REVISTA ESPACIOS AUDIOLOGICOS 3 edicion by Neurorehabilitación Pediátrica: De la Teoría a la Práctica

Estudiantes de MaestrĂa en Medicina del Trabajo

Revista Espacios Audiológicos Coordinador General Profesor Ramiro Campos

Organización Comité de investigación Archibold, Karina Batista Gonzalez, Carlos Alberto Camin Gutierrez, Jose Alberto Castillo, Marian Azucena Ceballos Miryana Cortés Jaramillo, Eliecer Correa, Thayra De Gracia Castillo, Rosa Milena Diaz Acevedo, Victor Joel Garcia Ramos, Sonia Elena González Sequeira, Carmen Yazmín Gordon Scott, Maghiell Alexandra Lam Gonzalez, Maruja Alejandra Mudarra, Lizbeth Pizarro Hill, Thelma Patricia Ramos Cruz, Rose Mary Ross Ochoa, Isis Itzel Scott Gaviria, Joanna Vega Alvarez, Karina Matilde

Coordinador de Maestría en medicina del trabajo: Dr. Francisco Díaz Mérida

Revista Espacios Audiológicos Agosto 2017, año 3, vol. 3, núm.3

La Revista Espacios Audiológicos, es una revista oficial, realizada en la universidad Especializada de las Américas, dirigida por el docente Ramiro Campos, de la cátedra de audiología ocupacional y realizada en esta ocasión por alumnos del programa de maestría en medicina del trabajo de la Universidad especializada de las Américas . Esta revista fue creada con la finalidad de la publicación de distintos artículos relacionados al área de audiología ocupacional y brindar como estudiantes un vasto conocimiento e información de nuestro desenvolvimiento en el ámbito ocupacional o laboral. En el desarrollo del contenido de esta revista se encontrarán variados artículos de interés tanto para el profesional en fonoaudiología, audiología ocupacional, salud ocupacional, para los empleadores y colaboradores del sector industrial. El contenido, opiniones y conclusiones que se presentan en los artículos de esta revista, son entera responsabilidad de los autores y no representan entera y necesariamente al nombre de la revista como tal.

Contenido Prologo Por: Ramiro Campos

Artículo 1 Tinnitus Por: Ramiro Campos

Artículo 2 Vértigo en el cuarto de urgencias Por: Thelma Pizarro

Artículo 3 Patologías de oído externo , prevención de hipoacusias conductivas Por: Karina Vega

Artículo 4 Trauma acústico en la industria Por: Rose Mary Ramos Cruz

Artículo5 Efectos del ruido en profesionales de la odontología Por: Victor Díaz

Artículo6 Enfermedades Ocupacionales asociadas al uso del martillo mecánico : Johana Scott

Artículo 7 Hipoacusia en la diabetes tipo II por. Sonia García

Artículo 8 Evaluación audiológica en gente de mar Por: José Camín

Artículo Relación Audiológica entre hipoacusia e Hipertensión arterial Por: Issis Ross

Artículo 10 Conocimiento sobre Mareo y Vértigo en los Pacientes de Consulta Externa que acuden a una Policlínica en la Provincia de Colón Por: Lisbeth Mudarra

Artículo 11 Accesibilidad para personas con discapacidad auditiva Por: Carmen González

Artículo12 Consecuencias de la exposición prolongada del ruido en el trabajador Por: Tayra Correa

Artículo 13 Hipoacusia en enfermedades autoinmunes Por: Eliecer Cortes

Artículo 14 Ototoxicidad por amino glucósidos Por: Mariam Castillo

Artículo 15 Importancia de la protección auditiva Por: Miryana Ceballos

Artículo 16 Tinnitus : aspectos relevantes de la práctica médica Por: Carlos Batista

Artículo 17 Detección temprana para un buen desarrollo social y laboral. Por: Rosa De Gracia

Artículo 18 Perdida auditivo en trabajadores expuestos a termoeléctricas Por: Karina Archibold

Artículo 19 Relación hipoacusia y hemodiálisis por : Magdiel Gordon

Artículo 20 Hipoacusia por barotrauma por: Maruja Lam Escritor invitado Análisis, sensibilidad y especificidad de las escalas Eli, Sal en la audiología ocupacional Por: Michelle Carranza.

El capital humano (o personas) Y su gestión en seguridad y salud ocupacional es un proceso de dirigir, invertir en, y el desarrollo de la fuerza laboral de una organización. Una organización debe tomar el tiempo para gestionar el capital humano para que se alinee con sus objetivos.

En la gestión de seguridad y salud ocupacional se da una aproximación a la dotación de elementos de seguridad y prevención en el empleado que percibe la gente como activos (capital humano), el cual es un pilar fundamental en toda organización. Las estrategias de aplicación de las políticas se pueden mejorar a través de la inversión en seguridad y recursos para su aplicación. El trabajo puede considerarse una fuente de salud porque con él las personas conseguimos una serie de aspectos positivos y saludables para la misma como ser: salario, actividad física y mental, desarrollar y activar relaciones sociales con otras personas, aumentar nuestra autoestima, etc. No obstante, el trabajo también puede ocasionar diferentes daños a la salud de tipo psíquico, físico o emocional, según sean las condiciones sociales y materiales donde se realice el mismo. El Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud ocupacional es el conjunto transdisciplinario de elementos empleados aplicado en el ámbito laboral. Estos elementos incluyen la estructura organizativa, la asignación de responsabilidades, el programa de capacitación, las actividades de planificación y evaluación, los procedimientos e instructivos, las normas y los recursos necesarios para el cumplimiento de la Política y de la reglamentación vigente. El objetivo es reducir los riesgos y pérdidas asociadas a los daños a personas, a los equipos, a los materiales y al medio ambiente. 7

Mirando un poco de historia es fundamental mencionar a Bernardino Ramazzini un médico italiano, considerado el fundador de la medicina del trabajo. Sus estudios de las enfermedades profesionales y la promoción de medidas de protección para los trabajadores alentaron el inicio de la seguridad industrial, y de las leyes de accidentes de trabajo. La inspección de fábricas había nombrado su primer inspector médico en 1898, el primer inspector de ingeniería especializada en 1899, el primer inspector eléctrico en 1902 y un Inspector de Operaciones peligrosas en 1903. Durante las décadas siguientes este cuerpo técnico, científico y médico de recursos fueron aumentando cada vez que los presupuestos autorizados, el enriquecimiento de la Inspección con la experiencia especializada de todos los sectores industriales y su fin fue fortalecer su credibilidad y autoridad. Mirando el plano nacional, se cuenta con herramientas como las normas copanit , en el plano internacional, se cuenta con La Declaración de Seúl sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que fue adoptada por la Cumbre de Seguridad y Salud de junio de 2008 con ocasión del XVIII Congreso Mundial sobre Seguridad y Salud en el Trabajo. Los firmantes de alto nivel de la declaración se comprometieron a participar activamente en la obtención de un ambiente de trabajo seguro y saludable mediante un sistema de derechos, responsabilidades y deberes, en el que el principio de prevención se le concede la máxima prioridad. Junto con los muchos partidarios de la Declaración de Seúl, la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), a través de su Programa de Trabajo Decente, la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS) y sus miembros, y la Agencia de Seguridad y Salud Ocupacional de Corea (Kosha), se comprometieron a promover esta seguridad preventiva y la cultura de la salud en todo el mundo. Esta revista es un aporte a la comunidad universitaria en general, esperamos sea de su agrado.

Ramiro Campos .Msc.PhD. Catedrático

Por. Ramiro Campos – Audiologo, Master en seguridad y salud ocupacional – certificado por CAHOC (The Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation) Catedrático universitario -@Ramirocampos10 McFadden define tinnitus como una consciente experiencia de sonido originado en la cabeza de quien lo experimenta, en otras palabras, sin una fuente acústica externa. La mayoría de los audiólogos y otorrinolaringólogos aceptan esta definición pero lo dividen entonces en dos categorías: tinnitus objetivo y tinnitus subjetivo. El tinnitus objetivo es producido por una fuente acústica interna activando la cóclea (y luego los pasajes auditivos del cerebro) por aire y/o conducción ósea. El tinnitus objetivo (por definición) puede ser percibido por otras personas. Por ejemplo, un tumor vascular en el oído medio puede producir un sonido pulsátil o que se precipita, en sincronía con los latidos del corazón, el cual es audible para el paciente y para el médico que sitúe uno de los tubos del estetoscopio en el oído del paciente y el otro en su propio oído. El tinnitus objetivo puede ser causado por espasmos del músculo en el oído medio o en la Trompa de

Eustaquio o también puede ser por anormalidades en

los vasos sanguíneos que rodean el oído. Tinnitus Muscular En el oído medio hay dos músculos que normalmente se contraen brevemente en respuesta a un ruido muy alto o como resultado de alguna reacción súbita. Sin embargo, uno o ambos músculos pueden empezar a contraerse rítmicamente por períodos cortos de tiempo. Como los músculos están adosados a uno de los huesos del oído medio, estas contracciones pueden producir un sonido repetitivo en el oído dando origen al tinnitus. El sonido de clic, aunque molesto, es inofensivo

y generalmente desaparece sin

tratamiento. 9

Tinnitus Vascular Existen dos vasos sanguíneos grandes asociados con el oído medio y con el oído interno: la vena yugular y la arteria carótida. Es común que se escuchen los latidos del corazón y que se oiga la sangre circulando a través de esos grandes vasos. Esto puede ser notorio cuando hay fiebre, una infección del oído medio o después de hacer un ejercicio extenuante. Este incremento en la circulación es temporal y desaparece cuando se reduce el ejercicio extenuante o cuando desaparece la fiebre El tinnitus subjetivo, por otro lado, puede ser escuchado solamente por el paciente y es usualmente considerado por no tener fuente acústica y por lo tanto no está asociado con el movimiento de fluidos cocleares o de sus divisiones. Un problema habitual es que algunas fuentes internas pueden producir sonidos que no son perceptibles para nadie con excepción del propio paciente. El tinnitus subjetivo se origina en el oído como un error de información que se transmite a través de la vía nerviosa auditiva hasta la corteza cerebral. Su origen puede encontrarse en cualquier nivel de las vías auditivas, desde el conducto externo del oído hasta el cerebro. Tinnitus del Oído Externo La obstrucción del canal auditivo externo por cera, cuerpos extraños o por inflamación puede producir una disminución de la audición de la audición o presión sobre el tímpano. Esto generalmente produce un tinnitus palpitante.

Tinnitus del Oído Medio Las alteraciones en la función del oído medio pueden ser causadas por alergia, infección, lesiones, tejido cicatrizal o movimiento defectuoso de los tres huesos del oído. Estas alteraciones con frecuencia resultan en pérdida auditiva y pueden conducir a ruido en la cabeza. Pero no existe ninguna relación entre el grado de pérdida auditiva y la intensidad del Tinnitus. Tinnitus del Oído Interno Cualquier condición que altere la presión del líquido en el oído interno puede producir ruidos en la cabeza. Esto puede deberse a infección, alergia, alteraciones en la

circulación que producen cambios, no solamente en el líquido sino también en las membranas que rodean el oído interno. Tinnitus del Nervio Auditivo La más leve inflamación o interferencia en las células ciliadas, por cualquier causa, produce inmediatamente alteraciones en la función e irritación. Esto puede ocurrir por infección, inflamación por alergia, exposición repentina a altos niveles de ruido, ciertas drogas a las cuales el paciente puede ser sensible, entre otros. Los cambios de presión pueden producir inflamación en la parte externa e interna del nervio, en estos casos, el Tinnitus ocurre a un lado de la cabeza. La ruptura o el espasmo de uno de los vasos sanguíneos pequeños que ocurre en cualquier parte en el trayecto auditivo, produce presión e interferencia de la circulación, ocasionando el Tinnitus repentino, con o sin pérdida parcial o total de la audición. Tinnitus Cerebral Cualquier alteración, bien sea debido a inflamación, presión o interferencia con la circulación, involucra uno o más de los complejos trayectos de la audición. En la mayoría de los casos, los síntomas se localizan en un oído y se desarrollan otros síntomas y signos que le ayudan al médico a determinar la causa y la localización de la alteración. ¿Que causa el tinnitus? Un tinnitus breve y espontaneo, que dure de segundos a minutos, es casi una sensación universal. Un tinnitus temporal, que dura de minutos a horas, rutinariamente ocurre posteriormente

a la exposición de ruidos que son suficientemente intensos y/o

prolongado para causar daño temporal al oído. Nuestra preocupación, sin embargo es con el tinnitus crónico, el cual se presenta frecuente o continuamente. El tinnitus crónico es muy común; ocurre tanto en hombres como en mujeres, en jóvenes y adultos y en persona de todas las clases sociales. En Estados Unidos, al igual que en otros países desarrollados, la mayoría de las perdidas auditivas se desarrollan gradualmente durante la edad media y la vejez, sin ninguna causa identificable o ninguna causa que sea otra relacionada con el envejecimiento. 11

La causa más común del tinnitus es la exposición al ruido. Si se trabaja en entornos ruidosos durante muchos años sin utilizar equipos de protección especiales aumenta el riesgo

desarrollar

tinnitus

además

pérdida

audición.

Las actividades de ocio también pueden desencadenar tinnitus. Se incluyen desde el extendido uso de los MP3 hasta las motosierras e instrumentos musicales. Las viejas estrellas del rock padecen por lo general tinnitus después de haber pasado varios años delante

enormes

altavoces

sin

protección

para

los

oídos.

Los espectadores de conciertos expuestos a altos niveles de ruido también se encuentran en zona peligrosa. Es siempre recomendable utilizar tapones para los oídos al asistir a conciertos

participar

actividades

ruidosas.

Asimismo, las personas que utilizan armas de fuego poseen un alto riesgo. Cualquier persona puede tener pitidos en los oídos después de haber estado expuesta a ruidos altos y excesivos. Se recomienda buscar entornos más tranquilos o utilizar protección para los oídos. Utilizar protección para los oídos Los tapones y demás protecciones auditivas suelen prevenir el tinnitus como resultado del ruido excesivo. Se debería utilizar siempre protección para los oídos cuando se esté sometido a un fuerte ruido, incluso si no molesta. La pérdida de audición de frecuencias altas suele ser una experiencia indolora, y el resultado más común es el tinnitus.

También se debe tener en cuenta que el efecto dañino en las células pilosas es acumulativo en el tiempo. Después de una exposición constante a ruidos excesivos, se desarrolla

antes

tinnitus.

Incluso un único incidente de exposición a un ruido extremadamente alto, como petardos, explosiones o disparos puede ocasionar tinnitus. La administración de Seguridad y Salud ocupacional regula la exposición a ruido para la mayoría de los trabajadores norteamericanos, exige audiometrías anuales y capacitaciones sobre el uso y manejo de equipo de protección auditiva.

Muchos desórdenes auditivos, aparte del ruido inducido y la pérdida auditiva debido a la edad, son causa de pérdida de audición y tinnitus Entre otras causas del tinnitus se encuentran: •

Golpes en la cabeza

•

Dosis elevadas de determinados fármacos como la aspirina

•

Estrés

•

Cerumen compactado

•

Infecciones del oído medio

•

Edad

•

Enfermedad de Meniéré

•

Trauma craneal

•

Fístula perilinfa (un orificio en el oído interno que permite que el fluido escape)

•

Ciertos tipos de tumores

•

Disfunción mandibular

¿Cómo afecta el tinnitus a las personas? Afortunadamente, gran parte de las personas con tinnitus crónica no les molesta tanto esta condición. Muchas de estas personas incluso no buscan ayuda médica por su tinnitus, y muchos de los que buscan un especialista, solo buscan descartar si esta condición no es un indicador de una enfermedad seria o una sordera inminente, casi todos estos pacientes luego de ser diagnosticados con tinnitus se tranquilizan. Por otra parte, otros pacientes con tinnitus si manifiestan muchas molestias causada por el tinnitus. Pueden decir que el sonido es irritante, molesto, fastidioso y distractor e incluso que les impide realizar ciertas actividades de la vida diaria (en otras palabras lo describen como una discapacidad). La distinción del sonido del tinnitus (sensación) y el impacto que este pueda tener en una persona (molestia) es importante, porque son fenómenos independientemente esenciales. Aunque los pacientes que describen su tinnitus como muy intenso, sus niveles correspondientes no son precisamente diferentes a los de pacientes que no manifiestan molestia, es debido a diferentes niveles de tolerancia de cada individuo.

Durante el día, las distracciones de las actividades cotidianas y los sonidos que nos rodean hacen que el tinnitus se note menos. Cuando nos rodea el silencio, el tinnitus parece más alto y molesto. La fatiga y la tensión pueden también empeorar el tinnitus. ¿Puede medirse en realidad el tinnitus? No se puede medir el tinnitus directamente. El audiólogo depende de la información proporcionada por el paciente al describir el tinnitus. Le hará preguntas como: • ¿En qué oído lo siente? ¿En el derecho… el izquierdo… ambos? • ¿Es constante el zumbido? • ¿Lo nota más a ciertas horas del día o de la noche? • ¿Puede describir el sonido o el zumbido?• ¿Tiene un tono determinado el sonido? • ¿Qué volumen tiene el sonido? ¿Le parece alto o bajo? • ¿Cambia de tono o volumen el sonido con el transcurso del tiempo? • ¿Nota algo que le empeore el tinnitus, como consumir bebidas con cafeína, tomar ciertos medicamentos o estar expuesto al ruido? • ¿Le afecta el tinnitus el sueño... el trabajo… la concentración? • ¿Es extremadamente molesto o no demasiado molesto? Al comentar las respuestas a estas preguntas, el audiólogo le puede proporcionar información para entender mejor el tinnitus. Puede ser un gran alivio tener más información sobre las causas del tinnitus. Cuando se entiende mejor la causa posible, con frecuencia se reduce la tensión. Implicaciones para tratamiento Sensación y molestia son diferentes atributos del tinnitus, y la mayoría de los tratamientos buscan uno u otro y sea la sensación o molestia. Obviamente, el tratamiento ideal eliminaría el tinnitus completamente, es decir que la sensación del tinnitus debe desaparecer. Desafortunadamente, ningún tratamiento a demostrado alcanzar esa meta frecuentemente o más a menudo que el tratamiento placebo. TRATAMIENTO Aún no existe una cura para el tinnitus, pero hay tratamientos que ayudan a muchas personas a sobrellevar mejor este problema. Dependiendo de la gravedad del tinnitus y los aspectos de la vida que más afecta, la mayoría de los médicos proponen una combinación de los siguientes tratamientos: •

Los audífonos generalmente son útiles para las personas con sordera y tinnitus. El uso de un audífono ajustado, de modo que controle cuidadosamente los niveles del sonido externo, facilita la audición. Cuanto mejor oiga, menos notará el tinnitus.

•

El apoyo psicológico le ayuda a aprender a vivir con el tinnitus. La mayoría de los programas de apoyo psicológico tienen un componente educativo que le permite entender mejor lo que pasa en el cerebro para causar el tinnitus. Algunos programas de apoyo psicológico también ayudan a cambiar la manera de ver el tinnitus y su reacción ante él. Es posible que aprenda algunas cosas que usted puede hacer por su cuenta para que el sonido se note menos, para relajarse durante el día o para dormir por la noche.

•

Los generadores portátiles de sonido son pequeños dispositivos electrónicos que caben en el oído. Usan un sonido suave y agradable para enmascarar el tinnitus. Algunas personas quieren que el sonido cubra por completo el tinnitus, pero la mayoría sólo prefiere el sonido en un nivel un poco más alto que el del tinnitus. El sonido que disfraza al tinnitus puede ser un siseo (ssssssssssss) muy suave, tonos producidos al azar o música.

•

Los generadores de sonido de mesa se usan como una ayuda para la relajación y el sueño. Al situar el generador cerca de la cama, lo puede programar para tocar sonidos agradables, como por ejemplo, el sonido de las olas, cascadas, lluvia o los sonidos de una noche de verano. Si el tinnitus es leve, quizá esto sea lo único que necesita para quedarse dormido.

•

La estimulación acústica neuronal es una técnica relativamente nueva para las personas que tienen tinnitus muy fuerte o que no desaparece. Utiliza un dispositivo que cabe en la palma de la mano y auriculares que transmiten una señal acústica de banda ancha integrada con música. El tratamiento ayuda a estimular cambios en los circuitos neuronales del cerebro. Con el tiempo, esto desensibiliza a la persona del tinnitus. En un número significativo de voluntarios en estudios con pacientes, el dispositivo ha demostrado su eficacia para reducir o eliminar el tinnitus. Localización del tinnitus Numerosos estudios han reportado el sitio del tinnitus y una observación común es que el tinnitus suele ser comúnmente bilateral al menos en el 50% de los casos, seguido de unilateral en oído izquierdo y por último en unilateral de oído derecho. Hay otros casos en el que el tinnitus está localizado en la cabeza y pocos casos en el que el tinnitus es percibido como un sonido externo. La observación en la que el tinnitus es más común del lado izquierdo es interesante. Una posible causa de esta asimetría podría ser que las 15

pérdidas auditivas son más comunes de este lado. Sin embargo, Meikle y Greist (1992) encontraron que la exposición al ruido en el oído interno (ejm. Disparo de arma) no podría explicar la diferencia. Otra causa podrí ser desbalance neuronal a nivel cortical y de hecho Min y Lee (1997) notaron que los síntomas somáticos en general tendían a ser lateralizados a la izquierda en lugar de a la derecha. No hay evidencia clara de que el grao de molestia en tinnitus del lado izquierdo sea mayor que al del lado derecho, a pesar de que está asociado a mayor grado de pérdida auditiva. El tinnitus a lo largo de la vida El tinnitus puede ocurrir tanto en adultos como en niños, en veteranos de guerra, trabajadores de fábricas, en músicos clásicos, rockeros y en DJ’s. Hay una diferencia distintiva entre tinnitus ocasional (<5min) y el tinnitus significante. Para niños con audición normal, la prevalencia está generalmente basada en estudios hechos en escuelas. Brunnber (2008) encontró la prevalencia de tinnitus en niños normo oyentes (#=2730) de ser de un 6%, similar al rango de personas entre 20 – 30 años, y que para niños con pérdida auditiva (#=148) un 39%. En otro estudio de 1100 niños, entre normo oyentes y con pérdida auditiva con edades entre 6 y 16 años, 34% manifestaron tinnitus al momento del estudio, mientras que un 6% espontáneamente se quejaban de molestia. Un estudio en Brasil de 506 niños entre 5 y 12 años encontró que el 37% experimentaban tinnitus y que el 19% padecían del mismo. CONSIDERACIONES RELEVANTES El Tinnitus es cada vez más común en nuestra sociedad. Esto puede ser una molestia ocasional para algunos, pero una frustración constante para otros. Aunque cada persona lo experimenta y reacciona de una forma, las causas subyacentes y la relación con la pérdida auditiva suelen ser comunes en la mayoría de las personas. BIBLIOGRAFÍA •

Tinnitus: Theory and Management ( James Byron Snow)

•

Tinnitus: A Multidisciplinary Approach 2nd Edition (David Baguley, Gerhard Andersson, Laurence McKenna, Don McFerran)

•

Tinnitus (Jos J. Eggermont, Fan-Gang Zeng, Arthur N. Popper, Richard Fay/ EDITORS) 16

“Vértigo en el Cuarto de Urgencias” “Vertigo in Emergency room”

Dra. Thelma Pizarro Resúmen

El vértigo es una falsa sensación de movimiento del entorno o del cuerpo del paciente, causado por una alteración del sistema vestibular: en sus receptores (utrículo, sáculo, canales semicirculares), en el nervio o en los núcleos vestibulares. El vértigo de origen central suele ser progresivo con duración variable y asociado a síntomas neurológicos; mientras que el vértigo periférico es episódico, de comienzo súbito y corta duración que puede o no estar asociado a síntomas otológicos.

Palabras claves: Nistagmo, Otolitos, Vértigo paroxístico benigno.

Summary Vertigo is a false sensation of movement of the environment or the patient's body, caused by an alteration of the vestibular system: in its receptors (utricle, saccule, semicircular canals), in the nerve or vestibular nuclei. Vertigo of central origin is usually progressive with variable duration and associated with neurological symptoms; While peripheral vertigo is episodic, with sudden onset and short duration that may or may not be associated with otological symptoms.

Key words: Nystagmus, Otoliths, benign paroxysmal vertigo Autora: Thelma Pizarro Médica, Estudiante de maestría en medicina del Trabajo ppizahill05@gmail.com

Introducción

El objetivo de la realización de éste artículo es brindar una orientación al lector sobre algunos puntos clave de la evaluación del paciente con mareo que llega al cuarto de urgencias. Puesto que existen dos tipos de vértigo de origen central y de origen periférico y la importancia de saberlos diferenciar radica en el manejo oportuno del mismo. Si nos encontramos en un cuarto de urgencias de un segundo nivel y mediante la adecuada valoración de nuestro paciente sospechamos que se trata de un vértigo de origen central lo ideal sería trasladar a este paciente a un tercer nivel para que se le realicen estudios de imagen y de acuerdo al resultado brindarle un tratamiento oportuno a su patología. Mediante la revisión de diferentes literaturas se realiza una síntesis de manejo del vértigo en el cuarto de urgencias.

Justificación

En el cuarto de urgencias es el pan nuestro de cada día el paciente que acude por historia de mareo, por lo que mediante la revisión de diferentes literaturas acerca del vértigo logro sintetizar en este artículo aspectos básicos sobre el manejo del vértigo. El médico del cuarto de urgencias si bien es cierto no cuenta con mucho tiempo para una evaluación profunda de cada paciente que tiene en su consultorio, es por esto que debe tener siempre claro que paciente se puede enviar a la consulta externa y que amerita atención en un tercer nivel. Espero que ésta síntesis ayude a dilucidar algunas dudas que a veces tenemos en la práctica médica e ir mejorando la atención del paciente mareado en la sala de emergencias en pro de nuestro juramento hipocrático y nuestra población en general.

El vértigo es una sensación subjetiva de movimiento de los objetos que nos rodean o de nuestro propio cuerpo, por lo común, una sensación de giro. El vértigo suele deberse a un trastorno en el sistema vestibular. Con frecuencia es confundido con el mareo, tanto en su definición como en sus síntomas; sin embargo durante el vértigo la persona experimenta una sensación vívida y aparentemente real de movimiento. Puede acompañarse de náuseas y vómitos En el lenguaje coloquial se usa con frecuencia el término "mareo", el cual es demasiado vago e impreciso para ser utilizado en el ejercicio semiológico. Por eso es necesario diferenciarlo, entre otros, entre lipotimia, náuseas, sensación de inseguridad, ataxia, dismetría, desorientación, debilidad de miembros inferiores, síncope y vértigo. A este último se le define como "alucinación de movimiento". Refiriéndose a la percepción de movimiento inexistente, los pacientes suelen expresarle como "que las cosas dan vueltas", "que ellas dan vueltas", "se hunde el piso", "caigo por un hueco", "se mueve el piso". Expresiones como "me voy para un lado", "flotar" o "irse para adelante o hacia atrás" no denotan vértigo, pero sí suelen indicar un trastorno de los mecanismos del equilibrio. El vértigo puede ser de origen central (Enfermedad cerebrovascular, Migraña, Esclerosis mútiple, tumores en el ángulo pontocerebeloso) o de origen periférico (Vértigo paroxístico benigno es el más común, Laberintitis aguda, Neuritis vestibular aguda, Enfermedad de Méniére, Sídrome de Ramsey Hunt, Otosclerosis, Fístula perilinfática). El vértigo paroxístico benigno (VPB) es el trastorno vestibular más frecuente, siendo el compromiso del conducto semicircular posterior más común. También puede afectarse el conducto horizontal y el anterior. En la mayoría de los casos el VPB es idiopático con una realción mujer- hombre de 2-3:1 y un pico de presentación al inicio de la sexta década de la vida; puede generarse también por trauma craneoencefálico leve o infecciones del oído interno. Fisiopatología El sistema vestibular monitoriza los movimientos y posiciones de la cabeza al detectar las aceleraciones angulares y lineales. Los tres canales semicirculares en el oído interno contienen endolinfa, poseen un borde abierto conectado al utrículo y un borde cerrado que contiene la cúpula.

El utrículo contiene la membrana con unas pequeñas partículas de carbonato de calcio (otoconias) que con las células ciliadas detectan la posición de la cabeza. El VPB ocurre cuando los detritus otoconiales que están fuera de su lugar flotan libremente en la endolinfa de los canales semicirculares (canalolitiasis) o se adhierren a la cúpula (cupulolitiasis). Los detritus pueden continuar moviéndose después de haberse detenido la cabeza causando vértigo.

Diagnóstico 1- Historia Clínica: Es muy importante a la hora de cualquier evaluación médica. Debemos indagar acerca de medicamentos, enfermedades crónicas. El paciente con VPB consulta por vértigo rotatorio desencadenado por ciertos movimientos (levantarse, girar en la cama, inclinar la cabeza hacia adelante o extender el cuello), con una duración menor a 1minuto estimado. Pude estar asociado a síntomas vegetativos (vómito, hipotensión y bradicardia) 2- Examen Físico: Adicional a un examen físico completo presión arterial, glicemia, frecuencia cardíaca es importante valorar la marcha y realizar el test de Romberg que evalúa el equilibrio estático se le pide al paciente de pie sin apoyo que cierre los ojos y si el mismo se permanece estable es Romberg negativo, pero si el paciente se mueve lateralmente al cerrar los ojos se considera Romberg positivo y esto se observa más en patologías a nivel central. Debe valorarse el reflejo vestíbulo-ocular donde los movimientos de la cabeza son compensado por los movimientos oculares en dirección opuesta, fijando la mirada en un punto. El examinador observa los ojos del paciente después de mover la cabeza, si los ojos del paciente permanecen estables y enfocados en el punto es un reflejo normal. Si el reflejo está afectado los ojos del paciente no permanecen estables y presentan un movimiento brusco de fijación correctiva hacia el punto que se observa. Se evalúa también la presencia de nistagmo espontáneo cn o sin fijación de la mirada ya que las causas periféricas de nistagmo pueden ser suprimidas con la fijación, mientras que las causas centrales no. El nistagmo del vértigo de origen central es horizontal,vertical o de rotación, mientras que el de origen periférico es horizontal y de rotación. El diagnóstico del VPB es clínico. 20

La maniobra de Dix-Hallpike ha sido la gold estándar para el diagnóstico de VPB. 3- Ayudas Diagnósticas: El VPB el diagnóstico es clínico, pero si e tienen dudas o sospecha de compromiso central deben realizarse neuroimágenes o pruebas treponémicas, factor reumatoideo, y anticuerpos antinucleares, si se sospecha de sífilis ótica o vasculitis.

Diagnósticos Diferenciales Es frecuente que los pacientes consulten al servicio de urgencias por mareo, pero dada la inespecificidad de éste síntoma en algunos casos es difícil establecer un diagnóstico. Elvértigo está entre los síntomas iniciales en el 48% de los pacientes con isquemia de la fosa posterior, sin embargo el Accidente cerebrovascular es diagnosticada en menos del 5% de los pacientes que se presentan con mareo. El VPB es el más frecuente, existen otras condiciones que se manifiestan con vértigo como Méniére (tiene la triada de vértigo,tinnitus e hipoacusia generado por incremento en la producción de endolinfa en el oído interno) y el vértigo asociado a migraña. Algunos pacientes pueden confundir el vértigo con mareo presentado por hipotensión ortostática que puese ser secundario al uso de alfa y betabloqueadores,

IECAS,

diuréticos,nitratos,

antipsicóticos,

opioides,antiparkisonianos, relajantes musculares o antidepresivos tricíclicos he aquí la importancia de preguntarle al paciente que medicamentos está tomando. Los pacientes con problemas de desequilibrio como los pacientes con parkinson con alteración de la marcha y los pacientes con neuropatía periférica que tiene alteración de la propiocepción y sufren caídas frecuentes pueden interpretar erróneamente estos síntomas como vértigo. Otros pacientes que pueden generar confusión son los pacientes ansiosos que cuando hiperventilan reproducen los síntomas de mareo.

Tratamiento en Urgencias El paciente mareado en urgencias posterior al interrogatorio de sus antecedentes, medicamentos que utiliza o si utilizó alguno nuevo, debemos tomarle la presión 21

arterial,la glicemia, frecuencia cardíaca, examen físico específicamente la parte neurológica buscando si hay alteración en el reflejo vestíbulo ocular, test de Romberg, si

presenta

déficit

motor,

y nunca dejar por fuera un

electrocardiograma. Si el paciente presenta alguna alteración ya sea de la glicemia, la presión arterial podemos ir descartando si se trata de un mareo secundario a la alteración de estas o si se trata de un vértigo e ir brindándole solución a su problema. Si a pesar del tratamiento que se le brinda el paciente persiste con con el vértigo es mejor utilizar estudios de imagen complementarios. El VPB puede resolverse espontáneamente en varios días; podemos ayudar al paciente

maniobras de reposicionamiento canalicular para que tenga una

recuperación más rápida. En el VPB la finalidad del tratamiento es desplazar los fragmentos de los otolitos fuera del conducto semicircular afectado hasta el utrículo, por medio de las maniobras de reposicionamiento canalicular (maniobra de Semont y Epley), y se logra con esta remisión total o mejoría significativa en el 90% de los pacientes. Los medicamentos antivertiginosos como dimenhidrinato, difenhidramina, metoclopramida, y benzodiacepinas están indicados para el alivio sintomático del mareo y las náuseas antes de realizar las maniobras de reposicionamiento.

Consideraciones Finales

Mediante la realización de este trabajo de investigación he podido concluir que es importante para el abordaje de cualquier patología la historia clínica en la que no debe faltar consignar antecendentes personales patológios, medicamentos que utiliza para ir dilucidando las posibles causas del vértigo. Luego de una anamnesis detallada el examen físico dirigido recordando signos que nos indican si el vértigo es de origen central o periférico y un EKG, una vez determinado esto cabe destacar que los vértigos de origen periférico mejorar en tiempos cortos y los mismos deben tener seguimiento con su otorrinolaringólogo; si por el contario al reevaluar el paciente dentro del cuarto de urgencias no mejora con los medicamentos prescritos o el mismo aumenta es

preferible apoyarse en estudios de imagen para descartar que no se trate de una enfermedad cerebrovascular.

Figura1.

Flujograma

Referencias Bibliográficas

1. Guía Rápida para el manejo de Urgencias. Luis Eduardo Vargas. Médico especialista en Urgencias, Especialista en gerencia en Salud, Director Posgrado Medicina de Emergencias U. Rosario. Fundación Santa Fé de Bogotá.Pág 255260.

2. Manejo del Mareo/Vértigo en Urgencias.Guía Revisado en julio 2006. Por Dra. Belén Huidobro. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Pág 1-4.

3. Diagnóstico y tratamiento del vértigo paroxístico benigno en el adulto. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo maestro de guías de prácticas clínicas: IMSS-410-10. Por María Inés et al.Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. México D.F. Secretaría de salud 2010. Pág 25 y 26.

Patologías del Oído Externo, Prevención de Hipoacusias Conductivas.

