Propuesta de reforma de salud by Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social MSPAS

ORIENTACIONES ESTRATEGICAS PARA LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Vicepresidencia de la República Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Guatemala, mayo de 2016

Documento de trabajo

Presentación El Gobierno de la República de Guatemala se ha propuesto el desafío de emprender un amplio proceso de reforma del sector salud, bajo la conducción del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Comprendemos la reforma de salud como un proceso de cambio progresivo y participativo, regido por los propósitos de superar la crisis de la salud pública en el país y sentar las bases para un sistema de salud coordinado, descentralizado y sostenible. Ya no podemos seguir postergando la reforma del sector. Las necesidades de salud cada vez más complejas y una población creciente han rebasado las capacidades de respuesta nacionales. La mortalidad infantil y materna, la desnutrición y las enfermedades infecciosas mantienen altas tasas, la atención de las lesiones causadas por accidentes y violencia consume importantes recursos y las enfermedades crónicas como la diabetes, el cáncer, los problemas cardíacos y circulatorios, entre otros, han crecido rápidamente, sin que haya una estrategia de respuesta preventiva y sin que capacidad de atención sea proporcional a la escala de las necesidades. De cara a esta situación, reconocemos que los mecanismos financieros no son sostenibles. El presupuesto público de salud se ha mantenido estático o decreciente en la última década. La cobertura de la seguridad social refleja grandes niveles de elusión y evasión por los sectores público y privado. El acceso a servicios y productos de salud por medio del gasto de bolsillo golpea la economía familiar de la mitad de la población en situación de pobreza, impide el acceso para los más vulnerables y también puede llevar al empobrecimiento a población con mejores ingresos, cuando los problemas de salud que enfrentan requieren servicios de alto costo y atención prolongada. Por estas razones, la reforma del sector salud persigue el objetivo de garantizar la protección integral de la salud, la disponibilidad, el acceso y la cobertura de servicios de atención, a fin de lograr el más alto nivel de salud posible para todos los habitantes, tomando en cuenta de los determinantes estructurales de la salud, la diversidad cultural y étnica, y la capacidad económica del país. El proceso de cambio que estamos impulsando debe lograr resultados en cuatro grandes áreas: La primera es el acceso universal a la atención de salud, lo cual implica lograr que no haya personas excluidas de las garantías de atención a causa de su edad, de su género, de su ocupación, de sus ingresos, de su idioma y etnicidad, y del área –urbana o rural- donde residen. En el corto plazo, implica establecer un modelo de atención primaria en salud que parta de las necesidades de salud a nivel comunitario, familiar e individual, y provea continuidad de la atención, con pertinencia cultural y acorde a la complejidad de las demandas de atención, por medio de redes integradas de servicios de salud. A fin de alcanzar esta imagen objetivo, deben desarrollarse respuestas específicas para garantizar la cantidad y calidad de recursos humanos, en la gestión oportuna y transparente iii

de los medicamentos y otros productos de la atención médica, así como la puesta en funcionamiento de un sistema de gestión del conocimiento y la información en salud que alimente el diagnóstico, la planificación y la toma de decisiones en salud. Segundo, el fortalecimiento de la rectoría como medio para proveer de dirección al sector hacia objetivos, prioridades y metas compartidas, verificar y promover la provisión de servicios accesibles, continuos y de buena calidad, y liderar el diálogo intersectorial en salud para actuar sobre los determinantes de la salud de las comunidades, las familias y las personas, en las distintas etapas de la vida. Tercero, el financiamiento de la salud, debe tener mecanismos estables, predecibles y suficientes de recaudación, fondos de acumulación solidarios, integrados y sostenibles, así como una distribución y utilización efectiva, eficiente y transparente. En principio, necesitamos romper con la baja prioridad que se ha prestado a la asignación financiera para salud y cuando menos duplicar el 1.2% actual de gasto de gobierno central sobre el PIB durante la presente administración. A la vez, necesitamos otros mecanismos de recaudación, integración y pago por servicios para poblaciones con capacidad de contribuir que están desprotegidos por formar parte de la economía informal y campesina. Nuevas fuentes de financiamiento público y privado serán necesarias si buscamos extender la cobertura y asignar mejor los recursos, en respuesta al amplio abanico de demandas de atención. El estudio del espacio fiscal, las alianzas públicoprivadas y los esquemas de aseguramiento para grupos específicos, son algunas de las iniciativas que requieren preparación en el corto plazo. La cuarta área es la acción intersectorial, la participación social y la descentralización. El propósito de responder mejor a las necesidades de los ciudadanos e involucrarlos, por medio de los consejos de desarrollo y a las municipalidades, necesita ser más que una expresión de buena voluntad y traducirse en arreglos institucionales concretos, totalmente factibles en el marco jurídico vigente. Es más, hay vacíos de cumplimiento de algunos gobiernos locales en relación con las atribuciones y competencias en salud. En el mediano plazo, se debe buscar un rol más activo de los municipios en la cofinanciación, la gestión y la supervisión de las redes integradas de salud, así como en la protección frente a desastres, contaminación, calidad del agua, inocuidad de los productos alimenticios y otros productos de consumo humano. La reforma es un proceso por etapas. Estamos conscientes que este marco de resultados no puede alcanzarse a plenitud en el corto plazo. Sin embargo, creemos que los cambios deben empezar ya, y que deben impactar claramente sobre las necesidades de la población. Identificamos cuatro horizontes para las etapas de la reforma: La primera tendrá resultados a seis meses, con la integración del marco de coordinación, la elaboración de consultas ciudadanas, la realización estudios y desarrollo de propuestas específicas para cada componente; La segunda busca tener resultados completos a dieciocho meses, con el fortalecimiento de la rectoría, el financiamiento, insumos, personal, y sistemas de apoyo para el ministerio de salud, a fin de que quede funcionando el modelo de atención primaria en salud y se presenten resultados de una primera etapa de implementación de la descentralización y las redes integradas de servicios de salud. iv

En la tercera etapa, que se visualiza completa en 36 meses, se desarrollarán algunas innovaciones sectoriales, para identificar formas de aumentar el intercambio de servicios entre instituciones, la puesta en desarrollo de esquemas de aseguramiento subsidiados o contributivos para poblaciones específicas, y una devolución más amplia de competencias a los municipios en la promoción y protección de la salud, así como la prevención de las enfermedades y lesiones más frecuentes. En la cuarta etapa, se busca realizar transformaciones estructurales en el sector en un plazo de 60 meses. Esto implica completar el análisis de costos de los servicios, armonizar normas técnicas y protocolos de atención a pacientes, crear mecanismos de intercambio de información y garantizar el derecho a la salud y a la atención de salud entre distintos tipos de proveedores, mediante la especialización institucional por funciones reguladoras, financieras y de provisión, así como la creación de mecanismos de pago por servicios basados en el desempeño. Como es evidente, crear viabilidad para el proceso de cambio sectorial no puede hacerse en aislamiento. Necesitamos el concurso de la ciudadanía, participando en el seno de los consejos de desarrollo como canal establecido para que las comunidades y los municipios incidan en la gestión pública. También esperamos el apoyo de las organizaciones académicas, de defensa de derechos, de provisión de servicios, de aseguramiento en salud, de representación gremial y laboral, aportando ideas para mejorar el enfoque y aclarar los detalles de la implementación. A este fin serán desarrollados encuentros con diversas organizaciones. Además, hemos habilitado una página web en el sitio del ministerio de salud, para que las personas y entidades interesadas pueden descargar la propuesta de reforma y publicar comentarios sobre sus componentes. Comprendemos el desafío que representa responder a las demandas urgentes del día a día, y a la vez pensar y movilizar una agenda transformativa para cambiar el futuro de la salud. Sin embargo, debemos sumarnos, informarnos, participar, a fin de proveer legitimidad y pertinencia a la propuesta. Esta reforma es una oportunidad para alterar las tendencias y lograr que nuestra generación y las venideras disfruten de mejores condiciones de salud, de mejores capacidades para el desarrollo del potencial para el aprendizaje, para la productividad, y para el diálogo ciudadano hacia la construcción de un mejor país.

Dr Alfonso Cabrera Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

Contenido Presentación ............................................................................................................................. iii Introducción............................................................................................................................... 1 1

Por qué es necesaria la Reforma de Salud.......................................................................... 2 1.1

El Contexto ..................................................................................................................... 2

1.2

Las condiciones de salud ............................................................................................ 5

1.3

Respuesta Social en Salud .......................................................................................... 7

1.4

Financiamiento y Gasto en Salud ................................................................................8

1.5

Bases para la Reforma del Sector ............................................................................. 10

1.5.1

La salud: derecho fundamental............................................................................. 10

1.5.2

La Cobertura Universal de Atención a la Salud ...................................................... 11

1.5.3

La Salud en el Desarrollo ........................................................................................12

Orientaciones Estratégicas de la Reforma ....................................................................... 14 2.1

Ámbito y naturaleza.................................................................................................. 14

2.2

Visión ........................................................................................................................ 14

2.3

Principios .................................................................................................................. 14

2.4

Objetivos................................................................................................................... 15

2.4.1

Objetivo General ................................................................................................... 15

2.4.2 Objetivos Específicos ............................................................................................ 15 2.5 3

Áreas Prioritarias....................................................................................................... 16

Orientaciones Estratégicas de la Reforma ....................................................................... 16 3.1

Acceso a Servicios de salud....................................................................................... 16

3.1.1

Provisión de servicios: ........................................................................................... 17

3.1.2

Calidad y Satisfacción de los Usuarios................................................................... 18

3.1.3

Recursos Humanos ............................................................................................... 18

3.1.4

Medicamentos ...................................................................................................... 18

3.1.5

Sistema de Información ........................................................................................ 19

3.2

Gobernanza y rectoría .............................................................................................. 20

3.2.1

Conducción y Liderazgo ........................................................................................ 20

3.2.2

Prioridades y metas nacionales ..............................................................................21

3.3

Financiamiento de la Salud ........................................................................................21

3.3.1

Sostenibilidad financiera ....................................................................................... 22

3.3.2

Mancomunación de riesgos. ................................................................................. 22

3.3.3

Asignación de fondos............................................................................................ 23

3.4

Coordinación intersectorial y participación ciudadana ............................................. 24 vi

3.4.1

Determinantes Sociales ........................................................................................ 24

3.4.2 Participación Social ............................................................................................... 24 4

Eje Transversal: Descentralización ................................................................................... 25

Etapas de la Reforma ....................................................................................................... 27 5.1

Marco de Coordinación de la Reforma (6m)............................................................. 27

5.2

Fortalecimiento del ente rector (18m) ...................................................................... 27

5.2.1

Área de Rectoría y Gobernanza ............................................................................ 27

5.2.2

Área de Participación social .................................................................................. 28

5.2.3

Área de Descentralización..................................................................................... 28

5.2.4 Área de Marco legal .............................................................................................. 28

5.2.5

Área de Provisión de Servicios .............................................................................. 28

5.2.6

Área de Recursos Humanos .............................................................................. 28

5.2.7

Área de Medicamentos ......................................................................................... 29

5.2.8

Área de Sistema de Información ....................................................................... 29

5.2.9

Área de Financiamiento .................................................................................... 29

5.3

Innovaciones de alcance sectorial (36m) .................................................................. 30

5.4

Cambios estructurales del sector (60m) ................................................................... 30

Estrategia de Implementación de la Reforma .................................................................. 31 6.1

Conducción Política................................................................................................... 31

6.2

Investigación y Análisis ............................................................................................. 31

6.3

Desarrollo de Propuestas.......................................................................................... 32

6.4

Participación social ................................................................................................... 32

6.5

Desarrollo de competencias ..................................................................................... 33

6.6

Red de Equipos de Implementación ......................................................................... 33

6.7

Marco de Resultados de la Reforma ......................................................................... 33

6.8

Estrategia de Comunicación ..................................................................................... 34

Glosario ............................................................................................................................ 35

Referencias y Notas.......................................................................................................... 38

vii

Gráficas Gráfica 1. Cambios en el Índice de Desarrollo Humano 1980-2013 y variación media anual en el IDH en 1980-1990, 1990-2000 y 2000 y 2013, en países del Sistema de la Integración Centroamericana........................................................................................................................ 2 Gráfica 2 Análisis de los componentes del IDH en países del sistema de la integración centroamericana ........................................................................................................................ 3 Gráfica 3. Tasa de Dependencia por Grupo de Edad en países del Sistema de la Integración Centroamericana (2015) ............................................................................................................. 4 Gráfica 4. Clasificación de Departamentos según el Porcentaje de Hogares en Pobreza .......... 4 Gráfica 5. Guatemala, 2013. Fallecimientos por Grupo de Edad y Sexo, Razón de Masculinidad por Edades. ................................................................................................................................ 5 Gráfica 6. Causas Externas por Sexo y Razón de Masculinidad para Causas Externas y Todas las Causas ........................................................................................................................................ 5 Gráfica 7. Guatemala, 2013. Principales causas de muerte no transmisibles según sexo. ..........6 Gráfica 8. Guatemala, 2013: Mortalidad por Grupo de Causas según Sexo ................................6 Gráfica 9. Tendencias demográficas y del Gasto en Salud por Fuente .......................................8 Gráfica 10. Flujo de Financiamiento y Gasto en el Sistema de Salud de Guatemala ...................9 Gráfica 12. Plan Nacional de Desarrollo: K’atun, Nuestra Guatemala 2032: Prioridades de Salud ................................................................................................................................................. 13 Gráfica 13. Áreas y Componentes del Proceso de Reforma...................................................... 16

viii

Introducción La Vicepresidencia de la República y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se complacen en presentar este documento, el cual define las razones para emprender la reestructuración del sistema de salud, las aspiraciones de cambio que la impulsan y las grandes etapas que se vislumbran en su implementación. Se espera que este marco de orientaciones estratégicas sirva en distintos espacios de consulta para centrar el diálogo en torno a opciones concretas sobre la organización, la conducción, el desempeño, el financiamiento, la garantía de calidad y la auditoría ciudadana de los servicios de salud; en este mismo marco, interesa discutir los determinantes de la salud, la acción intersectorial en salud, la participación social y la descentralización. Como punto de partida, se describe el contexto nacional que determina el estado de salud, como producto social; luego, se perfila el estado de salud de las personas en Guatemala, en grandes categorías de afectación, por género y ciclos de vida. Luego se plantea la organización de la respuesta social, es decir, la estructura del sector salud y su financiamiento. El apartado cierra con una descripción de fundamentos jurídicos y políticos para emprender la reforma. El segundo capítulo trata sobre la visión, los objetivos y los resultados esperados del proceso de reforma, los valores y principios que guían la implementación. Utilizando como marco la Estrategia para el Acceso Universal en Salud y la Cobertura Universal de Salud1, el documento presenta las áreas prioritarias de intervención en cuatro ejes: a) la ampliación del acceso a servicios de salud; b) el fortalecimiento de la rectoría y el liderazgo en salud; c) el aumento y mejor uso del financiamiento público en salud y la disminución del pago directo; d) fortalecimiento de la acción intersectorial para abordar los determinantes de la salud. Cada una de ellas se describe con mayor detalle en el tercer capítulo. El cuarto capítulo trata sobre las etapas del proceso, entre ellas la integración del marco de coordinación de la reforma, el fortalecimiento del ente rector, las acciones interinstitucionales para reducir la fragmentación y mejorar la equidad, para finalmente llegar a la instrumentación de cambios estructurales en el sector. El capítulo quinto y final describe la estrategia de implementación de la reforma. El documento está abierto a los aportes y críticas que contribuyan a consolidar una visión de la salud como activo de la nación y derecho de sus habitantes; de la organización del sector como un sistema integrado y coordinado; de la provisión de servicios continuos, seguros, geográfica y económicamente accesibles, equitativos y culturalmente pertinentes; de espacios de interacción, trabajo, estudio, habitación y distracción saludables, seguros e incluyentes.

