Revista da SBCM março 2009 by Neusinha Siqueira

José Galvão Alves

SBCM/RJ inicia 2009 com firme propósito de reanimar e resgatar a imagem do Clínico Geral. Num mundo em crise onde a assistência social é cada vez pior e menor, tornou-se essencial a valorização do homem e seu conhecimento, e a cautela na utilização da tecnologia cada vez menos acessível. Ao qualificar o atendimento clínico, estamos nos tornando cada vez mais necessários e seremos fontes significativas da diminuição de custos no atendimento médico. Creio profundamente na medicina como “ciência e arte”, combinação sem a qual o médico clínico se denigre e dificulta sua inserção no competitivo mercado de trabalho. Precisa-se de clínico? Sim. Porém mais do que isto, precisa-se de bons clínicos humanistas a praticar a anamnese e exame físico com maestria. Com isto, resgatamos o respeito de nossos pacientes e nos tornamos mais úteis ao Sistema de Saúde Nacional. É preciso que os detentores do poder em nosso Sistema de Saúde, abracem com carinho a “ressuscitação” do clínico geral, sem o que, teremos em futuro breve, que ressuscitar o Sistema de Saúde que está falido.

EDITORIAL

Notícias da

Clínica Médica

Notícias da

ÍNDICE

Clínica Médica

Editorial

6 8

Simpósios de Atualização

VI Congresso de Clínica Médica do Estado do Rio de Janeiro foi um sucesso l

l Os bastidores do lançamento do livro do médico Luiz José de Souza

Veja como foi o IV Fórum Regional de Discussão sobre a Dengue, realizado em Campos l

l O médico Luiz José de Souza explica por que não houve epidemia de dengue no Estado do Rio este ano

5 7 13 l

Caso Clínico: Insuficiência Cardíaca no Ambulatório (Evandro Tinoco Mesquita e Antônio JoséLagoeiro Jorge

9 16

Todas as informações sobre a XIX Jornada de Gastroenterologia da Santa de Misericórdia do Rio l

SBCM-RJ promoverá sua X Jornada em setembro l

Caso Clínico: Cardiomiopatia Periparto (Luiz José de Souza,Humberto Jorge Fortes, Juliana Aquino de Mello e Pedro Assed Gonçalves l

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Expediente:

GESTÃO 2008/2009 Presidente: José Galvão Alves 1º Vice-Presidente: Abdon Hissa 2º Vice-Presidente: Gil Fernando da Costa Mendes de Salles 1º Secretário: Francisco Almeida Conte 2º Secretário: Carlos Henrique Castelpoggi 1º Tesoureiro: Luiz José de Souza 2º Tesoureiro: Sávio Silva Santos Diretor Científico: Rubens Basile Coordenador da Comissão de Ética e Defesa Profissional: Luiz Octávio Dias D’Almeida Coordenador da Comissão de Divulgação: Ricardo Nunes Coordenador da Comissão de Cultura Social: Eduardo Augusto Bordallo Coordenador da Comissão de Pós-Graduação e Residência Médica: Fábio Miranda Coordenadores de Capítulos - Medicina de Urgência: Antônio Carlos Moraes Coordenadores de Capítulos - Médico de Família: José Luiz Reis Rosati Coordenadores de Capítulos - Casos Clínicos e Sessão Clínico-Patológica: Edino Jurado da Silva Coordenadores de Capítulos - Radiologia e Imagenologia: Marta Carvalho Galvão

Revista Notícias da Clínica Médica Nº 8 - Março de 2009 Uma publicação da Sociedade Brasileira de Clínica Médica-RJ E-mail: sbcm.rol@terra.com.br Home page: http://www.sbcmrj.org.br Editoria e Produção: Neusa Martini Siqueira DRT-1167/90 Marketing e Propaganda: Thais Maria Rodrigues Almeida Textos: Alicinéia Gama Programação Visual e Arte Final: Luiz Carlos Lopes Gomes Revisão: Dr. Walter Siqueira Circulação: semestral Tiragem: 2.000 exemplares Distribuição: Dirigida e gratuita Impressão: Grafband Colaboradores: Dr. José Galvão Alves, Dr.Luiz José de Souza, Dr. Evandro Tinoco Mesquita, Dr. Antônio José Lagoeiro, Dr. Humberto Fortes, Dra Juliana de Mello, Dr. Pedro Gonçalves, Dr. Carlos Henrique Boasquevisque, Dr. Hisbello Campos. A revista “Notícias da Clínica Médica” não se responsabiliza por opiniões ou conceitos emitidos em artigos publicados.

IMPÓSIOS SDE ATUALIZAÇÃO O mais relevante e importante papel de uma Sociedade Científica é congregar seus membros em torno da ciência, da atualização constante e contínua. A Sociedade Brasileira de Clínica Médica-RJ tem se notabilizado por isto, e a partir de 14 de março de 2009, convida os clínicos e co-irmãos de outras especialidades para estarem conosco no Colégio Brasileiro de Cirurgiões, onde poderão atualizar-se na terapêutica de temas de nosso dia a dia. Convidamos colegas clínicos e especialistas de reconhecida experiência e didática para que possam atrair e unir os colegas de nosso estado. O sucesso do evento como este depende exclusivamente de sua presença. José Galvão-Alves Presidente da SBCM/RJ SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO Sociedade Brasileira de Clínica Médica / RJ No Colégio Brasileiro de Cirurgiões 14 de Março de 2009 09:00 às 13:00 h 08:00 – 10:20 – Terapêutica em Medicina Interna 08:00 – 08:25 – Hipertensão Arterial Leve / Moderada / Resistente Lílian Soares 08:25 - 08:50 – Insuficiência Cardíaca Evandro Tinoco 08:50 – 09:15 – Pneumonia Comunitárias João Pantoja 09:15 – 09:40 – Tuberculose Pulmonar Hisbello Campos 09:40 – 10:05 – Artrite Reumatóide Roger Levy / Marcelo Pacheco 10:05 – 10:20 – Discussão 10:20 – 10:40 – Coffee Break 10:40 – 11:05 – DRGE José Galvão-Alves

Notícias da

Clínica Médica 11:05 – 11:30 – H. Pylori Antonio Carlos Moraes 11:30 – 11:55 – Diabetes Mellitus tipo 2 Anna Gabriela Fuks 11:55 – 12:20 – Síndrome Metabólica Rodrigo Moreira 12:20 – 12:30 – Discussão 12:30 – 13:00 – Caso Clínico 1. Luiz José de Souza 2. Abdon Hissa

SIMPÓSIO

SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO Sociedade Brasileira de Clínica Médica / RJ Colégio Brasileiro de Cirurgiões 09 de Maio de 2009 09:00 às 13:00 h Abaixo, alguns dos assuntos que serão abordados: – Diagnóstico em Medicina Interna – Hipertensão Arterial – Indicação de MAPA – Insuficiência Cardíaca – Qual valor da Bioimpedância – Nódulo da Tireóide – Como avaliar – Lesões Fungicas Pulmonares – Neuropatia Periférica – como investigar – Febre de Origem Obscura - Doença Celíaca – como investigar – Vasculites Sistêmicas – Sepse – conduta diagnóstica precoce SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO Sociedade Brasileira de Clínica Médica / RJ Colégio Brasileiro de Cirurgiões 15 de Agosto de 2009 09:00 às 13:00 h Alguns dos assuntos que serão abordados: - Imagem em Medicina Interna – O que o clínico deve saber. – Neuro – Imagem – Imagem da Face – Pneumologia – Cardiologia – PET - CT – Abdome Agudo SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO Sociedade Brasileira de Clínica Médica / RJ Colégio Brasileiro de Cirurgiões 03 de Outubro de 2009

Até o fechamento desta edição não foi divulgado o cronograma deste simpósio.

