2013-18sub-ob13-3-vloga-i

VLOGA 18SUB-OB13 - ukrep I Nepovratne finančne spodbude občanom za nove naložbe rabe obnovljivih virov energije in večje energijske učinkovitosti stanovanjskih stavb Vlogo s prilogami je potrebno oddati pred pričetkom gradnje eno ali dvostanovanjske stavbe.

I

GRADNJA ALI NAKUP NIZKOENERGIJSKE IN PASIVNE ENO ALI DVOSTANOVANJSKE STAVBE

1.

PODATKI O VLAGATELJU VLOGE

1.1

Ime in priimek: ________________________________________________________________________________ spol:

1.2

Datum rojstva: ________________________________________________________________________________________________

1.3

Naslov (ulica in hišna številka): __________________________________________________________________________________

1.4

Poštna številka in pošta: ________________________________________________________________________________________

1.5

Davčna številka:

1.6

Telefonska številka, na kateri ste dosegljivi v dopoldanskem času: _______________________________________________________

M

Ž

Naslov elektronske pošte: ______________________________________________________________________________________ 1.7

Vlagatelj sem upravičen kandidirati za nepovratno finančno spodbudo po tem javnem pozivu kot (ustrezno označite in izpolnite): lastnik nepremičnine ali stanovanjske stavbe, kjer se bo naložba izvajala solastnik nepremičnine ali stanovanjske stavbe, kjer se bo naložba izvajala (Vsak solastnik izpolni obrazec »Soglasje lastnika oz. solastnika nepremičnine, ki ni vlagatelj ali sovlagatelj vloge«.) ožji družinski član lastnika, solastnika ali imetnika stavbne pravice na nepremičnini, kjer se bo naložba izvajala kupec nizkoenergijske ali pasivne stanovanjske stavbe

1.8

Za pridobitev nepovratne finančne spodbude za naložbo, ki je predmet te vloge, vlagatelj kandidiram: kot edini vlagatelj vloge kot sovlagatelj vloge (vsak sovlagatelj izpolni obrazec »Podatki sovlagatelja vloge«). Število drugih sovlagateljev: ___________.

Kot sovlagatelj in soinvestitor bom financiral: ___________ % stroškov naložbe.

2.

PODATKI O OSEBNEM BANČNEM RAČUNU

2.1

Številka osebnega bančnega računa vlagatelja za nakazilo nepovratne finančne spodbude:

SI 56 3.

PODATKI O DOKUMENTACIJI ZA GRADNJO

3.1

Vrsta stavbe, ki je navedena v gradbenem dovoljenju: ________________________________________________________________ PGD - dokumentacija za gradnjo št.: ___________ datum: ___________ odgovorni vodja projekta: ____________________________ PZI - načrt arhitekture št.: ____________ datum: ___________ projektant: _______________________________________________ PZI - načrt strojnih inštalacij št.: ____________ datum: __________ projektant: ___________________________________________

3.2

Vlagatelj je za gradnjo stavbe na parcelni številki: _________________________, katastrska občina: _________________________, pridobil gradbeno dovoljenje št.: _____________________________________________ z dne: __________________, izdano pri UE: _________________________, ki je pravnomočno. Predviden začetek gradnje stavbe: ___________________________ (mesec/leto).

Obr. 18SUB-OB13 V-I 1

4.

PODATKI O NALOŽBI

4.1

Vrsta stavbe (samostojna enostanovanjska hiša, vrstna hiša, dvojček, samostojna hiša z dvema stanovanjema): ____________________________________________________________________________________________________________

4.2

Namen:

4.3

Način gradnje:

4.4

Neto ogrevana površina znotraj toplotnega ovoja stavbe: ___________ m2 ; po metodologiji »PHPP 7«: ___________ m2

gradnja

nakup

zidana

montažna

drugo: ____________________________________________________________

Bruto ogrevani volumen stavbe: __________ m3 in površina toplotnega ovoja stavbe: ____________ m2 4.5

