Inside Diagnostics - Frühjahr/Sommer 2014 (DE) by nal von minden GmbH

new art laboratories

Inside Diagnostics Fr체hjahr/Sommer 2014

MESSTECHNIK

Schnelltests auf dem Weg zur Automatischen Auswertung

CHLAMYDIEN

Eine eindeutige Diagnose hilft vorzubeugen

KROKODIL

Die gef채hrlichste Droge der Welt auf dem Vormarsch

GERINNUNGSMESSUNG

Der Weg zur optimalen Patienteneinstellung sgabe:

In dieser Au

WINNSPIEL

uf S.14 Mehr dazu a

Schnelltests Labordiagnostik Laborservice Beratung & Service

Inside Diagnostics Vorwort

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Besuchen Sie uns

an unserem Messestand! Unsere nächsten Messetermine: 19. Suchttherapietage in Hamburg

10.06.-13.06.2014

Analytical Clinical and Forensic Toxicology Meeting - 22e Congrés annual SFTA - 19th Meeting SoHT

11.06.-13.06.2014

Préventica Marseille

17.06.-19.06.2014

14. Interdisziplinärer Kongress für Suchtmedizin

03.07.-05.07.2014

GPEC 2014: 08. Internationale Fachmesse und Konferenz für Polizei-, Spezial- und weitere BOS-Ausrüstung 09.09.-11.09.2014 IFDAT - Sixth Annual International Forum für Drug + Alcohol Testing Conference

11.09.-12.09.2014

Weitere Infos finden Sie unter: www.nal-vonminden.de Seite 2

Inside Diagnostics

Vorwort

Liebe Leser, Diese Ausgabe steht ganz im Zeichen der Veränderung im Hinblick auf die Erweiterung unseres Artikelspektrums. Wir möchten bei den Themengebieten, die wir Ihnen bieten, eine vollkommen neue Richtung einschlagen. Deshalb haben wir uns entschieden, mehr auf den Bereich der Diagnostik einzugehen und unsere Leser stärker einzubinden. In dieser Ausgabe finden Sie daher ein Gewinnspiel, bei dem es eine Kaffeemaschine zu gewinnen gibt. Darüber hinaus möchten wir Ihnen „Medical Man“ vorstellen, dessen Abenteuer Sie ab dieser Ausgabe regelmäßig verfolgen können.

technologische Entwicklung der Messtechnik im Zusammenhang mit der Auswertung von Lateral Flow Schnelltests. Zum Thema Drogenmissbrauch finden Sie (endlich) auch einen Artikel über Ethylglucuronid, sowie die neue, tödliche Super-Droge Krokodil. Näher eingehen möchten wir diesmal außerdem auf die Thematik „legale Suchtstoffe“, die politische Situation in Europa und weltweit.

Außerdem im Heft: die Fortschritte der in-vitro Diagnostik und die

Herzliche Grüße, Nicolas Kennof

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Wie immer wünscht Ihnen das Team der Inside Diagnostics viel Freude beim Lesen unseres Magazins. Für Fragen und Anregungen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

Abonnieren Sie unser Kundenmagazin Schreiben Sie uns an: inside-diagnostics@nal-vonminden.com Ansprechpartner/Verantwortlich Inside Diagnostics Nicolas Kennof Tel.: 0941 29010-710 inside-diagnostics@nal-vonminden.com

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Inside Diagnostics

Inhalt

CARTOON | Seite 23

Erleben Sie Medical Man‘s erstes Abenteuer. Mehr dazu auf Seite 23.

Themen EtG �� 5 Messtechnik �� 6 Krokodil �� 8 Neue Psychoaktive Substanzen �� 10 Substitution �� 12 Borreliose �� 16 Antikoagulation �� 19 Chlamydien �� 21 nvm Inside Gewinnspiel ��14 Short News & Cartoon ��23

Inside Diagnostics Kundenmagazin der nal von minden GmbH Verantwortlich/Chefredaktion: Nicolas Kennof

MESSTECHNIK | Seite 6

Elektronische Analysegeräte sind in nahezu allen Labors heutzutage Standard. Anders sieht es bisweilen noch in der POC Diagnostik aus. Aber auch in diesem Bereich zeichnet sich eine Kehrtwende in der Technisierung ab. Mehr dazu auf Seite 6.

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Redaktion: Torsten Winkler, Kristina Sambs, Raffaela Seiband, Christopher Beiderbeck, Anne Kaiser, Andrea Kreuzer, Franziska Stöckinger, Jodie Baker, Martina Kastenmaier, India Cooper, Alexandre Lages, Miguel Estevez, Lukas Eder inside-diagnostics@nal-vonminden.com Grafik: Martina Kastenmaier, Kasia Orlowska

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Impressum

Laborprodukte Instrumentation

EtG

Alkoholkonsum 2 - 4 Tage im Urin nachweisen mit dem nal von minden Drug-Screen® Ethylglucuronid Schnelltest Alkoholmissbrauch ist ein verbreitetes Problem. Zum Glück stehen heute spezifische Marker des Alkoholkonsums zur Verfügung. Der Bedarf an Kenngrößen, die je nach Fragestellung einen missbräuchlichen beziehungsweise chronisch erhöhten Alkoholkonsum sensitiv und spezifisch anzeigen, wächst stetig. Die direkte Messung von Ethanol in Blut, Atem, Urin, Schweiß oder Speichel ist die einfachste und spezifischste Methode zum Nachweis eines kurz zurückliegenden Alkoholkonsums. Ein negativer Befund schließt einen chronischen Alkoholkonsum jedoch nicht aus. Ethylglucuronid (EtG) ist ein direkter Metabolit des Ethanols, der durch hepatische Glucuronidierung gebildet und über die Niere ausgeschieden wird. Alkohol selbst ist in der Regel je nach konsumierter Menge nach 10-20 Std. im Blut nicht mehr nachweisbar (Abbau von 0,10-0,15 0/00 pro Std.). EtG zeigt dagegen eine niedrige Eliminationsrate, womit sich die Nachweiszeit auf bis zu vier Tage verlängert. Dabei sind EtG und die aufgenommene Alkoholmenge nicht proportional zueinander. Der nal von minden Drug-Screen® Ethyl Glucuronid Schnelltest ist ein chromatographischer Immunoassay zum schnellen qualitativen Nachweis des alkoholspezifischen Biomarkers Ethylglucuronid in humanem Urin mit einem Cut-off Wert von 300 ng/ ml. Er kann als Hilfsmittel zur Einleitung oder Beobachtung von therapeutischen Maßnahmen verwendet werden.

EtG kann als Biomarker bei Alkoholtests in Überwachungsprogrammen benutzt werden und hat gegenüber Standardalkoholtests den Vorteil, dass die Zeitspanne des Nachweises länger ist. Personen, die übers Wochenende entlassen werden, können somit nach Wiedereintreffen sofort vor Ort getestet werden, ohne die Urinprobe umständlich ins Labor einsenden zu müssen. Zudem zeichnet sich der Vorteil nicht nur durch die Zeitersparnis sondern durch diese deutlich kostengünstigere Alternative. Welche Zielgruppen kommen in Frage? Es sind überwiegend therapeutische Einrichtungen, Kliniken mit Schwerpunkt Alkohol u. Drogenmissbrauch und Strafanstalten daran interessiert. Je nach Fragestellung werden die Tests durchgeführt um den Alkoholkonsum beziehungsweise das Konsumverhalten einer Person zu überprüfen. Ein direkter Nachweis des Ethanols im Blut ist abhängig von der konsumierten Menge, nur über einen Zeitraum von einigen Stunden möglich. In vielen Fällen, in denen eine Abstinenz überwacht werden soll, z. B. zur Fahreignungsbegutachtung, während eines ambulanten Entzuges oder bei Überwachungen am Arbeitsplatz, ist jedoch ein längeres Nachweisfenster erforderlich. Gleiches gilt für Fragestellungen in denen es z. B. darauf ankommt, ob ein moderater oder chronischer Konsum vorliegt.

Der Schnelltest ist ein invitro Diagnostikum für den professionellen Gebrauch. Welche Vorteile hat der Test? EtG kann im Urin zwei bis vier Tage nach Alkoholkonsum nachgewiesen werden.