Dra. Karina M. Vega A.* Resumen Las Patologías del oído externo afectan a todas las edades y sus causas son múltiples, por tal razón la identificación de las mismas en el momento justo ayudaría a evitar retrasos en el desarrollo de niños y daños progresivos en la audición tanto en niños como en adultos. Para evitar la aparición de hipoacusias severas y profundas en nuestros pacientes, insistimos en lo básico de realizar audiometrías diagnósticas en los colegios y como requisito de preingreso en industria que realicen labores donde se comprometa la audición del trabajador. Palabras claves: patología del oído externo, hipoacusias, audiometría Abstract The external ear pathologies affect all ages and their causes are multiple, for that reason the identification of them at the right time would help to avoid delays in the development of children and progressive damage in hearing in both children and adults. To avoid the appearance of severe and profound hypoacusia in our patients, we insist on the basics of performing audiometer test in schools and as a pre-entry requirement in industry that perform tasks where the worker's hearing is compromised. Key words: external ear pathologies, hypoacusia, audiometer test *Doctor en Medicina(Universidad de Panamá-2003), Estudiante de Maestría en Medicina del Trabajo(Universidad de las Américas 2016-2017) drakvega@gmail.com

Introducción Las patologías del oido externo tienden a generar múltiples molestias a las personas desde la niñez, adolescencia, vida activa laboral y adulto mayor. Sus causas son multiples y para la mayoría existen formas de prevenirlas. La prevención de estas enfermedades y sus recurrencias, que en algunas se pueden dar, es importante realizarlas. De esta forma evitaríamos situaciones incapacitantes en colegios y trabajos, que alterarían el desarrollo cognitivo y social de los niños, al igual que en adultos como consecuencia de un diagnóstico tardío o falta de atención en la niñez de los mismos llevándonos esto a hipoacusia severas o profunda que limitarian mucho su actividad laboral. 24

Patologías de Oido Externo El Oido Externo esta conformado por el pabellón auricular, el conducto auditivo externo, y la capa externa de la membrana timpánica, en estas estructuras encontramos diversas patologías las cuales se han clasificado de esta manera: Congénitas El Pabellon Auricular es un estructura conformada por piel y cartilago que se encarga de recoger las vibraciones sonoras y conducirlas hacia el interior del oido. Debido a su forma helicoidal el proceso de audición es mucho mas eficaz, ya que actúa como un embudo que canaliza el sonido; además es imprescindible debido a las diferencias de presiones en el exterior e interior del oído, ya que el aire de dentro se encuentra comprimido y este hace que la transición sea mucho mas suave. Las malformaciones suelen ocurrir tanto en el pabellón auricular donde son más visibles, como en el conducto externo e influir en gran manera el desarrollo de hipoacusias. Por tal razón deben ser detectadas a tiempo y tratar de resolverse lo mas pronto posible para evitar retrasos en el desarrollo del aprendizaje de los niños que luego afecten su desempeño en su vida laboral futura. Microtia Defecto congénito en el que podrían estar involucrados el pabellón auricular y CAE , tiene distintos grados desde leve hasta la ausencia de pabellón o CAE. Etiología: Alteración en desarrollo embrionario de los montículos auriculares. Tratamiento: Reconstrucción quirúrgica del pabellón. 25

Alteración auditiva: Puede o no acompañarse de alteraciones auditivas

Estrechez del CAE Malformación congénita que consiste en la estrechez del conducto auditivo externo, diámetro menor o igual a 4mm. Hallazgo al examen, dado que al no obstruir completamente, no dan sintomatología. Son un problema cuando existen tapones de cera que los obstruye, por la dificultad de limpieza. Etiologia: Postinflamatorio, Traumático, Postoperatorio, Neoplásico, Exostosis. Otoscopia: Tapones de cera que los obstruye y cuerpos extraños. Audiometría: Hipoacusia de Conducción Máxima. Bilateral, al paciente deben adaptarse prótesis auditivas (audífonos) por vía ósea, en forma precoz (antes del año), para que el niño pueda adquirir el lenguaje. Luego, a los cuatro años, después de un acabado estudio radiológico, según algunos autores, debe ser operado. Unilaterales, como sólo es un problema cosmético, pero no funcional, ya que generalmente el otro oído es normooyente, éstas no se operan. Tratamiento: Sólo se tratan quirúrgicamente, si presentan alteraciones de tipo infecciosas a repetición, o bien alteraciones de audición. Atresia del CAE La atresia del conducto auditivo externo es la estrechez completa de este, sin CAE. Es una malformación congénita y suele ir acompañado de malformaciones tanto en los huesecillos del oído medio como en el pabellón auditivo externo. Etiología: Procesos post-inflamatorios o Traumatismos Síntomas: Hipoacusia conductiva Tratamiento:Cirugía, trasplante de conducción ósea

Inflamatorias-Infecciosa Otitis externa micótica: comúnmente provocada por Aspergillus niger, otoscopia enrojecimiento y se observan formaciones algodonas blanquecinas o negruzcas, se tratan con gotas antimicótica.s 26

Otitis externa localizada: aquella usualmente provocada por Staphilococo aureus y se produce cuando existe un forúnculo por la infección de un folículo piloso, genera mucho dolor al momento del examen y tacto del pabellon auricular, se trata con analgésico y antibiótico sistémico Otitis externa difusa: existe una infección en toda la extensión del conducto externo provocada por flora multibacteriana y hongos, generando dolor, prurito; se trata con gotas que contengan antibióticos, antinflamatorios y antimicóticos, en casos difíciles se utilizarán antibióticos sistémicos. Otitis externa eccematosa: son generadas por reacciones tipo alérgicas que generan dermatitis crónica en CAE, pabellón auricular, pliegue retroauricular. A nivel conducto auditivo externo se forman ampollas, pústulas húmedas, prurito e inflamación lo cual pudiera generar por lo recurrente infecciones e hipoacusias conductivas leves. El tratamiento es con cremas tipo corticoides. Pericondritis: es una inflamacion e infección del pabellon auricular provocada muchas veces por Pseudomona aeruginosa y secundaria a un trauma o otohematoma, que genera mucho dolor, enrojecimiento y colección de pus en ocasión entre pericondrio y cartilago. Se requiere drenar la coleccion de pus y dar tratamiento sistemico para Pseudomona.

Traumáticas Las lesiones traumáticas suelen afectar mas comúnmente el pabellon auricular, y las causas mas probables de trauma pueden ser mordeduras (agresiones), quemaduras, congelaciones, lesiones por químicos y accidentes. Al afectarse en estas lesiones con mas frecuencia el pabellon auricular en cierta forma se altera la audición ya que recordemos que este funciona recogiendo y canalizando los sonidos hacia el conducto auidtivo y permite tener mejor orientacion sobre su origenOtohematoma: provocadas comúnmente por traumas: son acumulaciones de sangre entre cartílago y pericondrio, se pueden puncionar para extraer sangre, aplicar vendaje compresivo e indicar antibióticos. Laceraciones: pueden producirse por agresiones, mordeduras o accidentes, con pérdida de sustancia del pabellón auricular o herida que hay que reparar con todas las medidas de lavado y desinfección y utilización de antibióticos ya conocidas. 27

Tumorales Exostosis: es un crecimiento óseo en la porción ósea del CAE , suelen ser múltiples y bilaterales . Es causado por periostosis secundaria a la exposición del agua fría, estrechez del CAE y tapones de cerumen a repetición, pueden producir molestias y dependiendo del grado de la lesión se requiere extirpación quirúrgica. En lesiones de gran tamaño que ocluyen el CAE se produce Hipoacusia de Conducción(1). Osteoma: es un tumor óseo pediculado, no existe crecimiento laminado y generalmente es unilateral. Es causado por una proliferación anormal de células sin metástasis , por estrechez del CAE o tapones de cerumen a repetición; pueden producir molestia. Tratamiento: Dependiendo de grado de la lesión se requiere extirpación quirúrgica. Alteración auditiva: Produce Hipoacusia de Conducción(1). Carcinoma basocelular: es un tumor que procede de células indiferenciadas de la capa basal epidérmica y folículo común del hélix y zonas expuestas a la luz. Etiología: Se produce por exposición al sol Tratamiento: requiere de extirpación quirúrgica. Alteración auditiva: No produce alteración Carcinoma escamoso: puede aparecer como una lesión costrosa verrugosa o a manera de una nodulación que después se ulcera en la piel del pabellón auricular Etiología: Proliferación anormal de células sin metástasis. Tratamiento: extirpación quirúrgica. Alteración audiológica: No existe

Cuerpo Extraño Los cuerpos extraños se clasifican en base a sus características de la siguiente manera. A. Inorgánicos: son los más frecuentes, pueden ser mina de lápiz, piedra, trozo de goma de borrar. B. Orgánicos, a su ves pueden ser de dos tipos: a) Inanimados, como semillas de plantas. o 28

b) Animados, como insectos. Generalmente el paciente acude al Servicio de Urgencias, y el tratamiento consiste en la extracción mediante agua a 37°C. Se utiliza una jeringa de aproximadamente 200 cc, que se aplica sobre el CAE, el chorro de agua impacta sobre el tímpano y al salir el agua arrastra el cuerpo extraño. Si así no se puede extraer, se recurrirá a la utilización de un ganchito mediante otoscopia o microscopio. En el caso de patología en el oído, como perforación timpánica u oído crónico, es recomendable no realizar extracción mediante lavado. En el caso de semillas es conveniente extraerlo pronto ya que estas se pueden dilatar en el CAE y luego es más difícil su extracción. En el caso de insectos, si están vivos es conveniente matarlos previamente a la extracción con unas gotas de alcohol o de vinagre(2).

Tapón de cerumen El conducto auditivo externo está revestido por folículos pilosos y glándulas que producen un aceite ceroso denominado cerumen. La cera generalmente se abre paso hasta la abertura del oído, donde cae o se elimina mediante lavado(1). La cera puede acumularse y bloquear el conducto auditivo externo. El tapón de cerumen es una de las causas más comunes de pérdida de la audición, generando hipoacusias de conducción. Etiología: estrechez del CAE, limpieza deficiente, caída de agua que hidrata y expande un tapón existente. Signos y síntomas: disminución de la audición, sensación de molestia en el oído, sensación de taponamiento. Tratamiento e indicaciones:gotas óticas para ablandar o aceite de oliva y disminuir el cerumen. Para luego retirar tapón mediante lavado de oídos con agua a 37 ⁰ C, en ocasiones se requieren varias sesiones.

Prevención de Lesiones en Oído Externo ➢ Uso de audífonos No abuses del uso del ipod o cualquier reproductor de música durante más de una hora al día, considera usar un volumen por debajo del 60% del máximo posible, si

al retirarlos sientes una especie de zumbido significa que los has utilizado demasiado tiempo. Deja descansar tus oídos al menos medio día. ➢ Con alguna Infección Ten especial cuidado con tus oídos cuando se presenten gripes o infecciones, al paso del tiempo pueden causarte una Hipoacusia (pérdida auditiva). Las infecciones están consideradas como la segunda causa de pérdida de la audición. ➢ Uso de Antibióticos El abuso o uso indiscriminado de antibiticos tipo macrólidos ya sea en la niñez o en

mujeres embarazadas puede generar daños a nivel del oido interno

provocando

hipoacusias

➢ Con el Teléfono Al hablar por teléfono no presiones el auricular contra la oreja. Si este uso es muy frecuente, es conveniente utilizar un sistema de manos libres. La razón es porque los sonidos pueden ser muy fuertes y además porque si no es tu teléfono, es una forma de adquirir infecciones. ➢ Después del baño Secarse los oídos después de bañarse, para evitar la humedad en el conducto auditivo y a su vez, la posible infección por hongos, NUNCA utilices cotonetes, ya que puedes dañar el tímpano o provocar tapones con el cerumen acumulado. ➢ En el Gimnasio El levantar pesas puede ejercer una presión fuerte en los tímpanos provocando problemas de audición y pérdida del equilibrio. Respira profundamente durante la contracción muscular, procura estar siempre asesorado por un instructor. ➢ En tu Auto Al conducir tu auto, cierra la ventanilla para evitar el sonido de la circulación de aire y el tránsito, y los efectos negativos del viento sobre tu oreja izquierda, tomar agua o una goma de mascar ayuda a liberar la presión acumulada en el oido. ➢ En el hogar Reduce el número de aparatos ruidosos que funcionan al mismo tiempo. Además de no subir mucho el volumen del radio o televisor(3). ➢ En el trabajo Evitar la exposición a ambientes ruidosos, evitar uso prolongado de tapones de oido.

Prevención de Hipoacusias Conductivas ➢ En el trabajo Dependiendo del trabajo que se realice es importante realizar evaluaciones auditivas de preingreso que incluyan lo siguiente:

Examen inicial: En primer lugar, el especialista examinará los oídos con un instrumento específico llamado otoscopio. Con esta evaluación el médico puede observar si existe algún problema en el conducto auditivo o en el tímpano. Tras el examen físico, se comprueba la capacidad auditiva. Esta prueba tiene lugar en una habitáculo tranquilo sin ruido de fondo, o insonorizado. Prueba de tonos puros Este examen evalúa la capacidad de oír diferentes tonos puros a través de auriculares insonorizados. En algunas ocasiones, el especialista puede realizar una prueba de conducción ósea para medir la capacidad de oír tonos puros. Se coloca una venda con un pequeño rectángulo plástico detrás de la oreja que permite la transmisión ósea de los ruidos. En lugar de emitir sonidos audibles, se envían pequeñas vibraciones de sonido al oído interno a través de los huesos craneales. Un audiograma refleja las respuestas a estas vibraciones que muestran el umbral de audición del paciente. Prueba de conducción ósea En algunas ocasiones, el especialista puede realizar una prueba de conducción ósea para medir la capacidad de oír tonos puros, colocando un diminuto aparato de conducción ósea detrás de la oreja. Esta prueba reflejará si existe algún problema en la cavidad del oído medio. Logoaudiometria A continuación, se examina la capacidad de comprender el lenguaje. Con esta prueba se evalúa si existen problemas en los nervios auditivos encargados de mandar las señales del oído al cerebro, o si hay alguna dificultad para que el cerebro pueda comprender el habla y ciertos sonidos. Las respuestas quedan reflejadas en un audiograma y permiten determinar el umbral de recepción del habla del paciente. El umbral de recepción del habla indica si una persona puede oír y entender correctamente una conversación normal.

Timpanometría Con una timpanometría se evalúa el estado del oído medio y la movilidad del tímpano.Se introduce una pequeña sonda en el oído y mientras se escuchan diferentes sonidos se va aumentando o disminuyendo la presión dentro del oído. La sensibilidad del tímpano es decisiva para la capacidad de audición. Esta prueba junto con la de tonos puros y la audiometría del habla, ayuda al examinador a determinar la gravedad de la pérdida de audición. Audiograma Los resultados de estas pruebas quedan reflejados en un audiograma, que mostrará el grado de pérdida auditiva y si el uso de audífonos sería beneficioso.El audiograma es un gráfico que ofrece una descripción detallada de la capacidad de oír y se podría definir como un retrato de la capacidad auditiva de una persona. El audiograma describe la capacidad auditiva mostrando los umbrales de audición ante varias frecuencias. El umbral de audición indica lo suave que un sonido puede llegar a ser hasta que se haga inaudible. Se considera normal tener umbrales de audición de entre 0 y 25 dB (4).

Referencias Bibliográficas 1. Escuela de Fonoaudiología; Facultad de Ciencias de la Salud y de los Alimentos; Universidad de Bio Bio, Chile, 2014.http://fonopatologiasgrupo3.blogspot.com/p/oido-externo.html 2. Rivera, Dra.Teresa; Patologia del Oido Exteno, Tema 3; Hospital Universitario Principe de Asturias; Universidad deAlcalá,2010. http://cirugia.uah.es/pregrado/docs/tema_3_patologia_oido_externo.pdf 3. Jasso,Christopher; Prevención; Salud Auditiva Integral.2013 http://hipoacusia.mx/prevencion/como-cuidar-tus-oidos/consejos.html 4. Hear-it AISBL, 2016. http://www.hear-it.org/es/Audiograma-3

Trauma acústico en la Industria.

RESUMEN: INTRODUCCION. El trauma acústico puede ocurrirnos a todos los seres humanos, pero con más frecuencia a los que trabajan en ambientes ruidosos. Un ruido impulsivo entre 110 a 130 dB, puede causar una sordera brusca, por circunstancias determinadas, situando la lesión en pico hacia abajo en la frecuencia 4,000 Hz, y se acompaña de hipoacusia (de percepción), sin solución y de un acúfeno de intensidad de 55 dB. La presencia del sonido en nuestro entorno es un hecho tan común en la vida diaria actual que raramente apreciamos todos sus efectos. OBJETIVOS: Determinar las manifestaciones auditivas en trabajadores expuestos a ruidos intensos en la industria, teniendo en cuenta la edad, el sexo y el tiempo de exposición; y su correlación con los resultados audiométricos. METODO: Se realizó una investigación bibliográfica extensa sobre el trauma acústico en la industria los años 2007-2017. RESULTADOS. El sexo masculino fue el más afectado y la edad con mayor afectación por esta patología estaba entre los 41 a 55 años. Las manifestaciones auditivas más frecuentes son la hipoacusia y los acúfenos. CONCLUSIONES. Los resultados audiométricos reflejaron la presencia de hipoacusia neurosensorial en la mayoría de los casos estudiados a exposición a ruidos intensos, y demostró que el daño auditivo es directamente proporcional al tiempo de exposición prolongada a ruidos. PALABRAS CLAVES: Hipoacusias, ruido intenso, trauma acústico, ocupacional, industria.

ABSTRACT INTRODUCTION. The acoustic trauma may occur to all human beings, but it is more frequent on those who work in noisy work areas. An impulsive noise between 110 to 130 dB, can cause a sudden deafness, in special circumstances, having the peak lesion under the frequency of 4,000 Hz, resulting in hearing loss (of perception), without solution and with a tinnitus of 55 dB intensity. The presence of noise in our ambient is such a common real life fact that we rarely appreciate all its effects. OBJECTIVES: to determine the acoustic manifestations on the expose

workers to the intense noises in industries, considering the age, the sex gender and the time of exposure, and its correlations with the audiometric results. METHODS: it was conducted an extensive bibliographic investigation on acoustic trauma in industry, between years 2007 to 2017. RESULTS: men were more affected than women, and this pathology was more frequent among the ages of 41-55 years. The most frequent acoustic manifestations are hearing loss and tinnitus. CONCLUSIONS: the audiometric tests showed neurosensory deafness in most of the cases exposed to intense noises, and it was demonstrated that the hearing damage is directly proportional to the time of prolong noise exposure. Key words: hearing loss, intense noise, acoustic trauma, occupational, industry. ¹ Médico General con Post Grado en Salud Ocupacional, Policlínica Dr. Carlos N. Brin. ramoscruzrose@gmail.com

INTRODUCCION: El trauma acústico, ligado a las enfermedades profesionales, comenzó a estudiarse con profundidad a raíz de la Segunda Guerra Mundial, y por los alarmantes resultados, se implantaron una serie de medidas de prevención para evitar esta agresión. No obstante, estas no fueron eficaces debido a la falta de educación y de concientización del personal al cual fueron dirigidas. La exposición a ruidos de alta intensidad origina trastornos (trauma acústico), como la incapacidad para la comunicación personal, reducción de la calidad de vida del ser humano y de su socialización. El problema social que implica la pérdida de la audición hace que la persona con una deficiencia auditiva sea vista con inferioridad, y sufren de mayor afectación de sordera los expuestos en labores de industrias ruidosas, como las fuerzas armadas, la aviación y otras. Con el desarrollo industrial vemos las consecuencias psicosomáticas y el deterioro auditivo por el ruido ambiental, que crece paralelamente al avance técnico. La tercera parte de la población mundial y el 75% de los habitantes de ciudades industrializadas, padecen algún grado de sordera o pérdida auditiva causada por exposición a sonidos de alta intensidad. Definición de sonido: La frecuencia de un sonido hay que definirla como el número de vibraciones que aparecen en un medio determinado. Los sonidos audibles para el hombre tienen una frecuencia comprendida entre 16,000 a 20,000 ciclos por segundo (Hertz=Hz), de manera que los sonidos por debajo de esta franja son los llamados infrasonidos y los de número superior, los ultrasonidos. En la práctica, los sonidos están compuestos de diversas frecuencias y los más perjudiciales son los de frecuencias altas.

Definición de sordera profesional: se considera como la alteración irreversible de la audición a consecuencia de la exposición prolongada a los ambientes sonoros altos durante la actividad laboral. Esta definición excluye las sorderas causadas por trauma sonoro único accidental, por traumatismo causado por una explosión o por disbarismo. En el 1987 las sorderas profesionales representaban más de un cuarto de las enfermedades profesionales que se han reducido hasta el 14% en el año 1992. La mayor mecanización de la industria lleva implícita más niveles de ruido del cual somos plenamente conscientes, pero no debemos olvidar los sonidos no audibles, principalmente los ultrasonidos que se utilizan en limpieza industrial, soldaduras, y demás, también son perjudiciales para el hombre. Susceptibilidad individual: hay diferencias y variaciones individuales en el grado de afectación en los trabajadores sometidos a ruido perjudicial. Algunos autores sugieren efectuar pruebas de fatiga auditiva en los candidatos a trabajar en este medio, para determinar la suceptibilidad, de causas hereditarias, el hecho de haber padecido meningitis , o bien infecciones del aparato auditivo con secuelas, aquellas personas post operadas de osteoporosis o de timpano plástico (intervenciones que hacen desaparecer los sistemas automáticos de protección del oído interno, como el músculo del martillo y el tendón del estribo, localizados en la caja timpánica), el hecho de tener antecedentes familiares de sordera, ser diabético, hipertenso y también todos aquellos factores desconocidos. Alteraciones histopatológicas: aunque se han hecho muchos estudios, tanto de animales de experimentación como de humanos, aún se estudian los mecanismos que producen las lesiones en el oído interno causadas por traumatismo acústico. Schuknecht dio a conocer que las primeras alteraciones estructurales se dan a nivel de las células ciliadas externas del órgano de Corti, a diferencia de los procesos isquémicos que afectan inicialmente las células ciliadas internas. Se observa una degeneración progresiva de las células que acaban con su desaparición. En el trauma acústico agudo la lesión se produciría a consecuencias de la intensa vibración de la membrana basilar sobre la cual se asienta el órgano de Corti. El sonido llega a los centros auditivos por un complejo mecanismo que se puede definir en 3 etapas: 1) La transmisión de las ondas sonoras, energía puramente física, de carácter vibratorio. Este fenómeno tiene lugar desde la entrada del conducto externo, hasta las células neurosensoriales del órgano de Corti. 2) La transformación a nivel del órgano de Corti, de esta energía bioeléctrica. 3) La transmisión de esta energía bioeléctrica hasta la corteza temporal de ambos lados. Los sonidos más peligrosos son los de alta frecuencia. Las células ciliadas más susceptibles a la acción nociva del ruido son las encargadas de percibir las frecuencia de

3,000 y 6,000 Hertz (Hz), y generalmente es la lesión de la zona de la membrana basilar, destinada a percibir los 4,000 Hz, el primer signo de alarma. La pérdida de la audición, por trauma acústico, se restablece en 3 periodos sucesivos:

Primer periodo: después de una corta permanencia en un ambiente ruidoso, se experimenta un molestar acompañado de cefalea y sensación de oído taponeado; en ocasiones se manifiesta algiacusia y acúfenos. La audición no está perturbada para la voz de conversación, pero la audiometría revela un signo característico, una pérdida muy localizada que puede llegar hasta los 40 o 50 dBs. Esta hipoacusia temporánea no es más que la manifestación de una fatiga excesiva que desaparece con el reposo.

Segundo periodo: si la permanencia del ruido es prolongada, los malestares desaparecen, porque el organismo se adapta al ambiente ruidoso, aunque la pérdida auditiva se hace más persistente y se convierte en definitiva, pese al reposo. La audiometría mostrará un ensanchamiento del escotoma y compromete tonos importantes en la zona de la palabra. Este déficit se pondría de manifiesto con la voz cuchicheada y la mala discriminación de algunos fonemas.

Tercer periodo: con el tiempo, en algunos años, la pérdida de la audición aumenta en forma considerable, se extiende a toda la escala tonal y compromete en su totalidad la zona de la palabra.

Con este artículo queremos ofrecer un conocimiento claro, indentificar el daño auditivo en personal expuesto a ruidos intensos en la industria, su sintomatología más importante, así como los hallazgos de audiometría que se presentan en estos trabajadores. Cuando el sonido supera los límites tolerables se considera ruido o trauma acústico y puede producir daño auditivo. Las tres características que más influyen en el trauma acústico son la frecuencia, la intensidad y el tipo de exposición.

La OMS ha determinado el nivel deseable en 50dB (decibeles) que seria la intensidad de una conversación normal. Por debajo de 80dB de intensidad, el oído humano no presentará alteraciones definitivas, puede generar molestias pasajeras como zumbidos, pero sin dejar secuelas definitivas en el oído interno, sin embargo niveles superiores a los 90 dB como los que se alcanzan con el paso del tren, un taladro un neumático, un recital de rock, el parlante de una discoteca o un mp3 a máximo volumen, traerá como consecuencia lesiones irreversibles las cuales dependerán del tiempo de exposición y de la susceptibilidad personal, pero cuando la intensidad supera los 115 db siempre hay daño aunque sea por exposiciones muy cortas.

La OMS considera al RUIDO, como la 3ra causa de contaminación ambiental, siendo la primera, la del aire y la segunda, la del agua.

En el trauma acústico se producen 2 tipos de lesiones: una por daño agudo (trauma sonoro agudo) y el otro el daño crónico. Se ha demostrado que al oído interno, donde se percibe el sonido, tiene un número limitado de células (células ciliadas) que no se reponen, es decir que cada célula que se destruye en capacidad auditiva que perdemos, y el tratamiento sonoro es una de las causas más importantes de pérdida de células nerviosas que no se reponen.

Existen mecanismos para la protecciรณn en general y para la protecciรณn individual.

Existen 2 tipos de protectores auditivos. Los protectores auditivos externos con diadema que cubren todo el pabellรณn auricular y son mejores para frecuencias altas y los tapones dentro del canal auditivo que son mejores para frecuencias bajas. Ambos ponen una reducciรณn de ruido de 15 a 30 dB adicionales y son consejables cuando el ruido supera los 105 dB como por ejemplo en prรกcticas con armas de fuego o en empleados del aeropuerto.

El ruido ambiental causado por el tráfico, por las autoridades industriales y las derivadas del ocio, constituyó uno de los principales problemas medio ambientales, aunque por regla general, las acciones destinadas a reducirlo han estado menos prioritarios que los destinados a otros tipos de contaminación, como las del agua o las del aire. Solo la contaminación acústica que crece de forma sustancial en nuestro medio aún no ha recibido el interés adecuado para reducirlo. El origen del medio lo encontramos en las actividades humanas y está asociado especialmente a los procesos de urbanización y al desarrollo del transporte y de las industrias. Si bien es un problema fundamentalmente urbano, en algunas áreas geográficas puede afectar también el medio rural.

Tabla. Niveles de ruido seguidos por la OMS para ambientes específicos. Ambiente

dB (A)

Aire libre

55 dB(A)

Viviendas

50 dB(A)

Escuelas

35 dB (A)

Discotecas

90 dB (A) x 4 horas

Conciertos festivales

100 dB (A) x 4horas

Comercio y trafico

70 dB (A)

La duración de la exposición. El efecto perjudicial está en relación con la duración en que el trabajador esta expuesto al ruido.

La susceptibilidad individual, aunque es difícil demostrarla, se acepta como un factor la predisposición del trabajador, principalmente en aquellas personas a las cuales se les han eliminado los sistemas automáticos de protección de las células ciliadas del oído

interno, como en la cirugía de la cirugía de la otosclerosis y de los tímpanos plásticos, por lo tanto habría una mayor vulnerabilidad coclear.

Efectos extra auditivos: El ruido es un estímulo que desde el nacimiento provoca reflejo de defensa y su presencia provoca efectos psíquicos, como alteraciones en el descanso, en el sueño nocturno, en la capacidad de concentración, provoca ansiedad, favorece al estrés, etc. Ahora bien, estos efectos tendrán respuestas diferentes según la actitud del trabajador, su sensibilidad individual, los recursos individuales para reducirlo, el momento de la jornada laboral en la que se produce, etc.:

1. Sobre el rendimiento en el trabajo, ya que puede interferir en el desarrollo del trabajo, más lo que requiere gran atención o de gran complejidad. A pesar de todo, el hombre en su capacidad de adaptación puede llegar a acostumbrarse sin que disminuya su rendimiento. Claro está, que los trabajos que requieren una gran concentración se verán más afectados por el ruido. 2. Sobre la comunicación humana. El proceso de comunicación depende de una variedad de factores que convienen señalar : a. Factores físicos inherentes al propio sonido, como la intensidad, las frecuencias y la duración: -De las condiciones acústicas del local -De la distancia entre los interlocutores, así como la presencia o no del canal visual en el mismo momento del acto verbal. -Del uso de protectores acústicos. -De la condición del trabajador. -Del uso por parte del hablante de señales verbales efectivos, es decir, hechos con una buena articulación, esfuerzos adecuados, etc. -Del conocimiento y familiaridad del mensaje . -De las motivaciones. La presencia de ruido de fondo puede dificultar la comprensión del mensaje oral, lo cual repercute en la propia seguridad del trabajador y en el proceso productivo. Además, la presencia inesperada de un ruido de fuerte intensidad puede causar distraciones o movimientos bruscos que incrementan la inseguridad en el trabajo. 3. Interferencias con las actividades mentales y psicomotoras, disminución del rendimiento intelectual y de la capacidad de concentración. Estos aspectos influyen al mismo tiempo en el trabajo. También se ha demostrado que produce

un estado de irritación y pueden ser origen de fatiga y de disminuir la eficacia en el trabajo. 4. Alteración en otros órganos: aunque su efecto no puede cuantificarse, se han establecido relaciones entre el ruido y algunos sistemas. 5. Efectos sobre el feto. Se han demostrado respuestas del feto en relación con estímulos sonoros. Los ruidos intensos pueden alterar el desarrollo del sistema sensorial a causa de su fragilidad durante esa fase.

Tratamiento: 1. Tratamiento acústico agudo. No existe un tratamiento completamente eficaz, pero en este caso se puede administrar algún fármaco o también oxígeno hiperbárico. 2. Tratamiento acústico crónico. No hay tratamiento curativo, por lo tanto, todo se basa en una adecuada prevención. Una vez tomadas las medidas preventivas, desaparecería la sordera causada por el ruido.

Medidas preventivas: 1. Evaluación del riesgo. La evaluación de la exposición al riesgo tiene que incluir la identificación de cada lugar de trabajo, con el tipo de permanencia diaria del trabajador y la medición de intensidad del ruido. 2. Audiometrías. Consiste en determinar el umbral auditivo para tonos puros. Sus objetivos son: A) Evaluar la audición de las personas que están expuestos al ruido en su lugar de trabajo (audiometrías de ingreso) B) Detectar, lo antes posible, el deterioro del umbral auditivo de los trabajadores de riesgo. C) Detectar otras alteraciones en la audición no causadas por el ruido. D) Evaluar la audición al finalizar el contracto en la empresa o en lugar de trabajo. E) Informar al trabajador con relación a los cambios audiométricos para mejorar las condiciones de prevención auditiva individual. F) Evaluar las medidas que se toman para evitar las consecuencias nocivas del ruido. Antes de realizar la audiometria se debe informar al trabajador del motivo de la prueba, de su proceso técnico y de aquello que se quiere conseguir con la prueba. El lugar donde se realiza la prueba también tiene que tenerse en cuenta, pues se requiere un local silensioso y

tranquilo donde se tendrá que permanecer un rato después de haber dejado el ambiente de ruido.

Una vez detectada la pérdida auditiva con la caída del umbral audiométrico, se tiene que tomar una serie de acciones eficaces, ya que, de otra manera, el programa audiométrico solo serviría para “detectar como el trabajador evoluciona hacia la sordera”.

La medida más correcta es la de disminuir la intensidad de la fuente de ruido (prevención primaria). Esto, es tarea de los diseñadores industriales, de las empresas en el momento de comprar la maquinaria, de su mantenimiento, e incluiso hay que aislar al trabajador en cabinas insonorizadas, si es posible. Si a pesar de las medidas apuntadas se detecta una pérdida auditiva, hay que insistir en la protección individual adecuada, y en el uso correcto de los protectores auditivos.

Independientemente que la alteración afecte al área conversacional o no, de si la audiometría muestra un escotoma mayor de 25 dB(A) a 400 ciclos por segundo, o es más, se estableciera el diagnóstico de sordera profesional y se transmitiera como enfermedad profesional, cuando la hipoacusia afecte al área conversacional, además de transmitir el punto anterior, y un cambio del lugar de trabajo, la persona podrá ser remitida a para ser evaluada y cuantificada por los equipos de valoración de su incapacidad auditiva.

4) Criterios para remitir al otorrinolaringólogo (ORL): Criterios de derivación a consultas de ORL 1. Si en el audiograma del ingreso se destaca: a) Afectación monoaural mayor de 20%, según la fórmula A.A.O.O. de 1997, en cualquier oido. b) Afectación unilateral manifestadas por una mediana de 500, 1000 y 2000 Hz menor de 25 dB en el oido y mayor d 60 dB en el peor. c) Afectación unilateral manifestada por una asimetría interaural mediana de 45dB en dos frecuencias adyacentes. 2. Si en el audiograma periódico se detecta: A) Una caída mayor de 20dB respecto al audiograma de base en la mediana de 500, 1000, y 2000 Hz

B) Una caída mayor de 20dB respecto al audiograma de base en la mediana de 2000, 3000 y 4000 Hz o dos CSU consecutivos. C) Los mismos criterios referidos por el audiograma del ingreso. Es evidente que de tratarse de una pérdida de audición irreversible, son pocas

las

actuaciones

que

puede

hacer

especialista

otorrinolaringólogo, pero puede confirmar la afección verbal-audiométrico, puede valorar la incapacidad auditiva y su repercusión dentro del ámbito de la comunicación auditivo-verbal, puede detectar otras patologías auditivas, puede aconsejar la prescripción de un audifono y puede reforzar la necesidad de protección auditiva del trabajador al ruido en el trabajo.

5) Los trabajadores expuestos al ruido, tienen que tener un registro, donde debe constar la exploración ORL, la audiometrías de base en el ingreso, y unas audiometrías periódicas con constancia del nivel de ruido y si se utiliza o no los protectores auditivos. Programa de conservación de la audición lucha contra el ruido. Para que el ruido pueda considerarse nocivo se necesitan por los menos 3 factores: una fuente sonora, un medio de propagación y un receptor.

1. Sobre la fuente sonora: Podemos considerar que el ruido sea producido por una o por diversas actividades de manera simultánea. En cualquier caso y de una manera global, podemos actuar de diversas maneras: -reduciendo las vibraciones -reduciendo las fuerzas de impacto y de impulsos -reduciendo las fuerzas de rozamiento -modificando las condiciones aerodinámicas -alterando las frecuencias de resonancias -minimizando el acoplamiento entre las fuentes y la superficies radiantes -aislando individualmente cada una de las fuentes.

2. Sobre el medio de propagación: Se puede corregir mediante la instalación de plataformas separadas, hechas de material absorbente, alternados o silenciadores en el supuesto de extractores de humos o acondicionadores de aire. Se tiene que prestar especial atención en las instalaciones de los edificios por 2 motivos fundamentales: porque las frecuencias bajas son las más difíciles de eliminar y porque muchas veces son producidas por

otros elementos como cañerías, montacargas, etc., que pueden pasar desapercibidas por inspección.

Para el efecto del ruido del tráfico, es necesario aislar mejor las viviendas, deben tener sus condiciones reguladas por normas bien claras. En áreas cercanas a vías rápidas de circulación se pueden colocar barreras acústicas como paredes o zarzales bien tupidos, entre otros.

3. Sobre el receptor: Una lucha eficaz contra el ruido en el ambiente laboral tiene que contemplar, como mínimo lo siguiente: - Control de los niveles sonoros. -Desde el punto de vista preventivo, revisiones médicas sistemáticas que incluirán audiometrías. -Educación sanitaria del trabajador. Además de dar a conocer el riesgo de ruido, puede ser de gran ayuda informarlos de los niveles conseguidos en su lugar de trabajo y de los resultados de las audiometrías practicadas.

Pueden tomarse las siguientes medidas: -Hacer relaciones en el lugar de trabajo, de tal manera que cada persona esté el menor tiempo posible en un ambiente de ruido excesivo. -Evitar que trabajen en las estancias donde esté el foco de ruido, el personal que por sus funciones no sea necesario que esté (oficinista) etc. -Hacer reduciones de la jornada laboral. -Acudir a los protectores auditivos como última posibilidad a considerar cuando ya no sea posible ninguna otra alternativa. En este caso estarían indicados los tapones homologados, los auriculares o los cascos.

