Regulação do acesso e da atenção à saúde nos serviços públicos: conceitos, metodologias, indicadores by Moriá Editora Ltda

REGULAÇÃO DO ACESSO E DA ATENÇÃO À SAÚDE NOS SERVIÇOS PÚBLICOS Conceitos, metodologias, indicadores e aplicações

Gladis Jung organizadora

Série Gestão

1a edição – 2016 Porto Alegre – RS

Os autores e a editora se empenharam para dar os devidos créditos e citar adequadamente a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material u!lizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores, caso, involuntária e inadver!damente, a iden!Þcação de algum deles tenha sido omi!da. Todas as fotos que ilustram o livro foram autorizadas para publicação e uso cien"Þco pelos pacientes e/ou familiares na forma de consen!mento livre e informado, seguindo as normas preconizadas pela resolução 196 / 96, do Conselho Nacional de Saúde. Diagramação e capa: Formato Artes GráÞcas Revisão de Português: Annelise Silva da Rocha Imagem de capa: Shu#erstock – ID 158641679 © Mathias Rosenthal 1ª Edição – 2016

Todos os direitos de reprodução reservados para MORIÁ EDITORA LTDA. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (mecânico, eletrônico, fotocópia, gravação, distribuição pela internet ou outros), sem permissão, por escrito, da MORIÁ EDITORA LTDA. Endereço para correspondência: Av do Forte, 1573 Caixa Postal 21603 Vila Ipiranga – Porto Alegre /RS CEP: 91.360-970 – Tel:51.8604.3597/9116.9298 moriaeditora@gmail.com www.moriaeditora.com.br

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Regulação do acesso e da atenção à saúde nos serviços públicos: conceitos, metodologias, indicadores e aplicações / Organizadora: Gladis Jung - Porto Alegre: Moriá, 2016. 432 p. : il. Bibliografia ISBN 978-85-99238-19-6 1. Regulação e fiscalização em saúde 2. Sistema Único de Saúde 3. Sistemas de informação em saúde 4. Administração hospitalar I. Jung, Gladis II. Título NLM WX153

Catalogação na fonte: Rubens da Costa Silva Filho CRB10/1761

â&#x20AC;&#x153;Quem olha para fora sonha, quem olha para dentro despertaâ&#x20AC;?. Carl Jung

AGRADEÇO Ás pessoas, que em situações de necessidade – a elas agradeço em primeiro lugar –, me fazem crescer como ser humano, como enfermeira e pesquisadora. E, claro, aos amores da minha vida: minha mãe, meu pai, minhas avós, minha tia Emilia e às outras pessoas extraordinárias que estão por aí. DEDICO ESTE LIVRO Àquelas pessoas que têm, ou querem ter, um brilho no olhar. Àqueles que trilham os caminhos do SUS com o coração.

Organizadora

GLADIS JUNG – É mestre em Engenharia de Produção pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS (2002), na área de concentração Análise Organizacional e Avaliação de Desempenho e doutorado não concluído na área de Estratégias Interorganizacionais – PPGEP/UFRGS. (2008/ 2011). Possui MBA em Gestão Estratégica de Tecnologia da Informação pela FMU SP (2015). Formada em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade do vale do Rio dos Sinos/UNISINOS RS (1992), possuindo especialização em Saúde do Idoso pelo Instituto de Terapias Integradas (1996) e em Administração Hospitalar pelo Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde – IACHS PUCRS (1995). Atualmente é chefe do Setor de Contratualização da Gerência de Regulação dos Serviços de Saúde – GRSS/SMS Porto Alegre. Atuou como Diretora de Regulação, Controle e Avaliação na Secretaria Municipal de Saúde, em Canoas, tendo, anteriormente, coordenado o Projeto de Modernização da rede de saúde do município de Porto Alegre (2010 – 2013). Esteve, por 3 anos, em Luanda, Angola, tendo atuado como consultora em Saúde Ocupacional pela Empresa de Saúde Lifecare (2010), administradora da Clínica de Hemodiálise do Hospital Josina Machel, pela empresa Intercontinental Trading Company (2009) e diretora de operações da Clínica Girassol (2008). No Brasil, exerceu os cargos de coordenadora do plantão médico do Hospital Mãe de Deus (1995/2002), assessora técnica da direção do Hospital de Pronto Socorro Deputado Nelson Marchezan, em Canoas (2004/2007), tendo participado da

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equipe técnica para seu planejamento (2004/2005) e, em 2002, assumiu o concurso na Prefeitura de Porto Alegre como enfermeira assistencial na Sala de Politraumatizados do Hospital de Pronto Socorro e no Serviço de Atendimento Medico de Urgência/SAMU (2002/2006 e 2006/2007). Nas atividades de docência, exerceu a coordenação dos Cursos de Pós-graduação do Centro Educacional São Camilo Sul dos cursos de Auditoria e Sistemas de Saúde e Enfermagem Gerencial (2002/2004), sendo docente nas disciplinas de Custos, Processos, Indicadores, Auditoria e Planejamento Estratégico. Foi professora convidada da Pós-graduação em Urgências, Emergências e Trauma da Universidade Regional do Oeste do estado do Rio Grande do Sul/UNIJUÍ RS (2003/2007), docente dos cursos de Pós-graduação de Gestão em Saúde da Universidade FEEVALE – Novo Hamburgo. Especialização da Enfermagem em UTI da Universidade Luterana do Brasil/Ulbra (2006) e da Especialização de Enfermagem de Urgência e Emergência da Escola de Engenharia da UFRGS (2007), além de ter sido professora titular na graduação em Enfermagem do Instituto Metodista de Porto Alegre/ IPA RS. No voluntariado, exerceu trabalho de ajuda humanitária na Ordem de Malta, para catástrofes no Continente Africano (2008-2010). Autora dos capítulos “A enfermagem baseada em evidências e os protocolos de cuidados no contexto da saúde”, no livro intitulado Tratamento de feridas: Teoria e Prática, Moriá Editora, 2009, e “Gestão da Rede de Urgências”, no livro Urgência e Emergência na prática de enfermagem, Moriá Editora, 2014. E-mail: jung.gladis@gmail.com

Colaboradores

ANA MARIA JAEGER DE SANT’ ANNA – Enfermeira graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos/UNISINOS RS, especialista em Saúde Pública pela UFRGS (2005), em Gestão em Saúde pela Fundação Osvaldo Cruz/FIOCRUZ – (2004), e em Enfermagem Obstétrica pela UNISINOS (2001). Foi supervisora de equipes de Saúde da Família (2002 a 2010), e atuou como Gerente Distrital da Região Centro da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre / SMS-POA no período de julho de 2013 a junho de 2014. Atualmente, compõe o Núcleo de Média e Alta Complexidade Hospitalar da SMS. E-mail: anamariajs@sms.prefpoa.com.br ANDREIA PEREIRA – Especialista em Paciente Crítico pelo Centro Educacional Centro SUL – CEDAS (2003). Graduação em Enfermagem pela ULBRA (1996), Na assistência, foi enfermeira da Emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre/HPS (2002/ 2007), atuando como coordenadora da Educação Permanente (2008/ 2010). Atuou como enfermeira da emergência do Hospital Mãe de Deus (2000/2002). Desde 2010 atua como enfermeira da Unidade de Regulação da SMS-POA . E-mail: deia7109@hotmail.com ANDREA PEREIRA REGNER – Doutora em Ciências Biológicas (Bioquímica) pela UFRGS (2000), Graduação em Medicina pela UFRGS (1995), especialidade em Clínica Médica. Possui título de especialista em Gestão da Clínica nas Redes Metropolitanas de Atenção à Saúde, com ênfase na linha de cuidado em Urgência-Emergência, pelo Hospital Sírio Libanês (2012). Mem-

