Kurier nr2 2014 by MUSQO Content Marketing Agency

NR 2 6 VI 2014

NAJCIEKAWSZE RELACJE: 5 CZERWCA

SESJA ANGELINI „MAJOR DEPRESSION – CIRCUITS AND TARGETS”

CEREMONIA OTWARCIA Międzynarodowa Konferencja Psychiatryczna IPC zaczęła się punktualnie w samo południe od bicia w dzwon przyzywający uczestników. Wydarzenie otworzył prof. Andrzej Rajewski, Prezes PTP, witając przybyłych gości z Polski i ze świata. O konieczności i moralnym wręcz obowiązku organizowania tego typu konferencji mówił prof. dr hab. Bartosz Łoza – Prezes Elekt PTP. Życzył on uczestnikom wielu niezapomnianych, nie tylko intelektualnych, chwil i przekazał symbolicznie miasto gościom słowami „Warszawa jest dla Państwa”. Szczególne podziękowania złożył prof. Jerzemu Samochowcowi (wiceprezesowi PTP) oraz sponsorom, bez których wsparcia konferencja by się nie odbyła. Prof. Łoza przedstawił sytuację psychiatrii w Polsce. Wskazał na obszary problemowe, takie jak wzrastająca liczba pacjentów z chorobami psychicznymi, problemy w diagnostyce tych chorób,

starzenie się społeczeństwa oraz wzrost liczby popełnianych samobójstw. Przedstawiony został również w zarysie Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (na lata 2011-2015), który niestety nie jest realizowany głównie ze względu na brak funduszy, niski udział psychiatrii w wydatkowaniu PKB, małą liczbą psychiatrów i pielęgniarek psychiatrycznych, jak i samych łóżek w szpitalach. Jako nadzieję na zmianę wskazano zwiększającą się liczbę nowo wyszkolonych psychiatrów. Kończąc ceremonię otwarcia, prof. Marek Jarema wspominał w kilku słowach niedawno zmarłą psychiatrę prof. Jolantę Rabę-Jabłońską. Jej śmierć uczestnicy uczcili minutą ciszy.

DEPRESJA W LICZBACH

W TYM WYDANIU: ROZMOWA NA TEMAT PERSPEKTYWY PSYCHIATRII

Z prof. dr hab. n. med. Jerzym Samochowcem rozmawiamy m. in. o jego wyborze na członka Zarządu Głównego Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (EPA).

Sesji otwierającej trzydniową Konferencję przewodniczył prof. Marek Jarema, który powitał prof. Siegfrieda Kaspera wygłaszającego wykład inaugurujący. Światowej sławy gość z Wiednia rozpoczął swój wykład od trafnego spostrzeżenia, że mózg w psychiatrii ma coraz większe znaczenie (zarówno w diagnostyce, jak i w rozumieniu leczenia), ale też w samym nazewnictwie, które zaczyna zdejmować piętno odpowiedzialności za stan psychiczny z pacjentów. Odnosząc się do podstawowych objawów związanych z depresją, czyli obniżonego nastroju, problemów

opracował: dr Łukasz Bojarski

•

350 mln – na tyle szacuje się liczbę pacjentów cierpiących na depresję na świecie1).

•

na każde 7 osób jedna zachoruje na depresję w ciągu swojego życia.

•

23% – to szacowany odsetek pacjentów POZ w Polsce (zgłaszających się do lekarza z powodu różnych chorób), u których mogą występować zaburzenia depresyjne2).

•

1,6-3,1 – tyle razy częściej od mężczyzn chorują na depresję kobiety

s. 2

FOTORELACJA

Zobacz zdjęcia z najciekawszych wydarzeń wczorajszego dnia!

s. 2-3 OPINIE WOKÓŁ PSYCHIATRII

Rozmowa z dr. hab. Adamem Wichniakiem, adiunktem w III Klinice Psychiatrycznej i Ośrodku Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

s. 3

PO GODZIANCH WARSZAWA PARKIEM STOI

W Warszawie nie można narzekać na brak zieleni, miasto stołeczne jest we władaniu 76 parków o łącznej powierzchni ok. 715 ha.

s. 4

Źródła (**brak przypisu w tekście oznacza, że wykorzystano pozycję nr 3 z listy źródeł**): 1) www.who.int (dostęp maj 2014) 2) Drożdż W., Wojnar M., Araszkiewicz A., Nawacka-Pawlaczyk D., Urbański R. i in., Badanie rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, „Wiadomości Lekarskie”, 2007, 3-4, s. 109-113. 3) Lam R.W., Mok H., Depression, Oxford University Press, Nowy Jork, 2008.

z koncentracją, lęku, niepokoju oraz myśli samobójczych, prelegent przekazał wskazówkę dla psychiatrów o konieczności brania pod uwagę wszystkich objawów ze spektrum depresji. Duża część wykładu poświęcona była tłumaczeniu mechanizmu wpływu leków na poszczególne obszary mózgu oraz odpowiednie receptory. Jako kluczowe w rozumieniu depresji wyodrębniono receptory 5HT1A, 5HT2A oraz 5HT2C. Różne składniki leku mogą oddziaływać na różne receptory i tak np. oddziaływanie na receptor 5HT2A będzie odpowiadało za problemy ze snem czy te związane z funkcjonowaniem seksualnym pacjenta. Lekiem rekomendowanym przez Profesora ze względu na jego skuteczność jest Trazodon. Jest to lek funkcjonujący od lat 70., ale dzięki nowym technologiom używanym w diagnostyce poznaliśmy lepiej mechanizm jego działania. Wpływa on pozytywnie na transport serotoniny (osłabiony u pacjentów z depresją) oraz receptory 5-HT2A i 2C. Omówiono dokładnie największy błąd popełniany przez psychiatrów, polegający na stosowaniu zbyt niskich dawek leku (mniej niż 50 mg), które nie są skuteczne w leczeniu depresji. Profesor zwrócił uwagę, że działanie antydepresyjne Trazodonu ma miejsce przy stosowaniu dawek rzędu 150 do 300 mg. Ponadto prof. Kasper podkreślił, że w celu zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych

