Alert Diver
Digital Magazine
EUROPEAN EDITION
# 56
DAN Europe News - Organo ufficiale del Divers Alert Network Europe Periodico - Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94
Efectos del Buceo en el Cerebro
Bolsas de aire inesperadas La Descompresión: ¿Mito o Verdad?
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Alert Diver # 56
Publisher DAN Europe Foundation C/da Padune, 11 64026 Roseto degli Abruzzi - Italy
Contributors to this issue Jenna Wiley Marty McCafferty Brittany Trout Stefano Ruia
Editor-in-chief Prof. Alessandro Marroni, M.D. Managing Editor Dr. Nuccia De Angelis Editors Cristian Pellegrini Laura Marroni Vanessa Rapini Graphic Designers Laura Volpe Francesca Di Ferdinando
Our Translators Czech Klement Hartinger Dutch Els Knaapen English Jenny Brover Finnish Marianna Rantanen
in collaboration with Pasi Laine (NAUI Representative)
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Resumen 2 Linea Medica Efectos del Buceo en el Cerebro ¿Puede el buceo tener efectos sobre la salud a largo plazo?
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por Jenna Wiley
Analizando Incidentes
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Apretón de manos con Síntomas Un caso real muestra cómo la realización de un diagnóstico adecuado excluyó una ED
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por Marty McCafferty, EMT-P, DMT
Bolsas de aire inesperadas La importancia para los buceadores de gozar de una buena salud dental
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por Brittany Trout
7 Buceador preparado La Descompresión: ¿Mito o Verdad? Actualiza tu conocimiento con algunas preguntas
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por Stefano Ruia
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Linea Medica
Efectos del Buceo en el Cerebro
¿Puede el buceo tener efectos sobre la salud a largo plazo? por Jenna Wiley
La cuestión de si el buceo puede tener efectos nocivos para la salud a largo plazo surge de vez en cuando, pero parece carecer de respuesta hasta la fecha. Posibles complicaciones neurológicas de lesiones agudas en el buceo, son indiscutibles, pero algunos estudios muestran evidencia de lesiones en el sistema nervioso central de buceadores sin antecedentes de enfermedad por descompresión (ED). Estas lesiones subclínicas o “manchas blancas” en el cerebro
se detectan con imágenes de resonancia magnética (IRM), un método muy sensible a los cambios en el cerebro. No está claro si son más comunes en las buceadores que en las personas que no bucean,y tampoco es cierto que su presencia no tenga ninguna importancia. En algunos estudios, las mediciones de la función neurológica también indicaron resultados anormales en los buceadores. Estas medidas incluyeron evaluaciones
neuropsicológicas, como pruebas de memoria y de concentración, electroencefalogramas (EEG), que detectan la actividad eléctrica en el cerebro, y la tomografía computerizada por emisión de fotón simple (SPECT), que miden el flujo sanguíneo cerebral. En el estudio de Ginebra “Buceo y memoria” (Slosman DO et al., 2004), la reducción en el flujo sanguíneo cerebral y el rendimiento neuropsicológico se asoció con una historial de buceo de alta frecuencia (más de 100 inmersiones al año), profundidad de las inmersiones (más allá de -40 m) y el entorno de la inmersión (agua fría). El establecimiento de una relación causal con el buceo y la determinación de los mecanismos patológicos de es-
tas lesiones cerebrales es difícil. Factores como la edad, los antecedentes de lesión en la cabeza, el consumo de alcohol, las migrañas, el tabaquismo, la hipertensión, el colesterol alto, la infección y la presencia de un foramen oval permeable (FOP) aparecen asociados con estos resultados. A menudo, las burbujas que viajan a través de las cámaras cardíacas y visualizados mediante ultrasonidos no causan ningún síntoma; sin embargo, estas “burbujas silenciosas” podrían causar las lesiones subclínicas. Unos pocos estudios se han centrado en la influencia de un FOP, una abertura entre las aurículas derecha e izquierda que puede variar en tamaño y que se encuentra presente en un 25 por ciento, aproximadamente, de la pobla2 / 56
Linea Medica
ción. Las burbujas formadas como resultado del esfuerzo descompresivo podrían teóricamente viajar desde la circulación sistémica hasta el corazón, atravesarlo de derecha a izquierda a través del FOP y entrar en la circulación arterial y, potencialmente, llegar al cerebro. Este mecanismo imita al embolismo paradoxal en la que un coágulo de una vena profunda cruza a través de un FOP y termina en el cerebro, causando un accidente cerebrovascular. Aunque la presencia de un FOP se considera un factor de riesgo para las lesiones cerebrales, hasta ahora no hay evidencia inequívoca de una relación causal entre un FOP y las lesiones silenciosas. La evidencia adicional demuestra que los buceadores en apnea muestran también efectos en el sistema nervioso central. Se han documentado muy bien lesiones agudas similares a una apoplejía en apneístas. Un estudio sueco mostró que la apnea voluntaria prolongada transitoriamente puede aumentar los niveles de una proteína marcadora del daño cerebral, incluso en ausencia de síntomas de lesión aguda (Andersson JP et al., 2009). Los investigadores proponen que la exposición a la hipoxia severa podría causar daño neurológico con el tiempo. El riesgo de eventos neurológicos asintomáticos y su posible efecto a largo plazo en los buceadores sigue sin resolverse. Pedimos la opinión a algunos expertos.
