CIRUGIA DE EPILEPSIA PROGRAMA HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS. PRESENTACION: DR. HENRY B. STOKES: JEFE DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA 1.- CONSIDERACIONES GENERALES Y FUNDAMENTOS: La epilepsia se define como aquella condiciòn neurologica resultante de un exceso de actividad electrica encefalica cerebral y que puede manifestarse por movimientos corporales involuntarios, por cambios en el estado de darse cuenta, por conductas inadecuadas o por una combinación de dichos síntomas. Los factores fundamentales seràn el cerebro que disfunciona y que expresa clínicamente diversas anormalidades. Los importante es que las manifestaciones son recurrentes a travez del tiempo e interfieren con la calidad de vida de los afectados que a la vez son en general interferidos en su capacidad productiva y social como parte de una sociedad. La prevalencia es 5 veces mas frecuente en paises en desarrollo cuando se compara con los paises desarrollados. En 8 estudios de prevalencia efectuados en Guatemala se ha encontrado que la epilepsia afecta a 3 de cada 100 guatemaltecos y se tiene una cantidad aproximada de 200 mil pacientes con epilepsia en Guatemala. Existe multiples tratamientos medicos y farmacològicos de la epilepsia y la enfermedad puede ser curada o controlada con medicamentos en un 65% de todos los casos, lo que deja aproximadamente un 35% de pacientes que no responderàn al tratamiento y que por ello seràn denominados que tienen epilepsia refractaria o dicho de otra manera resistente al tratamiento mèdico. La mayor parte de los pacientes que tendràn un control medico farmacològico lo haran con un solo medicamento antiepileptico, en casos difíciles de tratar se requiere de mas de dos medicamentos y sin embargo la efectividad el tratamiento medico solo se eleva hasta un total de 70-75% lo que deja aproximadamente un 24% de pacientes que no responden al tratamiento medico y que haràn una cantidad importante y elevada de pacientes que tendran una resistencia al tratamiento medico y que por ello tendran a pesar de las medidas terapèuticas una enfermedad que interfiere en su vida diaria y en su calidad de vida. Otra circunstancia que se da en el problema complejo de la epilepsia es que a medida que los pacientes tienen mas crisis epilepticas secundarias a las descargas epilepticas, el cerebro sufre un deterioro secundario a las crisis lo que hace un ciclo vicioso entre mas crisis epilepticas mas deterioro cerebral. Se une al aspecto de deterior cerebral la problemática economica que son individuos que con mucha frecuencia no se integran a la vida productiva y a la vez tienen marginaciòn y estigmatizacion de la sociedad donde se desarrollan y con frecuencia son cosiderados en forma equivocada ciudadanos de secunda categoría. La Epilepsia es una enfermedad que afecta al ser humano desde el nacimiento hasta la tercera edad lo que hace a toda la población susceptible de desarrollarla. Los picos de presentaciòn se encuentra en los niños y en los sujetos de la tercera edad que con la evolución actual de la sociedad y progresos de la medicina en general cada vez la cantidad de sujetos de la tercera edad es mayor.
Si consideramos que exististirà un 25% de personas que son resistententes al tratamiento medico, esto deja un porcentaje elevado que puede beneficiarse con el tratamiento quirurgico. Se ha considerado con los resultados de la cirugía de Epilepsia que entre mas temprano se desarrolla esta cirugía en la evolucion de los pacientes los costos al final asi como los resultados globales son cada vez mejores. En Guatemala se ha venido trabajando en la estructuraciòn de un programa de cirugía de Epilepsia y se han efectuado grandes avances de tal manera que la madurez del proyecto se encuentra en el punto impacto. La cirugía de Epilepsia se ha efectuado en Guatemala en su primera fase y en la actualidad estamos en la fase de consolidación del programa que tendrà como epicentro el Hospital General San Juan de Dios de Guatemala. Se han venido trabajando en el Hospital General San Juan de Dios clìnicas integradas entre los departamentos de Neurologia y Neurocirugía con apoyo de secciones de Psicología y la escuela de Psicología de la Universidad de San Carlos de Guatmala y de esta manera funcionan en forma completa las clìnicas especificas. Se tienen contactos internacionales y nacionales a travez de las autoridades del hospital General San Juan de Dios para la implementacion y sistematizaciòn de los programas de cirugía de Epilepsia. Se cuenta con cierto equipo pero se requiere de mas recursos fisicos y economicos para que el proyecto pueda tener una mejor viabilidad.
