdadera diferenciación a hueso y se encuentran trabéculas óseas y cortical diferenciadas, como en las miositis osificantes postraumáticas. Los cuerpos extraños no son raros en las partes blandas y se componen de materiales muy diferentes (cristal, madera, metal, tejido), generando pequeños focos de densidad variable. Las variaciones por la disminución de la densidad son consecuencia de acúmulos grasos o de gas. A su vez, los acúmulos grasos pueden deberse a la infiltración o presencia de grasa en el interior de otros tejidos, como ocurre en la atrofia muscular; a la lipomatosis o aumento exagerado y focal del contenido en grasa en zonas donde ya es habitual encontrarla; o a tumores con contenido graso, encapsulados (lipomas), mixtos (teratomas) o malignos bien diferenciados (liposarcomas de bajo grado). La presencia de gas en las partes blandas puede estar relacionada con antecedentes quirúrgicos o procedimientos intervencionistas recientes, fístulas, infecciones por gérmenes anaerobios, degeneración de las proteínas que forma gases nitrogenados, necrosis tisulares, etc. La semiología de la densidad es más variable mediante otras técnicas de imagen; se podría hablar de las alteraciones de la ecogenicidad en los ultrasonidos (US) o de las anomalías de la intensidad de señal en la resonancia magnética (RM), cuyas etiologías son muy variadas. En la radiología simple las alteraciones por la variación del tamaño o de la forma se detectan por comparación contralateral, aunque no siempre es fácil. Las alteraciones consisten en el aumento de volumen (hipertrofia) o en la disminución de volumen (atrofia). Las causas de dichas alteraciones son muy variadas (la atrofia por desuso, las secundarias a roturas tendinosas y las denervaciones; las hipertrofias por uso exagerado, por exceso de vascularización) y no deben confundirse con los aumentos focales de volumen de origen tumoral, o bien secundarios a hematomas postraumáticos o espontáneos. Las variaciones de número son muy poco frecuentes y únicamente se aprecian en aquellas técnicas de imagen que permiten diferenciar los diferentes grupos musculares, como los US o la RM.

SEMIOLOGÍA EN LOS ULTRASONIDOS El empleo de los US es muy común en el estudio de la patología de partes blandas y su semiología se basa principalmente en los cambios de la ecogenicidad, pero no se debe olvidar que es posible la valoración funcional y la valoración de la vascularización mediante la técnica de Doppler.

Patrones de comportamiento lesional De manera característica, para el estudio de esta semiología se han descrito cinco patrones de comportamiento lesional. Patrón de normalidad Es posible estudiar una zona considerada patológica y no encontrar alteraciones de la ecogenicidad. Siempre se debe comparar con áreas distantes o contralaterales, con objeto de apreciar pequeñas diferencias de 44

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ecogenicidad comparativa. Por ello, en este patrón se incluyen tanto los tejidos normales como los cambios leves y los que presentan alteraciones difusas de la ecogenicidad. Además, se pueden incluir las variaciones en el tamaño, para lo cual es necesario conocer de manera adecuada la anatomía a fin de detectar estos cambios mientras la ecogenicidad permanece inalterada. Alteración en la función Como ya se ha comentado, los US permiten la valoración dinámica de las estructuras. Así, se puede estudiar una estructura en contracción y en reposo, en movilización pasiva o activa, en flexión o en extensión, con contrarresistencia, etc. De estas maniobras surgen las variaciones en la posición con las maniobras funcionales (por ejemplo: luxación de un tendón con la flexoextensión) o con la presión del transductor (desplazamiento de una estructura), así como las variaciones en la forma (abultamiento en contracción de las hernias musculares, variación en la forma de una colección líquida o hematoma) o en la consistencia de una lesión con la presión del propio transductor (por ejemplo: lipomas blandos versus tumores duros). Lesión que semeja líquido (anecoica) Las lesiones con contenido líquido pueden ser: homogéneas con márgenes bien definidos (se denominan ecolucentes quísticas); homogéneas, pero mostrar un borde irregular (abscesos); o sólidas, pero hipoecogénicas y simular líquido. Estas últimas pueden conducir a error si no se emplean los parámetros adecuados para su estudio. Lesión sólida (ecogénica) Es aquella que presenta ecos en su interior. Debe caracterizarse en función de su homogeneidad, de su contorno y de su vascularización. Las lesiones homogéneas, bien definidas o que presentan una cápsula e hipovascularizadas corresponden a lesiones probablemente benignas, mientras que las características contrarias hacen sospechar malignidad. Lesión hiperecogénica con sombra acústica posterior Se trata de estructuras o lesiones que contienen material denso (cálculos o tofos), cálcico, óseo, o que corresponden a cuerpos extraños cuya forma es más irregular; además de generar sombra acústica, pueden provocar reverberación de las ondas ultrasónicas. También debe valorarse la existencia de huesos sesamoideos o supernumerarios. Los hematomas en las partes blandas se presentan de maneras muy diversas, de forma que pueden ser anecoicos, bien definidos o mal definidos, hipoecoicos, isoecoicos, hiperecoicos, e incluso mostrar borde calcificado y sombra acústica posterior. Para establecer su diagnóstico es fundamental disponer de la información clínica y conocer si existen traumas, iatrogenia, si el paciente padece discrasia sanguínea o si toma fármacos anticoagulantes.

SEMIOLOGÍA EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA Las alteraciones del tamaño y de la forma han de determinarse en comparación con la anatomía aprendida, teniendo en cuenta que el detalle anatómico conseguido con esta técnica es superior al logrado con todas las demás, e incluso tan fino como el obtenido con una disección minuciosa de las diferentes estructuras. Por ello, en la semiología se debe considerar la posibilidad de la ausencia o de cambios de posición de determinadas estructuras como causa de patología. 45

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La especificidad de esta técnica es la detección de cambios de señal de las estructuras, que indicará una alteración del componente atómico de los tejidos (cantidad o distribución de núcleos de hidrógeno o diferencias en los tejidos de los que forma parte). Como se comentó en el capítulo anterior, la mayoría de los tejidos musculoesqueléticos (hueso cortical, tendones, ligamentos, sinovial, meniscos, músculos y cartílago) emiten una señal intermedia o baja en las secuencias T1 y en las secuencias T2. Las lesiones que generan un incremento de la intensidad de señal (IS) en las secuencias T1 serán aquellas que contengan más grasa, incluyéndose también, por su comportamiento paramagnético, la hemoglobina y la melanina. En los tejidos que se comportan como negros (sin señal) en estas secuencias, cualquier alteración puede generar un incremento de la IS. Por el contrario, cuando en las secuencias T1 un tejido presenta una IS alta o media (grasa, músculo), las patologías provocan por lo general una disminución de la IS debido a su mayor contenido en agua o calcio. En las secuencias ponderadas en T2 casi todos los tejidos son iso- o hipointensos, por lo que cualquier cambio en el contenido de agua puede originar un incremento de la señal de los mismos. Constituyen excepciones importantes el comportamiento de la sangre, el comportamiento del calcio y el comportamiento de los materiales con propiedades paramagnéticas. La sangre circulante en los vasos no genera señal de resonancia. Ello se debe a que el volumen de sangre que es estimulado en el momento de realizar el estudio en un determinado punto emite su señal alejado de ese punto al haberse desplazado en el tiempo transcurrido hasta escuchar el echo. Sin embargo, la sangre acumulada fuera de los vasos sí emite señal, aunque ésta varía dependiendo del tiempo transcurrido desde su extravasado. Así, hemorragias recientes (horas o días) muestran una señal intensa en las secuencias T1 y en las secuencias T2. Transcurridos unos días, la IS en T1 se va reduciendo de forma progresiva, en parte por la organización de coágulos y en parte por la degradación de la hemoglobina a hemosiderina; la IS disminuye también en las secuencias T2, principalmente por la organización de coágulos. En una colección hemática crónica el contenido central es prácticamente líquido y se asemeja al del agua (hipointenso en T1 e hiperintenso en T2). Sólo la zona periférica, donde se acumula la hemosiderina (que contiene hierro), manifestará una señal baja tanto en T1 como en T2. Las lesiones con componente cálcico o metálico emiten una señal baja tanto en T1 como en T2 (no así las osificaciones, que se comportan de forma mixta o similar al hueso trabecular). Los metales, aun siendo hipointensos, generan un artefacto a su alrededor que afecta a las estructuras vecinas, cuya señal altera. Por ello, un portador de estructuras metálicas (prótesis) debe comunicarlo previamente a fin de evitar una exploración poco útil si la región de estudio coincide con la del metal.

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Radiología de la columna vertebral Pablo D. Domínguez Echávarri1, Julio Duart Clemente2 y Enrique Ornilla Laraudogoitia3 1

Servicios de Radiología, 2Cirugía Ortopédica y Traumatología, y 3Reumatología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIÓN Dentro de las alteraciones del sistema musculoesquelético, las enfermedades de la columna vertebral ocupan un lugar prioritario debido a su elevada frecuencia, en especial los síndromes dolorosos por patología degenerativa. En los últimos años se han producido numerosos avances en las técnicas de imagen que permiten valorar mejor a los pacientes que sufren patología de la columna vertebral, en particular por lo que respecta a la resonancia magnética (RM). Sin embargo, tres puntos permanecen constantes: • Los hallazgos deben valorarse siempre en el contexto clínico del paciente. La mejora de las técnicas de imagen hace posible aumentar la detección de anomalías no sintomáticas. Además, en ocasiones, los mismos hallazgos radiológicos son causados por distintas patologías o tienen una expresión clínica diferente. • Las técnicas de imagen siguen siendo fundamentalmente valoraciones estáticas de la columna, cuya biomecánica no se estudia de manera adecuada. El paciente puede presentar alteraciones dinámicas que se manifiesten sólo en condiciones concretas y no resulten visibles con las técnicas habituales. • La radiología simple continúa siendo el punto inicial de evaluación de la gran mayoría de las patologías de la columna vertebral y requiere un adecuado conocimiento de los signos radiológicos y de la forma de expresión de las distintas patologías. A lo largo de este capítulo se repasarán la anatomía vertebral relevante, los síndromes clínicos, las pautas de interpretación de la radiología simple de columna y las principales patologías de la columna vertebral de interés para el médico de Atención Primaria. Se hará especial hincapié en aquellos signos o síntomas que hagan sospechar una patología que requiera técnicas de imagen más avanzadas o remitir al paciente a otro especialista. También se revisarán las recomendaciones de las sociedades radiológicas sobre la necesidad de realizar pruebas de imagen según la sospecha clínica, así como sobre la técnica de elección en cada caso.

RECUERDO ANATÓMICO Un buen conocimiento de la anatomía vertebral y de su traducción radiológica es fundamental a fin de interpretar correctamente una prueba de imagen, por lo que este aspecto se tratará en primer lugar. En el presente capítulo se evitará el término “dorsal”, que puede relacionarse tanto con posterior (opuesto a ventral, anterior) como con torácico y se presta, por consiguiente, a confusión. La columna vertebral está compuesta normalmente por 33 vértebras, 24 de ellas móviles. Desde el punto de vista anatómico, se dividen en siete vértebras cervicales (C1-7), 12 vértebras torácicas (T1-12), cinco vértebras lumbares (L1-5), cinco vértebras sacras fusionadas (que forman el sacro, S1-5) y cuatro vértebras coccígeas fusionadas (que forman el coxis). Las vértebras se van haciendo cada vez más grandes de cervical a lumbar, ya que tienen que soportar más peso, para luego disminuir de sacro a coxis (Figura 1). 47

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Figura 1. Imagen de RM potenciada en T2 en el plano sagital que muestra la columna vertebral completa (excepto el coxis) de un paciente al que se estudiaba por otra patología. Se aprecian las diferencias normales en el tamaño de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales según su localización, así como las curvas fisiológicas de la columna vertebral. En la región torácica baja se observan irregularidades de los platillos intervertebrales debido a hernias intravertebrales (de Schmörl). Se evidencia la incipiente deshidratación del disco intervertebral L3-L4.

En condiciones normales, la columna presenta una sucesión de curvas armoniosas de sentido inverso, todas en el plano sagital: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar. Estas curvas se forman durante el crecimiento y sus amplitudes varían de unas personas a otras. En cada individuo el equilibrio sagital de la columna es una combinación compensada de dichas curvas. La cifosis torácica normal oscila entre 20º y 50º; por otro lado, la lordosis lumbar varía entre 40º y 80º. La cifosis torácica aumenta con la edad, mientras que la lordosis lumbar disminuye. A excepción de las dos primeras vértebras cervicales (atlas y axis), la morfología de las vértebras es similar y, clásicamente, se han dividido en un componente anterior (cuerpo vertebral) y otro posterior (arco neural o posterior).

Las superficies superior e inferior de los cuerpos vertebrales se denominan platillos; y el resto de las paredes, muros. En el muro posterior del cuerpo vertebral existe una irregularidad central que corresponde a la entrada de las venas basivertebrales, visible en la tomografía computarizada (TC) y en la RM. El arco posterior se divide en dos pedículos, dos láminas y siete apófisis (dos transversas, dos articulares superiores, dos articulares inferiores y una espinosa). Entre el cuerpo vertebral y el arco posterior se forma un canal central que contiene la médula espinal. Entre los pedículos de los cuerpos vertebrales se forman los forámenes neurales (agujeros de conjunción) para la salida de las raíces nerviosas (Figuras 2 y 3). Existe, además, una división en tres “columnas”, que se emplea para valorar la estabilidad de una lesión vertebral: • Columna anterior: dos tercios anteriores del cuerpo vertebral y su porción correspondiente del disco intervertebral y del ligamento longitudinal anterior. • Columna media: tercio posterior del cuerpo vertebral y su porción correspondiente del disco intervertebral y del ligamento longitudinal posterior. • Columna posterior: elementos del arco posterior y complejo ligamentario posterior. Figura 2. Radiografía lateral de columna lumbar (izquierda) y esquema de la misma (derecha) que permite identificar la mayoría de los elementos de la vértebra, como son el cuerpo vertebral (C), el pedículo (P), la apófisis articular superior (S), la apófisis articular inferior (I), la lámina (L) y la apófisis espinosa (E). También se evidencian el espacio intervertebral entre cuerpos vertebrales, el foramen neural (F), el espacio articular interapofisario y el espacio interespinoso. La línea de puntos define la porción interarticular.

Figura 3. Imagen axial de RM potenciada en T2 (izquierda) y esquema de la misma (derecha) que permite identificar los elementos vertebrales y las partes blandas paravertebrales, como son el cuerpo vertebral (C), la apófisis articular superior (S) de la vértebra inferior, la apófisis articular inferior (I) de ese cuerpo vertebral y la articulación interapofisaria entre ellas. Las láminas unen las apófisis articulares inferiores a la apófisis espinosa (E).También se aprecian las raíces (R) en el foramen rodeadas de grasa, la musculatura paravertebral lumbar (M) y el canal medular central con las raíces de la cola de caballo en su interior (CM). Los pedículos de este cuerpo vertebral, no visibles en esta imagen, se localizan por encima del foramen.

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La radiología simple permite valorar las estructuras óseas de una forma rápida y económica, aunque su sensibilidad varía según la lesión en cuestión. La técnica ideal para estudiar las estructuras óseas es la TC, mientras que la RM permite explorar mejor las alteraciones de la médula ósea, la médula espinal y las partes blandas. La conexión móvil entre dos vértebras se realiza con tres puntos de apoyo alrededor del saco dural: el cuerpo vertebral y las dos articulaciones interapofisarias. Los elementos de estabilización son las propias superficies articulares, la cápsula y los ligamentos interapofisarios para los macizos articulares, y el disco intervertebral y los ligamentos vertebrales comunes para el cuerpo vertebral. Desde fuera, los músculos son los tirantes que, además de mover los segmentos móviles, dan estabilidad al raquis. Un fallo de las estructuras óseas o articulares por causa congénita o adquirida, o bien la insuficiencia de la musculatura, suponen la inestabilidad de los segmentos móviles con sobrecarga en los límites de la movilidad. La articulación craneocervical se forma entre el hueso occipital y las vértebras C1 y C2. Es responsable de la mayor parte de la movilidad cervical (occipitoatloidea para la flexoextensión y atloodontoidea para la rotación) (Figura 4).

Figura 4. Imágenes de la articulación occipitovertebral. Imagen axial de TC a la altura del cuerpo vertebral C1 (izquierda) que muestra su morfología en anillo, dos masas laterales (M), un arco anterior (AA) y otro posterior (AP). También se identifica la articulación atloodontoidea entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides (O). En una visión sagital en línea media (imagen central) se aprecia la apófisis odontoides (O), su relación con el arco anterior del atlas (AA) y su posición relativa normal respecto al clivus (CL) y a los bordes anterior y posterior del agujero occipital (basion y opistion, respectivamente). En la zona central queda el canal medular (CM). En una visión parasagital, más lateral (derecha), se observan la articulación entre el cóndilo occipital (CO) y la masa lateral del atlas (M), y la articulación de ésta con las apófisis articulares de C2.

La primera vértebra cervical, denominada C1 o atlas, carece de cuerpo vertebral o apófisis espinosa, tiene forma de anillo y muestra dos masas laterales. Las masas laterales se articulan con los cóndilos occipitales en su zona superior y con las facetas superiores de C2 en su zona inferior (también llamadas pilares). Dividen el anillo en un arco anterior y otro posterior. El segundo cuerpo vertebral, C2 o axis, se caracteriza por una apófisis denominada odontoides que se articula con el borde posterior del arco anterior del atlas; forman la articulación atloaxoidea central (o atloodontoidea), que el ligamento transverso de C1 estabiliza. En la radiología simple lateral de la columna cervical, el espacio entre el borde posterior del arco anterior del atlas y la apófisis odontoides del atlas debe ser menor de 3 mm en los adultos, incluso en la flexión. En los niños, por su mayor laxitud, puede alcanzar los 3,5 mm en posición neutra y hasta los 5 mm en flexión. Las articulaciones atloaxoideas laterales se forman entre las carillas articulares del axis y las masas laterales del atlas.

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En la proyección anteroposterior (AP) habitual, las vértebras C1 y C2 suelen ser poco valorables debido a la interposición de la mandíbula y de otros elementos de la base del cráneo. Sin embargo, es posible realizar una proyección AP especial, denominada transoral, en la que se mantiene la boca abierta y que permite una buena delimitación de las citadas vértebras; en especial, de la apófisis odontoides. La apófisis espinosa bífida de C2 puede superponerse con la apófisis odontoides en esta proyección y no debe confundirse con una fractura. El resto de las vértebras cervicales son similares entre sí, su cuerpo es relativamente pequeño (Figuras 5 y 6). Se caracterizan por unas apófisis transversas pequeñas que poseen un orificio para las arterias vertebrales, así como por unas apófisis espinosas bífidas (divididas en dos en su porción final), que son más largas de manera progresiva. Así, la apófisis espinosa de mayor tamaño es la de C7, lo que la hace fácilmente identificable tanto en la radiología como en la palpación. La orientación de las facetas de las apófisis articulares es oblicua, en unos 45º, y las apófisis articulares forman los denominados pilares. Asimismo, las vértebras cervicales presentan unas apófisis en los bordes superior y lateral de los cuerpos vertebrales, llamadas unciformes, que se articulan con el cuerpo vertebral superior. La morfología normal del canal vertebral cervical es triangular.

Apófisis odontoides

Apófisis espinosa bífida Apófisis unciforme

Figura 5. Radiografía AP de raquis cervical que permite valorar la morfología y la alineación de los cuerpos vertebrales y las apófisis espinosas, las articulaciones interapofisarias (que forman los pilares) y las articulaciones uncovertebrales (de las apófisis unciformes). En la zona inferior de la imagen se aprecia la primera vértebra torácica, con las apófisis transversas orientadas ligeramente hacia arriba y que se articulan con la primera costilla. Se observa la superposición del aire traqueal (hipodenso) y del cartílago tiroides calcificado (bandas hiperdensas sobre los pilares).

Pilar izquierdo

Figura 6. Radiografía lateral de columna cervical (izquierda) con sus respectivos esquemas (imágenes central y derecha). Se identifican cada cuerpo vertebral de C2 a C7, la articulación atloodontoidea entre la odontoides (O) y el borde posterior del arco anterior del atlas (AA), articulaciones interapofisarias (AI), así como apófisis espinosas (E) y transversas (T).También se evidencian las partes blandas prevertebrales (PB). En el esquema de la imagen derecha se identifican las líneas (de anterior a posterior) vertebral anterior, vertebral posterior, espinolaminar y espinosa posterior (véase el apartado “Semiología en la radiología simple de columna vertebral”). Las líneas vertebrales anterior y posterior equivalen a las localizaciones de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, respectivamente; y la espinosa posterior, al ligamento supraespinoso.

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De manera característica, las vértebras torácicas presentan apófisis transversas grandes y carillas articulares adicionales para articularse con las costillas, tanto en los cuerpos vertebrales como en las apófisis transversas. La cifosis torácica (incurvación anterior en el plano sagital) es la curva primaria de la columna vertebral, está presente al nacer; las lordosis cervical y lumbar son curvas secundarias que aparecen con el desarrollo y, por tanto, más flexibles. En conjunto, la curva muestra entre 20º y 50º de inclinación en condiciones normales (Figura 7). Como peculiaridades de la columna torácica destacan las costillas y, en consecuencia, las facetas articulares en cuerpos vertebrales y apófisis transversas para articularse con las mismas. Proporcionan estabilidad y rigidez a la columna torácica, por lo que la altura de los discos intervertebrales es escasa y los fenómenos degenerativos son menos frecuentes. No obstante, el canal vertebral, redondo, es relativamente estrecho y, por tanto, más susceptible de estenosis.