¿E
xiste alguna evidencia de lesiones cerebrales en buceadores sin ningún historial previo de ED?
Richard Moon: Algunos estudios, utilizando IRM, observaron un mayor número de lesiones cerebrales en buceadores, en comparación con no buceadores. Hasta el momento no se ha establecido la relación entre el número de lesiones y el número de inmersiones, lo que sugiere que las lesiones no están relacionadas con el buceo en sí. Günalp Uzun: Los estudios realizados en los últimos 20 años destinados a arrojar un poco de luz a la presunta correlación entre lesiones de buceo y lesiones cerebrales re-
velan resultados contradictorios. Debido a las diferencias metodológicas entre los estudios, no es posible agrupar los datos y llegar a una conclusión clara. De acuerdo con algunos informes anteriores, se encontró una mayor incidencia de lesiones de la materia blanca en buzos militares asintomáticos en comparación con los controles a los no buceadores (Erdem et al., 2009). Una correlación positiva, sin embargo, no siempre implica causalidad. La mayoría de estos estudios (incluyendo el nuestro) no establecieron ninguna relación significativa entre las lesiones de la sustancia blanca y los índices de buceo. Incluso si los buceadores hubieran aumentado el número de lesiones de la sustancia blanca, su relevancia clínica y la asociación con síntomas neuropsicológicos aún no ha sido claramente definida. Kay Tetzlaff: Hay una gran cantidad de estudios utilizando IRM, de toda una amplia variedad de tipos de buceo, y las IRM muestran muchas de estas asociaciones entre los parámetros de exposición al buceo y presencia de lesiones cerebrales. Sin embargo, ninguna realidad podría probar una relación causal. Una falla fundamental en el diseño del estudio ha sido la posibilidad de un sesgo en la selección, en el que las lesiones en los buceadores seleccionados podrían haber sido pre-existentes. De hecho, los estudios no pudieron refutar la hipótesis en que la decisión de iniciar el buceo pudiera ser el primer signo de daño cerebral. Una forma de reducir el sesgo sería un seguimiento longitudinal de un grupo de buzos desde el principio de su carrera de buceo en comparación con un grupo de no buceadores, al tiempo que se controlan factores de riesgo que puedan confundir, como el consumo de alcohol, tabaquismo, hipertensión y otros. No se tiene notícias de un tipo de estudio así.
Uzun: Las llamadas “burbujas silenciosas de gas”, que pueden ser detectadas incluso después de inmersiones en aguas poco profundas, no producen síntomas clínicos y se filtran en general a través de la vasculatura pulmonar. Un FOP, una abertura entre las aurículas derecha e izquierda, puede servir como punto de entrada en la circulación arterial para las burbujas silenciosas de gas, Se plantea la hipótesis de que estas burbujas pueden interrumpir los pequeños vasos en el cerebro y causar lesiones cerebrales en la sustancia blanca. De hecho, varios estudios demostraron que los buceadores con un FOP tenían un mayor riesgo para las lesiones de la sustancia blanca en comparación con los buceadores sin un FOP. No hay recomendación general de que los buceadores asintomáticos deben ser sometidos a exámenes para la detección del FOP. Sin embargo, un buceador con un FOP conocido debe usar un perfil de inmersión conservador para reducir el riesgo de ED. Tetzlaff: El FOP aumenta el riesgo de enfermedad por descompresión (ED) y por lo tanto también puede incrementar las lesiones cerebrales, revelados en la IRM. Se ha estimado a partir de un estudio clínico que los buceadores con un FOP aparecen 4,5 veces más en eventos de ED y dos veces la incidencia de lesiones cerebrales isquémicas en comparación con los buceadores sin un FOP (Schwerzmann M et al., 2001). Sin embargo, cabe señalar que el buceo incluso con un FOP se considera seguro cuando las inmersiones se realizan de acuerdo con las normas. Téngase en cuenta que no es el FOP el que causa la lesión, sino la presencia de burbujas de gas durante o después de la inmersión. La carga de la burbujas se puede minimizar evitando factores de riesgo, tales como el buceo profundo, buceo en aguas frías e inmersiones con descompresión.
¿Q
¿C
Moon: Existe una débil relación entre la presencia de un FOP y la presencia de estas lesiones. Pero, de nuevo, no hay evidencia de que estas lesiones indiquen daño cerebral.
Moon: Podrían estar relacionadas con los procesos normales de envejecimiento, como los cambios en los vasos sanguíneos.
ué relación existe entre el FOP y las lesiones cerebrales?
uáles son otros posibles mecanismos de formación de las lesiones cerebrales conocidas como manchas blancas?
