DIAGNOS TICO DE ENFERME RIA Alteración de la perfusión tisular cerebral, en relación con la interrupció n del flujo sanguíneo cerebral1
ACCION DE ENFERMERIA
Realizar resucitación cardiopulmonar si es necesario
PRINCIPIO CIENTIFICO
EVALUACION
La injuria cerebral primaria y el deterioro del estado general no corregidos a tiempo, provocan un mayor daño tisular cerebral que el primario, por lo que, la reanimación de las constantes vitales debe ser inmediata, con lo que mejora la sobrevida y el pronóstico funcional del paciente.
Paciente con sus funciones vitales normales y estables, T/A 120/80, Pulso 60 80 R. 20 min.con recuperación de su estado neurológico o no mayor deterioro al del registrado al ingreso. Vía venosa
Colocar y mantener Para transfundir solución 1
Valoración de Enfermeria en pacientes con ACV. http://www.sopemi.org.pe/file/PAE_Trombolisis_ACV,_3_Julio_2008.pdf
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una vía intravenosa isotónica y medicación permeable necesaria para recuperar la homeostasia y ayudar en la recuperación del tejido cerebral lesionado y minimizar su daño Obtener un ECG al Detectar alteraciones del ritmo ingreso, y según cardiaco y posible fuente necesidades de la embolígena si existe arritmia, evolución del para iniciar terapia paciente anticoagulante y prevenir nuevos eventos embólicos Valorar simetría y Detecta en forma precoz reacción de las lesiones expansivas pupilas cada 2 hemorrágicas intracraneales y horas deterioro rostro caudal que amenaza la vida del paciente e iniciar terapias específicas de inmediato 16
permeable
Revisión del ECG
Medición del diámetro pupilar y su evolución a través del tiempo, normal 2 a 3 mm de diámetro y simétricas
Vigilar el nivel de conciencia cada 2 horas
Detecta inmediatamente procesos que atentan a la viabilidad del paciente, se realizarán o repetirán estudios diagnósticos adecuados para tomar medidas correctivas Realizar valoración Documentar en el tiempo la de la Escala de evolución del paciente y Coma de Glasgow comparar y o tomar acciones cada 2 horas
Se detiene o mejora el nivel de conciencia
Inicio de de terapias específicas en relación con la variación de la medida de la escala de Glasgow Vigilar los signos Valora el estado hemodinámico, Signos vitalesT/A vitales TA, FC, de ventilación y posible 120/80, Pulso 60 Pulso, Temperatura alteración de constantes vitales 80 R. 20 min cada 2 horas del paciente documentados y reportados para corrección 17
Observar la Detecta déficit motor del VII simetría facial cada Nervio Craneal (Facial) y la 8horas localización de la lesión No permitir el aumento de la Presión Intracraneal evitando: la flexión y rotación del cuello, maniobras de Valsalva, uso de enemas y retención urinaria y fecal, hipertermia
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La PIC es la presión en el interior del cráneo. Los síntomas son vómito, dolor de cabeza, alteraciones de la visión y deterioro en el nivel de conciencia. Puede ser causado por edema cerebral, por un aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR), o por la aparición más o menos rápida de masas ocupantes como pueden ser los hematomas traumáticos o espontáneos (subdural, extradural, intraparenquimatoso), los
inmediata. Reseñar el lado de la desviación de la línea media facial Ausencia de signos de Hipertensión intracraneal. PIC normal 20 mm Hg
tumores (primitivos o metastáticos), quistes o abscesos, hemorragias, infartos cerebrales, entre otros. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la depresión de la función respiratoria
Colocar al paciente en posición semifowler, cabecera elevada 45 grados
La posición semifowler favorece el drenaje venoso y disminuye la presión intracraneal, con lo que mejora la perfusión cerebral
Paciente con parámetros normales de Gasometrías, Sat O2 60%, Sat pCO2 30%, pH: 7,35
Aspirar secreciones Hiperoxigene con O2 al 100% Se ausculta según necesidades durante 60” antes y después de respiración libre la aspiración para reducir al de secreciones mínimo la hipoxemia, debe hacerse a menos dep 15” cada vez. 19
