Kapitola III.
Rekonstrukce boltce III.1 III.2 III.3 III.4 III.5 III.6 III.7
Úvod do problematiky 213 Embryologické, anatomické a antropometrické poznámky 216 Principy nové rekonstrukční metody boltce 224 Jednotlivé skupiny defektů 227 Rekonstrukce boltce u vrozených vad s atrezií zvukovodu 272 Retro-pohledy k prezentaci nové metody 285 Prameny 286
III.1 Úvod do problematiky
III.1 Úvod do problematiky
nevývinem. Nejsme proti dočasnému nošení epitézy, zejména je-li dokonale profesionálně zhotovena, neboť zmenšuje alespoň dočasně utrpení postiženého. Položíme-li si poněkud neadekvátní otázku, proč je nutno usilovat za každou cenu o náhradu boltce ztraceného úrazem nebo při vrozené aplasii, ačkoli boltec není životně důležitý orgán, nabízejí se nám četná logická zdůvodnění. Především nelze jednoznačně vyloučit boltec z funkce lidského organismu. Je experimentálně prokázána záchytnost zvukových vln na ploše boltce a tím zintenzivnění sluchového vjemu. Máme anamnesticky podchyceny údaje pacientů, kteří si vysloveně stěžovali na menší ostrost sluchu při poúrazových totálních ztrátách, zejména došlo-li úrazem navíc ještě ke stenóze zvukovodu. Za druhé, boltec je svým umístěním na lebce významnou součástí obličeje a jeho ztráta vytváří nápadnou asymetrii, a právě pro tuto neúnosnou asymetrii se pacienti právem dožadují jeho náhrady. Můžeme říci, že snahu snížit nápadnost vady vidíme jak u mužů, tak i u žen, které mohou do značné míry defekt maskovat překrytými vlasy. A konečně si myslíme, že je zbytečné z hlediska současné společensko-estetické normy zdůrazňovat význam tohoto orgánu u našich pacientů obého pohlaví a nejrůznějšího věku. Nakonec zůstává pouze otevřená otázka plastické náhrady ztraceného nebo vrozeně nevyvinutého boltce, a to náhrady rychlé, dokonalé, která by byla co nejméně nápadná a přinesla pacientovi minimum problémů při rekonstrukci. Záměrem naší publikace má být proto jakýsi návod k rekonstrukci boltce odpovídající shora uvedeným podmínkám, který je podložen zkušenostmi, nahromaděnými za téměř 37 let trvání Kliniky plastické chirurgie v Brně při celkovém počtu 188 operovaných pacientů s boltcovými defekty všeho druhu do roku 1959 a 148 pacientů operovaných naší novou metodou do roku 1985 (Obr. 352). Zpracovanou tematiku předkládáme širší lékařské veřejnosti jako příspěvek k dosud stále řešené složité problematice, kterou se po celém světě zabývá řada plastických chirurgů.
Jedním z nejtěžších problémů, které musí plastický chirurg řešit, je rekonstrukce ušního boltce. Není přehnaný názor zkušených plastických chirurgů, že u obnovy boltce jde o jednu z nejobtížnějších rekonstrukcí v obličeji. Toto tvrzení je zcela pochopitelné, když si uvědomíme anatomickou složitost boltce a jeho dominující umístění na hlavě. Specifický tvar a reliéfová složitost boltce s jeho chrupavčitým substrátem jsou věčným crux chirurgicum. Velmi výstižně se kdysi ve své knize vyjádřil akademik Burian, když uvedl, že „plastická chirurgie nemůže vytvořit tak složitě modelovaný útvar, jako je normální boltec. Může udělat jen útvar, který má zhruba tvar boltce“. Je nutno přiznat i po dlouholetých zkušenostech s plastikami boltců, za pečlivého propracování nejrůznějších postupů a metod, že slova akademika Buriana stále platí, i když byl učiněn velký krok vpřed. Komplikovanost a ne zcela uspokojivé výsledky odradily mnohé chirurgy od plastických rekonstrukcí, a proto doporučili postiženým raději nosit epitézu, zhotovenou z některých hmot. V tomto směru, zejména u mnoha západních autorů, byly užity četné umělé hmoty, od kaučuku až po umělé měkké akryláty a polyethylény. Stejnou měrou se vyvíjely a propracovávaly retenční mechanismy k zachycení těchto boltcových epitéz (Fromm, Knutson, Öberg, 1961; Ombrédane, 1956; Köle a Wirth, 1956; Bjernstrom, 1958; Welington, 1957; Reichenbach, 1959). Všechny tyto snahy dát přednost ušním epitézám před plastickými rekonstrukcemi boltců dozněly nebo doznívají. Jsme přesvědčeni, že musí zcela logicky zvítězit trvalá plastická náhrada boltce, byť i ne zcela dokonalá. Celoživotní nošení ušní epitézy pacienta deprimuje, zejména mladé lidi, kteří jsou tím někdy vyloučeni z aktivní činnosti. Mnohem hůře to snášejí pacienti po náhlé traumatické ztrátě boltce než pacienti s vrozeným
3
1
2
213
4
Obr. 352. 1 – ztráta boltce pádem na žhavá kamna; 2 – utržení boltce současně se skalpací vlasaté části; 3, 4 – vrozené ageneze boltců s atreziemi zvukovodů.