Uzun: Las manchas blancas del cerebro observadas en la IRM son habitualmente comunes en las personas de edad avanzada y pueden estar asociadas con lesiones en la cabeza, consumo de alcohol, migrañas, tabaquismo, hipertensión y / o colesterol alto. En general se acepta que las lesiones de la sustancia blanca representan daños del parénquima debido a trastornos cerebrovasculares o isquemia cerebral. Tetzlaff: Las hiperintensidades de la materia blanca son consideradas como expresiones de IRM típicas de la enfermedad cerebral de pequeños vasos. La mayoría muestra episodios patológicos variados que apuntan más a fenómenos de hiperintensidad como un reflejo de una carga isquémica en los vasos pequeños. Las asociaciones clínicas predominantes son con accidente cerebrovascular, deterioro cognitivo y demencia. La prevalencia de hiperintensidades en la sustancia blanca aumenta con la edad.
¿C
uál es la relación entre la reducción del rendimiento neuropsicológico y la presencia de lesiones cerebrales?
Moon: Hasta ahora, nadie ha demostrado ninguna relación de este tipo en los buceadores. Uzun: La presencia de lesiones cerebrales no siempre implica una reducción en el rendimiento neuropsicológico. Sin embargo, algunos estudios han establecido una correlación entre las lesiones de la sustancia blanca y el deterioro cognitivo en las personas mayores, y algunos otros sugieren que las lesiones de la sustancia blanca periventricular son predictivas de un futuro desarrollo de la demencia. Por otro lado, los estudios que evalúan la relación entre las lesiones cerebrales y el rendimiento neuropsicológico en los buceadores, no pudieron demostrar ninguna correlación. Tetzlaff: Se ha encontrado que el deterioro de la función ejecutiva y de la memoria pueden estar asociados, de forma significativa, con lesiones cerebrales en la sustancia blanca.
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Linea Medica
¿C
ómo se relacionan la apnea voluntaria y la hipoxia con el daño potencial cerebral en los apneistas?
Moon: Cuando los apneístas llegan a la superficie, sus niveles de oxígeno en la sangre suelen ser bajos (hipoxemia), lo que provoca que algunos buceadores en apnea pierdan el conocimiento por unos segundos. Cabe la posibilidad de que episodios de hipoxia repetitivos como el citado puedan causar un daño cerebral acumulativo. Uzun: Sólo unos pocos estudios han investigado el daño cerebral en los apneístas. Un estudio reciente (Andersson et al., 2009) reportó un incremento en los niveles séricos de la proteína S100B, un marcador de daño neuronal, inmediatamente después de la apnea voluntaria. Los autores postularon que el daño neuronal inducido por la hipoxia o el deterioro temporal de la barrera sangre-cerebro podrían explicar este hallazgo. Si la apnea voluntaria causa daño cerebral a largo plazo, está aún por determinar. Tetzlaff: La contención prolongada de la respiración reducirá la oxigenación del cerebro. Hay pruebas en el campo de la apnea obstructiva del sueño, que muestran que la hipoxia intermitente está asociada con el deterioro cognitivo y los infartos cerebrales silentes, que implican
principalmente enfermedad cerebrovascular de los vasos pequeños. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con apnea obstructiva del sueño, los buceadores en apnea no parecen desarrollar ningún reflejo simpático permanente o cualquier otra activación cardiovascular significativa. El aumento en los niveles séricos de una proteína llamada S100B, un marcador de daño cerebral, después de apneas extremas realizadas por apneístas de élite, puede apuntar a la probable interrupción de la barrera sangre-cerebro. La S100B, sin embargo, es un marcador inespecífico y puede estar aumentada por una lesión extracraneal. Las apneas extremas que llevan a cabo los apneístas de élite causan una presión significativa sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio. Cabe señalar que la apnea extrema en buceo es una actividad peligrosa que puede causar graves problemas de salud, entre las que el daño cerebral a largo plazo es la menos preocupante.
¿Q
ué riesgos supone el buceo para el sistema nervioso central del buceador?
Moon: El principal riesgo, aunque bajo, es una enfermedad por descompresión que afecte al cerebro (EDC). Esto podría ser debido a una ED (formación in situ de burbu-
jas en los tejidos) que produce burbujas en los vasos sanguíneos, y que podrían entonces llegar al cerebro. Esto también puede ser causado por la embolia de gas arterial (EGA), donde las burbujas son el resultado de la ruptura de los alvéolos en el pulmón durante el ascenso, causado por la contención de la respiración o por una enfermedad pulmonar. Uzun: El buceo se asocia con una serie de riesgos neurológicos incluyendo ED, EGA, anoxia y síndrome nervioso de la alta presión. Tetzlaff: En el buceo, el mecanismo principal que conduce a daños en el sistema nervioso central es mediante la embolia de gas de los vasos arteriales del cerebro . Esto puede ser causado de forma aguda por un EGA a consecuencia de un barotrauma pulmonar o la presencia de un émbolo de gas venoso que pasa a la circulación arterial (como puede ocurrir p.e., con la presencia de un FOP). Además, la embolia silenciosa de los microvasos cerebrales por burbujas de gas inerte puede causar una lesión crónica. Por lo tanto, bucear sin incidentes y bucear dentro de los límites de no descompresión deberían minimizar el riesgo para el sistema nervioso central al bucear.
