2 PASIENTUNDERSØKELSE

Varighet

120 minutter

Mål (delmål)

Etter gjennomført opplæring skal deltakerne • kunne gjennomføre en effektiv og systematisk primær- og sekundærundersøkelse og kunne skille disse to fra hverandre • kunne videreformidle funn, tiltak og utvikling underveis i undersøkelsen • kunne gjenta pasientundersøkelse og oppfatte endring i tilstand over tid • kunne avdekke hva som er kritisk- og ikke kritisk skadd/syk • oppleve økt trygghet i møte med pasienter

Undervisningsform

Instruktør bruker demonstrasjon som metode gjennom hele undervisningen; veksling mellom forklaring og demonstrasjon på markør. Hjelpeinstruktør og markør er derfor nødvendig. Del opp undervisningen slik at primær- og sekundærundersøkelse blir tydelig adskilt.

Bruk eventuelt PowerPoint eller tiltakskort for å vise deltakere hvor i pasientundersøkelsen (A-B-C-D-E) han/hun/hen/man befinner seg gjennom demonstrasjon. Forklar nøye på hvert punkt i undersøkelsen hva man gjør og hvorfor. Henvis gjerne til tema de skal ha undervisning i senere i kurset og unngå å bruke tiden på dette i denne leksjonen. Hensikten er kun å vise gjennomføring av undersøkelsen, uavhengig av andre forutsetninger som sykdom og skade.

Det må demonstreres pasientundersøkelse på bevisstløs- og bevisst pasient.

Vær forberedt på å bruke noe tid på spørsmål som kommer underveis.

Instruktør kan med fordel sørge for at det er god plass i undervisningsrommet slik at deltakerne også kan prøve på hverandre underveis der det er naturlig. OBS! Deltakerne skal ha praktisk gjennomgang (øvelse 1) i etterkant av undervisningen og tiden må derfor disponeres primært til en grundig og oversiktlig demonstrasjon.

Kursinnhold

Hva er pasientundersøkelse?

Primærundersøkelse

Sekundærundersøkelse

Om fjerning av klær

Øvelse i pasientundersøkelse (øvelse 1)

Del ut tiltakskort for pasientundersøkelse

Demonstrer gjennomgang av primær- og sekundærundersøkelsen med utgangspunkt i tiltakskortene. Bruk tid på hvert punkt til inngående forklaring og demonstrasjon.

La deltakerne trener to og to på enkelte element der det er hensiktsmessig.

I løpet av kurset kan det også være hensiktsmessig at hver gruppe med sine veiledere repeterer dette emnet i ledige stunder og øver på hverandre. Dette må sitte skikkelig hos alle deltakere.

Hva er pasientundersøkelse?

Pasientundersøkelse er en systematisk måte å undersøke pasienter på for å avdekke eventuell sykdom og/eller skade som krever at førstehjelpere iverksetter tiltak. Pasientundersøkelsen består av to deler; primær- og sekundærundersøkelse.

Primærundersøkelse

Første del av pasientundersøkelsen blir kalt primærundersøkelse. Hensikten med primærundersøkelse er å avdekke symptomer på om pasienten er kritisk skadd eller syk for så å iverksette livreddende førstehjelp så raskt som mulig.

A – sikre frie luftveier (Airways)

• Se etter fremmedlegemer som er synlig i munnhulen. Fjern disse forsiktig.

OBS brekningsrefleks • Påvirket bevissthet Sørg for fri luftvei ved hjelp av kjevegrep.

Kjevegrep utføres ved at kjevebeinet presses frem fra bakre kjevevinkel, før det løftes opp. Metoden er smertefull og brukes også effektivt som smertestimuli for å avklare pasienten sitt bevissthetsnivå (AVPU). I tilfeller der førstehjelper er alene med pasienten kan det være mer praktisk å bruke hakeløft før sideleie.

B – Pust (Breathing)

• Puster pasienten? – sjekk i 10 sekunder (60 sekunder ved dypt hypoterme pasienter, se hypotermi-kapittel i kursmanualen) • Start HLR dersom pasienten er bevisstløs og puster unormalt. • Bevisstløs pasient Fremdeles sikre frie luftveier og observer respirasjon i ett minutt før sideleie.

