INSTITUTO UNIDAD DE INVESTIGACION BASICA ORAL
La periodontitis y su asociaci贸n con la enfermedad cardiovascular
LA PERIODONTITIS Y SU ASOCIACIÓN CON LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción. La enfermedad cardiovascular incluye ateroesclerosis, infarto del miocardio y accidente cerebro-vascular y es la responsable del 40% de las muertes en el mundo. Aunque han sido establecidos los principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, una gran cantidad de individuos no presentan los factores de riesgo tradicionales como tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes. La importancia del papel de la infección y la inflamación en la iniciación y la progresión de la arterioesclerosis es ampliamente aceptada (Seymour y col. 2007).
Dentro de los procesos infecciosos crónicos estudiados por su relación con la enfermedad cardiovascular figura la periodontitis, entidad que afecta a los tejidos de soporte del diente. Esta enfermedad infecciosa se asocia a bacterias anaerobias las cuales inducen una respuesta inmune local con repercusiones sistémicas.
En la última década los estudios epidemiológicos que han evaluado la asociación de riesgo de periodontitis para enfermedades cardiovasculares han sido objeto de meta-análisis donde se ha encontrado que al analizar la evidencia en conjunto se mantiene una asociación de riesgo aumentado de la periodontitis con infarto agudo del miocardio y con mayor fuerza de asociación con accidente cerebro vascular (Jancket y col. 2003). Esta infección de naturaleza crónica parece perpetuar una respuesta sistémica mediada por antígenos de bacterias que activan anticuerpos, células endoteliales y monocitos generando un aumento en los niveles circulantes de citocinas, proteínas de fase aguda; factores pro-
Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
inflamatorios y pro-coagulantes que aumentan el riesgo cardiovascular (Noack y col. 2001, Slade y col. 2003, Joshipura y col. 2004, Persson y col. 2005).
La evidencia científica ha demostrado que la terapia periodontal tiene efectos sobre los marcadores inflamatorios. Se ha demostraron que la terapia periodontal a corto plazo eleva los marcadores inflamatorios hasta por una semana postratamiento, pero estos se reducen a los 3 meses y se mantienen estables por 6 meses después de la terapia. Esta evidencia demuestra el impacto del tratamiento periodontal sobre los marcadores inflamatorios lo que puede contribuir a la reducción del riesgo cardiovascular (D'Aiuto y col. 2004b, D'Aiuto y col.2004a, 2004b, 2005).
La infección crónica también altera el metabolismo de los lípidos; la hiperlipidemia ha sido reconocida como uno de los principales factores de riesgo de la ateroesclerosis. Parece existir una asociación estrecha entre la infección y la hiperlipidemia; por un lado la infección activa mecanismos proinflamatorios que ejecen influencia sobre el metabolismo de los lípidos y a su vez la hiperlipidemia afecta los procesos inflamatorios (Cutler y col. 1999). La hipercolesterolemia es frecuentemente encontrada en
pacientes con periodontitis moderadas y
avanzadas(Iacopino & Cutler 2000). Se ha demostrado que la terapia periodontal reduce en un 12% el colesterol total y en un 25% las LDL a limites normales(Oz y col. 2007). Recientemente se demostró una reducción de las LDL después del tratamiento periodontal que se mantiene por 3 meses; estos resultados indican que el efecto en la reducción del LDL colesterol provee evidencia de que la periodontitis puede ser un factor de riesgo independiente de otros factores de riesgo cardiovascular ( D'Aiuto y col. 2006,Losche 2007).
Prevalencia y gravedad de la periodontitis en Colombia.
Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
En Colombia datos del Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III de 1998) demostró que la enfermedad periodontal afecta en forma generalizada al 12% de la población menor de 35 años y esta aumenta al 42% en mayores de 60 años. Según su gravedad, el 14% de la población a los 35 años presenta una destrucción periodontal entre moderada y avanzada y a los 60 años aumenta a 40% constituyéndose en la infección crónica más prevalente en el individuo adulto. Este estudio encontró que existen diferencias importantes en la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal entre las diferentes regiones de Colombia; algunas diferencias relevantes fueron: la baja severidad en población del Valle del Cauca contrastada con una alta prevalencia y severidad en la región de Antioquia, mientras que Bogotá estuvo en el promedio nacional. De esta manera, factores relacionados con la región geográfica parecen influir en la severidad de la enfermedad periodontal.
En diferentes estudios se ha demostrado que la periodontitis es una infección crónica y que existe una asociación entre microorganismos específicos con la presencia y progresión de la periodontitis; P. gingivalis, T. forsythensis, T. dentícola y A. actinomycetemcomitans han sido los microorganismos más asociados con lesiones severas y progresivas (Ali y col. 1.996, Dzink y col. 1.988, Slots y col. 1.997, Ashimoto y col 1996, Socransky y col. 1.998). El comportamiento de la microbiología periodontal en Colombia en pacientes con periodontitis crónicas muestra un comportamiento similar a otras poblaciones mundiales. P. gingivalis y T. forsythensis son los microorganismos más prevalentes
en
significativamente
pacientes a
con
lesiones
periodontitis periodontales
crónica
y
se
avanzadas.
asociaron
Aunque
A.
actinomycetemcomitans no fue tan prevalente en periodontitis crónicas se encontró 3 veces más frecuente en pacientes con bolsas profundas. En general, los pacientes con lesiones avanzadas albergan mayor cantidad de los patógenos asociados con severidad y progresión de la enfermedad periodontal cuando se Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
compara con pacientes con gingivitis o con bolsas poco profundas, indicando que estos microorganismos representan un factor de riesgo aumentado para los estados avanzados de la periodontitis. (Lafaurie y col.2007, Mayorga-Fayad y col 2007, Botero y col. 2007).
Mecanismos de interacción entre la enfermedad periodontal y las lesiones vasculares.
Dos mecanismos han sido estudiados para explicar el efecto de la infección periodontal
sobre
el
sistema
cardiovascular:
un
efecto
directo
de
los
microorganismos y sus factores de virulencia sobre la lesión ateromatosa y una vía indirecta mediada por la activación del sistema inmune activando mecanismos pro-inflamatorios a nivel vascular
Efecto directo de los microorganismos sobre la lesión vascular.