Zum Nachweis von EtG sind folgende Produkte als Schnelltest erhältlich: Produkt-Nr. 101044 Teststreifen, Packung à 50 Stück Produkt-Nr. 102044 Testkassette, Packung à 30 Stück

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Laborprodukte Messtechnik

Messtechnik

Reader und deren Anwendung in der „point of care“ (POC) in vitro Diagnostik. Elektronische Analysegeräte, sowie teilweise oder vollständige Automation ist in nahezu allen Labors heutzutage Standard. Von Blutzucker- und Antikörpertiterbestimmung bis hin zum automatischen Decapping, Probenverteilung, Analyse und LIMS-Übermittlung sind den Anwendungen keine Grenzen gesetzt. Anders sieht es bisweilen noch in der POC Diagnostik aus. Schnelltests, insb. Lateral flow tests, werden nachwievor überwiegend „manuell“, also mit dem Auge ausgelesen. Aber auch in diesem Bereich zeichnet sich seit einiger Zeit eine Kehrtwende in Richtung Technisierung ab. Seit der Erfindung von Lateral Flow Schnelltests waren diese als rein qualitative Tests konzipiert, welche die Aussage positiv oder negativ erlauben. Dabei können Linien bei positivem Befund sowohl erscheinen (Sandwich-Tests, bei nal von minden z.B. Schwangerschaftstests) oder verschwinden (kompetitive Tests, bei nal von minden z.B. Drogentests). Der Wunsch nach einer groben Abschätzung der Analytkonzentration wurde mittels sogenannter semi-quantitativer multiline Tests gelöst. Hierbei sind einfach mehrere Testlinien jeweils mit einem dezidierten Cut-Off hintereinander auf einem Teststreifen aufgebracht, die bei unterschiedlichen Konzentrationen erscheinen. Je nachdem wie viele Linien auf dem Test zu sehen sind, lässt sich ein ungefährer Wert der Substanzkonzentration in der Probe abschätzen. Dieses Prinzip findet nachwievor z.B. bei dem semi-quantitaiven CRP-Test Anwendung. Qualitative Auswertung Aufgrund von biophysikalischen Parametern erfolgt die Linienabnahme bzw. -zunahme immer graduell, genauer gesagt sigmoidal. Damit ist es unvermeidbar, dass es einen Übergangsbereich gibt, in dem die Linienintensität sehr schwach ausfällt. Gerade in diesem Bereich haben Anwender oft Schwierigkeiten eine Linie zu erkennen oder eben nicht. Daher liegt der intrinsische Wunsch nahe, die Entscheidung auf eine objektivierbare und reproduzierbare Plattform zu transferieren. Aus diesem Grund gibt es schon seit einigen Jahren qualitative Schnelltestauswertesysteme wie z.B. den RSS2, der zum einen die qualitative Entscheidung über positiv bzw. negativ trifft und darüber hinaus die Ergebnisse do-

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kumentiert, archiviert und damit statistisch wie auch für das Qualitätsmanagement verwendbar macht. Semi-quantitative Auswertung Im gleichen Atemzug in dem der Wunsch nach reproduzierbaren qualitativen Ergebnissen geäußert wird, denkt man zugleich auch an eine semi-quantitative Abschätzung von verschiedenen Parametern. So will man zum Beispiel neben dem qualitativen Drogentestergebnis oft auch gleichzeitig eine Abschätzung über den pH-Wert und den Creatininwert des Urins haben, um eine mögliche Manipulation zu entdecken. Selbst eine grobe Abschätzung der Drogenkonzentration selbst oder anderer Parameter wie des Impftiters, der Schwangerschaftswoche, der CrP-Konzentration, sogar die Menge okkulten Blutes im Stuhl interessiert viele Anwender. Auch hier können Lateral Flow Schnelltests durch einige technische Modifikationen zusammen mit einem entsprechenden Analysesystem genutzt werden. In manchen Fällen reicht jedoch die grobe Abschätzung von Analytkonzentrationen nicht aus, und es wird eine quantitative Auswertung notwendig. Quantitative Auswertung Der Schritt von einer semi-quantitativen zu einer quantitiven Nutzung von Schnelltests ist deutlich größer als von qualitativen Tests zu semi-quantitativen. Bei quantitativen Tests wie z.B. einem Troponin I Test muss zuverlässig zwischen 0,4 ng/ ml und 0,6 ng/ml unterschieden werden. Mit steigenden Anforderungen an die Genauigkeit muss sowohl das Signal, welches zur Interpretation verwendet wird (also die Testlinie), stabiler, reproduzierbarer und sensitiver werden, um auch geringe Konzentrationsunterschiede quantifizierbar zu machen, zum anderen muss auch das Analysegerät in der Lage sein solch geringe Unterschiede zu detektieren. Darüber hinaus kann es naturgegeben keine Quantifizierung geben ohne eine hinterlegte Kalibration zu nutzen. Diese Kalibration muss chargenspezifisch erstellt und hinterlegt werden. Automatisch ergeben sich Fragestellungen wie Distribution von Kalibrationsdaten sowie Kalibrationsstabilitäten. Der Schnelltest ist plötzlich nicht mehr nur eine schnelle, kostengünstige Methode um eine Ja-Nein-Antwort zu bekommen sondern avanciert zu einer „Labormethode“.

Laborprodukte Messtechnik

Dadurch kann es auch sein, dass durch die Quantifizierung der Test anders abgerechnet werden kann, aber dementsprechend auch anderen Regularien unterliegt (in Deutschland z.B. RiliBÄK). Bei vielen Parametern macht eine Quantifizierung durchaus Sinn. Allen voraus die kardialen Marker wie Troponin I, D-Dimer und NtproBNP. Aber auch bei Drogen (im Urin nur zusammen mit einer Normierung auf Creatinin), CrP, Hormonen und Antikörpertitern kann durch eine exakte Bestimmung der Konzentration ein Mehrwert generiert werden. Quantifizierung macht nicht immer Sinn Man muss allerdings die immer schneller wachsende Verbreitung des Wunsches nach noch mehr Daten, Informationen und Genauigkeit auch differenziert betrachten und sich nicht verselbstständigen lassen. Bei manchen Parametern macht es keinen Sinn für diese einen genauen Wert anzugeben, da entweder die Symptomatik nicht mit der Konzentration eines Markers korreliert oder in der Präanalytik durch nicht standardisierte oder standardisierbare Probennahme bereits solche Unterschiede entstehen, dass ein quantitativer Wert ohne Aussage oder zumindest nicht mit anderen Systemen vergleichbar ist.

So gibt z.B. der quantitative Wert von IgG und IgM nach/während einer Borrelioseinfektion weder genauen Aufschluss über das Krankheitsstadium, noch über die Schwere der Krankheit oder den Therapieerfolg. Bei manchen Patienten werden lediglich IgG gebildet. Es ist selbst möglich, dass bei manchen nach erfolgreicher Therapie innerhalb von Wochen alle Antikörper verschwunden sind und bei anderen beide oder jeweils nur einer der beiden Antikörper über Jahre oder Jahrzehnte persistieren. Somit lässt sich durch die Bestimmung lediglich zeigen, dass eine Infektion stattgefunden hat und falls beide Antikörpertypen vorhanden sind, dass die Infektion schon mehrere Wochen zurückliegt. Zusammengefasst bieten Readersysteme für die Interpretation von Schnelltests eine deutliche Bereicherung. Es lassen sich Ergebnisse objektiv und reproduzierbar auswerten, es lassen sich Anwendungsgebiete erweitern, oder sogar erst erschließen und es kann ein Informationsgewinn generiert werden. Mit Bedacht muss jedoch unterschiedenen werden, ob an allen Stellen immer mehr Informationen benötigt werden. TW

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Schnelltests Krokodil

Krokodil

Die gefährlichste Droge der Welt auf dem Vormarsch

Was ist Krokodil? Die Drogenfamilie Krokodil ist die umgangssprachliche Bezeichnung für “Desomorphin”, einem synthetischen Opiat, das sich aus Kodein, rotem Phosphor und Iod zusammensetzt. Anders ausgedrückt ist Krokodil also ein synthetisches Morphinderivat, das durch simples Vermischen der Substanzen hergestellt werden kann. Die Zusammensetzung Bestehend aus Anteilen von Kodein, Benzin, Farbverdünner, Salzsäure, Iod und rotem Phosphor, das für Streichholzköpfe verwendet wird, ist das Ergebnis hochgradig verunreinigt und eine instabile Substanz. Die Auswirkungen auf den Konsumenten ähneln denen von Heroin, doch setzen diese bereits nach 1-1,5 Stunden (wie bei Desomorphinen) ein und nicht erst nach 4-8 Stunden. Der Name Aufgrund ihrer Verunreinigung sind die Nebenwirkungen der Droge erschreckend: Neben einigen anderen Merkmalen, entwickelt sie einen strengen Geruch und verleiht der Haut des Anwenders eine reptilienartige Struktur, die der Droge letztlich ihren Namen verleiht. Doch es gibt weitere verheerende

Folgen, wie zum Beispiel Phlebitis und Gangräne. Der Körper des Konsumenten verrottet buchstäblich von innen nach außen, bis sogar Knochen freiliegen. Nach der ersten Injektion liegt die weitere Lebenserwartung des Betroffenen nur noch bei 2-3 Jahren. Der Zusammenhang seiner Entstehung Im Jahr 2010 gab es einen Anstieg in der weltweiten Produktion von Opiaten, ausgelöst durch einen Krankheitsbefall von Mohn in Afghanistan. Dieser Ernteausfall hatte großen Einfluss auf den weltweiten Schwarzhandel von Opiaten und es kam zu Lieferengpässen von Heroin in Südosteuropa und Russland. Diese Knappheit führte zu einem Preisanstieg bei Heroin und machte es den Konsumenten damit schwer, ihre Sucht ausreichend zu befriedigen. In diesem Zusammenhang etablierte sich die Droge Krokodil. Zusammengesetzt aus uneingeschränkt verfügbaren Produkten, die auf dem Markt frei zugänglich und 10- bis 30-mal billiger sind als Heroin, ist Krokodil eine vergleichsweise günstige Alternative. Außerdem kann Krokodil zuhause in gerade einmal 30 Minuten hergestellt werden, was es für Konsumenten zusätzlich attraktiver macht. Wo gibt es derzeit die meisten Betroffenen? Mit geschätzt 1 Million Krokodil-Abhängigen führt Russland die Liste an. Abhängig sind hauptsächlich jene, die außerhalb der Ballungszentren leben. Dort ist es meist schwieriger, an Heroin zu gelangen und die Bevölkerung ist wesentlich ärmer. Die ersten Fälle traten hier etwa vor vier Jahren auf. Viele

Im Jahr 2010 gab es einen

Anstieg in der weltweiten

Produktion von Opiaten.