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bro da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE). Desde 2001, atua na docência como professora adjunta Curso de Medicina e do Programa de Pós-Graduação em Biologia Celular e Molecular Aplicado à Saúde da Ulbra. Atuou como Coordenadora da Assessoria de Planejamento e Programação (ASSEPLA) da SMS-POA entre dezembro de 2013 e fevereiro de 2015, como assessora técnica da Coordenadoria Municipal de Urgências, em 2013. Entre janeiro de 2010 e junho de 2011 atuou na Coordenação da Emergência do Hospital Cristo Redentor do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), entre julho de 2011 e maio de 2012 foi Gerente de Pacientes Externos do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) do GHC, atuando na Gerência dos serviços de emergência, ambulatório e atenção domiciliar do HNSC. Implantou e coordenou o Núcleo de Ensino e Pesquisa do Hospital Municipal de Pronto Socorro Deputado Nelson Marchezan até 2008. Atuou como médica reguladora e intervencionista do SAMU de Porto Alegre entre 2004 e 2010. Tem experiência de pesquisa nas áreas de Bioquímica e Biologia Molecular, atuando, principalmente, nos seguintes temas: marcadores de dano neural, biomarcadores prognósticos, traumatismo crânio encefálico, trauma, doentes críticos e indicadores de qualidade assistencial. Orientou 16 dissertações de mestrado e uma tese de Doutorado. Possui publicações em periódicos nacionais e internacionais. E-mail: regner@uol.com.br AIRTON SCNEIDER – Doutor em Medicina – Pneumologia (1995) e . Mestrado em Pneumologia (1991) pela UFRGS. Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA (1986). Atualmente, é professor associado do Departamento de Ciências Morfológicas da UFRGS. Chefe e professor adjunto de Cirurgia Torácica da Ulbra.Experiência na área de Cirurgia Torácica, com ênfase em Oncologia, atuando, principalmente, nos seguintes temas: diagnóstico e tratamento do câncer de pulmão e outros tumores do tórax. Realiza pesquisa clínica em oncologia torácica e pesquisa básica nas alterações estruturais do pulmão pós-injúria com quimioterapia. E-mail: airton567@gmail.com CLAUDIA CECCON – Graduada em Pedagogia pela PUCRS.Pós-graduada com MBA em Gestão em Saúde pelo IAHCS. Possui cursos de extensão na área de atendimento e prestação de serviços, treinamento de gestores internos, qualidade total, gerenciamento da rotina, mudança organizacional, seleção e recrutamento de colaboradores e líderes. Foi supervisora e gerente de atendimento de áreas hospitalares com foco em estratégias voltadas para o cliente, além de ter atuado como consultora nas áreas de gestão hospitalar/logística do atendimento e opera-

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ções de atendimento hospitalar, onde desenvolveu diversos projetos voltados à melhoria da qualidade na gestão e atendimento hospitalar. Atualmente desenvolve suas atividades em um Hospital Dia, como Gerente de Atendimento. E-mail: cecconclaudia@yahoo.com.br DANIELA SAVI GEREMIA – Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/IMS-UERJ (2015). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro / UNIRIO (2011). Graduada em Enfermagem pela Universidade Paranaense (2008). Professora da Universidade Federal da Fronteira Sul /UFFS – campus de Chapecó/SC- na área de gestão em saúde e saúde pública, no Curso de Graduação em Enfermagem. E-mail: daniela.savi.geremia@gmail.com DENISE TOLFO SILVEIRA – Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (2006). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC (1997). Enfermeira graduada pela UFRGS (1988). Atualmente é Professora Associada da UFRGS. Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Informática em Enfermagem, atuando, principalmente, nos seguintes temas: sistemas de informação em saúde, telessaúde, consulta de enfermagem na saúde do adulto, educação à distância e objetos digitais de aprendizagem. E-mail: dtolfos@enf.ufrgs.br DIEGO NUNES – Médico intensivista, Mestre em Medicina pela UFRGS, Ex-secretário Adjunto da Saúde de Porto Alegre. Coordenou as ações públicas da saúde na COPA do mundo 2014 em Porto Alegre. Coordenou a central de leitos de Porto Alegre, em 2013. Atua como profissional na UTI do HNSC e médico regulador na SMS-POA E-mail: diegoleitenunes@gmail.com ELIANA DA SILVA – MBA Executivo em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas/FGV (2015). Especialista em Regulação do SUS pelo Ministério da Saúde em parceira com o Hospital Sírio Libanês (2014). Especialista em Unidade de Tratamento Intensivo pela Ulbra (2000). Especialista em Administração Hospitalar pelo IACHS-PUC (2006). Coordenadora do Banco de Urgência e Ambulatórios da Clínica Girassol – Luanda/Angola. Coordenadora da Medicina do Trabalho e Atendimento em áreas remotas – Lifecare, Luanda/Angola. Coordenou a implantação da Uniair – Transporte Aeromédico da Unimed RS

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(1996/2003). Coordenou a implantação e desenvolvimento do SALVAR/ SAMU metropolitano RS (2003/2007). Atuou como enfermeira da Sala de Hemodinâmica do Hospital São Francisco ISCMPA (1993/1995). Enfermeira concursada da Prefeitura Municipal de Porto Alegre, locada no HPS (2000/2007) e, desde 2012, atua como Enfermeira Reguladora da Central de Regulação de Internações (CERIH) da SMS, em Porto Alegre. Enfermeira licenciada pela ULBRA (1992). Professora Especialista na Pós-Graduação em Saúde da Família, na disciplina de Urgência e Emergência, em Bagé, RS (2006 a 2007). No voluntariado, exerceu trabalho de ajuda humanitária na Ordem de Malta, para catástrofes no Continente Africano (2008-2010). E-mail: elienfa@hotmail.com ELOIR ANTONIO VIAL – Mestre em Saúde Coletiva pela UNISINOS. Enfermeiro Bacharel e Licenciado Pleno pela UNISINOS. Especialista em Direito Sanitário pela UNISINOS / Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul / Università Degli Studi Roma Tre-Itália. Graduado em Filosofia pelo Centro Teológico do Maranhão/IESMA. É Servidor Público Gestor da Unidade de Regulação de Internação, Controle, Avaliação e Auditoria na Secretaria de Saúde de Canoas/RS. Responsável Técnico e Diretor de Enfermagem no Instituto Brasileiro de Saúde, Ensino, Pes-quisa e Extensão para Desenvolvimento Humano/ IBSAUDE. Professor titular no IBSAUDE e convidado na UNISINOS. E-mail: eloir.vial@canoas.rs.gov.br - eloirvial@yahoo.com.br FABIANO GEREMIA – Doutor em Economia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro/UFRJ (2012), Mestrado em Economia pela UFSC (2004). Possui graduação em Ciências Econômicas (2000). Atualmente, é professor adjunto da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e pesquisador da Rede de pesquisa em sistemas e arranjos produtivos e inovativos locais (Redesist) do Instituto de Economia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – (IE/UFRJ). É líder do Núcleo de Pesquisa de Economia e Desenvolvimento (NUPEDD). Tem experiência em História do Pensamento Econômico e Economia industrial com ênfase em organização industrial e suas relações com políticas públicas de apoio setorial, atuando, principalmente, nos seguintes temas: inovação, tecnologia, sistemas de inovação e competitividade. E-mail: fageremia@gmail.com FERNANDA DOS SANTOS FERNANDES – Especialista em Avaliação de Tecnologias de Saúde (2015) e em Licenciatura em Enfermagem (2010) pela UFRGS,.Pós-graduada em Enfermagem do Trabalho pela São Camilo Centro

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Sul(2009). Graduação em Enfermagem pela UFRGS(2004). Enfermeira da Central de regulação de consultas e exames da SMS-POA (2011/2013). Atualmente, é gerente de Regulação dos Serviços de Saúde da SMS-POA. E-mail: Fernanda.enf@gmail.com LEYLA GOMES SANCHO – Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ (2005). Graduada em Medicina no ano de 1977, possui mestrado em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ (2000). Médica sanitarista da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e médica sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Atualmente, é professora adjunta da área de Política e Planejamento em Saúde, do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. Tem experiência na área da Saúde Coletiva, com ênfase em Economia da Saúde, atuando, principalmente, nos seguintes temas: avaliação econômica em saúde e sistema gerencial de custos; bem como tem experiência em planejamento em saúde e informação em saúde. E-mail: leylasancho@gmail.com MARCELO TEODORO EZEQUIEL GUERRA – Mestre em Medicina (Ortopedia e Traumatologia) pela UFRJ (1983). Possui graduação em Medicina pela UFRGS (1979). Atualmente, é professor adjunto da ULBRA. Regente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia e Chefe de Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário-ULBRA, em Canoas/ RS. Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Cirurgia Ortopédica, atuando, principalmente, nos seguintes temas: Reconstrução do quadril, fraturas e fraturas no idoso. E-mail: marcelo.guerra@sot-hu.com NEUSA DAHLEM- Graduação em Medicina pela UFRGS (1994), especialidade em Clínica Médica e Residência em Medicina de Família e Comunidade pela Escola de Gestão Pública, Centro de Saúde e Escola Murialdo (1997). Possui título de especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Familia e Comunidade/SBMFC. Pós-graduada em Regulação em Saúde do SUS, pelo Hospital Sírio Libanês (2014). Funcionária da SMS-POA desde 1999, atuando como Médica Reguladora na Regulação de Leitos em Traumatologia pela Central de Leitos. Funcionária da Secretaria Municipal de Canoas desde 1996, compondo a Diretoria de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria (DRCAA) como Médica reguladora na Regulação de Leitos de Canoas (2014). E-mail: neusa.dahlem@canoas.rs.gov.br