Conoce a los Expertos Richard Moon, M.D., obtuvo su título de médico en la Universidad McGill, en Montreal, Canadá. Es profesor de anestesiología y medicina y director médico del Centro de Medicina Hiperbárica y Fisiología Ambiental del Centro Médico de la Universidad de Duke, en Durham, Carolina del Norte. Kay Tetzlaff, M.D., es profesor asociado de medicina en el departamento de medicina deportiva de la Universidad de Tuebingen, Alemania, y consultor en buceo y medicina hiperbárica. Günalp Uzun, M.D., es profesor asociado de medicina subacuática e hiperbárica en el Hospital Universitario GMMA Haydarpasa, en Estambul, Turquía.
A
quellos buceadores sin historial de ED, ¿deberían preocuparse acerca de las lesiones acumuladas a largo plazo por el buceo? Moon: No. Uzun: No. Actualmente no existe ninguna evidencia convincente de que el buceo cause daño cerebral a largo plazo en los buceadores asintomáticos. Tetzlaff: No hay necesidad de preocuparse. Como se indica anteriormente, la enfermedad isquémica de los vasos cerebrales puede producirse como consecuencia de las burbujas de gas derivadas del buceo, pero bucear dentro de los límites recomendados y siguiendo los procedimientos aconsejados, debería prevenir tales lesiones. ￭
Investigación actual Para comprender mejor algunos de los efectos del buceo en el cerebro, los investigadores de DAN están empezando un estudio que monitorizará los efectos agudos del buceo en las funciones ejecutivas del cerebro de los buceadores. El objetivo del estudio es evaluar la posible disfunción neurológica después de un buceo en apnea extrema y el buceo profundo en buceadores asintomáticos.
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Analizando Incidentes
Apretón de manos con Síntomas
Un caso real muestra cómo la realización de un diagnóstico adecuado excluyó una ED por Marty McCafferty, EMT-P, DMT La buceadora
La buceadora es una mujer, de 43 años de edad, con una experiencia de más de 150 inmersiones registradas. Se describe como una mujer sana y razonablemente en forma, y niega tomar regularmente ningún tipo de medicamento.
Las inmersiones
Las inmersiones se realizaron en el mar desde una embarcación privada; la buceadora respiró aire y realizó una parada de seguridad de tres minutos, en cada inmersión. La temperatura del agua era de 14 ° C, y la buceadora llevaba un traje seco con guantes incorporados. La primera inmersión fue a -26 m durante 22 minutos. Después de un intervalo de superficie de una hora, realizó una segunda inmersión a -17 m durante 40 minutos. A pesar de usar guantes secos, las manos de la buceadora acusaron el frío, especialmente durante la segunda inmersión. En la superficie, informó de la pérdida de sensibilidad en ambas manos, con la consiguiente pérdida de fuerza de agarre. Ella y sus compañeros atribuyeron los síntomas al frío, y regresó a su casa.
Contacto con DAN
La buceadora experimentó alguna dificultad para conducir debido a la reducción de la sensibilidad y la fuerza en sus manos. Pensando que sus síntomas se debían al frío, pasó más de una hora con las manos sumergidas en agua tibia, pero no notó ningún cambio en sus síntomas. Preocupada por si podría tratarse de una enfermedad por descompresión (ED), llamó a DAN. La buceadora y el médico DAN revisaron sus perfiles de inmersión, gas respirado y los posibles problemas que pudieran haber sucedido durante las inmersiones. La discusión entonces se centró en los síntomas: la hora de inicio, el carácter y la evolución.
Durante la conversación, surgieron dos importantes retazos de información. En primer lugar, los manguitos de las muñecas fueron correctamente utilizados, es decir, las posibilidades de que una constricción hubiera impedido una circulación normal, eran muy bajas. En segundo lugar, la buceadora tenía un historial de síntomas similares.
La Complicación
La buceadora informó antecedentes de síndrome del túnel carpiano. Pensándolo bien, notó que sus síntomas presentes eran esencialmente idénticos a los que tenía antes. Una vez que los síntomas del túnel carpiano se convirtieron en una explicación probable, el médico trató de determinar si algún tipo de actividad durante la inmersión podría haber agravado la situación. La buceadora explicó que hizo las inmersiones para familiarizarse con el uso de una nueva caja estanca para su cámara fotográfica. Confirmó que llevaba una cantidad adecuada de lastre, pero se dió cuenta de que no tenía el peso bien repartido para lograr un equilibrio apropiado. La carcasa tendía a flotar, levantando la parte del objetivo, lo que la obligaba a flexionar sus muñecas para llevar la cámara a una posición utilizable. El médico de DAN la animó a ser evaluada, ese mismo día, por el servicio de urgencias del hospital local.
