La periodontitis y su asociacion con la enfermedad cardiovascular

INSTITUTO UNIDAD DE INVESTIGACION BASICA ORAL

La periodontitis y su asociaci贸n con la enfermedad cardiovascular

LA PERIODONTITIS Y SU ASOCIACIÓN CON LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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La enfermedad cardiovascular incluye ateroesclerosis, infarto del miocardio y accidente cerebro-vascular y es la responsable del 40% de las muertes en el mundo. Aunque han sido establecidos los principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, una gran cantidad de individuos no presentan los factores de riesgo tradicionales como tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes. La importancia del papel de la infección y la inflamación en la iniciación y la progresión de la arterioesclerosis es ampliamente aceptada (Seymour y col. 2007).

Dentro de los procesos infecciosos crónicos estudiados por su relación con la enfermedad cardiovascular figura la periodontitis, entidad que afecta a los tejidos de soporte del diente. Esta enfermedad infecciosa se asocia a bacterias anaerobias las cuales inducen una respuesta inmune local con repercusiones sistémicas.

En la última década los estudios epidemiológicos que han evaluado la asociación de riesgo de periodontitis para enfermedades cardiovasculares han sido objeto de meta-análisis donde se ha encontrado que al analizar la evidencia en conjunto se mantiene una asociación de riesgo aumentado de la periodontitis con infarto agudo del miocardio y con mayor fuerza de asociación con accidente cerebro vascular (Jancket y col. 2003). Esta infección de naturaleza crónica parece perpetuar una respuesta sistémica mediada por antígenos de bacterias que activan anticuerpos, células endoteliales y monocitos generando un aumento en los niveles circulantes de citocinas, proteínas de fase aguda; factores pro-

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inflamatorios y pro-coagulantes que aumentan el riesgo cardiovascular (Noack y col. 2001, Slade y col. 2003, Joshipura y col. 2004, Persson y col. 2005).

La evidencia científica ha demostrado que la terapia periodontal tiene efectos sobre los marcadores inflamatorios. Se ha demostraron que la terapia periodontal a corto plazo eleva los marcadores inflamatorios hasta por una semana postratamiento, pero estos se reducen a los 3 meses y se mantienen estables por 6 meses después de la terapia. Esta evidencia demuestra el impacto del tratamiento periodontal sobre los marcadores inflamatorios lo que puede contribuir a la reducción del riesgo cardiovascular (D'Aiuto y col. 2004b, D'Aiuto y col.2004a, 2004b, 2005).

La infección crónica también altera el metabolismo de los lípidos; la hiperlipidemia ha sido reconocida como uno de los principales factores de riesgo de la ateroesclerosis. Parece existir una asociación estrecha entre la infección y la hiperlipidemia; por un lado la infección activa mecanismos proinflamatorios que ejecen influencia sobre el metabolismo de los lípidos y a su vez la hiperlipidemia afecta los procesos inflamatorios (Cutler y col. 1999). La hipercolesterolemia es frecuentemente encontrada en

pacientes con periodontitis moderadas y

avanzadas(Iacopino & Cutler 2000). Se ha demostrado que la terapia periodontal reduce en un 12% el colesterol total y en un 25% las LDL a limites normales(Oz y col. 2007). Recientemente se demostró una reducción de las LDL después del tratamiento periodontal que se mantiene por 3 meses; estos resultados indican que el efecto en la reducción del LDL colesterol provee evidencia de que la periodontitis puede ser un factor de riesgo independiente de otros factores de riesgo cardiovascular ( D'Aiuto y col. 2006,Losche 2007).

Prevalencia y gravedad de la periodontitis en Colombia.

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En Colombia datos del Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III de 1998) demostró que la enfermedad periodontal afecta en forma generalizada al 12% de la población menor de 35 años y esta aumenta al 42% en mayores de 60 años. Según su gravedad, el 14% de la población a los 35 años presenta una destrucción periodontal entre moderada y avanzada y a los 60 años aumenta a 40% constituyéndose en la infección crónica más prevalente en el individuo adulto.