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PAMELLA KOPPE – Possui graduação em Fisioterapia, pelo Centro Universitário La Salle (2011). Especialista em Recursos Humanos, pela La Salle (2012). Como servidora pública da prefeitura de Canoas, coordena a Unidade de Regulação Ambulatorial da Secretaria Municipal de Saúde. E-mail: pamella.koppe@canoas.rs.com.br RITA DE CÁSSIA GODOY SOARES – Graduada em Enfermagem pela UNISINOS.Mestranda em Biociências e Reabilitação pelo IPA.Especialista em Emergência e Intensivismo pelo São Camilo. Especialista em Gestão de Emergência em Saúde Pública pelo Hospital Sírio Libanês. Enfermeira no Hospital da Restinga e Extremo Sul /Núcleo Interno de Regulação E-mail: rita.soares@hres.org.br ROSANE BALTAZAR – Enfermeira graduada pela UFRGS (1997), Especialista em Humanização da Atenção e Gestão do SUS, pela UFRGS (2010). MBA em Gestão Pública, pelo Instituto Brasileiro de Gestão (2008) e Especialista em Saúde Pública, pela Faculdade de Enfermagem Luiza de Marilac (2001). Coordenou a Atenção Primária e Estratégias em Saúde da SMS-POA (2013/2014) e, atualmente, compõe o Núcleo de Média e Alta Complexidade da SMS/POA. E-mail: rosane.tb@hotmail.com SULAMIS DAIN – Doutora em Economia pela Universidade Estadual de Campinas, (1980, e pós-doutorada, em Berkeley (1989), sendo livre docente pelo Instituto de Economia da UFRJ. Foi também professora titular da UERJ, nos últimos 22 anos. Atualmente, coordena a área de Assuntos Internacionais da, Universidade de Campinas/ FACAMP. Publicou 33 artigos em periódicos especializados, 4 livros, e 42 capítulos de livros, nos campos de Economia do Setor Público, Seguridade Social e Previdência. Sua aproximação à política social, à Saúde Coletiva, e à Economia da Saúde na última década resultou na ampliação do tema da economia política da saúde e na integração entre a área de finanças públicas ao estudo do financiamento, descentralização e relações intergovernamentais. Tem participado ativamente de eventos nacionais e internacionais no campo da Política Social e da Saúde Coletiva. Orientou 35 dissertações de mestrado e teses de doutorado nas áreas de Saúde Coletiva, Economia da Saúde, economia e Seguridade Social e Política Social. No campo das parcerias interinstitucionais, seu trabalho junto aos programas de Mestrado e Doutorado Interinstitucional da Universidade Federal de Juiz de Fora/UFJF contribuiu para a titulação dos docentes e posterior criação do Mestrado em Saúde Coletiva junto a

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Instituição parceira, o que lhe valeu um prêmio, a medalha da Inconfidência do estado de Minas Gerais. Entre 1987 e 2005, participou de cinco projetos de pesquisa, sendo coordenadora de três destes. Atua na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Política e Planejamento da Saúde, e no aspecto interdisciplinar da área. Em suas atividades profissionais interagiu com cerca de 70 colaboradores em coautorias de trabalhos científicos. Em seu currículo Lattes, os termos mais frequentes na contextualização da produção científica, tecnológica e artístico-cultural são: Federalismo, Financiamento e Política de Saúde, Seguridade Social e Economia do Setor Público. Alia à sua vida acadêmica a participação na Sociedade Civil, tendo sido presidente do instituto de Economistas do Rio de Janeiro e membro do Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social da Presidência da República e do Conselho Nacional de Saúde. Sempre em funções técnicas, foi secretária executiva da Comissão de Reforma Tributária do executivo à Constituinte (1988), e também secretária executiva da Comissão responsável pelo projeto de reforma de Previdência, que defendeu a Seguridade Social no mesmo período. Entre 2003 e 2004, assessorou a liderança do governo no Senado nos campos da reforma tributária e da previdência. Foi professora visitante na Universidade Europeia em Florença e professora convidada do Instituto de Economia da Unicamp. Em 2005, foi agraciada com a medalha da Inconfidência do governo de Minas Gerais por relevantes serviços na coordenação da pós-graduação interinstitucional UERJ/UFJF. Em 2009, foi agraciada com a medalha Oswaldo Cruz, categoria ouro, por relevantes serviços prestados à Saúde Coletiva no Brasil. Líder do Grupo de Pesquisa do CNPq intitulado: “Economia Política da Seguridade e da Saúde: Financiamento, Relações Intergovernamentais e Descentralização”. E-mail: suladain@gmail.com TAMYRES OLIVEIRA DOS SANTOS - Enfermeira graduada pela UFRGS. Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Saúde Pública e Informática em Saúde. Trabalhou como bolsista no Projeto de Informatização da Rede de Saúde de Porto Alegre, acompanhando os módulos de Regulação de Central de Consultas, Atenção Primária em Saúde, assim como as capacitações. Enfermeira da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul. E-mail: Tamyres.enf@gmail.com TATIANA RAZZOLINI BREYER – Possui graduação em Enfermagem pela UFRGS (1997) e especialização em Regulação pelo Hospital Sírio Libanês (2014). Atuou como enfermeira no SAMU da Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2002/2006) e supervisora de enfermagem Hospital de Pronto Socorro/HPS (2012/2013), enfermeira da Endoscopia do Hospital Moinhos de

Vento (2001) e coordenadora da Central de Regulação de Consultas e Exames da SMS-POA (2013/2014). Atualmente coordena a Rede de Média e Alta Complexidade da SMS-POA. E-mail: tatianabreyer@gmail.com VINICIUS SABEDOT SOARES – Médico graduado pela UFCSPA. Especialista em Clínica Médica pelo HNSC. Médico Hospitalista e Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Restinga e Extremo-Sul. Coordenador do Núcleo Interno de Regulação (NIR) do Hospital Restinga e Extremo-Sul. Aluno do MBA Executivo em Saúde da FGV. Membro Diretor da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional do Rio Grande do Sul /SBCMRS e da Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar/SOBRAMH. E-mail: vinsoares@gmail.com VINICIUS GREFF – Médico formado pela PUC-RS. Título de especialista em pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria/SBP e Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira/AMIB. Advogado formado e. Especialista em Direito do Trabalho e Direito Processual do Trabalho pela PUC-RS. Coordenou o setor de contratualização da SMS-POA e, atualmente, compõe o Núcleo de Média e Alta Complexidade Hospitalar. Médico no hospital Moinhos de vento. E-mail: vinigreff@terra.com.br

Apresentação pelo olhar do cidadão

ão deixará de parecer estranho que uma bióloga, com uma atividade profissional de assistência, ensino e pesquisa na área de genética, tenha sido convidada a fazer a apresentação de um livro organizado por uma enfermeira, professora e pesquisadora dedicada à gestão e à regulação do acesso e da atenção à saúde nos serviços públicos. Isso me leva a supor que as presumíveis razões para este convite incluam o desejo da autora de envolver, neste livro, além dos profissionais da saúde, a sociedade civil. E foi como cidadã, usuária da saúde pública e trabalhadora em um serviço público de saúde, que aceitei, com muita honra, este convite. A regulação da saúde é um instrumento fundamental da política de saúde nos países ocidentais. Ela afeta, diretamente, a comunidade demandante e é apresentada neste livro dentro de uma perspectiva mais ampla, abrangendo questões educacionais e acadêmicas. A proteção da saúde e o cumprimento do dever, baseado na regulação dos processos assistenciais, devem ser considerados como um dos pilares de uma sociedade democrática e plural. Deste modo, o tema foi explorado pela autora e seus colaboradores de uma forma organizada e sistemática, oportunizando à comunidade profissional e civil o acesso às informações e ao relato de vivências em serviços públicos de saúde. Aqui também foram abordadas as tendências tecnológicas de informatização e o tipo de tensão que a oferta dessas tecnologias gera no ambiente hospitalar, confirmando a necessidade do de-