Figura 7. Proyecciones AP (izquierda) y lateral (derecha) de la columna torácica. En la proyección AP se aprecian los cuerpos vertebrales con dos imágenes simétricas superpuestas, que corresponden a los pedículos, y una central que corresponde a la apófisis espinosa.También se observan las apófisis transversas que se articulan con las costillas. En la proyección lateral los hombros impiden valorar las primeras vértebras torácicas y las escápulas se proyectan sobre las siguientes. La densidad de los cuerpos vertebrales disminuye progresivamente en dirección craneocaudal por la menor superposición de estructuras de las partes blandas hasta llegar al diafragma.

Los cuerpos vertebrales van aumentando progresivamente de tamaño desde T1 a T12, si bien en la radiografía simple lateral la densidad va disminuyendo de manera progresiva debido a la disminución del componente de partes blandas superpuesto. Una densidad aumentada respecto a la del cuerpo vertebral superior indica patología. Las primeras vértebras torácicas son difíciles de valorar en la proyección lateral por la superposición de los hombros, por lo que se requieren proyecciones específicas, oblicuas o del nadador. Las apófisis espinosas se orientan en ángulo hacia abajo, se superponen con el siguiente cuerpo vertebral en la proyección AP. Las vértebras lumbares se caracterizan por presentar un cuerpo ancho y pedículos fuertes de dirección posterior (Figura 8). Los espacios intervertebrales alcanzan su máxima amplitud en esta región y las articulaciones facetarias adoptan una orientación más sagital. En la proyección oblicua (Figura 9), los elementos del arco posterior forman una imagen característica de perro escocés. Esta similitud ayuda a identificar los distintos elementos. En la proyección oblicua posterior derecha, se evaluarán las estructuras derechas; y en la izquierda, las izquierdas. El hocico estaría formado por la apófisis transversa; el ojo, por el pedículo; la oreja, 51

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Figura 8. Proyecciones AP (izquierda) y lateral (derecha) de la columna lumbar y la charnela lumbosacra. Destaca la amplitud normal de los espacios intervertebrales en esta región. Existe, además, un cierre incompleto del arco posterior de S1; se observa una línea radiolucente (hipodensa) cuyos bordes óseos son esclerosos en la proyección AP.

Figura 9. Proyección oblicua de la columna lumbar en la que se identifica la imagen de perro escocés: el hocico corresponde a la apófisis transversa (T); el ojo, al pedículo (P); la oreja, a la apófisis articular superior (AS); el cuello, a la porción interarticular (PI); la pata delantera, a la apófisis articular inferior (AI); y el cuerpo, a la lámina (L). Existe una espondilólisis del nivel inferior que ofrece una imagen de perro con collar.

por el proceso articular superior; el cuello, por la porción interarticular (pars interarticularis o istmo); y la pata delantera, por el proceso articular inferior. La solicitud de proyecciones oblicuas es conveniente si se sospecha espondilólisis (fractura de la porción interarticular); se aprecia una imagen de perro con collar debido a la fractura en la zona correspondiente al cuello del perro, como se verá más adelante. El sacro está formado por cinco vértebras fusionadas y presenta agujeros anteriores y posteriores para la salida de las raíces. Las apófisis transversas se fusionan para formar las alas sacras, que se articulan con el hueso ilíaco. En la proyección lateral su morfología es triangular y la articulación lumbosacra forma un ángulo de unos 40º respecto a la horizontal. Hasta un 20% de las personas muestran un número de vértebras diferente de las 33 habituales, aunque la mayoría de las variantes se observan en la zona sacrococcígea y carecen de relevancia. Por otra parte, aproximadamente el 25% de la población presenta anomalías de la transición lumbosacra, bien por la sacralización de L5 (que varía desde unas apófisis transversas amplias que se articulan con el sacro a una incorporación completa de L5 en el sacro), bien por la lumbarización de S1 (la vértebra S1 se halla menos fusiona52

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da con el sacro y su forma es similar a la de las lumbares). Estas anomalías pueden ser muy similares entre sí, por lo que en caso de requerir una identificación precisa de los niveles será necesario evaluar la columna completa.

Unidad funcional Desde un punto de vista funcional, podría decirse que la columna es una estructura compleja, ya que debe llevar a cabo varias funciones: transmitir las fuerzas de carga, proteger el canal raquídeo de las fuerzas mecánicas externas y, al mismo tiempo, conferirle capacidad dinámica para permitir el movimiento en varias direcciones. La unidad funcional de la columna vertebral es lo que Junghans denominó “segmento móvil”. Un segmento móvil es la zona de movimiento entre dos vértebras vecinas. El último segmento móvil lumbar, el paso de una región móvil a otra rígida, es el disco lumbosacro. El disco intervertebral consta de un núcleo pulposo central y de un anillo fibroso periférico, adherido por las fibras de Sharpey al cartílago hialino del anillo externo de los platillos vertebrales. Ni la radiología simple ni la TC permiten diferenciar estos componentes, sólo lo consigue la RM. El contorno del disco no debería superar el borde del platillo vertebral, aunque un ligero abultamiento se considera normal con la edad. En los adultos los discos son avasculares, excepto en su zona más externa; por consiguiente, en condiciones normales no modifican su densidad (en la TC) o intensidad de señal (en la RM) tras la administración de contraste intravenoso (es decir, no se realzan). Suponen hasta un tercio de la altura de la columna. Los discos torácicos son los más finos; y los lumbares, los más gruesos. Desempeñan la función mecánica de transmitir y distribuir el peso, así como de permitir la flexoextensión, el movimiento lateral y la rotación. Si bien la RM es capaz de detectar signos precoces de degeneración discal y desgarros del anillo fibroso, no existen diferencias significativas respecto a la TC en cuanto a la valoración de las hernias. Las articulaciones facetarias son articulaciones sinoviales simples formadas por las apófisis/procesos articulares inferior y superior. La porción del arco posterior que se localiza en el origen de los procesos articulares superior e inferior se denomina porción interarticular (pars interarticularis o istmo). Las articulaciones facetarias tienen inervación nociceptiva y su función es el soporte de carga y el movimiento de extensión y rotación. La orientación de la articulación varía según el nivel vertebral, desde una orientación más o menos coronal en las regiones cervical y torácica a una relativamente sagital en la región lumbar. En condiciones normales el componente ligamentario es numeroso, pero no se aprecia en la radiología simple. Los principales ligamentos son: el ligamento longitudinal (o común) anterior (LLA), que recorre la cara anterior de los cuerpos vertebrales y está firmemente adherido a los mismos en la zona del platillo; el ligamento longitudinal posterior (LLP), que recorre el borde posterior de los cuerpos vertebrales, pero sólo se adhiere con firmeza en la zona de los platillos vertebrales y de los discos; el ligamento amarillo (ligamentum flavum), que recorre el borde anterior de las láminas del arco posterior en la zona posterior del canal vertebral; los ligamentos interespinosos (planos, entre apófisis espinosas); y el ligamento supraespinoso, que une los extremos de las apófisis espinosas (Figura 10). Son fundamentales para la estabilidad de la columna. La técnica de elección para la exploración ligamentaria y de las partes blandas es la RM. La médula ósea de los cuerpos vertebrales sólo se puede valorar mediante RM, aunque la TC es preferible para detectar alteraciones de las trabéculas óseas. La médula ósea cambia con la edad: en la infancia es predominantemente hematopoyética y en la edad adulta predominantemente grasa, con frecuencia heterogénea. En la zona central del muro posterior de cada cuerpo vertebral existe una irregularidad para la entrada de la vena basivertebral. El canal vertebral contiene el LLP, el ligamento amarillo, el espacio epidural (compuesto fundamentalmente por grasa y algún vaso, y atravesado por las emergencias radiculares) y el saco tecal. Éste, a su vez, se compone de las meninges, del espacio subaracnoideo con el líquido cefalorraquídeo (LCR), de la médula espinal y de las raíces de la cola de caballo. En el espacio epidural se diferencian un receso posterior por detrás del canal y dos recesos laterales en la zona anterior, que son atravesados por las raíces antes de alcanzar la región del foramen. 53

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Figura 10. Sobre la imagen de la Figura 3 se han delineado los principales ligamentos; son, de anterior a posterior: el ligamento longitudinal anterior, el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, el ligamento interespinoso y el ligamento supraespinoso.

Médula espinal La técnica de elección para explorar la médula espinal es, sin duda, la RM; cuando esté contraindicada o no se halle disponible, es posible realizar una mielografía por TC (TC tras la administración de contraste yodado, hidrosoluble e intratecal). La médula espinal puede presentar un ligero engrosamiento en la región cervical baja, así como en su porción final, denominada cono medular y que en condiciones normales termina a un nivel variable entre T12 y L2; después continúan las raíces que forman la cola de caballo. El saco tecal, lleno de LCR, finaliza por lo general a la altura del cuerpo vertebral S2. A partir de este punto, las raíces sacrococcígeas restantes continúan por el canal rodeadas de grasa. Existen 31 pares de raíces nerviosas, distribuidas en ocho cervicales, 12 torácicas, cinco lumbares, cinco sacras y una coccígea. En cada nivel y a cada lado se aprecian una raíz nerviosa que abandona la médula espinal por su borde anterolateral (raíz anterior, ventral o motora) y otra que abandona la médula por su borde posterolateral (raíz posterior, dorsal o sensitiva). La raíz posterior forma un ganglio en el foramen, para después unirse a la anterior y constituir el nervio propiamente dicho. A su vez, el nervio se divide en dos ramas mixtas (sensitivo-motoras): una anterior y otra posterior. La raíz C1 sale del espacio existente entre el hueso occipital y la vértebra C1; y la raíz C8, del correspondiente entre las vértebras C7 y T1. En consecuencia, por los forámenes cervicales sale la raíz numerada como el cuerpo vertebral inferior (por ejemplo, la raíz C5 por el foramen C4-C5), mientras que en las torácicas y lumbares sale la numerada como el cuerpo vertebral superior (por ejemplo, la raíz L4 por el foramen L4-L5). Sin embargo, dentro del foramen las raíces cervicales y torácicas se localizan a la altura del disco, mientras que las lumbares se sitúan por encima del mismo, justo bajo el pedículo. Este aspecto es relevante a fin de establecer una correlación entre la clínica radicular y la patología discal, como se verá más adelante. El plexo braquial está formado por las raíces de C5 a T1; y el lumbosacro, que da lugar al nervio ciático, de L5 a S4.

Ramas nerviosas Respecto a la inervación regional, cabe considerar de una forma sencilla dos ramas nerviosas en relación con cada segmento, desde el mismo agujero de conjunción: • Rama anterior: es la principal rama nerviosa de cada segmento e incluye un territorio concreto y definido de sensibilidad cutánea metamérica, su correspondiente grupo de músculos dependientes y el reflejo osteotendinoso propio. En la región lumbar es el caso de los reflejos del tendón tibial posterior y, en especial, de los ten54

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dones rotuliano y aquíleo. Antes de dirigirse hacia la extremidad inferior, esta rama recibe otras menores (aparte de su conexión con la cadena simpática), aunque fundamentales, debido a que constituyen la inervación del disco intervertebral. Dicha inervación es periférica y proviene de la parte anterior y lateral del anulus por la rama gris y de la zona posterior del anulus y del ligamento común posterior por el nervio sinuvertebral. • Rama posterior: también se trata de una rama mixta, pero es notablemente más fina que la anterior. Desde el agujero de conjunción deja la rama anterior y se dirige hacia atrás hasta el ángulo entre la apófisis transversa y la apófisis articular superior de la vértebra inferior. Desde este punto se ramifica y su principal destino, en lo que a la patología degenerativa se refiere, es la articulación interapofisaria vecina, aunque es frecuente la conexión con niveles supra- y subyacentes, y se prolonga hacia el área de las apófisis espinosas y la musculatura posterior.

INTRODUCCIÓN CLÍNICA Anomalías congénitas Pueden deberse a un defecto de segmentación, a un defecto de formación o a una afectación mixta. Las manifestaciones clínicas varían desde la ausencia de sintomatología hasta cifoescoliosis graves producidas por hemivértebras, fusiones costales, agenesia de costillas o barras vertebrales. Es necesaria la identificación temprana y el seguimiento de estos pacientes, dado que el desarrollo puede alterar el equilibrio del tronco. En ocasiones, precisan tratamientos quirúrgicos en edades tempranas. Se distinguen las siguientes anomalías congénitas: • Síndrome de Klippel-Feil: es la sinostosis de la columna cervical. Se produce por la ausencia de segmentación vertebral. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por una base de implantación de pelo baja y cuello corto; asimismo, puede apreciarse inclinación de la cabeza y se asocia a la deformidad de Sprengel (escápula alta). • Espina bífida oculta o raquisquisis: se trata de un defecto de cierre del arco posterior. No se suele asociar a problemas neurológicos. • Dismorfismo lumbosacro: se produce la lumbarización de una vértebra sacra o la sacralización de la quinta vértebra lumbar. Puede favorecer el desarrollo de patología degenerativa.

Anomalías del desarrollo Escoliosis Consiste en una alteración de la forma del raquis mediante la formación de una o varias curvaturas laterales. Es importante diferenciar las escoliosis posturales de las escoliosis estructurales. En la mayoría de los casos no se puede determinar la causa (escoliosis idiopática); son menos frecuentes las escoliosis neuromusculares y las producidas por alteraciones congénitas. En las escoliosis estructurales las vértebras presentan una deformidad en los tres planos del espacio (coronal, sagital y axial). La característica fundamental es la rotación axial de las vértebras, la cual produce la prominencia de las estructuras paravertebrales del lado convexo (giba). La escoliosis idiopática se instaura de manera progresiva, lenta e indolora. El diagnóstico de escoliosis se establece mediante la exploración física. Es posible observar una curvatura en la región dorsal o lumbar, que se hace más evidente con la maniobra de Adams. Dicha maniobra se realiza inclinando hacia adelante el tronco y pone de manifiesto una gibosidad asimétrica. Entre otros signos, también se pueden apreciar la asimetría en los triángulos toracobraquiales, la elevación de las escápulas y la desviación del eje cervicosacro con respecto al pliegue interglúteo. La escoliosis presenta un riesgo de agravamiento, en especial durante el periodo de crecimiento. El tratamiento depende de la intensidad de las curvas y del grado de desarrollo del paciente. El objetivo del tratamiento es intentar que no progrese y corregir la deformidad. 55

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Cifosis Las cifosis patológicas se dividen en dos grandes grupos: regulares y angulares. En las primeras no existe alteración vertebral y la base patológica está relacionada con la magnitud global de la curva. Las segundas afectan a un número reducido de vértebras. Son muchas las causas congénitas o adquiridas que pueden provocar una cifosis patológica. La enfermedad de Scheuermann es la causa más común de las cifosis estructurales torácicas y toracolumbares del adolescente. Se trata de una osteocondrosis de los platillos epifisarios que produce vértebras acuñadas. La cifosis esencial es una hipercifosis dorsal con hiperlordosis compensatoria asociada o producida por la retracción de los músculos isquiotibiales. De manera característica, no se presenta con dolor. El tratamiento se basa en fisioterapia, elongación de los músculos isquiotibiales y potenciación de la musculatura paravertebral.

Fracturas Las fracturas del raquis constituyen lesiones relevantes que pueden comprometer gravemente el pronóstico funcional y vital de los pacientes. Todo paciente inconsciente que haya sufrido un politraumatismo debe considerarse y tratarse como un lesionado de raquis cervical. Es indispensable la exploración neurológica inicial y repetida. El daño neurológico indica inestabilidad en el segmento. El mecanismo más frecuente de lesión es la hiperflexión-hiperextensión. La lesión suele localizarse en los segmentos móviles, discos y ligamentos. El diagnóstico requiere analizar los mecanismos de producción de la fractura. La región donde se producen fracturas con mayor frecuencia es la lumbar, seguida de la torácica y de la cervical. Las lesiones de la columna cervical pueden clasificarse en fractura del atlas (C1), fractura del axis (C2), fractura-luxación (C1-C2), fracturacompresión, luxofractura en flexión o en extensión, y fractura de apófisis espinosas. Por otro lado, las lesiones de la columna dorsal y lumbar pueden clasificarse en fractura por compresión en cuña, en estallido y luxofractura. En la radiología el aplastamiento vertebral se sospecha en posición AP cuando se observan un ensanchamiento del cuerpo vertebral y un aumento de la distancia interpedicular. Se identifica en las radiografías laterales cuando se evidencia acuñamiento. Las indicaciones terapéuticas para este tipo de lesiones se basan en dos elementos: la presencia de trastornos neurológicos o su ausencia, y el tipo de fractura. El tratamiento conservador se puede iniciar con la inmovilización mediante un corsé de tres puntos de apoyo durante al menos 60 días, asociado a una analgesia adecuada. Ante el aumento de los síntomas dolorosos o el inicio de una clínica neurológica, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico.

Síndromes dolorosos Cervicalgia Los dolores de origen cervical pueden irradiarse hacia los miembros superiores y forman parte de la patología cervical degenerativa. A menudo, se trata de dolores de origen articular posterior, secundarios a la artrosis cervical. Los niveles más frecuentes son C5-C6 y C6-C7. Este proceso degenerativo se asocia con osteofitos, que, al hacerse más prominentes, pueden crear un compromiso neurológico si ocupan el canal medular. Se distingen varios síndromes: • Síndrome local: se afectan las estructuras locales, las estructuras capsuloligamentosas y/o el nervio de Arnold. Produce un dolor local, así como la contractura de la musculatura paravertebral. • Síndrome radicular: el dolor sigue el recorrido de una raíz nerviosa concreta y completa. Se asocia a parestesia y disestesias; ocasionalmente, a déficit motor.

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• Síndrome medular: los osteofitos posteriores y la ocupación del espacio medular por el disco pueden desencadenar un trastorno medular. Las cervicobraquialgias de origen neural obedecen con frecuencia a la compresión de un nervio raquídeo. En general, la neuralgia es monorradicular y no se observan signos de déficit motor. Los exámenes complementarios principales para detectar una causa compresiva son la TC y la RM. En principio, el tratamiento conservador se debe proponer siempre que no exista déficit neurológico. Consta de medidas antiinflamatorias físicas locales, de fisioterapia y de tratamiento medicamentoso con analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. La cirugía se indica tras el fracaso de los métodos mencionados o si existe déficit motor. Dorsalgia Se trata de un síntoma muy habitual entre la población general. La columna dorsal ha suscitado siempre menos interés que los segmentos cervical y lumbar. La insuficiencia musculoligamentosa es una entidad muy frecuente en las mujeres adultas jóvenes. Suele presentarse como un dolor en la región interescapular, que no es referido ni irradiado. No se observan alteraciones radiológicas. La enfermedad de Scheuermann es la osteocondrosis de los platillos epifisarios de las vértebras dorsales. Afecta de manera más habitual a los varones y aparece en la pubertad. El menor desarrollo de la porción anterior del cuerpo vertebral produce un acuñamiento y el consecuente incremento de la curva cifótica. Se presenta como una hipercifosis dorsal, asociada a un dolor dorsolumbar. Por lo general, los síntomas dolorosos remiten al final del crecimiento. Lumbalgia En este momento, se estima que el 80% de la población sufre lumbalgia y/o ciática alguna vez en su vida. La lumbalgia es el motivo de consulta más frecuente en la patología del aparato locomotor en cualquier nivel asistencial; asimismo, constituye una de las causas más habituales de baja e incapacidad laborales. La relevancia del estudio de los cuadros clínicos, a cuyo diagnóstico se llega a partir de la sintomatología de dolor lumbar y por el recorrido del nervio ciático, radica en su alta incidencia en la población, en el insuficiente conocimiento de los mecanismos del dolor, en las limitaciones terapéuticas y en su repercusión socioeconómica, dado el elevado número de incapacidades funcionales y laborales que se producen en relación con las afecciones de la región lumbar. El dolor se puede localizar en: • Región lumbar: dolor regional, de rama posterior o sinuvertebral. • Islotes de la cintura pelviana y extremidades inferiores: dolor referido, rara vez por debajo de la rodilla (dolor de la rama posterior). • Territorio metamérico de un trayecto continuo y más allá de la rodilla, frecuentemente hasta el pie: dolor de conducción, propio de la afectación de la rama anterior. Si el dolor es el único síntoma, esta valoración es la más significativa cuando se estudia al paciente. El dolor de la extremidad se puede interpretar como de la rama anterior o posterior, y ello condicionará la conducta terapéutica, ya que es distinta. 57

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Las maniobras de estiramiento ciático, en particular la de Lasègue, deben valorarse con prudencia. Para considerar positiva una maniobra, el dolor debe ser distal y continuo; asimismo, es fácil que exista un dolor referido hasta la rodilla al hacer las maniobras de Lasègue y Bragard por la movilización lumbar. Si la clínica se exacerba con las maniobras de Valsalva, hay que considerar el diagnóstico de hernia discal, puesto que con el aumento de la presión intraabdominal también se incrementa la presión intradiscal. La contractura no es específica, ya que es una respuesta antiálgica. En caso de escoliosis antiálgica, se puede pensar en una hernia discal, en un síndrome facetario, en espondilolistesis o en tumores. Las áreas de dolor referido más habituales son la zona del glúteo medio, la zona del trocánter mayor y la cara externa de la pierna que corresponde al segmento L4-L5 y la zona de punto piramidal, el área sacroilíaca, la porción distal del bíceps femoral y la cara posterior de la pierna (área gemelar) correspondiente a L5-S1. De la valoración del síntoma del dolor con las consideraciones realizadas hasta ahora, surge la orientación más relevante para el diagnóstico. De forma esquemática, se puede afirmar que la irritación de la rama posterior suele generar el dolor lumbar, el dolor ciático en islotes y el dolor hasta la rodilla. El dolor ciático continuo y hasta el pie se produce habitualmente por la irritación de la rama anterior. Sobre la base de los datos de la exploración de la función motora, de la sensibilidad y de los reflejos, si procede, se debe establecer definitivamente si el problema se encuentra en las estructuras dependientes de la rama posterior o en las dependientes de la rama anterior. Degeneración articular El esquema clásico del proceso degenerativo se debe a Money y consta de tres fases bien definidas con cambios en las articulaciones y en los discos: • Fase de inicio: microdesgarros capsulares y fisuración circunferencial en los discos. • Fase de inestabilidad: laxitud articular y fisuración radial en los discos. Es la fase en la que de manera predominante aparece la hernia discal. • Fase de artrosis: subluxación o luxación de articulaciones y pinzamiento discal con osteofitos marginales. Evoluciona hacia una estabilización secundaria o, menos frecuentemente, hacia la inestabilidad con cuadros de espondilolistesis degenerativa por la degeneración de los macizos articulares y la laxitud ligamentosa. Las lesiones citadas en el proceso degenerativo lumbar pueden ocasionar síntomas relacionados tanto con la rama posterior (trastornos articulares) como con la rama anterior (hernia discal, estenosis degenerativa del canal). Se pueden definir, por un lado, los síndromes facetarios −descritos por Putti hace 50 años− y, por otro lado, los síndromes discales. En cuanto a estos últimos, y como esquema que facilite un criterio práctico, cabe considerar que el dolor de origen discal debe asociarse con una hernia discal o con una infección (poco frecuente), y no con una prominencia global o por movilidad anormal, para la que se admite una alta capacidad de adaptación. Por tanto, sólo los procesos agudos, por ejemplo, una hernia discal o una infección, deberían tenerse en cuenta para el diagnóstico; además, se estima que en el 50% de los casos de hernia discal de diagnóstico seguro los síntomas ceden de manera espontánea o con tratamiento médico en el plazo de un año. Los síndromes articulares han de relacionarse siempre con la rama posterior. A menudo, comienzan con un esfuerzo o al incorporarse tras una flexión forzada del tronco, esto es, tras una sobrecarga de articulaciones interapofisarias, que se sigue de dolor regional y, con frecuencia, en islotes de la cintura pélvica y en las extremidades inferiores que tuvieron el mismo desarrollo embriológico.