Este estudio encontró que existen diferencias importantes en la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal entre las diferentes regiones de Colombia; algunas diferencias relevantes fueron: la baja severidad en población del Valle del Cauca contrastada con una alta prevalencia y severidad en la región de Antioquia, mientras que Bogotá estuvo en el promedio nacional. De esta manera, factores relacionados con la región geográfica parecen influir en la severidad de la enfermedad periodontal.

En diferentes estudios se ha demostrado que la periodontitis es una infección crónica y que existe una asociación entre microorganismos específicos con la presencia y progresión de la periodontitis; P. gingivalis, T. forsythensis, T. dentícola y A. actinomycetemcomitans han sido los microorganismos más asociados con lesiones severas y progresivas (Ali y col. 1.996, Dzink y col. 1.988, Slots y col. 1.997, Ashimoto y col 1996, Socransky y col. 1.998). El comportamiento de la microbiología periodontal en Colombia en pacientes con periodontitis crónicas muestra un comportamiento similar a otras poblaciones mundiales. P. gingivalis y T. forsythensis son los microorganismos más prevalentes

en

significativamente

pacientes a

con

lesiones

periodontitis periodontales

crónica

y

se

avanzadas.

asociaron

Aunque

A.

actinomycetemcomitans no fue tan prevalente en periodontitis crónicas se encontró 3 veces más frecuente en pacientes con bolsas profundas. En general, los pacientes con lesiones avanzadas albergan mayor cantidad de los patógenos asociados con severidad y progresión de la enfermedad periodontal cuando se Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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compara con pacientes con gingivitis o con bolsas poco profundas, indicando que estos microorganismos representan un factor de riesgo aumentado para los estados avanzados de la periodontitis. (Lafaurie y col.2007, Mayorga-Fayad y col 2007, Botero y col. 2007).

Mecanismos de interacción entre la enfermedad periodontal y las lesiones vasculares.

Dos mecanismos han sido estudiados para explicar el efecto de la infección periodontal

sobre

el

sistema

cardiovascular:

un

efecto

directo

de

los

microorganismos y sus factores de virulencia sobre la lesión ateromatosa y una vía indirecta mediada por la activación del sistema inmune activando mecanismos pro-inflamatorios a nivel vascular

Efecto directo de los microorganismos sobre la lesión vascular.

Es reconocido que los microorganismos periodontopáticos pueden inducir bacteremias transitorias y continuas en los pacientes por diferentes estímulos. Se ha reportado la presencia de bacteremia asociada a bacterias periodontopáticas después de procedimientos periodontales rutinarios en pacientes con periodontitis (Messini y col. 1999, Forner y col. 2006, Lafaurie y col. 2007) y también ha sido reportada la presencia de endotoxemia por el paso de lipopolisacaridos (LPS) a la circulación periférica después de masticación en pacientes con enfermedad periodontal (Greerts y col. 2002, Ide y col.2004).

Evidencias clínicas muestran que P. gingivalis es el microorganismo más aislado durante la bacteremia en pacientes con periodontitis (Forner y col. 2006, Lafaurie y col. 2007). P. gingivalis ha sido estudiado experimentalmente por su capacidad Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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para inducir cambios vasculares por diferentes mecanismos: invasión del endotelio vascular (Deshpande y col. 1998; Rodrigues & Progulske 2005; Belanger y col.

2006), apoptosis de células endoteliales (Chiu 1999), agregación plaquetaria (Herzberg & Weyer 1998; Sharma y col. 2000), inducción de formación de células espumosas (Qi y col. 2003) e incremento de la actividad de la MMP-9 (Lee y col.

