W Czepku Urodzone nr 12

Grudzień 2018 / nr 3 (12)

ISSN: 2391-8705 MAGAZYN BEZPŁATNY

POMAGAMY ZROZUMIEĆ DZIECKO ∫ WIELKI INTELEKT MAŁEGO CZŁOWIEKA

Z ŻYCIA POŁOŻNEJ ∫ NOWE STANDARDY OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ

FINAŁ WARSZTATÓW JOHNSON’S® SPRAWDZONE – UDOWODNIONE! CAŁA PRAWDA O KOSMETYKACH DLA DZIECI

∫ GDY PRZYSZŁA MATKA MA NOWOTWÓR

CO WIEMY O MIKROBIOMIE

SKÓRY DZIECKA? 1

JOHNSON’S® – dowiedzione klinicznie jakość i bezpieczeństwo produktów My także jesteśmy rodzicami i tak jak Ty, chcemy wszystkiego, co najlepsze dla naszych dzieci.

2

EDYTORIAL

| Z pierwszej ręki

Drogie Czytelniczki

Agnieszka Machnio REDAKTOR NACZELNA

Tegoroczna edycja warsztatów JOHNSON’S® „Sprawdzone – udowodnione, czyli cała prawda o kosmetykach dla dzieci” dobiegła końca. Dziękuję za tak liczną obecność na naszych spotkaniach, za wszystkie rozmowy, uwagi, wymianę doświadczeń. Przekonanie, że cała potrzebna nam wiedza (nie tylko na temat pielęgnacji skóry dziecka) jest dostępna na wyciągnięcie ręki w Internecie, okazuje się być bardzo złudne. Dlatego JOHNSON’S® stawia sobie za cel propagowanie wiedzy opartej na faktach naukowych. Już teraz mogę zdradzić, że w przyszłym roku także będzie się u nas działo, o czym szczegółowo będziemy Was informować w kolejnym wydaniu magazynu W Czepku Urodzone.

Pewnym wstępem do tego, o czym chcemy mówić na przyszłorocznych warsztatach jest tekst „Fascynujący świat na naszej skórze”. To, że cały nasz organizm zamieszkują drobnoustroje, dla nikogo nie jest już zaskoczeniem. Jednak w miarę odkrywania, jaki wpływ ów mikrobom ma na nasze zdrowie, naukowcy przecierają oczy ze zdumienia. Pojawiają się nawet głosy, że to nie tyle drobnoustroje na nas bytują, co my żyjemy dzięki ich obecności.

Niezmiernie ważnym tematem tego numeru są choroby nowotworowe diagnozowane w czasie ciąży. Takich przypadków jest niestety coraz więcej. Dr hab. n. med. Marzena Dębska tłumaczy, co oznacza diagnoza różnych typów nowotworów dla ciężarnej i jej dziecka, jakie dają rokowania, a przede wszystkim uczula na kwestie badań ciężarnych w kierunku chorób nowotworowych. Bo wbrew ciągle jeszcze funkcjonującym przekonaniom, w okresie ciąży i karmienia piersią także można zachorować na raka.

Zachęcam również do lektury tekstu Joanny Matejczuk, który przeprowadza nas krok po kroku przez kolejne etapy rozwoju dziecka od narodzin do 2. roku życia. Choć zmiany zachodzące w małej główce są ewolucyjne, powodują rewolucyjne wręcz skutki. Warto sobie tę ewolucję usystematyzować, by móc rozwiewać częste niepokoje rodziców, czy ich dziecko na danym etapie rozwija się prawidłowo

3

Ze środka |

SPIS TREŚCI

Ze świata 6 Aktualności Im częściej i dłużej kobiety w ciąży przyjmują leki przeciwbólowe, tym wcześniej ich córki wchodzą w okres dojrzewania.

Z wiedzą

18

Finał warsztatów „Sprawdzone – udowodnione!”

8 Finał warsztatów „Sprawdzone – udowodnione!”

Po zakończeniu tegorocznej akcji społeczno-edukacyjnej wiemy na pewno, że temat warsztatów dla położnych i rodziców milenijnych był trafiony w dziesiątkę.

Z perspektywy 12 W kręgu kobiecej siły 13 Potraktujmy ojca poważnie…

Skoro niemowlę to sprawa matki, będzie musiała w opiece nad nim radzić sobie sama.

Jak to wpłynie na relację z mężem, który w tych najważniejszych chwilach nie uczestniczy?

Z kołyski 14 Wielki intelekt małego człowieka Pierwszymi narzędziami poznania świata, którymi posługuje się mały człowiek, są: ssanie,

14

patrzenie, chwytanie, dotykanie, gryzienie, pukanie, głaskanie…

Z oddziału

Wielki intelekt małego człowieka

17 Jak rozmawiać z rodzicami o szczepieniach ochronnych?

W rozmowie z rodzicami pełnymi wątpliwości i sceptycyzmu trzeba wykazać się dużą wiedzą.

20 Fascynujący świat na naszej skórze Jeśli poród odbywa się siłami natury, skóra dziecka kolonizowana jest drobnoustrojami matki już w momencie przechodzenia przez kanał rodny.

24 Boskie Matki dzielnie walczą z nowotworem Wiele schematów chemioterapii można stosować u kobiet ciężarnych począwszy od

20

Fascynujący świat na naszej skórze

4

drugiego trymestru ciąży, bez istotnych niekorzystnych skutków dla nienarodzonego dziecka.

28 Macierzyństwo w czasach Instagrama Obraz oddziałuje silniej niż opis, ponieważ od razu uruchamia emocje.

38 Asertywność, odwaga, kompetencje – współczesne położne walczą o siebie

Z życia 36 Oswoić menopauzę Menopauzy wcześniej powinny się również spodziewać panie, które mają krótsze cykle (poniżej 28 dni) oraz zaczęły miesiączkować w młodszym wieku.

36

Oswoić menopauzę

Z kodeksu 40 Nowe standardy opieki okołoporodowej Nowe standardy cechuje silne zaakcentowanie konieczności zadbania o zdrowie psychiczne kobiety w okresie ciąży i połogu.

Nasi eksperci

Wojciech Feleszko

Marzena Dębska

Joanna Matejczuk

Od 2013 roku jest doktorem habilitowanym w Klinice Alergologii I Pneumonologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz specjalistą pediatrii, immunologii klinicznej i chorób płuc u dzieci w Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kształcił się w zakresie niedoborów odporności (INSERM w Paryżu) oraz immunologii (doktorat w Centrum Biostruktury, WUM).

Ma ponad piętnastoletnią praktykę w leczeniu chorób układu oddechowego, alergii i chorób infekcyjnych u dzieci.

Dr hab. n. med., ginekolog-położnik, perinatolog, wykładowca. Pracuje w II Klinice Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Posiada certyfikat USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, Certyfikat Umiejętności Skriningowego Badania Serca Płodu Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego oraz certyfikaty Fetal Medicine Foundation, w tym Certificate of Invasive Procedures.

Dr n. hum., psycholog rozwojowy. Adiunkt w Zakładzie Psychologii, Socjalizacji i Wspomagania Rozwoju Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu. Jej zainteresowania badawcze koncentrują się wokół rozwoju dzieci, wspomagania tego procesu, znaczenia zabawy dla wychowania, rozwoju i edukacji. Zwolenniczka tezy, że największą inwestycją dla rozwoju dziecka jest czas, który możemy mu poświęcić.

WYDAWCA:

REDAKTOR PROWADZĄCA:

Agencja Wydawnicza MUSQO ul. Piotrkowska 66, 90-105 Łódź, tel. (48) 42 209 39 36, www.musqo.pl, redakcja@wczepkuurodzone.pl

Małgorzata Marszałek

NA ZLECENIE:

Johnson and Johnson Poland Sp. z o.o., ul. Iłżecka 24, 02-135 Warszawa, tel. (48) 22 237 80 02, www.johnsonsbaby.com.pl

WSPÓŁPRACA:

Marzena Dębska, Wojciech Feleszko, Karolina Isio-Kurpińska, Joanna Matejczuk, Marcin Pacho, Magdalena Róg, Iwona Magdalena Aleksandrowicz SKŁAD GRAFICZNY:

CARTA Studio Graficzne, cartastudio.pl ZDJĘCIA:

Depositphotos, archiwa prywatne

REDAKTOR NACZELNA:

REDAKCJA MERYTORYCZNA:

Agnieszka Machnio

Anna Kotlińska

5

Ze świata |

AKTUALNOŚCI

rzadko o karmieniu piersią 1 Zbyt Z badań przeprowadzonych przez ekspertów z The Ohio Sta-

przeciwbólowe w ciąży 2 Środki Im częściej i dłużej kobiety w ciąży przyjmują leki przeciw-

te University Comprehensive Cancer Center wynika, że choć prawie 60% matek karmiących piersią wiedziało o powiązaniu karmienia z mniejszym ryzykiem wystąpienia raka sutka, tylko 16% dowiedziało się tego od swojego lekarza.

Producenci dostępnych na rynku produktów z kategorii mleka zastępczego wskazują na ich podobieństwo do mleka matki. Również z tego powodu wiele kobiet rezygnuje z karmienia piersią. Jednak podejmując tę decyzję, nie zawsze biorą pod uwagę korzyści, jakie karmienie przynosi ich własnemu zdrowiu. Choć wnioski z badań dotyczące tego, że karmienie znacznie obniża ryzyko wystąpienia nowotworu sutka są powszechnie znane, z najnowszych analiz wynika, że tylko niewielka część młodych matek jest o tym informowana przez pracowników służby zdrowia.

Badania te pokazują także, że spośród kobiet, które zrezygnowały z karmienia piersią, 60% przyznało, iż wiedza na temat powiązania karmienia z mniejszym ryzykiem raka sutka, miałaby wpływ na ich decyzję. To szczególnie istotne w odniesieniu do Afroamerykanek.

W tej grupie prawdopodobieństwo wystąpienia szczególnie niebezpiecznej postaci raka piersi – trójnegatywnego – jest znacznie wyższe w porównaniu z kobietami o innym pochodzeniu etnicznym.

Jednocześnie należą one do grupy rzadziej informowanej o prewencyjnym znaczeniu karmienia piersią. − Zapobieganie to najlepsza broń, jaką dysponujemy w walce z rakiem – podkreśla onkolożka, dr Bhuvana Ramaswamy z zespołu badawczego. − Nie każda matka jest w stanie karmić piersią, ale wszystkie powinny mieć informacje, których potrzebują jako kobiety i jako matki, aby podejmować najlepsze decyzje dla siebie i swoich dzieci. Obowiązkiem całej społeczności medycznej jest to, aby zapewniać im najnowszą wiedzę opartą na dowodach naukowych. Nie zapominajmy, że jeśli pochodzi ona od specjalisty, jej wpływ na wybory podejmowane przez pacjentów jest ogromny − dodaje.

bólowe, tym wcześniej (nawet przed 10. rokiem życia) ich córki wchodzą w okres dojrzewania – wynika z badań przeprowadzonych na Uniwersytecie w Aarhus i opublikowanych w American Journal of Epidemiology. Badanie objęło 15 822 dzieci oraz ich matki, które urodziły w latach 2000–2003.

Duńscy naukowcy jako pierwsi na świecie zbadali korelację między przyjmowaniem paracetamolu przez ciężarne a tempem dojrzewania ich dzieci: dziewcząt i chłopców. – Odkryliśmy korelację „dawka-reakcja” wskazującą, że im więcej w czasie ciąży jest tygodni, kiedy kobieta przyjmuje środki na bazie tego analgetyku, tym dojrzewanie płciowe ich córek następuje wcześniej. Nie wykazaliśmy jednak podobnej relacji w przypadku chłopców – podkreśla Andreas Ernst z Wydziału Zdrowia Publicznego Uniwersytetu w Aarhus. Badanie wykazało, że dziewczęta wchodziły w okres dojrzewania od półtora do trzech miesięcy wcześniej, jeśli matka brała środki przeciwbólowe w czasie ciąży przez ponad dwanaście tygodni, w porównaniu do córek matek, które po środki przeciwbólowe w ciąży sięgały rzadziej. − Pozornie, biorąc pod uwagę perspektywę lat, to, że do rozpoczęcia okresu dojrzewania dochodzi kilka miesięcy wcześniej, niż występuje to w większości populacji, może wydawać się nieistotne. Jednak biorąc pod uwagę związek tego faktu z częstotliwością przyjmowania paracetamolu w czasie ciąży, wyniki naszych analiz powinny zmuszać do zastanowienia. Uzyskane wnioski z pewnością nie są i nie będą decydującym czynnikiem, który powinien wpływać na obecną praktykę stosowania leków przeciwbólowych, ale postrzeganie paracetamolu jako „bezpiecznego i nieszkodliwego wyboru” w czasie ciąży powinno być poddawane uważnej weryfikacji – dodaje Ernst.

Źródło: www.cancer.osu.edu 6

Źródło: www.sciencedaily.com

BEZPIECZEŃSTWO

Jak ograniczyć tycie w ciąży?

3 Dzięki kompleksowej opiece dietetyka wspieranej technologią, kobiety w ciąży, które mają nadwagę lub otyłość, mogą bezpiecznie ograniczać przyrost masy ciała w czasie ciąży. To wyniki analiz przeprowadzonych przez zespół z Northwestern University Feinberg School of Medicine w Chicago.

W badaniu wzięło udział 281 ciężarnych z nadwagą lub otyłością na początku ciąży. Kobiety podzielono na dwie grupy. Pierwsza spotykała się z dietetykiem, który doradzał, jak stosować dietę DASH (z ang. Dietary Approaches to Stop Hypertension), bogatą w owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste, orzechy, ryby i chudy nabiał oraz ubogą w sól, cukry i tłuszcze nasycone. Kobiety w tej grupie używały także aplikacji na smartfon, aby nagrywać to, co zjadały, a zapisy były poddawane analizie dietetyka. Ponadto kobiety zostały wyposażone w krokomierz i zalecono im co najmniej 30 minut aktywności fizycznej dziennie. Druga grupa otrzymała jedynie ogólne porady dotyczące odżywiania i aktywności fizycznej, bez możliwości poddawania ocenie codziennych nawyków żywieniowych. Co więcej, nie korzystała także z aplikacji na smartfon.

Do 35. tygodnia ciąży kobiety w pierwszej grupie przybrały na na masie ciała średnio 10 kg, podczas gdy w drugiej grupie było to aż 12 kg. Co istotne, około 31% kobiet w pierwszej grupie mieściło się w zaleceniach amerykańskiej National Academy of Medicine dotyczących przyrostu masy ciała w ciąży w porównaniu z zaledwie 15% w grupie drugiej.

Przyrost masy ciała podczas ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zarówno u przyszłej matki, jak i u dziecka. Niestety niektórzy lekarze dość rzadko zwracają uwagę ciężarnych na zasadność ograniczania nadmiernego przybierania na masie ciała. Po części to skutek braku narzędzi, które pomogą matkom robić to bezpiecznie. Badania z Chicago są zatem z pewnością krokiem w dobrą stronę. Problem wymaga jednak dalszych analiz, tym bardziej że jednym z wyników obserwacji okazał się także fakt, iż otyłe kobiety w pierwszej grupie częściej wymagały cesarskiego cięcia niż ciężarne z grupy drugiej.

Stosujemy jeden

najbardziej rygorystycznych z

procesów kontroli

jakości na świecie

Źródło: www.lifescience.com 7

Z wiedzą |

CAŁA PRAWDA O KOSMETYKACH DLA DZIECI

Finał warsztatów „Sprawdzone – udowodnione!” zdaniem ekspertów Po zakończeniu tegorocznej akcji społeczno-edukacyjnej marki JOHNSON’S® „Sprawdzone – udowodnione! Czyli cała prawda o kosmetykach dla dzieci” wiemy na pewno, że temat warsztatów dla położnych i rodziców milenijnych był trafiony w dziesiątkę.

Nie ma wątpliwości, że o kosmetykach trzeba rozmawiać tylko na podstawie dowodów naukowych.

Małgorzata Marszałek

P

odczas interaktywnych warsztatów przeprowadzonych w 9 miastach swoją wiedzą i doświadczeniem w zakresie kosmetyków dla dzieci i zachowań współczesnych konsumentów dzieliły się: Katarzyna Bosacka – dziennikarka, dr inż. Magdalena Sikora – specjalistka w zakresie surowców i produktów kosmetycznych oraz Agnieszka Machnio – wieloletnia ekspertka marki JOHNSON’S®.

Dlaczego zdecydowała się Pani na udział w akcji „Sprawdzone – udowodnione! Czyli cała prawda o kosmetykach dla dzieci”?

Katarzyna Bosacka: Całe życie pracuję na rzecz edukacji: konsumenckiej, prozdrowotnej, społecznej, promującej rozsądny tryb życia, dlatego nie mogło mnie zabraknąć i w tej akcji. Tym bardziej, że porządne dziennikarstwo oparte na faktach jest niestety w odwrocie. Żyjemy w czasach sieciowych plotek, wojen hybrydowych, botów, fake newsów, trolli, szumu, a nawet − jak to określają naukowcy − smogu informacyjnego. Dlatego głos rozsądku i rzetelna wiedza płynące od praktyków oraz naukowców, m.in. takich jak dr inż. Magdalena Sikora, są bezcenne.

Jakie było najczęściej pojawiające się pytanie w trakcie Pani części warsztatowej?

Katarzyna Bosacka: Uczestniczki najczęściej pytały mnie o konserwanty, głównie parabeny. Mało kto jednak zdaje sobie sprawę, że są one również w żywności, głównie w owocach. Więcej zjadamy ich w jednej gruszce, niż przedostaje się z kosmetyków przez skórę.

8

TRZY RADY DLA POŁOŻNEJ OD KATARZYNY BOSACKIEJ: 1. Wiedza z Internetu to żadna wiedza. Chcesz znać prawdę? Zapytaj lekarza lub specjalistę. W sieci znajdziesz wszystko, nawet to, że raka leczy witamina C, a nie chemioterapia, truskawki trzeba moczyć przez godzinę w sodzie oczyszczonej, a dzieci smarować olejem kokosowym zamiast emolientem wyprodukowanym, przebadanym i dedykowanym specjalnie skórze malutkiego dziecka.

Absurd!

2. Boisz się kosmetyków? Pomyśl, że wiele kosmetyków dla dzieci nie zrobiłoby nam krzywdy nawet wtedy, gdybyśmy je... wypili. Na przykład oliwka dla niemowląt ma tylko trzy składniki, ale przede wszystkim zawiera parafinę, którą zaleca się również na zaparcia i dolegliwości jelitowe.

3. Sama woda, olej kokosowy, oliwa z oliwek czy olej lniany to nie są kosmetyki dla dzieci. W sklepach mamy kosmetyki przebadane dermatologicznie, okulistycznie, pediatrycznie, testowane przez rodziców i maluchy. Po co ryzykować? Czy dziecko naprawdę musi pachnieć jak kokosanka i być tłuste jak flądra na patelni?

Nadal nie do końca rozumiemy, że skóra jest barierą, która do wnętrza organizmu przepuszcza naprawdę niewiele substancji (nikotynę i estrogeny – tak, ale większość składników kosmetycznych – nie).

Gdyby było inaczej, po wejściu do wody puchlibyśmy jak banie. A tak się przecież nie dzieje.