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Los principales signos radiográficos de espondiloartrosis son: pinzamiento discal, osteofitosis, subluxación articular y esclerosis articular. Del 60% al 80% de las personas mayores de 40 años presentan signos degenerativos como los citados, que son consecuencia del envejecimiento natural. En los pacientes mayores de 50 años la osteoporosis suele predominar sobre los cambios degenerativos y se asocia con aplastamientos vertebrales. Estenosis del canal El problema de continente y contenido ocasiona, fundamentalmente, sintomatología radicular en forma de ciática o claudicación. Puede cursar también con síntomas propios de la rama posterior cuando coexiste con signos degenerativos, que es lo más común. En caso de presentar síntomas de claudicación y de tratarse de pacientes de edad avanzada, pueden plantearse dificultades de diagnóstico diferencial con cuadros vasculares periféricos. Los principales signos radiográficos de estenosis son: pedículos cortos (surco de 5 mm o menos), articulares largas y convergentes, articulares próximas entre sí y disminución progresiva de la distancia interpedicular en sentido cefalocaudal. Entre las enfermedades que provocan estenosis del canal lumbar destacan las siguientes. Hernia discal

Las ciáticas por hernia discal son el resultado de una acción mecánica y química en las raíces nerviosas dentro del conducto vertebral lumbar. Para ejercer un verdadero efecto de compresión, la hernia debe ser voluminosa. El diagnóstico de ciática por hernia discal es, ante todo, clínico. Desde el punto de vista clínico, los trastornos radiculares están definidos por criterios bien determinados: trayecto radicular doloroso que se manifiesta con el esfuerzo y que a menudo se acompaña de antecedentes de dolor lumbar de larga duración. La anamnesis detallada y el estudio de la evolución de los signos y de los síntomas orientan el diagnóstico. La evolución natural de la ciática de origen discal no sólo es favorable respecto a las manifestaciones clínicas, sino también respecto a la propia hernia, que disminuye o desaparece en más de la mitad de los casos. Se puede posponer el tratamiento quirúrgico en todos los casos de radiculalgia, excepto en aquellos en los que se incremente el déficit motor o se presente un síndrome de cola de caballo. Espondilolistesis

Se denomina espondilolistesis al desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral. El segmento que con mayor frecuencia se afecta es la quinta vértebra lumbar (L5), seguida de la cuarta (L4). Diferentes causas pueden producirla y se dividen en dos grupos: • Asociadas a solución de continuidad: como las ístmicas líticas (fractura de estrés de la pars interarticularis del arco posterior), las displásicas (anomalía congénita del desarrollo vertebral), las traumáticas, las patológicas (alteración intrínseca del hueso debida a osteoporosis, tumores, infección, displasia o distrofias óseas) o las iatrogénicas (tras la actuación quirúrgica). • Deslizamientos sin fractura: cuyo ejemplo es la espondilolistesis lumbar degenerativa. En la mayoría de los casos se trata de un deslizamiento hacia adelante de la cuarta vértebra lumbar (L4) sobre la quinta (L5), favorecido por el desgaste de las apófisis articulares con erosión de la inferior. A menudo afecta a las personas mayores de 40 años, sobre todo del sexo femenino. Los elementos fisiopatológicos más significativos son la sagitalización de las superficies articulares y la hiperlaxitud ligamentaria. El tratamiento definitivo es quirúrgico, pero sólo se indica después de que fracase un tratamiento conservador. 59

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En la clínica son frecuentes las formas asintomáticas. En el momento en que se produce la fractura se puede manifestar como una lumbalgia aguda, aunque también como una lumbalgia crónica baja y, a veces, como una ciatalgia. Se puede observar cifosis lumbosacra, retroversión de la pelvis o retracción de los músculos isquiotibiales. Desde el punto de vista radiológico, en las proyecciones oblicuas es posible evidenciar esclerosis o una solución de continuidad en el istmo o pars interarticularis. Se pueden clasificar según el porcentaje de desplazamiento. Cuando el desplazamiento es completo y se produce una caída de la vértebra sobre la inferior, en la proyección AP se aprecia la superposición del cuerpo vertebral de L5 sobre S1, que produce la imagen característica de sombrero de Napoleón invertido. Este grado de espondilolistesis completa se conoce como espondiloptosis. La RM permite evidenciar una lisis reciente, evaluar el estado de los discos adyacentes a la espondilolistesis y detectar una causa compresiva radicular. El tratamiento ortopédico con corsé de inmovilización puede estar indicado en las fases agudas, asociado a una restricción parcial de la actividad física. Cuando se presenta radiculalgia compresiva, puede estar indicada la cirugía de descompresión. Tratamiento de los cuadros de rama posterior. Patología articular Habiendo valorado la inestabilidad como alteración básica en los procesos degenerativos, cabe buscar la estabilización como objetivo primordial. La estabilidad se puede mejorar con medios físicos (potenciación y mantenimiento de la musculatura abdominal y paraespinal), con ortesis (periodos breves de tiempo) o con artrodesis. La indicación de una artrodesis debe ser el último recurso, dado que supone una intervención quirúrgica y conlleva una sobrecarga de los segmentos móviles restantes, lo que obliga a seguir con el proceso rehabilitador para proteger las zonas vecinas. La reeducación ha de constituir el objetivo fundamental, aunque no sea inmediato, de toda orientación terapéutica en pacientes que sufren lumbalgia y ciatalgia referida. Esta reeducación, además de la preservación y de la mejoría muscular, implica una orientación sobre la postura y sobre pequeños gestos de la vida diaria, lo que se ha venido en llamar “higiene postural y del trabajo”; sigue la orientación que se ha considerado de forma resumida al valorar algunos aspectos que pueden influir en la aparición del dolor. En los sistemas sanitarios más desarrollados existen Unidades del Dolor de Espalda o Escuelas de la Espalda, que facilitan la orientación de estos pacientes. A menudo, el tratamiento del dolor no permite que transcurra el tiempo necesario para conocer el problema e instaurar el tratamiento de fondo. Las posibilidades médicas y físicas de eliminar o aliviar el dolor pueden precisar la participación de uno o varios especialistas de un grupo multidisciplinario, involucrado en el dolor de espalda. En esta “encrucijada de especialidades”, como cita Durán Sacristán, además de los especialistas de Traumatología y Ortopedia, intervienen rehabilitadores, neurólogos, anestesistas, reumatólogos y neurocirujanos. Los tratamientos más convencionales son: medicación sintomática (antiinflamatorios-analgésicos-relajantes); masajes, electroterapia e hidrocinesiterapia; acupuntura o quiropraxia. Suponen un alivio satisfactorio en la mayoría de los pacientes. De forma más selectiva y efectiva, se utilizan también bloqueos anestésicos, fenolizaciones o neurotomías (rizólisis) de las ramas posteriores para denervar de modo temporal algún segmento móvil. Todas estas medidas, con sus limitaciones, pueden eliminar el dolor, pero, salvo en el caso de la esclerosis inherente a la rizólisis o a la fenolización, ninguna mejora el problema en su base, por lo que deben acompañarse de la reeducación propia del concepto de “escuela de la espalda”. 60

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Tratamiento de los cuadros de rama anterior Se comentan de forma esquemática las posibilidades terapéuticas más frecuentes en caso de compresión radicular como complemento de un tema en que el diagnóstico conduce, por lo general, a la patología radicular o a la patología propia de la rama posterior, o a la asociación de ambas. Las dos posibilidades pueden manifestarse como dolor en la espalda y en la extremidad inferior, pero la elección del tratamiento después de establecer el diagnóstico es tan diferente que se debe poner un cuidado exquisito en el diagnóstico para prescribir el adecuado. En el caso de la patología radicular, normalmente existe un problema mecánico y, si la raíz no se alivia con medidas sintomáticas (reposo, antiinflamatorios, analgésicos, relajantes musculares), será necesario realizar algún gesto que alivie a la raíz o raíces afectas de su presión. Estos procedimientos pueden ser percutáneos o consistir en la exposición quirúrgica de la raíz y de los elementos que la comprimen. La terapia percutánea (quimionucleólisis o nucleotomía) está indicada sólo en las hernias discales contenidas en el ligamento vertebral posterior y tiene una incidencia de fracasos de hasta el 30% en las hernias excluidas y en las hernias con estenosis del canal. La liberación radicular quirúrgica está indicada en los casos de hernia que no son idóneos para terapia percutánea y en los casos de estenosis aislada del canal. Los gestos quirúrgicos más frecuentes son: laminectomía, discectomía, facetectomía y recalibrado segmentario del canal. Estas intervenciones a veces se asocian a una artrodesis.

Espondiloartropatías inflamatorias Se trata de un grupo heterogéneo de patologías reumáticas inflamatorias crónicas cuya característica principal es la afectación del eje axial. La principal representante de este grupo es la espondilitis anquilosante, aunque también se encuentran la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la espondiloartropatía indiferenciada, las artritis asociadas a las enfermedades inflamatorias crónicas del tracto digestivo (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) y alguna forma de artritis idiopática juvenil (forma oligoarticular de comienzo tardío). Las características comunes de las espondiloartropatías son las siguientes: • Afectación de las articulaciones sacroilíacas y de la columna vertebral. • Oligoartritis asimétrica que afecta de manera predominante los miembros inferiores. • Entesitis o inflamación de la zona anatómica de unión entre hueso y tendones, ligamentos o cápsula articular. • Tendencia a la inflamación ocular anterior o uveítis anterior. • Asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. • Agregación familiar. Espondilitis anquilosante Constituye la enfermedad principal de este grupo. Su etiología es desconocida y afecta fundamentalmente a la columna, al esqueleto axial y a las grandes articulaciones proximales del cuerpo. Es característica la afectación de las articulaciones sacroilíacas, aunque también puede dañar las articulaciones periféricas y producir una clínica extraarticular. Las articulaciones afectadas tienden a la fibrosis, a la osificación secundaria y a la anquilosis. De manera predominante la sufren hombres (proporción 3-4:1) en la tercera década de la vida, y su prevalencia varía en función de la frecuencia del antígeno HLA-B27 en la población analizada. En España se estima una prevalencia en torno a 2-5 casos por 1.000 habitantes. La historia familiar positiva se encuentra en el 15%-20% de los casos. 61

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La presentación clínica básica ocurre en hombres de 20-40 años de edad y comienza con un dolor de inicio insidioso, que se acompaña de rigidez matutina en la columna vertebral (puede afectar a cualquier segmento, si bien la región lumbosacra es la más perjudicada). El dolor empeora con el reposo (rigidez matutina) y mejora con el ejercicio; no guarda relación con los esfuerzos y alterna periodos de remisión completa con otros de exacerbación. En más de la mitad de los casos se acompaña de artritis periférica (oligoartritis en caderas, hombros, rodillas, tobillos...). También es típica la entesitis periférica (por ejemplo, entesitis calcánea y aquílea que dan lugar a talalgia), así como el dolor torácico como consecuencia de la inflamación de las articulaciones condroesternales, del manubrio esternal o de las articulaciones esternoclaviculares. El síndrome sacroilíaco constituye una de las formas clásicas de presentación. Origina un dolor en el cuadrante superointerno de la nalga que se irradia a la cara posterior del muslo hasta la rodilla y que simula una ciática. Con frecuencia, el dolor es bilateral y, de manera típica, salta de una articulación sacroilíaca a otra y se exacerba de madrugada. Las manifestaciones extraarticulares más relevantes son la insuficiencia de la válvula aórtica (3%-5%), la afectación pulmonar (restricción de la caja torácica y enfermedad fibrobullosa del lóbulo apical, visible en un 1% de las espondilitis anquilosantes avanzadas) y la iritis aguda (25%). El curso de la espondilitis anquilosante es muy variable. En algunos casos, la enfermedad progresa de modo implacable y las articulaciones axiales y periféricas se fusionan; en otros, la anquilosis ósea se desarrolla de manera gradual y el dolor o las molestias son escasos; y en otros, se limita a una sacroileítis leve que nunca progresa a una espondilitis seria. La entesopatía es la lesión más característica de la enfermedad y explica muchos cambios histopatológicos que tienen lugar en el esqueleto axial. Se produce un infiltrado por células inflamatorias en la entesis (zona de inserción de ligamentos, tendones y cápsulas articulares en el hueso), que ocasiona la erosión del hueso, seguida de la proliferación fibroblástica y de la posterior osificación. En el disco interver tebral la osificación de las fibras más externas del anillo fibroso es la responsable de la formación del sindesmofito. La osteítis desempeña un papel principal en las ar ticulaciones sacroilíacas. El diagnóstico debe ser clínico y radiológico, ya que es necesario confirmar una sacroileítis radiológica, así como los síntomas axiales. Actualmente, existen unos criterios clínicos para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante ampliamente utilizados (criterios de Nueva York modificados en 1984): • Dolor lumbar y rigidez de más de tres meses de duración que mejora con el ejercicio y no se alivia con el reposo. • Limitación de la movilidad de la columna lumbar en ambos planos, frontal y sagital. • Limitación de la expansión de la caja torácica según valores normales corregidos en función de la edad y del sexo. • Sacroileítis bilateral de grado 2 o superior, o bien unilateral de grado 3-4. • Se considera espondilitis anquilosante definida si el criterio radiológico se asocia, como mínimo, a uno de los criterios clínicos. En cuanto al resto de las enfermedades incluidas en el grupo de las espondiloartropatías inflamatorias, cada una presenta algunas características comunes con la espondilitis anquilosante y otras particulares que la diferencian de la misma y que se exponen brevemente a continuación.

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Artropatía psoriásica Se trata de una artropatía inflamatoria erosiva crónica que aparece en pacientes con psoriasis cutánea y que se asocia a la ausencia del factor reumatoide en la sangre. La relación hombre-mujer se aproxima a la unidad y su pico de mayor incidencia se sitúa entre los 35 y los 40 años. Existen tres patrones clínicos clásicos: la artritis periférica, la espondiloartropatía psoriásica y las formas mixtas. En la forma periférica se observa una artritis que puede ser mono-, oligo- o poliarticular, de grandes o pequeñas articulaciones, erosiva, asimétrica, y que afecta de manera predominante a las interfalángicas distales de las manos. Suele asociarse a dactilitis (dedos en salchicha) y a entesitis. La forma espondilítica (5%-50% de los casos) se diferencia de la espondilitis anquilosante en la ausencia de predominio masculino, en la frecuente asimetría en la afectación de las articulaciones sacroilíacas, en la presencia de parasindesmofitos en vez de sindesmofitos en las radiografías simples y en su habitual asociación con la artritis periférica. Artritis reactiva o síndrome de Reiter Se produce una inflamación aséptica, mono- o poliarticular, que aparece tras un proceso infeccioso ubicado en cualquier parte del organismo después de un periodo de latencia variable, por lo general menor de un mes. Se caracteriza por que afecta a individuos HLA-B27 positivos, unas semanas después de una infección bacteriana del tracto digestivo o genitourinario, de una artritis periférica, de una entesopatía o de una sacroileítis. La evolución de la enfermedad consta de tres fases: • Fase prerreactiva: se manifiestan los síntomas propios de la infección. • Fase aguda: aparece 1-3 semanas después y da lugar a artritis, entesitis, sacroileítis, dactilitis, alteraciones urogenitales (uretritis, prostatitis, cistitis, cervicitis), alteraciones oculares (conjuntivitis), alteraciones cutáneomucosas (úlceras, queratodermia blenorrágica, balanitis circinada, distrofia ungueal) y afectación general. • Fase crónica: se producen la oligoartritis, la espondilitis (la sacroileítis suele ser asimétrica, aunque a veces es indistinguible de la espondilitis anquilosante), la uveítis anterior y otra serie de alteraciones menos comunes (uretritis, diarreas, afectación cardiovascular, afectación neurológica...). Artropatía asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal o artritis enteropática Las manifestaciones reumáticas constituyen las manifestaciones extradigestivas más frecuentes de estas enfermedades. Existen dos tipos de presentación clínica: la artritis periférica y la espondiloartropatía. La espondilitis afecta al 2%-8% de los pacientes que padecen enfermedad de Crohn y hasta a un 20% de los pacientes que sufren colitis ulcerosa. Varía desde la afectación que se limita a las sacroilíacas (sacroileítis uni- o bilateral) hasta la afectación completa de la columna indistinguible de la espondilitis anquilosante clásica. Su clínica y evolución no son acordes con la afectación digestiva (a diferencia de lo que ocurre en la artritis periférica). Una serie de criterios del grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatías se utilizan en el diagnóstico de dicho grupo de enfermedades: • Raquialgia o sinovitis, y uno o más de los siguientes: − Historia familiar positiva. − Psoriasis. − Enfermedad inflamatoria intestinal crónica. 63

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− Uretritis, cervicitis o diarrea aguda un mes antes de la artritis. − Dolores alternantes en las nalgas. − Entesopatía. − Sacroileítis. Artritis reumatoide Existe otra enfermedad articular inflamatoria que también afecta a la columna vertebral: la artritis reumatoide. Aunque la inflamación en la columna lumbar y torácica es rara, la afectación de la columna cervical es bastante común. El paciente se queja de dolor cervical inflamatorio, de disminución de la movilidad y de rigidez matutina. Dicha clínica es secundaria a la inflamación del ligamento transverso de C1, encargado de estabilizar la apófisis odontoides de C2; con el tiempo se hace más laxo y puede romperse. La inflamación mantenida también da lugar a la erosión de la apófisis odontoides de C2. El resultado final es la inestabilidad de C1-C2, que puede ocasionar una subluxación atloaxoidea y una mielopatía cervical por compresión.

