Giao trinh sinh ly 2013 2014 by tuan nguyen dinh

BÀI GIẢNG

SINH LÍ KHOA NỘI ĐIỀU DƯỠNG CAO ĐẲNG (LƯU HÀNH NỘI BỘ)

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ QUẢNG NAM

BIÊN SOẠN

Nguyễn Đình Tuấn

: Ths. Khoa Nội, Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam

Võ Thị Hồng Hạnh

: Ths. Khoa Nội, Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam

MỤC LỤC

Trang

MỤC TIÊU CHUNG CỦA CHƯƠNG TRÌNH SINH LÝ HỌC ....................... 4 ĐẠI CƯƠNG VỀ SINH LÝ HỌC ........................................................................ 1 SINH LÝ HỌC TẾ BÀO ....................................................................................... 4 SINH LÝ MÁU ..................................................................................................... 10 SINH LÝ TUẦN HOÀN ...................................................................................... 22 SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU ................................................................................... 33 SINH LÝ HÔ HẤP ............................................................................................... 40 SINH LÝ TIÊU HÓA .......................................................................................... 54 SINH LÝ HỌC CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG ............................................ 65 SINH LÝ HỌC ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT...................................................... 69 SINH LÝ NỘI TIẾT ............................................................................................ 72 SINH LÝ HỆ SINH DỤC .................................................................................... 80 SINH LÝ HỆ THẦN KINH ................................................................................ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 110

MỤC TIÊU CHUNG CỦA CHƯƠNG TRÌNH SINH LÝ HỌC Sau khi học xong chương trình sinh lý học, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày đầy đủ chức năng của tế bào và của các cơ quan trong cơ thể con người bình thường. 2. Giải thích được cơ chế và điều hòa hoạt động của các hệ cơ quan trong cơ thể. 3. Phân tích được mối liên hệ chức năng của các hệ cơ quan và mối liên hệ giữa cơ thể với môi trường sống 4. Làm được một số xét nghiệm thông thường trong chẩn đoán lâm sàng có liên quan đến sinh lý học (thực tập sinh lý). 5. Xác định được tầm quan trọng của sinh lý học đối với cuộc sống và y học: 6. - Nhận định được sinh lý học là môn khoa học cơ sở cho một số môn y học cơ sở khác và lâm sàng. 7. - Vận dụng được sinh lý học trong các lĩnh vực khác như kế hoạch hóa gia đình, sinh lý lao động, thể dục thể thao, giáo dục học, tâm lý học…

ĐẠI CƯƠNG VỀ SINH LÝ HỌC MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi đọc bài này, sinh viên có thể: - Trình bày được định nghĩa, đối tượng nghiên cứu và vị trí của môn học sinh lí học trong Y học. NỘI DUNG 1. Định nghĩa: Sinh lý học là môn học về chức năng của các cơ quan, hệ thống trong cơ thể và của toàn cơ thể như là một khối thống nhất. 2. Sinh lý học là môn học cơ sở của y học: - Người thầy thuốc phải nắm vững khoa học sinh lý vì nó phản ảnh những hoạt động chức năng của cơ thể lúc bình thường cũng như khi có bệnh. - Mỗi phương pháp chẩn đoán, điều trị hay phòng bệnh đều phải được đặt trên cơ sở kiến thức sinh lý học. 3. Đối tượng và vị trí của sinh lý học trong y học Trong y học, sinh lý học có vai trò quan trọng: 1. Hoạt động bình thường của cơ thể luôn được dùng làm tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng và mức độ bệnh lý trong lâm sàng. 2. Y học luôn đặt những vấn đề nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh cho sinh lý học. 3. Cơ thể con người là một cấu trúc hữu cơ có khả năng thích nghi với hoàn cảnh và điều kiện sinh sống. Không có một cơ thể mẫu cho nhân loại, không được lấy tiêu chuẩn sinh lý của người nước này để đánh giá hoạt động sinh lý của người nước khác. 4. Các cơ quan, bộ phận trong cơ thể đều có liên quan mật thiết với nhau và hoạt động một cách hiệp đồng với nhau. Toàn bộ cơ thể là một thể thống nhất tự điều chỉnh hoạt động của mình. Đó là đặc điểm của cơ thể sống. 4. Quá trình hình thành môn sinh lý học 4.1. Thời cổ xưa: - Khi khoa học tự nhiên chưa phát triển, con người vận dụng thuyết âm dương ngũ hành để giải thích các hoạt động sinh lý của cơ thể cũng như sự sống nói chung. Theo thuyết này thì sức khỏe là một hiện tượng cân bằng giữa lực âm và lực dương trong cơ thể. Trong các tạng thì phổi thuộc Kim, gan thuộc Mộc, thận thuộc Thủy, tim thuộc Hỏa và lách thuộc Thổ. - René Descartes, nhà toán học và triết gia Pháp (1596 – 1

