1 Grundlegende Überlegungen zur Bewertung neuer Versorgungsformen
Das vorliegende Buch stellt eine Vielzahl unterschiedlicher neuer Versorgungsformen vor, die Modellcharakter haben. Dabei drängt sich automatisch eine Vielzahl von Fragen auf, wie beispielsweise: n n n n n n n
Wie nachhaltig ist das Konzept? Existieren ausreichende Managementkapazitäten? Welcher Nutzen entsteht für die Patien ten, die Kassen und die Betreiber? Wie vulnerabel ist das Modell? Welche gesundheitsökonomische Bedeutung hat das Modell? Werden die Patienten aktiv eingebunden? Kann man das Konzept auf andere Re gionen übertragen?
um nur einige mögliche Fragen aufzuzeigen. Auch wenn die Versuchung groß ist und die Forderung dies zu tun ebenfalls, wollen wir die Modelle primär nicht bewerten, sondern einordnen. Es wäre vermessen, derart komplexe Modelle schlicht wie Hotels
mit 1* bis 5* zu beurteilen. Dafür müssten sehr viele weitergehende Informationen eingeholt werden. Aber auch schon die Frage, aus welcher Perspektive (Patienten, Kassen, Betreiber oder gesellschaftliche Sichtweise) eine derartige Beurteilung erfolgen könnte, zeigt auf, dass dies weder geleistet werden kann, noch soll. Je nach Blickwinkel kann die Beurteilung völlig unterschiedlich ausfallen. Trotzdem ist es notwendig, die Vielzahl von Modellen – wir zählen mittlerweile über 3000 IV-Verträge und mehr als 500 MVZs – zu sortieren und Beurteilungsdimensionen vorzuschlagen. Dabei werden nicht die Dimensionen gut-schlecht, sondern hoch-niedrig genommen und jeweils kurz kommentiert. Es muss jeder Leser für sich selber beurteilen, ob dies ein Problem darstellt oder nicht. Die Beurteilung soll somit vor allem sensibilisieren und die eigene Bewertung vereinfachen. Somit gilt es, in möglichst kompakter Form einen Überblick zu verschaffen. Hierzu werden die Modelle in den vier Dimen sionen (s. Matrix S. 5):
I Das BMC-Raster zu neuen Versorgungsformen
n n n n
Gesundheitssystem Medizinische Versorgung Patienten Vertragspartner (Kassen und Leistungserbringer)
betrachtet. Je nach Betrachtungswinkel ist die Bedeutung der Dimensionen sehr unterschiedlich, respektive weisen diese teilweise auch nur für spezifische Betrachtungswinkel Bedeutung auf. So ist die Frage des gesundheitsökonomischen Potenzials für den einzelnen Betreiber mehr oder weniger irrele-
vant, für die gesellschaftliche Betrachtung hingegen zentral. Diese Dimensionen sollen für jedes Fallbeispiel auf jeweils circa einer Seite zusammengefasst werden (s. BMC-Matrix). Die Kriterien richten sich primär an integrierte Versorgungssysteme und -verträge nach § 140 SGB V, lassen sich aber in leicht modifizierter Form auch auf Medizinische Versorgungszentren übertragen. Im Folgenden sollen die einzelnen Dimensionen detaillierter erläutert werden.