4. Otras actuaciones: En las instituciones, las cuales están obligadas a hacer cumplir las normas y directivas establecidas.

Los organismos encargados de controlar la salud laboral están basadas en: a) Evaluación de exposición. b) Disminución de la exposición por medio de sistemas técnicos, medidas administrativas y control del uso de protectores individuales. c) Medida de los efectos sobre la audición a través de audiometrías.

La administración tiene que actuar en la regulación de los horarios de las obras públicas y en que estas tengan la menor repercusión posible sobre los ciudadanos.

Un programa de control del ruido en las empresas comprende las siguientes etapas: 1. Preparación de una carta de ruido según los registros efectuados en cada zona. 2. Fijación de objetivos de nivel sonoro por área de ruido. 3. Descripción de todas las medidas emprendidas con análisis de su corte y eficacia. 4. En el protocolo del programa elaborado, en función de los objetivos, determinar las prioridades de acción con indicación de los datos de inicio y de final de intervención. 5. La educación cívica son necesarios para que haya conciencia social de los efectos nocivos del ruido. Los padres y los educadores tienen la obligación de participar en la lucha contra el ruido excesivo, para colaborar a reducir los efectos irreversibles sobre el sistema auditivo, así como para mejorar el bienestar de la población.

DISCUSION: Al realizar una revisión exhaustiva, pudimos correlacionar los distintos estudios donde varios autores coinciden en que los daños auditivos por exposición a altos niveles de ruidos y por tiempo prolongado a la vez, se manifestaron precozmente, y tienden a ser más severos a partir de los 40 años por diversos factores, entre ellos, la presbiacusias por encima de los 50 años de edad.

El trauma acústico sonoro, según plantean algunos autores produce deterioro auditivo de acuerdo con la intensidad del ruido (a mayor intensidad, mayor es el daño) y a la mayor exposición que se tenga (a mayor tiempo, daño superior). En revisiones en relación con el sexo, se demostró que un estudio de casi 600 personas que fueron sometidas a ruido intenso, el 50% tuvo afectación y que en las mujeres solo se afectó un 12% a nivel auditivo lo que se asemeja a estadística en otros estudios similares. La sensación de oido ocupado se aprecia por algunos autores en etapas iniciales de exposición del ruido. Otros autores aseguran que los síntomas evolucionan de forma progresiva, y que en un inicio presentan dificultad para percibir sonidos agudos y algunas palabras. En estudios se concluyó que el trauma acústico predominó en los pacientes mayores de 51 años de edad y con mayor frecuencia en el sexo masculino. Las manifestaciones auditivas más frecuentes son la hipoacusia y los acúfenos, en pacientes de edades más avanzadas. Los resultados audiométricos reflejaron la presencia de hipoacusia neurosensorial en la mayoría de los casos estudiados que fueron expuestos a ruidos intensos, y demostró que el tiempo prolongado a la exposición de ruidos es directamente proporcional al daño auditivo, así como que las edades por encima de los 50 años son las edades más afectadas. Se recomienda, por ello, realizar periódicamente exámenes audiométricos al personal expuesto a ruidos intensos, así como educar y exigir al personal expuesto a ruido, el cumplimiento de las medidas de protección e higiene del trabajo. Se ha considerado que la prevención tiene importancia, porque una vez que se istala el daño en el aparato auditivo, es prácticamente imposible recuperarlo. Aunque el trauma acústico no tiene un tratamiento específico, sí se debe realizar una adecuada prevención, y es aquí donde el otorrinolaringólogo, el fonoaudiólogo o audiólogo, o el médico del trabajo, tienen su principal función. En un ambiente laboral: -No se puede permitir ruidos que sobrepasen los 90db por más de 8 horas. -No pemitir ruidos de más de 95db por más de 4 horas. -No permitir ruidos mayores de 100db por más de 2 horas. -No permitir ruidos mayores de 105db por más de 1 hora. -Niveles por encima de 115db no están permitidos sin el uso de protectores auditivos.

Desde mediados del siglo XIX, y de manera progresiva, la sociedad evoluciona hacia un modelo donde la presencia del ruido en el medio crece de manera pararela al bienestar.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Bull T. Atlas de diagnóstico otorrinolaringológico. 2da edición. Madrid: editorial científico – médica; 2008. P 112-20. 2. Burns w, Robinson D, Hearingaud noise in industry. 3ra ed. London: Majesty´s stationery office; 2008.p. 21-48. 3. Marx H, Rosario E. Manuel de las enfermedades del oido. 6ta edición. Madrid: Calpe S.A; 2007. p 12-8. 4. Salud ocupacional. ECOE EDICIONES Francisco Alvarez H. MD. MSP. ESO. Primera edición: Bogotá, DC., enero de 2007. Reimpresión: Bogotá; DC, junio de 2007. E-mail:correo@ ecoeediciones .com-www.ecoeediciones.com

5. Bauer CA, Jenkins HA. Otologic symptoms and syndromes. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V,et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015: chap 156.

Efecto del Ruido en los Profesionales de la Odontología Dr. Víctor J. Díaz A. - medico – pasante del programa de maestría en medicina del trabajo – Udelas Resumen Los Profesionales de la Odontología están expuestos a diversos riesgos generados por su actividad, su entorno laboral contiene diversos peligros entre los cuales destaca el ruido como causante de riesgos y de exposición laboral. La exposición al ruido comienza inclusive desde su formación universitaria, por lo que las evaluaciones preocupacionales son de suma importancia, mismas que deben incluir una historia clínica completa, exploración anatómica del oído, y pruebas para valorar la audición, las cuales se complementan con una audiometría realizada por profesionales idóneos en Panamá.

Las fuentes de ruido a las cuales están expuestos los profesionales de la odontología resultan ser variadas, desde las piezas de mano de alta velocidad, succión, compresores de aire, aparatos ultrasónicos, entre otros. Estos ambientes pueden registrar en la sonometría valores que van desde los 65 dBA a los 87 dBA, en dependencia de los procedimientos realizados, lo cual fluctúa a lo largo de la jornada laboral. El mapa de ruido es una herramienta fundamental en el control higiénico ocupacional del ruido, así como lo es la realización de las audiometrías en los profesionales de la odontología, por lo que se requiere de la intervención de un equipo inter y multidisciplinario de salud ocupacional.

Palabras claves: Acufenos, audición, audiometría, hipoacusia neurosensorial, profesionales de la odontología, ruido ocupacional, trauma acústico. Autor: Dr. Victor Diaz Médico – Programa de maestría en medicina del trabajo dr.jd25@gmail.com

Abstrac

The dentistry profesionals are exosed to various risks generated by their activity, their work environment contains several hazards among which noise stands out as causing risk and occupational exposure. The exposure to noise begins even from the university during their profesional training, so the pre-work evaluations are of utmost importance, which must include a complete clinical history, anatomical exploration of the ear, tests to assess the hearing, which complement each other audiometry performed by qualified professionals in Panamá.

The sources of noise to which dental professionals are exposed turno ut to be varied, from high spedd handpieces, suction, air compressors, ultrasonic devices, among others. This environmements can record in the sonometry values ranging from 65 dBA to 87 dBA, depending on the procedures performed, which fluctuates throughout the working day. The noise map is a fundamental tool the occupational hygienic control of noise, as is the performance of audiometries in dentistry professionals, which requires the intervention of an inter and multidisciplinary team of occupational health.

Keywords: Tinnitus, hearing, audiometry, sensorineural hearing loss, dentistry professionals, occupational noise, acoustic truma.

Introducción

El ruido es uno de los peligros laborales más comunes en todos los campos profesionales y en la sociedad moderna, sin que se escapen de sus efectos los trabajadores dedicados al cuidado de la salud. Las pérdidas auditivas son el resultado de la exposición laboral de los profesionales de la odontología debido a que estos profesionales trabajan todos los días y por periodos considerablemente largos con instrumentos generadores de ruidos, como lo son las piezas de mano de alta velocidad, el micromotor, la succión, el compresor de aire, el ultrasonido, entre otros.

En Panamá ejercen alrededor de 1,232 Odontólogos, de acuerdo a un boletín del Ministerio de Salud publicado en el 2012, similares datos estadísticos son reportados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censo, de la Contraloría General de la 51

República. Es importante indicar que la exposición a estos ruidos comienza desde la universidad lo cual suma años de exposición a estos profesionales. El Reglamento Técnico DGNTI-COPANIT 44-2000 define “ruido”como un sonido no deseado que afecta en forma negativa la salud y el bienestar del individuo, que sobrepasan los 85 dB ponderados A. Los ambientes laborales exponen a los odontólogos a niveles de sonido que fluctúan entre los 65 dBA a los 85 dBA durante las horas de jornada en la unidad dental, y de 70dBA a los 88 dBA en los laboratorios de prótesis dental. Esto respecto al sonido que somos capaces de escuchar los seres humanos, cuyo rango va de los 20 Hertz a los 20, 000 Hertz, arriba de este límite las odas mecánicas que provocan un efecto eléctrico en el oído humano se conocen como ultrasonido, la exposición continua ondas por periodos prolongados y continuos pueden ser capaces de producir aumentos en la temperatura y adicionalmente un efecto de vacuolización.

Claramente es requerido elaborar un mapa de ruidos, documentando la exposición que sufren los trabajadores en las diferentes secciones del Servicio de Odontología, este ejercicio se realiza de forma fácil mediante el empleo de sonómetros y dosímetros, los cuales identifican los niveles de ruido peligrosos y las vibraciones. En Panamá se ha trabajado no solo en la identificación de los peligros en el entorno laboral a los que están expuestos los odontólogos, sino que previa identificación de los mimos, se aplica el diseño y la tecnología al control del exceso de ruido, así se indica en el Manual de Bioseguridad Bucodental. Es de tal importancia que el Comité Nacional de Salud Bucodental ya ha definido desde el año 2006 los factores de riesgo a los cuales están expuestos los profesionales de la odontología, indicando lo siguiente: o Ruido excesivo generado por los equipos durante la jornada laboral. o La frecuencia y exposición contínua al ruido. o La susceptibilidad individual, edad, presencia de patología auditiva previa, otros. o Fresas gruesas (más de 1,5 mm de diámetro) o fresas desgastadas, producen ruido en niveles superiores a los 20,000 Hz. o La distancia entre la fuente de ruido y el operador. o La ausencia de aislamiento acústico. o Número de salidas del conector, a menor número de salidas mayor ruido generado por la turbina. 52

Pese a que existe una clara identificación de los peligro del ruido a la audición, es frecuente encontrarnos con la ausencia de programas de conservación auditiva de los profesionales de la odontología, tanto a nivel público como privado. El tratar de explicar y encontrar respuestas a este fenómeno puede ser común a otros trabajos, donde suele aceptarse el ruido como un mal necesario sobre el cual prevalece la ignorancia vencible, ya que los métodos de ingeniería, y de atenuación sobre el mismo, nos podrían ayudar a evitar las consecuencias ya indicadas a la audición y la salud del trabajador. Otro aspecto importante es el grado de concienciación de parte de los profesionales sanitarios que se dedican al cuidado de la salud de los trabajadores, los cuales deben darle la importancia al efecto del ruido sobre la audición, se comprende que son más frecuentes y contundentes los casos en los que hay traumas mayores o lesiones orgánicas incapacitantes, con lo cual podríamos generar una paradoja en la cual el ruido se convierte en una causa “silenciosa” de enfermedad en los trabajadores, los cuales muchas veces refieren que ya están “acostumbrados al ruido ocupacional” y lo asumen como parte de su rutina diaria. Otro fenómeno que han podido documentar los Fonoaudiólogos es el hecho que los trabajadores no se quejan de las molestias que inicialmente sufren por la exposición del ruido, es cuando ya presentan perdidas de moderadas a severas de la audición, en el momento que se ven afectadas sus relaciones interpersonales en el trabajo o en los entornos de convivencia social o familiar, cundo buscan ayuda especializada. Sin embargo son muy frecuentes las pérdidas temporales de la audición, la cual puede persistir durante las noches con algunos síntomas leves del daño acaecido, como los acufenos. Después de haberse incrementado en grados, la pérdida auditiva a consecuencia del ruido ocupacional, avanza a lo largo de los meses y puede empeorar rápidamente con los años. Esto es factible no solo por la exposición continua al ruido en el ambiente laboral, sino que se suma la presbiacusia, la cual es una condición normal asociada al envejecimiento del órgano de la audición, suele presentarse pasados los veinte (20) años de edad, viéndose influenciada por factores hereditarios, predisposición genética o por causas idiopáticas en los seres humanos. La realidad es que la hipoacusia inducida por el ruido ocupacional puede llegar alcanzar proporciones discapacitantes que van a requerir tratamiento especializado para llegar a diagnósticos correctos, uso de dispositivos y de forma definitiva la rehabilitación del trabajador ya que la pérdida auditiva inducida por ruido puede ser permanente, llevando al trabajador a cuadros de depresión, baja autoestima, perdidas del control sobre los 53

procesos de trabajo, baja productividad y deterioro de las relaciones personales con tendencia al aislamiento social. Por eso es importante establecer programas de vigilancia epidemiológica laboral, de conservación auditiva de los trabajadores de la odontología y tomar las medidas preventivas antes de que comience la hipoacusia o pérdida auditiva. La relación de las pérdidas auditivas y el ruido

Queda claro que la pérdida de la capacidad auditiva es el efecto inmediato más conocido del ruido por arriba de los 80 dBA, pero no es el único. Se conocen otros efectos como los acufenos (sensación de zumbido en los oídos), la interferencia en la comunicación hablada, precepción de señales de alarma, trastornos depresivos, alteraciones del rendimiento laboral, molestias y otros efectos extra auditivos. En el caso que se requiera, la protección de la audición debe prevenir estos efectos, salvo los casos donde se suman otros peligros o factores de riesgo de ototoxicidad como lo son los químicos, las infecciones del sistema nervioso central y la edad del trabajador, entre otros. Por ello hacemos énfasis en los programas de control del ruido y conservación de la audición en las diferentes secciones del servicio de odontología.

Hoy en día es frecuente encontrar datos de deterioro auditivo inducido por ruido en la población en general, de allí la importancia de discriminar el impacto que por sí solo tiene el ruido en las ciudades o áreas residenciales ubicadas en entornos industriales, versus el causado por el ruido en la unidad dental, que de forma definitiva al sumarse a los anteriores acelera la aparición de efectos nocivos del ruido sobre la audición.

La capacidad de oír que tiene el ser humano suele darse hasta que se compromete bilateralmente el órgano de la audición, conocido esto como hipoacusia, ya que el cuerpo tiene la capacidad de compensar las pérdidas de leves a moderadas o provocadas por trauma acústico, que suelen ser asimétricas o unilaterales, por ello los programas de conservación de la audición en entornos laborales ruidosos deben evaluar estas pérdidas de la audición, poco perceptible por el trabajador, ya las mismas son indicador precoz de daño acústico.

Una de las primeras señales que suele aparecer en la perdida de la audición, es que los demás no parecen hablar de forma clara, el trabajador afectado tiene que pedirle a sus 54

compañeros o pacientes que repitan una y otra vez, lo cual causa molestias a las demás personas por que lo atribuyen usualmente a una falta de atención o de consideración, lo que en un ambiente laboral sanitario es de suma importancia. Como hemos indicado a medida que aumenta la pérdida auditiva, el trabajador comienza a aislarse y se afectan las relaciones interpersonales, baja su productividad y aumentan los días de incapacidad. En casa los conflictos son similares, inclusive el compartir durante las comidas, ver un programa con los demás miembros de la familia o su pareja suele generar frustraciones y situaciones de conflicto. Aunado a las perdidas auditivas por ruido ocupacional, se sumara con el tiempo la presbiacusia, llevando al trabajador afectado a presentar síntomas tanto auditivos como extra auditivos (depresión y mayor aislamiento social, entre otros).

Los acufenos son un proceso que acompaña frecuentemente a las pérdidas auditivas temporales o permanentes inducidas por ruido, así como a otros tipos de pérdidas auditivas sensitivo-neuronales. A menudo descrito como “sensación de zumbido en los oídos”, puede ser suave en algunos casos y severo en otros. Algunas personas dicen sentir más molestias por este zumbido que por el deterioro auditivo. Es probable que las personas que sufren de acufenos noten éstos más en un ambiente silencioso, por ejemplo al intentar dormir por la noche o al sentarse en una cabina insonorizada para someterse a una prueba audiométrica. Es una señal de que se han irritado las células sensoriales del oído interno. Suele preceder a una pérdida auditiva inducida por ruido y, por consiguiente, es otra importante señal de aviso.

En estos casos establecer los grados de perdida de cada oído es fundamental, la cual podría mejorarse con el uso de audífonos graduados por un especialista, pero al no restaurar por completo la audición, se requiere que la rehabilitación acompañe este proceso en el cual se debe adaptar tanto el ambiente laboral al trabajador, retirarlo de la fuente de ruido, y al trabajador a su trabajo. Es más fácil que el trabajador de la odontología así como de otras profesiones utilice gafas para corregir la miopía, el astigmatismo o presbicia, y siga su vida como si nada ha cambiado, a que tenga que comenzar a utilizar audífonos y todo el proceso de readaptación.

Entonces la hipoacusia inducida por ruido en los profesionales de la odontología debe considerarse como una enfermedad laboral, porque su progresión es gradual y están 55

expuesto en su ambiente laboral durante toda su vida profesional, inclusive desde su formación. Cabe mencionar que las pérdidas auditivas inmediatas por efecto de un trauma laboral o explosión son muy raros, pero el mecanismo del trauma acústico se da por la exposición continua y repetida al ruido y a las ondas de ultrasonido, las cuales son imperceptibles por el oído humano. El manejo del “traumatismo acústico” suele ser deficiente y a la larga estas lesiones son la causa de la pérdida bilateral progresiva de la audición (hipoacusia), la cual sobreviene después de muchos años de ejercicio de la profesión odontológica.

A diferencia de otros peligros laborales, los efectos del ruido sobre la audición están bien documentados, de forma clara hay estudios que han permitido establecer que el ruido continuado provoca diversos grados de pérdida auditiva (ISO 1990). Es también indiscutible que el ruido intermitente produce pérdida auditiva. No obstante, los períodos de ruido que son interrumpidos por períodos de silencio pueden ofrecer al oído interno una oportunidad de recuperarse de una pérdida auditiva temporal y, por consiguiente, son algo menos peligrosos que el ruido continuado.

La pérdida auditiva provocada por ruido suele ser temporal al principio. En el curso de una jornada ruidosa, el oído se fatiga y el trabajador experimenta una reducción de su capacidad auditiva conocida como desviación temporal del umbral (Temporary Threshold Shift, TTS). Entre el final de un turno de trabajo y el principio del siguiente, el oído suele recuperarse, pero a menudo parte de la pérdida persiste. Tras días, meses y años de exposición, la desviación temporal del umbral da lugar a los efectos permanentes. Un buen programa de conservación de la audición, incluye la realización de pruebas audiométricas las cuales permitirán identificar estas pérdidas auditivas temporales y proponer medidas preventivas antes de que se conviertan en permanentes.

Estudios realizados en poblaciones de profesionales de la odontología, demuestran que hasta un 40 % de los profesionales pueden presentar Hipoacusia neurosensorial y trauma acústico. En estos mismos estudios el sonido por arriba de los 80 dBA, representa el 72 %, quedando un amplio margen entre los 80 dBA y 85dBA, lo cual limita la implementación de medidas de control de ruido del ambiente laboral y de igual forma el establecimiento de programas de conservación auditiva, con lo cual el 100% de

los trabajadores no utilizan ningún tipo de protectores acústicos (Gisela Maribel Paredes Salcedo, Walter Aquiles Gallo Zapata, Lima Perú, 2013).

También se ha documentado que existe una asociación de hipoacusia y trauma acústico en los profesionales de la odontología, la cual es significativa, también se encontró relación entre el trauma acústico y los años de servicio. Se establece que un trabajador expuesto a ruido laboral por arriba de los 85 dBA tiene 3.252 veces más el riesgo de presentar hipoacusia y trauma acústico (Gisela Maribel Paredes Salcedo, Walter Aquiles Gallo Zapata, Lima Perú, 2013).

Conclusiones

Se concluye que la evaluación del ambiente laboral y la realización de un mapa de ruido son necesarias y resultan de fácil realización en un Servicio de Odontología, esto orienta a los especialistas y técnicos sobre las medidas para el control del ruido empleando tecnología en el diseño de estos ambientes, como de la estructuración de programas de conservación de la audición. El mapeo se realiza mediante sonometría y dosimetría, dichas valoraciones (tanto del sonido como de las vibraciones) serán realizadas por personal técnico idóneo.

Es frecuente la hipoacusia neurosensorial y el trauma acústico en los profesionales de la odontología, mismos a causa del ruido ocupacional. Para valorar los efectos en la audición se debe realizar una evaluación médica laboral completa, apoyada en exámenes de gabinete como la audiometría y otras pruebas de valoración de la audición, las cuales deben ser realizadas por personal idóneo en Panamá.

En todos los casos evaluados en estudios de campo se encontró que los profesionales de la odontología no emplean dispositivos para mitigar o aislar el ruido, pese a su conocimiento sobre los efectos del ruido en la audición, por lo que se recomienda realizar campañas de sensibilización de estos profesionales para que cuiden su audición.

Bibliografía •

Reglamento Técnico No. DGNTI-COPANIT-44-2000. Higiene y Seguridad Industrial.

•

Decreto Ejecutivo No. 306 de 4 de septiembre de 2002, “Que adopta el reglamento para el control de los ruidos en espacios públicos, áreas residenciales o de habitación, así como de ambiente laborales”.

•

Manual de Bioseguridad de Odontología, Comité Nacional de Salud Bucodental Panamá, 2016.

•

Norma OSHA 1910.95 Protección, 29 CFR.

•

DHHS (NIOSH) publicación No. 2004-204, octubre de 2003.

•

Organización Panamericana de la Salud. Criterios de salud ambiental 12. Washington D.C.:1983. 3.

•

Mojarad, F et al. Noise Levels in Dental Offices and Laboratories in Hamedan, Iran. Journal of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences. 2009; 6 (4):181-186.

•

Vera J. et al. Protocolo de Manejo, Diagnóstico y Calificación de Sordera Ocupacional. Anales Otorrinolaringológicos del Perú. 2000; 7(2):163-175. 31.

Enfermedades Ocupacionales asociadas al uso de Martillo Mecánico. Occupational Diseases associated with the use of Mechanical Hammer. Por: Joanna C Scott G.

Resumen: Un martillo mecánico, es una máquina, generalmente de uso profesional, que es utilizada con objeto de demoler pavimentos, realizar agujeros de grandes dimensiones o demoler construcciones de diversa índole. El ruido que ocasiona, que puede llegar a los 100 decibelios a 2 metros, constituye un riesgo de pérdida auditiva por uso continuado. El síntoma principal es el tinnitus. Cuando se habla de vibración, literalmente se refiere a todo tipo de movimiento oscilatorio de un cuerpo sólido que hace respecto a una posición inicial de referencia. El operario debe llevar orejeras antirruido de seguridad. El otro riesgo consiste en posibles fallos circulatorios en las manos y hombros si se está expuesto mucho rato al mismo, sobre todo en los dedos, debido a las continuas vibraciones a las que estas se ven sometidas. Palabras clave: Martillo, Ruido, Vibración.

Abstract A mechanical hammer is a machine, generally of professional use, that is used to demolish pavements, to realize holes of great dimensions or to demolish constructions of diverse nature. The noise it causes, which can reach 100 decibels at 2 meters, constitutes a risk of hearing loss due to continued use. The main symptom is tinnitus. When one speaks of vibration, it literally refers to all kinds of oscillatory movement of a solid body that does with respect to an initial reference position. The operator must wear safety earmuffs. The other risk consists of possible circulatory faults in the hands and shoulders if it is exposed a long time to the same, especially in the fingers, due to the continuous vibrations to which they are submitted. Key words: Hammer, Noise, Vibration. Autora: Joanna C Scott G. Maestrante en Medicina del Trabajo joanna_509@hotmail.com

Introducción Las enfermedades de carácter profesional u ocupacional originadas a causa de las vibraciones y ruidos por el uso del martillo mecánico son bastante comunes, ya que un gran número de actividades a tareas que se realizan en un centro laboral, implica estar sometidos a distinto tipo de vibraciones, de acuerdo a la naturaleza del trabajo, donde los riesgos potenciales que produce una vibraciones depende básicamente del tiempo a que está sometido el trabajador y la frecuencia de esta vibración. Sin embargo, no se les da la importancia que merecen, como generadoras que son de numerosos daños al organismo. En nuestro país contamos con el Reglamento Técnico N° DGNTI- COPANIT-452000. Higiene y Seguridad Industrial, aplicado en ambientes de trabajo que generen vibraciones, DGNTI- COPANIT-44-2000. Higiene y Seguridad Industrial, en ambientes de trabajo que generen ruidos, estos reglamentos son de mayor importancia debido a que la ausencia de estos nos coloca en desventaja como país desprotegiendo la salud de nuestra población.

Fundamentación teórica •

Martillo Mecánico

Denominado también martillo rompe pavimento, es un equipo de uso profesional empleado con el objetivo de desbaratar suelos, realizar agujeros de gran tamaño y ejecutar labores generales de demolición. Los martillos demoledores, que pueden ser a gasolina, eléctricos, neumáticos e hidráulicos, deben ser robustos y fiables para el operador, además de prácticos en su utilización. Sus principales aplicaciones son la demolición a piso de estructuras de concreto (losas de entrepiso, columnas, etc.), de cimentaciones en general (pilotes, pilas, losas de cimentación, zapatas, etc.) y asfalto para reencarpetados y colocación de nuevas instalaciones, por la cual estas funciones generaran ruidos y vibraciones de altas frecuencias, al superar los niveles permisibles ocasionan daños a la salud del trabajador.

•

Efectos Ocupacionales por Vibración

Básicamente los efectos ocupacionales provocado por las vibraciones sobre la salud de un trabajador se deben en principio a períodos prolongados de contacto directo entre un trabajador y una superficie específica que vibra, donde dicha vibración es detectada por ciertos receptores de la piel, dedos y manos. Indicar que los tipos de vibraciones ejercen un efecto distinto, ya que la vibración vertical en principio causa mayor malestar que la vibración que se da en otras direcciones. Específicamente existen cierto tipo de máquinas o herramientas que producen vibraciones riesgosas, dentro de las cuales se puede señalar aquellas de alta frecuencia cuyo rango es de 20 a 1000 Hz. Por otro lado los equipos considerados de baja frecuencia operan de 1 a 20 Hz, de esta manera se puede decir que las vibraciones se originan en el movimiento de oscilación de ciertos equipos destinados a desarrollar tareas de transporte, perforación, abrasión, donde se considera los movimientos rotatorios provocado por motores de combustión interna, superficies de rodadura de vehículos, así como la vibración de estructuras y herramientas manuales eléctricas, hidráulicas y neumáticas, y en general todas las herramientas que ocasionen golpes, que al manipularlas afectan causando vibraciones en manos, brazo e incluso todo el cuerpo. Señalar que las vibraciones en manos y brazos se debe al contacto directo de los dedos o la mano con algún elemento que vibra, como cuando se agarra la empuñadura de alguna herramienta portátil, por lo que los efectos dañinos se producen en la zona de contacto con la fuente vibración, sin embargo puede también existir una transmisión importante al resto del cuerpo. Esto puede manifestarse cuando se opera un taladro o un martillo neumático, ya que al producir vibraciones de alta frecuencia, pueden afectar las articulaciones, en las extremidades. También es importante distinguir que la transmisión de vibraciones al cuerpo humano no mantienen una tendencia lógica, y los efectos sobre el mismo dependen mucho de la postura y además los trabajadores no siempre presentan la misma sensibilidad al estar expuestos a un trabajo que presenta cierto grado de vibración, lo 61

que quiere decir que una exposición no siempre causa los mismos efectos en todas las personas, ya que algunas son más resistentes que otras. •

Los efectos más usuales son: ➢

Traumatismo en la columna vertebral.

➢

Dolores abdominales y digestivos.

➢

Problemas de equilibrio.

➢

Dolores de cabeza.

➢

Trastornos visuales.

➢

Expresión vascular manifestada por crisis del tipo de dedos muertos llamado Síndrome de Raynaud.

➢

•

Estimulación del laberinto del oído interno.

Valoración

valoración

hace

por

instrumentos

medida,

conocidos

como Vibrómetros que contienen en su interior unos filtros de ponderación que integran de acuerdo al potencial lesivo las siguientes variables: Frecuencia, amplitud, eje X, Y o Z de entrada por mano-brazo o por cuerpo entero. Los equipos consisten en: • Transductor o acelerómetro. • Integrador de la señal del acelerómetro. • Analizador de frecuencias. • Sistema de lectura.

•

Reglamento Técnico N° DGNTI- COPANIT-45-2000. Higiene y Seguridad Industrial

El Presente reglamento técnico será de aplicación en todos los ambientes de trabajo públicos y privados de la República de Panamá; cuyos centros de trabajos produzcan la generación y transmisión de vibraciones capaces de alterar la salud de los trabajadores. 62

El objetivo de este reglamento es establecer las medidas para proteger la salud de los trabajadores y mejorar las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se generen o transmitan vibraciones que por su nivel de transmisión y tiempo de exposición sean capaces de alterar la salud de los trabajadores, así como establecer la correlación entre los niveles máximos permisibles de vibraciones y los tiempos máximos permisibles de exposición por jornada de trabajo de vibraciones y los tiempos máximos permisibles de exposición por jornada de trabajo. En el caso de vibraciones en mano y brazos la evaluación se realizara en tercia de octava u octavas comprendidas de a 1000 hz. ➢ Requisitos Generales

1. Los propietarios de fábricas, talleres, locales comerciales o de cualquier otro establecimiento deben efectuar y adoptar, dentro de los plazos que fijen los funcionarios del Ministerio de Salud y autoridades competentes, todas las medidas necesarias para corregir, los efectos adversos y molestias ocasionadas por la exposición a vibraciones en los centros de trabajos. 2. La construcción, instalación, importación y el mantenimiento de los equipos, herramientas y maquinarias de trabajo cumplirán con lo establecido en este reglamento, asegurándose que los límites señalados por la misma no sean superados en los centros de trabajo. •

Efectos Ocupacionales por Ruidos

El Martillo Mecánico emite ruidos de 120-110 dB, la exposición es permanente, mientras se esté en presencia de la fuente de ruido. Debido a los altos niveles de ruido producidos por algunas herramientas y maquinarias, la exposición no sólo afecta a los operadores de las mismas, sino también a los trabajadores que se encuentran desarrollando otras labores en áreas cercanas.

El daño que produce el

ruido en el organismo humano depende del nivel de ruido y el tiempo de exposición. Así como también del tono del ruido, ya que un ruido más agudo produce más daño que uno grave del mismo nivel. El efecto más conocido de la exposición a ruido es el Tinnitus, Vértigo y la sordera ocupacional la cual es permanente e irreversible, lo que

quiere decir que no existe tratamiento. Sin embargo, el ruido también puede impedir la audición de alarmas, indicaciones o señales de peligro, dando origen a accidentes. La sensibilización a distintas frecuencias del sonido se localiza en la cóclea. Cuando son sonidos de baja frecuencia se captan en la parte más interna de la cóclea, próxima al helicotrema, sin embargo, cuando los sonidos son de alta frecuencia la detección se produce en la zona exterior de la cóclea, junto a la ventana oval. La pérdida de audición producida por la exposición al ruido, se localiza en el oído interno, en las células ciliadas externas de la superficie vestibular y de las de sostén de Deiters. Es decir, se trata de una patología en la cóclea que producirá una hipoacusia neurosensorial. •

Valoración

Los dosímetros o sonómetros integradores miden la dosis acumulada, independientemente del tiempo en que haya estado expuesto y del lugar donde se encuentre. Los dosímetros indican niveles de ponderación sonora con ponderación A. Estos medidores personales de exposición al ruido se utilizarán para cualquier tipo de ruido ya sean intermitentes, irregulares, estables, impulsivos, etc. Cuando se le dispone para la medición al trabajador debe llevarlo puesto durante la jornada de 8 horas, realizando la actividad habitual de cualquier día laboral incluyendo los periodos de descanso. Si no fuera posible existen unas tablas de corrección. •

Reglamento Técnico N° DGNTI- COPANIT-44-2000. Higiene y Seguridad Industrial

El Ministerio de Salud tiene bajo su responsabilidad la fiscalización de todas las disposiciones de este reglamento, hacer las recomendaciones necesarias a los establecimientos públicos y privados; además le corresponde: a. Determinar la intensidad permisible de los ruidos producidos en los casos de cada industria o de otros establecimientos.

b. Fijar los plazos en que se deben ejecutar o introducir las modificaciones a las obras, instalaciones, dispositivos, maquinarias o equipos que se indiquen. c. En una jornada de trabajo de 8 hrs el nivel de ruido permisible es de 85dB. No se permitirá en ningún periodo de tiempo, las exposiciones continúas a ruidos que excedan los 130 dB sin equipo de protección personal. •

Medidas Preventivas ➢ Criterio de prevención básico

1. Disminuir el tiempo de exposición. 2. Establecer un sistema de rotación de lugares de trabajo. 3. Establecer un sistema de pausas durante la jornada laboral. 4. Realizar una adecuación de los trabajos a las diferencias individuales. 5. Intentar, siempre que sea posible, minimizar la intensidad de las vibraciones. 6. Reducir las vibraciones entre las piezas de las máquinas y los elementos que vayan a ser transformados. 7. Uso de guantes, cinturones, plantillas de calzado, muñequeras anti vibración, protectores auditivos. ➢ En la fuente 1. Diseño ergonómico de las herramientas. 2. Adquirir herramientas y equipos de vibración reducida. 3. Desfasar o desintonizar las vibraciones, modificando la frecuencia de resonancia por variación de masa o rigidez de partes. •

Control de ruidos y vibración establecido por la COPANIT

Reglamento Técnico N° DGNTI- COPANIT 44 y 45.

Establece las acciones

técnicas en el control de la exposición de los trabajadores en centros de trabajo ruidosos serán dirigidas principalmente a la fuentes generadora de ruido y vibración, aplicando las técnicas de ingeniería apropiadas y prácticas para la reducción del ruido.

Cuando la magnitud de los niveles de ruido pueda alterar a salud de los trabajadores según los niveles máximos permitidos de exposición referidos de este reglamento, se establecerá un programa de conservación de la audición y contra la vibración, para la cual se debe adoptar, en su orden, las siguientes medidas: a. Modificar o sustituir las maquinaria, herramienta o equipo que este alterando el medio ambiente de trabajo con ruido y vibración capaz de causar daño a la salud de los trabajadores por otro que no lo cause. b. Modificar los componentes de frecuencia con mayor posibilidad de daño para la salud de los trabajadores. c. Modificar los procedimiento de trabajo d. Atenuar la magnitud de ruido y vibración utilizando técnicas y materiales específicos que no produzcan nuevos riesgos a los trabajadores, procurando: 1. Aislar las fuentes emisoras 2. Disminuir su propagación e. Desarrollar un programa de utilización del equipo de protección personal. f. Manejar los tiempos de exposición de los diferentes trabajadores por jornada de trabajo mediante rotación de los mismos, con el fin de no exceder los máximos permisibles. Consideraciones finales Este artículo da a conocer las diferentes enfermedades que puede ocasionar el martillo mecánico si no se utiliza las medidas de prevención necesaria, es de importancia realizar una buena vigilancia médica en estos trabajadores que consista en exámenes periódicos a los trabajadores desde el punto de vista auditivo y valoración de vibración en trabajadores que utiliza el martillo mecánico, tendrán como finalidad determinar si el trabajador se encuentra en capacidad de exponerse al ruido o a la vibración en el área de trabajo y si este debe ser colocado en otro puesto de trabajo. Sera necesario realizar campaña de prevención de mayor importancia, la utilización de equipo de protección personal, dar a conocer al empleador y al trabajador que en nuestro país existe un reglamento técnico que regula las actividades que genere ruidos y vibración de Higiene y Seguridad Industrial.