2006). Este microorganismo produce gran cantidad de proteasas que son secretadas al exterior en vesiculas de membrana y son potentes factores de virulencia ya que se ha demostrado experimentalmente que modifican la movilidad del LDL debido a que tienen la capacidad de degradar la apoB-100, uno de los mayores componentes de las partículas de esta lipoproteina. La proteólisis de esta proteína altera la carga de las partículas y como resultado se altera su movilidad favoreciendo su agregación a los macrófagos y posteriormente la formación de células espumosas y de placas ateromatosas (Miyakawa y col. 2004; Hashimoto y col.

2006).

Recientemente,

evidencia

experimental

en

animales

de

experimentación ha evidenciado la producción experimental de lesiones arteriales en cerdos con hipercolesterinemia cuando se les realizó una inducción experimental de bacteremia por P gingivalis, sin embargo, la inducción de bacteremia por este microorganismo también ejerció un efecto en cerdos sin hipercolesterolemia lo cual aporta evidencia del efecto de la infección sobre la lesión arterial (Brodala y col. 2005).

Efectos indirectos de las bacterias periodontopáticas por activación del sistema inmune y sus efectos sobre la pro-inflamación sistémica.

Los patógenos extracelulares como las bacterias periodontopáticas pueden infectar virtualmente casi todos los sitios del organismo y en respuesta los anticuerpos se distribuyen ampliamente para combatir dicha infección. El principal serotipo implicado en la respuesta humoral en enfermedad periodontal es la IgG y las subclases IgG1 e IgG2 constituyen cerca del 90% del total de IgG sérica.

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En algunos casos es clara la relación entre niveles altos de anticuerpos IgG anti P. gingivalis con la presencia de lesiones periodontales avanzadas (Gmür y col, 1986). La IgG1 es la principal opsonina y junto con la IgG3 sensibilizan células para la activación y muerte por acción de los linfocitos natural killer y activan el complemento, constituyendo así parte importante de las respuestas proinflamatorias. Debido a que las respuestas de anticuerpos son reguladas por genes inmunoreguladores, puede suceder que respuestas sean protectoras para un individuo pero no lo sean para otro (Offenbacher 1996). A su vez la avidez de las diferentes subclases de anticuerpos ha sido implicada en la patogénesis de la enfermedad periodontal: así altos niveles de anticuerpos con alta avidez contra un periodontopatógeno especifico pueden conferir protección contra la enfermedad (Mooney y col. 1993), mientras una avidéz baja por un determinado antígeno puede resultar en progresión de la enfermedad aún en presencia de altos títulos de anticuerpos (Whitney y col. 1992).

Al estudiar la relación entre los niveles de las diferentes subclases de IgG y la periodontitis se ha observado una correlación entre los niveles séricos de IgG2 y los cambios en los niveles óseos, lo que lleva a pensar que es posible que esta subclase esté implicada en una destrucción periodontal activa (Sakai y col. 2001) mientras que la infección por P. gingivalis causa incremento en los niveles de IgG1 anti P. gingivalis en pacientes con periodontitis y mantiene aparentemente un efecto protector de la infección (Takeuchi y col. 2006).

Análisis de la relación existente entre la respuesta de anticuerpos contra los principales peridontopatógenos y la enfermedad coronaria determinaron que los niveles de inmunoglobulinas están asociados con enfermedad cardiovascular y que la respuesta del huésped ante la infección periodontal puede jugar un papel importante en la patogénesis de la enfermedad coronaria. Dada la pobre Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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asociación reportada entre enfermedad cardiovascular y características clínicas de la periodontitis, se propone utilizar la exposición sistémica a las bacterias periodontopáticas como un marcador de riesgo más sensible para estudiar las asociaciones con enfermedad cardiovascular. Mediante una revisión de la literatura en las principales bases de datos existentes, se realizó un meta-análisis encontrando que la enfermedad periodontal medida por exposición bacteriana sistémica mediante títulos de anticuerpos, se asociaba fuertemente con enfermedad coronaria. Se sugiere así que los niveles de exposición sistémica bacteriana en periodontitis es considerada un buen marcador para evaluar el riesgo de esta infección para la ateroesclerosis (Mustapha y col, 2007).

