INTERVENCION DE ENFERMERIA EN VENTILACION NO INVASIVA Lic.Esp. Mary Ann Carlos Enfermería Intensiva UCI 7º B – HNERM Essalud maryc23pe@yahoo.es
HISTORIA Se inicia en los años ‘50 como consecuencia de la necesidad de ventilar a un grupo de enfermos con parálisis respiratoria durante la epidemia de poliomielitis que asoló Europa y Norteamérica. Adquiere gran desarrollo a partir de los años ‘80 con los tratamientos domiciliarios con CPAP en adultos afectos con SOAS.
HISTORIA
Los primeros equipos utilizados fueron los respiradores de presión negativa (“pulmón de acero”)
VENTILACION NO INVASIVA (VMNI, VNI, NIPP) Es la administración de soporte ventilatorio sin la colocación de una vía aérea artificial como un tubo endotraqueal o una traqueostomía, si no mediante una máscara facial, nasal o un sistema de casco. Respir Care. 2002;47(4):5082002;47(4):508-18
OBJETIVOS
Alivio de la disnea Disminución del Trabajo Respiratorio Mejoría del Intercambio Gaseoso Optimizar el Confort del paciente Sincronía paciente – ventilador Minimizar riesgos y complicaciones Evitar la Intubación Endotraqueal
ASPECTOS IMPORTANTES ANTES DE INICIAR LA VMNI 1. 2. 3. 4. 5.
Qué pacientes son candidatos a VNI? Qué tipo de ventilador e interfaces debemos utilizar? Parámetros ventilatorios. Protocolo de VNI. Monitorización del paciente.
Qué pacientes son candidatos a VNI?
Estado de conciencia: conciencia: lúcidos, capaces de comprender el procedimiento y colaborar. Estado de las vías aéreas: aéreas: permeables. El paciente debe ser capaz de manejar secreciones, toser, expectorar y deglutir. Adaptabilidad de la interfase: interfase: delgadez extrema, malformaciones faciales, ausencia de piezas dentales o presencia de prótesis pueden ser un factor limitante para la adecuada adaptación.
Qué pacientes son candidatos a VNI?
Exacerbación Aguda del EPOC. Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Aguda, Crónica o Crónica – Reagudizada. Edema Agudo Pulmonar Cardiogénico, sin inestabilidad hemodinámica. Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Aguda o CrónicaCrónica-Reagudizada por Deformidad de la Pared Torácica, Trauma de la Pared torácica o Enfermedad Neuromuscular . Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Aguda.
Qué pacientes son candidatos a VNI?
Neumonía, Atelectasia, Fibrosis Quística (especialmente en aquellos pacientes en espera de Transplante de pulmón), Neumonía por Pneumocyistis carinnii (PCP) en pacientes con SIDA Insuficiencia Respiratoria PostPost-Quirúrgica (incluyendo pacientes PostPost-Op. de ByBy-Pass Coronario, Cirugía Torácica de Resección Pulmonar y Escoliosis, Post--Transplante de Organo Sólido y Cirugía Post Abdominal Superior ) Enfermedad Pulmonar Restrictiva Destete/Extubación difícil de Ventilación Mecánica Invasiva, incluyendo el manejo inicial de la Obstrucción Aguda de la VAS por Espasmo laríngeo Post--Extubación. Post Apnea--Sueño descompensada. Apnea
INDICACIONES Exรกmen de Gases Arteriales: - pH < 7.35 - paCO2 > 45 - Fr > 35 - PaFiO2 < 200 ESTADO DE CONCIENCIA CAPACIDAD DE GENERAR ESFUERZO INSPIRATORIO
TRANSTORNOS RESPIRATORIOS
TRANSTORNOS RESPIRATORIOS
TRANSTORNOS RESPIRATORIOS
EJEMPLO:
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
Pacientes en Coma (GCS igual o menor de 8 puntos) excepto por Hipercรกpnia. Agitaciรณn psicomotriz extrema que requiera sedaciรณn. Pacientes con Vรณmitos incontrolables, Hemorragia digestiva alta o Alto Riesgo de Broncoaspiraciรณn. Pacientes con lesiones o deformidades faciales (Quemaduras, Trauma CraneoCraneo-Facial).