2.-CANDIDATOS A CIRUGIA DE EPILEPSIA: Tradicionalmente la cirugía de epilepsia se considera en individuos con las siguientes caracterìsticas: -Crisis epilepticas persistentes no controladas a pesar de tratamiento adecuado con medicamentos antiepilepticos adecuados a las dosis adecuadas y el tiempo correcto. -Las crisis interfieren significativamente con la calidad de vida del paciente -Que no existan contraindicaciones mèdicas ni psiquiatritas para el procedimiento. Esta es solo una contraindicaciòn relativa. -La edad ya no es un condicionante a la cirugía de epilepsia a cualquier edad se puede operar si llena los requisitos y condiciones. -Niños que no responden en dos años a buen tratamiento pueden ser considerados intratables medicamente y ser candidatos a cirugía de epilepsia.
3.-ASPECTOS ANATOMICOS, FISIOLOGICOS Y METODOLOGICOS La resecciòn cortical o la hemisferectomia pueden resultar en una dramàtica reducciòn de crisis epilepticas tanto en niños como en adultos sobre todo en casos de epilepsia focal refractaria o resistente al tratamiento medico. En estudios como el Canadiense se ha tenido la experiencia de evaluaciòn de los pacientes en 48 horas y se ha procedido a cirugía de epilepsia en un termino de 4 semanas entre el periodo de estudio y el procedimiento quirurgico y esto ha mostrado grandes y buenos resultados a favor de los pacientes afectados. En los estudios comparativos entre el tratamiento medico y el quirurgico podemos observar lo siguiente: 1.- En los casos de epilepsia resistente a tratamiento medico o refractaria aproximadamente el 60% quedan libres de crisis epilepticas cuando se efectua el tratamiento quirurgico o de cirugía de epilepsia comparado con un 8% de los que son sometidos a tratamiento medico en estos casos seleccionados de epilepsia refractaria. La calidad de vida tambien se mejora en forma dramàtica después de los procedimientos de cirugía de epilepsia. Los efectos adversos de la cirugía son relativamente pequeños teniendo una morbimortalidad de un 1.5%. Otro aspecto que tambien tiene un beneficio directo es la reducciòn de la mortalidad debida o consecuente a las complicaciones de la Epilepsa como enfermedad, que es este un adicional a lo que es la enfermedad en si con sus consecuencias medicas y psicosociales. Aun en paises desarrollados la complejidad de la cirugía de epilepsia es grande y se encuentra que de las personas que son elegibles para recibir la cirugía de epilepsia solo una minima cantidad reciben dichos beneficios y se considera que de 100 mil personas que puede recibir el beneficio de la cirugía de epilepsia solo 1500 reciben dichos beneficios porque solo en esta pequeña proporcion se realiza la cirugía de epilepsia, siendo varios los factos pero entre ellos los mas importantes son los costos, el equipamiento de unidades especializadas, la existen de programas y la presencia del equipo medico multidisciplinario que pueda llevar a cabo los procedimientos. Otro aspecto a considerar aun en paises en que se desarrolla la cirugía de epilepsia que entre el momento en que esta indicada la cirugía de epilepsia y el momento que se realiza por una diversidad de circunstancias existe un lapso aproximado de 10 años. Si este lapso se reduce los beneficios de la cirugía de epilepsia serìa mucho mayores para la población afectada y la que se encuentra en riesgo. La resecciòn cortical o la hemisferectomia pueden resultar en una cesación o una reducciòn dramàtica en aquellos casos seleccionados de epilepsias resistentes sobre todo en las denominadas epilepsias refractarias localizaciòn relacionadas. Algunas consideraciones especiales para los candidatos a cirugía de epilepsia son: -Intractabilidad o resistencia al tratamiento medico -Que la Epilepsia sea incapacitante -Encontrar con los estudios una zona Epileptogènica responsable -Un centro que tenga bajos riesgos derivados del procedimiento.