Patronat honorowy nad warsztatami objęła Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, a patronem merytorycznym zostało Polskie Towarzystwo Położnych.

9

Z wiedzą |

CAŁA PRAWDA O KOSMETYKACH DLA DZIECI

TRZY RADY DLA POŁOŻNEJ OD MAGDALENY SIKORY: 1. Nie kieruj się przypadkowymi informacjami znalezionymi w Internecie – często służą one tylko powielaniu mitów, mało jest w nich wartościowych informacji. Korzystaj z takich stron jak kosmopedia. pl, IRFRAorg.org czy CosmeticsInfo.org.

2. Czerp wiedzę tylko z informacji, w których autorzy podają ich źródła, wyniki badań, odsyłacze do jednostek zajmujących się profesjonalnie kosmetykami.

3. Podczas swojej codziennej praktyki wykorzystuj fiszki przygotowane na potrzeby akcji edukacyjno-społeczne. Opracowaliśmy w nich najczęściej pojawiające się pytania, wszystko z uwzględnieniem badań naukowych i wiedzy, którą przekazuję na uniwersytecie.

Co jest teraz największym problemem dla użytkowników i producentów kosmetyków?

Magdalena Sikora: Powielanie nieprawdziwych informacji na temat surowców kosmetycznych powoduje ich uważne śledzenie w składach, a co za tym idzie – naciski na firmy kosmetyczne, które pod wpływem zdesperowanych konsumentów rezygnują ze stosowania naprawdę efektywnych i bezpiecznych komponentów. Według mnie takie akcje, jak „Sprawdzone – udowodnione! Czyli cała prawda o kosmetykach dla dzieci”, są bardzo potrzebne. Biorąc pod uwagę zasięg Internetu, a także możliwość udostępniania zawieszanych w nim informacji, fachowcom trudno się przebić z prawdziwymi opiniami na temat tych składników. Zatem pozostaje właśnie forma bezpośredniego kontaktu z osobami, które swoją wiedzę mogą przekazywać innym. Po zakończeniu warsztatów pojawiały się liczne głosy o konieczności ich kontynuowania, w przyjętej formule.

Na czym polegała praktyczna część Pani warsztatu?

Magdalena Sikora: Uczestniczki warsztatów, na podstawie przygotowanej przez mnie receptury, tak jak technolodzy w laboratorium, samodzielnie przygotowywały płyn do mycia oraz oliwkę. Preparat myjący bazował na najistotniejszych składnikach oryginalnego preparatu JOHNSON’S®, czyli łagodnego płynu do mycia ciała i włosów 3w1. Oliwka, którą sporządzaliśmy, zawierała wszystkie składniki zgodne z oliwką marki.

Do kogo JOHNSON’S® kieruje swoje warsztaty?

Agnieszka Machnio: Przygotowaliśmy warsztaty tak, aby były atrakcyjne i dla milenijnych rodziców, i dla profesjonalistów. Milenijni rodzice są teraz na etapie, w którym powiększają swoje rodziny i dużo czasu spędzają w mediach społecznościowych, z których czerpią informacje.

10

Szukają wiadomości na temat tego, jakie kosmetyki pielęgnacyjne wybierać. Marka JOHNSON’S® od lat dzieli się doświadczeniem i wiedzą o tym, że podstawowym wyzwaniem jest to, aby każdy kosmetyk miał dwie cechy: był całkowicie bezpieczny i funkcjonalny. Skóra niemowląt zdecydowanie różni się od skóry dorosłego. Jest nawet o 30% cieńsza, ma mniejszą zawartość czynnika nawilżającego, a naskórek zdecydowanie szybciej traci wodę. Nie każdy kosmetyk spełnia jej wymagania.

Firma JOHNSON&JOHNSON od ponad 125 lat tworzy kosmetyki dla dzieci, mamy ogromne doświadczenie i wiedzę. Obecnie ponad 90% wszystkich publikacji i badań dotyczących specyfiki skóry dziecka na świecie pochodzi z firmy JOHNSON&JOHNSON.

CAŁA PRAWDA O KOSMETYKACH DLA DZIECI

| Z wiedzą

TRZY RADY DLA POŁOŻNEJ OD AGNIESZKI MACHNIO: 1. Do prawidłowej pielęgnacji dziecka wystarczą zaledwie dwa kosmetyki: łagodny płyn do mycia i oliwka natłuszczająca. Skóra małego dziecka wymaga przede wszystkim wspierania jej mechanizmów, a także rozwoju i ochrony.

WIEDZA POMOCNA DLA POŁOŻNYCH

2. Zaplecze laboratoryjne jest niezbędne, aby powstawały kosmetyki bezpieczne, skuteczne i funkcjonalne. Przykładowo, w firmie JOHNSON&JOHNSON produkt, który zostanie wypuszczony na rynek, musi przejść przez pięciostopniowy proces bezpieczeństwa, jeden z najbardziej rygorystycznych procesów jakości na świecie.

Udział w warsztatach zmienił moje postrzeganie co do składu kosmetyków dla niemowląt. Pod wpływem mody na wszystko, co naturalne, starałam się unikać konserwantów. Specjaliści wyjaśnili mi, że konserwanty są niezbędne do utrzymania czystości biologicznej. Okraszone złą sławą parabeny w większych ilościach zjadane są w produktach spożywczych, gdzie dopuszczone są do sprzedaży, niż znajdują się w oliwce, którą wsmarowuję w ciało. Uważam, że każda mama i każda położna powinna pójść na takie warsztaty. To na pewno pomogłoby im w codziennych zakupach i racjonalnym podchodzeniu do czytania etykiet. Warsztaty umocniły moje przekonanie, że produkty dla dzieci muszą przejść wiele testów, wymagań i zanim zastosuje je na moich dzieciach, mam pewność, że są dokładnie sprawdzone i przede wszystkim bezpieczne.

3. Uważaj na wszelakie kosmetyczne mody – pamiętaj, że nie zawsze są korzystne dla skóry małego dziecka.

Jak edukujecie położne, by przekazywały rzetelną wiedzę rodzicom?

Agnieszka Machnio: Wraz z dr inż. Magdaleną Sikorą opracowaliśmy nietypowy materiał edukacyjny, który działa na zasadzie popularnych fiszek. Z jednej strony pojawiają się najczęściej zadawane pytania dotyczące składów kosmetyków, a z drugiej – potwierdzone naukowo odpowiedzi. Myślę, że taka forma zebrania w jedną całość wiedzy warsztatowej może służyć jako zabawa albo narzędzie szkoleniowe.

– OPINIA ANNY MAJDY-SANDOMIERSKIEJ, AUTORKI BLOGA POLOZNA-MAMA.PL

11

Z perspektywy... kobiety |

FELIETON

W kręgu kobiecej siły Zacznę od tego, że 3 lata temu zostałam mamą! Wraz z narodzinami Janka spełniło się moje marzenie – teraz nie tylko mogę obserwować, jak rozwija się nowe życie, ale też doświadczam wszystkiego na sobie. Po latach doradzania i wspierania innych kobiet doświadczenie własnego porodu oraz stawania się matką jest przeżyciem, które trudno z czymkolwiek porównać.

Celina Szwinta

Położna, podróżniczka www.coztegozedaleko.pl

J

anek przyszedł na świat na Bali, w domu, przy wsparciu swojego taty, moich kuzynek i dwóch bliskich mi położnych. Nie miałam żadnego scenariusza ani planu. Mój poród zaczął się wraz ze wschodem słońca i po 13. godzinach ciężkiej, bardzo ciężkiej pracy Janek był już w naszych objęciach. Teraz wiem, że jednym z kluczowych elementów, który pozwolił mi uwierzyć w swoją moc i siłę, była miłość oraz wsparcie bliskich. W trakcie porodu, wraz z przecięciem specjalnie przygotowanych bransoletek, kilkanaście kobiet wysyłało mi dobrą energią i siłę.

Wszystkie uczestniczyły w mojej balijsko-szamańskiej ceremonii.

Na Bali, zgodnie z tradycją, każda kobieta po 7. miesiącu ciąży powinna zostać pobłogosławiona. Ceremonia tzw. gedong-gedongan ma zapewnić bezpieczeństwo zarówno mamie, jak i dziecku. Ważna jest tu równowaga pomiędzy dobrem a złem, dlatego Balijczycy składają ofiary dla niewidzialnych, którzy mogą im zaszkodzić, jeśli są niezadowoleni.

12

Po to, aby ich życie przebiegało spokojnie i gładko, trzeba uznać wszystkich bogów oraz inne dusze, prosząc je o opiekę.

Po ceremonii kobieta otrzymuje od kapłana rzeźbę w kształcie małego domu, w którym przez trzy wieczory zapala się świeczkę.

Po czym rodzina razem modli się o to, żeby dziecko zawsze widziało światło, żeby było jasne i piękne, wewnętrznie oraz zewnętrznie.

Następnie, czwartego dnia przed wschodem słońca ojciec puszcza domek z nurtem rzeki.

U mnie wyglądało to nieco inaczej. Razem

z moim mężczyzną zostaliśmy pobłogosławieni w tradycyjny, hinduski sposób przez balijkę, która zawiązała nam na ręce czarno-biało-czerwony sznureczek, który miał nas chronić i zapewnić pomyślność. Siedząc w kręgu, wzywaliśmy swoje mamy, babcie, prababcie i wszystkie kobiety, które miały połączyć się w naszym kole, aby przesłać mi dobrą energię narodzin. Najważniejszym punktem ceremonii było obmycie mnie święconą wodą z płatkami kwiatów. Zgodnie z tutejszą

tradycją każdy musiał zrobić to trzy razy. Przyznam, że była to najbardziej rześka i mistyczna kąpiel w moim życiu.

Na koniec otrzymaliśmy mnóstwo prezentów i darów. Jednym z najważniejszych była roślinka i doniczka, w której po porodzie zakopaliśmy część pępowiny. Cała uroczystość była dla nas przepięknym przeżyciem. Nie spodziewaliśmy się, że dostaniemy aż tyle miłości i wsparcia. Kilka dni po naszym błogosławieństwie moje trzy ciężarne koleżanki urodziły swoje dzieci. Uważam, że każda kobieta zasługuje na taką dawkę zrozumienia i życzliwości od swoich sióstr.

Coraz częściej piszą do mnie kobiety, które również czują potrzebę otrzymania pozytywnych wibracji przed porodem. W Polsce niestety tradycja ta nie jest znana, dlatego kobiety, pragnąc poczuć wsparcie, organizują zapożyczone ze Stanów „baby shower”. To także piękna tradycja, jednak nie zapominajmy o tym, że prezenty nie są tu najważniejsze. Ofiarujmy przyszłej mamie wsparcie, pokażmy jej, że jest silną kobietą, która jest w stanie urodzić swoje dziecko. Usiądźmy w kręgu, obmyjmy jej stopy wodą, obsypmy ją kwiatami, zjedzmy coś dobrego i szczerze uwierzmy w to, że każda z nas ma w sobie tyle kobiecej mocy, by trudy porodu przekłuć na mistyczne wręcz przeżycie.

FELIETON

| Z perspektywy... mężczyzny

Potraktujmy ojca poważnie...

Kiedy na świat miał przyjść mój pierwszy syn, w korytarzu przy sali porodowej przyszłych ojców witał wesoły plakat. Przedstawiał następującą scenę: zza uchylonych drzwi sali porodowej wyglądał lekarz, do którego uniżony, nieśmiały i ciapowaty tata kierował taką oto prośbę – „Panie doktorze, nie mogłem być obecny przy poczęciu, chciałbym być chociaż przy narodzinach…”

G

Michał Kurpiński

dybym przypadkiem uznał, że na oddziale jestem kimś więcej niż tylko wywołującym zdumienie gościem, oto koniec złudzeń. Na status osoby kompetentnej, upodmiotowionej, mogła ewentualnie liczyć rodząca, choć nie w każdym szpitalu. Ale żeby mężczyzna? Nawymyślali.

Dlaczego zamiast traktować go poważnie, oczekując kompetencji i współodpowie-

nie zdarzy się tak, że wierząc autorytetom, sam również uzna, że nie potrafi, nie nadaje się, nie ma żadnej roli do odegrania?

Postępując w ten sposób, narażamy młodych rodziców na poważne niebezpieczeństwo.

Skoro niemowlę to sprawa matki, będzie musiała w opiece nad nim radzić sobie sama. Jak to wpłynie na relację z mężem, który w tych najważniejszych chwilach nie uczestniczy?

dzialności, wolimy takiego ojca skwitować żartem i lekceważeniem? Czy na pewno jest to jedynie zawalidroga na oddziale, od której oczekujemy wyłącznie, by nie przeszkadzał?

Od reakcji otoczenia w dużej mierze zależy, jak młody ojciec będzie rozumiał własną rolę wobec żony i dziecka. Przed wątpliwościami rodziny może się jeszcze jakoś obronić. To przecież tacy sami laicy. Przed personelem medycznym już nie – ci ludzie wiedzą, o czym mówią. Jeśli nikt nie bierze go poważnie, czy

Zajęta niemowlęciem i pozbawiona wsparcia matka rzeczywiście nie znajdzie dla niego czasu, uwagi ani siły. Dlaczego miałby dziwić dystans między partnerami narastający od chwili narodzin dziecka? Skoro niemowlę to tylko koszty, dlaczego miałby dziwić ojciec, który cały swój czas odpowiedzialnie spędza w pracy, uczucia okazując za pomocą portfela? Naturalnie pewnych wydatków nie sposób uniknąć, jednak w wielu aspektach wychowania dziecka i opieki nad nim pieniądze

Tata fantastycznej piątki, tłumacz, aktywista

są zwyczajnie zbędne. A skoro są zbędne, żadna ich ilość nie będzie nigdy wystarczająco duża.

W stosunku do młodych matek popełniamy często błąd, zakładając, że niejako samoczynnie znajdą w sobie wszelką mądrość konieczną do kompetentnej opieki nad niemowlakiem. Skąd miałyby ją czerpać? Nad tym mało kto się zastanawia. Dla młodej matki jest to sytuacja tym trudniejsza, że nawet jej własne dziecko jest często pierwszym, z jakim kiedykolwiek miała do czynienia. Do zwykłego zmęczenia dołączają wtedy poczucie winy, niska samoocena, lęk i depresja.

Jak w porównaniu do sytuacji młodej matki wygląda sytuacja młodego ojca? Ojciec chce, może i ze wszech miar powinien w pełni uczestniczyć w życiu matki i noworodka. Jeśli nie potrafi, podobnie jak żona potrzebuje wsparcia, ale przede wszystkim potrzebuje, by w tej nowej roli potraktować go poważnie.

Nie, by z niego żartować, nie, by go zastąpić, wyręczyć czy skierować do innych zadań, ale, by dać mu szansę, pouczyć, wesprzeć a następnie wymagać. Oczekujmy od niego odpowiedzialności i kompetencji, a wtedy sam tym oczekiwaniom będzie się starał sprostać.

Potraktujmy więc ojca poważnie. Jest to kompetentny, dorosły człowiek, mężczyzna na właściwym miejscu.

13

Z kołyski |

ROZWÓJ MALUCHA

Wielki intelekt małego człowieka krok po kroku Dziecko od pierwszych chwil życia aktywnie i z determinacją badacza naukowca stara się zrozumieć, co się wokół niego dzieje.

Pchane niezwykłą ciekawością świata dociekliwie bada interesujące go zjawiska i dokonuje wielu odkryć.

Dzięki tym działaniom nie tylko poznaje świat, ale również zdobywa i doskonali narzędzia organizowania świata w umyśle.

Liczne badania prowadzone nad rozwojem intelektualnym noworodków i niemowląt pozwalają nam coraz lepiej zrozumieć tę niezwykłą (r)ewolucję, która rozgrywa się w małej główce. dr n. hum. Joanna Matejczuk PSYCHOLOG ROZWOJOWY

P

ierwsze dwa lata życia uważa się za fundamentalne dla rozwoju struktur poznawczych. W tym czasie powstają podwaliny inteligencji, a wraz z nią takich procesów, jak rozumowanie, myślenie, twórcze rozwiązywanie problemów, uczenie się i zapamiętywanie oraz mowa. Jean Piaget, szwajcarski psycholog i biolog, twórca jednej z najbardziej znanych teorii dotyczących rozwoju umysłowego, określił nawet ten okres jako nadzwyczajny i determinujący cały późniejszy rozwój psychiczny człowieka.

Obserwując niezłomność maluchów w poznawaniu świata, lubił nazywać je małymi naukowcami. Zgodzi się z tym określeniem każdy, kto widział, z jaką pasją, zaangażowaniem, zdecydowaniem i determinacją maluch bada interesujące go przedmioty oraz zjawiska, studiuje, testuje i poddaje je niezliczonym eksperymentom.

INTELEKT W ZMYSŁACH I DZIAŁANIU Piaget początkowo czerpał inspirację do badań nad inteligencją z obserwacji zachowań swojej trójki dzieci. Dzięki zabawom z nimi wymyślił wiele oryginalnych sposobów obserwacji i badania maluchów.

Pomysły te zostały później wykorzystane w badaniach naukowych na całym świecie – od dzieci z Europy i Ameryki, po maluchy z plemion i kultur pierwotnych. Wyniki badań pozwoliły między innymi opisać kolej-

14

ne następujące po sobie etapy rozwoju intelektualnego. W tym również interesujące nas pierwsze dwa lata życia dziecka, czyli okres sensomotoryczny.

Pierwszymi narzędziami poznania świata, którymi posługuje się mały człowiek, są: ssanie, patrzenie, chwytanie, dotykanie, gryzienie, pukanie, głaskanie, ściskanie, rzucanie i inne niezliczone czynności, których można dokonywać na sobie i przedmiotach.

Wszystkie odkrycia dziecka odbywają się w dynamicznym kontakcie ze środowiskiem.

Dlatego też pierwsze dwa lata życia zwane są stadium sensomotorycznym. Oznacza to, że te wczesne narzędzia badania i rozumienia świata związane są ze zmysłami i aktywnym działaniem na przedmiotach w przestrzeni, z czynnościami wykonywanymi na obiektach z otoczenia. W ciągu tych pierwszych 24. miesiącach życia można wyróżnić 6 najważniejszych kroków w rozwoju inteligencji sensomotorycznej.

KROK PIERWSZY Inteligencja zaczyna się od prostych form, takich jak odruchy oraz proste schematy czuciowe i ruchowe. Należą do nich ssanie, chwytanie, płacz, ruchy rąk, głowy i tułowia.

Na stymulację ze środowiska noworodek odpowiada tymi odruchami niemalże automatycznie. Pierwszy miesiąc życia to ich ćwiczenie. Dziecko nie odróżnia bodźców,

ssie w podobny sposób cokolwiek pojawi się w ustach, chwyta cokolwiek dotknie dłoni.

Reakcje odruchowe są mniej więcej podobne w stosunku do wszystkich przedmiotów.

Jednak te początkowo niezróżnicowane, najprostsze wzorce zachowań, dzięki powtarzalności, stopniowo rozbudowują się, zmieniają i modyfikują. Pod koniec tego okresu dziecko potrafi już w pewnym stopniu działać intencjonalnie. Na przykład, kiedy chce pić mleko, aktywnie szuka sutka lub, jeśli już ją zna, także butelki. Ssanie jest odruchem, ale poszukiwanie już nie. Jest nowym zachowaniem, które maluch nabył w aktywnym kontakcie ze światem.

