Brochure Arte in Ortopedia

Mercurio d’oro Ortopedia 2010

Arte in Ortopedia S.r.l.

Via San Valentino, 4 Udine Tel. 0432 471356 Fax 0432 425132 Cell. Tecnico ortopedico 348 4302565 info@arteinortopedia.it

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Ossa d Falangi distali (3)

i gi t

Falangi intermedie (2) Falangi prossimali (1) Metatarsali Ossa del tarso 1. Astragalo

4 5

2. Calcagno

3 1

3.Osso scafoide 4. I cuneiforme

6 7

1

2 1

5. II cuneiforme 2

6. III cuneiforme 7. Osso cuboide

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al i

plantari ORTOPEDICi

PREMESSA

Ogni tecnico ortopedico ha le sue convinzioni ed i suoi metodi per la realizzazione dei plantari e delle scarpe ortopediche, pertanto quanto segue è quello che pensiamo e facciamo noi, secondo le nostre convinzioni ed esperienze, tenendo presente che non abbiamo la verità in tasca e pertanto quello che diciamo può venire contraddetto da qualche collega o qualsiasi addetto ai lavori.

In questo libretto non ci dilunghiamo a spiegare l’anatomia del piede o le patologie cui è soggetto, ma cerchiamo di spiegare le nostre linee guida sulle tecniche di costruzione dei plantari e delle scarpe ortopediche, il tipo di utilizzo, gli obiettivi da raggiungere.

Naturalmente i metodi e le tecniche costruttive sono in continua evoluzione; noi vi proponiamo i procedimenti attualmente più usati.

In ultima analisi, questo che Vi proponiamo non è un trattato scientifico, ma un semplice e sintetico strumento per capire, capirci e confrontarci.

I plantari e le scarpe ortopediche sono presidi medici e la loro costruzione si inserisce nelle competenze professionali del tecnico ortopedico, come atti a scopo terapeutico correlato alle affezioni del piede.

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CLASSIFICAZIONI DELLE ORTESI PLANTARI Di seguito viene trattata in modo schematico la classificazione delle ortesi plantari in base alle caratteristiche funzionali, alla metodologia di costruzione ed ai materiali utilizzati, per chiarire in maniera esplicita le varie possibilità terapeutiche e per conoscere in base a quali criteri si realizza l’ortesi plantare più adatta ad un determinato tipo di patologia podalica. Viene spiegato anche come si costruisce l’ortesi e le varie fasi realizzative, per capire come praticamente si arriva al plantare finito.

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE I plantari vengono suddivisi in base alle loro caratteristiche funzionali in: • correttivi • antalgici • biomeccanici

Plantari correttivi

Si intendono plantari correttivi quelli che vengono realizzati per correggere una problematica dell’età evolutiva, ovvero fino a quando l’apparato muscolo-scheletrico può essere in parte rimodellato attraverso sollecitazioni esterne.

Appartengono a questa categoria i plantari per il bambino che, per mezzo di cunei, spessori o sostegni, sono in grado di modificare, nel limite del possibile, delle problematiche presenti, come il piede piatto o cavo, il valgismo/varismo del retropiede o la sua pronazione/supinazione (in questi ultimi casi, in funzione della gravità, l’azione del plantare può essere supportata dall’utilizzo anche di un tutore).

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fisiologico n. 18-33 06.12.03.036x2 n. 34-46 06.12.03.039x2 con quarto di sfera n. 18-33 06.12.03.036x2 n. 34-46 06.12.03.039x2

a elica n. 18-33 06.12.03.036x2 n. 34-46 06.12.03.039x2 avvolgente n. 18-33 06.12.03.030x2 n. 34-46 06.12.03.033x2

con barra retrocapitata n. 34-46 06.12.03.039x2

Plantari preformati 8

A livello pratico si reimpostano l’appoggio ed il passo tramite il condizionamento meccanico del piede.

Comunque, per il raggiungimento degli scopi prefissi, bisogna tenere in considerazione l’entità del problema, la ricettività, il tono muscolare, l’età. Nonostante ciò, va sottolineato come l’utilizzo del plantare nel bambino debba avere, come minimo dei requisiti richiesti, lo scopo di ricreare un corretto e migliore assetto del piede, in modo da evitare complicanze a ginocchio, anca, schiena. Questo plantare è un preformato e può essere utilizzato anche dall’adulto, però la sua funzione non può essere correttiva perché l’adulto è ormai strutturato, pertanto il plantare può solo obbligare a mantenere una posizione corretta, o almeno cercare di contrastare la progressività del processo in corso.

Plantari antalgici

I plantari antalgici, lo dice il nome stesso, hanno lo scopo di togliere o ridurre il dolore provocato dall’appoggio al suolo in seguito ad una problematica dolorosa.

Sono plantari a contatto totale, perciò su misura, in cui si vengono a scaricare le pressioni, consentendo contemporaneamente una distribuzione del peso su una superficie maggiore.

Tutto questo può portare alla riduzione o all’eliminazione del dolore.

Questi plantari vengono costruiti per persone con problemi di artrosi, artriti, gotta, piedi doloranti di varia natura.

Plantari biomeccanici

I plantari biomeccanici rappresentano senza dubbio le ortesi più complesse da realizzare, sia per le patologie da affrontare, che per la complessità della costruzione. Sta alla competenza del tecnico ortopedico riuscire a raggiungere l’obiettivo. Tenuto conto delle caratteristiche che devono 9

da plantoscopio

su carta podografica

da pedana baropodometrica

Metodi di presa impronte 10

avere e dei problemi da risolvere, sono plantari su misura.

Questi plantari hanno la finalità di trasferire il peso del corpo, modificandone gli assi di movimento, allo scopo di normalizzare e raggiungere la corretta funzionalità del passo, o almeno la migliore possibile. Per arrivare a questo si usano cunei, compensi, scarichi, ecc. che permettono perlomeno di migliorare la situazione esistente.