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Mit großer medialer Aufmerksamkeit einschließlich des Internets wirft die Droge “Krokodil” einige Fragen auf und schürt diverse Ängste. Im folgenden Artikel haben wir einige dieser Fragen für Sie geklärt: unter anderem die eines frühzeitigen Nachweises. Was ist Krokodil? Warum wird es konsumiert? Was bewirkt es bei den Betroffenen? Und zu guter Letzt: Wie kann es nachgewiesen werden?

Schnelltsts Krokodil

Nachbarländer sind nun besorgt, dass diese tödlichste aller Drogen über die Grenzen ins eigene Land gelangt. Es gibt bereits Hinweise darauf, dass Krokodil nun die USA erreicht hat. In Arizona gibt es zwei registrierte Fälle mit den entsprechenden Symptomen, außerdem einen Einzelfall in Großbrittannien. Wie kann die Droge nachgewiesen werden? Die klar erkennbaren Nebenwirkungen von Krokodilkonsum machen den Nachweis im fortgeschrittenen Stadium der Abhängigkeit ziemlich einfach. Das und der starke Iodgeruch, der bei der Herstellung entsteht, enttarnt den Konsumenten relativ schnell. Das Problem dabei ist, dass diese Merkmale nicht bereits nach der ersten Injektion auftreten sondern Zeit brauchten, bis sie sich entwickeln. Zudem sind sie nicht wissenschaftlich belegbar. In diesem Fall empfiehlt sich der Nach-

weis über einen Schnelltest. Doch welcher Test erbringt nun den entsprechenden Nachweis von Desomorphinen? Wie bereits erwähnt ist Desomorphin ein synthetisches Morphinderivat, daher kann ein einfacher Morphinschnelltest aufschlussreich sein. Dieser Test stellt fest, ob Morphin oder eines seiner Derivate (Kodein, Heroin, Hydromorphon, Hydrocodon oder Desomorphin) vorhanden ist. Um jedoch zwischen den einzelnen Derivaten unterscheiden zu könnnen, muss die Probe in ein Labor geschickt werden, das in der Lage ist die einzelnen Substanzen zu identifizieren. Dem Labor muss darüber hinaus mitgeteilt werden, dass der Test speziell der Identifizierung von Desomorphin in der Probe dient. Ein früher Nachweis von Desomorphinmissbrauch ist dabei vor allem für Krokodilkonsumenten gedacht, deren Lebensewartung bei kaum mehr als zwei oder drei Jahren liegt. NK

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Schnelltests Legale Suchtstoffe

Kontrolle neuer psychoaktiver Substanzen

Vorbeugung und Schadensbegrenzung Neue Psychoaktive Substanzen (NPS), auch bekannt als Legale Suchtstoffe sind ein weltweit verbreitetes Problem. Obwohl es nicht einfach ist, die Sterblichkeitstrate auf eine exakte Zahl festzustellen, bedingt durch die übrigen Drogen, die in toxikologischen Untersuchungen festgestellt werden, wird dennoch deutlich, dass eine wachsende Anzahl von Todesfällen (bei einem Anstieg von 600% von 2009 bis 2012) durch NPS verursacht wird. Ihre zunehmende Popularität lässt sich vor allem mit einer stärker werdenden Präsenz in der Gesellschaft erklären. Die offensichtlichste Gefahr solcher Drogen sind die Auswirkungen, die sie auf die Konsumenten haben. Der Zweck solcher Substanzen ist es, die Wirkung illegaler Drogen zu immitieren, ein Effekt, der meist zu Bewegungsunfähigkeit und häufig zu „Black-outs“ führt. Eine zusätzliches Risiko liegt in der Ungewissheit ihrer Inhaltsstoffe, da diese oft eine Zusammensetzung ungeprüfter, synthetischer Substanzen ist. Die möglichen Auswirkungen sind daher weitestgehend unbekannt. Um die Testregularien zu umgehen und solche Substanzen legal verkäuflich zu machen, muss auf der Verpackung der Vermerk „Nicht zum menschlichen Verzehr bestimmt“ sichtbar gemacht werden. Da die Herstellung nicht festgelegt ist, kann die Wirksamkeit solcher Drogen stark variieren, auch bedingt durch die nicht festgelegten und unterschiedlichen Reaktionen, die sich von Konsument zu Konsument unterscheiden. Dies kann für den Anwender enorm gefährlich werden und macht es außerdem schwierig, die eigenen Toleranzschwellen auszuloten. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass solche NPS auch illegale Substanzen enthalten, die dementsprechend die Legiltät der Substanz verändern, unabhängig davon, ob dies dem Konsumenten bekannt ist, oder nicht. Beispiele solcher Neuen Psychoaktiver Substanzen sind: • Eine Reihe von Drogen bekannt unter den folgenden Namen, wie z.B. „Mary Jane“, „Marshmallow“, „Charge+“, „Green Dream“ und „Blurberrys“ werden derzeit stark vermarktet. • NBOMe: hat eine ähnliche Wirkung wie LSD • Benzo Fury: simuliert die Wirkung von Amphetaminen • Spice: eine Mischung aus synthetischen Cannabinoiden; imitiert die Wirkung von Cannabis.

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•

Mephedron: die wohl bekannteste „Legale Droge“, die die Epedemie ausgelöst hat. Mephedron ist ein synthetisches Amphetamin und gilt seit Dezember 2010 in ganz Europa als illegal.

Vermarktung Neuer Psychoaktiver Substanzen Die Zielsetzung dabei ist es, den Konsumenten in falscher Sicherheit zu wiegen, was deren Sicherheit und Legalität betrifft. Straßennamen wie „Spice“ und „Mary Jane“ lassen die Droge gebräuchlicher erscheinen. Sie werden weltweit online vertrieben, was sie für jeden, somit auch für Minderjährige zugänglich macht. Die Verpackung solcher Produkte ist auffällig und speziell an die jüngere Zielgruppe gerichtet. Von Produktneuheiten werden oft auch kostenlose Exemplare verteilt. Der erfahrene Konsument ist so in der Lage, die Droge mit seinem derzeitigen Suchtmittel zu vergleichen. Die im Internet verfügbaren Informationen über Drogen führender Onlineshops stellen keine Details zu den (möglichen oder tatsächlichen) Auswirkungen zur Verfügung. Stattdessen bagatellisieren sie deren Wirkung und behaupten sogar, dass sie lediglich Forschungszwecken dienen. Wie also sollen junge Käufer sich ausreichend informieren, wenn es keine wahrheitsgemäße Beschreibung der Produkte gibt, die sie kaufen? Neue Psychoaktive Substanzen im Gebrauch Neue Psychoaktive Substanzen sind in den Medien gerade ein beliebtes Thema, da die Gesellschaft mehr und mehr auf deren Gefahren aufmerksam geworden ist. Sie finden häufig Verwendung in der „Club- und Festival-Szene“, da sie das Energielevel möglichst hoch und das Gefühl der Euphorie aufrecht erhalten. Aufgrund ihres Umfelds sind hauptsächlich Teenager und junge Menschen die typischen Konsumenten legaler Partydrogen, deren Kaufanreiz ungleich höher ist, da sie wesentlich erschwinglicher sind, als illegale Drogen. Synthetisches Cannabis erreicht damit ein breiteres Publikum und scheint häufiger konsumiert zu werden, wobei sich der Gebrauch zugleich dem verbreiteten Gebrauch von Cannabis in allen Gesellschaftsschichten annähert. Es ist zu erwarten, dass der Konsum von NPS in Gefängnissen ebenfalls ansteigt. Innerhalb eines Monats gab es zwei unabhänigige Fälle von Gewaltausbrüchen und daraus resultierender Krankenhausaufenthalte, ausgelöst durch die Ein-

Schnelltests Legale Suchtstoffe

nahme von legalen Suchtstoffen im Gefängnis. Aufgrund der Tatsache, dass diese Drogen relativ neu auf dem Markt sind, ist der Test noch nicht Teil des Standarddrogentests; Spice/K2 ist beispielsweise kein üblicher Parameter der regulär angebotetenen Drogenschnelltests diverser Hersteller. Besonders in Gefängnissen wird der Gebrauch von Narkotika stark unterschätzt, da selten auf legale Suchtstoffe getestet wird. Politische Situation In Irland beispielsweise wurde eine Regelung getroffen, bei der generell alle neuen Substanzen nach deren Markteinführung verboten sind, in Großbritannien gibt es jedoch keine klare Stellungnahme der Regierung dazu. Es ist zu erwarten, dass sich die Gesetzgebung bald damit befassen wird, angesichts der steigenden Anzahl von Todesfällen, weshalb man sich dort dazu entschlossen hat, die Regelung der Europäischen Kommission abzulehnen. Die Regierung ist der Meinung, dass diese Angelegenheit schneller und effizienter intern geregelt werden kann und es immer noch starke Einwände gegen die von der EU gestellten Forderungen gibt. In Großbritannien gibt es derzeit im Vergleich zum übrigen Europa die strengsten Vorschriften. Der Innenminister kann ein 1-jähriges Verbot einer Substanz verhängen, um Zeit zu gewinnen für eine genaue Prüfung durch den entsprechenden Ausschuss zur Untersuchung von Suchtmitteln. Das macht das Angebot solcher Drogen zunächst illegal, wohingegen der Besitz toliert wird. Die Europäische Kommission plant bereits Ähnliches, wird aber nur die gefährlichsten Substanzen auf den Index setzen. In Neuseeland geht man mit der Thematik gänzlich anders um. Anstelle einer Prüfung der Substanz auf ihr Gefahrenpotential hin, muss zunächst eine Lizenz erworben werden, die bestätigt, dass ein geringes Gefahrenrisiko besteht. Während diese hochkontroverse Methode zur Kontrolle von NPS auch als Verkaufsargument gewertet werden kann, sind sie für gefährdete Menschen nicht verfügbar. Zudem sorgt dieses Gesetz dafür, dass die gefährlichsten Produkte nie auf den Markt gelangen. Vorgehen gegen Neue psychoaktive Substanzen Zustäzlich zu den Bemühungen der Regierung, gibt es unzählige Organisationen, die auf solche Substanzen und die damit einhergehenden Gefahren aufmerksam machen wollen. Einige Kampagnen richten sich speziell an Menschen, die legalen Suchtmitteln ausgesetzt sind.