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senvolvimento e aplicação de protocolos clínicos e da regulação dos processos para que se promovam as estratégias para um atendimento mais adequado às necessidades da população brasileira. Em 11 capítulos, servidores públicos qualificados, de secretarias municipais e estaduais, exploram e relatam suas experiências em temas relacionados à regulação dos serviços de saúde, mostrando-se incansáveis na tarefa de fornecer recomendações práticas, atualizadas e exequíveis. A partir dos princípios de equidade/igualdade de oportunidades de acesso a um atendimento de qualidade, da efetividade das intervenções estabelecidas pelas secretarias de saúde e da utilização adequada de recursos, o livro relata uma série de problemas práticos, desde a aplicação e o controle da regulamentação em saúde até as dificuldades diárias para gerir a grande assimetria entre a oferta e a demanda no atendimento ao público. Além de estabelecerem parâmetros para uma assistência médica efetiva e de qualidade, os capítulos apresentados neste livro se constituem numa referência para os gestores de saúde das três esferas do governo, servindo de instrumento de apoio ao gerenciamento dos programas de assistência à saúde, tanto no âmbito da gestão primária como no da atenção especializada. A experiência dos autores dos diferentes capítulos, os quais estão inseridos na linha de frente do atendimento assistencial, traz uma contribuição especial ao exemplificar a viabilidade das propostas para gestão em saúde apresentadas na obra. As ferramentas disponíveis neste livro trazem vigor para os que compartilham do mesmo ideal e que se dedicam diariamente à construção de um sistema de saúde mais efetivo. Com sua competência profissional e extensa experiência, continuamente enriquecida ao longo de mais de 25 anos de profissão, seu amplo conhecimento em gestão de saúde, seu talento como gestora e sua dedicação pessoal intensa a cada projeto em que se envolve, a autora presta, por meio desta obra, um serviço relevante à comunidade, contribuindo para a garantia de um dos direitos fundamentais da constituição: o acesso da população aos serviços de saúde. Mariluce Riegel, PhD Bióloga, Citogeneticista Serviço de Genética Médica Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Prefácio

ntender o Sistema Único de Saúde com suas inúmeras variáveis, muitas das quais imponderáveis, ou seja, com um grau de complexidade que não permitem uma avaliação de forma simplista, exige do gestor público experiência, conhecimento, tecnologia, expertise e inovação na busca da melhoria do sistema. O desafio posto diariamente é efetuar a adequada mediação entre o que o sistema dispõe de recursos – humanos, tecnológicos e financeiros – e as necessidades dos usuários, garantindo o melhor atendimento dentro do que é necessário para cada situação. Otimizar os recursos disponíveis, garantindo a universalidade do acesso e a integralidade do atendimento é o paradigma a ser superado. A diferença entre o que podemos ofertar e as necessidades da população, impõe um desafio diário aos profissionais de saúde. Desafio este de qualificar o diagnóstico dessa necessidade, traduzir em demanda, identificar a melhor alternativa e disponibilizar a mesma em tempo adequado. A Regulação dos Serviços de Saúde, entendendo o sistema como redes de atenção e a forma como estas redes interagem e se articulam, permite esse olhar continuado entre os diversos níveis de atenção, buscando garantir que cada ator envolvido cumpra a sua parte.

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Apresentando, de forma organizada, assuntos que envolvem as diversas faces da questão: protocolos de regulação e assistenciais, modelos de regulação, as relações entre os entes federados, a gestão regional, serviços regulados e o desafio de manter a atenção básica como ordenadora do cuidado são temas abordados com profundidade nesta obra, tornando-se uma referência para profissionais da saúde. Realmente, a tarefa a que os autores se propõem é de grande responsabilidade e consiste em um esforço grandioso para disseminar as experiências bem-sucedidas na gestão da saúde pública. Com isto, acredito que o leitor poderá chegar ao ponto de vista mais adequado à sua realidade para agir da forma mais correta possível, obtendo assim os melhores resultados. Não obstante, entendo que estamos em um momento de transição, buscando uma ordem no sistema que ainda não se completou. Mas essa transição tem a perspectiva da esperança. Agindo com diligência, acredito que poderemos despertar um entusiasmo genuíno que a todos contagie, tornando o Sistema Único de Saúde um agente de cidadania perene. Constatamos ao longo da jornada de implantação dos sistemas de regulação, que o entendimento sobre o tema, assim como a legislação que abrange a matéria, é, de certa forma, de fácil compreensão. E também, seria fácil sua prática. Mas o que vemos, muitas vezes, é que os gestores responsáveis pelas decisões políticas da implantação não compreendem a importância destas ferramentas de gestão e, por isso, não as tornam práticas de governo. Certamente, o grande salto na implantação dos sistemas de regulação é o poder político compreender corretamente a importância de consolidar esses modelos de gestão como prática cotidiana na esfera pública, tornando assim a gestão pública da saúde mais humanizada, capaz de ter a sensibilidade de enxergar o usuário em sua totalidade e não somente como demanda na tela do computador ou um número na estatística epidemiológica. Esta é a grande contribuição do livro, ao introduzir os leitores nesta brilhante caminhada em busca de uma vida digna para gestores, profissionais e usuários do sistema de saúde. Ampliando os co-

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nhecimentos até aqui desenvolvidos e compartilhando este conhecimento com a população, conseguiremos, em um futuro próximo, nos orgulhar deste sistema universal, integral e equânime, pelo qual tanto lutamos. Finalmente, tenho a certeza de que, a partir da leitura deste livro, muitas portas se abrirão para ampliar o trabalho desenvolvido na luta pela melhoria da saúde pública no Brasil. Boa leitura a todos! Marcelo Bósio Físico, Presidente do COSEM RS

Um convite à leitura da obra: como tudo aconteceu

á cinco anos, iniciei uma outra bela experiência profissional, que me levou a percorrer os caminhos que culminaram com este livro. Eu havia voltado de Luanda, em dezembro de 2010, e pensava em retomar o Doutorado no PPGEP da UFRGS e voltarme para a docência. Isso faria com que eu me exonerasse da Prefeitura de Porto Alegre. Após uma semana no Brasil, recebo uma ligação que determinou um novo curso na minha história: o querido colega, e amigo, Jorge Della Flora havia assumido a frente de um projeto para modernizar a saúde em Porto Alegre! Que belo desafio! Fazia poucos meses que o Secretário de Saúde da época havia falecido, e havia dois novos e nobres Gestores na pasta da saúde: Carlos Casartelli e Marcelo Bósio. A ligação tinha o propósito de me convidar para fazer parte do projeto. Convite aceito! Neste mesmo mês, recebo um convite da Lisiane Palau para escrever um livro sobre gestão na área da saúde pública. Não estava pronta, claro! Estudava e trabalhava com gestão há 14 anos, na época, mas uma gestão voltada para a área hospitalar. O ano de 2011 foi um ano de intenso trabalho e de novos conhecimentos. Pesquisas, desenvolvimentos, empreendimentos na área de projetos de TI, projetos na saúde, regulação, redes de atenção, novas pessoas e belos profissionais: assim foi os anos de 2012, 2013, 2014, e até março de 2015, quando, novamente, recebo um convite

Gladis Jung (org.)

da Lisiane Palau, da Moriá editora, e, neste momento, aceitei, por acreditar, agora sim, estar pronta para esta obra! Mas não escrevi e organizei o livro como um tratado acadêmico. Sempre acreditei que o livro deveria ser útil tanto aos gestores, profissionais do SUS, consultores em saúde pública, quanto para alunos e professores em cursos de graduação e pós-graduação. Mas, acima de tudo, que fosse prático e de fácil compreensão. Assim, alguns capítulos serão apreciados pelos mais acadêmicos, e outros pelos mais práticos, mas, na junção de ambos, espero verdadeiramente auxiliá-los na melhor compreensão da regulação e suas aplicações na gestão da rede da atenção à saúde. O livro propõe-se a debater sobre a regulação assistencial, relações Intergovernamentais, o desafio do financiamento, a regulação da atenção e o controle e avaliação na prática, os protocolos de regulação como metodologia de gestão da demanda, a qualidade na prestação de serviços, desde a elaboração dos descritivos assistenciais, que embasam os convênios e contratos com os prestadores de serviços de saúde, até o monitoramento da gestão sistêmica da rede de saúde, os indicadores de avaliação, os sistemas de informações, as experiências da implantação do Núcleo Interno de Regulação (NIR) em um hospital regional, o monitoramento dos Núcleos de Atenção e Qualidade nos Hospitais pela SMS, o atendimento sob a ótica do cidadão e as lições aprendidas. Nele, contei com a colaboração de servidores públicos das Secretarias Municipais de Saúde de Porto Alegre e de Canoas, das Universidades Federais do Rio Grande do Sul e do Rio de Janeiro e diferentes profissionais da rede especializada, também dos municípios de Porto Alegre e Canoas. Ao realizar esta obra, penso cumprir como uma das atribuições do enfermeiro enquanto gestor, ao oferecer aos profissionais de saúde, de forma organizada, informações e experiências a respeito da gestão da saúde no SUS, além de também poder ser acompanhados pela população e pelos órgãos de controle externo. O livro reuniu ainda diversas áreas de conhecimento para colaborar na obra, entre eles enfermeiros, médicos, economistas, fisioterapeutas e área da educação. Devo agradecimentos a muitas pessoas, a obra não teria existido sem elas, não esta. Dr. Fábio Miguel, com a elaboração do protocolo da Oncologia, o primeiro. Michele Jahnecke e Malis Bergmann, que

