UNIVERSIDAD POLTECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE) SITUACIÓN ACTUAL
VALORACIÓN: Paciente de sexo femenino de 83 años de edad, con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria aguda como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva, afebril, sedada, palidez de tegumentos faciales ,mucosas orales semihúmedas presencia de sonda nasogástrica por la cual mantiene alimentación enteral a 42 mililitros por hora; la cánula oro traqueal se encuentra conectada a un ventilador, el cual le proporciona un volumen corriente de 650 mL, oxígeno al 40%, frecuencia respiratoria de 22 ciclos por minuto, se observa saturación de pulso del 86% y gasometrías arteriales con datos de hipoxemia y de acidosis respiratoria; relación PaO2/FIO2 de 130 mmHg; por medio del catéter trilumen se registra una presión venosa central de 14 cmH2O; a la auscultación de campos pulmonares se identifica hipo ventilación basal bilateral; monitorización continua, observándose ritmo sinusal con frecuencia ventricular media de 72 latidos por minuto, abdomen distendido con ruidos peristálticos presentes; sonda vesical con volumen urinario inferior a 0.5 mL/kg/min; en las extremidades y espalda se observan múltiples flictemas que extravasan líquido seroso, vía periférica permeable.
OBJETIVO GENERAL Mejorar el estado de salud de la paciente brindando una atención integral durante su estancia hospitalaria, aplicando el proceso de atención en enfermería en cada diagnostico evidente en la paciente. RESPONSABLES: Bayron Cadena, Mayra Nasamués, Andrea Pizanan, Estefanía Padilla. Estudiantes/Enfermería
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
PRINCIPIO CIENTIFICO
CSV Los SV son parámetros que permiten determinar Deterioro del valores normales en el estado fisiológico del pte. intercambio gaseoso F.B: cuidados de enfermería Barcelona 2008. relacionado con los cambios de la membrana alveolocapilar manifestado Observar color de la piel y Determina la suficiencia circulatoria, que es por acidosis respiratoria, llenado capilar necesaria para el intercambio gaseoso con los hipoventilación tejidos. bilateral, hipoxemia www.medigraphic.com/pdfs/ severa.
COD:00030 Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolocapilar. Características definitorias: Trastornos vitales Disminución del dióxido de carbono Taquicardia
Auscultación de los pulmones en busca de extertores, consolidación y roce de friccion pleural
Determinar la suficiencia del intercambio gaseoso, detecta áreas de consolidación y rose de fricción pleural www.aaiba.org.ar
Se aspirararan las
Para garantizar la permeabilidad de la vía
EVALUACI ÓN
Hipercapnia Agitación Somnolencia Irritabilidad Hipoxia Confusión Disnea Gasometría arterial anomal Cianosis (solo neonatos) Color anormal de la piel (pálida, Cenicienta) Hipoxemia Hipocapnia Cefalea al despertar Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales Diaforesis pH arterial anormal Aleteo nasal Factores relacionados: Desequilibrio ventilaciónperfusión Cambios de la membrana alveolo-
secreciones traqueo bronquiales
aérea cada vez que sea necesario y permitir la oxigenación de órganos y tejidos vitales. http://rmejaveriana.tripod.com/rev001.htm
muestras sanguíneas: gasometría arterial
Permite valorar la ventilación y oxigenación para determina la necesidad de oxigeno dentro
Mantener la ventilación mecánica de acuerdo a la gasometrías del paciente.
Es el de llevar un cierto volumen de gas a los pulmones, para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso.
del organismo. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/d.pdf
http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema07/tema07. html
Continuar con el monitoreo Permite valorar los cambios de oxigenación hemodinámico mediante el oxímetro de pulso y la ventilación www.uciperu.com/docs/ponencias/monitoreopaciente-critico.ppt
capilar BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 2005 – 2006
Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto Colocación de sonda relacionado nasogástrica . a la incapacidad de ingerir alimentos por el estado de sedación terapéutica. COD:00002 Definición: Son consecuencia de una deficiencia en los macronutrientes, que en muchos casos se deben a ingestas deficientes de alimentos Mantener la y también pueden estar permeabilidad de la sonda. vinculadas a procesos infecciosos. Administrar alimentación Factores de riesgo: enteral con dosis adecuada. La mala absorción de nutrientes (especificar: resección gástrica,
Sirve para alimentar a los pacientes que presentan dificultades para masticar o tragar los alimentos, pero no para digerirlos (como la disfagia y otras). Se utiliza en pacientes con diversas situaciones clínicas, como ciertas enfermedades metabólicas, trastornos gastrointestinales, enfermedades neurológicas graves, prematuridad, malnutrición grave y otras enfermedades que impiden o dificultan la alimentación oral. http://www.guiametabolica.org/
Permite evitar posibles bloqueos del tubo. http://www.slideshare.net/sonita1801/sng-cuidadosde-enfermeria-enfermeria
Permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. http://www.medicosecuador.com/librosecng/articulo ss
tumoración, etc.) fístulas esófago cutáneas. Valorar ruidos peristálticos estenosis esofágicas por (especificar: quemadura, hernia, etc.) efecto adverso de medicamentos. presencia de sondas (especificar) la intolerancia a los alimentos.