Førstehjelper skal ikke tallfeste respirasjonsfrekvensen på dette tidspunktet i pasientundersøkelsen.

Henvis til utdelte tiltakskort og at dette blir et nyttig verktøy i videre øvelser i kurset.

En bevisstløs pasient som puster normalt skal alltid legges i sideleie etter observasjon i ett (1) minutt. Videre pasientundersøkelse gjennomføres med pasienten liggende i sideleie

C – Blodsirkulasjon (Circulation)

• Store blødninger – blødningskontroll

Her må en raskt sjekke under klær for å avdekke store/livstruende blødninger. Ha fokus på thorax, abdomen og lår.

Hendene skal være i kontakt med bar hud. Bruk rene hansker. Da ser du fort om det kommer blod på hanskene. • Ta på/se på huden, avdekk tegn til sirkulasjonsproblemer

Er huden blek, kald, klam? • Pasienter skal ikke leires med eleverte bein.

Viktig!

Ikke gå videre i undersøkelsen før det er iverksatt tiltak for å korrigere ev. svikt i ABC under primærundersøkelse. Hypotermiforebygging En viktig del av all pasientbehandling er å forebygge hypotermi. Dette må vektlegges i pasientundersøkelsen. Hypotermiforebyggende tiltak ligger normalt under punkt E, men det er ofte lurt å iverksette slike tiltak tidligere i undersøkelsen. For eksempel gjør man helst klar tepper og underlag når pasienten skal legges i sideleie. Da får man gjennomført viktige tiltak tidlig, i stedet for å måtte flytte pasienten på nytt senere.

Sekundærundersøkelse

Når primærundersøkelse er gjennomført og nødvendige tiltak iverksatt, kan en gå videre til sekundærundersøkelse. Hensikten med sekundærundersøkelsen er å avdekke hittil ukjente skader eller symptomer, skaffe bedre oversikt over pasientens totale situasjon og hendelsesforløp og reevaluere tilstanden.

A – Sikre frie luftveier (Airways)

• Se etter fremmedlegemer som er synlig i munnhulen. Fjern disse forsiktig.

OBS brekningsrefleks • Påvirket bevissthet Sørg for fri luftvei ved hjelp av kjevegrep.

B – Pust (Breathing)

• Telle respirasjonsfrekvens. • Respirasjonskvalitet (dybde, symmetri, lyder som surkling, gisping, piping, snorking og hvesing, hjelpemuskulatur) • Kunne identifisere cyanose (blåfarging av huden) og hvordan/hvor en observerer dette

C – Blodsirkulasjon (Circulation)

• Fremdeles se etter ytre blødninger • Hudfarge, klam hud, kald hud • Pulsmåling, frekvens og kvalitet. Måling på håndledd og hals

Se tema om sirkulasjonssystem.

Se tema om hypotermi.

Ved tegn på truet sirkulasjon skal pasienten ligge flatt/sideleie eller i stilling de selv ønsker Kapillærfyllingstid o Press en finger fem sekunder mot brystbeinet til pasienten, slipp opp og tell antall sekunder til normal hudfarge gjenopprettes. Normal fyllingstid er under tre sekunder. o Kapillærfyllingstid over tre sekunder indikerer at pasienten har truet sirkulasjon

D – Bevissthetsvurdering (Disability)

Vurdering av bevissthet hos pasient, samt nevrologisk funksjonsevne.

Bevissthetsgradering • A – Alert (våken og klar) • V - Verbal (reagerer på tiltale, men faller bort innimellom) • P – Pain (reagerer bare på smertestimuli) • U – Unresponsive (reagerer ikke på smertestimuli)

Det finnes en skala for vurdering av bevissthetsnivå som blir brukt pre- og intrahospitalt. Denne blir kalt Glascow Coma Scale (GCS). Det er ikke tenkt at deltakere på videregående nivå skal ha inngående kunnskap om, eller kunne bruke denne metoden. Å bruke GCS krever mye øvelse og trening og må brukes jevnlig for å sikre god kvalitet.