La respuesta inmune innata está también ampliamente implicada en la asociación entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular. Los LPS de las bacterias periodontopáticas inducen la producción de citocinas proinflamatorias por monocitos de sangre periférica y macrofagos tisulares; este mecanismo es una de las principales fuentes de citocinas proinflamatorias en el tejido periodontal y a nivel plasmático observado en pacientes con periodontitis. Los macrófagos tisulares activados secretan IL-1, IL-6 y TNF alfa que inducen la mayoría de las respuestas localizadas observadas en este proceso inflamatorio (Gemmell y col.

1997, Korman y col. 1997). El incremento de citocinas pro-inflamatorias a nivel local permite la liberación de las mismas y del LPS a la circulación periférica ejerciendo efectos distantes (Gemmell y col. 1997, Loose y col. 2000, Geerts y col.

2002, Pussinen y col. 2007).

La interleuquina 1 (IL-1), es una citocina multifuncional que actúa como eje central en la regulación de la respuesta inflamatoria y es de particular interés en enfermedades de tipo crónico como la periodontitis y algunos tipos de enfermedad cardiovascular. Durante las últimas dos décadas se ha investigado la asociación entre polimorfismos en el gen que codifica para la IL-1 y la enfermedad Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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periodontal. Ésta citocina proinflamatoria es producida por diversas líneas celulares, pero su producción y secreción es determinada genéticamente por los genes IL-1alfa, IL-1beta e IL-rn; los cuales codifican para las isoformas IL-1alfa, IL1beta y el antagonista que se une al receptor para la IL-1 (IL-ra), respectivamente (Nicklin y col. 1994) Dichos genes, están localizados en el brazo largo del cromosoma 2, próximos entre sí, y son considerados genes polimórficos (Valderrama y col. 2005). La evidencia clínica, muestra que el fluido crevicular y biopsias

de

tejido

gingival

de

pacientes

con

periodontitis

presentan

concentraciones superiores de IL-1, especialmente de IL-1beta con respecto a pacientes con periodontitis leve o pacientes sanos; por lo que se ha propuesto una relación entre esta citocina y una mayor actividad inflamatoria que induce la destrucción tisular (Stashenko y col. 1987; Duque y col. 2007).

En algunos pacientes con enfermedad periodontal avanzada y concentraciones elevadas de IL-1beta, se han detectado diferentes polimorfismos en el gen que codifica para esta isoforma (Engebretson y col.1999). Es importante aclarar que la presencia de tales polimorfismos no desencadena la enfermedad pero pueden exacerbar el proceso patológico al aumentar la respuesta inflamatoria frente a los microorganismos (Lang y col. 2000), razón por la cual, tales polimorfismos pueden ser considerados como posibles marcadores de susceptibilidad para la enfermedad periodontal y/o su progresión.

Los polimorfismos más frecuentemente implicados en los estados avanzados de la enfermedad son los de la IL-1alfa en la posición -889 y la IL-1beta en la posición +3954. Según Kornman y col. 1997, se considera a un individuo “genotipo positivo” para los genes de la IL-1, cuando poseen al menos un alelo tipo 2 (alelo 2), en uno de sus dos alelos para cualquiera de los genes, ya sea IL-1alfa o IL1beta. El término alelo 2, se refiere a la segunda variante alélica más común . La prevalencia de éstos polimorfismos, varía entre diferentes poblaciones y el Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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impacto que tenga en cada una aún está por determinar para cada población.

Estos genotipos positivos, han sido asociados con periodontitis avanzada en población caucásica del norte de Europa (Korman y col.1997, Droździk y col.

2006), en poblaciones del Asia (Li y col. 2004, Agarwal y col. 2005 ) y en poblaciones Latinoamericanas (Lopez y col. 2005, Moreira y col 2007).