Am 03. Mai 2014 schalteten 24 britische Festivals ihre Webpräsenz für 24 Stunden offline. Anstelle des gewohnten Internetauftritts war lediglich ein schwarzer Bildschirm sichtbar mit einer grauen Glühbirne und dem Namen der Kampagne. Dieses geschlossene Auftreten war eine gemeinsame Aktion der größten britischen Festivals, einschließlich des „Glastonbury“ und des „T in the Park“, um zu zeigen, dass legale Suchtstoffe gefährlich sind, nicht konsumiert werden sollen und während der Events nicht toleriert werden. Eine weitere Methode wurde vom NHS in Wales eingeführt, diese Organisation leistet auf diesem Gebiet hauptsächlich Erziehungsarbeit. Das Projekt nennt sich Wedinos Projekt. Es richtet sich vor allem (jedoch nicht ausschließlich) an Gesundheitspersonal. Man kann anonym Proben einer Droge einschicken, um die Inhaltsstoffe der Substanz feststellen zu lassen. Die Ergebnisse werden später online veröffentlicht, um das Gesundheitspersonal dabei zu unterstützen, den Konsumenten zu helfen, sich bewusst zu machen, welche Art von Substanz eingenommen wird. Dies hat zum Zweck über die Inhaltsstoffe sogenannter legaler Suchtmittel aufzuklären. Einige Instanzen haben gezeigt, dass die Kaufabsicht der Erwerb legaler Suchtstoffe war, diese jedoch illegale Substanzen wie z.B. MDMA enthielten. Testverfahren Da es nun nachgewiesen ist, dass legale Suchtmittel ebenso gesundheitsgefährdend sein können wie kontrollierte Substanzen, ist es umso wichtiger, sie in Standarddrogentests zu integrieren, besonders bei der Testung bereits aktiver Drogenkonsumenten und bei potentiell gefährdeten Gruppen. Der Test ist notwendig wegen der offensichtlichen Folgen des Konsums legaler Suchtstoffe. Die Beeinträchtigung des Urteilsvermögens ist ebenso diskussionswürdig, wie gefährlich wie die physischen Effekte. Bei nal von minden bieten wir derzeit einen Schnelltest für Spice/K2. Dieser wird in Form eines Einzelteststreifens verkauft, auf Ihren Wunsch hin lässt sich dieser aber auch in einen Multitauch- oder Cuptest integrieren. Für weitere Informationen kontaktieren sie uns.

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Schnelltests Substitution

Substitution im Strafvollzug

Erhaltende Suchttherapie erleichtert Häftlingen die Rückkehr in einen „rauschfreien“ Alltag Die Substitutionsbehandlung ist für viele Opiatabhängige die einzige Möglichkeit, in ein geregeltes Leben zurückzufinden und ihre Sucht zu überwinden oder zumindest soweit in den Griff zu bekommen, dass ein normaler Alltag wieder möglich ist. Doch wie sieht diese Normalität aus, wenn der Betroffene seinen Alltag nicht als freier Mensch, sondern im Strafvollzug verbringt?

Die Substitution in Haft wird geregelt durch:

In Gefängnissen ist der Prozentsatz von Opiumabhängigkeit besonders hoch, in Europa wird er auf über 30 Prozent geschätzt. Doch wie kann gewährleistet werden, dass die Häftlinge angemessen substituiert werden können? Denn wie jeder andere Mensch hat auch ein Straftäter das Anrecht auf eine optimale medizinische Behandlung. Im Vollzug wird dem Häftling die Freiheit entzogen, nicht aber der Anspruch auf grundlegende Menschenrechte.

Die Mortalitätsrate der mit Methadon substituierten Abhängigen beträgt ein Drittel bis zu einem Viertel derer, die nicht behandelt werden. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Inhaftierung deutlich reduziert und die Aussicht auf ein Leben ohne illegalen Drogenkonsum wesentlich höher als z.B. bei Entgiftungsprogrammen.

Die sogenannte erhaltende Suchttherapie hat das Ziel, den Patienten aus dem Kreislauf von Beschaffung, Rausch und einsetzenden Entzugserscheinungen zu befreien und ihm einen normalen, „rauschfreien“ Alltag zu ermöglichen. Im Strafvollzug stehen außerdem die Prävention von HIV- und HepatitisAnsteckungen und einer Überdosierung im Vordergrund. Aufgrund von schlechter Ernährung, unzulänglichen Vorsorgemaßnahmen, fortgesetztem Konsum illegaler Drogen und ungeschützten Sexualkontakten ist die Ansteckungsgefahr in Gefängnissen besonders hoch. Bereits 1993 gab die WHO Richtlinien zu HIV und AIDS im Gefängnis aus und empfahl drogenabhängige Häftlinge zu einer Teilnahme an Behandlungsprogrammen zu bewegen. Bereits vor dem Strafvollzug substituierte Patienten sollten außerdem die Möglichkeit haben, ihre Behandlung im Gefängnis weiterzuführen. 2010 überarbeitete die Bundesärztekammer ihre Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger: „Bei einem Wechsel in eine Krankenhausbehandlung, Rehabilitationsmaßnahme, Inhaftierung oder andere Form einer stationären Unterbringung ist die Kontinuität der Behandlung durch die übernehmende Institution sicherzustellen.“

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•

das Betäubungsmittelgesetz (BtMG)

•

die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)

•

die Richtlinien der Bundesärztekammer zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger

Umfassende Substitutionsbehandlung Entscheidend bei der Substitutionsbehandlung im Strafvollzug ist es, das gesamte Gefängnispersonal einzubeziehen und dahingehend zu schulen. Jeder Mitarbeiter soll ein Verständnis dafür haben, welche Nebenwirkungen und Risiken mit Sucht und Substitution einhergehen, wie Infektionen vermieden werden können und durch welche Faktoren die Behandlung unterstützt werden kann. Da Drogenabhängigkeit viele Begleiterkrankungen auch psychischer Art mit sich bringen kann, sollte auch immer auf die geistige und emotionale Verfassung der Patienten geachtet werden. Dieser Mehraufwand ist im Alltag der Vollzugsbeamten nicht immer leicht umzusetzen. Eigenverantwortung und Aufklärung der Patienten Bei allen Bemühungen durch das Pflege- und Aufsichtspersonal ist aber die Eigenverantwortung der Patienten von zentraler Bedeutung. Nur wenn der Patient über alle Aspekte einer Suchtbehandlung informiert ist und auch die negativen Folgen eines Therapie-Abbruchs kennt, kann er eigenverantwortlich dazu beitragen, die Sucht in den Griff zu bekommen. Wichtig sind hier auch die Aufklärung über die Gefahr einer Überdosierung, die Risiken multiplen Drogenkonsums und die möglichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Hilfreich bei der Patientenaufklärung sind schriftliche Informationsmaterialien zum Thema Sucht, HIV und Hepatitis, Videoschulungen, Selbsthilfegruppen, Einzel- und Gruppengespräche.

Schnelltests Substitution

Nachsorge nach dem Strafvollzug Noch während der Inhaftierung sollte ein Kontakt zu örtlichen Hilfseinrichtungen hergestellt werden, um den Patienten auch nach der Entlassung eine Anlaufstelle zu bieten. Die langfristige ärztliche Verordnung eines Opiatersatzmittels und der Kontakt zu einem substituierenden Arzt sind entscheidend, damit die Substitution auch nach der Entlassung fortgeführt werden kann, denn die Gefahr eines Rückfalls in die Drogensucht oder einer Überdosierung nach der Inhaftierung ist besonders hoch. Zwischen 70% und 100% der wegen eines Drogendelikts Inhaftierten, die im Vollzug keine Therapie erhalten, werden innerhalb eines Jahres nach ihrer Entlassung wieder rückfällig. Einige Strafvollzugssysteme ermöglichen noch keine Substitutions-Behandlungen oder zögern, diese auch Häftlingen anzubieten, die vor der Inhaftierung noch nicht substituiert wurden. Ein Grund, der gegen die Substitution spricht ist häufig die Annahme, bei der Behandlung würden illegale Drogen lediglich durch andere legal zu verschreibenden Drogen

ersetzt, die die Sucht aber weiter aufrecht erhalten. Auch wird befürchtet, dass Teile der Ersatzdrogen abgezweigt und weiterverkauft werden könnten. Zudem mangelt es in vielen Einrichtungen an ausreichendem Personal und der zusätzliche organisatorische und finanzielle Aufwand wird gescheut. Einige der Gefangenen zögern auch, eine Substitutionsbehandlung im Vollzug zu beginnen. Sei es, weil sie versuchen, ihre Sucht zu verbergen, oder weil sie nicht ausreichend über alle Aspekte der Therapie informiert sind. Doch die eindeutigen Argumente für die Substitutionstherapie überwiegen, diese Form der Behandlung kann dem Häftling helfen, langfristig aus dem Kreislauf von Sucht und Kriminalität auszubrechen und in einen geregelten Alltag zurückzufinden. Im Vergleich zur Entgiftungstherapie sind die Rückfallquoten erheblich geringer und solange es keine anderen Alternativen zur Behandlung von Drogenabhängigkeit gibt, sollte die Substitution – in Freiheit und in Gefangenschaft – weiter gefördert werden. KS

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Diese Form der Behandlung kann dem Häftling helfen, langfristig aus dem Kreislauf von

Sucht und Kriminalität auszubrechen und in einen

geregelten Alltag zurückzufinden.