Por qué es necesaria la Reforma de Salud

Resulta impostergable realizar transformaciones estratégicas en la conducción, la organización, el funcionamiento y los mecanismos de contribución financiera al sistema de salud. La complejidad de los determinantes de la salud y la elevada carga de enfermedad que producen, contrastan con la debilidad de la respuesta social para atender las necesidades de salud.2 El pago directo por servicios predomina como mecanismo de contribución, y es otro de los factores que condicionan las inequidades en las condiciones de salud, el acceso a servicios y la carga financiera que representa el pago por los servicios. 3 El ordenamiento jurídico nacional, los convenios internacionales de los que el país es signatario, así como las políticas y planes de desarrollo social y en salud, proveen el marco de orientación y la legitimidad para convocar a las organizaciones y personas interesadas e involucradas para participar en el diálogo sobre las orientaciones estratégicas de la reforma del sector salud.

1.1

El Contexto

Al inicio de los ochentas, Guatemala tenía el índice de desarrollo humano más bajo de la región.4 En la segunda mitad de esa década inició una profunda reforma del Estado que introdujo la regionalización, la creación de consejos de desarrollo y la reestructuración de la administración pública para mejorar la eficiencia, promover la participación ciudadana, erradicar la exclusión social y fomentar el respeto y la armonía en las relaciones interculturales.5, En los noventas, se puso fin al conflicto armado interno, y se construyeron nuevas bases jurídico-políticas para la descentralización, el desarrollo social, la cobertura de servicios públicos para el desarrollo humano. En la primera década del nuevo siglo, la continuidad de esos procesos permitió alcanzar el mayor crecimiento medio del IDH en la región, pese al impacto de las crisis de 2008-2011. GRÁFICA 1. CAMBIOS EN EL ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO 1980-2013 Y VARIACIÓN MEDIA ANUAL EN EL IDH EN 1980-1990, 1990-2000 Y 2000 Y 2013, EN PAÍSES DEL SISTEMA DE LA INTEGRACIÓN CENTROAMERICANA

A primera vista podría parecer que la reorientación del desarrollo en un marco de estabilidad produjo dividendos en desarrollo humano y bases para la continuidad del crecimiento. Sin embargo, el análisis de los componentes del IDH muestra que el país ha mejorado en el producto nacional bruto per cápita. Los índices de educación y salud siguen siendo los más precarios de la región. La desigualdad del ingreso es una de las más altas de América Latina y segunda en la región, después de Honduras. El crecimiento ocurrió bajo reglas que se traducen en la profundización de las diferencias entre grupos sociales. Los obstáculos para la reducción de las brechas a favor de los grupos menos favorecidos son, entre otras:

Producto Nacional Bruto (PNB) per cápita (2011 PPP $) 2013 16.379 13.012 10.844 7.240

4.138

4.266

Años de escolaridad promedio (años) 2012 9,4

La inefectividad del sistema tributario para captar recursos suficientes y proporcionales a la capacidad de pago de los grupos sociales; El estancamiento y la inefectividad de las inversiones en desarrollo humano, particularmente en educación y salud, donde las prioridades, las capacidades y el desempeño han perdido conexión con las demandas y necesidades más apremiantes de la población.

6.866

8,4

7,5

6,5

5,6

5,5

5,8

Esperanza de vida al nacer (años) 2013 80 78 75

La dinámica de población, 74 73 73 72 particularmente en los estratos de menores ingresos y menor nivel educativo, que rebasa año con año las posibilidades de ampliación de los recursos fiscales, y empeora la disponibilidad de medios de esos hogares para cada miembro del grupo familiar. Cabe apuntar que mientras la población mundial se duplica en 30 GRÁFICA 2 ANÁLISIS DE LOS COMPONENTES DEL IDH EN PAÍSES DEL años, la guatemalteca lo hace en solo SISTEMA DE LA INTEGRACIÓN CENTROAMERICANA veinte. Esta dinámica se manifiesta Fuente: Elaboración propia con base en PNUD (2014) Tablas Estadísticas también en los indicadores de salud, del Informe de Desarrollo Humano 2014. bajo la forma de altos niveles desnutrición, mortalidad materna e infantil. En la región, Guatemala tiene la más alta tasa de dependencia, principalmente por efecto del contingente de con menos de 15 años. 3

La precariedad del empleo y el predominio de la economía informal, la alta tasa de desempleo y limitada cobertura educativa de los jóvenes, además de la expulsión económica de los habitantes del campo hacia las ciudades. Este complejo de condiciones hacen que haya bajas expectativas para que el país aproveche el bono demográfico: ese contingente de población joven que puede explicar el boom de sociedades que invirtieron en la formación de capital humano. En Guatemala, el 65% de trabajadores está en el sector informal (80% en la población indígena), la tasa neta de escolaridad de ciclo básico es de 43%, y de 24% en el diversificado. La precariedad del empleo también se expresa con la cobertura de la seguridad social: solo uno de cada cinco trabajadores tiene un empleo que le da cobertura de seguridad social, y de la masa trabajadora, el 1.6% está sindicalizada. GRÁFICA 3. TASA DE DEPENDENCIA POR GRUPO DE EDAD EN PAÍSES DEL SISTEMA DE LA INTEGRACIÓN CENTROAMERICANA (2015) 0 a 14

65 y más 8,4

11,7

7,5

6,5

10,3

11,5

52,1

46,4

45,2

10,8 42,5

32,5

71,3

56,1

7,6

50,4

Fuente: Elaboración propia con base en PNUD (2014) Tablas Estadísticas del Informe Mundial de Desarrollo Humano 2014

El alcance, la distribución y la profundidad de la pobreza. Detrás de los promedios nacionales se esconden disparidades sociales con una clara adscripción territorial. En seis departamentos del país, entre el 70% y el 81% de la población vive en condiciones de pobreza; son departamentos con altos índices de mortalidad infantil y materna, desnutrición, analfabetismo, déficit educativo, subempleo, déficit de infraestructura social básica. Más de 5 millones de personas viven en estos departamentos, y cerca de 4 millones bajo la línea de la pobreza de ingreso.6 La pobreza medida por carencias en salud, educación y condiciones de vida alcanza al 70% de la población GRÁFICA 4. CLASIFICACIÓN DE DEPARTAMENTOS a nivel nacional, lo cual implica niveles mucho más SEGÚN EL PORCENTAJE DE HOGARES EN POBREZA elevados de pobreza. La magnitud y severidad de los indicadores de morbilidad y mortalidad se corresponden con los niveles de pobreza en Guatemala. Una estrategia integral para mejorar las condiciones de salud necesita un amplio marco intersectorial de respuesta a los determinantes estructurales de la salud. 4

1.2

Las condiciones de salud

En 2013, con 15.4 millones de habitantes, Guatemala tenía una tasa de mortalidad infantil de 26 por mil nacidos vivos (el doble de la media regional)7 y adulta de 179 por mil habitantes, la sexta más alta en las Américas. La tasa masculina era de 236 por mil, quinta más alta del continente, y la femenina 126 por mil, octava más alta. La elevada mortalidad con predomino masculino es una característica notable de la distribución de la mortalidad en Guatemala: en los grupos de 15 a 44 años, la mortalidad masculina duplica y hasta triplica la femenina (Gráfica 5).8 GRÁFICA 5. GUATEMALA, 2013. FALLECIMIENTOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO, RAZÓN DE MASCULINIDAD POR EDADES. 3,50 3,17

No. de Muertes

7000

3,00

6000

2,50

2,47

5000

2,08

1,98 1,72

4000 3000

1,05

2000

2,00 1,50 1,00 0,50

1000

0 1 2 3 4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

Razón de Masculinidad

8000

Hombres

Mujeres

Razón de Masculinidad

Fuente: Elaboración propia con base en OMS (2016) Base de datos sobre Mortalidad.

La razón más importante para las diferencias de género en la mortalidad son las lesiones accidentales o intencionales a que están expuestos los varones en todos los grupos de edad, pero principalmente entre los 9 y los 44 años, donde entre 40% y 76% de las muertes ocurren por causas externas, y la razón de masculinidad va de 4 a 7 hombres por mujer (Gráfica 6). GRÁFICA 6. CAUSAS EXTERNAS POR SEXO Y RAZÓN DE MASCULINIDAD PARA CAUSAS EXTERNAS Y TODAS LAS CAUSAS 90%

8,00

7,35

80%

7,00

70%

6,00

60%

5,00 4,49 4,00

4,63

50% 40%

3,17

30%

3,00

20%

2,00

10%

1,00

5 a 9 10 a 15 a 20 a 25 a 30 a 35 a 40 a 45a 50 a 55 a 60 a 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64

% Causas Externas hombres

% Causas Externas mujeres

Razón de Masculinidad Causas Externas

Razón de Masculinidad Todas las Causas

Fuente: Elaboración propia con base en OMS (2016) Base de datos sobre Mortalidad.

El análisis de las causas de mortalidad por sexo también revela que, del total de fallecimientos, las enfermedades transmisibles, carenciales, maternas y perinatales representan un 15%, las causas externas, 17% y las no 2626325331 transmisibles 62%. Para los hombres, las causas externas representan el 24%, mientras que para las mujeres, las no 10205 transmisibles hacen el 70% de los 3342 3249 2152 fallecimientos. Esta situación representa una alerta en relación Transmisibles, Externas No transmisibles con la urgente necesidad de carenciales, maternas y actualizar las prioridades de la perinatales salud, en particular combinando la Hombres Mujeres información presentada con los Fuente: Elaboración propia s/OMS (2016) Base de Datos de Mortalidad. datos de morbilidad. Este último aspecto plantea un desafío: GRÁFICA 8. GUATEMALA, 2013: MORTALIDAD POR GRUPO DE CAUSAS SEGÚN SEXO integrar datos sobre eventos de salud no fatales obtenidos por los diferentes prestadores del sistema, para lograr una representación más precisa de las necesidades, y no un recorte determinado por la oferta pública de servicios de 838 salud. Generalmente, es por esta razón que la 655 imagen más completa del 584 estado de salud suelen 475 proveerlo las estadísticas 330 323 vitales, incluso 194 reconociendo la existencia 169 127 108 de subregistro de muertes en el período perinatal. Enfermedades del aparato digestivo

Circulatorias

Neoplasias

Diabetes mellitus

Otras no transmisibles

La mitad de las muertes por causas no transmisibles pertenecen a Hombres Mujeres cuatro grupos: del aparato digestivo, circulatorias, GRÁFICA 7. GUATEMALA, 2013. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE NO neoplasias y diabetes TRANSMISIBLES SEGÚN SEXO. mellitus. Las diferencias de afectación por género se aprecian en la Gráfica 7. De las neoplasias, el 52% en hombres son cánceres de estómago, hígado y próstata. En mujeres, el 54% son cánceres de estómago, hígado, útero y mama. De las circulatorias, el 68% en ambos sexos son infartos agudos del miocardio, accidentes cerebro-vasculares e insuficiencias cardíacas. A pesar del avance logrado en las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, las tasas de mortalidad materno-infantil y de desnutrición del país siguen entre las más altas de la región (140 por 100.000 y 43,4% en menores de 5 años). Además, ambas tasas son marcadores de inequidad, dado que se concentran en los departamentos con mayores índices de pobreza, con población predominantemente rural e indígena. Por ejemplo, la desnutrición crónica en el departamento más pobre del país es 2.3 veces mayor que en el departamento menos pobre. 6

Otro ejemplo es la razón de mortalidad materna que es 2.2 veces mayor en la población indígena que en la no indígena (159.1 versus 70 por cien mil nacidos vivos)9.