należy stopniowo zwiększać dawke leku. Co ciekawe, nie obserwuje się wpływu leku na krzepliwość krwi (brak ryzyka krwotoku) oraz przyrost masy ciała, który jest istotny w postrzeganiu siebie przez osoby cierpiące na depresję. Badania E. Češkovej z Uniwersytetu w Brnie wskazują dodatkowo na znaczne obniżenie u pacjentów z depresją takich objawów, jak: lęk, dysfunkcje seksualne (z 30% do 8,6%). U 3/4 pacjentów tolerancja leku jest dobra i bardzo dobra. Dodatkowo można stosować Trazodon u pacjentów uzależnionych od benzodiazepin. Po prezentacji odbyła się sesja pytań do Prelegenta, głównie dotycząca dawkowania leku. Druga część Sesji Inaugurującej poprowadzona była przez dr. hab. Adama Wichniaka, który przedstawił wyniki badań i stan wiedzy na temat bezsenności, jej roli jako objawu depresji, leczenia zaburzeń snu za pomocą Trazodonu oraz fizjologicznego pobudzenia, które leży u podstaw bezsenności. Współczesne środowisko i ergonomia pracy sprzyjają pojawianiu się bezsenności, a co ciekawe, koszty związane z nią są wyższe niż, np. przy chorobie Parkinsona. Jednym z powodów jest późne (nawet po kilku latach) zgłaszanie się pacjentów, którzy skarżą się na tę dolegliwość. Najczęściej w obrazie depresji utrzymuje się właśnie bezsenność (która może skutkować tendencjami samobójczymi).

SESJA ELECTROCONVULSIVE THERAPHY: YESTERDAY, TODAY AND TOMORROW

Wachtel, a rozpoczęła się ona wykładem dotyczącym ECT w leczeniu katatonii w autystycznym spektrum zaburzeń. Pozostałe wykłady dotyczyły praktycznych doświadczeń w stosowaniu ECT w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, stosowaniu ECT w terapii dzieci widzianej z perspektywy rodziców oraz historii ECT z perspektywy rozwoju tej formy terapii.

Trzecia sesja podczas Konferencji poświęcona była różnym perspektywom terapii elektrowstrząsami (ECT). Sesji przewodniczyła dr Lee

trazodoni trazod odoni oni ni hy hydro hydrochloridum drochl chlori oridum um

Konferencję IPC otworzyli prof. Bartosz Łoza wraz z prof. Andrzejem Rajewskim

Wykład prof. Siegfrieda Kaspera w trakcie sympozjum Major Depression – Circuits and Targets

Lek z wyboru w leczeniu depresji z agitacją i niepokojem oraz depresji z bezsennością

W przerwie uczestnicy mogli wysłuchać koncertu skrzypcowego

1,2

1) Psychiatria Polska, 2011, tom XLV, numer 4, strony 611-625 Marek Jarema, Dominika Dudek, Jerzy Landowski, Janusz Heitzman, Jolanta Rabe-Jabłońska, Janusz Rybakowski; Trazodon - lek przeciwdepresyjny: mechanizm działania i miejsce w leczeniu depresji. 2) Jarema M, red.; Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Gdańsk, Via Medica, 2011.

Z PROF. DR HAB. N. MED. JERZYM SAMOCHOWCEM

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

ROZMAWIAMY M. IN. O JEGO WYBORZE NA CZŁONKA ZARZĄDU GŁÓWNEGO EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHIATRYCZNEGO (EPA). Kurier Konferencyjny: Panie Profesorze, gratuluję niedawnego wyboru na członka Zarządu Głównego Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (EPA). Czym zajmuje się EPA i jakie są główne cele tej organizacji? Jerzy Samochowiec: Europejskie Towarzystwo Psychiatryczne (European Psychiatric Association – przyp. red.) zrzesza indywidualnych członków z 81 krajów świata i 34 Narodowe Towarzystwa Psychiatryczne reprezentujące ponad 77 tys. psychiatrów europejskich. Związane jest z psychiatrią i dyscyplinami pokrewnymi, skupia się na problematyce zdrowia psychicznego we współczesnym świecie, angażuje się w poprawę opieki nad osobami chorymi psychicznie, a także koncentruje się na badaniach i doskonaleniu zawodowym umiejętności profesjonalistów zajmujących się różnorodnymi aspektami dobrostanu psychicznego. Misją EPA jest doskonalenie psychiatrii i opieki nad zdrowiem psychicznym w Europie. Towarzystwo współpracuje z większością światowych organizacji psychiatrycznych. KK: Będzie Pan pierwszym Polakiem w Zarządzie EPA. Jakie wyzwania stoją przed Panem u progu czteroletniej kadencji na tym stanowisku? JS: Zarząd EPA skoncentruje się na zacieśnieniu współpracy krajowych Towarzystw Psychiatrycznych, będzie badać, analizować, wspierać i opiniować zmiany, które zaistnieć powinny w postrzeganiu i funkcjonowaniu psychiatrii w kontekście aktualnych zmian cywilizacyjnych, kulturowych i społecznych doby kryzysu. Powstawać mają konsorcja naukowe, aby startować w zdobywaniu grantów naukowych z Unii Europejskiej w ramach m.in. Horizon 2020. KK: Jak Pan ocenia kondycję psychiatrii w Polsce w porównaniu z innymi specjalizacjami medycznymi i co według Pana wymaga najpilniejszych zmian w krajowym systemie opieki psychiatrycznej? JS: Ująłbym to w 4 punktach, o których wraz z Konsultantem Krajowym wielokrotnie rozmawialiśmy z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia. TRI/001/06/2014