214
Kapitola III.: Rekonstrukce boltce
Obr. 353. Znázornění principu závěsu umělého boltce: 1, 2 – pomocí kolmé kovové zástrčné tyčinky je umělý boltec fixován k retenční výplňi slepého meatu.
1
3
2
Byly navrženy jednoduché způsoby, od lepení náhrad k okolní kůži, upevňování na kostru brýlí až po chirurgicky řešená retenční zařízení. Dnes můžeme s přesvědčením říci, že žádná z těchto fixací neobstála trvale. Ne proto, že by pouze nesplňovala svůj účel, ale hlavně proto, že myšlenka epitézy – netrvalé náhrady – je vlastně nesprávná, nepraktická a společensky neúnosná. Není možné se v této souvislosti nezmínit o některých důmyslných retenčních mechanismech pro zachycení epitézy, které propracovali B. Fromm a spol. Bohužel vidíme, že v jejich metodě je více přístupů stomatologických než plastickochirurgických, které jim pochopitelně – jako zubním lékařům a otorinolaryngologům – byly vzdálenější. Na Obr. 353 je zobrazen princip jejich metody. Nechceme se v nejmenším dotýkat ohromného úsilí pomoci pacientovi, které tito autoři prokázali. Chceme pouze zaujmout takové kritické stanovisko, jež by zvážilo klady a zápory popsaných způsobů boltcových náhrad. Akademik Burian vždy zdůrazňoval zásadu: lepší méně dokonalé fixní náhrady než zdánlivě perfektní protetické náhrady boltce. Na brněnském pracovišti plastické chirurgie zcela jednoznačně zastáváme názor fixní boltcové náhrady. Připomínáme některé psychické problémy pacienta s boltcovou epitézou za různých životních situací. Především složitý mechanismus upevňování brání malému pacientovi (dítěti) v samostatné manipulaci. Je nutno udržovat zvýšenou hygienu různých kožních
Nemůžeme proto opomenout historický vývoj rekonstrukce boltce, převážně od druhé poloviny minulého století, aniž bychom jmenovitě neuvedli autory moderních trendů, kteří se stali skutečnými progresivními nositeli pokroku, po pionýrských pracích Warrena Pierce (1930) a sira Harolda Gilliese (1937). Byli to J. P. Webter (1945), L. A. Peer (1943), G. Aufricht (1947), W. H. Steffensen (1946), J. B. Brown a B. Cannon (1946), Depertius a Musgrave (1959), H. Conway (1948), P. Greeley (1944), Eric Peet (1969), Cronin (1966) a mnoho dalších. Průkopníky pokroku v rekonstrukci boltce z historického hlediska můžeme rozdělit na ty před Radfordem Tanzerem (1959), kteří prolomili otoplastickou bariéru, a ty, již se později vryli do našich myslí, jako John Marquis Converse, a stimulovali další pokrok. Boltcové epitézy Není to tak dávno, co se někteří významní plastičtí chirurgové (Roux, Roedy, G. Laurenc, Holmes, Michelsin aj.) vyslovovali pro náhradu boltce epitézou, ektoprotézou. Vedl je k tomu dlouhý čas potřebný k rekonstrukci boltce a poměrně nedokonalé výsledky po mnoha operacích. Jistě k jejich závěru přispěly umělé hmoty, které se v poslední době k těmto účelům nabízejí. Jejich snadné a rychlé zpracování s možností dobrého zbarvení jsou sice lákavou nabídkou, ale příliš krutou zkouškou pro nemocného. Vedle těchto technologických předností při zpracování epitéz zůstává velikým problémem jejich fixace.
1 Obr. 354. 1, 2 – složitá rekonstrukce boltce nad široce zejícím zvukovodem; 3, 4 – korekce nosu.
2
3
4
III.1 Úvod do problematiky
Obr. 355. 1 – pacient utrpěl traumatickou ztrátu boltce; 2 – ztráta způsobuje nápadnou asymetrii; 3 – kompenzace rekonstrukcí boltce.
1
Obr. 356. Nápadnost odstálých boltců před operací.
2
1
3
1
tunelů a krypt, kterou stěží může sám zvládnout. Existuje permanentní nebezpečí poranění retenčního závěsu při nepředpokládaném nárazu za různých životních okolností: tělocvik, hry, sportovní výkony aj. Pacient, jinak zdravý, jistě psychicky trpí, je-li vyřazen z tělocviku a sportu. Nechceme vypočítávat všechny problémy spojené s nošením epitézy, chtěli jsme tím pouze vyzdvihnout přenosti fixních náhrad, na které si pacient rychle zvyká a sžívá se s nimi. Pacientka skrývala do vysokého věku svůj handicap vrozené vady boltce se širokou trepanací zvukovodu, který značně komplikoval rekonstrukci boltce a omezoval jeho velikost. Naštěstí dívka svým účesem defekt efektně kryla. Rekonstrukce boltce a plastická korekce nosního tvaru jí dodaly větší sevědomí (Obr. 354). Mladý muž utrpěl traumatickou ztrátu levého boltce, která pacienta značně handicapovala v jeho profilu
215
2 a ubírala mu na sebevědomí do doby, než mu byl rekonstruován nový boltec (Obr. 355). Odstávající boltce Boltec, jako párový orgán, doplňuje výraz lidské tváře. Každá odchylka je nápadná a ruší estetický tvar obličeje. Vnímání této odlišnosti u dítěte je již negativně registrováno v předškolním období (Obr. 356) u obojího pohlaví a počíná vytvářet handicap, který končí psychickými problémy. Nešťastným rodičům může pomoci jedině plastický chirurg odbornou operací. U žen je vada odstálých boltců chápána jako handicap pro její budoucí povolání, zejména uplatnění ve sféře módního průmyslu a v neposlední řadě s tím související sebevědomí dospívající dívky a ženy. Odstálé boltce jsou řazeny mezi kosmetické vady s výjimkou dětí do 10 let obého pohlaví, kdy pojišťovna hradí
2
Obr. 357. 1, 2 – odstálé boltce před operací; 3–5 – po provedené korekci.
