PRESENTACION DEL CASO CLINICO Paciente sexo femenino de 83 años de edad, con diagnostico de síndrome de dificultad respiratoria aguda como consecuencia de I.C.C, hospitalizada en el S.T.I. sedada, con sonda nasogástrica, oro intubada, monitorizada, en decúbito dorsal con indicación medica de movilizarla a decúbito prono, cuenta con catéter trilumen permeable a infusiones de midazolam, tiopental, insulina, hortman, y antibióticos y sonda vesical. VALORACION DE ENFERMERÍA Se realizo una valoración céfalo caudal, y a partir de esta se observo lo siguiente: palidez de tegumentos, se determino nivel de sedación según escala de Ramsey de 1, a través de la sonda nasogástrica, mantiene alimentación enteral en 42 mililitros por hora; la cánula oro traqueal se encuentra conectada a un ventilador, el cual le proporciona un volumen corriente de 650ml, oxigeno al 40%, frecuencia respiratoria 22 x´ se observa saturación de pulso de 66% y gasometría arterial con datos de hipoxemia y de acidosis respiratoria; a la auscultación de campos pulmonares se identifica hipo ventilación basal bilateral, monitorización continua, observándose ritmo sinusal con frecuencia ventricular media de 72x´, abdomen con ruidos peristálticos presentes, en las extremidades y espalda se observan múltiples fllictemas que extravasan liquido seroso.. A partir de los datos obtenidos y la evaluación de enfermería se realizaron los siguientes diagnósticos e intervenciones de enfermería
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PAE
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA
ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA
Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolar capilar. Cod. NANDA: 00030
Valorar el estado de conciencia
Concepto: alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar. Características Confusión. Somnolencia. Desasosiego. Irritabilidad. Incapacidad para eliminar las secreciones.
EVALUACIÓN PRINCIPIO CIENTIFICO Esta evaluación permite describir el patrón cognoscitivo y Perceptual. Comprende lo adecuado de las formas sensoriales tales como vista, oído, gusto, tacto, olfato y las medidas compensatorias o prótesis que utiliza para estas alteraciones. Cuando existe una alteración incluye comprender las capacidades cognoscitivas funcionales como con el lenguaje, memoria y capacidad de tomar decisiones. Diagnóstico en enfermería 5ª edición Kathryn Czurylo y Mi Ja Kim pág. 228
Control de signos vitales
Los signos vitales representan el estado físico de una persona y ayudan a la interpretación y relación con diversas patologías. Manual de técnicas y procedimientos de enfermería 2ª edición pág. 10
Monitoreo de Sat.O2
Nos permite determinar la saturación de oxígeno midiendo espectrofotométricamente el grado de azules de la sangre arterial y expresa esta azulez en términos de saturación. Dado que la absorción de luz de los tejidos y de la sangre
El PTE cada vez está mantiene un intercambio gaseoso eficaz.
Hipercapnia. Hipoxia
venosa es constante, cualquier cambio en la absorción de la luz entre un tiempo dado y uno posterior se debe exclusivamente a la sangre arterial.. Esta relación se vincula directamente con la saturación de oxihemoglobina.
Factores de Riesgo: Suministro de oxígeno alterado. Cambios de la membrana alveolo capilar.
http://www.tuotromedico.com/temas/pulsioximetria.htm
Suministrar paciente O2.
al
Flujo sanguíneo alterado. Alteración de la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre.
Debido a una disminución de la capacidad pulmonar es favorable en el paciente administrar oxigeno de acuerdo a las necesidades; permite normalizar el flujo de captación de oxígeno, además ayuda a normalizar el trabajo del corazón. Aliviar la hipoxemia • Reducir el trabajo respiratorio. • Reducir el trabajo del miocardio
http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema08/tema08.html Colocar al pte en posición semi fowler.