CLASSIFICAZIONE PER METODO DI COSTRUZIONE I plantari si suddividono anche in funzione del metodo di realizzazione: • preformati ad asporto (semilavorati) • su misura: su calco con metodo cad-cam a lievitazione

Plantari preformati

Vengono definiti plantari preformati (o ad asporto, perchè si lavorano asportando il materiale di cui sono costituiti fino a raggiungere le caratteristiche volute) quelli costruiti con materiali e strutture preformate; in ultima analisi sono plantari di serie da personalizzare. Per la personalizzazione serve un’impronta da cui si individuano i punti d’appoggio per determinare le caratteristiche che i plantari devono avere, in funzione di una determinata patologia.

L’impronta si rileva su carta podografica, da plantoscopio, tramite pedana baropodometrica. Su carta podografica l’impronta viene presa in statica e la si ottiene a grandezza naturale, mentre su pedana è in dinamica. Con quest’ultimo metodo viene riportata la media degli appoggi ottenuti durante il passo; per evidenziare il movimento del retropiede, si fa camminare il paziente. È sempre bene prendere l’impronta in carico, perché le varie patologie si manifestano quasi sempre in questa condizione.

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presa a calco

dal calco, alla forma, al plantare finito

vaschette collegate al vacuum per modellare i plantari sulla forma

Fasi costruttive dei plantari su calco 12

Raramente capita che non sia possibile avere l’impronta in carico, in questo caso si posiziona il piede sulla carta podografica cercando di simulare il carico stesso. È preferibile prendere l’impronta un piede alla volta, così si può mettere nella posizione voluta e si evitano “dondolii” dovuti al mantenimento dell’equilibrio.

Naturalmente oltre all’impronta si deve verificare anche la posizione caviglia-piede per arrivare ad un appoggio corretto. Essendo plantari pronti, consentono una lavorazione più veloce per la loro personalizzazione.

Ci sono poi i plantari costruiti con dei supporti pronti (di solito in lattice) da assemblare su una soletta (di solito in cuoio). Questi non sono plantari su misura, ma sono solo fatti a mano. I plantari semilavorati non sono da confondere con le solette pronte che si trovano in commercio.

Plantari su calco

Sono plantari costruiti con tecnologia più complessa della precedente. Il calco è quella tecnica che riproduce fedelmente la pianta del piede, riportandone tutte le curve, permettendo così di costruire un plantare ad appoggio totale. Questo comporta una distribuzione migliore del carico e, di conseguenza, una minore pressione per ogni singolo punto d’appoggio. Inoltre, il calco è la riproduzione in scala reale del piede. Le fasi di lavorazione prevedono, oltre all’impronta su carta podografica come per i plantari semilavorati, anche la riproduzione del calco su schiuma fenolica. La schiuma fenolica è un materiale comprimibile che mantiene la forma voluta, e, deprimendosi alla pressione consente di riprodurre il piede in 3D e con le dimensioni reali, in modello “negativo”. Con una colata di gesso si realizza il “positivo”, cioè la forma effettiva del piede. Dai dati ricavati precedentemente, si passa alla stilizzazione di questa forma, cioè si apportano le correzioni e/o modifiche necessarie per la realizzazione del plantare.

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pedana baropodometrica

impronta media risultante

correzioni a video

realizzazione tramite fresa

Realizzazione plantari da pedana baropodometrica 14

Dopodichè, a forma pronta, si scelgono i materiali termomodellanti che costituiranno il plantare stesso, si assemblano e si mettono in un forno adeguato perché raggiungano la temperatura che permette di modellarli.

Quando i materiali sono pronti per la lavorazione, si posizionano sulle forme precedentemente ricavate ed il tutto si colloca in un contenitore con coperchio di gomma impermeabile ed elastica. Questo contenitore si collega ad un vacuum (apparecchiatura che crea il vuoto), dove il plantare assumerà la forma desiderata. Dopo il tempo opportuno, si tolgono le ortesi così ottenute per rifinirle.

Nella presa del calco si cerca di mettere il piede nella posizione voluta, cioè nella posizione che poi il piede dovrà mantenere con il plantare; quando questo non è possibile o è possibile solo in parte, si apportano alla forma quegli “aggiustamenti” che servono. Anche per il calco è sempre opportuno che sia preso un piede alla volta, sempre per i motivi precedenti.

Per noi, questo rimane comunque il metodo migliore per la costruzione dei plantari su misura.

Plantari con metodo cad-cam

Il metodo di costruzione cad-cam si avvale delle più moderne tecnologie del settore ortopedico. Questo sistema consente di ottenere una scansione del piede facendo camminare il paziente su una pedana che, tramite dei sensori, rileva l’appoggio ottenuto dalla media degli appoggi registrati nella precedente camminata. Il tutto viene riportato a video. Con l’ausilio di un software dedicato si apportano le opportune correzioni e, dopo aver scelto ed assemblato in forma di “panetti” i materiali che si vogliono utilizzare (che normalmente sono di 2-3 tipi a densità differenziata), il plantare verrà realizzato tramite una fresa. Questo metodo semplifica molto le fasi di realizzazione, ma la visualizzazione sul PC dà solo l’impronta, cioè i punti di carico, mentre il 15

miscelazione componenti

calco

estrazione plantare (da rifinire)

Fasi costruttive dei plantari a lievitazione 16

resto non è facile da comprendere, perché indica dove la pressione è maggiore, in funzione dei colori con cui si vede l’impronta stessa, ma non ne dà la dimensione; oltre a questo, il principale punto critico di questo sistema è che si lavora su un piede virtuale, di conseguenza le correzioni si fanno a tavolino e sono quasi standardizzate.

Vengono rilevati anche molti altri dati, ma servono più per le statistiche che per essere utilizzati per la realizzazione dei plantari.

Plantari a lievitazione

Per plantari a lievitazione (Walkable) si intendono quelli realizzati utilizzando la forte espansione che si ottiene miscelando due componenti poliuretanici liquidi che, al contatto fra di loro, si solidificano. Questa miscela viene versata su delle ovatte in poliestere contenute in due vaschette che vengono chiuse ermeticamente mediante un “coperchio”, anche questo costituito da una membrana impermeabile ed elastica. Fatto questo, il paziente posiziona i piedi su questi contenitori; il poliuretano comincia ad espandersi e ad indurirsi, adattandosi ai piedi nella posizione voluta. Il poliuretano si consolida in 2-3 minuti, dopo i quali rimangono a disposizione i calchi così ottenuti per essere sagomati, eventualmente modificati e, in poco tempo, pronti per l’uso.

