Os autores e a editora se empenharam para dar os devidos créditos e citar adequadamente a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, involuntariamente e inadvertidamente, a identiicação de algum deles, tenha sido omitida. Todas as fotos que ilustram o livro foram autorizadas para publicação e uso cientíico pelos pacientes e/ou familiares na forma de consentimento livre e informado, seguindo as normas preconizadas pela resolução 196 / 96, do Conselho Nacional de Saúde.
Diagramação/Capa: Felipe Nunes - Publikmais Revisão de Português: Suliani Editograia 1ª Reimpressão | 2014.
Todos os direitos de reprodução reservados para MORIÁ EDITORA LTDA. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (mecânico, eletrônico, fotocópia, gravação, distribuição pela internet ou outros), sem permissão, por escrito, da MORIÁ EDITORA LTDA. Rua: Aracy Fróes, 258 / 902 Bloco XI - Jardim Itu Sabará Porto Alegre /RS - CEP: 91.210-230 Tel./Fax 51.3351.2361 moriaeditora@gmail.com www.moriaeditora.com.br
DADOS INTERNACIONAIS PARA CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
U71 Urgência e emergência / [organizador:] Márcio Neres dos Santos. – 1. ed. - Porto Alegre : Moriá, 2012. 264p. : il.; 18cm. – (Melhores práticas de enfermagem) ISBN: 978-85-99238-05-9 1. Emergência em enfermagem. 2. Primeiros socorros. I. Santos, Márcio Neres dos. II. Série. CDD- 610.7361
Organizador Márcio Neres dos Santos – Enfermeiro. Mestre em Educação. Especialista em Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde e Especialista em Auditoria em Saúde. Aperfeiçoamento em Terapia Intensiva. Preceptor da Residência Integrada em Saúde (GHC) com ênfase em Atenção ao Paciente Crítico. Assistente de Coordenação do Serviço de Emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição do Grupo Hospitalar Conceição (GHC). Atua como docente colaborador no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP/HMV), no Instituto Metodista de Porto Alegre e no Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde (GHC/MS). E-mail: nerespoa@gmail.com.
Colaboradores Altair de Oliveira Mello – Acadêmico de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (EENF/UFRGS). E-mail: aomell@ig.com.br Cristiane Ferraz Quevedo de Mello – Assistente Social do Hospital Cristo Redentor (GHC) e Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Especialista em Informação Cientíica e Tecnológica em Saúde (FIOCRUZ/RJ). Mestranda em Serviço Social (PUCRS). Preceptora da Residência Integrada em Saúde (GHC), ênfase em Atenção ao Paciente Crítico. E-mail: cris.quevedo@gmail.com. Débora Cristina Abel – Assistente Social do Hospital Cristo Redentor (GHC), membro da CIHDOTT do Hospital Cristo Redentor (GHC). Orientadora da Residência Integrada em Saúde (GHC) com ênfase em Atenção ao Paciente Crítico. E-mail: dedeabel@terra.com.br
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Fabiana de Moura e Souza – Assistente Social– Sanitarista (ESP/RS). Especialista em Atenção Básica em Saúde Coletiva com ênfase em Vigilância em Saúde (ESP/RS). Residente de Serviço Social na ênfase Atenção ao Paciente Crítico – RIS/GHC. E-mail: fabimoura@hotmail.com. Martina Wüst – Enfermeira. Residente em Enfermagem – Ênfase Atenção ao Paciente Crítico – Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (RIS/GHC). Email: mw0785@yahoo.com.br Rodrigo Madril Medeiros – Enfermeiro. Especialista em Enfermagem em Emergência e Especialista em Saúde da Família. Acadêmico em Análise de Políticas e Sistemas de Saúde – Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Enfermeiro Assistencial do Complexo Hospitalar Santa Casa – ISCMPA. E-mail: rodrigomadril@ yahoo.com.br. Virginia Bonebergr de Lima – Acadêmica de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (EENF/UFRGS). E-mail: virginiabona@yahoo. com.br