KROK DRUGI Za początek drugiego okresu w rozwoju sensomotorycznym uznajemy moment, w którym zachowania instynktowne i odruchowe podlegają modyfikacjom. Osiągnięciem tego okresu są początki koordynacji.

Dotyczy ona współdziałania między zmysłami: pomiędzy patrzeniem a słuchaniem (oko i ucho) oraz sięganiem a ssaniem (ręka i buzia). Dziecko odwraca się w kierunku dźwięku, śledzi wzrokiem poruszające się przedmioty, stara się possać wszystko, co uda mu się (najczęściej jeszcze przez przypadek) włożyć do buzi.

Takie działania to już nie są pierwotne odruchy, ale schematy ssania i chwytania. W tym

czasie wiele działań podejmowanych przez dziecko dotyczy własnego ciała i przyjemności z nim związanych (np. ssanie kciuka).

Jeśli dziecku zdarzy się possać kciuk, odczuwa przyjemność i stara się ją powtórzyć. Te proste, powtarzające się czynności w obrębie własnego ciała, stosowane dla samej przyjemności ich stosowania, to tak zwane reakcje kołowe pierwotne.

KROK TRZECI Tak samo jak reakcje kołowe pierwotne odbywały się w ramach własnego ciała, tak w kolejnym okresie reakcje kołowe wtórne dotyczą już wywoływania reakcji na zewnątrz. Maluch powtarza działania, żeby uzyskać efekt na zewnątrz (np. gaworzy, mama się uśmiecha, więc maluch znowu gaworzy). W tym okresie zatem dziecko zwraca się już bardziej ku światu zewnętrznemu. Wykazuje pierwsze oznaki uczenia się na zasadzie prób i błędów. Dziecko przez przypadek uzyskuje interesujący efekt i stara się go powtórzyć (np. uderza nóżką wiszącą zabawkę, pojawia się dźwięk, to go intrygu-

je, więc porusza ciałem, aż w końcu uda mu się znowu trafić nóżką). Powtarza czynność, chce odtworzyć skutki, które uzyskało przez przypadek. Mówimy tu o „magicznej” przyczynowości lub przyczynowości „po fakcie”.

W tym okresie dziecko uczy się również wodzić wzrokiem za przedmiotem poruszającym się przed oczyma, wyciągać do niego rączkę, chwytać i wkładać do buzi. Jest to złożona koordynacja zmysłowo-ruchowa: oko-ręka-buzia. Na początku jest to działanie nieporadne, wymagające dużo wysiłku, ale szybko dziecko staje się specjalistą w tej dziedzinie. W tej prostej czynności widać również inne ważne osiągnięcie okresu sensomotorycznego – pojawia się rozumienie pojęcia przedmiotu. Dziecko śledzi i przewiduje ruch przedmiotu, rozumie, że pojawi się on w innej pozycji.

KROK CZWARTY Tak samo jak w trzecim okresie dziecko po prostu reprodukowało interesujące go zdarzenia, tak w kolejnym okresie zaczyna już (po raz pierwszy!) działać intencjonalnie. Jest

to niezwykłe osiągnięcie, wielki przewrót.

Dziecko zaczyna dostrzegać pierwsze połączenia przyczynowo-skutkowe (np. uderza w zabawkę i pojawia się dźwięk). Maluch nie tylko powtarza przypadkowe efekty, ale dąży do tego, czego pragnie i „kombinuje”, jak to osiągnąć. Dziecko zaczyna dobierać środki do osiągnięcia celów – poprzez dane działanie osiąga cel. W tym momencie rodzice dostrzegają, że zapędy badawcze dziecka nabierają niebywałego rozpędu.

Ciekawe jest również, jak dziecko opanowuje w tym okresie pojęcie stałości przedmiotu. Piaget pozwala nam zaobserwować to za pomocą prostej zabawy. Na oczach dziecka chowamy interesujący go przedmiot (np. misia pod kocyk). We wcześniejszym okresie, mimo zainteresowania przedmiotem, maluch nie poszukiwał ukrytego przedmiotu.

Co z oczu, to z serce i z głowy. Jeśli nie ma czegoś w polu zmysłowym, dla dziecka równa się: „nie istnieje”. Dopiero w czwartym okresie to się zmienia. Dziecko rozumie, że przedmioty istnieją niezależnie od zmysłów.

Misio nie dematerializuje się, ale pozostaje 15

Z kołyski |

ROZWÓJ MALUCHA

misiem i można go poszukać. Co więcej, poszukiwanie świadczy, że wyobrażenie poszukiwanego przedmiotu pozostaje w umyśle (a nie tylko w zmysłowym kontakcie z obiektem, kiedy widzę lub dotykam), a to kolejna rewolucja w umyśle. W tym okresie dziecko zaczyna rozumieć zatem, że przedmioty istnieją niezależnie, czy się je widzi, czy nie.

Zabawa w chowanie ujawniła jednak jeszcze jeden ciekawy efekt. W tym okresie pojawia się tak zwany błąd A/B. Jeśli kilka razy schowamy przedmiot w miejscu A (misia pod kocem), a następnie na oczach dziecka wsadzimy misia w miejsce B (np. do pudełka), to dziecko może zacząć go poszukiwać w miejscu A, do którego było przyzwyczajone, zamiast tam, gdzie podpowiedziałaby nasza dorosła logika – w miejscu B. Jednak i tę niedoskonałość dziecko szybko pokona.

KROK PIĄTY W okresie czwartym rozumienie stałości przedmiotu oraz działania intencjonalne pochłaniały tak dużo zasobów umysłowych, że dziecko stosowało w swoich działaniach raczej znane, sprawdzone wcześniej już schematy i rozwiązania. Osiągnięciem piątego okresu staje się stosowanie coraz to nowych schematów, odkrywanie ich, tworzenie, eksperymentowanie z nimi w celu rozwiązywania nowych problemów. Okres między 12. a 18. miesiącem życia możemy opisać jako aktywne i wszechobecne eksperymentowanie. Dziecko staje się również mistrzem aktywnego oraz celowego wykorzystywania metody prób i błędów. Próbuje nowych sposobów działania i zabawy w wielu nowych sytuacjach.

Jest zafascynowane tym, jak przedmioty zachowują się w różnych sytuacjach i jakie efekty można uzyskiwać, działając w różny sposób (np. zrzucając inne przedmioty z różnych wysokości, tupiąc nogami na betonie, w piachu lub w kałuży, naciskając różne przyciski w sprzętach domowych). To dla małego naukowca niemal akademickie studia prawa grawitacji, wiedzy o stanach skupienia w przyrodzie, a czasami także granic cierpliwości rodzica.

16

CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU W STADIUM SENSOMOTORYCZNYM KROKI ROZWOJU

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA

1.

0−1. mies.

Odruchy

Aktywność odruchowa, dziecko nie odróżnia siebie od innych przedmiotów i osób

2.

1.−4. mies.

Pierwsze rozróżnienia, Koordynacja ruchów ręki i ust, różnicowanie rozwijanie schematów za pośrednictwem ssania i chwytania, dziecko nie reaguje na zniknięcie przedmiotu

3.

4.−8. mies.

Odtwarzanie procedur

Koordynacja ruchów ręki i oczu, odtwarzanie interesujących zdarzeń, przyczynowość po fakcie, przewidywanie pozycji przemieszczających się przedmiotów

4.

Intencjonalne 8.−12. mies. działania

Intencjonalność, koordynacja schematów, stosowanie znanych rozwiązań do nowych problemów; stałość przedmiotu − dziecko poszukuje przedmiotów, które zniknęły

5.

Eksperymentowanie Odkrywanie nowych sposobów działania 12.−18. mies. – nowość i eksploracja poprzez aktywne i celowe eksperymentowanie 6.

Reprezentacja 18.−24. mies.

Reprezentacja − wymyślanie nowych sposobów działania poprzez wewnętrzne kombinacje, dziecko wyobraża sobie nieobecne przedmioty

KROK SZÓSTY Między 18. a 24. miesiącem pojawia się kolejne ważne narzędzie – reprezentacje umysłowe. Oznacza to, że część aktywności dziecka zaczyna odbywać się w umyśle.

Dziecko zaczyna rozwiązywać problemy nie tylko poprzez czynne eksperymentowanie z realnymi przedmiotami, ale również w procesie myślenia. Dziecko „wpada” w głowie na nowe pomysły i tam zaczyna „testować” rozwiązania. Nie musi, jak wcześniej, opierać się na eksperymentowaniu zmysłowym i ruchowym. Przeprowadza eksperyment w myślach, zaczyna korzystać z kombinacji wewnętrznych. To kolejny wielki przełom.

Okres reprezentacji oznacza również pojawienie się i operowanie symbolami, takimi jak słowa, wyobrażenia, poczucie czasu – wczoraj i jutro. Dziecko zaczyna za pomocą symboli obrazować świat. Może działać w umyśle, a nie tylko w sensomotorycznym „realu”. Pozwala to częściowo zastąpić

metodę prób i błędów przez umysłowe rozwiązywanie problemów. Tak, dzięki pojawieniu się reprezentacji i symboli w umyśle, kończy się cały okres sensomotoryczny, a zaczyna kolejny, charakterystyczny dla wieku przedszkolnego, równie fascynujący, okres przedoperacyjny. Ale to już inna opowieść…

NIEZWYKŁA DROGA I tak w ciągu pierwszych 24. miesięcy życia intelekt dziecka przebywa niezwykłą drogę. Maluch stopniowo zdobywa kolejne narzędzia poznawania świata. Od najprostszych odruchów, ssania i chwytania poprzez koordynację schematów i aktywne eksperymentowanie, rozwija gotowość do oddziaływania na świat w umyśle za pomocą symboli. Takiego intelektu, dynamiki uczenia się, pasji poznawania świata i ogromu odkryć z pewnością pozazdrościłby niemowlakowi niejeden dorosły.

SZCZEPIENIA

| Z oddziału

Szczepienia ochronne.

Jak rozmawiać o nich z rodzicami?

Czarny PR robiony szczepionkom przez ich przeciwników (nazywanych też proepidemikami) sprawia, że wielu obecnych lub przyszłych rodziców ma ogromne obawy, czy powinni wykonywać je u swoich dzieci. Radzimy, jak z nimi na ten temat rozmawiać i jak obalać mity, które krążą wokół szczepień ochronnych.

S

zczepionki, co nieustannie podkreśla Światowa Organizacja Zdrowia, to jedno z największych osiągnięć medycyny i naszej cywilizacji. To właśnie dzięki ich regularnemu wykonywaniu u dzieci udało się całkowicie wyplenić jedną z najgroźniejszych chorób zakaźnych – ospę prawdziwą oraz zapobiec śmierci i groźnym powikłaniom u milionów osób na skutek wielu innych chorób, takich jak odra, gruźlica, choroba Heinego-Medina, błonica, krztusiec czy pneumokokowe zapalenie płuc. Niestety liczba przypadków niektórych z nich obecnie rośnie, a wszystko przez tzw. ruchy antyszczepionkowe aktywne nie tylko w Polsce, ale też w innych krajach. Co, jeśli w swojej praktyce spotykasz rodziców, którym takie ruchy także namieszały w głowach?

Magdalena Róg ŹRÓDŁA RZETELNYCH INFORMACJI NA TEMAT SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH: www.szczepienia.gis.gov.pl (strona prowadzona przez Główny Inspektorat Sanitarny) www.szczepienia.czd.pl (strona prowadzona przez Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”) www.szczepienia.info (portal prowadzony przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH)

ZDECYDOWANI – UMIARKOWANI − NIEZDECYDOWANI Ze statystyk Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (www.szczepienia.info) wynika, że ok. 20 proc. pacjentów wierzy w to, że szczepionki działają ochronnie, a jedynie ok.

2 proc. to ich zdecydowani przeciwnicy. Pozostała grupa nie wie, co myśleć, gubi się w zalewie informacji, ma wątpliwości. To właśnie oni najczęściej potrzebują rady ze strony lekarza, pielęgniarki lub położnej. Ich pytania doty17

Z oddziału |

SZCZEPIENIA

Rozmawiając z rodzicami na temat szczepień, koncentruj się przede wszystkim na korzyściach, które one niosą, i ryzyku medycznym związanym z rezygnacją ze szczepień, a nie na ryzyku niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP).

Jednocześnie trzeba omówić zarówno łagodne, często występujące odczyny, jak i te cięższe, występujące rzadko. Aby zapewnić rodzicom poczucie bezpieczeństwa w okresie poszczepiennym, warto przedstawić zasady postępowania w razie wystąpienia NOP u dziecka. czące szczepień ochronnych u dzieci z reguły biorą się z tego, że sami nie mają dostatecznej wiedzy, żeby zweryfikować to, co na ten temat usłyszeli od innych albo przeczytali w Internecie. Nie należy więc od razu uznawać ich za antyszczepionkowców i stawiać po drugiej stronie barykady. Poza tym zadeklarowani przeciwnicy szczepień rzadko o nie pytają, a jeśli nawet pytają, to nie po to, żeby wysłuchać argumentów drugiej strony, ale się nimi przerzucać. Dyskusja z nimi jest więc niezwykle trudna i najczęściej jest źródłem frustracji dla obydwu stron.

Aby skutecznie rozmawiać z rodzicami odmawiającymi lub obawiającymi się szczepień, należy zdawać sobie sprawę, że nie są jednorodną grupą. Są wśród nich zdecydowani przeciwnicy, którzy odmawiają szczepienia dzieci, umiarkowani przeciwnicy, którzy opóźniają moment szczepienia lub godzą się na szczepionki wybiórczo oraz niezdecydowani, którzy generalnie godzą się na szczepienie dzieci, mimo że są pełni obaw wobec szczepionek.

STANOWCZO NIE Zdecydowani przeciwnicy szczepień zwykle w ogóle nie chcą o nich rozmawiać, a ewentualne pytania personelu medycznego w tej kwestii wywołują u nich silne emocje. Za sukces w kontakcie z tą grupą rodziców należy uznać samo nawiązanie rozmowy, w czym pomagają pytania otwarte – „Czy chciałaby Pani/chciałby Pan porozmawiać na temat szczepień?”. Jeżeli rodzic dopuszcza dialog, to na początku spróbuj ustalić przyczynę odmowy wykonywania szczepień, a następnie postaraj się do niej odnieść.

18

Nie zaleca się prowadzenia długich i szczegółowych rozmów, gdyż wdawanie się z takimi rodzicami w dyskusję jest bezowocne. Co więcej, może to doprowadzić do całkowitej utraty zaufania między stronami. Rodzic, który ufa lekarzowi swojego dziecka, ma większe szanse w przyszłości uwierzyć, że – proponując szczepienia – lekarz chce chronić jego dziecko przed groźnymi chorobami.

MOŻE TAK, MOŻE NIE Rodzice z dwóch pozostałych grup zazwyczaj ciągle szukają informacji na temat szczepień, dlatego propozycja rozmowy ze strony położnej czy lekarza jest przyjmowana raczej pozytywnie. Przyczyną wątpliwości w tych grupach nie jest „spiskowa teoria dziejów”, jakoby szczepionki celowo były tak preparowane, by szkodzić dzieciom, ale obawa o ich bezpieczeństwo, czyli zdrowie dziecka. Grupy te różnią się między sobą wiedzą na temat szczepień – rodzice umiarkowanie przeciwni szczepieniom zwykle wiedzą znacznie więcej niż niezdecydowani, ale mają też większe wątpliwości i trudniej jest ich przekonać do szczepień. Nieumiejętna, zbyt nachalna rozmowa może przynieść skutek odwrotny od zakładanego – rodzice usztywnią się w swoich postawach i przejdą na stronę zdecydowanych przeciwników.

W rozmowie z rodzicami pełnymi wątpliwości i sceptycyzmu trzeba wykazać się dużą wiedzą. Nie mogą odnieść wrażenia, że lekarz lub położna nie wiedzą, o czym mówią, albo nie rozumieją, o czym mówią rodzice. Niezdecydowani i umiarkowanie przeciwni szczepieniom rodzice doceniają fakt, że zostaną

wysłuchani, nie będą oceniani i będą mogli zadawać pytania. Rozmowę najlepiej zacznij od ustalenia źródła obaw rodziców, dzięki temu masz szansę ją ukierunkować na rozwiewanie konkretnych wątpliwości. Zamiast mówić ogólnie o szczepieniach, łatwiej rozmawiać na temat konkretnych preparatów, co do których rodzice mają obawy.

ZAMIAST WYŚMIAĆ – WYSŁUCHAJ Wyobraź sobie, że masz dylemat i nie wiesz, jak go rozwiązać, jedni mówią to, drudzy tamto. Idziesz więc do kogoś, komu ufasz, kto według ciebie ma większe doświadczenie oraz wiedzę w danym temacie i prosisz o radę.

Jakbyś się czuł, gdyby taka osoba zignorowała twój problem, wyśmiała go, nazwała bzdurnym, powiedziała coś w stylu „Jak możesz tak myśleć?” lub zaczęła na ciebie krzyczeć?

Dokładnie tak samo poczuje się rodzic w sytuacji, gdy lekarz czy położna odniesie się w ten sposób do nurtujących go wątpliwości dotyczących szczepień. Jaki będzie tego efekt?

Matka lub ojciec przestaną pytać, wycofają się albo – co najgorsze – uwierzą, że szczepionki to samo zło i przestaną je robić, narażając swoje dziecko na groźne choroby. Rodzica w takiej sytuacji trzeba po prostu wysłuchać i dotrzeć do tego, czego się obawia, a potem takie obawy umiejętnie rozwiać.

POWOŁAJ SIĘ NA FAKTY I DOŚWIADCZENIE Rozmawiając z rodzicami na temat szczepień, powołaj się na fakty. Chcąc zdementować fałszywe informacje z nimi związane, nie mów, że są głupie albo bezsensowne, ale przytocz

wyniki badań, konkretne przykłady lub liczby. Jeśli szczepisz się lub szczepisz własne dzieci, to również o tym wspomnij. Pamiętaj też, żeby nie dyskredytować tego, co rodzice usłyszeli o szczepionkach od innych, gdyż te osoby mogą być dla nich ważne. Nie oburzaj się też na nierzetelne informacje krążące na ten temat w sieci.

Zapytaj raczej, komu rodzic woli zaufać: siostrze lub koleżance bez medycznej wiedzy i doświadczenia, niesprawdzonym informacjom albo anonimowym wpisom w Internecie czy komuś, kto taką wiedzę oraz doświadczenie (często wieloletnie) posiada, a co więcej podpisuje się pod tym, co mówi imieniem i nazwiskiem? W trakcie rozmowy z rodzicami pamiętaj też o tym, żeby posługiwać się językiem zrozumiałym dla przeciętnego Kowalskiego, a nie medycznym żargonem.

OBALAMY SZCZEPIONKOWE MITY Poniżej przedstawiamy kilka fałszywych, ale bardzo często powtarzanych opinii dotyczących szczepień oraz argumenty, którymi możesz się posłużyć, żeby przekonać rodziców, jak bardzo są błędne i niebezpieczne.