Regulação do acesso e da atenção à saúde nos serviços públicos

apoiaram a iniciativa e contribuiram com ricas discussões na ocasião da habilitação do Serviço de Oncologia. Dr. Marcelo Guerra, colaborador do livro com dois protocolos e uma grande disponibilidade para capacitar os profissionais da rede de saúde. Camila Carvalho, por sua incansável participação em todos os protocolos que o Hospital Universitário colaborou. Profissional muito diferenciada! Dr. Airton Schneider, colaborador do livro, aqui deixo meu especial agradecimento por existir profissional médico com tamanho empenho no atendimento aos pacientes da Cirurgia Torácica. Dr. Karlo Biolo e Dr. Luciano Zulfo, na elaboração dos critérios para a Urologia, pela disponibilidade. Dr. Taguane Zacca, pela elaboração do protocolo de Dermatologia. Dr. Bruno Galperin e Enfª Cristina Faleiro, pelas contribuições nos critérios e rotinas para a elaboração do protocolo de CPRE. Dr. Rafael Lima, Dr. Rafael Rech e Dr. Ciro de Oliveira Costa, como Gestores Técnicos, sempre disponíveis para as discussões e homologações dos protocolos em elaboração. Aos profissionais da Secretaria de Saúde de Canoas, enfermeiro Eloir Antonio Vial, Fisioterapeuta Pamella Koppe e Drª Neusa Dahlem, por aceitarem fazer parte do livro, ás enfermeiras Ana Konzem e Margane Ramos pelo auxílio na condução dos protocolos junto às especialidades. À secretária adjunta Ana Boll, pela participação na homologação dos protocolos. E a todos os demais profissionais que me acolheram tão bem e, com isso, contribuiram para o crescimento de um trabalho que culminou com este livro. Muito obrigada! Aos meus colegas e amigos da Secretaria de Saúde de Porto Alegre por aceitarem o desafio de participar do livro, apesar da intensidade que temos sido absorvidos no trabalho, e pelas ricas discussões que enriqueceram os capítulos. À empresa proprietária do software AGHOS por ter, junto ao querido colega Jorge Della Flora, me iniciado nos caminhos da regulação, em dezembro de 2010, quando iniciamos a jornada da informatização integrada da rede de saúde, onde, ao final de 2011, todos os municípios do RS passaram a utilizar um único sistema para a marcação das consultas especializadas, o que melhorou o acesso a muitas pessoas. À Simone Rosa, Andressa Jung e Andrea Regner pelas trocas e sugestões na escolha da capa do livro.

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Aos gurus no caminho profissional, Alceu Alves, atualmente Superintendente do Sistema de Saúde Mãe de Deus, por me inserir na escola da Gestão ao exigir tantos conhecimentos que me levaram a buscar maior qualificaçao no Mestrado da Engenharia da Produção na UFRGS, em 2000, e Francisco Kliemann Neto, uma das mentes mais brilhantes a qual tive o privilégio de ser orientada no Mestrado e Doutorado não concluído, mas que oportunizou uma convivência de sete anos. Por fim, a outras duas mentes brilhantes que cruzaram os meus caminhos profissional e pessoal, Marcelo Bósio, atual Presidente do COSEM RS, meu agradecimento por aceitar o convite para realizar o prefácio do livro e pelas oportunidades de aprendizagem ao seu lado nos projetos em Porto Alegre e em Canoas. E à Mariluce Riegel, por ser agraciada com a sua amizade, exemplo de formação, conhecimento e buscas em caminhos distantes, sempre amparada na ciência, mas, acima de tudo, por ser a representação de uma cidadã ética que faz a crítica de quanto temos que trabalhar para atender à sociedade, que, mais do que almejar, necessita serviços de qualidade. Obrigada por aceitar o desafio de apresentar uma obra em um tema não tão habitual na sua jornada científica. Gladis Jung.

Sumário

Apresentação pelo olhar do cidadão.......................................................

Prefácio ...................................................................................................

Um convite à leitura da obra: como tudo começou ...............................

Entendendo a regulação assistencial como estratégia de transição do cuidado nos cenários do SUS ................................. Andrea Pereira Regner

Relações intergovernamentais para a gestão pública regional do SUS .................................................................. Daniela Savi Geremia, Sulamis Dain, Leyla Gomes Sancho e Fabiano Geremia

Diferentes modelos de Regulação do Acesso à Saúde e o desafio para tornar a Atenção Primária como ordenadora do cuidado....... Diego Nunes

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Em cumprimento do dever: a Regulação da Atenção e o Controle e Avaliação na prática ....................................................... Gladis Jung e Fernanda dos Santos Fernandes

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Criando alternativas: Os protocolos de Regulação do Acesso como metodologia da gestão da demanda ....................................... Gladis Jung 5.1 Protocolo de regulação em oncologia ........................................... Gladis Jung

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5.2 Protocolo de regulação em cirurgia torácica.................................. Airton Schneider 5.3 Protocolo de regulação em trauma do quadril do idoso ................ Marcelo Teodoro Ezequiel Guerra 5.4 Protocolo de regulação em psiquiatria: instrumento de ordenação dos fluxos e qualificação do acesso .............................. Eliana da Silva e Andréia Pereira 5.5 Protocolo de regulação em traumato – ortopedia ......................... Marcelo Teodoro Ezequiel Guerra, Neusa Dahlem e Gladis Jung 5.6 Protocolo de regulação em dermatologia ..................................... Gladis Jung e Pamella Koppe 5.7 Protocolo de regulação em fisioterapia ........................................ Pamella Koppe e Gladis Jung 5.8 Protocolo de regulação em urologia ............................................. Gladis Jung 5.9 Protocolo de regulação em CPRE ................................................ Gladis Jung, Pamella Koppe e Eloir Antonio Vial 5.10 Protocolo de regulação em cardiologia....................................... Gladis Jung e Eloir Antonio Vial

Indicadores de Regulação e Avaliação de desempenho da contratualização hospitalar ......................................................... Gladis Jung

Trocando experiências: o Núcleo de Qualidade da Atenção Hospitalar na Rede de Saúde em Porto Alegre .................. Rosane Baltazar, Vinicius Graff, Tatiana Breyer e Ana Maria Jaeger de Sant’ Anna

Como o hospital se vê na rede? Núcleo Interno de Regulação – do Hospital Restinga e Extremo-Sul ...................... Vinicius Sabedot Soares e Rita de Cássia Godoy Soares

Sistemas de Informação em Saúde: na trilha da rede ...................... Denise Tolfo Silveira, Gladis Jung e Tamyres Oliveira dos Santos

A estratégia do atendimento – faça aos outros o que gostaria que fosse feito a você ......................................................... Claudia Ceccon

E agora com vocês a solução no brilho de suas mentes ................. Gladis Jung

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1 Entendendo a Regulação Assistencial como Estratégia de Transição do Cuidado nos Cenários do SUS Andrea Pereira Regner

INTRODUÇÃO A saúde precisa ser considerada na perspectiva dos direitos humanos1 e garantida por meio de políticas públicas, tanto no âmbito individual, quanto no coletivo. O Sistema Único de Saúde (SUS) é fruto do reconhecimento do direito à saúde no Brasil, tendo completado, recentemente, sua segunda década de implementação2. Contudo, a implementação de seus princípios – universalidade, equidade, integralidade e resolutividade – tem representado um enorme desafio na migração para os cenários de atenção à Saúde, no Brasil, já que implicam na formulação de um modelo social ético e equânime, norteado pela inclusão social e solidariedade humana. Assim, de onde estamos partindo em termos de necessidades em saúde? As condições de saúde da população são determinadas por um conjunto complexo de fatores relacionados com o modo como as pessoas vivem, refletindo mudanças históricas na organização da sociedade, produzindo determinados padrões de adoecimento e de manutenção da saúde, os quais sofrem variações ao longo do tempo e apresentam diferenças regionais na continentalidade do Brasil3. No mundo, os sistemas de saúde contemporâneos apresentam como de-

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safio lidar com uma situação epidemiológica em que houve um significativo aumento da expectativa de vida e em que predominam, cada vez mais, condições crônicas, as quais exigem mudanças na organização dos sistemas de serviços de saúde 4. Todavia, o Brasil enfrenta uma situação ainda mais complexa, pois tem ocorrido, além do aumento das condições crônicas de saúde, uma escalada preocupante de morbimortalidade, decorrente de causas externas. Destaca-se o aumento de mortes decorrentes de violência interpessoal, sendo que, em muitos centros urbanos, os homicídios já superam os acidentes envolvendo veículos automotores como principal causa de morte até os 40 anos de idade. Sendo assim, uma “teia” de articulações, que costure políticas públicas, é necessária para o enfrentamento resolutivo das condições prioritárias de saúde, e requer um modelo de atenção potente, desenhado e desenvolvido na forma de redes de atenção à saúde. De modo geral, os sistemas de saúde buscam, como objetivos a serem alcançados: a garantia do acesso universal, a prestação do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponíveis, a qualidade na prestação dos serviços e a capacidade de resposta às necessidades de saúde da população. Embora haja certa convergência nos objetivos, os sistemas de saúde têm se organizado de formas distintas para alcançá-los, ou seja, os modelos de atenção precisam ser desenhados conforme as particularidades regionais 4-5. Nessa concepção, redes são entendidas como estruturas nas quais um conjunto de pontos de intercessão está ligado por um conjunto de relacionamentos em processo dinâmico; implicam pessoas e organizações com autonomia e governança singular, interligadas por tecnologias de cuidado e de informação e comunicação. Assim, essas redes devem ser ativas e fundamentadas em relacionamentos (permuta de ações) entre unidades de prestação de serviços de saúde que satisfaçam as necessidades dos usuários 5-6. Este capítulo pretende debater, à luz dos princípios do SUS, o escopo da regulação assistencial como um percurso para a equidade e para construção de trajetórias assistenciais integrais, resolutivas e que satisfaçam as expectativas de cuidado dos usuários nas Redes de Atenção à Saúde (RAS).