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nvm inside Gewinnspiel

Mitmachen &

gewinnen!

Liebe Leser,

in dieser Ausgabe haben Sie die Gelegenheit an unserem Gewinnspiel teilzunehmen und eine Bosch Tassimo T42 Kaffeemaschine in rot zu gewinnen. Beantworten Sie einfach folgende Frage und schicken Sie die richtige Antwort per Fax an +49 941 29010 50 oder senden Sie das ausgefüllte Formular nal von minden GmbH, Christopher Beiderbeck, Friedenstraße 32, 93053 Regensburg. Desweiteren ist die Teilnahme per E-Mail möglich. Senden Sie dazu die richtige Lösung sowie Ihre vollständige Anschrift mit dem Betreff „Gewinnspiel“ an gewinnspiel@nal-vonminden.com. Der Gewinner wird per Losverfahren ermittelt. Einsendeschluss ist der 15.08.2014

i? k w a H r e d t is s a W mit Vogelphobie

e für Menschen p p u gr e ilf h st lb Se a) n nal von minden vo s st e llt e n h Sc r fü egerät b) Mobiles Auswert ck von Alfred Hitchco s lm Fi s e in e l te Ti c)

Viel Glück! Ihr Inside Diagnostics Team IM O es eine Bosch TA SS Zu gewinnen gibt rot … Kaffeemaschine in (SortenerT DISC Technologie r rte tie ten pa t mi … tische ma uto lla vo ), de-Scan kennung per Barco (T DISCs), eln ps Ka für TASSIMO 1-Knopf-Bedienung ritzschutz. Sp d un st de po sen wechselbarem Tas Design bietet igen und kompakten Neben dem trend alt in Caféelf e Heißgetränke-Vi Ihnen TASSIMO ein kräftigen e, ffe ka ter Fil en tisch Qualität: z.B. aroma Macchiato, e Latt o, ma, Cappuccin Espresso, Caffé Cre Kakao oder Tee.

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Unterschrift Teilnahmebedingungen 1. Veranstalter dieses Gewinnspiels ist die Firma nal von minden GmbH. 2. Zur Teilnahme füllen Sie das Teilnahmeformular aus und faxen es an +49 941 29010 50 oder senden es per Post an: nal von minden GmbH, Christopher Beiderbeck, Friedenstraße 32, 93053 Regensburg. Desweiteren ist die Teilnahme per E-Mail möglich. Senden Sie dazu die richtige Lösung sowie Ihre vollständige Anschrift mit dem Betreff „Gewinnspiel“ an gewinnspiel@nal-vonminden.com. Der Gewinner wird per Losverfahren ermittelt. 3. Teilnahmeberechtigt sind Personen mit Wohnsitz in Deutschland, der Schweiz und in Österreich, die bei der Teilnahme mindestens 18 Jahre alt sind. Angestellte der nal von minden GmbH und andere an der Konzeption und Umsetzung dieses Gewinnspiels beteiligte Personen sind von der Teilnahme ausgeschlossen. Es ist pro „Teilnehmer“ nur eine Teilnahme möglich. Eine regelwidrige oder wiederholte Teilnahme eines Teilnehmers an dem Gewinnspiel hat seinen Spielausschluss zur Folge. 4. Die Teilnahme ist kostenlos und unabhängig von dem Erwerb von Waren oder Dienstleistungen. Mit der Teilnahme an dem Gewinnspiel akzeptiert der Benutzer diese Teilnahmebedingungen. Teilnahmeschluss ist der 15.08.2014. 5. Der Gewinner wird schriftlich benachrichtigt und erhält den Gewinn per Post. 6. Der Veranstalter dieses Gewinnspiels behält sich das Recht vor, die Teilnahmebedingungen innerhalb des Aktionszeitraumes zu ändern. Der Veranstalter behält sich vor, das Gewinnspiel jederzeit abzubrechen oder zu beenden. Dies gilt insbesondere bei höherer Gewalt oder falls das Gewinnspiel aus anderen organisatorischen, technischen oder rechtlichen Gründen nicht durchgeführt bzw. fortgesetzt werden kann. Den Teilnehmern stehen in einem solchen Fall keine Ansprüche gegen den Veranstalter zu. 7. Durch Ihre Teilnahme können Sie eine Bosch Kaffeemaschine gewinnen. Der Preis kann nicht gegen Bargeld oder andere Preise eingetauscht werden. 8. Der Veranstalter dieses Gewinnspiels übernimmt keine Haftung für Preise, die auf dem Postwege verloren gehen oder beschädigt werden. 9. Jegliche Schadenersatzverpflichtung der nal von minden GmbH und ihrer Organe, Angestellten und Erfüllungsgehilfen aus oder im Zusammenhang mit dem Gewinnspiel, gleich aus welchem Rechtsgrund, ist, soweit gesetzlich zulässig, auf Fälle von Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit beschränkt. 10. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. 11. Sollten eine oder mehrere der vorstehenden Klauseln ganz oder teilweise nichtig, unwirksam oder undurchführbar sein oder werden, bleiben die übrigen Bedingungen wirksam. An deren Stelle tritt eine entsprechende gültige Klausel. Gleiches gilt bei Vorliegen einer Regelungslücke.

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Datenschutzbestimmung 1. Der Veranstalter verwendet die von den Teilnehmern mitgeteilten Daten (Anrede, Name, Adresse) gemäß den Bestimmungen des deutschen Datenschutzrechts. 2. Die personenbezogenen Daten werden zur Abwicklung der zwischen den Parteien abgeschlossenen Verträge verwendet. Der Veranstalter ist des Weiteren dazu berechtigt, zukünftige Ausgaben der „Inside Diagnostics“ an die angegebenen E-Mail-Adressen zu versenden, insofern der jeweilige Teilnehmer in die Versendung den gesetzlichen Anforderungen entsprechend eingewilligt hat. Der Zusendung der „Inside Diagnostics“ kann jederzeit am Ende einer jeden Werbe-E-Mail widersprochen werden. 3. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz haben die Teilnehmer und Nutzer gegenüber dem Veranstalter ein Recht auf unentgeltliche Auskunft über Ihre gespeicherten Daten sowie ggf. ein Recht auf Berichtung, Sperrung oder Löschung dieser Daten. Eine Teilnahme an der Aktion ist dann unter Umständen nicht mehr möglich.

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Bakteriologie Borreliose

Borreliose

Die Lyme-Borreliose ist ein „klinisches und diagnostisches Chamäleon“

Daher haben wir Ihnen zu diesem aktuellen Thema die wichtigsten Informationen zu Infektion, Symptomen, Therapie und besonders zu den diagnostischen Möglichkeiten und Verfahren im Labor zusammenfasst, um die Krankheit schnellstmöglich erkennen und behandeln zu können. Übertragung der Infektion und Entfernung der Zecke Die Borrelien befinden sich im Magen und Darm der Zecke und werden erst 12 bis 24 Stunden nach dem ersten Saugen über den Speichel an den Wirt übertragen. Auf jeden Fall gilt: Die Zecke so schnell wie möglich entfernen, ohne den Körper der Zecke zu manipulieren oder zu quetschen, um eine Infektion zu vermeiden! Neuere Leitlinien empfehlen auch dann die Zecke sofort zu entfernen, wenn kein geeignetes Werkzeug vorhanden ist. Hierbei könnten zwar Teile des Stechrüssels in der Haut zurückbleiben, diese können jedoch später immer noch von einem Arzt entfernt werden, um eine Entzündung zu vermeiden. Am besten wird die Zecke mit einer spitzen, gut schließenden Pinzette, Zeckenzange, Zeckenschlinge oder auch Zeckenkarte ganz nah an der Haut gefasst, gelockert und vollständig langsam her-

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ausgezogen und die Einstichstelanschließend desinfiziert.