En la selección de casos y ejecuciones del programa es requerido que el riesgo/beneficio sea a favor del paciente y para ello se requiere de una rigurosa selección de los pacientes candidados a cirugía de epilepsia.
4.-ZONAS RELACIONADAS CON CIRUGIA DE EPILEPSIA Y SU EVALUACION: 4.1.- Zona Irritativa: Es el area del cerebro que origina las descargas vistas como espigas o Puntas. 4.2.-Zona ictal: Es el area del cerebro que inicia o genera las crisis epilépticas. 4.33.-Lesión Epileptogénica: Patologia estructural del cerebro detectada por tomografia, Resonancia, o patologia siendo este el tejido anormal donde se origina directamente la crisis 4.4.- Zona Sintomatológica: Es el area del cerebro que produce los primeros cambios de conducta y clínicos. 4.5.- Zona de Deficit Funcional: Area de la corteza que produce un deficit focal clínico sin expresión de crisis. 4.6.- Zona Epileptogénica: Area total del cerebro necesaria para generar las crisis y que debe ser removida para evitar las crisis.
5.-TIPOS DE SITUACIONES QUE PUEDEN RECIBIR CIRUGIA DE EPILEPSIA: Dentro de las condiciones que pueden beneficiarse con cirugía de Epilepsia y que producen lesiones epileptogenicas tenemos: -Tumores Cerebrales -Infecciones parasitarias en paises en desarrallo como la Neurocisticercosis -Malformaciones arteriovenosas -Desordenes del desarrollo cortical como las Displasias Corticales -Malformaciones cerebrales significativas -Encefalitis focalizadas como la de Rasmussen -Esclerosis hipocampal esta una de las mas frecuentes. Otras consideraciones que apoyan el inicio de cirugía de epilepsia en nuestros centros hospitalarios de Guatemala son aspectos de calidad de vidad sobre todo en niños y adultos, y se ha encontrado que cuando la epilepsia se inicia antes de los dos años de edad la epilepsia se ha identificado como un factor de riesgo importante para el desarrollo de retrazo mental que los convertirà en una carga toda su vida teniendo cocientes intelectuales muy bajos y que les impiden funcionar aceptablemente en la sociedad.
6.-CRITERIOS DE SELECCIÓN DE CASOS PARA CIRUGIA DE EPILEPSIA -Que tengan mas de 4 crisis epilepticas por mes -Hayan sido sometidos a tratamiento medico adecuado por un minimo de dos años -Que se hayan utilizado los medicamentos adecuados a las dosis adecuadas -Medicamentos adecuados, y por lo menos dos a dosis y tiempos correctos. Pacientes adminitos a unidad de monitoreo de epilepsia tienen mas de 4 crisis por mes, algunos tienen mas de una crisis por dia, -Aun con tratamiento antiepiléptico de adicion o multiple se requiere que elpaciente tenga mas de 4 crisis por mes -Indicaciòn relative puede ser en pacientes que tengan 1 3 crisis por año con una indicaciòn precisa y que les incapacite por ejemplo manejar -Pueden existir multiples crisis pero que sean solo de noche y no incapcitar al paciente durante el dia y en este caso la frecuencia de las crisis tiene poca importancia.