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO TRITTICO CR, 75 mg lub 150 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 75 mg chlorowodorku trazodonu (Trazodoni hydrochloridum ), co odpowiada 68,3 mg trazodonu. Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 150 mg chlorowodorku trazodonu (Trazodoni hydrochloridum ), co odpowiada 136,6 mg trazodonu. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka o przedłużonym uwalnianiu, z nacięciami ułatwiającymi podział na 3 równe dawki. 4. WSKAZANIA TERAPEUTYCZNE DO STOSOWANIA Zaburzenia depresyjne o różnej etiologii, w tym depresja przebiegająca z lękiem. 5. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA Dawkowanie Dzieci i młodzież Nie należy stosować trazodonu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania. Dorośli 75–150 mg na dobę w dawce pojedynczej wieczorem przed snem. Dawkę można zwiększyć do 300 mg na dobę w dwóch dawkach podzielonych. U pacjentów hospitalizowanych dawkę można zwiększyć do 600 mg na dobę w dawkach podzielonych. Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa u pacjentów w bardzo podeszłym wieku lub u pacjentów wyniszczonych wynosi 100 mg na dobę w kilku dawkach podzielonych lub w dawce pojedynczej, podanej wieczorem przed snem. Dawkę można stopniowo zwiększać pod kontrolą lekarza w zależności od tolerancji i skuteczności, tak jak opisano w dawkowaniu dla dorosłych, jednak zasadniczo nie należy u tych pacjentów stosować dawek pojedynczych większych niż 100 mg. Mało prawdopodobne jest, aby zaszła konieczność zwiększenia dawki dobowej powyżej 300 mg. Niewydolność wątroby Trazodon podlega intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu, jego stosowanie może się także wiązać z działaniem hepatotoksycznym (patrz także punkty 7 i 8). Z tych powodów należy zachować ostrożność, przepisując go pacjentom z niewydolnością wątroby, zwłaszcza w przypadkach ciężkiej niewydolności. Należy rozważyć okresowe kontrolowanie czynności wątroby. Niewydolność nerek Zazwyczaj nie ma konieczności dostosowania dawki, jednak należy zachować ostrożność, przepisując lek pacjentom z ciężką niewydolnością nerek (patrz też punkt 7). Sposób podawania Produkt leczniczy TRITTICO CR należy stosować wyłącznie u pacjentów dorosłych. Leczenie należy rozpocząć od podawania dawki wieczornej, zwiększając stopniowo dawkę dobową. Leczenie powinno trwać co najmniej miesiąc. Można zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (w następstwie zwiększenia czasu wchłaniania leku i zmniejszenia jego stężenia maksymalnego w osoczu), podając chlorowodorek trazodonu po posiłku. Tabletki z zaznaczoną linią podziału można dzielić na trzy części, co umożliwia stopniowe zwiększanie dawki w zależności od nasilenia choroby, masy ciała, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. 6. PRZECIWWSKAZANIA • Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. • Stosowanie u pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub leków nasennych. Ostry zawał mięśnia sercowego. 7. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA Stosowanie u dzieci i młodzieży do lat 18 Nie należy stosować trazodonu u dzieci i młodzieży poniżej 18. lat. Badanie kliniczne z udziałem pacjentów w tej grupie wiekowej wykazało, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych częściej niż placebo prowadziło do myśli i zachowań samobójczych oraz wrogości (agresywność, negacja, złość). Ponadto nie prowadzono długoterminowych badań, dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków przeciwdepresyjnych pod kątem ich wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój procesów poznawczych i behawioralnych. Pacjenci w podeszłym wieku U pacjentów w podeszłym wieku może częściej wystąpić hipotonia ortostatyczna, senność lub inne skutki działania cholinolitycznego trazodonu. Podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi lekami psychotropowymi lub obniżającymi ciśnienie tętnicze należy uważnie rozważyć możliwość addytywnego efektu działania tych leków, a także uwzględnić obecność czynników ryzyka, takich jak np. choroba współistniejąca, które mogą zaostrzać wymienione powyżej działania trazodonu. W związku z tym należy informować pacjentów (oraz ich opiekunów) o możliwości wystąpienia takich reakcji i zalecić ich śledzenie po rozpoczęciu leczenia, zarówno przed jak i po zwiększeniu dawki. Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. Aby ograniczyć ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych, szczególnie na początku leczenia, należy przepisywać pacjentowi podczas wizyty jedynie ograniczone ilości trazodonu. Zaleca się ostrożne dawkowanie i regularną kontrolę u pacjentów z: padaczką, zwłaszcza należy unikać gwałtownego zwiększania lub zmniejszania dawki; niewydolnością wątroby lub nerek, zwłaszcza ciężką; chorobami serca, takimi jak dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa lub blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego; nadczynnością gruczołu tarczowego; zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak rozrost gruczołu krokowego, choć nie należy oczekiwać problemów, gdyż trazodon wywiera jedynie nieznaczne działanie cholinolityczne; ostrą jaskrą z wąskim kątem, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, choć nie należy oczekiwać większych zmian ze względu na nieznaczne tylko działanie cholinolityczne trazodonu. Leczenie trazodonem należy przerwać, jeśli u pacjenta wystąpi żółtaczka. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych. Mogą nasilać się myśli paranoidalne. Podczas leczenia trazodonem pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną epizod depresyjny może przejść w epizod manii. W takim przypadku trazodon należy odstawić. Odnotowano interakcje w postaci wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego podczas jednoczesnego stosowania innych substancji o działaniu serotoninergicznym, w tym innych leków przeciwdepresyjnych (m.in. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, selektywnych i nieselektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorów monoaminooksydazy) oraz leków neuroleptycznych. Donoszono też o przypadkach złośliwego zespołu neuroleptycznego zakończonych zgonem w następstwie jednoczesnego stosowania neuroleptyków, dla których zespół ten jest znanym możliwym działaniem niepożądanym (dalsze informacje – patrz punkt 8). Ponieważ agranulocytoza może klinicznie przejawiać się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, zaleca się w razie wystąpienia takich objawów wykonać badanie krwi. U pacjentów stosujących trazodon odnotowano występowanie hipotonii, włącznie z hipotonią ortostatyczną i omdleniami. Podczas jednoczesnego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze i trazodonu może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki leku hipotensyjnego. Kończąc leczenie trazodonem, zwłaszcza stosowanym długotrwale, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki aż do całkowitego odstawienia leku, aby zminimalizować wystąpienie objawów odstawienia w postaci nudności, bólu głowy i złego samopoczucia. Brak dowodów na uzależniające działanie chlorowodorku trazodonu. Tak jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, bardzo rzadko odnotowano wydłużenie odstępu QT po stosowaniu trazodonu. Zaleca się zachowanie ostrożności, gdy trazodon jest stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT. Należy zachować ostrożność, stosując trazodon u pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami krążenia, w tym z chorobami związanymi z wydłużeniem odstępu QT. Silne inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać stężenie trazodonu w surowicy. Tak jak w przypadku innych leków alfa-adrenolitycznych, trazodon bardzo rzadko wiązano z występowaniem priapizmu. Priapizm można leczyć, wstrzykując do ciał jamistych penisa lek alfa-adrenergiczny, np. adrenalinę lub metaraminol. Znane są doniesienia o priapizmie spowodowanym stosowaniem trazodonu, wymagającym interwencji chirurgicznej lub prowadzącym do trwałej dysfunkcji seksualnej. W przypadku podejrzenia takiego działania niepożądanego należy niezwłocznie odstawić lek. Stopniowe zwiększanie dobowej dawki leku, aż do maksymalnej zalecanej, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Tabletki TRITTICO CR zawierają sacharozę, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów z cukrzycą oraz stosujących dietę niskokaloryczną. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować produktu leczniczego Trittico CR. Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża: Dane z badań na ograniczonej liczbie kobiet w ciąży (mniej niż 200) nie wskazują na niepożądane oddziaływanie trazodonu na przebieg ciąży lub zdrowie płodu i noworodka. W chwili obecnej nie są dostępne inne dane epidemiologiczne. Badania na zwierzętach nie wykazały pośredniego ani bezpośredniego szkodliwego wpływu dawek leczniczych trazodonu na ciążę, rozwój zarodka lub płodu ani na poród lub rozwój noworodka. Należy zachować ostrożność, przepisując lek kobietom w ciąży. Jeśli trazodon stosowano aż do porodu, należy obserwować noworodka pod kątem wystąpienia objawów odstawienia. Karmienie piersią: Ograniczone dane wskazują, że tradozon jest wydzielany w niewielkich ilościach do mleka kobiecego, jednak nie są znane ilości czynnego metabolitu wydzielanego do mleka. Ze względu na niedostateczne dane należy podjąć decyzję dotyczącą dalszego karmienia piersią lub dalszego przyjmowania trazodonu, uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia trazodonem dla matki. 8. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Informowano o przypadkach występowania myśli i działań samobójczych podczas leczenia trazodonem lub w krótkim czasie po jego odstawieniu (patrz punkt 7). U pacjentów leczonych trazodonem odnotowano występowanie poniższych działań niepożądanych, przy czym niektóre z nich występują często u pacjentów z nieleczoną depresją: Klasyfikacja układów i narządów MedDRA. Częstość występowania nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych); Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Nieprawidłowe wyniki badań krwi (w tym agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia, leukopenia i niedokrwistość). Zaburzenia układu immunologicznego: Reakcje alergiczne. Zaburzenia endokrynologiczne: Zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Hiponatremia, utrata masy ciała, jadłowstręt, zwiększone łaknienie. Zaburzenia psychiczne: Myśli lub zachowania samobójcze, stan splątania, bezsenność, dezorientacja, mania, lęk, nerwowość, pobudzenie (bardzo sporadycznie przechodzące w delirium), urojenia, zachowanie agresywne, omamy, koszmary senne, zmniejszenie libido, zespół odstawienny. Zaburzenia układu nerwowego: Zespół serotoninowy, drgawki, złośliwy zespół neuroleptyczny, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, ból głowy, senność niepokój (głównie ruchowy), osłabienie czujności, drżenie, nieostre widzenie, zaburzenia pamięci, drgawki kloniczne, afazja ekspresywna, parestezje, dystonia, zmiana smaku. Zaburzenia serca: Niemiarowości serca (w tym torsade de pointes, palpitacje, przedwczesne skurcze komorowe, pary pobudzeń komorowych, tachykardia komorowa), bradykardia, tachykardia, nieprawidłowe EKG (wydłużenie odstępu QT). Zaburzenia naczyniowe: Hipotonia ortostatyczna, nadciśnienie tętnicze, omdlenia. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Uczucie zapchanego nosa, duszność. Zaburzenia żołądka i jelit: Nudności, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcie, biegunka, niestrawność, ból brzucha, zapalenie żołądka i jelit, ślinotok, porażenna niedrożność jelita. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Nieprawidłowa czynność wątroby (w tym żółtaczka i uszkodzenia komórek wątroby), wewnątrzwątrobowy zastój żółci. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Wysypka skórna, świąd, nadmierna potliwość. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: Ból kończyn, pleców, mięśni, stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Zaburzenia oddawania moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Priapizm. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Osłabienie, obrzęki, objawy grypopodobne, zmęczenie, ból w klatce piersiowej, gorączka. Badania diagnostyczne: Zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych ul. Ząbkowska 41, 03-736 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: adr@urpl.gov.pl 9. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco A.C.R.A.F. S.p.A. Viale Amelia 70, 00181 Rzym, Włochy 10. NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU TRITTICO CR, 75 mg: 9186 TRITTICO CR 150 mg: 9187 11. KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI Lek wydawany z przepisu lekarza – Rp. 12. CENY DETALICZNE/WYSOKOŚCI DOPŁAT ŚWIADCZENIOBIORCY Trittico CR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu; 30 tab. 75 mg – 17,03 PLN/11,05 PLN; 20 tab. 150 mg – 22,22 PLN/14,24 PLN; 60 tab. 150 mg – 60,94 PLN/36,99 PLN. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 23 kwietnia 2014 r., Dz.Urz. 14.53

