МАРЧЕНКОВА by Takeda accounts

Роль препаратов кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза Марченкова Лариса Александровна доцент кафедры эндокринологии

Типичные жалобы больных остеопорозом     



Болит спина при физической нагрузке, при ходьбе и стоя Уменьшился рост Изменилась осанка Постоянная боязнь падений и переломов Трудности в самообслуживании и выполнении домашней работы Снизилось настроение и

ЕКВАТНОЕ ПИТАНИЕ ьций и вит. D)

СТАТОЧНАЯ НСОЛЯЦИЯ

ДЕРЖАНИЕ

Принципы профилактики остеопороза ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D

ОТКАЗ ОТ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК СОХРАНЕНИЕ

Роль дефицита кальция и витамина D в патогенезе остеопороза и развитии переломов

альций – самый распространенный минерал в организме человека теле взрослого человека содержится 1000-1200 г кальция, что составляет 1,9% от массы тела

98,9% - костная ткань 0,51% - ткань зубов 0,51% - мягкие ткани 0,08% - плазма крови и межклеточная жидкость

новные биологические функции кальция Минерализация костей и зубов (65%) Регуляция нервной проводимости и мышечных сокращений Создание мембранного потенциала Контроль ферментативных реакций Компонент системы свертывания крови Поддержание осмотического равновесия Рост и дифференцировка клеток Стабилизация тучных клеток Замедление высвобождения гистамина (уменьшаются проявления аллергических реакций, болевого синдрома и воспалительных процессов)

дняя суточная потребность в кальции у разных возрастных групп Возрастная группа

Са2+, мг

Витамин D, МЕ

Дети 1-3 лет

500

200-400

Дети 4-8 лет

800

200-400

Подростки 9-18 лет

1300

200-400

1000

200-400

1500

600-800

Мужчины и женщины 19-50 лет Мужчины и женщины >50 лет

Примерный перечень продуктов, обеспечивающий ежедневное потребление 1000 мг кальция

 1 литр молока  1 литр йогурта  1 кг творога  300 г сыра

Среднее потребление кальция в женской популяции

Женщины в пременопаузе - 1000 мг/сут

Женщины в постменопаузе - 1500 мг/сут

Среднее реальное потребление кальция - 450-550 мг/сут

7% женщин в возрасте 18-30 лет и

75% женщин старше 35 лет

потребляют кальция меньше 800 мг/сут

Всасывание кальция из пищевых продуктов    

Дети Подростки Взрослые Пожилые

50-70% 40% 20-30% 10-20%

Влияние 1,25(OH)2D на кальций-фосфорный обмен

Улучшение кишечной абсорбции кальция за счет активации синтеза кальций-связывающих протеинов

Усиление кишечной абсорбции фосфора

Повышение экскреции кальция и фосфора с мочой

Витамин D необходим для абсорбции кальция 5

Абсорбция кальция +65%

ППК (мгч/л)

4 3

2 1 0

Предшествующее лечение витамином Da (n=24)

Не получали терапию витамином Db (n=22)

Эффекты 1,25(OH)2D в отношении костной ткани

одавление гиперпродукции ПТГ и костной резорбции за счет иления абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте

учшение качества кости за счет подавления перфорации абекулярных пластинок, усиления репарации костей, вышения синтеза костного матрикса и местных ростовых акторов

угие эффекты – повышение мышечной силы, увеличение движности суставов, улучшение нервно мышечной оводимости и подавление синтеза цитокинов (интерлейкин-1, терлейкин-2, интерлейкин-6, интерлейкин-12, интерферон-)

Источники поступления витамина D в организм

итамин D3 – колекальциферол (80%) Солнечная инсоляция (УФ излучение) итамин D2 – эргокальциферол (20%) Рыбий жир Рыбное масло Цельное (жирное) молоко Сливочное масло Печень рыб и млекопитающих Яичный желток Злаки

Сколько нужно быть на солнце?

ывание на солнце с ытыми лицом, руками и ми до получения одной дозы мальной гиперемии (ДМГ) аза в неделю

ДМГ это доза солнечного ения, вызывающая первое мальное покраснение ых покровов

е получения ДМГ выработка мина D прекращается

Причины дефицита витамина D у пожилых людей Снижение потребления витамина D2 с пищей Уменьшение всасывания витамина D2 Снижение инсоляции Уменьшение синтеза витамина D3 в коже (в 3-4 раза) Нарушение окисления витамина D в печени и снижение образования 25(ОН)D Повышение метаболического клиренса 25(ОН)D Снижение активности 1-гидроксилазы и синтеза 1,25(ОН)2D в почках (до 50%) Нарушение рецепции 1,25(ОН) D

Распространенность дефицита витамина D среди пожилых людей

Недостаточность витамина D (<50 нмоль/л) 57% пожилых женщин

Chapuy M.C. et al. Osteoporosis Int. 1997. 7:439-443.