Regulação do acesso e da atenção à saúde nos serviços públicos

O ESCOPO DA REGULAÇÃO ASSISTENCIAL COMO UM PERCURSO PARA A EQUIDADE A concretização de uma imagem ideal de um “sistema sem muros”, eliminando as barreiras de acesso aos serviços de saúde entre seus diversos níveis de atenção – do domicílio ao hospital, especialistas e generalistas, setores público e privado – ligados por corredores virtuais que ultrapassem de fato as fronteiras municipais com vistas à otimização de recursos (“economia de escala”) e ampliem as oportunidades de cuidados adequados, têm se mostrado de difícil realização, demandando estudos de avaliação e desenho de estratégias que possam ser desdobradas em ações de cuidado, contribuindo para a sua efetiva implantação7. No Brasil, observa-se fragmentação da RAS nos cenários do SUS. Apesar dos avanços dos últimos anos, a atenção primária à saúde ainda enfrenta dificuldades para constituir a porta preferencial do sistema de saúde e se tornar resolutiva, abrangente e coordenadora do cuidado, voltada não só para os agravos agudos, mas também para as condições crônicas de saúde8. Por outro lado, os hospitais em um contexto de redes regionalizadas, muitas vezes ainda reproduzem a lógica de sistemas sanitários anteriores ao SUS, portando-se como estabelecimentos monolíticos e isolados, norteados para tecnologias duras de cuidado e com baixa capacidade de portarem-se como “condomínios” de serviços que se articulam em diferentes hierarquias da atenção conforme a natureza da inserção dos seus serviços em termos de responsabilidades populacionais e territoriais, compondo redes de atenção e linhas de atenção e cuidados 9. Sendo assim, a estruturação da RAS, nos cenários do SUS, impõe respostas a vários desafios herdados das políticas sanitárias anteriores e próprios de seu desenvolvimento. Destaca-se a busca pela integralidade nas ações em saúde através de tecnologias de gestão que reduzam a fragmentação existente entre os diversos serviços, manifestada cotidianamente na falta de comunicação e de continuidade do cuidado e em resultados em saúde insuficientes para as necessidades da população brasileira. Frente a essa realidade, de crescentes demandas de saúde e de respostas fragmentadas de cuidado na RAS, precisamos implementar ações equitativas, percebendo as diferentes realidades sociais e tradu-

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zindo as necessidades individuais em ações pactuadas que geram respostas de atenção articuladas e resolutivas. Para aumentar a complexidade deste desafio, o SUS é um sistema universal, que deve oferecer cuidado em saúde a todos – mas precisamos considerar qual a qualidade de saúde que queremos e podemos ofertar mantendo a sustentabilidade do sistema. Como oferecer saúde de qualidade a todos se não tivermos contempladas as insuficiências estruturais e funcionais percebidas na construção das redes de atenção à saúde? A implementação sustentável do SUS, em todas suas dimensões e potencialidades, requer o fortalecimento de atuações macro e micro regulatórias de transição do cuidado na RAS, que melhorem a disposição funcional da rede e a oferta resolutiva e humanizada, atendendo às expectativas e aos direitos dos cidadãos. Mais importante que isso, precisamos refletir como os cidadãos percebem a RAS e como estão sendo contemplados em suas necessidades e expectativas (Figura 1). Como estamos coordenando o cuidado, nos cenários do SUS, para oferecer acesso e qualidade de saúde? Quais nossas metas em termos de coordenação e de transição de cuidado no SUS?

FIGURA 1 Entendendo a Rede de Atenção à Saúde nos cenários do SUS, na percepção dos usuários e trabalhadores: Onde buscar atendimento? Como acessar as portas do SUS? Qual oferta na rede de saúde atende a tipologia de cuidado necessária? Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2015.

Regulação do acesso e da atenção à saúde nos serviços públicos

Assim, para a real implementação de um novo saber e fazer torna-se fundamental entendermos a importância da governança dos processos de transição do cuidado, desde sua macrogestão, até seu desdobramento em processos de gestão da clínica local. Essa governança dos processos envolvidos na regulação assistencial envolve alinhamento de lideranças no cumprimento da missão de cada equipamento em saúde, representatividade e reprodutibilidade de processos, monitoramento e melhoria/reengenharia de processos e gestão compartilhada, fomentando educação e participação de trabalhadores e usuários do SUS na gestão do cuidado (Figura 5).

FIGURA 5 Representação esquemática do impacto de fatores funcionais na oferta de cuidado na Rede de Atenção à Saúde (RAS) regional. Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2015.

Nesta representação ilustramos o impacto da funcionalidade da RAS na oferta de leitos/mês aos usuários. Neste exemplo, consideremos que um hospital regional disponha de 100 leitos pelo SUS (A). Consideremos (B) que a média de permanência mensal seja de 20 dias – o giro de leito/mês seria de 1,5, resultando na oferta de 150 leitos/ mês aos usuários. Em C, após a melhoria da gestão clínica do hospital, a média de permanência mensal baixou para 10 dias – o giro de leitos mês foi para 3, resultando na oferta de 300 leitos/mês aos usuários, ou seja, oferta de leitos no mês dobrou com o aumento da efetividade do leito, contando com a mesma estrutura no hospital.

3 Diferentes modelos de regulação do acesso à saúde e o desaÞo para tornar a atenção primária como ordenadora do cuidado Diego Nunes

INTRODUÇÃO Com a constituição de 1988 todos brasileiros passaram a ter direito a saúde, a qual passa a ser obrigação do Estado. Até então, tinha acesso à saúde aqueles que pudessem, de alguma forma, pagar por ela ou através de instituições de caridade sustentadas por doações e recursos públicos.1 Com o direito constitucional de acesso a saúde, nasce a necessidade de o Estado organizar um sistema capaz de atender às demandas de saúde dos brasileiros. A lei 8080/90, conhecida com a lei do SUS, dispõe sobre as condições para promoção, prevenção e recuperação da saúde, sobre o funcionamento dos serviços de saúde e mostra uma visão ampliada do conceito de saúde para época, bem como a complexidade da organização necessária para atender as exigência legais, determinando princípios básicos e regramento para pacientes, prestadores e gestores.2 Para tornar possíveis as exigências do SUS, os movimentos de descentralização da gestão, e também a criação e o fortalecimento de instâncias de regulação, as quais fazem o controle e avaliação, foram necessários.3 Pela crescente demanda por recursos de saúde, a qual acompanha os avanços e tecnologias da medicina, e por um cenário de recur-

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sos limitados, os órgão de controle e avaliação ganham destaque no gerenciamento do sistema de saúde.4, 5, 6 No conceito mais aceito a regulação atua em três esferas: a regulação estatal, de serviços e assistencial. A primeira, com o papel de definição da política de saúde, a segunda, com a contratação e controle da prestação de serviços e a terceira, com a alocação o recurso mais apropriado para cada paciente.7 Este capítulo em como objetivo abordar aspectos práticos da regulação assistencial, abordando formatos de regulação, o papel e o funcionamento das centrais reguladoras.