Discusión
No existen pruebas o métodos por imágenes como los rayos X, tomografía computarizada o resonancia magnética que puedan diagnosticar una ED. Al diagnóstico de la ED normalmente se llega por un proceso de eliminación. Esto puede ser más difícil cuando una condición preexistente imita los síntomas de una ED. Tres factores principales están asociados con el diagnóstico: los perfiles de la inmersión supuestamente causante, la proximidad de la aparición de los síntomas después del buceo y síntomas
compatibles con una ED. Vamos a revisar este caso con estos criterios en mente. Los perfiles de las inmersiones (-26 m durante 22 minutos con aire, intervalo de superficie de 60 minutos; -17 m durante 40 minutos con aire) no fueron particularmente agresivos, pero una ED no se puede descartarse basándose sólo en ese criterio. El tiempo de inicio real de los síntomas es un tanto confuso debido al hecho de que las manos de la buceadora estaban muy frías. Sin embargo, la aparición de los síntomas fueron dentro de las 24 horas, el plazo dentro del cual se espera que los síntomas de ED se produzcan. El ochenta por ciento de todos los síntomas de ED están presentes en las primeras 12 horas después de una inmersión. En cuanto a la ubicación específica de los síntomas, no hay casos documentados de ED en el que los síntomas se produjeran en ambas manos y en ninguna otra parte del cuerpo. Algunos podrían argumentar que una enfermedad reumática preexistente podría predisponer al individuo a un mayor riesgo de ED en la zona afectada. Existe alguna evidencia de que ésta es una posibilidad, pero una predisposición así no es aparentemente estadística; los datos de casos sobre ED no apoyan la idea de que las áreas previamente dañadas del cuerpo sean propensas a una ED. La recomendación de DAN de que la buceadora buscase evaluación médica fue para asegurar la revisión de todos los otros signos y síntomas posibles.
La Conclusión
La buceadora decidió esperar hasta la mañana siguiente, así la podría evaluar un médico familiarizado con su condición. Sus síntomas habían mejorado ligeramente durante la noche y se mantuvieron localizados en sus manos. La buceadora no informó de nuevos síntomas. Una evaluación física determinó que la disminución de la
sensibilidad se originó en los talones de las manos y se extendió hasta los dedos índice, medio y anular de ambas manos. Los meñiques no se vieron afectados. Sobre la base de esta presentación verificada y la manera en que la buceadora flexionaba repetidamente sus muñecas durante las inmersiones, el médico sugirió que los síntomas eran compatibles con el empeoramiento del síndrome del túnel carpiano existente en la buceadora. El médico habló con uno de los médicos consultores de DAN. Después de revisar los perfiles, el momento de aparición de los síntomas, el carácter y la progresión de los síntomas y, en última instancia, los hallazgos físicos objetivos, todos los médicos coincidieron en que una ED era improbable, y no se recomendó el tratamiento hiperbárico. No hay sustituto para un examen físico en persona. El diagnóstico no se puede hacer por teléfono o basarse únicamente en los signos y síntomas que aparecen en una determinada lista. Ninguno de los signos o síntomas de la lista de ED es exclusivo o único para una ED; todos los factores deben ser considerados en su contexto adecuado. Mientras que uno de los objetivos esenciales en la gestión de la ED es la pronta iniciación del tratamiento en una cámara hiperbárica, esto no debería suplantar una evaluación médica completa. Los exámenes médicos que se producen antes del tratamiento no se han asociado con resultados clínicos negativos, y pueden revelar otras causas importantes de los síntomas que se asocian erróneamente con el buceo. Si un buceador presenta síntomas después de una inmersión, aconsejarle una rápida evaluación por un profesional médico y no dudar en contactarnos a través del teléfono de Emergencias de DAN (+39 06 42115685). ￭
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Analizando Incidentes
Bolsas de aire inesperadas
La importancia para los buceadores de gozar de una buena salud dental por Brittany Trout El Buceador
El bucedor, varón de 40 años de edad, con más de 1.500 inmersiones registradas, no tenía condiciones médicas conocidas y manifestó mantener un estilo de vida saludable. En los meses anteriores a este incidente, se sometió a varias endodoncias y a otra intervención dental importante. La semana anterior al incidente hizo varias inmersiones con descompresión en rebreather y usando un “scooter”, sin ningún problema.
El Incidente
En la última inmersión de toda una serie, durante una semana, el buceador sintió una presión sorda momentánea y dolor en los dientes inferiores durante su descenso; no le dió importancia pues el dolor parecía desvanecerse mientras continuaba con la inmersión, hasta alcanzar una profundidad máxima de -47 m. Cuando empezó a ascender, después de pasar 30 minutos a 41 m, experimentó súbitamente un fuerte dolor agudo en los mismos dientes. Después de ascender un par de metros adicionales, el buceador se dio cuenta de que varios empastes dentales se habían desprendido. Mientras continuaba su ascenso, dos empastes cedieron y salieron de sus dientes. Detuvo el ascenso durante unos minutos para serenarse y evaluar cómo llegar a la superficie de manera segura, antes de continuar. Para evitar complicaciones y prevenir que los empastes pudieran afectar el buen funcionamiento del regulador de emergencia de su reciclador, decidió pasar a circuito abierto, respirando de su regulador de contingencia, y escupiendo los fragmentos de los empastes. A continuación, pasó otra vez al circuito cerrado para conservar el gas respirable. Su compañero de buceo estuvo muy atento y le ayudó con su “scooter” y carrete durante todo el ascenso. El buceador permaneció 10 minutos a -29 m para lidiar con el dolor insoportable que sentía a través de sus dientes inferiores, antes de proceder a un ascenso seguro hasta la superficie.