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
Necesidad de proteger la Vía Aérea Superior, Obstrucción de la Vía aérea Superior, Secreciones traqueotraqueo-bronquiales copiosas con incapacidad para expectorar o cualquier otra Indicación de Intubación endotraqueal inmediata. Pacientes en Apnea o Paro CardioCardio-Respiratorio dentro de los 7 días previos.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Hipoxemia refractaria que compromete la vida (PaO2 menor de 60 mmHg con FiO2 de 1.0). PaO2 < 45 (a pesar de oxígeno suplementario) ó SaO2 < 85%. Frecuencia respiratoria > 35. pH < 7.30 por incremento de PaCO2. Inestabilidad hemodinámica ( PAS menor de 90 mmHg ) o Arritmias intratables.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Síndrome coronario agudo (Angina inestable o IMA). Desorden del SNC no relacionado a encefalopatía hipercápnica o hipoxémica. Uso de sedantes en las 12 horas previas. Broncoespasmo severo que no responde a tratamiento médico convencional. Fracaso a intentos previos de NPPV. Pacientes con Mala cooperación.
VENTAJAS
Evita la necesidad de Intubaci贸n endotraqueal. Reduce el riesgo de complicaciones asociadas con la Intubaci贸n endotraqueal, especialmente la Neumon铆a Nosocomial. Disminuci贸n de la Mortalidad.
VENTAJAS
Podría ser usada en pacientes con Enfermedades terminales con una causa reversible de IRA. Es un procedimiento Flexible: Flexible: No hace falta que haya un grado severo de insuficiencia respiratoria para instaurarla, se puede iniciar NIPPV en estadíos relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria. Permite su aplicación de forma Intermitente : Es fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise.
VENTAJAS Mejora el confort del paciente, preservando los mecanismos de defensa de la vía aérea (tos y expectoración), el habla y la deglución. El paciente en todo momento está alerta, reduciendo la necesidad de sedación. IRC: Mejora la calidad del sueño. Menor número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria. Mejora la supervivencia y la calidad de vida.
* Disminuye la Estancia Hospitalaria y Estancia en UCI, reduciendo los costos hospitalarios.
Un reciente Metanálisis que revisó sistemáticamente los Ensayos Controlados Randomizados que comparaban NPPV y tratamiento médico convencional (con uso de oxígeno , broncodilatadores , corticoides y antibióticos) en pacientes admitidos al hospital con Insuficiencia Respiratoria Secundaria a Exacerbación Aguda de EPOC, encontró que la NPPV asociada al manejo médico convencional disminuyó significativamente la Mortalidad (59%), Falla del tratamiento (49%), Necesidad de Intubación (58%), Complicaciones del tratamiento (68%) y Estancia hospitalaria (promedio de 3 días); concluyendo que:
“La NPPV debe ser la intervención de primera línea en adición al tratamiento médico usual para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a exacerbación aguda del EPOC en todos los pacientes elegibles"; recomendándose además, que " la NPPV debe ser considerada precozmente en el curso de la Insuficiencia Respiratoria y antes del desarrollo de Acidosis severa, a fín de evitar la necesidad de Intubación endotraqueal y reducir la Mortalidad en pacientes con EPOC". Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. NonNon-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and metameta-analysis. BMJ 2003;326:185 2003;326:185--9.
DESVENTAJAS
Está limitado a ciertos pacientes seleccionados que reúnan las condiciones de autonomía necesarias. Esta limitado a determinada severidad, ya que ha demostrado mayor utilidad en las patologías de severidad leve y moderada. Brinda una ventilación menos precisa debido a fugas en el sistema. Intolerancia a la mascarilla, angustia extrema.
EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNI
Mejora el Intercambio Gaseoso (Mejoría de la PaO2 y Disminución de la PaCO2) Corrige la Acidosis Respiratoria. Aumenta la Capacidad Residual Pulmonar (CRF), permitiendo el reclutamiento alveolar y disminuyendo el Shunt intrapulmonar. Previene el colapso de la vía aérea durante la espiración Aumenta el Volumen Tidal y disminuye la Frecuencia respiratoria. Incrementa la Compliance pulmonar.
Low compliance
High compliance
EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNI
Pairway Palveolar
Pinspiration
Disminuye el Retorno venoso y la Presión transmural de las cavidades derechas y facilita el vaciado de las cavidades izquierdas. Disminuye el Gasto cardiaco al disminuir el Retorno venoso, disminuye la precarga del VI y VD, aumentando la postpost-carga del VD y disminuyendo la postpost-carga del VI. Proporciona un flujo de gas adecuado a la demanda ventilatoria del paciente. Disminuye el consumo de oxígeno. Disminuye el trabajo de los músculos respiratorios, reduciendo precozmente la actividad. diafragmática, especialmente en aquellos pacientes con EPOC.