I
1 Grundlegende Überlegungen zur Bewertung neuer Versorgungsformen
BMC-Matrix A) Gesundheitssystem
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
gesundheitsökonomisches Potenzial
Innovationsgrad
Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung Transparenz Übertragbarkeit auf andere Regionen
KURZE BEGRÜNDUNG / ERLÄUTERUNG
B) Medizinische Versorgung
sehr niedrig strukturelle Verbesserungen Verbesserung der Behandlungsprozesse Komplexität der Versorgung Transparenz KURZE BEGRÜNDUNG / ERLÄUTERUNG
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
C) Patienten
sehr niedrig Verbesserung der medizinischen Versorgung Verstehbarkeit und Transparenz Einbindung in die Entscheidungen Wahlmöglichkeiten und Zugang finanzielle Anreize KURZE BEGRÜNDUNG / ERLÄUTERUNG
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
D) Management/Betreiber
sehr niedrig Wertschöpfungspotenzial Organisationsgrad Komplexität Nachhaltigkeit Risiko/Vulnerabilität finanzielle Anreize für Leistungserbringer nicht-monetäre Anreize Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe KURZE BEGRÜNDUNG / ERLÄUTERUNG
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
Fazit: (einige wenige Sätze)
2 Kriterien der Beurteilung neuer Versorgungsformen aus Sicht des Gesundheitssystems Die Gesundheitspolitik erhofft sich durch die Öffnung des Marktes für neue Versorgungsformen im Wesentlichen entweder eine verbesserte Versorgung zu gleichen Kosten, eine vergleichbare Versorgung zu niedrigen Kosten oder im Sinne des klassischen Managed Care-Anspruches eine Versorgungsform, die sowohl verbessert als auch gleichzeitig kostengünstiger ist. Alle drei Ausprägungen bedeuten für das Gesundheitssystem eine Systemverbesserung, sind somit wünschenswert und sollten bestehende Strukturen ablösen. Im ökonomischen Verständnis des Wettbewerbs als ein Suchprozess sollen Wettbewerbskräfte freigesetzt und Systeminnovationen generiert werden. Entscheidend ist dabei, dass die gesundheitspolitische Betrachtung eine makroökonomische ist. Somit ist nicht relevant, welche Auswirkungen neue Versorgungsformen auf einzelne Marktteilnehmer haben, sondern jene auf das gesamte System. Dies setzt allerdings voraus, dass die gesundheitspolitischen Ziele explizit formiert werden. Es ist mittlerweile weitgehend
akzeptiert, dass neben dem traditionellen Ziel, eine möglichst gute medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen (entsprechend der Definition des Sozialgesetzbuches), auch wirtschaftspolitische Dimensionen eine wesentliche Rolle spielen. Mit mehr als 4 Millionen Arbeitsplätzen ist das Gesundheitswesen nicht nur einer der wichtigsten Wirtschaftssektoren einer modernen Dienstleistungsgesellschaft, sondern wird auch als eine der bedeutendsten Zukunftsbranchen gesehen. In diesem Verständnis sind steigende Gesundheitsausgaben auch nicht per se als negativ einzuordnen. Es spricht überhaupt kein Argument gegen steigende Gesundheitsausgaben, solange diese entweder politisch gewollt oder durch individuelle Präferenzentscheidungen (Kaufentscheidungen) gedeckt sind. Dies steht nicht im Widerspruch zur Forderung nach mehr Effizienz, da es sich hier um unterschiedliche Dimensionen handelt. Aus Sicht des Gesundheitssystems müssen folgende fünf Aspekte betrachtet werden (s. folgende Matrix).