Infección vertebral y discal Las infecciones vertebrales son poco comunes y a menudo se diagnostican dos o tres meses después del inicio de la sintomatología. La espondilodiscitis es una infección del disco intervertebral y de los platillos vertebrales adyacentes como consecuencia de una diseminación hematógena o, cada vez con más frecuencia, de una inoculación directa por punción o cirugía discal. El cuadro de una infección vertebral, cuyo aspecto es más agudo si es inespecífica, consiste en dolor regional y contractura y, menos habitualmente, en afectación radicular. Los microorganismos causantes son diversos; predominan los estafilococos, los bacilos gramnegativos y los estreptococos. Se observa a cualquier edad, pero sobre todo después de los 60 años, y la favorecen la diabetes y la inmunosupresión. El aumento de la velocidad de sedimentación y/o de la proteína C reactiva tiene un gran valor indicativo. Cuando las radiografías no son demostrativas, las pruebas de elección para el diagnóstico temprano de una espondilodiscitis son la gammagrafía ósea y la RM. La gammagrafía muestra hipercaptación en una o, con más frecuencia, en dos vértebras contiguas en el área próxima al disco que las une. La RM evidencia edema en los cuerpos vertebrales asociado a erosión en los rebordes óseos o en los platillos vertebrales. La punción-biopsia del disco vertebral es útil para identificar el microorganismo. Es conveniente que el tratamiento incluya antibioterapia y reposo con inmovilización.

Tumores No es infrecuente que una enfermedad tumoral comience con metástasis en la región dorsal y lumbar; tampoco que en el desarrollo de una enfermedad tumoral conocida aparezcan metástasis que cursen con lumbalgia y ciática o déficit nervioso. Por lo tanto, se debe plantear el diagnóstico diferencial entre una metástasis y las otras alteraciones que originan dolor. El diagnóstico diferencial, que es extensible a tumores benignos o a infecciones, por lo general es sencillo si se realiza el estudio gammagráfico con tecnecio, que normalmente es negativo en la artrosis. En la región lumbar suponen una dificultad diagnóstica especial los tumores del tejido nervioso, como los neurinomas, y los tumores del sacro, como los cordomas o las metástasis. En las radiografías es difícil apreciar lesiones tumorales en el sacro (interposición de gases en proyección AP y mala definición por contraste de densidades en proyección lateral). A menudo, se efectúan estudios de tomografía axial en el disco L5-S1 en caso de ciáticas o signos deficitarios de S1 cuando la patología está en el sacro, donde resulta comprimida la raíz. 64

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SEMIOLOGÍA EN LA RADIOLOGÍA SIMPLE DE COLUMNA VERTEBRAL Semiología general Antes de comenzar a repasar la representación en imagen de las principales patologías de la columna vertebral, se realizará un breve repaso de la forma de evaluar una radiografía de esta región y de los hallazgos fundamentales que se deben conocer. Existen múltiples aproximaciones a la hora de evaluar una radiografía de columna vertebral. Aunque depende de cada profesional, es muy recomendable establecer algún tipo de sistemática para minimizar el riesgo de pasar cosas por alto. Incluso si la exploración ya viene informada, puede ser interesante evaluarla antes de leer el informe y después repasarla tras leerlo. Una sistemática de lectura debe incluir todos los elementos visibles en la radiografía. El primer punto que hay que verificar es que la radiografía corresponde al paciente en cuestión. Una sistemática habitual de lectura es la siguiente: • Aspecto general: número y alineación de los elementos óseos. • Hueso: evaluación de la forma, del tamaño y de la densidad de cada elemento óseo, de manera independiente y respecto a los demás. • Cartílago: evaluación de los espacios discales y de las articulaciones facetarias. • Partes blandas: musculatura y grasa. Aspecto general y alineación En la proyección AP no se deben observar curvas. Si se aprecian curvas, hay que evaluar la alineación de las apófisis espinosas. En caso de que las apófisis espinosas están centradas en el cuerpo vertebral, no hay rotación vertebral y posiblemente se deba a la postura adoptada en el momento de realizar la radiografía (actitud escoliótica). Si las apófisis espinosas se hallan descentradas por la rotación de los cuerpos vertebrales, se trata de una verdadera escoliosis. En la proyección lateral se observan las curvas fisiológicas de la columna; la angulación es anterior en la región torácica (cifosis) y posterior en la región cervical y lumbar (lordosis). Una angulación excesiva se denomina hipercifosis o hiperlordosis. La pérdida de la curvatura fisiológica en el raquis cervical, con rectificación, se evidencia en pacientes que sufren dolor cervical (por ejemplo: latigazo cervical). A fin de valorar la alineación en la proyección lateral, se dispone de las líneas vertebrales anterior y posterior (que recorren los bordes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, respectivamente), de la línea espinolaminar (que recorre el borde anterior del arco posterior) y de la línea espinosa posterior (imagen derecha de la Figura 6). En general, la línea vertebral posterior comporta mayor relevancia. No deben existir pérdidas de la alineación de los cuerpos vertebrales. El desplazamiento de un cuerpo vertebral respecto a otro adyacente se denomina espondilolistesis. Respecto al número de vértebras, son frecuentes las anomalías, por exceso o por defecto, aunque casi siempre en la región sacrococcígea. Es un hallazgo sin importancia. También son habituales las anomalías de la transición lumbosacra ya comentadas. La valoración de la columna cervical requiere unas consideraciones adicionales. Para examinar la alineación vertebral en la proyección lateral la línea más relevante es la vertebral posterior. En flexión y en extensión el límite normal de desplazamiento de un cuerpo respecto a los adyacentes es de 3 mm. En los niños menores de ocho años puede existir una pseudosubluxación por laxitud y observarse, en posición neutra, un desplazamiento anterior (nunca posterior) de C2 sobre C3 o, menos frecuentemente, de C3 sobre C4, que siempre debe ser inferior a 4 mm para considerarse normal. En la proyección lateral se dispone, además, de múltiples referencias para analizar la relación entre la base del cráneo y la apófisis odontoides, como la línea de Chamberlain, entre el paladar du65

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ro y el opistion (borde posterior del agujero magno occipital, opuesto al basion, borde anterior). La odontoides no la supera en más de 5 mm en condiciones normales. La línea de McRae, entre el basion y el opistion, normalmente mide menos de 35 mm, y la apófisis odontoides permanece por debajo o la toca con su punta. En la proyección AP es fundamental verificar la alineación de las apófisis espinosas. La rotación de una apófisis espinosa es anormal. También ha de valorarse la distancia interespinosa, que no debería superar los 10 mm. Otra consideración interesante en esta proyección es que las apófisis transversas de la vértebra C7 están orientadas hacia abajo, a diferencia de las torácicas, que se orientan hacia arriba. Este aspecto puede ser útil para diferenciar una costilla cervical de la primera costilla torácica. Hueso Se trata de analizar cada vértebra de manera independiente. Es importante analizar la forma, el tamaño, la densidad y la textura. Existen numerosas alteraciones de la morfología de los cuerpos vertebrales (Figura 11). En caso de pérdida de altura de un cuerpo vertebral, cabe diferenciar el aplastamiento (pérdida generalizada y homogénea de altura) de la biconcavidad (pérdida central de altura) o del acuñamiento (pérdida de altura asimétrica, habitualmente de predominio anterior). Una incurvación del platillo superior o un acuñamiento anterior indican fracturas por compresión. La incurvación de ambos platillos (biconcavidad) es frecuente en la osteoporosis. El defecto puntual de un platillo a menudo corresponde a una hernia intravertebral (intraesponjosa o de Schmörl), aunque también se observan depresiones centrales del platillo en la anemia de células falciformes, por lo general con bordes más angulados. En los pacientes jóvenes, múltiples hernias intravertebrales con un ligero acuñamiento anterior en múltiples vértebras hacen sospechar una enfermedad de Scheuermann. Un defecto en el borde anterior del cuerpo vertebral puede corresponder a una incipiente afectación infecciosa, a una fractura aguda en lágrima o a una vértebra en limbo (véase más adelante). Las vértebras cuadradas son características de la espondilitis anquilosante, mientras que las vértebras en pez o en bala lo son de la enfermedad de Morquio (congénita). Una incurvación del borde posterior del cuerpo vertebral puede ser un signo indirecto de patología tumoral dentro del foramen, como en la neurofibromatosis.

Normal

Aplastamiento

Biconcavidad

Acuñamiento

Hernia intravertebral

Scheuermann

Tumor foraminal

Vértebra en limbo

Sindesmofito

Hemangioma

Osteofito

Vértebra en marco

Figura 11. Esquema de diferentes alteraciones de los cuerpos vertebrales.

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Evidentemente, la afectación tumoral también altera la morfología vertebral. La denominada vértebra tuerta en proyección AP es característica de la afectación metastásica que origina la destrucción del pedículo. Si se afectan ambos pedículos, la imagen es de vértebra ciega; se pierde la identificación de ambos “ojos” (pedículos) (Figura 12). En caso de acuñamiento anterior de uno o más cuerpos vertebrales en ausencia de traumatismo o asociado a un trauma leve, habría de diferenciarse la afectación osteoporótica de la metastásica (fractura patológica).

Figura 12. Proyección AP de la columna vertebral torácica, en la que no se aprecian los dos pedículos en la vértebra central (vértebra ciega) debido a afectación metastásica.

No obstante, la radiología simple no es una buena técnica en lo que se refiere a detectar la afectación tumoral o infecciosa, que sólo será visible en fases evolucionadas, a excepción posiblemente del mieloma múltiple. Los picos osteofíticos marginales son muy frecuentes. En general, se relacionan con patología degenerativa, su orientación es horizontal al principio y después se curvan hacia el cuerpo vertebral adyacente. Sin embargo, los picos que se orientan directamente en vertical indican la calcificación de las fibras más externas del anillo fibroso y son característicos de la espondilitis anquilopoyética (sindesmofitos). La hipertrofia de las facetas articulares es otro hallazgo muy común en los pacientes con patología degenerativa. Aunque es menos frecuente, las apófisis espinosas lumbares pueden presentar fenómenos degenerativos en el síndrome de roce interespinoso (síndrome de Baastrup), causa de dolor lumbar (Figura 13).

Figura 13. Imagen sagital de TC de columna lumbar que muestra extensos cambios degenerativos tanto intervertebrales como en las apófisis espinosas debidos a osteocondrosis y a roce interapofisario (síndrome de Baastrup), respectivamente. En la zona discal se observan la pérdida de altura del espacio intervertebral, fenómenos de vacío (gas intradiscal), picos osteofíticos anteriores, la irregularidad de los platillos y fenómenos esclerosos subcondrales en los cuerpos vertebrales. El disco L4-L5 muestra una ligera pérdida de altura y gas, pero no alteraciones en los platillos, mientras que el disco L5-S1 sólo evidencia una pérdida de altura. En las apófisis espinosas se observa una marcada irregularidad de los bordes, con geodas subcondrales y ausencia de espacio entre ellas, en especial en L4-L5.

El tamaño de los cuerpos vertebrales aumenta de manera progresiva desde la región cervical a la lumbar, para luego disminuir desde el área sacra al coxis. Un cuerpo vertebral de tamaño disminuido puede corresponder a una malformación del desarrollo, mientras que una vér tebra de tamaño aumentado puede indicar enfermedad de Paget. 67

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La densidad y la textura habituales de los cuerpos vertebrales son homogéneas, pero se alteran en múltiples patologías. Una alteración frecuente es la debida a afectación metastásica, blástica (formadora de hueso, hiperdensa) o lítica (destructora de hueso, hipodensa). Es menos común observar un aumento difuso de la densidad de un cuerpo vertebral (vértebra de marfil), que puede deberse a una afectación metastásica o a un linfoma y, en raras ocasiones, a una afectación infecciosa de lenta evolución. Las estriaciones verticales (patrón en enrejado) o que presentan un patrón en panal son características de los hemangiomas, pero también se evidencian en la enfermedad de Paget o en el mieloma múltiple de evolución crónica. Una esclerosis en banda difusa de los platillos vertebrales (patrón en jersey de rugby) sugiere hiperparatiroidismo u osteopetrosis, mientras que, si afecta a todos los bordes del cuerpo (vértebra en marco), sugiere enfermedad de Paget. Asimismo, es posible apreciar alteraciones de la densidad en relación con una inyección de cemento en una vertebroplastia. Cartílago Se han de valorar tanto los discos intervertebrales como las articulaciones interapofisarias. La pérdida de altura del espacio discal (intervertebral) es un signo de degeneración discal en la radiología simple. Se observan, además, alteraciones de la densidad, como calcificación, presencia de gas (fenómenos de vacío) o material metálico (por una cirugía previa en la que se colocaron prótesis intersomáticas). Por lo general, el gas en un espacio discal se asocia con procesos de degradación de las proteínas en la degeneración discal (Figura 13), pero puede deberse a un fenómeno de vacío por hiperextensión. Es excepcional en la patología infecciosa y su presencia ayuda a diferenciar ambas. Respecto a las articulaciones facetarias, se ha de examinar su alineación, su orientación y su morfología, a fin de detectar subluxaciones o fenómenos degenerativos. Una subluxación es un signo precoz de inestabilidad mecánica y, además, estrecha el foramen. La degeneración articular se observa como hipertrofia facetaria, esclerosis subcondral, desarrollo de rebordes osteofitarios y disminución del espacio articular (Figura 14). En ocasiones, las facetas llegan a fusionarse. La hipertrofia facetaria causa con frecuencia estenosis del canal, receso lateral y/o forámenes, y puede originar el desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro (espondilolistesis degenerativa).

Figura 14. Paciente de 35 años que sufre dolor lumbar y contracturas musculares. La radiografía AP (izquierda) muestra una hipertrofia asimétrica de la articulación interapofisaria L4-L5 (punta de flecha). La proyección lateral (imagen central) confirma la hipertrofia facetaria, el adelgazamiento del espacio articular y el aumento de la densidad, que provoca una estenosis del foramen. Se trata con antiinflamatorios y presenta una mejoría parcial, pero posteriormente desarrolla clínica radicular y se le realiza una TC (derecha). La TC demuestra la hipertrofia degenerativa asimétrica de las apófisis articulares derechas y la estenosis del foramen.

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Partes blandas En especial, se detectan anomalías en su densidad debido a la calcificación, como los focos de osificación del LLP, que pueden causar estenosis del canal o la calcificación difusa tanto del LLA como del LLP en la espondilitis anquilosante. También se evidencian asimetrías o atrofias, por ejemplo, de los músculos psoas. En el raquis cervical se han de valorar las partes blandas prevertebrales; en concreto, la distancia entre el borde posterior de la columna de aire y el borde anterior del cuerpo vertebral (Figura 6). A la altura del cuerpo vertebral C2 (espacio retrofaríngeo), debe ser menor de 7 mm. A la altura de C6 (espacio retrotraqueal), ha de ser inferior a 22 mm en los adultos y a 14 mm en los niños. Un aumento del grosor de las partes blandas en esta localización en un contexto clínico adecuado puede indicar hemorragia (en traumatismos) o absceso paravertebral (en infecciones).

Anomalías congénitas y del desarrollo Las anomalías congénitas de la columna vertebral son enormemente variadas; no obstante, dado que son poco frecuentes en general y a menudo se valoran mediante RM, sólo se citará la escoliosis, que se observa en edades más avanzadas y cuya evolución suele controlarse mediante radiografías. La mayoría de las anomalías congénitas se diagnostican al nacer o en la etapa fetal; en ocasiones, requieren cesárea y tratamiento inmediato, incluso tratamiento intraútero. Algunas, sin embargo, se descubren más tarde. De manera inicial, se diferencian las anomalías abiertas, en las que los componentes neurales quedan expuestos al exterior, de las anomalías cerradas, en las que los elementos neurales están cubiertos al menos por piel. La piel en la zona de la anomalía puede mostrar estigmas que permitan sospechar su existencia, como focos de hirsutismo o manchas en vino de Oporto en la línea media. Ante una anomalía de la columna se han de considerar posibles anomalías asociadas en otros órganos; en especial, anomalías genitourinarias. Disrafismos abiertos El 99% corresponden a mielomeningoceles (Figura 15). La administración de ácido fólico a las mujeres que buscan quedarse embarazadas y durante el primer trimestre del embarazo ha reducido su incidencia en los países desarrollados de dos casos por cada 1.000 nacidos vivos a dos casos por cada 10.000 nacidos vivos. Su diagnóstico se realiza intraútero; corresponde a una lesión quística, habitualmente lumbar, que sobresale de la superficie posterior del tronco. Se asocia a espina bífida y a grados variables de anomalías de la fosa posterior (malformación de Chiari de tipo II) o siringomielia, por lo que se recomienda examinar la columna completa. La lesión está rellena de LCR y de un componente neural variable. El diagnóstico precoz permite efectuar una cesárea programada y cirugía inmediata del defecto que minimice el daño neurológico. Disrafismos cerrados con masa asociada Son similares a los anteriores, forman una masa que rebasa los límites del canal ver tebral, pero están cubier tos por una capa de piel y grasa. Si la lesión contiene LCR y meninges, pero no un componente neural significativo, corresponde a un meningocele (o lipomeningocele), y el pronóstico neurológico es mucho mejor. Aunque suelen ser lumbares y posteriores, también existen meningoceles laterales o anteriores. 69

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Figura 15. Recién nacido a término que presenta un cuadro polimalformativo que incluye un mielomeningocele lumbosacro. La RM prequirúrgica con imágenes sagitales potenciadas en T2 muestra una masa posterior en la región lumbosacra rellena de líquido y de un componente de partes blandas que está en contacto con la superficie cutánea y que corresponde al tejido neural. Se identifica mejor en el detalle (punta de flecha en imagen derecha). Nótese la diferente morfología de los cuerpos vertebrales, que es normal para la edad.

Disrafismos cerrados sin masa asociada Las alteraciones no rebasan los límites del canal, corresponden a lipomas intramedulares o del filum terminal, o bien al síndrome de médula anclada. Si el lipoma es asintomático y el cono medular finaliza a una altura normal (nunca por debajo del disco L2-L3), puede no requerir tratamiento. En caso de que el filum se halle engrosado (mayor de 2 mm) y el cono medular finalice por debajo del nivel L2-L3, puede desarrollarse una clínica neurológica del cono medular y beneficiarse de una intervención quirúrgica. Los quistes neuroentéricos también entrarían en esta categoría de disrafismos cerrados. La diastematomielia corresponde a una médula espinal dividida en dos por un tabique, que puede ser fibroso o estar osificado (más sintomático). El seno dérmico consiste en una comunicación entre la piel y los tejidos profundos, incluso con el espacio intramedular. Por la parte externa puede observarse una pequeña irregularidad cutánea. En ocasiones, causa infecciones o se asocia a otras anomalías. En las anomalías vertebrales en las que persisten tejidos fuera de su lugar habitual, pueden desarrollarse tumores del tipo dermoide/epidermoide, hamartomas o teratomas. La alteración en la formación y en la segmentación de los cuerpos vertebrales varía desde casos extremos de síndrome de regresión caudal y sirenomielia a pequeñas anomalías asintomáticas o que causan alteraciones de la alineación vertebral, en especial escoliosis. Escoliosis Consiste en una curvatura de la columna vertebral en el plano coronal que se acompaña de rotación vertebral. Por tanto, es visible en la proyección AP. Por el contrario, la cifosis es una incurvación anterior en el plano sagital y la lordosis una incurvación posterior, y se evidencian en la proyección lateral. A menudo son curvas mixtas; en especial, de tipo cifoescoliosis. La causa del 70% de las escoliosis es idiopática (Figura 16), y su evolución es benigna (hacia la resolución) o progresiva. Un 10% de las escoliosis están causadas por defectos congénitos, y en el otro 20% se trata de causas adquiridas conocidas. Las escoliosis congénitas son el resultado de anomalías de la formación y/o de la segmentación de los cuerpos vertebrales (Figura 17). Entre las anomalías de la formación, existen agenesias parciales o completas de los cuerpos vertebrales, como acuñamientos, hemivértebras o vértebras en mariposa (poseen una hendidura sagital central). En las anomalías de la segmentación falla la separación de los cuerpos vertebra70

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Figura 16. Paciente de 14 años que sufre escoliosis idiopática toracolumbar. La proyección AP neutra (izquierda) permite medir las curvas y determinar el grado de rotación vertebral por el desplazamiento de las apófisis espinosas. Se realiza, además, el estudio funcional en flexión izquierda (imagen izquierda) y derecha (no se muestra) para valorar el grado de flexibilidad de la curva.

Figura 17. Tomografía lineal (técnica especial de radiología simple en la que el tubo de rayos X se mueve formando un arco durante la obtención de la radiografía) de columna torácica en un paciente que presenta múltiples anomalías en la formación de los cuerpos vertebrales (imagen en damero) de la región torácica media, así como escoliosis secundaria. La morfología del resto de los cuerpos vertebrales es normal para la edad.