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Krankheitsstadien und klinische Symptomatik Der Krankheitsverlauf und die hauptsächlichen klinischen Manifestationen der Lyme-Borreliose werden in ein Früh(akute und disseminierte Infektion) und in ein Spätstadium (persistierende Infektion) eingeteilt. Im klinischen Verlauf können alle Krankheitszeichen isoliert oder auch in unterschiedlichen Kombinationen auftreten. Charakteristisch sind weiterhin schubartige Krankheitsverläufe und von Ort zu Ort springende Beschwerden. Eine spontane Ausheilung ist jederzeit möglich. Klinische Symptomatik •

Frühstadium: Tage bis zu einigen Monaten nach dem Zeckenstich

Erythema chronicum migrans (Wanderröte) tritt bei etwa 50% der Fälle auf. Es bildet sich eine kreisförmige Hautrötung um die Einstichstelle, die später von der Mitte aus verblasst und in eine ringförmige Rötung übergeht und sich über den ganzen Körper ausbreiten kann. Grippeähnliche Begleitsymptome: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber, Gelenk- und Gliederschmerzen, Schwellungen der Lymphknoten. Weitere Symptome: Lymphozytom (eine rötliche oder blassbläuliche Verdickung an Ohrläppchen, Brustwarzen, Ellenbogen oder Hodensack - tritt aber eher selten auf), BannwarthSyndrom (Lähmungen von Gesichts- und Augenmuskeln, starke Rückenschmerzen während der Nacht, Kribbeln der Haut), erhöhter Ruhepuls, vom Nacken ausstrahlende Kopfschmerzen, Schwindelattacken, Sehstörungen und Entzündungen des Herzmuskels. •

Spätstadium, auch „chronische Lyme-Borreliose“: Monate bis Jahre nach dem Zeckenstich

Lyme Arthritis: geschwollene, schmerzende große Gelenke.

www.istockphoto.com © Astrid Gast

Besonders durch den milden Winter steigt das Risiko von Zeckenstichen derzeit akut an. Damit einhergehend steigt auch die Gefahr einer Infektion mit Lyme-Borreliose, verursacht durch Borrelia burgdorferi, einem beweglichen, spiralförmigen Bakterium, gegen die es keine Impfung gibt. Aktuelle Untersuchungen zeigen außerdem, dass eine Übertragung der Borrelien auch durch andere stechende Insekten möglich ist. In ganz Deutschland sind je nach Region 5-35 % der Zecken Träger der Bakterien. Die Zahl der Borreliose-Infektionen hat sich nach Angaben des Robert-Koch-Instituts in den meldepflichtigen Bundesländern 2014 im Vergleich zum Vorjahr bisher teilweise sogar verdoppelt. Die Tendenz der Ausbreitung ist steigend! Die komplizierten, vielfältigen und zeitverzögerten Krankheitsgeschehen der Lyme-Borreliose, können bei den infizierten Personen zu verschiedenen Multiorganerkrankungen einschließlich des Nervensystems führen, müssen aber nicht unbedingt auftreten. Das macht die Borreliose zu einem „klinischen Chamäleon“ welches oft sehr schwierig zu diagnostizieren ist. Grundsätzlich verspricht eine frühzeitige Diagnose und Antibiotikatherapie gute Heilungschancen und verringert somit das Risiko von gefährlichen chronischen Krankheitsverläufen.

Bakteriologie Borreliose

Neuroborreliose: Lähmung, Bewegungs- und Gefühlsstörungen der Arme und Beine möglich. Enzephalomyelitis: chronische Entzündungen von Gehirn und Rückenmark, die mit erheblichen Störungen des Nervensystems einhergehen können. Acrodermatitis chronica atrophicans – ACA: an den Händen, Füßen und Streckseiten der Gelenke, kissenartig geschwollene und blaurot verfärbte Haut, die sich wie Pergament anfühlt. Alle Symptome sind oft mit einer chronischen Erschöpfung verbunden. Labordiagnostik Eine gezielte Labordiagnostik ist immer dann indiziert, wenn bei dem Patienten eine klinische Verdachtsdiagnose der Lyme-Borreliose durch die Anamnese und dem klinischen Befund besteht. Grundsätzlich unterscheidet man den direkten und indirekten Erregernachweis. Das geeignete Untersuchungsmaterial für die mikrobiologische Diagnostik ist abhängig von der klinischen Manifestation Serum, Hautbioptat, Liquor oder Gelenkflüssigkeit. Direkter Nachweis Der direkte Erregernachweis bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten, da er sehr aufwändig ist und nur eine eingeschränkte Sensitivität aufweist. Es werden zwei Methoden angewandt: Anzucht von Borrelien-Kulturen in speziellen Nährmedien. Vorteile: positives Ergebnis deutet auf eine aktive Borreliose hin, das Borrelienisolat steht für weitere Tests zur Verfügung. Nachteile: Anzucht dauert zu lange und möglicherweise wachsen nicht alle Borrelienuntergruppen gleich gut, Probenentnahme und Transport beeinflussen die Sensitivität. Nachweis von Borrelien-DNA mittels Polymerasekettenreaktion (PCR). Vorteile: günstiges Verfahren, schnelle Ergebnisse innerhalb von 1-2 Tagen. Nachteile: die Sensitivität ist teilweise gering, wie z.B. bei Spätmanifestationen, negative Resultate schließen eine Lyme-Borreliose nicht aus bzw. ein positives Ergebnis kann auch nach Ausheilung bzw. erfolgreicher Therapie bestehen. Indirekter Nachweis In der Praxis wird die Infektion labordiagnostisch fast ausschließlich indirekt über die Bestimmung spezifischer Früh-Antikörper

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Bakteriologie Borreliose

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(IgM) und Spät-Antikörper (IgG) im Patientenserum und im Liquor nachgewiesen. In der Borrelien-Serologie existieren verschiedene Testsysteme, die in einer 2-Stufen-Testung ablaufen: ein ELISA-Test gilt als Suchtest, der Immunoblot (Westernblot) als Bestätigungstest. Die Interpretation der Laborergebnisse ist immer unter Berücksichtigung aller klinischen Aspekte und Krankheitssymptome des einzelnen Patienten zu sehen. Einige Interpretationshilfen bei der Borrelien-Serologie: Die IgM-Antikörper müssen nicht auftreten, können aber immer bestehen. Der IgG-Antikörper-Titer ist im Frühstadium oft noch negativ und bleibt dann im späteren Verlauf lange positiv. Bei der Wanderröte ist daher bei etwa 65 % der Fälle der Antikörpertest negativ. Bei einer aktiven Borreliose muss sich der Borrelien-Antikörper-Titer im zeitlichen Verlauf schon mindestens verdoppeln bis vervierfachen. Bleibt z.B. der Borrelien-Antikörper-Titer gleich, hat das Ergebnis wenig bis keine Aussagekraft. Verlaufskontrollen sind insbesondere bei Frühformen sinnvoll. ELISA-Tests Als Suchtest werden ELISA-Tests (Enzyme-linked immunosorbent assay) eingesetzt, die IgG- und IgM-Antikörper gegen B. burgdorferi quantitativ nachweisen. Sie sind wegen der Vielzahl möglicher Borreliensubspezies und zur Erreichung höchstmöglicher Empfindlichkeit und Spezifität mit einer Komposition rekombinanter Antigene ausgestattet. Alle wichtigen Antigene wie z.B. das Outer surface Protein C (OspC) oder das VIsE (variable major-protein-like seqence, expressed) sind hier vertreten. Bei grenzwertigen oder positiven Ergebnissen folgt zur Bestätigung der Immunoblot (Westernblot). Vorteile: sehr sensitive Ergebnisse, relativ günstiges Verfahren. Nachteil: manchmal falsch positive Ergebnisse durch Kreuzreaktionen der Antikörper. Immunoblot (Westernblot) Als Bestätigungstest und zur weiteren Differenzierung lässt der Immunoblot (Westernblot) die spezifische IgG- und IgMReaktion gegen die einzelnen in Banden sichtbaren, rekombinanten Antigene erkennen. Hieraus lassen sich viele wichtige Informationen ableiten, die meist in einem individuellen Befundkommentar festgehalten werden.

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Service

Vorteile: sehr hoher spezifischer Antikörpertest, sehr sensitiv. Nachteil: ein negativer Befund kann keine Borreliose ausschließen. Liquordiagnostik Eine Untersuchung von Liquor ist i.d.R. nur bei serologisch gesicherter Lyme-Borreliose und Verdacht auf ZNS-Beiteiligung sinnvoll. Liquoruntersuchungen sind nur in Paralleluntersuchung mit einem zeitgleich gewonnenen Serum interpretierbar. Zur Diagnose einer Neuroborreliose ist der Nachweis intrathekal synthetisierter Antikörper erforderlich. Daher erfolgt die Bestimmung des Liquor/Serum-Index durch Messung der spezifischen Antikörper in Blut und Liquor. Es wird die GesamtIgG-Konzentration von Serum und Liquor sowie die Konzentration des Serumalbumins und Liquoralbumins bestimmt. Schnelltest Es gibt zwei unterschiedliche Schnelltests: Bei dem einen Schnelltest wird die Zecke selbst getestet, ob sie Träger von Borrelien ist. Hier bekommt der Patient eine schnelle und zuverlässige Information, ob überhaupt die Gefahr einer Infektion besteht. Bei dem anderen Schnelltest werden IgG- und IgM-Antikörper gegen Borrelien im Blut des Patienten qualitativ nachgewiesen. Ein positiver Nachweis von Antikörper gibt einen schnellen Hinweis auf eine Infektion, um weitere Untersuchungen vorzunehmen. Therapie Eine Therapie der Lyme-Borreliose mit Antbiotika sollte möglichst früh beginnen, allerdings wird davon abgeraten, es prophylaktisch nach einem Zeckenstich zu verschreiben. Mittel der Wahl für die Behandlung des Erythema migrans sind gegenwärtig Tetracycline, z. B. Doxycyclin. Bei Kindern und Schwangeren ist Doxycyclin kontraindiziert, stattdessen gibt man Amoxicillin oder Cefuroxim. Bei Unverträglichkeiten wird die Gabe von Azithromycin und bei Neuroborreliose, Karditis und Arthritis werden vor allem Cephalosporine der III. Generation empfohlen. Die Therapiedauer variiert zwischen 2 Wochen bei Frühmanifestationen (z.B. Erythema migrans) und 3–4 Wochen bei Spätmanifestationen (z.B. Neuroborreliose).

http://www.borreliose-gesellschaft.de/Texte/Leitlinien.pdf http://www.bfbd.de/de/bund/1.html http://www.lgl.bayern.de/suche/index.htm?q=borreliose http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_LymeBorreliose.html