Rezultat izračuna potreb stavbe Qh po toploti za ogrevanje po »PHPP 7«: _____________ kWh/m2a

4.6

Povprečna toplotna prehodnost vgrajenega zunanjega stavbnega pohištva: _______________ W/m2K in celotnega toplotnega ovoja: ________________ W/m2K, po »PHPP 7« Zunanje stavbno pohištvo (okna, balkonska vrata oz. fiksne zasteklitve) bo izdelano s profili iz: umetnih mas (npr. PVC profili)

4.7

kovin

lesa

površina oken: _____________m2

Volumski deleži toplotno izolacijskih materialov v toplotnem ovoju stavbe po skupinah, določenih v javnem pozivu: I. naravni: ______________ %,

II. mineralni: ______________ %,

III. sintetični:______________ %

4.8

Učinkovitost vračanja toplote odpadnega zraka pri centralnem prezračevanju stavbe: ___________ %

4.9

Naprava za generacijo toplote za ogrevanje in pripravo sanitarne tople vode: _______________________________________________

4.10

Potrebna specifična moč naprave za ogrevanje: ______________ W/m2

4.11

Računska letna raba toplote za ogrevanje: _______________ kWh/a in za pripravo sanitarne tople vode: _________________ kWh/a Izbrani energenti: ________________________________________________

4.12

Delež pokrivanja skupne toplotne oskrbe (ogrevanje in topla voda) z obnovljivimi viri energije: ___________ %

5.

OBVEZNE PRILOGE

5.1

Fotokopija gradbenega dovoljenja, opremljenega z žigom o pravnomočnosti

5.2

Projekt za gradbeno dovoljenje (PGD): vodilna mapa, načrt arhitekture; projekt za izvedbo (PZI): načrt arhitekture, načrt strojnih inštalacij ogrevanja in prezračevanja, oboje v merilu 1:50 in projekt izvedenih del (PID) v primeru nakupa že dokončane stavbe

5.3

V primeru nakupa stavbe: dokazilo o nakupu nepremičnine s strani vlagatelja; dokazilo o lastništvu, če nepremičnina ni vpisana v zemljiško knjigo

5.4

Soglasje solastnika v primeru solastništva stanovanjske stavbe; k vlogi je potrebno priložiti izpolnjen obrazec Soglasje lastnika oz. solastnika nepremičnine, ki ni vlagatelj ali sovlagatelj vloge

5.5

Izračun energijske učinkovitosti novogradnje po metodi »PHPP 7« (tiskani izpis in priložena datoteka MS Excel na zgoščenki), ki se, ne glede na dejansko lokacijo stavbe, poda za klimatske pogoje mesta Ljubljana

5.6

Dokazilo o toplotnih karakteristikah zunanjega stavbnega pohištva za steklo in okvir skupaj ter dokazilo za vhodna vrata, skladno s standardom SIST EN ISO 10077-1(2) oziroma SIST EN ISO 12567-1(2)

5.7

Dokazila za toplotne prevodnosti uporabljenih toplotno izolacijskih materialov v toplotnem ovoju stavbe z izračunom volumskih deležev posameznih uporabljenih materialov po skupinah, določenih v javnem pozivu

5.8

Dokazilo o tehničnih karakteristikah izbrane centralne prezračevalne naprave, ki mora skladno z rezultati meritev po SIST EN 308 izkazovati vsaj 80 % energijsko učinkovitost vračanja toplote odpadnega zraka

5.9

Dokazila za toplotno moč in energijsko učinkovitost izbrane naprave za generacijo toplote s tehničnimi karakteristikami

Obr. 18SUB-OB13 V-I 2

6.

IZJAVA O SPREJEMANJU POGOJEV (Preučite in podpišite!)