Administrar oxígeno según indicación
Valorar el nivel de conciencia Valorar signos vitales: TA, FC, Temperatura y Pulso cada 4 horas Auscultar campos pulmonares en busca de ruidos agregados cada 4h
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La hipoxia e hipercapnea favorecen el desarrollo de edema cerebral, el aumento de la presión intracraneal que esto determina, disminuye el aporte sanguíneo al tejido cerebral, agravando el daño inicial y el pronóstico del paciente La hipoxia disminuye los procesos, cerebrales con lo que el paciente del letargo pasa al estupor y al coma, detectables fácilmente con estas medidas
Niveles de saturación de O2 digital sobre el 90%
El deterioro de conciencia, la ausencia del reflejo tusígeno y paresia de movimiento ciliar tráqueobronquial favorecen el éstasis de las secreciones y su
Campos pulmonares limpios de secreciones luego de las medidas
Escalas de valoración de conciencia, registro de los signos vitales
posterior contaminación bacteriana y neumonía, detectable tempranamente mediante la auscultación Valorar El patrón respiratorio tiene valor características de localizador de la lesión cerebral, la respiración cada así la respiración de Cheyne4h Stokesl indica lesión del tronco cerebral por ejemplo Situar el cuerpo y la Evita la hipertensión cabeza de forma intracraneal facilitando el adecuada para drenaje venoso yugular y, evitar obstrucción también de la hipoxia y de la vía aérea y retención de secreciones para facilitar una su colonización bacteriana y eliminación óptima neumonía posteriores de las secreciones Trastorno de la movilidad 21
Valorar capacidad funcional y la magnitud de la
Mantener el control sobre la capacidad funcional y evidenciar la recuperación
adecuadas
Reporte del tipo de respiración
Se observa respiración libre y espontánea, sin ruidos añadidos, expansión simétrica del tórax y constantes vitales normales Evidente capacidad motriz y articular para la
física relacionado con la alteración de la función neurofisioló gica
afectación; registrar motriz del paciente diariamente y vigilar los cambios y mejorías
Cambiar de posición cada 2 horas Brindar cuidados cutáneos tres veces al día Proteger las prominencias óseas permanentemente Aplicar medidas para conservar un 22
rehabilitación.
Favorece la circulación e Ausencia de integridad cutánea, disminuye la dermatitis y fatiga muscular signos de buena circulación. Mantener el trofismo dérmico y Piel en buen su buena circulación estado Para prevenir la formación de úlceras de decúbito y dar comodidad al paciente Evita posiciones anómalas permitiendo una buena
Ausencia de escoriaciones y úlceras de decúbito Muestra una movilidad física y
correcto alineamiento corporal en forma permanente2 Elevar las extremidades afectadas y vendaje elástico de miembros inferiores al levantarle a sillón Sentar al paciente progresivamente
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circulación a todo el organismo, futuras posturas anómalas de extremidades y dolores posturales Evita el éstasis venoso con su consecuente edema y/o trombosis venosas con o sin ulceraciones
función óptimas dentro de las limitaciones fisiológicas Extremidades inferiores sin edemas ni signos flebíticos ni de trombosis
Favorece la expansión pulmonar disminuyendo el riesgo de atelectasias y neumonías por aspiración, también evita las úlceras de presión Realizar ejercicios Evitan la tumefacción, la atrofia pasivos y activos muscular, las posturas en de miembros, cada flexión de extremidades, y 2 a 4h y según favorecen la rehabilitación y
Buena ventilación y ausencia de úlceras de decúbito
Movilidad indolora y conservada de las articulaciones
Nutrición alterada: inferior a 24
necesidades; pasar progresivamente a actividades funcionales Enseñar a utilizar dispositivos de ayuda para la deambulación
reintegración a las actividades.