Po pierwsze, potrzeba poprawy finansowania świadczeń w rodzaju opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Obecny poziom finansowania tych świadczeń, zarówno stacjonarnych, jak i ambulatoryjnych, nie zapewnia minimum potrzebnego do zabezpieczenia właściwej opieki naszym pacjentom. Podstawowym mankamentem jest zbyt niska wycena za punkt, która powoduje, że placówki stacjonarnej i ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej przynoszą straty. Z naszych danych wynika, że aby świadczenia psychiatryczne nie były wyceniane poniżej kosztów ponoszonych przez świadczeniodawców, wycena za punkt powinna wynosić w oddziałach psychiatrycznych co najmniej 14-15 zł. Po drugie, finansowanie i pilna potrzeba kontraktowania świadczeń zdrowotnych związanych z diagnostyką i terapią schorzeń somatycznych u osób leczonych z powodu zaburzeń psychicznych. Uważam, że odrębnemu finansowaniu diagnostyki i leczenia schorzeń somatycznych u tych osób należy dać priorytet. Według naszych ocen, około połowa chorych leczonych z powodu zaburzeń psychicznych jednocześnie cierpi na schorzenia somatyczne również wymagające diagnostyki i leczenia. Po trzecie, realizacja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego lub jego nowy początek, z uwzględnieniem włączenia w program środowiska psychiatrów i modyfikacji zbyt idealistycznych założenia. Tempo tworzenia Centrów Zdrowia Psychicznego, jako placówek docelowego modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej powinno zostać istotnie zwiększone. Należy usunąć przeszkody prawne stojące na drodze ku tworzeniu się tych centrów – w założeniu programu, Centra Zdrowia Psychicznego mają w swej strukturze posiadać zarówno Zespół Leczenia Środowiskowego, ambulatorium, jak i oddział dzienny oraz