Nevrologisk funksjonsevne Det finnes flere metoder og huskeregler for hvordan man kan undersøke pasienten sin nevrologiske status. I kvalifisert førstehjelp har man lært metoden ”FAST”.

FAST- undersøkelsen

F Fjes Be pasienten smile og vise tenner. Er smilet skjevt? A Arm Klare pasienten å holde begge armer rett ut foran kroppen over tid uten at en arm siger ned? S Språk Bruker ord feil T Tale Utydelig, snøvlete tale

Målet med undersøkelsen er å avdekke om hjernens funksjoner fungerer som normalt. Det kan være ulike årsaker til symptomer og førstehjelperen skal derfor ikke trekke konklusjoner eller stille diagnoser. For eksempel kan forstyrrelser i blodsukker, kroppstemperatur, forgiftning/feilmedisinering og flere andre tilstander vise seg med denne type symptom.

Ved manglende kraft i armer og/eller bein, forvirringstilstand uten kjent årsak og talevansker eller asymmetri i ansikt, skal dette videreformidles til helsepersonell snarest. Førstehjelperen skal ikke ta stilling til årsak til symptomene annet enn å videreformidle og iverksette korrekt førstehjelp.

Det er viktig å trekke fram tidsaspektet for den pasientgruppa som har funn under denne delen av undersøkelsen. Dersom det skulle være en nevrologisk tilstand som krever behandling på sykehus, vil tidsfaktoren være avgjørende. Det er derfor viktig å få informasjon om tidspunkt for symptomstart, og videreformidle dette til legevakt, AMK eller ambulansepersonell.

E – ”Topp til tå” undersøkelse (Environment/Exposure/Exam)

• Undersøke hele pasienten, også baksiden – hode, nakke, thorax, armhuler, mage, bekken, bein, armer og rygg.

Undersøk kroppsdel for kroppsdel under klær. Unngå unødvendig avkledning med tanke på nedkjøling. Husk å skjerme pasienten!

Start med hodet og nakke. Sjekk rygg om pasienten er i sideleie, om ikke gjennomføres denne delen av undersøkelsen når det gjennomføres logroll.

5-punktsjekk av thorax 5-punktsjekk gjøres ved å foreta trykk over begge kragebein, klem over øvre del av brystkassen og klem sammen nedre del av brystkassen. Avslutt med å trykke på sternum   (brystbeinet)  Hensikten med å gjennomføre denne  undersøkelsen er følgende:  • Smertestimuli.

Hvis pasienten reagerer spesielt på denne undersøkelsen kan det være et tegn på skade i dette området • Få komplett oversikt over pasientens tilstand, eksempelvis deformasjon/instabilitet i brystkassen eller andre åpenbare skader

Dersom man anser det som spesielt viktig å gjennomføre denne undersøkelsen på en bevisstløs pasient, så er det fremdeles mulig etter at pasienten er lagt i sideleie. Det krever dog mer trening og man må være bevisst på at undersøkelsen ikke vil bli optimal. Sideleie skal ikke bli forsinket fordi man vil gjennomføre denne undersøkelsen i ryggleie.

Undersøke abdomen Undersøk abdomen for synlige skader, misfarging og smerter (bruk 4-punktstrykk– se illustrasjon). Det er viktig å være bevisst på hensikt med denne undersøkelsen. Noe av det viktigste er å ha fokus på pasientens ansikt for å se etter smertereaksjon når en undersøker.  

Unormale funn skal videreformidles så raskt som mulig da tilstanden kan være kritisk.  

Sjekke pasientens bakside På våkne pasienter med mistenkt spinalskade er det aktuelt å foreta en kontrollert undersøkelse av baksiden ved hjelp av skånsomme metoder. Pasienter som er bevisstløse skal legges i sideleie, og er derfor ikke aktuelle for de type metoder som nevnes i dette avsnittet.

”Log roll” (tømmerstokkrulle) er en metode for å snu pasienten på siden for å undersøke baksiden. Den krever vanligvis minst 4 førstehjelpere, hvorav den

Se tema om skader i thorax for videre tiltak.

som har ansvar for hodet leder gjennomføringen. Før denne undersøkelsen gjennomføres bør man ha en plan for videre forflytning etter undersøkelsen, ved at tepper og båremateriell er klargjort. På denne måten unngår man for mange forflytningsoperasjoner/bevegelse.