Es reconocido que los microorganismos periodontopáticos pueden inducir bacteremias transitorias y continuas en los pacientes por diferentes estímulos. Se ha reportado la presencia de bacteremia asociada a bacterias periodontopáticas después de procedimientos periodontales rutinarios en pacientes con periodontitis (Messini y col. 1999, Forner y col. 2006, Lafaurie y col. 2007) y también ha sido reportada la presencia de endotoxemia por el paso de lipopolisacaridos (LPS) a la circulación periférica después de masticación en pacientes con enfermedad periodontal (Greerts y col. 2002, Ide y col.2004).
Evidencias clínicas muestran que P. gingivalis es el microorganismo más aislado durante la bacteremia en pacientes con periodontitis (Forner y col. 2006, Lafaurie y col. 2007). P. gingivalis ha sido estudiado experimentalmente por su capacidad Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
para inducir cambios vasculares por diferentes mecanismos: invasión del endotelio vascular (Deshpande y col. 1998; Rodrigues & Progulske 2005; Belanger y col. 2006), apoptosis de células endoteliales (Chiu 1999), agregación plaquetaria (Herzberg & Weyer 1998; Sharma y col. 2000), inducción de formación de células espumosas (Qi y col. 2003) e incremento de la actividad de la MMP-9 (Lee y col. 2006). Este microorganismo produce gran cantidad de proteasas que son secretadas al exterior en vesiculas de membrana y son potentes factores de virulencia ya que se ha demostrado experimentalmente que modifican la movilidad del LDL debido a que tienen la capacidad de degradar la apoB-100, uno de los mayores componentes de las partículas de esta lipoproteina. La proteólisis de esta proteína altera la carga de las partículas y como resultado se altera su movilidad favoreciendo su agregación a los macrófagos y posteriormente la formación de células espumosas y de placas ateromatosas (Miyakawa y col. 2004; Hashimoto y col.
2006).
Recientemente,
evidencia
experimental
en
animales
de
experimentación ha evidenciado la producción experimental de lesiones arteriales en cerdos con hipercolesterinemia cuando se les realizó una inducción experimental de bacteremia por P gingivalis, sin embargo, la inducción de bacteremia por este microorganismo también ejerció un efecto en cerdos sin hipercolesterolemia lo cual aporta evidencia del efecto de la infección sobre la lesión arterial (Brodala y col. 2005).
Efectos indirectos de las bacterias periodontopáticas por activación del sistema inmune y sus efectos sobre la pro-inflamación sistémica.
Los patógenos extracelulares como las bacterias periodontopáticas pueden infectar virtualmente casi todos los sitios del organismo y en respuesta los anticuerpos se distribuyen ampliamente para combatir dicha infección. El principal serotipo implicado en la respuesta humoral en enfermedad periodontal es la IgG y las subclases IgG1 e IgG2 constituyen cerca del 90% del total de IgG sérica. Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
En algunos casos es clara la relación entre niveles altos de anticuerpos IgG anti P. gingivalis con la presencia de lesiones periodontales avanzadas (Gmür y col, 1986). La IgG1 es la principal opsonina y junto con la IgG3 sensibilizan células para la activación y muerte por acción de los linfocitos natural killer y activan el complemento, constituyendo así parte importante de las respuestas proinflamatorias. Debido a que las respuestas de anticuerpos son reguladas por genes inmunoreguladores, puede suceder que respuestas sean protectoras para un individuo pero no lo sean para otro (Offenbacher 1996). A su vez la avidez de las diferentes subclases de anticuerpos ha sido implicada en la patogénesis de la enfermedad periodontal: así altos niveles de anticuerpos con alta avidez contra un periodontopatógeno especifico pueden conferir protección contra la enfermedad (Mooney y col. 1993), mientras una avidéz baja por un determinado antígeno puede resultar en progresión de la enfermedad aún en presencia de altos títulos de anticuerpos (Whitney y col. 1992).
Al estudiar la relación entre los niveles de las diferentes subclases de IgG y la periodontitis se ha observado una correlación entre los niveles séricos de IgG2 y los cambios en los niveles óseos, lo que lleva a pensar que es posible que esta subclase esté implicada en una destrucción periodontal activa (Sakai y col. 2001) mientras que la infección por P. gingivalis causa incremento en los niveles de IgG1 anti P. gingivalis en pacientes con periodontitis y mantiene aparentemente un efecto protector de la infección (Takeuchi y col. 2006).
Análisis de la relación existente entre la respuesta de anticuerpos contra los principales peridontopatógenos y la enfermedad coronaria determinaron que los niveles de inmunoglobulinas están asociados con enfermedad cardiovascular y que la respuesta del huésped ante la infección periodontal puede jugar un papel importante en la patogénesis de la enfermedad coronaria. Dada la pobre Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
asociación reportada entre enfermedad cardiovascular y características clínicas de la periodontitis, se propone utilizar la exposición sistémica a las bacterias periodontopáticas como un marcador de riesgo más sensible para estudiar las asociaciones con enfermedad cardiovascular. Mediante una revisión de la literatura en las principales bases de datos existentes, se realizó un meta-análisis encontrando que la enfermedad periodontal medida por exposición bacteriana sistémica mediante títulos de anticuerpos, se asociaba fuertemente con enfermedad coronaria. Se sugiere así que los niveles de exposición sistémica bacteriana en periodontitis es considerada un buen marcador para evaluar el riesgo de esta infección para la ateroesclerosis (Mustapha y col, 2007).
La respuesta inmune innata está también ampliamente implicada en la asociación entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular. Los LPS de las bacterias periodontopáticas inducen la producción de citocinas proinflamatorias por monocitos de sangre periférica y macrofagos tisulares; este mecanismo es una de las principales fuentes de citocinas proinflamatorias en el tejido periodontal y a nivel plasmático observado en pacientes con periodontitis. Los macrófagos tisulares activados secretan IL-1, IL-6 y TNF alfa que inducen la mayoría de las respuestas localizadas observadas en este proceso inflamatorio (Gemmell y col. 1997, Korman y col. 1997). El incremento de citocinas pro-inflamatorias a nivel local permite la liberación de las mismas y del LPS a la circulación periférica ejerciendo efectos distantes (Gemmell y col. 1997, Loose y col. 2000, Geerts y col. 2002, Pussinen y col. 2007).