3
4
5
216
Kapitola III.: Rekonstrukce boltce
náklady na chirurgickou korekci. U dívek je možné uši částečně překrýt delšími vlasy, na rozdíl od dospívajících chlapců. V tomto věku dochází k dětské šikaně, která někdy vede k psychickým poruchám. Vzpomínám si na jednoho adolescenta, který si boltce lepil k retroaurikulární kůži – při nečekaném odlepení se mu za to posmívali. Apostasis auriculae (odstávající boltec) je možné dle anatomických parametrů řadit mezi odchylku od normálu a nelze ji chápat jako deformaci. Boltec je zařazen ve své funkčnosti jako recipient zvukových vln a zejména u starších lidí s nedoslýchavostí je s úspěchem zvětšována jeho plocha dlaní. Úspěšná plastická korekce odstálých boltců bez deformací složitého reliéfu je vizitkou zručného plastického chirurga (Obr. 357).
III.2 E mbryologické, anatomické a antropometrické poznámky Chirurg, který se zabývá plastickou rekonstrukcí ušního boltce, by měl mít správnou a dokonalou představu o jeho anatomii, stejně jako základní znalosti o embryologii a jeho embryopathogenezi. Plastický chirurg se setkává s obojí problematikou, a to s poúrazovými ztrátami boltce všeho druhu od drobných vrozených úchylek až po nejtěžší stavy definované diagnostickým souhrnem, jako kongenitální aplasie boltce s atrezií zvukovodu, event. hemiatrofií obličeje. Pro naše účely se zaměříme pouze na zevní ucho, ke kterému náleží boltec a zevní zvukovod. III.2.1 Embyologické poznámky Z embryologického hlediska se boltec vytváří z většího počtu hrbolků (Obr. 358), jež vznikají kolem první žaberní štěrbiny, jak na prvním, tak i na druhém viscerálním oblouku. Tyto hrbolky jsou zpočátku samostatné, během vývoje se některé zvětšují, jiné spolu splývají. Těmito proměnami se pozvolna modeluje definitivní
2
6
1
1
přední ušní hrbolky 3 1 2 5 4
tvar boltce. Zevní zvukovod vzniká dvěma pochody, poněkud odchylnými na jeho laterální a mediální části. Zevní části odpovídá přibližně ten úsek zvukovodu, jehož substrát je chrupavčitý a je tvořen z první ektobranchiální výdutě. U mediální části zvukovodu se epiteliální buňky na spodině první ektobranchiální výdutě počínají množit a vytváří se dost objemný epiteliální čep, který vrůstá do mezenchymu a šikmo se vsouvá před tvořící se dutinu bubínkovou. Ve zvukovod, zde vlastně kostěný, se přeměňuje tento čep tím, že se uvnitř rozestoupením epiteliálních buněk vytvoří dutina, jež komunikuje s původní výdutí ektobranchiální. Obě tyto části spojením vytvářejí zevní zvukovod. K embryologickým poznámkám je nutné dodat, že zevní ucho se začíná vyvíjet v šesti týdnech embryonálního života. Zatímco boltec do devadesáti dnů svůj vývoj dokončuje, zevní zvukovod se vyvíjí pomaleji, a to do šestého až sedmého měsíce nitroděložního života. Zevní zvukovod pak získává svoji definitivní konfiguraci až v prvních letech postnatálního života, především vývinem kostěného kanálu (Žlábek, Frankenberger, Burian, Altman). Na konci druhého měsíce embryonálního vývoje vzniká v subektodermální pojivové tkáni chrupavčitý podklad boltce jako samostatná ploténka, která se postupně formuje do typického boltcového reliéfu (M. Clara). Poslední poznatky ukazují, že větší část boltce se vytváří z hyoidního oblouku a jen tragus v malém úseku, bezprostředně ohraničujícím zvukovod, vzniká z mandibulárního oblouku. Na důkaz toho Wood James a I. Chua uvádějí embryo s agnathií, jež mělo dobře vyvinutý boltec kromě tragu, který chyběl. Některé patogenetické poznámky: ze studia embryologického vývoje zárodku vyplývá, že škodlivina zasahující určitý úsek embrya vyvolává nejčastěji komplex vad v určitém úseku embrya. Jako důkaz tohoto jevu můžeme uvést z běžné praxe časté postižení boltce ve smyslu hypoplazie až aplazie s vývojovou vadou stejné strany obličeje pod klinickým obrazem hemiatrofie (Obr. 359, Obr. 360).
zvukovod
1
6
2
6 6
2
5
zadní ušní hrbolky
3 4
3
5 4
3 5 4
1
2
Obr. 358. 1 – vývoj boltce podle M. Clara a H. J. Lessinga; 2 – vývoj boltce podle Hisa.
III.2 Embryologické, anatomické a antropometrické poznámky
Obr. 359.
