Gevalsbeschrijving
Leven met een chronische depressie M. Naastepad
Samenvatting
Bij 9% tot 19% van de patiĂŤnten heeft de depressie een chronisch beloop. Een 53 jarige man is met antidepressiva en cognitieve gedragstherapie adequaat behandeld tijdens een depressieve episode. Een belangrijke element dat in de behandeling vaak over het hoofd wordt gezien is de relatie die tussen de patiĂŤnt en de behandelaar ontstaat. De band en wijze waarop deze over de episodes heen in stand wordt gehouden blijken in deze casus een belangrijke functie om de therapie trouwheid te vergroten.
Trefwoorden
chronische depressie, presentie, behandelrelatie
Aantal woorden
2191
1
Depressie is een van de best gedocumenteerde ziektebeelden. En wordt sinds de beschrijving van Kraepelin en het intreden van de antidepressiva in de jaren vijftig van de twintigste eeuw, gezien als een psychiatrische stoornis met een gunstig beloop (Paykel, 1994). In 2007 leed naar schatting 6,2 van de inwoners van Nederland van 18 tot 65 jaar aan een stemmingsstoornis (De Graaf, Ten Have & Ten Dorsselaer, 2010). Bij 9% tot 19% van de patiënten is er geen sprake van verbetering. Er is dan sprake van een chronisch beloop de depressie. Patiënten die de meeste risico lopen zijn jong bij de aanvang van de eerste episode, van het vrouwelijke geslacht, hebben een laag inkomen en een lage opleiding. De ernst van de episodes blijkt samen met comorbiditeit met een andere (psychiatrische) aandoening en ingrijpende levensgebeurtenissen, de mate van chroniciteit van de depressie te voorspellen. In de praktijk blijken veel chronische patiënten onderbehandelt (Keller, 1994). Ook blijken ze vaak uit beeld te raken tussen de depressieve episodes (Scott et al, 1992). In dit artikel wordt de behandeling van een patiënt met een chronisch beloop van depressie beschreven. Daarbij is het uitgangspunt geweest hoe de behandeling zo in te richten dat de patiënt zich veilig en erkent voelt.
Casuïstiek Henk is een man van 53 jaar, sinds 1983 bekend met terugkerende perioden van depressiviteit. Hij is de tweede uit een gezin met vier kinderen. Ouders (82 jaar oud) zijn nog samen. Hij heeft goede contacten met zijn familie. Henk is lid van een bowlingvereniging, maar is daar al ruim een jaar niet meer geweest. Henk is 24 jaar werkzaam geweest op een foto laboratorium. Door reorganisatie heeft hij zijn baan verloren. Sindsdien heeft hij een uitkering. Henk voelt zich depressief. De huidige klachten zijn begonnen nadat hij op doktersadvies is gestopt met de Parnate (Tranylcypromine). Hij heeft in 2009 een hartkatheterisatie ondergaan vanwege agina pectoris bij een arteriële vernauwing. Het gebruik van Parnate heeft de agina pectoris gemaskeerd en kan daarom niet meer worden voorgeschreven. Sinds de hartkatheterisatie heeft Henk andere medicijnen gebruikt, maar allen zonder resultaat. Hij wil graag een behandeling voor zijn depressie ondergaan. Maar heeft geen hoop dat deze hem zal helpen. Henk maakt zich vooral zorgen over zijn hart. Hij piekert over de dood en is bang dat hij zijn lot over zichzelf heeft afgeroepen. Hij denkt dat hij de hartklachten zelf heeft veroorzaakt door in het verleden te piekeren over een gebeurtenis in zijn jeugd. Dertig jaar geleden is hij betrapt op voyeurisme. Hij keek op het werk over de afscheiding in een toilet naar een dame die hem vervolgens zag. Het gebeuren vervult hem met grote schaamte. Op momenten dat Henk depressief is rumineert hij over deze gebeurtenis en voelt zich dan zeer schuldig. Differentiaal diagnosen bij de intake zijn: een 2
recidiverende depressieve stoornis waarbij psychotische kenmerken moeten worden uitgesloten; Het uitsluiten van een bipolaire stoornis; het uitsluiten van een obsessief compulsieve stoornis; het uitsluiten van een pervasieve ontwikkelingsstoornis.