Notícias da

CONGRESSO

Clínica Médica

VI CONGRESSO DE CLÍNICA MÉDICA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO III Congresso de Medicina de Urgência

Com o objetivo de discutir com a comunidade científica os avanços em várias especialidades, a Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional-RJ (SBCM-RJ) promoveu de 25 a 27 de setembro de 2008, o VI Congresso de Clínica Médica do Rio de Janeiro, reunindo cerca de mil participantes, entre médicos e acadêmicos de medicina de dentro e fora do Estado. O presidente da SBCM-RJ, José Galvão Alves, também presidiu o Congresso que teve uma grande repercussão. A conferência de abertura “Aids no Brasil - 2008” foi ministrada pelo médico paulista David Uip. Outro destaque do evento foi o médico Thomas Hanslink (França), que falou sobre “Va-

cinação dos Adultos com Imunodeficiência”. De Campos, participou o diretor da FMC, Nélio Artiles, que ministrou palestra sobre “Antimicrobianos em Obesos”. O congresso aconteceu no Centro de Convenções do Hotel Glória, reunindo mais de 100 conferencistas de renome nacional e internacional. Paralelamente a ele, houve também o III Congresso de Medicina de Urgência, com a chancela da SBCM-RJ. No dia 26, após o Simpósio sobre a Dengue, houve ainda o lançamento da segunda edição do livro “Dengue – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção”, do coordenador do Centro de Referência da Dengue, o médico campista Luiz José de Souza.

6 4

Notícias da

Clínica Médica

Lançamento do livro da dengue, do médico Luiz José de Souza

Cláudio Domênico, Cláudio Benchimol e Cantídio Drumond Neto l 2 Mesa sobre Dengue: Paulo Feijó, Luiz José de Souza, Sônia Maris Zagne, Ricardo Tristão Sá e Rita Nogueira l 3 Dr. Galvão Alves l 4 Apresentação Marcelo Montera l 5 Fábio Miranda, Luiz José de Souza, Abdon Hissa e Dahas Zarur (Provedor da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro) l 6 Mesa sobre Dengue l 7 Apresentação Rita Ribeiro Nogueira l 8 Apresentação Jacob Kligerman l 9 Dr. Galvão premiando acadêmica l 10 Sônia Zagne l 11 Dr. José Galvão Alves l 12 Luiz José de Souza l 13 Palestrante l 14 Ricardo Tristão Sá l 15 Celmo Celeno Porto l 16 e 17 Auditório atento l 18 Paulo Feijó l 19 Palestrantes da Mesa sobre Dengue e Acadêmicos – Autores do Livro “Dengue, Diagnóstico e Tratamento com o clínico Luiz José de Souza l1

urante o “VI Congresso de Clínica Médica do Estado do Rio de Janeiro”, promovido pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional-RJ, no Hotel Glória, Rio, de 25 a 27 de setembro de 2008, o médico campista Luiz José de Souza, lançou a 2ª edição do seu livro “Dengue: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção” (Editora Rubio). O livro, de 248 páginas, (71 a mais que o primeiro) e prefaciado pelo presidente da SBCM, Antonio Carlos Lopes, foi atualizado, ampliado, renovado e enfatiza os mais diversos aspectos sobre a dengue, doença que devido à sua importância no Brasil e no mundo, vem se tornando uma patologia que deve ser dominada pela comunidade médica e acadêmica. Entre as novidades incluídas nesta segunda edição está a classificação da dengue, os progressos no desenvolvimento de vacinas contra a dengue e o novo exame específico para dengue, o Antígeno NS-1. A obra está à venda no site da editora: www.rubio.com.br

SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO Sociedade Brasileira de Clínica Médica / RJ Ocorreu no dia 14 de março de 2009 o 1º Simpósio de atualização em Clínica Médica, realizado pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional/RJ, no Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Temas como Terapêutica em Medicina Interna, Insuficiência Cardíaca, Pneumonia Comunitárias, Tuberculose Pulmonar, Artrite Reumatóide, entre outros, foram abordados por profissionais renomados. A abertura do simpósio foi feita pelo Dr. José Galvão Alves,

atual presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional/RJ, sendo seguida da apresentação da Drª. Lílian Soares. O evento também contou com a apresentação do Dr. Evandro Tinoco, Dr. João Pantoja, Dr. Hisbello Campos, Dr. Marcelo Pacheco, Dr. Abdon Hissa, Dr. Antonio Carlos Moraes, Dr. Adolpho Milech, Dr. Rodrigo Moreira e Dr. Luiz José de Souza. Cerca de 500 inscritos participaram do Simpósio, obtendo grande sucesso, uma vez que os temas abordados foram de alto nível.

Notícias da

Clínica Médica ROBERTO JÓIA - SECOM

IV Fórum Regional

de Discussão sobre

Dengue

Promover uma atualização e reciclagem de médicos e demais profissionais da área de Saúde de toda a região. Este foi o objetivo do IV Fórum Regional de Discussão sobre Dengue, que aconteceu nos dias 12 e 13 de fevereiro, no auditório Jair Araújo Jr., na Faculdade de Medicina de Campos (FMC). Com apoio da Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional – RJ, o evento foi realizado pela Prefeitura de Campos, Secretaria Municipal de Saúde e FMC. Durante os dois dias, houve palestras e mesas redondas sobre os mais diversos aspectos da Dengue, com profissionais renomados nacionalmente e a presença de autoridades da saúde de vários municípios. Na noite de abertura, representando a prefeita Rosinha Garotinho, o vice-prefeito, Doutor Chicão Oliveira, ressaltou a importância da participação da sociedade como um todo no combate ao mosquito Aedes Aegypti, para ser possível evitar uma epidemia da doença. Participaram ainda da abertura, o secretário de Saúde, Paulo Hirano; a presidente da Sociedade Fluminense de Medicina e Cirurgia, Ângela Regina Vieira; o diretor da FMC, Nélio Artiles; o coordenador de Desenvolvimento Humano, Edson Batista (E); o deputado estadual Wilson Cabral e o superintendente de Saúde Coletiva, César Ronald. Logo

após, o público pôde assistir à conferência “Aspectos epidemiológicos do Dengue no Estado do Rio de Janeiro”, ministrada pelo médico Victor Berbara, da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil. Já no dia 13, o evento foi reiniciado com a palestra do diretor do Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde, Charbell Miguel Kury, que falou sobre “Epidemiologia do Dengue no município de Campos dos Goytacazes”. Na ocasião, o conferencista chamou a atenção para a necessidade da união de todos no combate à dengue. À tarde, um dos destaques foi a palestra do coordenador do Centro de Referência da Dengue (CRD), Luiz José de Souza. Ele falou sobre o “Manejo clínico do paciente com Dengue”, alertando para a importância de um diagnóstico rápido com o objetivo de evitar mortes. E destacou também a necessidade de médicos e enfermeiros conhecerem os sinais de alerta da doença para identificar com mais agilidade. O Fórum foi encerrado com a mesa-redonda “Aspectos importantes sobre o controle do vetor Aedes Aegypti”, proferida pelo superintendente de Saúde Coletiva da Secretaria de Saúde de Campos, César Ronald Pereira. Entre os debatedores estiveram presentes: Richard Ian Samuel (CCTA-LEF/Uenf), Francisco José (do LBT-Uenf) e o secretário Municipal de Saúde de São Francisco de Itabapoana, Flávio Aderito Ferreira. A palestra abordou três aspectos importantes no combate ao Aedes Aegypti: a identificação de larvas pelo método de Índice de Infestação Predial; o combate ao mosquito pelo número de fêmeas adultas infectadas, controlado pelo método de Monitoramento Inteligente (MI) e a notificação de novos casos da doença.