Schnelltests Gerinnungsmessung

Antikoagulation

Der Weg zur optimalen Patienteneinstellung

y=1,043x-0,037 R2=0,977

Situation in Deutschland und Medikamente In Deutschland nehmen in etwa eine halbe Million Menschen orale Antikoagulanzien ein. Diese Medikamente werden verordnet, wenn ein erhöhtes Risiko von Thrombosen besteht und dienen zur Hemmung der Blutgerinnung. Die Hauptindikationen von thromboembolischen Erkrankungen sind Vorhofflimmern, tiefe Beinvenenthrombosen und mechanischen Herzklappen. In der Vergangenheit war die Wirkungsweise der oralen Antikoagulanzien fast ausschließlich indirekt. In der Regel wird die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren gehemmt. Der klassische Wirkstoff dafür ist das Cumarinderivat, z.B. Warfarin, Acenocourmarol oder Phenprocoumon (enthalten z.B. in Marcumar®, Falithrom® etc.). Mittlerweile gibt es auch alternative Medikamente, die direkt Gerinnungsfaktoren hemmen, sogenannte Thrombinhemmer. Diese direkten Antikoagulanzien enthalten Wirkstoffe wie Apixaban®, Dabigatran® und Rivaroxaban® und werden auch als neue orale Antikoagulanzien zusammengefasst. Ein entscheidender Unterschied zwischen den beiden Arten der Antikoagulanzien ist die Variabilität der Dosis-Wirkungs-Beziehung. Bei dem klassischen Wirkstoff sind eine individuelle Medikation und häufige Laborkontrollen notwendig, da z.B. Faktoren wie Ernährung, genetische Unterschiede oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten einen großen Einfluss auf den Blutgerinnungswert haben. Patienten werden daher in der Regel einmal im Monat mittels Kontrollmessung überwacht. Dahingegen erfordern die direkten Antikoagulanzien keine regelmäßigen Gerinnungskontrollen mehr. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist wesentlich weniger variabel, der Blutgerinnungswert also viel stabiler. Allerdings gibt es noch keine Langzeitstudien zu den neuen Medikamenten und viel wichtiger, noch kein Antidot. Beispielsweise gibt es für Marcumar® Möglichkeiten eine eventuelle Blutung sofort zu stillen, für Dabigatran® noch nicht. Entsprechend wird aktuell empfohlen weitere Erfahrungen abzuwarten und nur auf die neuen Medikamente umzusteigen, wenn die klassischen Medikamente nicht gut vertragen werden, oder es bei der Blutentnahme zu Schwierigkeiten kommt. Die Thematik der regelmäßigen Überwachung der Blutgerinnung bleibt folglich auch weiterhin bestehen. Möglichkeiten der Überwachung Wie bereits dargestellt, ist es gängig, die Blutgerinnung eines Patienten, der Marcumar® o.ä. einnimmt, mindestens einmal im

Das Micropoint qLabs® PTZ-INR Gerät schneidet im Vergleich mit den gängigsten Messmethoden sehr gut ab. Mit einem ISI von 1,02 und einem Regressionskoeffizienten von 0,977 im Vergleich zum Sysmex CA-7000 Analyzer steht es den Laborwerten in keiner Weise nach.

Monat zu kontrollieren. Dazu kommt er entweder in die Arztpraxis, in die Ambulanz, oder aber er nimmt am Patientenselbstmanagement teil und überwacht die Blutgerinnung selbst zu Hause. Im professionellen Umfeld gibt es zwei Möglichkeiten: es wird mit einem Labor zusammengearbeitet, dem man das Blut gibt und lässt dort den Gerinnungswert bestimmen, oder das Blut wird mit einem Point-of-care-Gerät direkt untersucht. Vorteil bei der Ermittlung des Wertes mit einem POCT-Gerät sind vor allem der zeitliche Faktor und die Verringerung des administrativen Aufwands. Die Medikation kann sofort im Patientengespräch angepasst werden, auf Notfallsituationen kann direkt reagiert werden und das erneute Einberufen des Patienten nach Erhalt der Laborwerte entfällt. International Normalized Ratio In der Vergangenheit wurde die Gerinnung in Quick % ausgewiesen. Mittlerweile wird immer mehr der vorteilhafte INRWerte verwendet. Quick-% Werte sind nicht vergleichbar. Die %-Angabe bezieht sich immer auf ein bestimmtes Reagenz

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Schnelltests Gerinnungsmessung

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und einen bestimmten Analyzer. Der gleiche Patient kann entsprechend bei einem Labor einen Wert von 10%, bei einem anderen Labor einen Wert von 30% als einen Gerinnungswert genannt bekommen. INR-Werte hingegen sind vergleichbar. Hier werden die verschiedenen Reagenzien zur Messung der Blutgerinnung nach einem standardisierten Verfahren kalibriert und mit einem spezifischen Index (ISI = Internationaler Sensitivitäts Index) gekennzeichnet. Der ISI gibt die Übereinstimmung mit einem WHO-Referenz-Thromboplastin an, wobei 1,0 bedeutet, dass der Referenz komplett entsprochen wird. Sollte einmal ein unerklärlicher INR-Wert gemessen werden, empfiehlt es sich die Messung an anderer Einstichstelle, z.B. einem anderen Finger, zu wiederholen. Als Faustregel gilt, je höher der INR-Wert, desto größer kann die Abweichung sein. INR < 2,5 : INR 2,5 – 4,5 : INR über 4,5 :

Abweichung von 0,1-0,3 INR möglich Abweichung von 0,5-1,0 INR möglich Abweichung von 1,0-2,0 möglich

Die Abweichung von Laborsystemen untereinander ist dabei absolut vergleichbar mit der zu POCT-Geräten. Folgende Schritte sollten unternommen werden, um einen Anwendungsfehler auszuschließen: 1. Messung wiederholen 2. Häufigkeit der Messwertabweichung analysieren: eine einmalige Abweichung hat i.d.R. einen anderen Grund 3. nach patientenindividuellen Einflussgrößen suchen (z.B. Hämatokrit, sonstige Medikation) Einflussfaktoren auf die Messwerte Die Gerinnungsdiagnostik ist ein komplexes Themenfeld. Blut unterliegt als biologisches Material zwangsläufig natürlichen Unterschieden. Darüber hinaus haben auch äußere Einflüsse Auswirkungen auf die Messwerte. Der dabei bedeutendste Faktor umfasst den Bereich der Präanalytik, also alle Arbeitsschritte, die vor, während oder nach der Blutentnahme für die Gerinnungswertmessung erfolgen. Bei inkorrekter Durchführung können Messwerte verändert werden und das Ergebnis gibt nicht den tatsächlichen Wert wieder. Die bedeutendsten sogenannten Störfaktoren sind folgende:

Service

1. Bei der Gewinnung der Blutprobe • Körperlage • Entnahmetechnik inkl. Stauung • Verunreinigungen • Entnahmeort • Zusatz von Antikoagulanzien 2. Beim Transport und der Aufbewahrung des Untersuchungsmaterials • Transportart • Temperatur • Zeitdauer 3. Bei der Aufbereitung des Untersuchungsmaterials • Abtrennen des Prüfmaterials (z.B. Zentrifugation) • Portionierung und Verteilung • Spez. Vorbehandlungen (z.B. Einfrieren/Auftauen, Zusätze) Vorteile der einzelnen Methoden in der Diagnostik: Aufgrund der Komplexität des Themas und der unterschiedlichen Faktoren, die einen Einfluss auf die Gerinnungswerte haben können, hat jede Möglichkeit der Überwachung ihre Vorteile in der Diagnostik. Diese können wie folgt zusammengefasst werden: Vorteile durch POCT in der Diagnostik Nur geringe Probenvorbereitung nötig

Kein Probentransport

Nur sehr kleine Probenvolumina benötigt

Ergebnisse sofort verfügbar

Keine Reagenzienvorbereitung, dafür standardisiertes verbreitetes Reagenz

Alles aus einer Hand: Analytik, klinische Daten und Therapie

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Schnelltests Chlamydien

Chlamydien

Unentdeckt kann eine bakterielle Infektion langfristige gesundheitliche Schäden verursachen

Eine Erkrankung mit Chlamydien ist eine bakterielle Erkrankung und wird meist durch einen Abstrich des befallen Gewebes festgestellt. Man nennt sie: Chlamydiose. Betroffen sein können Schleimhäute im Bereich der Augen, Atemwege oder des Genitalbereichs. Eine Infektion mit Chlamydien zählt in Europa zu den häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten (STI)1. In den meisten Fällen treten kaum Symptome auf, sodass die Diagnose: Chlamydieninfektion oft als Nebenbefund festgestellt wird. Ist die Infektion schon vorangeschritten treten bei Frauen häufig veränderter und vermehrter Ausfluss auf, begleitet von Juckreiz oder Brennen. In diesem Fall wird der Facharzt aufgesucht, der einen Abstrich nimmt und diesen entweder mittels Schnelltest auswertet oder ins Labor gibt. Ist der Befund positiv wird in der Regel Antibiotika verschrieben und Vaginalzäpfchen für Frauen, da die Schleimhäute angegriffen werden können. Wichtig ist es, seinen Partner über die Diagnose zu informieren, denn entweder wurde man angesteckt oder war selbst der Überträger, sodass eine Infektion des Partners nicht ausgeschlossen werden kann. Ungeschützter Verkehr sollte erst nach einer vollständigen Ausheilung der Krankheit bei beiden Partnern wieder vollzogen werden, da sonst ein erneutes Anstecken des Partners möglich ist (Ping-Pong-Effekt).