La posición semi-fowler mejora la ventilación y el gasto cardíaco; aumenta la comodidad; incrementa la relajación del paciente; reduce, La presión intracraneal; mejora la capacidad de deglución y ayuda a prevenir la aspiración de líquidos, alimentos o sustancias gástricas...Esto permite mantener el intercambio gaseoso y la adecuada oxigenación de los pulmones. Estas técnicas contribuyen a que pueda respirar con facilidad. www.compendiodenfermeria.com/cambios-posturales-en-lospacientes/
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c acumulo de secreciones. Cod. NANDA: 00032
La nebulización ayudara a la expansión de los bronquios y Nebulizaciones fluidificara el intercambio de O2. Y facilitar la respiración, y bajo prescripción movilizar secreciones y por ende a eliminar. Y evita el consumo medica excesivo de energía. Para que se involucre y coopere con ellas. http://es.wikipedia.org/wiki/Nebulizaci%C3%B3n fluimucil: 1cc
Concepto: en cierta forma el acumulo de secreciones es un mecanismo de C/8 hrs. defensa que se presenta al existir la presencia de agentes bacteriales o virales; provocando una irritación de alveolos bronquiales. Características Tos. Disnea. Fiebre. Rinorrea.
Vademécum
farmacéutico
Ecuador
2009
pag.
461
Esta técnica nos permite ayudar a fluidificar secreciones que se encuentran acumuladas en los campos pulmonares, ayudando a despejar vias aéreas y permitiendo mayor entrada de oxigeno a los pulmones.
Después de cada nebulización realizar tapotaje en un periodo de F.B: cuidados de enfermería Barcelona 2008. 15 minutos.
Factores de Riesgo: Fumar cigarrillo
FLUIMUCIL Consiste en la fusión unimolecular resultando una molécula dotada de acción fluidificante y antibacteriana de amplio . espectro. Ideal para infecciones respiratorias donde el germen etiológico es sensible al tianfenicol.
Fisioterapia
La rehabilitación respiratoria tiene como objetivo facilitar la eliminación de las secreciones traqueos bronquiales y,
Infección viral respiratoria reciente. Enfermedad pulmonar crónica. Problema del sistema inmunitario
Respiratoria.
secundariamente, disminuir la resistencia de la vía aérea, reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio. Diagnóstico en enfermería 5ª edición Charlotte E. Naschinski y Gertrude K. McFarland pág. 98-101
Aspiración de Secreciones.
Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos de ventilación mecánica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones sobrantes está abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen parcial o totalmente la vía aérea e impiden que se realice una correcta ventilación. JOSÉ M.ª AGUADO GARCÍA Medicina interna de Farreras
Hipertermia r/c proceso infeccioso Cod. NANDA: 00007 Concepto: es una reacción del organismo en la que
Curva térmica
El hombre es un homeotermo mantiene su temperatura corporal dentro de unos estrechos márgenes gracias a la
éste eleva temporalmente la temperatura homeostática a un nivel más alto como respuesta inmunológica a algún agente externo. Características: Ansiedad. Dificultad para concentrarse. Fiebre. Rubicundez. Diaforesis
capacidad del centro termorregulador situada en el área pre óptica del hipotálamo anterior.
Aplicación de medios físicos.
Se denomina crioterapia y es un método muy accesible en cualquier domicilio, ya que una de sus formas principales es la bolsa de hielo. Resulta de gran utilidad en procesos articulares agudos por su efecto antiinflamatorio. Antiinflamatoria, por bloqueo de los mediadores de la inflamación. http://www.deportsalud.com/salud/saludtema05.htm FB: MI FARRERA 2009
Factores de Riesgo: Infecciones de tipo viral o bacteriano. Tratamiento de la fiebre.
Para disminuirla se necesitan de medidas generales como: En los menores de 6 meses mantener el pecho exclusivo. Temperatura ambiente: debe ser confortable, alrededor de 20° o 21°. Vestimenta: debe usar ropas livianas, holgadas o desnudar Reposo: evitar las actividades que generan calor (jugar, correr o saltar). Hidratación: ofrecer agua a libre demanda del niño, respetando la sed. Alimentos: deben ser ricos en calorías y ofrecerlos respetando la inapetencia inicial que suelen presentar. http://www.deportsalud.com/salud/saludtema05.htm PARACETAMOL Tiene un excelente efecto analgésico y antipirético. Su efecto
Administración de medicamentos Paracetamol100g V.O. PRN.
antiinflamatorio es muy débil porque al parecer su acción se realiza bloqueando la síntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central y no en tejidos periféricos. Vademécum farmacéutico Ecuador 2009 pag. 708
Control de infecciones.