1650) nghiên cứu phản xạ cho rằng phản xạ là một hoạt động của “linh khí”. - Theo thuyết vật linh (animism) thì linh hồn chi phối toàn bộ đời sống. Linh hồn còn hoạt động thì cơ thể còn sống. - Trước công nguyên 5 thế kỷ, Hippocrate, người được xem là ông tổ của nghề Y có đề xướng thuyết hoạt khí, cho rằng sự sống bắt nguồn từ khí trong phổi theo đường hô hấp trao đổi sinh lực giữa cơ thể với môi trường. 4.2. Giai đoạn khoa học tự nhiên: 4.2.1. Quan sát - Từ thế kỷ 16:  André Vesale, một thầy thuốc người Bỉ (1514-1564) tiến hành giải phẫu cơ thể người đã thấy rõ cấu trúc của cơ thể.  Michel Servet, một thầy thuốc người Tây Ban Nha (1511-1553) thấy tuần hoàn phổi trên người trong khi mổ tử thi.  William Harvey, một thầy thuốc người Anh (1578-1657) mổ tử thi quan sát thấy toàn bộ tuần hoàn máu trong cơ thể. - Từ thế kỷ 17:  Marcello Malpighi, một thầy thuốc người Ý (16281694) dùng kính hiển vi soi thấy tuần hoàn mao mạch. 4.2.2. Thực nghiệm - Thế kỷ 18:  Antoine Laurent de Lavoisier, một nhà hóa học người Pháp (1743-1794) chứng minh rằng hô hấp là một quá trình thiêu đốt có tiêu thụ oxy.  Luigi Galvani, một thầy thuốc người Ý (1737-1798) phát hiện điện sinh vật.  Francois Magendie, một thầy thuốc người Pháp (1783-1855) phát hiện xung thần kinh. - Thế kỷ 19:  Dubois Reymond, người Đức (1818-1896) đã sáng chế nhiều dụng cụ đo đạc sinh lý học.  Claude Bernard, nhà sinh lý học người Pháp (1813-1878) đã tiến hành nhiều thực nghiệm bằng phẫu thuật trên động vật để nghiên cứu sinh lý học. - Thế kỷ 20:

 Nhà sinh lý học người Nga Pavlov (1849-1936) đã nghiên cứu sinh lý hệ thần kinh, làm nhiều thí nghiệm trên chó để chứng minh hoạt động thần kinh cao cấp dựa trên phản xạ có điều kiện và đưa hoạt động tâm lý vào lĩnh vực thực nghiệm. - Giữa thế kỷ 20:  Sinh học phân tử ra đời với sự phát triển cấu trúc phân tử của acid nucléic (Watson, Cricks, Wilkins – giải Nobel 1963).  Mật mã di truyền (Jacob, Monod – giải Nobel 1965).  Cấu trúc siêu hiển vi và chức năng của tế bào.  Kháng nguyên HLA  Kỹ thuật tạo kháng thể đơn dòng  Kênh ion… và nhiều công trình nghiên cứu quan trọng khác. Tóm lại, sinh lý học, một khoa học phát triển hàng nghìn năm nay vẫn còn đang phát triển. Hiện nay, có thể nói mỗi ngày trên thế giới đều có những thông tin mới về sinh lý học. Người sinh viên y khoa có nhiệm vụ không những học sinh lý học cho tốt mà còn phải đóng góp vào khoa học này để đẩy mạnh phát triển sinh lý học và nền y học nói chung. 5. Khái niệm về cơ thể sống và những đặc điểm của sự sống  Sống là gì? Năm 1878, nhà triết học Engels trong quyển sách “Chống Duhring” định nghĩa: “ Sự sống là một phương thức tồn tại của chất albumin luôn luôn thay đổi tỷ lệ các thành phần cấu tạo của mình”.  Ngày nay chúng ta gọi albumin là protein hay chất đạm, gồm các nguyên tố C, H, O, N là những nguyên tố cơ bản. Ngoài ra còn có những nguyên tố vi lượng như Fe, Cu, Mg, Na, K,… Có thể nói, chất đạm thay đổi tỷ lệ các thành phần cấu tạo của nó đã tạo ra sự sống.  Có thể nói ở đâu có chất đạm chưa thủy phân là ở đó có sự sống. Những đặc điểm của sự sống: Vật sống khác với vật không sống ở 3 đặc điểm: 1. Thay cũ đổi mới: Là liên tục thu nhập vật chất và biến đổi vật chất theo 2 hướng: -

Đồng hóa: đó là biến vật chất thu nhập vào thành các thành phần cấu tạo của cơ thể.