En la infección periodontal la respuesta inmune local a nivel tisular que se genera como respuesta a los factores de virulencia de los patógenos periodontales está siempre acompañada de un proceso sistémico conocido como respuesta de fase aguda, respuesta caracterizada por el incremento de un gran número de reactantes de fase aguda en el suero siendo la PCR y SAA los más significativos (Goldsby y col 2004).

La PCR es una proteína de respuesta de fase aguda inducida por eventos sistémicos de infección e inflamación. Individuos sanos presentan una concentración de PCR ≤ 0.9 mg/ml, luego de un estimulo de fase aguda, la concentración en suero aumenta hasta 10.000 veces con síntesis de novo en el hígado a las 6 horas (Kushner y col. 1978). La función de PCR es pro-inflamatoria y activa la vía clásica del complemento. Aunque la mayor fuente de PCR está en el hígado inducida por la IL-6 (Gabay & Kushner 1999), estudios In vitro han demostrado que células especificas de órganos y endotelio pueden producir PCR en respuesta a estímulo inflamatorio (Calabro y col. 2003, Moshage y col. 1988).

Haider y colaboradores en 2006 demostraron la expresión de PCR en células mononucleares en sangre periférica al ser estimulados con LPS y citocinas proinflamatorias. Así pues, los niveles de PCR son producidos en muchos tipos celulares y sus niveles podrían aumentarse por citocinas y endotoxemias causadas por la periodontitis.

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Estudios han demostrado que la PCR estimula la expresión del inhibidor del activador de plasminógeno tipo I (PAI-1), el cual interrumpe la ruta fibrinolítica anti trombótica aumentando el factor tisular excretado de las placas, el cual es procoagulante; este afecto de pro-coagulación se convierte en uno de los factores más importantes para la presentación de eventos cardiovasculares (Vaughan 2003, Mach y col. 1997).

Estudios in vitro sugieren múltiples actividades del AAS en los mecanismos de defensa en inflamación aguda, sin embargo cuando se incrementan sus niveles crónicamente induce a la producción de metaloproteinasas que se asocian a la degradación de la cápsula fibrosa del ateroma que puede inducir infarto agudo del miocardio (Migita y col. 1998, Strissel y col. 1997). A su vez esta puede contribuir a la formación de ateromas debido a la alta capacidad de unirse a proteoglicanos y al colesterol HDL inhibiendo su acción y favoreciendo la formación de células espumosas (Ancsin y col. 1999, Ancsin y col. 2001, Williams y col. 1995, Williams y col. 1998.).

Aunque la PCR es activada por procesos infecciosos agudos, la infección crónica genera niveles aumentados en suero en más bajas concentraciones que en las infecciones agudas pero de manera continua. Las bajas concentraciones de PCR han sido valoradas con técnicas de alta sensibilidad (hsCRP) (De ferranti & Rifai 2007). Estudios transversales y prospectivos han establecido que niveles ligeramente aumentados de marcadores pro inflamatorios incluyendo PCR, fibrinógeno y citocinas como IL-1beta, IL-6 y TNF-alfa son reconocidos como predictores de eventos cardiovasculares (Ridker y col. 1998, Berk y col. 1990, Biasucci 1996, Toss y col.1997 Danesh y col. 1998). Un meta-análisis de estudios donde se miden asociaciones entre niveles basales de cuatro diferentes marcadores circulantes de inflamación (PCR, AAS, albumina sérica y conteo de leucocitos) y futuros riesgos de enfermedad coronaria, mostraron que hombres Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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con PCR > 2.4 mg/L mostraron un 0R 2.13 (95% IC 1.38-3.28) cuando se comparó con población sana que mostró niveles ≤ a 0.9 mg/L ajustados con edad, origen, tabaquismo, factores de riesgo cardiovascular e indicadores socioeconómicos y de 1.65 (1.07-2.55) para AAS (Danesh y col 2000).