Referencias Bibliogrรกficas

1. Ruido y vibraciones en la maquinaria de obra. (2012) Recuperado de http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM010757.pdf

2. Salud Ocupacional, Enfermedades causadas por las vibraciones, altas y bajas temperatura (2011). Recuperado de http://saludocupacionalosnayder.blogspot.com/2011/04/enfermedades-causadas-por-vibraciones.html

3. Recuperado de Enfermedades ocasionadas por Vibraciones. http://normaohsas18001.blogspot.com/2015/02/enfermedades-ocasionadas-porvibraciones.html.

HIPOACUSIA EN DIABETES TIPO 2 HEARING LOSS IN TYPE 2 DIABETES

Sonia Garcia Médico General, Policlínica Don Alejandro De La Guardia CSS. Estudiante Maestría De Medicina Del Trabajo -UDELAS RESUMEN Introducción: La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica con muchas complicaciones en la salud de las personas que la padecen. La falta de controles de la enfermedad conlleva a falla la regulación de la glicemia lo que puede provocar diversas complicaciones. Algunos estudios encontraron que puede causar lesiones a largo plazo en el sistema auditivo pudiendo llegar a causar una hipoacusia de tipo neurosensorial o hasta pérdida total de la audición. Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, hipoacusia neurosensorial, audiometría. ABSTRACT Introduction: Type 2 diabetes mellitus is a chronic disease with many complications in the health of people who suffer. The lack of controls of the disease leads to a failure of glycemia regulation, which can lead to various complications. Some studies have found that it can cause long-term damage to the auditory system and may lead to sensorineural hearing loss or even total hearing loss.

Key words: Type 2 diabetes mellitus, sensorineural hearing loss, audiometry Autora: Sonia García Maestrante en Medicina del Trabajo nylo2415@gmail.com

INTRODUCCIÓN La hipoacusia, disminución de la audición es uno de los trastornos sensoriales más frecuentes, según los expertos afecta alrededor del 10% de la población adulta, con una mayor prevalencia después de los 60 años, produciendo una disminución en la calidad de vida de quien la presenta, por las restricciones a consecuencia de no oír bien. Las causas de su aparición son múltiples; desde un tapón de cera, traumatismos, tumores, efectos

tóxicos

algunos

medicamentos,

enfermedades

como

meningitis,

toxoplasmosis, sarampión, rubeola, paperas, e infecciones propias del oído como la otitis externa y otitis media, sin dejar de mencionar los traumas acústicos, con mayor frecuencia laborales y anomalías congénitas; entre muchas otras causas; sin embargo la asociación con la hipertensión arterial, la arterosclerosis y la Diabetes, no han sido muy difundidas y en ocasiones controversiales.

Dentro de las múltiples causas de Hipoacusia, la Diabetes juega un papel importante, incluso algunos han señalado que el oído es el primer órgano afectado por la Diabetes; numerosos estudios en Asia, Centro América y en los Estados Unidos evidencian su relación, un estudio publicado en la revista Annals of Internal Medicine, y que involucró a 5140 pacientes, seguidos desde 1999 al año 2004, concluyo que los diabéticos son dos veces más propenso a sufrir de pérdidas de la audición que los que no son, otros investigadores han reportado que los diabéticos son los que sufren mayor grado de sordera, y que esta está en relación con los años de la diabetes; independientemente del sexo, la raza y nivel socioeconómico. Los síntomas no solo involucran a la disminución de la audición, sino que puede ser acompañado con mareos, ruidos y zumbidos en el oído llamados tinnitus o acufenos que producen ansiedad e irritabilidad. En el paciente diabético la hipoacusia se caracteriza, por ser progresiva, Bilateral, aunque en raras ocasiones puede ser de un solo lado y afecta a todas las frecuencias altas. La forma o el mecanismo por el cual, la Diabetes puede afectar al oído y producir hipoacusia, sin lugar a dudas parte de niveles elevados de azúcar en la sangre, incriminándose el hecho a varias situaciones: Es conocido por todos que la diabetes daña los nervios, en el caso del oído a los nervios acústico y vestibular, lo que puede alterar la percepción del sonido; de igual forma si estos nervios son dañados 69

secundariamente por obstrucción de los vasos sanguíneos que los alimentan; otra forma de afectación, es el daño producido por la diabetes, a las pequeñas arterias que proporcionan sangre y oxígeno al oído interno lo cual recibe el nombre de microangiopatia diabética, e incluso la hiperglicemia per se, producto de un metabolismo alterado, produce daños irreversibles en el oído. Por otro lado, la Diabetes pude afectar los centros de procesamiento de la audición en el cerebro, alterando en su conjunto la audición. El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes es cada vez Más frecuente, y esto seguramente producirá un aumento de complicaciones Crónicas por esta enfermedad en pacientes más jóvenes. Por más de 100 años, diversos estudios han tratado de correlacionar la diabetes y La pérdida auditiva con resultados controversiales. Algunos estudios han Encontrado que la DM tipo 2 puede causar lesiones en el sistema auditivo en el Largo plazo. La lesión es una hipoacusia de tipo neurosensorial. Esta sería mayor a la esperada con respecto a la edad en sujetos normales y sin antecedentes auditivos. La severidad de la pérdida auditiva dependería también de lo avanzado de la enfermedad metabólica.

En varios estudios cada investigador encontró relación entre padecer diabetes tipo 2 e hipoacusia ya que se afectan el órgano interno del oído y otras estructuras. Hyun-Seok y col en un modelo experimental con ratones, demostró lesiones en el órgano de Corti, de células del ganglio espiral, y también degeneración coclear temprana en ratones obesos con hiperglicemias severas. En estudios en hueso temporal de diabéticos tipo 2, se encontraron lesiones en el saco endolinfático, en la membrana basilar y lesiones de microangiopatía en la estría vascular, que se relacionaron con hipoacusia pero ellas fueron sin

significado estadístico. Fukushima y col también demostraron lesiones en estría vascular y en células ciliadas externas en 18 huesos temporales de pacientes diabéticos, que se trataban con hipoglicemiantes o insulina, observados bajo microscopio electrónico. Cullen JR demostró que pacientes diabéticos insulino dependientes eran significativamente más hipoacúsicos que el grupo control. Díaz de León Morales y Col encuentran pérdidas auditivas subclínicas en frecuencias agudas y deterioro de la respuesta auditiva del tronco cerebral, pero ésta fue independiente de otras complicaciones de microangiopatía, como retinopatía, neuropatía o nefropatía diabética. Sin embargo hay otros autores, como De España R. que concluye en su trabajo que la pérdida auditiva no es una característica habitual de los pacientes con DM, y que cuando se presenta puede ser atribuida a deterioro fisiológico del oído interno por envejecimiento y que los mecanismos patogénicos son oscuros OBJETIVO El objetivo de este trabajo fue conocer si pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan una hipoacusia. Desarrollo Este estudio que citamos fue de tipo prospectivo transversal caso control comparando dos grupos de estudio. Un grupo de 45 pacientes diabéticos tipo 2 elegidos al azar y un grupo de 53 controles sanos. En ambos grupos las edades fluctuaron entre 30 y 50 años. En el grupo de diabéticos, 44 pacientes estaban con tratamiento dietético. Ellos realizaron primero diferentes exámenes para descartar lesiones que fueran causa de hipoacusia, entre estas realizaron audiometrías tonal con audiómetro MADSEN 622 Se analizó en cada oído el umbral de audición en

las frecuencias 128, 256, 512, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000, 8.000 Hz y el promedio tonal puro (PTP) en intervalos de 5 dB. Los datos fueron analizados por el Departamento de Estadísticas de Centro de Investigaciones Médicas de la Universidad Católica de Chile. Los resultados que se obtuvieron fueron las edades de 40,85 años con desviación estándar 6,33para los controles y 42,62 años con desviación estándar de 5,97 para el grupo de diabéticos. El tiempo de evolución promedio de diabetes fue de 5,03 años. En el análisis de la diferencia en los promedios tonales se observó un deterioro significativo (P <0,05) en el grupo de diabéticos con respecto a los controles en casi todas las frecuencias evaluados y también en el PTP en ambos oídos. La excepción a lo anterior solo se observó en la frecuencia 256 Hz del oído derecho. No es completamente claro que la diabetes mellitus tipo 2 favorezca una disminución de la audición. Para algunos sí se produce una hipoacusia neurosensorial mientras que otros no lo han podido demostrar. En el trabajo que ellos realizaron se reclutaron pacientes adultos de entre 30 a 50 años de ambos sexos, en plena edad productiva y elegidos así para no tener el efecto de la pérdida auditiva por envejecimiento Encontraron un grupo de los pacientes diabéticos, un deterioro de la media de los umbrales auditivos, en comparación al grupo control en casi todas las frecuencias. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p <0,05). Los datos que ellos publicaron revelan una pérdida auditiva no necesariamente si era joven o adulto mayor, encontraron un pequeño deterioro en diabéticos jóvenes. Probablemente a consecuencia de la no detección temprana de la enfermedad y

control adecuado de ellas, afectaría gravemente a deterioro del órgano auditivo más temprana edad. CONCLUSIÓN En este estudio que realizaron podemos concluir que si están relacionados en pacientes con diabetes tipo 2 pueden desarrollar hipoacusia por deterioro de la enfermedad ya que se afecta tanto anatómicamente partes del oído como también su circulación no necesariamente dependiendo de la edad, ya que todo puede depender del control de sus glicemias en sangre. También ver que la hipoacusia que llegan a presentar es la neurosensorial hace referencia a la pérdida auditiva por afectación del oído interno o del nervio auditivo. La mayoría de los casos son por daño en la cóclea, el verdadero órgano para oír del oído. La importancia de conocer sobre este tema es primordial ya que podemos hacer prevención de salud desde temprano y así prevenir la pérdida auditiva a temprana edad.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Salud. Guía clínica 2010 Diabetes Mellitus tipo 2, Chile 2. P Mitchell, B Gopinath, CM McMahon et al. Relationship of type 2 diabetes to the prevalence, incidence and progression of age-related hearing loss. Diabetic Medicine 2009; 26(5): 483-8. 3. Hilary King MD, Ronald E. Aubert PHD, William H. Herman MD. Global Burden of Diabetes 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21(4): 1414-31.

Evaluación Audiológica en Gente de Mar

Por: Jose A. Camin G. (Estudiante de Maestria de Medicina del Trabajo / UDELAS) Resumen Este articulo tiene como propósito dar a conocer a la gente de mar información de cómo se realizan las evaluaciones audiométricas, en que se basa el personal evaluador para realizar sus valoraciones, criterios y posteriormente decisiones en que si estos son cualificados para desempeñar labores a bordo. Abstract This article aims to inform seafarers information on how audiometric assessments are performed, on which the evaluation staff are based to make their assessments, criteria and subsequently decisions in which if they are qualified to perform duties on board. Palabras Claves Gente de Mar, Audiometrías,

Peligro, Riesgo, Exposición ocupacional al ruido y

vibraciones, Trauma acústico posterior, Hipoacusia, Equipo de Protección Personal.

Autor: Dr. José Camín Maestrante en Medicina del Trabajo Jc_006_@hotmail.com

Mediante el decreto de Ley N°7 del 10 de Febrero de 1998 se crea la autoridad marítima de Panamá quien estará a cargo de las diferentes competencias marítimas, por lo tanto corresponde velar por el estricto cumplimiento de lo establecido en los convenios internacionales ratificados por panamá vinculados al sector marítimo. Para ser empleado a bordo de una nave del Registro Panameño, el tripulante deberá comprobar fehacientemente su aptitud física y psíquica mediante un certificado médico que será emitido por un medico idóneo y autorizado por la administración panameña. Los requisitos para la evaluación médica y posterior emisión del correspondiente certificado médico serán establecidos en las Directrices para la Realización de Reconocimientos Médicos Periódicos y Previos al Embarque de los Marinos. La gente de mar, por ende debe someterse a reconocimientos médicos con el fin de evitar peligros, reducir riesgos que puedan plantear a otros miembros de la tripulación y efectos de la seguridad del funcionamiento del bique, asi como preservar su propia seguridad y salud. A fines de expedición de un certificado médico, el médico a cargo del reconocimiento debe establecer si los criterios aplicables a los requisitos mínimos de aptitud, se cumplan. Dentro de los aspectos evaluados esta la vista, el oído, la aptitud física, inhabilitación por el uso de medicamentos, la presencia o un padecimiento reciente de una enfermedad o afección.

Normas auditivas en Gente de Mar Las capacidad auditiva de la gente de mar, aparte de los casos que se indican a continuación, debería ser como mínimo de 30dB en promedio (sin corrección) en el oído en mejor estado y de 40 dB en promedio (sin corrección) en el otro oído en las frecuencias de 500, 1000, 2000, y 3000 Hz (equivalentes aproximadamente a distancias auditivas del habla de 3m y 2m respectivamente).

Se recomienda utilizar un audiómetro de tono puro para los exámenes del oído. También son aceptables otros métodos de evaluación con pruebas validad y normalizadas para medir el grado de incapacidad para reconocer el habla. Las pruebas del habla y del susurro pueden ser útiles para realizar evaluaciones prácticas rápidas. Se 75

recomienda que quienes desempeñan tareas de puente/cubierta sean capaces de escuchar palabras pronunciadas en susurro a una distancia de 3m. Las prótesis auditivas solo son aceptables en gente de mar en servicio cuando se haya confirmado que la persona será capaz de desempeñar de manera segura y eficaz durante todo el periodo indicado en su certificado médico las tareas especificas rutinarias y de emergencia que le hayan sido asignadas a bordo del buque en que presta servicio. (Esto puede requerir acceso a una prótesis auditiva de repuesto y a suficientes baterías y otros materiales fungibles). Es necesario adoptar las disposiciones necesarias para asegurarse de que la persona se podrá despertar sin falta en caso de que suene la alarma de emergencia. Cuando se evalúe la perdida de la audición provocada por ruido como parte de un programa de vigilancia de la salud será necesario aplicar diferentes criterios y métodos de prueba. Se recomienda que las autoridades nacionales indiquen las pruebas de la audición que se han de utilizar, de conformidad con las practicas nacionales en la materia, basadas en los umbrales arriba indicados. Los procedimientos deberían incluir los métodos que se

han de adoptar para determinar si el uso de una prótesis auditiva es aceptable.

Conclusiones Si bien, se toma en cuenta como requisito dentro de la evaluación pre ocupacional y de renovación de certificado médico de la gente de mar, las pruebas auditivas, pero mantiene aun un esquema básico en su realización. Cada puesto laboral en la gente de mar, presenta una exposición a ruido y vibraciones distintas. Estas deben ser evaluadas con un mapa de ruido inicialmente generalizado por departamentos en el buque. Al obtener un mapa de ruido, podemos posteriormente establecer nuestros trabajadores en mayor riesgo, y tomar acciones pertinentes. Dentro de las acciones pertinentes pueden ser las recomendaciones de uso de Equipo de Protección personal, capacitar al personal sobre los niveles de ruido y vibración en su entorno y su importancia, como evitar enfermedades auditivas, y antes que todo esto la realización de pruebas auditivas y su frecuencia en reevaluaciones dependiendo del puesto laboral. Se puede organizar antes que inicie labores el trabajador, mencionando su puesto a ocupar, con qué frecuencia este se debe realizar evaluaciones audio métricas (Dentro de la gente de mar mas en riesgo a exposición a ruido y vibraciones están los del departamento de maquinas). Importante mencionar también que con las pruebas auditivas se pueden captar personal que mantiene una enfermedad y no lo sabe, por consecuente podrían ser tratadas y posteriormente evaluadas para su aptitud para laborar a bordo. Concluimos que las evaluaciones de la audición en la gente de mar son de vital importancia para considerar la aptitud a laborar a bordo de un buque, mejorar de por si los parámetros de evaluación y seguimiento les darían mucho más provecho a la gente de mar en cuanto a la captación y control de patologías del oído. Bibliografia •

Autoridad Maritima de Panama. Panama, 2007. Resolucion Administrativa Numero 54 2007. Disponible en: Amp.gob.pa/newsite/spanish/gente/res_ADM_054_2007.pdf

•

Autoridad Maritima de Panama, Panama, 2017. Direccion General de la Gente de Mar. Disponible

en:

Amp.gob.pa/newsite/spanish/gente/dpto._laboral.html?reload_coolmenus •

Organizacion Internacional del Trabajo. Ginebra, Suiza; c2013. Directrices para la realizacion de los reconocimientos medicos de la gente de mar. Disponible en : www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_dialogue/--sector/documents/normativeinstrument/wcms_174796.pdf

RELACIÓN HIPOACUSIA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Isis I. Ross O.*

RESUMEN La hipertensión arterial es una enfermedad silenciosa que puede ser el desencadenante de muchas otras patologías incluyendo alteraciones auditivas. Objetivo: determinar si hay relación entre la presencia de hipoacusia en personas diagnosticadas con hipertensión arterial, en la revisión de artículos donde se le realiza a las personas hipertensas que participan, encuestas para conocer su anamnesis y estudios dirigidos al diagnóstico de la hipoacusia tomando como base presiones diastólicas mayores de 90 mmHg y sistólica de 140 mmHg. Concluyendo que de los 4 estudios revisados se vio una asociación entre la hipertensión y la hipoacusia. Palabras Clave: Hipertensión Arterial, Hipoacusia.

ABSTRACT Arterial hypertension is a silent disease that can be the trigger for many other pathologies including auditory alterations. Objective: to determine if there is a relation between the presence of hearing loss in people diagnosed with hypertension, in the review of articles where it is performed to the hypertensive people studied surveys to know their anamnesis and studies aimed at the diagnosis of hearing loss based on diastolic pressures Greater than 90 mmhg and sistumps of 140 mmhg. Concluding that an association between hypertension and hearing loss was seen in the 4 studies reviewed. Key Words: Arterial Hypertension, Hearing Loss

*Médico Especialista en Medicina Legal, Estudiante en la Maestría Medicina del Trabajo. UDELAS. iiross2@gmail.com

INTRODUCCIÓN La hipertensión, también conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, lo que puede dañarlos. La tensión arterial normal en adultos es de 120 mm Hg1 cuando el corazón late (tensión sistólica) y de 80 mm Hg cuando el corazón se relaja (tensión diastólica). Cuando la tensión sistólica es igual o superior a 140 mm Hg y/o la tensión diastólica es igual o superior a 90 mm Hg, la tensión arterial se considera alta o elevada. (OMS)”1”. Las complicaciones de la HTA se relacionan directamente con la magnitud del aumento de la tensión arterial y el tiempo de evolución. El tratamiento temprano de la HTA tiene importantes beneficios en términos de prevención de complicaciones, así como de menor riesgo de mortalidad. “2” La hipoacusia o sordera es el defecto funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, independientemente de la intensidad. (3) Esta puede llegar afectar la calidad de vida de las personas, que se pueda aislar de los demás y hasta comenzar a meterse en problemas.

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA La hipertensión arterial puede afectar directamente la audición de varias maneras. Uno de los mecanismos fisiopatológicos vasculares descritos es el aumento de la viscosidad de la sangre, que reduce el flujo sanguíneo capilar y que termina por reducir el transporte de oxígeno, causando hipoxia tisular, causando así quejas auditivas y pérdida auditiva en los pacientes, los cambios iónicos en los potenciales de las células, lo que provoca la pérdida de la audición. (4) En ocasiones también los medicamentos utilizados para el tratamiento de la hipertensión pueden provocar disminución de la audición. La ototoxicidad, de diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptores de angiotensina II y bloqueadores de los canales de calcio, produce una disminución rápida y reversible del potencial endococlear. ( 6 )

Aunque la hipertensión arterial sistémica (HSA) es una enfermedad silenciosa, algunos individuos experimentan dolores de cabeza, mareos, tinnitus, dolor en el pecho y debilidad asociados con la condición. Además, SAH puede implicar cambios secundarios de la audición. Las enfermedades que afectan al sistema circulatorio pueden afectar al oído interno de muchas maneras ya que las células vivas requieren un suministro adecuado de oxígeno y nutrientes para funcionar, y esta disposición depende de la integridad del corazón y de los vasos sanguíneos. Estudios actuales en la literatura son controvertidos sobre si SAH afecta el sistema auditivo periférico .Algunos estudios han revelado una asociación positiva entre SAH y pérdida auditiva (7) Es necesario investigar de cerca los pacientes hipertensos, que deben someterse a un control audiológico que incluye no sólo la audiometría convencional, sino también de alta frecuencia y / o de emisión otoacústica que puede identificar posibles disfunciones cocleares más temprano. Para nosotros poder estudiar adecuadamente la disminución en la audición o hipoacusia tenemos que conocer su clasificación: Clasificación topográfica: • Oído externo: encargado de recoger las ondas sonoras y conducirlas hasta la membrana timpánica. • Oído medio: encargado de amplificar las ondas sonoras y transmitirlas hacia el oído interno. • Oído interno: encargado de transformar el estímulo sonoro recibido en impulsos nerviosos, que serán transmitidos, por la vía acústica, hasta la corteza cerebral. Por Grupo: Hipoacusias de transmisión o de conducción: se deben a lesiones del aparato transmisor de la energía sonora. Se producen por obstrucciones del conducto auditivo externo (CAE) y por lesiones del oído medio, que ocasionan alteración de la membrana timpánica, cadena de huesecillos o ambas estructuras. En general, se consideran potencialmente tratables o recuperables, con tratamiento médico o quirúrgico. • Hipoacusias neurosensoriales o de percepción: ocurren por lesión en el órgano de Corti (hipoacusias cocleares), alteración de las vías acústicas (hipoacusias retrococleares) o por trastornos en la corteza cerebral auditiva (hipoacusias corticales). 80

Como norma general, estas hipoacusias una vez establecidas tienen escasas posibilidades de recuperación. • Hipoacusia mixtas: debidas a alteraciones simultáneas en la transmisión y en la percepción del sonido en el mismo oído.

Por la pérdida Tonal media: • Leve o ligera: 21 – 40 dB. • Moderada o mediana: 41 - 70 dB. • Severa: 71 - 90 dB. • Profunda: 91 - 119 dB (> 90 dB). • Deficiencia auditiva total – cofosis: >120 dB (no se percibe nada).

Clasificación evolutiva: • Hipoacusias estables: son las que no modifican el umbral de audición con el paso del tiempo. Un ejemplo sería la hipoacusia neurosensorial aguda inducida por aminoglucósidos, que se establece en un momento dado tras la administración del antibiótico, y la pérdida que se ha originado no se incrementa una vez metabolizado y retirado el agente tóxico causal. • Hipoacusias progresivas: aquellas en las que el déficit auditivo va aumentando con mayor o menor rapidez, pero inexorablemente, a lo largo de los años. Es lo más frecuente en las hipoacusias neurosensoriales. • Hipoacusias rápidamente progresivas: son las que evolucionan con gran prontitud, profundizándose en el plazo de algunas semanas o pocos meses. Las hipoacusias autoinmunes suelen seguir este patrón. • Hipoacusias bruscas: son procesos de variada etiopatogenia, en los que la hipoacusia se instaura de forma brusca, en un breve plazo de minutos u horas. • Hipoacusia fluctuante: determinados procesos evolucionan con una audición cambiante. Esta hipoacusia fluctuante aparece en distintas alteraciones del oído y es característica del hidrops cocleovestibular. Clasificación en relación con adquisición del lenguaje:

• Hipoacusia prelocutiva o prelingual: la hipoacusia tiene lugar antes del desarrollo del lenguaje hablado. Va a tener una enorme transcendencia, ya que dificulta o impide el aprendizaje del habla y altera la progresión cultural. • Hipoacusia postlocutiva o postlingual: la hipoacusia aparece cuando el lenguaje está bien desarrollado. La incidencia sobre la expresión hablada será discreta, escasa o nula. • Hipoacusia perilocutiva: cuando la hipoacusia aparece durante la adquisición del lenguaje.

Clasificación cronológica: • Prenatales (congénitas): son aquellas hipoacusias que aparecen antes del nacimiento. Pueden ser genéticas (trasmitidas por anomalías de un gen) o adquiridas (originadas por actuación de un agente patógeno en el período embrionario o fetal). Además pueden asociarse o no a otras malformaciones congénitas: formas asociadas o sindrómicas (la hipoacusia se asocia a otras anomalías) y formas puras, no sindrómicas o aisladas (el único hecho constatable es la hipoacusia). • Perinatales son aquellas hipoacusias que aparecen durante el parto o en las primeras horas del periodo neonatal. También es útil recurrir a los indicadores de riesgo . Al igual que en el apartado anterior, la detección, diagnóstico y tratamiento precoz de la hipoacusia son claves para un correcto desarrollo en la etapa infantil. • Postnatales: son aquellas hipoacusias que aparecen con posterioridad al nacimiento. Aunque existen hipoacusias de origen genético que comienzan a manifestarse después del nacimiento, la mayoría de ellas son adquiridas. (3)

Debe realizarse una adecuada amnamnesis que incluya preguntas como: ¿Cuándo crees que comenzó tu hipoacusia? ¿Has perdido tu audición de forma súbita o progresiva? ¿Tienes una hipoacusia uni o bilateral? ¿Tienes acufenos, sensación de taponamiento

en tus oídos, vértigo, otorrea u otalgia? ¿Hay alguna historia de

hipoacusia en la familia? ¿Cuál es tu trabajo? ¿Estás expuesto a ruido intenso? ¿Tienes otitis de repetición? ¿Tienes antecedentes de ACVA, diabetes

o patología

cardiovascular? ¿Tomas medicinas de forma habitual? ¿Has recibido antibióticos vía intravenosa, diuréticos, salicilatos o quimioterapia?

Estudios Revisados: 1.Grupo de 150 pacientes hipertensos en edades entre 45 y 64 años fueron seleccionados con un grupo control de 124 pacientes sin hipertensión. Se les realizó un cuestionario con preguntas cerradas como: ¿Tiene la presión arterial alta?, ¿Se ha medido su presión arterial recientemente? ¿Cuándo fue la última vez que midió su presión arterial? ¿Cuál ha sido su presión arterial recientemente? ¿Usualmente toma medicamentos para controlar su presión arterial? ¿Qué medicamento (s) toma? Se utilizó la Clasificación de la hipertensión de la OMS Presión arterial (mm Hg) Grado 1 Grado 2 Grado 3 PAS

140-159 160-179 ≥180

DBP

90-99

100-109 ≥110

PAD presión arterial diastólica, PAS presión arterial sistólica

Se le aplicaron: -Medidas de inmitancia acústica: realizadas para evaluar el sistema timpano osicular, mediante la curva timpanométrica y la investigación de reflejos acústicos. -Audiometría Tonal Convencional, Frecuencias investigadas pertenecientes al rango de 0,25 a 8 kHz, para las vías aéreas y 500 a 4 kHz para la vía ósea, cuando las vías respiratorias eran iguales o inferiores a 20 db. Para los umbrales tonales investigamos utilizamos el tono puro.

La conclusión del estudio confirmo que existe una posible asociación entre la hipertensión y el aumento del umbral auditivo. Los pacientes con hipertensión tienen un mayor aumento del umbral auditivo en comparación con aquellos sin hipertensión. El aumento del umbral auditivo fue más marcado entre aquellos con hipertensión de grado 3, particularmente en las frecuencias más altas. (4).

2. Grupo de 54.721 enfermeras de 48 a 73 años , que utilizaban diuréticos como tiazidas y furosemidas. Las cuales fueron sometidas a un cuestionario donde se les preguntaba si

tenían problemas en los oídos, y si la pregunta era positiva desde que edad había notado su aparición, La historia de la hipertensión se asoció con un pequeño aumento del riesgo de pérdida auditiva. El uso de antihipertensivos, diuréticos tiazídicos y el uso de furosemida no se asociaron con el riesgo de pérdida auditiva en mujeres con antecedentes de hipertensión. Ni en cuanto a la edad hubo alguna modificación significativa. (5)

3.Grupo de 40 individuos de entre 30 y 50 años de edad, divididos en grupos con y sin hipertensión arterial sistémica, utilizando datos de audiometría de alta frecuencia, emisiones otoacústicas evocadas transitoriamente y emisiones otoacústicas de productos de distorsión. Los resultados fueron comparados con los de grupos de individuos con audición normal, con y sin hipertensión arterial sistémica, sometidos a la prueba de audiometría de tono puro. Los datos de este estudio sugieren disfunción coclear en individuos con hipertensión arterial sistémica debido a que sus resultados de emisión otoacùstica fueron inferiores. (6)

4. Grupo de 20 personas entre hombres y mujeres los cuales fueron sometidos a una entrevista para confirmar su historia médica y otológica. Procedimientos:

• • •

•

Mediciones de la imitancia acústica (timpanometría, reflejo acústico) (AT 235, Interacoustic). Audiometría de tono puro de 250 a 16.000 Hz (Itera II, Madsen). TEOAE (OIT-92, Otodynamics). Las respuestas cocleares se analizaron en el rango de frecuencia de 1.000-5.000 Hz utilizando un estímulo de clic a 84 dBpeSPL. Las emisiones ocurrieron cuando se observaron los siguientes parámetros: reproducibilidad superior al 50%, estabilidad de la sonda superior al 75% y una relación señal / ruido ≥3 dB para cuatro o cinco de las bandas de frecuencia evaluadas (1, 2, 3, 4 y 5 kHz ). DPOAE (ILO-92, Otodynamics). Se presentaron dos frecuencias apareadas diferentes (f1 y f2, siendo f2 / f1 = 1,2) a una intensidad de 65dB (f1) y 55dB (f2). Las respuestas ocurrieron cuando la relación señal / ruido era ≥3 dB con 84

respecto a la segunda desviación estándar del ruido de fondo para cinco o más de las frecuencias f2 (1001, 1501, 2002, 3003, 4004, 5005 y 6006 Hz). Las diferencias observadas entre los pacientes hipertensos y no hipertensos mediante diversos procedimientos nos permitieron sugerir que los hipertensos presentan disfunción coclear que no se detecta por audiometría convencional. Además, la herramienta más sensible para la discriminación entre los individuos con y sin SAH fue DPOAE (test de distorsión de emisiones otacústicas), en lugar de la audiometría de alta frecuencia y TEOAE (emisiones otoacústicas transitorias).

CONSIDERACIONES FINALES. La Pérdida auditiva impacta de gran manera en la vida diaria de las personas y muchas veces al ser de lenta evolución no es fácilmente percibida hasta que comienza a originar otros problemas de salud o problema as de tipo social. Al estar frente a esta situación debemos comenzar con una adecuada historia clínica que incluya sus antecedentes personales patológicos y no patológicos, antecedentes familiares y una historia laboral actual y pasada nos puede ayudar

guiándonos al diagnóstico. La

realización de otoscopia, y de pruebas acumètricas como Weber, Rinne y Schwuabach dentro de la exploración física del canal auditivo pensando en primer lugar en acumulación de cerumen, perforación del tímpano, inflación por cuadros infecciosos e incluís la toma de presión arterial y toma de glicemia que pueden ser causa de alteraciones metabólicas. Luego de conocer de la alteración auditiva proceder a cuantificar la pérdida indicando la audiometría tonal. Estudios como los revisados donde se ve la

relación que guarda la presencia de hipoacusia en personas con

enfermedades crónicas tales como la hipertensión arterial, nos ayudan en

identificación y actuación temprana para esta condición evitando un daño mayor.

BIBLIOGRAFÍA: 1.OMS. (2015). Hipertensión Arterial. agosto 10, 2017, de OMS Sitio web: http://www.who.int/features/qa/82/es/

2.Campos, I., Hernández, L., Rojas, R., Pedroza, A., Medina, C., & Barquena, S.. (2013). Hipertensión Arteriial: Prevalencia, Diagnóstico oportuno, Control y Tendencias en Adultos en México. Salud Publica, 55, pp.144-150. 3.Collazo, T., Corzón, T., & Joaquín, J.. (2015). Oido. En Libro Virtual de Formación en Otorrinolaringología (pp.1-14). Virtual: Seorl.net. 4.Saurabh, A., Aseem, M., Mohan, J., Vimal, K., & Smita, N.. (2013). Effects of Hypertension on Hearing, Indian J. Otolaryngol . Head Neck Surg, 65, pp.614-618. 5. Lin, B., Curhan, S., Wang, M., Earle, R., Stankovic, K., & Curhan, G.. (2016). Hypertension, Diuretic Use and Risk of Hearing Loss. Am J. Med: pp.416-422. 6.Rodriguez, R., Aparecida, A., & De Oliveira, N.. (2016). Positive Association between Tinnitus and Arterial Hypertension, Front Neurol, 7, pp.163-171. 7.Aparecida, M., Gandolfi, S., Gentile, C., & Giannella, A.. (2016). The Audiological Profile of Adults with and without hypertension, Clinics (Sao Paulo), 71(4), pp. 187— 192. 8.Taha, M., Plaza, G.. (2011). Hipoacusia Neurosensorial: Diagnóstico y Tratamiento, Hosp. Fuenlabrada, Madrid, pp.63-70.

Conocimiento sobre Mareo y Vértigo en los Pacientes de Consulta Externa que acuden a una Policlínica en la Provincia de Colón.

Agosto, 2017.

Knowledge about dizziness and Vertigo in the external consultation patients attending a clinic in the province of Colon. August, 2017.

Lcda. en Medicina (Universidad de Panamá). Maestrante en Medicina del Trabajo (UDELAS 2017). lizbethmd_19@hotmail.com

Resumen. Objetivos. Conocer si los pacientes de la consulta externa de una policlínica en la provincia de Colón que contestaron el cuestionario han presentado mareo o vértigo en algún momento de su vida y si ellos saben que estos términos no son sinónimos. Material y métodos. Se aplico un cuestionario (seis preguntas) a los primeros 50 pacientes que acudieron a la consulta externa en una policlínica en Colón. Se utilizó el programa excell para la realización de tablas y gráficas. Resultados. La mayoría de los pacientes encuestados fueron del sexo femenino, y más de la mitad se encontraba en el rango de 40-49 años. Casi todos los pacientes han presentados mareo – vértigo y más de la mitad saben que estos términos no son sinónimos Conclusiones. Casi todos los pacientes han presentado mareo– vértigo en algún momento de su vida y no todos saben que estos términos no son sinónimos.

Palabras claves: mareo, vértigo.

Abstract Objectives. Know if patients of outpatient of a polyclinic in the province of Colon that answered the questionnaire have presented dizziness or vertigo at some point in their lives and if they know that these terms are not synonymous.

Material and methods. A (six questions) questionnaire was applied to the first 50 patients who came to the outer query in a polyclinic in Colon. The Excel program was used for the preparation of tables and graphs. Results. The majority of the surveyed patients were female, and more than half was in the range of 40-49 years. Almost all patients have dizziness - vertigo and more than half know that these terms are not synonymous Conclusions. Almost all patients have presented dizziness - vertigo at some point in their life and not everyone knows that these terms are not synonymous.

Key words: dizziness, vertigo.

