Hémorragie de la délivrance Des ligatures à l'hystérectomie d' hémostase Docteur Eboué Florence Gynécologue obstétricien Hôpital saint Joseph Maternité Notre dame de bon secours
Hémorragie de la délivrance •
150 000 décès par an dans monde
•
99% pays en voie de développement
•
Mortalité maternelle 1%
•
6% complications graves (50% hémorragiques)
Hémorragie de la délivrance
•
Prévention primaire
•
Prise en charge médicale
•
Prise en charge chirurgicale
Techniques chirurgicales •
Ligatures vasculaires
•
Compressions ou capitonnage utérin
•
Exérèse segment utérin
•
Hystérectomie d' hémostase
Ligatures vasculaires •
Ligature bilatérale des artères utérines
•
Triple ligature de Tsirulnikov (+/- lombo-ovariens)
•
Ligature étagée
•
Ligature bilatérale des artères hypogastriques
Ligature bilatérale des artères utérines •
Ligature en masse
•
Simple, rapide, reproductible
•
Efficacité 93%
•
Mise à distance de uretère
•
Décollement vésico-utérin
•
Ouverture feuillet postérieur
•
Fil résorbable
•
2 à 3 cm sous hystérotomie d'arrière en avant
•
+/- ligature étagée
Ligature bilatérale des artères utérines •
Ligature en masse
•
Simple, rapide, reproductible
•
Efficacité 93%
•
Mise à distance de uretère
•
Décollement vésico-utérin
•
Ouverture feuillet postérieur
•
Fil résorbable
•
2 à 3 cm sous hystérotomie d'arrière en avant
•
+/- ligature étagée
Triple ligature de Tsirulnikov •
Vascularisation placentaire par artères ovariennes
•
Ligatures bilatérales
•
Artères utérines
•
Ligaments ronds
•
Ligaments utéro-ovariens
Ligature étagée: Stepwise uterine devascularisation •
Dévascularisation progressive vaisseaux afférents
•
Etapes de 10 minutes
•
Uni puis bilatéral
•
Artères utérines
•
Pédicule ovarien
•
Problème lié à vascularisation ovarienne
Ligature des artères hypogastriques •
Bilatéralité systématique
•
Efficacité entre 40 et 100%
•
Lésions délabrantes obstétricales
•
Saignement persistant après hystérectomie d' hémostase
•
Risques vasculaires, inféctieux, vésico-urétéraux
Ligature des artères hypogastriques •
Bilatéralité systématique
•
Efficacité entre 40 et 100%
•
Lésions délabrantes obstétricales
•
Saignement persistant après hystérectomie d' hémostase
•
Risques vasculaires, inféctieux, vésico-urétéraux
Compressions ou capitonnages utérins •
B-Lynch (compression myométriale en bretelle)
•
Ligature circulaire complète de l' utérus
•
Ho Cho (capitonnage utérin)
Le B-Lynch •
Suture médio-latérale en bretelle corps utérin
•
Accolement faces
•
Avec ou sans hystérotomie
•
Précédé compression bi-manuelle
•
Monocryl 1, aiguille 70 mm semicirculaires
•
Atonie
•
Association Bakri
•
Pyométrie, érosion bretelle, ischémie, nécroses, synéchies
Le B-Lynch •
Suture médio-latérale en bretelle corps utérin
•
Accolement faces
•
Avec ou sans hystérotomie
•
Précédé compression bi-manuelle
•
Monocryl 1, aiguille 70 mm semicirculaires
•
Atonie
•
Association Bakri
•
Pyométrie, érosion bretelle, ischémie, nécroses, synéchies
Ligature utérine totale •
Compression utérine
•
Compression vasculaire
•
Pas d' effraction de cavité utérine
Capitonnage Ho Cho
•
Hémostase par compression
•
Points multiples transfixiants
•
Atonie utérine
Exérèse segment utérin •
Atonie sur zone insertion placentaire
•
Résection zone hypotonique
•
Fermeture corporéale
•
Zone d' accrétation +++
Méthodes d' attente •
Cervico-torsion utérine voie basse par Pozzi
•
Ligature du segment inférieur
•
Packing intra-utérin
Hystérectomie d'hémostase •
Diminution incidence par 10 en 30 ans pays développés
•
1/1000 en France avec accrétation > atonie
•
Jusqu'à 1% certaines séries africaines
•
Indications de nécessité
