22 Checklisten statt Mitdenken – Beschränkt Sicherheit die Therapiefreiheit der Ärzte bei HELIOS? Gerald Burgard
„Wer wesentliche Freiheit aufgeben kann, um eine ge-
Vorab sollen jedoch die im Titel verwendeten
ringfügige bloß jeweilige Sicherheit zu bewirken, verdient
Begriffe kurz erläutert werden, auch dabei er-
weder Freiheit noch Sicherheit.“ (Benjamin Franklin,
hebt der Autor keinen Anspruch auf Vollstän-
1775)
digkeit im philosophischen oder juristischen Sinne, sondern nimmt sich die Freiheit, nur
Die Frage, ob, wann oder wie Sicherheit die Freiheit beschränkt, beschäftigt seit vielen
die Erklärungen zu verwenden, die ihm für die-
Jahrhunderten Philosophen, Psychologen und
send erscheinen: 1. Checkliste: Der Ausdruck wird in der Literatur häufig synonym für einen Fragen- oder Prüffragenkatalog verwendet. Checklisten – und das unterscheidet sie von klassischen Prüflisten – dienen im Alltagsleben und während der ärztlichen Arbeit überwiegend der Vollständigkeitskontrolle. Typische Checklisten sind der Einkaufszettel, die Zutatenliste eines Rezeptes, ein Aufklärungsbogen vor einer Operation oder die Surgical Safety Checklist der WHO, die in den HELIOS Häusern seit 2009 als Checkliste PERI eingeführt wurde (s. Abb. 1). All diese Checklisten können zur Vorbereitung einer Tätigkeit dienen, sie können während des Ein-
amerikanische Präsidenten (Franklin 1818). Wenn es um eine ganz spezielle Freiheit, die ärztliche Therapiefreiheit, geht, dann finden sich zusätzlich zahlreiche Beiträge von Juristen und deutschen Medizinern. Dieses Buchkapitel soll bewusst keinen weiteren Beitrag zu der philosophischen oder juristischen Debatte liefern, stattdessen sollen die Wirkungen von Checklisten auf die Sicherheit, das Mitdenken und die Therapiefreiheit im ärztlichen Alltag unter den Aspekten des alltäglichen ärztlichen Handelns überprüft werden. Um die Anschaulichkeit zu erhöhen, werden alle Überlegungen und Thesen anhand der Checkliste aller Checklisten überprüft: dem Einkaufszettel.
se kurze und praxisorientierte Betrachtung pas-
165
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Abb. 1
166
Checkliste PERI
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22
kaufs oder der Patientenaufklärung beglei-
ordnung für die in Deutschland tätigen Ärz-
tend verwendet werden, um die Prozesse zu vereinfachen, sie können aber auch im An-
tinnen und Ärzte vorgeschrieben werden: dem Dienst der Menschlichkeit sowie die
schluss an eine Tätigkeit zur Kontrolle verwendet werden. Anhand des Aufklärungs-
Erhaltung und die Wiederherstellung der Gesundheit der ihnen anvertrauten Patien-
bogens (Checkliste) beispielsweise können Arzt und Patient nach dem Gespräch prü-
ten. Um diese Ziele auch zu erreichen, verpflichtet sich die Ärzteschaft zur Gewissen-
fen, ob die Aufklärung umfassend und vollständig erfolgt ist.
haftigkeit, die „insbesondere die notwendige fachliche Qualifikation und die Beachtung des anerkannten Standes der medizini-
kkk
Checklisten dienen der Vollständigkeitskontrolle. Check
2. Mitdenken: bedeutet a) mit den Gedanken konzentriert bei der Sache zu sein, um die Lösung eines gemeinsamen Problems einer Gruppe zu finden, und b) Ereignisse zu vermeiden oder hervorzurufen, die keinem anderen erkenntlich oder zwingend notwendig waren/sind. (www.wortbedeutung.info)
kkk
Mitdenken bedeutet gleichzeitig Integration in Mitde das Arbeitsumfeld und Erhalt der Autonomie.