Diagnostiek Het psychiatrisch onderzoek laat een 53 jarige man zien. Zijn voorkomen is ouder dan zijn kalenderleeftijd. Hij ziet er vermoeid uit en heeft een onverzorgd uiterlijk. In contact maakt hij een geremde indruk. Aandacht is te trekken en te behouden. Zijn oriëntatie is in trias ongestoord. Er zijn geen geheugenstoornissen te merken. Henk maakt een normaal begaafde indruk. Zijn waarneming lijkt ongestoord. Het denken verloopt traag. Henk heeft minderwaardige denkbeelden die een waanachting karakter hebben. Zo is hij overtuigd dat hij depressief is geworden omdat hij heeft gevoyeureerd. En heeft hij de gedachte dat door het piekeren zijn hart kapot is gegaan. Deze overtuigingen blijken niet te beïnvloeden. Henk heeft weinig mimiek en heeft een sombere aanblik, zijn affect is vlak. Hij spreekt monotoon en houdt zijn zinnen kort. Henk maakt een lethargische indruk. De huidige stemming maakt het moeilijk om betrouwbare uitspraken te doen over zijn persoonlijkheid. Henk heeft wel gedachten aan de dood, maar heeft geen plannen om een einde aan zijn leven te maken. In zijn voorgeschiedenis zijn er ook geen aanwijzingen dat suïcide eerder een reëel risico is geweest in een eerdere depressieve episode. Uit de hertoganamnese met broers en zus blijkt dat zij de huidige depressieve episode onderkennen. De huidige episode is wel de zwaarste in de reeks van vijf. Ze meldde ook dat Henk eenmaal uit een depressie, in het verleden veel alcohol dronk en met zijn medicatie stopte. Het gesprek gaf aanleiding voor het bestaan van een pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD). Zo wilde Henk vroeger in het ouderlijk huis het kleinste kamertje en was hij voornamelijk alleen. Henk had vroeger veel behoefte aan structuur en zette hij zijn spullen vaste plekken. In het gesprek met ouders is gevraagd om toelichting te geven bij de vroege ontwikkeling van Henk, maar leverde geen concrete aanwijzingen op. Om de differentiaal diagnoses uit te sluiten zijn tijdens de intake zijn er naast de anamnese en heteroanamnese de Brief Psychiatric Rating Scale Expanded (BPRS-E) (Overall & Gorham, 1962; Dingemans et al, 1995), de Hamilton Depression Rating Scale (HRSD) (Hamilton, 1960; Bech, P et al, 1989), de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) (Goodman et al, 1989; Van Oppen et al, 1995), de Mood Disorder Questionaire (MDQ) (Hierschfeld et al, 2000) en de Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule (CANSAS) (Phelan, Slade & Thornicroft, 1995) afgenomen.
3
Naar aanleiding van uitkomsten van de vragenlijsten zijn geen aanwijzingen dat er naast de depressie sprake is van een onderliggende diagnose. Henk scoort in de BPRS-E hoog op de subschalen “depressie” (28 uit 42pt.) en “anergie” (verlies van energie) (14 uit 35pt.). De ernst van de depressie is volgens de HDRS ernstig (32pt.) Hij heeft voornamelijk last van een slechte nachtrust en energieverlies. De Y-BOCS geeft aanwijzingen voor het bestaan van dwanggedachten. De overmatige bezorgdheid over gezondheid en de autogene oorzaak hiervan zijn mogelijk ook symptomen die passen bij een depressie. Uit de MDQ, anamnese en heteroanamnese zijn geen manische episode in de voorgeschiedenis aangetroffen. Daarmee is een obsessief compulsieve stoornis uitgesloten. De in de CANSAS gerapporteerde zorgbehoeften passen in het verwachtingspatroon bij de symptomen van een depressie. Henk rapporteerde voornamelijk zorgbehoeften in zijn algemene dagelijkse levensverrichtingen (3) en lichamelijke gezondheid (3) waar de onderzoeker zorgbehoeften zag op het vlak van rehabilitatie (4) en minder op lichamelijke gezondheid (1). Door de behandelend psychiater werd de volgende diagnose volgens de DSM-IV criteria geclassificeerd:
Classificatie volgens DSM-IV AsI:
296.34
Depressieve stoornis, recidiverend, ernstig met psychotische kenmerken
AsII:
V71.09
AsIII:
Geen diagnose Status na behandelde agina pectoris via percutane coronaire interventie (PCI)
AsIV:
Problemen gebonden aan de sociale omgeving: alleenstaand Wekproblemen: wekeloosheid
AsV:
GAF-score: 45
