A rare case of cytomegalovirus induced oral ulcer in an immunocompromised patient Dosen pembimbing: drg. Ariyati Retno Pratiwi, M.Kes Nabilah Kusuma Wardhani | 190160100011019
OUTLINE 1
OBSERVATION
2
COMMENTARY
3
CONCLUSION
OBSERVATION ANAMNESIS Pria, 65 tahun Granulomatosis dengan polyangiitis (Wegener’s disease) sejak 2013 Ke rumah sakit karena lesi ulser intraoral
RIWAYAT MEDIKASI Cyclosphosphamide bolus (chemotherapy) Corticosteroid therapy Azathiiprine (Imurel) (Immunosuppressive) Tidak disebutkan kapan- hingga 2006
OBSERVATION 2017
Kambuh Infus rituximab (375 mg/m2) 1x selama 4 minggu Terapi general corticosteroid (Prednison) 55 mg/hari selama 3 bulan
PEMERIKSAAN IO - Ulser vestibular gingival - Dekat gigi 33-34 - Sakit - Muncul beberapa hari setelah infus 1 rituximab - Dasar fibrinous, kontur teraba jelas
PEMERIKSAAN IO Tidak ada tunas Tidak bengkak Tidak adenopati Gigi 34 goyang, berkalkulus Tidak ada simptom EO
PENATALAKSANAAN 1 Pemeriksaan penunjang: Biopsi, diagnosis gingivitis ulser SRP dan penatalaksanaan avulsi gigi 34 Tes serologi syphilis, HIV, hepatitis C dan B (Hasil negatif)
PENATALAKSANAAN 2 November 2017
Biopsi ke-2 (Karena ulser persisten) Pewarnaan IHC --> Diagnosis CMV-induced ulcer dengan pembentukan jaringan granulasi
Tidak ditemukan manifestasi klinis CMV lainnya Tidak ada perawatan sistemik Hanya analgesik yang diberikan
Januari 2018
Ulser baru muncul di lidah Biopsi dilakukan di ulser bagian tengah lidah Diagnosis CMV-induced ulcer
OBSERVATION Dilakukan tes serologi yaitu PCR, Hasil CMV ditemukan di darah dan ditemukan HSC tipe 1 DNA di ulser lidah Medikasi: Ganciclovir selama 2 minggu Hasil, ulser membaik
COMMENTARY CMV terlokalisasi persisten dan atipikal dalam bentuk ulser oral multiple CMV (HHV-5) Termasuk family Herpesviridae 50-100% orang dewasa memiliki antibodi untuk CMV Infeksi primer biasanya muncul ketika anak-anak dan asimptomatic, kecuali di bayi dengan imunokompromis
COMMENTARY Virus terlihat di monosit dan limfosit (Tempat reaktivasi utama dari CMV)
Setelah infeksi primer, virus akan laten di tubuh manusia
Pada pasien imunokompromis tinggi, reaktivasi CMV menyebabkan viremia.
COMMENTARY Kemungkinan manifestasi kondisi inveksi virus: leukopenia, trombositopenia, myalgia, arthralgia, pneumonia, hepatitis, myocarditis/pericarditis, retinitis, gastrointestinal neurological disorders
COMMENTARY Manifestasi oral yang paling umum: Ulser persisten, sering muncul di palatum keras maupun lunak Penyakit kelenjar saliva mayor (Hiposialia) Kasus yang jarang: Hiperplasi gingiva Penyakit periodontal Sinusitis
ULSER: Persisten Unik Sakit Shallow Ada pseudomembran kekuningan Tepi ireguler Sitoplasma besar dengan inklusi inti sel
PCR Mendeteksi DNA virus melalui PCR menggunakan darah atau cairan cerebrospinal sebagai sampel merupakan pilihan pemeriksaan penunjang diagnosis.
IHC Setelah biopsi, pewarnaan IHC digunakan untuk membantu diagnosis, walaupun hasilnya ambigu bila hanya sedikit sel yang terinfeksi.
GANCICLOVIR
Perawatan 1st line untuk penyakit imunokompromis tinggi (dengan riwayat AIDS/tidak) dan simptomatik (5mg/kg 2x sehari selama 14-21 hari)
Pasien infeksi CMV dengan agen immunosupressive untuk penyakit inflamasi kronis, obat ini bisa dijadikan perawatan kuratif walaupun tidak ada kondisi "threatening" karena penyakit ini tidak bisa diprediksi dan berpotensi serius.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS DD utama adalah squamous cell carcinoma. DD lainnya: Infectious disease-induced ulcers (TB dan sifilis) Penyakit inflamatori (Penyakit inflamasi kronis intestinal) Kelainan autoimun Kelainan darah (neutropenia) Defisiensi (Zat besi, Vitamin B9, Vitamin B12) DD utama pada kasus ini: ulcers related to wegener's disease dan ulser karena toxisitas rituximab
RITUXIMAB Rituximab diasosiasikan dengan infeksi CMV. Pasien dengan perawatan rituximab untuk penyakit kelainan darah memperlihatkan peningkatan risiko dari komplikasi akibat perkembangan CMV.
Namun, tidak banyak kasus dilaporkan.
Rituximab adalah antibodi monoclonal yang mengakibatkan deplesi limfosit B dengan penurunan level immunoglobulin. Penggunaan rituximab untuk granulomatosis dengan polyangiitis mengakibatkan reaktivasi virus laten
CONCLUSION Karena CMV-induced ulser tidak punya etiologi spesifik, pemeriksaan anatomopatologi yang dapat cepat menunjukkan perawatan yang tepat pasien dengan imunokompromis dirasa perlu untuk mencegah komplikasi
TERIMA KASIH