Paraskevas y col. en 2008, realizaron un meta-análisis para valorar la fortaleza de los resultados obtenidos en los niveles de PCR relacionados con la periodontitis.

La mayoría de estos estudios incluidos eran de corte transversal y reportaron medianas > 2.1 mg/ml en pacientes con periodontitis. Ocho de estos estudios mostraron diferencias significativas entre casos y controles, cuatro mostraron diferencias significativas entre subgrupos, periodontitis generalizada vs controles, y dos estudios no arrojaron diferencias significativas. De acuerdo a estos reportes existe un acuerdo entre los estudios que la PCR esta elevada en pacientes con periodontitis crónicas lo que sugiere que este mecanismo puede ser uno de los más importantes para explicar las asociaciones encontradas entre enfermedad periodontal y eventos cardiovasculares. (Noack y col. en el 2001, Ebersole y col.

1997, 2000 y 2002, Beck & Offenbacher 2002, Slade y col. 2003, Joshipura y col.

2004, Persson y col. 2005). Sin embargo, la variabilidad de este marcador inflamatorio observada entre los pacientes con periodontitis no ha sido estudiada; la mayoria de estudios no ajustan variables clínicas ni otros factores de riesgo presentes que pueden inducir proinflamación y aumento de los niveles de PCR; por lo tanto se deben caracterizar los pacientes por grupos de riesgo teniendo en cuenta factores proinflamatorios presentes en los pacientes con periodontitis con el fin de establecer eventuales grupos de riesgo cardiovascular.

Otros factores de riesgo implicados en la proinflamación en pacientes con periodontitis.

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Otros factores presentes en los pacientes con periodontitis pueden influir en la respuesta inflamatoria; factores como el stress psicológico también tiene efectos proinflamatorios. La respuesta de fase aguda es también parte de la respuesta a estímulos externos mediada por el sistema nervioso central. Existe una extensa evidencia que durante las respuestas al estrés agudo, el cortisol, las catecolaminas, la angiotensina y otras hormonas que son parte de la respuesta del sistema nervioso durante el estrés, inducen al higado y al tejido graso abdominal a producir citocinas y otros mediadores inflamatorios incluyendo la IL-6 (Pickering 2007). Los niveles de cortisol se correlacionan con el síndrome metabolico en pacientes con depresión definido como la presencia de tres o más de los siguientes signos: obesidad, altos niveles de triglicéridos, bajos niveles de colesterol HDL, hipertensión e hiperglicemia. (Vogelzangs y col. 2007).

Recientemente se ha propuesto que el estrés crónico puede producir un estado de inflamación crónica posiblemente por activación de receptores glucorticorticoideos en diferentes células adiposas en el organismo. Esta hipótesis se basa en hallazgos de una disregulación de las hormonas como el cortisol y las catecolaminas a largo plazo que alteran el patrón de citocinas e inducen un estado de inflamación crónico de bajo grado (Rosmond y col.1998) Si bien el estrés se correlaciona con estados de proinflamación sistémica, una asociación significativa ha sido observada entre los niveles de estrés y los estados avanzados de la enfermedad periodontal. Genco y col. en 1998, realizaron el estudio más extenso para evaluar la asociación entre estrés, pérdida ósea y periodontitis ajustando otras variables de confusión y encontraron un riesgo aumentado en los pacientes sometidos a estrés con la de la enfermedad periodontal. En este estudio los niveles de cortisol en saliva se correlacionaron con la presencia de periodontitis avanzada, indicando que la medición del cortisol se correlaciona positivamente con la destrucción periodontal.

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Otro factor asociado a la periodontitis es el tabaquismo que tiene un impacto muy alto como factor de riesgo para la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y es considerado como uno de los factores mas asociados a la prevalencia y progresión de la periodontitis (Meisel y col. 2004). El tabaco es el responsable de más de la mitad de los casos de periodontitis en adultos de Estados Unidos.