Dengue Notícias da

Clínica Médica

Por que não houve epidemia no Estado do Rio este ano? Em 2008, em alguns estados do Brasil, principalmente no Rio de Janeiro, a epidemia de dengue assustou a população, causando transtornos e muitas mortes. Devido à permanência de três sorotipos da doença (DEN-1, DEN-2 e DEN-3) em circulação, a previsão dos médicos não era nada animadora para 2009, mas, pelo menos por enquanto, não houve epidemia no Estado do Rio. Quem explica o motivo disso é o médico Luiz José de Souza, coordenador do Centro de Referência da Dengue (CRD). — O sorotipo 3 está em circulação desde 2002, quando houve uma grande epidemia. Em 2003, houve um grande surto, e desde então, vem tendo casos todos os anos. Em 2007 e em 2008, tivemos mais uma epidemia. Como nós sabemos que existem quatro casos assintomáticos para um sintomático (isso depende da imunidade de cada um; por isso que temos casos graves e casos leves), deduz-se que a maior parte da população já foi imunizada pelo sorotipo 3 e, quando você adquire a doença por um determinado sorotipo, você fica imunizado a este sorotipo para o resto da vida. E fica imunizada aos outros sorotipos parcialmente (o que chama-se de imunidade cruzada) num período de três, quatro anos — informa. Segundo Luiz José, não é possível garantir que não vai haver uma epidemia em 2009, já que o sorotipo 4 (desaparecido no Brasil desde 1982, em Boa Vista - Roraima) circula em vários países próximos, podendo entrar aqui a qualquer momento. “Além disso, há uma grande susceptibilidade em crianças, porque criança não teve nenhum sorotipo ainda, então, há uma tendência futura da dengue ser uma virose infantil”, diz. O Brasil é um país que apresenta condições climáticas e ambientais favoráveis ao desenvolvimento do mosquito vetor da dengue, o que torna impossível controlar a doença, mesmo fazendo todo trabalho preventivo. De acordo com o médico, faltam mais investimentos do Ministério da Saúde na parte de prevenção. “O larvicida usado hoje, o BTI, tem um efeito muito curto, de 10 a 15 dias”, destaca. Luiz José alerta: “Com a dengue, é preciso ter uma vigilância permanente, principalmente na assistência, porque

há casos todos os meses e é preciso estar atento ao diagnóstico da doença, que é difícil e simula muitas outras patologias. Por isso, que existe hoje o exame para detectar o diagnóstico precoce que é a dosagem do antígeno NS1 e que é feito aqui em Campos”, comenta. — Eu sou um defensor enorme do CRD. É importante que o Centro de Referência da Dengue exista em todos os municípios e que se mantenha, pois é um meio de se fazer o diagnóstico precoce, já que possui recursos humanos mais capacitados e acaba sendo um grande ambulatório de infectologia. Mas, por outro lado tem que ter o local para combater o vetor, ao lado da prevenção e tem que haver um trabalho de integração entre eles. Muito melhor que armadilhas, entre outros métodos, é a vigilância do diagnóstico, porque você vê aquele paciente e já sabe onde é o bairro em que ele mora, a rua em que ele mora, então, se combate o foco com mais rapidez, evitando mortes pelo diagnóstico preciso e precoce, fazendo o monitoramento dos pacientes graves e a introdução imediata de tratamento em casos de dengue com sinais de alerta — observa.

Notícias da

Clínica Médica XIX Jornada de Gastroenterologia da Santa Casa da Misericórdia do RJ VII Simpósio Internacional Centro de Convenções do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 02, 03 e 04 de abril de 2009.

Convidado Internacional:  Vicente Arroyo Convidados Nacionais:  Carlos Sandoval (ES)  Luis Guilherme Lyra (BA)  Adávio de Oliveira e Silva (SP)  Sender Miszputen (SP)  Júlio Chebli (MG)  Maria do Carmo Friche Passos (MG)  Renato Dani (MG)  Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG)  Aderson Mourão Cintra Damião (SP)  Natalia Resende (MG)

XIX Jornada de Gastroenterologia da Santa Casa da Misericórdia do RJ VII Simpósio Internacional Centro de Convenções do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 02, 03 e 04 de abril de 2009.

XIX Jornada de G O Ensino Continuado, necessidade crescente no mundo atual, é de responsabilidade do Estado embora assumido e realizado pelas organizações científicas não governamentais. As Sociedades Médicas de Especialidades, os Conselhos Regionais de Medicina e a iniciativa privada têm sustentado com grande sacrifício o “dever” da atualização em nosso país. Apoiado pela Indústria Farmacêutica, Seguradoras de Saúde e mesmo pela iniciativa individual de grandes homens, consegue-se manter a comunicação e transmissão da ciência médica, tão necessárias em tempo de evolução rápida e volumosa do conhecimento.

10:50 – 11:10 – Sistemas de Suporte Hepático Artificial Vicente Arroyo 11:10 – 11:20 – Discussão 11:20 – 12:00 – Conferência de Abertura – Infecções bacterianas na cirrose hepática Conferencista: Vicente Peres Arroyo Presidente: José Galvão– Alves

Coordenação Científica: José Galvão-Alves Comissão Organizadora: Marta Carvalho Galvão Rubens Basile Hélio Rzetelna Ricardo Henrique Rodrigues

Programa Científico Quinta-feira - 02 de abril de 2009 – Manhã 08:00-08:30 – Boas Vindas Entrega de material 08:30-10:00 – Mesa Redonda I: Hepatites Não-Virais Diagnóstico Moderador: Eduardo Castro 08:30 – 08:55 – Hepatite Medicamentosa José Galvão-Alves 08:55 - 09:20 – Hepatite Auto – Imune Carlos Eduardo Brandão 09:20 – 09:45 – Hepatite Alcoólica Carlos Sandoval 09:45 – 10:00 – Discussão 10:00 – 10:30 – Coffee – Break

10:30 – 12:00 - Mesa Redonda II Moderador: Rubens Basi-

10:30 – 10:50 – Avaliação da gravidade do hepatopata Luis Guilherme Lyra

16:30 – 16:50 – Hepa 2009?

16:50 – 17:10 – Hepa para onde vamos? Coelho

17:10 – 17:30 – Manif da Doença Hepática Ag

17:30 – 17:50 - Carci que há de novo?