El Diagnóstico
Varios días después del incidente, el buceador acudió a su dentista, quien le sugirió que morder con demasiada
dureza la boquilla del regulador había generado un dolor similar al causado por el bruxismo, el rechinar apretando los dientes. El diagnóstico por rayos X mostró que los empastes de amalgama (metal) en cinco de los dientes del buceador, estaban dañados o faltaban por completo. Unos empastes defectuosos puedieron haber permitido la entrada de aire entre el relleno y el diente, quedando atrapado. Durante el ascenso, el aire atrapado se expandió y creó presión contra las estructuras internas del diente, desencadenando el dolor dental y causando el desprendimiento de dos de los empastes. El dentista reemplazó los empastes dañados, pero el buceador continuó experimentando dolor de dientes cuando buceaba. Buscó una segunda opinión de otro dentista, que identificó, mediante radiografías, que tenía problemas con los empastes de otros cuatro dientes y recomendó su sustitución. El buceador, una vez reemplazados esos empastes, volvió a bucear, esta vez sin experimentar ningún dolor. Este fue un caso de barodontalgia (dolor dental causada por un cambio en la presión ambiente) , también conocido como barotrauma dental.
Discusión
Cuando un buceador desciende en el agua, la presión ambiental aumenta en una atmósfera cada 10 m. de profundidad. Este cambio de presión afecta a las cavidades del cuerpo tales como los oídos y los senos mediante la creación de presiones desiguales entre la cavidad del cuerpo y el entorno ambiental. Esto se alivia mediante la compensación de la presión. Cuando un diente está dañado y restaurado de manera defectuosa o tiene una corona suelta, una grieta puede permitir que el aire entre en el espacio y quede atrapado durante la inmersión, sin posibilidad de ser compensado. El buceador puede experimentar dolor de dientes durante el descenso, cuando las bolsas de aire que existen bajo los empastes defectuosos se comprimen, o durante el ascenso, al expandirse el aire atrapado, puediendo llegar a romper los dientes o a aflojar o expulsar los empastes.
En este caso, el buceador tenía dolor de dientes durante el ascenso debido a obturaciones defectuosas, que los diagnósticos dentales posteriores confirmaron. El aspecto inusual de este caso fue que un total de hasta cinco dientes parecían haber sido afectados en la misma inmersión, y en dos de los cuales se confirmó haber perdido los empastes durante el buceo. La barodontalgia generalmente se origina por una mala salud oral, un mantenimiento dental descuidado y / o tratamientos dentales ineficaces. De los 347 casos totales de barotrauma que se informa en la edición del 2008 del Informe DAN Anual sobre Buceo, sólo dos casos fueron clasificados como barodontalgia. Aunque se considera un hecho poco habitual, la barodontalgia no debe ser desestimada, ya que puede dar lugar a potenciales riesgos de seguridad, tales como ascensos rápidos por alteraciones en el juicio durante una inmersión debido a un dolor severo. Este caso, en el que un máximo de cinco dientes se vieron afectados por barodontalgia durante la misma inmersión, es extremo. Sin embargo, sirve como recordatorio de que la aptitud para bucear es integral e incluye la salud dental. No es necesario buscar un dentista con formación específica en medicina de buceo para los chequeos dentales; más bien, es importante visitar a un dentista de forma rutinaria y que ofrezca una atención de calidad para que podamos estar seguros de mantener una buena salud dental. La Federación Dental Internacional (FDI) aconseja que los buceadores se sometan a chequeos dentales regulares, y se abstengan de bucear (o volar en cabinas presurizadas) dentro de las 24 horas siguientes a cualquier tratamiento dental que haya requerido anestesia y a esperar siete días después de un procedimiento quirúrgico oral, antes de volver a bucear. Los empastes son propensos a deteriorarse con el tiempo. Los exámenes dentales semestrales permiten al dentista inspeccionar los empastes existentes en busca de daños y detectar y tratar la caries dental en el momento oportuno. Al mantener una buena salud dental, los buceadores pueden evitar la barodontalgia y sonreír con facilidad después de bucear. ￭
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Buceador preparado
La Descompresión: ¿Mito o Verdad?
Actualiza tu conocimiento con algunas preguntas por Stefano Ruia dos en el campo científico. De lo contrario, un buceador corre el riesgo de poner su vida en peligroBeneficiémonos, pues, de lo que se presentó en la última conferencia anual de la EUBS (Sociedad Europea Baromédica y Subacuática), gentilmente transcrita por el Dr. Pasquale Longobardi (Director Médico del Centro Hiperbárico de Ravenna), que permite a los lectores mantener sus conocimientos actualizados mediante un divertido concurso “verdadero-o-falso”.
Las series de tiempos medios en los modelos de descompresión tradicionales, son presentados hoy en día mediante los también tradicionales 5, 10, 20,... minutos. ✘✘ ¡FALSO! Como informó el Dr. J. Kot, el meta-análisis de los modelos de descompresión muestra que aproximadamente cada treinta años hay un cambio significativo en los tiempos medios sin causar ninguna variación significativa en la probabilidad de un incidente descompresivo. Además, se ha determinado que el tiempo medio máximo para un buceador, incluso en inmersiones de saturación, puede ser de unos 360 a 420 minutos.