•
Indications d'opportunité
Hystérectomie d'hémostase
•
Césarienne +++
•
Proportionnel Nb césariennes antérieures
•
RR>6 Césarienne/voie basse
Hystérectomie d'hémostase •
Accrétation > Atonie
•
Rupture utérine, extension hystérotomie
•
Infection
•
Utérus fibromateux, néoplasie cervicale
•
CIVD First author
n
Year
Accreta (%)
Atony (%)
Extension(%)
Uterine Rupture(%)
Other(%)
Kastner
48
2002
49
30
4
2
15
Glaze
87
2008
33
37
3
1
29
Knight
315
2007
38
53
9
8
20
Kwee
48
2006
50
27
0
8
15
Shellhaas
186
2009
38
34
1
5
19
Hystérectomie d' hémostase •
Modifications volumétriques
•
Modifications structurales
•
Hypervascularisation
•
Individualisation segment inférieur
Hystérectomie d' hémostase Bases anatomiques •
Individualisation segment inférieur
•
Partie amincie entre corps et col
•
Entraînement éléments anatomiques
•
Branches cervico-vaginales
Hystérectomie d' hémostase Bases anatomiques •
Rapports antérieurs
•
Péritoine pelvien
•
Ascension repli vésico-utérin
•
Allongement uretère par ascension vésicale
•
Vidange vésicale +++
Hystérectomie d'hémostase Bases anatomiques •
Rapports latéraux
•
Epaississement ligament large
•
Utérus à proximité des parois
•
Rapports uretère-artère utérine
•
Allongement artère utérine
•
Pédicules tubo-ovariens
•
Pédicule funiculaire
Hystérectomie d' hémostase Technique chirurgicale •
Prise de décision rapide
•
Evaluation pré-opératoire
•
Bilan de coagulation et réserve de sang
•
Anesthésie générale
•
Position double voie jambes écartées en Trendelenburg
•
Sonde vésicale à demeure
•
Préparation abdominale et vaginale
•
Ligatures électives, appuyées, très serrées doublées
Hystérectomie d' hémostase Technique chirurgicale •
Après césarienne ou voie basse
•
Reprise césarienne ou Mouchel
•
Position jambes écartées (compression symphysaire)
•
Ligature des ligaments larges
•
Ouverture cul-de-sac vésicoutérin
•
Pas dissection péritoine postérieur
Hystérectomie d' hémostase Technique chirurgicale •
Ligature pédicules utérins
•
"X" 3 à 5 cm au dessus ligne réflexion vésicale
•
Section en dedans ligature
•
Ligature élective sur pince.
Hystérectomie d' hémostase Technique chirurgicale •
Hystérotomie segmentaire transversale
•
Section latérale au dessus hémostase des pédicules
•
Section postérieure circulaire
Hystérectomie d' hémostase Technique chirurgicale •
Suture
•
Points en "X" sur moignon cervical
•
+/- Godronnage tranche
•
Drainage
•
Repéritonisation discutée
•
Fermeture pariétale
HystĂŠrectomie d' hĂŠmostase Technique chirurgicale
Hystérectomie d' hémostase Morbidité et mortalité •
Mortalité 1 à 6% Knight (315)
Eller (76)
Silver (216)
Shellhaas (186)
Kastner (48)
Kwee (48)
Death
0,6
0
0
1,6
0
4,2
Cystotomy
12,2
28,9
12
NA
6,3
8,3
ureteral injury
4,5
6,6
2,3
3
0
6,3
Oophorectomy
5,8
NA
NA
NA
6,3
NA
reoperation
19,6
7,9
11,6
3,8
NA
33,3
intensive care unit admission
84
27,6
23,2
NA
20,1
75
Ventilation Mec. ventilation
7,2
NA
12,5
NA
NA
NA
Thromboembolic events
1,3
NA
1,9
1
4,2
4,2
Cardiac arrest
1,9
NA
NA
NA
2,1
2,1
Febrile morbidity
NA
31,6
NA
11,3
34
NA
Hystérectomie en bloc •
Traitement héroïque
•
Pyométrie, putréfaction endoutérine, ablation ensemble utero-foetal en vase clos
•
Incision médiane très longue
•
Section canal génital 1 à 2 cm sous présentation.
•
Section péritoine postérieur
Conclusion •
Rapidité prise de décision
•
Mise en condition et installation
•
Electivité, précision
•
Les ligatures préparent
•
Repères anatomiques
•
Subtotale+++
•
Calme
Conclusion •
Retard prise en charge
•
Contexte septique
•
CIVD
•
Perte des repères anatomiques
•
Les fistules obstétricales
•
La mère comme priorité