(Tomar & Asma 2000). La cotinina es el mayor metabolito de la nicotina y una prueba de medición de cotinina en suero ha sido propuesta como el método cuantitativo más confiable para evaluar el nivel de tabaquismo y correlacionarlo con la severidad de la enfermedad periodontal. (Watt & Robinson 1999, Haber y col. 1993).

El tabaquismo afecta el ambiente, la ecología oral, la vasculatura gingival, la respuesta inmunoinflamatoria, la homeostasis y la respuesta cicatrizal de los tejidos conectivos periodontales (Palmer y col. 2005, Gntsch y col. 2006). El tabaquismo altera la calidad de la flora periodontopatógena al modificar la respuesta inmunoinflamatoria y la disminución de la tensión de oxígeno en la bolsa periodontal. Los fumadores tienen una mayor prevalencia de anaerobios como P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, T. denticola y T. forsythensis (Johnson & Guthmiller 2000, Rivera-Hidalgo 2003). El cigarrillo altera la función fagocítica del neutrófilo, la producción de anticuerpos, la actividad del fibroblasto, los factores vasculares y la producción de mediadores inflamatorios. (Palmer y col. 2005, Ryder y col. 2002). El fumar cigarrillo está relacionado con una pobre respuesta a la terapia que depende del número de cigarrillos fumados. (Bergstrom y col. 1989, Croucher y col. 1997, Kaldahl y col. 1996), Bergstrom y col. 1897, Bergstrom y col.

2000, Haffajee & Socransky 2000 y 2001, Preber & Bergstrom 1985).

Meisel y col. 2004), observaron que los pacientes fumadores con genotipo positivo para la IL-1 poseen mayor riesgo de padecer de enfermedad periodontal que los Dra. Gloria Lafaurie Instituto UIBO- Universidad El Bosque.

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controles; por lo que concluyen, que debe existir una sinergia entre el componente genético y el consumo de tabaco. Estudios que han evaluado el riesgo de sufrir periodontitis en el paciente fumador han encontrado OR de 2.9 para hábito de fumar y de 2.7 para el polimorfismo de IL-1-B; pero cuando de combinan ambos el riesgo se incrementa a un OR de: 7.7. (McGuire & Nunn 1999).

El consumo de alcohol también ha estado asociado con mayor incidencia y estados avanzados de la enfermedad periodontal. Los resultados de algunos estudios presentan evidencia de que a mayor consumo de alcohol aumenta significativamente la pérdida de inserción periodontal y la profundidad clínica de sondaje. (Sakki y col.1995, Shizukuishi y col.1998, Novacek y col. 1995 Tezal y col. 2004) Lo anterior posiblemente este relacionado con algunos factores como los hábitos de higiene oral, efectos del alcohol en el sistema inmunológico, en el proceso de cicatrización y en los tejidos periodontales (Friedlander y col. 2003).

Los pacientes alcohólicos muestran una

deficiencia

en

la función del

complemento, actividad fagocítica, movilidad y adherencia disminuida por parte del polimorfonuclear neutrófilo, como también la supresión en la activación y proliferación de linfocitos T (Christen 1983). Hay evidencia de daño en la actividad del hígado para producir factores de la coagulación y metabolizar medicamentos, por ejemplo la producción de protrombina se encuentra alterada. Defectos en la coagulación pueden ocurrir como un resultado de una mala absorción de la vitamina K y adicionalmente el consumo de alcohol a largo plazo suprime la maduración de los megacariocitos, dejando como consecuencia números disminuidos de plaquetas. Por otra parte se presenta inhibición en la liberación de tromboxanos A y B, lo cual puede alterar la agregación plaquetaria. Estos trastornos de la coagulación se ven más afectados en pacientes con enfermedad hepática avanzada debido a que los pocos hepatocitos presentan una alteración en la síntesis de fibrinogeno, protrombina y los factores V, VII, IX, X. (Friedlander y col. 2003).

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