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Apresentação Prezados leitores, Há cerca de um ano, um grupo de pessoas ligadas à Moriá Editora e à Revista Sul-Brasileira de Enfermagem começou a discutir a importância e a necessidade de uma literatura nacional sobre melhores práticas de enfermagem, nos diferentes cenários de atuação, que pudesse servir como um guia de consulta rápida para estudantes e proissionais nessa área. Não é por acaso que o primeiro livro dessa nobre série é sobre as Urgências e Emergências. Os Serviços de Urgência e Emergência passaram a ser a “porta de entrada” ao sistema de saúde por diferentes motivos (baixa cobertura da atenção primária, diiculdade de acesso aos serviços especializados, etc.), impactando fortemente sobre a gestão clínica desses serviços e na qualidade assistencial ofertada aos pacientes e seus familiares. Por outro lado, a rede de atenção às urgências e emergências pode ser um importante observatório do sistema de saúde do país na medida em que fornece inúmeras informações sobre uma determinada população, corroborando na elaboração de políticas públicas. A urgência e a emergência não escolhem hora e local para ocorrer. Assim, a lógica da atenção às urgências e emergências deve ser a garantia do acolhimento de casos agudos ou crônicos agudizados, independente de ser um serviço pré-hospitalar móvel (APH), pré-hospitalar ixo (Estratégia de Saúde da Família, Unidade Básica de Saúde, Unidade de Pronto Atendimento), hospitalar (Pronto Socorro, Unidade de Emergência) ou pós-hospitalar (Reabilitação, Atenção Domiciliar), cuja complexidade seja compatível com seu nível de assistência e que haja possibilidade de encaminhamento para um ambiente de maior aporte de recursos assistenciais, quando necessários, respeitando a regionalização e a hierarquização da assistência à saúde. 5
É nesse cenário que este livro pretende trazer sua contribuição no processo de ensino-aprendizagem, de estudantes ou docentes, e também no aprimoramento daqueles que já atuam na área da enfermagem. Resultado do esforço de vários proissionais, que graciosamente despenderam muitas horas de trabalho, este livro procurou traçar um panorama da urgência e emergência nos seus capítulos, de modo a dar uma ampla visão da área ao leitor. Cada capítulo é de responsabilidade exclusiva dos autores, apresentando, assim, não só informações técnicas consolidadas, mas também diferentes pontos de vistas sobre temas que ainda são objeto de pesquisa e discussão. A construção deste livro foi realizada por proissionais que atuam em portas de urgência e emergência. Para a seleção e revisão dos temas, contamos com a valiosa participação dos proissionais de diferentes serviços e, também, da Moriá Editora, dando o aval e o requinte para o acabamento desta edição. De forma dinâmica, prática e interessante, este livro abrange desde uma noção básica de anatomia e isiologia do corpo humano, até os conceitos e descrição de técnicas básicas em urgência e emergência. Iniciamos relatando brevemente a Política de Atenção às Urgências e Emergências e suas implicações nas práticas de enfermagem. A seguir, é abordada a temática do Atendimento Pré-Hospitalar Móvel: Planejamento e Organização - Recursos Físicos, Tecnológicos e Humanos, Triagem de Acidentes com Múltiplas Vítimas. Nos capítulos seguintes surge a discussão sobre a Unidade de emergência hospitalar: planejamento e organização dos recursos físicos e tecnológicos; Indicadores Básicos para os Serviços de Emergência. As temáticas Acolhimento e Protocolos de Classiicação de Risco em Unidades de Urgência também são discutidas, assim, como a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) na Atenção às Urgências e Emergências e o transporte intra-hospitalar de pacientes críticos. 6
