TRUNG THẤT Trung thất là một khoang trong lồng ngực giữa 2 ổ màng phổi, là nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của ngực. 1. GIỚI HẠN VÀ PHÂN CHIA 1.1. Giới hạn Trung thất được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn; phía sau là bởi mặt trước cột sống ngực; ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ; phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngược lại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phổi.
1.2. Phân khu Theo quy ước, để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều khu nhỏ. Có 2 cách phân chia khác nhau. 1.2.1. Quan niệm cổ điển Chia trung thất thành 2 phần: một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí phế quản gốc chia trung thất thành 2 phần là trung thất trước và trung thất sau. 1.2.2. Quan niệm hiện nay Chia trung thất thành 4 khu. - Trung thất trên (mediastinum superius) nằm ở phía trên mặt phẳng đi ngang qua ngay phía trên màng ngoài tim tức ở phía sau ngang mức khe đốt sống ngực IV và V ở phía trước ngang mức giữa cán ức và thân ức. - Trung thất trước (mediasttnum anterisus): là một khoang hẹp nằm ngay trước màng ngoài tim và xương ức. - Trung thất giữa (mediastinum medinum): là nơi chứa tim và màng ngoài tim. 55
- Trung thất sau (mediastinum posterius): nằm sau tim và màng ngoài tim. 2. TRUNG THẤT TRÊN Trung thất trên chứa tuyến ức (thymus); khí quản (trachea); các mạch máu lớn của tim như cung động mạch chủ và các nhánh của nó; thân động mạch phổi; tĩnh mạch chủ trên và các dây thần kinh lang thang và dây thần kinh hoành. Đa phần các thành phần đã được mô tả theo các bài tương ứng. 2.1. Khí quản (trachèa) Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản ở ngang đất sống cổ VI và tận hết ngang đốt sống ngực IV bằng cách chia ra làm 2 phế quản gốc phải và trái. Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước. Gồm có 16 đến 20 nửa vòng sụn. Ở sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi. Khí quản dài 10 cm. Đường kính 10 - 15 mm. Trong lòng khí quản được phủ một lớp niêm mạc có nhiều nhung mao. Khí quản chạy chếch từ trên xuống dưới, càng xuống dưới càng chui vào sâu và chia làm hai đoạn liên quan. 1. Sụn nhẫn 2. Khí quản 3. Phế quản chung trái 4. Phế quản thùy trên trái 5. PQ thùy dưới trái 6. PQ thùy dưới phải 7. PQ thùy giữa phải 8. Phế quản trung gian 9. Phế quản thùy trên 10. Phế quản chung phải
Hình 1.48. Sơ đồ khí phế quản 2.1.1. Đoạn cổ (portio cervicalis) Kể từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực II. - Ở trước từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, cân cổ nông, cân cổ giữa với các cơ dưới móng. Tuyến ức (ở trẻ dưới 3 tuổi), eo tuyến giáp phủ phía trước các vòng sụn khí quản 2, 3, 4. - Ở mặt sau: có thực quản nằm hơi lệch sang trái. - Ở hai mặt bên: liên quan với thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch giáp dưới và dây thần kinh quặt ngược X. 2.1.2. Đoạn ngực (portio thoracalis) Từ đốt sống ngực II đến đốt sống ngực IV: 56
- Ở trước từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, đến xương ức, xương sườn, xương đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh gốc trái ở phía dưới 2 động mạch này, chỗ chia làm 2 phế quản, là quai động mạch chủ và ngành phải của thân động mạch phổi. - Mặt sau vẫn liên quan với thực quản. - Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn lớn, thân động mạch cánh tay đầu phải, dây thần kinh X phải. - Bên trái liên quan với phần ngang của quai động mạch chủ, động mạch cảnh gốc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngược trái. 3. TRUNG THẤT TRƯỚC Chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một vài hạch bạch huyết nhỏ. 4. TRUNG THẤT GIỮA Chứa tim và màng ngoài tim (đã học trong bài tim). 5. TRUNG THẤT SAU Là một ống dài hẹp, chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền 3 phần cổ ngực bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh lang thang phải và trái (thần kinh X), dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm. 1. Thân giao cảm trái 2. Đốt sống ngực VIII 3. Tĩnh mạch bán đơn 4. Động mạch chủ ngực 5. Thực quản 6. Màng phổi 7. Cân nội ngực 8. Thần kinh hoành 9. Động mạch hoành 10. Động mạch phổi 11. Xoang chếch 12. Tĩnh mạch đơn lớn