Fomentar diariamente los paseos cortos y frecuentes Coordinar con el servicio respectivo para el diseño de un programa de Rehabilitación Colocar sonda nasogástrica para iniciar nutrición
Para aliviar la fatiga muscular, la actividad excesiva y sin descansos agota al paciente
Favorecer la reintegración a una vida funcional e independencia relativa
Paciente se desplaza con ayuda de dispositivos para la deambulación Paciente con movilidad, no agotado
Favorecerá la pronta recuperación funcional, a lo posible del paciente
Paciente con funcionalidad recuperada en lo posible
La hipoglicemia y acidosis láctica aumentan el daño del tejido cerebral isquémico
Sonda nasogástrica permeable y útil
los enteral temprana, si requerimie no existe buena ntos deglución corporales como consecuen cia del reflejo de la deglución disminuido Mantener la sonda Previene la obstrucción de la nasogástrica limpia sonda y la proliferación de permeable y seca bacterias que podrían ser causa de neumonías Valorar los reflejos Previene la aspiración y de la deglución y neumonía nosocomial del vómito antes de iniciar la alimentación oral Iniciar la ingesta La deglución lenta de alimentos oral con gelatina y pastosos evita la aspiración, 25
en la nutrición enteral
Sonda nasogástrica higiénicamente conservada y útil Paciente mantendrá una adecuada nutrición oral El paciente demuestra buena
continuar con dieta blanda pastosa según tolerancia
Permanecer con el paciente durante las comidas Colocar al paciente en posición Fowler o Semifowler 45º con la cabeza en ligera flexión Colocar en decúbito lateral con la cabecera de la cama elevada si se alimentó al paciente en la cama 26
pues, el paso rápido a tráquea de sustancias líquidas favorece la aspiración y neumonía subsecuente. La ingesta excesiva de agua aumentará la retención de líquidos Para vigilar el proceso deglutorio La elevación de la cabecera facilita la deglución y previene la aspiración
Previene la aspiración encaso de regurgitación y/o vómito
tolerancia y deglución oral, sin aspirar ni atragantarse
Evidenciar y reportar de buena tolerancia oral Pulmones limpios, sin secreciones
Paciente en decúbito lateral, sin aspiración
Enseñar a deglutir en etapas Proporcionar alimentos que se cojan con la mano Si hay inapetencia satisfacer preferencias o ingesta más frecuentes y ligeras Animar al paciente para que mastique lentamente por el lado que no esté afectado Determinar el peso corporal cada día o semanalmente Déficit de Valorar el grado de autocuidad discapacidad para 27
Para evitar atragantamientos Facilita la coordinación del acto masticatorio y deglutorio al aumentar la percepción Evitan náuseas, favorecen la ingesta suficiente y adecuada, el vaciamiento gástrico es más rápido Para que se facilite la masticación y deglución para una mejor digestión
Buena deglución, sin contratiempos Mejor calidad de alimentación Buena digestión
la medición del peso permitirá valorar el estado nutricional
Ausencia de molestias abdominales, estreñimientos o diarreas, RHA normales el peso corporal se mantiene
Esta valoración nos permite de forma realista la cantidad de
Se provee la ayuda necesaria
o realizar las relacionado actividades de con autocuidado, deficiencia s cognitivas3 Realizar diariamente actividades totales o parciales para su cuidado personal Promover en forma diaria la participaci贸n del paciente-familiar en actividades de cuidado Estimular el uso del 3
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ayuda necesaria
Mantener una higiene adecuada Paciente en buenas condiciones higi茅nicas Educar a los familiares en los cuidados que deber谩n realizar posteriormente a domicilio
Familiares educados en el cuidado del paciente
Favorece la recuperaci贸n y
Lado paralizado
Santander L. Procesos de Enfermeria en ECV. http://www.scribd.com/doc/3966686/luciana-santanderproceso-de-enfermeria
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lado hemipl茅jico
evita la atrofia muscular
Fomentar la independencia mediante actividades que el paciente pueda realizar dentro de su capacidad funcional Administrar higiene bucal cada 4 a 8h, y limpieza de las mucosas con agua y/o colutorios alcalinos Mantener al paciente con aspecto adecuado, con ropa limpia y seca