Muchos buceadores creen que la teoría de la descompresión es una ciencia exacta. Su opinión probablemente es debida al hecho de que se trata de algoritmos, compartimentos, tiempos medios.., esencialmente, matemáticas. Incluso los modelos de descompresión más actuales, que tienen en cuenta el gas presente en el cuerpo en su forma libre (VPM, RGBM, etc), hacen uso de las leyes físi-
cas, tales como la ley de Laplace, para describir el comportamiento de las burbujas en el buceador en términos matemáticos avanzados. Por lo tanto, muchos buceadores piensan que la teoría de la descompresión ¡es una ciencia exacta! Habida cuenta de que las matemáticas son, sin duda, una ciencia exacta (quizás la más exacta de todas), lo que les evade es que, incluso hoy en día, la teoría de la descompresión no es más que una simulación matemática simpli-
ficada de fenómenos biológicos complejos. Dicho esto, el modelo matemático puede dar resultados ciertos y exactos, pero aún está por verse una realidad que cumpla con estos modelos. Para simplificar este concepto, podríamos decir que la biología de la descompresión ... no conoce los modelos matemáticos y hace lo que le place! Por esta razón, vemos que los modelos matemáticos son continuamente revisados, actualizados, sustituidos,... siempre con el objetivo de representar más fielmente el fenómeno biológico real. Por tanto, el deber de cualquier buceador concienciado es estar al día, y mantener el ritmo de los cambios propuestos por los investigadores, valida-
La curva de seguridad (límites de tiempos de fondo - a diferentes profundidades - mostrando cuando no son necesarias las paradas de descompresión) indicada por varios ordenadores de buceo, es esencialmente la misma en muchos dispositivos. ✔✔ ¡VERDAD! Aunque más que una prueba de la exactitud de la teoría de la descompresión, es una consecuencia de estos modelos, que se adaptan a una “curva de seguridad”, ya experimentada, y que ha demostrado que funciona bastante bien. Incluso en los modelos de descompresión más actuales, que tienen en cuenta el gas presente en el cuerpo en su forma libre (VPM, RGBM, etc), fueron incorporados meca7 / 56
Buceador preparado
nismos de aleatoriedad (algoritmo sobre el volumen crítico, radio crítico de la burbuja) para permitir al modelo adaptarse a los resultados experimentales.
La descompresión indicada por varios ordenadores de buceo para inmersiones de rutina de los buceadores recreativos, apenas son diferentes. ✔✔ ¡CASI VERDAD! En Europa, existen casi medio centenar de modelos de ordenador, a la venta, pero ninguno de los fabricantes indica claramente cómo calcula la descompresión su ordenador . Además, las normativas europeas para la certificación de los ordenadores de buceo, no tienen en cuenta los modelos de descompresión . M. Sayer probó 43 ordenadores de buceo para inmersiones entre 15 y 30 metros, con un tiempo total de descompresión entre 0 y 30 minutos. En 94,9% de las pruebas, la diferencia en el tiempo de descompresión estaba dentro de ± 10%. En ciertos casos (1%), en comparación con el tiempo medio calculado por otros ordenadores, la diferencia fue de más de un 25%. Por ejemplo, en la inmersión a 15 metros la diferencia máxima en los límites de la curva de seguridad era, en su conjunto, 24,3 minutos entre el ordenador más permisivo y el más conservador. Los ordenadores conservadores son (en orden de más a menos estricto): Mares Icon HD, Mares con algoritmo RGBM , Uwatec con el algoritmo Bühlmann y el Suunto con algoritmo RGBM. El menos conservador (el más permisivo) es el Oceanic con el algoritmo Bühlmann / DSAT. Un ordenador de buceo es suficiente para que los buceadores recreativos puedan gestionar inmersiones con paradas de descompresión obligadas, de corta duración. ✘✘ ¡FALSO! Durante las pruebas de Sayer citadas en la pregunta anterior, se demostró que en 1.031 horas de trabajo, hubo 28 cambios de batería y 19 ordenadores cuyas pantallas quedaron en blanco, sobre todo por culpa de las baterías. Por lo tanto, los resultados muestran claramente que cuando se utilizan los ordenadores para comprobar las paradas de descompresión obligatorias en inmersiones reales, es mucho mejor si cada buceador dispone de, al menos, dos ordenadores (como una medida alternativa en caso de mal funcionamiento de la batería). Además, un ordenador podría quedar en blanco o sin batería cuando sólo hay un ordenador dentro de los límites de la curva de seguridad, por lo que, en los cursos de buceo, es importante enseñar un procedimiento válido a seguir en caso de mal funcionamiento del ordenador. Bucear con mezclas respiratorias conteniendo altos niveles de oxígeno, puede dañar el ADN. ✘✘ ¡FALSO! Según lo revelado por J. Witte, el daño al ADN se correlaciona con la presión parcial de oxígeno, incluso en cultivos aislados de tejidos
polimorfonucleares; sin embargo, en inmersiones reales, los buceadores que, con frecuencia, respiran una mezcla rica en oxígeno muestran daños menores en el ADN en comparación con los buceadores que respiran aire. Este efecto protector no siempre existe una vez que el intervalo entre inmersiones sucesivas es superior a las tres semanas.