Hình 1.49. Thiết đồ cắt ngang đốt sống ngực VIII (qua trung thất) 5.1. Các thành phần của trung thất sau 5.1.1. Thực quản (œsophagus) Là một ống cơ dẹt, tiếp theo hầu, ngang đốt sống cổ 6 đến đốt sống ngực XI Thực quản từ ngực chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng tiếp nối với dạ dày bởi lỗ tâm vị. Nửa trên thực quản dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Dài 25 cm, đường kính 2,2 cm từ cổ xuống bụng có 3 chỗ hẹp lần lượt từ trên xuống. Ở trên 57
ứng với sụn nhẫn, giữa ứng với quai động mạch chủ, dưới ứng với lỗ thực quản của cơ hoành. Mặt trong thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dạ dày có van tâm vị thực quản. Thực quản chia làm 4 đoạn liên quan: • Đoạn cổ. Thực quản liên quan với: - Ở phía trước: trên liên quan với khí quản (khí quản hơi lệch sang phải so với thực quản) và dây thần kinh quặt ngược X trái, được bọc trong bao cân gọi là bao tạng cổ. - Ở sau là cân cổ sâu. - Ở hai bên liên quan với thùy bên tuyến giáp, bó mạch cảnh, riêng bên phải liên quan với dây thần kinh quặt ngược X phải (đi phía trước thực quản). • Đoạn ngực: - Ở trước liên quan với khí quản, chỗ chia đôi của khí quản, phế quản gốc trái, với các động mạch phế quản và động mạch phổi trái. Dưới phế quản gốc trái, thực quản tiếp giáp với túi cùng Haller của màng ngoài tim qua túi cùng này liên quan với tâm nhĩ trái. - Ở sau: thực quản chạy sát mặt trước cột sống, khi tới đốt sống ngực IV liên quan (từ phải sang trái) tính mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực. - Hai bên từ đốt sống Truy trở xuống, thực quản tiếp giáp với phổi, màng phổi và 2 dây thần kinh X, lúc đầu 2 dây X đi dọc 2 bên, xuống dưới dây X phải đi ra sau, dây X trái đi ra mặt trước thực quản. • Đoạn cơ hoành: Thực quản cùng với hai dây thần kinh lang thang (dây XI chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng. • Đoạn bụng: Đoạn này dài 2 cm, ở trước qua phúc mạc liên quan với mặt sau gan, mặt sau áp sát vào cột trụ trái của cơ hoành và liên quan với động mạnh chủ bụng. 5.1.2. Hệ tĩnh mạch đơn Gồm có một thân chung là tĩnh mạch đơn lớn hai tĩnh mạch đơn nhỏ. Hệ tĩnh mạch đơn có thể coi là cầu nối giữa hệ tĩnh mạch chủ trên và hệ tĩnh mạch chủ dưới. 58
• Tĩnh mạch đơn lớn (v. azygos) Được cấu tạo bởi 2 rễ: - Rễ ngoài do tĩnh mạch liên sườn XII và tĩnh mạch thắt lưng bên phải. - Rễ trong là một nhánh tách từ mật sau tĩnh mạch chủ dưới hoặc ở mặt sau tĩnh mạch thận phải. Cả 2 rễ trên hợp thành tĩnh mạch đơn lớn, đi dọc theo bờ phải thực quản, khi tới ngang đốt sống ngực IV thì cong ra trước thành quai tĩnh mạch đơn lớn, tới đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên. Trên đường đi của tĩnh mạch đơn lớn nó nhận máu của các tĩnh mạch liên sườn bên phải, tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch màng ngoài tim và 2 tĩnh mạch bán đơn (hay tĩnh mạch đơn nhỏ). • Tĩnh mạch đơn nhỏ trên hay bán đơn trên (v. hemiazygos superior) Do 6 hoặc 7 tĩnh mạch liên sườn trái trên tạo thành, chạy từ trên xuống dưới ngang đốt sống ngực 6, thì cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
1. Tĩnh mạch dưới đòn phải 2. Tĩnh mạch cảnh trong 3. Tĩnh mạch cánh tay đầu 4. Tĩnh mạch chủ trên 5. Tĩnh mạch đơn nhỏ trên 6. Các tĩnh mạch gian sườn 7. Tĩnh mạch đơn nhỏ dưới 8. Tĩnh mạch thắt lưng 9. Tĩnh mạch sinh dục 10. Tĩnh mạch thận phải 11. Tĩnh mạch chủ dưới 12. Tĩnh mạch đơn lớn
Hình 1.51. Sơ đồ hệ tĩnh mạch đơn • Tĩnh mạch đơn nhỏ dưới hay bán đơn dưới (v. hemiazygos inferior) Do 2 rễ giống như tĩnh mạch đơn lớn, nhận 5 - 6 tĩnh mạch liên sườn trái dưới, lên trên đến xương sườn 7, cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn. 5.1.3. Ống ngực (ductus thoracalis) Là ống bạch huyết to nhất cơ thể, thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể, trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực, chi trên bên phải (do ống BH phải đổ về TM dưới đòn phải. Ống ngực dài khoảng 20 cm, đường kính 3 mm, bắt đầu từ chỗ phình ở ngang mức đốt sống thắt lưng I hay đốt sống ngực XII. Nếu bắt nguồn từ vùng bụng thì đoạn 59