Nasz Kurier cieszył się jak co roku dużym powodzeniem

Stoisko firmy Angelini przyciągnęło wielu uczestników

Uroczyste otwarcie zakończył prof. Marek Jerema

Dr Adam Wichniak w trakcie odczytu Treatment of Depression – Targets that Become Essential

współpracować z oddziałem stacjonarnym. Powinno zostać stworzone ciało koordynujące realizację Narodowego Programu, w tym przygotowanie modelu funkcjonowania Centrum Zdrowia Psychicznego. Środki na funkcjonowanie tego ciała (biura) znajdują się w przewidzianych na ten rok wydatkach na realizację Narodowego Programu. Bez takiej centralnej koordynacji działań oraz bez możliwości konsultowania lokalnych (wojewódzkich) Programów Ochrony Zdrowia Psychicznego, możliwość wprowadzenia w kraju środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej zgodnie z harmonogramem zawartym w Narodowym Programie wydaje się co najmniej dyskusyjna. Aby móc osobno (w sposób bardziej atrakcyjny dla świadczeniodawcy) kontraktować świadczenia wykonywane przez Centrum Zdrowia Psychicznego, NFZ musi otrzymać schemat struktury i funkcjonowania centrum, aby przypisać mu odpowiednie świadczenia zdrowotne. Po czwarte, dostępność do nowoczesnych leków psychotropowych. Od dłuższego czasu prowadzimy starania o uwzględnienie refundacji niektórych leków psychotropowych w oparciu o najnowszą wiedzę medyczną, a nie jedynie o wskazania zawarte w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Pożądane jest rozszerzenie wskazań refundacyjnych dla leków przeciwpsychotycznych II generacji na rozpoznania inne niż schizofrenia, czyli dla chorych cierpiących na zaburzenia z kręgu schizofrenii (kodowane w ICD-10 od F21 do F29).