17:50-18:10 – Doença Programa Científico Quinta-feira - 02 de abril de 2009 - Tarde 12:00 – 14:00 – Simpósio 14:00 – 14:30 – Miniconferência Esteatose – Esteato-hepatite Conferencista: Jorge André de Segadas Soares Presidente: Ricardo Henrique Rodrigues 14:30 – 16:00 – Mesa Redonda III: Doenças Esofagianas Moderador: José Augusto Messias 14:30 – 14:55 – Esofagite Eosinofílica Gerson Domingues 14:55-15:20 – Esofagite Medicamentosa Luiz Abrahão Junior 15:20 – 15:45 – DRGE – Complicações Eponina Lemme 15:45 – 16:00 – Câncer do Esôfago – Lesões Precursoras Natalia Resende 16:00 – 16:30 – Coffee – Break 16:30 – 18:30 – Mesa Redonda IV – Hepatologia Moderador: Mário Barreto Corrêa Lima

18:10 – 18:30 – Discus

18:40 – Prova – Prêmio dolpho Rocco

Programa Científico Sexta-Feira - 03 de a

08:30-10:00 – Mesa R em Pancreatologia Moderador: Paulo Rod

08:30 – 08:50 – Panc tico e Classificação

08:50 - 09:10 – Pancre tico e Classificação José Galvão-Alves

09:10 – 09:30– Cistos tico e Classificação Simone Guaraldi

09:30 – 09:50 – Tum Pâncreas

09:50 – 10:00 – Discu

10:00 – 10:30 – Coffe

10:30 – 10:50 – Mesa Pancreáticas Mo Netto

Notícias da

Clínica Médica

Gastroenterologia Ao médico cabe a obrigação de buscar atualizar-se, sem o que, torna-se obsoleto e ultrapassado ao cabo de poucos anos. Os Congressos Médicos tornaram-se ponto de encontro de velhos amigos e mestres, mas, absolutamente imprescindíveis para a boa prática da medicina. A Jornada de Gastroenterologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro há quase 20 anos cumpre o seu dever, e gostaríamos, mais uma vez, de tê-los como convidados de honra. José Galvão-Alves Presidente da SBCM/RJ

Mattos

Moderador: Luis Artur Juruena de

16:50 – 17:10 – Gastroparesia José Galvão-Alves 17:10 – 17:30 – Síndrome do Intestino Irritável Eduardo Lopes Pontes 17:30 – 18:00 – Constipação Intestinal – Visão do Cirurgião Angelita Habr Gama 18:00 – 18:20 – Discussão 18:30 – Happy - Hour

Programa Científico Sábado - 04 de abril de 2009 – Manhã

atite B – onde estamos em João Luis Pereira

atite C – onde estamos e Henrique Sérgio Moraes

festações Extra-hepáticas guda e Crônica Paulo de Tarso

inoma Hepatocelular – o Adávio de Oliveira e Silva

a Hepática e Gravidez Ana Maria Pitella

ssão

o “Jovem Gastro” Prof. Ro-

abril de 2009 – Manhã

10:30 – 10:50 – Pancreatite Aguda - Infecção José Galvão-Alves 10:50 – 11:10 – Pancreatite Crônica – Terapêutica da dor Renato Dani 11:10 – 11:30 – Neoplasias Intraductal Papilífera Mucinosa Rafael Albagli 11:30 – 11:50 – Pancreatite Aguda - Complicações Marta Carvalho-Galvão 11:50 - Discussão

Programa Científico Sexta-Feira - 03 de abril de 2009 – Tarde 14:00 – 14:30 – Supercrescimento Bacteriano Conferencista:Maria do Carmo Friche Passos Presidente: Paulo Cesar Rios de Oliveira

Redonda V - Diagnóstico drigues de Oliveira 14:30 – 16:00 – Mesa Redonda VII - Doenças Inflamatórias Intestinais creatite Aguda – Diagnós Moderador: Luiz João Abrahão Júlio Chebli 14:30 – 14:50 – Conceito e Classificação reatite Crônica – Diagnós Sender Miszputen

s Pancreáticos – Diagnós-

mores Neuroendócrino do

Eduardo Linhares

ussão

14:50 - 15:10 – Terapêutica Não Biológica Hélio Rzetelna 15:10 – 15:30 – Terapêutica Biológica – O momento e o lugar Aderson Mourão Cintra Damião 15:30 – 15:50 – Doença Inflamatória Intestinal e Gravidez Rosane Louzada

ee – Break

15: 50 - 16:00 – Discussão

a Redonda VI – Doenças

16:00 – 16:30 – Coffee – Break

oderador: Augusto Paulino

16:30 – 18:30 – Mesa Redonda VIII - Distúrbios da Motilidade Gastrointestinal

09:00 – 10:30 – Mesa Redonda IX Moderador: Silvando Barbalho Rodrigues 09:00 – 09:20 – Pólipos de Vesícula Biliar – qual a conduta? Celso Portela 09:20 – 09:40 – Stent Gastrointestinal Glaciomar Machado 09:40 – 10:00 – H pylori – Situação Atual Luiz Gonzaga Vaz Coelho 10:00 – 10:20 – Peritonite Bacteriana Espontânea Carlos Terra 10:30 – 11:00 – Coffe - Break 11:00 – 12:30 – Mesa Redonda X – Conduta na Hemorragia Gastrointestinal Moderador: Edson Jurado 11:00 – 11:20 – Doença Úlcera Péptica Gilberto Mansur 11:20 – 11:40 – Mal-formações AV, Divertículos e Hemorróidas Paulo Roberto Pinho 11:40 – 12:00 – Hemorragia Obscura – diagnóstico e conduta Luiz Leite Luna 12:00 – 12:20 – Hemorragia Digestiva – análise crítica dos métodos não endoscópicos – cápsula, cintigrafia e arteriografia. Antonio Carlos Moraes 12:20 – 12:30 – Discussão 12:30 – 13:00 – Lesões Dermatológicas e Doenças Gastrointestinais Maria Paulina Kede 13:00 – 13:30 - Conferência de Encerramento A imagem em gastroenterologia em 2009 Conferencista: Paulo Vilar do Valle Presidente: Marta Carvalho Galvão

Notícias da

Clínica Médica LEIA AS INSTRUÇÕES E ENVIE SUA INSCRIÇÃO AO FINAL DA PÁGINA

1 – Preencha a ficha de inscrição acima identificando a sua condição. Não esqueça de preencher o campo “e-mail” para contato posterior e confirmação de inscrição. 2 – Deposite o valor da inscrição em favor: Trasso Comunicação LTDA., CNPJ nº 40188583/0001-40, no Banco Itaú – Agência 3820 – Conta Corrente 24.767-8. Envie cópia do comprovante de depósito, por fax (21) 25216905, através dos CORREIOS, para a Trasso Comunicação Ltda. (Av. N. Sra. de Copacabana 1.059 - sala 1.201 - CEP 22060-001 - Rio de Janeiro - RJ) ou ainda escaneado, para o email: jornadadegastro-rj@trasso.com.br (juntamente com seu nome para identificação). Sendo Estudante ou Residente, envie também cópia do documento que comprove esta condição. (Para Estudante serve carteira da Faculdade). 3 – Mais informações: via fax (21) 2521-6905 ou pelo e-mail jornadadegastro-rj@trasso.com.br. 4 – Grupos de Estudantes: Para grupos de 12 inscrições serão concedidas 2 inscrições gratuitas. Deverá ser enviada, junto com as respectivas fichas de inscrições, uma relação nominal dos 12 estudantes destacando os nomes daqueles que terão gratuidades. O depósito bancário correspondente às inscrições deverá ser feito de uma só vez, no valor total de 10 inscrições, nele constando o nome completo de um dos membros do grupo inscrito, para fins de identificação. 5 – Inscrições no Congresso: Secretaria Executiva - Centro de Convenções do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – RJ