Behandeling De behandeling door de expert verpleegkundige verliep na de intakefase deels in huisbezoeken en later poliklinisch. Doel van de behandeling was het in remissie krijgen van de depressieve klachten met behulp van phamacotherapie en cognitieve gedragstherapie. Daarnaast werd gestreefd naar het voorkomen van exacerbatie door psycho-educatie en zelfmanagement interventies. De behandeling start met het luisteren naar de klachten en wensen van Henk en zijn familie. Er is 4
bewust gewacht met het aanbieden van medicatie of intensieve therapie. Na een zorgvuldige selectie op basis van de medicatie historie en lichamelijke conditie, heeft de behandelend psychiater Duloxetine (Cymbalta) voorgeschreven. Na intensieve voorlichting kon Henk over zijn huiver voor het gebruik van medicatie heen stappen. Maar omdat hij angstig bleef dat zijn hartklachten bij gebruik van medicatie heviger zouden worden, is hem voorgesteld wekelijks zijn lichamelijke functies te controleren. Omdat vanuit de anamnese is gebleken dat Henk eerder zonder overleg met medicatie is gestopt is de controle ook vanuit de behandelaar als wenselijk beschouwd. Henk is gedurende acht weken wekelijks op controle geweest. Tijdens deze afspraken werd de HDRS afgenomen om het beloop van de depressie te meten. Volgens de richtlijn depressie geniet de afname van een de Beck Depression Inventory (BDI-II-NL) (Beck, Ward & Mendelson, 1961; Zitman et al, 1989) de voorkeur, maar mag de HDRS ook worden gebruikt. Ondanks dat de HDRS eerder veertig jaar lang gold als de gouden standaard, stelt Bagby (et al, 2004) dat het concept waarop de HDRS rust foutief is. Reden om toch de HDRS te kiezen boven de BDI ligt in de geringe motivatie van de Henk om een zelfbeoordelingslijst als de BDI in te vullen. De HDRS is steeds gescoord op het klinisch oordeel van de behandelaar en de antwoorden van de Henk. De subjectieve beleefde stemming van Henk is gemeten met behulp van een visual analoge scale (VAS): een schuifliniaal van 0 tot 100 punten. Ter geruststelling van Henk, maar ook om zicht te houden op eventuele somatische bijwerkingen zijn wekelijks biometrische controles uitgevoerd. Uit de verzamelde data was er in de vierde week na start van de Duloxetine een omslag zichtbaar. De HDRS-score kwam onder de 14 punten waarmee de ernstclassificatie van de depressie verschoof van ernstig naar mild. De zelfrapportage van de ernstbeleving van de depressie op de VAS steeg van 14 naar 21 punten (uit 100). Deze gering toename valt te begrijpen uit de wetenschap dat patiĂŤnten zelf pas later de afname van hun depressie ervaren. Het gewicht van Henk nam toe van 75 naar 81,5 kilogram, hetgeen te interpreteren is als een toename van eetlust. In de zevende week is de HDRS zelfs tot onder de 10 punten gedaald. Naast de medicamenteuze behandeling en de controle in de behandelgesprekken is er met cognitieve gedragstherapie (CGT). Hiervoor is gekozen met de wetenschap dat de patiĂŤnt leidt aan chronisch recidiverende depressies. Vanwege het chronische karakter zou het perspectief van de behandeling gericht moeten zijn op symptoombestrijding en het welbevinden op de langere termijn. Met CGT wordt beoogd de inhoud van irrationele cognities te veranderen waardoor disfunctioneel gedrag normaliseert. Deze therapie heeft zowel een gunstig effect op de huidige depressieve episode, maar kan ook verstekend werken om een volgende episode voor te zijn of in ernst en omvang te verminderen. CGT kan daarmee een profylactische werking hebben op het voorkomen van een 5
nieuwe depressieve episode. Met het inzetten van de CGT is gewacht tot de ernst van de depressie op de HDRS onder de 8 punten was gekomen. Uit de familiegesprekken blijkt dat ook zij Henk minder depressief ervaren. Henk is uit eigen beweging weer naar de bowlingbaan gegaan en heeft daar weer wekelijks contact. In de behandelgesprekken verschoof het thema van piekeren over het voyeurisme en hartklachten naar uitzendingen van National Geographic Channel. Henk wilde steeds minder praten over de depressie en meer over andere zaken zoals het bowlen en geschiedenis. Hij voelde zich niet ziek en vond het onzin om daarop door te gaan. Voor de behandelaar was dit het teken dat de depressie was verbleken. De zorgbehoeften bleken allen opgeheven te zijn. Het vertrouwen van Henk in de medicatie lijkt voldoende om de frequentie van het contact bij te stellen naar eenmaal per maand. Om een volgende episode voor te kunnen zijn is er met Henk en zijn familie een signaleringsplan geschreven.