Dị hóa: đó là biến vật chất thu nhập vào thành năng lượng để cơ thể hoạt động. 2. Đáp ứng với kích thích môi trường. 3. Sinh sản giống mình: là hoạt động theo mã di truyền để duy trì nòi giống.

SINH LÝ HỌC TẾ BÀO MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài, sinh viên có thể: 1. Nêu được cấu trúc cơ bản của tế bào và màng tế bào động vật. 2. Trình bày được 3 chức năng chính của màng tế bào. 3. Kể được các hình thức vận chuyển qua màng tế bào. I. Vận chuyển vật chất qua màng tế bào 1. Cấu tạo cơ bản của một tế bào động vật Một tế bào động vật điển hình có thể chia làm 4 phần cơ bản: (1) Màng bào tương: màng ngăn cách thành phần nội bào với thành phần vật chất và môi trường bên ngoài tế bào. (2) Dịch tế bào (cytosol): là một dịch keo chứa nhiều loại protein, enzym, chất dinh dưỡng, các ion và các phân tử nhỏ hòa tan khác nhau, tham gia vào các quá trình chuyển hóa khác nhau của tế bào. Các bào quan và thể vùi nằm lơ lững trong dịch tế tương. Từ bào tương (cytoplasm) dùng để bao hàm cả dịch tế bào, tất cả các bào quan (trừ nhân) và các thể vùi. (3) Các bào quan: gồm các cấu trúc có hình dạng và chức năng đặc trưng, bao gồm cả nhân. (4) Các thể vùi (inclusions): Các cấu trúc có mặt không thường xuyên trong dịch bào tương, chứa các sản phẩm bài tiết hoặc các chất dự trữ của tế bào. 2. Màng bào tương

2.1. Cấu trúc - Cấu trúc của màng bào tương (hình 1) là một cấu trúc dạng khảm lỏng với các phân tử protein nằm xen kẽ trên một màng kép lipid. - Màng bào tương của các tế bào động vật điển hình có tỉ lệ về mặt khối lượng giữa protein và lipid xấp xỉ 1: 1 và tỉ lệ về mặt số lượng phân tử giữa chúng là 1 protein: 50 lipid. - Thành phần lipid rất ít thay đổi giữa các loại màng bào tương khác nhau nhưng thành phần protein có sự thay đổi rất lớn và đóng vai trò quyết định trong hoạt động chức năng của tế bào. 2.2. Thành phần lipid của màng - Phospholipid: Chiếm 75% thành phần lipid của màng. Các phân tử phospholipid với đặc điểm cấu trúc là có một đầu ưa nước và một đầu kị nước tạo thành bộ khung của màng tế bào có tính linh hoạt cao. - Glycolipid: Chiếm khoảng 5% thành phần lipid của màng và chỉ có ở phần tiếp xúc với dịch ngoại bào của màng bào tương. - Cholesterol: Chỉ chiếm 20% thành phần lipid của màng bào tương, có đặc điểm là làm tăng tính vững chắc nhưng làm giảm tính mềm dẻo của màng tế bào. 2.3. Thành phần protein của màng 2.3.1. Phân loại Dựa vào cách thức phân bố trên màng mà các protein được chia làm 2 loại: + Protein xuyên màng (integral protein): Nằm xuyên qua chiều dày của lớp lipid kép. + Protein ngoại vi (peripheral protein). Chỉ gắn lỏng lẻo với mặt ngoài hoặc mặt trong của màng lipid kép. 2.3.2. Chức năng - Các protein trên màng bào tương có những vai trò như sau trong hoạt động sống của tế bào: + Các kênh: là những lỗ nằm xuyên qua các protein xuyên màng dành cho thực hiện trao đổi chất với môi trường. + Chất vận chuyển: là những protein xuyên màng thực hiện việc vận chuyển các chất từ phía này sang phía khác của màng tế bào. + Các thụ thể (receptors): là các protein xuyên màng có vai trò xác định các phân tử đặc hiệu như horrmon, chất dẫn truyền thần kinh v.v..., gắn với chúng để qua đó khởi động một số các hoạt động chức năng của tế bào. + Các enzyme: có thể là protein xuyên màng hay protein ngoại vi, xúc tác cho các hoạt động sinh hóa diễn ra trên màng. + Các dấu nhận dạng tế bào: giúp tế bào của cơ thể nhận biết được tế bào cùng loại trong quá trình tạo mô cũng như nhận dạng và đáp ứng với các tế bào lạ. 2.3. Chức năng của màng bào tương: 3 chức năng chính 2.3.1. Thông tin Màng bào tương có chức năng thông tin tế bào, bao gồm việc tương tác với các tế bào khác trong cơ thể, với các tế bào lạ và các hormone, các chất dẫn truyền thần kinh, các enzyme, các chất dinh dưỡng và các kháng thể trong dịch ngoại bào. 2.3.2. Duy trì cân bằng ion trong và ngoài tế bào

- Màng bào tương duy trì một sự khác biệt về nồng độ của các chất hóa học và các ion giữa hai bên màng tạo nên một gradient điện - hóa giữa bào tương và dịch ngoại bào (bảng 1). Bảng 1: Các thành phần ion chính trong dịch nội bào và ngoại bào Ion Na+ K+ Ca2+ Mg2+ ClHCO3 HPO4 2SO4 2Các protein- , các amino acid - , urea v.v...