LOCAL DO EVENTO Centro de Convenções do Colégio Brasileiro de Cirurgiões O Colégio Brasileiro de Cirurgiões CBC possui um Centro de Convenções composto de três auditórios, com capacidade para 400, 150 e 60 pessoas, salão para exposição de stands e recepção, cada um com sua própria estrutura operacional, totalmente capacitado para realização de Seminários, Conferências, Simpósios, Cursos, Reuniões Científicas e Empresariais, festas de confraternização, coquetéis e demais eventos. Alem de restaurante self service, possui estacionamento rotativo coberto no prédio, com preços diferenciados para congressistas. Está localizado na Rua Visconde de Silva nº 52 - Botafogo - Rio de Janeiro - CEP 22271-090

CONVIDADO INTERNACIONAL

• Vicente Arroyo (Barcelona, Espanha) - Diretor da Unidade de hepatologia - Instituto de doenças digestivas e metabólicas do Hospital das Clinicas - Universidade de Barcelona - Espanha.

Dr. Valdebrando Lemos Dr. Luiz Carlos Osti Magalhães Dr. Luiz Eduardo Castro Dr. Percy Bordini Dr. Marcelo Montebello Lemos

Notícias da

Clínica Médica

Atualização

Clínica Médica em

Evento será em Búzios, de 24 a 26 de setembro

A Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional-RJ realiza sempre nos anos pares o Congresso Estadual, na cidade do Rio de Janeiro, tendo sempre como sede o tradicional Hotel Glória. Já nos anos ímpares, a entidade privilegia o interior com uma jornada de atualização em clínica médica, que este ano terá como sede a cidade de Armação de Búzios e será realizada entre os dias 24 e 26 de setembro. — Faremos uma passagem pelas grandes áreas da Clínica Médica, terminando com uma sessão clínico-patológica que terá como relator um conceituado médico do interior. As atividades culturais enriquecerão o evento e em muito atrairão os acompanhantes dos médicos — destaca o presidente da SBCM/RJ, José GalvãoAlves, acrescentando que aproximadamente 300 participantes são esperados no evento. A Jornada terá como palco o Hotel Pérola e a programação científica já está sendo elaborada, com ênfase em atualização de diagnóstico e tratamento. “Vale lembrar que Búzios é uma cidade que tem um astral maravilhoso e oferece excelentes opções de lazer”, destaca o tesoureiro da SBCM-RJ, Luiz José de Souza. As inscrições para o evento estão previstas para começar em junho. Mais informações podem ser obtidas na sede Sociedade, pelo telefone 27239243 ou pelo e-mail: sbcm. rol@terra.com.br.

Realizada sempre nos anos ímpares, a Jornada de Atualização em Clínica Médica tem recebido um expressivo público e autoridades de peso da área médica

JORNADA

X Jornada

Notícias da

CASO CLÍNICO

Clínica Médica

Insuficiência

Cardíaca

no ambulatório

Autores: Dr.Evandro Tinoco Mesquita Dr.Antônio Jose Lagoeiro Jorge Paciente feminina, parda, 85 anos, procura atendimento médico devido cansaço ao realizar suas atividades habituais que vem piorando nas últimas semanas e aparecimento de edema em membros inferiores. Paciente portadora de hipertensão arterial em uso de valsartana e hidroclorotiazida. Ao exame a pressão arterial era 136 x 80 mmHg, FC 88 bpm, IMC 27,18 kg/m2 e cintura abdominal de 88 cm Ausculta cardíaca com ritmo regular em dois tempos, ausculta pulmonar com discretas crepitações em ambas as bases, pressão venosa jugular normal, com edema em membros inferiores. O eletrocardiograma mostrava um bloqueio completo do ramo direito com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Exames laboratoriais - creatinina 1,00 mg/dl, glicose 97 mg/dl, Proteína C reativa ultra-sensível 0,13 mg/dl, TSH 0,51 uUI/ml BNP – 124 pg/ml. Foi realizado ecocardiograma com Doppler tecidual (EDT)(Figura 1). FEVE 81,4%, volume diastólico final do VE indexado(VDF-I) 78,3 ml/m2, massa do ventrículo esquerdo Indexada(massaVEI) 122,6 g/m2, volume do átrio esquerdo indexado(VAE-I) 32,1 ml/m2. Pico E 0,71 Mm/s E’ 0,07 m/s, RELAÇÃO E/E’ 10,14. Ecocardiograma mostrava alterações da função diastólica estágio I e hipertrofia do ventrículo esquerdo. Pelo ecocardiograma havia evidências de aumento de pressão de átrio esquerdo(PAE) (relação E/E` = 10,14).

DISCUSSÃO Paciente de 85 anos com hipertensão arterial que apresenta sinais e sintomas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal(ICFEN). Confirmar o diagnóstico de ICFEN é importante, pois permitiria otimizar o tratamento e controlar melhor o quadro clinico. A Diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia para diagnóstico ou exclusão de ICFEN1 estabelece critérios para diagnosticar a ICFEN que são a presença de sinais ou sintomas de IC, a FEVE ≥ 50% com volume diastólico final indexado ≤ 97 ml/m2 e a presença de disfunção diastólica avaliada por métodos invasivos, EDT e dosagem de peptídeos natriuréticos(figura 2).1 A medida da velocidade miocárdica no inicio da diástole (E’) e sua relação com o pico da velocidade do fluxo transmitral (E) é o melhor parâmetro não-invasivo para avaliação da PAE.2 A presença de uma relação E/E’ ≤ 8 exclui a ICFEN, a relação E/E’ ≥ 15 confirma o diagnóstico de ICFEN,

enquanto que uma relação E/E’ entre 8 e 15 apesar de já demonstrar alterações na PAE, não é suficiente para confirmar ou excluir a ICFEN (Figura 2).1 Neste caso outros parâmetros do ecocardiograma como volume do átrio esquerdo indexado, massa do VE indexada, relação E/A, e até mesmo a presença de fibrilação atrial no eletrocardiograma ajuda a confirmar a ICFEN. A dosagem de BNP nestes pacientes também é útil para diagnóstico ou exclusão da ICFEN, sendo que valores abaixo de 100 pg/ml tem alto valor preditivo negativo,1 porém em pacientes ambulatoriais (menos graves), o valor preditivo negativo desse valor de corte poderia ser menor do que o observado em pacientes hospitalizados. Talvez o corte de 46 pg/ml observado por Mottram et al.3 ou o valor de 62 pg/ml sugerido pelo trabalho de Lubien et al.4 sejam mais apropriados nessa população. O diagnóstico de ICFEN deve sempre ser suspeitado em pacientes do sexo feminino, idosas, com hipertensão arterial e que se apresentam no consultório com queixas de cansaço, sendo que o EDT seria o método não invasivo mais utilizado para o diagnóstico. Esta paciente teve seu diagnóstico de ICFEN confirmado pela presença de sinais e sintomas de IC, FEVE ≥ 50%, VDF-I 78,3 ml/m2, relação E/ E’ de 10,14, massa do VE-I de 122,6 g/m2 e BNP de 124 pg/ml.