Introducción El mareo y vértigo son dos síntomas que constituyen un motivo frecuente de consulta en la práctica médica. De acuerdo a la Organización mundial de la salud es la tercera causa más común de consulta en pacientes ambulatorios afectando el mareo a más del 50% de la población mayor de 65 años y siendo la causa más frecuente de consulta médica después de los 75 años. Existen muchos pacientes que en ocasiones han utilizado estos términos como sinónimos, es decir confunden el significado de vértigo y mareo, que son estados diferentes. Aproximadamente el 50% de los pacientes que consultan por mareo presentan en realidad vértigo. Se ha reportado que de cada tres adultos uno presenta vértigo a lo largo de su vida, ya sea como síntoma fundamental o acompañante. Cuando uno se marea, lo más probable es que se sienta aturdido o que va a perder el equilibrio, mientras que el vértigo es la sensación de movimiento, la gran mayoría de las veces de giro que percibe una persona sin que exista un verdadero movimiento. Para una persona el mareo puede ser la inestabilidad de una paresia, o quizás la hipotensión ortostática o la falta de propiocepción o tal vez el vértigo mismo. De ahí 88

que es tan importante hacer una buena anamnesis y tratar de identificar si hablamos de mareo o vértigo. Existen dos tipos de vértigo: el periférico que es el más frecuente, que se origina por lesiones en la zona de la cabeza o la toma de determinados medicamentos y el vértigo central que es menos frecuente y se produce cuando la causa está en el cerebro. Lo desencadenan migrañas, la existencia de tumores o enfermedades como la esclerosis múltiple. Los mareos por lo general se pueden controlar rápidamente y es común la expresión: “Sentí que me mareaba, pero ya me pasó”. Si hay mareos con frecuencia, puede tratarse del síntoma de una enfermedad. El objetivo de este artículo es conocer si los pacientes de la consulta externa de una policlínica en la provincia de Colón que contestaron el cuestionario han presentado mareo o vértigo en algún momento de su vida y si ellos saben que estos términos no son sinónimos Metodología Para este estudio se realizó un cuestionario estructurado con seis preguntas de respuesta cerrada (sí y no) para medir el conocimiento relacionado con vértigo y mareo y se aplicó a los 50 primeros pacientes que acudieron a la consulta externa de una policlínica de la provincia de Colón. Se excluyeron a los pacientes menores de 18 años edad y los que presentaban alguna discapacidad. Con los datos obtenidos se realizó tablas y gráficos en porcentaje utilizando el programa de excell. Resultados del cuestionario Tabla #1 Porcentaje de pacientes encuestados por sexo. Sexo

Total

Femenino

Masculino

Total

100

Fuente: Cuestionario sobre Mareo- Vértigo

en los pacientes

a la consulta externa de una policlínica en Colón.

Agosto. 2017.

que acuden

Gráfica #1 Porcentaje de pacientes encuestados por sexo .

20% masculino 80%

femenino

Interpretación: De todas las personas a las que se les realizo las preguntas del cuestionario la mayoría correspondían al sexo femenino.

Tabla #2 Porcentaje de pacientes encuestados por edad. Edad

Total

20-30

16%

30-39

20%

40-49

28%

50-59

10%

60-69

16%

>70

10%

Total

100% Fuente:

Cuestionario sobre Mareo- Vértigo en los pacientes que acuden la consulta externa de una policlínica en Colón.

Agosto. 2017.

Gráfica#2

Porcentaje de pacientes encuestados por edad 20%

28%

16% 10%

20-30

30-39

16%

40-49

10% 50-59

60-69

>70

Interpretación: La mayoría de las personas encuestada se encontraban en el rango de edad de 40-49 años

Tabla #3 Ha sentido alguna vez la sensación de que las cosas giran a su alrededor? Total

Sí

90%

10%

Total

100

Fuente: Cuestionario sobre Mareo- Vértigo

en los pacientes

a la consulta externa de una policlínica en Colón.

Agosto. 2017.

que acuden

Gráfica #3 Ha sentido alguna vez la sensación de que las cosas giran a su alrededor 90%

10% Sí

Interpretación: Más de la mitad de las personas encuestada han sentido alguna vez la sensación de que las cosas giran a su alrededor.

Tabla #4 91

Porcentaje de pacientes que cuando han estado caminando y han tenido la sensación de que se mueve de un lado a otro como si estuviera bebido?.

Total

Sí

90%

10%

Total

100

Fuente: Cuestionario sobre Mareo- Vértigo

en los pacientes

a la consulta externa de una policlínica en Colón.

Agosto. 2017

que acuden

Gráfica #4 Porcentaje de pacientes que cuando han estado caminando ha tenido la sensación de que se mueve de un lado a otro como si estuviera bebido 10%

90% Total

Interpretación: La mayoría han sentido que cuando han estado caminando han tenido la sensación de que se mueve de un lado a otro como si estuviera bebido

Tabla #5 Porcentaje de pacientes encuestados que han presentado en algún momento de su vida mareo-vértigo?

Total

Sí

96%

Total

100

Fuente: Cuestionario sobre Mareo- Vértigo

en los pacientes

a la consulta externa de una policlínica en Colón.

Agosto. 2017

que acuden

Gráfica #5

Ha presentado en algún momento de su vida mareo-vértigo NO: 4% Sí

SÍ: 96%

Interpretación: Casi todos los encuestados han presentado en algún momento de su vida mareo-vértigo.

Tabla #6 Porcentaje de personas que han presentado alguna vez dificultad para realizar sus tareas cotidianas porque se encuentra con mareo- vértigo Total

Sí

96%

Total

100

Fuente: Cuestionario sobre Mareo- Vértigo

en los pacientes

a la consulta externa de una policlínica en Colón.

Agosto. 2017.

que acuden

Gráfica # 6 Porcentaje de personas que han presentado alguna vez dificultad para realizar sus tareas cotidianas porque se encuentra con mareo- vértigo No: 4% Sí

SÍ : 96%

Interpretación: La mayoría de las personas encuestada

han presentado

alguna vez dificultad para realizar sus tareas cotidianas porque se encuentra con mareo- vértigo. Tabla #7 Porcentaje sobre si el mareo y el vértigo son sinónimos, es decir, significa lo mismo. Total

SÍ

40%

60%

Total

100%

Fuente: Cuestionario sobre Mareo- Vértigo a la consulta externa de una policlínica en Colón.

en los pacientes

que acuden

Agosto. 2017.

Gráfica #7

Mareo y vértigo son sinónimos, es decir significa lo mismo 40% 60%

SÍ

Interpretación: Menos de la mitad de los encuestan refieren que mareo y vértigo son sinónimos

Tabla #8 Porcentaje de mareo y vértigo son síntomas diferentes Total

SÍ

60%

40%

Total

Fuente: Cuestionario sobre Mareo- Vértigo a la consulta externa de una policlínica en Colón.

100%

en los pacientes

que acuden

Agosto. 2017.

Gráfica #8

Mareo y vértigo son síntomas diferentes 40% 60%

SÍ

Interpretación: Más de la mitad de las personas encuestadas saben que mareo y vértigo son síntomas diferentes. Propuesta Tomando en consideración que la mayoría de los pacientes encuestados en la policlínica refieren haber presentado mareo o vértigo en su vida y que algunos confunden ambos términos podemos proponer la realización de charlas a los pacientes de consulta externa de las policlínicas de atención primaria para educar a la población sobre la diferencia existente de ambos síntomas y así el médico tener una mejor orientación con respecto a la sintomatología de su paciente.

Conclusión La mayoría de las personas encuestas de la consulta externa fueron del sexo femenino casi todos padecieron en algún momento de su vida mareo o vértigo, lastimosamente el 40% de la población de la consulta externa encuestada confundieron estos términos, esto nos deja la tarea de educar a la población para que puedan diferenciar estos dos síntomas.

Referencias Bibliográficas 95

•

http://metodologiaingenieriaunefa.blogspot.com/2014/05/el-instrumentocuestionario-y-el.html

•

http://www.monografias.com/trabajos91/la-metodologia-de-investigacion/lametodologia-de-investigacion.shtml

•

https://www.miarevista.es/salud/articulo/7-preguntas-sobre-el-vertigo371450252093

•

http://www.lavanguardia.com/salud/otorrinolaringologia/20151014/5443721931 0/salud-dolencias-comunes-otorrinolaringologia-vertigo-mareo-que-meocurre.html

•

http://www.sorderayvertigo.com/mareo-vertigo.

Cuestionario sobre Mareo- Vértigo en los pacientes que acuden a la consulta externa de una policlínica en la provincia de Colón.

Agosto. 2017

Datos Generales: Sexo: _________

Edad:_________

En el presente cuestionario se desea recolectar información para poder realizar un trabajo de carácter educativo. Para ello, se pide que usted responda las siguientes preguntas colocando una X en la respuesta que considere usted la correcta de acuerdo a su experiencia y conocimiento.

1. Ha sentido alguna vez la sensación de que las cosas giran a su alrededor. Sí______ No____

2. Alguna vez cuando ha estado caminando ha tenido la sensación de que se mueve de un lado a otro como si estuviera bebido? Sí______ No____

3. Ha presentado en algún momento de su vida mareo-vértigo? Sí______ No____

4. Ha presentado alguna vez dificultad para realizar sus tareas cotidianas porque se encuentra con mareo- vértigo? 5. Mareo y vértigo son sinónimos, es decir significa lo mismo Sí______ No____

6. Mareo y vértigo son síntomas diferentes. Sí_____ No____

LA ACCESIBILIDAD PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA.

RESUMEN La discapacidad auditiva plantea problemas que no están relacionados con barreras físicas, y tal vez por ello es una de las discapacidades que menos se tiene en cuenta. Ante un paciente hipoacúsico se ha de definir lo más preciso posible el defecto, la discapacidad y la minusvalía que se producen para planificar de la forma más acertada la rehabilitación audiológica. Frecuentemente los términos deficiencia, discapacidad, y minusvalía son utilizados como sinónimos, sin embargo, estos tres conceptos tienen significados diferentes. No olvidemos que detrás de una discapacidad, existe una persona con iguales derechos de desarrollarse dentro de la sociedad. ABSTRACT Hearing impairment poses problems that are not related to physical barriers, and perhaps for this reason it is one of the disabilities that is least considered. In the case of a hearing-impaired patient, the defect, the disability and the handicap must be defined as accurately as possible to plan audiological rehabilitation in the most appropriate way. Frequently the terms deficiency, disability, and handicap are used as synonyms, however, these three concepts have different meanings. Let us not forget that behind a disability, there is a person with equal rights to develop within society. Autora: Dra. Carmen Y. González Maestrante en Medicina del Trabajo cygs23@gmail.com PALABRAS CLAVE Accesibilidad, Deficiencia auditiva, Discapacidad auditiva, Minusvalía auditiva, Persona discapacitada, Porcentaje de pérdida.

KEYWORDS Accessibility, Hearing impairment, Hearing impairment, Hearing impairment, Disabled person, Percentage of loss.

INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud cifra que 300 millones de personas padecen pérdida de audición en el mundo. En Panamá, para obtener datos más concretos nos remitimos al “Informe de Situación de las Personas con Discapacidad en Panamá” del año 2010, donde nos reporta que las personas con discapacidad representan el 2.9% de la población total con un incremento de 1.1 puntos porcentuales más que diez años atrás, por lo cual es importante crear programas y proyectos a fin de atender la situación de la discapacidad en el país. De acuerdo con el tipo de discapacidad los sordos representan el 15.6% de la población. Se suele llamar la “discapacidad invisible”, ya que no es aparente y sólo es perceptible cuando se interacciona con la persona; debido a esta invisibilidad el resto de la sociedad tiende a minimizarla y olvidarla, tomando más relevancia debido al desconocimiento generalizado sobre este tipo de discapacidad, así como las pautas de actuación y trato adecuado hacia estas personas. La discapacidad auditiva tiene distintos grados de afección en las personas y, por consiguiente, podemos hablar de sordera, hipoacusia y deficiencia auditiva, que en la mayoría de círculos se utilizan como si tuvieran el mismo significado, pero cada uno de ellos representan conceptos diferentes. La discapacidad auditiva está relacionada con las restricciones que una deficiencia (defecto en la estructura o función auditiva) impone a la capacidad para realizar una actividad dentro de lo que se considera normal. La minusvalía hace referencia a la desventaja que afecta a las habilidades comunicativas en la vida diaria. La pérdida auditiva es una noción relativamente simple, ya que se refiere a la función del órgano auditivo tomado aisladamente. La discapacidad y la minusvalía son nociones más complejas ya que implican las consecuencias sobre la vida social del individuo. 99

Las personas con sordera no tienen audición funcional adecuada, por lo que no adquieren el lenguaje por vía auditiva, aunque sí por la visual, que se convierte en el medio más importante de unión entre la persona y el medio donde se ubica. Por consiguiente, las accesibilidades de los espacios deben tener en cuenta la expresión y comunicación visual para tener en cuenta a todas estas personas. Con la hipoacusia, la persona tiene una audición que le permite adquirir el lenguaje por vía auditiva, aunque la expresión oral puede tener cierta dificultad, dependiendo del grado de pérdida auditiva. Estos factores son difíciles de precisar, ya que dependen de la legislación de nuestro país, la naturaleza de la deficiencia y de otras deficiencias asociadas. Es importante no confundir deficiencia auditiva con la tasa de incapacidad o minusvalía que resulta de la pérdida. La rehabilitación audiológica está orientada hacia las particularidades y características de cada individuo; se centrará en minimizar la discapacidad con la que el individuo se enfrenta a la pérdida auditiva y procurará prever la consecuente minusvalía. Las personas con discapacidad auditiva conforman una población muy heterogénea, ya que, con un mismo grado de pérdida auditiva las variables que influyen en la capacidad auditiva pueden ser de diversa índole (dificultad para escuchar determinados sonidos en distintas frecuencias, dificultades de comprensión lectora, dificultades en la comunicación, etc.), por lo que no existe un único patrón de persona con hipoacusia o sordera y las medidas a aplicar a cada persona podrán variar en función de las necesidades de la misma. Las principales vías de comunicación de la gran mayoría de las personas con discapacidad auditiva son la lectura labial y la lengua de signos, aunque también hay ciertas personas que se comunican de forma oral. Se hace necesaria la implementación de diferentes medidas de accesibilidad, recursos y ayudas técnicas que faciliten la integración de este colectivo en la sociedad en iguales condiciones que el resto de las personas. En nuestro país contamos con la Ley No. 42 del 27 agosto de 1999 “por la cual se establece la Equiparación de Oportunidades para Personas con Discapacidad” mediante 100

la cual se ampara a todas aquellas personas que padecen algún tipo de discapacidad en cuanto al acceso a servicios de salud, educación, rehabilitación, cultura, deportes, transporte, trabajo. entre otros. Más específicamente la Ley No. 1 del 28 enero de 1992 “por la cual se protege a las personas discapacitadas auditivas ” en la cual se abordan aspectos tan importantes como el acceso a la educación, asesoría, orientación y cooperación disponible para el individuo, la incorporación a la fuerza de trabajo del discapacitado rehabilitado a través del Instituto Panameño de Habilitación Especial (IPHE) y del Departamento de Colocación Selectiva de la Dirección Nacional de Empleo del Ministerio de Trabajo, por medio de un registro calificado y el servicio de colocación en el mercado de empleo. También se reconoce el lenguaje de señas como la lengua natural de los sordos. El 22 de marzo de 2017 se presentó ante la Asamblea Legislativa de Panamá el anteproyecto de Ley No. 171 que modifica la anterior Ley No. 1 del 28 de enero de 1992 añadiendo tres artículos a un nuevo capítulo denominado Intervención Temprana, con el objetivo de permitir a los neonatos e infantes el acceso a un programa de seguimiento acorde a las necesidades de cada persona para la adquisición del lenguaje y estimular el desarrollo cognitivo. Pese a que existen estas normas que garantizan a estas personas integrarse a la sociedad Principales Problemas para usuarios con Discapacidad Auditiva: •

Identificación de señales acústicas (alarmas, voz, timbres, etc.) en espacios de uso público y transportes colectivos.

•

Problemas de comunicación: falta de subtítulos, falta de intérpretes de lenguajes de signos.

•

Sensación de aislamiento respecto al entorno.

•

Dificultad para localiza el origen de un sonido.

•

Dificultad para separar un sonido concreto del ruido ambiental o del fondo sonoro.

•

Merma en la inteligibilidad, dificultades para distinguir el sonido en letras similares.

101

•

Las personas con discapacidad auditiva severa congénita pueden tener un vocabulario más reducido.

Grupos de usuarios beneficiados de un diseño adaptado a personas con Discapacidad Auditiva: •

Grupos ruidosos o con alta verberación.

•

Usuarios en entornos con varias fuentes de sonidos simultáneas.

•

Usuarios con auriculares.

•

Personas de edad avanzada o con problemas temporales de audición.

El ruido, además de ser la causa más grave de la pérdida de capacidad auditiva, es uno de los factores más influyentes en la dificultad para escuchar. Este factor incide en mayor medida en las personas con discapacidad auditiva. La presencia de ruido en un ambiente dificulta la inteligibilidad de la palabra, definida como el porcentaje de palabras correctamente interpretadas por el oyente y que idealmente debe ser el 80%, depende del tiempo de reverberación y del nivel de ruido de fondo. Este factor se ve incrementado en personas usuarias de audífonos o implantes cocleares ya que amplifican la señal de ruido que les llega. Por tanto, se deben cuidar las condiciones acústicas de los espacios, evitando la presencia de ruidos, de forma que se consiga un mayor confort acústico. Además, es conveniente adquirir dispositivos poco ruidosos (aparatos de aire acondicionados, electrodomésticos, ordenadores, lámparas, etc.) Además del ruido, también hay que tener en cuenta varios factores que inciden en la correcta percepción del sonido, como lo son las dimensiones del espacio, la distancia entre emisor y receptor, la reverberación, el aislamiento y la absorción acústica. NUEVAS TECNOLOGÍAS El uso de las nuevas tecnologías está favoreciendo la inclusión del colectivo en la sociedad. Ejemplo de ello son las aplicaciones móviles que permiten mejorar la accesibilidad en diferentes ámbitos, algunas de estas aplicaciones son: •

Whatscine: se pueden ver los subtítulos de la película que se proyecta en las salas de cine que están habilitadas para ello.

102

•

MyEarDroid: es una aplicación que detecta los sonidos que se producen en el entorno y avisa, mediante vibración y notificaciones visuales, del sonido detectado.

•

TextoSign: es una herramienta software para la conversión de texto a lengua de signos.

•

Signslator: se trata de una app que permite traducir a lengua de signos a través de la entrada de texto por teclado o por micrófono.

•

Prometteo: red social creada específicamente para personas con discapacidad auditiva, está enfocada al turismo y permite compartir experiencias.

TRATO

ADECUADO

LAS

PERSONAS

CON

DISCAPACIDAD

AUDITIVA Cuando se interactúa con una persona con discapacidad auditiva, hay que tener en cuenta pautas y recomendaciones de trato adecuado para que no se sienta ofendida o discriminada: •

Asegurarse su atención antes de comenzar a hablar.

•

Utilizar un lenguaje sencillo y directo.

•

NO gritar. Se puede conseguir el efecto contrario, la persona puede entender mal lo que se pretende transmitir y también se dificulta la lectura labial.

•

Mantener la calma, hablar con un ritmo medio e intentar seleccionar la estrategia más adecuada para poder comunicarnos.

•

Vocalizar correctamente, sin exagerar.

•

Mirar a los ojos a la persona con la que hablamos, ya que influirá en la confianza de la relación.

•

No hacer movimientos que impidan la lectura labial, como girar la cabeza, dar la espalda, etc.

•

Comunicarnos con la persona en una zona iluminada para que nos pueda ver bien.

•

En caso de reuniones en grupo, es necesario respetar los turnos de palabra y que no hablen todos a la vez.

103

•

Tener en cuenta que en muchas ocasiones no comprenden frases con doble sentido, así como chistes o estados de ánimo: alegría, dolor, enfado, aburrimiento, cansancio, etc.

CONCLUSIONES El confort acústico y la seguridad de las personas con discapacidad auditiva en su entorno vienen determinados por unas adecuadas condiciones de accesibilidad en el mismo, que permitirán una adecuada inclusión social en igualdad de condiciones. Las medidas a aplicar en cada espacio pueden variar según las necesidades y grado de discapacidad de cada persona, aunque también pueden ser válidas y útiles para la gran mayoría del colectivo y beneficiarias para el resto de la población. No basta sólo con tener en cuenta los escasos criterios de accesibilidad que recoge nuestra normativa vigente, sino que también, se deben estudiar aspectos relativos a los materiales de construcción, diseño y distribución de los espacios, las condiciones de diseño del mobiliario, iluminación, etc. Se deben tener en cuenta todos los parámetros que son necesarios aplicar para que las condiciones de un entorno sean las más idóneas para una persona con discapacidad auditiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Accesibilidad Global. (08 de Enero de 2012). Obtenido http://www.accesibilidadglobal.com/2012/01/discapacidad-y-accesibilidadla.html

2. Asamblea Nacional. (20016-2017). http://www.asamblea.gob.pa/antproy/2017_A_171.pdf

Obtenido

3. Barreras Arquitectónicas. http://www.mldm.es/BA/064.shtml

Obtenido

(2009).

4. Jiménez, A. E. (2015). Accesibilidad Auditiva. Pautas básicas para aplicar en los entornos.

104

5. Ministerio de Economía y Finanzas. (2010). Atlas Social de Panamá: Situación de las Personas con Discapacidad en Panamá. Panamá. 6. Sánchez, J. E. (01 de 09 de 2005). Normas vigentes han sido incumplidas totalmente. El Panamá América.

105

Consecuencias de la exposición prolongada del ruido en el trabajador

Abstract Noise is an unwanted noise which can generate negative impacts to the health and wellbeing of the worker. Thus generating repercussions such as affectation of the auditory system, cardiovascular, until neurological affection, causing alteration in the sleep and stress. It is important to recognize the first symptoms of hearing loss in the worker, symptoms which will initially be identified more quickly by the social environment of the worker. The use of protective equipment such as earmuffs and earplugs are essential in hearing hygiene.

Abstracto El ruido es un sonido no deseado el cual puede generar impactos negativas para la salud y bienestar del trabajador. Generando así repercusiones tales como afectación del sistema auditivo, cardiovascular, hasta afectación neurológica, ocasionando alteración en el sueño y estrés. Es importante el reconocer los primeros síntomas de la hipoacusia en el trabajador, síntomas los cuales inicialmente serán identificados más rápido por el entorno social del trabajador. El uso del equipo de protección como las ojeras y los tapones son fundamentales en la higiene auditiva.

Palabras claves

Sonido, ruido, hipoacusia, tapones auditivos, orejeras, equipos de protección, exposición, factor de riesgo, acufeno. Autora: Dra. Tayra Correa Bello Maestrante en Medicina del Trabajo dracorbel@gmail.com

106

Al iniciar este articulo y querer definir el ruido la primera definición que se viene a mi cabeza es ese ruido molestoso que escucho en las noches mientras construyen el edificio frente a mi casa el cual inicia afectar mi tan preciado y sagrado momento de descanso luego comienzo a pensar en todos esos trabajadores los cuales están expuesto al ruido las 8 horas de trabajo y todas las consecuencias negativas para la salud que están desarrollando o que posteriormente aparecerán. Aparándome en un contexto más científico iniciare definiendo

ruido según las

normativas técnicas de higiene y seguridad industrial que regulan las condiciones de higiene y seguridad en ambientes laborales donde se genera el ruido en nuestro país Panamá; mejor conocida como la Copanyt 44 el cual lo define de la siguiente forma: Ruido es todo sonido no deseado que afecta de forma negativa la salud y el bienestar del individuo. Si así como lo leen es un sonido, ahora definimos igualmente basados en esta normativa técnica el sonido. Sonido referido a las variaciones de presión que se propagan en un medio físico. Es interesante ver como las personas que están acostumbradas a estar en ambientes ruidosos se familiarizan de tal forma que el ruido se convierte parte de su diario vivir inclusive podría pensar que hasta cierto punto ya ni lo identifican como ruido Capta más mi atención el hecho de como los efectos negativos no se muestran inmediatamente no les prestan la atención necesaria y muchas veces no se percatan de la importancia del cuidado y el uso de equipo de protección para ello. Aunque no se discute mucho sobre este tema, principalmente en el ambiente laboral, el ruido es uno de los riesgos laborales más comunes que influye de forma negativa en la salud de los trabajadores que se ven expuestos al mismo. En Estados Unidos y Europa la hipoacusia inducida por ruido representa la enfermedad profesional más común. La exposición continua y prolongada a ruido de alta intensidad puede lesionar el oído ocasionando pérdida auditiva temporal o permanente, inclusive una exposición breve pero excesiva al ruido puedo ocasionar importantes lesiones hasta una pérdida temporal de la audición. 107

Todo trabajador que se somete a niveles de ruidos superiores a 85 decibeles por períodos prolongados en una jornada diaria de 8 horas, sin protección auditiva, puede desarrollar un daño auditivo neurosensorial irreversible, por tanto el uso del equipo de protección como normativa obligatoria del empleador, la falta de información por parte del trabajador y comunicación por parte de la empresa contratante juega un papel importante en el desconocimiento de la sordera ocupacional o sordera causada por someterse a ruidos fuertes en el ambiente laboral y la falta de conciencia en el autocuidado. Ante la primera exposición prolongada al ruido podemos tener la sensación de zumbidos en el oído, de no escuchar bien luego al alejarnos de la fuente de exposición la momentánea sordera

desaparece al poco tiempo, nuestro oído se recupera y

comenzamos a escuchar bien, esto se conoce como desplazamiento temporal del umbral, sin embargo si la fuente de exposición se prolonga y estamos mayor tiempo expuestos al ruido así mismo será más lenta la recuperación del oído. Primeros síntomas de alerta. Nuestro entorno social es el primero que nos puede dar las primeras alerta que algo está pasando con nuestra audición nos lanzan comentarios de que estamos hablando más alto de lo normal, escuchamos la televisión con volumen alto en relación a las demás personas, nos repiten las cosas muchas veces porque según ellas no escuchamos bien, inicia la aparición de los primeros zumbidos.

¿Qué consecuencias puede tener el trabajador expuesto al ruido en su salud? 1. Hipoacusias que pueden ir desde temporales a permanentes. 2. Los acufenos son sensaciones de timbre, zumbido o explosión que se sienten en los oídos.

Una exposición excesiva al ruido aumenta el riesgo de sufrir acufenos, es el

primer indicador de daño en la audición. 3. La exposición prolongada al ruido nos puede generar afectación del sistema cardiovascular, relacionándose con la hipertensión, enfermedades isquémicas del corazón y cerebrovasculares, puede provocar trastornos gastrointestinales, nerviosos, a nivel del sistema inmunológico pueden surgir cambios y mutaciones. 4. Afectación a nivel del sueño, fatiga, cansancio, falta de concentración y coordinación.

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5. La exposición de las trabajadoras embarazadas a elevados niveles de ruido en el trabajo puede afectar al feto aumentando los niveles de presión sanguínea. 6. El ruido puede provocar accidentes laborales por dificultad en la comunicación de los trabajadores ocultando el sonido de un peligro que se aproxima o de las señales de advertencia. 7. Genera estrés laboral que aumenta la carga cognitiva e incrementa la probabilidad de cometer errores.

Recomendaciones Ante no poder eliminar la fuente principal de ruido o sustituir los agentes de ruidos el control del ruido lo podemos hacer sobre el propio trabajador utilizando los equipo de protección personal como tapones u orejeras que ayudarán a disminuir la intensidad del ruido y así mantener un ambiente saludable y seguro.

Conclusiones

El ruido es un sonido no deseado en el que en algún momento de nuestra vida ya sea laboral o no laboral hemos estado expuestos o lo estaremos. Este factor de riesgo representa la primera causa de hipoacusia de las enfermedades profesionales en Europa y Estados unidos. Entre las principales afectaciones por el ruido laboral en la salud está la afectación del sistema cardiovascular se ha demostrado el aumento de la presión arterial por ruido. Es importante el reconocimiento de los primeros datos de alarma ante una hipoacusia para así tener un accionar temprano ya sea eliminando la causa o disminuyéndola con equipo de protección para así del entorno laboral un lugar agradable y seguro para nuestros trabajadores.

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Bibliografía

➢ Ministerio de Comercio e Industria. (1999). Reglamento Técnico Nº DGNTICOMPANIT-44-2000. Higiene y seguridad industrial. Recuperado de http://www.css.gob.pa/COPANIT%2044-2000-RUIDO.pdf ➢ Confederación española de organizaciones empresariales. (2016). Panamá Agentes físicos (ruido, vibraciones, temperatura…). Recuperado de http://prl.ceoe.es/es/contenido/internacionalizacion/Panama/Panama-agentesfisicos ➢ European Agency for Safety and Health at Work. Noise in figures. Recuperado de https://osha.europa.eu/en/tools-andpublications/publications/factsheets/67?set_language=es ➢ Basner. M. (2014). Consecuencias negativas del ruido sobre toda nuestra salud. Recuperado de http://www.ecohabitar.org/consecuencias-negativas-del-ruidosobre-toda-nuestra-salud/ ➢ Ministerio de Trabajo e Instituto Nacional de Higiene y Seguridad Industrial. (2006). Guía técnica para la evaluación y prevención de los riesgos laborables relacionados a la exposición de los trabajadores al ruido. Recuperado de http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Normativa/GuiasTecnicas/Ficheros/g u%C3%ADa_t%C3%A9cnica_ruido.pdf

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HIPOACUSIA EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES: ARTRITIS REUMATOIDEA Dr. Eliecer Cortes - medico – pasante del programa de maestría en medicina del trabajo – Udelas - Dr.eliecercortes@hotmail.com INTRODUCCION Las enfermedades reumáticas son causa sumamente importante de incapacidad de las personas en todo el mundo. Los trastornos reumáticos crónicos constituyen una carga social y económica considerable en todas las sociedades, sin limitarse solo a aquellas en que la esperanza de vida es más prolongada.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en la inflamación articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene distribución mundial. La prevalencia varía de 0,2 % a 1 % de la población blanca adulta; en los mayores de 65 años de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %. En la actualidad se están realizando importantes investigaciones acerca de las causas y el tratamiento de las enfermedades reumaticas. En efecto, se han logrado progresos significativos en disciplinas tales como Ia genética, la inmunología, la farmacología y la bioquímica de los tejidos conectivos, que permitirán ofrecer prevención y tratamiento más eficaces.

Se ha asociado a multiplicidad de los síntomas extraarticulares entre los que se encuentran la hipoacusia. Hay una predisposición a la hipoacusia en los sujetos con AR, principalmente neurosensorial. Esta prevalencia obliga a la revisión audiológica de este grupo e intentar definir si este trastorno tiene un componente inmunomediado que permitiera un tratamiento modificador del curso de la hipoacusia.

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JUSTIFICACION

La artritis reumatoide (AR) es una entidad clínica que se caracteriza por la artropatía erosiva diseminada y por diferentes manifestaciones inflamatorias sistémicas. Es de causa desconocida, aunque existen marcadores de inmunomediación en sangre periférica no necesarios para detectar la enfermedad, pero sí muy orientadores para sospecharla. La audición de los pacientes afectos de AR no es un motivo de consulta ni alerta, probablemente porque no supone una amenaza vital en su desarrollo cronobiológico. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inmunomediada que presenta una hipoacusia en un porcentaje variable, principalmente de tipo neurosensorial (HNS), aunque se han descrito hipoacusias de transmisión (HT) y mixtas (HM). El interés de la hipoacusia neurosensorial (HNS) en las enfermedades autoinmunes o inmunomediadas, comenzó́ con McCabe en 1979 que describió́ la enfermedad autoinmune del oído interno. Esta ha sido objeto de estudio en los últimos 30 años, donde se han desarrollado varias hipótesis etiopatogenias y buscado test inmunológicos que estuvieran relacionados con la enfermedad. El presente artículo hablara sobre las hipoacusia en las enfermedades autoinmunes en especial la atritis reumatoide y la importancia de la vigilancia médica para el beneficio de los pacientes.

RESUMEN

La Artritis Reumatoide es una poliartritis crónica simétrica y erosiva que debe sospecharse en pacientes mayores de 16 años que presenten inflamación articular o derrame articular durante más de 6 semanas, de 3 ó más articulaciones, preferentemente de pies y manos. Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas por la artritis reumatoide está en la membrana sinovial de las articulaciones, a veces se pueden alterar otras estructuras. Así pues, se ha pretendido revisar las características audiológicas de los pacientes con AR y correlacionar los parámetros que definen esta 112

enfermedad con la eventual hipoacusia en ellos, con el objeto de encontrar nexos o factores pronósticos que permitieran prever el deterioro auditivo.

ABSTRAC Rheumatoid arthritis is a symmetric and erosive chronic polyarthritis that should be suspected in patients over 16 years of age who present joint inflammation or joint effusion for more than 6 weeks, of 3 or more joints, preferably of feet and hands. Although the fundamental location of the lesions produced by rheumatoid arthritis is in the synovial membrane of the joints, other structures can sometimes be altered. Thus, it was intended to review the audiological characteristics of patients with RA and to correlate the parameters that define this disease with eventual hearing loss in them, in order to find nexus or prognostic factors that allowed to predict auditory impairment. ARTICULO

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria generalizada, que suele afectar las articulaciones al igual que a otros órganos del cuerpo. La inflamación se desarrolla en personas que tienen una predisposición genética, aunque factores ambientales como infecciones y estilos de vida, como fumar, pueden provocar el desarrollo de la artritis reumatoidea. Esta condición afecta al 1% de la población general. Es más frecuente en las mujeres entre los 30 y 50 años de edad en proporción de 3 a 1 en comparación con los hombres, y puede ocurrir también en niños y en personas de edad avanzada. La prevalencia suele aumentar con la edad.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la AR constituye un problema de salud pública. Según las estadísticas, una de cada 10 personas padece de AR y cada año se diagnostican 40 nuevos casos por cada 100 mil habitantes. Ante esto podemos definir que la Artritis Reumatoide es una poliartritis crónica simétrica y erosiva que debe sospecharse en pacientes mayores de 16 años que presenten inflamación articular o derrame articular durante más de 6 semanas, de 3 ó más articulaciones, preferentemente de pies y manos.

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En el momento actual, los únicos criterios diagnósticos de AR aceptados y utilizados universalmente son los propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1987 para la clasificación de la enfermedad Según estos criterios, el diagnóstico de AR requiere la constatación de al menos cuatro de las siguientes manifestaciones: •

Rigidez matutina de más de una hora de duración, antes de la mejoría máxima, durante al menos 6 semanas consecutivas

•

Tumefacción articular o derrame articular durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico, de tres o más de las siguientes áreas articulares del lado derecho o izquierdo: interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas

(MCF),

muñeca,

codo,

rodilla,

tobillo

meta-

tarsofalángicas (MTF). Por ejemplo, la afectación de ambos tobillos se contabiliza como la afecta- ción de dos áreas articulares •

Tumefacción articular o derrame articular en muñeca, MCF o IFP durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico

•

Tumefacción articular o derrame articular simétri- cos (lado derecho e izquierdo) de las articulaciones referidas en el punto 2, durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico

•

Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, comprobado por un médico

•

Presencia de factor reumatoide (FR) en suero, detectado por un método que sea positivo en menos del 5% de la población control

•

Evidencia radiográfica en las manos o en las muñecas de erosiones articulares u osteopenia en, o alrededor de, las articulaciones afectadas.

Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas por la artritis reumatoide está en la membrana sinovial de las articulaciones, a veces se pueden alterar otras estructuras. Hemos apreciado, que los pacientes afectos a menudo presentan hipoacusia de lenta evolución, solamente revisada ante la impresión subjetiva de pérdida de audición que expresa el propio paciente. Así pues, se ha pretendido revisar las características audiológicas de los pacientes con AR y correlacionar los parámetros que definen esta enfermedad con la eventual hipoacusia en ellos, con el objeto de encontrar nexos o factores pronósticos que permitieran prever el deterioro auditivo.La artritis 114

reumatoide es una entidad cliń ica capaz de ocasionar hipoacusia neurosensorial, pudiendo ser diagnosticada oportunamente con audiometría de altas frecuencias. Por su carácter autoinmune, una manifestación extraarticular pudiera ser la hipoacusia neurosensorial, se asume frecuentemente que el paciente requiere de múltiples medicamentos que potencialmente podrían ser ototóxicos. En el oid́ o medio puede ocurrir una artritis inflamatoria de la articulación incudoestapedial e incudomaleolar, ocasionando una rigidez en el mecanismo de trasmisión.