3. Sicherheit: ist a) ein dynamisches Nichtereignis, also ein Zustand, in dem unerwünschte Ereignisse so selten wie möglich auftreten, und b) ein Zustand, in dem die Erfolgsquote (die Zahl der gewünschten Ergebnisse) so hoch wie möglich ist (Hollnagel 2014).
schen Erkenntnisse“ erfordert und umfasst. (MBO-Ä 1997).
kkk
Therapiefreiheit setzt die gewissenhafte und quaThera lifizierte kontinuierliche Prüfung aller Therapiemöglichkeiten voraus.
Wie nun passen Checklisten zum Mitdenken und zur Therapiefreiheit? Und was hat Sicherheit damit zu tun?
1) Checklisten statt Mitdenken – oder wie wird eine Einkaufsliste erstellt und angewendet? Eine Einkaufsliste in einer Familie kann vom Einkäufer allein, von den Familienmitgliedern gemeinsam oder von einem Familienmitglied für ein anderes – den Einkäufer – erstellt werden. Im ersten Fall wird der komplette Prozess an den Einkäufer delegiert, der ein großes Maß der Verantwortung für den ordnungsgemäßen
kkk
Sicherheit ist kein Zustand, sondern ein kontinuSiche ierlicher Prozess, bei dem vom Besten und aus Fehlern gelernt wird.
Einkauf übernimmt. Die anderen Familienmitglieder übernehmen allerdings die Verantwortung für die Delegation des Einkaufs. Die Checkliste dient in diesem Fall als persönliches Hilfsmittel. Bei der Endkontrolle – nach dem
4. Therapiefreiheit: legt fest, dass der Arzt in der Auswahl der Therapie grundsätzlich frei ist (Schimmelpfeng-Schütte 2008). Diese Freiheit soll dem Arzt helfen, die verbindlichen und nicht verhandelbaren Ziele ärztlichen Handelns zu erreichen, wie sie mit der Genfer Deklaration des Weltärztebundes definiert und mit der (Muster-)Berufs-
Einkauf – wird der Einkäufer in aller Regel die Vollständigkeitskontrolle (Gegencheck) durch die anderen Familienmitglieder erhalten, spätestens dann, wenn Einkaufswünsche nicht berücksichtigt wurden. Im Zweifelsfall wird eine nachträgliche Korrektur nötig sein. Im zweiten Fall erstellt die Familie eine gemeinsame Liste, anhand derer beispielsweise eines der Fami-
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lienmitglieder einkaufen geht. Der Einkäufer
gemeinsam entwickelt werden. Alternativ wird
tut in diesem Fall gut daran, die Liste, die ja
er vom Chefarzt einer Abteilung entwickelt und
nicht vollständig von ihm selbst erstellt wurde,
allen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. Eine
vor dem Einkauf noch einmal auf Lesbarkeit
weitere Möglichkeit besteht darin, konfektio-
und Vollständigkeit zu prüfen. Im dritten Fall
nierte, und mit den Fachgesellschaften abge-
hat der Einkäufer die Chance, die Liste vor dem
stimmte, Aufklärungsbögen zu verwenden. In
Einkauf auf Vollständigkeit zu prüfen. Erfahrungsgemäß tut er schon allein aus Gründen
jedem Fall muss die Aufklärung zu einer Operation an die individuellen Bedürfnisse der Pa-
der Lesbarkeit gut daran. Alle drei Verfahren
tienten angepasst werden, deshalb müssen
haben spezifische Vor- und Nachteile. Der Voll-
auch die Inhalte des Bogens in jedem Einzelfall
ständigkeit halber sei angemerkt, dass Fami-
kritisch auf Vollständigkeit und Korrektheit ge-
lien auf Einkaufslisten vollständig verzichten und den kompletten Einkauf der Intuition des
prüft werden. Die Checkliste PERI erinnert das Operations-
Einkäufers überlassen können. Doch auch in
team daran, sich gemeinsam über die geplante
diesem Fall wird spätestens beim Auspacken
Operation und die dafür notwendigen Aufga-
eine Vollständigkeitskontrolle stattfinden. Allen Vorgehensweisen ist gemein, dass die Beteiligten irgendwann im Prozess nicht um ein
ben auszutauschen. Die Beteiligten müssen
Mitdenken herumkommen. Entweder, sie den-
eine Aufgabe, die ein hohes Maß an Mitdenken
ken bei der Erstellung der Liste mit, oder denken vor und während des Einkaufs mit oder sie denken nicht zuletzt bei der Ergebniskontrolle mit. Es ist schlechterdings nicht möglich, mit Hilfe von Einkaufslisten das Mitdenken zu ersetzen oder zu verhindern. Wer mit Hilfe eines
erfordert, so wie es im Text beschrieben wurde.
wichtige Schritte formalisiert verbalisieren, so dass sie alle Teammitglieder verstehen können;
kkk
Checklisten fordern zum Mitdenken auf und lenCheck ken die Aufmerksamkeit und das Mitdenken auf den Prozess, den sie begleiten.