KILKA PYTAŃ DO... DR. HAB. ADAMA WICHNIAKA

ADIUNKTA W III KLINICE PSYCHIATRYCZNEJ I OŚRODKU MEDYCYNY SNU INSTYTUTU PSYCHIATRII I NEUROLOGII W WARSZAWIE

Trazodon należy do grupy leków przeciwdepresyjnych o działaniu sedatywnym. W jakich przypadkach ten lek może okazać się szczególnie skuteczny w terapii depresji i bezsenności? Trazodon jest lekiem, który łączy hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) z oddziaływaniem na receptory serotoninowe 5-HT2. Jest on więc lekiem szczególnie korzystnym we wszystkich sytuacjach, w których psychiatra chętnie użyłby leku z grupy SSRI (to najczęściej stosowana grupa leków przeciwdepresyjnych w Polsce), ale z różnych powodów obawia się typowych dla tej grupy działań niepożądanych, czyli np. zespołu aktywacyjnego (nasilenie się bezsenności i objawów lękowych) czy zaburzeń funkcji seksualnych. Trazodon jest też dobrym rozwiązaniem w przypadkach depresji z nasiloną bezsennością. Wówczas, zamiast łączyć inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny z lekiem nasennym, warto pomyśleć o alternatywie i leczyć pacjenta jednym lekiem, bez ryzyka rozwinięcia tolerancji i uzależnienia.

KK: Jakie jest Pańskie zdanie na temat wprowadzonego kilka miesięcy temu rozporządzenia ministra zdrowia, umożliwiającego oddziałom psychiatrycznym zatrudnianie na dyżurze lekarza, który ukończył zaledwie pierwszy rok specjalizacji z psychiatrii? JS: To zależy: u nas w Klinice Psychiatrii PUM w Szczecinie są osoby dopuszczane do dyżurów po pierwszym roku. Przedtem pełnią dyżury wprowadzające na izbie przyjęć pod okiem starszych kolegów i koleżanek. Są tacy, co i po roku samodzielnie nie mogą pracować, ale wtedy czas może wybrać inną specjalizację… KK: Z jakimi wyzwaniami w Pańskiej opinii polscy psychiatrzy, nie tylko ci pracujący w dużych ośrodkach klinicznych, borykają się najczęściej? JS: Najpoważniejszym wyzwaniem jest starzejące się społeczeństwo – coraz więcej starszych pacjentów, z zaburzeniami organicznymi, samotnych. Brak domów pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Kolejną trudnością jest coraz liczniejsza grupa pacjentów z współchorobowością somatyczną, co w przypadku szpitali i oddziałów psychiatrycznych położonych poza wielospecjalistycznymi ośrodkami może stanowić duży problem. Odrębną sprawą, jak już wyżej wspomniałem, jest brak oddzielnego finansowania tych procedur. Często dyrektorzy szpitali „biorą” i kontraktują usługi psychiatryczne poniżej kosztów, bo obiecuje się im inny kontrakt, np. z kardiologii, okulistyki etc. Sporym problemem są też argumenty NFZ, które finansuje głównie leczenie środowiskowe (a centra nie powstają), a ogranicza i zabiera finansowanie z puli przeznaczonej na lecznictwo zamknięte.

Jakie są standardy terapii zaburzeń snu, zarówno występujących jako samodzielna jednostka chorobowa, jak i towarzyszących np. depresji i zaburzeniom lękowym? Podstawą postępowania terapeutycznego jest rozpoznanie przyczyny bezsenności i jej prawidłowe leczenie. Jeśli tą przyczyną jest depresja czy zaburzenia lękowe, które mają nasilenie umiarkowane lub ciężkie, to standardem postępowania jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych o korzystnym działaniu na sen. To są tzw. sedatywne leki przeciwdepresyjne, tj.: trazodon, mianseryna, mirtazapina, doksepina. W ostatnim czasie dołączył do nich jeszcze jeden lek – agomelatyna. Należy podkreślić, że w przypadku gdy bezsenność jest spowodowana chorobą psychiczną (np. depresją), to nie powinniśmy się koncentrować jedynie na leczeniu farmakologicznym, nawet jeżeli stosujemy doskonały lek skutecznie leczący depresję i poprawiający sen, taki jak trazodon. Koniecznie należy wprowadzić także podstawowe interwencje behawioralne regulujące rytm snu, czyli: nakłanianie pacjentów, aby wstawali rano zawsze o tej samej porze, by dzień spędzali poza łóżkiem i w miarę możliwości jak najbardziej aktywnie oraz by czas nocnego spoczynku nie był nadmiernie długi – jeśli ktoś ma poważne problemy z bezsennością, to powinien w łóżku leżeć raczej krócej (6-7 godzin) niż dłużej (kilkanaście godzin). W przypadkach bezsenności nieorganicznej, która nie jest pochodną innych zaburzeń psychicznych, podstawową formą leczenia jest terapia poznawczo-behawioralna. Interwencje behawioralne, które w przypadkach bezsenności towarzyszącej np. depresji, stosowane są jedynie w podstawowym wymiarze, w bezsenności pierwotnej muszą być realizowane bardzo intensywnie. Istnieją poznawczo-behawioralne programy leczenia bezsenności, które polegają głównie na terapii grupowej. Jest to 8 spotkań, podczas których pacjent uczy się podstawowych metod radzenia sobie z bezsennością, tj. planowania czasu snu, unikania czynności, które nie współgrają z dobrym snem (tzw. technika kontroli bodźców). Pacjentów uczy się także zasad dobrego snu i podejmowania aktywności, które korzystnie wpływają na sen, a także podstawowych technik relaksacyjnych. Prowadzona jest także restrukturyzacja poznawcza, czyli zmiana przesądów i przekonań na temat poprawy snu, które często bardziej przeszkadzają w zdrowieniu niż pomagają. Natomiast jeśli taki program jest niewystarczający i obserwujemy niekorzystne reakcje fizjologiczne organizmu, tj. nadmierny poziom wzbudzenia (ang. hyperarousal), to dla tych pacjentów korzystne może być leczenie niską dawką sedatywnego leku przeciwdepresyjnego. Wówczas stosuje się dawki równe 1/3 lub 1/2 najniższej skutecznej dawki stosowanej w leczeniu depresji. Można także stosować leczenie objawowe lekami nasennymi. Preferowane są leki niebenzodiazepinowe, które powinny być stosowane doraźnie jedynie w wybrane dni w tygodniu lub miesiącu. Jeśli zaś konieczne jest ich stałe przyjmowanie, to okresy farmakoterapii powinny być jak najkrótsze i nie przekraczać 4 tygodni.