I Das BMC-Raster zu neuen Versorgungsformen
A) Gesundheitssystem
sehr niedrig gesundheitsökonomisches Potenzial Innovationsgrad Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung Transparenz Übertragbarkeit auf andere Regionen KURZE BEGRÜNDUNG / ERLÄUTERUNG
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
Die aus gesundheitspolitischer Sichtweise wichtigste Dimension ist das gesundheits ökonomische Potenzial. Analysen der Ausgaben einer großen Krankenkasse haben die Vermutungen und die Zahlen aus dem Ausland bestätigt, dass die meisten Ausgaben auf eine sehr kleine Anzahl von Versicherten fallen. Folgende Grafik stellt den Verlauf der Ausgaben dar (s. Abb. 1). Somit fallen fast 50 % der gesamten Ausgaben auf 2,5 % der Versicherten und mehr als 20 % auf lediglich 0,5 % der Versicherten. Auch wenn aufgrund der nicht direkten Zurechenbarkeit die ambulanten Kosten hier nicht berücksichtigt werden können, zeigt die Grafik deutlich, dass der Fokus auf eine begrenzte Anzahl von Indikationen, respektive Bevölkerungsgruppen gelegt werden muss. Hinsichtlich der Indikationen handelt es sich um die sogenannten Volkskrankheiten wie beispielsweise Tumorerkrankungen. Somit kann immer dann von einem hohen gesundheitsökonomischen Potenzial gesprochen werden, wenn neue Versorgungsformen Indikationen oder Patientengruppen betreffen, die eine hohe Prävalenz aufweisen. Dies sind beispielsweise Diabetes, Adipositas, Depressionen, Demenz oder chronischer Schmerz. Neben Indikationen können auch Versorgungsaufgaben, wie beispielsweise die Palliativversorgung oder das
Versorgungsmanagement multimorbider, chronisch Erkrankter ausschlaggebend sein. Es muss sich somit einfach ausgesprochen um die „großen Baustellen“ handeln. Dabei müssen sich neue Versorgungsformen nicht ausschließlich auf diese konzentrieren, aber sie müssen Bestandteil sein. Dies ist in der Regel bei populationsorientierten integrierten Versorgungsmodellen der Fall, die Disease Management-Programme für die wichtigsten Volkskrankheiten anbieten. Neben der qualitativen Dimension kann eine hohe gesundheitsökonomische Bedeutung auch durch die Kosten pro Fall entstehen. Dies ist bei Modellen zu Risikoschwangerschaften oder Transplantationen der Fall. Beim ersten werden potenziell hohe Kosten verhindert, beim zweiten die Kosten von sehr teueren, aber insgesamt relativ seltenen Fällen optimiert. Der Innovationsgrad misst die Verbesserung der Versorgung im Vergleich zum Status quo. Da es bei der integrierten Versorgung nicht um neue medizinische Leistungen (z. B. neue Medikamente, neue Operationstechniken oder medizinische Erkenntnisse) geht, stehen die Prozesse der Leistungserstellung im Fokus der Betrachtung. Ein hoher Innovationsgrad zeichnet sich durch geeignete Kommunikations- und Koordinationsstrukturen aus. Die Verbesserung der Versorgung ist in der Prozessoptimierung begründet.
I
2 Kriterien der Beurteilung neuer Versorgungsformen aus Sicht des Gesundheitssystems
Die Dimension Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung beurteilt, inwieweit das Konzept nicht nur heutige Herausforderungen adressiert, sondern auch die, die in Zukunft von besonderer Bedeutung sein werden. Dies ist insbesondere auch das Versorgungsmanagement von multimorbiden chronisch Kranken oder die Verzahnung des Gesundheitssystems mit weiteren gesellschaftlichen Bereichen wie beispielsweise Schulen oder Kitas. Das Gesundheitssystem muss sich langfristig von einem Reparaturbetrieb zu einem Versorgungssystem entwickeln. Die klassische Akutversorgung (z. B. einen Beinbruch schienen) wird mehr und mehr durch das komplexe und interdisziplinäre Versorgungsmanagement über Zeitabläufe hinweg (z. B. die Versorgung von Diabetikern) verdrängt. Weniger nachhaltig sind
demgegenüber Verträge, in denen es primär um „Mengenabsprachen gegen Rabattgewährung“ geht. Auch aus Sicht des Gesundheitssystems ist Transparenz ein wesentliches Kriterium. Damit Wettbewerb um Versorgungsqualität funktionieren kann, muss das Leistungsversprechen transparent sein. Eine offene Kommunikation über die Vertragsstrukturen schafft Vertrauen und Akzeptanz. Dies sind die wesentlichen Kriterien, damit Innovationen angenommen werden. Ein weiteres wichtiges Kriterium ist die Übertragbarkeit auf andere Regionen. Hier gilt es zu prüfen, inwieweit Modelle lediglich in einem spezifischen Setting funktionieren oder ob sie mit gleichen oder sehr ähnlichen Strukturen auf andere Regionen übertragbar sind. Die Multiplizierbarkeit kann aus sehr
Sehr wenige Versicherte verursachen den Großteil der Gesundheitsausgaben 100 %
25 000
80 %
Ausgaben je Versicherter 2001
20 000
70 % 15 000
91,5 %
80,1 %
60 % 50 %
49,5 %
40 %
10 000
20,6 %
30 % 20 %
5 000
Anteil an den Gesamtausgaben 2001
90 %
10 % 0 80 % 85 % 90 % 95 %
Versicherte aufsteigend sortiert nach Ausgaben
0 % 99,5 % 0,5 % Quelle: GEK 2003
Abb. 1: Kosten von unterschiedlichen Versichertengruppen
I Das BMC-Raster zu neuen Versorgungsformen
unterschiedlichen Gründen eingeschränkt sein: n n n
zentrale Bedeutung von einzelnen Persönlichkeiten, Infrastrukturen, die spezifisch sind oder regionalspezifische Besonderheiten.