META DE LA TERAPIA Factor de esfuerzo (en %) = Relaci贸n entre la capacidad de la bomba respiratoria del paciente y la fuerza necesaria para respirar 40
10 5 0
Gesunder
COPD
Kyphoskoliose
NME
EPOC severa
15
Persona sana
20
Enfermedades neuromusculares
25
Kyphoskoliose
30
COPD (EPOC)
35
COPD akut
1. VENTILADORES DE PRESION POSITIVA CONVENCIONALES: • VC, PC, SIMV + PS, PS, CPAP • NO FUGAS • CIRCUITO (2) 2. VENTILADORES ESPECIFICOS • BIPAP, CPAP • COMPENSA FUGAS •
CIRCUITO (1)
CONVENCIONAL
ESPECIFICO
MODOS DE VNI
Ventilación Control por Volumen. Ventilación Asistida Proporcional (VAP) : Provee asistencia ventilatoria (flujo y volumen) para compensar carga, resistencia y elasticidad. CPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía Aérea) Con esta presión se pueden abrir los alvéolos colapsados, reclutándose zonas hipoventiladas, disminuye el trabajo respiratorio al proporcionar soporte a la musculatura inspiratoria y aumentar la capacidad residual funcional (CRF).
MODOS DE VNI
Ventilación Control por Presión: Su
principio de funcionamiento es administrar un soporte de presión ventilatoria (PSV). El sistema más conocido es: BIPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía aérea Binivelada) Este sistema binivelado permite ajustar los límites de presión de la inspiración y de la espiración por separado. Mejora el intercambio gaseoso (V/Q)
MODOS DE VNI
BIPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía aérea Binivelada) La diferencia entre la IPAP y la EPAP, genera un gradiente o rampa de presión que actúa como PSV. El incremento de IPAP aumenta el volumen inspiratorio y la EPAP mantiene abierta la vía aérea superior, evita el rebreathing y actúa contra el efecto del PEEP intrínseco en pacientes EPOC.
MODALIDADES
S (spontaneus) El paciente genera la inspiraci贸n.
T (timed) Cicla de manera fija, seg煤n la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio que fijemos.
Meta: La meta principal para un paciente con insuficiencia respiratoria es la reducción de esfuerzo para su bomba respiratoria. El trabajo de ventilación debería ser realizado principalmente por parte de ventilador.
Modo de ventilación Alivio para el paciente
S Poco (40%)
Compliance (aceptación) por Mucho parte del paciente para la (por lo menos terapia con presiones bajas)
T Mucho (90%) Poco
MODALIDADES S/T (spontaneus/timed) Garantiza una Frecuencia respiratoria prefijada, independiente de la espontĂĄnea del paciente. - Buena tolerancia. - Compensa bien las fugas. - Son muy sensibles a la demanda inspiratoria ya que un pequeĂąo cambio en el flujo inspiratorio inicia la IPAP.
Modo de ventilaci贸n Alivio para el paciente
S Poco (40%)
Compliance (aceptaci贸n) por Mucho parte del paciente para la (por lo menos terapia con presiones bajas)
T Mucho (90%) Poco
“La elección de una apropiada interface resulta intuitivamente crítica para el éxito de la VNI, en la medida en que el grado de confort que ésta proporcione favorecerá la aceptación del procedimiento por parte del paciente”. Eur. Respir. J. 2004; 23: 77-8
“ La interfase: crucial en el éxito de la ventilación no invasiva”. Eur. Respir. J. 2004
Interfase Dispositivo que conecta al paciente al ventilador. En VNI: Mascarillas Pueden ser: - Bucales - Almohadillas nasales - Oronasales 贸 faciales - Faciales totales - Cascos
Interfaces
Máscara Nasal Sólo cubren la nariz, apoyándose sobre el puente nasal, los pómulos y el labio superior. Una alternativa son las almohadillas nasales que se colocan directamente en las fosas nasales. VENTAJAS Disminuye
la sensación de claustrofobia Presenta menor espacio muerto (105 ml vs 250 ml de la máscara facial mediana) Disminuye el riesgo de aspiración en caso de vómitos Permite expectorar y eliminar fácilmente las secreciones bronquiales, sin retirar la mascarilla Facilita la ingesta de líquidos y alimentos
DESVENTAJAS Si el patrón ventilatorio del paciente es predominantemente bucal o es incapaz de mantener cerrada la boca, las fugas pueden ser lo suficientemente grandes como para generar asincronía pacientepaciente-ventilador Cuando se agrega la resistencia que generan los conductos nasales al incremento total de la resistencia en la vía aérea obstruida ( los conductos nasales contribuyen por lo menos con el 50% de la resistencia total en la vía aérea normal ), el ventilador puede no generar la suficiente presión para superarla. Esta situación se agrava si el paciente presenta Desviación del Tabique Nasal o Sinusitis.