Panie docencie, jak często w swojej praktyce psychiatrzy spotykają pacjentów cierpiących na bezsenność? Jest to w zasadzie chleb powszedni dla psychiatry, ponieważ bezsenność należy do najczęstszych problemów zdrowotnych we współczesnym społeczeństwie. Szacuje się, że okresowe problemy ze snem ma co najmniej 30% osób ze społeczeństw krajów rozwiniętych, natomiast na przewlekłą bezsenność, która spełnia kryteria diagnostyczne bezsenności nieorganicznej, cierpi około 10% populacji. Szacunkowo co drugi pacjent z przewlekłą bezsennością spełnia kryteria rozpoznania jakiegoś zaburzenia psychicznego. Najczęściej jest to depresja lub zaburzenia lękowe. Jeśli więc przyjmiemy, że ok. 30% Polaków ma problemy ze snem, to u połowy z nich wynikają one z zaburzeń psychicznych, u 5% zaburzenia snu związane są ze schorzeniami natury somatycznej, zaś u pozostałych 10% występuje bezsenność nieorganiczna.

Jak wypada trazodon w porównaniu do benzodiazepin i niebenzodiazepinowych leków nasennych pod względem skutków ubocznych i bezpieczeństwa stosowania? Wszystkie leki, które poprawiają sen, mogą powodować u części pacjentów sedację poranną, czyli spowolnienie i upośledzenie sprawności psychomotorycznej. Trazodon jest w tym zakresie porównywalny np. do zopiklonu, ponieważ ma zbliżony do niego okres półtrwania. W porównaniu do leków z krótszym okresem półtrwania, takich jak zolpidem i zaleplon, ten problem może być bardziej nasilony. Jednak w porównaniu do leków często stosowanych w Polsce, czyli pochodnych benzodiazepiny lub innych sedatywnych leków przeciwdepresyjnych, takich jak mianseryna i mirtazapina, które charakteryzują się okresem półtrwania wynoszącym kilkanaście i więcej godzin, trazodon jest lekiem bezpieczniejszym. Dodatkowo, jest on dostępny w dwóch dawkach: 75 i 150 mg, z których każda może być dzielona na 3 części. To sprawia, że lekarz psychiatra ma dużą elastyczność w doborze dawki, tak aby lek działał wtedy kiedy trzeba, czyli żeby nie działał rano. Należy też dodać, że zalecana pora podawania sedatywnych leków przeciwdepresyjnych, to nie jest czas tuż przed snem, ale najczęściej 2-3 godziny wcześniej. Wówczas można całkowicie uniknąć problemów z sedacją poranną.

WARSZAWA PARKIEM STOI

W WARSZAWIE NIE MOŻNA NARZEKAĆ NA BRAK ZIELENI, MIASTO STOŁECZNE JEST WE WŁADANIU 76 PARKÓW O ŁĄCZNEJ POWIERZCHNI OK. 715 HA. Każda dzielnica ma swój park, do którego życie przenosi się, jak tylko zrobi się ciepło. Coraz bardziej przejmujemy berlińskie zwyczaje, robiąc na trawie pikniki, grille i grając w badmintona. A gdy dysponujemy ograniczoną ilością czasu, nie ma lepszego pomysłu na relaks niż spacer wśród kojącej nerwy zieleni. Warszawskie parki pochodzą z różnych epok historycznych, znajdziemy wśród nich zarówno ogrody barokowe (Ogród Saski), sentymentalne (park Arkadia Górna i Dolna), XIX-wieczne parki krajobrazowe (Park Sielecki, Park Praski), XX-wieczne parki miejskie w stylu krajobrazowym (Park Skaryszewski, Morskie Oko), jak i modernistyczne (Park Wielkopolski, park Dreszera). Choć każdy z nich reprezentuje odmienną modę urządzania ogrodów, wszystkie stanowią materialny dowód ogrodniczych tradycji Warszawy. Warto je poznać. Oto nasz subiektywny ranking 5 parków, do których warto wstąpić i zostać tak długo, jak czas nam pozwoli.