1.3

Respuesta Social en Salud

En la prestación de servicios de salud, a la población guatemalteca, participan el Ministerio de Salud Pública, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, clínicas y hospitales privados y organizaciones no gubernamentales. La coexistencia de estos servicios no promueve una efectiva coordinación y articulación funcional, provocando especialmente entre el MSPAS y el IGSS duplicidad de funciones. Se enfrentan innumerables limitaciones que hacen urgente elaborar e implementar una estrategia de reforma para fortalecer la atención primaria en salud, que se ha enfrentado a retos considerables desde que se descontinuó el Programa de Extensión de Cobertura (PEC) y se promovió su necesaria conducción desde el Ministerio. El fin último es la cobertura universal y acceso universal en salud y la meta a corto plazo de proporcionar el nivel adecuado de servicios de salud, incluyendo vacunas, salud maternoinfantil e intervenciones en nutrición. El MSPAS ha desarrollado la red de servicios de salud, por medio de la cual, brinda atención médica a la población. Cuando la red de servicios no funciona de manera articulada, se compromete la continuidad de la atención a la población desde el nivel primario a los de mayor complejidad. Lo anterior, provoca que la población indistintamente consulte a un hospital especializado, por padecer de problemas respiratorios o enfermedades diarreicas, provocando un alto congestionando de los servicios de atención, en detrimento de la atención especializada para lo que fue creado. Durante los últimos 18 años la atención del primer nivel se apoyó con la contratación de Organizaciones no Gubernamentales, que logró cubrir a una población de aproximadamente 4.5 millones de personas en la última fase, con un paquete básico principalmente dirigido a la población materno-infantil. En el año 2014 el Ministerio de Salud el PEC fue cancelado sin contar con una alternativa institucional desarrollada para mantener la prestación de servicios en el primer nivel. La reducción de los servicios provocó, entre otros problemas, bajas en la cobertura de vacunación y la formación de grandes bolsones de población susceptible, lo que ha puesto al país en riesgo de epidemias de enfermedades ya erradicadas como el sarampión y la poliomielitis. El MSPAS enfrenta un reto importante para recuperar la infraestructura y el personal para atender los servicios en el primer nivel de atención. Por otro lado, la atención en este nivel se sostiene principalmente por personal auxiliar de enfermería y por personal comunitario, lo que limita su capacidad de resolución a los problemas de salud. Adicionalmente, 70% de los hospitales fueron construidos hace 20 a 40 años, lo que provoca que continuamente, por la obsolescencia de la obra física y del equipo hospitalario, requiera que se hagan reparaciones mayores y muchas veces, dejan de hacerse por la falta de recursos financieros, para sufragar los gastos que ello conlleva, comprometiendo calidad de la atención que se brinda en dichos establecimientos. Estimaciones preliminares del Programa de Hospitales del MSPAS, indican que se necesitan invertir más de 500 millones de quetzales para readecuar la infraestructura física y equipamiento de la red de hospitales.

1.4 Financiamiento y Gasto en Salud 1 La movilización de los recursos para financiar el sistema de salud en Guatemala se realiza a través de tres principales fuentes a nivel nacional: el gobierno, los hogares, y los patronos; estas fuentes se complementan con recursos externos provenientes de donantes y remesas de trabajadores internacionales Gobierno: Los gastos públicos en salud se cubren con aportaciones del gobierno central y de los municipios. En 2013, juntos gastaron 5,105 millones de quetzales (EU$650 millones), lo que representa tan solo 19 por ciento del gasto total en salud, y fue igual a 1,2 por ciento del PIB, un porcentaje que, como lo ilustra la Figura 4.5, casi no cambió comparado con el de 2005 (1,16 por ciento). En años recientes, los gastos públicos se han quedado básicamente estancados sin volverse a mover, con apenas pequeñas variaciones: el gasto gubernamental ascendió a 4,287 millones de quetzales (EU$546 millones) en 2012, aumentó en 2013, bajó en 2014, y volvió a subir a 5.400 millones (EU$687 millones) en 2015. GRÁFICA 9. TENDENCIAS DEMOGRÁFICAS Y DEL GASTO EN SALUD POR FUENTE

El IGSS opera como esquema de seguro de salud paraestatal, y funciona como seguro social de salud, regulado por el Decreto No. 265 emitido en la Constitución de Guatemala de 1946 con el objeto de proveer de atención médica y beneficios para el retiro. El IGSS ofrece cobertura a sus miembros con base en un sistema de seguro público de grupo. Ser miembro del plan de seguro de salud del IGSS es obligatorio para los trabajadores del sector formal; el plan se financia con las aportaciones de esos mismos trabajadores (que aportan 25 por ciento), las empresas que los emplean (50 por ciento), y el gobierno (25 por ciento) (Decreto No. 295). El nivel de las aportaciones lo especifica la ley con base en el nivel salarial del trabajador. En 2013, los gastos en salud erogados por el IGSS sumaron la cantidad de 4.718 millones de 1

Este apartado se basa en el Ávila y col. (2015) Análisis del Sector Salud. Proyecto Financiamiento y Gobernanza en Salud. USAID, Agosto de 2015.

quetzales (EU$600 millones), comparados con el gasto del MSPAS, que fue de 5.105 millones de quetzales (EU$650 millones), a pesar de la vasta diferencia entre las poblaciones que cubre cada uno: el IGSS 2.6 millones, y el MSPAS 12 millones.

GRÁFICA 10. FLUJO DE FINANCIAMIENTO Y GASTO EN EL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA

Fuente: Ávila y col. (2015) Análisis del Sistema de Salud de Guatemala, pag. 45

Recursos privados: Los gastos privados representan aportaciones globales de los hogares, las empresas, y las organizaciones sin fines de lucro a nivel nacional. Las fuentes privadas de financiamiento para la salud contribuyeron 16.816 millones de quetzales (EU$2.14 mil millones) al sistema de salud de Guatemala en el 2013, lo que representó 63 por ciento de gasto total en salud, y fue equivalente a 4 por ciento del PIB ese año. El crecimiento económico en Guatemala ha estimulado la expansión de proveedores privados de salud y los gastos de la salud privada aumentaron de 2,4 del PIB en 1995 a 4 por ciento en 2013, un 66 por ciento de incremento en el gasto privado en salud. . Los seguros de salud privados en Guatemala representaron 11,4 por ciento de los gastos totales en salud en 2013 (2.804 millones de quetzales, EU$357 millones), equivalente a 0,6 por ciento del PIB. Gasto de los hogares: Actualmente en Guatemala, los hogares representan la principal fuente de financiamiento de salud. Cincuenta y dos por ciento del gasto total en salud en Guatemala proviene de gastos de cuenta corriente reembolsable. Estos pagos privados van a cuenta de medicamentos, visitas a médicos, y acceso a hospitales privados. El estancamiento de fondos gubernamentales para la salud ha traído como consecuencia una creciente proporción de gasto total en salud proveniente de pagos de gastos de cuenta corriente, lo cual ha incrementado la carga que el financiamiento de la atención de salud pone sobre los hogares. La ausencia en Guatemala de mecanismos generalizados de protección contra riesgo (tal como cobertura de seguro) hace crecer las probabilidades de que el sector con empleos informales y los pobres y vulnerables lleguen a incurrir en gastos de salud catastróficos (onerosos gastos en salud por encima de cierto umbral de los ingresos del hogar) o en un “empobrecimiento 9

por motivo de salud” (que es cuando un gasto en salud empuja a un hogar a la pobreza). La protección financiera es elemento importante de la cobertura universal de salud (OMS, 2010), y a pesar de ello, ninguno de estos indicadores son monitoreados de manera rutinaria en Guatemala. Sin embargo, según un estudio realizado con datos de la Encuesta para medir el nivel de vida, 19 por ciento de los guatemaltecos incurrieron en gastos de salud catastróficos – gasto en salud que excede el 40 por ciento de la capacidad de pago de un hogar – y ese porcentaje se concentraba desproporcionadamente entre los pobres. Sesenta por ciento de los hogares ubicados en el cuartil más bajo de riqueza incurrieron en gastos de salud catastróficos, comparado con solo 3 por ciento entre el cuartil de mayor riqueza (Bowser and Mahal 2011). Los hogares cubrieron más de la mitad del gasto total de salud del país, que ascendió a 14.000 millones de quetzales (EU$1.8 millardos) en 2013, o 3,6 por ciento del PIB. Las tendencias en gasto de bolsillo son mayores a los incrementos atribuibles al índice de precios al consumidor en materia de salud y productos farmacéuticos. La proyección de gasto de bolsillo por 1.850 millones de quetzales desde los niveles de 1995 y ajustar los efectos de la inflación daría un gasto de bolsillo esperado de 7.346 millones de quetzales en 2013, o cerca de la mitad del gasto de bolsillo real. Esto sugiere que la pronunciada tendencia en el gasto de bolsillo que se ha observado en Guatemala en los últimos diez años se debe a una combinación de incremento de precios por servicios e incremento de la demanda por servicios médicos. Fuentes externas: La asistencia proveniente de donantes en Guatemala se canaliza como contribuciones extrapresupuestarias. Las fuentes donadoras son difíciles de rastrear, y probablemente también sean subestimadas, lo cual además no ayuda a planear y alinear esos recursos hacia las metas de salud nacionales de Guatemala. La ayuda internacional en apoyo al acceso a los servicios de salud tiende a dirigirse hacia las poblaciones rurales. Algunos de los principales donantes incluyen a la Unión Europea, el Fondo Global, el Banco Mundial, la AECID, y el gobierno de los Estados Unidos, incluyendo a PEPFAR. Cuba brinda becas a estudiantes de medicina guatemaltecos, y el MSPAS contrata médicos cubanos. El Fondo Global ha erogado EU$25 millones en los últimos 10 años para apoyar programas de VIH/SIDA, malaria, y tuberculosis en Guatemala. Durante el periodo fiscal 2014, USAID contribuyó con EU$23.4 millones a diversos programas de salud de Guatemala.

1.5

Bases para la Reforma del Sector

La reforma de salud es un proceso de transformación estratégica que articula la conducción política, el liderazgo técnico y la participación social con la finalidad de darle cumplimiento al marco jurídico y político nacional sobre la salud.

1.5.1

La salud: derecho fundamental

La Constitución Política de la República de Guatemala afirma que la salud es un bien público y un activo de la nación, su disfrute es un derecho fundamental. En este sentido, la Constitución es consistente con diversos instrumentos jurídicos internacionales, entre ellos la Declaración Universal de los Derechos Humanos (art. 22 y 25), el Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12), la Convención Internacional de los derechos del niño (arts. 24-27), la Declaración sobre Derechos de los Pueblos Indígenas (arts. 21,23-24, 29), la Convención Internacional sobre Derechos de las Personas con Discapacidad (arts. 16, 25, 26), la Declaración del Milenio (19,20, 23, 29) y el Protocolo de San Salvador (art. 10).10 La Constitución establece que es obligación de todas las personas y organizaciones velar por la conservación de la salud y su restablecimiento. En particular, el Estado debe: a) proteger la salud mediante la vigilancia de la calidad, seguridad e inocuidad del agua, el saneamiento, los 10

productos alimenticios y farmacéuticos, y otros que puedan dañar la salud de los habitantes; b) prestar servicios de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y coordinación de la salud, además de las complementarias; c) velar por la nutrición y alimentación de la población, para que cumpla los requisitos mínimos de salud y coordinar acciones con entes nacionales e internacionales para lograr un sistema alimentario nacional efectivo. Este mandato es ratificado, especificado y operacionalizado por el Código de Salud (Dec. 90-97) y el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. El marco constitucional es así consistente con la Observación No. 14 del Comisión sobre Derecho a la Salud: el derecho a la salud no solamente comporta el derecho a la asistencia sanitaria, sino a la alimentación, agua potable, saneamiento, condiciones de salubridad en la vivienda y el ambiente, la nutrición y alimentación y la participación en decisiones que conciernen a su salud. La observación también aclara que el derecho a la salud incluye la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de salud. Las obligaciones de los estados partes incluyen respetar (no poniendo la salud en riesgo), proteger (velando por acceso equitativo y acciones afirmativas hacia poblaciones postergadas) y cumplir (realizando sus obligaciones de proveer un marco legislativo, planes, programas, recurso humano, infraestructura de salud, acciones para atender la salud y regulaciones para evitar la acción de elementos riesgosos para el ambiente y la salud humana.

1.5.2

La Cobertura Universal de Atención a la Salud

La responsabilidad del Estado en el cumplimiento del derecho a la salud exige la implementación de acciones para que cada uno de los habitantes tenga garantía de acceso a la atención de salud, independientemente de su nivel de ingresos o capacidad de pago. La Resolución de Naciones Unidas sobre Cobertura Universal de Salud, adoptada por la Asamblea en 2012, reconoce la salud como un elemento esencial del desarrollo y exhorta enfáticamente a los gobiernos a progresar hacia un sistema que otorgue a todas las personas acceso a servicios de atención en salud accesibles y de buena calidad. La declaración también reconoce que la cobertura universal de salud implica el acceso de todas las personas a conjuntos de servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación definidos por los propios países, así como el acceso a medicamentos seguros, efectivos, accesibles y de buena calidad. La declaración exhorta a los países a establecer mecanismos sostenibles de financiamiento, que no estén basados en pagos sustanciales en el punto de atención, sino en la mancomunación de riesgos y el prepago por los servicios, para evitar gastos catastróficos y empobrecedores como resultado de la búsqueda de atención. La Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud: Hacia el Consenso en la Región de las Américas, aplica y desarrolla estos principios en cuatro líneas estratégicas: i. ii. iii.

Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades; Fortalecer la rectoría y la gobernanza; Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios; 11

iv.

Fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal.

El Código de Salud, (Dec. 90-97, art. 16) indica que la Organización del Ministerio de Salud se enmarcará en las estrategias de descentralización y desconcentración y deberá cumplir dos propósitos: a) Ejercer la rectoría del sector a fin de mantener los principios de solidaridad, equidad y subsidiaridad en las acciones de salud dirigidos a la población; b) Favorecer el acceso de la población a los servicios públicos de salud, los cuales deben ser prestados con eficiencia, eficacia y de buena calidad.

1.5.3

La Salud en el Desarrollo

La curva de Preston, que relaciona el ingreso per cápita de los países con la esperanza de vida, fue uno de los primeros intentos de relacionar la mortalidad con el desarrollo económico.11 Parecía explicar que los países van mejorando naturalmente el estado de salud conforme aumenta el crecimiento económico, en cierto modo favoreciendo la visión de estimular la economía y esperar que el derrame produjera bienestar.12 Sin embargo, una serie de trabajos al final del siglo XX mostraron que las mejoras en el estado de salud y el nivel educativo tienen impacto sobre el desempeño económico de los países. Es visión se recoge plenamente en el Informe de Macroeconomía y Salud de la OMS, el cual aportó una visión sobre el papel de la salud en el desarrollo económico global.13 En Guatemala, el informe final de los objetivos de desarrollo del milenio mostró una evolución desfavorable de la pobreza extrema (aumentó de 13% en 2011 a 23% en 2014), la meta de desnutrición crónica no se alcanzó (meta= 31%, observado, 47%; 61% en la población indígena), la tasa neta de escolaridad cayó (de 98.7% en 2010 a 82% en 2014); la mortalidad materna quedó 58 puntos arriba de la meta (113 por cien mil en 2013) y en la población indígena la brecha es de 163.2 contra 68.4. 14 El Plan Nacional de Desarrollo: K’atun,15 Nuestra Guatemala 2032 es resultado de un amplio proceso de consulta sobre las prioridades en distintos órdenes, y sus ejes son Guatemala urbana y rural, Bienestar para la gente, Riqueza para todas y todos (sic), Recursos naturales para hoy y para el futuro, Estado como garante de los derechos humanos y conductor del desarrollo, Seguimiento y Evaluación del Plan. El diagnóstico que el plan recoge sobre el bienestar de las personas se basa en el informe de cumplimiento de los ODM.