217
Obr. 360. Crura anthelicis Anthelix
Helix Fossa triangularis
Concha auriculae
Scapha
Cymba conchae Cavum conchae
Sulcus helicotragicus Meatus acusticus externus
Tragus Incisura intertragica
Crus helicis
Lobulus auriculae Antitragus
Obr. 361. Facies lateralis auriculae. Crus breve incudis
Recesus apitympanicus Caput mallei Canalis semicircularis ant. Cochlea M. tensor tympani
Meatus acust. ext. Cartilago tubaeauditivae
Cartilago meatus acust.
Incisurae cartilaginis meatus acust. M. levator veli palatini M. tensor veli palatini Proc. mastoideus
A. carotis interna N. facialis
Obr. 362. Schematický řez sluchovým ústrojím.
Proc. styloideus
218
Kapitola III.: Rekonstrukce boltce
Cartilago auriculae
Fossa anthelicis Eminentia scaphae
Helix
Eminentia fossae triangularis
Spina helicis
Sulcus anthelicis transversus
Lig. auriculare
Eminentia conchae Spina suprameatum Sulcus cruris helicis
Bandmasse
Spina helicis
Meatus acusticus externus
Ponticulus Isthmus cartilaginis auris
Porus acusticus externus
Lamina tragi
Lamina tragi
Cauda helicis Fissura antitragohelicina Incisura terminalis auris
Processus triangularis Cartilago meatus acustici externi
Processus triangularis Foramina cartilaginis meatus acustici externi
Obr. 363. Chrupavčitý skelet svými výběžky a bohatým reliéfem. M. transversus auriculae
Noxa působí v období, kdy se na zárodku začíná diferencovat obličejová část, tzn. dvacátý den embryonálního života. V tomto období začíná segmentace embrya, přední pól je nejcitlivější na škodliviny všeho druhu a právě v tomto časovém úseku vývoje se začínají zakládat orgány a začínají se tvořit žaberní oblouky. Se stupňováním růstu této oblasti je čilejší látková výměna, takže každá změna ve smyslu snížení této činnosti vede k porušení vývoje. Poruchy v růstu paraxiálního mezodermu způsobují, že některé části se vyvíjejí slaběji nebo vůbec. Mezoderm proniká podél mozkových nervů. V oblasti třetí větve trigeminu proniká mezoderm pro dolní čelist, zevní a střední ucho. Porucha růstu mezodermu v této oblasti proto zasáhne všechny tři uvedené části.
M. auricularis nuchalis M. obliquus auriculae
M. epicranius temporo parietalis
M. auricular temporalis
Obr. 364. Facies medialis chrupavčitého skeletu. Meatus acusticus externus
Pars cartilaginea Pars ossea
Lig. mallei laterale Capitulum mallei
Crus helicis
Stapes Manubrium mallei
Concha auriculae
Tympanum Meatus acusticus externus Membrana tympani Recessus membranae tympani superior Pars flaccida membranae tympani
Obr. 365. Kolmý průřez boltcem, meatem
a příslušným kostním skeletem.
Pars tymponica ossis temporalis
Antitragus
Lobulus auriculae Cartilago meatus acustici externi Foramen cartilaginis meatus acustici externi
III.2 Embryologické, anatomické a antropometrické poznámky
M. epicranius temporoparietalis
219
Helix
M. helicis major
Scapha
V. temporalis superficialis
Fossa triangularis
Concha
A. temporalis superficialis
Anthelix
M. auricularis temporalis
Tragus Antitraqus Incisura intertragica
N. auriculo temporalis Lig. auriculare
Lobulus auriculae
M. helicis minor
Obr. 367. Facies lateralis auriculae.
M. tragicus Glandula parotis
M. antitragicus Cauda helicis
Obr. 366. Anatomické spojení s okolními strukturami boltce a průběh cévního a nervového systému. Odchylný vývoj boltce se potom projeví jako jeden nebo více kožních hrbolků nebo lišt, distopovaných jednak ventrálně do tváře a jednak kaudálně s deformovaným chrupavčitým substrátem. Tato vývojová porucha se jeví jako neusměrněná ve svém růstu, jehož důsledkem je značná variabilita chrupavky, která se předkládá do různě zkroucených lišt. Původní mezenchym jednotlivých ušních hrbolků se nespojuje v jediný chrupavčitý základ, ale vyvíjí se izolovaně s menší intenzitou. Nesprávný vývoj mezenchymu je zapříčiněn buď primární vadou zasahující celé embryo, nebo změnami postihujícími jen ohraničené místo embrya (Burian). K dokreslení obrazu vývojové úchylky boltce uvádíme, že převážná část literatury neuvádí přesné číslo vlivu dědičnosti na vznik této vady.
Obr. 368. Ideální parametry v topografickém usazení boltce, kde boltec prof. Gillies přirovnává tvarem k otazníku.