Jest jednym z największych i najpiękniejszych ogrodów dachowych w Europie. Rozciąga się na powierzchni ponad 1 ha. Roślinność zajmuje w nim 5111 m2. To jedyne takie miejsce w stolicy, zlokalizowane w punkcie, w którym parku się nie spodziewamy. Ogród jest ogólnodostępny, zamykany i otwierany podobnie jak biblioteka. Dominują w nim kwitnące krzewy i pnącza, które najlepiej jest podziwiać właśnie teraz. Wszystkie części ogrodu połączone są kładkami i pergolami, co dodaje mu jeszcze większego uroku. Z parku podziwiać można Wisłę i Stare Miasto. Niezapomnianym przeżyciem może być przejście przez mostek nad szklanym dachem biblioteki czy zaglądanie do jej środka przez górne okna.

ŁAZIENKI KRÓLEWSKIE

KRÓLIKARNIA NA MOKOTOWIE

Założony ponad 300 lat temu w XVII wieku po dziś dzień zachwyca turystów i mieszkańców Warszawy. Na terenie Łazienek znajduje się jeden z najważniejszych zabytków warszawskich – przepiękny Pałac na Wyspie, zbudowany na sztucznym jeziorku. Zabytkowy ogród liczy aż 76 ha powierzchni, a składają się na niego trzy ogrody, różne pod względem stylistycznym: Królewski, Belwederski oraz Modernistyczny. Dodatkową atrakcją Łazienek są wiewiórki, które zrobią wszystko dla orzeszka oraz przepiękne pawie, które spacerują po alejkach, dumnie prezentując kolorowe pióra.

OGRÓD NA DACHU BIBLIOTEKI UW

Adres: ul. Dobra 55/66

PARK SKARYSZEWSKI

PARK WILANOWSKI

Klimatyczny park z rzeźbami i pałacem z XVIII wieku, który obecnie jest siedzibą Muzeum Rzeźby Xawerego Dunikowskiego. W zabytkowym parku, podobnie jak w całej Królikarni, historia łączy się ze współczesnością. W otoczeniu drzew i krzewów urzeka Park Rzeźby, w którym prezentowane są wybrane prace z bogatej kolekcji Muzeum Narodowego w Warszawie.

Park Skaryszewski, mieszczący się obok Stadionu Narodowego, to miejsce, gdzie znajdziemy zarówno otwarte połacie przestrzeni, jak i zacienione, dość dzikie zakątki. Ze względu na stare drzewa został ponad 30 lat temu wpisany do rejestru zabytków. Do tego przystań z łódkami, ministawy, sztuczny wodospad, muszla koncertowa i rosarium. Kochających ruch na świeżym powietrzu czeka tam dodatkowo jazda konna, rowery wodne, kajaki i wiele innych atrakcji.

Powstał razem z Pałacem Wilanowskim w drugiej połowie XVII wieku z inicjatywy króla Jana III Sobieskiego, i podobnie jak Łazienki Królewskie, został zaprojektowany na styl ogrodu włoskiego. Obszar Parku Wilanowskiego liczy 89 hektarów razem z jeziorem i kanałem Sobieskiego. Ogrody wilanowskie stanowią ciekawą mieszankę stylów, znajdziecie tam dwupoziomowy ogród, neorenesansowy ogródek różany, angielski ogród krajobrazowy oraz park krajobrazowy angielsko-chiński. Park przyciąga zarówno wielu mieszkańców, jak i turystów z całego świata. Jest ogromny, więc nie ma tam tłumów i można odpocząć od miejskiego zgiełku.

Adres: ul. Puławska

Adres: al. Zieleniecka

Adres: ul. Agrykoli 1

Adres: Wilanów Królewski

SŁONECZNIKOWA KRZYŻÓWKA NR 2

ANDRZEJ MLECZKO DLA CZYTELNIKÓW KURIERA KONFERENCYJNEGO

Znana rma kosmetyczna

Pary kojarzył

Kolarz, lecz nie szosowiec

NajważŻołnierz z niejszy pałaszem muzyk w zespole 15

Daszek nad fajerkami

Łóżko Zaliczka, zesłańca; zadatek prycza

Wygłasza przemówienia

Przy pasie strażaka Łódź wyścigowa dla jednego

Pod Słupek w balustra- nogami judoków dzie

Fajka wodna

„Santa Maria” z wyprawy Kolumba

Postać z „Władcy Pierścieni”

... Ono, żona J. Lennona

Na głowie Boba Marleya

Lokum borsuka Lista rozpraw

Wielbi idola

Serial z Kazimierzem Kaczorem

17 ... Pruszyński, pisarz

Ptak jak żaglowiec

Wysyła fale radiowe

OddziałySala na Kawałewanie na czek kogoś, uniwersytecie pieczywa wpływ

Buty metalowca ... u Tatarów – to jasyr Model samochodu marki Daewoo

... sterowania, w komputerze

Podawanie do stołu „Wybielacz nad wybielacze” FC Carl Zeiss ..., niem. klub

Między stępem a 16 cwałem

Intensywne żywienie drobiu

Piotr w kadrze Kruczka

Elektroda dodatnia w parze z katodą Rzeźbi w metalu

Likier pachnący kminkiem 19

Na nich bacówki

Siedziba królów polskich

Łączy wiertarkę ze słońcem

Muszla z deską

Naczynie Pieniądz na rosół z Kuby

Mieszkańcy Podhala

Wyrabiał czarną 1 maź

Litery z pól ponumerowanych od 1 do 22 utworzą rozwiązanie. 1

PROJEKT I REDAKCJA: AGENCJA MUSQO, WWW.MUSQO.PL