REFERÊNCIAS: 1. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology European Heart Journal, 2007(28); 2539-2550. 2. Lester Steven J., Tajik A. Jamil, Nishimura Rick A., Oh Jae K., Khandheria Bijoy K. and Seward James B., Unlocking the Mysteries of Diastolic Function Deciphering the Rosetta Stone 10 Years Later, J Am Coll Cardiol, 2008; 51, pp. 679-689. 3. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. (2003) Usefulness of B-type natriuretic peptide in hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic function. Am J Cardiol 2003, 92:1434-1438. 4. Lubien E, DeMaria A, Krishnawamy P, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velocity recordings. Circulation 2002;105:595-601.

O médico Evandro Tinoco Mesquita graduou-se em 1983, na Universidade Federal Fluminense (UFF-Niterói). Em 1995, concluiu Doutorado em Cardiologia, na Universidade de São Paulo. Tem ainda os títulos de especialista em Medicina de Urgência (2002) e em Cardiologia (1989), pela Associação Médica Brasileira (SP). Evandro Mesquita é também professor adjunto IV do Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF-Niterói) e diretor médico do Hospital Pró-Cardíaco, em Botafogo, no Rio de Janeiro.

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Clínica Médica

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Clínica Médica Luiz José de Souza1 Humberto Jorge Fortes2 Juliana Aquino de Mello2 Pedro Assed Gonçalves2 1 Médico Responsável pelo Serviço de Clínica Médica do Hospital Plantadores de Cana, Campos – RJ e Professor Auxiliar de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Campos - RJ; 2 Graduados pela Faculdade de Medicina de Campos

RESUMO A cardiomiopatia periparto (CMP) é uma cardiopatia dilatada que surge no período periparto, ocorrendo nas gestantes sem doença cardiovascular prévia principalmente no primeiro mês do puerpério,. Neste relato, apresentamos o caso de uma paciente de 19 anos, hígida, que desenvolveu cardiomiopatia periparto ao final do primeiro mês de puerpério. Descritores: Cardiomiopatia periparto. Insuficiência cardíaca. Gestação. INTRODUÇÃO A gravidez leva a importantes alterações hemodinâmicas no organismo feminino. Mudanças hormonais, relaxamento dos músculos lisos, seguido da formação da placenta e da circulação fetal determinam aumento da volemia desde o início da quinta semana de gestação. O aumento atinge aproximadamente 50% no final da gravidez e esse aumento é maior em gestações múltiplas que em únicas. O resultado é um aumento de 30 a 50% do débito cardíaco, o qual é atingido principalmente com o aumento da volemia. Uma falha para atingir este nível é marcado por taquicardia em repouso que evidencia uma baixa reserva cardíaca relacionada a lentificação do enchimento ventricular esquerdo. 1 Cardiomiopatia periparto (CMP) é uma patologia, de causa desconhecida , caracterizada por déficit sistólico em mulheres previamente sadias (sem doença cardiovascular prévia) principalmente nos últimos três meses de gravidez até os primeiros seis meses de puerpério.2 Sua etiopatogenia ainda não está esclarecida tendo sido sugerido fatores humorais, nutricionais, imunológicos e virais como desencadeantes ou causadores. È mais freqüente em mulhe-

Relato de Caso

Cardiomiopatia Periparto Peripartum Cardiomyopathy res com mais de 30 anos de idade, de raça negra e gestações gemelares. Na biópsia e necrópsia, são encontrados infiltrado leucocitário e células mononucleares.3 O curso clínico da CMP varia , com 50 a 60% das pacientes apresentando completa ou quase completa melhora clínica e também melhora da função cardíaca nos primeiros seis meses pósparto. O restante das pacientes evolui para deterioração clínica, necessitando de transplante cardíaco ou até mesmo morte precoce; ou então permanecem com disfunção ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca crônica.4 RELATO DO CASO COS, feminino, 19 anos, negra, natural de Campos dos Goytacazes, solteira, do lar. Paciente iniciou há seis dias quadro de tosse seca, astenia e dispnéia paroxística noturna , edema facial e de membros inferiores. Neste período a paciente estava no primeiro mês de puerpério, gestação única, de um parto normal sem intercorrências. História familiar e social: n. d. n. Exame Físico: lúcida, orientada, atitude ortopneica não suportando decúbito dorsal, hipocorada (++/4+), acianótica, hidratada. ACV: RCR 3T (B3) FC:120bpm PA: 140x80 mm Hg Tax: 35,5. AR: MV abolido em base D e diminuído em base E. ABD: flácido, fígado palpável a 2cm do RCD, intensamente doloroso à palpação e percussão. Não foi possível avaliar refluxo hepatojugular e turgência jugular. MMII: edema (++/4+) frio, mole com cacifo +. Exames laboratoriais: hemoglobina:11.9, hematócrito:37.6, leucócitos:8800 (segm:51, linf:45, mon:01, eos:01, bas:02), plaquetas34100. VHS:15mm, uréia:25, crestinina:1.0, Na:138, K:3.3, Ca:8.6, TGO:35, TGP:17. ECG: normal

Estudos de Imagem:

01/05/2004

28/10/2004

Laudo: Acentuação da trama vascular Hilos pulmonares ingurgitados Hipotransparência das bases pulmonares Derrame pleural bilateral Aumento da área cardíaca Ecocardiograma: fração de ejeção de 35%. Ventrículo esquerdo com dimensões normais e com déficit contrátil difuso. Átrio esquerdo de dimensões aumentadas em grau leve a moderado. Regurgitação mitral leve a moderada. DISCUSSÃO A cardiomiopatia periparto é um tipo de cardiomiopatia dilatada com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo resultando em uma insuficiência cardíaca sem uma característica clínica ou laboratorial própria. È uma causa rara de insuficiência cardíaca; sua incidência nos Estado Unidos é de 1:15000, porém com incidências maiores em algumas partes da África (1:1000).5 Devido a falta de uma característica típica que permita o diagnóstico, ou um exame complementar que identifi-