Podpisani vlagatelj vloge izjavljam: •

da so vsi v vlogi navedeni podatki resnični;

•

da bom stanovanjsko stavbo gradil v skladu z izdanim pravnomočnim gradbenim dovoljenjem, projektno dokumentacijo ter v skladu s pogoji in kriteriji javnega poziva ter veljavnimi predpisi;

•

da bom na poziv Eko sklada posredoval dokumentacijo, ki izkazuje tehnične karakteristike materialov, naprav oziroma opreme, ki je predmet vloge, in druga zahtevana dokazila, s katerimi Eko sklad ne razpolaga;

•

da bo gradnjo nepremičnine, vgradnjo in zagon naprav oziroma opreme, ki je predmet naložbe, opravil za to usposobljeni in registrirani izvajalec;

•

da bom pooblaščenemu predstavniku Eko sklada dovolil ogled naložbe in zagotovil pregled dokumentacije, povezane z izvedbo naložbe, pred ali po izplačilu nepovratne finančne spodbude;

•

da bom v primeru neustrezne izvedbe naložbe ali navajanja neresničnih podatkov prejeta nepovratna sredstva vrnil skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi;

•

da naprav, opreme oziroma stanovanjske stavbe, ki je predmet spodbude, ne bom odstranil oziroma odtujil najmanj 5 let po izplačilu nepovratne finančne spodbude;

•

da nimam neporavnanih zapadlih finančnih obveznosti do Eko sklada;

•

da nimam neporavnanih davčnih in drugih obveznosti do Republike Slovenije;

•

da se strinjam, da bo moje ime po prejemu sredstev objavljeno na seznamu prejemnikov spodbude v skladu s 5. točko 12. člena Uredbe o posredovanju in ponovni uporabi informacij javnega značaja (Uradni list RS, št. 76/05, 119/07 in 95/11).

S podpisom izjavljam tudi (obvezno ustrezno označite): da je bil za to naložbo zaprošen kredit Eko sklada, j.s., na ime: __________________________________________________ da je bil za to naložbo odobren kredit Eko sklada v višini ____________ EUR , zato prilagam kopijo odločbe o dodelitvi kredita.

Kraj:______________________________,

dne:_____________________

Podpis vlagatelja:

____________________________________

Vlogo z vsemi dokazili in prilogami vložite osebno ali po pošti na naslov: Eko sklad, j.s., Bleiweisova c. 30, 1000 Ljubljana

Obr. 18SUB-OB13 V-I 3

PODATKI SOVLAGATELJA VLOGE Obrazec javnega poziva 18SUB-OB13 za ukrep I 1.

PODATKI O SOVLAGATELJU VLOGE

1.1

Ime in priimek: ________________________________________________________________________________ spol:

1.2

Datum rojstva: ________________________________________________________________________________________________

1.3

Naslov (ulica in hišna številka): ___________________________________________________________________________________

1.4

Poštna številka in pošta: _________________________________________________________________________________________

1.5

Davčna številka:

1.6

Telefonska številka, na kateri ste dosegljivi v dopoldanskem času: _______________________________________________________

M

Ž

Naslov elektronske pošte: _______________________________________________________________________________________ 1.7

Kot sovlagatelj vloge in soinvestitor bom financiral: _______ % stroškov naložbe

1.8

Sovlagatelj sem upravičen kandidirati za nepovratno finančno spodbudo po tem javnem pozivu kot (ustrezno označite in izpolnite): lastnik nepremičnine ali stanovanjske stavbe, kjer se bo naložba izvajala solastnik nepremičnine ali stanovanjske stavbe, kjer se bo naložba izvajala ožji družinski član lastnika, solastnika ali imetnika stavbne pravice na nepremičnini, kjer se bo naložba izvajala kupec nizkoenergijske ali pasivne stanovanjske stavbe

2.

PODATKI O OSEBNEM BANČNEM RAČUNU

2.1

Številka osebnega bančnega računa sovlagatelja za nakazilo nepovratnih sredstev:

SI56 3.

IZJAVA O SPREJEMANJU POGOJEV (Preučite in podpišite!)