GRÁFICA 11. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO: K’ATUN, NUESTRA GUATEMALA 2032: PRIORIDADES DE SALUD     

Garantizar la seguridad alimentaria y nutricional de los niños y niñas menores de cinco años, con énfasis en grupos en condiciones de vulnerabilidad y en alto riesgo nutricional. Atender de manera adecuada a las madres, niños e infantes para reducir la mortalidad materna, infantil y de la niñez Impulsar la transformación del modelo de atención en salud para reducir la morbimortalidad de la población en general. Lograr la universalización de la salud sexual y reproductiva de la población en edad fértil, haciendo énfasis en la educación sexual para adolescentes y jóvenes. Detener la epidemia de VIH y realizar un tratamiento de calidad a la población que convive con el virus.

El horizonte del K’atun se corresponde con la Agenda de Desarrollo Sostenible 2030: Transformando Nuestro Mundo, la cual plantea 17 objetivos, todos ellos conectados con el resultado final de condiciones de salud de un país. Sin embargo, el objetivo 3 se refiere a la salud. En la exposición de la visión, muestra un enfoque muy amplio de cobertura y acceso universal en salud, y expone entre las prioridades sanitarias las carenciales, maternas y perinatales, las transmisibles y no transmisibles, así: “Para promover la salud y el bienestar físicos y mentales y prolongar la esperanza de vida de todas las personas, debemos lograr que la cobertura sanitaria y el acceso a una atención médica de calidad sean universales, sin excluir a nadie. Nos comprometemos a acelerar los avances conseguidos hasta la fecha en la reducción de la mortalidad neonatal, infantil y materna poniendo fin a todas las muertes prevenibles de aquí a 2030. Nos comprometemos también a garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación familiar, información y educación. De igual modo aceleraremos el ritmo de los progresos en la lucha contra la malaria, el VIH/SIDA, la tuberculosis, la hepatitis, el ébola y otras enfermedades transmisibles y epidemias, incluso abordando la creciente resistencia a los antibióticos y el problema de las enfermedades desatendidas que afectan a los países en desarrollo. Estamos comprometidos con la prevención y el tratamiento de las enfermedades no transmisibles, incluidos los trastornos conductuales, evolutivos y neurológicos, que constituyen un grave impedimento para el desarrollo sostenible.”16

Para Guatemala, esta agenda plantea múltiples desafíos, en particular sobre la organización de un sistema de salud que garantice la sostenibilidad del financiamiento, la oportunidad en el acceso, la equidad y calidad de los servicios de salud, y la atención de problemas de salud que afectan principalmente a la población trabajadora campesina y obrera del sector informal, para la cual no existen esquemas financieros apropiados ni segmentos de provisión de servicios.

2 Orientaciones Estratégicas de la Reforma 2.1 Ámbito y naturaleza La reforma de salud es un proceso continuo, progresivo y por etapas que tiene por finalidad la transformación profunda del sistema nacional de salud. En este marco, la reforma demanda acciones de fortalecimiento del ente rector de la salud, para que sea capaz de conducir el proceso de identificación, análisis, diseño, negociación e implementación de las reformas de alcance sectorial. Por la magnitud de sus efectos, este esfuerzo convoca e incentiva la participación de las instituciones del sector salud y otras organizaciones preocupadas por las condiciones actuales del sistema de salud.

2.2 Visión El sistema de salud en Guatemala está organizado para proteger y promover la salud de las personas, las familias y las comunidades, y para garantizar el acceso universal a servicios de prevención, tratamiento y rehabilitación, acorde a las necesidades prioritarias de la población en un marco que se amplía progresivamente conforme crecen y se diversifican las contribuciones financieras al sistema. La gestión descentralizada de redes integradas de servicios de salud favorece la continuidad y calidad de la atención, la participación de los gobiernos locales, la rendición de cuentas y la participación ciudadana en la respuesta social en salud.

2.3 Principios a. El derecho a la salud: De acuerdo con la Constitución Política de la República (art. 93) el goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna. Es obligación del estado proteger la salud de los menores y los ancianos, la maternidad, las personas con limitaciones físicas, psíquicas o sensoriales y de la población trabajadora (art. 51-53, 69). b. La equidad: En cumplimiento del art. 93, es de interés nacional superar las diferencias evitables en condiciones de salud, acceso a servicios y carga financiera por gastos de salud entre diferentes grupos de población, incluso las brechas urbanorurales, hombres-mujeres, no indígenas-indígenas. c. La universalidad: “El Estado velará por la salud y la asistencia social de todos los habitantes. Desarrollará, a través de sus instituciones, acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y social.” (Art. 94 de la Constitución Política de la República). d. La participación: “Las comunidades tienen el derecho y el deber de participar activamente en la planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud.” (Art. 98 de la Constitución Política de la República), siendo el estado el garante de este derecho que incluye la organización, control y fiscalización social (art. 5 del Código de Salud). En este sentido los habitantes de la República están obligados a velar, mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria, así como las condiciones de salubridad del medio en que viven y desarrollan sus actividades. (Art. 3, Código de Salud). 14

e. Transparencia: Se orienta a que la población se encuentre informada de cómo y porque se toman las decisiones en salud antes y después de ejecutarlas, así como el efectivo control y la exigencia en la rendición de cuentas a las instituciones gubernamentales o aquellas que perciben recursos estatales. “Todos los actos de la administración son públicos” (Art. 30 de la Constitución Política de la República). “Toda persona interesada, sin discriminación alguna, tiene derecho a solicitar y a tener acceso a la información pública en posesión de las autoridades.” (Art. 1 Ley de Acceso a Información Pública). f. La eficiencia: Lograr el mejor nivel de salud posible y los máximos resultados a un costo razonable. g. La solidaridad: La salud es un bien público, y todas las personas e instituciones están obligadas a velar por su conservación y restablecimiento (art. 95 de la Constitución). Bajo este principio, los aportes al sistema de salud deben ser proporcionales a la capacidad contributiva, y la utilización de servicios, proporcional a las necesidades. h. La interculturalidad: El sistema de salud debe respetar y aceptar los derechos de los pueblos y comunidades, garantizando el acceso a los servicios de salud sin discriminación alguna así como a la aceptación de prácticas, conocimientos y saberes de otros modelos de salud. “Se reconoce el derecho de las personas y de las comunidades a su identidad cultural de acuerdo a sus valores, su lengua y sus costumbres” (Art. 58 de la Constitución Política de la República).

2.4 Objetivos 2.4.1

Objetivo General

Garantizar a la población guatemalteca la protección integral de la salud en igualdad de condiciones, para alcanzar el mejor estado de salud para todos los habitantes del país.

2.4.2 Objetivos Específicos a. Garantizar la cobertura y el acceso progresivo a la atención y promoción de la salud y asegurar la continuidad de la prestación de servicios de calidad en todos los establecimientos públicos de salud, con énfasis en el primer contacto con el usuario. b. Fortalecer la rectoría para la aplicación efectiva de los mecanismos de coordinación de las instituciones del sector en la solución de los problemas prioritarios de salud. c. Mejorar los mecanismos de transparencia, participación ciudadana y rendición de cuentas con respecto a la gestión y los resultados logrados para elevar la credibilidad y confianza de la población las instituciones públicas de salud. d. Promover la intervención coordinada de instituciones representantes de diferentes sectores de la sociedad guatemalteca en acciones destinadas, total o parcialmente, a abordar los determinantes de la salud, propiciando el bienestar y la calidad de vida. e. Incrementar el financiamiento público para la salud mediante la identificación, gestión y asignación de nuevas fuentes de recursos destinados al MSPAS y el aumento de la prioridad fiscal, otorgada al sector salud en su conjunto. f. Aumentar la eficiencia interna en la gestión y prestación de servicios para optimizar el uso de los recursos y lograr mayor apoyo financiero nacional e internacional. 15

g. Implementar las redes integradas de los servicios de salud, con equidad y pertenencia cultural. h. Asegurar que la población disponga de servicios de agua potable y saneamiento que permitan un ambiente saludable para las familias y las comunidades.

2.5 Áreas Prioritarias La reforma buscará fortalecer la conducción política para influir en los determinantes de la salud, fortalecer la rectoría y aumentar el financiamiento en salud. Buscará fortalecer también, la eficiencia en los procesos de gestión, así como en la organización y prestación de servicios y ampliar la participación ciudadana para contribuir a la transparencia y rendición de cuentas. GRÁFICA 12. ÁREAS Y COMPONENTES DEL PROCESO DE REFORMA

3 Orientaciones Estratégicas de la Reforma 3.1

Acceso a Servicios de salud.

El Sistema de Salud en el país se encuentra segmentado y fragmentado, y enfrenta limitaciones para proveer servicios integrales que respondan a las necesidades de salud de la población, provocando desequilibrios que se expresan en inequidades en el acceso a los servicios, así como bajo nivel de resolución, con un enfoque eminentemente curativo y que expone a la población a gastos de bolsillo. Para ampliar y garantizar el acceso a servicios de salud integrales, de calidad, universales y de ampliación progresiva de acuerdo a las necesidades y prioridades de salud, se requiere el 16

diseño de un modelo de atención basado en la estrategia de Atención Primaria, que a través de la integración de redes de servicios institucionales y comunitarios, asegure la continuidad de la atención, siendo el primer nivel de atención con adecuada capacidad resolutiva la puerta de entrada del sistema de salud. Se requiere transformar los procesos de gestión de los servicios de salud, diseñar estrategias para contar con personal de salud idóneo y en el lugar que se requiere en coherencia con el modelo de atención; asegurar el acceso a medicamentos esenciales y tecnologías en salud, así como contar con sistemas sólidos de información que permita fortalecer los procesos de planificación, así como de los avances y cumplimiento de metas nacionales. Si bien es cierto el Ministerio de Salud, ha implementado estrategias para fortalecer el primer nivel de atención y ha iniciado el proceso de integración de redes de servicios de salud, a través del cual se han definido territorios de responsabilidad, es necesario resolver las situaciones críticas y urgentes de la provisión de servicios a la vez que se diseña y se implementa un nuevo modelo de atención que amplié progresivamente y en forma sostenida el acceso universal de salud, por lo que esta reforma propone las siguientes acciones:

3.1.1

Provisión de servicios:

a. Desarrollar un modelo de atención integral en salud, basado en atención primaria y en la conformación de las redes integradas de servicios de salud, orientado a la atención integral al individuo, la familia y la comunidad, con enfoque preventivo, de promoción, curación y rehabilitación en base al ciclo de vida, el cual integra los principios establecidos en la reforma. Se establece el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema, aumentando su capacidad resolutiva. Se contemplan también las prestaciones curativas y de rehabilitación brindadas a nivel del segundo nivel de atención, coordinando las acciones con niveles especializados. Dicho modelo se centra en las necesidades de las personas y la participación de las comunidades en la generación de la salud, integra las acciones de acceso a los servicios con pertinencia cultural. b. Formulación e implementación del plan nacional de inversiones para la puesta en marcha del modelo de salud integral, que integre los aspectos de infraestructura física de las unidades de salud, con prioridad de los servicios para la población sin acceso efectivo a atención primaria, que atienda las brechas en infraestructura, estrategias de implementación y financiamiento. Se espera que toda inversión se defina y priorice por las necesidades de la red de servicios. Este plan deberá considerar todas las fuentes de financiamiento y será regido por la rentabilidad social. Debe considerar la recategorización de la red de servicios de salud, así como las necesidades de recursos humanos y los insumos críticos para la puesta en marcha del modelo de salud integral en forma progresiva. c. Desarrollar un modelo de gestión que responda al nuevo modelo de atención basado en RISS. Se requiere transformar el modelo de gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención, que respondan a un sistema de gobernanza único de la red, fortaleciendo las capacidades de las Direcciones de Área y niveles municipales. En este contexto se espera mejorar también las capacidades de gestión de los hospitales que estarán integrados en la planificación de las RISS, de modo que se favorezca la continuidad asistencial. Se espera favorecer la eficiencia en la gestión Es en función de este enfoque que cada hospital deberá contar con un plan de desarrollo que permita concentrarse en la 17

atención de los casos que no se pueden resolver ambulatoriamente. El plan debe incluir la mejora en todos los proceso de gestión. Es posible explorar diversos mecanismos de rendición de cuentas, participación y gobernanza que faciliten este proceso de mejoría en la gestión y desarrollo institucional.

3.1.2

Calidad y Satisfacción de los Usuarios

a. Crear una instancia de calidad de la atención que establezca las normas y genere estándares para evaluar la calidad de la atención y seguridad del paciente. Dicha instancia tendrá como objetivo establecer mecanismos que conduzcan a la incorporación de procesos de calidad y seguridad del paciente, a través, de planes de mejora en toda la red de servicios. Todo ello debe conducir a la creación de un sistema nacional de acreditación de la garantía de la calidad. b. Elaboración de la política de Calidad del MSPAS, que establezca los lineamientos generales para la implementación de la calidad y la seguridad de los pacientes dentro del MPSAS.