Para prevenir la contaminación y reducir el riesgo de infección, deben seguirse estrictos procedimientos de mantenimiento para el equipo de tratamiento respiratorio. Lo habitual es que invariablemente dicho equipo se contamine con microorganismos lo cual se ve favorecido por medio húmedo, por lo que se recomienda un meticuloso lavado de manos antes y después de manipular este equipo. También es importante respetar los datos sobre fecha de expiración de descontaminación rutinaria, utilizar sólo fluidos estériles, rellenar con método aséptico y descartar el uso de cualquier equipo en presencia de posible contaminación. http://www.ramosmejia.org.ar/s/inf/recomend/respira.html
Administración de medicamentos. Ampicilina + Sulbactan 200 mg I.V. c/ 6 hrs.
AMPICILINA + SULBACTAN Asociación de bactericida inhibidor de biosíntesis de la pared bacteriana con inhibidor irreversible de B- lacta masas. Indicada para tratamiento de infecciones por microorganismos sensibles: del aparato respiratorio superior e inferior, urinario, pielonefritis, septicemia bacteriana, de piel y tejidos blandos.
Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demanda de oxigeno Cod. NANDA: 00092 Concepto: estado en el que un individuo no tiene energía fisiológica o psicológica suficiente para resistir o completar las actividades diarias exigidas o deseadas. Características: Informe verbal de fatiga o debilidad. Respuesta anormal de la frecuencia cardiaca o presión arterial a la actividad. Molestia o disnea de ejercicio. Factores de Riesgo: Debilidad generalizada. Estilo de vida sedentario. Desequilibrio entre el
Vademécum farmacéutico Ecuador 2009 pag. 1 Manejo del dolor.
La evaluación del dolor es una parte importante de toda evaluación médica. Es tan importante como medir la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura corporal. Dificulte la curación o la capacidad de combatir infecciones debido a un sistema inmunitario debilitado. Reduzca el apetito Tenga como resultado ansiedad y depresión, que pueden empeorar la sensación de dolor http://www.leukemialymphoma.org/attachments/National/br_1229613079.PDF
Valorar las características del dolor
El valorar las diferentes características del dolor nos permite identificar como es el dolor donde se localiza y hacia donde se irradia que tan profundo es el dolor y como se manifiesta (Potter 1990)
suministro y la demanda de oxígeno. Reposo en cama o inmovilidad.
Alteración de la nutrición relacionada con una ingesta inferior a los requerimientos corporales. Cod. NANDA: 00002
Valore el estado nutricional y las preferencias alimentarias.
Características: Peso un 10%- 20% inferior al ideal para la altura y la constitución.
Diagnóstico en enfermería 5ª edición Jane Lancour y Audrey M. McLane pág. 281 Ayuda a evitar cansarlo con tres comidas abundantes. Y asegura una ingestión calórica diaria adecuada.
Concepto: Estado en el que el individuo experimenta riesgo de ingestión de nutrientes inferior a las necesidades metabólicas.
Analiza semanalmente el diario de pesos para determinar la relación de los sentimientos del paciente con el patrón de la ingesta. Determina la pérdida semanal deseada. Desarrolla con el paciente una prescripción de dieta. Evalúa los patrones de ingesta para equilibrar los grupos alimentarios principales.
Proporcionar comidas frecuentes y poco copiosas que vayan de acuerdo a la edad. Pesar al paciente diariamente.
Normas de cuidados del paciente 6ª edición Susan Martin Tucker pag. 253
Para controlar la respuesta al tratamiento nutricional. Normas de cuidados del paciente 6ª edición Susan Martin Tucker pag. 253
Nivel de actividad sedentario. Patrones de comida disfuncionales comunicados u observados.
Ayuda a que la persona sienta sentimientos de afecto y por ende la necesidad de comer aumentará. Estimule a la familia para que lleve al paciente sus alimentos favoritos.
Ayuda a controlar la eficacia de la medicación y el tratamiento nutricional.