Mejorar su autoestima e independencia
Evita la proliferaci贸n bacteriana y sequedad de las mucosas
del cuerpo funcionando Actividades que el paciente realiza con motivaci贸n
Mucosas h煤medas y cavidad bucal limpia
Mejorar apariencia y autoestima Paciente con buena presencia y motivado
Deterioro de la comunicaci รณn verbal relacionado con la lesiรณn del centro cerebral del lenguaje
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Valorar la capacidad del paciente para hablar, comprender, leer o escribir
Todo paciente no comatoso, mantiene una forma de comunicarse con el entorno, debe establecerse una forma de comprender sus mensajes para aliviar su ansiedad, angustia y quejas somรกticas
Se estableciรณ una forma de comunicarse con el paciente
Mantener un ambiente tranquilo
Disminuye la ansiedad y favorece la recuperaciรณn del paciente
Explicar todos los procedimientos a realizar, y brindar confianza y seguridad Hacer preguntas
Disminuye la incertidumbre y angustia del paciente por los procedimientos a los que es sometido
Se observa tranquilidad en el ambiente y en el paciente Se controla la taquicardia y signos vitales del paciente
Facilita el establecer una forma
Se entiende las
que puedan responder con un SI o NO Hablar despacio, con tono normal, escucharle con atenciรณn, no corregirlo, no fingir comprensiรณn, no completar sus frases, animar a expresar sus sentimientos y reconocer sus logros, Dar el tiempo suficiente para que el paciente responda sus preguntas Hablar al paciente y 31
de comunicaciรณn rรกpida
Da confianza y seguridad al paciente, mejora su autoestima y su proceso de recuperaciรณn.
Demuestra atenciรณn y preocupaciรณn por el estado del paciente y sus mensajes
necesidades y quejas de paciente El paciente recuperarรก la mรกxima capacidad de comunicaciรณn
Buena comunicaciรณn lograda
Disminuirรญa su autopercepciรณn y Paciente
no olvidar que todavía escucha y que podemos herir sus sentimientos No hablar en su presencia de aspectos negativos de la evolución de su enfermedad Disminuir la ansiedad con conversaciones de temas familiares Alteración No exponer de la innecesariamente temperatur al paciente a relacionada con la exposición prolongada 32
motivación
tranquilo, confiado en su recuperación
Podría generar estados de angustia y ansiedad
Paciente relajado, estable psicológicamente
Ayuda a su reinserción en la sociedad, y mantiene su buena esperanza de recuperación
Paciente colabora en su rehabilitación
Mantiene su homeostasia y normotermia
Paciente con temperatura normal 37º
al medio ambiente Administrar líquidos tibios Evitar mantener al paciente húmedo con secreciones o sangre
Controlar la hipertermia
Alteración en la eliminación urinaria e intestinal relacionado 33
Observar las características y frecuencia de la eliminación urinaria y fecal
Mejora la hipotermia El frío por convección de los medios húmedos, causará hipotermia y aumentará las necesidades metabólicas corporales, en detrimento del cerebro, con lo que se injuriará más o recuperará menos La hipertermia aumenta la PIC. Se debe administrar medicación antitérmica: Paracetamol, Dipirona, y medios físicos El equilibrio hidroelectrolítico es fundamental para mantener la homeostasis
Temperatura normal 37º Paciente con normotermia
Temperatura corporal normal 37º Estado de Hidratación e ionograma normales
con paresia de la musculatur a lisa Usar colectores externos y colocar sonda Foley en caso de retención urinaria, iniciar reeducación vesical temprana Aumentar líquidos y fibra en caso de estreñimiento Controlar la ingesta y eliminación
Favorece el drenaje de orina retenido en vejiga y previene la proliferación bacteriana
Aumentan la consistencia de las heces y la facilidad para la evacuación intestinal Controla de forma estricta el balance hídrico y previene la deshidratación o sobrehidratación con sus agravantes Cambios periódicos Evita infecciones urinarias y y limpieza de sonda cutáneas 34
Diuresis en cantidad y características normales 30 cc/hora
Eliminación fecal normal diaria Hidratación normal del paciente