La interleuquina 1 (IL-1), es una citocina multifuncional que actúa como eje central en la regulación de la respuesta inflamatoria y es de particular interés en enfermedades de tipo crónico como la periodontitis y algunos tipos de enfermedad cardiovascular. Durante las últimas dos décadas se ha investigado la asociación entre polimorfismos en el gen que codifica para la IL-1 y la enfermedad Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
periodontal. Ésta citocina proinflamatoria es producida por diversas líneas celulares, pero su producción y secreción es determinada genéticamente por los genes IL-1alfa, IL-1beta e IL-rn; los cuales codifican para las isoformas IL-1alfa, IL1beta y el antagonista que se une al receptor para la IL-1 (IL-ra), respectivamente (Nicklin y col. 1994) Dichos genes, están localizados en el brazo largo del cromosoma 2, próximos entre sí, y son considerados genes polimórficos (Valderrama y col. 2005). La evidencia clínica, muestra que el fluido crevicular y biopsias
de
tejido
gingival
de
pacientes
con
periodontitis
presentan
concentraciones superiores de IL-1, especialmente de IL-1beta con respecto a pacientes con periodontitis leve o pacientes sanos; por lo que se ha propuesto una relación entre esta citocina y una mayor actividad inflamatoria que induce la destrucción tisular (Stashenko y col. 1987; Duque y col. 2007).
En algunos pacientes con enfermedad periodontal avanzada y concentraciones elevadas de IL-1beta, se han detectado diferentes polimorfismos en el gen que codifica para esta isoforma (Engebretson y col.1999). Es importante aclarar que la presencia de tales polimorfismos no desencadena la enfermedad pero pueden exacerbar el proceso patológico al aumentar la respuesta inflamatoria frente a los microorganismos (Lang y col. 2000), razón por la cual, tales polimorfismos pueden ser considerados como posibles marcadores de susceptibilidad para la enfermedad periodontal y/o su progresión.
Los polimorfismos más frecuentemente implicados en los estados avanzados de la enfermedad son los de la IL-1alfa en la posición -889 y la IL-1beta en la posición +3954. Según Kornman y col. 1997, se considera a un individuo “genotipo positivo” para los genes de la IL-1, cuando poseen al menos un alelo tipo 2 (alelo 2), en uno de sus dos alelos para cualquiera de los genes, ya sea IL-1alfa o IL1beta. El término alelo 2, se refiere a la segunda variante alélica más común . La prevalencia de éstos polimorfismos, varía entre diferentes poblaciones y el Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
impacto que tenga en cada una aún está por determinar para cada población. Estos genotipos positivos, han sido asociados con periodontitis avanzada en población caucásica del norte de Europa (Korman y col.1997, Droździk y col. 2006), en poblaciones del Asia (Li y col. 2004, Agarwal y col. 2005 ) y en poblaciones Latinoamericanas (Lopez y col. 2005, Moreira y col 2007).
En la infección periodontal la respuesta inmune local a nivel tisular que se genera como respuesta a los factores de virulencia de los patógenos periodontales está siempre acompañada de un proceso sistémico conocido como respuesta de fase aguda, respuesta caracterizada por el incremento de un gran número de reactantes de fase aguda en el suero siendo la PCR y SAA los más significativos (Goldsby y col 2004).
La PCR es una proteína de respuesta de fase aguda inducida por eventos sistémicos de infección e inflamación. Individuos sanos presentan una concentración de PCR ≤ 0.9 mg/ml, luego de un estimulo de fase aguda, la concentración en suero aumenta hasta 10.000 veces con síntesis de novo en el hígado a las 6 horas (Kushner y col. 1978). La función de PCR es pro-inflamatoria y activa la vía clásica del complemento. Aunque la mayor fuente de PCR está en el hígado inducida por la IL-6 (Gabay & Kushner 1999), estudios In vitro han demostrado que células especificas de órganos y endotelio pueden producir PCR en respuesta a estímulo inflamatorio (Calabro y col. 2003, Moshage y col. 1988). Haider y colaboradores en 2006 demostraron la expresión de PCR en células mononucleares en sangre periférica al ser estimulados con LPS y citocinas proinflamatorias. Así pues, los niveles de PCR son producidos en muchos tipos celulares y sus niveles podrían aumentarse por citocinas y endotoxemias causadas por la periodontitis.
Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Estudios han demostrado que la PCR estimula la expresión del inhibidor del activador de plasminógeno tipo I (PAI-1), el cual interrumpe la ruta fibrinolítica anti trombótica aumentando el factor tisular excretado de las placas, el cual es procoagulante; este afecto de pro-coagulación se convierte en uno de los factores más importantes para la presentación de eventos cardiovasculares (Vaughan 2003, Mach y col. 1997).
Estudios in vitro sugieren múltiples actividades del AAS en los mecanismos de defensa en inflamación aguda, sin embargo cuando se incrementan sus niveles crónicamente induce a la producción de metaloproteinasas que se asocian a la degradación de la cápsula fibrosa del ateroma que puede inducir infarto agudo del miocardio (Migita y col. 1998, Strissel y col. 1997). A su vez esta puede contribuir a la formación de ateromas debido a la alta capacidad de unirse a proteoglicanos y al colesterol HDL inhibiendo su acción y favoreciendo la formación de células espumosas (Ancsin y col. 1999, Ancsin y col. 2001, Williams y col. 1995, Williams y col. 1998.).
Aunque la PCR es activada por procesos infecciosos agudos, la infección crónica genera niveles aumentados en suero en más bajas concentraciones que en las infecciones agudas pero de manera continua. Las bajas concentraciones de PCR han sido valoradas con técnicas de alta sensibilidad (hsCRP) (De ferranti & Rifai 2007). Estudios transversales y prospectivos han establecido que niveles ligeramente aumentados de marcadores pro inflamatorios incluyendo PCR, fibrinógeno y citocinas como IL-1beta, IL-6 y TNF-alfa son reconocidos como predictores de eventos cardiovasculares (Ridker y col. 1998, Berk y col. 1990, Biasucci 1996, Toss y col.1997 Danesh y col. 1998). Un meta-análisis de estudios donde se miden asociaciones entre niveles basales de cuatro diferentes marcadores circulantes de inflamación (PCR, AAS, albumina sérica y conteo de leucocitos) y futuros riesgos de enfermedad coronaria, mostraron que hombres Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
con PCR > 2.4 mg/L mostraron un 0R 2.13 (95% IC 1.38-3.28) cuando se comparó con población sana que mostró niveles ≤ a 0.9 mg/L ajustados con edad, origen, tabaquismo, factores de riesgo cardiovascular e indicadores socioeconómicos y de 1.65 (1.07-2.55) para AAS (Danesh y col 2000).