Дефицит витамина D (< 25 нмоль/л) 36-47% пожилых женщин и 36% пожилых мужчин Chapuy M.C. et al. J. Clin. Endocrinol. 1996. 81:1129-1133. Thomas K.K. et al. N. Engl. J. Med. 1988. 338:777-783.

Уровень витамина D у женщин менопаузе, проживающих в г. Москва

орма (25(ОН)D>100 нмоль/л) - 3%

повитаминоз D (25(ОН)D=51-100 нмоль/л) - 28,4%

едостаточность витамина D (25(ОН)D=25-50 нмоль/л) - 49,2% фицит витамина D (25(ОН)D<25 нмоль/л) - 19,4%

сентябре-октябре уровень витамина D значительно ыше, чем в январе-апреле (p<0,02)

дняя суточная потребность в кальции у разных возрастных групп Возрастная группа

Са2+, мг

Витамин D, МЕ

Дети 1-3 лет

500

200-400

Дети 4-8 лет

800

200-400

Подростки 9-18 лет

1300

200-400

1000

200-400

1500

600-800

Мужчины и женщины 19-50 лет Мужчины и женщины >50 лет

Механизм развития остеопороза ри дефиците кальция и витамина D ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D

ЕНИЕ СИНТЕЗА 1,25(ОН)2D3

Снижение абсорбции кальция в ЖКТ

НИЕ ВЫВЕДЕНИЯ КАЛЬЦИЯ

Гипокальциемия Повышение секреции ПТГ Повышение активности остеокластов Активация костной костной резорбции Снижение костной массы

Влияние дефицита витамина D а мышечную силу и риск падений

и снижении уровня 25(OH)D в сыворотке крови 0-30 нмоль/л наблюдается нарушение моторных нкций, повышение неустойчивости тела и ление слабости четырехглавой мышцы Glerup 2000, Dhesi 2002.

фицит витамина D Независимый фактор риска падений у пожилых женщин в домах престарелых Flicker 2003.

Повышает риск падений и переломов у пожилых

ространенность дефицита витамина D у женщин с остеопорозом 90

N=2589

63.9%

70 60

48.7%

50 40

30.8%

30 14.3%

20 10 0

2.8% <9

<15

<20

<25

Предельные значения концентрации 25(OH)D (нг/мл)

<30

Высокая распространенность гиповитаминоза D наблюдается во всех географических регионах 81.8%

N=2589

71.4%

63.9%

Все

53.4%

57.7%

Латинская Америка

Европа

60.3%

Ближний Восток

Азия

Австралия

Практически у всех больных с патологическими переломами имеется гиповитаминоз D N=548 92.7%

95.6%

98.0%

98.9%



81.0% 68.4%



<12

<16

<20

<24

<28

<32

Предельные значения концентрации 25(OH)D (нг/мл)

Больные >60 лет, госпитализированные с патологическими переломами 25(OH)D сыворотки ≤30 нг/мл у 97,8% Больные не получали витамин D

Применение препаратов кальция и витамина D для профилактики остеопороза и переломов

одержание элементарного кальция в различных его солях

и кальция

Процент элементарного Ca++

Количество соли, содержащее 1000 мг Сa++

бонат

40%

2,500 мг

осоновной PO4

38%

2,632 мг

сновной PO4

31%

3,226 мг

роксиапатит

25%

4,000 мг

рат (или малеат)

20%

5,000 мг

тат

13%

7,692 мг

конат

11,111 мг

Кишечная абсорбция кальция и ахлоргидрия Абсорбция кальция (%) * Карбонат

оргидрия мальная кислотность

той желудок, натощак

4% 22%

Цитрат 45% 22%

сть ли «идеальная, универсальная, наилучшая» соль кальция?

 Все соли кальция (карбонат, трифосфат и цитрат) характеризуются одинаковой эффективностью при приеме во время еды и в эквивалентном содержании элементарного кальция

 Основаниями для выбора препарата кальция должны служить только КАЧЕСТВО, УДОБСТВО ПРИМЕНЕНИЯ, СТОИМОСТЬ и ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕНОСИМОСТИ

 Прием глюконата в качестве донатора кальция не

зультаты применения солей кальция при остеопорозе

дование

Доза Са мг/день

ey et al. (1994)

Снижение риска переломов позвонков ш.бедра

предплечья всех

800

1000

1200

1600

лет / 18 мес.

al. (1995)

лет / 48 мес.

et al. (1996)

лет / 51 мес.

t al. (1996)

лет / 48 мес. al. (2000)

“Голландское исследование”: лияние терапии витамином D в дозе 0 МЕ на риск перелома шейки бедра