7.-FACTORES PREDICTORES DE EPILEPSIA REFRACTARIA: -Presencia de crisis epilepticas parciales -Crisis tonicoclonicas generalizadas mas de 2-4 por mes -Evidencia de problemas neurologicos, psiquiatricos y Sociales -Anormalidades en el EEG -Una historia familia positiva -Anormalidades en el EEG con anormalidades en la actividad de base -Mayor frecuencia de crisis parciales Crisis que se inician antes del primer año de edad tienen peor pronostico -Un factor importante es crisis epilepticas prolongadas sin tratamiento -Historias de estatus epilepticos a repetición -Tipos de síndromes epilepticos frecuentemente asociaciodos a resistencia -Espasmos Infantiles -Enfermedad de Sturge Weber o encefalopatia trigeminal -Malformaciones cerebrales -Enfermedades parasitarias como la Neurocisticercosis -EEG con alteraciones multifocales
8.-TIPOS DE RESULTADOS CON CIRUGIA: Cirugía resectiva funciona con un buen control de las crisis epileptica mucho mejor que el tratamiento medico en casos refractarios. El grado de mejoria dependerà de los criterios y medidas utilizados y el tipo de parámetros de resultado final utilizados. Un tipo de cirugía resectiva utilizada mas frecuentemente es el de cirugía del lóbulo temporal en casos de epilepsia originada en dichas areas con esta cirugía se consigue estar libre de crisis hasta en un 55 a 70% de casos bien indicados. En casos de cirugía lesional extratemporal se consigue solo un 45% de éxito en las mejores condiciones. Los mejores resultados se obtienen con cirugía resectiva como la temporal y cirugía lesional cuando se remueven lesiones como tumores o vasos u otras. Calidad de vida después de cirugía es similar a calidad de vida con tratamiento medico farmacologico. La ansiedad y la depesiòn mejoran rapidamente en pacienes que son operados y que los síntomas son debidos a epilepsia.
9.-FACTORES PREDICTIVOS DE ÉXITO QUIRURGICO: Si se hace una ciruga resectiva en el lóbulo temporal -Presencia de atrofia hipocampal en resonancia magnètica nuclear -Presencia de hipometabolismo temporal en el PET: Tomografia por emision de positrones -Lateralizaciòn de las funciones de memoria con concordancia del EEG. -Ausencia de espigas y ondas agudas en el EEG postoperatoriamente. -En cirugía extratemporal tiene buen pronostico presencia de lesion en RMN. -Lesiones quirurgicas remediables se definen mas que todo con lesiones en RMN -Lesiones remediables identificadas: Esclerosis mesial temporal, Malformaciones de desarrollo cortical,especialmente la displasia cortical, tumores de bajo grado de malignidad especialmente dtumor disembrioblastico neuroepitelial, hamartomas, gagliogliomas o gliomas de baja malignidad, tambien los angiomas cavernosos. Tambien pueden calificar el trauma craneocefalico, abscesos cerebrales. De los mas refractarios y difíciles de tratar: son con lesiones difusas, o multifocales, o un compromiso cortical mal definido Casos de cirugía Remedial: Son lesiones que se tratan quirúrgicamente pero existen limitaciones para la localizacion o la resecciòn completa de la lesion y por ello el control post operatorio de las crisis es menos probable. Ejemplos de este tipo de lesiones son: Lisencefalia,esquincefalia, heterotopias, polimicrogiria, tumores mas malignos, trauma extensivo. Unas lesiones responderàn a resecciones hemisfericas como el Rasmussen síndrome, y la hemimegancefalia unilateral y tambien enfermedad de Rasmussen
10.-RIESGOS DE CIRUGIA DE EPILEPSIA: Es importante hacer un balance de los riesgos en relaciòn a los distintos tipos de Cirugía de epilepsia, con lo que es la morbilidad, asi como la funciòn neurològica posterior a la cirugía que en general deberà de mejorar. Es interesante hacer notar que la funciòn cognitiva tiende a mejorar en los pacientes después de la cirugía de epilepsia, existe el riesgo de que como consecuencia de resecciòn en regiones temporales del hemisferio dominante se pueda tener deficiencias residuales en la memoria, puede tambien haber una declinación de la memoria verbal en relaciòn a areas temporales resecadas. Otras complicaciones que pueden surgir son relacionadas con deficits en el lenguaje cuando se operan areas elocuentes en el hemisferio izquierdo, puede existir complicaciones como hemiparesias y compromisos en los campos visuales cuando se hacen lesiones temporales posteriores.