Paraskevas y col. en 2008, realizaron un meta-análisis para valorar la fortaleza de los resultados obtenidos en los niveles de PCR relacionados con la periodontitis. La mayoría de estos estudios incluidos eran de corte transversal y reportaron medianas > 2.1 mg/ml en pacientes con periodontitis. Ocho de estos estudios mostraron diferencias significativas entre casos y controles, cuatro mostraron diferencias significativas entre subgrupos, periodontitis generalizada vs controles, y dos estudios no arrojaron diferencias significativas. De acuerdo a estos reportes existe un acuerdo entre los estudios que la PCR esta elevada en pacientes con periodontitis crónicas lo que sugiere que este mecanismo puede ser uno de los más importantes para explicar las asociaciones encontradas entre enfermedad periodontal y eventos cardiovasculares. (Noack y col. en el 2001, Ebersole y col. 1997, 2000 y 2002, Beck & Offenbacher 2002, Slade y col. 2003, Joshipura y col. 2004, Persson y col. 2005). Sin embargo, la variabilidad de este marcador inflamatorio observada entre los pacientes con periodontitis no ha sido estudiada; la mayoria de estudios no ajustan variables clínicas ni otros factores de riesgo presentes que pueden inducir proinflamación y aumento de los niveles de PCR; por lo tanto se deben caracterizar los pacientes por grupos de riesgo teniendo en cuenta factores proinflamatorios presentes en los pacientes con periodontitis con el fin de establecer eventuales grupos de riesgo cardiovascular.
Otros factores de riesgo implicados en la proinflamación en pacientes con periodontitis. Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Otros factores presentes en los pacientes con periodontitis pueden influir en la respuesta inflamatoria; factores como el stress psicológico también tiene efectos proinflamatorios. La respuesta de fase aguda es también parte de la respuesta a estímulos externos mediada por el sistema nervioso central. Existe una extensa evidencia que durante las respuestas al estrés agudo, el cortisol, las catecolaminas, la angiotensina y otras hormonas que son parte de la respuesta del sistema nervioso durante el estrés, inducen al higado y al tejido graso abdominal a producir citocinas y otros mediadores inflamatorios incluyendo la IL-6 (Pickering 2007). Los niveles de cortisol se correlacionan con el síndrome metabolico en pacientes con depresión definido como la presencia de tres o más de los siguientes signos: obesidad, altos niveles de triglicéridos, bajos niveles de colesterol HDL, hipertensión e hiperglicemia. (Vogelzangs y col. 2007).
Recientemente se ha propuesto que el estrés crónico puede producir un estado de inflamación crónica posiblemente por activación de receptores glucorticorticoideos en diferentes células adiposas en el organismo. Esta hipótesis se basa en hallazgos de una disregulación de las hormonas como el cortisol y las catecolaminas a largo plazo que alteran el patrón de citocinas e inducen un estado de inflamación crónico de bajo grado (Rosmond y col.1998) Si bien el estrés se correlaciona con estados de proinflamación sistémica, una asociación significativa ha sido observada entre los niveles de estrés y los estados avanzados de la enfermedad periodontal. Genco y col. en 1998, realizaron el estudio más extenso para evaluar la asociación entre estrés, pérdida ósea y periodontitis ajustando otras variables de confusión y encontraron un riesgo aumentado en los pacientes sometidos a estrés con la de la enfermedad periodontal. En este estudio los niveles de cortisol en saliva se correlacionaron con la presencia de periodontitis avanzada, indicando que la medición del cortisol se correlaciona positivamente con la destrucción periodontal. Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Otro factor asociado a la periodontitis es el tabaquismo que tiene un impacto muy alto como factor de riesgo para la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y es considerado como uno de los factores mas asociados a la prevalencia y progresión de la periodontitis (Meisel y col. 2004). El tabaco es el responsable de más de la mitad de los casos de periodontitis en adultos de Estados Unidos. (Tomar & Asma 2000). La cotinina es el mayor metabolito de la nicotina y una prueba de medición de cotinina en suero ha sido propuesta como el método cuantitativo más confiable para evaluar el nivel de tabaquismo y correlacionarlo con la severidad de la enfermedad periodontal. (Watt & Robinson 1999, Haber y col. 1993).
El tabaquismo afecta el ambiente, la ecología oral, la vasculatura gingival, la respuesta inmunoinflamatoria, la homeostasis y la respuesta cicatrizal de los tejidos conectivos periodontales (Palmer y col. 2005, Gntsch y col. 2006). El tabaquismo altera la calidad de la flora periodontopatógena al modificar la respuesta inmunoinflamatoria y la disminución de la tensión de oxígeno en la bolsa periodontal. Los fumadores tienen una mayor prevalencia de anaerobios como P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, T. denticola y T. forsythensis (Johnson & Guthmiller 2000, Rivera-Hidalgo 2003). El cigarrillo altera la función fagocítica del neutrófilo, la producción de anticuerpos, la actividad del fibroblasto, los factores vasculares y la producción de mediadores inflamatorios. (Palmer y col. 2005, Ryder y col. 2002). El fumar cigarrillo está relacionado con una pobre respuesta a la terapia que depende del número de cigarrillos fumados. (Bergstrom y col. 1989, Croucher y col. 1997, Kaldahl y col. 1996), Bergstrom y col. 1897, Bergstrom y col. 2000, Haffajee & Socransky 2000 y 2001, Preber & Bergstrom 1985).
Meisel y col. 2004), observaron que los pacientes fumadores con genotipo positivo para la IL-1 poseen mayor riesgo de padecer de enfermedad periodontal que los Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
controles; por lo que concluyen, que debe existir una sinergia entre el componente genético y el consumo de tabaco. Estudios que han evaluado el riesgo de sufrir periodontitis en el paciente fumador han encontrado OR de 2.9 para hábito de fumar y de 2.7 para el polimorfismo de IL-1-B; pero cuando de combinan ambos el riesgo se incrementa a un OR de: 7.7. (McGuire & Nunn 1999).