đầu phình to gọi là bể bạch huyết Pecquet bể này do 2 thân bạch huyết đổ vào; 2 thân thắt lưng nhận bạch huyết toàn bộ các tạng tiêu hoá nằm trong ổ bụng. • Liên quan đoạn bụng Ống ngực nằm ở bên phải động mạch chủ ngực và trước trụ phải cơ hoành. • Liên quan đoạn ngực Ống ngực đi ở sườn phải của động mạch chủ đi chếch lên trên hơi sang trái. nằm hoàn toàn ở bên trái tĩnh mạch đơn lớn, nằm trước các tĩnh mạch liên sườn phải và 2 tĩnh mạch bán đơn. • Liên quan đoạn cổ Ống ngực quặt ra trước thành 1 quai. Quai này đi trên đỉnh phổi từ sau ra trước vòng lên trên quai động mạch dưới đòn trái tới đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc đổ vào ngã 3 tĩnh mạch Pirogoff ở nền cổ. 1. Thân bạch huyết phải 2. TM cánh tay đầu phải 3. TM cánh tay đầu trái 4. TM cánh trong 5. TM dưới đòn trái 6. Cột sống 7. Ống ngực 8. TM bán đơn 9. Thân thắt lưng trái 10. TM chi dưới 11. Thân thắt lưng phải 12. Bể bạch huyết Pecquet 13. Xương sườn 14. TM chủ trên 15. TM dưới đòn
Hình 1.52. Sơ đồ ống ngực 5.1.4. Hai dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X) • Dây thần kinh lang thang phải hay dây X phải (n. vngus dexter) Từ vùng cổ xuống dây X phải bắt chéo phía trước động mạch dưới đòn phải rồi đi ở bên phải khí quản, ở phía trong quai tĩnh mạch đơn lớn, phía sau cuống phổi phải, thần kinh đi dọc bờ phải thực quản rồi chạy ra sau. • Dây thần kinh lang thang trái hay dây X trái (n. vagus sinister) Từ vùng cổ xuống dây X trái bắt chéo phía trước ngoài quai động mạch chủ ở trung thất trước, đi vào trung thất sau ở sau cuống phổi trái, chạy theo bờ trái thực quản rồi chạy ra trước. 60
5.1.5. Chuỗi hạch giao cảm cạnh sống Ở trung thất sau còn có các hạch giao cảm, chúng xếp thành 2 chuỗi hạch nằm dọc 2 bên cột sống. 1. Xương sườn VI 2. Xương sườn VII 3. Xương sườn VIII 4. Bó mạch thần kinh hoành 5. Xương sườn IX 6. Xương sườn X 7. Dây tạng bé 8. Cơ hoành 9. Thận 10. Động mạch thận 11. Hạch chủ thận 12. Hạch đám rối thận tạng 13. Dãy tạng lớn 14. Thực quản 15. Động mạch chủ ngực
Hình 1.53. Sơ đồ cấu tạo các dây thần kinh tạng 5.1.6. Quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực Từ trung thất, cong lên trên sang trái và ra sau, tới sườn trái Truy. Trên đường đi động mạch tách các nhánh: động mạch vành, thân tay đầu, cảnh chung trái, dưới đòn trái.
1. Động mạch dưới đòn trái 2. Động mạch cảnh gốc trái 3. Than động mạch cánh tay đầu 4. Quai động mạch chủ 5. Động mạch phế quản 6. Động mạch liên sườn
Hình 1.54. Các nhánh ở ngực của động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực từ DIV tới cơ hoành, dọc sườn trái cột sống và tách ra: động 61
mạch phế quản, động mạch trung thất, các nhánh thực quản và các động mạch liên sườn (4 - 12). Qua cơ hoành, động mạch chủ ngực đổi tên thành động mạch chủ bụng tiếp tục đi xuống. 5.2. Liên quan các thành phần trong trung thất sau Vì trung thất sau là một ống hẹp nên các thành phần nằm trong trung thất sau có mối liên quan mật thiết với nhau. Một khối u của trung thất sau có thể chèn ép vào tất cả các thành phần này gây ra các rối loạn chức năng do chèn ép. Nếu lấy thực quản làm mốc thì liên quan các thành phần trong trung thất sau gồm có: - Phía trước trên thực quản là khí phế quản, trước dưới thực quản là tâm nhĩ trái và xoang chếch màng ngoài tim. Khi tâm nhĩ trái phì đại (giãn) đè vào mặt trước thực quản gây khó nuốt và có thể phát hiện bằng chụp X-quang ngực từ phía bên sau khi cho bệnh nhân uống thuốc cản quang. - Phía sau thực quản: ở giữa là ống ngực, bên trái là động mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn; bên phải là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và ở xa 2 bên sườn cột sống là chuỗi hạch giao cảm ngực. - Hai bên thực quản là 2 dây thần kinh lang thang nhưng xuống dưới thì dây trái lấn ra trước, dây phải đi ra sau thực quản. Tất cả các hành phần trên được bao bọc bởi một tổ chức tế bào liên kết mỡ dày mỏng tuỳ chỗ. Tổ chức này liên tiếp với tổ chức liên kết ở nền cổ, trung thất trước và tổ chức dưới phúc mạc, các áp xe ở trung thất sau có thể lan tới các vùng lân cận đó. Ngoài ra còn có các hạch bạch huyết nằm rải rác trong trung thất sau, khi các hạch viêm sưng to hoặc một khối u trong trung thất có thể gây chèn ép vào các thành phần trong trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt, khó thở, phù nền cổ và phần trên ngực...).
62