Snad Wrete připouští dědičnost u vrozené anotie a mikrotie. U našich nemocných jsme nemohli prokázat signifikantně vliv dědičnosti, zjistili jsme pouze jediný zajímavý výskyt vady v jedné rodině u otce a tří dětí. Farkaš z pražské kliniky plastické chirurgie neuvádí ani jediný případ familiárního postižení, pouze cituje zprávu J. Kučery z Ústavu pro péči o matku a dítě, který sledoval dvě rodiny zatížené vrozenou aplazií boltce, u nichž dědičnost průkazně postupovala. V našich sestavách v souladu s pražskou klinikou můžeme pozorovat větší postižení vývojovou vadou boltce na pravé straně v poměru 1 : 2 a s větším postižením mužů, zhruba v 77 %. III.2.2 Anatomické poznámky Ušní boltec je párový orgán, který má v podstatě tvar nálevky a na kterém lze rozeznávat plochu laterální a mediální. Na ploše laterální je řada hran a vyvýšenin. Při volném okraji boltce se táhne hrana překlopená na stranu laterální, zvaná helix. Má podobu spirály a její začátek zvaný crus helicis je nad vstupem do zevního zvukovodu. Její konec je na zadním okraji boltce
220
Kapitola III.: Rekonstrukce boltce
Vertex
Glabella
Otobasion superior frankfurtská
Nasion
Tragion
Nasion
horizontála
Ektokanthion
Otobasion inferior
Subnasale
Tragion Alare
Subnasale Gnathion
Gonion Cheilion
Obr. 369. Toto dříve užívané metodické vodítko dnes zavrhuje se zdůvodněním, že určení bodu ve vztahu k jednomu dalšímu bodu je nedostačující a nepřesné. Kromě toho dva z těchto bodů, a to vnější koutek (ektokanthion) oka a kraj nosního křídla (alare), jsou nespolehlivé. Proto autoři navrhují objektivnější metody měření, používané běžně v antropologii, které pak přizpůsobují pro potřebu plastického chirurga.
Obr. 370. Bodové vyznačení v obličeji určuje přesné umístění nového boltce.
a znenáhla se vytrácí. Do jisté míry rovnoběžně s helixem probíhá hrana anthelix. Horní konec anthelix se větví ve dvě ramena zvaná crura anthelicis. Dolní konec přechází v jakýsi výčnělek – antitragus. Těmito hranami a hrbolky jsou vymezeny rýhy nebo zářezy. Podél helix probíhající rýha se nazývá scapha. Mezi oběma crura anthelicis je fossa triangularis a v ohbí anthelixu je hluboká jáma – concha auriculae. Do concha auriculae vniká crus helicis a dělí ji na dvě části. Nad crus helicis je cymba conchae, pod crus helicis je cavum conchae, z něhož je vstup do meatus a acusticus externus krytý tragem. Dole mezi tragem a antitragem se nachází zaoblený zářez – incisura intertragica. Dolní konec ušního boltce je měkký a bez hran, nazývající se lobulus auriculae. Na mediální straně boltce nalézáme vyvýšeniny pojmenované eminentia conchae, eminentia scaphae, eminentia fossae triangularis, odpovídající stejně označeným prohlubním na laterální straně boltce. Mezi eminentia scaphae a eminentia conchae se rozprostírá fossa anthelicis, vyklenující se na laterální straně jako anthelix. Tuhým podkladem boltce je ploténka elastické chrupavky,
zvaná cartilago auriculae. Na povrchu je pokrývá kůže a připojují se na ni vazy ligg. auricularia a svaly ušního boltce. Chrupavka boltce je do značné míry formována stejně jako samotný povrch boltce. Kůže na laterální straně je spojena s chrupavkou pevně, nepohyblivě, na straně mediální je připojena volněji, takže je posuvná. Meatus acusticus externus je tvořen v laterálních dvou třetinách chrupavkou – cartilago meatus acustici ext. a v mediální třetině kostí, tj. kostěným zevním zvukovodem. Dutinovou výstelku zevního zvukovodu tvoří kůže. Je velmi tenká, s podkladem pevně spojená a je porostlá chlupy – tragi. Cévní zásobení boltce a okolní kůže spadá do oblasti a. carotis externa. Přední plocha boltce je prokrvována třemi preauriculárními větvemi a. temporalis superficialis. Dorzální plocha boltce je prokrvována dvěma auriculárními větévkami z a. retroauricularis a venózní síť odvádí krev ve stejných průbězích s arteriemi do v. jugularis superficialis dorsalis. Nervové zásobení boltcových ploch pochází z třetí větve n. trigemini prostřednictvím n. auriculotemporalis,
Vertex
Gnathion
Vertex
Otobasion inferior frankfurtská horizontála
Tragion
Subaurale
Ektokanthion Alare
Gnathion
Obr. 371. Do této skupiny patří pacienti s celkovou hypoplasií jedné poloviny obličeje, kde označené body jsou nápomocné k správnému určení velikosti boltce a jeho osy.
III.2 Embryologické, anatomické a antropometrické poznámky
jeho větévkami auriculares temporales zásobující přední plochu boltce. Na senzitivní inervaci dorzální plochy boltce se podílí n. auriculotemporalis svými větévkami společně s n. auricularis magnus, který zde vysílá rr. auriculares ant. et posteriores. Nervus meatus acustici obstarává inervaci stěny zevního zvukovodu společně s rr. auriculares n. vagi, které přecházejí až na mediální stranu boltce. Jsou to ony nervové větévky vagu, které drážděním kůže zevního zvukovodu vyvolávají reflex kašle, někdy až dávení. Potud strohá fakta anatoma, která méně hovoří o veliké individuální variabilitě formy boltce, nestejném kožním probarvení a stejně tak o kvalitě kůže co do elastičnosti, křehkosti různých částí boltce retroauriculání krajiny. Rovněž podkožní tuk je v nestejných proporcích nakupen, což je zejména důležité při tunelizaci podkoží retroauriculární krajiny, do níž je implantován chrupavčitý skelet rekonstruovaného boltce.