Os capítulos de abordagem clínica são divididos nas Urgências e Emergências – foco no sistema neurológico; foco no sistema cardiovascular; foco no sistema respiratório; foco no sistema gastrointestinal e urinário e os exames laboratoriais na urgência e emergência. Não poderíamos deixar de falar sobre o atendimento aos familiares de pacientes em emergência e da entrevista para captação de órgãos. Desejo a todos um excelente aproveitamento. Márcio Neres dos Santos
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SUMÁRIO Capítulo 1 – Atenção às Urgências e Emergências ........... 11 Márcio Neres dos Santos
Capítulo 2 – Atendimento Pré-Hospitalar Móvel: Planejamento e Organização dos Recursos Físicos, Tecnológicos e Humanos ................................................... 19 Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros
Capítulo 3 – Triagem de Acidentes com Múltiplas Vítimas ... 29 Márcio Neres dos Santos
Capítulo 4 – A Unidade de Emergência Hospitalar: Planejamento e Organização dos Recursos Físicos e Tecnológicos ...................................................................... 37 Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros Altair de Oliveira Mello
Capítulo 5 – Indicadores Básicos para os Serviços de Emergência ................................................................... 55 Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros Altair de Oliveira Mello Virginia Bonebegr de Lima
Capítulo 6 – Acolhimento e Protocolos de Classiicação de Risco em Unidades de Urgência ............. 65 Márcio Neres dos Santos
Capítulo 7 – SAE na Atenção às Urgências e Emergências ................................................................... 83 Márcio Neres dos Santos
Capítulo 8 – Transporte Intra-Hospitalar de Pacientes Críticos .............................................................. 97 Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros
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Capítulo 9 – Urgência e Emergência Foco no Sistema Neurológico ........................................................ 103 Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros
Capítulo 10 – Urgência e Emergência Foco no Sistema Cardiovascular ................................................... 121 Márcio Neres dos Santos Martina Wüst
Capítulo 11 – Urgência e Emergência Foco no Sistema Respiratório ........................................................ 215 Márcio Neres dos Santos
Capítulo 12 – Urgência e Emergência Foco no Sistema Gastrointestinal e Urinário .................................. 231 Márcio Neres dos Santos
Capítulo 13 – Atendimento aos Familiares de Pacientes em Emergência: fazer do Assistente Social ..... 243 Cristiane Ferraz Quevedo de Mello Débora Cristina Abel Fabiana de Moura e Souza
Capítulo 14 – Entrevista para Captação de Órgãos – alguns aspectos ........................................... 247 Débora Cristina Abel
Capítulo 15 – Exames Laboratoriais ................................ 253 Martina Wüst
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CAPÍTULO 1
Atenção às Urgências e Emergências Márcio Neres dos Santos
O atendimento de urgência e emergência constitui uma forma diferenciada de assistência à saúde, cujas decisões são estabelecidas num pequeno espaço de tempo. Nessa forma de assistência, de certo modo, ocorre uma série de modiicações na relação entre equipe de saúde e paciente1. As intervenções, invasivas ou não, são múltiplas, recorrentes e, de risco, muitas vezes. 1 Maiores informações na Portaria 2048/GM, de 5 de novembro de 2002, que institui o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência.