Dersom det er færre førstehjelpere kan man likevel undersøke pasientens bakside ved å føre håndflater inn under pasienten. - Under skuldre fra oversiden - Under thorax - Under midje/korsrygg

Undersøkelsen vil ikke gi en full oversikt, men kan likevel avdekke funn som blodspor, fremmedlegemer eller smerte. Dette er funn som er viktig å formidle videre.

Pasienten sin anatomi vil avgjør hvor du enklest kan komme til med håndflatene uten å skape for mye bevegelse. Ved mistenkt spinalskade skal man være svært varsom med å gjennomføre denne undersøkelsen dersom det medfører bevegelse.

Normalverdier hos friske mennesker

HUD

PULS

PUST

Vanligvis I varmt vær eller ved anstrengelser Voksne

Barn

Nyfødt Voksne

Barn

Nyfødt Varm og tørr Varm og svett 60 – 80 slag per minutt Ca. 100 slag per minutt Ca. 140 slag per minutt Ca. 15 åndedrag per minutt Ca. 15 – 20 åndedrag per minutt Ca. 40 åndedrag per minutt Avtar i løpet av første leveår til ca. 20

Om fjerning/klipping av klær

Fortrinnsvis skal en tilstrebe å undersøke pasienten uten å ødelegge klær eller blottlegge pasienten mer enn nødvendig. I situasjoner hvor pasienten oppleves som spesielt dårlig og/eller det er behov for iverksetting av spesielle førstehjelpstiltak, kan det bli nødvendig å fjerne og/eller klippe klær. Dette skal begrenses til et minimum samtidig som en skal unngå for lang eksponeringstid med tanke på nedkjøling.

Kursdeltakere skal lære seg å avdekke en kroppsdel om gangen. Dette skal innarbeides som en rutine for å sikre at en ikke avdekker pasienten i så stor grad at det gir unødvendig varmetap. Når en for eksempel har klippet et buksebein og undersøkt foten, skal buksen teipes sammen før en går videre til neste kroppsdel. I situasjoner hvor pasienten oppleves som kritisk syk eller skadd, kan en måtte prioritere annerledes, men tap av kroppstemperatur er en stor trussel for en skadd pasient og må tas på alvor. Dette legges inn som øvelsesmoment i kurset og deltakerne bør også selv gjøre dette på hverandre for egen erfaring.

Informasjon

Denne leksjonen bygger på kunnskaper fra kvalifisert nivå. Det er viktig at instruktør setter seg inn i temaet som helhet og forklarer nøye forskjellen mellom primær undersøkelse (avdekke livstruende symptomer) og sekundær undersøkelse (kartlegge pasientens øvrige tilstand og situasjon).

Det er viktig at du som instruktør er trygg på dette emnet, er godt forberedt og har planlagt demonstrasjon av pasientundersøkelse sammen med annen instruktør/veileder/markør i forkant. Det vil komme spørsmål fra deltakere som du må være forberedt på. Eksempel på dette er problemstillinger rundt det å gjennomføre sekundærundersøkelse i sideleie, nytten av 5-punktsjekk av thorax etc.

Aktivitet

Praktisk trening i løpet av undervisningen.

Deltakerne øver to og to. Deltakerne skal øve på; a. trening i bruk av kjevegrep b. trening i observasjon av respirasjon og bevegelser av thorax c. trening i å finne og telle puls

Pasientundersøkelse av pasient i sideleie

Deltakerhefte – ”Test deg selv” 1 og 2

AudioVisuelt

PowerPoint lysark – tema 2

Øvelse 1 er trening i pasientundersøkelse.

Kursmateriell

Deltakerhefte side 9 – 15

Tiltakskort for pasientundersøkelse

Utstyr til gjennomføring av demonstrasjon

Litteratur

Legevaktshåndboka (www.lvh.no) – primær- og sekundærundersøkelse

Boka «Førstehjelp», Norsk Førstehjelpsråd

Kursmanual for «Kvalifisert førstehjelp», Røde Kors

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp, 4. Utg. 2018

Akutt Medisinsk sykepleie utenfor sykehus