Nồng độ nội bào (mmol/l) 15 135 2.10-4 40 4 10 20 4 152

Nồng độ ngoại bào (mmol/l) 142 4 4 2 106 24 4 1 1

- Trong dịch ngoại bào cation chính là Natri (Na+) và anion chính là Clo (Cl-) trong khi đó trong bào tương cation chính là Kali (K+) và 2 loại anion chính là các phosphat hữu cơ (các nhóm PO43- gắn vào các phân tử hữu cơ như ATP) và các acid amin mang điện tích âm trong cấu trúc của các protein. - Sự khác biệt về nồng độ của các ion làm cho mặt trong của màng âm hơn so với phía ngoài màng. 2.3.3. Thấm chọn lọc - Màng bào tương cho phép một số chất đi qua nhưng lại không cho hoặc hạn chế sự vận chuyển qua màng của một số chất khác, tính chất này được gọi là tính thấm chọn lọc. Tính chất này phụ thuộc vào các yếu tố sau của chất được vận chuyển: + Khả năng tan trong lipid: càng tan trong lipid càng dễ qua màng tế bào. + Kích thước: càng nhỏ càng dễ qua màng. + Điện tích: ion dương dễ đi vào trong, ion âm dễ ra ngoài tế bào. + Sự có mặt của các kênh và các chất vận chuyển đặc hiệu trên màng. + Nước là một phân tử đặc biệt, có thể đi qua màng bào tương một cách dễ dàng hơn tất cả các chất khác. 3. Sự vận chuyển các chất qua màng bào tương - Sự vận chuyển qua màng được thực hiện thông qua 3 hình thức chính: (1) Vận chuyển thụ động, không tiêu tốn năng lượng, (2) Vận chuyển chủ động, cần tiêu tốn năng lượng và (3) Hình thức vận chuyển bằng các túi. 3.1. Các hình thức vận chuyển thụ động 3.1.1. Khuếch tán đơn giản 6

- Khuếch tán đơn giản là hình thức khuếch tán trong đó các phân tử vật chất được vận chuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp và không tiêu tốn năng lượng. - Các phân tử tan trong lipid như O2, CO2, nitơ, các steroid, các vitamin tan trong lipid như A, D, E và K có thể đễ dàng đi qua lớp phospholipid kép của màng bào tương theo cả 2 phía bằng hình thức này. 3.1.2. Hiện tượng thẩm thấu - Hiện tượng thẩm thấu là hiện tượng vận chuyển thụ động của các phân tử nước từ nơi có nhiều nước (có nồng độ chất hòa tan thấp) tới nơi có ít nước (có nồng độ chất hòa tan cao). Một dung dịch có nồng độ các chất hòa tan càng cao thì áp lực thẩm thấu càng lớn và ngược lại. - Dưới tác động của áp lực thẩm thấu nước sẽ di chuyển từ nơi có áp lực thẩm thấu thấp đến nơi có áp lực thẩm thấu cao để đạt đến sự cân bằng áp lực thấm thấu. - Bình thường áp lực thẩm thấu ở trong tế bào cân bằng với áp lực thẩm thấu trong dịch ngoại bào nhờ đó thể tích của tế bào duy trì được sự hằng định một cách tương đối. 3.1.3. Hiện tượng khuếch tán qua trung gian (facilitated diffusion) - Hiện tượng khuếch tán qua trung gian là hiện tượng khuếch tán của các chất từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp nhờ vai trò trung gian của các protein đóng vai trò chất vận chuyển trên màng bào tương. - Trong cơ thể các ion urê, glucose, fructose, galactose và một số vitamin không có khả năng tan trong lipid sẽ di chuyển qua màng theo hình thức này. - Ví dụ: Glucose là một trong những chất quan trọng đối với hoạt động sống của tế bào được vận chuyển vào theo hình thức khuếch tán qua trung gian để đi vào trong tế bào. 3.2. Các hình thức vận chuyển chủ động - Hình thức vận chuyển chủ động là hình thức vận chuyển tiêu tốn năng lượng ATP nhằm đưa các chất đi ngược lại chiều bậc thang nồng độ của chúng. - Hình thức vận chuyển này được chia làm hai loại (1) vận chuyển chủ động nguyên phát: năng lượng ATP được sử dụng trực tiếp để bơm một chất qua màng. (2) vận chuyển chủ động thứ phát: là sự vận chuyển một chất thụ động theo vận chuyển của một chất khác được vận chuyển theo hình thức nguyên phát.