Insbesondere neue Versorgungsformen, die von Leistungserbringern initiiert sind, haben häufig ihren Ursprung bei sehr engagierten einzelnen Persönlichkeiten. Dies ist einerseits eine ihrer wesentlichen Stärken, da hinter ihnen starke und innovative Persönlichkeiten stehen, gleichzeitig aber auch anderseits eine wesentliche Schwäche, da sie beim Wegfallen dieser zusammenbrechen können. So gilt es grundsätzlich zu prüfen, ob die Modelle personenunabhängig
10
weiter funktionieren können. Außerdem können Infrastrukturen sehr spezifisch sein. Dies kann zum Beispiel die Kooperation mit einer international renommierten medizinischen Hochschule sein, die in dieser Form mehr oder weniger einmalig ist. In diesem Fall kann ein Modell sehr innovativ sein, aber kein Vorbild für andere Versorgungsgebiete darstellen, weil die Struktur nicht der normalen Versorgungslandschaft entspricht. Außerdem müssen regionale Besonderheiten berücksichtigt werden. Sowohl die Versorgung in sehr urbanen Gebieten als aber auch abgeschiedene Bergtäler oder Insellagen, können eine Multiplizierbarkeit einschränken. Generell gilt, je abgeschlossener Regionen sind, desto eher eignen sie sich für populationsorientierte Versorgungsmodelle.
3 Kriterien der Beurteilung neuer Versorgungsformen aus Sicht der medizinischen Versorgung Neue Versorgungsformen, zu denen die hier betrachtete integrierte Versorgung sowie die Medizinischen Versorgungszentren gehören, sind Organisationsmodelle, in denen medizinische Leistungserstellung erfolgt. Dies bedeutet allerdings auch, dass die Art der medizinischen Leistungserstellung (Schulmedizin, alternative Heilmethoden etc.) an sich nicht zu den neuen Versorgungsformen gehört, sondern lediglich der Rahmen, in denen diese erbracht werden. Der Gesetzgeber hat auch explizit hervorgehoben, dass die integrierte Versorgung nicht dazu geschaffen wurde, andere, bisher nicht in der Regelversorgung aufgenommenen Behandlungsmethoden, quasi durch die Hintertür, in das System einzuführen. Somit muss das Was (z. B. die Behandlungsinhalte einer Leitlinie) als nicht zu bewerten eingestuft werden und lediglich das Wie (z. B. die Abstimmungsprozesse zwischen ambulantem und stationärem Sektor) wird in die Beurteilung einbezogen. Nur wenn konkrete Evaluationsergebnisse vorlie-
gen, kann auf die Ergebnisqualität eingegangen werden. Dabei ist allerdings größte Vorsicht geboten, da in der Regel nicht eindeutig bestimmt werden kann, ob die Struktur- oder die Prozessqualität ausschlaggebend für die erzielte Ergebnisqualität war. Es muss deutlich hervorgehoben werden, dass die Evaluation komplexer sozialer Institutionen und Verträge nicht mit den im Medizinbetrieb üblichen Instrumentarien erfolgen kann. Der Goldstandard der medizinischen Evaluation, der doppelblinde, randomisierte Test kann hier nicht durchgeführt werden, da die Vergleichbarkeit nie gegeben sein kann und die Komplexität von Wirkungszusammenhängen nicht abgebildet werden kann. Trotz der gemachten Einschränkungen muss deutlich hervorgehoben werden, dass die Strukturen in denen medizinische Leistungen erbracht werden, erheblichen Einfluss auf die Ergebnisqualität haben. Es besteht wenig Dissens darüber, dass die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens (insbesondere