3.1.3

Recursos Humanos

a. Formular e implementar una Política de Recursos Humanos en Salud, con el fin de disponer en plazos breves, del recurso humano necesario para cumplir progresivamente con los objetivos de salud fijados en la reforma y los requerimientos del modelo de atención. El Ministerio de Salud desarrollará la capacidad de planificación del personal de salud en coordinación con el resto del sector de salud y actores relevantes; desarrollará estrategias para mejorar la disponibilidad y distribución del personal con criterios de equidad, así como para conformar equipos de atención primaria de salud con amplia gama de competencias que mejore la capacidad de resolución, y estrategias para generar ambientes de trabajo saludable que propicien el compromiso con la misión institucional de los trabajadores. b. Crear mecanismos de cooperación entre instituciones educativas y de servicios de salud para producir profesionales de la salud adecuados a las necesidades del sector salud y la implementación del modelo de atención propuesto en la reforma que incluya la creación de nuevos perfiles técnicos y profesionales. Y también incentivar la profesionalización del personal auxiliar de enfermería orientado a un enfoque de Atención Primaria de Salud. c. Crear y aplicar la carrera sanitaria nacional. Con esta intervención busca mejorar la gestión del RHUS y disminuir el nivel de precarización laboral del mismo. Se hace necesario simplificar y transparentar los procesos de convocatoria, selección, contratación, capacitación, remuneración, evaluación y ascensos del personal del MSPAS, incluyendo capacitación en administración, gestión y liderazgo. La promoción o ascensos del personal deben vincularse evaluación de desempeño, la acreditación de las competencias para los cargos, la continuidad y la estabilidad laboral. La carrera sanitaria debe además incentivar el servicio en zonas desfavorecidas y ayudar a favorecer la equidad en la distribución territorial del recurso humano.

3.1.4

Medicamentos

a. Asegurar la disponibilidad y acceso de medicamentos esenciales y tecnologías en salud acordes a las necesidades y prioridades de salud; requiere transformar y modernizar el sistema de gestión y contar con un modelo de gestión de medicamentos, insumos médicos y tecnologías en salud, que incluya los diferentes procesos: selección, estimación de la demanda, programación de necesidades, adquisición, almacenamiento, y distribución, 18

automatizando los procesos críticos con el uso de las mejores tecnologías disponibles. Se requiere fortalecer la capacidad institucional del Ministerio de salud para la utilización de mecanismos de compra que hagan más eficiente y transparente los procesos, haciendo uso de las diferentes alternativas establecidas en la Ley de contrataciones del Estado, como subasta inversa, Fondo Estratégico de Medicamentos y Fondo de Vacunas de la OPS y Negociación Conjunta de Precios de COMISCA, entre otras, y así también que se fortalezcan alianzas estratégicas con las instituciones del Sector Salud que permitan hacer economías de escala y hacer más eficiente el gasto. b. Fortalecer la autoridad nacional reguladora de medicamentos, a través de la creación de una instancia desconcentrada con autonomía administrativa, técnica y operativa, capaz de llevar a cabo sus funciones de regulación para asegurar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos y otros insumos médicos que se incorporan en el sistema de salud y que ejerza la fiscalización efectiva del sector farmacéutico. Dicha autoridad reguladora debe ser sólida, respaldada por normas jurídicas adecuadas y su funcionamiento ha de ser independiente y libre de conflicto de interés, debe disponer de los recursos necesarios, tanto humanos, como de infraestructura y financieros, adecuados para su desempeño.

3.1.5

Sistema de Información

a. Fortalecer la gobernanza del sistema de información en Salud, a través de la consolidación de un sistema unificado de información sectorial que permita el monitoreo y evaluación de las metas nacionales establecidas y las intervenciones del modelo de atención definido. Así también revisar y formalizar el conjunto de normas, principios orientadores y procedimientos que abarcan el ciclo vital de los datos. Se espera unificar los sistemas de información existentes y los de nueva creación, para que sean interoperables entre sí. b. Fortalecer las etapas del proceso gerencia del sistema de información, Se requiere fortalecer los procesos de registro, análisis uso y difusión de información, así como las capacidades en la toma de decisiones pertinente en los diferentes niveles del sistema y la red de servicios del MSPAS, es necesario determinar la responsabilidad de los actores por cada etapa del proceso. Se requiere llevar a cabo un análisis de la capacidad de los diferentes subsistemas de información en salud para colaborar entre y dentro de los límites de la organización para avanzar en el cumplimiento de las funciones del Sector Salud. c. Implementación de la estrategia nacional de e-salud, con el fin de apoyar en la utilización costo-eficaz y segura que las tecnologías de la información y las comunicaciones ofrece a la salud y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión de los servicios de atención de salud, la vigilancia sanitaria, así como las áreas de educación e investigación en materia de salud (OMS). Se propone establecer norma nacional para estandarizar el desarrollo de los sistemas informáticos de registro, historia clínica y vigilancia hospitalaria, entre otros y el desarrollo de iniciativas de telemedicina, uso de aplicaciones en celulares y de call centers.

3.2 Gobernanza y rectoría El modo del gobernanza del sistema de salud de Guatemala, caracterizado por sus condiciones de fragmentación y segmentación, ha sido considerado como uno de los principales problemas institucionales a abordar por la reforma17. Pero también se identifican una serie de limitaciones del Ministerio de Salud para cumplir con las funciones rectoras, para conducir las acciones sectoriales y garantizar las funciones esenciales de salud pública. Para fortalecer la capacidad de rectoría del Ministerio de Salud y mejorar la gobernanza, es necesario fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud, formular políticas y planes sectoriales y nacionales que manifiesten de manera clara la voluntad de transformación del sistema de salud para avanzar al acceso universal de salud. Se deben establecer metas nacionales que sean monitoreadas y evaluadas, y permitir la rendición de cuentas. Se debe contar con un marco legal que y regulatorio que fortalezca el liderazgo del Ministerio de Salud en el Sector y permita ejercer sus capacidades de regulación y conducción para la administración de la atención de la salud. Las propuestas de esta área se describen en los apartados siguientes.

3.2.1

Conducción y Liderazgo

a. Fortalecer las capacidades la función de rectoría, para hacer efectivo el fortalecimiento de cada una de las dimensiones de función de rectoría. Para ello se plantea mapear y reconocer brechas de las capacidades existentes (inteligencia, técnicas y políticas). Entendidas como capacidades de análisis de la situación problemática y la definición de estrategias de cambio, producción de información y evidencia, para interpretar problemas que las necesidades de salud de la población y las barreras al acceso a los servicios de salud y reformular concepciones establecidas del sistema de salud. El desarrollo de las capacidades técnicas estarán referidas al fortalecimiento de las de estructuras formales, recursos financieros, de gestión y de recursos humanos y competencias necesarias para modificar, crear e implementar arreglos institucionales. El desarrollo de las capacidades políticas comprenderá el fortalecimiento de la habilidad para viabilizar el proceso de cambio, con la construcción de alianzas amplias, involucrando actores relevantes del sector salud. b. Estructura del Sistema de Salud y descentralización. La estrategia para mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud se desarrollará, a través de un proceso de descentralización, con un nuevo diseño institucional, que deberá contemplar cambios en la asignación de las funciones de rectoría en diferentes niveles institucionales. La transferencia y distribución de la función de rectoría de las autoridades sanitarias en espacios subnacionales o desconcentrados deberá ser concebido como un proceso que requiere distinguir las diferentes dimensiones de rectoría (conducción, regulación, modulación del financiamiento y aseguramiento) el nivel, espacio y actores responsables y capacidades necesarias que deberán ser fortalecidas, para alcanzar una mejor distribución que permita mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud a las necesidades de salud de la población. c. Revisión, armonización y ajustes del marco legal. El nuevo diseño institucional propuesto deberá completarse con normas formales que permitan consolidar las 20

funciones asignadas y la necesaria armonización del funcionamiento del conjunto de organizaciones e instituciones que integran el sistema de salud. Con este motivo, una vez definidas la distribución de las funciones de rectoría entre instituciones y niveles será necesario la revisión, armonización y ajustes del acervo legal existente. En este marco será necesario realizar un diagnóstico profundo y sistemático de la legislación relacionada con la salud del país, que permita identificar traslapes, inconsistencias y vacíos que puedan obstaculizar la reforma.

3.2.2

Prioridades y metas nacionales Proceso de planificación sectorial de salud; como dimensión estratégica del fortalecimiento de la capacidad de rectoría, el Ministerio de Salud será responsable de un proceso de planificación sectorial, de monitoreo y evaluación, alineado con las prioridades y metas nacionales de salud, en coordinación con la SEGEPLAN y el Plan Nacional de Desarrollo Katún 2032.

3.3 Financiamiento de la Salud Guatemala tiene el gasto social en salud más bajo de los países de la región, destina alrededor del 2 % del PIB para el sector salud; 50% del gasto privado en salud es pago de bolsillo, por lo que cuenta con limitaciones importantes para brindar protección financiera a los sectores más desfavorecidos del país, así como para cumplir con sus funciones esenciales. Y como la mayoría de los sistemas de salud enfrenta retos importantes para mejorar la eficiencia del gasto. Para garantizar el financiamiento de la salud en el país, el Gobierno de Guatemala requiere tomar decisiones en el corto plazo para asegurar la suficiencia, eficiencia y equidad del mismo. Respecto de la suficiencia es necesario incrementar el espacio fiscal para la salud, mejorar la eficiencia en el gasto, de modo de efectuar las debidas asignaciones de recursos, priorizando la atención primaria en salud.18 En el mediano plazo, se proponen acciones orientadas a la búsqueda de nuevas fuentes de espacio fiscal y el incremento del presupuesto destinado a salud de manera escalonada. En cuanto a la equidad, será necesario disminuir las brechas de gasto per cápita de diferentes grupos y segmentos poblacionales, considerando sus necesidades diferenciales de salud. El aumento del gasto público en salud deberá expresarse en la disminución del gasto de bolsillo en salud, así como, el gasto catastrófico y empobrecedor para las familias, como expresión concreta del aumento de la equidad. De esta forma, la asignación de las sumas apropiadas para financiar la atención en salud dependerá de la capacidad con que cuente el gobierno para incrementar los ingresos, lo cual se vincula con las reformas al sistema de administración fiscal, la capacidad para la gestión financiera eficiente a niveles nacional y local, y al nivel de la descentralización determinada. Las siguientes son las acciones específicas en este ámbito de reforma.

3.3.1

Sostenibilidad financiera

a. Incremento del gasto público en salud. A corto plazo, se debe hacer frente el financiamiento general insuficiente, y en particular, el destinado a la atención primaria en salud, priorizando las áreas que no cuentan con servicios y cuyo desempeño es deficiente, así como, las intervenciones basadas en evidencia. Es fundamental el incremento del gasto público. La propuesta de reforma incluye el incremento inicial de 0,5% del PIB tal como lo indicaran los Acuerdos de Paz del 1996 y un aumento, progresivo hasta llegar a un 6%, según lo propuesto por la estrategia de salud universal de la OPS/OMS (OPS, 2014). Otro conjunto de medidas serán necesarias para aumentar los recursos públicos disponibles, como los siguientes: -

Actualización de las tarifas por servicios del Ministerio de Salud (certificaciones, inspecciones, registros sanitarios, documentación y multas). - Incremento del impuesto al tabaco y exploración de otras fuentes impositivas para incremento del espacio fiscal, como por ejemplo o Asignar al presupuesto asignado al MSPAS un punto porcentual sobre el 12% IVA. o Incrementar las regalías obligatorias de las empresas extractivas y destinarlo a salud. o Creación de la lotería electrónica de salud. o Impuesto a los juegos de azar. o Tarjeta de salud del turista. o Impuesto directo a licencias de conducción, armas y municiones para destinarlo a la atención de salud. En el corto plazo, se realizará un estudio de espacio fiscal, que especifique cuales de estas propuestas son factibles.

3.3.2

Mancomunación de riesgos. Mejoramiento de los sistemas de mancomunación y combinación de los recursos. Se explorarán mecanismos que permitan una mejor combinación de los recursos y las reasignaciones y redistribuciones necesarias, tomando en cuenta las necesidades de salud y a la solidaridad como principio rector de la política de financiamiento de la salud. Se prevé un aumento del aseguramiento a través del IGSS y otros mecanismos. En el largo plazo, puede ser necesario establecer un sistema de aseguramiento de salud más eficiente, el cual esté basado en la equidad y la solidaridad que preste un conjunto de servicios de ampliación progresiva, apropiado y asequible para todos los habitantes. Lo cual podría traducirse en brindar seguro social a la economía informal por medio de su tributación al momento de registrarse como pequeños contribuyentes. Evitar los subsidios cruzados. Desarrollar sistemas para establecer si las personas que ingresan a emergencias están aseguradas por el IGSS o por aseguradoras privadas de 22

modo de evitar subsidio cruzados que perjudiquen al sector público. Esto también implica, desarrollar este tipo de sistemas para impedir que la fragmentación del sistema se exprese en esta forma de subsidio cruzado y selección adversa en cualquier tipo de prestación Creación de fondos de mancomunación de recursos para casos específicos. Este fondo no debería proveerse del mismo esquema del financiamiento de los otros servicios. Es necesario identificar una fuente de financiación destinada a acciones específicas. La propuesta es que estos fondos se agreguen al presupuesto ya asignado.

3.3.3

Asignación de fondos.

b. Mejorar los sistemas de asignación de los recursos para las necesidades de salud, implica establecer un sistema de pagos a los prestadores del MSPAS, priorizando el primero y el segundo nivel, basado en los criterios poblacionales, de vulnerabilidad y desempeño, así como, las necesidades de costos de la planificación sanitaria. Los sistemas de pago tiene que tener relación con la población servida y explorar mecanismos que incentiven que los recursos humanos cumplan con los metas de servicios. A la vez, los sistemas de pago que se implementen deben estar al servicio de los principios de integración sanitaria y la atención de salud en red. Asignación del presupuesto a las unidades ejecutoras en función de compromisos de gestión y resultados a lograr. Esto implica establecer una cartera de servicios de ampliación progresiva con costos conocidos y con sus complejidades diagnósticas, idealmente, a través de grupos diagnósticos relacionados, de manera de estimar cuánto cuesta producir cada servicio a nivel nacional. Es una de las acciones con más impacto potencial pero para su implementación es indispensable contar con sistemas como un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) y sistemas de monitoreo y supervisión efectivos, así como asegurar el flujo oportuno de recursos para el cumplimiento de los compromisos de gestión y de los resultados. Fortalecimiento de la gestión presupuestaria, considerando criterios de eficiencia y equidad. Este fortalecimiento deberá considerar el tratamiento de la deuda hospitalaria, a través del reconocimiento de los gastos legítimos, de atención de salud a la vez que promueva la efectividad del concepto presupuestario como techo de gasto planificado. Donde el concepto de gastos legítimos refiere a gastos que reúnen parámetros determinados de equidad y eficiencia. A su vez, el diseño presupuestario debe responder al modelo de organización del sistema de salud definido, es decir, a un modelo que integre todos los niveles de asistencia sanitaria asociados a un territorio y una población determinada, centrado en la atención primaria, que sea coherente con los sistema de planificación y rendición de cuentas del país.

c. La reforma deberá producir un cierre de brechas del gasto per cápita en salud entre segmentos y grupos de la población, como expresión concreta de aumento de la equidad en el acceso a la salud.

