PORT CASE RE
HEPAR
Rare Gingival Metastasis by Hepatocellular Carcinoma Pembimbing: drg. Ariyati Retno Pratiwi, M.Kes Nabilah Kusuma Wardhani | 190160100011019
Hepatocellular Carcinoma
#6
Insidensi kanker di Dunia
#4
Penyebab kematian di Dunia
Perawatan embolisasi, radioterapi, kemoterapi, dan terapi target baru (sorafenib) memberi banyak hasil. Penyebaran kanker yang luas termasuk metastasis intrahepatik, abdominal, paru-paru, dan serebral secara signifikan selalu mengurangi overall survival (OS) di pasien Hepatocellular Carfcinoma tingkat lanjut
Hepatocellular Carcinoma
Berkaitan dengan metastasis,
Metastasis tidak umum di rongga mulut secara khas menunjukkan sifat
keganasan
tinggi
dan
kondisi
perburukan
Hepatocellular
Carcinoma Neoplasma
metastatik
oral
sebagian kecil pasien kanker.
jarang
terlihat
dan
hanya
dilaporkan
Laporan Kasus
Riwayat Hepatitis-B 20 tahun, sirosis hati 1 tahun. Pertama kali mengunjungi RS Umum dengan keluhan utama sakit perut kronis
Tingkat alpha-fetoprotein (AFP): 2494,2 ng/mL; kisaran normal, <10,9 ng/mL).
Pria, 60 tahun
CT Scan CT scan perut dan dada menunjukkan massa sekitar 4 × 3 cm di lobus kiri hati & beberapa nodul di dua paru-paru
(kiri) Masa hati primer setelah Transarterial chemoembolization. (kanan) Metastasis multipel ke kedua paru-paru.
Diagnosis
2 bulan kemudian
Terapi I.V. --> medikasi kanker gemcitabine (1,8 g, hari 1 dan 8) oxaliplatin (200 mg, hari 2) Hepatocellular Carcinoma lanjut & mendapatkan Transarterial chemoembolization (TACE) melalui arteri hepatik menggunakan 750 mg 5-fluorouracil (agen kemoterapi)
Namun, Volume tumor masih membesar AFP terus meningkat hingga 8683,0 ng/mL. Ditemukan nodul gingiva seukuran kacang dengan nyeri ringan dan mengeluarkan "nanah" tusuk tetapi kambuh dan tumbuh dengan cepat.
Dilakukan lagi TACE (transarterial chemoembolization) dengan: 5-fluorouracil (750 mg) perarubicin (40 mg) cisplatin (20 mg) diadopsi terapi sorafenib (400 mg, 2X sehari).
Penyakit ini
relatif stabil selama sekitar 6 bulan,
tetapi kemudian penyakit menunjukkan progresi kedua yang jelas
Kondisi saat rawat inap mengeluh sesak napas, kekurusan progresif, notalgia/kulit tampak kehitaman serius, dan nyeri kuadran kanan atas.
Pemeriksaan Lab Anemia (hemoglobin 91 g/L), Trombositopenia (97 × 109/L), Hipoproteinemia (albumin 33,4 g/L), Peningkatan AFP serum (4325,0 ng/mL), Aspartat aminotransferase (66 U /L; kisaran normal, <50 U/L), Laktat dehidrogenase (296 U/L; kisaran normal 60–240 U/L), Bilirubin direk (9,4 mol/L; kisaran normal, 6,8 mol/L), Bilirubin indirek (13,2 mol/L; kisaran normal, 12,2 mol/L),
Pemeriksaan Fisik
Nodul gingiva 2x2 cm kemerahan pada mukosa alveolar di distal premolar pertama
kanan
atas,
tekstur
lembut,
margin
jelas,
dan
ulserasi
mukosa
sentral, dengan pembengkakan, nyeri ringan, dan perdarahan sesekali tetapi tidak ada kerusakan tulang dilihat dari radiografi.
Dokter gigi membuat eksisi paliatif nodul dengan anestesi infiltrasi lokal dan menemukan keluaran nanah. Dikonfirmasi: Karsinoma diferensiasi buruk lewat pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia (IHC) dengan kecenderungan metastasis Hepatocellular carcinoma
Tetapi, esok harinya nodul gingiva kambuh kembali. Secara
bertahap
disfagia,
kondisi
pasien kejang
sering hebat
sakit
kepala,
hydroposia
muntah
bucking,
dan
proyektil, mati
rasa
pada anggota badan, meskipun gejala nyeri dan sesak napas membaik. CT scan kepala: tumor bermetastasis (diameter kisaran 2,5 cm) dengan edema peritumoral signifikan di serebelum kanan dan lobus otak parietal dan oksipital
Dilakukan
pengobatan
semaksimal
meninggal karena kegagalan sistemik.
mungkin
tetapi
beliau
akhirnya
Diskusi Rare Gingival Metastasis by Hepatocellular Carcinoma
Hepatocellular Carcinoma Metastasis HC ke gingiva karena penyebaran tumor telah sangat luas dan periode sudah relatif terlambat. Selain tingkat insidennya rendah, gejala dan tanda klinis mudah diabaikan, sehingga membuat metastasis gingiva di pasien HC lanjut & semakin jarang dikonfirmasi secara patologis.