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A lógica da atenção às urgências e emergências deve ser a garantia do acolhimento de casos agudos ou crônicos agudizados, independente de ser um serviço pré-hospitalar móvel (APH), pré-hospitalar ixo (Estratégia de Saúde da Família, Unidade Básica de Saúde, Unidade de Pronto Atendimento), hospitalar (Pronto Socorro, Unidade de Emergência) ou pós-hospitalar (Reabilitação, Atenção Domiciliar), cuja complexidade seja compatível com seu nível de assistência, e que haja possibilidade de encaminhamento para um ambiente de maior aporte de recursos assistenciais quando necessário, respeitando a regionalização e a hierarquização da assistência à saúde. O funcionamento dos Serviços de Emergência, principalmente os hospitalares, tem sido, ao longo dos últimos anos, uma preocupação constante dos gestores da área da saúde. Por causas multifatoriais, os Serviços de Emergência transformaram-se, progressivamente, na porta de entrada, no sistema de saúde, em grandes consumidores de recursos humanos e inanceiros, condicionando, em muitos locais, o luxo assistencial de outros serviços de apoio, tais como o Ambulatório, o SADT, entre outros. Além disso, em diversos serviços (públicos ou privados) existe uma carência de recursos materiais e de recursos humanos associados à superlotação de pacientes. A superlotação em serviços de urgência e emergência é um fenômeno contemporâneo global que impacta fortemente sobre a gestão clínica e na qualidade assistencial2,3,4. 12
O Serviço de Emergência é a unidade destinada às necessidades dos pacientes com afecções agudas, executado por uma equipe multiproissional com relação interdisciplinar, caracterizado por um contínuo assistencial que integra várias áreas assistenciais e realizado em ambiente extrahospitalar ou intra-hospitalar. Uma parcela bastante signiicativa dos doentes que procuram as portas dos Serviços de Emergência, efetivamente, não necessitaria de cuidados de urgência e/ou emergência1, 3, 4. Alguns fatores isolados ou combinados contribuem para esta situação, tais como: • Aumento crescente da gravidade e complexidade dos pacientes. • Aumento das doenças crônico-degenerativas. • Difícil acesso e baixa resolutividade dos serviços de assistência primária e secundária. • Precariedade na regionalização e hierarquização dos serviços de saúde, com aumento da demanda dos serviços especializados. • Redução dos leitos hospitalares. • Baixa rotatividade dos leitos por baixa qualidade da assistência. Dessa forma, há um impacto negativo na qualidade dos cuidados prestados, pelo desvio dos recursos humanos, recursos físicos e tecnológicos. Isso implica na redução da eiciência, com maior diiculdade em dar respostas mais adequadas às necessidades reais da população. Deinições É fundamental, para a compreensão da lógica de funcionamento dos Serviços de Emergência, a deinição clara dos conceitos de situações urgentes e emergentes.
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CAPÍTULO 2
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL – APH Planejamento e Organização: Recursos Físicos, Tecnológicos e Humanos Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros
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Fatores importantes para a implantação e ampliação do APH no Brasil: • • • •
Um importante observatório do sistema e da saúde da população. Induz à organização da rede de atenção e estruturação dos serviços. Induz ao processo de pactuação regional. Permite o enlace com outros atores não oriundos da saúde (bombeiros, polícia, iscalização de trânsito, etc.).
O APH é pautado pelas seguintes diretrizes: • • • • •
No imperativo da necessidade humana. Na garantia de acesso aos serviços de saúde. Na defesa dos direitos dos pacientes. Na otimização da utilização dos recursos existentes. Na busca de equidade na atenção.
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL
Indicadores Básicos para os Serviços de APH Percentual de atendimento de urgência, segundo área de residência: = número de atendimentos a moradores de determinado local / número total de atendimentos x 100 Percentual de atendimento de urgência, segundo período de tempo: • Número de atendimentos realizados no serviço de urgência segundo turno de atendimento / total de atendimento nas 24 horas x 100 • Número de atendimentos em um determinado dia da semana / total de atendimentos na semana x 100 • Número de atendimentos por mês / total de atendimento no ano x 100
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CAPÍTULO 4
A Unidade de Emergência Hospitalar Planejamento e Organização: Recursos Físicos e Tecnológicos
Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros Altair de Oliveira Mello
Estas unidades devem operar com um nível elevado de resolutividade, demandando uma retaguarda dotada de recursos de apoio ao diagnóstico (imagenologia, traçados gráicos, laboratório de análises clínicas, etc.), tratamento (centro cirúrgico e UTIs), observação e internação compatíveis com a complexidade dos procedimentos nelas praticados. As unidades de emergências (Fig. 2) são as que mais necessitam de lexibilidade arquitetônica, já que seu modelo de funcionamento poderá sofrer constantes mudanças, tanto pela incorporação de novas tecnologias como pela orientação dada por diferentes equipes de saúde14. 37