Podpisani sovlagatelj vloge izjavljam: •

da so vsi v vlogi navedeni podatki resnični;

•

da bom stanovanjsko stavbo gradil v skladu z izdanim gradbenim dovoljenjem, projektno dokumentacijo ter v skladu s pogoji in kriteriji javnega poziva in veljavnimi predpisi;

•

da bom na poziv Eko sklada posredoval dokumentacijo, ki izkazuje tehnične karakteristike materialov, naprav oziroma opreme, ki je predmet vloge, in druga zahtevana dokazila, s katerimi Eko sklad ne razpolaga;

•

da bo gradnjo nepremičnine, vgradnjo in zagon naprav oziroma opreme, ki je predmet naložbe, opravil za to usposobljeni in registrirani izvajalec;

•

da bom pooblaščenemu predstavniku Eko sklada dovolil ogled izvedene naložbe in zagotovil pregled dokumentacije, povezane z izvedbo naložbe, pred ali po izplačilu nepovratne finančne spodbude;

•

da bom kadarkoli po izplačilu nepovratnih sredstev na zahtevo Eko sklada predložil poročilo s termografskimi posnetki zunanjega ovoja stavbe;

•

da bom v primeru neustrezne izvedbe naložbe ali navajanja neresničnih podatkov prejeta nepovratna sredstva vrnil skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi;

•

da naprav, opreme oziroma stanovanjske stavbe, ki je predmet spodbude, ne bom odtujil oziroma odstranil najmanj 5 let po izplačilu nepovratne finančne spodbude;

•

da nimam neporavnanih zapadlih finančnih obveznosti do Eko sklada in neporavnanih davčnih in drugih obveznosti do Republike Slovenije;

•

da se strinjam, da bo moje ime po prejemu sredstev objavljeno na seznamu prejemnikov spodbude v skladu s 5. točko 12. člena Uredbe o posredovanju in ponovni uporabi informacij javnega značaja (Uradni list RS, št. 76/05, 119/07 in 95/11).

Kraj:______________________________,

dne:_____________________

Podpis sovlagatelja: ____________________________________

Obr. 18SUB-OB13 V-I 4

SOGLASJE LASTNIKA OZ. SOLASTNIKA NEPREMIČNINE, KI NI VLAGATELJ ALI SOVLAGATELJ VLOGE Obrazec javnega poziva 18SUB-OB13 za ukrep I (Obvezno v primeru, ko vlagatelj ni lastnik stavbe ali je več solastnikov, ki niso sovlagatelji vloge*)

1.

PODATKI O SOGLASODAJALCU - LASTNIKU OZ. SOLASTNIKU NEPREMIČNINE Ime in priimek: __________________________________________________________________________________________________ Datum rojstva: __________________________________________________________________________________________________ Naslov (ulica in hišna številka): _____________________________________________________________________________________ Poštna številka in pošta: ___________________________________________________________________________________________

2.

PODATKI O VLAGATELJU VLOGE Ime in priimek vlagatelja vloge: _____________________________________________________________________________________ Datum rojstva: __________________________________________________________________________________________________ Razmerje vlagatelja do podpisanega soglasodajalca: solastnik ožji družinski član (zakonec / zunajzakonski partner; starši / posvojitelji; otrok / posvojenec).

3.

PODATKI O NEPREMIČNINI, NA KATERI SE BO IZVAJALA NALOŽBA Parcelna številka stavbe: ___________________________________________________________________________________________ Katastrska občina: _______________________________________________________________________________________________

4.

IZJAVA - SOGLASJE Podpisani soglasodajalec soglašam, da bo na nepremičnini, ki je navedena v tč. 3, vlagatelj vloge za nepovratno finančno spodbudo, ki je naveden v tč. 2, izvedel ukrep gradnja ali nakup nizkoenergijske in pasivne eno ali dvostanovanjske stavbe.

Kraj:______________________________,

dne:_____________________

Podpis soglasodajalca:

____________________________________

* Lastnik oziroma vsak solastnik nepremičnine, ki ni vlagatelj vloge, poda soglasje za vsakega vlagatelja vloge.