Questo tipo di plantare ha il vantaggio di essere molto sottile e di conseguenza può essere facilmente utilizzato su più tipi di calzature. Di contro, appunto perché sottile, non permette di scaricare pressioni importanti.

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Il plantare per lo sportivo

C’è il mito del plantare per lo sportivo!

Il piede dello sportivo può essere soggetto alle stesse problematiche che si riscontrano nella persona che non fa attività sportiva, pertanto le caratteristiche che deve avere questo plantare dipendono dalla patologia che ne determina l’utilizzo. In quasi tutte le pratiche sportive i carichi sono molto maggiori rispetto al passo “normale”, pertanto la scelta dei materiali che si utilizzano deve essere adeguata a supportare le maggiori pressioni cui sono sottoposti i plantari, e questo può variare in funzione del tipo di sport che viene praticato.

esempio di plantare con compenso di riempimento per amputazione dell’avampiede 18

Il piede diabetico

Quando parliamo del piede diabetico dobbiamo affrontare problemi che rendono veramente specifico ed unico ogni caso trattato.

Individuare il presidio più adatto è fondamentale per garantire i migliori risultati, prevenendo o ritardando l’aggravamento del quadro clinico e gli esiti infausti di questa patologia.

Un plantare ed una calzatura idonei compensano e proteggono il piede nelle fasi di appoggio e carico nel ciclo del passo. In questi casi il plantare deve essere sempre su misura e, nel progettarlo, il tecnico ortopedico deve sempre valutare con particolare attenzione la situazione generale del piede ed i relativi punti critici per evitare ulteriori complicanze.

La funzione principale dei plantari per la persona diabetica è scaricare i punti di pressione che possono facilmente creare ulcerazioni al piede e questo può essere fatto, oltre che progettandolo in modo adeguato, usando materiali che attutiscano l’impatto con il suolo (noene, PPT).

La neuropatia diabetica provoca ridotta sensibilità ai piedi, ciò può causare un significativo ritardo nella diagnosi e, di conseguenza, nella cura della patologia; questo facilita il formarsi di lesioni che possono non venire curate in tempo, con relativo loro peggioramento.

Per evitare, o perlomeno limitare i danni, si deve valutare anche un percorso di prevenzione, facendo in modo che le suddette pressioni siano isolate dal suolo “bypassandole”, cioè creando una depressione sul plantare, in modo che non vengano a contatto con il terreno. Se questa patologia è ad uno stadio avanzato, ci possono essere gravi ripercussioni, come le amputazioni.

Di fronte a delle amputazioni minori (es. una o più dita), sul plantare si devono ricostruire le parti amputate, in questo modo la scarpa non avrà vuoti e si migliorerà il passo.

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Quando ci sono amputazioni più gravi (es. tutto l’avampiede), può essere impossibile prendere impronte o calchi significativi. In questi casi, oltre alla presa delle misure, si fa il gesso del moncone e, partendo da questo, quando si realizza il plantare, si ricostituisce la parte mancante, altrimenti il piede tenderà ad uscire dalla scarpa, che deve essere fatta su misura ed in modo tale da mantenere il piede in sede. In questa situazione bisogna tener conto che tutto il peso del corpo viene scaricato sul moncone, con grande facilità di creare piaghe da decubito.

Perchè questo non avvenga, si devono utilizzare materiali che attutiscano l’impatto e tecniche costruttive che alleggeriscano la pressione.

Pertanto, a seconda della gravità della situazione, la funzione dei plantari per diabetici deve essere di prevenzione, mantenimento-guarigione, mantenimento-compensazione.

Quanto sopra riportato deve essere supportato da una scarpa adeguata, di cui parleremo più avanti.

CLASSIFICAZIONE PER MATERIALI DA COSTRUZIONE La scelta dei materiali da utilizzare per la costruzione dei plantari è molto importante perché su di essi il piede deve trovare alloggio e sostegno.

Naturalmente ci sono molti materiali che vengono impiegati per la realizzazione dei plantari, materiali che quasi sempre si usano abbinati fra loro.

Si va dal sughero ai materiali compositi, che vengono utilizzati nella grande maggioranza dei casi.

Senza elencare tutta una serie di nomi o sostanze che vengono adoperati, è meglio soffermarsi sulle loro caratteristiche.

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Materiali rigidi

I materiali rigidi vengono ancora usati molto, ma, a nostro modo di vedere, dovrebbero essere utilizzati quasi solo nei plantari correttivi, perché servono a mettere “in forma” il piede del bambino, che normalmente vi si adatta senza problemi, oppure nell’adulto già abituato ad usarli.

Materiali semirigidi

Se si spinge con un po’ di forza la pianta del piede si avverte dolore. Se viene dato ad un adulto un plantare rigido su cui caricare il peso del corpo, probabilmente sentirà dolore, molto spesso anche dopo il tempo di adattamento (15-20 giorni) in cui si dovrebbe abituare al nuovo appoggio.

A fronte di questo, per i plantari per gli adulti noi preferiamo usare un materiale semirigido come sostegno, abbinato ad un materiale automodellante come sottopiede.

Questi materiali sono quelli maggiormente utilizzati, sia per i plantari preformati che per quelli su misura e, avendo la possibilità di modellarsi sul piede, sono più facilmente tollerabili.

Materiali morbidi

Sono materiali che tutti vorrebbero avere ai piedi, però più il plantare è morbido meno è efficace, perché la sua tenuta è molto limitata.

Noi usiamo un lattice morbido che è in grado di sostenere il peso del corpo mantenendo le eventuali correzioni. Allo stesso tempo è più facilmente tollerato. Lo svantaggio è quello di avere una durata minore.

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FASI NELLA REALIZZAZIONE DEI PLANTARI SU MISURA Per la realizzazione pratica dei plantari su misura, il tecnico ortopedico segue le seguenti fasi di lavorazione:

Studio del tipo di plantare: quando il paziente arriva dal tecnico ortopedico, porta una prescrizione dello Specialista, da cui si individua il tipo ed il grado di patologia e di conseguenza il tipo di plantare.