Mรกscara Nasal
Máscara Facial Estas mascarillas se apoyan sobre el tabique nasal, los pómulos y el labio inferior o el mentón, reduciendo las fugas bucales. Requieren de una válvula de seguridad antiasfixia que se abra al ambiente en caso de falla del ventilador. VENTAJAS Es la interfase de primera elección en los pacientes con falla respiratoria aguda, en razón del patrón predominantemente bucal que presentan dichos pacientes.
DESVENTAJAS Limita la posibilidad de expectorar, así como la ingesta de bebidas y alimentos Presenta mayor superficie de contacto facial, aumentando la probabilidad de fugas, especialmente en los pacientes desdentados o con retrognatia, en quienes es difícil el sellado en la región del mentón Aumenta el potencial de probable aspiración en caso de vómitos, por lo que es preferible que se usen máscaras de material transparente Mayor espacio muerto, aumentando la posibilidad de rere-respiración ( rebreathing ) e hipercarbia. Algunos recomiendan aumentar el punto de fuga en la máscara a fín de disminuir el rebreathing.
Mรกscara Facial
Mascarilla Facial Total
Helmet ó Casco Constituído por un cilindro de polivinilo transparente, libre de látex. La fijación se mantiene mediante un anillo rígido por delante y detrás. La parte inferior del anillo está rodeada por una membrana transparente y laxa que cubre el cuello en forma de collar. Ventajas: . No provoca lesiones faciales, son bien tolerados. Desventajas: . Mayor espacio muerto . Puede retardar el disparo y afectar la velocidad de presurización. . La corrección de la hipercapnia es más lenta.
Cuรกl es la adecuada?
Interfase Ideal
Características físicas (bajo peso, adecuada transparencia), tamaño y diseño. Ser de un material cómodo que se adapte a la forma anatómica del paciente y no produzca UPP. Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente (tamaño). Evitar reacciones alérgicas. Arnés (aplicación y retirada fácil). Espacio muerto de la máscara (mayor o menor). Funcionalismo (permitir adaptar dispositivos otros). Costo.
PARAMETROS IPAP: iniciar con 88-10 e ir titulando según respuesta: - VT adecuado (400cc ó 77-10ml/Kg.) - FR < 25 Aumentar si hay resistencia aumentada en la vía aérea . 2. EPAP: empezar con 40% de la presión inspiratoria e ir titulando según: FiO2 y SpO2: incrementos de 33-5 hasta alcanzar: FIO2< 60% ó PaFiO2 > 200
1.
PARAMETROS 3. Tiempo inspiratorio (Ti) 30% del total 4. Presi贸n de soporte (IPAP(IPAP-EPAP). 5. FiO2: seg煤n SpO2 (0,40%) 6. Sensibilidad espiratoria 7. Alarmas
PROTOCOLO VNI 1. 2. 3.
4. 5.
Explicar al paciente el procedimiento. Posiciรณn del paciente: fowler (90ยบ). Programar el ventilador: modalidad, parรกmetros, etc. Elecciรณn de la interfase. Proteger zonas de presiรณn.
Elecci贸n de la Interfase
PROTOCOLO VNI
Colocar la interfase en la cara del paciente sin asegurar. Uso del arnés adecuado (dar margen de tolerancia de fuga – dos traveces de dedo) Acompañar al paciente, infundirle confianza, confianza, darle tiempo a que se adapte.
VALORACIÓN Debe realizarse al inicio de la VNI, 1º1º-2º hrs. Subjetiva: - Mejoría del sensorio. - Confort con máscara. - Tolerancia a parámetros ventilador. - Distress respiratorio.
VALORACIÓN FUGAS: • • •
0 - 6 lpm= muy apretado 7 – 25 lpm= correcto 26 – 60 lpm= ajustar
MONITOREO Parámetros: PA/ Arritmias. - Frecuencia respiratoria. - Oximetría contínua. - IPAP / EPAP adecuados - PEEP / PS - Volumen tidal / Volumen Minuto. - Sincronía paciente / ventilador - Curvas en tiempo real. -
AGA, basal, 1º y 2º hrs., luego según indicación.