3.4 Coordinación intersectorial y participación ciudadana En el país, casi el 60% de la población se encuentra en situación de pobreza, concentrándose en mayor proporción en la población rural e indígena; existen problemas importantes de inequidad para que la población pueda acceder a los servicios básicos de agua y saneamiento, así también con limitaciones para contar con viviendas dignas, y en general se enfrentan a problemas de seguridad alimentaria. También la sociedad se enfrenta a problemáticas sociales relacionadas con la contaminación ambiental y violencia social. Todos estos aspectos que son determinantes para que la población no alcance los niveles de salud y bienestar deseables y que no depende para su atención únicamente del Sector Salud. De tal forma que para reducir las inequidades en salud se requiere de un trabajo conjunto entre el sector salud con otros sectores gubernamentales que tienen influencia sobre los determinantes sociales de la salud, se exige un esfuerzo colaborativo con el sector privado, la sociedad civil y organizaciones comunitarias en la búsqueda de soluciones innovadoras y conjuntas. En este esfuerzo, la salud debe ser incluida como un eje transversal en todas las políticas públicas, desde el nivel local hasta el más alto nivel legislativo y gubernativo, para evitar efectos sanitarios nocivos para la población, propiciar factores protectores y promover el bienestar y la equidad en salud.

3.4.1

Determinantes Sociales

a. Abordaje multisectorial de los determinantes de la salud: En el marco de la estrategia de enfoque de Salud en Todas las Políticas (STP), definir las prioridades y metas del plan sectorial de salud para el abordaje multisectorial de los determinantes de la salud. Estas prioridades deben ser incluidas en la agenda del Consejo Nacional de Desarrollo, para que se implementen en los niveles locales, reforzando la institucionalización de la reforma en estos espacios. Pueden estar basados en las mejores prácticas internacionales. b. Fortalecer las capacidades del nivel municipal para el diseño e implementación de las estrategias multisectoriales definidos en el plan sectorial de salud. Basado en las estrategias de municipios saludables, fortalecer las actividades de planificación de los recursos municipales desde los COMUDES y COCODES en congruencia de las prioridades del plan sectorial de salud.

3.4.2 Participación Social c. Establecer mecanismos que garanticen la eficacia y la vinculación de la sociedad en los procesos de auditoría social y rendición de cuentas. Se deben generar y fortalecer estrategias específicas para asegurar la participación ciudadana a nivel local, subnacional y nacional, para el control social y participación en la planificación en salud. Esto permitirá alcanzar la inclusión de los grupos vulnerables y excluidos en los debates y formulación de políticas de salud, garantizando su subsecuente adhesión y presencia activa en los procesos de evaluación, auditorías y rendición de cuentas, a fin de reducir las inequidades en materia de salud.

d. El Consejo de Salud como un ente consultivo del Ministerio de Salud, debe asegurar la representación ciudadana. Especificar la figura representativa de la ciudadanía para participar en el Consejo Nacional de Salud.

4 Eje Transversal: Descentralización En teoría, los gobiernos locales de Guatemala son los que tienen la autoridad para regir todos los servicios públicos, incluyendo la prestación de atención en salud (Recuadro 3). Sin embargo, en la práctica, las Recuadro 3. Responsabilidades municipales relativas a la limitaciones en su capacidad, recursos salud, el agua, y el saneamiento financieros y coordinación limitan las Código Municipal funciones del gobierno local y la capacidad de las comunidades y sus Competencias directas representantes para participar en la  Provisión de agua potable clorada definición de las prioridades relativas a  Sistema de alcantarillado los servicios de salud. Los Consejos  Limpieza de calles Municipales de Desarrollo (COMUDEs)  Recolección, tratamiento y eliminación de basura y desechos sólidos y los Consejos Comunitarios de  Administración de farmacias comunitarias Desarrollo (COCODEs) son bastante Competencias delegas o compartidas (según lo establezca la ley débiles frente a la autoridad del o acuerdo formal) alcalde. Los Distritos Municipales de  Cumplimiento de reglamentos de salud para la Salud (DMS) –las unidades producción, venta y consumo de alimentos desconcentradas del MSPAS– se  Implementación de proyectos y programas de salud dedican a planificar y a prestar preventiva servicios. Sin embargo, la autoridad real para prestar los servicios la tienen las unidades del MSPAS a un nivel superior y los DMS generalmente no tienen la capacidad para manejar recursos o llevar a cabo evaluaciones. La descentralización podría contribuir a solventar los retos relativos a la atención en salud, el agua y el saneamiento en las comunidades. Los municipios y las áreas de salud podrían evaluar mejor las necesidades relativas a los servicios de salud primaria y al personal que se necesita para mejorar el acceso y la igualdad en el área rural. Una mayor cantidad de recursos y responsabilidades a nivel local incrementaría la demanda de participación comunitaria y la rendición de cuentas por parte del gobierno. Sin embargo, antes de que los esfuerzos para efectuar la reforma puedan mejorar la calidad de los servicios, se necesitará un incremento en las transferencias fiscales por parte del gobierno nacional y una mejor capacidad, desconcentrando las funciones del MSPAS a las áreas y los distritos de salud, así como un programa específico de capacitación. Como aspectos claves de la reforma deberá considerarse que la descentralización exitosa para lograr servicios sociales efectivos, incluyendo los de salud, requiere un alto nivel de liderazgo y compromiso por parte del gobierno. Debería reconocerse que no existen soluciones fáciles y universales. La descentralización efectiva se trata de promover y apoyar reformas institucionales graduales y persistentes. También requiere resultados demostrables. Guatemala debe identificar lo que desea alcanzar, determinar el enfoque apropiado con la ayuda de las experiencias de otros países, y luego, decidir entre posibles opciones para llevar a cabo las reformas. La sola promulgación de nuevas leyes no logrará soluciones y dichas leyes podrían inclusive no ser necesarias, dado el marco legal existente. 25

El Proceso de Reforma, en materia de descentralización implica las acciones siguientes: a. Involucrar a las partes interesadas claves, incluyendo el MSPAS y las Direcciones de Área de Salud (DAS) y los DMS; el Ministerio de Finanzas; el Congreso; las principales organizaciones no gubernamentales (ONG), incluyendo las que estaban representadas en la PEC; la Asociación Nacional de Municipalidades de la República de Guatemala (ANAM), los gobiernos municipales objetivo, incluyendo sus COMUDEs y COCODEs y los representantes de los establecimientos de salud, entre otros. b. Tomar decisiones clave sobre el grado de descentralización que se desea y sobre cómo seguir adelante rápidamente con las reformas. Se deben elaborar, implementar y evaluar planes de acción para identificar posibles cambios en la ruta. Sería útil la creación de un grupo de trabajo para la descentralización o un grupo de interesados claves que apoyen la reforma. El apoyo de los socios internacionales para el desarrollo podrán apoyar las decisiones que se tomen a nivel nacional. La descentralización también requiere apoyo presupuestario. Dada la crisis en el ámbito fiscal del sector público y los recientes recortes en el presupuesto de salud, se deben buscar apoyo financiero, especialmente de fuentes nacionales. c. Vincularse con otras reformas potenciales: La descentralización es un subconjunto esencial de la reforma a la atención de salud nacional. El gobierno deberá estudiar sus implicaciones para la transferencia de los recursos para la salud, la función de los gobiernos locales en las operaciones del IGSS y el MSPAS y el avance hacia la cobertura universal en salud. Los gobiernos locales, los distritos y áreas de salud también deberían ejercer influencia en la forma como se asignan los trabajadores en salud y la pertinencia cultural de su capacitación y desempeño. Como primer paso en unos municipios seleccionados poden implementar unos modelos de descentralización para mostrar la manera más efectiva para una estrategia nacional de descentralización. d. Establecer un cronograma para el período 2016-2018: Inmediatamente, en el 2016, el gobierno deberá concentrarse en mostrar resultados, estableciendo una estrategia y un programa de trabajo para la reforma. Los años subsiguientes dependerán del enfoque que el gobierno haya seleccionado para la reforma. En el año 2017, la reforma podría centrarse en un subconjunto de municipios con alta capacidad y alto compromiso para demostrar el éxito alcanzado con la transferencia de los ingresos y la descentralización de responsabilidades. Para el 2018, los esfuerzos de desconcentración podría ampliarse a los gobiernos municipales débiles, que son los más numerosos. e. Fortalecer las capacidades de las áreas de salud, distritos y municipalidades para identificar sus necesidades únicas en salud, presupuestar, y manejar sus fondos. f. Asegurar que las municipalidades tengan la flexibilidad para usar sus fondos de manera eficiente y congruente con el plan estratégico del país. Esto tal vez implicará cambiar las leyes o normas que gobiernan los fundos entregados a las municipalidades del nivel nacional. g. Mejorar el sistema de presupuestación a los niveles locales y regionales para asegurar una distribución equitativa y eficiente de fondos y recursos humanos, congruente con las prioridades nacionales y la carga de las enfermedades. Así que la descentralización se vinculará con las otras áreas de la reforma, especialmente el financiamiento o los RRHH.

5 Etapas de la Reforma La reforma se concibe como un proceso continuo, progresivo y por etapas de transformación estratégica del sistema de salud. Las etapas tienen relación de dependencia entre sí; son sólo parcialmente sucesivas en el sentido que algunas acciones de las distintas etapas deben iniciar en simultáneo si se busca alcanzar resultados en el plazo propuesto. Los logros esperados y los plazos para alcanzarlos en cada etapa se describen a continuación.

5.1

Marco de Coordinación de la Reforma (6m)

En un plazo de seis meses deberá tenerse en pleno funcionamiento, con una base jurídica a) Instalación del Marco de Coordinación de la Reforma, que incluya un Comité de Dirección, un Comité Técnico y un Consejo Consultivo Interinstitucional, para cumplir, respectivamente, los propósitos de conducir el proceso, orientar las acciones de investigación y diseño, así como validar las propuestas desde la perspectiva de su viabilidad política y financiera. b) Desarrollo de un plan de trabajo general y para cada componente de reforma, que incluya resultados, indicadores, actividades, entidades responsables y recursos, con el propósito de servir a la gestión de financiamiento, la coordinación entre dependencias y el monitoreo de los avances en la implementación; c) Gestión y coordinación de recursos de asistencia técnica y financiera que atiendan las necesidades mediatas e inmediatas, de acuerdo con el plan de trabajo elaborado, y con una valoración adecuada de los aportes de fuentes nacionales comprometidos en el proceso. d) Despliegue de una estrategia de comunicación sobre las orientaciones, la organización y los avances de la reforma, que incluya el manejo de redes sociales, una plataforma digital para consultas a la población y una cuidadosa selección de eventos con los medios de comunicación de mayor profundidad en el análisis.

5.2 Fortalecimiento del ente rector (18m) En un plazo de 18 meses, se espera lograr avances en la estabilización de las distintas áreas de la gestión de recursos, de servicios, de personal y de insumos en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, mediante el fortalecimiento de los procesos de apoyo y el desarrollo de instrumentos de planificación y presupuesto apropiados a las condiciones de crisis. En el plazo, se espera además abrir el proceso de diálogo en diferentes niveles para promover consensos sobre la reforma e impulsar la recuperación de la rectoría en áreas de acción intersectorial en salud.

5.2.1

Área de Rectoría y Gobernanza

a. Plan Sectorial de Salud elaborado y consensuado con diversos actores intra e intersectoriales, y armonizado con el Plan de Desarrollo Katun 2032, las Metas de Desarrollo Sostenible y el Plan de Desarrollo Social del Gobierno; b. Fortalecer rectoría del MSPAS en agua y saneamiento, por medio de la coordinación intersectorial, el refuerzo de cumplimiento del marco jurídico y la elaboración de acuerdos a nivel central y de gobiernos locales 27

5.2.2

Área de Participación social

a. Instalación de la Instancia de Diálogo para la Reforma de Salud, mediante el nombramiento de delegados de las instituciones y organizaciones vinculadas al proceso consultivo; b. Definición de Prioridades de Salud en la agenda de Consejos de Desarrollo a nivel nacional, departamental y municipal, a fin de identificar opciones y recursos para mejorar el alcance de los servicios y la reducción de riesgos a la salud;

5.2.3

Área de Descentralización

a. Fortalecer los mecanismos de control interno para asegurar calidad del gasto en las unidades de salud que ejercen presupuesto a nivel central, direcciones de área de salud y hospitales; b. Planes municipales alineados a prioridades de salud, agua y saneamiento, principalmente en los departamentos prioritarios; c. Desarrollar alianzas público-privadas y municipales para asegurar la entrega de servicios de salud comunitaria a las poblaciones rurales dispersas

5.2.4 Área de Marco legal a. Análisis jurídico y propuesta para un marco normativo de salud integrado, simplificado y orientado a los objetivos de la reforma; b. Análisis de opciones para actualizar la base jurídica del aseguramiento en salud; incluyendo regulaciones aplicables a la seguridad social, los seguros privados de gastos médicos y los planes de cobertura para poblaciones especiales; c. Análisis jurídico del agua y saneamiento, para determinar traslapes y vacíos en las competencias y realizar un mapeo de las organizaciones involucradas que facilite la coordinación y el seguimiento bajo la rectoría del MSPAS;

5.2.5

Área de Provisión de Servicios

a. Implementar modelo de atención primaria en seis áreas de salud, de conformidad con el plan establecido, mediante la dotación de recursos y sistemas de apoyo que permitan atender la población descubierta por la suspensión del PEC; b. Implementar la Estrategia de Redes Integradas de Salud, que contribuya a reducir la fragmentación de los servicios, a mejorar el desempeño y la eficiencia en la prestación y a garantizar el acceso y la continuidad de la provisión; c. Establecer un marco de resultados para la gestión hospitalaria, centrado en los puntos de mayor demanda y visibilidad social, pero además congruente con los requerimientos de integración del hospital en la redes de salud;