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les. Debido al fallo de la segmentación, no existe crecimiento en la zona fusionada por ausencia de cartílago, y sí un crecimiento normal de la zona no fusionada, lo cual provoca una angulación y, en consecuencia, una curva anómala. Son las denominadas barras vertebrales unilaterales. Si la falta de segmentación es completa, bilateral, aparece la vértebra en bloque. Las fusiones vertebrales en el raquis cervical se suelen llamar, de un modo genérico, síndrome de Klippel-Feil. En ocasiones, el tipo de alteración determina el tipo de curva y la evolución. Conocer de antemano la probable evolución de la escoliosis permite elegir el tratamiento más adecuado y en el momento más apropiado. Sólo el 10%-25% de las escoliosis congénitas no progresan. La norma es la progresión significativa, en especial en los casos de barra unilateral. En éstos debe realizarse una fusión precoz del otro lado sin esperar a que progresen, puesto que corregir la anomalía posteriormente es mucho más complicado. En el extremo opuesto, una hemivértebra de un lado compensada por otra hemivértebra cercana contralateral suele ser estable y no progresiva, y sólo requiere un control evolutivo. Las hemivértebras simples son las más frecuentes y su evolución es variable, por lo que suele controlarse su evolución y, si progresan, se intervienen. En la hipercifosis y en la hiperlordosis lo habitual es el tratamiento quirúrgico en todos los casos debido a su carácter progresivo y potencial de lesión medular. En este contexto cabe recordar que una escoliosis, incluso moderada, provoca una mayor pérdida de altura (y alteraciones más graves) que una fusión quirúrgica precoz del defecto. El objetivo principal de la cirugía es impedir la progresión; constituye un objetivo secundario corregir en lo posible la curva existente. En general, los controles se realizan mediante radiografías simples, en las que, además de medir la convexidad de la curva, hay que determinar el grado de rotación vertebral, el potencial de crecimiento de la convexidad y la flexibilidad de la curva. La evaluación radiológica debe ser precisa y consistente en los distintos controles. Por lo general, se efectúan proyecciones AP y laterales de la columna completa. Se puede realizar una proyección AP adicional centrada en la curva para valorar mejor la angulación y la rotación de las vértebras. También se llevan a cabo proyecciones AP funcionales (en flexión lateral o bending test) cuando se quiere determinar el grado de flexibilidad de la curva (Figura 16). Ante una escoliosis congénita deben buscarse anomalías asociadas en la columna y en otros órganos y, para ello, habrá que recurrir a exploraciones complementarias como la TC (para alteraciones óseas), la urografía intravenosa (para alteraciones genitourinarias) o la RM (para alteraciones medulares o radiculares). La anomalía vertebral provoca una curva primaria que, en general, se trata de compensar con curvas secundarias por encima y por debajo. Las anomalías lumbosacras carecen de esa capacidad de compensación y suelen provocar escoliosis más graves, al igual que en la región cervical, que ocasionan la desviación de la cabeza. La medición precisa de la curva es fundamental, no sólo para valorar la progresión, sino también para valorar la respuesta a los tratamientos. Se describirá únicamente el método de Cobb para medir las curvas y el grado de rotación, aunque existen otros métodos. En cuanto a la determinación del grado de la curva escoliótica, se ha de definir cuáles son las vértebras límite. La vértebra límite superior de la curva es aquella que muestra un grado máximo de angulación hacia la convexidad en su límite (platillo) superior. La vértebra límite inferior debe cumplir la misma condición, pero en su borde inferior. Al prolongar líneas tangenciales al borde superior de la vértebra límite superior y al borde inferior de la vértebra límite inferior, se obtiene un ángulo en su intersección (ángulo a). Si la intersección ocurre fuera del margen de la radiografía, se pueden trazar líneas perpendiculares a las mismas que se crucen dentro de la radiografía y que formarán un ángulo idéntico (que se denomina ángulo b). Según los grados del ángulo de la curva, existen siete grupos de escoliosis. 72

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El método de Cobb para determinar la rotación vertebral consiste en identificar el grado de lateralización de la apófisis espinosa en la proyección AP. En condiciones normales, la apófisis espinosa aparece centrada en el cuerpo vertebral (posición a). Conforme la vértebra gira, se va desplazando lateralmente en tres grados (b, c y d). En el grado d la espinosa se superpone con el borde lateral del cuerpo vertebral, y los grados b y c son posiciones intermedias. A fin de establecer la madurez del esqueleto (y, en consecuencia, el potencial de progresión), se pueden estudiar las apófisis ver tebrales (platillos) o las crestas ilíacas (método de Risser). Una apófisis ver tebral discontinua o continua, pero que no se encuentra fusionada con el resto del cuerpo ver tebral, indica inmadurez esquelética. Del mismo modo, la apófisis de la cresta ilíaca crece medialmente para fusionarse después. En los casos en los que se realice un control evolutivo es fundamental mantener siempre los mismos criterios en la realización de las radiografías y en la evaluación de las curvas; no sólo se ha de tener en cuenta el último estudio, sino también los anteriores. En la fase de crecimiento rápido (en los primeros cuatro años y en la adolescencia), deben efectuarse controles de manera más frecuente. Las escoliosis congénitas suelen consistir en curvas rígidas que no responden al tratamiento ortésico.

Síndrome traumático Fracturas Las fracturas de la columna vertebral ocurren fundamentalmente en los hombres (80%) de mediana edad (20-50 años) y se relacionan con accidentes de tráfico, con accidentes laborales que comportan una caída de altura o con la práctica de deportes como el buceo o el esquí. La mayoría son torácicas o lumbares, pero las que suponen un mayor riesgo de lesión medular son las cervicales. El estudio de la columna tras un traumatismo es uno de los mayores retos para el radiólogo, ya que pueden existir múltiples líneas que simulan una fractura, lo que obliga a realizar un estudio comparativo y un diagnóstico diferencial entre una supuesta imagen de fractura y otras líneas o soluciones de continuidad ósea “normales” que corresponden a articulaciones entre distintos huesos, suturas o focos de sincondrosis en los niños (componente cartilaginoso temporal entre núcleos de osificación), defectos de osificación, etc. En los pacientes pediátricos la simetría, la localización, los márgenes (esclerosos, densos) y la edad ayudan a diferenciar una sincondrosis abierta de una fractura. Los bordes esclerosos también contribuyen a diferenciar un defecto del desarrollo o una fractura crónica de una fractura aguda. Tanto en los niños como en los adultos es fundamental determinar si existe alguna lesión ósea subyacente que haya facilitado la fractura (en especial, si el traumatismo ha sido leve), como metástasis, osteoporosis, infección, espondiloar tritis inflamatoria, etc. Este tipo de fracturas se denominan, de manera genérica, patológicas. Se deben sospechar siempre que se constate una desproporción entre la gravedad del traumatismo y la afectación ósea. La destrucción o insuflación ósea, el aumento de par tes blandas, las lesiones en otras zonas o cuyo tiempo de evolución es distinto, o los antecedentes personales del paciente pueden sugerir una patología preexistente. La diferenciación entre las fracturas patológicas metastásicas y las osteoporóticas, un problema frecuente en los pacientes mayores y/o que padecen un tumor primario conocido, se desarrolla en este capítulo dentro del apartado “Síndrome doloroso”. Además de la patología propia de la columna, otras lesiones importantes pueden asociarse a las fracturas vertebrales, como son las lesiones medulares directas, las roturas durales con herniación medular o fístula de LCR, los hematomas epidurales o subdurales, la disección de las arterias cervicales, las fístulas arteriovenosas durales o las herniaciones discales traumáticas. 73

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La postura en el momento del traumatismo y el tipo de traumatismo determinarán el tipo de fractura; se distinguen fracturas causadas por compresión, por hiperflexión o por hiperextensión, y pueden tener además un componente de rotación o de distracción-separación. Existen numerosas clasificaciones y tipos de fractura, cuya descripción detallada excede los objetivos del presente capítulo. Tipos de fractura

Como clasificación general se diferencian cuatro tipos: • Fracturas por compresión: se deben al aumento de las fuerzas axiales sobre los cuerpos ver tebrales, por ejemplo, por un traumatismo craneal o por una caída de pie desde cier ta altura. Se produce un aplastamiento del cuerpo ver tebral o un estallido del mismo en múltiples fragmentos desplazados de manera excéntrica. En general, respetan los elementos óseos posteriores y los ligamentarios. • Fracturas en hiperflexión: se ocasiona un daño fundamentalmente ligamentario posterior, que no implica por necesidad una lesión ósea. Provoca subluxación anterior y angulación de la porción superior respecto a la inferior, así como el aumento de la distancia entre las apófisis articulares y las espinosas, todo lo cual se evidencia en la radiografía lateral. Se trata de fracturas inestables que con frecuencia comportan daño medular. Si existe lesión ósea, suele producirse en la zona anterior del cuerpo vertebral. Si además de hiperflexión existe rotación, puede asociarse a subluxación o luxación facetaria unilateral. • Fracturas en hiperextensión: se producen en los elementos del arco posterior, en general en las láminas, por una hiperextensión brusca. Se deben sospechar siempre que el traumatismo sea en hiperextensión y exista una pérdida de la alineación, aunque sea mínima, del borde posterior del canal vertebral (línea espinolaminar). Si además existe rotación, puede asociarse a subluxación o luxación facetaria unilateral. • Fracturas por cizallamiento-distracción: las provocan fuerzas en distintas direcciones que desplazan una porción de la columna sobre otra; en general, ocasionan daño ligamentario e inestabilidad. Pueden asociarse a la hiperflexión o a la hiperextensión. Un ejemplo típico es la fractura del cinturón de seguridad: en caso de que sólo se lleve en la cintura, en una desaceleración brusca la porción inferior de la columna lumbar se queda fija y la superior se desplaza hacia adelante, por lo que existe un componente de hiperflexión. Sin embargo, el dato más relevante es la estabilidad de la lesión, que en esencia está relacionada con la integridad de los ligamentos. La rotura de los mismos se traduce en pérdidas de la alineación de los elementos vertebrales o en el aumento del espacio normal entre ellos. La presencia de signos de inestabilidad en la radiología simple o en la TC, con clínica neurológica o sin ella, indica que la lesión es mayor, mientras que, en ausencia de signos de inestabilidad, no habrá clínica neurológica y será una lesión menor. No obstante, la valoración de la estabilidad, en especial del trauma cervical, no es fácil e incluso puede variar con la evolución de la lesión. Trauma cervical

Las graves consecuencias derivadas de una lesión vertebral que pasa desapercibida obligan, en general, a una utilización excesiva de las pruebas de imagen, que son normales hasta en el 98% de los casos en algunas series. Ello conlleva un enorme gasto económico, por lo que se han desarrollado guías clínicas para identificar los casos que precisan pruebas de imagen y cuál es la prueba de elección, y que se basan en los múltiples estudios realizados al respecto. Uno de los principales es el estudio NEXUS, sobre más de 34.000 pacientes, según el cual no se recomienda practicar ninguna prueba de imagen, por el bajísimo riesgo de lesión

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que existe, en los pacientes que cumplen los siguientes criterios (denominados de exclusión): ausencia de tirantez o dolor cervical, de clínica neurológica focal, de disminución del nivel de consciencia, de intoxicación por alcohol o drogas, y de otras lesiones dolorosas que puedan distraer la atención del paciente. Es decir, si el individuo no sufre dolor cervical ni una clínica neurológica focal y no presenta otro factor que impida una correcta valoración, no se aconseja realizar ninguna prueba de imagen. Siguiendo estos criterios, algún estudio posterior concluye que incluso la ingesta de alcohol o la existencia de otras lesiones dolorosas no impiden una correcta exploración del cuello si el valor del nivel de consciencia, según la escala de Glasgow, es mayor de 13. Por el contrario, en los sujetos que poseen un alto riesgo de fractura, como los que han sufrido traumatismos de alta energía o que presentan parámetros clínicos de riesgo, se recomienda efectuar directamente una TC. No obstante, sólo se trata de recomendaciones. En caso de que se requiera una prueba de imagen, el procedimiento habitual es solicitar de manera inicial radiografías simples en las proyecciones AP, lateral y transoral. Proyecciones adicionales como las oblicuas para los agujeros de conjunción, las de los pilares, las funcionales o del nadador (para C7, T1 y T2) son menos frecuentes. Sin embargo, en los pacientes que han sufrido traumatismos graves pueden ser difíciles de realizar y de interpretar; la sensibilidad puede ser limitada incluso si se llevan a cabo de manera adecuada. Por ello, cada vez es más común solicitar una TC cuando esté disponible, en especial si se dispone de equipos multicorte, bien directamente en los pacientes con riesgo moderado-alto de lesión, bien cuando se aprecie una lesión en las radiografías o cuando éstas sean inadecuadas o no sean diagnósticas. La RM se reserva para valorar a los pacientes que presentan clínica medular o déficits neurológicos no explicables por los hallazgos de las radiografías/TC, o bien, de manera previa a una intervención quirúrgica, para detectar lesiones ligamentarias o discales asociadas que puedan modificar el abordaje. Si la RM está contraindicada o no se encuentra disponible, es posible practicar una mielografía-TC. En la radiología simple la proyección lateral es, en general, la más útil (Figura 6). Permite identificar los arcos anterior y posterior del atlas y su relación con la apófisis odontoides, con los cuerpos y las espinosas de los cuerpos cervicales, y con las partes blandas prevertebrales. El espacio articular atloodontoideo no debe superar los 3 mm en los adultos y los 3,5 mm en los niños, y la distancia entre el basion (borde anterior del agujero occipital) y la apófisis odontoides no debe sobrepasar los 5 mm en los adultos y los 10 mm en los niños. En ocasiones, la inestabilidad sólo se apreciará en las radiografías realizadas en flexión o en extensión, que deben realizarse bajo control radiológico por personal experimentado, ya que, si existe inestabilidad, se pueden provocar lesiones. En los niños la distancia atloodontoidea en la flexión es normal por debajo de los 5 mm. La proyección AP sirve para evaluar los cuerpos vertebrales de C3 a C7 y las articulaciones uncovertebrales. Con objeto de valorar C1-C2 en proyección AP, se puede realizar una proyección transoral. Para examinar los forámenes se dispone de las proyecciones oblicuas, pero no son habituales. La TC ofrece una sensibilidad mayor en la identificación de fracturas y de alteraciones de las partes blandas, en especial con los actuales equipos multicorte, que permiten un tiempo de adquisición mínimo y reconstrucciones multiplanares. Sin pretender realizar una revisión exhaustiva, se comentan a continuación los tipos de fractura cervical más característicos y/o cuya expresión radiológica es típica. Fracturas occipitovertebrales

• Fracturas de los cóndilos occipitales: son infrecuentes y muy difíciles de visualizar en la radiología simple, por lo que requieren un alto grado de sospecha. Pueden aparecer por compresión (estables) o por rotación (inestables).

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• Luxaciones occipitovertebrales: se trata de fracturas inestables y con frecuencia letales; se produce la pérdida de la alineación entre los cóndilos occipitales y las masas laterales del atlas. Como se ha comentado, la distancia desde el basion hasta la punta de la odontoides no debería superar los 5 mm en los adultos y los 10 mm en los niños. Por lo general, ambos tipos de fractura son consecuencia de traumatismos de alta energía (sobre todo, accidentes de tráfico) y se evalúan mejor mediante TC con reconstrucciones multiplanares. Fracturas de C1 y C2

• Fractura de Jefferson: se produce por la compresión de C1 tras un traumatismo en el vértex craneal. La presión se transmite directamente por los cóndilos occipitales a las masas laterales del atlas, que se desplazan de manera lateral y provocan roturas simétricas de los arcos anterior y posterior, y del ligamento transverso del atlas (Figura 18). Se trata de una fractura inestable. En el diagnóstico diferencial de todas las fracturas de C1 deben considerarse los defectos congénitos, como hendiduras o hipoplasias, que son relativamente frecuentes. Estos defectos muestran bordes esclerosos y redondeados, y en la gran mayoría de los casos se localizan en la línea media.

Figura 18. Imágenes de TC en los planos axial (izquierda) y coronal (derecha), que muestran una fractura de los arcos anterior y posterior del atlas, el desplazamiento lateral de los fragmentos del atlas y la pérdida de la alineación atloodontoidea, debida probablemente a una rotura del ligamento transverso del atlas.

• Fractura de la apófisis odontoides: se produce por flexión y puede asociarse a subluxación anterior de C1 o C2. Existen múltiples clasificaciones, pero la que se emplea con más frecuencia es la de Anderson y D'Alonzo, dado que se centra en la valoración de la estabilidad de las fracturas. Las divide en tres tipos. Las de tipo I son fracturas del cuerpo de la odontoides, en general oblicuas, que no afectan a la base de la misma. Se consideran estables y el tratamiento es, por lo general, conservador. Las de tipo II son fracturas transversas en la base de la apófisis odontoides e inestables. En un gran porcentaje de los casos tratados de manera conservadora, los fragmentos carecen de unión, por lo que el abordaje habitual consiste en la fusión quirúrgica. Las de tipo III son fracturas de la base de la odontoides que se extienden al cuerpo de C2 y se consideran estables; su tratamiento es, a menudo, conservador. Además de visualizar directamente la línea de fractura, se identifican desplazamientos de C1 y de la odontoides sobre C2 en la proyección lateral. En el diagnóstico diferencial se en76

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cuentran los defectos de formación de la odontoides (en especial, os odontoideum, un defecto en la fusión de la punta de la odontoides con el resto de la misma) o del tercer cóndilo occipital (ambas anomalías presentan borde escleroso), así como la afectación metastásica o la artritis reumatoide.También es habitual identificar una pequeña irregularidad transversal endomedular en la base de la odontoides en la zona de unión con el resto de C2, pero que no implica defecto de la cortical. • Fractura del ahorcado (hangman): consiste en una lesión en hiperextensión que provoca la fractura bilateral de los pedículos de C2 y el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral respecto al arco posterior y a C3. Una fractura similar, la espondilolistesis traumática de C2, ocurre en los accidentes de coche en los que la barbilla o la cara chocan contra el volante, el salpicadero o el parabrisas, lo que ocasiona una hiperextensión del cuello. La radiografía lateral es fundamental para constatar si sólo existe fractura o si se asocia a desplazamiento, que indicará daño ligamentario e inestabilidad. La fractura puede asociarse a una fractura conminuta (en estallido) del cuerpo de C2. En ocasiones, aparece una imagen similar en los niños por pseudoluxación o por laxitud ligamentaria, y en la espondilólisis no traumática. Fracturas de C3 a C7

• Fractura en estallido (burst): se produce por compresión y su mecanismo es idéntico al de la fractura de Jefferson de C1, pero en los cuerpos cervicales bajos; se hernia el núcleo pulposo dentro del cuerpo vertebral, el cual estalla en múltiples fragmentos, que por lo general se desplazan excéntricamente. El fragmento posterior desplazado puede lesionar la médula espinal. No obstante, si el complejo ligamentario posterior está íntegro, que es lo habitual, se trata de una fractura estable. • Fractura en lágrima (teardrop): se produce en flexión y es la forma más grave e inestable de fractura cervical. Incluye subluxación vertebral, fractura de los elementos posteriores y lesión del componente de partes blandas, que comprende el ligamento amarillo y la médula espinal. De manera característica, la lesión medular es anterior, origina paraplejia y pérdida de la sensibilidad termoalgésica, pero mantiene la sensibilidad propioceptiva (cordones posteriores). Además, la tensión sobre el LLA provoca una rotura del mismo y el arrancamiento de un fragmento óseo triangular del cuerpo vertebral, que tiene forma de lágrima. Un fragmento similar se observa en la fractura en lágrima en extensión, pero se trata de una fractura estable completamente distinta. También existe una anomalía denominada vértebra en limbo (limbus), en la que se observa una imagen similar provocada por una herniación intravertebral durante la infancia que separa un fragmento óseo anterior del resto de la vértebra e impide que vuelva a unirse. Se aprecian bordes esclerosos (densos). • Fractura del paleador de arcilla (clay-shoveler): consiste en la fractura de la apófisis espinosa de C6 o C7 debida a la tensión ejercida por el componente ligamentario en la flexión enérgica aguda del cuello. Si bien en su origen se denominó así por aparecer en individuos de dicha profesión, en la actualidad se debe sobre todo a accidentes de tráfico. Es una fractura estable, fácil de detectar en la proyección lateral siempre que las espinosas de C6 y C7 resulten visibles. En la proyección AP aparece una doble imagen de apófisis espinosa en un cuerpo vertebral, una sobre otra, debido al desplazamiento caudal del fragmento libre. • Fractura con acuñamiento (wedge): se trata de una fractura por compresión en la que el cuerpo vertebral cede en su zona anterior, lo que origina una imagen de vértebra en cuña. Se considera una fractura estable, porque el componente ligamentario, aunque se distiende, no está roto. • Bloqueo facetario: puede ser uni- o bilateral e implica la rotura ligamentaria y el desplazamiento de la apófisis articular superior de la vértebra inferior por detrás de la inferior de la vértebra superior, donde queda encajada (“bloqueada”). Origina múltiples roturas ligamentarias; se trata, por tanto, de lesiones inestables que a menudo implican lesión medular, especialmente si es bilateral. Si existe rotura ligamentaria

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y luxación, pero no llegan a encajarse por detrás (no quedan bloqueadas), se denominan facetas acabalgadas. Estas lesiones se aprecian mejor en la proyección lateral, en la cual se evidencian la pérdida de la alineación de los cuerpos vertebrales y la luxación facetaria. En la proyección AP se observa una apófisis espinosa desalineada, desplazada por la rotación del cuerpo vertebral, en el bloqueo unilateral. Trauma torácico y lumbar

Para la valoración torácica se realizan de manera rutinaria proyecciones AP y laterales, mientras que para la lumbar se pueden añadir proyecciones oblicuas, en especial en el examen de las articulaciones interapofisarias y de la porción interarticular del arco posterior. En la columna lumbar los cuerpos vertebrales L5 y S1 se visualizan peor en la proyección AP, debido a su orientación inclinada, y pueden requerir una proyección específica ligeramente angulada en sentido caudocraneal. Las indicaciones de la TC y de la RM son similares a las de la columna cervical. En la región toracolumbar el estudio de la estabilidad de las lesiones agudas se basa en la localización de las fracturas según el modelo de las tres “columnas” o pilares (véase el apartado “Recuerdo anatómico”). Si se afecta sólo una columna, se considera estable (y, por tanto, susceptible de tratamiento conservador); si se afectan las tres, inestable; y, si se afectan dos, puede ser estable o inestable según la extensión. Tipos de fractura

• Fractura con acuñamiento: se aplasta el cuerpo vertebral, en general en su zona superior, a causa de flexión anterior o lateral y compresión. Afecta exclusivamente a la columna anterior y es, por consiguiente, estable. Provoca una morfología en cuña del cuerpo vertebral, que se evidencia en la proyección AP si el acuñamiento es lateral o en la proyección lateral si el acuñamiento es anterior. Ha de diferenciarse de la fractura por flexión-distracción (de Chance), de la fractura en estallido, de la fractura patológica y de la cifosis debida a la enfermedad de Scheuermann. • Fractura en estallido: al igual que en el raquis cervical, se debe a fuerzas de compresión axial que afectan a las columnas anterior y media, y que producen una fractura conminuta del cuerpo vertebral con desplazamiento excéntrico de los fragmentos y pérdida de altura global del cuerpo vertebral. El fragmento posterior puede comprimir la médula espinal. Se debe diferenciar del acuñamiento. • Fractura de Chance: así denominada por el médico que la describió, también se llama fractura del cinturón de seguridad, dado que se observa en pacientes que han sufrido un accidente de tráfico en el que sólo llevaban cinturón de seguridad en la cintura. En estas circunstancias la parte inferior de la columna queda fija por el cinturón y la parte superior se desplaza hacia adelante. En la descripción de Chance se produce una fractura horizontal que, desde la apófisis espinosa, avanza por las láminas, los pedículos y el cuerpo vertebral, pero no causa una lesión ligamentaria, por lo que tiende a ser estable. El espectro de las fracturas debidas al cinturón de seguridad es, sin embargo, más amplio y afectan también a los elementos ligamentarios de las columnas posterior y media; por tanto, son inestables en ocasiones. • Fracturas-luxaciones: implican la afectación de los tres pilares y desplazamiento. Se consideran, por consiguiente, inestables. Los hallazgos dependen del mecanismo de lesión; sin entrar en detalles, se distinguen: el cizallamiento anterior y el posterior, en que un cuerpo vertebral se desplaza en bloque sobre otro y se rompen todos los elementos ligamentarios y el disco, pero los cuerpos vertebrales se mantienen potencialmente intactos (Figura 19); la lesión en flexión-rotación, que ocasiona un menor desplazamiento anterior, pero que se suele asociar a lesión ósea en el cuerpo vertebral; y la lesión en flexión-distracción, en que predomina la angulación con separación interespinosa y subluxación anterior.