Jako plastičtí chirurgové máme příležitost setkávat se s různou elasticitou boltcové chrupavky, a to od jakési hadrovité poddajnosti až po úplnou tuhost chrupavčitého skeletu, která je někdy na závadu korektivních operací při odstálých boltcích. Rovněž se často setkáváme s přídatnými záhyby nebo prohlubněmi, které nejsou běžně v anatomii pojmenovány a jež specificky ztvárňují onen složitý útvar – ušní boltec. III.2.3 Antropometrické poznámky Některá antropometrická vodítka při plánování nového boltce: Prof. Gillies v jedné ze svých prací přirovnal (a zakreslil) boltec k otazníku (?). Toto symbolické přirovnání vedle svého tvarového obrysu vyjadřuje také mnoho skutečných otazníků pro plastického chirurga vytvářejícího nový boltec (Obr. 368).
Tab. 1. Vývoj boltce v horizontální dimenzi. věková skupina
chlapci levá
dívky pravá
levá
pravá
měsíce 0–9
26,2
27,7
24,8
25,0
1 rok
31,0
31,9
28,8
29,4
2 roky
31,5
32,4
30,2
31,3
3 roky
31,9
32,5
31,1
31,5
4 roky
30,8
32,4
31,3
31,5
5 roků
33,4
33,2
31,9
32,0
6 roků
32,9
33,7
32,4
32,7
7 do 8 roků
33,3
33,8
32,8
32,9
9 do 10 roků
34,8
35,1
32,1
33,0
11 do 12 roků
34,6
35,2
33,1
33,3
13 do 14 roků
34,6
36,3
33,2
34,3
15 do 16 roků
36,7
36,8
32,3
33,9
17 do 18 roků
34,6
36,0
31,7
33,2
Tab. 2. Vývoj boltce ve vertikální dimenzi. věková skupina
221
chlapci
dívky
levá
pravá
levá
měsíce 0–9
43,9
44,5
40,8
pravá 41,3
1 rok
49,7
50,2
46,8
46,8
2 roky
48,6
50,1
48,5
48,9
3 roky
50,2
51,5
49,5
50,8
4 roky
51,6
53,0
50,8
51,4
5 roků
53,2
54,5
52,0
52,3
6 roků
54,8
55,8
53,1
53,9
7 do 8 roků
56,1
56,8
56,5
56,5
9 do 10 roků
57,0
58,3
55,5
58,5
11 do 12 roků
59,7
60,8
57,7
57,9
13 do 14 roků
60,5
60,3
57,0
58,3
15 do 16 roků
62,6
63,4
57,8
58,6
17 do 18 roků
63,4
63,7
58,7
59,3
222
Kapitola III.: Rekonstrukce boltce
Superaurale
Horisontala
Otobasion superior
Otobasion inferior
Verticala
Velkým otazníkem doposud zůstává časová indikace k rekonstrukci boltce, s nímž úzce souvisejí některá antropometrická měření, která nás informují o délce vývoje boltce, o jeho lokalizaci na hlavě a konečně o jeho kraniokaudální i ventrodorzální ose a stejně tak o jeho jednotlivých proporcích. Náročnou studii k této problematice vypracovali Farkaš, Dobisíková, Hajniš, 1966 (An Antropometric Contribution to the Determination of Reconstruction Timing for Hypoplasie and Aplastic Auricles, Antropometrická studie k časovému určení rekonstrukcí při hypoplasii a aplasii boltce), která podrobně informuje a seznamuje plastického chirurga s vývojem boltce ve dvou dimenzích: tab. 1, tab. 2. Vertikální dimenzi, která je mezi body (sa) – super aurale, (sba) – subaurale. Horizontální dimenzi, která je mezi body (pra) – preaurale, (pa) – postaurale. Závěry z jejich studie ukazují, že rozdíl dalšího růstu boltce nad hranicí 10–11 let, který činí v průměru 5 mm, není prakticky žádnou překážkou k započetí rekonstrukce boltce u jednostranného nevývinu boltce postižených dětí. U oboustranné aplasie doporučují autoři začátek rekonstrukce před touto věkovou hranicí, a to již v 8 letech. Toto objektivní zjištění růstu boltce pokládám za velmi důležité, neboť nám na podkladě vědeckého zjištění potvrzuje naši dávnou empirii, že teprve hranice nad deset let je vhodná k dokonalé rekonstrukci boltce (Bařinka: Rozhl. v chirurgii, 31. 8. 1965/5). Vedle této časové indikace zajímají plastického chirurga také antropometrická vodítka správné lokalizace a orientace boltce na hlavě. Tuto problematiku, zdá se, velmi zajímavě rozpracovali P. Figalová a Farkaš z pražské laboratoře ČSAV akademika Buriana. Pro jedinečnost a instruktivnost navrhovaného postupu si dovolíme uvést zásadní myšlenky jejich postupu. Autoři rozdělují měření do dvou etap, v první etapě stanoví velikost hypoplasie a asymetrie pacientova obličeje. Na Obr. 370 vidíme zakresleny body a míry, které jsou jednak projektivní vzdáleností měřené na pravé
Obr. 372. Body zaznačené na straně hyponastického boltce určují umístění a velikost boltce. a levé straně od střední roviny, a to ektokanthion, allare, cheilion, gonion. Kromě toho ke zjištění hypoplasie měkkých částí užívají tří oblouků měřených pásovou mírou, a to oblouk přes glabelu, subnasale a gnation (zakresleno čárkovaně). Při vytvořených zvukovodech měří pak od tragionu, při atresii zvukovodu buď od odstupu helixu, nebo od odstupu lalůčku. Podle výsledků tohoto měření rozdělují pacienty do několika skupin: v první skupině jsou pacienti se symetrickým obličejem, s osou ve střední rovině, podle které se při lokalizaci boltce řídíme a je určena body nasionem a gnathionem, na