El consumo de alcohol también ha estado asociado con mayor incidencia y estados avanzados de la enfermedad periodontal. Los resultados de algunos estudios presentan evidencia de que a mayor consumo de alcohol aumenta significativamente la pérdida de inserción periodontal y la profundidad clínica de sondaje. (Sakki y col.1995, Shizukuishi y col.1998, Novacek y col. 1995 Tezal y col. 2004) Lo anterior posiblemente este relacionado con algunos factores como los hábitos de higiene oral, efectos del alcohol en el sistema inmunológico, en el proceso de cicatrización y en los tejidos periodontales (Friedlander y col. 2003). Los pacientes alcohólicos muestran una
deficiencia
en
la función del
complemento, actividad fagocítica, movilidad y adherencia disminuida por parte del polimorfonuclear neutrófilo, como también la supresión en la activación y proliferación de linfocitos T (Christen 1983). Hay evidencia de daño en la actividad del hígado para producir factores de la coagulación y metabolizar medicamentos, por ejemplo la producción de protrombina se encuentra alterada. Defectos en la coagulación pueden ocurrir como un resultado de una mala absorción de la vitamina K y adicionalmente el consumo de alcohol a largo plazo suprime la maduración de los megacariocitos, dejando como consecuencia números disminuidos de plaquetas. Por otra parte se presenta inhibición en la liberación de tromboxanos A y B, lo cual puede alterar la agregación plaquetaria. Estos trastornos de la coagulación se ven más afectados en pacientes con enfermedad hepática avanzada debido a que los pocos hepatocitos presentan una alteración en la síntesis de fibrinogeno, protrombina y los factores V, VII, IX, X. (Friedlander y col. 2003). Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
REFERENCIAS
Ali RW, Velcescu C, Jivanescu MC. Prevalence of 6 putative periodontal pathogens in subgingival plaque samples from Romanian adult periodontitis patients. J Clin Periodontol 1996; 23: 133-139..
Agarwal S, Piesco NP, Johns LP, Riccelli AE. Differential expression of IL-1 beta, TNF-alpha, IL-6, and IL-8 in human monocytes in response to lipopolysaccharides from different microbes. J Dent Res. 1995 Apr;74:105765. Ancsin, J. B., and R. Kisilevsky. The heparin/heparan sulfate-binding site on apo-serum amyloid A. Implications for the therapeutic intervention of amyloidosis. J. Biol. Chem. 1999;274: 7172–7181.
Ancsin, J. B., and R. Kisilevsky. Serum amyloid A peptide interactions with glycosaminoglycans. Evaluation by affinity chromatography. Methods Mol. Biol. 2001;171: 449–456.
Ashimoto A, Chen C, Bakker I, Slots J. Polymerase chain reaction detection of 8 putative periodontal pathogens in subgingival plaque of gingivitis and advanced periodontitis lessions. Oral Micriobiol Inmunol; 1996;11: 266-273.
Beck JD, Offenbacher Relationships among clinical measures of periodontal disease and their associations with systemic markers.Ann Periodontol. 2002; 7:79-89.
Belanger M., Rodrigues P.H., Dunn WA J.R. & Progulske-Fox A. Autophagy: A Highway for Porphyromonas gingivalis in Endothelial Cells. Autophagy 2006; 2, 165-170.
Bergstrom, J, Eliasson, S. Cigarrete smoking and alveolar bone height in subjects with a high standar of oral hygiene. J Clin periodontol 1987; 14:466.469
Bergstrom J. Cigarrete smoking as risk factor in chronic periodontal disease. Community Dent Oral Epidemiolo 1989; 1:245-247.
Bergstrom, J, Eliassom, S & Dock, J. Exposure to tobacco smoking and periodontal health. J clin periodontal. 2000;27: 61-68
Berk BC, Weintraub WS, Alexander W. Elevation of C-Reactive protein in active coronary artery disease. Am J cardiol 1990; 65:168. Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Biasucci L, Vitelli A, Liuzzo G. et al. Elevated levels of interleukin-6 in unstable angina. Circulation 1996; 94:874-7.
Botero JE, Contreras A, Lafaurie G, Jaramillo A, Betancourt M, Arce RM.Occurrence of periodontopathic and superinfecting bacteria in chronic and aggressive periodontitis subjects in a Colombian population. J Periodontol. 2007 ;78:696-704
Brodala N, Merricks E.P., Bellinger D.A., Damrongsri D., Offenbacher S. et al. Porphyromonas gingivalis bacteremia induces coronary and aortic atheriosclerosis in normocholesterolemic and hypercholesterolemic pigs. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2005; 25:1446-51.
Calabro P, Willerson JT, Yeh ET. Inflammatory cytokines stimulated Creactive protein production by human coronary arterysmooth muscle cells. Circulation 2003; 108:1930–2.
Christen AG. Dentistry and the alcoholic patient. Dent Clin North Am. 1983; 27:341-61.
Croucher, R et al. The relationship between life-events and periodontitis. A case-control study. J clin Periodontol 1997;24:39-43
Cutler CW, Shinedling EA, Nunn M, Jotwani R, Kim BO, Nares S, Iacopino AM. Association between periodontitis and hyperlipidemia: cause or effect? J Periodontol. 1999;70:1429-34.
Chiu, B. Multiple infections in carotid atherosclerotic plaques. American Heart Journal .1999;138:534-536.
D'Aiuto F, Ready D, Tonetti MS Periodontal disease and C-reactive proteinassociated cardiovascular risk. J Periodontal Res. 2004; 39:236-41.
D'Aiuto F, Nibali L, Mohamed-Ali V, Vallance P, Tonetti MS. Periodontal therapy: a novel non-drug-induced experimental model to study human inflammation. J Periodontal Res. 2004 b ;39:294-9.
D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Suvan J, Tonetti MS. Short-term effects of intensive periodontal therapy on serum inflammatory markers and cholesterol. : J Dent Res. 2005; 84:269-73.
Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
D'Aiuto F, Graziani F, Tete' S, et al. Periodontitis: from local infection to systemic diseases. Int JImmunopathol Pharmacol 2005;18(3 Suppl):1-12.
D'Aiuto F, Parkar M, Nibali L, et al. Periodontal infections cause changes in traditional and novel cardiovascular risk factors: results from a randomized controlled clinical trial. Am Heart J 2006;151:977-984.
Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association of Fibrinogen, CReactive protein, albumin or leukocyte count with coronary heart disease. JAMA 1998; 279:1477-82. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Gallimore JR, Pepys MB. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ. 2000 22;321(7255):199-204.
De Ferranti SD and Rifai N. C-reactive protein: a nontraditional serum marker of cardiovascular risk. Cardiovasc Pathol. 2007;1:14-21
Deshpande RG, Khan MB, Genco CA. Invasion of aortic and heart endothelial cells by Porphyromonas gingivalis. Infect Immun. 1998 ;66:533743.
Díaz-Granados C. Evaluación de los niveles de protein C reactiva en pacientes con periodontitis. Estudio piloto. Tesis de grado. Universidad El Bosque. 2007.