Per prima cosa si rilevano i punti d’appoggio tramite carta podografica (non si usa il plantoscopio perché non ne rimane traccia); per i plantari su misura si rileva anche il calco o si usa la pedana baropodometrica.

Per un’analisi più completa si fa camminare il paziente per verificare le anomalie del passo, specialmente del retropiede.

Dopo queste prime fasi, si chiede al paziente quali siano i problemi dei suoi piedi, dove sente dolore, i problemi derivanti dal suo modo di camminare, ecc...

Progettazione: dopo la precedente fase di studio, si passa alla progettazione del plantare; la scelta dell’ortesi da realizzare, i materiali più adatti, le correzioni da apportare, la tecnica costruttiva.

Costruzione: in questa fase sta all’abilità ed alle conoscenze specifiche del tecnico ortopedico costruire un plantare che possa alleviare o risolvere la problematica in essere.

Prova - Consegna - Collaudo: queste fasi sono distinte fra loro solo nella tempistica.

Durante la prova si verifica che i plantari abbiano le caratteristiche a suo tempo individuate per la loro realizzazione.

Verificato questo, al bisogno si apportano le eventuali 22

modifiche e si passa alla consegna delle ortesi, che devono essere inserite in adeguate calzature (molte volte bisogna adattare i plantari alle scarpe scelte).

Il collaudo si fa dopo 15-20 giorni dalla consegna.

Questo periodo di tempo viene consigliato per dare modo al plantare di adattarsi al piede ed a questo di abituarsi al nuovo appoggio.

ISTRUZIONI D’USO E MANUTENZIONE Destinazione d’uso: l’utilizzatore dei plantari deve essere esclusivamente la persona per cui è stato prescritto e costruito.

Indicazioni d’uso: i plantari sono stati realizzati in funzione delle peculiari esigenze del paziente, perciò sono sempre personalizzati. Tenendo conto che occupano un ulteriore spazio nelle calzature, queste devono essere adeguate alla nuova situazione. Le scarpe non devono essere più lunghe ma più ampie (no al classico numero in più).

Effetti collaterali: l’uso dei plantari è generalmente tollerato; tuttavia, nel periodo iniziale d’uso possono dare fastidio o dolore, pertanto si devono usare un po’ alla volta; se questa situazione dovesse durare più del tempo summenzionato (15-20 giorni), si deve tornare dal tecnico ortopedico per le eventuali modifiche o correzioni.

Difficilmente i plantari danno allergie di alcun tipo, in qualche situazione possono dare una maggiore sudorazione. In questi casi è sufficiente ricoprirli in pelle o inserirli in piccoli calzini di cotone (fantasmini).

Pulizia e igiene: normalmente i plantari si possono lavare, meglio se con acqua tiepida e sapone neutro.

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È importante non asciugarli vicino a fonti di calore (sole, termosifone), perché altrimenti perdono la loro elasticità e funzionalità.

Modifiche: il plantare, essendo estraibile, può essere sempre modificato. Queste modifiche devono essere apportate dal tecnico ortopedico.

Durata: come le scarpe non hanno una durata prestabilita, così non esiste una durata specifica per i plantari, perché dipende da molti fattori: il tempo e le modalità di utilizzo, il modo di camminare, il tipo di sudorazione, i materiali utilizzati per costruirli, ecc...

Sono da sostituire quando non rispondono più ai requisiti richiesti, cioè quando non hanno più l’efficienza funzionale originaria.

ALTRE CONSIDERAZIONI (DALL’ESPERIENZA) È importante la motivazione che il paziente ha nell’affrontare con il tecnico ortopedico il percorso da seguire, ed è altrettanto fondamentale la chiarezza e la correttezza che quest’ultimo deve avere nei riguardi delle sue esigenze.

Relazionarsi con il paziente in maniera adeguata, adottando un giusto approccio al problema è un aspetto preliminare a volte trascurato, ma di grande importanza per il successo della terapia. Sentire cosa ne pensa l’interessato, capire quali sono le sue aspettative e le sue perplessità aiuta a individuare meglio la soluzione da scegliere ed allo stesso tempo porta ad una migliore accettazione del problema e della soluzione proposta.

Non è da dimenticare che stiamo parlando dei suoi piedi.

Tutte le varie fasi di presa impronte devono essere effettuate in carico (salvo l’impossibilità di farlo), perché le 24

problematiche del piede si manifestano in queste situazioni nella grande maggioranza dei casi.

L’occhiata o l’impronta non bastano per definire l’indicazione corretta di un piede piatto o cavo, si deve verificare anche la conformazione del retropiede. Un retropiede valgo può dare l’impressione di un piede piatto mentre contemporaneamente l’impronta può dare l’indicazione di un piede cavo. In questi casi ci troviamo di fronte ad un falso piede piatto e contemporaneamente ad un falso piede cavo. Aiuta nella valutazione verificare se le scarpe hanno un appoggio uniforme o se c’è un consumo delle scarpe maggiore da una parte, che significa sovraccarico mediale o laterale.

I plantari correttivi, cioè quelli per l’età evolutiva, non si fanno mai su misura, salvo casi veramente rari, perché i preformati sono costruiti già con le caratteristiche richieste, sono solo da personalizzare.

Ci sono anche prescrizioni di plantari per patologie del tipo: talloniti, tendiniti, dismetrie, speroni calcaneari, ecc.

Questi casi, se non accompagnati da altre patologie, si possono risolvere con tallonette ammortizzanti, rialzi, ecc.

Importante: alla luce di quanto riportato nel paragrafo precedente, bisogna tenere conto che il plantare, cambiando l’appoggio, incide su tutta la struttura che c’è sopra.

Modificare l’appoggio può risolvere un problema, ma può anche crearlo.

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SCHEMA PER SEMPLIFICARE Questo schema indica le nostre soluzioni per risolvere i problemi delle più comuni patologie.

Vi sono riportate le caratteristiche che devono avere i plantari per ogni singola patologia, pertanto, per patologie combinate, che sono i casi più frequenti, si sommano le varie soluzioni.