1. Wcześniaków nie powinno się szczepić, ponieważ mają niedojrzały układ odpornościowy Faktycznie wcześniaki mają nie w pełni ukształtowany układ odpornościowy, dodatkowo matki przekazują im mniej przeciwciał przez łożysko. Właśnie z tych względów one najbardziej potrzebują szczepień. Badania dowodzą, że u wcześniaków występuje większe ryzyko: inwazyjnej choroby pneumokokowej (najcięższej postaci zakażenia pneumokokami, która może doprowadzić do śmierci), zachorowania na krztusiec i grypę, a także pobytu w szpitalu w 1. roku życia z powodu biegunki rotawirusowej.

2. Podawanie małym dzieciom zbyt wielu antygenów w szczepionkach przeciąża ich układ odpornościowy Organizm dziecka od urodzenia uczy się walczyć z zagrożeniami z zewnątrz (w szczególności z drobnoustrojami) i tylko dzięki

temu może prawidłowo funkcjonować. Od urodzenia ma też z kontakt z ogromną liczbą bakterii (jest ich w naszym organizmie 100 trylionów, podczas gdy komórek mamy 10 trylionów). Przeciętna szczepionka dla małego dziecko zawiera od kilku do kilkunastu antygentów, podczas gdy zachorowanie na anginę oznacza wystawienie go na działanie 25−50 antygenów.

3. Szczepionki mogą powodować autyzm i inne groźne choroby Żadne z 10 wiarygodnych badań na ten temat nie wykazało związku między szczepieniami a autyzmem. Na podstawie wieloletnich obserwacji ponad miliona dzieci w różnych regionach świata ustalono, że choroby ze spektrum autyzmu występują tak samo często zarówno wśród dzieci szczepionych, jak i wśród nieszczepionych.

Brak również dowodów na związek między szczepieniami a rozwojem zaburzeń neurologicznych, takich jak padaczka czy zaburzenia neurorozwojowe.

4. Szczepionki zawierają szkodliwe substancje, takie jak rtęć W składzie szczepionek są substancje, które pomagają utrzymać ich stabilność, wzmacniają działanie oraz chronią przed zanieczyszczeniem drobnoustrojami czy grzybami. Substancje te występują w nich jednak w niewielkiej i, co za tym idzie, bezpiecznej dla zdrowia dawce (ich dopuszczalna zawartość jest dokładnie kontrolowana w każdej serii szczepionki). Dotyczy to także Tiomersalu, czyli etylowej postaci rtęci, która − w odróżnieniu od wysoce toksycznej metylortęci − nie kumuluje się w organizmie.

5. Szczepionki wywołują wiele negatywnych reakcji Ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych oczywiście istnieje, ale najczęściej mają postać łagodnych objawów miejscowych (obrzęk, bolesność lub zaczerwienienie w miejscu wkłucia), rzadziej ogólnych (gorączka, gorsze samopo-

czucie, osłabienie). Poważne reakcje (trudny do utulenia płacz, wysoka 40-stopniowa gorączka czy drgawki) zdarzają się sporadycznie, bo mniej niż w 1 przypadku na 10 000 podanych dawek. Występują więc nieporównanie rzadziej niż powikłania chorób, którym szczepionki zapobiegają.

DZIECKO RODZICA, ALE ODPORNOŚĆ ZBIOROWA Podczas rozmowy z rodzicami ważne jest też uświadomienie im faktu, że szczepienie ich dziecka ma znaczenie dla powstania tzw. odporności zbiorowiskowej. Zjawisko to polega na tym, że, jeśli na daną chorobę zakaźną zaszczepione jest 85−95 proc. społeczeństwa, to się ona nie rozprzestrzenia, a więc chronieni są wszyscy. Także osoby, które nie mogą być zaszczepione, np. z powodu przeciwwskazań medycznych, ciężkich lub przewlekłych schorzeń, jak również te, których organizm na szczepionkę nie odpowiedział, a więc nie wyprodukował odpowiedniej liczby przeciwciał.

ZDECYDOWANI PRZECIWNICY − JAK NAWIĄZAĆ Z NIMI ROZMOWĘ?

• Poproś o rozmowę.

• Ustal przyczynę odmowy i odnieś się do niej.

• Nie przekonuj na siłę.

• Nie oceniaj postawy.

• Rozmawiaj krótko i rzeczowo.

UMIARKOWANI PRZECIWNICY I NIEZDECYDOWANI − JAK ZDOBYĆ ICH ZAUFANIE? • Ustal przyczyny obaw i odnieś się do nich.

• Nie oceniaj, podawaj merytoryczne kontrargumenty.

• Staraj się rozmawiać o konkretnym preparacie.

• Podkreślaj korzyści ze szczepień i ryzyko medyczne nieszczepienia.

• Pozwalaj zadawać pytania.

• Staraj się na bieżąco rozwiewać wątpliwości.

19

Z oddziału |

MIKROBIOM

Fascynujący świat na naszej skórze Dobroczynne bakterie zasiedlające jelita dla nikogo nie są już zaskoczeniem. Podobnie jak drobnoustroje utrzymujące kwaśne pH pochwy i chroniące kobiety przed infekcjami intymnymi. Zdecydowanie mniej wiemy natomiast o mikrobiomie ludzkiej skóry. A ta już podczas porodu kolonizowana jest przez tysiące drobnoustrojów, które pozostają na niej przez całe życie, choć w zmiennej, zależnej od diety, trybu życia i stanu zdrowia, równowadze.

Dr hab. n. med. Wojciech Feleszko, Małgorzata Marszałek

J

eszcze 30 lat temu zupełnie nie zdawaliśmy sobie sprawy z tego, co obecnie fascynuje świat mikrobiologii i medycyny – że każdy człowiek ma własny, indywidualny mikrobiom, który określa go precyzyjniej niż linie papilarne. To od niego w dużym stopniu zależy stan naszego zdrowia – nie tylko podatność na infekcje czy schorzenia dermatologiczne, ale i na rozwój nowotworów.

Termin „mikrobiom” odnosi się do ogółu mikroorganizmów występujących na danym siedlisku. W przypadku organizmu człowieka siedliskami są: jama ustna, drogi oddechowe, przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy oraz skóra. Liczba komórek drobnoustrojów na powierzchni skóry i w środku ludzkiego ciała jest większa niż liczba naszych własnych komórek, a gdyby udało się nam ich pozbyć na chwilę, bylibyśmy lżejsi o ok. 2,5 kg. Ciężar ilościowy jest tutaj jednak niczym w porównaniu z ciężarem gatunkowym naszego mikrobiomu. Im więcej o nim wiadomo, tym częściej słychać opinie, że to niekoniecznie drobnoustroje bytują na człowieku, co człowiek żyje w zdrowiu dzięki drobnoustrojom(1, 3).

SKÓRA JAKO SIEDLISKO DLA MIKROBÓW Skóra to największy organ człowieka, który pełni wiele różnorodnych funkcji. Z jednej strony odgradza organizm od czynników środowiskowych, m.in. od bakterii, grzybów i wirusów, z drugiej – służy integracji organizmu z tym, co na zewnątrz (percepcja dotyku, bólu, temperatury, wody). Dla mikroorganizmów skóra generalnie stanowi środowisko niesprzyjające(1, 2). Na dużej powierzchni ciała skóra jest sucha, szorstka i regularnie się złuszcza. A znaczna część bakterii preferuje przede wszystkim miejsca wilgotne i bogate w sebum. Takie na skórze człowieka oczywiście też się znajdą, są to: fałdy skórne, okolice przyodbytnicze, przestrzenie międzypalcowe, pachy, skóra głowy, mieszki włosowe oraz gruczoły łojowe(2).

Czynnikiem hamującym namnażanie się drobnoustrojów bytujących na skórze i tworzenie przez nich biofilmu jest to, że są z niej regularnie zmywane. Dodatkowo skóra posiada mechanizmy ochronne, 20

Prawidłowy mikrobiom chroni organizm przed obcą, chorobotwórczą mikroflorą.

Proces ten określa się jako odporność na kolonizację. Skóra tworząca fizyczną barierę oraz będąca siedliskiem mikroflory autochtonicznej stanowi integralną część wrodzonego układu immunologicznego, tworząc pierwszą linię obrony przed drobnoustrojami patogennymi(2). które ograniczają możliwość kolonizacji i przetrwania organizmów na jej powierzchni. Pokrywający ją płaszcz hydrolipidowy zakwasza jej środowisko (pH skóry mieści się w zakresie 4−6,5) oraz zawiera związki o działaniu przeciwbakteryjnym. Z powodu tych uwarunkowań skóra może być zasiedlana tylko przez określone gatunki drobnoustrojów, pozostające na niej w pewnej równowadze(4).

KTO NA NAS MIESZKA? Na skórze człowieka obecne są głównie 4 gromady bakterii: Actinobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria. Dokładny skład gatunkowy mikrobiomu jest zależny od specyficznego miejsca na skórze i jego właściwości, takich jak temperatura, pH czy wilgotność(1). Na skórze człowieka można wyróżnić 3 główne obszary: bogaty w sebum, wilgotny i suchy. W okolicach bogatych w sebum, czyli w miejscu występowania gruczołów łojowych, dominującym

gatunkiem jest Propionibacterium spp. (Actinobacteria) ze względu na specyficzne warunki tam panujące (niskie pH pochodzące z rozkładu sebum do kwasów tłuszczowych). W okolicach wilgotnych dominują bakterie z gatunku Staphylococcus spp. (Firmicutes) oraz Corynebacterium spp. (Actinobacteria). Najbardziej zróżnicowane mikrobiologicznie jest środowisko suche. Reprezentowane jest przez bakterie z 4 głównych gromad oraz liczne bakterie Gram-ujemne.

Na mikrobom skóry składają się także bakterie patogenne, takie jak gronkowiec złocisty, paciorkowce grupy A, tlenowe maczugowce i pałeczki Gram-ujemne. Ta niepożądana flora bakteryjna może stać się dla człowieka niebezpieczna, jeśli napotka na warunki umożliwiające ich nadmierne namnażanie się – przy znacznie obniżonej odporności, podczas antybiotykoterapii, przy przerwaniu ciągłości skóry. Jeśli nie występują takie okoliczności, rodzima mikroflora hamuje namnażanie się tej patologicznej(5).

Poza bakteriami zasiedlani jesteśmy także przez grzyby. Na skórze bytują przede wszystkim lipofilne grzyby z rodzaju Malassezia, które u niektórych osób mogą stanowić aż 1/5 mikrobiomu. W sprzyjających dla siebie warunkach Malassezia mogą powodować choroby dermatologiczne, a w przypadku znacznego obniżenia odporności mogą się przyczyniać, podobnie jak bakterie, do zakażeń ogólnoustrojowych. Do najczęstszych chorób wywoływanych przez grzyby z rodzaju Malassezia należą łupież pstry i zapalenie mieszków włosowych. Grzyby te wpływają także na przebieg łojotokowego zapalenia skóry, łuszczycy i atopowego zapalenia skóry(6, 7).

Poza bakteriami i grzybami w skład mikrobiomu skóry wchodzą nużeńce, czyli pajęczaki z rzędu roztoczy, które żerują w mieszkach włosowych i gruczołach łojowych. Nadmierne rozrastanie się kolonii nużeńców i bakterii z nimi związanych jest przyczyną nużycy (demodekozy) i prawdopodobnie ma swój udział w powstawaniu trądziku różowatego(8).

21

Z oddziału |

MIKROBIOM

Mikrobiom podlega rozwojowi i zmianom w zależności od wieku, płci, grupy etnicznej, klimatu i ekspozycji na promieniowanie UV, środowiska życia oraz pracy, stylu życia (dieta, zwyczaje higieniczne i kosmetyczne, rodzaj noszonej odzieży, uprawiane sporty, alkohol i inne używki itd.), stresu i stosowanych leków.

WPŁYW PORODU NA MIKROBIOM DZIECKA Skóra płodu w macicy jest jałowa, a jej pierwsza kolonizacja bakteriami następuje podczas porodu(3). Proces ten przebiega stopniowo i jest determinowany rodzajem porodu. Jeśli odbywa się on siłami natury, skóra dziecka kolonizowana jest drobnoustrojami matki już w momencie przechodzenia przez kanał rodny. Stąd mikrobiom noworodków po porodzie naturalnym jest zbliżony do mikrobiomu pochwy matki. W przypadku cesarskich cieć skóra noworodka jest zasiedlana od samego początku przez drobnoustroje bytujące na skórze matki, personelu medycznego oraz mikroflorę szpitalną(9).

Nie do końca wiadomo, dlaczego dzieci przychodzące na świat przez cesarskie cięcie są bardziej narażone na choroby autoimmunologiczne, cywilizacyjne, dermatologiczne oraz mają większą skłonność do nadmiernej masy ciała. Jedna z hipotez mówi o wpływie właściwej flory bakteryjnej(10). Kolonizacja dobroczynnymi bakteriami na najwcześniejszym etapie życia prawdopodobnie kształtuje układ odpornościowy dziecka w kierunku prawidłowego rozróżniania substancji i drobnoustrojów oraz klasyfikowania ich jako groźne lub nieszkodliwe. Wiele ze schorzeń niezakaźnych to choroby zapalne lub autoimmunologiczne, w których układ odpornościowy jest nadmiernie aktywny. Dlatego też podejrzewa się, że kolonizacja matczynymi bakteriami może odgrywać tutaj istotną rolę(11).

Kolonizacja skóry noworodka przez grzyby jest procesem równie dynamicznym, jak występuje to w przypadku bakterii. Już w pierwszej dobie życia u 89–100% noworodków obecne są na skórze grzyby z rodzaju Malassezia. Z kolei nużeńce, mimo że przechodzą ze skóry dorosłych na skórę noworodka, nie kolonizują jej, prawdopodobnie ze względu na zbyt niski poziom sebum na jej powierzchni. Obecność nużeńców diagnozowana jest dopiero u ludzi dorosłych, a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem i jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet(7).

DLACZEGO NASZE MIKROBIOMY SĄ RÓŻNE? Mikroflora bakteryjna skóry dla każdego człowieka jest indywidualna.

Stabilność mikrobiomu wynika ze zdolności utrzymania się poszczególnych szczepów drobnoustrojów na powierzchni skóry, a nie z ciągłego zasiedlania skóry przez drobnoustroje pochodzące z otoczenia człowieka. Innymi słowy charakter mikrobiomu jest pewną stałą cechą przynależną człowiekowi, jednak w niewielkim zakresie może on podlegać zmianom.

U noworodka mikrobiom zależy przede wszystkim od charakteru porodu. Do ok. 3. roku życia dziecka jest najbardziej różnorodny i najbardziej zmienny. Ewoluuje pod wpływem zmian w fizjologii 22

Podobnie jak w przypadku mikroflory jelit, mikroflora skóry osób żyjących w krajach uprzemysłowionych jest dużo mniej zróżnicowana niż ludzi w społecznościach mniej rozwiniętych.

Czynnikami negatywnie wpływającymi na różnorodność mikroorganizmów na powierzchni skóry są nie tylko powszechnie stosowane antybiotyki, lecz także zabiegi higieniczne i kosmetyczne z wykorzystaniem substancji chemicznych. Powodują one nieustanne usuwanie ze skóry mikroflory, a zmiana warunków fizykochemicznych na powierzchni skóry utrudnia jej rekolonizację przez florę komensalną i jednocześnie stwarza warunki do jej kolonizacji przez patogeny(14). skóry (która nie od razu jest w pełni ukształtowana i dopiero dojrzewa do pełnienia swoich funkcji), zmian w diecie, etapów rozwoju ruchowego oraz zwiększania się liczby miejsc, w których dziecko przebywa(1, 11).

U osób dorosłych wpływ na mikrobiom mają zarówno czynniki fizjologiczne, środowiskowe (wykonywany zawód, używana odzież), jak i dieta, stosowane kosmetyki czy ogólny stan zdrowia.

Nie bez znaczenia dla bytujących na nas drobnoustrojów są uwarunkowania anatomiczne i fizjologiczne, dlatego mikrobiom skóry kobiet różni się od mikrobiomu mężczyzn. Istotnymi czynnikami warunkującymi wzrost drobnoustrojów na powierzchni skóry są ilość i skład produkowanego łoju oraz potu. W okresie pokwitania, ciąży i menopauzy pod wpływem ogromnych zmian hormonalnych zmienia się także kobieca mikroflora, nie tylko w pochwie. U nastolatków wzrost aktywności androgenów powoduje zwiększoną aktywność gruczołów łojowych stanowiących siedlisko dla bakterii P. acnes, które mają wpływ na rozwój trądziku pospolitego. Mikrobiom zasiedlający skórę zależny jest od naszego wieku, a zmiany dotyczą zarówno liczebności drobnoustrojów, jak i ich różnorodności. Im człowiek jest starszy, tym jego gruczoły łojowe mniej pracują, a skóra jest sucha. To nie sprzyja bytowaniu na skórze bakterii. Wolniej przebiegają też pro-

cesy złuszczania naskórka, w efekcie czego skóra seniorów częściej niż osób młodych zasiedlana jest przez drożdżaki i dermatofity(1, 2).

Warunki na naszej skórze zmieniają się pod wpływem stosowanych kosmetyków i produktów higienicznych – mogą one zarówno wspierać równowagę drobnoustrojów, jak i ją zaburzać, co może mieć negatywne konsekwencje. Warto o tym pamiętać nie tylko wówczas, gdy wybieramy żel do higieny intymnej, ale w odniesieniu do kosmetyków do całego ciała, w szczególności tych przeznaczonych dla dzieci.

Na nasz mikrobiom mają wpływ także choroby (również te przewlekłe) i stosowane leki. Gorączka, stan zapalny czy zakażenia wymagające leczenia antybiotykiem okresowo zmieniają mikroflorę bakteryjną. Po wyleczeniu mikrobiom wraca do stanu określanego jako „podstawowy”. Niestety przy chorobach przewlekłych, np. cukrzycy i AZS, obserwuje się na stałe zmniejszoną różnorodność gatunkową mikrobiomu skóry, co jest cechą niekorzystną. Na podstawie wielu badań nad mikrobiomem skóry ustalono, że „zdrowy mikrobiom” charakteryzuje się dużą różnorodnością gatunkową i równowagą w stosunku do liczby poszczególnych drobnoustrojów. Zaburzenie tej równowagi prowadzi do obniżenia funkcji barierowych skóry i jest jednym z czynników etiologicznych chorób skóry. Stan taki nazywamy dysbiozą. Zależność taką wykazano m.in. w przypadku trądziku pospolitego, trądziku różowatego, łuszczycy i łojotokowego zapalenia skóry(12, 13).

1

Grice E.A., Serge J.A.: The skin microbiome. Nat Rev Microbiol 2011, 9, 244-253.

Percival S.L., Emanuel C., Cutting K.F., Williams D.W.: Microbiology of the skin and the role of biofilms in infections. Int Wound J 2012, 9, 14-32.

3 Malinowska M., Tokarz-Deptuła B., Deptuła W.: Mikrobiom człowieka. Post Mikrobiol 2017, 56, 33-42.

4 Oh J., Byrd A.L., Park M., Kong H.H., Segre J.A.: Temporal stability of the human skin microbiome. Cell 2016, 165, 854-866.

5 Reid G., Younes J.A., Van der Mei H.C., Gloor G.B., Knight R., Busscher H.J.: Microbiota restoration: natural and supplemented recovery of human microbial communities. Nat Rev Microbiol 2011, 9, 27-38.