CRITERIOS DE BUENA RESPUESTA A LA NIPPV
Deben ser valorados a las 2 horas de iniciar la NIPPV y son los siguientes: MejorĂa del sensorio. Frecuencia respiratoria menor de 35/min. SpO2 mayor de 90%. Volumen Tidal mayor de 5 ml/Kg. Volumen minuto menor de 10 lt/min. PaO2/FiO2 mayor de 300. PaCO2 menor de 50 mmHg. PH mayor de 7.30
CRITERIOS DE SUSPENSIÓN DE LA VNI e INTUBACIÓN INMEDIATA
Encefalopatía hipercápnica que no mejora en la primera hora de la VNI ó progresión al Coma (GCS menor de 8). Paro respiratorio inminente. Inestabilidad hemodinámica persistente: PAS menor de 90 mmHg ó mayor de 180 mmHg Frecuencia cardiaca menor de 50/minuto ó mayor de 140/minuto, y/o Arritmias no controladas Agitación psicomotriz extrema que requiere sedación. Intolerancia a la interfase por disconfort o dolor. Falta de mejoría funcional (disnea persistente) y/o gasométrica en la evaluación a las 2 horas de iniciada la NPPV.
CRITERIOS DE DESTETE DE VNI
Evidencia clínica de control y/o resolución de la patología descompensante. Frecuencia respiratoria menor de 25/minuto. Volumen Tidal igual o mayor de 10 ml/Kg. Mejoría gasométrica: PaO2/FiO2 mayor de 300 PaCO2 menor de 45 mmHg y/o pH mayor de 7.35 IPAP igual o menor de 5 cmH2O. EPAP igual o menor de 5 cmH2O. Estabilidad hemodinámica.
COMPLICACIONES
• • • • •
DERIVADAS DE LA MASCARILLA: Disconfort e Intolerancia ( 3030-50% ) Eritema facial ( 2020-35% ) Claustrofobia ( 55-10% ) Ulcera del puente nasal ( 55-10% ) Rash acneiforme ( 55-10% )
COMPLICACIONES • • • • • •
DERIVADAS DE LA PRESIÓN Y FLUJO DE AIRE: Congestión nasal ( 2020-50% ) Dolor en senos paranasales / oídos ( 1010-30% ) Sequedad nasal / oral ( 1010-20% ) Irritación ocular ( 1010-20%) Aerofagia / Distensión abdominal ( 55-10% ) Fuga perimáscara ( 8080-100% )
COMPLICACIONES
DERIVADAS DE LAS FUGAS: dolor de oídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidad de ventilación adecuada, irritación conjuntival, úlcera corneal.
COMPLICACIONES MAYORES: Neumonía aspirativa ( < 5% ) Hipotensión ( < 5% ) Neumotórax ( < 5% ) Ulcera corneal (< 5% )
• • • •
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Dominio 4 -
-
Actividad/Reposo
Clase 2 Déficit de auto cuidado Clase 4 Deterioro de la respiración espontánea
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Proporcionar una adecuada higiene del paciente, con baño y piel hidratada. Mantener vigilancia contínua del paciente. Fomentar el descanso nocturno. Suministrar oxígeno suplementario. Control de funciones vitales: SpO2
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al stress -
Clase 2 Ansiedad.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Valorar el estado de conciencia y orientaciรณn (SCG). Valorar el estado psicolรณgico. Explicar al paciente los cuidados a realizar para favorecer su colaboraciรณn y la mejor adaptaciรณn al registrador. Facilitar informaciรณn y apoyo a la familia. Fomentar la confianza en el paciente.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Dominio 2 Nutrici贸n -
Clase 1 Desequilibrio nutricional por defecto.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Suministrar una dieta adecuada según indicación médica. Programar pausas para alimentación. Promover la correcta hidratación en previsión de tiempo prolongado con VNI. Control de ingesta y diuresis. Balance Hidríco Estricto.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Dominio 11 Seguridad/Protección • • •
Clase 2 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de aspiración. Limpieza inefectiva de las vías aéreas.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Mantener posición 45º. Vigilar la integridad de la piel y mucosas, según protocolo de prevención de UPP. Inspeccionar la vía aérea para descartar posibles obstáculos. Programar pausa para limpieza y aspiración de secreciones.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Dominio 12 Confort โ ข
Clase 1 Nรกuseas
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Adecuar el entorno para proporcionar el mayor bienestar y confort posible del paciente.
“Las probabilidades de éxito durante la VNI dependen, del entrenamiento del personal. Debe comprender, información teórica y práctica, incluyendo fisiopatología, monitoreo respiratorio, indicaciones y contraindicaciones del uso de la VNI, modos ventilatorios, manejo de los diferentes equipamientos e interfaces, así como el diagnóstico y tratamiento de las potenciales complicaciones”.
International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283283-91.