Obr. 18SUB-OB13 V-I 5

IZJAVA O SKLADNOSTI IZVEDENIH DEL IN OBRATOVALNI SPOSOBNOSTI STAVBE za izplačilo nepovratne finančne spodbude za ukrep I javnega poziva 18SUB-OB13

Podpisani vlagatelj/sovlagatelji: ______________________________________________________________________ kot prejemnik/i spodbude, odgovorni nadzornik gradnje: _____________________________________________________________________________________________ in odgovorni vodja projekta: _______________________________________________________________________ pod materialno in kazensko odgovornostjo izjavljamo, da je stanovanjska stavba izvedena v skladu s pravnomočnim gradbenim dovoljenjem: Številka: _________________________________ z dne: _______________, izdanim pri UE: __________________________________________, projektom za pridobitev gradbenega dovoljenja (PGD) št.: ______________________________________ z dne: ___________________________ in projektom za izvedbo (PZI) št. __________________________________________________________ z dne: ___________________________.

Vsa morebitna odstopanja so evidentirana v projektu izvedenih del (PID) št.: ________________________ z dne: __________________________ in kot taka ne vplivajo na zmanjševanje energijske učinkovitosti stavbe, kot je bila načrtovana v načrtih PGD in PZI. Podpisani izjavljamo, da je gradnja nizkoenergijske oz. pasivne stavbe izvedena v skladu s pogoji javnega poziva in s pogodbo o dodelitvi pravice do nepovratne finančne spodbude, sklenjeno med Eko skladom in prejemnikom pravice do nepovratne finančne spodbude Kot dokazila o zaključku del in podlaga za izplačilo dodeljene nepovratne finančne so v primeru gradnje eno ali dvostanovanjske stavbe priloženi naslednji dokumenti: - originalne izjave o izvedbi ukrepa s prilogami, ki jo za vsak izvedeni ukrep, ki je predmet nepovratne finančne spodbude, podpišeta prejemnik oz. vsi prejemniki nepovratne finančne spodbude in izvajalec posameznega ukrepa, - merilno poročilo o zagotavljanju zrakotesnosti, - račun za izvedbo meritev zrakotesnosti.

Kot dokazila o zaključku del in podlaga za izplačilo dodeljene nepovratne finančne so v primeru nakupa eno ali dvostanovanjske stavbe predloženi naslednji dokumenti: - projekt izvedenih del (PID), in sicer načrt arhitekture in strojnih instalacij ogrevanja in prezračevanja s popisom vgrajene opreme in naprav z navedenimi tehničnimi karakteristikami, - fotografije izvedene naložbe, in sicer: izvedbe toplotne zaščite vseh elementov toplotnega ovoja stavbe (vgradnja toplotne zaščite v tla, obodne zidove, streho ipd., vse posneto med vgradnjo z merilnim trakom ter rešitve toplotnih mostov), vgradnje zunanjega stavbnega pohištva (posnete med vgradnjo, tako da so razvidni vsi vgrajeni materiali, ki zagotavljajo tesnjenje v treh ravninah skladno s smernicami RAL montaže), vgrajenega centralnega sistema prezračevanja z vračanjem toplote odpadnega zraka (razvodi, naprave), generatorja toplote in vsaj eno fotografijo dokončane stavbe, - merilno poročilo o zagotavljanju zrakotesnosti, - račun za izvedbo meritev zrakotesnosti, - dokazilo o plačilu celotne kupnine in dokazilo o vpisu lastninske pravice na nepremičnini v korist kupca oziroma prejemnika pravice do nepovratne finančne spodbude.

V kolikor vlagatelj, ki je vgradil toplotno črpalko voda/voda, k vlogi ni priložil vodnega dovoljenja pristojnega upravnega organa za rabo vode, mora ustrezno dovoljenje predložiti hkrati z dokazili o zaključku naložbe.