A maior parte dos dados relativos às áreas mínimas e às instalações necessárias a cada um dos ambientes necessários para uma Unidade de Emergência estão incluídos nas tabelas de ambientes da RDC-5015. Além disso, devem obedecer às normas para projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde16. Localização A Unidade de Emergência deve ser uma área geográica distinta dentro do hospital quando possível, com acesso controlado e sem trânsito para outras unidades. Sua localização deve ter acesso direto e ser próxima de elevadores, serviço de terapia intensiva, serviço de centro cirúrgico, sala de recuperação pós-anestésica, serviço de hemodinâmica, unidades intermediárias de terapia, serviço de laboratório e serviço de diagnóstico por imagem6,14. RECURSOS FÍSICOS Número de Leitos Os leitos necessários devem fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes agudos que chegam ao hospital, de acordo com a população adstrita, características do hospital (geral ou especializado) e recursos institucionais. Sugere--se, empiricamente, que a unidade de emergência possua de 8% a 10% da capacidade total de leitos da instituição. Leitos na Unidade A disposição dos leitos de observação, geralmente, pode ser em área comum (tipo vigilância) e em quartos fechados (isolamentos). A área comum proporciona observação contínua do paciente. É indicada a separação dos leitos com divisórias laváveis, que proporcionam uma relativa privacidade aos pacientes. 38
Nessas áreas de observação, devem ser previstas três salas: duas, separadamente, para pacientes adultos do sexo masculino e feminino e uma sala de observação pediátrica, quando o número de eleitos de observação for igual ou maior que seis14,15. Na observação pediátrica, deve-se prever espaço para os acompanhantes (atendimento conjunto), disponibilizando uma poltrona ao lado de cada uma das macas de observação. Além do sanitário, deve ser prevista área para higienização das crianças menores14. Segundo as Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, o quarto fechado para adulto ou adolescente deve ter dimensão mínima de 12 m2, com distância de um metro entre paredes e leito, exceto cabeceira. A área coletiva (sala de observação) deve ter dimensões mínimas para 10 m2, distância de um metro entre paredes e dois metros entre leitos16,17. Os leitos dispostos em isolamentosa (Fig. 1) devem ser dotados de painéis de vidro (visor) para facilitar a observação dos pacientes, sanitário próprio, iltro (antecâmara) e, sempre que possível, tratamento acústico. Torna-se interessante adotar uma central de monitorização no posto de enfermagem. Uma forma de aumentar a capacidade de observação da unidade, sem necessariamente aumentar o número de macas, é a colocação de poltronas reclináveis, dispostas na proximidade do posto central, para a observação de casos de menor gravidade que não demandem um tempo maior de observação14. a As salas de isolamento são necessárias para pacientes portadores de doenças de
notiicação compulsória e portadores de germes resistentes, conforme orientação do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). É recomendável às instituições de saúde considerarem a necessidade de salas de isolamento com pressão positiva e negativa nestas salas. Esta necessidade vai depender, principalmente, da população de pacientes e das normativas do SCIH.
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CAPÍTULO 7
SAE na Atenção às Urgências e Emergências
Márcio Neres dos Santos
O trabalho da Enfermagem na atenção às urgências e emergências é posto como uma forma diferenciada de assistência à saúde, cujas decisões são estabelecidas num pequeno espaço de tempo. Existe um constante tensionamento desse trabalho por questões relacionadas à manutenção da vida, ao melhor desfecho para paciente, à busca por qualidade assistencial. De certo modo, estas questões vêm fazendo com que os proissionais que atuam nesse cenário busquem ferramentas que forneçam informações relevantes para um processo decisório baseado em evidências e não na experiência da instituição e de seus colaboradores. O enfermeiro, 83
como responsável pelo gerenciamento do cuidado, é um proissional fundamental na implementação de processos que possibilitem a excelência da assistência em saúde. A organização do trabalho da enfermagem (método, pessoal e instrumentos) é realizada através da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), o que torna possível a operacionalização do Processo de Enfermagem. Esse conjunto de ações que são executadas pela Enfermagem, mediante um método (modo de fazer, modo de pensar), em face da necessidade humana num determinado momento do processo saúde-doença e que demandam o cuidado do proissional de enfermagem é denominado Processo de Enfermagem. O processo de enfermagem consiste em cinco fases sequenciais e inter-relacionadas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento, Implementação e Evolução de Enfermagem28, 29. A SAE é o modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-cientíicos na prática assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ele seja realizado28. A Resolução 272 do COFEN, de 2002, determina que a SAE é uma atividade exclusiva do Enfermeiro. Com isso, a implementação da sistematização da assistência de enfermagem deve ocorrer em toda a instituição de saúde pública e privada, e os passos dessa sistematização devem ser registrados no prontuário do cliente28, 29. A SAE proporciona um direcionamento para a organização do cuidado e também propicia aos proissionais de enfermagem uma maior autonomia perante os demais trabalhadores da saúde28,29,30. Quando realizada no pronto-socorro, melhora o desempenho do enfermeiro, e empoderando-se o proissional de tal conhecimento, torna-se mais seguro, na medida em que suas intervenções são direcionadas; com isso melhora a assistência prestada ao paciente e à família29,30.