PATOLOGIA

NS. SOLUZIONE

PIEDE PIATTO

plantare semilavorato, sostegno volta

PIEDE PIATTO 3° GRADO

plantare semilavorato, quarto di sfera (solo per il bambino)

PIEDE CAVO

plantare semilavorato piano inclinato laterale

VALGISMO DEL RETROPIEDE

plantare semilavorato, piano inclinato mediale

VARISMO DEL RETROPIEDE

plantare semilavorato piano inclinato laterale

PIEDE PRONATO

plantare semilavorato, piano inclinato mediale, in alcuni casi può servire un tutore di supporto

PIEDE SUPINATO

plantare semilavorato, piano inclinato laterale, in alcuni casi può servire un tutore di supporto

FALSO PIEDE PIATTO (ABBINATI) FALSO PIEDE CAVO

plantare semilavorato, sostegno della volta, piano inclinato mediale

VALGISMO DEL RETROPIEDE CON VARISMO DELL’AVAMPIEDE (O IL CONTRARIO)

plantare a elica 26

PATOLOGIA

NS. SOLUZIONE

METATARSALGIA

plantare semilavorato, barra retrocapitata

FASCITE PLANTARE

plantare semilavorato, fisiologico, tallonetta ammortizzante

NEUROMA DI MORTON

plantare semilavorato, distanziatore dita, barra retrocapitata

PIEDE EQUINO

plantare su misura, rialzo di compenso

ARTRITE, ARTROSI, GOTTA

plantare su misura, ogni caso è specifico

DIABETE

plantare su misura, ogni caso è specifico

ULCERAZIONI

plantare su misura, bypassare il problema

AMPUTAZIONI

plantare su misura, compenso di riempimento

PATOLOGIE COMPLESSE

plantari su misura, ogni caso è specifico

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PER QUESTE PATOLOGIE, DA SOLE, NON SERVE IL PLANTARE PATOLOGIA

NS. SOLUZIONE

SPERONE CALCANEARE

tallonetta scarico sperone (bilaterale)

TENDINITE

rialzo (bilaterale)

TALLONITE

tallonetta ammortizzante (bilaterale)

ALLUCE VALGO

l’unica soluzione è chirurgica (non è da mettere un divaricatore perché non raddrizza l’alluce e toglie spazio alle altre dita)

DITO A MARTELLO

tirante che abbassi il dito (quando non è strutturato)

PIEDE CIONDOLANTE

molla di Codivilla

ETEROMETRIA

in questo caso, se l’eterometria non supera 1 cm, normalmente basta un rialzo che si inserisce dentro la scarpa. È da ricordare che il rialzo deve essere rigido e un po’ più basso di quanto sia l’eterometria (es.differenza di cm 1,5=rialzo cm 1)

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CODICI DEI PLANTARI Quelli che proponiamo sono i codici del nomenclatore tariffario che usiamo per i nostri plantari: CORRETTIVI: COD. 06.12.03.036 N. 18 - 33 COD. 06.12.03.039 N. 34 - 46 COD. 06.12.03.057 OLTRE 46

SU MISURA: COD. 06.12.03.057 COD. 06.12.03.103 ALTRI EVENTUALI AGGIUNTIVI: SOTTOPIEDE IN PELLE O MATERIALE SINTETICO

AVVOLGENTI: COD. 06.12.03.030 N. 18 - 33 COD. 06.12.03.033 N. 34 - 46 COD. 06.12.03.057 OLTRE 46

COD. 06.12.03.103 COMPENSO DI RIEMPIMENTO COD. 06.12.03.106

ELICA: N. 34 - 46 OLTRE 46

RIALZO CALCANEARE FINO A CM. 3

COD. 06.12.03.039 COD. 06.12.03.057

COD. 06.12.03.109

CON UN QUARTO DI SFERA: COD. 06.12.03.045 N. 18 - 33

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1

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CORREZIONI SUL PLANTARE (da figure a lato)

1 2 3 4 5 6 7 8-9 10-11-12

sostegno della volta barra metatarsale goccia metatarsale sostegno sottodigitale piano inclinato retropiede piano inclinato totale a elica scarico sperone calcaneare rialzi: al calcagno, ai metatarsi, totale

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1

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10 32

SUPPORTI PRONTI PER LA COSTRUZIONE DEL PLANTARE (da figure a lato)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sostegno della volta quarto di sfera barra metatarsale barra metatarsale con sostegno della volta goccia metatarsale scarico sperone calcaneare scarico calcareare con sostegno della volta sostegno sottodigitale piano inclinato totale rialzi: al calcagno, ai metatarsi, totale

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SCARPE ORTOPEDICHE

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Realizzazioni scarpe su misura donna 36

Finalità

Le scarpe ortopediche hanno lo scopo di contenere un piede problematico e, spesso con l’aiuto di un plantare, risolvere o alleviare le situazioni complesse che il piede stesso può presentare, ristabilendone la funzionalità, tenendo conto della statica e della dinamica dell’arto inferiore e dell’insieme della struttura corporea.

Gli elementi che compongono la calzatura ortopedica sono sostanzialmente gli stessi che formano la calzatura normale, ma sono lavorati in maniera da svolgere un’azione correttiva e/o antalgica sul piede.

Questo si può ottenere operando degli opportuni accorgimenti, costruendo una scarpa che si modelli sul piede e scegliendo dei materiali che vi si adattino, così da evitare dolorose pressioni.

Ciò non vuol dire risolvere il problema patologico, perchè le scarpe non sono in grado di farlo, ma permettere, assieme a plantari adeguati, di camminare, o perlomeno migliorare la situazione in essere, o anche, in determinati casi, prevenire eventuali conseguenze che determinate patologie possono portare (vedi diabete).

Scarpe su misura

In questo senso le scarpe ortopediche su misura sono quasi indispensabili per problemi di artrite, artrosi, piedi doloranti, malformazioni, alluce valgo accentuato, diabete, amputazioni importanti, ecc.

Per il bambino le scarpe su misura vengono fatte per patologie complesse o per il contenimento di altri presidi ortopedici; quindi non molto frequentemente.