BIBLIOGRAFÍA: Diagnósticos de 1986
gastrointestinal
http://mural.uv.es/rasainz/1.1_GRUPO3_POSTOPERA TORIO.pdf
NANDA
Deterioro de la eliminación urinaria relacionada al compromiso de los mecanismos reguladores renal manifestada por volúmenes urinarios por debajo de 0.5 mL/kg/h. Código: 00016
Documenta la perístalsis necesaria para la digestión.
Control de ingesta y eliminación
Nos permite tener un control adecuado sobre sobre la cantidad de líquidos que ingresan y egresan al organismo del paciente , para identificar si hay una retención o una pérdida de líquidos. www.stjude.org/SJFile/gen_info_intake_output_spa.p df
Se determinaron glucosas
La insulina es un anti glucémico que regula el
capilares manteniendo Definición: Trastorno de la niveles de glucosa entre eliminación urinaria 80 y 100 mg/dL, mediante la infusión de insulina a Factores de riesgo: dosis-respuesta. alteración censomotora y manipulación durante el procedimiento Control de la glucemia quirúrgico. deterioro censo- cada 2 horas motor por edad avanzada. infección del tracto genitourinario o Se garantizó una vías urinarias. consecuencia de adecuada precarga de instalación de volumen, sonda vesical mediante la infusión durante el continua de solución Hartmann procedimiento quirúrgico y/o por y soluciones coloides. tiempo indefinido.
metabolismo de la glucosa ayudando al páncreas a producir la cantidad suficiente de insulina reduciendo así los niveles de glucemia. http://www.sediabetes.org/
Factores Relacionados: Administrar medicamentos Multicausalidad diuréticos prescritos. Obstrucción anatómica Deterioro sensitivo y motor Infección del tracto urinario.
Un diurético es cualquier droga que eleva la tasa de la micción y así proporciona un medio de diuresis forzada. Todos los diuréticos aumentan la excreción de agua de órganos, aunque cada clase lo hace de una manera distinta. http://www.news-medical.net/health/Diuretic-
El control de la glucosa ayuda al equilibro metabólico del pte, y verificar la eficacia del medicamento. http://www.sediabetes.org/ La solución Hartmann proporciona electrolitos
a una concentración aproximada de la cantidad de electrolitos en plasma, además de administrar un precursor de iones bicarbonato. http://www.clarislifesciences.com/Claris_LatinSpanish /product_monograph/1.asp?id=aarel
BIBLIOGRAFÍA:
What-is-a-Diuretic-%28Spanish%29.aspx
Diagnóstico de NANDA 1980
Monitorizar en forma horaria la presión venosa central manteniendo cifras entre 12 y 14 cmH2O mediante la infusión de volumen.
Proporciona información acerca del estado de la volemia y sobre la función ventricular derecha. La PVC está influida y es influible por el retorno venoso y por la función cardiaca. Desde el punto de vista fisiológico, la PVC representa la precarga cardiaca derecha, o bien al volumen de sangre que se encuentra en el ventrículo derecho al final de la diástole. http://www.pisa.com.mx/Publicidad/portal/enferme ria/manual/4_1_5.htm
Vigilar permeabilidad de la Mantener la permeabilidad de esta, eliminar una obstrucción que está interrumpiendo el sonda vesical. flujo de la orina a través de su luz, o bien irrigar la vejiga con medicación. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capit ulo142/capitulo142.htm
Riesgo de infección relacionado con pérdida de la integridad cutánea. COD: 00004
Realizar curaciones pertinentes de cada uno de los dispositivos invasivos y de las zonas de lesión.