Keganasan gingiva
2
metastatik
1
Biasanya ditunjukkan nodul hiperemik lunak, dengan atau tanpa nyeri lokal
Seperti di kasus ini, sering terjadi pembengkakan, ulserasi, dan perdarahan di tingkat regional dan terkadang muncul sebagai gejala paling awal, --> Harus diperhatikan
3
Di antara semua tanda klinis, sinyal paling penting untuk diagnosis banding kasus ini mencakup: rekurensi berulang & hilang timbul, pertumbuhan progresif, & kegagalan terapi antibiotik massa gingiva yang tidak terkonfirmasi di pasien HC
Pemeriksaan yang disarankan 1. Biopsi tepat waktu untuk mengecualikan tumor mulut metastatik di penderita kanker, yang mudah diserupakan dengan lesi reaktif yang jinak atau inflamatoris 2. Pemeriksaan IHC membantu mengidentifikasi sifat dan asal neoplasma gingiva. 3. Pewarnaan AFP membantu dalam mendiagnosa metastasis
Pada kasus ini, Fitur morfologis sel sampel digambarkan memiliki rasio nukleus/sitoplasma tinggi dan banyak pembelahan mitosis abnormal melalui pewarnaan hematoxylin dan eosin (H & E), dengan Hep Par 1 positif, CK 7 positif lemah terpusat, serta CK 19 dan CK 20 negatif lewat pemeriksaan IHC,
Diagnosis definitif: Hepatocellular carcinoma metastasis gingival. Penanda sel progenitor CK19 dikaitkan kelangsungan hidup yang buruk. Villin
dan
Ki-67
positif
secara
berurutan
menunjukkan
muasal
hepatik
dan
tingkat proliferasi seluler, dan mendukung diagnosis HCC, meskipun pewarnaan AFPnya negatif.
Pada kasus ini, Prevalensi: Lebih banyak pasien berasal dari wilayah Asia termasuk Jepang, Cina, Korea, dan Indonesia. Tampaknya Asia harus menjadi wilayah spesifik dengan tingkat morbiditas tertinggi tumor gingiva metastasis HC, yang mungkin dikaitkan dengan karakteristik epidemiologis geografis HC.
Pada kasus ini,
Metastasis gingiva oleh KHS lebih sering muncul di pasien laki-laki dengan rasio laki-laki-perempuan lebih tinggi, yakni 6:1 dan usia rata-rata 60 tahun. KHS hampir selalu menyebar ke gingiva rahang atas daripada rahang bawah, namun alasannya masih belum diketahui. Metastasis selain di hati dan gingiva biasanya paru, otak, dan sistem kelenjar getah bening, adrenal, dan muskuloskeletal.
Diskusi
Masih belum jelas mengapa hanya sedikit pasien HC
yang
menunjukkan kecenderungan penyebaran ke gingiva. Patogenesis metastasis kasus ini diduga terkait inflamasi oral yang mungkin menarik migrasi dan adhesi sel kanker ke gingiva, di mana beberapa molekul inflamasi mungkin berperan penting
perlambatan lokal aliran darah berkontribusi pada metastasis gingiva dengan membantu pembentukan sel-sel ganas
Jalur Andalan untuk Metastasis
Rute hematogen melalui pembuluh portal/hepatic portal vein
Namun, tumor paru metastatik tidak ditemukan di beberapa kasus seperti yang diharapkan. Dalam kasus seperti itu, infiltrasi ke sirkulasi paru mungkin tembus lewat jalur pleksus vena vertebralis tanpa katup (pleksus Batson) dan secara teori disimpulkan demikian. Tapi ini masih harus diverifikasi secara anatomis atau eksperimental
Jalur Andalan untuk Metastasis
Pembuluh limfatik regional: rute utama yang mungkin untuk metastasis gingiva HC. Di serial kasus ini, sirosis hati muncul di sekitar 50% pasien HC dengan tumor gingiva metastatik (data tidak ditampilkan). Diasumsikan: perubahan hemodinamik akibat varises esofagus menjadi salah satu jalur potensial untuk metastasis oral terutama pada pasien HC dengan sirosis dekompensasi, tapi ini masih perlu dikonfirmasi.
Kelangsungan Hidup
Sangat buruk (mulai dari timbulnya tumor metastatik oral sampai kematian) dengan waktu rata-rata sekitar 7 bulan dan 21 minggu (dengan kisaran 2 minggu s/d 2 tahun)
Reseksi neoplasma metastatik oral secara khusus bisa membantu meningkatkan kelangsungan hidup pasien tertentu meskipun tampaknya paliatif dalam banyak kasus.
Kesimpulan Kecukupan rekognisi, diagnosis dini, dan tatalaksana tepat metastasis gingiva dapat membantu meningkatkan hasil kondisi subkelompok khusus HC. Namun demikian, masih diperlukan studi lanjutan yang retrospektif atau bahkan prospektif dengan ukuran pasien yang lebih besar.
Terima kasih atas perhatiannya
Reference: Xue, Li-Jun, Xiao-Bei Mao, Jian Geng, Ya-Nan Chen, Qian Wang, and Xiao-Yuan Chu. "Rare gingival metastasis by hepatocellular carcinoma." Case reports in medicine 2017 (2017).