Obiettivi La calzatura ortopedica ha diverse finalità, a seconda del tipo di patologia e del compito che deve assolvere, finalità che si possono sintetizzare così: 37

Realizzazioni scarpe su misura uomo 38

•consentire una normale deambulazione, correggendo l’eventuale appoggio errato del piede, specialmente quando questo è reversibile, cioè riconducibile alle linee normali.

In tale caso la calzatura deve mantenere un atteggiamento fisiologico ed anatomico del piede stesso, frapponendo quindi ostacolo alle forze che provocano posizioni non corrette •nel caso di appoggio errato o malformazioni irriducibili, la calzatura necessita di accorgimenti tendenti a prevenire peggioramenti di tale situazione •contenere altri ausili quali molle di Codivilla, tutori per caviglia e/o gamba, rialzi per compensare dismetrie, ecc.

•sopperire alle deficienze funzionali del piede •contenere e supportare l’azione dei plantari Caratteristiche Le scarpe devono essere della misura corretta ed aderenti, in modo da evitare movimenti del piede con conseguenti sfregamenti che possono creare lesioni, specialmente nel piede diabetico. È meglio una calzatura un po’ stretta che una larga, perché la pelle con la quale viene costruita, essendo morbida, poi si adatterà perfettamente al piede.

Fare scarpe comode non vuol dire costruirle con il piede che balla dentro.

In funzione della patologia per cui sono fatte, le caratteristiche delle scarpe devono essere: •leggere (ci sono dei materiali che non pesano nulla) •costruite con materiali morbidi (nappa, vitello nappato, pellame elasticizzato) •con imbottiture nei punti critici di dolore o di pressione (malleoli, sulle spinte) •senza cuciture interne o perlomeno con cuciture ribattute (diabetico) •con forti rigidi o semirigidi (supporto ai plantari nei casi di 39

Realizzazioni scarpe su misura per patologie complesse 40

cedimento del retropiede) •con piano inclinato (valgismo/varismo) •con zeppa (ampliamento dell’appoggio in caso di instabilità) •con campanatura al tacco ed eventualmente anche alla suola (ulteriore aumento dell’appoggio) •con rialzo interno/esterno (dismetrie) •con rialzo interno al tacco/retropiede (piede equino) •con suola rigida (diabetico per evitare lesioni) •con chiusura velcro (facilitare la chiusura se ci sono altri problemi) •come supporto o contenimento di eventuali tutori •predisposte per plantari Realizzazione: nella costruzione delle scarpe su misura, sempre dialogando con il paziente per avere più informazioni possibili, si procede nel modo seguente: Scelta del modello: per prima cosa si deve scegliere il tipo di scarpa (alta, bassa, modello, colore, tipo di chiusura, estiva/ invernale) e tutte le caratteristiche estetiche. La scelta del modello deve essere determinata dalla parte funzionale e dalla parte estetica, questo è importante perché tutti devono avere la possibilità di scegliere quello che più piace.

Si può costruire qualsiasi tipo di scarpa ortopedica su misura (questo si può vedere nelle foto che vi proponiamo), basta che vengano rispettate le peculiarità richieste.

Non c’è più, almeno speriamo, il classico modello che si usa solo per andare nell’orto, perché è figlio di Orrendo.

Presa misure: la presa misure corretta è molto importante per la realizzazione delle forme e, di conseguenza, delle scarpe.

Le misure si prendono con il piede appoggiato a terra e la gamba perpendicolare al suolo, sempre che questo sia 41

4 3

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2

1

8

7 4 9

3

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Presa misure 42

metatarsi collo passata sopracaviglia mezza gamba polpaccio fine polpaccio lunghezza piede altezza tomaia

possibile. Comunque si prende sempre anche l’impronta (perimetro) del piede, con la penna perpendicolare, rilevando la posizione dei metatarsi.

Per piede malformato, torto, equino, con amputazioni importanti, si deve sempre fare anche il gesso.

Le misure si prendono come dallo schema riportato nella pagina precedente: tutte le misure sono intese come circonferenze, escluse quelle riferite alle altezze ed alle lunghezze.

Dopo la fase di presa misure, si prosegue con l’ispezione visiva del piede per individuare se ci sono punti critici, poi si fa camminare il paziente per verificare l’andatura, si controlla il consumo delle scarpe in uso, si parla con lui per avere ulteriori informazioni, utili per le fasi seguenti.

Scelta dei materiali da utilizzare: naturalmente ci sono molti tipi di materiali da poter utilizzare per la costruzione delle scarpe ortopediche.

Le pelli per la tomaia dovrebbero essere morbide e/o elasticizzate: nappa, materiali elasticizzati, vitello, cervo.

Sono materiali che si adattano facilmente al piede senza creare pressioni, per cui è più difficile causare lesioni, specialmente per il diabetico.

I materiali che noi usiamo più frequentemente per le suole e i tacchi sono di tipo microporoso, che sono antisdrucciolo e leggeri, mentre cuoio e gomma sono molto più pesanti e di conseguenza appesantiscono le scarpe.

Costruzione delle forme: dalle misure e dalle impronte (eventualmente dal gesso se è stato fatto), si costruisce la forma che riproduce il piede, evidenziando i picchi di pressione da scaricare, le correzioni, i sostegni e tutte le altre caratteristiche che poi le scarpe devono riportare e che sono richieste dal tipo di patologia di ogni specifico paziente.

Nel caso si debbano inserire nelle scarpe anche i plantari, 43

Le varie fasi per la costruzione delle scarpe su misura 44

si aggiunge uno spessore, che ha la funzione di creare lo spazio per il futuro alloggiamento dei plantari stessi.

Montaggio della scarpa: da qui si passa al montaggio vero e proprio della scarpa, che, completa di suola e tacco (provvisori), è pronta per la prova. La suola, oltre che terminale di appoggio al suolo, ha la funzione di proteggere e dare equilibrio al piede, mentre l’altezza del tacco, se non ci sono indicazioni specifiche, viene dettata dal benessere/ abitudine del paziente e dall’esigenza di distribuire il carico nel modo migliore. Naturalmente più si alza il tacco più viene caricato l’avampiede, nel caso contrario viene caricato maggiormente il retropiede.