El uso de los antiinflamatorios e inmunosupresores en el tratamiento de la AR han sido citados como causa de la hipoacusia neurosensorial (pérdida de la capacidad auditiva por afectación del oído interno o del nervio). Por otro lado, la enfermedad puede afectar a las articulaciones de los huesecillos que componen el oído interno, ocasionando rigidez y alterando el mecanismo de trasmisión del sonido. La patogénesis de la HNS en pacientes con AR no está clara. Aunque se especula con una posible alteración inmunológica de base. La presencia de antígenos específicos del oído interno en estos pacientes, podrían provocar una lesión neurovascular por depósito de IC y autoreactividad celular mediada (células B y T), no demostrada hasta la fecha. En cambio, sí está claro el aumento de los marcadores de activación de citoquinas en estos pacientes Öztürk et al. Muestran que la hipoacusia neurosensorial que ocurre en pacientes con artritis reumatoide es significativa en altas frecuencias, relacionándola con una neuritis, vasculitis, ototoxicidad de la medicación utilizada para la artritis reumatoide y la duración de la enfermedad. En un estudio transversal realizado en los servicios de Reumatología y Otorrinolaringologia de los hospitales universitarios del area atlantico de Mexico en 2014 en una población exclusivamente femenina de 117 pacientes de 19 a 65 años con diagnóstico de artritis reumatoidedonde se realiza audiometría de hasta altas frecuencias

115

de 125-16,000 y timpanometría. Los resultados fueron correlacionados con marcadores de actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La hipoacusia neurosensorial fue observada a una sensibilidad de tonos puros de 1258,000 en el 43.59% y umbrales de tonos de 10,000-16,000 en el 94.02% de los pacientes en oído derecho y en el 95.73% en oído izquierdo. Audición normal en 8 (6.84%) pacientes, hipoacusia en 109 (93.16%), asimétrica en 36 (30.77%), simétrica en 73 (62.37%), bilateral en 107 (91.45%) y unilateral en 2 (1.71%); no encontramos hipoacusia de conducción o mixta. Ocho (6.83%) pacientes cursaron con vértigo, 24 (20.51%) con tinitus. Timpanograma tipo A presente en el 88.90% en oído derecho y en el 91.46% en oído izquierdo, el 5.98-10.25% tipo As; reflejo estapedial en el 75.385.2%. Hubo diferencia significativa en discriminación del lenguaje en oído izquierdo en mayores de 50 años. No encontramos asociación con marcadores de actividad de la enfermedad. Se observó asociación con el inicio de la artritis reumatoide.

Ellos

concluyen que existe una alta prevalencia de hipoacusia neurosensorial para altas frecuencias en pacientes con artritis reumatoidea. CONCLUSIONES 1- La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune que en su mayoría afecta articulaciones y tejido conectivo pero que puede afectar otros organos, por lo que nos obliga a realizar un interrogatorio y una evaluacion mas profunda. 2- La Artritis Reumatoide esta relacionada con hipoacusias principalmente de tipo neurosensorial (HNS), aunque se han descrito hipoacusias de transmisión (HT) y mixtas (HM). 3- Que existe alta prevalencia de hipoacusia neurosensorial a altas frecuencias en pacientes con artritis reumatoidea. BIBLIOGRAFIA s.f.). Obtenido de http://www.institutferran.org/documentos/ar_fisterra.pdf (s.f.). Obtenido de http://eprints.ucm.es/17629/1/T34189.pdf (s.f.). Obtenido de www.institutferran.org/documentos/ar_fisterra.pdf (s.f.).

Obtenido

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39682/1/9243208160_spa.pdf 116

Ototoxicidad por aminoglucósidos en hemodiálisis Dra. en Medicina (ELAM 2008) Estudiante de Maestría en medicina del Trabajo Marian Azucena Castillo – Valdeseulises@yahoo.es Resumen: El aumento en el número y agresividad de las infecciones, las múltiples resistencias farmacológicas que continúan apareciendo y la combinación de aminoglucósidos con otros factores favorecedores de ototoxicidad, hacen que potencialmente muchos pacientes puedan sufrir inestabilidad o déficit de audición durante su administración. Los medicamentos ototóxicos que causan lesiones permanentes incluyen ciertos antibióticos aminoglucósidos, que muy frecuentemente resultan sensibles a gérmenes que crecen en cultivos realizados a pacientes en hemodiálisis tomados de su catéter venoso central. Uno de los más utilizados es la gentamicina (los antecedentes familiares pueden aumentar la vulnerabilidad a este medicamento). En algunos casos, la exposición a los ruidos como en estos pacientes que se mantienen por 4 horas 3 veces a la semana con una máquina que en ocasiones da alertas de flujo, presiones y funcionabilidad de sus catéteres respectivamente, puede intensificar los efectos nocivos que ya causan estos medicamentos en sí. A veces no hay alternativa, el tratamiento con un medicamento dado brinda la mejor opción para la cura de una enfermedad o infección mortal. Palabras Claves: Otoxicidad, Aminoglucósidos, Hemodiálisis. Abstrac: The increasing number and aggressiveness of infections, the multiple pharmacologic resistencies that still are coming out and the combination of aminoglycoside antibiotics with other ototoxicity favouring factors, make that patients potentially may suffer from instability or audition deficit of ototoxicity origin. Ototoxic drugs that cause permanent lesions include certain aminoglycoside antibiotics, which are very often sensitive to germs that grow in cultures made on hemodialysis patients taken from their central venous catheter. One of the most commonly used is gentamicin (a family history may increase the Vulnerability to this drug). In some cases, exposure to noise as in these patients who are maintained for 4 hours 3 times a week with a machine that sometimes gives alerts of flow, pressures and functionability of their catheters respectively, can intensify the harmful effects that 117

already Cause these drugs themselves. Sometimes there is no alternative, treatment with a given drug provides the best option for the cure of a deadly disease or infection. Key words: Ototoxicity, aminoglycosides, hemodyalisis.

Este artículo se refiere a la relación que hay en la utilización de Aminoglucósidos y pacientes en Hemodiálisis. Aprovecho mencionar el creciente número de casos que ingresan al tratamiento de sustitución renal en nuestro país, secundario a diversos factores ya sean metabólicos o por otras causas. Estos pacientes ingresan para su tratamiento inicialmente con un catéter venoso central a través del cual realizan su depuración sanguínea, pero por muchas razones muy pocos continúan tratamiento por una fístula arteriovenosa (ideal) y permanecen con el mismo acceso venoso por mucho tiempo, lo que conlleva posteriormente a infecciones recurrentes de los antes mencionados accesos venosos. Se realizan Hemocultivos con antibiogramas y sensibilidad de gérmenes relacionados frecuentemente a la utilización de aminoglucósidos que más adelante se explicara en detalle como puede afectar la utilización de los mismos en cualquier individuo. Aminoglucósidos utilizados frecuentemente en Hemodiálisis son Gentamicina y Amikacina. Este tipo de medicamentos pueden lesionar el oído y causar pérdida de audición, zumbido en los oídos o trastornos del equilibrio. Estos medicamentos se consideran ototóxicos. Es posible en ocasiones neutralizar los efectos de estos medicamentos cuando se descontinúa el tratamiento. A veces, sin embargo, el daño es permanente. Por lo general el primer síntoma de ototoxicidad es el zumbido en los oídos (tinnitus). Con el paso del tiempo, es posible que el paciente también desarrolle pérdida de audición. La pérdida de audición puede pasar desapercibida hasta que afecte la habilidad de entender lo que le hablan. Los medicamentos ototóxicos que causan lesiones permanentes incluyen ciertos antibióticos aminoglucósidos, como la gentamicina (los antecedentes familiares pueden aumentar la vulnerabilidad a este medicamento). En algunos casos, como es el de nuestros pacientes en hemodiálisis que se mantienen por 4 horas 3 veces a la semana con una máquina que frecuentemente da alertas de flujo, presiones y funcionabilidad de sus catéteres respectivamente, puede intensificar los efectos nocivos que ya causan estos medicamentos en sí. A veces no hay alternativa, el tratamiento con un medicamento dado brinda la mejor opción para la cura de una enfermedad o infección mortal. Durante el tratamiento, debe hacerse pruebas de audición periódicamente como parte del proceso de supervisión, que por muchas situaciones en nuestro sistema de salud y del mismo paciente no se realizan. Lo que permitiría reportar todos los problemas del equilibrio, cambios de audición o zumbido en los oídos. Factores de riesgo que favorecen la ototoxicidad por antibióticos aminoglucósidos • • •

Prematuridad Vejez Exposición a ruido intenso durante el tratamiento 118

• • • • •

Sensibilidad a los ototóxicos por lesión previa del oído Hipovolemia Bacteriemia Alteraciones funcionales hepáticas o renales Utilización de otros fármacos ototóxicos (furosemida)

Patogenia por el uso de aminoglucósidos: La teoría más ampliamente aceptada de lesión por aminoglucósidos es el modelo propuesto por el grupo de investigadores de la Universidad de Michigan dirigidos por Schacht (1993) •

• •

•

Una primera fase reversible, en la que el aminoglucósido se une por fuerzas electroestáticas al polo apical de la membrana celular de la célula ciliada externa en la zona de los cilios, bloqueando los canales iónicos a ese nivel. Una segunda fase, en la que se produce el transporte activo del aminoglucósido dentro de la célula ciliada. En una tercera fase, el aminoglucósido se une al hierro formando un complejo aminoglucósido-hierro que resulta determinante en la capacidad ototóxica de estos fármacos, de tal forma que si el aminoglucósido no se une al hierro, no resulta tóxico para las células ciliadas del órgano de Corti. En una cuarta fase, la liberación intracelular del complejo aminoglucósido-hierro provoca la degeneración y lisis de la célula ciliada por dos mecanismos confluentes: la generación de radicales libres y el bloqueo de la síntesis proteica.

La selectividad coclear o vestibular de los antibióticos del grupo es diferente. Así la dihidroestreptomicina o la kanamicina son más tóxicas para la cóclea, mientras que el sulfato de estreptomicina o la gentamicina serían más vestíbulo-tóxicas. Clínica de la ototoxicidad Desde el punto de vista clínico, el paciente manifiesta síntomas auditivos comunes y aunque con menor frecuencia, síntomas vestibulares. Síntomas auditivos: Los acúfenos suelen representar la primera manifestación clínica de ototoxicidad; por lo general son bilaterales, de inicio brusco y gran intensidad. Posteriormente el enfermo presentará hipoacusia, acompañada de sensación dolorosa ante ruidos intensos. La hipoacusia inicialmente es subclínica, afectando a las frecuencia a partir de 6.000Hz, pero irá progresivamente afectando a las frecuencias conversacionales y finalmente, a todo el campo auditivo en los casos severos. Síntomas vestibulares: La sintomatología vertiginosa cuando aparece, rara vez es violenta, suele aparecer con los movimiento cefálicos una sensación de desequilibrio por hiperreflexia bilateral, que suele compensarse a lo largo del tiempo por los centros superiores.

119

Conclusión

El consumo de aminoglucósidos ha disminuido en la última década, pero a pesar de su posible toxicidad siguen teniendo utilidad en el tratamiento de las infecciones graves por enterococos y bacilos gramnegativos. La administración de los aminoglucósidos en dosis única diaria ha reducido su toxicidad, manteniendo la eficacia de la pauta convencional, por lo que seguirán siendo útiles en la nueva década. Los aminoglucósidos son antibióticos que, por la evolución de los procesos infecciosos y de las bacterias causantes son usados todavía frecuentemente en la práctica clínica. Los efectos ototóxicos, sobre todo en asociación con factores favorecedores están bien demostrados, predominando en algunos (gentamicina) el efecto vestibulotóxico y en otros el coclear. Debemos estar atentos al desarrollo de manifestaciones clínicas iniciales e incluso pensar en monitorizar la función cócleo-vestibular (otoemisiones acústicas, test rotatorios o calóricos etc.) en pacientes sometidos a tratamientos agresivos o prolongados. Importante con la revisión de este artículo y la utilización de estos antibióticos se puede mencionar aspectos que pueden reducir la utilización de estos

consecuentemente la aparición de Hipoacusia o sordera en estos pacientes y así mantener a estos individuos activos en su vida laboral los que aun la realizan. 1- Orientar a los pacientes sobre las ventajas de realizarse una fistula arteriovenosa 2- Orientar sobre los cuidados del catéter venoso central para evitar infecciones recurrentes del mismo y así evitar sea utilizado tratamientos antibióticos que entre una de las reacciones secundarias está la hipoacusia y sordera.

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Bibliografía

➢ Aminoglucósidos en la nueva década J.M.

Ramos

Rincón,

Llanos

Gómez

Servicio de Medicina Interna, Hospital J.M. Morales Meseguer, Murcia; Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia ➢ Vestibulopatía bilateral por ototoxicidad Trabajo de investigacion y clínica Aplicada Hernández Montero E, Fraile Rodrigo JJ, Marín Garrido C, Carmen Sampériz L, Ortiz García A. Servicio de ORL del Hospital Universitario “Miguel Servet” de Zaragoza. ➢ http://www.asha.org/public/hearing/Ototoxic-Medications

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Importancia de la protección auditiva Dra. en Medicina Estudiante de Maestría en medicina del Trabajo Miryana Ceballos – draceballos16@hotmail.com Resumen:

La audición es una función sensorial muy importante para el desarrollo del ser humano porque le permite la adquisición de funciones cerebrales superiores como el lenguaje y el aprendizaje, la socialización, la afectividad y el desempeño laboral. La relación causal entre los ruidos intensos y la hipoacusia se reconoce desde hace siglos. La referencia más antigua conocida es la observación registrada en el primer siglo de nuestra era por Plinio, quien en su historia natural hace una descripción de las personas que vivían cerca de las Cataratas de Nilo, quienes en su mayoría quedaban sordas. Desde la época de la revolución industrial el aumento de los ruidos producido por el hombre ha llegado a niveles peligrosos deteriorando la salud física y mental del trabajador. El ruido, como ente contaminante, no sólo puede generar daños al sistema auditivo, como el trauma acústico o la hipoacusia, sino que también puede afectar al sistema nervioso, el sistema digestivo, puede provocar arritmia cardíaca, irritación, pérdida de la concentración, de la productividad laboral y alteración del sueño entre otros. Se denomina trauma acústico a la pérdida de capacidad auditiva producida por el ruido que afecta inicialmente la banda de 4.000 Hz, luego otras bandas de frecuencias altas y ya en estados avanzados, bandas del área conversación. La Hipoacusia o pérdida de la capacidad auditiva es la enfermedad profesional más frecuente en este medio, y a la que se debe prestar especial atención Hoy en día en nuestro país y a nivel mundial el ruido constituye el agresor de naturaleza física más difundido en el ambiente laboral y social. Pese a los sub registros y falta de estudios a nivel nacional que certifiquen las evaluaciones y diagnósticos emitidos en clínicas, hospitales y entidades destinadas a identificar dichas afecciones. Actualmente contamos con dos regulaciones a nivel nacional para hacerle frente a este riesgo:El Reglamento Técnico DGNTI-COPANIT 44-2000 sobre higiene y seguridad industrial para la generación de ruidos, que establece las medidas para mejorar las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se generan ruidos que por sus características, niveles y tiempo de exposición sean capaces de alterar la salud de los trabajadores. 122

El decreto ejecutivo 306 del 4 de septiembre de 2002 que adopta el reglamento para el control de los ruidos en espacios públicos, residenciales y ambientes laborales. La pérdida auditiva inducida por ruido (PAIR) se puede y se debe evitar utilizando una adecuada protección auditiva cuando el desempeño laboral del individuo se lleva a cabo en un ambiente con ruido. Objetivo General: Establecer la importancia del uso adecuado del equipo de protección auditiva personal. Material y método Se llevó a cabo una investigación bibliográfica sobre el ruido, sus efectos nocivos y las medidas de protección auditivas de seguridad, para atenuar las alteraciones físicas y psíquicas producidas en los trabajadores expuestos

medidas protecciones auditivas de seguridad para atenuar las alteraciones físicas y psíquicas producidas en los trabajadores expuestos

PROTECCION AUDITIVA Para establecer los protectores auditivos definidos para cada exposición es indispensable comprender el concepto de Pérdida auditiva inducida por ruido (PAIR). La pérdida auditiva conlleva a graves consecuencias a nivel emocional, labora y social, razones suficientes para que las intuiciones reguladores le presten la debida la atención, monitoreando y sancionando a aquellas empresas que no cumplan con las normativas nacionales. La Asociación Americana de Medicina del Trabajo en 1989, define la hipoacusia inducida por ruido laboral como: la pérdida progresiva de audición que se desarrolla a lo largo del tiempo, varios años, y que es resultado de la exposición en el ambiente del trabajo a ruidos continuos o intermitentes de alta intensidad. Diferenciándola del trauma acústico, el cual consiste en un cambio repentino del umbral de audición y que es consecuencia de una exposición a un único estallido de

sonido de gran nivel de intensidad. Werner, en 2006 señala que el ruido puede afectar la audición en forma súbita e imprevista, como cuando ocurre una explosión porque se 123

libera gran cantidad de energía sonora en muy poco tiempo, quedando como consecuencia un trauma acústico; cuando la energía sonora liberada por el ruido se da a través del tiempo, en forma gradual y cotidiana en el ambiente laboral, se produce una enfermedad profesional denominada pérdida auditiva inducida por ruido (PAIR) según la legislación de riesgos del trabajo citada por el autor. En la hipoacusia inducida por ruido la responsabilidad es compartida por empleadores, aseguradoras de riesgos y el propio estado quienes deben velar por la salud auditiva de los trabajadores, haciendo control y seguimiento de la exposición a ruido laboral y tomando medidas de prevención, como el uso de protección auditiva adecuada frente al ruido, considerando las frecuencias e intensidades a atenuar por estos elementos. Los sonidos que superan los 85 dB. pueden causar pérdida auditiva inducida por ruido dependiendo la intensidad del ruido y del tiempo de exposición a este factor. Para que un sonido sea considerado ruido debe tener intensidades altas, ser una serie de ondas sonoras que se dan en todas las frecuencias de forma aleatoria y sin guardar entre sí ninguna armonía, convirtiéndose en un estímulo desagradable que afecta el bienestar general del individuo. La Medición de la Audición Para determinar el daño auditivo inducido por ruido se utiliza la medición de los umbrales absolutos de los tonos puros a través de la audiometría tonal. El ruido y sus efectos en la salud El ruido no sólo afecta la audición ocasionando lesiones transitorias o permanentes, sino que además produce otras alteraciones en la salud, aparecen a nivel fisiológico efectos como la dilatación de las pupilas, agitación respiratoria, aumento de la presión arterial, menor irrigación sanguínea, disminución de la secreción gástrica, aumento del colesterol, aumento de la glucosa en la sangre y efectos psicológicos como el insomnio, fatiga, estrés, depresión, irritabilidad, histeria, neurosis, aislamiento social, falta de deseo sexual . Todo lo anterior afecta el rendimiento intelectual y la productividad a nivel individual y en equipo en los trabajadores Medición del ruido La medición del ruido es el primer paso para determinar la existencia de riesgo para la salud teniendo en cuenta las intensidades del mismo y el

124

Nivel de ruido dB (A)

MĂĄxima exposiciĂłn diaria permitida

8 horas

7 horas

6 horas

5 horas

4 horas y 30 minutos

4 horas

3 horas y 30 minutos

3 horas

2 horas y 40 minutos

2 horas y 15 minutos

2 horas

1 hora y 45 minutos

1 hora y 15 minutos

100

1 hora

102

45 minutos

104

35 minutos

105

30 minutos

106

25 minutos

108

20 minutos

110

15 minutos

112

10 minutos

114

8 minutos 125

tiempo de

115

7 minutos

a este. La

exposición medición

del ruido puede ser realizada utilizando diferentes equipos dependiendo de los datos que se deseen obtener y del tipo del ruido que se pretende medir; dentro de los equipos más utilizados para la medición del ruido se encuentran los sonómetros.

Niveles máximos permisibles de ruido por exposición diaria permitida Tipos de Protectores auditivos

Para que la protección sea efectiva, el uso del protector debe situar al trabajador en un nivel de exposición diario equivalente entre 65 y 80 dB(A). Por lo tanto, se debe evitar elegir protectores auditivos que produzcan tanto sobre atenuación como protección insuficiente. En el caso de que el protector atenúe de forma insuficiente, los riesgos que provoca la exposición al ruido persistirán y seguirán provocando pérdida de salud en el trabajador. Como consecuencia, no se podrá considerar ese protector como adecuado y habrá que elegir otro. En el caso de la sobre atenuación, el trabajador está demasiado aislado, el protector entorpece la comunicación oral, la percepción de sonidos y de señales de advertencia y alarma. Estos casos provocan que el trabajador se retire el protector cuando necesita comunicarse. Los protectores auditivos pertenecen a la CATEGORIA II de la clasificación de los equipos de protección individual. Tienen por objeto evitar que un ruido excesivo llegue al oído interno disminuyendo los niveles de exposición de ruido hasta valores considerados como seguros. Pueden ser más o menos efectivos dependiendo de si se usa el protector más adecuado en cada momento y si se usa correctamente durante todo el periodo que hay ruido. Por ello, 126

para la selección del protector auditivo más adecuado habrá que tener en cuenta las condiciones de trabajo, la evaluación de riesgos y el nivel de atenuación que se persigue. Tipos de protectores: orejeras, protectores no pasivos y tapones. 1. Orejeras: Ocupa por completo el pabellón auditivo mediante sus almohadillas de espuma. El revestimiento interior absorbe el sonido transmitido a través del armazón diseñado. Casi todas las orejeras proporcionan una atenuación de unos 40 dB, para frecuencias de 2000 Hz o superiores. Que una orejera sea más o menos eficaz y atenúe mejor o peor el ruido, va a depender en gran medida del tipo y forma del almohadillado y del ajuste que se haga a la cabeza del trabajador, pero por supuesto habrá que tener en cuenta los datos de atenuación facilitados por el fabricante. El uso de las orejeras como equipo protector suele ser útil en: - Entornos con ruidos intermitentes. - En labores que solo precisen llevar en la cabeza este tipo de protector, es decir, que no se necesite llevar a la vez por ejemplo mascarillas, cascos, gafas, etc. - Para trabajadores que sean propensos a adquirir infecciones de oído y que de forma reiterada las sufran. Las ventajas que supone el uso de orejeras: - Comodidad: son protectores externos por lo que no es necesario llevar durante largos periodos de tiempo un objeto extraño dentro del canal auditivo. - Resistencia y facilidad de uso: se quitan y ponen de forma rápida y sencilla. Se ajustan sin menor dificultad y son fáciles de limpiar (además se dispone de recambios). Es una opción de protección resistente. - Adaptabilidad: se dispone de versiones que permiten ser adaptadas al uso de cascos. También los hay plegables para facilitar su transporte.

2. Protectores no pasivos: Dentro de esta categoría existen varios - Protectores dependientes del nivel: proporcionan una protección tal que reproduce electrónicamente el sonido exterior de manera controlada, amplificándolo cuando es muy bajo, o lo limita automáticamente hasta un nivel seguro cuando el nivel sonoro va aumentando. Esto se consigue porque llevan integrado un sistema electrónico. - Protectores para la reducción activa del ruido (protectores ANR): incorporan circuitos electro-acústicos destinados a suprimir parcialmente el sonido de entrada. 127

Pueden atenuar a bajas frecuencias (de 50Hz a 500 Hz), interesante característica ya que es donde los protectores pasivos suelen ser menos eficaces.

- Orejeras asociadas a equipos de comunicación: tienen integrado un sistema inalámbrico o por cable a través del cual se transmiten instrucciones o alarmas.

3. Tapones: Este tipo de protectores, se llevan de forma interna, rellenando el canal auditivo externo. El tamaño que se comercializa está normalizado y al ser flexible y moldeable, se ajusta a casi todas las personas. Suele ser útil su uso cuando: - Hace mucho calor y/o humedad (momento en que se hace bastante difícil soportar el llevar orejeras). - Es necesario proteger al trabajador de varios riesgos por lo que se necesita hacer compatible la utilización simultáneamente de varios protectores: mascarillas, pantallas faciales, etc. - Las exposiciones no son prolongadas. Hay tapones auditivos de vinilo, silicona, algodón y cera, etc. y a veces vienen provistos de un cordón interconector. También pueden ser desechables o reutilizables, por lo tanto, van a presentar diferentes ventajas conferidas por sus determinadas características: Tapones desechables: - Su diseño solo permite ser usado una sola vez. - Se pueden usar en actividades que necesiten bastante atenuación, ya que si se ajustan bien, pueden reducir el nivel en 39db. - Son hipoalergénicos y repelen la suciedad. - Son cómodos ya que el material del que están hechos es espuma suave, moldeable y de fácil adaptación.

Tapones reutilizables: - Como su nombre indica, están diseñados para ser utilizados varias veces. - Son fáciles de colocar: no necesitan moldearse y disponen de aletas que se ajustan a los diferentes tamaños de canales auditivos. 128

- Facilitan la comunicación ya que la reducción de ruido es moderado. Con esta característica se evita la posibilidad de que exista una sobreprotección. - Son cómodos y limpios porque su diseño en forma cónica les hace que se ajusten mejor durante largos periodos. Son suaves, blandos y pueden lavarse. - Existen versiones con cordón y sin cordón.

Tapones con banda: - El hecho de que dispongan de banda es independiente del nivel de atenuación del tapón que la lleve incorporada. - La banda resulta ser útil sobre todo para trabajadores que por necesidades varias se colocan y quitan los protectores de forma frecuente a lo largo de su jornada. - Son cómodos porque ejercen baja presión y no se llevan totalmente insertos en el canal auditivo. - Son prácticos ya que facilitan la comunicación. - No son recomendables cuando existe riesgo de atrapamientos en el puesto de trabajo porque aumentan la probabilidad del riesgo.

RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN

Algunos aspectos que va a influir en la selección del protector auditivo, son: 1. Deben disponer de marcado CE, fecha de caducidad, instrucciones de uso y mantenimiento. 2. No tienen que suponer un riesgo añadido porque provoquen alergias o enfermedades a los trabajadores que lo usen. 3. Que sea compatible su uso con otros equipos de protección utilizados de forma simultánea. 4. Ambiente de trabajo y actividad. El entorno influye mucho en qué tipo de protector es el más adecuado. 5. Que sea cómodo, práctico y fácil de usar. 6. Que la atenuación acústica sea la necesaria. Cada modelo y tipo de protector auditivo dispondrá de unos valores de atenuación para cada banda de octava de frecuencia, generalmente desde 125 a 8000 Hz. Por lo tanto, dado que la protección de cada equipo variará en cada situación, el fabricante del protector debe incluir en el folleto informativo todos los datos de atenuación en cada banda para 129

frecuentas altas (H), medias (M) y bajas (L), así como el valor de atenuación global SNR (indica la atenuación media del protector en todas las bandas de frecuencia). Los valores HML y SNR no son derivados de una media aritmética de los valores de la medición en bandas de octava, sino que se derivan de la aplicación de fórmulas logarítmicas indicadas en la norma ISO 4869.

Conclusión

El protector auditivo es un equipo de protección individual que, gracias a sus propiedades de atenuación del sonido reduce los efectos peligrosos del ruido en la audición con el fin de evitar el daño auditivo. Los protectores auditivos se seleccionaran con el objetivo de reducir la exposición a ruido a un límite admisible y teniendo en cuenta la comodidad del trabajador y que no debe impedir la percepción de señales acústicas de relevancia para la seguridad en las labores que se están realizando. Al respecto, se recomienda seleccionar el protector de forma que le nivel de presión sonora percibido este comprendido entre 65 dB (A) y 80 dB (A). Es muy importante tener en cuenta que la prevención primaria es el pilar fundamental para prevenir gran parte de los casos de pérdida auditiva inducidas por el ruido. El estricto cumplimiento de los Exámenes Médicos pre ocupacionales, de seguimiento y de salida a los trabajadores son de vital importancia para la detección temprana y la debida rehabilitación de cada caso. La promoción determinada por la educación sanitaria juaga un rol fundamental por parte del personal administrativo y de los trabajadores.

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Referencias bibliográficas

1.Guía Técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición al ruido. Instituto Nacional de Seguridad e higiene en el Trabajo C/ Torrelaguna, 73 - 28027 Madrid Tlf. 91 363 41 00 2. AGENCIA EUROPEA PARA LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL TRABAJO. Prevention of risks from occupational noise in practice: European week for safety and health at work 2005. European Agency for Safety and Health at Work, Bilbao. 2005. 3. BARRON, R. F. Industrial noise control and acoustics. New York: Marcel Dekker, Inc., 2003. 4. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Comisión de salud pública. Protocolos de vigilancia sanitaria específica: ruido. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000

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Tinnitus: aspectos relevantes para la práctica médica Dr. en Medicina Estudiante de Maestría en medicina del Trabajo Carlos Batista – consultoriobatista@hotmail.com Resumen:

Introducción La palabra Tinnitus proviene del latín “tinnire”, que significa campanillear o tintinear. En medicina se define como la percepción consciente de un sonido que no puede ser atribuido a una fuente externa. Éste se manifiesta generalmente como un zumbido, pero puede percibirse con otras características como silbidos, siseos, chasquidos o con características tonales. La intensidad del tinnitus es variable, desde sonidos casi imperceptibles hasta ruidos insoportables e intrusivos que comprometen significativamente la calidad de vida del paciente e incluso pueden llevar al paciente a ideación suicida. El objetivo de este trabajo es presentar una revisión actualizada sobre el diagnóstico y manejo del tinnitus, incluyendo también los aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos esenciales que permitan sospechar los casos que requerirán estudios adicionales y eventualmente derivación al especialista. Epidemiología El tinnitus es frecuente, afectando a un 10-15% de la población general. Estudios realizados en el Reino Unido indican que hasta en un 5% éste es al menos moderadamente molesto y en el 1% de la población adulta afecta de manera importante la calidad de vida. Su prevalencia aumenta con la edad, concentrándose en pacientes mayores de 45 años y afecta más a pacientes de sexo masculino. En pacientes pediátricos se ha descrito en un 6,5% de los casos, aunque hasta un 34% refieren haberlo presentado al ser interrogados de manera dirigida. Clasificación La caracterización clínica del tinnitus permite definirlo en grupos determinados, que orientan a etiologías determinadas y, por lo tanto, ayuda a establecer una conducta. Clásicamente se ha dividido el tinnitus en subjetivo y objetivo. El tinnitus subjetivo es 132

aquél que no puede ser percibido por otra persona, mientras que el tinnitus objetivo puede ser identificado por el examinador habitualmente mediante auscultación. Asimismo, podemos distinguir aquéllos que son de carácter pulsátil de los que no lo son; los primeros son habitualmente de origen vascular, en especial en tinnitus objetivos unilaterales, con un ritmo concordante al pulso del paciente. Respecto a la localización, se separan en unilaterales y bilaterales. La historia de un tinnitus categóricamente unilateral hace necesario descartar una causa orgánica identificable, desde hallazgos banales hasta condiciones de alta morbimortalidad, como será descrito más adelante. Clasificar el tinnitus en base a estos tres ejes – pulsatilidad, lateralidad y si es objetivo o subjetivo- permitirá una adecuada aproximación diagnóstica inicial y ubicará al síntoma dentro de un contexto clínico determinado. Etiología La condición más frecuentemente asociada al tinnitus subjetivo es la hipoacusia, independientemente de su causa. Otras causas descritas incluyen exposición a ruidos, traumas de cabeza y cuello, compromiso inflamatorio local y uso de algunos fármacos. A pesar de esto, se estima que hasta en un 40% de los casos no se encontraría una causa precisa para este síntoma. Diagnóstico Al evaluar a un paciente que consulta por tinnitus, debiera considerarse inicialmente a éste como un síntoma de un proceso subyacente y sólo habiendo descartado de manera razonable otras causas de tinnitus, podremos incluirlo en el grupo de pacientes sin una causa precisa identificable. Historia Clínica En primer lugar, se deberá determinar si el sonido que escucha el paciente corresponde a tinnitus o a alucinaciones auditivas, siendo estas últimas percepciones de sonidos con significado, como voces o música. Las alucinaciones tienen un origen y significado distintos, lo que obliga a descartar tumores del lóbulo temporal, patologías psiquiátricas como la esquizofrenia y el uso de drogas legales (ketamina en anestesia) o ilegales. Dentro de la historia clínica deberá clasificarse el tinnitus de acuerdo a los parámetros indicados anteriormente: pulsatilidad,

lateralidad y a si es objetivo o subjetivo.