Evita la proliferación de bacterias ,disminuye el grado de un proceso infeccioso y ayuda a una mejor cicatrización http://www.medicosecuador.com
Definición: Aumento del Garantizar un ambiente riesgo de ser invadido por aséptico para la microorganismos patógenos. realización Factores de Riesgo: Procedimientos invasivos Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos Traumatismo Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental Rotura de membranas amnióticas Agentes farmacológicos Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos Inmunosupresión Inmunidad adquirida inadecuada BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980
de procedimientos invasivos y en la curación de dispositivos.
Proteger las zonas de lesión con apósitos de regeneración celular y vendajes.
Evitar la humedad corporal, sobre todo en aquellas áreas susceptibles de contaminación, lesión y colonización.
Mantener libres de presión las áreas de lesión.
Para evitar que ingrese al organismo del paciente microorganismos patógenos www.aibarra.org/Apuntes/Fisiologia/inmunidad.do c
Apósitos limpios y secos ayudan a una mejor recuperación y prevenir la infección http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed29.pdf
Una área seca ayuda a evitar la proliferación de microorganismos patógenos http://sisbib.unmsm.edu.pe/
Los cambios de posición se realizan para evitar la formación de ulceras , mejora la circulación el riego sanguíneo y evita los espasmos musculares www.comserpro.com/varices.php
Realizar ejercicios pasivos
Permiten la relajación muscular , facilitan la
Riesgo de mayor lesión tisular relacionado con la dificultad en la movilización y el mantenimiento de zonas de presión anatómicas. Definición: Estado en el que el individuo presenta riesgo de lesión como resultado de condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo. Factores de riesgo: - Disfunción sensorial, de la integración o efectora. - Hipoxia tisular. - Desnutrición. - Autoinmune. - Perfil sanguíneo anormal. - Lesión en la piel.
para reactivar la microcirculación de los tejidos.
circulación.
Proporcionar protección de salientes óseas anatómicas con parche hidrocelular colocado en frente, pómulos, órbitas, hombros, crestas iliacas y tibia en ambas extremidades.
Ayuda a prevenir y aliviar la presión y el rozamiento de la piel del paciente con superficies externas para disminuir el riesgo de lesión tisular.
Lubricar la piel con crema hipoalergénica al menos dos veces cada veinticuatro horas.
Evita la resequedad de la piel, la mantiene hidratada reduce el riesgo de desarrollar lesiones tisulares debe realizarse suavemente, proporcionando movimientos delicados en forma circular.
http://ciudadyoga.com/beneficios-fisicos-yfisiologicos/
www.ulceras.net/publicaciones
https://www.oncored.es/media/
Rotar almohadillas del tórax y abdomen con el fin de favorecer la microcirculación.
Para minimizar los efectos de la presión continuada sobre las prominencias óseas.
Aplicar masaje corporal en extremidades y tronco
Ayuda a aactivar la circulación, ffavorece la circulación sanguínea, estimula la
www.gneaupp.es/app/adm/
- Movilidad alterada. con el fin de limitar zonas - Relacionados con el de presión. desarrollo. - Factores de tipo personal
sensibilidad y facilita la relación. También ayuda a mantener el esquema corporal
BIBLIOGRAFÍA:
Ayuda a que el paciente no pierda la movilidad reforzando los músculos directamente implicados en asegurar la autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la de ambulación. favorece la relajación muscular
Diagnóstico de NANDA 1980
Realizar ejercicios pasivos en extremidades, con movimientos de flexión y extensión.
http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.htm l
http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.htm l
Riesgo de lesión tisular relacionado con el desplazamiento de dispositivos invasivos como sondas, cánulas y catéteres. Definición: Estado en el
Retirar y limitar la humedad, además se protegieron las zonas del cuerpo susceptibles a mantener humedad.
La humedad puede causar, en contacto continuo con la piel, el aumento del crecimiento bacteriano e irritación.
Proteger la línea arterial con vendaje, apósitos y tela adhesiva, previo a la movilización.
Permite fijar y proteger contra agentes o microorganismos infecciosos lo que puede conllevar a una complicación.