5.2.6 Área de Recursos Humanos a. Actualizar el Inventario de Recursos Humanos de Salud, incluyendo información biométrica, de identificación ciudadana, puesto oficial, cargo funcional, tipo de contrato, dependencia, supervisor, supervisados, calendario y horario de trabajo, así como el registro de datos demográficos, educativos, laborales que dan antecedente del trabajador, para permitir la racionalización en la asignación de puestos; 28

b. Formulación participativa de un Plan sectorial de desarrollo de RHS, que anticipe las necesidades de formación de personal, los mecanismos para mejorar la cualificación, distribución territorial, absorción, utilización y promoción bajo un enfoque de mejora del desempeño; c. Certificación ISO 9000 de la administración de personal, para garantizar que se aplican procedimientos estandarizados, predecibles y transparentes en los procesos de utilización del personal de salud;

5.2.7

Área de Medicamentos

a. Estandarizar catálogos y códigos de suministros de MSPAS, IGSS y Finanzas Públicas, para facilitar la armonización, la consolidación y el control sobre los eventos de adquisiciones, la información, el monitoreo y la evaluación de las operaciones logísticas; b. Revisar y mejorar los procesos de adquisiciones de suministros, incluyendo el establecimiento de una base de precios de referencia para prevenir compras sobrevaloradas; c. Garantizar el abastecimiento de productos farmacéuticos y material médico quirúrgico en una lista de esencialidades, para los tres niveles de atención;

5.2.8 Área de Sistema de Información a. Publicar el Sistema Nacional de Indicadores de Salud, el cual presenta los eventos de salud, los corredores epidemiológicos por entidad, los servicios prestados y la situación de abastecimiento y gastos, con el propósito de mostrar una gestión transparente, informar a los tomadores de decisiones, concienciar y recuperar la confianza de la ciudadanía; b. Recuperar el flujo de datos sobre salud comunitaria, principalmente con la implementación progresiva a nivel nacional del conteo poblacional, la ficha familiar y la ficha de servicios individuales, lo cual es necesario para ajustar la planificación de la oferta de servicios; c. Implementar módulo de monitoreo de las operaciones logísticas de suministros, sobre la base de los catálogos estandarizados y con un foco especial en el monitoreo y la evaluación de las operaciones logísticas;

5.2.9 Área de Financiamiento a. Dejar la deuda de salud solventada a fines de 2016, para evitar la reducción de recursos reales para el abastecimiento a causa del arrastre de compromisos previos, e implementar controles para limitar el gasto extrapresupuestario; b. Readecuación de presupuesto de ingresos y gastos de salud 2017, tanto en términos de incrementar las fuentes de recursos como de mejorar la asignación de gasto de acuerdo con las estrategias de provisión de servicios y los requerimientos del plan de reforma a corto plazo; c. Negociar un incremento de recursos por Q800 millones para el presupuesto 2016, que permita cubrir los servicios desfinanciados, saldar deudas, dotar los centros de atención de personal y medicamentos. 29

5.3 Innovaciones de alcance sectorial (36m) En un plazo de 36 meses, se habrán realizado los análisis correspondientes para evaluar la factibilidad técnica, la pertinencia y consistencia jurídica así como la viabilidad política de, cuando menos, las siguientes innovaciones de alcance sectorial: a) Redes interinstitucionales de prestación de servicios para la atención comunitaria, familiar e individual, integradas y funcionando bajo un marco armonizado de costos de la atención, para la compensación entre diversos esquemas de financiamiento, incluyendo seguros privados, seguridad social, recursos municipales y MSPAS. b) Fondo de gastos catastróficos en salud, instalado y dotado de recursos para cubrir las necesidades de investigación, diseño de estrategias de prevención y pago por servicios destinados a contener la progresión y evitar secuelas de las principales entidades catastróficas, tanto de causa externa como de tipo crónico-degenerativo. c) Sistemas municipales de salud orientados a la generación de espacios saludables, la promoción de comportamientos favorables a la salud y la prestación de servicios de prevención a las comunidades rurales dispersas, financiados con recursos públicos de gobierno central y una contrapartida del municipio que guarde proporcionalidad con su capacidad para generar ingresos propios. d) Ampliación de cobertura de la seguridad social, mediante la promoción del trabajo decente en el sector público, la persecución de la evasión y elusión de la seguridad social en el sector privado y el desarrollo de planes contributivos y semi-contributivos para grupos especiales de trabajadores. Estos planes debieran, en un primer momento, integrar un fondo de programas especiales independiente de los programas tradicionales de la seguridad social. e) Establecer un marco de diálogo con el sector privado de seguros y provisión de servicios, principalmente en lo tocante a la integración y estandarización de datos epidemiológicos y de servicio, calidad y precios de las atenciones, costos de producción, salarios por disciplina de salud y excedentes de explotación. Este diálogo debiera contribuir, no solamente a mejorar la definición de las prioridades de salud, sino a identificar opciones y espacios para la ampliación del aseguramiento en salud.

5.4 Cambios estructurales del sector (60m) En un plazo de 60 meses debieran completarse los estudios, el diseño, el andamiaje legal y el desarrollo institucional necesario para poner en funcionamiento las modificaciones estructurales al sector salud que se describen en seguida: a) Reformar la división de funciones y competencias en el sector, de forma que se fortalezca el papel del MSPAS en la inteligencia en salud, la planificación sectorial, la formulación de normas técnicas y la promoción de normas jurídicas, la coordinación con entidades locales para verificar el cumplimiento de las normas y el liderazgo intersectorial para asegurar que se toman en cuenta las implicaciones para la salud en todas las políticas públicas. b) Establecer entidades autónomas de evaluación de la calidad de los servicios de salud, de la eficacia e inocuidad de los medicamentos, de la calidad e inocuidad de los alimentos y de la seguridad de otros productos y servicios al público. Esto implica 30

además la revisión de opciones para establecimiento de un fuero especializado de salud en el organismo judicial, que permita un manejo más adecuado de los procesos judiciales donde la salud pública está en juego. c) Reformar y separar la administración de fondos de previsión social y de seguro de salud, actualizando el marco jurídico de la seguridad social y preparando así las condiciones para la integración de los distintos mecanismos financieros en un pool integrado de regulaciones, recursos y riesgos. d) Establecer un fondo nacional de salud que integre los distintos planes y programas, tanto contributivos como subsidiados y que sirva como instrumento orientado a abolir la fragmentación y segmentación del sistema, a garantizar el acceso a servicios de salud integrados, efectivos y asequibles, sin discriminación alguna; e) Devolver las redes de establecimientos de servicios públicos de salud a las administraciones departamentales y municipales, según el caso, con el propósito de que bajo una regulación centralizada, financiamiento compartido y gestión descentralizada, se cumplan los objetivos de salud pública y sean cubiertas las necesidades de la población en sus respectivas demarcaciones territoriales con rendición de cuentas hacia los ciudadanos.

6 Estrategia de Implementación de la Reforma 6.1 Conducción Política Con la finalidad de facilitar el avance en las distintas etapas de la reforma, es importante asegurar el respaldo de los organismos del Estado, al más alto nivel. La reforma de la salud es un proceso político que necesita el ejercicio de la autoridad en la convocatoria, en la demarcación de las consultas, en la adopción y el seguimiento a las decisiones. Bajo el liderazgo de la Vicepresidencia de la República, y con el concurso del gabinete social, la comisión de salud del Legislativo, la representación de la Asociación Nacional de Municipalidades y el representante de gobierno ante la Junta Directiva del IGSS, se puede acumular la capacidad política de conducir el proceso e involucrar a los distintos estamentos de las organizaciones en la formulación e implementación de planes de trabajo alineados a la reforma de salud. La estrategia de reforma parte de la presentación a ese conjunto de actores políticos de las orientaciones estratégicas de reforma, la preparación de una normativa que sirva de fundamento al proceso, y la calendarización de sesiones de información, coordinación y seguimiento de los avances.

6.2 Investigación y Análisis En las distintas áreas de la reforma son requeridos estudios específicos para precisar la situación y facilitar el diseño de soluciones. De forma inmediata, y sin perjuicio de otros estudios y análisis que se identifiquen durante el proceso, parece relevante obtener respaldo técnico y financiero para los estudios siguientes: a) Análisis de las prioridades de la salud, considerando aspectos epidemiológicos, tecnologías de la salud y espacio presupuestario; 31

b) Inventario de los recursos humanos de la salud, en primera instancia a nivel del MSPAS, para luego considerar los servicios públicos y el sector en su conjunto; c) Análisis del marco legal y reglamentario en salud, desde el punto de vista de su vigencia, consistencia, positividad y capacidad de las entidades para garantizar su aplicación; d) Análisis del espacio fiscal en salud, como base para la generación de propuestas encaminadas a elevar la prioridad fiscal del sector, reducir el gasto improductivo, mejorar la asignación de recursos y generar fuentes específicas de financiamiento. e) Análisis de cumplimiento de las normas jurídicas y técnicas dirigidas hacia las municipalidades en materia de salud, agua, saneamiento básico, prevención de accidentes, prevención y mitigación de desastres, seguridad alimentaria y otras que impactan sobre el estado de salud de los ciudadanos;

6.3 Desarrollo de Propuestas El proceso de reforma se propone cuatro etapas de cumplimiento de resultados, y en cada una se han formulado propuestas de acción. En un primer momento, y a partir de los resultados de los análisis, es necesario realizar un diseño específico de cada una de las propuestas. En este diseño se requiere la participación de los expertos temáticos de las instituciones y el apoyo de la cooperación técnica, pero puede también requerirse la contratación de servicios específicos. Las propuestas diseñadas deberán pasar tres grados de validación: a) Validación de expertos, para garantizar la pertinencia y la efectividad de las intervenciones, considerando los costos involucrados; b) Validación de usuarios, para medir la aceptabilidad y viabilidad de la solución propuesta desde la perspectiva de quienes serán directamente involucrados, afectados o beneficiados por su implementación; c) Prueba de concepto; siempre que sea posible, la implementación en pequeña escala para observar la aplicabilidad de la solución, su incorporación y sus efectos, deben preceder las grandes inversiones de una aplicación a escala nacional. En este apartado cabe mencionar que actualmente existen diversas iniciativas y proyectos desarrollando intervenciones de salud innovadoras pero focalizadas, y que una parte de las propuestas a desarrollar consiste en identificar el balance de resultados de las aplicaciones piloto y sus implicaciones de beneficios y costos de su expansión departamental, regional o nacional.

6.4 Participación social El balance de viabilidad del proceso de reforma depende tanto de una efectiva conducción política como de una amplia participación social. La creación de espacios de diálogo en el marco de las instituciones del sector es importante, pero puede enfrentar las naturales resistencias que encuentran estos procesos. La participación social es un medio para forjar alianzas con las organizaciones de la sociedad civil que desde el análisis, la observación ciudadana, la defensa de derechos o incluso la prestación de servicios, se involucran en la realidad sanitaria del país y guardan una actitud vigilante respecto al funcionamiento del sector. Desde la posición actual el MSPAS, tal alianza es más un punto de llegada que un acuerdo inicial, y se requerirá apertura de ambas partes para abrir el proceso de consulta. 32

Los consejos de desarrollo urbano y rural, en todos los niveles, constituyen un espacio legítimo para el debate de diversas cuestiones que afectan el bienestar de las poblaciones, y por tanto pueden ser un aliado en la convocatoria a la población para imaginar futuros alternativos de la organización, la gestión y el financiamiento del sistema de salud. Las sesiones de consulta con grupos expertos, tanques de pensamiento, centros de investigación en salud y sectores académicos pueden contribuir a dotar el proceso de rigor, respaldo y legitimidad. Este diálogo, sea presencial o por medio de una plataforma de consulta web, deberá estar abierto en forma permanente, y sus mecanismos de representación deberán tender a formalizarse para garantizar la continuidad del diálogo.

6.5 Desarrollo de competencias Tanto en las acciones de corto plazo (18 meses) como en las reformas de mediano y largo plazo, se plantea la necesidad de reforzar o redefinir las competencias de los recursos humanos para la adopción de las innovaciones. En principio, puede ser necesario poner en marcha un proceso de formación que cubra los diversos componentes conceptuales, metodológicos y de experiencias de reforma, con actividad práctica y de naturaleza semipresencial, a fin de formar una masa crítica de funcionarios que comprendan los alcances de la reforma, los puntos moduladores del cambio estratégico, las condiciones que son prerrequisito para cada modalidad de reforma y las técnicas específicas para evaluar y diseñar instrumentos de reforma. Este proceso de formación debiera además involucrar el contacto telemático con expertos sobre la implementación de reformas de salud trabajando en distintos países del continente. De esa manera, se puede garantizar el intercambio directo entre funcionarios que comparten similares preocupaciones pero cuya experiencia con el proceso rebasa lo que generalmente logra documentarse en un artículo de publicación indexada. Más adelante, se requerirá un programa detallado de programas de capacitación en las distintas áreas de la reforma, en correspondencia con las propuestas diseñadas y aprobadas, que cuentan con recursos y respaldo para su implementación.

6.6 Red de Equipos de Implementación En el medio entre la conducción política y la participación social, el tercer ingrediente de la viabilidad de la reforma está dado por la capacidad de las instituciones para reorganizarse y redirigir su actividad mientras a la vez continúan entregando resultados y atendiendo las demandas del día-a-día. En el marco de esta estrategia, un primer elemento es la conformación de una red de delegados de dependencias e instituciones para cada componente de la reforma, que puedan aportar datos sobre la situación actual y las perspectivas en su área, recibir información, capacitación y oportunidades de intercambio, y que participen en el diseño y la validación de propuestas.

6.7 Marco de Resultados de la Reforma Es importante establecer la coherencia lógica de los propósitos, objetivos, resultados esperados, productos y actividades del plan de trabajo, identificar indicadores verificables objetivamente y medios para verificarlos; preparar un plan de amenazas y contingencias que permita enfrentar los escenarios pesimistas con planes alternativos, y operacionalizar dicho 33

plan en programas y presupuestos para cada componente de la reforma. Este marco de resultados contribuirá a ordenar y dividir el trabajo, a gestionar recursos humanos y financieros para su ejecución y a verificar los avances en la ejecución del plan.