Материал: 2578 пожилых женщин (средний возраст 84 года)

Терапия: витамин D 400 МЕ или плацебо

Результаты: не было выявлено достоверных различий в частоте перелома шейки бедра между группой лечения и плацебо

Риск перелома шейки бедра при лечении витамином D (400 МЕ) в сравнении с контролем Исследование

В пользу витамина D

В пользу контроля

Meyer et al, 2002 Lips et al, 1996 Pooled 0.2

0.5

1.0

5.0

Относительный риск (95% CI)

“Американское исследование”: эффективность терапии кальцием и витамином D (700 МЕ)

атериал: 389 больных (176 мужчин и 213 женщин) в озрасте старше 63 лет (средний возраст 71 год)

ерапия: кальций 500 мг + вит. D 700 МЕ или плацебо

езультаты: Снижение риска позвоночных, непозвоночных ереломов и переломов шейки бедра через 36 мес. <0,05)

овышение МПК позвоночника (+0.9%), шейки бедра 1.2%) и всего скелета (+1.2%) через 12 мес. (р<0,05)

мериканское исследование”: влияние апии кальцием и витамином D (700 МЕ) на риск переломов Частота переломов (%)

Плацебо

Кальций + витамин D

p=0.02

8 6 4 2 0

“Французское исследование”: эффективность терапии кальцием и тамином D (800 МЕ) у пожилых людей

Материал: 3270 пожилых женщин (средний возраст 84 года) Терапия: кальций 1200 мг + вит. D 800 МЕ или плацебо Результаты: Снижение риска перелома шейки бедра на 43% через 18 мес. и на 30% через 36 мес. (p<0,05) Снижение риска переломов позвонков на 32% через 36 мес. (p<0,05) Повышение МПК шейки бедра на 7,3% vs плацебо через 18 мес. (p<0,05) Снижение уровня ПТГ на 46% через 18 мес. (p<0,001)

Французское исследование”: влияние апии кальцием и витамином D (800 МЕ) на риск перелома шейки бедра

стота перелома шейки бедра 4 3

Динамика МПК шейки бедра (%) через 18 месяцев n=1634

p<0.05

n=1634

1 0

p<0.05

-1

n=1636

-2 -3 -4 -5

n=1636

-6

18 мес.

1200 мг Са + 800 МЕ вит. D

дневный прием 700-800 МЕ витамина D3 в сочетании с кальцием снижает риск перелома шейки бедра сследование

n= 5,572 Кальций+витамин D Контроль

hapuy et al, 2002 hapuy et al, 1994

rivedi et al, 2003 среднем 0.2

0.5

1.0

ОР (95% CI)

5.0

Относительный риск (95% CI)

ск перелома шейки бедра и достигнутые вни 25(ОН)D на фоне терапии витамином D в дозировках 400 МЕ и 700-800 МЕ 2.0

Суточная доза витамина D 400 МЕ

1.5

1.0

0.5

106

120

700-800 МЕ

Опыт применения препаратов Кальций-Д3 НИКОМЕД и Кальций-Д3 НИКОМЕД ФОРТЕ в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

ель исследования: изучение эффективности репаратов Кальций-Д3 Никомед и Кальций-Д3 икомед форте, т.е. сочетанной терапии кальцием о средними и высокими суточными дозами итамина D, для профилактики системного стеопороза у женщин в постменопаузе

Критерии включения Женщины в возрасте 45-70 лет Продолжительность периода постменопаузы > 2 лет Наличие остеопенического синдрома (Т-критерий L2-L4 < -1,0 и > -2,5)

Критерии исключения Гиперкальциемия или гиперкальцийурия Первичный гиперпаратиреоз Мочекаменная болезнь Заболевания или прием лекарственных препаратов, приводящих к формированию вторичного остеопороза

арактеристика исследуемых групп Характеристики

Кальций-Д3 Никомед (n=10)

Кальций-Д3 Никомед форте (n=10)

Группа сравнения (n=10)

Возраст, годы

62  7,1

59  6,6

льность постменопаузы, годы

13  5,6

15  8,1

10  8,0

декс массы тела, кг/м

27  3,0

27  3,8

29  4,7

ПК L2-L4 (Т-критерий)

-1,9  0,5

-1,8  0,5

-1,5  0,6

ейки бедра (Т-критерий)

-1,5  0,8

-1,6 0,5

-1,1  0,6

редплечья (Т-критерий)

-1,3  1,3

- 1,9  1,2

-0,4  0,9

инамика МПК при лечении препаратами ий-Д3 Никомед и Кальций-Д3 Никомед форте Проксимальный отдел бедра