Einkaufszettels einkauft, der verlagert die Aufgabe des Mitdenkens eher auf die Zeit vor dem Einkauf, wer ohne Einkaufszettel einkauft, erledigt diese Aufgabe während des Einkaufes. Stellt es sich während des Einkaufes heraus, dass einige der gelisteten Produkte nicht erhältlich sind (critical incidence oder adverse event), so muss die Liste unter Umständen ver-
2) Schränken Checklisten die Therapiefreiheit ein? Die leitenden Ärzte bei HELIOS haben gemeinsam eine Checkliste (Checkliste PRÄ – s. Abb. 2)
ändert oder gar neu gestaltet werden, was ein
entwickelt, mit deren Hilfe das kardiovaskuläre Risiko eingeschätzt werden kann, wenn Patienten mit definierten Vorerkrankungen spe-
hohes Maß an Fähigkeit zum Mitdenken er-
ziellen Operationen unterzogen werden. Alle
fordert.
Beteiligten – Operateure, Anästhesisten und
Und wie steht es um das Verhältnis von
Patienten – sollen zu einer gemeinsamen Ein-
Checklisten im Krankenhaus und dem Mitden-
schätzung des Risikos kommen, die dann bei
ken? Aufklärungsbögen vor Operationen helfen
der weiteren Therapieplanung helfen kann.
Ärzten und Patienten dabei, alle Aspekte einer Operation und die damit verbundenen Konse-
Diese Checkliste führt explizit nicht zu einer
quenzen und Komplikationen zu besprechen. Auch ein Aufklärungsbogen kann individuell
soll der behandelnde Arzt anhand seiner fachlichen Qualifikation und Expertise entschei-
und jeweils neu vom aufklärenden Arzt erstellt und erarbeitet oder von allen Teammitgliedern
den, wie hoch er das Risiko einer Operation ein-
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uniformen Einschätzung des Risikos, vielmehr
schätzt. Eine Operation an der Wirbelsäule
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P R Ă„ O P E R AT I V E E R F A S S U N G D E S K A R D I O P U L M O N A L E N R I S I K O S PAT I E N T E N - I D O D E R A U F K L E B E R
GEMEINSAM. F Ăœ R M E H R S I C H E R H E I T.
.AME
PRĂ„
'EBURTSDATUM
$ATUM DER /0
vom Arzt der Anästhesie auszufßllen
vom Arzt des operativen Fachgebietes auszufĂźllen
RISIKO ERHĂ–HENDE SYMPTOME UND ERKRANKUNGEN
5
3
1
HOHES RISIKO s !KUTE +ORONARSYNDROME !KUTER -YOKARDINFARKT BIS 4AGE - Instabile Angina Pectoris oder CCS III-IV s $EKOMPENSIERTE (ERZINSUFlZIENZ s +LINISCH RELEVANTE (ERZRYHTHMUSSTĂšRUNGEN s 3CHWERE (ERZKLAPPENERKRANKUNG AB 'RAD ))) s 6ENTILATIONSSTĂšRUNG UND ODER "ELASTUNGSINSUFlZIENZ BEI 4REPPENSTEIGEN %TAGE
R I S I K O E R H Ă– H E N D E O P E R AT I O N E N
5