- Bơm natri là một ví dụ điển hình cho hình thức vận chuyển nguyên phát: - Sự vận chuyển glucose, galactose và các acid amin cùng với ion Na+ đi qua màng tế bào lợp mặt trong ruột non và các tế bào của ống thận diễn ra theo hình thức vận chuyển chủ động thứ phát. 3.3. Hình thức vận chuyển bằng các túi - Đây là hình thức vận chuyển cho phép các phần tử có kích thước lớn có thể đi qua được màng tế bào, hình thức này gồm có 2 hình thức: nhập bào và thải bào. (1) Nhập bào: bao gồm thực bào (tạo giả túc), ẩm bào (lõm màng), nhập bào qua trung gian receptor (ẩm bào có chọn lọc). (2) Thải bào. 3.3.1. Hiện tượng nhập bào - Thành phần vật chất ngoại bào được đưa vào trong các túi được tạo thành từ sự lõm vào của màng tế bào. - Trong bào tương các túi nhập bào sẽ hoà lẫn với lysosome, các thành phần trong túi nhập bào sẽ bị thủy phân bởi các enzyme và các đơn phân sẽ được đưa vào trong dịch nội bào.

3.3.2. Hiện tượng thải bào - Hiện tượng thải bào là hiện tượng các cấu trúc được gọi là túi tiết (secretory vesicle) được tạo thành trong lòng bào tương tiến tới và hòa nhập màng của túi vào màng bào tương để đưa các thành phần bên trong túi vào dịch ngoại bào.

SINH LÝ MÁU MỤC TIÊU HỌC TẬP 1- Trình bày được các thành phần chính của máu và các chức năng của chúng. 2- Trình bày được quá trình cầm máu. 3- Trình bày được các nhóm máu, ý nghĩa trong truyền máu và vẽ được sơ đồ truyền máu của hệ ABO và Rh. 4- Trình bày được các chỉ số xét nghiệm huyết học thông thường.

NỘI DUNG 1. Đại cương Máu là chất lỏng được xem là một loại mô liên kết. Máu là phương tiện để các phần khác nhau của cơ thể liên hệ với nhau, và với môi trường bên ngoài. Ngoài chức năng vận chuyển ôxy (hồng cầu), cacbonic, chất dinh dưỡng, chất cặn bã, máu còn có chức năng bảo vệ (bạch cầu và kháng thể) và tạo nên môi trường cho nhiều phản ứng sinh hóa của cơ thể. 2. Cấu tạo chính -

Có khoảng 70 ml máu /kg trọng lượng cơ thể người. Độ pH = 7,36 Màu sắc: máu nhiều ô xy có màu đỏ tươi, máu ít ô xy có màu đỏ thẫm

Máu bao gồm: - Huyết tương (plasma) là một chất dịch màu vàng nhạt trong suốt trong đó chứa nhiều chất hòa tan chiếm khoảng 55% thể tích máu. Nếu loại bỏ các yếu tố đông máu, huyết tương trở thành huyết thanh. - Huyết cầu (blood cells) là các tế bào máu treo lơ lửng trong huyết tương, chiếm khoảng 45% thể tích máu. * Huyết thanh (serum) là huyết tương đã loại bỏ các yếu tố đông máu.

3. Huyết tương Gồm nước và các chất hòa tan. 3.1. Các protein huyết tương 3.1.1. Albumin - Là loại protein có tỷ lệ cao nhất trong huyết tương. Được tạo nên ở gan, có chức năng: + Duy trì áp lực thẩm thấu của máu. Áp lực thẩm thấu có chức năng giữ nước trong lòng mạch. + Vận chuyển một số chất có trong máu như các yếu tố vi lượng, các thuốc, bilirubin, một số hormone,… 3.1.2. Các globulin Chủ yếu được tổng hợp ở gan. Có 3 loại -globulin; -globulin; và -globulin. -globulin còn được gọi là globulin miễn dịch (Ig: immuno globulin), là các kháng thể dịch thể bảo vệ cơ thể. Có 5 loại: IgG, IgM, IgA, IgD và IgE. 3.1.3. Fibrinogen Loại protein cần cho sự đông máu.. 3.2. Các yếu tố đông máu Các chất tham gia quá trình đông máu. 3.3. Các chất điện giải Các chất điện giải liên quan đến: sự cấu tạo các tế bào, sự co cơ (K +), sự dẫn truyền các xung động thần kinh, sự hình thành các chất tiết, áp suất thẩm thấu (Na+, Cl-), độ pH. Độ pH bảo đảm môi trường cho các phản ứng sinh hóa. Chỉ số đo được các nồng độ muối khoáng gọi là điện giải đồ. 3.4. Các chất dinh dưỡng Monosaccharid. (Hình thành từ sự tiêu hóa glucid) Acid amin. (Hình thành từ sự tiêu hóa protid) Acid béo, Glycerol. (Hình thành từ sự tiêu hóa lipid) Các vitamin. 3.5. Các hormone 3.6. Các chất khí O2 và CO2. Ôxy và Các bô nic được vận chuyển bằng hai cách hoà tan trong huyết tương và kết hợp với Hb trên hồng cầu. Phần lớn Ôxy được vận chuyển bằng cách kết hợp với Hb. Phần lớn Cac bô nic lại được vận chuyển bằng cách hoà tan trong huyết tương. 4. Các tế bào máu Bạch cầu, Hồng cầu, Tiểu cầu. 4.1. Bạch cầu Tế bào máu lớn nhất. Chức năng chính: bảo vệ cơ thể. 4.1.1. Bạch cầu hạt Bạch cầu hạt có các hạt trong nguyên sinh chất. Còn gọi là Bạch cầu đa nhân. Có 3 loại: Bạch cầu hạt ưa axit (kí hiệu: Eo), ưa ba zơ (kí hiệu: B), và trung tính (Kí hiệu: N). 11