Droździk A, Kurzawski M, Safronow K, Banach J. Polymorphism in interleukin-1beta gene and the risk of periodontitis in a Polish population. Adv Med Sci. 2006;51 Suppl 1:13-7.
Duque A, Herrera AM, Salazar LM, Vélez MI y Martínez CA. Polimorfismo de la IL-1B como marcador genético en enfermedad periodontal. Revista CES Odontología; 2007; Vol. 20 – No1: 51-58.
Dzink JL., Socransky SS., Haffajee AD. The predominant cultivable microbiota of active and inactive lesions of destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 1988; 15: 161-168.
Ebersole J, Machen RL, Steffen M, Williams D. Systemic acute-phase reactants, C-Reactive protein and haptaglobin in adult periodontitis. Clin Exp immunol 1997; 107:347.
Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Ebersole JL, Cappelli D. Acute – phase reactons in infections and inflamatory disease. Periodontology 2000; 2000. 23:19.
Ebersole JL, Cappelli D, Mathys EC, Steffen MJ, Singer RE, Montgomery M, Mott GE, Novak MJ. Periodontitis in humans and non-human primates: oralsystemic linkage inducing acute phase proteins. Ann Periodontol. 2002; 7:102-11.
Engebretson SP, Lamster IB, Herrera-Abreu M, Celenti RS, Timms JM, Chaudhary AG, di Giovine FS, Kornman KS. The influence of interleukin gene polymorphism on expression of interleukin-1beta and tumor necrosis factor-alpha in periodontal tissue and gingival crevicular fluid. Journal of Periodontology. 1999;70:567-73
Espitaleta V, Uran L; Factores de riesgo para periodontitis crónicas y agresivas. Tesis de grado. Universidad El Bosque, enero de 2007.
Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) Ministerio de salud, BogotáColombia. 1998
Forner L, Nielsen CH, Bendtzen K, Larsen T, Holmstrup P. Increased plasma levels of IL-6 in bacteremic periodontis patients after scaling. J Clin Periodontol. 2006;33:724-9
Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation J Clin Periodontol. 2006;33:401-7
Friedlander AH, Marder SR, Pisegna JR, Yagiela JA. Alcohol abuse and dependence: psychopathology, medical management and dental implications. J Am Dent Assoc. 2003;134:731-40.
Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med. 1999; 340: 448-54
Genco RJ, Ho AW, Kopman J, Grossi SG, Dunford RG, Tedesco LA. Models to evaluate the role of stress in periodontal disease. Ann Periodontol. 1998 Jul;3:288-302
Gemmell E, Marshall RI, Seymour GJ. Cytokines and prostaglandins in immune homeostasis and tissue destruction in periodontal disease. Periodontol 2000. 1997;14:112-43 Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Gmür R, Hrodek K, Saxer UP, Guggenheim B. Double-blind analysis of the relation between adult periodontitis and systemic host response to suspected periodontal pathogens. Infect Immun. 1986;52:768-76.
Gntsch A, Erler M , Preshaw M , Sigusch BW. Effect of smoking on crevicular polymorphonuclear neutrophil function in periodontally healthy subjects. J Periodont Res 2006; 41; 184–188
Goldsby R. Inmunología. McGraw Hill Interamericana. 5a Edición 2004
Gómez LA, Delgado L.Sabogal MA. Anticuerpos séricos en bacteremia inducida por Porphyromonas gingivalis en pacientes con periodontitis. Tesis de grado. Universidad El Bosque. 2006.
Geerts SO, Nys M, De MP, Charpentier J, Albert A, Legrand V, Rompen EH. Systemic release of endotoxins induced by gentle mastication: association with periodontitis severity. J Periodontol. 2002; 73:73-8, Gualtero D, Lafaurie G, Acero C.L. Estandarización para la identificación de polimorfismos de la IL-1A e IL-1 B en muestras de epitelio oral de pacientes con periodontitis. Universidad el Bosque. En proceso.
Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent RL. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993 January; 64 (1): 16-23.
Haider DG, Leuchten N, Schaller G, Gouya G, Kolodjaschna J, Schmetterer L, Kapiotis S, Wolzt M. C-reactive protein is expressed and secreted by peripheral blood mononuclear cells. Clin Exp Immunol. 2006 Dec;146(3):533-9
Haffajee AD, Socransky SS. Microbial a etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology 2000 1994. 5:78-111.
Haffajee, A; Socransky,SS. Relatioship of cigarette smoking to attachment levels profiles. J Clin Periodontol 2001:28:283-295.
Hashimoto M, Kadowaki T, Tsukuba T, Yamamoto K. Selective proteolysis of apolipoprotein B-100 by Arg-gingipain mediates atherosclerosis progression accelerated by bacterial exposure. J Biochem. 2006 ;140:71323
Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Herzberg MC, Weyer MW. Dental plaque, platelets, and cardiovascular diseases. : Ann Periodontol. 1998 Jul;3(1):151-60.
Iacopino AM, Cutler CW. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: recent concepts involving serum lipids. J Periodontol. 2000 Aug;71(8):1375-84
Ide M, Jagdev D, Coward PY, Crook M, Barclay GR, Wilson RF. The shortterm effects of treatment of chronic periodontitis on circulating levels of endotoxin, C-reactive protein, tumor necrosis factor-alpha, and interleukin-6. J Periodontol. 2004. 75:420-8,
Janket S-J, Baird A, Chuang S, Jones JA. Meta-analysis ofperiodontal disease and risk of coronary heart disease andstroke. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2003; 95: 559–569.
Johnson G & Guthmiller J. The impact of cigarette smoking on periodontal disease and treatment. Periodontology 2000, 2007. Vol. 44, 178–194
Joshipura KJ, Wand HC, Merchant AT, Rimm EB. Periodontal disease and biomarkers related to cardiovascular disease J Dent Res; 2004. 83:151-5.
Kaldahl WB et al Levels of cigarette consumption and response to periodontal therapy. J periodontol 1996: 67:675-681.
Kornman KS, Page RC, Tonetti MS. The host response to the microbial challenge in periodontitis: assembling the players.Periodontol 2000. 1997;14:33-53.
Kornman KS, Crane A, Wang H-Y, di Giovlne FS, Newman MG, Pirk FW, Wilson Jr TG, Higginbottom FL and Duff GW. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology. 1997; 24 (1):72–77.