jejichž spojnici leží i subnasale. Na Obr. 371 jsou zakresleny body potřebné k přesnému umístění nového boltce. Každý z měrných bodů na boltci musí být určen v projektivní vzdálenosti nejméně ke dvěma dalším bodům ve střední čáře. V první skupině můžeme používat všech tří bodů. Prakticky postupujeme potom tak, že naměříme tyto vzdálenosti na zdravé straně a přeneseme je na stranu postiženou. Do druhé skupiny jsou řazeny ty případy, kdy subnasale leží mimo medianu a k lokalizaci boltce pak použijeme pouze nasion a gnathion. Ve třetí skupině při symetrickém horním obličeji je polovina mandibuly hypoplastická a gnathion uchýlen na stranu. Potom je mediana určena nasionem a subnasale. Umístění boltce je určeno vztahem k těmto dvěma bodům. Do čtvrté skupiny patří pacienti s celkovou hypoplasií jedné půlky obličeje, kde spojnice nasion a gnation, popřípadě nasion, subnasale nedělí obličej na dvě stejné poloviny. Za těchto okolností pak bod otobasion superior určíme ve vztahu k nasionu a pomocnému bodu vertex s čarou, který leží na průsečíku střední roviny hlavy a oblouků. Tento průsečík pak spojuje oba tragiony přes lebeční klenbu kolmo na frankfurtskou horizontálu. Otobasion inferior je určen jednak vzdáleností otobasion superior – inferior na zdravé straně, jednak otobasion inferior – nasion. Toto řešení je ovšem nejméně objektivní a musí být korigováno chirurgem podle zdravé strany. Zcela odlišný postup při určení velikosti a tvarového zformování užívá například Tanzer. Nejdříve snímá
III.2 Embryologické, anatomické a antropometrické poznámky
sádrový otisk zdravého boltce a pomocí transparentní filmové fólie zakresluje obrys zdravého boltce. Přetočením této fólie získává správnou velikost budoucího rekonstruovaného boltce a obrys zaznamenaný na fólii překresluje na kůži v krajině defektního boltce. Správné určení osy boltce je ponecháno představivosti a „dobrému oku“ chirurga. Velikost filmové fólie pak slouží současně jako měřítko k odebrání rozsahu chrupavčitého bloku. Shora popsanými postupy některých autorů při tvarovém určení boltce je naznačena veliká individuálnost a nedá se říci, že by jedno metrické určování vylučovalo druhé, je-li správně chirurgem metoda zvládnuta a prakticky užita. Všechny metody musí být pak korigovány vzhledem k místním poměrům boltcové krajiny, která může být jizevnatě změněna po některých chirurgických výkonech (trepanací zvukovodu, operací středouší), kde jizevnatý terén nedovoluje respektovat proměřené hodnoty a body. Dále může být nezvykle snížená vlasová hranice anebo dystopované hypoplastické zbytky
Obr. 373. U všech těchto pacientů je nutné vymezit horizontálu a vertikálu pro správné určení lokalizace a velikosti.
223
boltce. S tímto vším propracovaná metrická metoda nepočítá a další postup je zcela ponechán na individuální invenci plastického chirurga a na zvolené operativní taktice. Náš postup, který dosud užíváme, si dovolíme popsat v pozdějších kapitolách, kde bude přímo začleněn do našeho celkového rekonstruktivního postupu u boltců vrozeně defektních i posttraumatických. III.2.4 Věková indikace k náhradám boltce Jednoznačně můžeme vyjádřit zásadu z hlediska plastického chirurga, že u dospělých pacientů je snadnější náhrada boltce než u dětí pod věkovou hranicí 10 let. Je to zcela pochopitelné, neboť u dospělých pacientů nacházíme vždy dostatek chrupavčitého materiálu, jeho obličejové proporce jsou již stabilizovány a je s ním dokonalá spolupráce. S těmito výhodami se ponejvíce setkáváme u úrazových stavů, ke kterým dochází v pracovním prostředí nebo za situací vlastních dospělým lidem – automobilové nehody, sportovní úrazy, osobní konflikty
224
Kapitola III.: Rekonstrukce boltce
s ublížením na těle apod. Zde jsme pak zcela logicky nuceni v jakémkoli věku provést náhradu defektního boltce s výjimkou dětských ztrát, o nichž bude ještě řeč. Dospělí pacienti projevují značnou netrpělivost se zahájením operace, k níž přistupujeme až po dokonale vyhojeném terénu poraněného boltce a jeho okolí. Velmi často ze strany pacienta pozorujeme touhu po co nejdokonalejším výsledném efektu. Zdůrazňujeme tyto faktory, protože jsou významné v celém rekonstrukčním postupu. Již byla řeč o některých zásadách, přesto shrnujeme ty nejdůležitější. Především je nutno seznámit pacienta s časovým rozvrhem plastiky boltce a s možností očekávaného výsledku. Dále upozorňujeme pacienta na odběr chrupavky, kožního transplantátu a důsledky, které souvisejí s tímto výkonem. Nelze také podceňovat v celém průběhu náhradní plastiky inteligenci nemocného, stejně tak