ATENÇÃO BÁSICA COMO ORDENADOR DO CUIDADO Com o SUS a atenção primária em saúde vem como um modelo de cuidado, projetado para ser capaz de atender a maior parcela dos agravos de saúde, usando estratégias de prevenção e promoção de saúde. Atua em um território determinado, devendo ser profundo conhecedor dos condicionantes de saúde da população para qual presta o cuidado.3, 8 As equipes de saúde devem ser as assistentes diretas dos seus pacientes, solicitando pareceres aos serviços de maior complexidade tecnológica, conforme a necessidade assistências dos pacientes.3, 9 Quando a necessidade do paciente extrapola a complexidade do cuidado da atenção básica, o profissional referencia seu usuário para o serviço em que ele tenha o atendimento necessário para determinada condição, retornando para sua equipe assim que possível ou permanecendo em co-manejo clinico entre as equipes do ambulatório especializado e a atenção básica, mas sem perder o vínculo com a ordenadora do cuidado, a atenção primária. 8 10 Esta organização do cuidado é clara com patologias agudas como, por exemplo, o infarto do miocárdico. Vejamos o exemplo: Um paciente hipertenso e diabético controlado é acompanhado por sua equipe na unidade básica de saúde (UBS). Um determinado dia apresenta forte dor no peito de inicio recente (<12h). Procura sua equipe de saúde e pela apresentação dos sintomas associados à hipo-

4 Em cumprimento do dever: a Regulação da Atenção e o Controle e Avaliação na prática Gladis Jung e Fernanda dos Santos Fernandes

INTRODUÇÃO Nas sociedades contemporâneas onde predominam estruturas de mercado em concorrência imperfeita1, surge a necessidade da intervenção governamental para corrigir as chamadas “falhas de mercado”. Através da regulamentação, o Estado age reduzindo as incertezas no ambiente onde são realizadas as transações. Os instrumentos de regulação preconizados pela teoria econômica são basicamente dois: 1) Instrumentos de Comando e Controle, 2) Incentivos Financeiros. Os primeiros estão normalmente associados a sanções e penalidades impostas pelas agências governamentais e os segundos estão relacionados a subsídios e a transferências de recursos via tributação 2. Há consenso na literatura corrente de que é incontestável a prerrogativa da autoridade dos governos nas atividades regulatórias, uma vez que garante a consecução dos contratos e estabelece a segurança necessária à atividade econômica. Todavia, em épocas de instabilidade política e social 3, a capacidade de poder regulatório tende a enfraquecer e até mesmo desaparecer. Também há que se considerar os diferentes estágios de maturação do exercício da regulação pelos governos e o que se discute não é a necessidade de regulação e sim o tipo de autori-

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cias dos clientes”, “relação custo/benefício”, “adequação ao uso”, “valor agregado, que produtos similares não possuem”, “fazer certo à primeira vez”, e “produtos e/ou serviços com efetividade”. Enfim, o termo é geralmente empregado para significar “excelência” de um produto ou serviço.

! A origem Os primeiros trabalhos publicados, e dos quais decorreram a ideologia da qualidade, foram de Whalter Shewhart, Edwards Deming, Joseph Juran, Kaoru Ishigawa, Armand Feigenbaum e Philip Crosby, e versavam sobre o controle da qualidade da produção industrial nas décadas de 1930, 1940 e 1960 5. Tidos como mestres ou gurus, o conhecimento de seu trabalho é requisito para qualquer esforço que visa compreender e implementar programas de qualidade nas Secretarias de Saúde. O apogeu se deu na indústria japonesa do pós-guerra. Deming propôs um Método por meio do qual a qualidade é alcançada 6. Teóricos como Crosby, Deming, Juran, Ishikawa e Taguchi desenvolveram concepções e modelos trazendo novos enfoques a respeito da produção e dos serviços. Estes pensadores criaram conceitos, métodos e técnicas para implantar, manter e avaliar a qualidade. O enfoque dos princípios sobre melhoramento contínuo foi transferido para as outras áreas de atuação. A Associação Brasileira de Normas Técnicas faz recomendações para as atividades das organizações, seja no setor industrial ou comercial, privado ou governamental, apresentando normas para sistemas da qualidade. A finalidade é auxiliar as empresas a documentar com eficácia os elementos dos sistemas que devem ser postos em prática para mantê-los eficientes e com qualidade 7. Assim, diversas instituições se mobilizaram no sentido de adotar estas recomendações para mensurar e monitorar a qualidade dos seus produtos e serviços. E o movimento pela qualidade incorporado na indústria nos anos 50, foi sendo lentamente absorvido pela área da saúde na década seguinte e início dos anos 70. Avedis Donabedian 8, pediatra armênio radicado nos Estados Unidos, foi o pioneiro no setor saúde, sendo o primeiro autor que se dedicou de maneira sistemática a estudar e publicar sobre qualidade

5 Criando alternativas: os protocolos de Regulação do Acesso como metodologia da gestão da demanda Gladis Jung

APRESENTAÇÃO No capítulo anterior, mostramos as diversas variáveis que envolvem a regulação da atenção e que, para atingir resultados superiores, depende-se de processos que só são processos se agregarem valor ao cliente, que aqui chamaremos de cidadão, que pagam impostos ou não, mas que ao consumirem os serviços de saúde, têm necessidades e expectativas sobre eles. E se para agregar valor, o foco tem que estar no cidadão, foi pensando nele que os processos de regulação foram organizados em forma de protocolos de regulação de acesso, pela autora, em suas atividades em Complexos Reguladores nas Secretarias de Saúde dos Municípios de Canoas e de Porto Alegre. Importante salientar que a Regulação da Atenção à Saúde, inscrita na proposta de uma política de regulação, não pretende resolver, por imposição, as diferenças quanto ao uso dos protocolos assistenciais, mas deve destacar que estes têm fundamental importância no processo sistêmico da regulação assistencial 1. Outro aspecto importante a considerar antes de desdobrar-se a construção dos protocolos, é que a porta de entrada para a rede de

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nas com a intenção de instigar o leitor sobre o tema, uma vez que se ela não fosse uma “oportunidade”, provavelmente não estaríamos falando em protocolos como metodologia para gerir a demanda. Antes de apresentarmos os protocolos construídos, vamos alinhar as palavras que compõem o título do capítulo. Como diria Voltaire: “Se quiseres discutir comigo, defina antes os termos.”.

DEFININDO OS TERMOS

! Protocolos Teve origem inicialmente na indústria como uma ferramenta de controle e identificação de etapas e processos de produção. Nos hospitais, foi por volta de 1.980, com o objetivo de melhorar a eficiência dos serviços. Segundo o Aurélio 2 “ registro dos atos públicos; registro de formulário regulador de atos públicos; registro de uma conferência ou deliberação diplomática; convenção internacional; (...)”. Para o MS 3 “Registro de atos (ações, procedimentos) necessários ao processo de , intervenção, abordagem de situações e problemas de saúde e instituídos como uma convenção com força reguladora do trabalho dos diferentes profissionais envolvidos no processo assistencial, no âmbito daquele serviço ou instituição que o adota”.

! Protocolos clínicos Tiveram origem nos guidelines e padrões de prática estabelecidos em publicações de centros de referência e sociedades profissionais reconhecidas internacionalmente. Para Balas 4 “(...) em sentido funcional, podem ter uma conceituação semelhante a uma atividade, como sendo um processo que combina adequadamente pessoas, tecnologias, materiais, métodos e seu ambiente, tendo como objetivo a prestação de serviços em saúde. São extremamente importantes para a pesquisa e para a prática assistencial porque avaliam a eficácia e a segurança das intervenções terapêuticas e produzem resultados válidos, replicáveis e generalizáveis”.

5.8 Protocolo de regulação em urologia Gladis Jung

INTRODUÇÃO A urologia é uma especialidade cirúrgica da medicina que lida com oo trato urinário de homens e mulheres e com o sistema reprodutor dos homens (testículos, epidídimos, ductos diferentes, vesículas seminais, próstata e pênis). Os órgãos estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urinária, uretra e os órgãos do sistema reprodutor masculino1. Os tumores urológicos, por outro lado, são um grupo heterogêneo de doenças e constituem importante fator de morbimortalidade no Brasil. O câncer de próstata, por exemplo, é o tumor mais incidente na população masculina atualmente no Brasil. Dados epidemiológicos nacionais a respeito do assunto são escassos e se baseiam, muitas vezes, em estudos regionais2. A figura a seguir ilustra as taxas de incidências nos homens.

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FIGURA 1 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens, estimadas para o ano de 2014, segundo unidade da Federação (neoplasia maligna de próstata). Fonte: INCA, 2014 2.