Ad esempio: se abbiamo un tacco di altezza di 1-2 cm, si ha una ripartizione del carico del 40% sull’avampiede e del 60% sul retropiede; con un tacco di 3-4 cm le pressioni hanno percentuali invertite.

Prova, finitura e consegna: prima di finirle, le scarpe si provano per verificarne la funzionalità: sia come viene contenuto il piede, sia nel cammino, e per controllare che le caratteristiche che erano state progettate abbiano prodotto l’effetto voluto, chiedendo al paziente se riscontra delle anomalie, dolori o qualsiasi cosa possa dargli fastidio. Se tutto è a posto si procede alla finitura delle scarpe e quindi alla consegna, in caso contrario si apportano le opportune modifiche per poi finirle e consegnarle.

Il tutto viene poi verificato dallo specialista durante il collaudo, che è opportuno fare dopo 15-20 giorni dalla consegna.

Il piede diabetico: l’impiego di una calzatura ortopedica corretta è fondamentale. La scarpa su misura per il piede diabetico, segue lo stesso procedimento costruttivo delle altre, ma con accorgimenti che si possono definire 45

imprescindibili: •la fodera e la pelle che costituiscono la tomaia devono essere sempre molto morbide o elasticizzate, in alcuni casi anche imbottite •la scarpa deve avere meno cuciture possibile, senz’altro non devono essere interne perché, essendo rigide, possono provocare lesioni; se sono interne devono essere ribattute o coperte •nel caso si manifestino ulcere con facilità, la suola deve essere rigida perché la cute del sottopiede è molto fragile, vista la difficoltà di circolazione del sangue che si riscontra nel diabetico •è sempre meglio che la punta ed il tacco siano smussati per facilitare la camminata •il plantare è molto importante, come si è spiegato precedentemente, per coadiuvare la scarpa a svolgere il suo compito nel modo migliore.

Altre considerazioni: In precedenza sono state descritte, e fatte vedere nelle foto riportate, le varie fasi costruttive delle scarpe su misura.

Questo procedimento si usa in quelle aziende ortopediche che costruiscono ancora in casa le scarpe su misura. Adesso buona parte di questo procedimento è eseguito in modo computerizzato e/o automatizzato dalle ditte specializzate nella costruzione di questo tipo di calzature.

Capita alcune volte di non condividere quanto viene richiesto dal paziente, perché è in contrasto con quello che vediamo e che sappiamo sia giusto fare, però lui trova una posizione antalgica, che gli permette di camminare, anche se l’appoggio non è corretto. In questi casi è sempre difficile decidere come operare.

Le calzature sono soggette al degrado dovuto all’uso. In caso di usura o mutamenti che ne pregiudichino la funzionalità sono da sostituire.

46

Comunque sono da usare correttamente, anche tenendole sempre adeguatamente in ordine e pulite.

C’è poi il problema dei prezzi: le scarpe su misura hanno un costo molto elevato e spesso le prescrizioni non sono adeguate, anche perché vengono fatte senza che lo specialista possa conoscere le peculiarità delle calzature stesse. Diversi prescrittori chiedono o fanno chiedere i codici tariffario alle Ditte costruttrici, altri mettono dei codici non corretti e/o omettendone alcuni, o danno per scontato che le scarpe abbiano determinate caratteristiche senza aggiungere i codici relativi, oppure ripetono i codici delle scarpe precedenti, senza tener conto che le nuove possono avere altre caratteristiche. È un problema di non facile soluzione ed il tecnico ortopedico non sempre può capire a fondo tutte le problematiche che ogni caso può presentare se lo specialista non le mette in evidenza.

L’ideale sarebbe chiedere al tecnico i codici corretti, rilevati da presa visione preventiva delle caratteristiche delle scarpe che si devono realizzare, verificandone poi la congruità ed effettiva applicazione con il collaudo.

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CODICI TARIFFARIO PER LE SCARPE ORTOPEDICHE Per quanto detto in precedenza, per le scarpe su misura non si possono predeterminare i codici del N.T., perché dipendono dal tipo di patologia e dal modello della calzatura.

Qui di seguito sono elencati solo i codici degli eventuali aggiuntivi (è da ricordare che molti di questi codici sono da fare x 2). doppia suola dell’avampiede fodera in materiale morbido fodera in pelo di agnello forte laterale, rigido o semirigido forte bilaterale, rigido o semirigido mezza suola antisdrucciolo modello con lavorazione da montagna in anfibio con doppio fondo molla esterna posteriore di codivilla molla intersuola speronatura alla suola e/o tacco stivale addizionale alla calzatura suola e tacco antisdrucciolo suola e tacco carro armato tomaio più alto di cm. 15 traforatura del tomaio forte con armatura metallica imbottitura di compenso per stivale piano inclinato totale zeppa tacco prolungato mediale o laterale 48

COD. 06.33.06.106 COD. 06.33.06.109 COD. 06.33.06.112 COD. 06.33.06.115 COD. 06.33.06.118 COD. 06.33.06.121 COD. 06.33.06.124

COD. 06.33.06.133 COD. 06.33.06.145 COD. 06.33.06.163 COD. 06.33.06.166 COD. 06.33.06.169 COD. 06.33.06.172 COD. 06.33.06.178 COD. 06.33.06.181 COD. 06.33.06.184 COD. 06.33.06.190 COD. 06.33.06.202 COD. 06.33.06.202 COD. 06.33.06.205

numerata superiore al numero 46 guardolo oltre mm. 5 campanatura alla suola ed al tacco

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COD. 06.33.06.208 COD. 06.33.06.211 COD. 06.33.06.214

SCARPE PREDISPOSTE PER PLANTARI Sono scarpe di serie, con la soletta estraibile perché possano contenere un plantare. Inoltre devono avere la possibilità di poter aggiungere eventuali “supplementi” (es. rialzo, speronature, molla di Codivilla, o altro che possa servire).

I modelli di questo tipo di calzature sono i più vari, come le scarpe che si trovano sul mercato.

Caratteristiche Prima di tutto non devono avere un numero maggiore rispetto alla misura del piede, perché il numero delle scarpe deve essere sempre quello corretto, come spiegato precedentemente.