Orina aséptica, piel en buen
vesical Mantener una higiene adecuada
Para asegurar la integridad de la piel y evitar la maceración y ulceraciones además de los malos olores Alteración Mantener sentado y La vigilia diurna favorece el del ciclo en vigilia al sueño nocturno y el bienestar vigiliapaciente durante el en los días siguientes, con una sueño y de día y en actividades buena colaboración para su la conducta que contribuyan a rehabilitación relacionado su recuperación con la alteración de la conciencia Proporcionar un Evita traumatismos, ambiente cómodo laceraciones, ansiedad y angustia, con lo que favorece el sueño nocturno Administrar Alprazolam, benzodiacepina medicación que disminuye la ansiedad, 35
estado Piel limpia, seca, sin signos inflamatorios locales La persona logró conciliar el sueño respetando las horas de descanso
Sueño nocturno reparador
Descanso adecuado del
ansiolítica y somníferos Disponer el entorno de forma apropiada y colocar medidas de protección como guanteras, barandales, seguros en las puertas para evitar lesiones Alteración Valorar los del conocimientos bienestar sobre la emocional enfermedad y las familiar actitudes de la relacionado familia con falta de conocimien tos de la familia 36
Zolpidem, somnífero
paciente
Evita accidentes y lesiones traumáticas o autoinfringidas por el paciente
Paciente sedado con conducta normal.
El mayor y mejor conocimiento de la enfermedad por los familiares, ayudará a un mayor compromiso consciente y a la rehabilitación mejor del paciente
Familiares comprometidos e integrados plenamente a la rehabilitación y recuperación del paciente
sobre aspectos de la enfermeda dy Rehabilitaci ón Educar a la familia sobre el rol del enfermo, los déficit de movilidad y el cuidado del paciente en el propio domicilio Brindar un apoyo psicológico al paciente y familia Preparar a la familia para los posibles períodos de depresión y 37
Colaborar en la recuperación de Familiares los déficit funcionales del colaboran con el paciente paciente
Evita que la depresión de los familiares afecten a la recuperación del paciente El conocer de estos aspectos permitirá que en caso de presentarse depresión, no se frustren y ayuden a
Familiares optimistas Familiares conocen de la depresión
sobredependencia del paciente durante su enfermedad. Conseguir que el paciente participe en la planificación y las actividades familiares en la medida de sus posibilidades Insistir en la importancia del seguimiento del programa de rehabilitación
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sobrellevarla y solicitar la ayuda médica adecuada
Inserta nuevamente al paciente en el núcleo familiar y eleva su autoestima
Paciente integrado en el núcleo familiar
Logra una mejor y más rápida recuperación
Paciente recuperó su funcionalidad a lo posible
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Alteración de la perfusión tisular cerebral, en relación con la interrupción del flujo sanguíneo cerebral4
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la depresión de la función respiratoria
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Trastorno de la movilidad física relacionado con la alteración de la función neurofisiológica
Nutrición alterada: inferior a los requerimientos corporales como consecuencia del reflejo de la deglución disminuido
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D茅ficit de autocuidado relacionado con deficiencias cognitivas5
Deterioro de la comunicaci贸n verbal relacionado con la lesi贸n del centro cerebral del lenguaje
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteraci贸n de la temperatura relacionada con la exposici贸n prolongada al medio ambiente
Alteraci贸n en la eliminaci贸n urinaria e intestinal relacionado con paresia de la musculatura lisa
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
lteración del ciclo vigilia-sueño y de la conducta relacionado con la alteración de la conciencia
Alteración del bienestar emocional familiar relacionado con falta de conocimientos de la familia sobre aspectos de la enfermedad y Rehabilitación
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