4.1.1.1. Bạch cầu hạt trung tính. Chức năng cơ bản là thực bào các vật lạ xâm nhập vào cơ thể, đặc biệt là vi khuẩn.

. Bạch cầu hạt sau khi tiêu hóa vi khuẩn thì bản thân cũng chết đi. 4.1.1.2. Bạch cầu hạt ưa toan và ưa axit Có vai trò trong các hiện tượng dị ứng. 4.1.2. Bạch cầu đơn nhân Một số lưu hành trong máu, một số di trú trong các mô. Khả năng thực bào của bạch cầu đơn nhân mạnh hơn rất nhiều lần so với bạch cầu hạt trung tính. 4.1.3. Bạch cầu lympho Có 3 loại : lympho-T, lympho-B và NK (Natural Killer : tế bào diệt tự nhiên). Lympho-T: đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và điều hòa miễn dịch. Lympho-B: miễn dịch dịch thể, sản xuất các kháng thể (các globulin). NK: tiêu hủy trực tiếp tế bào không qua kháng thể.

4.2. Hồng cầu Hồng cầu hình cầu, lõm ở giữa, không có nhân, có thể biến dạng nhiều để vào các mao mạch rất nhỏ. Hồng cầu chứa hemoglobin là chất kết hợp với ô xy để vận chuyển ô xy đến mọi tế bào trong cơ thể.

4.2.1. Hemoglobin

- Hemoglobin còn được gọi là huyết sắc tố. - Hemoglobin có trên màng hồng cầu. - Hemoglobin là một phức hợp gồm globin (một loại protein) và một chất chứa sắt gọi là hem. - Hemoglobin kết hợp với oxy tại phổi và tạo thành oxyhemoglobin. Oxyhemoglobin sẽ phóng thích ô xy cho các tế bào. - Hemoglobin kết hợp với cacbonic tạo thành carbohemoglobin. (Nhưng phần lớn cacbonic trong máu ở dưới dạng hoà tan trong huyết tương.) - Giảm Hemoglobin đồng nghĩa với việc giảm khả năng vận chuyển ô xy (thiếu máu) 4.2.2. Sự phát triển và tuổi thọ hồng cầu Hồng cầu được tạo trong tủy xương. Có hai quá trình: trưởng thành hồng cầu (cần acid folic và vitamin B12) vào tạo hemglobin (cần sắt và globin). Hồng cầu phát triển qua nhiều giai đoạn, trong đó có giai đoạn hồng cầu lưới (hồng cầu non). Tủy xương sẽ giải phóng hồng cầu trưởng thành và cả một số ít hồng cầu lưới vào máu. Hồng cầu lưới có mặt trong máu ngoại vi chứng tỏ tủy xương còn tạo máu tốt. Khi cơ thể thiếu ôxy sẽ kích thích tăng tạo hồng cầu thông qua việc sản xuất hormone erythropoietin được thận tiết ra. Hồng cầu sống khoảng 100 -120 ngày. 4.3. Tiểu cầu Là các tế bào nhỏ có nhiều hình dạng, không có nhân. Có vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu.