MITTELGRADIGES RISIKO s !NGINA PECTORIS ##3 ) UND )) s -YOKARDINFARKT IN DER !NAMNESE ODER PATHOLOGISCHE 1 7ELLE IM %+' s +OMPENSIERTE (ERZINSUFlZIENZ UND BEKANNTE KARDIALE $EKOMPENSATION s 3CHLAGANFALL IN DER !NAMNESE s PA6+ s $IABETES MELLITUS s .IERENINSUFlZIENZ +REA ÂŤMOL L MG DL s "ELASTUNGSINSUFlZIENZ BEI 4REPPENSTEIGEN %TAGEN
3
GERINGES RISIKO s !LTER *AHRE s 5NSPEZIlSCHE %+' 6ERĂ‹NDERUNGEN s &EHLENDER 3INUSRHYTHMUS Z " 6ORHOFmIMMERN s !RTERIELLE (YPERTONIE 22 SYST DIAST MM(G s "ELASTUNGSINSUFlZIENZ BEI 4REPPENSTEIGEN %TAGEN
2
H O H E S R I S I K O , z. B. s .OTFALLOPERATIONEN INTRABDOMINELL INTRATHORAKAL *AHRE s 'RڔERE 'EF˔REKONSTRUKTIONEN INSBESONDERE offene Aorteneingriffe s 0ERIPHERE 'EF˔REKONSTRUKTIONEN MIT )SCHËMIE DER UNTEREN %XTREMITËTEN s %INGRIFFE MIT GRO”EM "LUTVERLUST s !USGEDEHNTE 4UMORCHIRURGIE s /DER ¯HNLICHES
M I T T E L G R A D I G E S R I S I K O , z. B. s +AROTIS /0 ENDOVASKULËRE !ORTENCHIRURGIE s !USGEDEHNTE 4UMORCHIRURGIE (./ -+' s %LEKTIVE INTRAPERITONEALE UND INTRATHORAKALE #HIRURGIE s (à FTE +NIE 7IRBELSËULEN /0 s %LEKTIVE "ECKENEINGRIFFE s 0ERIPHERE 'EF˔REKONSTRUKTIONEN bei Claudicatio intermittens s /DER ¯HNLICHES
G E R I N G E S R I S I K O , z. B. s %NDOSKOPISCHE /PERATION s -AMMACHIRURGIE s /BERmËCHLICHE %INGRIFFE s +ATARAKTCHIRURGIE s 6ARIZEN /0 s /DER ¯HNLICHES
KEIN ERHĂ–HTES RISIKO
Stand: 01/2012 ¡ ZD Unternehmenskommunikation und Marketing HELIOS Kliniken GmbH
ANMERKUNGEN:
0 Datum / Name / Tel. Unterschrift Arzt Anästhesie
Datum / Name / Tel. Unterschrift Arzt operat. Fachgebiet
BEWERTUNG/RISIKO-SCORE > PUNKTESUMME ERGIBT OP-RISIKO
ACHTUNG!
B I T T E A N K R E U Z E N ! +EINE /0 &REIGABE BEI ABWEICHENDEM 2ISIKO 3CORE
LEBERZIRRHOSE
2
3
4
5
OP-FREIGABE
6
7
OP-FREIGABE*
8
10
R I S I K O PAT I E N T
* O P - F R E I G A B E , W E N N T R E P P E N S T E I G E N Ăœ B E R 2 E TA G E N M Ă– G L I C H .
NEIN
INTERN. KONSIL
JA
DUALE PLĂ„TTCHENHEMMUNG IN DEN LETZTEN 4 WOCHEN?
NEIN
INTERN. KONSIL
JA
B E I R I S I K O PAT I E N T: I N T E R D I S Z I P L I N Ă„ R E A B S P R A C H E , PAT I E N T E N A U F K L Ă„ R U N G , O P - F R E I G A B E 1. INTERDISZIPLINĂ„RE ABSPRACHE
Abb. 2
Datum / Name / Tel. Unterschrift Fach-/Oberarzt Anästhesie
2 . PAT I E N T E N A U F K L Ă„ R U N G
3. OP-FREIGABE
.EIN
*A
Datum / Name / Tel. Unterschrift Fach-/Oberarzt operat. Fachgebiet
Checkliste PRĂ„
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22 Checklisten statt Mitdenken – Beschränkt Sicherheit die Therapiefreiheit der Ärzte bei HELIOS?