Factores relacionados: Pérdida de peso con ingesta adecuada de alimentos. Ingesta de alimentos comunicada inferior a las raciones diarias recomendadas. Debilidad de los
músculos necesarios para la deglución o la masticación. Comunicacioón o evidencia de falta de alimentos. Falta de interés por la comida. Incapacidad percibida para ingerir alimentos. Cavidad bucal
Normas de cuidados del paciente 6ª edición Susan Martin Tucker pag. 254
Revisar datos del laboratorio
Normas de cuidados del paciente 6ª edición Susan Martin Tucker pag. 253
ulcerada. Regulares condiciones higiénicas r/c estancia hospitalaria Definición: estado en el que un individuo manifiesta una incapacidad para realizar o completar por si mismo las actividades de baño e higiene
Explicar al paciente y familiares la importancia de la higiene personal
Permite que tanto el paciente como su familia comprendan la importancia de la higiene y participan de su auto cuidado,Contribuye a que el paciente elimine los microorganismos acumulados en la piel, mejorando su presentación personal y estado de salud (MANUALES DE ENFERMERIA pag.69)
La higiene es un hábito que evita la proliferación de microorganismos patógenos y no patógenos y hace que el paciente se sienta más cómodo y seguro de si mismo.
CARACTERISTICAS: Dificultad para adquirir artículos de baño y limpieza Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
Ayudar al familiar a realizarle un baño ligero o de esponja
Incapacidad para obtener agua o llegar a una fuente Incapacidad para regular la temperatura y flujo de agua Incapacidad para secarse el cuerpo
Realizar la limpieza y corte de uñas de
(MANUALES DE ENFERMERIA pag.68)
las uñas son estructuras que por su forma permiten la acumulación de gérmenes , su corte y limpieza disminuyen el riesgo de enfermedades y mejora la presentación del paciente (MANUALES DE ENFERMERIA pág. 72) la ropa limpia brinda confort al paciente, mejora la presentación personal, del entorno y también la calidad de atención brindada (MANUALES DE ENFERMERIA pág. 72)
Dificultad para entrar y salir del baño FACTORES RELACIONADOS
manos y pies
Proporcionar ropa limpia para el paciente y de cama
Falta de motivación Debilidad o cansancio
Es la limpieza a todo el equipo de la unidad del paciente haciendo que la mayoría de microorganismos presentes sean destruidos disminuyendo el riesgo de contraer enfermedades nosocomiales. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA. PÁG. 19.
Ansiedad severa Dificultad para percibir una parte corporal o la relación espacial Deterioro cognitivo
perceptual
o
Realizar la limpieza y desinfección de la unidad.
Dolor Deterioro neuromuscular o musculo esquelético (DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA código 00108)
La relación terapéutica constituye la base de los cuidados de enfermería y facilita una comunicación directa con la persona a cuidar, reconociendo así sus emociones y sentimientos. Potter, 2001
Ansiedad r/c estadía hospitalaria Cod. NANDA: 00146 Concepto: Estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta de tipo vegetativo; existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Se trata de una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
Estableciendo una relación terapéutica enfermera-pte., informando a la madre sobre el tratamiento que se le va a aplicar en cada turno.
Promoviendo situaciones favorables ánimo la risa.
La risa es una respuesta que reduce la ansiedad y que puede conducir a una situación constructiva de los problemas. Potter,2001 Hace que su sistema nervioso este relajado y menos propenso a ciertas alteraciones; además que su pensamiento este ocupado en otra cosa. Potter,2001
de
Promoviendo medidas cognitivas comportamentales
Estos medios de comunicación mantienen al pte distraído, olvidándose de esta manera de sus situaciones tristes y de ansiedad. Potter,2001
Características: Inquietud e irritabilidad Angustia y temor Desesperanza
Proporcionando medios de distracción como televisión, radio, lectura durante el
El estrés es toda demanda física o psicológica fuera de lo habitual y bajo presión que se le haga al organismo,
dolorosa
turno.
Deterioro de la atención
Potter,2001
Factores relacionados: Cambios o sensación de peligro del desempeño de rol. Exposición a toxinas. Conflicto inconsciente sobre valores y metas de vida.
provocándole un estado ansioso.
Educar a familiar del PTE para evite el estrés hospitalario mediante el dialogo.