Kraj in datum: _________________________ Odgovorni nadzornik gradnje: Naziv, ime, osebni žig, podpis

______________________________

Odgovorni vodja projekta: Naziv, ime, osebni žig, podpis

______________________________

Podpis prejemnika/ov spodbude: Ime, podpis

______________________________

______________________________

Obr. 18SUB-OB13 V-I 6

IZJAVA O IZVEDBI UKREPA za izplačilo nepovratne finančne spodbude za ukrep I javnega poziva 18SUB-OB13

Podpisani vlagatelj/sovlagatelj vloge: ____________________________________________________________________________ kot prejemnik pravice do nepovratne finančne spodbude in izvajalec del: _______________________________________________________________________ pod materialno in kazensko odgovornostjo izjavljava, da je bil dne: _____________________________ izdan račun za izvedbo ukrepa/-ov: (označite ukrep/e, na katere se nanaša izjava):

nakup in vgradnja toplotne zaščite ovoja stavbe (vpišite del ali več delov stavbe): ____________________________________________

nakup in vgradnja zunanjega stavbnega pohištva (okna, balkonska vrata, fiksne zasteklitve)

nakup in vgradnja vhodnih vrat

nakup in vgradnja sistema prezračevanja z vračanjem toplote odpadnega zraka

nakup in vgradnja sistema ogrevanja ter generatorja toplote

drugo: ____________________________________________________________________________________________________,

ki je/so sestavni del naložbe v gradnjo ali nakup nizkoenergijske in pasivne eno ali dvostanovanjske stavbe, za katero je bila dodeljena pravica do nepovratne finančne spodbude Eko sklada, j.s.

Kot dokazilo o zaključku del in podlaga za izplačilo nepovratnih sredstev so priloženi izstavljeni računi za nakup in vgradnjo materialov, opreme in opravljena dela, dokazila o plačilu celotnih računov in fotografije izvedenih ukrepov oz. naložbe (datum izdaje računa se šteje za datum izvedbe naložbe, če iz posameznih verodostojnih dokumentov, priloženih vlogi, ne izhaja drugače).

V kolikor vlagatelj, ki je vgradil toplotno črpalko voda/voda, k vlogi ni priložil vodnega dovoljenja pristojnega upravnega organa za rabo vode, mora ustrezno dovoljenje predložiti hkrati z dokazili o zaključku naložbe.

Kraj: ______________________________,

Žig in podpis izvajalca del:

dne: _____________________

Podpis prejemnika/ov spodbude:

Priloge: -

račun izvajalca/dobavitelja za vsak izvedeni ukrep, ki je bil predmet nepovratne finančne spodbude; v kolikor vsi zahtevani podatki iz računa niso razvidni, mora biti računu priložen drug ustrezen dokument z zahtevanimi podatki (npr. ponudba, predračun, pogodba, specifikacija opravljenih del),

-

dokazilo o plačilu celotnega računa (fotokopija plačane položnice-UPN, potrdilo banke o opravljeni transakciji, itd.; izjava izvajalca ne šteje kot dokazilo o plačilu računa); v primeru, da je bil za isto naložbo dodeljen tudi kredit Eko sklada, dokazili o nakazilu kredita v znesku 40 % in 60 % oz. dokazilo o nakazilu celotnega dodeljenega kredita ter dokazilo o plačilu preostanka po izstavljenem računu,

-

fotografije izvedenih ukrepov, in sicer: izvedbe toplotne zaščite celotnega toplotnega ovoja stavbe (vgradnja toplotne zaščite v tla, obodne zidove, streho ipd., vse posneto med vgradnjo z merilnim trakom ter rešitve toplotnih mostov), vgradnje zunanjega stavbnega pohištva, in sicer oken in vhodnih vrat (posnete med vgradnjo, tako da so razvidni vsi vgrajeni materiali, ki zagotavljajo tesnjenje v treh ravninah skladno s smernicami RAL), vgrajenega centralnega sistema prezračevanja z vračanjem toplote odpadnega zraka (razvodi, naprave), ogrevalni sistem z generatorjem toplote in vsaj eno fotografijo dokončane stavbe.

Obr. 18SUB-OB13 V-I 7