Wird eine Infektion über längeren Zeitraum nicht erkannt kann sie zu Unfruchtbarkeit führen, da die Erreger den Unterleib stark beeinträchtigen können. Die Bakterien verursachen dann eine eitrige Eileiterentzündung. Bei einer bereits chronisch gewordenen Entzündung kann es zur Vernarbung oder zum Verkleben der Eileiter kommen2. Die Eier gelangen nicht mehr in die Gebärmutter - eine Schwangerschaft ist ausgeschlossen3. Damit ist eine Infektion mit Chlamydien in Industrieländern die häufigste Ursache für eine erworbene Unfruchtbarkeit: Ein Fünftel aller Fälle von Unfruchtbarkeit sind auf eine verschleppte Chlamydiose zurückzuführen.

Eine Infektion mit Chlamydien zählt in Europa zu den häufigsten

sexuell übertragbaren Krankheiten (STI).

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Schnelltests Chlamydien

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt die Zahl der Chlamydieninfektionen weltweit auf über 140 Millionen. „Über 6 Millionen Fälle von Erblindung vor allem in Ländern Afrikas und Lateinamerikas, dem Nahen Osten, sowie Zentralund Südostasien sollen auf eine Chlamydien-Infektion zurückzuführen sein.”4 , so schreibt Roche Diagnostics online. Verbreitung in Europa Weltweit sind etwa 10 Prozent der Bevölkerung betroffen. In Deutschland erkranken Schätzungen zufolge pro Jahr rund 300.000 Frauen neu an einer Chlamydieninfektion. Häufiger betroffen sind junge Mädchen. In Europa ist die Infektion mit Chlamydien die am häufigsten gemeldete sexuell übertragbare Krankheit.5 Im Jahre 2007 wurden in Europa über 250.000 Infektionen gemeldet. Man trifft in einer Gruppe von 100.000 Menschen also auf ca. 123 Infizierte. Grob überschlagen heißt das: Jeder Tausendste ist infiziert. Gravierender ist die Situation bei Jugendlichen zwischen 15 und 20 Jahren. Hier sind es 368 Infizierte pro 100.000. Damit könnte man mit bis zu 4 Infizierten bei 1000 Jugendlichen rechnen. Das sind die Statistiken. Die Dunkelziffer bei Chlamydien ist noch viel höher. Eine Infektion mit den Bakterien ruft oft keinerlei Symptome hervor, dabei wäre sie so leicht zu bekämpfen. Eine Untersuchung auf Chlamydien wird in der Regel von der Krankenkasse übernommen, wenn ein Verdacht auf eine Infektion besteht. Wünscht der Patient die Untersuchung als reine Vorsichtsmaßnahme und ist über 25 Jahre alt, muss er den Test als IGEL-Leistung selbst bezahlen. Für Frauen bis 25 Jahren zahlt die Krankenkasse einen Chlamydien-Test, der jährlich durchgeführt werden kann. Bei häufig wechselnden Geschlechtspartnern wird dies jeder Gynäkologe empfehlen. Was aber ist, wenn eine junge Frau beim Arzt ihres Vertrauens um einen Chlamydientest bittet, der Arzt ihr aber nur eine Laboruntersuchung für einen Preis zwischen 100 und 200 Euro anbieten kann? Da keinerlei Verdacht besteht, die Frau lediglich unsicher ist und sie den Test daher selbst zahlen müsste wird sie sich vermutlich gegen den Test entscheiden. Was aber, wenn sie tatsächlich infiziert ist? Die Frau geht mit dem Gefühl nach Hause ihre dringendste Frage nicht beantwortet zu haben. Schlimmstenfalls sucht sie nach einem Arzt, der

ihr den Chlamydien-Test wesentlich günstiger anbieten kann. Die Alternative zur Laboruntersuchung bieten hier nämlich Schnelltests. Die Frau muss kein Vermögen investieren und kann, sofern gewünscht, noch vor Ort ihr Ergebnis erfahren. Sie verlässt die Praxis mit einem guten Gefühl. Folgender Schnelltest aus dem Sortiment der nal von minden GmbH weist eine Infektion mit Chlamydien nach: 212004 – WiduMed Chlamydia:

Produktdetails: Ein schneller, leicht durchzuführender optischer Test zum qualitativen Nachweis von Chlamydien in endozervikalen Abstrichen von Frauen sowie urethralen Abstrichen und Urinproben von Männern. Testprinzip Beim WiduMed Chlamydia-Schnelltest handelt es sich um einen immunchro-matographischen Schnelltest. Beim Testverfahren wird eine klinische Probe genommen und in ein Extraktionsröhrchen mit der Extraktionslösung A gegeben. Nach 2 Minuten wird dem Röhrchen Extraktionslösung B zugegeben. Nach der Extraktion werden 3 Tropfen (ungefähr 120 μl) der extrahierten Probe in die Probenvertiefung der Testkassette gegeben. Die in der Testkassette befindliche Membran wurde mit antigen-spezifischen monoklonalen Antikörpern auf der Testlinie und mit Anti-Kaninchen-Antikörpern (Ziege) auf der Kontrolllinie beschichtet. Während des Tests reagieren eventuell vorhandene Antigene mit den goldmarkierten monoklonalen Antikörpern im Startbereich des Tests und bewegen sich dann durch Kapillarkräfte lateral auf der Membran. Falls die Probe Chlamydia-Antigen enthält, bildet sich auf der Membran in der Testregion eine gefärbte Linie aus einem Antikörper – Chlamydia – Antikörper – Goldpartikel - Komplex. Ist kein Chlamydia-Antigen vorhanden, unterbleibt die Bildung dieser Testlinie und es entsteht nur in der Kontrollregion eine rosa gefärbte Linie. Diese Kontrolllinie erscheint immer, ungeachtet der Präsenz von Chlamydia-Antigen. RS

1 http://www.gib-aids-keine-chance.de/wissen/sti/chlamydien.php http://www.apotheken-umschau.de/Krankheiten/Chlamydien-Unerkannte-Gefahr-106659.html 3 http://www.eltern.de/kinderwunsch/fruchtbarkeit/chlamydien.html 4 http://www.roche-diagnostics.de/diagnostics/indikationsgebiete/chlamydien/Seiten/ueberblick_chlamydien.aspx 5 www.ecdc.europa.eu 2

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Inside Diagnostics Short News

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Short News

NEUE MPU KRITERIEN – AUSWIRKUNG AUF DIE DURCHFÜHRUNG UND PROBENAHME Seit dem 1. Mai 2014 haben sich die Kriterien für die Medizinisch-Psychologische Untersuchung (MPU) geändert. Diese werden in der 3. Auflage der „Urteilsbildung in der Fahreignungsbegutachtung – Beurteilungskriterien“ detailliert beschrieben. Die Probenahme umfasst die Aufnahme der Probengeber-Identität, wie auch die verfälschungssichere Abnahme des Probenmaterials. Die Probenuntersuchung und Befundung erfolgt in einem akkreditierten Partner-Labor. Neu ist nun, dass die fachliche Eignung aller Beteiligten nachgewiesen werden muss. Grundsätzlich kann der Kontrollprogrammdurchführende (akkreditierte Labore) die Probenahme selbst durchführen oder aber die Probenahme durch eine andere Person durchführen lassen. Wichtig ist: Unterbeauftragungen sind im QM-System zu regeln. Das heißt, die Programmdurchführenden müssen solche Probennehmer in ihrem QM-System aufgelistet haben. Zusätzlich müssen sie, z.B.

durch Vorlage von Weiterbildungsbescheinigungen, deren Qualität überprüft haben. Für diese Weiterbildungsbescheinigung hat die Deutsche Gesellschaft für Verkehrsmedizin (DGVM) ein Curriculum erstellt, welches nach erfolgreicher Teilnahme, Ärzte zur Probeentnahme im Rahmen der MPU qualifiziert. Fortbildungsseminare für Ärzte dauern in der Regel 9x45 Minuten und kosten circa 200€. Die nal von minden GmbH arbeitet mit akkreditierten Laboratorien zusammen, die Kontrollprogramme durchführen. Deshalb suchen wir deutschlandweit nach Ärzten, die die entsprechenden Qualifikationen besitzen bzw. erwerben möchten. Bitte kontaktieren Sie uns falls Sie Interesse an einer solchen Fortbildung haben, oder genauere Informationen zu den Änderungen der Beurteilungskriterien möchten. Per Email: t.schott@nal-vonminden.de oder Tel.: 0941/290 10 47 LE

Die Abenteuer von Medical Man

mEDICAL mAN TRAINIERT, Als er plötzlich einen Hilfeschrei hört...

Grrrr, warum funktioniert das %&@!§? ding nicht? Wie soll ich denn jetzt die Probe quantifizieren?

HIIIIIILFEEEEEEE!!!!!!! dOCH DER fEHLER IST SCHWER ZU FINDEN, BIS... Was zum... ?!!!!!!!!!

Einen Augenblick!!!

Und schon bereitet er sich auf den Einsatz vor...

Hm?!!

... mEDICAL MAN DAS pROBLEM ERKENNT.

TSCHAAA!

Grmbl HMPF GRRRR...

Nee, oder?

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Ihre Kontaktmöglichkeiten nal von minden GmbH Carl-Zeiss-Straße 12 47445 Moers Deutschland Friedenstraße 32 93053 Regensburg Deutschland Geschäftsführer: Sandra von Minden Roland Meißner Thomas Zander Tel.: +49 941 29010-0 Fax: +49 941 29010-50 info@nal-vonminden.com www.nal-vonminden.de

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Registergericht Kleve: HRB 5679 Steuer-Nr. 244/133/00130 UST-ID-Nr. DE 189 016 086