Logo a seguir, vêm os tumores de bexiga urinária, e, apesar da menor incidência de câncer de rim, é notável a sua agressividade e revelam a importância do diagnóstico precoce com a abordagem cirúrgica predominante. O câncer de testículo representa 1,5% das neoplasias malignas em homens e é caracterizado pela possibilidade de afetar adultos e jovens, com altas taxas de cura quando realizado o tratamento precocemente. O Câncer de pênis é uma doença rara que afeta os homens principalmente no Norte e Nordeste do Brasil3. A proposição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem visa qualificar a saúde da população masculina na perspectiva de linhas de cuidado que resguardem a integralidade da atenção4. O reconhecimento de que os homens adentram o sistema de saúde por meio da atenção especializada tem como consequência o agravo da morbidade pelo retardamento na atenção e maior custo para o SUS5. É necessário fortalecer e qualificar a atenção primária garantindo, assim, a promoção da saúde e a prevenção aos agravos evitáveis. Desse

7 Trocando experiências: o núcleo de qualidade da atenção hospitalar na rede de saúde em Porto Alegre Rosane Baltazar, Vinicius Graﬀ, Tatiana Breyer e Ana Maria Jaeger de Sant’ Anna

Não se gerencia o que não se mede; Não se mede o que não se define; Não se define o que não se entende; Não há sucesso no que não se gerencia. William Edward Deming

INTRODUÇÃO Objetivando monitorar e participar do planejamento com os prestadores da rede de assistência à saúde, da média e alta complexidade na organização dos fluxos de acesso, gestão da clínica, transição do cuidado e desospitalização, os trabalhadores envolvidos com a organização desta obra, preocupados em aperfeiçoar os sistemas, induzindo transformações para melhorar a capacidade de gestão de equipes dirigentes, discorrem, aqui, algumas ferramentas de gestão utilizadas para qualificar a assistência em saúde, fundamentada no trabalho em equipe, fortalecendo, assim, o cuidado em rede com compromisso. A interface do complexo regulador local, com o componente hospitalar, agiliza o encontro do perfil da necessidade, direcionando a

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Reitera-se, aqui, aos moldes dos NAQH, que a constituição e definição das competências e atribuições dos NIR devem ser feita por Portaria do hospital envolvido, objetivando legitimar a sua esfera de atuação, evitando conflitos com o corpo clínico envolvido, ao propor mudança no modo de operar na instituição.

APOIO INSTITUCIONAL (AI) O AI é pensado na Política Nacional de Humanização como uma função gerencial que busca a reformulação do modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde. O objeto de trabalho do apoiador é o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir saúde. A função apoio é chave para a instauração de processos de mudança em grupos e organizações. Campos5 indica a função do apoiador institucional como aquele que ajuda na gestão e na organização de processos de trabalho, na construção de espaços coletivos nos quais os grupos analisam, definem tarefas e elaboram projetos de intervenção. Dessa forma, o método do apoio institucional é uma aposta e também possui uma duração. Sustenta-se de acordo com o desejo dos grupos em praticar a análise dos processos de trabalho em saúde e construir planos de intervenção nessa realidade, No método do apoio institucional não é o apoiador quem produz a mudança ou é a causa da transformação. Ele trabalha com dispositivos que provocam a análise dos processos de trabalho (como acontecimentos do cotidiano, pesquisas, oficinas, matriciamentos, visitas institucionais, atividades de formação etc., praticados em rodas que favoreçam a circulação da palavra). Nossa experiência afirma que o apoiador institucional pode facilitar diálogos, mediar conflitos, levantar possibilidades de reflexões e trazer ofertas relevantes para o processo de trabalho e para a gestão. Assim, compromete-se com as equipes e não somente com a alta direção da instituição, sem deixar de trazer diretrizes dos níveis superiores da gestão e analisar o contexto externo ao grupo – como diretrizes orçamentárias, políticas e organizacionais.

8 Como o hospital se vê na rede? Núcleo Interno de Regulação – do Hospital Restinga e Extremo-Sul Vinicius Sabedot Soares e Rita de Cássia Godoy Soares

INTRODUÇÃO O uso racional dos leitos disponíveis na rede hospitalar brasileira tornou-se questão estratégica no contexto atual de desequilíbrio crescente entre oferta e demanda. Entre 2010 e 2013, a rede pública de saúde perdeu quase 13.000 leitos em todo o país, sendo que 68,5% dos leitos existentes se destinam a pacientes do SUS(1). Para otimizar a utilização dos leitos disponíveis, é necessário a criação de sistemas organizados e resolutivos de regulação nos diversos níveis de atenção à saúde. Com esse objetivo, a criação de um Núcleo Interno de Regulação (NIR) em cada instituição hospitalar é recomendada na Política Nacional de Atenção Hospitalar – PNHOSP(2). Essa portaria define que o NIR “constitui a interface com as Centrais de Regulação para delinear o perfil de complexidade da assistência que sua instituição representa no âmbito do SUS e disponibilizar consultas ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, além dos leitos de internação, segundo critérios preestabelecidos para o atendimento, além de buscar vagas de internação e apoio diagnóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando necessário”. Ainda, determina que “o gerenciamento dos leitos será realizado

Regulação do acesso e da atenção à saúde nos serviços públicos

efluxo constante de pacientes ao longo do dia, e que também precisa levar em consideração questões de controle de infecção hospitalar (necessidade de isolamento de contato, respiratório) para cada caso. O ideal é que o paciente seja encaminhado diretamente ao seu leito designado, evitando passagens por outros setores (ex.: Emergência). Deve ser prontamente avaliado pela equipe de enfermagem e pelo médico na chegada à enfermaria, garantindo que eventual piora clínica durante o transporte ou condições não consideradas no local de origem possam ser tratadas de imediato.

! Interface com a Central de Leitos municipal e com outras instituições O objetivo de regular o uso dos leitos do hospital não é restringir o acesso a eles, mas sim otimizar a sua ocupação e disponibilidade para a Rede de Atenção à Saúde do município, através da destinação correta dos pacientes conforme suas necessidades. A relação do NIR com a Central de Leitos, bem como com o NIR de outras instituições, permite buscar vagas de internação e de apoio diagnóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando necessário (2). A frequência e intensidade dessa atuação deverá ser dimensionada conforme o tamanho da estrutura montada e da necessidade de cada instituição. Hospitais maiores, com represamento de pacientes na Emergência aguardando disponibilização de leito nas Unidades de Internação, se beneficiam de um NIR com maior estrutura para a busca ativa de leitos externos. Por fim, a interface do NIR com a Central de Leitos municipal, Núcleos de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) e com NIR de outros hospitais pode permitir a discussão, planejamento e instituição de protocolos assistenciais inter-hospitalares. Dada a complexidade, bem como carências e deficiências, da Rede de Atenção à Saúde, torna-se imprescindível que as ações passem a ser coletivas e não individualizadas.

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10 A estratégia do atendimento – faça aos outros o que gostaria que fosse feito a você Claudia Ceccon

Que ao atender eu tenha uma grande certeza: Esse é o atendimento que eu quero para mim e para os meus!

INTRODUÇÃO O ato ou feito de atender de maneira habitual consumidores de determinado serviço, é uma tarefa que deve ser preocupação de toda empresa, independente de sua natureza, do produto ou serviço oferecido por ela. O atendimento em sua essência básica depende diretamente de ações efetivas e afetivas, e com muita intensidade de atitudes simples, mas, acima de qualquer aspecto, verdadeiramente preocupadas e direcionadas, o que faz toda a diferença para fidelizar um cliente e estabelecer um vínculo de confiança e cooperação. Foi no decorrer dos anos 80 1 que as empresas, de um modo geral, e os hospitais, de forma específica, tomaram consciência da importância da satisfação dos clientes como variável-chave dos comportamentos posteriores, quando procura um serviço ou um tipo de atenção para sua demanda, seja ela comercial ou individual, como no caso da sua saúde.

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Gladis Jung (org.)

DANDO SENTIDO AO ATENDIMENTO Na maioria das vezes as pessoas gostariam de estar em qualquer lugar, menos buscando atendimento em Hospitais, Clínicas, Laboratórios entre outros; entretanto, por circunstâncias da vida, acabam nas recepções e triagens das instituições da saúde, à procura de atendimento, escuta e direcionamento para suas demandas. Nesse momento, todo o nosso cuidado e atenção são importantes a fim de captar com precisão a informação, às vezes difusa, que o nosso cliente/paciente quer transmitir e que, considerando a dinâmica do ambiente onde estamos, pode até passar despercebida, vítima do nosso ritmo de vida acelerado, mas devemos lembrar que “ele”, o cliente/paciente, ainda está lá, tentando chamar a nossa atenção. Segundo Lindstrom 3, renomado consultor de marcas, revela em seu livro “A lógica do consumo”, a partir de uma pesquisa ambiciosa e pioneira na área da neurociência, diz que a nossa memória seletiva nos ajuda a filtrar apenas aquilo com que nos identificamos e sentimos que precisamos, e que nem sempre aquilo que dizemos corresponde ao que pensamos de fato. Não dizemos tudo o que pensamos, e constantemente nossos desejos estão em conflito com os nossos próprios valores morais. Busco nessa conceituação um suporte para dizer e, muitas vezes treinar meus times de trabalho, no sentido de beneficiar tanto àqueles que trabalham na área da saúde quanto aos pacientes atendidos, que devemos calibrar nossas lentes e aprender a diferenciar aquilo que somos levados a achar o que os pacientes querem e o que realmente eles querem e necessitam naquele momento. É nesse sentido, que apresento relatos de atendimentos, lembranças de situações, contextos e pessoas queridas que possibilitaram construir minha carreira profissional. É também um momento para homenageá-las.