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Clínica Médica que esta patologia, o diagnóstico é feito quando há os seguintes critérios: (1) desenvolvimento de insuficiência cardíaca durante a gestação ou seis meses após o parto, (2) ausência de causa determinada de insuficiência cardíaca e (3) disfunção sistólica do ventrículo esquerdo comprovada.4 Apesar da etiologia desconhecida da CMP, a relação desta síndrome com a gestação é a ocorrência de cardiomiopatia dilatada em pacientes relativamente jovens, na maioria dos casos há o retorno das dimensões normais do coração e a recorrência de depressão da função do ventrículo esquerdo nas gravidezes subseqüentes .5 A incidência de CMP é maior em multíparas, gestantes que desenvolvem doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), gestação gemelar e em gestantes maiores de trinta anos.6 No caso relatado a paciente preenche todos os critérios diagnósticos: (1) desenvolveu insuficiência cardíaca no primeiro mês de puerpério, (2) ausência de doença cardíaca prévia, e (3) insuficiência cardíaca do ventrículo esquerdo comprovada pelo exame clínico, raio x de tórax e ecocardiograma com Doppler. Porém, a paciente difere da apresentação clínica habitual uma vez que é nuligesta, menor de 30 anos, com gestação única, sem intercorrências (não apresentou DHEG). Segundo a classificação funcional (CF) da Sociedade de Cardiologia de Nova York (NYHA), no momento da admissão, a nossa paciente se encaixava na CF IV, porque apresentava sintomas mesmo em repouso – dispnéia, atitude ortopneica, sinais de congestão. A insuficiência cardíaca aguda deve ser tratada vigorosamente com oxigênio, diuréticos, digitálicos e agentes vasodilatadores.6 No puerpério, o tratamento é convencional com inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio e nitroprussiato de sódio.3 Sempre que houver disfunção ventricular esquerda persistente7, além do tratamento convencional para insuficiência cardíaca, estão indicados imunossupressores8. Devido ao aumento da incidência de eventos tromboembólicos durante a CMP, a terapia anticoagulante é recomendada.4 A conduta tomada em nosso serviço foi o início imediato de terapia para insuficiência cardíaca e anticoagulação. No oitavo dia de internação, apresentava-se muito bem clinicamente, com

reversão dos sinais de insuficiência cardíaca, tendo recebido alta para acompanhamento clínico. Desta forma, foi prescrito medicação para insuficiência cardíaca e anticoagulação. Não foi necessário administrar medicação imunossupressora. Cinco meses, depois a paciente estava sem queixas e muito bem clinicamente. Havia retomado as suas atividades diárias de maneira plena. O ecocardiograma revelava uma fração de ejeção de 65% (sessenta e cinco por cento), com função contrátil do ventrículo esquerdo normal, e a radiografia de tórax sem alterações (com área cardíaca normal). Então, decidimos suspender a medicação. Nas consultas subseqüentes, a paciente apresentava-se sem nenhuma alteração, e seus exames de controle eram normais. Apesar da CMP ser uma cardiomiopatia dilatada, não foi realizada a ressonância magnética miocárdica, pois esta paciente foi manejada conforme o Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez, e principalmente por estarmos em um serviço público que não possui todo o suporte tecnológico acessível. Quanto a uma nova gravidez, segundo o Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez, considera-se grupo favorável a uma nova gestação as pacientes que até seis meses após o parto, estiverem em CF I/II – paciente assintomático para as atividades habituais / sintomático diante de grandes esforços – (NYHA), apresentarem ritmo sinusal ao ECG, área cardíaca normal à radiografia de tórax, função ventricular normal ou próximo do normal ao ecocardiograma e idade menor que 35 anos.3 Também é importante aconselhar um intervalo gestacional ideal de dois anos.3 Estes critérios tornam a paciente em questão viável para uma nova gestação relativamente segura, uma vez que ela apresentou todos esses critérios para uma gestação favorável. É importante lembrar, que uma nova gestação deve ser muito bem assistida, pois a CMP pode recidivar. Neste caso, foi possível atingir um bom resultado, principalmente pela boa relação médico-paciente que foi estabelecida, uma vez que se tratava de uma paciente relativamente jovem e que no início não aceitava a internação nem os medicamentos. Isso permitiu que a paciente aderisse muito bem ao tratamento, permitindo a remissão do quadro.w

SUMMARY Peripartum cardiomyopathy (PCM) is a dilated cardiomyopathy that happens to pregnancy womem with no previous heart diseases, the peripartum period, mainly in the first month of postpartum. In this report, we present a healthy 19-year-old pacient who developed PMC during her first month of postpartum. REFERÊNCIAS 1. European Society of Cadiology. Guidelines. Expert consensus document on manengement of cardiovascular diseases during pregnancy. 763 2. Fº Albenasi F.M., Silva TTD. Natural Course of Subsequent Pregnancy after Peripartum Cardiomiopathy. Arq Bras Cardiol, volume 3 (nº1), 53-57, 1999 3. Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento familiar da mulher portadora de Cardiopatia. Arq Bras Cardiol, volume 72, (suplemento III), 1999 4. BRAUNWALD, Eugene; ZIPES, Douglas P. ;LIBBY,Peter.heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine.6ed. Harcout International Edition.2001. United States of America. Pp2179-2180 5. Lang RM, Lampertmb, Poppas A, et al: Peripartal Cardiomyopathy. In Elkayam U, Gleicher N (ed): Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed .New York, Wiley-Liss,1998, pp 87-100. 6. Calvin SE: Use of vasodilators during pregnancy. In Elkayam U, Gleicher N (eds): Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York, Wiley-Liss, pp391-398. 7. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoolas, et al. Cardiopatia periparto. Recomendações e revisão do Seminário do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue da Agência de Doenças Raras. JAMA Brasil 2000; 3048-56. 8. Sutton MS Cole P, Plappert M, et al. Effects pf subsequente pregnancy on left ventricular function in peripartum cardiomyopathy. Am Heart J 1991;121:1776-8.

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CASO CLÍNICO

Clínica Médica Carlos Henrique R Boasquevisque Professor Adjunto de Cirugia Torácica da Faculdade de Medicina da UFRJ Mestre e Doutor pela UFRJ

Research Fellow em Transplante Pulmonar pela Universidade de Washington, Saint Louis, Missouri, EUA Clinical Fellow em Transplante Pulmonar pela Universidade de Toronto, Ontário, Canadá Cordenador do Programa de Transplante Pulmonar do HUCFF-UFRJ

Hisbello S. Campos Médico do Centro de Referência Prof. Helio Fraga, ENSP, FIOCRUZ, MS. Doutor em Pneumologia pela UFRJ. Endereço para correspondência: Rua do Catete, 311/sala 708. Tel: 2245 5614 22220-001 Rio de Janeiro, RJ. INTRODUÇÃO Os linfomas do pulmão podem ser divididos em linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin. Os linfomas primários do pulmão são raros correspondendo a aproximadamente 0,3 a 0,5 % dos tumores de pulmão. O envolvimento secundário do pulmão pelo linfoma é bem mais comum podendo ocorrer em até 40% dos casos e geralmente decorre de disseminação de um linfoma mediastinal, muitas vezes doença de Hodgkin. A maioria dos linfomas primários de pulmão (50-70%) são de baixo-grau e originários de células B. Neste artigo relatamos um caso de linfoma MALT primário do pulmão. RELATO DO CASO E.S.M, 70 anos, sexo feminino procurou atendimento médico com queixa de tosse seca há aproximadamente 3 meses. Sem relato de febre, emagrecimento ou hemoptóicos. Encontrava-se em bom estado geral e nutricional. Na história patológica pregressa detectouse presença de hérnia de hiato com refluxo gastro-esofágico tratado com omeprazol e hipertensão arterial tratada com nadolol e piretanida. Paciente havia sido submetida a uma pan-histerectomia há 23 anos. Na história social observou-se que a paciente era tabagista passiva. O exame físico não forneceu dados adicionais para o diagnóstico. Foram solicitados radiografia do tórax PA e perfil e a seguir uma tomografia computadorizada do tórax que evidenciaram a presença de uma massa pulmonar ( opacidade ovalada com mais de 3 cm de diâmetro) de limites bem definidos, localizada no lobo inferior esquerdo e comprometendo a fissura pulmonar (FIGURA 1A e 1B )