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Figura 19. Reconstrucción sagital de TC de un paciente que presenta fracturaluxación y sección medular tras un accidente de moto. Se observa un marcado desplazamiento anterior del componente superior, que ocasiona la fractura en lágrima del borde superior del cuerpo vertebral inferior (punta de flecha) y la rotura de elementos del arco posterior. Sugiere una fractura por cizallamiento e hiperflexión, en la que la parte inferior es detenida de manera brusca y la superior se desplaza y angula anteriormente.

Espondilólisis y espondilolistesis

Se considera espondilólisis la fractura de la porción interarticular (pars interarticularis o istmo) del arco posterior, que se localiza entre el origen de la apófisis articular superior y el origen de la inferior. Quedan separados, por un lado, el cuerpo vertebral, los pedículos, las apófisis transversas y las apófisis articulares superiores, y por el otro, las apófisis articulares inferiores, las láminas y la apófisis espinosa, que pueden ser uni- o bilaterales. Casi siempre ocurre en la zona lumbar baja, en especial en L5. Su etiología puede ser traumática aguda, por estrés crónico (es la más frecuente, sobre todo en jóvenes deportistas) o incluso por un defecto congénito de la porción interarticular. Causa lumbalgia o ciatalgia, pero rara vez provoca estenosis del canal por sí misma. Sin embargo, en ocasiones la espondilólisis produce un desplazamiento anterior de la faceta y una espondilolistesis o desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre otro, que sí puede provocar estenosis del canal y de los forámenes (Figura 20). En la espondilólisis displásica existe una lesión preexistente de la porción interar ticular que facilita la rotura y dificulta la consolidación, y que puede generar una pseudoar trosis y el crecimiento de material fibrocar tilaginoso. En este caso, sí compromete el foramen neural y la emergencia radicular en ausencia de espondilolistesis, pero es una presentación infrecuente. Figura 20. Proyección lateral de la La línea radiolucente de la espondilólisis se columna lumbar en evidencia ya en la radiografía lateral y, con más la que se identifica una espondilólisis bilateral facilidad, en las proyecciones oblicuas (Figura 9), (punta de flecha) con aunque en ocasiones es muy difícil de detectar. anterolistesis leve de No obstante, si existe espondilolistesis asociada, L5 sobre S1 (grado 1-2, en torno a un 25% del en la proyección lateral se diferencia la espondicuerpo vertebral). lolistesis por espondilólisis de la espondilolistesis de tipo degenerativo. Para ello se tiene que determinar la altura a la que se localiza la pérdida de la alineación de las apófisis espinosas. En los casos de espondilolistesis por espondilólisis, el escalón se sitúa por encima de la línea de desplazamiento, mientras que en la espondilolistesis degenerativa se halla por debajo. Se debe a que, en la verdadera espondilolistesis, la espinosa del cuerpo afecto es la que provoca el escalón al separarse del cuerpo, mientras que, en la degenerativa, permanece unida y alineada, y es la espinosa de la siguiente vértebra la que produce el escalón. Gracias a este signo, se puede prescindir de las proyecciones adicionales para evaluar la porción interespinosa y es suficiente una proyección lateral, aunque no se detecte la espondilólisis propiamente.

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A pesar de que existen múltiples clasificaciones en el estudio de la espondilolistesis, es preciso determinar el nivel vertebral, el grado y la dirección del desplazamiento, así como la etiología probable. El grado de espondilolistesis se clasifica del 1 al 4 según la escala de Meyerding. El grado 1 significa un desplazamiento inferior a un cuarto de platillo (<25%); el grado 2, un desplazamiento entre uno y dos cuartos (25%-50%); el grado 3, un desplazamiento entre dos y tres cuartos (50%-75%); y el grado 4, un desplazamiento superior a tres cuartos (75%-100%). En ocasiones, se refiere espondilolistesis grado 5 o espondiloptosis cuando el cuerpo vertebral se ha desplazado completamente y se ha “caído” por delante del cuerpo vertebral inmediatamente inferior. La dirección del desplazamiento es anterior en la gran mayoría de los casos (anterolistesis), pero puede ser posterior (retrolistesis) o lateral. Entre las causas de espondilolistesis se encuentran: la espondilólisis, la degeneración facetaria, los traumatismos y las alteraciones óseas congénitas o adquiridas. La espondilolistesis espondilolítica (o ístmica) ocurre de manera predominante por el estrés crónico de la porción interarticular, es típica de hombres jóvenes deportistas, se produce hasta en el 7% de la población y puede ser asintomática. La espondilólisis se debe con menos frecuencia a un defecto congénito (displasia) o a un traumatismo agudo. En ausencia de rotura de la porción interarticular, el desplazamiento suele producirse por degeneración discal y facetaria, y se denomina espondilolistesis degenerativa. Constituye la principal causa de espondilolistesis en los adultos, en especial en las mujeres. Se denomina espondilolistesis traumática a la que ocurre tras fracturas inestables que afectan a elementos diferentes de la porción interarticular. Las espondilolistesis degenerativas o por espondilólisis unilateral son, en general, leves, mientras que pueden ser graves y provocar la estenosis del canal y foraminal cuando se trata de espondilólisis bilateral. La espondilólisis y/o la espondilolistesis son relativamente frecuentes en población asintomática. Sin embargo, pueden causar dolor e inestabilidad, y simular una patología degenerativa por la clínica y por la imagen. En los casos más graves originan una clínica de cola de caballo. Cuando se producen desplazamientos menores, debe decidirse si es necesaria la intervención quirúrgica, en especial en los pacientes jóvenes, en los que la espondilolistesis tiende a aumentar con el crecimiento. En los desplazamientos mayores se requiere cirugía y la cuestión es cuál debe ser la intervención. Frente a cualquier intervención quirúrgica es importante haber descartado la espondilólisis como causa de la espondilolistesis, dado que requerirá un tratamiento específico. En la radiología simple se utilizan las proyecciones AP y, sobre todo, lateral para identificar la espondilolistesis; las oblicuas se emplean en la espondilólisis y evidencian la imagen ya descrita de perro con collar o perro degollado. En el estudio de la estabilidad se pueden utilizar radiografías laterales en flexión y en extensión. La detección de la espondilólisis es la única indicación en la que la TC es claramente superior a la RM. La espondilólisis se identifica en el plano axial como una interrupción del arco posterior a la altura de la porción interarticular (entre el origen de la apófisis articular superior y el origen de la inferior), que constituye el punto más débil del arco posterior. En el plano sagital puede ser difícil valorar la porción interarticular, puesto que en condiciones normales puede mostrar una zona de distinta señal/densidad, en especial si está adelgazada.

Síndrome doloroso La patología dolorosa cervical y lumbar aguda es muy frecuente y, en general, de naturaleza benigna, transitoria y autolimitada. Por ello, no se recomienda realizar ninguna prueba de imagen en ausencia de signos de alerta, como trauma reciente, pérdida de peso de causa no aclarada, fiebre, inmunosupresión, antecedentes de neoplasia o de consumo de drogas por vía intravenosa, tratamiento con corticoides, osteoporosis y edad menor de 20 años o mayor de 55. Sí se aconseja efectuar pruebas de imagen si el dolor se prolonga y no remite, o bien si presenta una clínica radicular o neurológica focal. 80

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En los pacientes menores de 20 años, en especial en los niños, el dolor se asocia de manera más habitual a espondilólisis y a patologías más serias, por ejemplo, una espondilodiscitis, una leucemia, una histiocitosis X o un osteoma osteoide. En todo paciente que presenta dolor agudo y signos de alerta, o que no responde al tratamiento conservador, se recomienda realizar una radiografía simple en proyecciones AP y lateral como primera valoración. En caso de que sea normal o muestre cambios degenerativos leves o deformidades traumáticas crónicas, no se aconseja practicar ninguna otra prueba de imagen si no se aprecia una clínica neurológica u otro síntoma preocupante. En presencia de clínica neurológica o de alteraciones destructivas en la radiografía simple, se recomienda realizar siempre una RM. Si la RM no se halla disponible o está contraindicada, una TC con contraste intratecal (mielografía-TC) sería la técnica de elección o, en su defecto, una TC sin contraste. La patología degenerativa en la columna vertebral es enormemente común (Figuras 13 y 14), hasta el punto de que ciertos cambios menores, como pequeños picos osteofíticos marginales, deshidratación discal, etc., se consideran normales con la edad, aunque sean sintomáticos. Por ello, si siempre es primordial la correlación entre la clínica y los hallazgos radiológicos, en la patología degenerativa de la columna lo es aún más, dado que muchos pacientes con patología degenerativa, incluso grave, se encuentran asintomáticos. Por otro lado, la gran mayoría de los pacientes de edad avanzada a los que se les efectúe una prueba de imagen porque sufren dolor van a manifestar fenómenos degenerativos, que pueden ser la causa del mismo o no. En este apartado se explicarán fundamentalmente la hernia discal, la patología degenerativa (discal, de platillos y facetaria), la estenosis del canal y foraminal, y el dolor posquirúrgico; asimismo, se hará una breve reseña sobre los aplastamientos vertebrales osteoporóticos y sobre cómo diferenciarlos de los metastásicos, ya que son causa de dolor con relativa frecuencia. Otras causas de dolor, como las infecciones, los traumatismos, los tumores o las afecciones inflamatorias, se desarrollan en sus apartados específicos. Hernia discal A menudo, es causa de dolor lumbar y/o radicular, en especial en los jóvenes y tras realizar algún esfuerzo físico. El disco interver tebral carece de inervación, a excepción quizás de la capa más externa, y el dolor provocado por la patología discal se debe, esencialmente, a su acción sobre las estructuras adyacentes, como ligamentos, vér tebras y raíces nerviosas. El dolor puede ser local o estar referido a otra zona. En la radiología simple sólo es posible evaluar la amplitud y la densidad del espacio intervertebral, así como las alteraciones en los platillos vertebrales, a menos que se inyecte contraste en el interior del disco o del saco tecal, prueba que no forma parte de las exploraciones diagnósticas habituales. Por lo general, la disminución de la amplitud del espacio intervertebral se debe a un menor volumen del disco. Esto ocurre de manera fisiológica con la edad, ya que el núcleo pulposo pierde contenido hídrico (deshidratación); pero también puede suceder cuando parte del contenido discal se hernia fuera del espacio intervertebral, al ceder o al romperse los ligamentos paravertebrales. En ocasiones, se observa gas en el interior de un disco degenerado (Figura 13) y, de forma excepcional, éste pasa al componente herniado y actúa como contraste negativo, lo que permite detectar la hernia. Por el lado contrario, son relativamente frecuentes las herniaciones discales que en las radiografías simples se aprecian normales. Por ello, las pruebas habituales para la valoración discal son la TC con contraste intratecal o sin él y, más frecuentemente, la RM sin administración de contraste. Aunque la sensibilidad y la especificidad de la TC y de la RM en la detección de las hernias discales son similares, se considera que la RM es globalmente mejor para valorar los discos, aporta información adicional que no aporta la TC y no utiliza radiación ionizante o contraste intratecal. 81

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En la TC el material discal es más denso que el del resto de los componentes del canal, lo que permite su identificación (Figura 21). Además, la hipodensidad normal del componente graso de los recesos laterales hace posible reconocer la raíz en el interior del receso lateral y del foramen, al menos en la región lumbar. Dicha hipodensidad desaparecerá en caso de ocupación de los mismos por material herniario. La TC, sin embargo, no permite diferenciar los distintos componentes del disco ni detectar las roturas del anillo fibroso o las alteraciones de la médula ósea (distintas de la destrucción o de la esclerosis) o de la médula espinal. La mielografía-TC se reserva, en general, para los casos conflictivos, pero puede ser útil cuando la RM no explica los síntomas, no se encuentra disponible o está contraindicada. Figura 21. Hernia discal posterior central mediante TC. En la imagen axial, a la altura del platillo (izquierda), se observa una zona ligeramente hiperdensa en el borde anterior del canal medular (entre las puntas de flecha). Por la morfología podría corresponder a una protrusión discal, pero, dado que se trata de la zona del platillo, existe migración y es, por tanto, una extrusión. En la imagen sagital (derecha) se aprecia mejor que corresponde a una hernia tipo extrusión con una ligera migración caudal (punta de flecha). Se observan también osteofitos anteriores. No existe pérdida de altura discal ni otros fenómenos degenerativos.

La RM (Figura 22) posibilita diferenciar los dos componentes del disco intervertebral en las secuencias potenciadas en T2, donde el núcleo pulposo es hiperintenso y el anillo fibroso hipointenso. En T1 ambos componentes son similares. En las secuencias potenciadas en T2 una banda hipointensa horizontal en el núcleo pulposo es un hallazgo normal con la edad, mientras que una pérdida de señal difusa del núcleo pulposo se debe a la deshidratación del mismo y es un signo precoz de degeneración discal. En general, el contorno de las hernias discales posteriores se identifica mejor en las secuencias potenciadas en T2 por el contraste entre el anillo fibroso hipointenso y el LCR hiperintenso. No obstante, las ocupaciones de los recesos laterales pueden ser más evidentes en T1, debido a la desaparición del componente graso normal. La RM se considera la técnica de elección para valorar la patología discal y, habitualmente, se realiza sin la administración de contraste intravenoso. Cuando los hallazgos sugieran un tumor o una infección, o con vistas a la diferenciación en un nivel operado de una recidiva herniaria frente a una fibrosis posquirúrgica, es recomendable administrar contraste intravenoso. El material discal, avascular, no se realza tras el contraste o sólo lo hace en fases tardías, mientras que el tejido de granulación posquirúrgico se realza de manera precoz. Ocasionalmente, la radiología simple o la TC son complementarias a la RM en la diferenciación de pequeñas hernias discales hipointensas de picos osteofíticos posteriores, que también serán hipointensos en la RM, pero que mostrarán imágenes de densidad calcio en la radiografía y en la TC. Si está clara la continuidad con el disco y la intensidad de señal es similar a éste, no se precisan pruebas complementarias. Debido a la heterogeneidad de las denominaciones utilizadas para la patología discal, se formó un grupo de trabajo con miembros de diferentes sociedades norteamericanas con el objetivo de alcanzar una nomenclatura de consenso, que es la más utilizada en la actualidad y que se desarrolla a continuación. Dicha clasificación se limita a describir los hallazgos radiológicos, independientemente del contexto (trauma, degeneración…), de los síntomas o de la necesidad de tratamiento. Los hallazgos deben definirse como posibles, probables o seguros. Aunque se desarrollaron para la patología lumbar, se pueden extrapolar al resto de la columna. Muchas de las patologías sólo son detectables mediante RM. 82

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Figura 22. Hernia discal lateroforaminal izquierda tipo extrusión con migración craneal mediante RM. En la imagen axial potenciada en T2 (izquierda) se identifica la hernia como una irregularidad hipointensa en el contorno foraminal izquierdo del cuerpo vertebral (punta de flecha), que llega a estar en contacto con la raíz en su porción extraforaminal. En la imagen sagital potenciada en T1 (derecha) se identifican mejor la migración craneal y la compresión radicular (punta de flecha). En este caso, la localización de la hernia puede dificultar su detección tanto por la imagen (ya que no altera el canal medular) como por la clínica (ya que provoca una clínica radicular un nivel por encima del habitual).

Se considera que un disco es normal cuando no presenta alteraciones en su morfología, no rebasa los límites del platillo y no muestra ninguna alteración de su señal/densidad o de sus componentes. Las lesiones discales más comunes son, sin duda, las degenerativas y las traumáticas, una categoría amplia que abarca la gran mayoría de la patología discal. Se diferencian, como patologías, la rotura/desgarro del anillo fibroso, la herniación y la degeneración: • Rotura o fisura anular (del anillo fibroso): consiste en una separación de las fibras del anillo, en una avulsión de las mismas del cuerpo vertebral o en una rotura propiamente. Según su orientación se clasifican en radiales, transversas o concéntricas. A pesar del nombre, no son necesariamente traumáticas. Sólo se evidencian en la RM. Es frecuente y relativamente normal que se produzcan roturas concéntricas del anillo fibroso, que se aprecian en la RM como zonas lineales de hiperintensidad de señal (brillantes) en el anillo fibroso en T2, paralelas al borde posterior del disco. En cambio, las roturas radiales del anillo fibroso, aquellas perpendiculares al borde del disco, son siempre patológicas. • Abultamiento discal: se produce un desplazamiento discal generalizado (más del 50% de la circunferencia del disco) más allá del borde del platillo. Aunque en condiciones normales el perímetro del disco intervertebral no debe superar el de los platillos vertebrales adyacentes, un ligero abultamiento generalizado del disco se considera normal con la edad, incluso en la adolescencia. Sin embargo, un abultamiento mayor puede indicar degeneración discal y causar sintomatología (en especial, si se asocia a otros fenómenos degenerativos). • Herniación discal: consiste en un desplazamiento discal localizado más allá de los límites del espacio intervertebral. El espacio intervertebral está definido por los platillos, sin incluir los picos osteofíticos si los hubiera. El término localizado se opone al de generalizado. El límite entre ambos se ha definido, de manera arbitraria, en el 50% de la circunferencia del disco. A su vez, la hernia puede ser focal (menos del 25% de la circunferencia) o mostrar una amplia base de implantación (entre el 25% y el 50%). Si el desplazamiento es generalizado (mayor del 50%), no se considera herniación, sino abultamiento. Tampoco se considera herniación si se debe a deformidades adyacentes, como espondilolistesis. 83