6.8 Estrategia de Comunicación a) Lanzamiento de la iniciativa. Para ofrecer con claridad y sin espacio a interpretaciones erróneas, una visión del ámbito y contenido del proceso de reforma, es necesario presentar públicamente la iniciativa, mostrando el respaldo político con que cuenta y abriendo la convocatoria en esa oportunidad a las organizaciones que harán parte del marco de conducción, implementación o consulta. b) Hitos de la reforma. El plan de trabajo debe incluir los momentos en que se alcancen logros importantes en cada una de las etapas de la reforma para hacerlos públicos y establecer sin ambigüedades su relación con el proceso de reforma, a fin de ganar visibilidad y credibilidad hacia el proceso con cada avance en la implementación. c) Redes sociales. Una estrategia de comunicación debe incluir, en el medio actual, el uso de redes sociales para compartir noticias, abrir a consulta documentos, y anunciar adhesiones y alianzas en el proceso; con frecuencia cada vez mayor, el espacio de las redes sociales sirve como fuente de información a los medios masivos, y también como incentivo para buscar noticias a profundidad. d) Medios masivos. La reforma necesita una estrategia de medios, aunque con foco específico en los servicios noticiosos del periodismo investigativo. Es importante poner en manos de los analistas la información necesaria para dar cobertura adecuada a la necesidad de la reforma, las cosas que deben reformarse y las opciones disponibles para un país como Guatemala. De esa manera, los medios pueden contribuir a la densidad del debate, y se evita el riesgo de trivializar un proceso transcendente para el país.

7 Glosario Asignación de recursos: El problema económico básico consiste en asignar recursos limitados para fines ilimitados. La asignación a la salud enfrenta una primera disyuntiva entre los recursos para crear espacios seguros y fomentar condiciones de vida saludables, y la asignación para la prestación de servicios. Luego, en el marco de la provisión de atenciones, es importante contar con un método de distribución de recursos por territorios, etapas de la vida, niveles de atención e intervenciones de salud con el mayor retorno, expresado por ejemplo en años de vida ajustados por discapacidad ganados y que a la vez privilegie la atención de poblaciones vulnerables, postergadas y afectadas históricamente por distintos tipos de inequidad en las condiciones, el acceso y la carga financiera en salud. (Ver más: Diderichsen F (2004) Resource Allocation for Health Equity: Issues and Methods. Health Nutrition and Population / The World Bank. http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/2816271095698140167/Chap8DiderichsenRAforHlthEqtyFinal.pdf)

Atención Primaria de Salud: La Conferencia Mundial sobre APS de Alma Ata (1978) definió la atención primaria de salud como un primer nivel de preocupación sobre la salud y sus determinantes, que considera la participación comunitaria, la acción intersectorial en salud, y que combina esfuerzos de los trabajadores de la salud con personas de la atención tradicional a la salud en la comunidad. Este concepto enfatiza la respuesta a los más amplios determinantes de salud, el acceso de todas las personas según necesidad, la auto-responsabilidad en salud, el uso de tecnología apropiada y el alcance del menor nivel de salud posible a un costo compatible con las capacidades de la comunidad y el país. En la implementación del concepto se ha llegado a enfoques como la APS Selectiva (conjunto básico de servicios para poblaciones más vulnerables) y la atención de nivel primario (punto de entrada al sistema de salud, que define la continuidad de atención con el resto de niveles). Actualmente se impulsa una APS renovada, basada en derechos, en la búsqueda de la equidad en el sistema de salud, la atención de los determinantes sociales y económicos del estado de salud y su afectación de distintas poblaciones, así como el desarrollo de políticas apoyadas por instrumentos legislativos y marcos presupuestarios que viabilicen la implementación. (Ver más: OPS (2005) Renovación de la APS en las Américas. https://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/14021/mod_resource/content/0/CPS/modulo1/m1lectura sprincipales/Renovacion_de_la_APS_1-16_.pdf )

Cobertura Universal en Salud: El objetivo de la cobertura universal de atención a la salud es asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos. Para que una comunidad o un país pueda alcanzar la cobertura sanitaria universal se han de cumplir varios requisitos, entre ellos: un sistema de salud robusto; un sistema de financiación de los servicios de salud; acceso a medicamentos y tecnologías esenciales y personal de salud bien capacitado. Al mismo tiempo, la protección contra riesgos financieros impide que las personas se empobrezcan al tener que pagar de su propio bolsillo los servicios de salud. Por lo tanto, la cobertura sanitaria universal es un componente fundamental del desarrollo sostenible y la reducción de la pobreza, y un elemento clave de todo esfuerzo por reducir las desigualdades sociales. La cobertura universal es el sello distintivo de un gobierno determinado a mejorar el bienestar de todos sus ciudadanos. (Ver más: OMS 2012. ¿Qué es la cobertura 35

sanitaria universal? Preguntas y respuestas en línea. http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/es/ )

Desempeño de los sistemas de salud: Resultados que logran los sistemas nacionales de salud en tres objetivos generales: mejorar el estado de salud, responder a las legítimas expectativas de la población, y alcanzar equidad de las contribuciones financieras, para proteger a las familias del impacto financiero de los eventos de salud. Los progresos en ese sentido dependen críticamente del acierto con que los sistemas desempeñen cuatro funciones vitales: prestación de servicios, generación de recursos, financiamiento y rectoría. (Ver más: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA53/sa4.pdf ) Descentralización: Un proceso de reforma política para reducir el alcance de la influencia del nivel central y promover la autonomía local. La descentralización es un continuo respecto a la centralización, y existen diversas modalidades para su aplicación. En el sector salud, las modalidades aplicadas son desconcentración, delegación y devolución. La desconcentración (también llamada descentralización administrativa) transfiere autoridad y responsabilidad desde el nivel central de un Ministerio de Salud a unidades administrativas de nivel subnacional: regionales, departamentales o municipales. La delegación es una forma de transferencia de autoridad y responsabilidad a organizaciones semi-autónomas, que no están bajo control del Ministerio de Salud, como organizaciones de acreditación, o entidades reguladoras. La devolución traslada responsabilidad y autoridad de las oficinas centrales del Ministerio de Salud hacia gobiernos locales, a nivel departamental o municipal. (Ver mas: Bossert, T (1998). Analyzing the decentralization of health systems in developing countries: decision space, innovation and performance. Soc. Sci. Med. Vol. 47, No. 10, pp. 1513±1527, 1998. https://www.hsph.harvard.edu/ihsg/pdf/science.pdf)

Equidad en salud: Las diferencias en la salud (o en los determinantes sociales de la salud) entre distintos grupos sociales o espacios geográficos pueden medirse a partir de estadísticas rutinarias del sistema de salud. Sin embargo, no todas las variaciones o desigualdades son inequidades. La equidad en salud es la ausencia de disparidades sistemáticas en la salud (o en los determinantes sociales de la salud) entre grupos con distintos niveles de ventajas / desventajas sociales subyacentes, como riqueza, poder o prestigio. La equidad es una categoría moral, un concepto normativo, basado en valores y referido a la distribución de recursos y otros procesos que conducen a producir desigualdades innecesarias y evitables, arbitrarias e injustas. (Ver más: https://cursos.campusvirtualsp.org/repository/coursefilearea/file.php/61/bibli/m1-Whitehead_Mconceptos_y_principios_de_equidad_en_salud_-_OPS_1991.pdf)

Fondo Estratégico de OPS El Fondo Rotatorio Regional para Suministros Estratégicos de Salud Pública, también conocido como el Fondo Estratégico, fue creado por la OPS en septiembre del 2000 para promover el acceso a medicamentos de calidad y suministros de salud pública esenciales a precios asequibles en la Región de las Américas. El beneficio principal para los Estados Miembros que participan en el Fondo Estratégico es el apoyo técnico de la OPS con respecto a la planificación, programación y proyección de las compras a fin de garantizar la disponibilidad continua de los suministros esenciales de salud pública. La OPS puede proporcionar suministros esenciales de salud pública de calidad a un costo bajo, debido a que aprovecha el ahorro potencial que ofrecen las economías de escala. Se utiliza proveedores precalificados que cumplen con las normas de calidad de la OPS/OMS. En la actualidad existen 23 países miembros de OPS que 36

adquieren medicamentos mediante un acuerdo con el Fondo Estratégico. Existe una línea especial del Fondo para mejorar el acceso a medicamentos de calidad para el tratamiento de Enfermedades No Transmisibles. (Ver más: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=21031&Itemid=270&lang=es http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=21033&Itemid=270&lang=es)

Fondo Rotatorio El Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la compra de vacunas, es un mecanismo común para la adquisición de vacunas, jeringas y otros insumos, que permite a los países hacer compras a gran escala bajo un riguroso proceso de garantía de calidad y a los precios más bajos del mercado. Desempeña una función central en la provisión de vacunas de los 39 Estados y territorios participantes de forma voluntaria, así como en la incorporación de nuevas vacunas, de acuerdo a los avances científicos. La OPS se desempeña como el secretariado que administra los procesos de negociación y compra en nombre de los Estados participantes. Bajo el principio de equidad, todos los países incluyendo Guatemala tienen acceso a los mismos productos y a los mismos precios. (Ver más: http://www.paho.org/immunization/toolkit/vaccine-procurement-fund-es.html)

Mancomunación: Es la acumulación y administración de los ingresos en un fondo común, de tal forma que el riesgo de tener que pagar por la atención sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo y no lo corra cada contribuyente individual. Dentro del sistema de salud, esta función se conoce como “aseguramiento”, tanto si es explícito (afiliación a un seguro) como implícito (cuando los servicios se pagan con impuestos generales). Su finalidad principal es compartir el riesgo financiero que entrañan las intervenciones sanitarias cuya necesidad futura es incierta. Más información en: OMS (2000) Informe Mundial de Salud, Cap. 5 Quién costea los sistemas de salud. http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch5_es.pdf?ua=1

Negociación conjunta de precios y compra de medicamentos para Centroamérica y República Dominicana: Es un mecanismo de contención de costos en Centroamérica y República Dominicana, el cual busca acceso a medicamentos críticos e insumos necesarios para tratar los problemas prioritarios de salud, a bajo costo con garantía de la calidad. Se basa en las economías de escala para lograr precios favorables para la adquisición nacional centrados en la transparencia, la garantía de la calidad de los medicamentos, la eficiencia y la eficacia. Dicho proceso se realiza bajo la conducción de los Consejos de Ministros de Salud, la Secretaría Ejecutiva de la COMISCA, la Comisión Técnica Subregional de Medicamentos y grupos técnicos de trabajo. Las etapas del proceso incluyen la preclasificación de ofertas técnicas y administrativas, la negociación de precios mediante subasta inversa y la negociación directa. (Ver más: http://comisca.net/content/negociaci%C3%B3n-conjunta)

8 Referencias y Notas 1

OPS (2014) Resolución del Consejo Directivo 53 de la 66 Reunión del Comité Regional de la OMS para las Américas. Washington, 29 de septiembre al 3 de Octubre de 2014. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=27273& Itemid=270&lang=es 2

OMS (2009). Reducir las inequidades actuando sobre los determinantes de la salud. Resolución de la 62ª Asamblea Mundial de Salud, WHA62.14. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-sp.pdf?ua=1 3

MSPAS (2015) Estadísticas de Gasto Nacional de Salud. Programa de Cuentas Nacionales y Economía de la Salud. Guatemala. http://www.mspas.gob.gt/index.php/en/estadisticas.html 4

UNDP (2016) 2015 http://hdr.undp.org/es/data

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Table

Campang Chang, J, M Mack y D Levenson (1990). La política de desarrollo del Estado guatemalteco 1986 – 1987. Ver Capítulo III, Inciso E. Los Programas de Gobierno 1986 – 1990. http://biblioteca.clacso.edu.ar/Guatemala/avancso/20091127043555/cuaderno02.pdfhttp://bibl ioteca.clacso.edu.ar/Guatemala/avancso/20091127043555/cuaderno02.pdf 6

INE ( 2014) Encuesta Nacional de Condiciones de Vida – ENCOVI: Pobreza. Guatemala,

OMS (2016) Probabilidad de fallecimiento entre el nacimiento y el primer año de vida por mil nacidos vivos. http://apps.who.int/gho/data/view.main.CM1300R?lang=en 8

OMS (2016) Base de Datos de Mortalidad. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/

OPS/OMS, Ministerio de Salud. Desigualdades en salud en Guatemala. Guatemala, 2016.

Protocolo de San Salvador: http://www.oas.org/juridico/spanish/tratados/a-52.html;

Preston, S. H (1975). "The Changing Relation between Mortality and Level of Economic Development". Population Studies 29 (2): 231–248. 12

Bloom, D. E; Canning, D. (2007). "Commentary: The Preston Curve 30 years on: still sparking fires". International Journal of Epidemiology 36 (3): 498–9; discussion 502–3 13

Bloom DE, D Canning y J Sevilla (2003) The Effect of Health on Economic Growth: A Production Function Approach. World Development Vol. 32, No. 1, pp. 1–13, 2004.; Sachs, J (2001) Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. WHO, Ginebra, 2001.; Bloom DE y D Canning (2008) Population Health and Economic Growth. Working paper 24. The World Bank. 14

SEGEPLAN (2016). Informe Final de Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Resumen. Guatemala, enero de 2016. 15

CONADUR / SEGEPLAN (2014). Plan Nacional de Desarrollo K’atun: nuestra Guatemala 2032. Guatemala: Conadur/Segeplán, 2014. 16

Asamblea General de Naciones Unidas. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. A/RES/70/1; Resolución aprobada por la Asamblea General el 25 de septiembre de 2015. 38

17 Entendemos

por gobernanza los procesos de acción colectiva que organizan las dinámicas de actores y normas sociales, con los cuales una sociedad determina su conducta (Hufty et al 2006). Las normas sociales que regulan a los actores involucrados en el campo de la salud comprende una gama de arreglos institucionales que comprende normas formales e informales que definen las ‘reglas del juego” del campo de la salud. 18

Se entiende espacio fiscal como el aumento de los recursos públicos para salud, sin poner en riesgo la sustentabilidad económica del gobierno y se compone de varios componentes como el aumento de la prioridad fiscal, el aumento de la presión tributaria (impuestos a la renta y específicos), crecimiento económico, aportes de la ayuda externa y aumento de la eficiencia del gasto.