Posteriormente se procederá a definir el síntoma, de acuerdo a si es continuo o 133

intermitente, de instalación gradual o súbita, el tiempo de evolución de la sintomatología, el tono e intensidad del sonido percibido, la asociación con otros síntomas como hipoacusia, vértigo o dolor, la asociación con otras patologías y los factores que lo exacerban o atenúan. Luego se investigará la repercusión subjetiva que tiene el tinnitus sobre el paciente, su impacto sobre la vida diaria y su comorbilidad con trastornos depresivos. Dentro de los antecedentes, se deberá indagar sobre la exposición crónica o aguda a ruidos intensos, agentes ototóxicos, traumas craneanos, cirugías otológicas e infecciones del oído. Distintas escalas autoadministradas han sido desarrolladas para determinar las consecuencias del tinnitus en distintas esferas de la vida del paciente y aunque útiles desde el punto de vista de la investigación, son largas y su valor clínico no ha sido definido. Se ha propuesto un cuestionario abreviado de seis preguntas, basado en la mnemotecnia CHIMPS: concentration (concentración: ¿Afecta su habilidad para leer un libro?), Hearing (audición: ¿Interfiere con la capacidad de escuchar la televisión), Insomnia (insomnio: ¿Lo mantiene despierto o le impide quedarse dormido?), Masking (enmascaramiento: ¿Los ruidos ambientales ayudan a ocultar el tinnitus?), Psychologic (psicológicos: ¿Lo pone nervioso o ansioso?), Sensitivity (sensibilidad: ¿Aumenta con el ruido o se asocia a dolor?). La escala va de 0 a 6, y cada respuesta positiva recibe 1 punto. Exploración Física Dentro de la exploración física debe realizarse un examen otoscópico y un examen neurológico completo con énfasis en el compromiso de pares craneales, en especial los pares V, VII y VIII, incluyendo el estudio con diapasones buscando los signos de Weber y Rinne. Deben auscultarse el cuello, las regiones periauriculares, órbitas, mastoides y corazón en busca de soplos, así como intentar correlacionar el tinnitus con el ritmo cardiaco. Ante la desaparición de un soplo con la compresión yugular, debe plantearse la posibilidad de un hum o murmullo venoso. Además, hay que examinar la cavidad orofaríngea en búsqueda de mioclonías palatinas. Pruebas de Laboratorio En general no se consideran costo-efectivos, aunque ante antecedentes sugerentes pueden solicitarse exámenes como hemograma, glicemia y pruebas de función tiroidea. Otros estudios incluyen VIH, VDRL, perfil lipídico y panel autoinmune, en caso de que se sospeche patología infecciosa, ateroesclerótica o autoinmune, respectivamente. 134

Pruebas Audiológicas La audiometría permitirá identificar la presencia de hipoacusia, cuantificarla y determinar si su origen es de conducción, coclear o retrococlear; además establecerá valores basales para el seguimiento del paciente. La impedanciometría permitirá evaluar la presencia de condiciones como otitis media con efusión, tuba auditiva patulosa y espasmos del músculo estapedial. En algunos pacientes pueden considerarse pruebas adicionales, como reflejos acústicos (que no deben realizarse en pacientes con hiperacusia ya que pueden exacerbar la sintomatología), emisiones otoacústicas y potenciales evocados auditivos de tronco encefálico, si bien se solicitan de manera excepcional. Al estudiar el tinnitus se ha propuesto la importancia de realizar una medición clínica acuciosa. En el caso de tinnitus tonales, debe determinarse el tono del sonido, el cual es habitualmente alto, aunque puede tener cualquier tono; en el caso de los tinnitus ruidosos, se puede realizar el estudio utilizando ruidos de banda estrecha, pidiendo al paciente realizar la comparación. Además puede realizarse una comparación de intensidad, el enmascaramiento por sonidos externos y la inhibición residual. Estas mediciones permitirán evaluar la respuesta al tratamiento y detectar pacientes simuladores (por ejemplo, en la incapacidad de mantener consistentemente una intensidad en pruebas seriadas, debido a la falta de un patrón de referencia interno). Pruebas de Imagenológicas En la mayoría de los pacientes, la evaluación clínica y audiológica es suficiente para el estudio de su tinnitus. Aun así, ante pacientes con tinnitus objetivos - en especial si son unilaterales y pulsátiles - y en pacientes con alteraciones neurológicas, está indicado el estudio con imágenes. Así como ante tinnitus pulsátiles debe descartarse una causa vascular; ante tinnitus no pulsátiles lo más importante es descartar patologías tumorales, en especial tumores del ángulo pontocerebeloso y en particular los schwannomas vestibulares. El estudio de un tinnitus pulsátil puede iniciarse con una tomografía computarizada con contraste de cabeza y huesos temporales. Dentro de las patologías vasculares identificables se incluyen las neoplasias vasculares (paragangliomas o tumores glómicos, hemangiomas), las malformaciones y anomalías vasculares congénitas, y los aneurismas y loops. Otras causas incluyen la aterosclerosis, la otoesclerosis, la hipertensión intracraneal benigna y las causas musculares. Otros autores sugieren 135

comenzar el estudio con una resonancia magnética si la otoscopía es normal. Las mioclonías de los músculos del paladar pueden ocurrir como un fenómeno aislado o bien ser una manifestación de patología cerebelosa o del tronco encefálico, como esclerosis múltiple o infartos. Ante un tinnitus no pulsátil, se solicitará estudio imagenológico en pacientes con una otoscopía normal y presencia de vértigo e hipoacusia y en pacientes con sospecha de etiología neoplásica o degenerativa del sistema nervioso central. En estos casos, la resonancia magnética es el examen de elección. De ser necesario, podrán solicitarse exámenes adicionales. Tratamiento Un gran porcentaje de estos pacientes han escuchado de su médico la respuesta “no hay nada que hacer con su tinnitus, deberá aprender a vivir con él”. No sólo esto no es verdad, sino que las consecuencias que acarrea este planteamiento en el paciente con tinnitus importante pueden ser devastadoras. Por otro lado, desde el punto de vista global, los resultados del manejo farmacológico del tinnitus no han sido satisfactorios y aunque existen modalidades terapéuticas que han reportado altos niveles de éxito, disponen de escasa evidencia, no han podido ser replicados de manera uniforme y muchas veces su eficacia no es mayor a la del placebo. En consideración de lo anterior, probablemente el tratamiento personalizado para distintos subgrupos de pacientes, la mayor especialización de los profesionales en técnicas no farmacológicas y la identificación de condiciones potencialmente manejables, permiten dar a estos pacientes una respuesta satisfactoria aunque no siempre total ni definitiva. Indicaciones para Referir a Especialista Aunque varias medidas pueden ser iniciadas por el médico general, existen condiciones que hacen necesario derivar al paciente al especialista: a) hipoacusia o anormalidades óticas asociadas, b) tinnitus pulsátil en ausencia de una patología inflamatoria aguda del oído, c) tinnitus unilateral persistente de más de 3 meses de evolución y d) tinnitus intrusivo persistente. Tratamiento No Farmacológico

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Existen varias alternativas de tratamiento no farmacológico del tinnitus, entre las que se encuentran los dispositivos de enmascaramiento, la estimulación eléctrica transcutánea, el uso de implantes cocleares en pacientes con hipoacusia profunda y la terapia de reentrenamiento del tinnitus. Todas estas terapias tienen altos niveles de eficacia según lo reportado por sus autores, aunque presentan las dificultades de tener resultados no siempre replicables, evaluados de manera subjetiva muchas veces sin escalas estandarizadas y con un elevado efecto placebo. La terapia de reentrenamiento del tinnitus basada en la teoría neurofisiológica de Jastreboff considera al tinnitus como resultado de la interacción del sistema auditivo con otros sistemas como el sistema límbico y el sistema nervioso autónomo. La extinción pasiva mediante acostumbramiento a los reflejos condicionados lograría reducir el impacto negativo del tinnitus sobre el paciente. De acuerdo a la intensidad y características de la sintomatología se utilizan distintas estrategias como consejería, generadoras de sonido de mesa y/o portátiles, y prótesis auditivas. Tratamiento Farmacológico Una gran cantidad de fármacos han sido utilizados para el manejo del tinnitus, que académicamente pueden ser divididos en dos grupos: vasoactivos y neuromoduladores. Dentro de los fármacos vasoactivos, que en teoría mejorarían la irrigación del sistema auditivo, se encuentran el gingko biloba, bloqueadores de canales de calcio, pentoxifilina y nitroglicerina, entre otros. El tratamiento con extracto de gingko biloba ha intentado ser justificado por sus propiedades vasodilatadoras, antiagregantes plaquetarias y antioxidantes, aunque no ha demostrado efectividad sintomática y puede causar efectos adversos con su uso no supervisado. Los bloqueadores de calcio como la flunarizina, que han sido tradicionalmente utilizados, tendrían adicionalmente acciones neuromoduladoras. En los fármacos con acción neuromoduladora se incluyen la lidocaína, benzodiazepinas y otrosGABAérgicos, anticonvulsivantes, antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y otros fármacos como la melatonina y fármacos antiglutamatérgicos. Otra alternativa de manejo farmacológico es la administración transtimpánica, enfoque que ha tenido mayor utilidad en la enfermedad de Menière. Para este fin se han utilizado aminoglucósidos, lidocaína y corticoesteroides. En lo posible, los fármacos con potencial ototóxico deberán ser suspendidos, reemplazados, o bien disminuir sus dosis. 137

Depresión y Tinnitus Hasta un 62% de los pacientes con tinnitus experimentarán un episodio depresivo en su vida y cerca de un 45% presentarán trastornos ansiosos. El tinnitus no se considera en general un factor causal de depresión, sino que más bien un estresor gatillante en personas predispuestas. El manejo no farmacológico y farmacológico de estos pacientes parece mejorar la sintomatología, aunque se ha descrito un efecto placebo de hasta 40%. Tratamiento Quirúrgico Evidentemente los pacientes con patologías quirúrgicas que explican el tinnitus deberán ser evaluados respecto a la morbimortalidad asociada a la condición subyacente y a los pros y los contras de realizar la cirugía. En pacientes seleccionados, en los que se sospeche un síndrome de compresión neurovascular cocleovestibular, con síntomas unilaterales progresivos y hallazgos imagenológicos concordantes, se han realizado técnicas de descompresión microvascular. Conclusiones El tinnitus es un síntoma frecuente en la población general que puede traducir distintas condiciones. Aunque algunos tinnitus tienen una causa precisable, en un porcentaje importante de estos pacientes no se identificará una etiología específica. Existen distintas teorías fisiopatológicas, probablemente complementarias, que explican el tinnitus en estos pacientes. La clasificación clínica de estos pacientes permite en la gran mayoría de los casos establecer una conducta a seguir. Estudios complementarios serán solicitados ante la sospecha de una causa tumoral, vascular, neurológica o sistémica. Aunque existen muchos tratamientos para el tinnitus, no existe actualmente un estándar aceptado globalmente. Aunque la evidencia de alta calidad es escasa, existen reportes de elevadas tasas de éxito con distintos métodos. Nunca se debe desanimar al paciente diciéndole que no existe nada que hacer por él y que deberá acostumbrarse a vivir con su tinnitus tal como es. El estudio del tinnitus es un campo en activo desarrollo y probablemente nuestra comprensión de él mejorará en los próximos años, llevando a soluciones más efectivas y definitivas para éstos pacientes.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Morales Puebla JM, Mingo Sánchez EM, Menéndez Colino LM: Exploración y Tratamiento del paciente con acufeno, http:// seorl.net/PDF/Otologia/008%20%20EXPLORACIÓN%20Y%20 TRATAMIENTO%20DEL%20PACIENTE%20CON%20ACÚFENOS. 2. Dauman R. Acouphènes: mécanismes et aproche clinique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits reserves), Oto-rhinolaryngologie, 20-180-A-10, 1997, 8p. 3. Hazell JW. Models of tinnitus : generation, perception, clinical implications. In : Vernon JA, Moller AR eds. Mechanisms of tinnitus. Boston : Allyn and Bacon, 1995 : 57-72. 4. Davis A, Coles RR, Smith P, Spencer HS. Factors influencing tinnitus report in Great Britain. In : Aran JM, Dauman R eds. Tinnitus 91 : Proceedings of the fourth international tinnitus seminar. Amsterdam : Kugler, 1992 : 239-243. 5. Tyler RSStoufferJ LA Review of tinnitus loudnessHear J4219895257. 6. Coles RR. Classification of causes, mechanisms of patient disturbance, and associated counseling. In : Vernon JA, Moller AR eds. Mechanisms of tinnitus. Boston : Ilyn & Bacon, 1995 : 11-19. 7. Dauman R, Tyler RS. Some considerations on the classification of tinnitus. In : Aran JM, Dauman R eds. Tinnitus 91 : Proceedings of the fourth international tinnitus seminar. Amsterdam : Kugler, 1992 : 225-229. 8. Jastreboff PJ, Phantom auditory perception (tinnitus) :mechanisms of generation and perceptionNeurosc Res81990221254http:// dx.doi.org/10.1016/0168-0102(90)90031-9. 9. Dauman R, Laffargue M, Acouphènes subjectifs : modèles physiopathologiques et recherche clinique Ajout d'une étoile "en dur" pour les articles de JRDIA – EMC 20180-A-10] - 2007 - Doi : 10.1016/S0246-0351(07)39236-2. 10. Tyler RS, Baker LJ: Difficulties experienced by tinnitus sufferers. J Speech Hear Disord. 1983 May;48(2):150-4.

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Detección temprana para un buen desarrollo social y laboral. early detection for a good social and work development. Dra. Rosa De Gracia *

Resumen La audición es la vía principal para adquirir el lenguaje oral y del desarrollo social y cultural. Un problema de audición conlleva retraso en el lenguaje, problemas académicos, afectivos, sociales y laborales. 1-2 de cada 1000 nacimientos tienen hipoacusia y el riesgo es el doble en poblaciones con factores de riesgo principalmente la prematuridad. Un diagnóstico temprano y rehabilitación adecuada evitara secuelas profundas y permitirá un desarrollo adecuado de ese niño hasta su vida adulta. En este artículo se recopila datos de la importancia del tamizaje neonatal para la detección temprana de la hipoacusia. Palabras Claves: Hipoacusia, prematuridad, neurosensorial. Abstract The audition is the main way to acquire oral language and social and cultural development. An auditory problema leads to delays in language, academic, affective, social and work problems. 1 to 2 of every 1000 births have hearing loss and the risk is double in populations at risk, mainly prematurity. An early diagnosis and adequate rehabilitation wil l avoid deep sequelae and allow an adequate development of this child until adulthood. This article compiles data on the importance of neonatal screeningfor the early detection of hearing loss. Key Words: hearing loss, prematurity,sensorineural. *Lcda. En Medicina (UP-2008). Maestrante en el programa de Medicina Del Trabajo (2017). dra_rosa_dg@yahoo.es

Introducción La audición es la vía principal para adquirir el lenguaje oral, atributo muy importante, ya que permite la comunicación a distancia y ha permitido el desarrollo de la sociedad y sus culturas. En los niños, el lenguaje permite el adecuado desarrollo del pensamiento y la adquisición del conocimiento humano.

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El pensamiento, lenguaje y habla están íntimamente relacionados, es por ello que la sordera es un impedimento grave que trasciende a la imposibilidad de hablar, afectando las esferas cognitiva, social y afectiva del individuo.

En diversas publicaciones se estiman que 1 a 2 de cada 1000 nacidos vivos estarían afectados con hipoacusia bilateral congénita de severa a profunda y se hace 10 veces superior en poblaciones con factores de riesgo. Siendo la prematuridad, menores de 32 semanas y/o 1500 gramos el grupo más vulnerable.

Todos los estudios al respecto demuestran que las personas afectadas por una hipoacusia padecen retraso en el lenguaje y a nivel académico, y tienen peores expectativas laborales y profesionales.

Es por ello que este artículo recopila información sobre la hipoacusia, sus causas diagnóstico y tratamiento, dando a conocer que un diagnóstico temprano puede ser la diferencia en el buen desarrollo de ese individuo en su futuro social y laboral.

Hipoacusias

Definición: Es un déficit auditivo unilateral o bilateral que se traduce en umbrales de audición mayor a 20 decibeles.

La etiología de la pérdida auditiva puede permanecer incierta en el 30-40% de los niños. Sin embargo, la mayoría de las pérdidas auditivas congénitas son hereditarias y se han identificado cerca de 200 tipos entre sindrómicas y no sindrómicas. Entre el 20 y el 30% de los niños con pérdida auditiva significativa presentan clínica asociada que puede tener importancia en el manejo del paciente.

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Clasificación. La hipoacusia se puede clasificar según la localiazación de la lesión, dependiendo del grado de pérdida o según el momento en que se dé la lesión. 1. Clasificación topográfica: es según donde se de la lesión en la

anatomía y

funcionabilidad del oído. 1.1. Hipoacusia de transmisión o de conducción: se deben a lesiones del aparato transmisor de la energía sonora. Se producen por obstrucciones del oído externo y por lesiones del oído medio que afecta la membrana timpánica, cadena de huesecillos o ambos. Son lesiones tratables y recuperables. 1.2. Hipoacusias neurosensoriales o de percepción: ocurren por lesiones en el órgano de Corti (hipoacusias cocleares), alteración de las vías acústicas (hipoacusias retrococleares) o por trastornos de la corteza cerebral auditiva (hipoacusias corticales). Su recuperación es escasa. 1.3. Hipoacusia mixta: se debe a alteraciones en la transmisión y percepción del sonido.

2. Clasificación cuantitativa: va a depender de la pérdida de la audición. 2.1. Leve: perdida de 21 – 40 dB 2.2. Moderada: 41 – 70 dB 2.3. Severa: de 71 a 90 dB 2.4. Profunda: mayor de 90 dB.

3. Según la causa 3.1. Hereditarias: las congénitas constituyen el 50% de los casos. 3.1.1. Recesivas: los padres son portadores de la enfermedad pero no son hipoacusicos. 3.1.2. Dominantes: constituyen el 10% de las hipoacusias, uno de los padres es portador del gen y es hipoacusico. 3.2. Adquiridas: 3.2.1. Prenatales: enfermedades de la madre durante el embarazo pueden ser causantes de las hipoacusias en el niño, como la rubeola materna, infección por citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, varicela, alcoholismo, etc.

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3.2.2. Neonatales: traumatismos durante el parto, anoxia neonatal (falta de oxígeno), prematuridad, ictericia. 3.2.3. Posnatales: otitis y sus secuelas, fracturas del peñasco, afecciones del oído interno y nervio auditivo, ototoxicidad por drogas, meningitis, encefalitis, tumores, etc.

4. Según el momento de aparición: 4.1. Prelocutivas: se adquieren antes de la aparición del lenguaje. 4.2. Postlocutivas: se adquieren después de haber adquirido el lenguaje entre los 2 a 5 años y son de mejor pronóstico.

Detección temprana de la hipoacusia Los problemas auditivos deben ser reconocidos y habilitados lo más tempranamente en la vida para aprovechar la plasticidad del sistema sensorial en desarrollo. La intervención temprana, antes de los 6 meses de vida, se considera elemental para prevenir retrasos en niños con moderada a severa pérdida auditiva así como en las pérdidas profundas en la etapa de adquisición del lenguaje. La pérdida auditiva en recién nacidos y lactantes no es fácil de detectar mediante procedimientos clínicos rutinarios (observación del comportamiento), a pesar de que, a menudo, los padres comunican la sospecha de hipoacusia, falta de atención o respuesta errática al sonido antes de que la pérdida auditiva se confirme. La edad media de identificación es de 30 meses de edad, aunque los niños que tienen una pérdida auditiva de severa a profunda o discapacidades múltiples suelen detectarse antes de que cumplan 30 meses. Los niños con pérdidas leves a moderadas a menudo no son identificados hasta la edad escolar. La valoración subjetiva de la audición es, por todo ello, difícil y poco sensible como método de cribado durante los primeros meses de vida.

Las mediciones fisiológicas usadas actualmente para detectar pérdida auditiva incluyen las otoemisiones acústicas (OEA) y los potenciales auditivos troncoencefálicos (PEATC). Ambas técnicas han sido utilizadas con éxito en programas de tamizaje neonatal y constituyen registros no invasivos de la actividad fisiológica que subyace en la función auditiva, por lo que se utilizan con facilidad en neonatos. Tanto la medición 143

de las otoemisiones como de los PEATC tienen una alta correlación con el grado de sensibilidad auditiva periférica.

Los potenciales auditivos tienen una sensibilidad del 97-100% y una especificidad del 86-96%, y evalúan la actividad de la vía auditiva, desde el nervio auditivo en su extremo distal hasta el mesencéfalo. Debido a que los PEATC son generados por las vías nerviosas auditivas, pueden detectar neuropatía o alteraciones de la conducción nerviosa en neonatos. Según bibliografía de 2008 y 2009 son estos los mas indicados para niños de < 1500g de peso, por la posibilidad de hipoacusia de causa retroccoclear y se establece la necesidad de dar seguimiento a esta población por la aparición de hipoacusias tardías.

Las otoemisiones acústicas (OEA) consisten en energía acústica producida en el caracol y registrada en el conducto auditivo externo. En otras palabras, son energía vibratoria generada en el caracol que se desplaza a través de las estructuras del oído medio para ser transducida como sonido en la membrana timpánica: es el trayecto inverso de la conducción sonora normal.

Son sensibles a la obstrucción del conducto auditivo externo y al derrame del oído medio y, por lo tanto, una disfunción conductiva temporal puede causar un test positivo (un resultado de "referir") en presencia de una función coclear normal. Debido a que las OEA se generan en la cóclea por las células ciliadas, la evaluación por OEA no detecta disfunción neurológica (por ejemplo, del VIII par o de la vía auditiva troncoencefálica). Los lactantes con neuropatía auditiva o trastornos de la conducción nerviosa sin disfunción sensorial concomitante no se detectarán con OEA.

Las OEA tienen una tasa de concordancia global con los PEATC de un 91%, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85% frente a los PEATC. En teoría, las OEA no detectarían las alteraciones postcocleares.

Cualquiera de las técnicas dará lugar a falsos negativos y algunos niños con pérdida auditiva pasarán el tamizaje neonatal. Tanto las OEA como los PEATC pueden 144

tener resultados falsamente negativos, dependiendo de si la pérdida auditiva existente está en el rango diana del tamizaje.

Las OEA constituyen una prueba rápida, sencilla y económica, por lo que durante algún tiempo parecieron la prueba más adecuada para el tamizaje universal y de los grupos de riesgo, realizándose los PEATC al grupo de niños más reducido que no pasara las OEA.

Las recomendaciones para niños con factores de riesgo es monitoreo cada 6 meses hasta los 3 años. Esto se debe hacer para vigilar a hipoacusia de aparición tardía, progresiva, trastornos auditivos fluctuantes de oído medio e hipoacusias auditivas neurales. Tratamiento La detección precoz de la hipoacusia y el inicio a temprana edad del uso de audífonos, junto con la terapia auditiva verbal, permiten obtener resultados extraordinarios. Sin embargo existe un grupo de pequeños, que se estima cercano al 10% de los casos de hipoacusia en los que la ayuda que le brindan los audífonos no son suficientes por lo que se debe recurrir al implante coclear.

El proceso de rehabilitación, se involucran todos los profesionales intervinientes, familias y el plantel educativo como formadores del niño. La rehabilitación del niño con implante coclear lo lleva a apropiarse de los sonidos del entorno y del lenguaje, permitiéndole un desarrollo lingüístico adecuado y lo hace partícipe del medio que lo rodea.

Laboral Las personas sordas responden con eficacia, en muchos casos con brillantez, al desafío del mundo del trabajo. Precisamente porque tienen que superar una barrera social, su empeño, dedicación y voluntad son superiores a quienes no se encuentran con esa dificultad añadida.

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Y lo peor de todo no son las limitaciones por razones objetivas, sino las limitaciones subjetivas, es decir, la prevención del empresario a contratar personas sordas debido al profundo desconocimiento que existe al respecto. Las desconfianzas infundadas, los recelos debidos a la pura y simple ignorancia constituyen barreras mucho más difíciles de franquear que la propia estrechez del mundo laboral.

Las personas sordas quieren y pueden trabajar, exactamente igual como las normooyentes. Es obvio que no todos los trabajos resultan adecuados a su circunstancia, pero también lo es que ninguna persona es útil para cualquier tipo de trabajo. La cuestión radica en adecuar el puesto laboral a las facultades y capacidades de cada uno.

Consideraciones finales La audición es la vía principal para la adquisición del lenguaje, del conocimiento, de un buen desarrollo social y cultural. La hipoacusia es la pérdida de audición que puede ser uni o bilateral. Se estima que 2 de cada 1000 nacimientos presentan hipoacusia bilateral congénita de moderada a profunda y aumenta su prevalencia en poblaciones con factores de riesgo como la prematuridad. Una detección temprana de la hipoacusia por los métodos de screening adecuados puede llevar a un tratamiento oportuno de la misma y minimiza las secuelas que conlleva la hipoacusia. En el tratamiento y rehabilitación juega un papel importante la familia y los grupos de apoyo. Cumplir con las pautas para la rehabilitación define que el niño tenga un buen desarrollo del lenguaje y desenvolvimiento en su entorno. El desenvolvimiento laboral de estos jóvenes es igual a cualquier otro normoyente, ya que sus capacidades físicas no se ven afectadas sino su forma de percibir. Los puestos laborales deben ser adaptados a las capacidades de cada persona con esta condición.

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Referencias Bibliográficas •

Collazo L., Teresa; Corzón, Tania. Evaluación del paciente con Hipoacusia. Libro virtual de formación en ORL. Capítulo 32. Madrid.

•

Delgado Dominguez, J. J. (2011). Detección temprana de la hipoacusia infantil. Revista Pediatrica Atención Primaria. Vol.13, No.50, Madrid.

•

Ministerio de Salud. Guía Clinica Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro 2010. Santiago, Chile.

•

Torreblanco, Herminia; Albert Ma Francisca. Integración Socio-Laboral De Personas con Deficiencia Auditiva.

147

Pérdida auditiva en trabajadores expuestos a ruidos en termoeléctricas *Karina Archibold Pardo Resumen El ruido es una de las principales causas que potencialmente producen deterioro auditivo en la mayoría de las comunidades. El hombre de hoy está inmerso en un mar de ruidos de todo tipo, que aparece no solo en la vida diaria del trabajo y la rutina, sino que ahora se ha incorporado a las diversiones y al descanso, tal es el caso de las discotecas, los audífonos portátiles para escuchar música, los escenarios deportivos, entre otros. Si a esta situación global se adjunta la exposición laboral a riesgos por ruidos, definitivamente tenemos que considerar que estamos ante un importante problema de salud. Por lo que este articulo nos demuestra como se pueden ver afectados los trabajadores de las termoeléctricas.

Palabras claves : Exposición, Pérdida auditiva, Ruido, Termoeléctrica Abstract

Noise is one of the main causes that potentially cause auditory impairment in most communities. The man of today is immersed in a sea of noises of all kinds, which appears not only in the daily life of work and routine, but now incorporated into amusements and rest, such is the case of Discos, portable hearing aids for listening to music, sports scenarios, among others If this global situation is accompanied by occupational exposure to noise risks, we definitely have to consider that we are facing a major health problem. So this article shows us how the workers of thermoelectric plants can be affected, exposing a study carried out at the La Habana Thermoelectric Power Plant in January 2000. *Lcda. En Medicina (UP-2008). Maestrante en el programa de Medicina Del Trabajo (2017). karchip30@hotmail.com

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INTRODUCCION

La pérdida de audición es uno de los problemas de salud crónicos más comunes, que afecta a personas de todas las edades, en todos los segmentos de la población y de todos los niveles socioeconómicos. La pérdida de audición afecta aproximadamente a 17 de cada 1000 niños y jóvenes menores de 18 años. Ésta puede ser hereditaria o puede ser el resultado de una enfermedad, traumatismo, exposición a largo plazo al ruido, o medicamentos. En el área laboral, enfocándonos en las termoeléctricas a pesar del esfuerzo que se hace día a día por el equipo de seguridad y salud y los avances tecnológicos, aun encontramos hipoacusia en nuestros trabajadores ya sea por cultura de los mismos, factores económicos, etc. La exposición corta a ruido excesivo por encima de los 85 db(A) origina primero un desplazamiento temporal del umbral de audibilidad (DTU) conocido por periodo de fatiga auditiva que desaparece después de algunos minutos u horas de reposo. A medida que aumenta el tiempo de exposición o la intensidad, o se suman ambos factores, el desplazamiento del umbral aumenta y la recuperación de la audición no tiene lugar a los niveles iniciales. En esta fase, la pérdida auditiva residual se denomina desplazamiento permanente del umbral de audibilidad (DPU) o hipoacusia causada por el ruido, caracterizada por comenzar en las frecuencias alrededor de los 4000 Hz. Al principio se desarrolla una sordera sin signos clínicos que solo se evidencia por la audiometría y no afecta las frecuencias conversacionales. Al final se produce una ampliación del déficit auditivo en la zona conversacional que es socialmente perjudicial 6.7.8. El efecto nocivo del ruido sobre la agudeza auditiva del individuo depende de varios factores tales como: frecuencia, pureza, intensidad, duración o tiempo de exposición, repetición, edad del trabajador y susceptibilidad individual Existe un límite de tolerancia del oído humano. Entre 100-120 db, el ruido se hace inconfortable. A los 130 db se sienten crujidos; de 130 a 140 db, la sensación se hace dolorosa y a los 160 db el efecto es devastador. Esta tolerancia no depende mucho de la frecuencia, aunque las altas frecuencias producen las sensaciones más desagradables. 149

En las termoeléctricas se debe evaluar el riesgo del ruido, asi como en cualquier otra industria y para esto se requieren tres tipos de información: 1. Niveles de ruido de una planta y maquinaria. 2. El modelo de exposición de todas las personas afectadas por el ruido. 3. Cantidad de personas que se encuentran en los distintos niveles de exposición. El control de los ruidos busca la eliminación o, al menos, la reducción de los sonidos indeseables. Los ruidos industriales pueden ser: a. Continuos (máquinas, motores o ventiladores). b. Intermitentes (prensas, herramientas neumáticas, forjas). c. Variables (personas que hablan, manejo de herramientas o materiales). En este estudio de la Central termoeléctrica de la Habana veremos la afectación a los trabajadores expuestos. Un aspecto de importancia capital relacionado con el nivel nocivo de emisiones acústicas lo constituye el riesgo que corre el personal de la CTE ( Central Termoeléctrica) durante su jornada de trabajo. Investigaciones asociadas a la realización de este estudio-diagnóstico de ruido, reflejó que el personal de la planta desconoce los riesgos que corre y la magnitud de los niveles a los que se expone en un día cualquiera de trabajo. Tampoco tienen una idea clara de los peligros para la salud a que están sometidos. Y si bien la sección de protección e higiene del trabajo vela por el uso obligatorio del casco, no lo hace tan vehementemente por los protectores auditivos. A esto se le suma la resistencia al uso de los protectores que opone una parte importante del personal, alegando incomodidad, falta de costumbre, incompatibilidad con el casco, temor a no escuchar una señal de alarma u anormalidad que se genere, etc. Se realizaron mediciones de nivel sonoro en varias áreas de interés para el personal de la planta. No sólo atendiendo el criterio de permanencia del personal, sino también a la influencia de las fuentes más significativas. Se recogieron registros en la sala de máquinas, en el área de la bomba de alimentar número 1, en la sala de control de 150

unidad, en los talleres de automática y mecánica (de turno), en las bombas del sistema de circulación, en las bombas de drenaje de baja, en la llamadas cotas 00 y 1340 y en los alrededores de la planta. Se reflejan los resultados de las mediciones realizadas en algunas áreas empleando la medición con ponderación AF y los niveles por bandas de octava, para así lograr una mejor caracterización. Estos resultados fueron tomados tratando de favorecer, lo mejor posible, el reflejo de la influencia del campo directo. Para lograrlo el micrófono se colocó a un metro de las máquinas en estudio.

Tabla 2. Resultados estadísticos [dB(AF)] ÁREA LA

Lmáx Lmín

Cota 00

95,0

95,5

94,5

Bomba de alimentar # 1

Motor

99,0

100,0

98,0

Bomba

97,5

99,0

96,5

Turbogrupo #2

Zona I

97,0

97,5

96,5

Zona II

96,5

97,0

96,0

Zona III

97,0

97,5

96,5

Zona IV

98,0

97,0

Zona V

100,5 101,0 100,0

Zona VI

102,0 102,5 101,5

Zona VII

102,0 104,0 100,0

151

Estos valores reflejan niveles de peligrosa influencia ambiental, de no tenerse en consideración una protección adecuada o medidas activas de reducción. Teniendo en cuenta los resultados reflejados en las tablas 2, 3 y 5 —y sin considerar la corrección por carácter tonal realizada sobre el valor LA,eq12 —, es posible, aplicando la norma ISO 1999, estimar el riesgo de daño auditivo que sufre el personal expuesto. Es preciso aclarar que esta norma tiene dos versiones y la empleada en este trabajo es la primera (de 1975), por ser más ilustrativa y porque en la edición de 1990 se deja aclarado que utilizando el mismo criterio para la hipoacusia, los resultados son muy similares a los que brinda la primera edición. La ISO asume, para esta norma, una jornada laboral de ocho horas y seis días a la semana, es decir 48 horas semanales. Por tal razón, se precisa realizar una corrección, ya que los trabajadores de la CTE laboran 42 horas semanales expuestos a un nivel continuo equivalente (LA,eq12) de 96 dB(A) por jornada. El nivel equivalente sobre 48 horas debe modificarse en 10log(42/48); quedando LA,eq12

corregido igual a 95,4 dB(A). El riesgo de incapacidad para la

comunicación se expresa en porciento y se incrementa en proporción con los años de exposición tal y como se muestra en la tabla 4.

Tabla 4. Riesgo de daño auditivo según ISO 1999:75 Años de exposición LA,eq12 [dB(A)] 95

17% 24%

28%

29%

31% 32%

De la aplicación de la ISO 1999:75 puede deducirse que a los diez años de trabajo, bajo emisiones de ruido promedio de 95 dB(A) y 42 horas semanales de exposición, estadísticamente casi dos de cada diez trabajadores (20 de 100) habrán sufrido daño irreversible en su sistema auditivo. Por lo cual tendrán dificultades para comprender una conversación y comunicarse. De la misma forma puede apreciarse como el número de afectados se incrementa con el tiempo de trabajo en esas condiciones.

152

El ruido no causa solamente la hipoacusia. Es también responsable de transformaciones fisiológicas y psicológicas en el organismo, no menos graves que la pérdida auditiva. La contaminación acústica interfiere en la comunicación, provoca trastornos en el sueño, en la presión y composición química de la sangre, en el funcionamiento cardiaco, en el desarrollo fetal y en los órganos de fonación, entre otros efectos no menos significativos. El riesgo del personal que trabaja en las áreas más contaminadas por ruido en la CTE, es elevado, pues se exponen a niveles altos durante la mitad del día durante años. Si se tiene en cuenta que la mayoría de los efectos del ruido se evidencian por acumulación, se comprende perfectamente que se trata de un personal con mayores posibilidades de ser víctima de las consecuencias del subestimado y peligroso contaminante

MEDIDAS BÁSICAS PARA ATENUAR LOS EFECTOS DEL RUIDO Necesariamente la tecnología de la CTE Habana emite altos niveles de ruido. Sin embargo, es posible implementar una serie de medidas que contribuyan a disminuir las emisiones sonoras y proteger el personal. A continuación se recomiendan algunas que pueden considerarse de elementales. Estas pueden clasificarse en pasivas (protección del receptor) y activas (trabajo sobre la fuente). Cada una de estas medidas debe ser convenientemente adaptada a la situación específica de la termoeléctrica. •

Establecer el uso obligatorio de protectores auditivos y garantizar la existencia y el modelo apropiado.

•

Advertir con señales visibles los niveles de ruido a que será sometido aquel que trabaje en una zona determinada.

•

Realizar exámenes audiométricos, como mínimo dos veces al año, al personal que labora en las áreas de mayor riesgo.

•

Trabajar en le educación y motivación de los trabajadores.

•

Eliminar los salideros de vapor y todas las causas de vibraciones excesivas.

•

Aislar del piso de la sala de máquinas, las casetas de los operadores.

•

Mantener cerrados los encapsulamientos que presenta cada turbogenerador.

•

Atender, con la seriedad que el caso requiere, la estrategia de medidas a implementar para que comiencen a regir cuanto antes. 153

Conclusión El ruido es uno de los contaminantes más subestimados a pesar de ser omnipresente y tener un efecto acumulativo sobre la salud. En la industria es casi inevitable la emisión de elevados niveles, pero no en todos los casos el ruido producido en una planta es necesario. Existen un número significativo de situaciones que promueven la generación de niveles evitables. Por ejemplo, la central termoeléctrica es por naturaleza ruidosa. Sin embargo, la existencia de salideros de vapor, solturas mecánicas, desalineamiento en los conjuntos y en general de todos lo defectos que provoquen vibraciones excesivas, tenderá a incrementar el nivel de emisión natural de la planta. Los altos niveles sonoros se propagan a través del aire (ruido aéreo) y de la edificación (ruido estructural).

Bibliografía

Adel Hernandez, Bianka M. Gonzalez ( 2007),Medicina y Seguridad del Trabajo,( sep. 2007), Madrid, version online ISSN 1989-7790 vo. 53no.208 Education and ainformation Division of Biomedical and Behavioral Science 1996. DHHS (NIOSH) (Htt.p://www.ispjae.cu/centros/CEIM/index.htm)

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Relación Hipoacusia y Hemodiálisis Dra. Maghiell A. Gordon S. Dra. en Medicina y Cirugía Universidad Latina de Panamá 2007 Estudiante de Maestría en Medicina del Trabajo

Abstract In recent years our public health system for the working population (CSS) has invested millions of dollars to carry out hemodialysis units. In our country there is a large population with chronic renal disease (CKD) in the treatment of hemodialysis (approximately 1500 patients) and a significant percentage of this population is working. Susana Jones Cano Hospital, for example, has a total of 236 patients receiving hemodialysis treatment and has a population of more than 50% economically active. It is important to make a review of studies carried out in other countries on the relation of the tinnitus symptom and the patients with CKD ° V, to be able to carry out a study with the population in our country later. Studies have been performed that relate in a range of 30 to more than 55% of all patients with chronic kidney disease suffer some degree of hearing loss. It is important to make a review of studies carried out in other countries on the relation of the hearing loss symptom and the patients with CKD ° V, to be able to carry out a study with the population in our country later. Key words: Tinnitus, dialysis Resúmen En los últimos años nuestro sistema público de salud para la población trabajadora (CSS) ha invertido millones de dólares para realizar salas de hemodiálisis. En nuestro país hay una gran población con Enfermedad Renal Crónica °V (ERC°V) en tratamiento de hemodiálisis (aproximadamente 1500 pacientes) y un importante porcentaje de esta población es trabajadora. En el Hospital Susana Jones Cano, por ejemplo, hay un total de 236 pacientes recibiendo tratamiento de hemodiálisis y tiene una población mayor de 50% económicamente activa. Se han realizado estudios que relacionan en un rango del 30 a mas del 55% de todos los pacientes con enfermedad renal crónica padecen algún grado de pérdida auditiva.