Discussie Hoewel de depressieve episode succesvol is behandeld bleven er reden to zorg. Zo is dit niet de eerste depressieve episode en is van Henk bekend dat hij stopt met zijn medicatie en start het gebruiken van alcohol na het in remissie komen van de depressie. De keuze om eerst te luisteren naar de klachten van Henk en niet direct komt voort uit de presentiebenadering zoals die is voorgesteld voor gebruik in verpleegkundige praktijk door Baart & Grypdonck (2008) en de toepassing van de concepten uit LEAP (Listen-Empathize-Agree-Partner) van Amador (2010) . Het is belangrijk om met een patiënt mee te bewegen en het behandelaanbod aan te sluiten op de verwachtingen en behoeften. Het afnemen van de CANSAS heeft hier een belangrijke bijdrage in geleverd door niet de door de behandelaar geïdentificeerde zorgbehoefte aan te pakken, maar juist af te stemmen op de visie van de patiënt. De behoefte van Henk om bij zijn herstel het niet meer te hebben over ziek zijn is gerespecteerd. Dit was een kritisch moment in de behandeling omdat veel patiënten met een depressie dan ook stoppen met het gebruik van medicatie (Grenhard et al, 2011; McClintock et al, 2011). Helaas bleek dat Henk na drie maanden was gestopt met zijn medicatie. Zijn reden was dat hij zich niet meer ziek voelde. Nieuw was dat hij in tegenstelling tot eerdere behandelingen het contact niet heeft verbroken. Na een maand merkte Henk dat zijn stemming toch minder werd en is hij met hulp van het signaleringsplan en zijn familie tot de conclusie gekomen dat hij zijn medicatie moest blijven nemen.
6
Conclusies Uit de bovenstaande gevalsbeschrijving kan het belang worden afgeleid om aandacht te blijven schenken aan de grote groep patiënten die lijden aan chronische depressies. Het is van belang om de ervaringen van patiënten en naasten te erkennen. Ook moet de medicatietrouw goed worden uitgevraagd. Het bieden van een langdurend doorlopend contact kan ondersteuning bieden om exacerbatie te voorkomen. Het gezamenlijk met alle betrokkenen opstellen van een signaleringsplan helpt niet alleen om een volgende episode tijdig te herkennen, maar zorgt ook voor wederzijds begrip en erkenning. Ten slotte is het niet verstandig om de behandelgesprekken te beperken tot de depressie. Het bespreken van hobby’s en interesses kan een goede indruk geven voor de fase van behandeling of de ernst van de depressie.
Abstract
Within the group of patients diagnosed with a major depression, 9-19%, the depression has a chronic character. In this casestudy a 53 male is successfully treated for a major depressive episode with antidepressants and cognitive behavioral therapy. A key element that’s easily overlooked in treatment is the therapeutic relationship. The bond that’s been formed in therapy and it’s development in between the depressive episodes, proves to have an important function in the treatment adherence.