Kushner I, Broder ML, Karp D. Control of the acute phase response. Serum C-reactive protein kinetics afther acute myocardial infarction. J clin Invest. 1978; 61: 235-42.
Lang NP, Tonetti MS, Suter J, Sorrell J, Duff GW, and Kornman KS. Effect of interleukin-1 gene polymorphisms on gingival inflammation assessed by bleeding on probing in a periodontal maintenance population. Journal of Periodontal Research. 2000; 35:102–107. Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Lafaurie GI, Contreras A, Barón A, Botero J, Mayorga-Fayad I, Jaramillo A, Giraldo A, González F, Mantilla S, Botero A, Archila LH, Díaz A, Chacón T, Castillo DM, Betancourt M, Del Rosario Aya M, Arce R. Demographic, clinical, and microbial aspects of chronic and aggressive periodontitis in Colombia: a multicenter study. J Periodontol. 2007 ;78:629-39.
Lafaurie GI, Mayorga-Fayad I, Torres MF, Castillo DM, Aya MR, Barón A, Hurtado PA. Periodontopathic microorganisms in peripheric blood after scaling and root planing. J Clin Periodontol. 2007 Oct;34(10):873-9.
Lee S.D., Wu C.C., Chang Y.C., Chang S.H., Wu C.H., Wu J.P., et al. Porphyromonas gingivalis-induced cellular hypertrophy and MMP-9 activity via different signaling pathways in H9c2 cardiomyoblast cells Journal of Periodontology. 2006 77, 684-691.
Li QY, Zhao HS, Meng HX, Zhang L, Xu L, Chen ZB, Shi D, Feng XH, Zhu XL. Association analysis between interleukin-1 family polymorphisms and generalized aggressive periodontitis in a Chinese population. J Periodontol. 2004;75:1627-35.
Loose B, Croandijk J, Hoek F. et al. Elevation of Systemic Markers Related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J. Periodontol. 2000; 71:1528
Lopez N, Jara L, Valenzuela C. Association of interleukin-1 polymorphisms with periodontal disease. J Periodontol. 2005; 76: 234-243.
Mach F, Schonbeck U, Bonnefoy JY, Pober JS, Libby P. Activation of monocyte/macrophage functions related to acute atheroma complication by ligation of CD40: induction of collagenase, stromelysin, and tissue factor. Circulation. 1997; 96: 396-9
McGuire MK, Nunn ME.Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of clinical parameters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol. 1999;70:49-56.
Mayorga-Fayad I, Lafaurie GI, Contreras A, Castillo DM, Barón A, Aya Mdel R. Subgingival microbiota in chronic and aggressive periodontitis in Bogotá, Colombia: an epidemiological approach Biomedica. 2007;27:21-33.
Meisel P, Schwahn C, Gesch D, Bernhardt O, John U, Kocher T. Doseeffect relation of smoking and the interleukin- 1 gene polymorphism in periodontal disease. J Periodontol. 2004; 75: 236- 42 Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Messini M, Skourti I, Markpolus E. et al. Bacteremia after dental treatment in mentally handicapped people. J. Clin periodontol. 1999;26:469-73
Migita, K., Y. Kawabe, M. Tominaga, T. Origuchi, T. Aoyagi, and K. Eguchi. Serum amyloid A protein induces production on matrix metalloproteinases by human synovial fibroblasts. Lab. Invest. 1998; 78: 535–539.
Miyakawa H, Honma K, Qi M, Kuramitsu HK. Interaction of Porphyromonas gingivalis with low-density lipoproteins: implications for a role for periodontitis in atherosclerosis. J Periodontal Res. 2004;39:1-9.
Mooney J, Adonogianaki E, Kinane DF. Relative avidity of serum antibodies to putative periodontopathogens in periodontal disease. J Periodontal Res. 1993 Nov;28(6 Pt 1):444-50.
Moreira PR, Costa JE, Gomez RS, Gollob KJ, Dutra WO.The ILA (-889) gene polymorphisms is associated with chronic periodontal disease in a sample of Brazilian individuals. J Periodontal Res. 2007;42:23-30
Moshage HJ, Roelofs HM, van Pelt JF et al. The effect ofinterleukin-1, interleukin-6 and its interrelationship on the synthesisof serum amyloid A and C-reactive protein in primary culturesof adult human hepatocytes. Biochem Biophys Res Commun 1988;155:112–17.
Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M, Ugarte R. Markers of systemic bacterial exposure in periodontal disease and cardiovascular disease risk: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2007 Dec;78(12):2289302. Review.
Nicklin MJ, Weith A and Duff GW. A physical map of the region encompassing the human interleukin-1 alpha, interleukin-1 beta, and interleukin-1 receptor antagonist genes. Genomics. 1994.Jan 15;19(2):3824.
Noack B, Genco RJ, Trevisan M, Grossi S, Zambon JJ, De Nardin E. Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein level. J Periodontol. 2001. 72:1221-7.
Novacek G, Plachetzky U, Pötzi R, Lentner S, Slavicek R, Gangl A, Ferenci P. Dental and periodontal disease in patients with cirrhosis--role of etiology of liver disease. J Hepatol. 1995 May;22(5):576-82. Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol. 1996 Nov;1(1):821-78.
Oz SG, Fentoglu O, Kilicarslan A, et al. Beneficial effects of periodontal treatment on metabolic control of hypercholesterolemia. South Med J 2007;100:686-691,
Palmer RM, Wilson RF, Hasan AS, y col. Mechanisms of action of environmental factors – tobacco smoking J Clin Peridontol 2005; 32 (Suppl. 6): 180–195.
Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and metaanalyses on C-reactive protein in relation to periodontitis. J Clin Periodontol. 2008 Apr;35(4):277-90.
Persson GR, Pettersson T, Ohlsson O, Renvert S High-sensitivity serum Creactive protein levels in subjects with or without myocardial infarction or periodontitis. J Clin Periodontol. 2005; 32:219-24.
Pickering TG. Stress, inflammation, and hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007 Jul;9(7):567-71
Preber, H & Bergstrom, J. Ocurrence of gingival bleeding in smokers and non smokers patients. Acta odontol Scan 1985:43:315-320
Pussinen PJ, Nyyssönen K, Alfthan G, Salonen R, Laukkanen JA, Salonen JT. Serum antibody levels to Actinobacillus actinomycetemcomitans predict the risk for coronary heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:833-8.