6 Findley K., Oh J., Yang J., Conlan S., Deming C., Meyer J.A., et al.: Topographical diversity of fungal and bacterial communities in human skin. Nature 2013, 498, 367-370.

7 Gaitanis G., Magiatis P., Hantschke M., Bassukas I.D., Velegraki A.: The Malassezia genus in skin and systemic diseases. Clin Microbiol Rev 2012, 25, 106-141.

8 Bikowski J.B., Del Rosso F., Del Rosso J.Q.: Demodex dermatitis. A retrospective analysis of clinical diagnosis and successful treatment with topical crotamiton. Clin Aesth Dermatol 2009, 2, 20-25.

9 Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contrereas M., Magris M., Hidalgo G., Fierer N., et al.: Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S A 2010, 107, 11971-11975.

10 https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/postepy/180254,mikrobiota-i-jej-modyfikacje.

11 Belkaid Y., Hand T.: Role of microbiota in immunity and inflammation. Cell 2014, 157, 121-141.

12 Weyrich L.S., Dixit S., Farrer A.G., Cooper A.J., Cooper A.J.: The skin microbiome: associations between altered microbial communities and disease. Australas J Dermatol 2015, 56, 268-274.

13 Baldwin H.E., Bhatia N.D., Friedman A., Martin Eng R., Seité S.: The role of cutaneous microbiota harmony in maintaining a functional skin barrier. J Drugs Dermatol 2017, 16, 12-18.

14 Wallen-Russell C., Wallen-Russell S.: Meta-analysis of skin microbiome: new link between skin microbiota diversity and skin health with proposal to use this as future mechanism to determine whether cosmetics products damage the skin. Cosmetics 2017, 4, 14.

2

WIEDZA

90% światowych badań dotyczących

pielęgnacji skóry dziecka pochodzi z firmy

Johnson&Johnson

* W ciągu ostatnich 5 lat

23

Z oddziału |

WYWIAD

Boskie Matki dzielnie walczą z nowotworem Ciężarna zmagająca się z nowotworem to ostatnio nierzadki widok na oddziałach położniczych. − Szczęśliwie, jak do tej pory, nie stwierdziliśmy niekorzystnych działań właściwie prowadzonego leczenia onkologicznego na płód. A pacjentek, którymi się zajmujemy wspólnie z onkologami, było już niestety bardzo dużo. W ogromnej większości rodzą zdrowe dzieci − mówi dr hab. n. med. Marzena Dębska, ginekolog-położnik, perinatolog, pracująca w II Klinice Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.

ROZMAWIAŁA:

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz

Czy zdiagnozowanie nowotworu w ciąży zawsze oznacza konieczność dokonania wyboru: życie matki czy życie dziecka?

Marzena Dębska: − Absolutnie nie. Bardzo wiele, jeśli nie większość nowotworów, może być skutecznie leczonych w okresie ciąży. Oczywiście metody leczenia muszą być dostosowane do okresu ciąży, rodzaju nowotworu i stopnia jego zaawansowania. Ale najważniejsze jest to, że w znakomitej większości przypadków kobieta może być leczona i urodzić zdrowe dziecko.

Jak rozpoznaje się nowotwór u ciężarnej, czy np. podczas rutynowych badań w ciąży?

M.D.: − U wszystkich kobiet ciężarnych wykonuje się cytologię, USG narządu rodnego oraz badanie palpacyjne piersi. Są to badania, które potencjalnie mogą przyczynić się do wykrycia nowotworu piersi, szyjki macicy i jajnika, jednych z najczęściej występujących nowotworów u ciężarnych. Pewne informacje mogą również dać standardowe badania, takie jak zwykła morfologia czy badanie ogólne moczu. Poza tym nie wykonuje się specjalnych badań w kierunku chorób nowotworowych, ale oczywiście należałoby zachować „czujność onkologiczną” i zwracać baczną uwagę na dolegliwości, które zgłaszają pacjentki. Jest to niezwykle trudne, ponieważ kobiety ciężarne to osoby młode i ostatnia rzecz, jaką u nich zazwyczaj podejrzewamy, to rak.

Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że typowe dolegliwości ciążowe mogą maskować objawy wielu chorób. Na przykład nudności, wymioty, ucisk w nadbrzuszu raczej będziemy wiązać z faktem bycia w ciąży, wpływem hormonów, powiększającej się macicy niż z obecnością raka żołądka. Podobnie może być z wieloma innymi objawami.

24

Jakie rodzaje nowotworów diagnozowane są u ciężarnych najczęściej?

M.D.: − Niestety, w ostatnich dziesięcioleciach tendencja jest wyraźnie wzrostowa. Obecnie nowotwory złośliwe występują aż u około 1 na 1000−2000 ciężarnych. To znacznie więcej niż 20, 30 lat temu, kiedy takie rozpoznanie należało do rzadkości. Najczęściej są to: rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniaki i białaczki oraz czerniak. Wynika to z ogólnego wzrostu częstości zachorowań w całej populacji, ale również, a może przede wszystkim, z coraz późniejszego wieku kobiet decydujących się na ciążę. Najczęstszym nowotworem rozpoznawanym w ciąży jest rak piersi. Z tego powodu obecnie zmieniają się zalecenia dotyczące diagnostyki piersi w ciąży. Poza badaniem palpacyjnym każda ciężarna będzie kierowana na badanie USG piersi.

Rak piersi u ciężarnych zazwyczaj jest rozpoznawany w bardziej zaawansowanym stadium niż u kobiet, które nie są w ciąży. Wynika to z tego, że gruczoł piersiowy pod wpływem zmian hormonalnych zwiększa swoją objętość, piersi zmieniają się, a rosnący w nich guz może pozostać niezauważony przez wiele miesięcy. Do tego większość kobiet, ale niestety również lekarzy, nie bierze w ogóle pod uwagę, że u młodej kobiety może pojawić się rak piersi. To zwykle opóźnia diagnostykę o kilka miesięcy od momentu pojawienia się pierwszych objawów. Wykazano, że opóźnienie rozpoznania o pół roku powoduje kilkuprocentowy wzrost liczby chorych z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych, a to zmniejsza szanse na wyleczenie. Podobna sytuacja jest z czerniakiem, który jest jednym z najczęstszych nowotworów rozpoznawanych w trakcie ciąży i w okresie poporodowym.

Często diagnostyka niepokojących zmian na skórze jest odkładana na

Bardzo wiele, jeśli nie większość nowotworów, może być skutecznie leczonych w okresie ciąży. Oczywiście metody leczenia muszą być dostosowane do okresu ciąży, rodzaju nowotworu i stopnia jego zaawansowania.

Ale najważniejsze jest to, że w znakomitej większości przypadków kobieta może być leczona i urodzić zdrowe dziecko.

okres po ciąży. To wielki błąd, ponieważ ciąża nie stanowi najmniejszego przeciwwskazania do usunięcia takiej zmiany. Przecież w ciąży przeprowadza się nawet duże zabiegi operacyjne! Każda podejrzana zmiana na skórze powinna być potraktowana u kobiety ciężarnej tak samo jak u tej, która nie jest w ciąży, czyli wycięta i poddana badaniu histopatologicznemu.

Zapewne diagnostyka u ciężarnych jest o wiele trudniejsza, ponieważ nie wszystkie badania są wskazane.

M.D.: − Musimy mieć świadomość, że zarówno leczenie, jak i diagnostyka u kobiet w ciąży mają pewne ograniczenia. Dotyczy to chociażby wykonywania badań radiologicznych. Wpływ promieniowania jonizującego na płód zależy od dawki promieniowania, lokalizacji okolicy napromienianej oraz wieku ciążowego. Wiele badań radiologicznych można bezpiecznie wykonać w ciąży, pamiętając o odpowiedniej osłonie na brzuch oraz o minimalizacji dawki promieniowania. W ciąży bez większych problemów można wykonać badanie RTG klatki piersiowej i mammografię, badania te wiążą się z bardzo małą ekspozycją płodu na promieniowanie. W uzasadnionych sytuacjach można wykonać również tomografię komputerową różnych narządów, poza narządami miednicy, czyli tomografię głowy, klatki piersiowej, kończyn i kręgosłupa. Bezpieczne są badania ultrasonograficzne i rezonans magnetyczny, wykonujemy te badania również u płodów. Nie należy stosować kontrastu − gadoliny, ponieważ kumuluje się ona w tkankach płodu.

Nie wykonujemy w ciąży badania PET. U kobiet ciężarnych pojawia się problem z interpretacją badań markerów nowotworowych. Stężenie wielu z nich (na przykład CA-125, beta-hCG, AFP oraz HE-4) zmienia się 25

Z oddziału |

WYWIAD

Niestety, w ostatnich dziesięcioleciach tendencja jest wyraźnie wzrostowa.

Obecnie nowotwory złośliwe występują aż u około 1 na 1000−2000 ciężarnych. To znacznie więcej niż 20, 30 lat temu, kiedy takie rozpoznanie należało do rzadkości. Najczęściej są to: rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniaki i białaczki oraz czerniak.

w czasie ciąży, co powoduje, że nie można na tej podstawie wyciągnąć żadnych wniosków. Z kolei stężenia CEA, CA19.9 oraz LDH mogą być przydatne w diagnostyce oraz monitorowaniu leczenia.

Na ile sama ciąża sprzyja pojawieniu się raka?

M.D.: − Nie wykazano, aby ciąża w jakikolwiek sposób sprzyjała występowaniu chorób nowotworowych. W większości przypadków to, że pacjentka jest w ciąży, nie ma wpływu na rokowanie i wyniki leczenia. Wykazano, że rokowanie chorych, u których nowotwór jest rozpoznany w okresie ciąży, jest podobne do kobiet nie ciężarnych w takim samym stopniu zaawansowania nowotworu. Często jednak fakt bycia w ciąży powoduje opóźnienie rozpoznania, a to już może mieć istotne znaczenie dla pacjentki.

Kiedy rozważane jest usunięcie ciąży, a kiedy nie jest brane pod uwagę?

M.D.: − Najczęściej jest tak, że kobieta może być w czasie ciąży leczona w odpowiedni sposób i ciąża może być kontynuowana. Oczywiście pacjentka musi być pod opieką specjalistycznego zespołu – położnika, onkologa, chemio- czy radioterapeuty, anestezjologa, neonatologa – którzy mają doświadczenie w tego typu przypadkach. Podstawowa rzecz to, aby terapia była skuteczna i oczywiście jak najmniej ryzykowna dla dziecka. Zwykle ze względu na bezpieczeństwo rozwijającego się płodu rozpoczyna się ją w drugim trymestrze ciąży. Można sobie wyobrazić różne skrajne lub nietypowe przypadki, w których decyzja co do optymalnego postępowania jest bardzo trudna. Dotyczy to głównie pacjentek ze złym rokowaniem, u których nowotwór jest rozpoznawany we wczesnej ciąży. Zawsze taka decyzja jest podejmowana indywidualnie po rozmowie z pacjentką, często również jej mężem, rodziną. Priorytetem w leczeniu onkologicznym ciężarnych jest życie matki, ale również jej życzenie.

To ona podejmuje ostatecznie decyzje dotyczące przebiegu swoje26

go leczenia. Pamiętam pacjentkę z rakiem jelita grubego w zaawansowanym stadium. Rozpoznanie było postawione późno, w trzecim trymestrze. Postanowiła nie wdrażać chemioterapii, żeby nie zaszkodzić dziecku, ponieważ wiedziała, że dla niej i tak nie ma szans.

Jak wygląda leczenie? Czy chemia też wchodzi w grę i w którym momencie ciąży?

M.D.: − Wiele schematów chemioterapii można stosować u kobiet ciężarnych począwszy od drugiego trymestru ciąży, bez istotnych niekorzystnych skutków dla nienarodzonego dziecka. Klasycznym przykładem mogą być kobiety z chłoniakami czy ziarnicą, których wyleczalność jest bardzo wysoka i rodzą one zdrowe dzieci. Od lat współpracujemy w tym zakresie z lekarzami z Instytutu Onkologii w Warszawie, na przykład panią dr Elżbietą Lampką, która zajmuje się takimi pacjentkami.

W czasie ciąży wykonuje się również operacje mające na celu usunięcie nowotworu. Najbezpieczniejszym okresem na leczenie operacyjne jest zazwyczaj drugi trymestr ciąży. W pierwszym trymestrze leki stosowane do znieczulenia mogą spowodować poronienie, w trzecim trymestrze stres i uraz związany z operacją mogą wywołać wcześniejszy poród. Ale i w takich sytuacjach, jeśli trzeba, przeprowadza się operacje. Bywa tak, że pacjentka ma operację usunięcia glejaka czy raka piersi, leży na sali, na której ma jednocześnie podłączony zapis KTG, i w razie zagrożenia życia dziecka jesteśmy w gotowości do przeprowadzenia cięcia cesarskiego.

Radioterapia jest u ciężarnych wykorzystywana wyjątkowo, zwykle w stanach zagrożenia życia, takich jak obecność przerzutów do mózgu i związane z tym zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jeśli chcemy utrzymać ciążę, bezwzględnie przeciwwskazane jest napromieniowanie miednicy i sąsiednich okolic.

Bardzo mało jest na razie danych odnośnie możliwości zastosowania leków biologicznych u kobiet ciężarnych. Spośród leków biologicznych, które potencjalnie można byłoby zastosować, ewentualnie pojedyncze mogłyby być podawane kobietom w ciąży.

Czy takie ciąże z reguły rozwiązuje się cesarskim cięciem?

M.D.: − Obecność nowotworu sama w sobie nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. U kobiety, która jest w dobrym stanie ogólnym i czuje się na siłach, aby urodzić naturalnie, o sposobie porodu powinny decydować wyłącznie wskazania położnicze. Zaletą porodu siłami natury jest możliwość wcześniejszego powrotu do leczenia onkologicznego. Jeśli sytuacja kliniczna na to pozwala, poród powinien odbyć się o czasie.

Jakie ośrodki w Polsce są przygotowane na leczenie ciężarnych chorych na nowotwór?

M.D.: − W Warszawie pacjentkami z chorobami nowotworowymi w ciąży zajmuje się głównie Instytut Onkologii, we współpracy z ośrodkami ginekologiczno-położniczymi 3 stopnia referencyjności.

Takim ośrodkiem jest na przykład Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim, w której pracuję. Jest tu specjalny zespół lekarski, który opiekuje się takimi ciężarnymi. W Pracowni Diagnostyki Prenatalnej prowadzimy intensywny nadzór ultrasonograficzny, monitorując ciąże kobiet, które otrzymują chemioterapię.

Wiele schematów chemioterapii można stosować u kobiet ciężarnych począwszy od drugiego trymestru ciąży, bez istotnych niekorzystnych skutków dla nienarodzonego dziecka. Klasycznym przykładem mogą być kobiety z chłoniakami czy ziarnicą, których wyleczalność jest bardzo wysoka i rodzą one zdrowe dzieci.

W jaki sposób personel powinien zająć się pacjentką ciężarną, która jest chora na nowotwór?

M.D.: − To jest bardzo szeroki temat. Powtórzę to, co powiedziałam wcześniej – kobieta powinna trafić do zespołu lekarskiego, grupy specjalistów, którzy mają odpowiednie doświadczenie, możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, współpracują ze sobą, są w ciągłym kontakcie, nadzorując pacjentkę. Nie będę mówić o empatii, wsparciu, różnych działaniach, które ułatwiają przejście trudnej drogi, jaką jest leczenie onkologiczne, bo to jest oczywiste. Podam przykład – u nas w szpitalu kobieta ciężarna w trakcie chemioterapii, która zgłasza się na badanie USG ciąży, nigdy nie czeka w kolejce. Może to innych denerwuje, przeszkadza, trudno. Zapewniam, nikt nie chciałby się znaleźć na jej miejscu.

Niewielki gest z naszej strony, ale może ułatwić życie, zwłaszcza, jeśli ta-

kich różnych gestów jest więcej. Ponadto warto informować i zachęcać pacjentki do korzystania z pomocy grup wsparcia, na przykład grupy Boskie Matki. To jest wspaniała inicjatywa, która gromadzi osoby chcące i mające możliwości pomocy kobietom w ciąży z nowotworami.

Czy chora na nowotwór może karmić dziecko piersią?

M.D.: − Generalnie karmienie piersią w czasie radioterapii, chemioterapii i hormonoterapii jest przeciwwskazane, aczkolwiek ostateczna decyzja w tej kwestii należy do pacjentki. Cytostatyki przechodzą do mleka matki, powodując leukopenię i zwiększając częstość infekcji u noworodka. Karmienie piersią można bezpiecznie rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu chemioterapii.

Pewnie pacjentki często pytają, czy w przyszłości, po zakończeniu leczenia, będą mogły ponownie zajść w ciążę. Co im Pani odpowiada?

M.D.: − Niezwykle ważną kwestią, zwłaszcza u młodych osób poddawanych leczeniu onkologicznemu, jest zachowanie płodności. Dotyczy to głównie osób niebędących w ciąży, ale można również przeprowadzić na ten temat rozmowę z kobieta ciężarną przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.

Wiadomo, że niektóre schematy chemioterapii czy radioterapii mogą prowadzić do trwałego, nieodwracalnego uszkodzenia funkcji jajników. Warto wiedzieć i pamiętać o tym, że u kobiet niebędących w ciąży przed planowanym leczeniem onkologicznym można zamrozić komórki jajowe lub zarodki. Zabieg taki jest poprzedzony stymulacją jajników. W sytuacjach pilnych lub gdy istnieją przeciwwskazania do stymulacji jajników możliwe jest zastosowanie dwóch bardzo nowoczesnych metod zachowania płodności − dojrzewanie komórki jajowej in vitro (IVM, in vitro maturation) oraz mrożenie fragmentu jajnika.

Ta pierwsza metoda cechuje się znacznie większym odsetkiem szans na uzyskanie ciąży w przyszłości. Krioprezerwacja fragmentu jajnika polega na pobraniu całego jajnika bądź jego części podczas laparoskopii, a następnie ich zamrożeniu. Po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego przeszczepia się mrożony fragment jajnika w okolicę pozostawionego jajnika. Czas działania takiego przeszczepu wynosi od półtora roku do nawet 10 lat. Jest to jedyna metoda zachowania płodności u niedojrzałych dziewczynek. Krioprezerwacja jajnika uznawana jest obecnie za metodę eksperymentalną i nie jest powszechnie dostępna, aczkolwiek w Warszawie są ośrodki, które to wykonują. Trzeba mieć świadomość, że krioprezerwacja jajnika niesie za sobą potencjalnie możliwość przeniesienia komórek nowotworowych i jest to najpoważniejsze ryzyko związane z tym zabiegiem.

Należy pamiętać, że zachorowanie na nowotwór złośliwy w młodym wieku jest wskazaniem do konsultacji genetycznej. Wyjątkiem są zachorowania na płaskonabłonkowego raka szyjki macicy związane z zakażeniem wirusem HPV. Zachorowania na raka piersi lub jajnika we wczesnym wieku stanowią wskazanie do badania nosicielstwa mutacji w genach BRCA1 i BRCA2.