11.-MODALIDADES DE TRATAMIENTOS EN CIRUGIA DE EPILEPSIA: -Lesionectomia: Remosion de lesiones como tumores, malformaciones y otros. -Resecciones: Identificar areas o zonas epileptogenicas y remosion de las mismas. -Cirugias Remediales: Cuando se tratamientos con resultados parciales. Cirugias Paliativas: Cuando no se remueve totalmente la zona epileptogenica pero se hace un procedimiento que disminuye en forma considerable frecuencia de crisis.
12.-PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAS UTLIZADOS: -Lobectomia Temporal -Amigdalohipocampectomia -Hemisferectomias tradicionales -Hemisferectomias funcionales -Callosotommias subtotales y Totales. -Transecciones Subpiales -Estimulaciòn Vagal
13.-COSTOS EN LA CIRUGIA DE EPILEPSIA: La evaluaciòn prequirurgica en paises desarrollados conjuntamente con la cirugía de epilepsia es extremadamente elevado que va desde 30 mil a 100 mil dolares, en los medios de Guatemala el costo es mucho menor porque el financiamiento de la gran mayoria de los estudios y la mano de obra serà puesta por el programa especifico del Hospital General San Juan de Dios, y los costos estaràn mas fundamentados en obtener los estudios de Neuroimagenes, los monitoreos de actividad electrica prolongados, la obtención de ciertos electrodos corticales para ciertos casos especiales, estudios de polisomnografias, y el aspecto de mano de obra serà cubierto por los departamentos que se involucren. La parte de Neuropsicología serà cubierto por la secciòn de Neuropsicología que funciona en los departamentos de Neurologia y Neuropsicología asi como de Medicina Interna. Se tienen tambien participación acordada internacional a travez de la Dra. A. Shammer de USA que ademas de aspectos formativos ha ofrecido equipo especifico. Las salas de operaciones y material en general seràn parcialmente proveidos por el Hospital General San Juan de Dios y el ministerio de Salud Pùblica y Asistencia Social.
14.-GUIAS ESTABLECIDAS EN NUESTRO PROGRAMA DE CIRUGIA DE EPILEPSIA: UNIDADES FUNCIONALES: - Clìnicas especializadas de Epilepsia: dos veces por semana HGSJD - Reuniones de Comitè de Epilepsia: Neurologia-Neurocirugia-Neuropsicologia cuatro veces por mes. -Reuniones regulares en casos de evaluaciones prequirurgicas. -Estudios de Neuropsicología con sus evaluaciones Neuropsicologicas. -Estudios y evaluaciones de calidad de Vida previo a la cirugía y seguimientos después De la cirugía.
15.-PROTOCOLOS DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES: -Evaluaciones por Neurologia-Neurocirugia y Neuropsicología para determinar Que se tiene caso de Epilepsia Refractaria. -Efectuar los estudios correspondientes encontrando la evidencia que el paciente es de un caso de resistencia al tratamiento mèdico y es candidato para Cirugía de Epilepsia. -Entrar al protocolo de Cirugía de epilepsia y para ello prequirurgicamente evaluaciones: 1. Neurologica completa 2.EEG de base 3.EEG Prolongado diurno y con deprivaciòn de sueño 4.Polisomnografia con Videmomonitorizaciòn 5.Resonancia Magnètica Nuclear con tècnica de Flair y Cortes Coronales asi como bajo efecto bold 7.En casos que se pueda hacer un SPECT octal en colaboración con SPECT Del hospital Roosevelt o si posible con el del Sanatorio el Pilar 8.Hacer registros transoperatorios para localizaciòn de Zonas Epileptogenicas.
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