kann deshalb bei verschiedenen für den Patien-
Risiken zu erkennen und bei der Therapiepla-
ten angemessenen Operationsmethoden zu
nung zu berücksichtigen. Sie helfen ihnen da-
einem unterschiedlichen Risiko führen. Die
bei, notwendige Informationen für die Ent-
Checkliste PRÄ listet mögliche Risiken anhand
scheidung für oder wider eine Therapie jeder-
des „anerkannten Standes der medizinischen
zeit präsent zu haben und gemeinsam mit den
Erkenntnisse“ (MBO-Ä 1997) auf, die der Arzt
Fachkollegen und den Patienten eine Therapie-
bei gewissenhaftem Vorgehen ohnehin bei der
form zu wählen, die den Bedürfnissen der Pa-
Wahl seiner Therapie berücksichtigen muss. Mit Hilfe der Checkliste PERI können Ärzte
tienten und dem Anspruch nach größtmögli-
und Pflege überprüfen, ob wichtige Maßnah-
Sicherheit in der Medizin gesorgt wird, wird die
men, die zu einer Therapie dazugehören, tat-
Wahlmöglichkeit von Ärzten für die eine oder
sächlich auch durchgeführt wurden, wie die Verabreichung von Antibiotika, die Markie-
andere Therapie sogar erhöht und die Therapiefreiheit gesichert.
cher Sicherheit gerecht wird. Wenn für mehr
rung des Operationsfeldes oder die Bereitstellung von Blut. Sie wird erst angewendet, wenn der Arzt seine Therapieentscheidung bereits getroffen hat, und schränkt deshalb die Therapiefreiheit nicht ein. In Bezug auf die Wahlmög-
kkk
Checklisten tragen dazu bei, dass alle Beteiligten Check mitdenken, sie erhöhen die Sicherheit und vergrößern die Therapiefreiheit bei HELIOS.
lichkeiten (Freiheit/Therapiefreiheit) unterscheiden sich die genannten medizinischen Checklisten von der Einkaufsliste. Die Verwendung der Checklisten PRÄ und PERI ist in den HELIOS Häusern verbindlich vorgeschrieben, während Einkaufslisten dies in der Regel nicht sind. Insofern wird die persönliche Freiheit von Ärzten, zu wählen, ob sie eine Checkliste verwenden wollen oder nicht, sehr wohl eingeschränkt. Im Gegensatz dazu hat eine einmal erstellte Einkaufsliste – je nach Familienkonstellation – häufig normativen Charakter, sie schränkt die Auswahlmöglichkeit des Einkäufers häufig signifikant ein.
kkk
Literatur Franklin B (1818) Dr. Benjamin Franklin’s nachgelassene Schriften und Correspondenz, nebst seinem Leben. Band 3. Franklin’s ersten Theil enthaltend. Verlag des Landes-Industrie-Comptoirs, Weimar Hollnagel E (2014) Safety-I and Safety-II. The Past and Future of Safety Management. Ashgate Publishing Limited, UK (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997 – in der Fassung der Beschlüsse des 114. Deutschen Ärztetages 2011 in Kiel. www.bundesaerzte kammer.de/page.asp?his=1.100.1143 (Zugriff am 01.09.14) Schimmelpfeng-Schütte R (2008) Die Berufs- und Therapiefreiheit im 21. Jahrhundert. Einwirkungen der Gesundheitsgesetzgebung. In: Wienke A, Dierks C (Hrsg.) Zwischen Hippokrates und Staatsmedizin. Der Arzt am Beginn des 21. Jahrhunderts. Springer, Heidelberg, S. 77–86
HELIOS Checklisten unterstützen die Ärzte bei der HELIO Wahrnehmung ihrer Therapiefreiheit.
Weblinks 3) Beschränkt Sicherheit die Therapiefreiheit bei HELIOS? Checklisten bei HELIOS geben den behandelnden Ärzten die Möglichkeit und die Sicherheit,
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de.m.wikipedia.org/wiki/Fragenkatalog www.wortbedeutung.info/mitdenken/
22 Checklisten statt Mitdenken – Beschränkt Sicherheit die Therapiefreiheit der Ärzte bei HELIOS?
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Dr. med. Gerald Burgard Studium der Humanmedizin an der WWU Münster. Ausbildung zum Facharzt für Anästhesiologie am Universitätsklinikum Münster. Leitender Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am HELIOS Klinikum Erfurt. Seit 2004 Chefarzt im Kollegialsystem der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am HELIOS Klinikum Erfurt und seit 2014 HELIOS Beauftragter Patientensicherheit.
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