5. Cầm máu - Quá trình hình thành cục máu đông gọi là quá trình đông máu. - Ban đầu tiểu cầu kết dính với nhau tạo thành nút tiểu cầu, đồng thời tiểu cầu khởi phát một loạt phản ứng dây chuyền để tạo thành cục máu đông làm cầm máu (như trong lược đồ ở dưới). Phản ứng dây chuyền này được tham gia bởi các yếu tố đông máu. Yếu tố

Tên thường dùng

Fibrinogen

Prothrombin

III

Thromboplastin tổ chức

Ion Canxi

Proaccelerin

VII

Proconvertin

VIII

Yếu tố chống Hemophilie A

Yếu tố chống Hemophilie B, yếu tố Chrismas

Yếu tố Stuart

Yếu tố chống Hemophilie C

XII

Yếu tố Hageman

XIII

Yếu tố ổn định fibrin

Việc cầm máu sẽ không hoàn thiện ít nhất là do các yếu tố: - Số lượng tiểu cầu ít, hoặc khả năng kết dính kém (gọi là chất lượng tiểu cầu kém) - Thiếu yếu tố đông máu.

6. Các nhóm máu và truyền máu - Người ta phân biệt các nhóm máu bởi các kháng nguyên trên màng hồng cầu. - Có khoảng trên 20 hệ nhóm máu đã được tìm thấy nhưng có hai hệ có ý nghĩa lớn trong truyền máu: hệ ABO và Rhesus, đặc biệt là hệ ABO. - Nếu truyền máu không đúng quy tắc thì trong cơ thể người nhận sẽ xảy ra hiện tượng kết hợp kháng nguyên (hồng cầu) và kháng thể (trong huyết tương). Các hồng cầu (của người cho) bị ngưng kết, vỡ ra và phóng thích các chất gây độc, gây shock tuần hoàn, đặc biệt là tình trạng kẹt thận cấp có thể gây tử vong. 6.1. Hệ ABO Hệ nhóm máu dựa trên sự có mặt (hay không có mặt) kháng nguyên có tên là A, B ở màng hồng cầu. Gen ABO sẽ quy định việc có mặt các kháng nguyên này. Kiểu gen AA, AO cho nhóm máu A; kiểu gen BB, BO cho nhóm máu B, v.v… Cha mẹ truyền cho con kiểu gen của nhóm máu theo định luật Mendel. Kháng nguyên (trên màng HC)

Kháng thể (trong huyết tương)

Thuộc nhóm máu

anti-B

anti-A

A&B

Không có

anti-A và anti-B

Sơ đồ truyền máu ABO:

Sơ đồ này thể hiện: Quy tắc tối đa: Chỉ truyền máu đồng nhóm (các mũi tên cong) Quy tắc tối thiểu: Nếu truyền khác nhóm (các mũi tên thẳng): Không để kháng nguyên của máu người cho gặp kháng thể tương ứng trong máu người nhận. Quy tắc tối thiểu có thể được thực hiện trong trường hợp bất khả kháng (không có máu đồng nhóm), là vì kháng thể trong máu người cho bị hòa loãng trong cơ thể người nhận, không đủ số lượng để gây ngưng kết hồng cầu của người nhận. Sơ đồ truyền máu chỉ là một ý niệm tổng quát, trong thực hành cần biết là: - Các nhóm máu trên có thể được phân thành nhiều nhóm phụ, đặc biệt là nhóm O có thêm “nhóm O nguy hiểm”, là nhóm máu O nhưng lại chứa nhiều kháng thể (,) hơn bình thường, không thể truyền cho người khác nhóm được theo sơ đồ trên. - Phần lớn các trường hợp nên truyền máu từng phần, tức là chỉ truyền thành phần nào mà bệnh nhân cần, ví dụ hồng cầu khối ở bệnh nhân chỉ cần hồng cầu như trong suy thận, hồng cầu rửa trong bệnh lí tan máu miễn dịch, truyền tiểu cầu... - Phản ứng chéo là phản ứng bắt buộc làm trong bất cứ trường hợp nào: ngay trước khi truyền máu trộn hồng cầu (hoặc máu) của người cho với huyết thanh của người nhận nếu phản ứng ngưng kết xảy ra thì không được truyền. 6.2. Hệ Rhesus Kháng nguyên quan trọng nhất được gọi là kháng nguyên D. Kháng nguyên này được quy định bởi gen D (kiểu gen là DD hoặc Dd). Người có kháng nguyên D: Nhóm Rh(+) Người không có kháng nguyên D: Nhóm Rh(_) Nhóm chủng tộc da trắng có 85% là Rh (+) trong khi các chủng tộc khác (trong đó có VN) có chưa đến 0,1%. Khác với hệ ABO kháng thể (kháng D) không tự nhiên mà có trong cơ thể người mà xuất hiện khi truyền máu không cùng nhóm Rh hoặc do mang thai . Quá trình 16