27

Z oddziału |

FOKUS NA MATKĘ

Macierzyństwo w czasach Instagrama Daniel Stern, psycholog i psychoterapeuta badający zagadnienia związane z macierzyństwem, stwierdził w jednej ze swoich książek, że kobieta stająca się matką potrzebuje potwierdzenia nowej roli od innych kobiet, najlepiej takich, które również są matkami. Potrzebuje usłyszeć, że dobrze sobie radzi, zna swoje dziecko i opiekuje się nim troskliwie, słowem – że jest dobrą matką. W kulturze anglosaskiej funkcjonuje przysłowie mówiące o tym, że „potrzeba całej wioski, aby wychować dziecko”. Młoda matka potrzebuje wsparcia i doświadczeń otaczającej ją społeczności, aby w spokoju i poczuciu bezpieczeństwa „zagnieździć się” w macierzyństwie, przyjąć nową tożsamość i zaakceptować wszystkie jej aspekty – zarówno te najbardziej pozytywne, jak i te trudne.

Karolina Isio-Kurpińska EKSPERTKA SKALI OCENY ZACHOWANIA NOWORODKA WEDŁUG BRAZELTONA

S

tern poczynił swoje obserwacje w latach 80. XX wieku, w XXI wieku nie straciły jednak na swej aktualności. Macierzyństwo, jego wyzwania i radości, wyglądają tak samo od wieków.

Zmienił się jednak znacząco świat, w którym dzisiejsze matki wychowują swoje dzieci i budują macierzyńską tożsamość.

OD WIOSKI TRADYCYJNEJ DO GLOBALNEJ Wiek XXI to wiek ekspertów. Kobieta oczekująca dziecka od pierwszych dni ciąży otoczona jest licznym zespołem specjalistów z tytułami naukowymi, którzy wiedzą doskonale, co powinna jeść, co nosić, jakie witaminy przyjmować i jakie sporty uprawiać. Mają też odpowiedzi na wszystkie pytania, które mogą się pojawić w głowie ciężarnej. Problem w tym, że jest ich tak wielu i prezentują różne stanowiska, często całkowicie sprzeczne. Po pierwszym zachwycie łatwo dostępną wiedzą początkująca matka często traci zaufanie do ekspertów – komu ufać, skoro każdy mówi co innego? Wówczas, tak jak lata temu zaobserwował Daniel Stern, szuka wsparcia podobnych sobie, zwykłych kobiet z doświadczeniem w macierzyństwie.

Trudno jednak w dzisiejszych czasach o „wioskę” wychowującą dziecko. XXI wiek to także wiek indywidualizmu. Coraz rzadziej spotyka się wielopokoleniowe rodziny, przekazujące młodej matce doświadczenia i tradycje. Nawet życzliwe, choć nieco wścibskie, sąsiadki przechodzą powoli do historii. Dziś życie społeczne przeniosło się w dużej mierze do sieci – to tam młode matki poszukują wsparcia i pomocy, odpowiedzi na pytania i rozwiązań problemów. Tam również poznają inne kobiety w podobnej sytuacji, z którymi mogłyby się identyfikować, z którymi będą się porównywać oraz od których będą oczekiwać potwierdzenia swoich macierzyńskich kompetencji.

28

STOP-KLATKI SZCZĘŚCIA I SPOKOJU Portale społecznościowe mają wiele zalet: są dostępne na wyciągnięcie ręki, bez wychodzenia z domu i przez całą dobę. Dają złudzenie interakcji i realności – po drugiej stronie przed komputerem siedzi mama taka jak ja, z podobnym niemowlęciem, podobnymi obowiązkami i wyzwaniami, dzieli się swoim życiem. Niestety ta „instabliskość” (występująca także na Facebooku) ma jedną podstawową wadę.

Prześliczny, różowy bobas w urokliwym kombinezonie z kapturkiem z misiowymi uszkami śpi słodko w ramionach mamy, która patrzy na niego z wyrazem zachwytu i rozmarzenia na twarzy. Starszy braciszek delikatnie całuje czółko maluszka. Tata, dumny i opiekuńczy, otacza mamę ramieniem i uśmiecha się do starszego synka. Wszyscy ubrani we współgrające ze sobą i klasyczne stroje. W tle majaczy rodzinny salon, umeblowany minimalistycznie i ze smakiem, dominuje światło oraz skandynawska prostota. Tak właśnie wygląda życie rodzinne według Instagrama.

Starochińskie przysłowie głosi, że obraz mówi więcej niż tysiąc słów. Patrząc na tę rodzinę, młoda mama reaguje bowiem nie tylko myślami, które mówią: „oto rodzina doskonała, oto kwintesencja rodzicielstwa, tak właśnie wygląda szczęście, do tego ideału powinnam dążyć”. Obraz oddziałuje silniej niż opis, ponieważ od razu uruchamia emocje. Bije z niego błogość, poczucie bezpieczeństwa, miłości, wspólnoty, rodzicielskiej dumy i radości z rodzeństwa. Popatrz − zdaje się krzyczeć to zdjęcie − tak właśnie powinna wyglądać matka, taki właśnie powinien być ojciec, tak starsze rodzeństwo odnosi się do młodszego. Taka jest prawda, spójrz, to nie opis, to obraz! Nie da się go zafałszować!

Starochińskie przysłowie głosi, że obraz mówi więcej niż tysiąc słów. Patrząc na tę rodzinę, młoda mama może reagować bowiem nie tylko myślami, które mówią: „oto rodzina doskonała, oto kwintesencja rodzicielstwa, tak właśnie wygląda szczęście, do tego ideału powinnam dążyć”. Obraz oddziałuje silniej niż opis, ponieważ od razu uruchamia emocje.

POD POKRYWĄ LUKRU W ten właśnie sposób media społecznościowe wywołują u dziesiątków tysięcy matek poczucie winy oraz stanowią codzienną „przypominajkę” o własnej niedoskonałości. Rodzicielstwo jest bowiem fantastycznym, budującym i rozwijającym doświadczeniem, ale, jak większość doświadczeń w życiu realnym, jest wielowymiarowe.

W prawdziwym życiu pastelowy dywan w minimalistycznym salonie zdobi nigdy nie doprana plama po soczku marchewkowym, który nie zasmakował starszemu synowi. Maluch płacze, bo starszy brat właśnie chciał się pochwalić najnowszym samochodzikiem, waląc go nim z impetem w czółko, które teraz całuje na przeprosiny.

Starannie odprasowana bluzka mamy zgrana kolorystycznie ze strojami reszty rodziny leży w pralce, poplamiona mlekiem (wkładki laktacyjne nie zawsze są tak wytrzymałe, jak głosi producent). Tata obejmuje mamę, ale patrząc na swoje dzieci, wspomina z nutą nostalgii czasy, gdy po powrocie z pracy oddawał się ulubionemu hobby lub zasiadał przed telewizorem, a nie zajmował się gaszeniem rodzinnych pożarów i ratowaniem żony przed załamaniem nerwowym.

29

Z oddziału |

FOKUS NA MATKĘ

Tego jednak na instagramowym profilu nie widać. Prezentuje on tę jedną nanosekundę, kiedy życie było doskonałe i z tą właśnie doskonałością mierzy się młoda mama szukająca wsparcia w trudnych chwilach czy potwierdzenia swoich kompetencji. I bardzo łatwo zapomina, że jest to doskonałość chwilowa, ulotna, słowem – zafałszowana.

EMOCJE WYGRYWAJĄ Z ROZUMEM Od lat jesteśmy bombardowani obrazkami „doskonałego świata”: modelek o perfekcyjnej cerze i posągowych kształtach, wnętrz, w których nigdy nie zagościł nieporządek, a biały pudel na czarnej kanapie nie pozostawia nawet włoska z sierści, związków, w których partnerzy patrzą na siebie z zachwytem i miłością, zawsze trzymają się za ręce, a jeśli się kłócą, to tylko o to, kto kogo bardziej kocha… XXI wiek to wiek obrazów, które zapadają w pamięć i, czy tego chcemy czy nie, kształtują nasze oczekiwania wobec życia i wobec siebie.

Wydawać by się mogło, że doskonale wiemy, iż za każdym obrazem doskonałości prezentowanym na stronach czasopism czy bilbordach stoi sztab ludzi i wielogodzinna praca. Zdajemy sobie sprawę, że perfekcyjna cera modelki to efekt ciężkiej pracy makijażystki i wizażystki, a jej posągowe kształty to wypadkowa katorżniczej współpracy z trenerem osobistym i… eksperta od Photoshopa. Wiemy, że prezentowany nam obraz to chwila uchwycona przez aparat, że przed nią i po niej rzeczywistość mogła wyglądać zupełnie inaczej.

Wszystko to wiemy na poziomie intelektu i świadomości. Niestety te rozumowe rozważania nie sięgają emocji. One reagują na to, co widzimy, w sposób bezkrytyczny. To piękne, ja też tak chcę! Skoro ona może, to i ja powinnam móc.

BAJKA… W CUDZYSŁOWIE Na kartach pism kobiecych czy na plotkarskich stronach w sieci oglądamy głównie zdjęcia aktorek, celebrytek, osób z pierwszych stron gazet. Księżna Kate z ułożoną fryzurą, promiennym uśmiechem i podkreślającą figurę sukienką prezentująca w dwa dni po porodzie najmłodszą pociechę na schodach szpitala u wielu patrzących wzbudza emocje − zazdrość, podziw, frustracje. Jednak mimo wszystko łatwo wytłumaczyć sobie, że nie każda z nas może być żoną księcia i mieć do dyspozycji sztab ludzi odpowiedzialnych wyłącznie za dbanie o jej wizerunek. Łatwo przyjąć, że jest to element bajki, serwowanej nam codziennie przez media.

Media społecznościowe ze szczególnym uwzględnieniem Instagrama są jednak o wiele bardziej niebezpieczne. „Instamamy” to nie celebrytki, aktorki czy żony sportowców. To kobiety jak każda z nas, tzw. dziewczyny z sąsiedztwa, dzielące się ze światem swoją zwykłą codziennością, radością z macierzyństwa i bycia „kobietą domową”, swoimi sukcesami oraz drobnymi domowymi katastrofami. To osoby takie jak my, zatem skoro ich życie wygląda tak doskonale, jak to możliwe, że naszemu tak daleko do doskonałości?

30

To osoby takie jak my, zatem skoro ich życie wygląda tak doskonale, jak to możliwe, że naszemu tak daleko do doskonałości?

NIERÓWNA WALKA Z FIZJOLOGIĄ Codzienność życia z noworodkiem i małym dzieckiem to kalejdoskop chwil fantastycznych oraz niezwykle trudnych. Niedobór snu powoduje często zmęczenie, a rozhuśtane porodem hormony – wahania nastroju. Ciało protestuje przeciwko wysiłkowi, bo jeszcze wychodzi z poporodowego szoku, a piersi są obolałe od nadmiaru pokarmu albo też nie produkują go tyle, ile trzeba, co doprowadza do płaczu matkę i dziecko. Niewiele znam kobiet, które w pierwszych dniach czy tygodniach po porodzie czują się piękne, powabne i kobiece. Większość z nas toczy nierówną walkę z własną fizjologią, co wyczerpuje i deprymuje, ponieważ nie jest łatwo mieć przeciwko sobie własny organizm.

Jednocześnie pierwsze dni rodzicielstwa mają w sobie niezapomniany urok. To czas poznawania się i budowania relacji z kimś, kto stanie się dla nas jedną z najważniejszych osób w życiu. To czas zachwytów nad doskonałością małego człowieka. Czas przekraczania własnych granic i odnajdowania wewnętrznej siły, budowania nowej siebie, która jest w stanie stawić czoła wszelkim przeciwnościom losu w imię swojego dziecka.

WSPARCIE POŁOŻNEJ Wizyta patronażowa może być dla młodej mamy namiastką przysłowiowej „wioski”. To nie tylko czas na kwestie medyczno-formalne: ocenę kikuta pępowiny lub stanu położnicy.

Przede wszystkim powinna to być okazja do udzielenia młodej matce wsparcia. Podkreślenia jej mocnych stron, zwrócenia uwagi na wszystko, z czym dobrze sobie radzi, zauważenia, jak dobrze zna swoje dziecko. To czas na walkę z mitami dotyczącymi karmienia piersią czy pielęgnacji noworodka, które wciąż obecne są w świadomości społecznej, ale przede wszystkim w dzisiejszej dobie czas na walkę z mitem instagramowej doskonałości.

CO BĘDZIESZ WSPOMINAĆ PO LATACH? A jak sama matka może się bronić przed presją doskonałości?

Możliwości jest wbrew pozorom wiele. Poczynając od samej sieci,

w której pojawia się coraz więcej blogów i stron prezentujących życie w bardziej realnej, bliższej prawdy formie. Oprócz wzruszających historii o pierwszym uśmiechu noworodka, matki zaczynają dzielić się trudami, frustracją, wątpliwościami i zmęczeniem, które nie przekreślają radości macierzyństwa, stanowią po prostu jego kolejny wymiar. Można znaleźć zdjęcia matek bez makijażu i fryzury, w pogniecionych ubraniach, oraz rozlanych zupek i czegoś, co stanowi chyba kwintesencję okresu noworodkowego, żółtawych plam z przeciekających pieluszek na uroczych niemowlęcych pajacykach.

Te zdjęcia, przynajmniej u mnie, wywołują o wiele większe wzruszenie niż te doskonałe – mówią bowiem prawdę. Noworodek nie potrzebuje stylizacji na misia czy biedronkę, by wyglądać uroczo.

Często stylizacje te sprawiają, że przestaje być jedynym, wyjątkowym dzieckiem swojej mamy, a staje się podobny do dziesiątków innych noworodków, których rodzice zdecydowali się na profesjonalną sesję fotograficzną. Ideą zdjęć od początku było chwytanie i przechowywanie strzępków życia. Czy warto zatem to życie zakłamywać?

Wspominać iluzję?

Tym samym przechodzimy do najistotniejszego elementu walki z sieciowym, iluzorycznym obrazem macierzyństwa. Najważniejszym elementem budowania tożsamości matki jest bowiem nawiązywanie relacji z własnym dzieckiem, a ta buduje się wyłącznie przez kontakt. Z moich obserwacji wynika, że mama czyhająca z aparatem na perfekcyjny moment do zdjęcia ma często znacznie mniej czasu, by ze swoim dzieckiem rozmawiać, bawić się, po prostu być. Mama wpatrzona w ekran i podziwiająca cudzą doskonałą rzeczywistość może przegapić to, co najcenniejsze − pierwsze dni swego dziecka. Noworodek naprawdę lekce sobie waży markowe ubranka i wysmakowane meble oraz własny profil na Facebooku prezentujący urocze minki. Najbardziej na świecie potrzebuje bliskości – nie tylko bliskości fizycznej, czyli przytulenia do mamy, słuchania bicia jej serca i oddechu, które towarzyszyły mu przez 9 miesięcy oraz patrzenia jej w oczy podczas karmienia – ale również bliskości emocjonalnej. Noworodek od pierwszych chwil jest istotą społeczną. Potrzebuje osoby, która będzie go z uwagą obserwować i odczytywać jego sygnały. Sam komunikuje się z rodzicami od początku, tyle że trzeba nauczyć się jego języka. Doskonale wiemy, że budowanie relacji wymaga czasu, uwagi, zaangażowania. To najważniejsze, co może dać matka małemu dziecku. Ucząc się małego człowieka, coraz lepiej odczytując jego komunikaty, odpowiadając na jego potrzeby i przede wszystkim widząc, jak odwzajemnia miłość, zaangażowanie oraz uwagę, młoda matka najskuteczniej ugruntuje nową tożsamość.

Potwierdzeniem, że jest dobrą matką będzie osoba najbardziej kompetentna do wydania oceny w tym zakresie – jej własne, szczęśliwe i zadbane dziecko. To chyba najwyższa forma doskonałości, do której naprawdę warto dążyć.

31

Z oddziału |

WYWIAD

Asertywność, odwaga, kompetencje – współczesne położne walczą o siebie – Kompetencje położnej są obecnie bardzo szerokie, należy tylko z odwagą umieć z nich korzystać – mówi Gabriela Hofman, przewodnicząca Rady Szczecińskiej Izby Pielęgniarek i Położnych.

ROZMAWIAŁA:

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz

Jakimi problemami żyje w tym momencie środowisko położnych?

Gabriela Hofman: − Najważniejszą kwestią dla środowiska położnych jest wysoka średnia wieku − ponad 50 lat. Nie ma wymiany pokoleniowej. Młodych położnych jest bardzo mało. Na pewno zbyt mało, aby w przyszłości uzupełnić luki kadrowe, które powstaną, gdy część położnych odejdzie na emeryturę. Palącą wręcz kwestią jest stworzenie takich warunków pracy i płacy, aby młode pokolenia chciały wejść do zawodu położnej oraz młodzi podejmowali naukę na kierunkach położnictwa na uczelniach wyższych. Bardzo ważne jest również, by położne w pełni korzystały ze swych kompetencji i możliwości wykonywania zawodu.

Czy środowisko położnych ma zastrzeżenia do nowych Standardów Opieki Okołoporodowej?

G.H.: − Środowisko położnych jest bardzo zadowolone, że Standardy Opieki Okołoporodowej będą nadal obowiązującym prawem.

Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej, który wejdzie w życie 1 stycznia 2019 roku, to w dużej mierze zapisy starego rozporządzenia. Część z nich została doprecyzowana, pojawiły się także nowe.

Standard reguluje sposób organizacji opieki okołoporodowej w Polsce, ale niestety nie jest doskonały. Zabrakło w nim zapisów z projektu rozporządzenia, które zobowiązywały kierowników placówek do zapoznawania swoich pracowników z zapisami standardu w ramach organizacji szkoleń i spotkań edukacyjnych. Mam nadzieję, że standard zostanie wprowadzony we wszystkich szpitalach, a ich kierownicy zrobią wszystko, by szkolić personel i będą czuć się odpowiedzialni za przestrzeganie obowiązującego prawa. Minister Zdrowia 32

powinna ponosić odpowiedzialność za wdrożenie standardu i jego ustawiczne przestrzeganie we wszystkich placówkach.

Zgodnie z nowym standardem firmy produkujące żywność dla niemowląt nie będą mogły wkraczać ze swoimi produktami na oddziały. To dobra zmiana?

G.H.: − Jak najbardziej. Różne firmy proponowały za przysłowiową złotówkę sztuczny pokarm w buteleczkach do podgrzania. U każdej młodej mamy podejmowana jest próba karmienia naturalnego.

Prawie u wszystkich udaje się uruchomić laktację. Przez dostępność sztucznego pokarmu na wyciągnięcie ręki, część kobiet szła na łatwiznę. Rzeczywiście, jest niewielki procent mam, które mają problemy z karmieniem naturalnym. Ich dzieciom, zgodnie z nowym standardem, będziemy proponować pokarm z banku mleka kobiecego. Takie banki dostępne są w wielu miastach, w Szczecinie bank mleka mieści się w klinice na Pomorzanach.

Ciężarne będą poddawane badaniom przesiewowym w celu sprawdzenia, czy kobieta jest podatna na depresję. Rzeczywiście jest to tak duży problem?

G.H.: − Tak, coraz większy. W naszym społeczeństwie żyje coraz więcej osób ze skłonnościami do depresji. W przypadku kobiet ciężarnych spadek nastroju często zrzucany jest na burzę hormonów czy baby blues. Jednak może się tak zdarzyć, że ciąża, poród czy okres po porodzie intensyfikują pewne skłonności do stanów depresyjnych.