Pussinen PJ, Alfthan G, Tuomilehto J, Asikainen S, Jousilahti P. High serum antibody levels to Porphyromonas gingivalis predict myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:408-11 Pussinen PJ, Alfthan G, Jousilahti P, Paju S, Tuomilehto J. Systemic exposure to Porphyromonas gingivalis predicts incident stroke. Atherosclerosis. 2007;193:222-8
Pussinen PJ, Tuomisto K, Jousilahti P, Havulinna AS, Sundvall J, Salomaa V. Endotoxemia, immune response to periodontal pathogens, and systemic inflammation associate with incident cardiovascular disease events Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007 Jun;27(6):1433-9 Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Qi M., Miyakawa H. & Kuramitsu H.K. Porphyromonas gingivalis induces murine macrophage foam cell formation. Microbial Pathogesis. 2003. 35, 259-267.
Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ et al. Plasma concentration of CReactive protein and Risk of Developing Periopheral Vascular disease. Circulation 1998; 97:425.
Rivera- Hidalgo , F Smoking and periodontal disease Periodontology 2000, 2003; 32:50- 58
Ryder,M Wu, T Kallaos, S Hyun, W Alterations of neutrophil f-actin kinetics by tobaccosmoke: implications for periodontal diseases J Periodont Res 2002; 37; 286–292
Rodrigues, P.H & Progulske-Fox, A. Gene expression profile analysis of Porphyromonas gingivalis during invasion of human coronary artery endothelial cells. Infection and Immunity. 2005 ;73: 6169-73.
Rosmond R, Dallman MF, Bjorntorp P. Stress-related cortisol secretion in men: relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and hemodynamic abnormalities. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:1853–59.
Sakai Y, Shimauchi H, Ito HO, Kitamura M, Okada H. Porphyromonas gingivalis-specific IgG subclass antibody levels as immunological risk indicators of periodontal bone loss. J Clin Periodontol. 2001; 28:853-9
Sakki TK, Knuuttila ML, Vimpari SS, Hartikainen MS. Association of lifestyle with periodontal health. Community Dent Oral Epidemiol. 1995;23:155-8.
Salazar L, Duque A, Velez MI, Martinez C. Asociación del genotipo de la IL-1 β +3953 en pacientes con enfermedad periodontal crónica. Medellín. Universidad CES en proceso.
Seymour GJ, Ford PJ, Cullinan MP, Leishman S, Yamazaki K. Relationship between periodontal infections and systemic disease. Clin Microbiol Infect. 2007 Oct;13 Suppl 4:3-10
Sharma A., Novak E.K., Sojar H.T., Swank R.T., Kuramitsu H.K. & Genco R.J. Porphyromonas gingivalis platelet aggregation activity: outer membrane vesicles are potent activators of murine platelets. Oral Microbiology and Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Immunology. 2000;15, 393-96.
Shizukuishi S, Hayashi N, Tamagawa H, Hanioka T, Maruyama S, Takeshita T,Morimoto K. Lifestyle and periodontal health status of Japanese factory workers.Ann Periodontol. 1998;3:303-11.
Slade GD, Ghezzi EM, Heiss G, Beck JD, Riche E, Offenbacher S. Relationship between periodontal disease and C-reactive protein among adults in the Atherosclerosis Risk in Communities study. Arch Intern Med. 2003. 26;163:1172-9.
Slots J. Subgingival microflora and periodontal disease. J Clin Periodontol: 1997. 6: 351-382.
Socransky SS, Haffajje AD, Cugini M.A, Smith CM, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998. 25; 134-144
Stashenko P, Dewhirst FE, Peros WJ, Kent RL, Ago JM. 1987. Synergistic interactions between interleukin 1, tumor necrosis factor, and lymphotoxin in bone resorption. J Immunol. 1987;1;138(5):1464-8
Strissel, K. J., M. T. Girard, J. A. West-Mays, W. B. Rinehart, J. R. Cook, C. E. Brinckerhoff, and M. E. Fini. Role of serum amyloid A as an intermediate in the IL-1 and PMA-stimulated signaling pathways regulating expression of rabbit fibroblast collagenase. Exp Cell Res. 1997;15;237(2):275-87
Takeuchi Y, Aramaki M, Nagasawa T, Umeda M, Oda S, Ishikawa I. Immunoglobulin G subclass antibody profiles in Porphyromonas gingivalisassociated aggressive and chronic periodontitis patients. Oral Microbiol Immunol. 2006;21:314-8.
Tezal M, Grossi SG, Ho AW, Genco RJ. Alcohol consumption and periodontal disease. The Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Periodontol. 2004;31:484-8.
Tomar S y Asma S. Smoking-attributable periodontitis in the United States: findings from NHANES III. National Health and Nutrition Examination Survey. J Periodontol. 2000;71:743-51.
Toss H, Lindahl B, Sigbahn A, Wallentin L. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-Reactive protein levels in unstable coronary artery disease. Circulation. 1997; 96:4204-10. Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.
Valderrama G, Vijande F, Escribano JM, Garrido-Pertierra A and Bascones A. La IL-1 y su eventual asociación con la enfermedad periodontal crónica. Una revisión de la literatura (I). Av Periodon Implantol. 2005;17:157-163.
Vaughan DE. Plasminogen activator inhibitor-1 and the calculus of mortality after myocardial infarction. Circulation. 2003; 108: 376-7.
Vogelzangs N, Suthers K, Ferrucci L, Simonsick EM, Ble A, Schrager M, Bandinelli S, Lauretani F, Giannelli SV, Penninx BW. Hypercortisolemic depression is associated with the metabolic syndrome in late-life. Psychoneuroendocrinology. 2007;32:151-9.
Watt R, Robinson M. Ayudando a dejar de fumar una guía para el equipo odontológico, Adaptación en español de la obra original en inglés Helping smokers to Stop - a guide for the dental team © 1999. Health Education Authority, © 2003. Edición en español. Fundación Dental Española.
Williams, K. J., and I. Tabas. The response-to-retention hypothesis of early atherogenesis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1995; 15:551–561.
Williams, K. J., and I. Tabas. The response-to-retention hypothesis of atherogenesis reinforced. Curr. Opin. Lipidol. 1998; 9: 471–474.
Whitney C, Ant J, Moncla B, Johnson B, Page RC, Engel D. Serum immunoglobulin G antibody to Porphyromonas gingivalis in rapidly progressive periodontitis: titer, avidity, and subclass distribution. Infect Immun. 1992 Jun;60(6):2194-200
Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque. Material no publicado, prohibida su reproducción.