Es desaconsejable practicar una actividad física semi-vigorosa (gimnasio, running, etc) antes de una inmersión con un alto nivel de esfuerzo descompresivo previsto (paradas de descompresión obligatorias, inmersiones multinivel más allá de la curva de seguridad, etc). ✘✘ ¡FALSO! La hiperoxigenación, siempre presente durante el buceo, aumenta la producción de radicales libres, que son la causa de diversas enfermedades. El daño principal generalmente afecta el endotelio capilar. Su nocividad se contrasta mediante diferentes tipos de captadores: enzimas capaces de interrumpir la reacción en cadena de los radicales libres. A. Brubakk informó que en una sola sesión de actividad física semi-extenuante 24 horas antes de una inmersión con un elevado nivel de esfuero descompresivo, ayuda a combatir los radicales libres y reduce significativamente el nivel de burbujas Doppler presentes, después de bucear. Sin embargo, la evidencia experimental muestra que una sola sesión de actividad física semi-vigorosa justo antes de bucear, aumenta la cantidad de microburbujas al salir del agua. Se recomienda, pues, seguir la parada de 24 horas como se ha probado en la investigación de Brubakk.
No se recomienda practicar ninguna actividad física después de bucear. ✔✔ ¡VERDAD! D. Madden examinó a 23 buceadores después de sumergirse a -18 metros durante 47 minutos. Se les practicó una ecocardiografía transtorácica inmediatamente después de llegar a la superficie - en reposo y después de hacer ejercicio (cicloergómetro) - mientras se observaban los posibles problemas causados por el paso de las burbujas desde el sistema circulatorio venoso (derecha) al sistema arterial (izquierda). En reposo se detectaron 3 derivaciones derecha-izquierda, con el paso de burbujas en las arterias; 12 derivaciones fueron detectadas durante el ejercicio, mientras que en 8 buceadores no hubo ninguna. En caso necesario, la administración de oxígeno bloqueaba inmediatamente la derivación, como si fuese sólo aire en la respiración. El ejercicio facilitó la derivación derecha-izquierda, sin aumentar el número de burbujas (el ejercicio no aumentó las burbujas, sino que abrió los pasajes). En conclusión, aunque se trate de un ejercicio ligero, como nadar desde el punto de buceo de vuelta el barco con todo el equipo de buceo, se puede desencadenar una derivación derecha-izquierda latente.
¿Es posible reducir la formación de burbujas después de una inmersión mediante la aplicación de métodos preventivos antes de la inmersión? ✔✔ ¡VERDAD! La formación de burbujas durante una inmersión depende de cuatro factores: la acumulación de gas (bolsa de gas) en el endotelio, el acondicionamiento previo, las condiciones del buceador y las variables de la inmersión (medio ambiente). JP Imbert hace hincapié en la importancia del preacondicionamiento - factores fácilmente manejables. El preacondicionamiento con respiración de oxígeno reduce la formación de burbujas. Otros métodos de preparación son: la sauna, que puede regular la vasodilatación de origen neurológico; la vibración, que puede regular la vasodilatación mediante el óxido nítrico; el ejercicio físico, que puede regular la vasodilatación mediante ambos mecanismos (para más información sobre este tema, lee el artículo “El precondicionamiento y ED”, publicado en Alert Diver # 51). Si sigues las instrucciones del ordenador de buceo y las tablas de buceo, es imposible que desarrolles una Enfermedad por Descompresión. ✘✘ ¡FALSO! Según lo informado por Max Pieri, del DAN DSL, DAN analizó 58.256 perfiles de inmersión (75% hombres y 25% mujeres, con una edad media de 35,6 años). Las inmersiones examinadas fueron efectuadas a una profundidad de entre -5 y -192 metros. En el 91,3% de los casos, la mezcla fue aire; 5,14% nitrox y en 3,56%, trimix. Un estudio del Factor de Gradiente (GF), entendida como el porcentaje del valor de M (saturación máxima tolerada en el compartimiento más crítico, el que controla la inmersión) muestra que los incidentes ocurren en inmersiones con perfiles de inmersión conservadores (80% GF) . En 2013 el estudio había examinado 260 incidentes de descompresión, con una media de 0,79 GF en riesgo (lo que significa, los incidentes se producen cuando llega al 79% del valor de M, incluso cuando se siguen las instrucciones del ordenador de buceo.) No hubo diferencia significativa entre los algoritmos tradicionales de descompresión y los algoritmos que controlan la formación de burbujas. La edad promedio de las víctimas era de 42 años. La profundidad media de las inmersiones donde ocurrieron los incidentes fue de entre -40 a -45 metros. Hubo una diferencia en la incidencia de enfermedad por descompresión entre los sexos: los machos 0,03%; las hembras 0,08%. El estudio muestra que los incidentes son, en su mayoría, “inmerecidos”, y no causados por error humano Los accidentes de descompresión son, por tanto, un riesgo potencial que todos los buceadores debemos tener en cuenta. ￭
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