Keywords
chronic depression, presence, therapeutic relationship
7
Referenties Amador, X. (2010) I am not sick I don’t need help!, Vida Press. New York. American Psychiatric Association (2000), DSM IV TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition Text Revision), American Psychiatric Press. Washington. Bagby, R.M., Ryder, A.G., Schuller, D.R., Marshall, M.B. (2004). The Hamilton Depression Rating Scale: has the gold standard become a lead weight? American Journal of Psychiatry 161 (12), 2163–77. Beck AT, Ward C, Mendelson M (1961). Beck Depression Inventory (BDI). Archives of General Psychiatry 4: 561–571. Bech, P, Kastrup, M, & Rafaelsen, O.J. (1989). Mini-compendium van beoordelingsschalen in de psychiatrie (H.A.H. D’haenen, & W.M.A. Verhoeven, Vertalers). VUB-Press. Brussel. Beckham, E.E., Leber, W.R. (1995), Handbook of depression, The Guilford Press. New York. Dingemans, P.M.A.J., Linszen, D.H., Lenior, M.E. & Smeets R. (1995). Dimensionele structuur van de korte psychiatrische beoordelingsschaal (BPRS-E). Tijdschrift voor Psychiatrie, 37 (5). Graaf, R., de, Have, M., ten, Dorsselaer S., van (2010) De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Trimbos-instituut. Utrecht. Grenhard, J.L., Munjas, B.A., Adams, J.L., Suttorp, M., Maglione, M.S.M, McGlynn, E.A., Gellad, W.F. (2011) Depression and medication adherence in the treatment of chronic diseases in the United States: a meta analasis. Journal of Internal Medicine. Goodman, W.K., Price, L., Rasmussen, S., Maxure, C., Delgado, P., Heninger, G. & Charney, D. (1989). The Yale-Brown obsessive compulsive scale: I Development, use and reliability. Archives of General Psychiatry, 46, 1006-1011. Hamilton, M (1960) A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23. Hierschfeld, R.M.A., Williams, J.B.W., Spitzer, R. L., Calabrese, J.R., Flynn, L., Keck, P.E. et al (2000) Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionaire. The American Journal of Psychiatry, 157, 1873-1875. Keller, M.B., Lavori, P.W., Mueller, T.I. et al (1992) Time to Recovery, chronicity and levels of psychopathology in major depression. Archives of General Psychiatry, 49. 809-816. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz. (2010) Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Trimbos-instituut. Utrecht.
8
McClintock S.M., Husain, M.M, Wisniewski, S.R., Nierenberg, A.A., Stewart, J.W., Trivedi, M.H., Cook I.A., Morris, D.W., Warden, D., Rush, A.J.,. (2011) Residual Symptoms in Depressed Outpatients Who Respond by 50% But Do Not Remit to Antidepressant Medication. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31 (2). McCrone, P., Leese, M., Thornicroft, G., e.a. (2000). Reliability of the Camberwell Assessment of Need– European Version, British Journal of Psychiatry, 177(Suppl. 39), S34-S40. Oppen, P. van, Emmelkamp, P.M.G., Balkom, A.J.L.M. van, e.a. (1995). The sensitivity to change of measures for obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 9, 241-248. Overall JE, Gorham DR (1962). The brief psychiatric rating scale. Psychological Reports. 10, pp799812. Phelan, M., Slade, M., Thornicroft, G., e.a. (1995), The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness, The British Journal of Psychiatry. 167, 589-595. Rush A.J., Trivedi, M.H., Stewart, J.W., Nierenberg, A.A., Kurian, M.F.B.T., Warden, D., Morris, D.W., Luther, J.F., Husain, M.M., Cook, I.A., Shelton, R.C., I.M., Kornstein, G.G., Wisniewski. S.R. (2011) Combining Medications to Enhance Depression Outcomes (CO-MED): Acute and Long-Term Outcomes of a Single-Blind Randomized Study. The American Journal of Psychiatry, 5. Scott, J., Eccleston, D. & Boys, R. (1992) Can we predict the persistence of depression? British Journal of Psychiatry, 161, 633-637. Spijker, J. & Nolen, W.A. (2011) Voorspellende factoren voor chroniciteit van een depressie: een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 696-709. Zitman, F.G., Griez, E.J.L., & Hooyer, C. (1989). Standaardisering depressievragenlijsten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 31, 114 -125; 126-135.
9