155

Es importante hacer una revisión de estudios realizados en otros países sobre la relación del síntoma tinnitus y los pacientes con ERC °V, para más adelante poder llevar a cabo un estudio con la población en nuestro país. Palabras claves: acúfenos, diálisis

En la actualidad se ha observado un aumento significativo en la población trabajadora con padecimiento de enfermedades crónicas como la Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tipo 2. En los últimos censos que realizan el Ministerio de Salud (MINSA) se ha detectado nuevos casos de pacientes que no estaban controlados ya que desconocían padecer de alguna de estas patologías aumentando el riesgo de desarrollar ERC. El sonido es un estímulo mecánico, que es convertido en un estímulo bioeléctrico por un transductor: el órgano de Corti. El proceso de transducción de estímulos acústicos en la excitación neural es activo y requiere la energía del metabolismo. Por lo tanto, las alteraciones en la concentración de oxígeno, en el metabolismo de la glucosa y del metabolismo local y sistémico, ocasionan disfunción del oído interno con daños en la audición y el equilibrio. Se concoce que la diabetes, obesidad, estrés, inanición, hepatopatías, y tiroxicosis pueden acarrear una intolerancia anormal a la glucosa. Hay relación entre la diabetes y las hipoacusias perceptivas para las frecuencias altas. La alteración se produce por: Neuropatía diabética primaria. Neuropatía secundaria a afección de los vasos neurales. Alteración del metabolismo de la glucosa en oído interno. Alteración de la circulación y del aporte de O2 al oído interno, por afección de los pequeños vasos. Metabolismo renal e hipoacusia: Es frecuente la asociación clínica de afección renal y auditiva simultáneamente, pues son órganos a distancia, debido a la similitud anatómica y funcional. La relación entre enfermedad renal y alteración cocleovestibular se clasifica en IV tipos: - Nefritis hereditaria congénita e hipoacusia en los síndromes genéticos de Alpont y Herman. - Drogas que inducen afección renal y disfunción cocleovestibular como aminoglucósidos y diuréticos. - Hipoacusia secundaria a transplante renal. - Hipoacusia en pacientes urémicos tratados con hemodiálisis y diálisis peritoneal. Se reporta que del 17% al 40% de hipoacusia neurosensorial e insuficiencia renal secundaria son causadas por alteraciones de la estría vascular y los receptores sensoriales cocleovestibulares a su vez hay daños bioquímicos de los líquidos laberínticos y los cambios degenerativos consecutivos. En varios casos se observó 156

mejoría de la audición después del trasplante renal. Además se acepta que otro factor etiológico de hipoacusias perceptivas se debe a las modificaciones de la volemia, la presión vascular y el aporte de O2 en la periferia. Es importante determinar hasta dónde influyen otros factores asociados a la insuficiencia renal como: diuréticos - ATB vasculopatía arteriosclerótica - diabetes - hipertensión arterial - infecciones, etc. La enfermedad renal crónica consiste en la pérdida lenta y progresiva de la funcionalidad del riñón. Esta afectación va empeorando durante un periódo de varios años hasta que finalmente la insuficiencia renal se hace permanente. La hemodiálisis es una terapia renal sustitutiva de la pérdida de la función renal, mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua de la sangre. El doctor David Harris, decano adjunto de la Escuela de Medicina de Westmead en la Universidad de Sídney, Australia, explica: “Se puede explicar la relación entre la pérdida de audición y la enfermedad renal crónica por similitudes estructurales y funcionales entre los tejidos del oído interno y del riñón. Además, las toxinas que se acumulan por una insuficiencia renal pueden dañar los nervios, entre los que se incluyen los del oído interno. Otra razón de esta relación es que la enfermedad renal y la pérdida de audición comparten muchos factores de riesgo, como la diabetes, la hipertensión y la edad avanzada". Se ha reportado tres aspectos de la relación entre acúfenos y la práctica de hemodiálisis: a. Los mecanismos estiológicos de aparición de acúfenos en pacienes con tratamiento de hemodiálisis: 1. Deshidratación excesiva: los pacientes con exceso de deshidratación por diálaisis tienen los siguientes síntomas: tinnitus, hipotensión arterial, malestar gastrointestinal, calambres musculares, dolor de cabeza y en el pecho. 2. Eosinofilia difusa por diálisis o síndrome del ojo rojo: Existe publicado un trabajo referido a 22 de 24 pacientes de hemodiálisis dializados simultáneamente con un mismo y nuevo lote de dializadores de acetato de celulosa que desarrollaron rápidamente un espectro de síntomas y signos físicos, incluyendo: enrojecimiento ocular, pérdida auditiva, acúfenos, dolor en los huesos. 3. Intoxicación mortal con microcistina (toxina que se ha encontrado en los filtros en una unidades de hemodiálisis de otros países. 4. Uso de quinina para evitar calambres por diálisis: La incidencia de calambres es inversamente proporcional al nivel de sodio del líquido de diálisis. Utilizando entre 250 a 375 mg/sulfato de quinina por dosis, se evitan los calambres por diálisis. Si se usa una dosis mayor aparecen acúfenos, que son reversibles al disminuir la dosis.

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b. La utilización de la diálisis como herramienta de verificación de diversos mecanismos de génesis de acúfenos. Se estudió los acúfenos inducidos por salicilatos y la supresión de acúfenos por lidocaina (se encontró que la supresión de los acúfenos por la lidocaína puede estar asociada con la disminución del nivel de serotonina en colículo inferior (CI) y corteza auditiva (CA). c. La diálisis como factor de mejoría de la audición y los acúfenos. La esperanza de vida para los pacientes con IRC sometidos a tratamiento de diálisis se ha incrementado debido a avances recientes con ella también aparece un aumento de la incidencia de complicaciones tardías, como la discapacidad auditiva. La aparición de la discapacidad auditiva en pacientes bajo tratamiento de diálisis aparece en la literatura con rangos de entre 20-75%. La influencia del tratamiento de diálisis en la pérdida de audición no es muy clara. Las alteraciones metabólicas y los trastornos hidroelectrolíticos parecen estar asociadas, aunque la cóclea de los pacientes bajo tratamiento de diálisis es sensible a diferentes ataques, incluyendo los relacionados con la enfermedad renal. Hay factores de riesgo como el uso de medicamentos ototóxicos por infección del catéter, los niveles de urea en sangre aumentados por disfución del catéter o del acceso vascular que conecta al paciente a la máquina de hemodiálisis. Presenta mejoría el paciente disminuyendo el uso de medicamentos ototóxicos, teniendo un equilibrio hidroelectrolítico adecuado, y el uso de eritropoyetina para la mejora del control de la anemia.

158

Conclusión El tratamiento de hemodiálisises un método para mejorar el tiempo y calidad de vida en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica. Sin embargo, puede ocasionalmente ser un factor de aparición de acúfenos por diversos factores. Es importante tener el conocimiento de esta relación ya que se puede prevenir cuando los factores están balanceados. Los pacientes con un estado avanzado de enfermedad renal como es el °V que ameritan hemodiálisis están tienen tres veces mayor riesgo de desarrollar tinnitus que la población general. Aún se necesitan más estudios que señalen de forma más clara la asociación y el efecto de la enfermedada renal con el desarrollo de Tnittus

Bibliografía

Acúfenos y diálisis. Roitman, Darío (MD) et col. http://www.faso.org.ar/revistas/2014/3/8.pdf

Revista FASO, 2014

Hipoacusia y trastornos metabólicos. Fernández, Lisset y colaboradores. Trabajo de Revisión, 2011. http://www.cocmed.sld.cu/no154/pdf/rev01.pdf Increased risk of tinnitus in patients with chronic kidney disease: A nationwide, population-based cohort study . Cheng-Ping Shih, Hung-Che LinAgosto 2017 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0183192

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Hipoacusia por Barotrauma a nivel Laboral

Por : Maruja A Lam : Medica , pasante del programa de maestría en medicina del trabajo –Udelas - Maruja_lam@hotmail.com

El aire en el oído medio se comunica normalmente con la atmósfera a través de la trompa de Eustaquio (TE). El orificio de la trompa se encuentra en la nasofaringe, con una apertura en forma de hendidura. La función de la TE consiste en igualar la presión de aire a cada lado de la membrana timpánica. Esto se logra mediante la apertura de la trompa para permitir el paso de aire. En el estado natural la TE está contraída, de modo que el cierre es un proceso pasivo. Por ejemplo, a una altitud de 5000 metros, la presión atmosférica es de 0,54 atmosferas absolutas (ATA), y a 50 metros bajo el agua la presión será de 5,54 ATA, la diferencia de presión es 10,26 veces. Pero, la diferencia de presión por sumergirse solo 50 metros al nivel del mar, es de 6 veces (Zhong-yuan 2003). El barotrauma resulta cuando se altera la ley de Boyle- Mariotte, que nos indica que “el volumen que ocupa la masa de un gas es inversamente proporcional a la presión a que está sometido”. Cuando nuestro organismo se sumerge en un medio acuático y va descendiendo o ascendiendo, soporta cambios de presión atroces, 1 bar por cada 10 m, más o menos, según descendamos o ascendamos. En un medio acuático o aéreo sucede lo mismo, pero los cambios nunca son tan grandes, ya que para pasar de 1 bar a nivel del mar, a medio bar es necesario ascender 5.600 metros; de todas formas, es posible observar roturas timpánicas en un simple vuelo comercial. El buceo representa la exposición a cambios de presión atmosférica más allá del nivel del mar, en el humano puede ocasionar diversas enfermedades, entre ellas destacan las del órgano auditivo. De acuerdo con lo comunicado en la literatura, la más común es el barotrauma ótico (BTO), que se caracteriza básicamente por la incapacidad de la TE para igualar rápidamente la presión intraótica con la presión ambiental durante el buceo al efectuar la inmersión o el ascenso. El grado de afección e inflamación traumática aguda o crónica que presenta el oído medio en el BTO está relacionado con la profundidad del buceo y el tiempo de inmersión. Es ampliamente conocido que cualquier buceador que usa SCUBA (selfcontained underwater breathing apparatus), a 160

pesar de ser un sistema muy difundido, no está exento de daños a la salud secundarios a la presión ejercida por la columna de agua, la cual en personas susceptibles ha producido barotrauma incluso a inmersiones o ascensos de 1.2 m de profundidad. De la exposición a este agente físico, el daño más común es el BTO, que por lo regular se presenta entre los 3 y 4.5 m de profundidad, tanto al bucear con el aire comprimido de la SCUBA como a pulmón libre. A pesar de que el BTO obedece claramente a condiciones físicas muy bien establecidas, desde la perspectiva ocupacional es posible que coexistan otras determinantes imputables al paciente, como las infecciones de las vías respiratorias superiores y el entorno laboral. La considerable proporción de trabajadores con enfermedades crónicodegenerativas y otros factores indicativos de deterioro generalizado en menos de 15 años de haber iniciado su actividad productiva, que aunados a la escasa capacitación en el trabajo contrastan con las condiciones observadas en trabajadores sujetos a ascensos aéreos, no obstante que en estos últimos los cambios a la presión atmosférica son mucho más lentos comparados con quienes se sujetan a inmersiones en agua. Abstract It is important to note that although the frequency of BTO in divers is considerably low, the speed of installation from the epidemiological-occupational point of view is relatively rapid from the beginning of working life, such that 40 out of 100 divers Shall submit BTO within no more than five years. The main predictors of barotrauma remain a prior history of nasal or otologic disease and / or abnormal otoscopy. The key is to prevent: obstruction, hearing loss, tinnitus, pain, rupture of the tympanic membrane, or dizziness by equalizing pressure. This is best achieved in adults with frequent swallowing, chewing with a gentle Valsalva maneuver. Justificacion El BTO es la principal lesión en el buceo profesional y deportivo con 30% y 10% respectivamente. También afecta a pasajeros de aerolíneas, se estima que a 5% de los adultos y 25% de los niños, este resulta de la incapacidad de la TE, para regular la presión durante los cambios rápidos en la presión ambiental, para mantener iguales las presiones a ambos lados de la membrana timpánica.

161

Es importante señalar que si bien la frecuencia de BTO en los buzos es considerablemente baja, la velocidad de instalación desde el punto de vista epidemiológico-ocupacional es relativamente rápida a partir del inicio de la vida laboral, de tal manera que 40 de cada 100 buzos presentarán BTO en un plazo no mayor de cinco años. Las inflamaciones y/o manifestaciones alérgicas del tracto respiratorio superior, pueden producir la obstrucción de la TE y de la entrada a los senos paranasales, resultando una barotitis media o una barosinusitis respectivamente. Es un hecho demostrado que los barotraumas se producen con mayor frecuencia durante las fases de descenso, en las que el aire atrapado en cavidades corporales es menos denso que el aire del exterior, tendiendo éste a entrar en la cavidad con menor presión. Ello favorece la propagación de infecciones nasales hacia lugares más profundos en los senos frontal o maxilar y en el oído medio. Se ha apuntado a que el origen de esta mayor frecuencia de barotraumas durante las fases de descenso es consecuencia de la disposición anatómica tanto de la trompa como de la entrada/ salida a los senos paranasales, que mediante un mecanismo de comportamiento valvular permitiría con mayor facilidad la permeabilización para el paso de aire cuando este intenta escapar desde el interior del organismo hacia el exterior. Definición Los barotraumas son lesiones localizadas en las partes del organismo que tienen un contenido gaseoso y están producidas por las variaciones volumétricas de dichos gases. Los encontramos en los oídos, los senos paranasales, el aparato digestivo, los dientes (piezas careadas o enfundadas), las conjuntivas y la nariz (por placaje de la máscara), la piel (placaje de un traje demasiado holgado) y los pulmones (de gravedad extrema). Las actividades que pueden ocasionar barotraumas son el buceo, en todas sus facetas, el paracaidismo, la aviación, la utilización de explosivos o su exposición, la cámara hiperbárica y todas aquellas circunstancias en las que aparezca un cambio relativamente brusco o suficientemente rápido de la presión ambiental. Su etiología procede por no respetar la ley de Boyle- Mariotte, que nos indica que “el volumen que ocupa la masa de un gas es inversamente proporcional a la presión a que está sometido”. La TE tiene 3 funciones importantes con respecto a la del oído medio: ventilación, protección (es decir, en contra de la nasofaringe las variaciones de presión, ascendente secreciones, y microorganismos), y limpieza de las secreciones. 162

Evidencia / Recomendación Los principales predictores de barotrauma siguen siendo una historia previa de enfermedad nasal u otológica y/o otoscopia anormal.(Nivel IV (E.Shekelle) (E.Shekelle) Aerospace Medical Association 2011). Las actividades que pueden ocasionar barotraumas son el buceo, el paracaidismo, la aviación, el uso de explosivos o su exposición, la cámara hiperbárica y todas aquellas circunstancias en las que aparezca un cambio relativamente brusco o suficientemente rápido de la presión ambiental. .(Nivel IV (E.Shekelle) (E.Shekelle) Aerospace Medical Association 2011). Se encuentra una alta prevalencia de BTO, después de exposición a la cámara de altitud, mientras que la respiración de oxígeno puro y el timpanograma mejoran la exactitud del diagnóstico en sujetos asintomáticos. El BTO en la población de buzos, aparece en buena medida con la exposición de inmersiones prolongadas y repetidas, la fuerte asociación con los antecedentes de infecciones de vías respiratorias no desmerece atención ya que, éstas representan el principal factor de riesgo para desencadenar BTO, en virtud de que predisponen a la disfunción de la TE. Esta asociación se presenta en mayor proporción entre los buzos afectados. Recomendaciones En pacientes con sospecha de BTO debe interrogarse antecedente de buceo, paracaidismo, vuelos, uso o exposición a explosivos, uso de cámara hiperbárica, cámara hipobárica y todas aquellas circunstancias en las que se sometan a un cambio relativamente brusco o suficientemente rápido de la presión ambiental. Además de documentar antecedentes médicos de problemas nasales u otológicos, así como infecciones de las vías aéreas superiores, otoscopias previas con alteraciones documentadas, desviación del septum nasal, pólipos y congestión nasal ya que todos ellos son consideradas características de riesgo para el desarrollo de BTO. El médico de primer nivel debe: • Tratar las infecciones de vías aéreas superiores, procesos alérgicos y congestión nasal. • Documentar y tratar oportunamente pólipos nasales, desviación del septum nasal. • Interrogar y documentar actividades de riesgo y situaciones de violencia que predispongan al desarrollo de barotrauma del oído medio. 163

Diagnostico Los síntomas serán: otalgias, hipoacusia, acúfenos, vértigos, otorragia y salida de aire por el conducto auditivo externo. Todos ellos varían de intensidad de acuerdo con la gravedad de la lesión. La clínica que el paciente puede referir es variada: • Sensación de ocupación del oído • Punzadas u otalgia franca • Acúfenos pulsátiles • Autofonía • Hipoacusia de transmisión (por afectación de tímpano o cadena osicular) • Vértigo • Otorragia El barotrauma se caracteriza por dolor en el oído, pérdida de audición conductiva y signos otoscópicos de barotrauma en el oído medio (hemotimpano) o la membrana timpánica (hemorragia y/o ruptura). Barotraumas repetidos pueden causar pérdida permanente de la audición. El vértigo es común al bucear y puede ser alternobárico.( IIb (E. Shekelle) (E. Shekelle) Goplen 2009) Dependiendo de dónde el daño se encuentre, el buceador informa de pérdida de audición o incluso sordera, vértigo con náuseas y vómitos o tinnitus. Todos estos síntomas pueden ocurrir solos o en combinación. El médico familiar deberá interrogar todos los síntomas descritos para apoyar el diagnóstico de BTO. Incluyendo la respuesta de los síntomas ante acciones como bostezar, tragar, masticar o intento de maniobra de Valsalva que ocasionan alivio de los síntomas. Cuando el paciente no haya realizado ninguna acción al presentar los síntomas podrá indicarse las maniobras a realizar para reducir los síntomas de barotrauma: Maniobra de Valsalva: espiración forzada con la oclusión de ambas fosas nasales mediante los dedos pulgar e índice y los labios cerrados. Maniobra de Frenzel: Se realiza mediante el cierre de la glotis y los labios mientras se ocluyen ambas fosas nasales y simultáneamente se contraen los músculos del techo de la boca y la faringe. 164

Maniobra de Toynbee: Movimientos de deglución con ambas fosas nasales ocluidas; es más útil para “checar” la permeabilidad de la trompa, pero no es muy recomendable realizarla durante el descenso. Exploración El oído medio es un sistema cerrado, no colapsable, cavidad ósea muco-salina, el aumento de la presión negativa resulta en retracción de la membrana timpánica, hemorragias focales, inflamación de la mucosa del oído medio, la dilatación capilar, fugas trasudado, hemotímpano y finalmente ruptura de la pars tensa de la membrana timpánica hacia el interior. Los signos físicos que se observan en el examen otoscópico son varios el más obvio lo constituye la membrana timpánica con inflamación periférica (Membrana de Sharnes) y sobre el mango del martillo, así como perdida de la translucidez habitual de la membrana. Se puede visualizar burbujas detrás de la membrana y presencia de derrame en el oído medio. Estos cambios no se limitan solo a la membrana timpánica incluyen también edema y hemorragia de la mucosa del oído medio, si hay perforación de la membrana esta puede ser obvia o ser pequeña, oscura y haber sangre en el conducto auditivo externo. Una revisión otoscópica y audiométrica de buceadores profesionales no expuestos a ruido, evaluó la repercusión que esta actividad laboral tiene en la audición. En una población de 233 buzos profesionales, con experiencia promedio de 9,6 años y 2.074 inmersiones, que trabajan a profundidades de entre 10 y 27 m y una media diaria de 4,6 h de fondo. El 89,2 % presentó síntomas de enfermedad por descompresión. Sólo el 19,7% presentaba un umbral medio de audición por debajo de los 20 dB y el 73,5 % presentaba una hipoacusia leve. Se encontró un significativo incremento del umbral auditivo en 3, 4 y 6 kHz al agrupar por años de experiencia y edad. La observación otoscópica de la membrana timpánica (TM) móvil causada por las maniobras de Toynbee, Frenzel, Valsalva y/o otoscopia neumática son evidencia de una TE funcional/patente. Del mismo modo, un timpanograma normal, da fe de la transmisión normal de energía a través del espacio del oído medio. Tratamiento Medidas Generales 165

Se utilizan varias técnicas para abrir la TE durante la compresión la más comúnmente utilizada es la maniobra de Valsalva, aunque el bostezo, tragar o el movimiento de la mandíbula de lado a lado también puede ayudar. El manejo del BTO incluye: • Prevención: evitando cambios de presión durante una infección del tracto respiratorio superior. • Compensación de las presiones: sentado en lugar de costado. • Uso de vasoconstrictores sistémicos, como pseudoefedrina. • Maniobras preventivas: Valsalva, Frenzel y Toynbee. • Compensación rápida y frecuente de la presión en el inicio de la pendiente en agua, o de compresión en una cámara hiperbárica. • Mezclas de helio/oxígeno, debido a su disminución de la densidad y baja resistencia al flujo. • Miringotomía y tubos de ventilación(timpanostomía) según el criterio del médico especialista. Los viajeros con alergias estacionales deben continuar su medicamento para la alergia regular y deben mantenerse hidratados para evitar la irritación de las fosas nasales y de la faringe, lo que mejora el funcionamiento de la TE. El tratamiento en el vuelo depende del momento en que se produzca la molestia. Si se desencadena durante el ascenso es necesario bostezar o tragar saliva, para facilitar la salida del aire. Si se produce durante el descenso, se puede efectuar la maniobra de Valsalva (soplar con nariz y boca tapadas), lo que forza la entrada de aire al oído medio. Algunas maniobras tales como el bostezo forzado, la deglución o la expiración forzada a boca y nariz cerradas (maniobra de Valsalva) pueden permitir permeabilizar estos conductos igualando las presiones y evitando el barotrauma. La clave es prevenir: obstrucción, pérdida auditiva, tinnitus, dolor, ruptura de la membrana timpánica, o mareos al igualar la presión. Esto se logra mejor en adultos con deglución frecuente, mascar con una suave maniobra de Valsalva (manteniendo la nariz y la generación de presión contra una boca cerrada y glotis cada 30 segundos hasta escuchar un pop). En los niños, es necesario mantenerlos despiertos, con biberón vertical, chupete, comer o llorar ayudará a la función de la TE. 166

Si el conducto auditivo externo, es obstruido por tapones para los oídos, inclusiones de cerumen graves o infecciones del oído, puede ser doloroso. La conducta dependerá del grado de barotrauma: • Grado 0: suspender la inmersión o ascenso. • Grado 1: igual que el anterior y hacer reposo. • Grado 2: igual que el anterior y tratamiento medicamentoso con descongestionantes nasales, antihistamínicos y analgésicos. • Grado 3: igual que el anterior y añade esteroides asociados a antibióticos por vía oral. • Grado 4: igual que el anterior pero de ser necesario se realiza timpanocentesis y es obligada la recompresión si hay atrapamiento de aire. • Grado 5: abandonar la inmersión al ceder el vértigo y reposo, además de tratamiento médico e incluso si es necesario quirúrgico. Barotraumas agudos clasificación de Hainer y Harris. Los agudos se harán de acuerdo con el grado de lesión: 1. I y II grados (hiperemia membrana timpánica) antiinflamatorios, vasoconstrictores tópicos y corticoides tópicos. 2. III grado (efusión hemorrágica): igual que los grados I y II, y a veces, antibióticos locales. 3. IV grado (ocupación serosa, hemotímpano): igual que el grado III y valorar timpanocentesis. 4. V grado (perforación timpánica): igual que grado IV y valorar miringoplastia. 5. VI grado (afectación del oído interno): igual que grado y valorar cirugía exploradora y reparadora de la caja timpánica, en el caso de sospecha de fístula perilinfática o lesión de la cadena osicular. Los barotraumas del oído medio sin ruptura timpánica son benignos y se recuperan espontáneamente con reposo durante 1 semana y descongestionantes, como: pseudoefedrina y maleato de clorfeniramina cada 8 horas por 7 días, amoxicilina 500 mg vía oral, cada 8 horas, por 7 días en presencia de fiebre, diclofenaco 50 mg vía oral, cada 8 horas por 3 días como analgésico si fuera necesario.

167

GRADOS DE BAROTRAUMA EN OIDO MEDIO Grados

síntomas

Otoscopia

Grados 0

Discreta otalgia

No signos físicos

Grado 1

Dificultad para compensar, Tímpano enrojecido difusamente a nivel del otalgia, acufenos.

mango del martillo y de la membrana de Sharnes, retracción de la membrana.

Grado 2

Iguales síntomas, pero más Los cambios del grado 1 pero con congestión intensos

total más ligera hemorragia dentro de la membrana timpánica.

Grado 3

Dificultad

severa

para Tímpano muy congestivo con gran hemorragia

compensar, otalgia, acufenos adentro de la membrana timpánica. más intensos y vértigo Grado 4

Los mismos síntomas con Sufusiones

hemorrágicas,

hemotimpano

vértigo más intensos. Puede (Membrana

muy

casi

haber

epistaxis

del

negra),

lado protrusión de la membrana, puede que se

afectado. Grado 5

oscura,

observe nivel aéreo.

Además de todo lo anterior, Libre hemorragia dentro de la membrana otorragia y salida de aire por timpánica con perforación de la misma y el conducto auditivo externo.

presencia de sangre en el conducto auditivo externo.

García-llano

Guinart-Gutiérrez

Castellanos-Gutiérrez

MS118Barotraumatismos de oído y otros trastornos otológicos relacionados con el buceo. Revista

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Bibliografía

1. Aerospace Medical Association. Practice Guidelines. Eustachian tube dysfunction and otitis media 2011. http://www.asams.org/guidelines/Completed/NEW%20Eustachian%20Tube%20 Dysfunction%20and%2 0Otitis%20Media.htm 2. Aichele, A. F., Valverde, D., Krugger, S. F., Riffo, S. G., & Carrasco, S. J. L. Patologías del buceo. http://gpsbuceo.com/medicina/patologias-del-buceo.pdf 3. Bernaola Alonso, J., & Ponce Molet, J. A. Los riesgos de la Altitud y su prevención. Seguridad y salud en el trabajo, 2012;(68) 6-12. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/PUBLICACIONES %20PERIODICAS/Rev_INS HT/2012/Numero%2068/sst68.pdf 4. Cunliffe CC. Conceptos Básicos de Fisiología de Aviación. Disbarismos. [on line] 2009 [7] Disponible en: URL: http://cmae.fach.cl/docum/disbarismos.pdf 5. García-llano M, Guinart-Gutiérrez D, Castellanos-Gutiérrez R. Barotraumatismos de oído y otros trastornos otológicos relacionados con el buceo. Revista virtual de medicina Hiperbárica. [Serial on line] MS118 2004 [citado Mayo 24 de 2013] 1(1):[14 paginas] Disponible en: URL: http://www.CCCMH.com/REVISTAOHB/Revista-OHB.htm

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“Análisis, sensibilidad y especificidad de las escalas Eli, Sal en la audiología ocupacional”. Analysis, sensitivity and specificity of Eli, Salt scales in occupational audiology. Por: Michelle Carranza.

Resumen: La utilidad de estas escalas reviste una gran importancia para el estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente, siendo los más frecuentemente utilizados en la práctica audiológica y medicina ocupacional; al momento de realizar evaluaciones audiométricas en el campo laboral. La escala de ELI nos ayudará a determinar el grado de trauma acústico, pero también interesa saber si el trabajador tiene una audición normal; es preferible empezar principalmente con frecuencias conversacionales o sea las 500, 1.000 y 2.000. En cambio, la escala SAL (Speech Average Loss) es la media aritmética de la pérdida auditiva en dB a las tres frecuencias conversacionales, 500, 1.000 y 2.000 y nos ayudará a determinar el grado de audición que tiene el trabajador en las frecuencias conversacionales. Palabras Claves: Escala, audiología ocupacional, frecuencias conversacionales.

Abstract: The usefulness of these scales is of great importance for the study, diagnosis, treatment and rehabilitation of the patient, being the most frequently used in audiological practice and occupational medicine; At the time of making audiometric evaluations in the labor field. The ELI scale will help us determine the degree of acoustic trauma, but we also want to know if the worker has normal hearing; It is preferable to start mainly with conversational frequencies or 500, 1,000 and 2,000. In contrast, the SAL (Speech Average Loss) scale is the arithmetic mean of hearing loss in dB at the three conversational frequencies, 500, 1,000 and 2,000 and will help us determine the degree of hearing the worker has in the conversational frequencies. Keywords: Scale, occupational audiology, conversational frequencies. Autora: Michelle Roxana Carranza Fonoaudiologa. roxana2096@gmail.com

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Introducción La audición es uno de los sistemas más importantes en el desarrollo del ser humano; es por esto que se debe tener en cuenta que existen diversos agentes externos e internos que provocan alteraciones de la agudeza auditiva en diferente grado, uno de los cuales es el ruido. Una exposición prolongada de forma intensa, puede provocar alteraciones en el oído interno, repercutiendo de manera considerable en la comunicación verbal. La audiología ocupacional es una rama científica de la audiología donde se estudia el comportamiento del ruido como riesgo de la salud auditiva humana y las formas de controlarlo y prevenirlos. El audiólogo, además de explorar las alteraciones auditivas; busca explicaciones de la relación ruido y salud. El fin es proveer a las industrias, herramientas prácticas que permitan la prevención de daños auditivos inducidos por ruido y por ototóxicos sin comprometer el desempeño de las labores que allí se realizan. Por lo tanto, es importante utilizar un método de calificación que detecte oportunamente las pérdidas auditivas por exposición al ruido; por esto se emplea las escalas ELI Y SAL ya que; la escala ELI (Early Loss Index-Índice de Pérdida Temprana), nos ayudará a determinar el grado de trauma acústico. La escala SAL (Speech Average Loss- Promedio de Pérdida para Audición de la Voz o de la Conversación) nos ayudará a determinar el grado de audición que tiene el trabajador en las frecuencias conversacionales.

Fundamentación Teórica Para el diagnostico de Hipoacusia Profesional, existen una serie de escalas que facilitan su calificación, sin embargo, cada una de ellas presenta diferentes clasificaciones de acuerdo al grado de pérdida auditiva, puesto que varían en las frecuencias a tener en cuenta para el diagnóstico. Por ejemplo, algunas escalas toman las frecuencias graves (250,500 Hz) o medias (1000, 2000 Hz) y dejan de lado las agudas (3000, 4000, 6000 y 8000 Hz), las cuales son más importantes para realizar detección oportuna.

172

Cualquier tipo de riesgo que impacte estas frecuencias, generalmente termina incidiendo en el lenguaje, dada su contribución a la formación acústica de ciertos sonidos del lenguaje. Además, para la calificación de la pérdida auditiva por exposición a ruido, mediante las escalas ELI y SAL, no se tiene en cuenta la frecuencia de 250 Hz, desconociendo en muchos casos problemas auditivos de tipo conductivo a nivel de oído medio y externo. Cabe destacar que ya se ha realizado un estudio comparativo de las escalas de calificación de ELI y SAL, mostrando que las escalas no son ni sensibles ni específicas para la calificación de la Hipoacusia inducida por ruido. El uso de otra clasificación como la de KLOCKHOFF ha sido evaluada y empleada en algunos países, sin embargo, su aplicación y su correlación clínica requieren de una evaluación de las asociaciones de Fonoaudiología y audiología con el fin de definir las recomendaciones para su aplicación e interpretación. Aunque va a derivar del caso que se presente pues puede ser que se presenten casos donde la mayor sensibilidad sea la de la escala ELI a diferencia de SAL donde puede arrojar resultados de mayor especificidad, pero sus respuestas no se alejan de tener pacientes con pérdida auditiva.

Metodología Clasificación SAL El promedio del mejor oído se traslada a la Tabla. Cuando el promedio de un oído difiere en más de 25 dB con respecto al promedio del otro oído, se clasificara el caso en un grado peor que al que le correspondería por el mejor oído. Por ejemplo: si el promedio en el mejor oído es 12 dB y el del peor es 40 dB, el caso se clasificara como SAL B, en vez de SAL A.

173

Clasificación ELI Solo se tiene en cuanta la frecuenta 4000 Hz. Se toma el umbral de conducción aérea, se le resta el valor del Factor de Corrección por Presbiacusia (FCP) según sexo descrito en la Tabla, el dato obtenido se traslada a la siguiente tabla. Cada oído se clasifica por separado.

El objetivo del presente estudio fue determinar cuál de las escalas de calificación de la Hipoacusia Profesional, disponibles en audiología ocupacional, presenta mayor sensibilidad y especificidad en comparación al análisis frecuencial de la audiometría tonal. El trabajo se enfocó en el análisis de las siguientes escalas de calificación: ELI y SAL. Para realizar este proceso se debe establecer el estado auditivo de los trabajadores y posteriormente determinar la sensibilidad y especificidad; comparándolas con el análisis frecuencial de la audiometría tonal. Los siguientes valores de la tabla fueron tomados de un trabajo para confirmar los resultados de un estudio realizado en el año 2004, en el que se evaluó 141 trabajadores con audiometría tonal y se calificó con las mismas escalas, encontrándose que del total de la población de los trabajadores, el 91.5 % se clasificó con Audición Normal según la escala ELI y el 82.3% con escala SAL.

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ESCALA

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

ELI

15.9

100

SAL

2.2

100

Los siguientes datos fueron adquiridos de una distribución de la Sensibilidad y Especificidad, según las Escalas ELI y SAL realizados en el Servicio de Otorrinolaringología, Sección de Foniatría – Audiología del Hospital Santo Tomás, durante los meses de agosto a diciembre, 2013. ESCALAS

ELI

SAL

TOTAL

AUDICIÓN

50.0 %

100.0 %

ESPECIFICIDAD

15.4 %

26.3 %

41.7 %

SENSIBILIDAD

34.6 %

23.8 %

58.3 %

Consideraciones Finales Se puede señalar que estas escalas no son para proporcionar un diagnóstico, ya que son escalas tamiz, para identificar la pérdida auditiva de manera temprana para ayudar a prevenir el riesgo de personas jóvenes pierdan la capacidad de audición más rápido de lo normal. Como también en el momento de emplearlo en las evaluaciones dentro del área laboral. Podemos considerar que, en conclusión, a mayor cantidad de individuos de 30 a 65 años con pérdida auditiva, mayor será la sensibilidad o especificidad de las escalas ELI y SAL, para la calificación de la presbiacusia. Ya que la mayor población que asiste para conocer su estado de audición son las personas de 60 a 65 años.

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Hipoacusia Neurosensorial Hipoacusia

Neurosensorial

del

oído derecho. Vía aérea con pérdida de 41%, representa una hipoacusia moderada de 51 dB. Vía ósea con pérdida del 35 %, se trata de una hipoacusia moderada de 44 dB.

Hipoacusia Conductiva

Audiograma

representa

una

hipoacusia conductiva moderada de 50 dB

del oído derecho, con

pérdida de 40% de la vía aérea.

Fuente : Karina Scot- estudiante de maestría en medicina del trabajo

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Referencias Bibliográficas •

Ruiz-Frutos, C., Delclós, J. and Ronda, E. (2014). Salud Laboral. Barcelona (España): Elsevier.

•

Bermúdez, Záchary, Jones, Lony. (2014). Estudio de la Sensibilidad y Especificidad de las Esclas ELI y SAL para la Calificación de la Presbiacusia.

Referencias Infográficas •

Audición y Lenguaje. (2017). EL PAPEL DE LA AUDIOLOGÍA EN LA SALUD

OCUPACIONAL.

[online]

Available

at:

https://lenguajeyaudicion.wordpress.com/2011/04/01/el-papel-de-laaudiologia-en-la-salud-ocupacional/ [Accessed 29 Jun. 2017]. •

Google Books. (2017). Fundamentos en salud ocupacional. [online] Available at:https://books.google.com.pa/books?id=mnwHhEGtba4C&pg=PA67&dq= escala+sal&hl=es&sa=X&redir_esc=y#v=onepage&q=escala%20sal&f=fa lse [Accessed 29 Jun. 2017].

•

Anon,

(2017).

[online]

Available

at:

http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/N TP/Ficheros/101a200/ntp_136.pdf [Accessed 29 Jun. 2017]. •

Sld.cu.

(2017).

Otorrinolaringología.

[online]

Available

at:

http://www.sld.cu/sitios/otorrino/temas.php?idv=10806 [Accessed 29 Jun. 2017].

177

178