озвоночник

Трохантер

4 2

0 -1 -2

***

ьций-Д3 Никомед форте

-2

*** -4

-3 * -4 12 0

-6

-8

Кальций-Д3 Никомед

месяцы

группа сравнения

Динамика уровня ПТГ в сыворотке пг/мл

* *

исходно 6 месяцев

***

12 месяцев

Кальций-Д3

контроль

Динамика маркеров костного метаболизма

Щелочная фосфатаза * *

* **

нг/мл

Остеокальцин

20 15 10 5 0

ций-Д3 мед форте

исходно

Кальций-Д3 Никомед

6 месяцев

группа сравнения

12 месяцев

Кальций-Д3 Никомед форте

Кальций-Д3 Никомед

группа сравнения

овременные принципы назначения препаратов кальция и витамина D

кватное употребление кальция и витамина D, содержащихся щевых продуктах или лекарственных препаратах - важная авная часть профилактики и любой схемы лечения опороза

профилактике и терапии остеопороза более целесообразно льзование комбинированной терапии кальцием и мином D, чем их монотерапии

очная доза элементарного кальция для пациентов с новленным диагнозом остеопороза, а также для имающих глюкокортикостероиды, и для людей в возрасте ше 65 лет должна составлять 1000 - 1500 мг, витамина D –

азания к назначению комбинированной ерапии кальцием и витамином D (1) Профилактика первичного и вторичного остеопороза Восполнение дефицита кальция и витамина D, особенно в периоды жизни, характеризующиеся повышенной потребностью в них: подростковый возраст беременность (с 20 недели беременности) лактация (весь период) пожилой возраст

зания к назначению комбинированной ерапии кальцием и витамином D (2)

Применение в составе комплексной терапии при лечении остеопороза:

бисфосфонатами

стронция ранелатом альцитонином

эстроген-гестагенной терапией

селективными модуляторами эстрогенных рецепторов

аспространенные заблуждения, связанные с терапией кальцием и витамином D

еимущество «природного кальция»?

которые БАДы и лекарственные препараты содержат устричный ьций, скорлупу яйца, «умный кальций», «космический кальций» и

т каких-либо данных по эффективности и биодоступности ьция из данных «природных источников» и препараты могут включать дополнительные примеси токсичных таллов (свинца и алюминия), поэтому лица, принимающие добные препараты, особенно беременные, кормящие женщины и дети, подвергаются серьезному риску развития осложнений со роны репродуктивной системы и пороков внутриутробного вития1,2 я профилактики и лечения остеопороза предпочтительно начение чистых солей кальция, полученных в лабораторных овиях1,2

«Кальций вызывает развитие камней в почках?»

12-летнем исследовании у женщин выявлено, что высокое одержание кальция в диете коррелирует с низкой частотой бразования камней в почках. Превентивное действие альция в отношении образования оксалатных камней начительно выше при приеме солей кальция во время риема пищи Сurhan G. C. Annals Int Med. 1997. V. 272. P. 497-504.

исследовании по предупреждению преэклампсии, при азначении 2295 женщинам 2000 мг кальция в виде арбоната кальция ежедневно выявлено только 2 случая бразования камней в почках Levine R.I. and CREP Study Group (NICHD) SPO Abstract, 1997.

омендации по применению терапии кальцием и витамином D

и отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и амина D могут назначаться на неопределенно ительный срок, однако лицам с мочекаменной болезнью ение препаратами кальция и витамина D необходимо оводить с осторожностью

я уменьшения риска развития побочных эффектов епараты кальция следует принимать после или во время ы, при этом однократно принятая доза не должна евышать 600 мг элементарного кальция

епараты кальция противопоказаны при атеросклерозе?»

Установлено, что у больных с остеопорозом кальцификация аорты развивается гораздо чаще, чем у лиц с нормальной МПК

У женщин в постменопаузе с остеопенией отмечается увеличение отложения кальция в коронарных артериях

Дефицит кальция играет роль как в патогенезе остеопороза, так в развитии кальцификации сосудистой стенки

Заключение

ефицит кальция и витамина D – важный фактор азвития системного остеопороза ефицит кальция и витамина D наблюдается у ольшинства больных с остеопорозом и патологическими ереломами ерапия кальцием и витамином D уменьшает скорость отери костной массы, а также снижает частоту ереломов любой локализации у пожилых людей, ключая перелом шейки бедра омплексная терапия препаратами кальция и витамина D олжна быть обязательной составляющей профилактики

5 шагов к здоровью костной ткани

Шаг 1: Диета, богатая кальцием

аг 2: Устранение недостаточности витамина D

Шаг 3: Сохранение оптимальной массы тела и регулярные физические упражнения

Шаг 4: Отказ от вредных привычек

аг 5: Прием препаратов альция и витамина D

При своевременном назначении рофилактики – остеопороз можно едотвратить у большинства людей!