11
I Das BMC-Raster zu neuen Versorgungsformen
B) Medizinische Versorgung
sehr niedrig strukturelle Verbesserungen Verbesserung der Behandlungsprozesse Komplexität der Versorgung Transparenz KURZE BEGRÜNDUNG / ERLÄUTERUNG
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
die starren Sektorengrenzen mit ihren Kommunikations- und Anreizbrüchen) zu erheblichen Ineffizienzen (hinsichtlich Kosten und Qualität) führen und es eine vordringliche Aufgabe sein sollte, diese Effizienzreserven durch neue Versorgungsformen aufzulösen. Aus Sicht der medizinischen Versorgung sollen drei Dimensionen zur Beurteilung herausgezogen werden: Die erste Dimension ist das medizinische Potenzial. Hier gilt es, mehrere Faktoren zu berücksichtigen (s. Matrix): n n n n n
Anzahl der Schnittstellen, Art der Schnittstellen, Bedeutung der Schnittstellen, Häufigkeit der Schnittstellen und Bedeutung der Compliance für das Behandlungsergebnis.
Je mehr Schnittstellen eine Versorgungskette aufweist, desto wichtiger ist die Strukturierung der Prozessabläufe. Dies gilt insbesondere wenn es sich um wiederkehrende Schnittstellen mit immer gleichen Leistungsanbietern handelt. Die Anzahl alleine reicht als Kriterium allerdings nicht aus, sondern es muss gleichermaßen betrachtet werden, zwischen welchen Leistungsanbietern diese liegen und welche Bedeutung sie für das Behandlungsergebnis haben. So sind Schnittstellen zwischen Leistungsanbietern aus unterschiedlichen Bereichen mit
12
unterschiedlichen Finanzierungsquellen (z. B. Finanzierung aus SGB V und SGB XI) sehr viel problematischer, als Schnittstellen innerhalb eines Systems, respektive sogar eines Subsystems (der ambulanten Versorgung beispielsweise). Ein wesentliches Kriterium ist die Bedeutung der Schnittstelle für den Behandlungserfolg und indirekt damit verbunden die Bedeutung der Compliance der Patienten für den Behandlungserfolg. Im Wesentlichen geht es hier auch um die Frage, inwieweit die gerne herangezogene Metapher – die Kette ist nur so stark wie ihr schwächstes Glied – für die jeweilige Wertschöpfungskette zutreffend ist. Nicht in allen Wertschöpfungsketten sind alle Leistungselemente erfolgskritisch, sondern lediglich eine begrenzte Anzahl von Kernprozessen ist entscheidend. Insofern gilt, je wichtiger das Zusammenspiel der Leistungselemente ist (z. B. Operation und Reha bei einer TEP), desto größer ist auch das Potenzial einer integrierten Versorgung. Eng verbunden mit dem ersten Kriterium ist die Beurteilung der Komplexität der integrierten Versorgung. Dabei ist eine hohe oder niedrige Komplexität kein positives oder negatives Kriterium per se. Eine hohe Komplexität mag in vielen Bereichen die Voraussetzung sein, um die Versorgungsprozesse nachhaltig zu optimieren, birgt aber immer auch erhebliche Gefahren. Je höher die Komplexität, desto größer ist die Gefahr, dass Pro-