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Dentro de las herniaciones se distinguen las protrusiones y las extrusiones. Las protrusiones son aquellas hernias cuya anchura de base es mayor o igual a la anchura del material herniado en ese mismo plano y en todos los ejes. Las extrusiones son aquellas hernias cuya anchura de base es menor que la anchura del componente herniado en al menos un plano o siempre que exista un fragmento libre. Si se aprecia material discal alejado del disco, se denomina migración, independientemente de que tenga continuidad con el espacio discal o no. En caso de que un fragmento libre pierda la continuidad con el disco originario, se denomina secuestro. Cabe considerar una migración craneal o caudal de material discal, porque puede modificar la expresión clínica de la herniación y el abordaje quirúrgico. La herniación a través del platillo vertebral (hacia el interior del cuerpo vertebral) se denomina herniación intravertebral (o de Schmörl). Si ocurre en un esqueleto inmaduro cerca de los bordes del platillo, puede provocar el arrancamiento de un pequeño fragmento óseo, por lo general anterior, y dar lugar a la vértebra en limbo (limbus). El fragmento permanece separado del resto del cuerpo vertebral por el material discal herniado. No debe confundirse con una fractura en lágrima o con núcleos de osificación secundarios normales. Las hernias anteriores son menos sintomáticas, pero pueden ocasionar el desarrollo de picos osteofíticos anteriores y degeneración precoz. Las hernias posteriores son las más relevantes desde el punto de vista clínico, puesto que con frecuencia se asocian a dolor y radiculopatía. La zona posterior del cuerpo vertebral queda definida entre los dos forámenes y se subdivide en distintas zonas: central (puede ser derecha o izquierda), subarticular (es adyacente a la articulación interapofisaria, hasta el borde medial del pedículo) y foraminal (entre el borde medial y el borde lateral de los pedículos). Si es más periférica, se denomina hernia lateral o extraforaminal (Figura 23). En la línea media el LLP se halla muy unido a las fibras externas del anillo fibroso, mientras que en las zonas paramedianas la unión es menor, lo que facilita las extrusioFigura 23. A partir del esquema nes. En la gran mayoría de la Figura 3 se han delineado las distintas de las ocasiones, las herregiones para localizar nias posteriores son sublilas hernias discales: anterior (A), lateral o gamentarias o se encuenextraforaminal (L), fotran por debajo del LLP, raminal (F), subarticupero pueden ser laterales lar (S) y central (C). A su vez, la zona cenal mismo o incluso translitral posterior se divigamentarias. De manera de en central derecha y en central izquierda. extremadamente infrecuente, una hernia transligamentaria es, además, intradural. En caso de provocar una clínica radicular y como norma general, las hernias posteriores afectan a la raíz numerada como el cuerpo vertebral inferior del nivel discal (por ejemplo, una hernia discal posterior L5-S1 afecta por lo general a la raíz S1) tanto en la zona cervical como en la lumbar. En la región cervical el disco intervertebral se halla a la misma altura que el agujero de conjunción y sale la raíz numerada como el cuerpo vertebral inferior. Por tanto, por el foramen C6-C7 sale la raíz C7 y una hernia posterior C6-C7 afectará a la raíz C7. Sin embargo, entre C7 y T1 sale la raíz C8 y, en consecuencia, por los forámenes torácicos y lumbares sale la

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raíz numerada como el cuerpo vertebral superior (por ejemplo, por el foramen entre L5 y S1 sale la raíz L5). No obstante, dichas raíces no emergen por el foramen a la altura del disco, sino más arriba, justo bajo el pedículo, de tal forma que a la altura del disco están ya en la región lateroforaminal. Así, una hernia posterior L5-S1 no afectará, en principio, a la raíz que sale por ese foramen (L5), sino a la que sale por el siguiente foramen, que es la S1. La hernia sólo afectará a L5 cuando se localice de manera muy lateral (foraminal o extraforaminal) o si es una extrusión con una notable migración craneal. Estas consideraciones son fundamentales para establecer una correlación correcta entre la clínica y los hallazgos radiológicos. También es fundamental saber que, en la región toracolumbar, los niveles vertebrales y las salidas radiculares no se corresponden con los niveles medulares (por ejemplo, el nivel medular T10 se localiza a la altura del cuerpo vertebral T8 aproximadamente). Las hernias discales laterales (o extraforaminales) son más difíciles de detectar y pasarlas por alto tiene mayores consecuencias. Dada su localización lateral, comprimen la raíz que ha salido por ese agujero de conjunción. Como consecuencia, la clínica corresponde a un nivel más alto del habitual (por ejemplo, una hernia lateral L5-S1 no comprimirá la raíz S1, sino L5); asimismo, la patología a múltiples niveles puede llevar al cirujano a operar el disco L4-L5 guiado por la clínica. Además, no son visibles en la mielografía ni en el abordaje quirúrgico convencional. Por todo ello, a pesar de ser infrecuentes (menos del 5% de las hernias discales), deben valorarse en cada nivel vertebral. El compromiso del canal o del foramen por la hernia discal se clasifica como leve, moderado o grave, según su amplitud disminuya menos de un tercio, entre uno y dos tercios, y más de dos tercios, respectivamente. Si se observan focos de calcificación, osificación o gas en la hernia, su evolución será crónica. El síndrome clínico, si existe, depende de la relación del material discal con los elementos que lo rodean y, en especial, con las estructuras neurales. La clínica radicular está causada sobre todo por las hernias posteriores o posterolaterales, que comprimen la emergencia radicular. En el raquis cervical la patología degenerativa y discal ocurre fundamentalmente a nivel C5-C6 y a nivel C6-C7, mientras que en la región lumbar ocurre sobre todo a nivel L4-L5 y a nivel L5-S1. En la columna torácica la caja costal proporciona una estabilidad adicional, lo que limita el movimiento y también los fenómenos degenerativos discales, que son mucho más frecuentes en la región cervical o lumbar. Antes de terminar, se debe recordar que: • Las alteraciones morfológicas discales pueden ser asintomáticas. • Las hernias discales tienden a disminuir de tamaño de manera espontánea, en especial las de mayor entidad, lo que permite prescribir un tratamiento conservador al inicio; la mayoría de las grandes extrusiones y protrusiones pueden resolverse clínicamente. Diagnóstico diferencial

En la RM o en la TC el origen conjunto de dos raíces puede simular una hernia discal en el receso lateral. Esta anomalía se debe a la salida simultánea de dos raíces del saco tecal, aunque la gran mayoría de las veces luego cada raíz salga por su agujero de conjunción normal. Un quiste de la vaina radicular (otra variante anatómica con frecuencia asintomática) también simula en ocasiones la presencia de material discal en el receso lateral. En la TC el material discal es más denso que el del resto de los componentes de partes blandas del canal, incluyendo los quistes de las vainas perineurales y las raíces conjuntas, lo que permite diferenciarlos. En la RM es fácil distinguirlos, en especial en las secuencias potenciadas en T2, donde se aprecia que las raíces abandonan el saco dural o un quiste cuyo comportamiento es idéntico al del LCR. Un quiste sinovial de las articulaciones interapofisarias también provoca una ocupación del receso lateral. De manera excepcional, un tumor extradural o incluso intradural extramedular 85

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simula en la imagen una hernia discal. En los pacientes ya intervenidos puede aparecer fibrosis en la zona quirúrgica, y se debe plantear el diagnóstico diferencial con una recidiva herniaria. Por otro lado, si el material herniado es hipointenso, cabe considerar el diagnóstico diferencial con picos osteofíticos marginales o con focos de osificación del LLP. Patología degenerativa articular Los fenómenos degenerativos ar ticulares son la principal causa de dolor de espalda, bien cer vical, bien lumbar. La degeneración afecta al disco interver tebral y los platillos ver tebrales, a las ar ticulaciones interapofisarias (facetarias), o a ambas zonas a la vez. Cuando los fenómenos degenerativos afectan a ambas zonas, se habla de signos de inestabilidad mecánica crónica en un determinado segmento móvil. No se recomienda realizar ninguna prueba de imagen en los pacientes que sufren dolor crónico en ausencia de una clínica neurológica o de una alta sospecha de patologías concretas. Como en la mayoría de las patologías de la columna, si se decide efectuar alguna prueba de imagen, la prueba inicial de elección para valorar el dolor crónico de columna es la radiología simple. Si es normal o muestra sólo fenómenos degenerativos, no son necesarias otras pruebas. En caso de clínica neurológica o de signos de alerta clínicos o en las radiografías, la prueba posterior de elección es la RM. Los signos radiológicos característicos de la degeneración discal son la pérdida de altura del espacio intervertebral (pinzamiento discal) y alteraciones asociadas en los platillos ver tebrales (irregularidades y prominencias o picos). En los casos de afectación crónica se llega a observar esclerosis subcondral, que se manifiesta como bandas de aumento de densidad limitadas a los platillos. Los hallazgos en la TC son similares. Sin embargo, debido a su mayor capacidad para valorar las par tes blandas y la médula ósea, la RM permite detectar la deshidratación discal como signo precoz de degeneración antes de que se produzca la pérdida de altura, así como detectar de manera temprana las alteraciones del hueso subcondral. Los signos de degeneración discal en la RM incluyen deshidratación, fibrosis, pérdida de altura, abultamiento discal global y múltiples roturas anulares, así como alteraciones de los platillos y osteofitos marginales (Figuras 13 y 14). Los cambios degenerativos se agrupan, por un lado, en los asociados al proceso normal del envejecimiento (denominados espondilosis) y, por otro lado, en los secundarios a degeneración patológica (denominados osteocondrosis intervertebral). La práctica totalidad de las personas adultas presentan deshidratación discal (sin pérdida de altura del disco ni alteración de su contorno), pequeños abultamientos discales globales y osteofitos marginales anteriores y laterales, por lo que la presencia aislada de estas alteraciones puede considerarse normal con el envejecimiento y, por tanto, espondilosis (Figura 24). No obstante, si se aprecian osteofitos posteriores o foraminales, pérdida de altura de los discos, cuyo contorno es irregular, y degeneración de los platillos con esclerosis subcondral, no es normal y se trata de signos de osteocondrosis. Debe recordarse que, incluso existiendo extensos signos de osteocondrosis, el paciente puede hallarse asintomático o sufrir dolor por otras causas. La degeneración discal termina por provocar la degeneración de los platillos vertebrales y de la médula ósea subcondral, con una distribución característica, en general en ambos platillos adyacentes al disco degenerado. Se distinguen tres tipos de cambios degenerativos en la médula ósea subcondral, definidos por Modic: • Tipo I: corresponden a cambios degenerativos agudos. Se produce inflamación, edema y, en consecuencia, el aumento de la señal en T2 con saturación grasa o STIR y la disminución de la señal en T1, ya que desplazan la médula ósea grasa normal en los adultos. Pueden ser muy similares a los cambios produci86

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dos por una espondilodiscitis, que también afecta a la zona subcondral de dos platillos adyacentes. Sin embargo, en el caso de los cambios degenerativos, el disco emite una señal baja en T2, mientras que, si existe discitis, la señal es alta (brillante). La presencia de componente de partes blandas o la clínica también ayudan a diferenciarlos.

Figura 24. Proyección lateral de la columna lumbar que muestra fenómenos degenerativos leves, la mayoría de los cuales podrían considerarse normales para la edad y, por lo tanto, espondilosis con picos osteofíticos anteriores y ligera pérdida de altura de los discos intervertebrales, pero sin alteraciones óseas asociadas. Tampoco se observa una degeneración significativa de las articulaciones facetarias. Nótese la marcada ateromatosis calcificada aortoilíaca.

• Tipo II: se trata de una fase más tardía en la que han desaparecido los fenómenos inflamatorios y se han sustituido completamente por médula ósea grasa. Se observan bandas subcondrales hiperintensas en T1 e hipointensas en T2 con saturación grasa y/o STIR. • Tipo III: corresponden a una esclerosis subcondral con aumento del componente cálcico. Son los únicos visibles en la radiología simple y en la TC, como bandas hiperdensas. En la RM se aprecian bandas hipointensas (oscuras) en todas las secuencias.

Las secuencias potenciadas en T2 que se emplean habitualmente en las RM de columna son secuencias turbo espín eco (TSE) sin saturación de la grasa, en las que tanto la grasa como los fenómenos inflamatorios se muestran discretamente hiperintensos, por lo que los fenómenos degenerativos de tipo I y de tipo II son variables y poco valorables en esta secuencia. Si se añade un pulso de saturación de la grasa (secuencia T2 con saturación grasa) o un pulso de inversión con tiempo corto (secuencia STIR), desaparece la señal de la grasa y permanece la hiperintensidad de señal del agua. Los signos radiológicos de la degeneración de las articulaciones interapofisarias son la pérdida de la congruencia entre facetas (subluxación), la pérdida de la amplitud articular (pinzamiento e incluso fusión), el aumento de densidad de las apófisis articulares (esclerosis) y el desarrollo de rebordes osteofitarios que generan la hipertrofia apofisaria. La subluxación, junto con las erosiones en las facetas articulares, pueden ocasionar inestabilidad mecánica e incluso espondilolistesis degenerativa persistente. En el raquis cervical los fenómenos degenerativos se desarrollan también en las articulaciones uncovertebrales, con hipertrofia e irregularidad de las apófisis unciformes. La degeneración de las articulaciones interapofisarias (o facetarias) provoca tanto estenosis lateral del canal medular, que presenta una morfología triangular, como estenosis de los agujeros de conjunción. La subluxación y la espondilolistesis agravan ambas entidades. La espondilolistesis degenerativa afecta hasta al 14% de los ancianos en algunas series, en especial mujeres, y corresponde en su mayoría a una anterolistesis lumbar, en particular de L4. Además del desplazamiento vertebral, se observan esclerosis facetaria y osteocondrosis intervertebral. Al igual que provocan dolor local, los fenómenos degenerativos discales y facetarios pueden ocasionar: estenosis del canal vertebral y de los forámenes (genera una clínica de compromiso medular o radicular) y escoliosis degenerativa (origina inestabilidad y empeora los síntomas y la degeneración). 87

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Estenosis del canal Desde el punto de vista clínico, consiste en el atrapamiento de las estructuras neurales por estructuras óseas o tejidos blandos del raquis, lo que produce un cuadro clínico que se caracteriza por lumbalgia y dolor ciático bilateral, claudicación intermitente, dolor en hiperextensión que remite con la flexión y dolor en bipedestación que cede en decúbito. Desde el punto de vista radiológico, se debe diferenciar la estenosis congénita de la adquirida. En la estenosis congénita la amplitud del canal es menor de lo normal debido a un escaso desarrollo de las estructuras óseas, que presentan pedículos cortos y menos separados. Puede deberse a enfermedades como la acondroplasia o el síndrome de Morquio, pero con más frecuencia es idiopática. El límite inferior normal del diámetro AP del canal vertebral en el plano axial es de 14 mm en el raquis cervical y de 15 mm en el lumbar. No obstante, para que una estenosis congénita sea sintomática, en general es preciso un componente adquirido sobreañadido (por ejemplo, degenerativo), que provoca la clínica en fases más precoces. La estenosis adquirida se debe, fundamentalmente, a la hipertrofia degenerativa de las facetas articulares, que origina hipertrofia ósea y, a menudo, del ligamento amarillo. En este sentido, en la mayoría de los casos la radiografía simple muestra las alteraciones antes comentadas. Sin embargo, dado que la hipertrofia facetaria, incluso grave, puede ser asintomática, es necesario realizar una RM o una TC si se precisan una apreciación mejor de la compresión de las estructuras nerviosas y la detección de otras causas de estenosis, como la patología discal o las cicatrices posquirúrgicas, para tratar de determinar la causa real de los síntomas. Otras causas de estenosis central del canal son la hipertrofia/engrosamiento del ligamento amarillo, la osificación del LLP o del ligamento amarillo, la enfermedad de Paget, las alteraciones postraumáticas y las alteraciones posquirúrgicas. Entre los cuadros de atrapamiento neural por estrechamiento óseo se distinguen: • Estenosis del canal vertebral: se caracteriza por el compromiso del espacio del canal dural, se pierde o desaparece la grasa de los recesos laterales y se aplana el canal (aumenta relativamente su diámetro transverso y disminuye el AP). Dependiendo del grado de disminución, se clasifica en leve, moderada y grave. La forma leve corresponde a una reducción de hasta un tercio de la amplitud del canal; la forma moderada, a una reducción entre uno y dos tercios; y la forma grave, a una reducción superior a dos tercios. • Estenosis del receso lateral: suele producirse por facetas hipertróficas, pero también por picos osteofíticos marginales del cuerpo vertebral o material discal. • Estenosis foraminal: cabe recordar que en la región lumbar la raíz sale de la zona superior del foramen, por lo que las estenosis graves de la zona inferior pueden ser asintomáticas y las estenosis leves de la zona superior pueden originar una clínica radicular. La principal causa sigue siendo la hipertrofia facetaria (Figura 14), en especial la de la apófisis superior (de la vértebra inferior), que es la que queda más anterior. No identificar el componente óseo foraminal sobreañadido al discal puede provocar una cirugía fallida. Dolor posquirúrgico La persistencia o la reaparición del dolor tras una cirugía ocurren con cierta frecuencia y pueden deberse a múltiples causas como: • La actuación quirúrgica sobre una alteración que no era la causante del dolor, por ejemplo, la cirugía a un nivel diferente o del lado incorrecto (muchas veces los fenómenos degenerativos óseos y discales afectan a múltiples niveles). 88

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• La infección posquirúrgica. • La colocación incorrecta del material quirúrgico. • La aparición de fibrosis posquirúrgica. • La recurrencia de la hernia discal. La RM en la que se administra contraste intravenoso (gadolinio) es la técnica de elección para diferenciar la fibrosis posquirúrgica de la recidiva herniaria, ya que la fibrosis capta el contraste de forma precoz y el material discal (que es avascular) sólo lo capta de manera leve en fases mucho más tardías (en torno a los 30 minutos) (Figura 25). La TC (sin contraste) es más útil en el estudio de los injertos óseos.

Figura 25. Paciente intervenido previamente de una hernia discal con discectomía y laminectomía izquierda, en el que reaparece el dolor. La imagen axial potenciada en T2 (izquierda) muestra una irregularidad en el borde anterior del canal que sugiere una recidiva herniaria (punta de flecha hueca). Se observa, además, una ocupación de la región lateral izquierda desde la zona de la laminectomía (punta de flecha) hasta el receso lateral, que sugiere fibrosis. Imágenes axiales potenciadas en T1 antes y después de la administración de contraste paramagnético intravenoso (imágenes central y derecha, respectivamente) evidencian un realce del tejido cicatricial lateral izquierdo y la ausencia de realce del componente discal, confirmando las sospechas.

Aplastamiento patológico Otra causa relativamente frecuente de dolor lumbar en las personas mayores es el aplastamiento vertebral patológico, es decir, aquel que ocurre en ausencia de traumatismo o tras traumatismos leves. En este grupo de edad un aplastamiento vertebral patológico agudo tiene dos causas fundamentales: la insuficiencia ósea por osteoporosis y la afectación metastásica. A menudo, es muy difícil diferenciarlas en el momento agudo, incluso mediante RM. La osteoporosis es un trastorno metabólico generalizado del hueso que se caracteriza por una formación insuficiente o por una reabsorción aumentada de las trabéculas óseas, y que origina una disminución de la masa ósea y una fragilidad de los huesos mayor. Desde el punto de vista radiológico, los hallazgos varían dependiendo de la fase. En las primeras fases se aprecia un predominio de la reabsorción de la trabeculación horizontal con primacía de la trabeculación vertical (vértebra enrejada). Conforme avanza la desmineralización, la pérdida de densidad es difusa y se produce un aumento relativo de la densidad de los platillos; se evidencia la vértebra en marco o en caja vacía. Pueden aparecer pequeñas incurvaciones de las plataformas vertebrales por hernias intravertebrales (de Schmörl) y, si progresan, se aprecian incurvaciones mayores o abombamiento de ambos platillos; se evidencia la vértebra en boca de pez. Más adelante, se producen fracturas por insuficiencia; se observa acuñamiento anterior (que provoca una hipercifosis en la columna torácica) o aplastamiento generalizado. 89

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Tanto el aplastamiento osteoporótico como el metastásico pueden ocasionar dolor y compresión medular, si bien en la fractura osteoporótica la compresión la provoca un fragmento libre desplazado hacia el canal y, en la fractura metastásica, a menudo existe un tejido tumoral epidural que produce la estenosis. En cambio, la destrucción vertebral, en especial del pedículo (vértebra tuerta en proyección AP), sugiere metástasis. No se debe olvidar que los signos difusos de osteoporosis no excluyen una afectación metastásica asociada. En la TC son signos radiológicos de acuñamiento benigno: la ausencia de destrucción ósea cortical (signo del puzle: aunque el hueso esté fracturado, no falta ninguna pieza), la retropulsión de un fragmento posterior hacia el canal vertebral, las líneas de fractura dentro del hueso trabecular, la ausencia de componente de partes blandas o los fenómenos de vacío intravertebrales. En cambio, sugieren afectación metastásica: las zonas de destrucción cortical y del hueso trabecular, la afectación del pedículo y las masas asociadas epidurales o en partes blandas perivertebrales. En la RM ambos tipos de fractura presentan, en el momento agudo, edema de la médula ósea y fenómenos inflamatorios con desplazamiento de la médula ósea grasa y, en consecuencia, disminución de la señal en T1 y aumento de la señal en T2 con saturación grasa (o STIR). Sin embargo, como signo adicional a los de la TC, en el acuñamiento osteoporótico la señal normal de la médula ósea se recupera en 4-6 semanas, mientras que, en el metastásico, permanece similar porque, aunque desaparezca la inflamación, persiste el tumor. Si la señal de la médula ósea es normal en todas las secuencias, se trata de un aplastamiento benigno, posiblemente crónico (Figura 26).

Figura 26. Imágenes sagitales de RM potenciadas en T2 que muestran una fractura osteoporótica crónica (izquierda) y una fractura metastásica aguda (derecha). En la imagen izquierda se aprecia, además, una hernia discal tipo extrusión preligamentaria central en el raquis lumbar. En ambas imágenes existe acuñamiento anterior y estenosis del canal medular. En la fractura osteoporótica crónica la señal del cuerpo vertebral es normal y un fragmento óseo desplazado produce la estenosis. En cambio, en la fractura por afectación metastásica la estenosis la provoca el material tumoral “herniado” hacia el canal con el aplastamiento. En este último caso se observa, asimismo, hipercifosis e hiperintensidad de señal de los ligamentos interespinosos por la distensión de los mismos.