Tenendo presente che stiamo parlando di piedi problematici è preferibile una scarpa “apribile”, cioè con lacci o velcro, in modo che, se il piede si gonfia, la calzatura si adatti più facilmente alla nuova situazione; oltre a ciò, questo tipo di scarpa dà la possibilità di essere calzata con più facilità. Il mocassino non può fare queste cose.

Naturalmente la pelle deve essere morbida e/o elasticizzata, questa è una condizione quasi obbligatoria per evitare che eserciti pressioni sul piede e vi si adatti più facilmente.

Queste caratteristiche valgono specialmente per le patologie doloranti tipo dita a griffe, alluce valgo, ecc.

Per il piede diabetico le caratteristiche sono le medesime delle scarpe su misura.

Per il bambino le scarpe correttive devono essere rigide sul retropiede. Questo è utile perché, nel caso di valgismo/ varismo del retropiede, non cedono lateralmente, facendo così da supporto ai plantari nella la correzione del retropiede stesso.

Nell’età evolutiva, è importante che le scarpe abbiano sempre un numero in più, non per il contenimento dei plantari, ma perché possano permettere al piede di crescere, 50

altrimenti le dita si troverebbero senza spazio, rischiando di ritrovarsi in griffe.

Sempre per il bambino, per l’avampiede addotto si utilizzano delle calzature dette “a biscotto”, cioè sono scarpe diritte (non dx-sn), in modo da correggere il piede mettendolo praticamente in forma; in questo caso il numero deve essere quello corretto, però si deve controllare frequentemente che le dita abbiano sempre un po’ di spazio per la crescita.

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CODICI TARIFFARIO PER LE SCARPE PREDISPOSTE Questi sono i codici N.T. (intesi al paio) che noi usiamo per le scarpe predisposte per plantari che forniamo. Per gli eventuali aggiuntivi, sono gli stessi delle scarpe su misura.

Scarpe predisposte per plantari ed “a biscotto” n. 18 - 24 06.33.03.003 + 06.33.06.169x2 n. 25 - 28 06.33.03.006 + 06.33.06.169x2 n. 29 - 32 06.33.03.009 + 06.33.06.169x2 n. 33 - 35 06.33.03.012 + 06.33.06.169x2 n. 36 - 38 06.33.03.015 + 06.33.06.169x2 n. 39 - 42 06.33.03.018 + 06.33.06.169x2 n. 43 - 46 06.33.03.021 + 06.33.06.169x2 Scarpe predisposte per plantari, per patologie neurologiche in età evolutiva n. 18 - 24 06.33.03.033 n. 25 - 28 06.33.03.036 n. 29 - 32 06.33.03.039 n. 33 - 35 06.33.03.042 n. 36 - 38 06.33.03.045 n. 39 - 42 06.33.03.048 n. 43 - 46 06.33.03.051 Scarpe di rivestimento a tutore n. 18 - 24 06.33.03.063 n. 25 - 28 06.33.03.066 n. 29 - 32 06.33.03.069 n. 33 - 35 06.33.03.072 n. 36 - 38 06.33.03.075 n. 39 - 42 06.33.03.078 n. 43 - 46 06.33.03.081 52

Rialzi Rialzo scoperto fino a 4 cm da cm 4 a cm 8 oltre cm 8 Rialzo rivestito fino a 4 cm da cm 4 a cm 8 oltre cm 8

n. 18 - 33 n. 34 - 46 n. 18 - 33 n. 34 - 46 n. 18 - 33 n. 34 - 46

06.12.03.072 06.12.03.075 06.12.03.078 06.12.03.081 06.12.03.084 06.12.03.087

n. 18 - 33 n. 34 - 46 n. 18 - 33 n. 34 - 46 n. 18 - 33 n. 34 - 46

06.12.03.090 06.12.03.093 06.12.03.096 06.12.03.099 06.12.03.102 06.12.03.105

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CONCLUSIONI Tutto quello che è stato precedentemente descritto può essere di aiuto per tutti gli addetti ai lavori, ma, ad oggi, quello che difetta maggiormente, e non è solo riferito alle problematiche del piede, è il lavoro d’equipe.

Una collaborazione fra prescrittore, fisioterapista, tecnico ortopedico e paziente è ancora di là da venire. Se si potessero superare le incomprensioni ed i sospetti, di sicuro ne trarrebbe grande vantaggio la parte più interessata: la persona-paziente.

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I NOSTRI RECAPITI

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SOMMARIO PLANTARI ORTOPEDICI Premessa

p.5

Classificazione funzionale: correttivi antalgici biomeccanici

p. 7 p. 7 p. 9 p. 9

Classificazione per metodo di costruzione: preformati su calco

con pedana baropodometrica a lievitazione

il piede diabetico

p. 11 p. 11 p. 13 p. 15 p. 17 p. 19

Classificazione per materiali da costruzione: rigidi semirigidi morbidi

p. 20 p. 21 p. 21 p. 21

Fasi di realizzazione

p. 22

Istruzioni d’uso e manutenzione

p. 23

Altre considerazioni

p. 24

Schema per semplificare

p. 26

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Quando i plantari non servono

p. 28

Nostri codici tariffario

p. 29

Correzioni sul plantare

p. 31

Supporti pronti per la costruzione

p. 33

SCARPE ORTOPEDICHE

p.35

Scarpe su misura: finalitĂ obiettivi

caratteristiche realizzazione

scelta del modello presa misure scelta dei materiali

costruzione delle forme montaggio

prova, finitura, consegna il piede diabetico altre considerazioni

p.37 p.37 p.39 p.41 p.41 p.41 p.43 p.43 p.45 p.45 p.45 p.46

Nostri codici tariffario

p.48

Scarpe predisposte per plantari

p.50

Nostri codici tariffario

p.52

Conclusioni

p.54

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Se siete riusciti ad arrivare fin qua, vi ringraziamo per la pazienza che avete avuto.

In caso di delucidazioni, dubbi o pareri diversi, potete tranquillamente chiamarci.

Ringraziamo i medici che hanno avuto a cuore questo lavoro e ci hanno incoraggiato e dato una mano per portarlo a termine.

Mandi T.O. Santo

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Š Arte in Ortopedia S.r.l.

59 Cell. Tecnico ortopedico 348 4302565