Nowy zapis skłania lekarzy i położne do tego, aby spojrzeć na pacjentkę holistycznie, pracować z nią globalnie.

Kolejna zmiana na porodówce to możliwość spożywania posiłków, oczywiście za zgodą osoby sprawującej opiekę. Czasem wypicie herbaty lub zjedzenie np. zupy może wzmocnić pacjentkę.

G.H.: − Teraz jest tak, że na niektórych porodówkach można spożywać napoje lub posiłki, na innych nie. Tłumaczenie jest takie, że zawsze poród może zakończyć się cesarskim cięciem, a pacjentka powinna być na taką sytuację przygotowana. Trzeba było tę sprawę uregulować. Dobrze, że temat został podjęty. Czasem lekki posiłek może dodać rodzącej sił.

Nowe standardy wprowadzają większy nacisk na edukację przedporodową. Lekarze mają kierować kobiety do położnej POZ na indywidualne przygotowanie lub do szkoły rodzenia. Lekarze tego nie robią?

G.H.: − Mają taki obowiązek, aby w okresie od 21. do 26. tygodnia ciąży skierować kobietę na edukację. Niestety, lekarze się do tego nie stosowali, zwłaszcza w gabinetach prywatnych. Ten zapis jest więc bardzo dobry, ponieważ edukacja stanie się obligatoryjna. Już sama rozmowa z położną, omówienie przebiegu porodu i okresu tuż po nim jest niezwykle cenne oraz przynosi efekty.

Standard reguluje kwestię znieczuleń podczas porodu, jednak nie gwarantuje dostępu do znieczulenia zewnątrzoponowego. To będzie martwy zapis?

G.H.: − Niestety tak, ponieważ szpitale nie są w stanie zapewnić dwóch anestezjologów na dyżurze. A nawet jeśli będzie dwóch, to harmonogram mogą przecież zburzyć nieplanowane operacje.

Gabriela Hofman − magister położnictwa i pedagogiki, specjalistka opieki przed i okołoporodowej, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. W zawodzie od 1993 roku. Zawodową drogę zaczynała na oddziale noworodkowym w jednym ze szczecińskich szpitali. W tym samym roku podjęła pracę w nowo oddanym szpitalu powiatowym w Policach, gdzie pracowała na oddziale ginekologii operacyjnej, następnie ginekologii izolacyjnej. Kilka lat przepracowała na sali porodowej w powiatowym szpitalu w Policach, gdzie przy przychylności ordynatora zespół wdrażał innowacyjne zasady porodów naturalnych, a od 1997 roku przyjmował porody w wodzie. Od 2001 roku pełniła funkcję położnej koordynującej. Po połączeniu szpitala w Policach ze Szpitalem Klinicznym nr 1 w Szczecinie pełniła funkcję położnej oddziałowej. W 2015 roku została wybrana na przewodniczącą Rady Szczecińskiej Izby Pielęgniarek i Położnych.

Położne walczą o swoje prawa. Z jakimi efektami?

G.H.: − Położnych i pielęgniarek jest coraz mniej, o czym samorząd zawodowy oraz związki zawodowe pielęgniarek i położnych od ponad dwudziestu lat informowały kolejne ekipy rządowe. Teraz nadszedł czas, że oddziały są łączone, wygaszane, zamykane z powodu braku położnych czy pielęgniarek. Dlatego też powstała strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce, gdzie określono obszary priorytetowe. Wśród nich na szczególną uwagę zasługuje kształcenie przed dyplomem i po nim, rola oraz kompetencje naszych zawodów w systemie ochrony zdrowia, normy zatrudnienia, warunki pracy, wynagradzania i prestiż zawodu położnej, nowy zawód medyczny jako zawód pomocniczy dla pielęgniarek oraz położnych. Ustalenia zawarte w strategii są realizowane. Zachęcam wszystkie położne do lektury wspomnianej strategii.

Niskie wynagrodzenia też pewnie nie zachęcają świeżej krwi, aby do Was dołączyła.

G.H.: − Przez wiele lat zarobki naszych grup zawodowych były na bardzo niskim poziomie. W dalszym ciągu występują różnice w za33

Z oddziału |

WYWIAD

robkach w zależności od województw czy właścicieli szpitali. Inaczej kształtują się zarobki w szpitalach klinicznych a inaczej w szpitalach powiatowych. Młode położne wchodzące do zawodu często z niego rezygnują po okresie próbnym ze względu na ciężką odpowiedzialną pracę na zmianach, za którą nie otrzymują satysfakcjonujących zarobków. Przechodzą do innych sektorów gospodarki, zmieniają zawód. Tych wyjeżdżających jest coraz mniej. Generalnie braki położnych i pielęgniarek to problem ogólnoświatowy i nigdzie zarobki nie są w pełni satysfakcjonujące.

Jakie cechy osobowe powinna mieć kandydatka na położną?

G.H.: − Kandydatka na położną powinna być pewna siebie i swoich umiejętności. Ważne, aby w pełni akceptowała samą siebie, wtedy łatwiej odnajdzie się w każdej sytuacji. Niezbędna jest umiejętność radzenia sobie ze stresem. Ważne, by położna potrafiła podejmować szybko decyzje w trudnych sytuacjach. Kandydatkę na położną powinny wyróżniać cechy dojrzałej osobowości, tzn. powinna być realną optymistką, znać własne emocje oraz posiadać umiejętność wyczuwania emocji innych. Musi panować nad tymi 34

emocjami. Poza empatią i dokładnością, istotne cechy to obowiązkowość, pomysłowość, wiarygodność, troskliwość, zdyscyplinowanie a przede wszystkim samodzielność.

Kto w tym zawodzie na pewno się nie odnajdzie?

G.H.: − Nie poradzi sobie neurotyczna introwertyczka, zamknięta na nowe doświadczenia, która szybko się nudzi i łatwo poddaje.

Jak bardzo kreatywną trzeba być w tym zawodzie, aby, mówiąc wprost, dobrze zarabiać?

G.H.: − W zawodzie położnej albo jest się kreatywną i ma się pomysł na siebie oraz wykonywanie zawodu albo nie. Dorze zarabiające położne zaczynały od pewnej koncepcji − wyznaczyły sobie cel, do którego niezłomnie dążyły, pokonując wiele przeszkód i w rezultacie osiągnęły sukces zawodowy, a przy okazji również finansowy. Są położne, które w ramach umów cywilnoprawnych świadczą usługi w różnych jednostkach ochrony zdrowia, wypracowując po 250 i więcej godzin i też dobrze radzą sobie finansowo. Jednak, czy taką sytuację można uznać za sukces finansowy?

Wiele położnych decyduje się na prowadzenie szkół rodzenia. Czy ten biznes jest dochodowy, skoro mamy do czynienia z baby boomem?

G.H.: − Nie przesadzajmy z tym baby boomem. Położne, które pracowały jeszcze w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych mogą opowiedzieć młodszym koleżankom położnym, co to jest baby boom, ale wtedy nazywało się to wyżem demograficznym. Prowadzenie szkoły rodzenia nie odbywa się tylko w ramach działalności gospodarczej.

Coraz więcej bezpłatnych szkół rodzenia powstaje w przychodniach czy przy szpitalach, w których położne wykonują zawód w ramach umowy o pracę. Natomiast prowadzenie szkoły rodzenia i traktowanie tego tylko w kategoriach biznesu mija się z celem. Położna prowadząc szkołę rodzenia, powinna lubić to, co robi, musi lubić ludzi, gdyż z ludźmi pracuje, powinna czerpać przyjemność z zajęcia, którego się podjęła, bo w przeciwnym razie będzie to tylko „trudny biznes”.

Czy edukacja położnych ułatwia znalezienie się we współczesnym świecie w ich zawodzie?

G.H.: − Edukacja przeddyplomowa jest podstawą do osiągnięcia wykształcenia niezbędnego, aby móc wykonywać zawód położnej.

Z tego, co zauważyłam, obecnie absolwentki studiów położniczych są asertywne, odważne. Kończąc studia, mają poczucie, że są istotnym członkiem zespołu terapeutycznego, nie są uległe i usłużne.

Wiedzą, jaką rolę mają pełnić, co należy do ich obowiązków i jakie są ich ograniczenia. Uważam, że to bardzo ważne, by znać przepisy prawne zgodnie, z którymi wykonujemy zawód.

Czy lekarze i pacjenci zaczynają bardziej doceniać pracę położnych? Czy jeszcze wiele pozostaje do zrobienia?

G.H.: − Coraz mniej jest lekarzy i pacjentów doceniających pracę położnej, dlatego też we wspomnianej strategii na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa jest mowa o prestiżu zawodu. Prowadzone są również prace nad koncepcją, jak ów prestiż wzmocnić. Położna, która zna swoją wartość, jest fachowcem w swym zawodzie, zawsze będzie doceniana przez lekarzy i pacjentów. To od postawy konkretnej położnej i efektów jej pracy zależy, czy ją docenią czy nie. Media niestety w tym przypadku nie są naszymi sprzymierzeńcami. Rozdmuchiwane są jedynie sprawy, gdy dzieje się coś złego, od razu ze wskazaniem winnych. Rzeczywistość często okazuje się inna, ale sprostowania już się nie ukazują.

ZAUFANIE

JOHNSON’S® Baby marką nr 1 na świecie wśród kosmetyków dla

dzieci i niemowląt

Jak widzi Pani zawód położnej za 10−15 lat?

G.H.: − Jedną z cech charakteru położnej, jaką wymieniłam, jest pozytywne myślenie. Jestem optymistką, dlatego jestem przekonana, że coraz więcej położnych podejmie się prowadzenia ciąży i przyjmowania porodów domowych. Moim marzeniem jest, by powstały domy narodzin. Aby kobiety karmiące piersią pozostawały pod opieką położnej tak długo, jak długo będzie trwało karmienie. By położne − zgodnie ze swymi kompetencjami − swą opieką obejmowały w pełni pacjentki ginekologiczne. * Euromonitor Intenational Ldt; artykułu kosmetyczne 2017; zgodnie z kategorią Kosmetyki dla Dzieci i Niemowląt; wszystkie kanały sprzedaży detalicznej; wartość sprzedaży detalicznej 2016

35

Oswoić menopauzę Słowa takie jak „menopauza”, „przekwitanie” czy „klimakterium” u zdecydowanej większości kobiet wywołują lęk i same negatywne skojarzenia. Takie nastawienie sprawia, że ten często burzliwy, ale całkiem naturalny etap w życiu jest jeszcze trudniej przejść.

Magdalena Róg

M

enopauza dosłownie oznacza zatrzymanie miesiączki.

W sensie klinicznym jest to natomiast dzień następujący po zakończeniu ostatniej menstruacji w życiu kobiety.

Stwierdza się ją wtedy, gdy ponowne krwawienie nie wystąpiło przez 12 miesięcy. U Polek ma to zwykle miejsce w okolicach pięćdziesiątki (najczęściej między 50. a 52. rokiem życia).

CO PRZYSPIESZA ZANIK MENSTRUACJI? To, kiedy kobieta przestanie miesiączkować, nie zależy od tego, czy posiada dzieci (o ile bezdzietność nie jest związana z zaburzeniami w funkcjonowaniu jajników), ani ile razy i w jakim wieku rodziła. Me-

36

nopauzy nie opóźnia również karmienie piersią. Termin jej nadejścia nie do końca zapisany jest też w genach. Duży wpływ ma na niego natomiast styl życia. Zanik menstruacji przyspieszają takie czynniki, jak: przewlekły stres, wysokokaloryczna, bogata w tłuszcze zwierzęce dieta, a także palenie papierosów1.

Menopauzy wcześniej powinny się również spodziewać panie, które mają krótsze cykle (poniżej 28 dni) oraz zaczęły miesiączkować w młodszym wieku. Ustanie menstruacji między 40. a 60. rokiem życia uznaje się za fizjologię. Menopauza przed czterdziestką (nazywana przedwczesną) normą już nie jest. Może być wywołana chorobami (np. tarczycy, autoimmunologicznymi, takimi jak reumatoidalne

FOKUS NA KOBIETĘ

zapalenie stawów czy cukrzyca typu 1), a także nowotworami i stosowaną w ich leczeniu radio- oraz chemioterapią. Zanik menstruacji następuje też w wyniku operacyjnego usunięcia jajników.

MIĘDZY DOJRZAŁOŚCIĄ A STAROŚCIĄ Pomijając przypadki opisane wcześniej, menopauza to efekt naturalnych zmian, związanych z przechodzeniem z okresu prokreacyjnego (z dojrzałości płciowej) w starość. U jej podłoża leży ustanie funkcji jajników, które przestają wytwarzać żeńskie hormony płciowe, przede wszystkim estrogeny. Ich produkcja nie zatrzymuje się z dnia na dzień, ale zmniejsza przez lata. Pełny proces wygasania czynności jajników to klimakterium albo przekwitanie. W początkowej jego fazie (nazywanej premenopauzą), w którą kobiety wchodzą już między 35. a 40. rokiem życia, objawy zmian hormonalnych są praktycznie nieodczuwalne. Potem nie można już ich nie zauważyć.

Pojawiają się bowiem zaburzenia cyklu menstruacyjnego (miesiączki mogą występować częściej lub rzadziej, trwać dłużej albo krócej, być bardziej bolesne, obfite lub skąpe), a u dużej części kobiet także liczne dolegliwości natury fizycznej i psychicznej. Ta faza klimakterium (nazywana perimenopauzą lub też okresem okołomenopauzalnym) zaczyna się zazwyczaj na kilka lat przed ostatnią miesiączką i trwa do roku po niej. Następująca później postmenopauza to czas, kiedy jajniki ostatecznie przestają funkcjonować, a organizm przyzwyczaja się do zmian hormonalnych. Ma to zwykle miejsce około 65. roku życia, wtedy mija też większość objawów przekwitania.

CIERPI CIAŁO, DUSZA I SFERA INTYMNA Zanim jednak ten czas nadejdzie, trzeba przejść okres okołomenopauzalny. Charakteryzuje go wiele uciążliwych objawów nazywanych wypadowymi. Należą do nich: • uderzenia gorąca (tzw. wary) polegające na pojawiąjącym się nagle uczuciu ciepła w górnej części ciała (klatka piersiowa i wyżej), któremu mogą towarzyszyć plamy na dekolcie, plecach, ramionach, szyi oraz twarzy, a także palpitacje/kołatanie serca; • intensywne pocenie się (zwłaszcza w nocy); • bóle i zawroty głowy; • mrowienie i drętwienie kończyn (parestezja); • bóle stawów i mięśni; • zmęczenie i osłabienie; • zaburzenia snu; • problemy z koncentracją oraz pamięcią; • wahania nastroju; • niepokój, płaczliwość, nerwowość; • stany depresyjne; • osłabienie popędu seksualnego.

Wymienione objawy to niestety nie wszystko. Do tego dochodzą jeszcze zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego (tzw. atrofia urogenitalna). Ich efektem jest m.in. suchość pochwy, która utrudnia współżycie seksualne, a czasem zupełnie do niego znie-

| Z życia

Według rekomendacji Światowego Towarzystwa Menopauzy z 2016 r. wskazaniem do stosowania HTZ są objawy wypadowe o umiarkowanym i ciężkim nasileniu, a także zmiany zanikowe w obrębie sromu, pochwy i pęcherza moczowego. Ta metoda terapii ma też jednak swoje ograniczenia. chęca, ponieważ wiąże się z bólem podczas stosunku (tzw. dyspareunią), często nawracające infekcje intymne oraz nietrzymanie moczu (przede wszystkim podczas wysiłku, ale także kaszlu czy kichania).

BURZLIWE KLIMAKTERIUM Objawy wypadowe nie są regułą, nie u wszystkich mają takie samo spektrum oraz intensywność. Szacuje się, że cierpi na nie około 2/3 kobiet, przy czym u połowy ich nasilenie jest umiarkowane, a u połowy ciężkie. Czas ich trwania także bywa różny (mogą utrzymywać się przez kilka lub kilkanaście lat), ale w końcu jednak ustają. Inaczej jest z objawami zanikowymi, które z czasem się nasilają. To, na ile burzliwie kobieta przechodzi zmiany hormonalne związane z wygasaniem czynności jajników, jest kwestią indywidualną.

Generalnie jednak gorzej znoszą je kobiety otyłe oraz te, które cierpią na zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS). Fakt, że otyłość nasila dokuczliwe objawy przekwitania, został odkryty stosunkowo niedawno. Wcześniej sądzono, że jest odwrotnie, ponieważ tkanka tłuszczowa wspomaga wytwarzanie estrogenów. W badaniach wykazane zostało także, że uderzenia gorąca są tym silniejsze, im wyższy jest wskaźnik masy ciała (BMI). W tym miejscu warto nadmienić, że uderzenia gorąca praktycznie nie występują u przekwitających Azjatek. Jest to tłumaczone dietą obfitą w produkty na bazie soi, która jest bogata w fitoestrogeny, czyli związki organiczne zawarte w roślinach, działające podobnie do ludzkich estrogenów.

MEDYCYNA MOŻE POMÓC Na szczęście współczesna medycyna dysponuje narzędziami, które pozwalają uczynić przekwitanie mniej uciążliwym. Za najskuteczniejszą spośród nich uznawana jest hormonalna terapia zastępcza (w skrócie HTZ), nazywana także menopauzalną terapią hormonalną (MTH). Ta metoda leczenia polega na przyjmowaniu hormonów, 37

Z życia |

FOKUS NA KOBIETĘ

które jajniki przestają produkować. Mogą one mieć postać doustną (tabletki), przezskórną (plastry, żele), domięśniową (zastrzyki) lub podskórną (implanty). Kombinację hormonów, ich dawki, formę oraz schemat przyjmowania ustala ginekolog. Według rekomendacji Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy2 wskazaniem do stosowania HTZ są objawy wypadowe o umiarkowanym i ciężkim nasileniu, a także zmiany zanikowe w obrębie sromu, pochwy i pęcherza moczowego. Ta metoda terapii ma też jednak swoje ograniczenia.

Otóż największą efektywność wykazuje, kiedy zostanie rozpoczęta w okresie okołomenopauzalnym i prowadzona jest maksymalnie przez kilka lat. Przedłużone przyjmowanie hormonów, a także wdrożenie tego typu terapii po 60. roku życia, może przynieść więcej strat niż korzyści (m.in. wiąże się z ryzykiem rozwoju nowotworów hormonozależnych, takich jak rak piersi i rak endometrium, nazywany też rakiem trzonu macicy), dlatego się go nie zaleca. Przeciwskazanie do stosowania HTZ stanowią też: choroba zakrzepowo-zatorowa i zagrożenie udarem mózgu, choroba niedokrwienna serca, choroby wątroby, wspomniane już nowotwory hormonozależne (stwierdzone lub podejrzewane w przyszłości). Korzystanie z tej metody mogą uniemożliwić także niewyjaśnione krwawienia z dróg rodnych, mięśniaki macicy czy też nasilające się w trakcie stosowania HTZ migreny.