La mayoría de estos signos sólo son orientativos y a menudo es difícil diferenciar con certeza un tipo de acuñamiento de otro en el momento agudo; es fundamental el control evolutivo y, en los casos en que se sospeche afectación metastásica, se debe realizar una punción guiada por TC. Evidentemente, también existen otras causas menos frecuentes de acuñamiento.

Síndrome inflamatorio: espondiloartritis inflamatorias A continuación, se revisarán las principales enfermedades inflamatorias que afectan de manera selectiva o predominante a la columna vertebral. Básicamente, corresponden a la artritis reumatoide y a las espondiloartropatías inflamatorias seronegativas, en especial la espondilitis anquilosante. 90

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Artritis reumatoide Es una enfermedad inflamatoria sistémica, progresiva y crónica que se caracteriza por la afectación inflamatoria de las articulaciones sinoviales, en las que se forma un tejido sinovial inflamatorio denominado pannus. Es la artritis sinovial más frecuente y afecta hasta a un 1% de la población, en especial mujeres. De manera característica, presenta factor reumatoide (anticuerpo antigammaglobulina) y una afectación simétrica de predominio periférico en manos y pies. Sin embargo, el 60% de los pacientes desarrollan afectación del raquis cervical; de forma típica, de la articulación atloodontoidea. Para que exista afectación cervical, debe existir afectación periférica. La afectación del raquis torácico o lumbar es muy rara. Se trata de una artropatía erosiva que va destruyendo la articulación atloodontoidea, ocasiona la laxitud del ligamento transverso y la aparición progresiva de inestabilidad, subluxación y clínica neurológica hasta en un tercio de los pacientes que la sufren. También provoca la migración intracraneal de la apófisis odontoides. En ocasiones, la afectación grave atloodontoidea en la artritis reumatoide causa la muerte por lesión bulbomedular. La afectación del resto del raquis cervical puede provocar inestabilidad a múltiples niveles cervicales, lo que genera una imagen en escalera. En las radiografías se puede observar la destrucción de la odontoides, así como el aumento del espacio atloodontoideo, pero la afectación ha de ser grave para resultar visible. En estos casos son fundamentales las radiografías funcionales en flexión y en extensión para valorar la inestabilidad. La subluxación será más evidente en flexión; presenta una alta correlación con la clínica neurológica si el espacio atloodontoideo supera los 9 mm. La radiografía lateral en extensión permite valorar hasta qué punto el tejido inflamatorio (pannus) limita la reducción de la subluxación. En la radiología simple también es posible identificar inestabilidad a otros niveles cervicales, osteoporosis, desplazamiento craneal de la odontoides y erosiones degenerativas articulares. La TC es más sensible en el examen de la afectación ósea, tanto atloodontoidea como de las articulaciones uncovertebrales y facetarias. La RM (en especial, tras la administración de contraste intravenoso) es la mejor técnica para valorar el pannus, que capta contraste de manera intensa, y las repercusiones sobre la médula espinal. Se observan hallazgos similares en las espondiloartritis seronegativas (sin factor reumatoide) y en las artritis crónicas juveniles, que constituyen un grupo de artropatías inflamatorias idiopáticas de inicio precoz. Espondiloartritis seronegativas Se trata de un grupo heterogéneo de artritis que se caracterizan por la ausencia de factor reumatoide y por la afectación predominante de la columna vertebral. Son cuatro: la espondilitis anquilosante (es la principal por su frecuencia), la artritis psoriásica, la artritis inflamatoria o síndrome de Reiter, y la artritis inflamatoria que se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal o artritis enteropática. La espondilitis anquilosante afecta de manera predominante al raquis y a las ar ticulaciones sacroilíacas de pacientes jóvenes. Al inicio, la zona afectada es la sacra; se produce sacroileítis, que en fases precoces genera el aumento del espacio ar ticular por edema y el borramiento de los contornos, y que progresa hacia la fusión o anquilosis ar ticular. En el resto del raquis se manifiesta por la calcificación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, provoca una morfología cuadrada de los cuerpos ver tebrales y sindesmofitos finos. Los sindesmofitos corresponden a una calcificación de las fibras externas del anillo fibroso y se diferencian de los picos osteofíticos en que se dirigen directamente en ver tical hacia el cuerpo ver tebral adyacente. Por el contrario, los picos osteofíticos crecen en horizontal al inicio y sólo más adelante se dirigen hacia el cuerpo ver tebral adyacente, dado que se asocian a hernias discales que van rodeando. En fases más avanzadas, tiene lugar la fusión de las ar91

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ticulaciones interapofisarias y de los cuerpos ver tebrales, que da como resultado la imagen de columna en caña de bambú (Figura 27). Debido a la rigidez, en fases avanzadas se producen con mayor facilidad fracturas transversales, que tienden a ser inestables, dado que los ligamentos calcificados carecen de flexibilidad y también se rompen. Por ello, en pacientes que padecen espondilitis anquilosante evolucionada con un traumatismo en la columna, incluso leve, es fundamental realizar una exquisita valoración de las radiografías o, siempre que sea posible, una TC con reconstrucciones multiplanares.

Figura 27. Proyección AP de la columna lumbar que muestra una continuidad en los bordes de la columna vertebral; no existe separación entre los cuerpos vertebrales, pero sí calcificación de los discos intervertebrales. Se produce una imagen en caña de bambú. También se observa borramiento y esclerosis de las articulaciones sacroilíacas. Corresponde a un paciente con espondilitis anquilosante evolucionada.

Aunque clínicamente diferentes, el resto de las espondiloar tropatías seronegativas presentan características radiológicas similares, a saber, afectación ver tebral y sacroilíaca, así como sindesmofitos gruesos. Otras alteraciones inflamatorias de la columna dignas de mención son: • Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID, o DISH por sus siglas en inglés, o enfermedad de Forestier): osificación de causa desconocida a lo largo del borde anterior y, en menor medida, del posterior de la columna vertebral, que origina osteofitos anteriores y laterales, hiperostosis y puentes intervertebrales (Figura 28). Se puede asociar a la osificación del LLP. Se diferencia de los fenómenos degenerativos habituales en que preserva los espacios intervertebrales y en que no afecta a las articulaciones facetarias. Plantea el diagnóstico diferencial con la espondilitis anquilopoyética, pero en ésta la osificación no suele ser tan florida, se limita a la calcificación lineal de los ligamentos y presenta degeneración facetaria.

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• Osificación del LLP: enfermedad inflamatoria que habitualmente se asocia a enfermedad degenerativa del raquis cervical en pacientes mayores y que puede provocar compresión medular y mielopatía. En ocasiones, se confunde con picos osteofíticos, pero no se limita a los espacios intervertebrales, sino que afecta a cualquier punto del LLP. Aparece en el 50% de los casos de HEID.

Figura 28. Reconstrucción sagital de columna completa mediante TC que evidencia múltiples focos de osificación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, y del ligamento amarillo, así como sindesmofitos, en un paciente que sufre hiperostosis esquelética idiopática difusa.

Infección vertebral y discal

La espondilitis infecciosa, aunque infrecuente, es una causa seria de dolor lumbar. Supone apenas un 0,01% de las causas de dolor lumbar. El reto es seleccionar a los pacientes en los que existe una alta sospecha de afectación infecciosa y que, por tanto, pueden requerir un estudio más exhaustivo. Además, es importante establecer un diagnóstico de la manera más precoz posible. Siempre debe sospecharse en: • Pacientes que sufren dolor grave (independientemente del tiempo de evolución) que no mejora con el reposo, que les despierta por la noche y que se asocia a fiebre.

• Pacientes de riesgo que sufren dolor lumbar de nueva aparición. Dado que la gran mayoría de los casos se deben a diseminación hematógena, se consideran pacientes de riesgo los susceptibles de sufrir bacteriemias, como son los adictos a las drogas por vía parenteral, infección urinaria previa, diabetes o inmunosupresión. En los adultos el pico de máxima incidencia se halla en torno a los 50 años, con otro pico menor en torno a los 20 años, de manera predominante en las vértebras lumbares. Los patógenos más frecuentes de la espondilodiscitis piógena son Staphylococcus aureus (60%) y Enterobacter (30%). Otra posibilidad es la infección por tuberculosis, que se debe valorar según la prevalencia en cada región y en pacientes inmigrantes de zonas endémicas. La espondilitis tuberculosa también se denomina enfermedad de Pott. En ambos casos, el inicio de la infección suele producirse en el borde anterior del cuerpo vertebral, de donde se extiende al disco (discitis) y al platillo adyacente. La afectación primaria del disco es rara en los adultos, pero debe tenerse en cuenta tras discectomías o discografías. También ha de considerarse en caso de abscesos paravertebrales o heridas incisas en la espalda. En los niños, dado que el disco está vascularizado, puede existir discitis directa hematógena. La exploración inicial sigue siendo la radiografía simple en proyecciones AP y lateral. En las fases iniciales la radiografía puede ser normal o no ser diagnóstica, siendo el hallazgo más precoz una leve alteración de la zona subcondral anterior del cuerpo ver tebral (cerca del platillo). En la región cer vical puede haber aumentado el componente de par tes blandas retrofaríngeo (prever tebral), debido a un absceso. En fases más avanzadas, los hallazgos son característicos: afectación lítica (destructiva) de los dos cuerpos ver tebrales adyacentes y del disco que los separa, destrucción de los platillos y pérdida de altura del disco (Figura 29). En ocasiones, la destrucción de los platillos ofrece una falsa imagen de aumento del espacio interver tebral. 93

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La afectación de los platillos es muy sugestiva de afectación infecciosa frente a afectación tumoral, que puede dañar a otras corticales, pero, en general, respeta el platillo y el disco intervertebral. Esta presentación típica es un hallazgo tardío en la evolución de la enfermedad. En fases precoces puede afectar sólo a un cuerpo vertebral y, en las infecciones de lenta evolución, pueden predominar los fenómenos esclerosos reactivos. Se observa incluso una vértebra de marfil o hiperdensa en la coccidiomicosis o en la tuberculosis. La sintomatología precede a las alteraciones radiológicas entre una y ocho semanas.

Figura 29. Proyección lateral de la columna lumbar en un paciente joven que sufre espondilodiscitis infecciosa L3-L4. Se observa una pérdida de altura del disco intervertebral con irregularidad de ambos platillos y una ligera esclerosis subcondral. Hallazgos similares podrían encontrarse en casos de degeneración discal grave.

Por todo ello, si existe una alta sospecha de infección, no deben retrasarse pruebas complementarias como la RM o la gammagrafía ósea, aunque las radiografías no sean diagnósticas. La gammagrafía es muy sensible, así como diagnóstica si se observa el patrón de afectación de dos cuerpos vertebrales y del disco que los separa, en presencia de clínica sugestiva.

En general, se prefiere la RM, porque permite una evaluación mucho mejor de la afectación ósea, discal y de partes blandas, incluyendo la extensión epidural en los pacientes que presentan clínica neurológica. La administración de contraste intravenoso es de gran ayuda. La RM hace posible detectar de manera precoz el edema de la médula ósea, que será hiperintenso en las secuencias potenciadas en T2 con saturación grasa o STIR e hipointenso en T1. En caso de una afectación extensa de partes blandas, de pedículos o de una extensión precoz por debajo del LLA a varios cuerpos vertebrales, debe sospecharse tuberculosis. En la RM las alteraciones suelen persistir un tiempo una vez resuelta la infección, por lo que suele ser más fiable el control analítico a corto plazo, que incluya VSG, PCR y leucocitosis. La TC se suele reservar para la guía de biopsias si persisten las dudas diagnósticas o para la obtención de muestras que se van a utilizar en el cultivo y en el antibiograma. Por último, a pesar de que se produzca una presentación típica, se debe plantear el diagnóstico diferencial con: • Enfermedad degenerativa discal: en la radiología simple se puede apreciar la irregularidad de los platillos, la pérdida de altura del disco y fenómenos de esclerosis subcondral. El gas intervertebral es excepcional en la infección; si está presente, sugiere en gran medida patología degenerativa. En la patología degenerativa la gammagrafía no es de ayuda, e incluso la RM puede plantear dudas si existen fenómenos degenerativos agudos con edema endomedular (Modic de tipo I) en ambos platillos. No obstante, la afectación degenerativa provoca que el disco sea hipointenso en T2, mientras que la infecciosa provoca que sea hiperintenso. • Pseudoartrosis en la espondilitis anquilopoyética: en la espondilitis anquilopoyética de larga evolución el dolor es menos frecuente y la aparición aguda de dolor hace sospechar fractura, afectación metastásica o infección. Las fracturas suelen ser transversas a la altura del disco y, si afectan también a elementos posteriores y existe movimiento, aparece osteólisis, se incrementa el espacio discal, se observa la irregularidad de los platillos y se produce esclerosis subcondral. Los hallazgos son muy similares a los de la infección en todas las técnicas. En este caso, la afectación de los elementos posteriores ayuda a establecer el diagnóstico. 94

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• Espondiloartropatía por diálisis: es muy infrecuente en pacientes que sufren diálisis crónica a causa de depósito de amiloide o del hiperparatiroidismo asociado al fallo renal crónico. En la radiología simple a veces es indistinguible, pero no muestra captación en la gammagrafía ósea ni edema en la RM. • Espondiloartropatía neuropática: también es muy rara la afectación de la columna, pero puede producirse en pacientes que sufren cuadriplejia o paraplejia. En la radiología simple es muy parecida, aunque tiende a predominar la fragmentación ósea y la afectación facetaria.También es similar en la gammagrafía ósea y en la RM. Puede ser muy útil la gammagrafía con leucocitos marcados, así como la correlación clínica y analítica. • Metástasis, hernia intravertebral aguda…

Patología tumoral Dentro de la patología tumoral de la columna vertebral se diferencian las tumoraciones que afectan de manera primaria a las estructuras óseas de las que afectan a las estructuras del canal vertebral. En este sentido, se distinguen las lesiones extradurales (sobre todo, metástasis, tumores hematopoyéticos y tumores óseos primarios), las intradurales extramedulares (en particular, meningiomas, schwannomas, neurofibromas y metástasis leptomeníngeas) y las intramedulares (astrocitomas, ependimomas y hemangioblastomas; la metástasis medular es rara). A continuación, se desarrollarán exclusivamente las primeras y, dentro de este grupo, los tumores que afectan a la columna vertebral son los mismos que afectan al resto del sistema musculoesquelético, a excepción del cordoma. La afectación metastásica es mucho más común que los tumores primarios; la columna constituye el tercer lugar de afectación metastásica por frecuencia, tras el pulmón y el hígado, en especial debida a tumores de mama, de próstata o de pulmón. Desde el punto de vista radiológico, las metástasis pueden pasar desapercibidas hasta que alcanzan un tamaño suficiente o provocan cambios apreciables en la densidad o en la forma de las vértebras, debido a la destrucción o a las fracturas con aplastamiento. Los cambios de densidad consisten en el aumento de la densidad (blásticas), Figura 30. Proyección lateral de la columna lumbar que muestra como ocurre típicamente en las metástasis la hiperdensidad de los de próstata (Figura 30); en la disminución cuerpos vertebrales L2 y de la densidad (líticas), como suele suceder L4 (vértebras de marfil), debido a la afectación meen las metástasis de pulmón o de riñón; o tastásica blástica de un caren formas mixtas, como ocurre en las mecinoma de próstata. tástasis del carcinoma de mama. En estos casos, se afectan de manera predominante la mitad posterior del cuerpo vertebral y los pedículos; la afectación puede ser asimétrica y ofrecer la imagen de vértebra tuerta si es unilateral, o bien de vértebra ciega si es bilateral (Figura 12), además de favorecer los aplastamientos y las masas paravertebrales de partes blandas. De los tumores primarios, los hemangiomas óseos son los más habituales y pueden ser únicos o múltiples. Se presentan con un patrón radiológico característico; aparecen lesiones poco agresivas, con trabéculas verticales engrosadas que confieren al cuerpo vertebral la imagen de patrón en enrejado o en panal. Patrones similares se aprecian en fases avanzadas del mieloma múltiple o en la enfermedad de Paget, pero con mayor 95

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heterogeneidad (Figura 31). Una presentación típica es diagnóstica y, en ausencia de complicaciones, no requiere otras evaluaciones. Aunque es infrecuente, los hemangiomas pueden afectar a elementos del arco posterior y/o evidenciar un componente de partes blandas, en cuyo caso originan una clínica neurológica y precisan tratamiento. En raras ocasiones causan una fractura patológica. En la RM, al estar compuestos por tejido mixto graso y vascular, suelen ser hiperintensos tanto en T1 como en T2 y mostrar focos marcadamente hipointensos que corresponden a las trabéculas engrosadas (y/o a vasos con alto flujo). Si se administra contraste, evidencian un realce notable.

Figura 31. Los hemangiomas muestran una presentación radiológica típica: engrosamiento ordenado y difuso de las trabéculas verticales (imágenes izquierda y central). Este caso es algo atípico, dado que se extiende a los elementos del arco posterior e incluso abomba ligeramente el muro posterior del cuerpo vertebral hacia el canal medular (agresivo). En otras patologías como la enfermedad de Paget (derecha) o el mieloma múltiple la alteración es más heterogénea y se define peor.

Otra lesión ósea habitual son los focos de enóstosis o islotes óseos, que se caracterizan por un aumento focal del componente cálcico. Se aprecian focos de hiperdensidad pequeños y bien definidos en la radiología simple y en la TC, y focos hipointensos en todas las secuencias en la RM. También constituyen tumores óseos primarios de la columna, por orden de frecuencia: el quiste óseo aneurismático, el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el osteocondroma y los tumores de células gigantes. Entre los malignos, el más específico es el cordoma, aunque son infrecuentes en general. La RM es la técnica de elección para examinar todos estos tumores musculoesqueléticos, con un comportamiento similar al que muestran en otras localizaciones y que no se comentará. A pesar de que la TC es superior en la valoración de sutiles alteraciones de la cortical, rara vez es necesaria. Puede aportar información adicional en el mieloma múltiple o cuando se sospecha osteoma osteoide. El mieloma múltiple es frecuente en la columna y requiere una especial atención. La estadificación del mieloma se basa tanto en criterios clínicos como en criterios de imagen y, dentro de éstos, básicamente en la exploración denominada serie ósea metastásica, que incluye un estudio en diferentes proyecciones de la calota craneal, del tórax, de la columna dorsal y lumbar, de la pelvis, de los húmeros y de los fémures. Cuando la afectación es nula o existe una única lesión (plasmocitoma), y si la afectación clínica es leve, se trata del estadio I. Si la afectación visible es superior a dos lesiones y los datos analíticos se encuentran alterados de forma importante, se trata del estadio III. El estadio II incluye parámetros intermedios. En la fase inicial, la RM puede detectar zonas de alteración de la señal de la endomedular (sustitución de la médula grasa y del tejido hematopoyético por focos de tumor) mucho antes que la radiología simple. Ello permite predecir, en cierto modo, la evolución de la enfermedad, ya que una afectación negativa tanto en la radiología como en la RM orientará a una evolución más lenta y benigna que una afectación negativa en la radiología y positiva en la RM. 96

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Los osteomas osteoides son típicos de los pacientes jóvenes y provocan dolor, que de manera característica es nocturno y cede con AINE. Pueden causar escoliosis adquirida. Por lo general, se localizan en el arco posterior vertebral, en una zona anatómicamente compleja donde pueden ser difíciles de detectar y pasar desapercibidos en la radiología simple. Tanto en la radiología simple como en la TC el osteoma aparece como una lesión lítica, radiolucente, cuyo borde es ligeramente escleroso. Su tamaño debe ser menor de 1,5 cm de diámetro, puesto que a partir de este límite pasa a denominarse osteoblastoma, por lo demás indistinguible del osteoma. La zona lítica se denomina nidus, que puede presentar una zona central de mayor densidad, calcificada, idéntica al secuestro óseo. En la RM es característico un extenso edema endomedular perilesional, desproporcionado para el tamaño de la lesión. No obstante, en las tres técnicas de imagen, un absceso óseo o una osteomielitis con secuestro óseo pueden ser indistinguibles, por lo que debe plantearse siempre el diagnóstico diferencial y una correlación con la clínica del paciente. Ante cualquier duda, es preciso realizar pruebas complementarias (como la gammagrafía) o tomar una muestra. En el caso de los osteomas, puede practicarse la exéresis percutánea o la ablación mediante radiofrecuencia, guiadas por TC. El cordoma se comentará de forma breve, dado que es específico de la columna vertebral (y del clivus). Se origina a partir de restos de la notocorda, de ahí su nombre y que se localice en la línea media. Afecta fundamentalmente al clivus y a cuerpos vertebrales sacros. Se trata de una lesión agresiva, en general lítica, que puede mostrar focos puntiformes de esclerosis/calcificación. En ocasiones, se presenta como una vértebra hiperdensa, de marfil. Es frecuente el componente extradural, que en ocasiones se extiende por los forámenes. En T2 es más hiperintenso que los discos intervertebrales, pero su localización típica en la línea media, a diferencia de las metástasis más excéntricas, sugiere en mayor medida el diagnóstico.

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