jako psychologický přístup ze strany lékaře. Mnohdy odlišné aspekty a situace je nutno navíc řešit u vrozených vad boltců. Do popředí vystupuje otázka časové indikace k operaci. Podotýkáme, že správná rozhodnutí a individuální zvážení případ od případu jsou nutná a mohou někdy trvale ovlivnit výsledek boltcové náhrady. Plastický chirurg se tedy dostává do zcela jiné situace, než tomu bylo u úrazových ztrát. Ze strany dítěte nejsou vznášeny konkretní požadavky, ty pocházejí především od jeho rodičů, kteří se snaží urychlit operační proces a tím jaksi zahladit stopy vrozeného nedostatku u dítěte. I zde se střetáváme s oním důležitým faktorem inteligence, ovšem ze strany rodičů, a to jednak jak dokáží pochopit správnost rozhodnutí chirurga a jednak jaké dovedou vytvořit prostředí pro postižené dítě. Dřívější postup u vrozených vad boltců se řídil složitostí vady samé a výsledným stavem po provedené trepanaci při atresii zvukovodu. Již mezi pátým a sedmým rokem bylo přistupováno k prvním korektivním operacím boltcového rudimentu. Pak následovala fáze přenosu válcového pažního laloku a posléze byla transplantována chrupavka k jeho výztuži, nejčastěji ještě před desátým rokem věku. Další etapa se vyznačovala modelacemi měkkých tkání a modelací chrupavky, a to vždy podle potřeby. Přesvědčili jsme se, že i dříve započatá operace za méně výhodných podmínek končívá ve svém výsledném efektu později než za předpokladu, který si klade náš nový postup, přinášející lepší výsledek. Tím také zdůvodňujeme i onen psychologický faktor, mj. velmi významný, který bývá často kladen do popředí a jímž je i zdůvodňována předčasná indikace k operaci v pěti letech. Již bylo řečeno, že náš dřívější způsob rekonstrukce trval někdy více než šest let, nehledě na četné výkony a méně uspokojivý výsledek. Naše metoda zbavuje pacienta této fyzické i psychické zátěže. Přesvědčili jsme se, že na časně započaté operaci mají více zásluh rodiče dítěte než sám plastický chirurg, neboť rodiče chtějí, aby jejich dítě při vstupu do školy již nebylo nápadné.
Pro tento psychologický moment svědčí „móda“ pěstování dlouhých vlasů „na děvčátko“. Těžko říct, zda je vhodné, když se chlapeček oslovuje jako děvčátko – nám se to mnohokrát stalo – nebo když jsou učiněny nejzákladnější předpoklady pro správnou výchovu doma i ve škole. A konečně je nám znám konkurenční i pekuniární zájem ovlivňující rozhodnutí chirurga k plastické náhradě boltce a stejně je známa psychologie rodičů postižených dětí, že si někdy mohou „koupit“ rozhodnutí chirurga, máme-li na zřeteli západní zdravotnický systém. V této sféře, ne vždy ryze medicínského charakteru, byly již vyvolány mnohé diskuse, dotýkající se vhodnosti časové indikace k operaci. Jsme přesvědčeni, že samy výsledky naší práce s dostatečným časovým odstupem co nejobjektivněji dávají za pravdu všem dodnes stále řešeným problémům, týkajícím se rekonstrukce boltce. Účelnost trepanací při atresiích zvukovodu Nebylo by správné pouze z kosmetických aspektů provádět umělé zvukovodné cesty, ukazuje-li se jejich funkčnost neúměrná výkonu a jeho následkům. Vždyť operativní výkon v této krajině může být komplikován poraněním n. facialis, který by pak navíc postiženého vážně mutiloval. A konečně je třeba otevřeně říci, že upuštěním od těchto výkonů nejvíce získali plastičtí chirurgové, kteří nacházejí intaktní terén, tak důležitý pro dokonalou náhradu boltce. Slepý zvukovod formovaný během rekonstrukce svou hloubkou dostatečně imituje meatus a zcela vyhovuje kosmetickým požadavkům, jak jsme se mohli přesvědčit (Obr. 373).
III.3 P rincipy nové rekonstrukční metody boltce Zavedením naší nové metody do klinické praxe u všech náhrad defektního boltce, tzn. jak u vrozených vad, tak traumatických defektů, jsme zcela jinak zvolili časovou indikaci i chirurgické postupy. Jsme si plně vědomi určitých předností i naopak jistých relativních nevýhod tohoto postupu. Přesto se domníváme po zvážení a prostudování všech okolností s časovým odstupem 10 let (dnes 55 let) od zavedení naší metody, že převažují přednosti, a to dosti podstatné: 1. Začátek operace posouváme zásadně za hranici 10 let, kdy je dokončen vývoj zdravého boltce, jak to potvrzují antropometrické výzkumy. Víme, že mezi pátým a desátým rokem věku činí růst boltce 5 mm a nelze mechanicky přenášet tento rozdíl do větších rozměrů implantovaného skeletu. Je zde několik významných faktorů v konečné formaci zdravého boltce, jako je postavení v ose, utvoření aurikulocefalického úhlu a jednotlivé proporce důležitých prominencí proměnlivé vývojem.