FIGURA 1A- Radiografia de tórax em perfil demonstrando massa pulmonar no lobo inferior esquerdo. FIGURA 1 B- Tomografia computadorizada do tórax demonstrou massa de localização no lobo inferior esquerdo e fissura

LINFOMA MALT PULMONAR pulmonar, com broncograma aéreo. Foram solicitados exames pré-operatórios de rotina que foram normais e espirometria que revelou ótima função pulmonar (VEF1=103% do previsto e CVF= 101% do previsto). Tomografia computadorizada do crânio e abdomen foram normais. Por fim, foi realizada uma broncofibroscopia que mostrou edema e redução da luz do brônquio do segmento 6. O lavado , escovado e biópsia brônquica mostraram processo inflamtório e ausência de células malignas. BAAR e pesquisa para fungos foram negativos. Paciente foi então submetida a uma toracotomia lateral esquerda limitada para fins diagnósticos para esclarecimento de massa pulmonar no seguinte contexto: paciente com mais de 40 anos, com história de tabagismo passivo, bom estado geral e espirometria normal. De acordo com o diagnóstico obtido pelo exame por congelação do espécimen biopsiado, o plano terapêutico era prosseguir com a ressecção pulmonar apropriada, conforme os achados per-operatórios. À toracotomia observou-se a presença de lesão sólida no lobo inferior esquerdo e comprometendo a fissura pulmonar, confirmando as informações obtidas com os exames de imagem. A análise pelo patologista através de exame de congelação revelou tratar-se de um linfoma pulmonar e não se procedeu com a ressecção pulmonar por ser doença de tratamento com quimioterapia. Exame histopatológico em parafina confirmou a impressão do exame por congelação. O espécimen foi estudado pela técnica de imunohistoquímica e o painel de anticorpos mostrou os seguintes resultados: 1) CD3, clone UCHT1 (marcador de linfócitos T)-negativo, 2) CD20,clone L26 (marcador de linfócitos B)positivo, 3) CD10,clone 56C6 (marcador de linfoblastos, linfócitos B centrofoliculares, células mioepiteliais, fibroblastos, borda das células epiteliais renais e intestinais, tumores da tireóide e sarcoma do estroma endometrial- negativo., 4) CD23, clone 1B12 (marcador de subtipos de linfócitos e linfomas B e células dendritícas foliculares-negativo, 5) Oncoproteína bcl-2, clone 100 (marcador de linfoma folicular e diversos linfomas B e T-positivo, 6) Cadeia leve de imunoglobulina tipo Kappa- negativo, 7) Cadeia leve de imunoglobulina tipo lambda-negativo, 8) Antígeno Ki-67, clone Ki88 (marcador de proliferação celular-positivo (menor que 10%) e 9) Citoqueratinas-coquetel, clone AE1/AE3 (marcador de células epiteliais normais,carcinomas e outros tumores com diferenciação epitelialpositivo (áreas de lesão linfoepitelial). O resultado do painel de anticorpos utilizados na imunohistoquímica foi compatível com o diagnóstico de LINFOMA DA ZONA MARGINAL EXTRA-LINFONODAL ou LINFOMA MALT LMONAR. O tratamento consistiu de quimioterapia com esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina e prednisona) e a paciente encontra-se bem 3 anos após tratamento. DISCUSSÃO O caso apresentado trata-se de um linfoma primário de pulmão, não-Hodgkin, classificado de acordo com a Organização Mundial da Saúde como Linfoma de célula B da Zona Marginal, também denominado de linfoma MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) por ser originário do tecido linfóide associado à mucosa bronquial ou do trato digestivo. Seu surgimento parece estar relacionado a um estímulo antigênico contínuo dos linfócitos

presentes na mucosa. Este estímulo pode ser infeccioso ou por doença auto-imune como tem sido descrito nos casos de linfoma MALT da tireóide. O linfoma MALT ocorre mais comumente no estômago estando associado a infecção pelo H. pylori e por isso, nesta localização é tratado com antibioticoterapia dirigida contra o H.pylori. O linfoma MALT se distribui igualmente entre os sexos, com uma idade média à apresentação de 65 anos. Os tumores de baixo grau tem um crescimento indolente e por isso, a maioria dos pacientes são assintomáticos. No pulmão, geralmente o diagnóstico se estabelece após um achado radiológico de nódulo, múltiplos nódulos, massa ou infiltrado pulmonar alveolar. O broncograma aéreo pode estar presente à TC do tórax. Outros achados são: espessamento da bainha peri-broncovascular, aumento linfonodal hilar ou mediastinal e derrame pleural. Os pacientes sintomáticos apresentam tosse, dispnéia ou dor torácica e febre, emagrecimento e suores noturnos também podem estar presentes. No caso aqui discutido, optou-se por uma toracotomia limitada inicialmente para diagnóstico e com posterior alargamento para possível ressecção cirúrgica caso necessário, pois uma das hipóteses diagnósticas era carcinoma broncogênico considerando tratar-se de uma paciente de 70 anos com exposição tabágica passiva prolongada. A broncofibroscopia havia sido não-diagnóstica. Uma outra opção diagnóstica poderia ter sido a punção pulmonar aspirativa com agulha fina. Porém, se o resultado for negativo para malignidade, esta não pode ser excluida com certeza e o passo seguinte é a toracotomia ou videotoracoscopia para diagnóstico. Há de se considerar neste caso também que por tratar-se de um linfoma, o diagnóstico poderia ser dificultado pela exiguidade do material obtido pela punção aspirativa com agulha fina. O tratamento do linfoma MALT não é consensual. Tem sido relatada a vigilância clínica nos pacientes assintomáticos e com curso indolente da doença, quimioterapia, radioterapia e cirurgia isoladados ou uma combinação destas modalidades. No caso apresentado, a cirurgia provavelmente seria uma pneumonectomia esquerda, não se justificando portanto, considerando a natureza indolente da lesão, a magnitude da cirurgia e suas complicações e a idade da paciente. O prognóstico do linfoma MALT geralmente é bom e a sobrevida em 5 anos está por volta de 80-90%. Vale salientar que pacientes com linfoma MALT estão predispostos a desenvolver câncer em outros sítios. A paciente cujo caso relatamos apresentou alguns meses após o diagnóstico do linfoma pumonar, câncer de cólon multifocal tendo sido submetida a uma colectomia total. REFERÊNCIAS Robinson PG, Shields TW. Uncommon primary malignant tumors of the lung. In General Thoracic Surgery, sixth edition. Thomas Shields, Joseph Locicero III, Ronald B Poon, Valerie Rush, eds. Lippincott Willians & Wilkins. Philadelphia, PA, 2005. Santos JM, Zakout R, Ferreira C, Palhano MJ, Victorino RMM. Linfoma MALT do pulmão-uma forma rara de linfoma. Revista Portuguesa de Pneumologia, 2007; XIII (1), 137-142. Cadranel J, Wislez M, Antoine M. Primary Pulmonary Lymphoma. Eur Respir J 2002; 20: 750-762.

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