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Resolução COFEN 272/02: dispõe sobre a SAE Art. 1º: Incube privativamente ao enfermeiro a implantação, planejamento, execução e avaliação da SAE; Art. 2º: A implementação deve ocorrer em toda instituição de saúde pública e privada; Art. 3º: A SAE deve ser registrada formalmente em prontuário do cliente, devendo constar histórico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem.
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CAPÍTULO 9
Urgência e Emergência – Foco no Sistema Neurológico
Márcio Neres dos Santos Rodrigo Madril Medeiros
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ALGORITMO PARA SUSPEITA DE AVC
Figura 4. Algoritmo do AVC. Adaptado de http://pwweb2.procempa.com.br/ pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/rotinas_no_avc_abril_2009.pdf, em 10/08/2011.
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déicit global da atenção desencadeada por afecção neurológica ou clínica, de caráter grave, com duração de horas a dias (lutuante).
Figura 6 - Localização dos pontos de pressão. Adaptado de ALVAREZ, F.S., et al. Protocolos nas Unidades de Pronto atendimento 24 horas. 1. ed. Rio de Janeiro: CBMERJ, 2010.
Adaptado de Alvarez, FS. et al. Protocolos nas Unidades de Pronto atendimento 24 horas. 1ª ed. Rio de Janeiro: CBMERJ, 2010.
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CAPÍTULO 10
Urgência e Emergência – Foco no Sistema Cardiovascular
Márcio Neres dos Santos Martina Wüst
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SISTEMA CARDIOVASCULAR 124
MONITORAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA O eletrocardiograma (ECG) é o registro extracelular das variações do potencial elétrico do músculo cardíaco em atividade. O impulso elétrico passa pelo coração e a corrente elétrica se propaga para tecidos adjacentes que circundam o coração. Dessa forma, os eletrodos colocados na pele em lados opostos do coração captam o registro dos potenciais elétricos gerados pela corrente. São cinco eletrodos: um em cada punho, um em cada tornozelo e um móvel na superfície torácica em seis posições diferentes. A morfologia das ondas geradas no eletrocardiograma (ECG) pode ser dividida em ondas e intervalos.
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Derivação/membro
Rótulo AHA
Rótulo IEC
Braço Direito
RA
R
Perna Direita
RL
N
Braço Esquerdo
LA
L
Perna Esquerda
LL
F
Centro (Precordiais)
C
C
Figura 5. Posicionamento adequado dos eletrodos no paciente.
Cabo de ECG
Figura 6. Cabo de ECG.
3. Realização de ECG de 12 derivações a. Coloque os eletrodos nos pulsos e tornozelos, não coloque os eletrodos no tórax como na monitoração. Essas são chamadas derivações no plano frontal (periféricas), medem a diferença de potencial entre os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o coração (unipolares). Coloca-se um eletrodo em cada braço (direito e esquerdo) e um na perna esquerda, formando um triângulo (triângulo de Einthoven). Na perna direita coloca-se o io de terra, para estabilizar o traçado.
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