CO ZAMIAST HORMONÓW? Kobiety w wieku menopauzalnym chętnie sięgają po preparaty roślinne, dostępne w postaci leków bez recepty bądź suplementów diety. Mogą one zawierać wspomniane już fitoestrogeny (np. z soi, kończyny czerwonej lub nasion siemienia lnianego) albo wyciąg z pluskwicy groniastej. Sięgając po nie, należy zdawać sobie sprawę, że lek (nawet ten, na który nie potrzeba recepty) i suplement to nie to samo. Pierwszy gwarantuje bezpieczeństwo stosowania i skuteczność działania, a drugi nie gwarantują praktycznie niczego.

Warto też pamiętać, że preparaty z fitoestrogenami nie mogą być przyjmowane bez konsultacji z lekarzem, a panie, które je stosują (podobnie jak te korzystające z HTZ), powinny poddawać się regularnym badaniom kontrolnym. Poza środkami działającymi ogólnoustrojowo panie mają też do dyspozycji preparaty o zasięgu miejscowym. Należą do nich globulki dopochwowe oraz kremy z estrogenami pomocne w przypadku zmian zanikowych w obrębie układu moczowo-płciowego. Z suchością pochwy i wynikającymi z niej problemami we współżyciu seksualnym można natomiast skutecznie poradzić sobie, stosując powszechnie dostępne środki do jej nawilżania, czyli tzw. lubrykanty.

38

CZAS SZCZEGÓLNIE NIEBEZPIECZNY Każda kobieta w okresie klimakterium bez względu na to, jak bardzo zmiany hormonalne dają się jej we znaki, powinna szczególnie o siebie dbać. Ten czas wiąże się bowiem ze zwiększonym ryzykiem wielu chorób m.in. nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, osteoporozy, cukrzycy typu 2, nowotworów. Wiele pań w okresie przekwitania ma też tendencję do przybierania na wadze, często pojawia się u nich również tzw. otyłość brzuszna, polegająca na gromadzeniu się tkanki tłuszczowej wokół talii.

Wszystko dlatego, że estrogeny wpływają nie tylko na pracę wielu układów od moczowo-płciowego począwszy, przez sercowo-naczyniowy na centralnym układzie nerwowym skończywszy. Ich brak odbija się też negatywnie na gospodarce lipidowej, kondycji kości, skóry i błon śluzowych (nie tylko pochwy, ale też np. jamy ustnej oraz oczu).

Z tego względu panie w fazie około i postmenopauzalnej powinny zmodyfikować dotychczasowy styl życia i po pierwsze zmienić dietę oraz nawyki żywieniowe, po drugie być aktywne fizycznie, po trzecie zerwać z nałogami i używkami, a po czwarte regularnie się badać.

BY BYŁO LEPIEJ… W jadłospisie kobiet nie może zabraknąć produktów bogatych w kwasy omega-3 i omega-6 (występujące przede wszystkim w rybach i nasionach roślin strączkowych), błonnik (a więc warzywa i owoce oraz produkty pełnoziarniste), wapń (mleko i przetwory mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu) i witaminę D3, którą należy suplementować.

Na tym etapie życia warto też zredukować ilość spożywanej soli, kawy i alkoholu (te ostatnie mają też ten minus, że, podobnie jak ostre przyprawy, sprzyjają występowaniu napadów gorąca) i bezwzględnie rzucić palenie. Ogólną kaloryczność diety także należy obniżyć, co wynika

nie tylko z ryzyka nadwagi, ale również zmniejszającego się wraz z wiekiem zapotrzebowania na energię. Jednocześnie trzeba zafundować sobie regularną dawkę wysiłku fizycznego, który nie tylko powstrzyma przybieranie na wadze, zwiększy wydolność układów oddechowego i krążenia, ale też zabezpieczy przed utratą masy kostnej i osteoporozą, zapewni zdrowszy sen, lepszy nastrój i większą ochotę na seks.

Dodatkowo wszystkie kobiety w wieku 45+ powinny pamiętać o regularnych badaniach, do których zaliczają się: • kontrola ciśnienia tętniczego, • oznaczanie poziomu glukozy oraz stężenia cholesterolu i trójglicerydów we krwi, • cytologia, • USG piersi lub mammografia (pierwsze badanie zalecane jest do 50., drugie po 50. roku życia), • badanie ginekologiczne oraz USG narządu rodnego, • badanie gęstości kości (densytometria).

Podsumowując, klimakterium to stan, który – choć ma swoje cienie – jest po prostu fizjologią, a nie chorobą czy dopustem bożym. Jeśli potraktujemy go jako naturalną kolej rzeczy, zrozumiemy zmiany zachodzące w naszym ciele i psychice, a także odpowiednio na nie zareagujemy, to nie tylko łatwiej będzie nam go przetrwać, ale może dostrzeżemy w nim blaski.

Przekwitanie po polsku Z badania „Polki a menopauza 2016”* wynika, że blisko 70 proc. kobiet przechodzących klimakterium odczuwa gwałtowne uderzenia gorąca i towarzyszące im kołatanie serca, a aż 87 proc. uznaje je za uciążliwe. Na nadmierne pocenie skarży się ponad połowa z nich. Psychiczne objawy przekwitania także dają się Polkom we znaki. Szczególnie cierpimy z powodu kłopotów ze snem (60 proc.) oraz wahań nastroju (57 proc.).

Najczęściej stosowaną przez nas metodą radzenia sobie z objawami klimakterium są… suplementy diety. Do ich zażywania przyznało się 40 proc. pań, 28 proc. zadeklarowało, że stosuje odpowiednią dietę – bogatą w wapń, witaminę D oraz fitoestrogeny, a 24 proc., że wspomaga się ćwiczeniami fizycznymi. Tylko 17 proc. wskazało, że korzysta z hormonalnej terapii zastępczej, 13 proc. zażywa leki pochodzenia roślinnego, a 6 proc. − leki antydepresyjne. Jednocześnie 28 proc. kobiet mających objawy przekwitania przyznało, że nie stosuje żadnych środków w celu ich złagodzenia. *Badanie „Polki a menopauza” zostało zrealizowane pod koniec 2016 r. na grupie 300 kobiet w wieku 45–55 lat przez instytut ARC Rynek i Opinia.

SPRAWDŹ, CZY MASZ OBJAWY WYPADOWE KLIMAKTERIUM NA SKALI KUPPERMANA OBJAWY

Brak Lekkie objawu

2.

Z każdej linijki wybierz jedną możliwość i zsumuj wynik. Przykładowo, jeśli nie stwierdzasz u siebie danego objawu, wpisz „0”, a jeżeli odczuwasz objaw – określ nasilenie i wpisz odpowiednią liczbę.

Uderzenia gorąca

0

4

6

12

Nadmierne poty

0

1

2

3

Zaburzenia snu

0

2

4

6

Nadmierna nerwowość

0

2

4

6

Nastrój depresyjny

0

1

2

3

Zawroty głowy

0

1

2

3

Skala

Brak energii

0

1

2

3

Bóle stawów

0

1

2

3

Bóle głowy

0

1

2

3

Zaburzenia rytmu serca

0

1

2

3

Parestezje (mrowienie i drętwienie kończyn)

0

2

4

6

RAZEM

1.

Średnie Ciężkie

Interpretacja wyników Liczba punktów

Nasilenie objawów

Nie ma objawów wskazujących na przekwitanie

1−14

Minimalne

Odczuwasz zespół objawów wypadowych o średnim nasileniu

15−20

Średnie

Odczuwasz zespół objawów wypadowych o średnio-ciężkim nasileniu

21−35

Poważne

Masz zespół objawów wypadowych o ciężkim nasileniu

36−51

Ciężkie

Menopausal Review / Przeglad Menopauzalny 2012 Menopausal Review / Przegląd Manopauzalny 2014

39

Z kodeksu |

OPIEKA OKOŁOPORODOWA

Nowe standardy opieki okołoporodowej Od 1 stycznia 2019 roku zmienią się zasady opieki okołoporodowej. Modyfikacja rozwiązań dotyczących opieki sprawowanej nad kobietą w ciąży, podczas porodu i połogu oraz nad noworodkiem podyktowana jest nie tylko zmianami w ustawie o działalności leczniczej, ale także koniecznością zwiększenia bezpieczeństwa kobiety i jej dziecka.

Iwona Magdalena Aleksandrowicz PRAWNIK

O

becnie poruszanie się po przepisach dotyczących opieki okołoporodowej jest skomplikowane. Część rozstrzygnięć opiera się na przepisach ustawy o prawach pacjenta, która mówi m.in. o: możliwości obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń, prawie pacjentki podczas ciąży, porodu i połogu do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej niepolegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także o prawie do dokumentacji medycznej prowadzonej obligatoryjnie przez podmiot leczniczy. Szczegółowe rozstrzygnięcia dotyczące opieki znajdują się jednak w przepisach wykonawczych wydanych do ustawy o działalności leczniczej. Obowiązują one we wszystkich podmiotach, niezależnie, czy są związane z NFZ czy świadczą jedynie usługi finansowane bezpośrednio przez pacjentów.

Od 1 stycznia 2019 roku przestaną obowiązywać dotychczasowe regulacje zawarte w: 1) rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1132); 2) rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów

40

postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego (Dz.U. z 2015 r. poz. 1997); 3) rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2007).

CAŁOŚCIOWA REGULACJA Nowe standardy stanowią kompleksowy zbiór wszystkich reguł postępowania na każdym etapie ciąży, porodu, połogu i opieki nad noworodkiem, niezależnie od tego, czy wystąpiły jakiekolwiek trudności czy też cały proces przebiegał prawidłowo. Zostały wypracowane przez zespół ekspertów przy udziale organizacji reprezentujących pacjentów. Przy ich opracowywaniu wykorzystano m.in. doświadczenia płynące z dotychczasowej praktyki stosowania standardów z 2012 roku.

Wśród nowych regulacji wymienić należy m.in.: • ograniczenie częstotliwości wykonywania badania we wzierniku i zestawionego (dotychczas obowiązywało przy każdej wizycie);

• badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy będzie przeprowadzane pomiędzy 24. a 26. tygodniem ciąży, a nie jak dotąd pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży; • dwupunktowe oznaczenie stężenia glukozy zastąpiono trzypunktowym – na czczo przed podaniem glukozy oraz po 1. i 2. godzinie od podania glukozy.

W nowych standardach nie jest także wymagane badanie stomatologiczne podczas wizyty, gdyż zasadność realizowania tego rodzaju świadczeń przy okazji porady w poradni ginekologiczno-położniczej budziła sporo zastrzeżeń. Zamiast tego pojawia sią konieczność zalecenia kontroli stomatologicznej podczas pierwszej wizyty w związku z ciążą oraz przypominanie o konieczności zadbania o stan jamy ustnej w ramach propagowania zdrowego stylu życia podczas kolejnych wizyt.

Należy pamiętać, że o prawidłowym wykonaniu świadczenia możemy mówić tylko, jeżeli zostało ono starannie udokumentowane. Zatem należy odnotować w dokumentacji medycznej fakt zalecenia kontroli stomatologicznej i przekazania odpowiednich informacji z zakresu promocji zdrowia przy kolejnych wizytach. Pacjentka powinna uzyskać informację, że świadczenia stomatologiczne realizowane w ramach umowy z NFZ nie wymagają skierowania.

FILTRY SŁONECZNE

| Z przymrużeniem oka

Nowe standardy cechuje silne zaakcentowanie konieczności zadbania o zdrowie psychiczne kobiety w okresie ciąży i połogu.

BADANIA I KONSULTACJE W kwestii dokumentowania świadczeń należy przygotować się na spore zmiany. Przede wszystkim zrezygnowano z konieczności przeprowadzania niektórych badań, jeżeli ciężarna jest w stanie udokumentować brak konieczności przeprowadzania danego badania. Dotyczy to przedstawienia podczas pierwszej wizyty wyniku badania grupy krwi i Rh, badania w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), jeżeli występują przeciwciała IgG, oraz badania w kierunku różyczki (IgG, IgM), jeżeli ciężarna chorowała na tę chorobę lub była zaszczepiona. Ponieważ badania te są zlecane podczas pierwszej wizyty, warto podczas rejestracji poinformować pacjentkę o potrzebie skompletowania odpowiedniej dokumentacji przed zgłoszeniem do poradni. Dobrą praktyką będzie ponadto umieszczenie odpowiedniej informacji na stronie internetowej lub tablicy informacyjnej. Może to korzystnie wpłynąć na przebieg pierwszej wizyty i ułatwić udokumentowanie stanu zdrowia pacjentki.

Podejmując opiekę nad kobietą w ciąży, nadal warto przypominać pacjentkom, że w związku z wprowadzeniem ustawy „Za życiem” od 1 stycznia 2017 roku, mają one prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością i to niezależnie od tego, czy ciąża jest fizjologiczna czy występują trudności po stronie matki lub ryzyko choroby dziecka.

41

Z kodeksu |

OPIEKA OKOŁOPORODOWA

Oznacza to, że każda kobieta w ciąży może skorzystać ze świadczeń finansowanych w ramach NFZ poza kolejnością, czyli w dniu zgłoszenia lub, jeżeli to niemożliwe, w przeciągu 7 dni. To ważna informacja, często bowiem pacjentki oczekują, że zostaną bezwarunkowo zawsze przyjęte przez lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej bez jakiegokolwiek oczekiwania na wizytę. Co istotne, nadal od kobiet w ciąży wymagane jest przedstawienie skierowania, jednak możliwość szybkiego dostępu do lekarza to dobra wiadomość w przypadku ciężarnych, które muszą być skonsultowane np. przez endokrynologa w związku z cukrzycą ciążową.

PLAN OPIEKI Rozporządzenie w dalszym ciągu nie rozstrzyga, w którym momencie kobieta w ciąży uzyska plan opieki przedporodowej. Wydaje się zasadne, by już podczas pierwszej wizyty związanej z ciążą przekazywać nie tylko kartę przebiegu ciąży, czyli pozostający w posiadaniu kobiety w ciąży dokument, w którym odnotowywane są wszystkie świadczenia wykonywane przez różne podmioty lecznicze na rzecz pacjentki, ale również plan opieki przedporodowej.

Szablon tego dokumentu oraz plan porodu musi ulec modyfikacji, tak by uwzględniał zmiany wprowadzone nowym rozporządzeniem, przede wszystkim w zakresie terminów kolejnych wizyt i zlecanych podczas nich badań. Zmienia się też forma przekazania dokumentu. Dotychczas oryginał przechowywany był przez podmiot sprawujący opiekę w historii zdrowia i choroby pacjentki, a pacjentka otrzymywała kopię. Od 1 stycznia 2019 roku oryginał zarówno planu opieki przedporodowej, jak i planu porodu będą dołączane do dokumentacji zewnętrznej, czyli otrzymywanej przez pacjentkę. Rozporządzenie o dokumentacji medycznej przesądza natomiast, że w przypadku wydania dokumentacji medycznej zewnętrznej, niezbędne jest zamieszczenie informacji na jej temat w dokumentacji wewnętrznej. Zatem to podmiot sprawujący opiekę będzie musiał załączyć do historii zdrowia i choroby kopie wydanych dokumentów.

42

Stan psychiczny pacjentki, w tym ryzyko wystąpienia depresji poporodowej, musi być ponadto przedmiotem oceny dokonywanej przez położną sprawującą opiekę nad kobietą w połogu. Ocena przeprowadzana na każdym etapie musi zostać starannie opisana w dokumentacji medycznej pacjentki.

Kluczową informacją, jaką powinna otrzymać pacjentka w ramach planu opieki przedporodowej, jest wskazanie, że kobieta w okresie fizjologicznej ciąży powinna być konsultowana nie rzadziej niż co 3−4 tygodnie w zależności od zaawansowania ciąży, a w uzasadnionych przypadkach częściej.

ZDROWIE PSYCHICZNE Nowe standardy cechuje silne zaakcentowanie konieczności zadbania o zdrowie psychiczne kobiety w okresie ciąży i połogu. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji jest po raz pierwszy dokonywana podczas wizyty w 11.−14. tygodniu ciąży i powtarzana w 33.−37. tygodniu.

Szacuje się bowiem, że obecnie depresja poporodowa jest zjawiskiem dotykającym 10 do 20 proc. matek i ma tendencje wzrostową, przy czym na depresję w szczególności narażone są najmłodsze matki.

Stan psychiczny pacjentki, w tym ryzyko wystąpienia depresji poporodowej, musi być ponadto przedmiotem oceny dokonywanej przez położną sprawującą opiekę nad kobietą w połogu. Ocena przeprowadzana na każdym etapie musi zostać starannie opisana w dokumentacji medycznej pacjentki. Jeżeli stan psychiczny położnicy będzie tego wymagał, niezbędne jest zapewnienie pomocy psychologicznej przy jednoczesnym poinformowaniu o możliwych formach wsparcia rodziny i instytucjach udzielających tego wsparcia. W ramach opieki poporodowej matka i dziecko dłużej pozostaną pod opieką położnej przed przekazaniem opieki pielęgniarce – osiem zamiast dotychczasowych sześciu tygodni.

MNIEJ INTERWENCJI MEDYCZNYCH Aspektem, na który powinno się zwrócić szczególną uwagę w opiece okołoporodowej, jest dążenie do ograniczenia interwencji medycznych i hospitalizacji. Dotychczasowy zapis mówiący o badaniu co 2−3 dni po 40. tygodniu ciąży i obowiązkowym skierowaniu do hospitalizacji po 41. tygodniu ciąży został zastąpiony wskazaniem, by przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu przeprowadzać kolejne badanie z ponownym KTG i USG za 7 dni. Podczas tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji, tak aby poród wystąpił przed końcem 42. tygodnia ciąży. W przypadku jakichkolwiek odstępstw od normy w przebiegu ciąży, postępowanie względem pacjentki ma być indywidualizowane.

Przejawem dążenia do ograniczenia ingerencji w naturalny rozwój ciąży jest również konieczność monitorowania przez podmioty udzielające świadczeń w zakresie opieki okołoporodowej wskaźników opieki na podstawie liczby interwencji medycznych i ogólne tendencje w tym zakresie. Drugim z aspektów, który musi być co najmniej raz w roku monitorowany, jest ocena satysfakcji kobiet objętych opieką. Jasne kryteria oceny i sposób dokumentowania prowadzonego monitoringu muszą zostać wprowadzone do regulaminu organizacyjnego. Dzięki tak wdrożonym procedurom zarówno podmiot leczniczy, jaki organizacje oraz instytucje zajmujące się przestrzeganiem praw pacjenta będą mogły uzyskać informacje, czy i na ile nowe standardy poprawiły stan opieki okołoporodowej.

43

WIEDZA Od ponad 125 lat dbamy o skórę dzieci

BEZPIECZEŃSTWO Przeprowadziliśmy ponad 8000 badań klinicznych, aby udoskonalić nasze produkty ZMYSŁY Propagujemy stymulację wielozmysłową dla zdrowego rozwoju dziecka

JOHNSON’S®

Jako lider w pielęgnacji skóry noworodków, mamy ogromną wiedzę na temat unikalnych potrzeb skóry dziecka, nieustannie badamy bezpieczeństwo wszystkich składników i tworzymy produkty, które stymulują dziecięce zmysły, przyczyniając się do ich rozwoju.

JOHNSON’S® łagodny płyn do mycia ciała i włosów 3 w 1 został tak opracowany, aby zaspokoić potrzeby rozwijającej się skóry dziecka.

44

MAT/4627/10/2017

wyznaczamy standardy w pielęgnacji skóry noworodka