Movilizar a la paciente con precaución y en bloque
Facilita una buena oxigenación y adecuada mecánica corporal evitando lesiones.
www.dermatologia.cat/es/consellsdermatitisbolqu ers.html
www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/m anual/4_6_1.htm
que el individuo presenta riesgo de lesión como resultado de condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo.
con ayuda de cinco personas.
http://picassoenfermero.galeon.com/
Se rotó la cabeza previa al cuerpo y se fija simultáneamente la cánula oro traqueal.
Evita lesiones y salida involuntaria de la cánula, evitando incomodidad. www.urv.cat/media/upload/
Factores de riesgo: - Disfunción sensorial, de la integración o efectora. - Hipoxia tisular. - Desnutrición. - Autoinmune. - Perfil sanguíneo anormal. - Lesión en la piel. - Movilidad alterada. - Relacionados con el desarrollo. - Factores de tipo personal BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980
Déficit de la higiene r/c Educar al Pte sobre la La educación permite concientizar a la Pte de
estancia hospitalaria importancia de la higiene. prolongada: COD:00108
Definición: deterioro de la habilidad de la pte para realizar o completar por si misma su higiene
la necesidad y la importancia que trae consigo un buen aseo personal para generar un estado de comodidad y limpieza y mejorar su presentación. Parte de la medicina, orientada a favorecer hábitos saludables, en prevención de enfermedades. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web _saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_ depresion_anciano.htm
Factores: disminución falta de motivación , debilidad y cansancio, Colaborar a la Pte en su Los hábitos de higiene son de vital dolor, deterioro aseo personal ayudarle si importancia ya que permite mantener al neuromuscular no puede ella sola. cuerpo libre de gérmenes que pueden afectar o complicar el estado de salud de la paciente. Bibliografía: Dg NANDA http://www.saludalia.com/docs/Salud/web 1980 _saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_ depresion_anciano.htm
Realizar el aseo de su El aseo de la unidad impide la proliferación habitación. de bacterias en el medio para evitar el posible contagio de enfermedades cruzadas y mejora a la de ambulación. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web _saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_ depresion_anciano.htm
Cambio de ropa de el Pte El cambio de ropas y el corte de uña impide y también de camas, cortar la proliferación de microorganismos y mejora uñas y peinarlos la presentación. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web _saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_ depresion_anciano.htm
Establecer una comunicación con la pte
Permite que nos brinde su confianza y puede expresar todos sus dudas e inquietud para disipar favoreciendo a su desenvolvimiento biosicosocial BRUNNER 1999
Sentimiento de ansiedad r/c afrontamiento Explicar a la pte todo lo referente a su patología ineficaz de la patología COD:00146 Definición:Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia inespecífica o
Ayuda a que la pte se sienta relajada y tranquila contribuyendo a una mejor cooperación de su parte , frente al tto terapéutico impuesto , disminuyendo el grado de estrés por la estancia hospitalaria BRUNNER 1999
desconocida para el individuo. Factores relacionados: - Amenaza de muerte, al concepto de sí mismo, para el estado de salud, para el estado socioeconómico, de cambio de rol, al medio ambiente, cambio de los patrones de interacción. - Crisis situacionales o de maduración. - Transmisión y contagio interpersonal. - Necesidades no cubiertas. Características: - Autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo. - Pendientes del desarrollo. - Verbalización de los sentimientos negativos sobre sí mismo. - Expresiones de vergüenza o de culpa. - Dificultad para tomar
Educar a la pte sobre los cuidados que debe tener en cuenta para se recuperación
Permite que la pte concientice todos sus cuidados para favorecer a su pronta recuperación evitando posibles complicaciones POTTER 1999
Educar a los familiares acerca de los deferentes cuidados que debe tener hacia la pte
Permite que los familiares tengan conocimientos sobre los cuidados que deben tener hacia la pte permitiendo una integración familiar , favoreciendo a su recuperación y pronta integración a la sociedad POTTER 1999
decisiones. BibliografĂa: Dg NANDA 1980
BIBLIOGRAFIAS: www.slideshare.net/.../proceso-de-atencion-de-enfermeriaen+insuficiencia+respiratoria+aguda.com www.slideshare.net/.../tcnicas-bsicas-de-enfermera-mdico-quirrgica.com www.slideshare.net/.../pic-cuidados-de-enfermeria-enfermeria-de-urgen.ec www.slideshare.net/AnthonyRojasBardales/monografia-daniea http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_ http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.html www.dermatologia.cat/es/consellsdermatitisbolquers.html www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_6_1.htm