tạo kháng thể và do đó sự kết hợp kháng nguyên kháng thể càng rõ rệt ở các lần tiếp xúc sau, ngày càng gây ra hậu quả nặng nề. Ví dụ: Bố có Rh(+) thì con có thể có Rh(+) (kiểu gen của bố là DD thì 100% con có Rh(+), kiểu gen Dd thì chỉ có 50% số con có Rh(+)). Nếu người mẹ có Rh(_) thì trong thời gian mang thai kháng nguyên D của máu con sẽ kích thích cơ thể mẹ sản xuất ra kháng thể kháng D làm tan huyết thai nhi, đặc biệt là các lần mang thai sau vì việc sản xuất kháng thể tăng lên. Đối với truyền máu thì: Người có Rh(+) có thể nhận máu Rh(+) hoặc Rh(-). Người có Rh(-) chỉ có thể nhận máu Rh(-). Trong sản khoa - Xảy ra đối với những người phụ nữ Rh âm lấy chồng Rh dương. Khi có thai, thai nhi có thể là Rh dương hoặc âm. Trong lần mang thai Rh dương đầu tiên, một lượng máu Rh dương của thai nhi sẽ vào tuần hoàn mẹ chủ yếu là lúc sinh và kích thích cơ thể người mẹ sản xuất kháng thể kháng Rh. Đứa trẻ sinh ra trong lần này không bị ảnh hưởng gì cả. - Tuy nhiên, đến lần mang thai tiếp theo, kháng thể kháng Rh sẽ vào tuần hoàn thai nhi. Nếu đó là thai Rh dương thì kháng thể kháng Rh có thể làm ngưng kết hồng cầu thai nhi và gây các tai biến sảy thai, thai lưu, hoặc đứa trẻ sinh ra bị hội chứng vàng da tan máu nặng. - Thật ra, trong thời gian mang thai yếu tố Rh của bào thai đã phóng thích vào trong dịch bào thai và có thể khuếch tán vào máu mẹ. Tuy nhiên, trong lần mang thai đầu tiên (lần đầu tiên tiếp xúc kháng nguyên Rh) lượng kháng thể tạo ra ở cơ thể người mẹ không đủ cao

Tai biến sản khoa trong bất đồng nhóm máu Rhesus 7. Các chỉ số huyết học thông thường Ghi chú: 1 mm3 = 10-6 dm3 = 10-6 lít Ví dụ: Số lượng hồng cầu: 4 x 10 12 / lít = 4 x 10 12 -6 / mm3 = 4 x 10 6 /mm3 fl= femto lít = 10-15 lít. pg = picogram = 10-12 g 17

Loại

Tiếng Anh

Chỉ số bình thường

Ý nghĩa

Số lượng hồng cầu

RBC: red blood cell

nam: 4,0-5,8 x 1012/l nữ : 3,9-5,4 x 1012/l

Giảm trong thiếu máu

Thể tích hồng cầu trung bình MCV

Mean Corpuscular Volume.

83-92 fl

Biểu thị độ lớn trung bình hồng cầu

Hematocrit

Hct

nam: 0,38-0,50 l/l nữ : 0,35-0,47 l/l

Tỉ lệ giữa hồng cầu và máu toàn bộ. Thấp là máu loãng. Cao là máu bị cô đặc.

Hồng cầu lưới

0,1-0,5%

Tỉ lệ số hồng cầu lưới/toàn bộ hồng cầu, tăng trong thiếu máu (nhưng nói lên việc tạo máu còn tốt)

Nồng độ Hb trong máu

nam: 140-160 g/l nữ : 125-145 g/l

Thấp trong thiếu máu (chẩn đoán xác định thiếu máu)

Nồng độ Hb trung bình trong 1 hồng cầu

MCH: Mean Corpuscular Hemoglobin.

27-32 pg

Tăng được gọi là ưu sắc, bình thường: đẳng sắc, giảm: nhược sắc.

Số lượng tiểu cầu

PLT: Platelet.

150-400 x 109 /l

Giảm gây rối loạn cầm máu

Số lượng bạch cầu

WBC: white blood cell

4-10 x 10 9 /l

Tăng trong nhiễm trùng, tăng rất nhiều trong ung thư máu (bệnh bạch cầu)

Tỉ lệ BC hạt trung tính

40-70%

Tỉ lệ so với toàn bộ bạch cầu. Tỉ lệ tăng trong nhiễm trùng

Tỉ lệ BC hạt ưa acid

1-5%

Tỉ lệ so với toàn bộ bạch cầu. Tăng trong nhiễm ký sinh vật, dị ứng

Tỉ lệ BC hạt ưa base

<1%

Tỉ lệ lympho

20-50%

Tỉ lệ so với toàn bộ bạch cầu.

Tỉ lệ mono

2-10%

Tỉ lệ so với toàn bộ bạch cầu.

Thời gian máu chảy

2-5 phút

Thời gian từ khi máu bắt đầu chảy đến khi cầm. Kéo dài chứng tỏ cầm máu không tốt.

Thời gian máu đông

7-12 phút

Thời gian kể từ khi máu được lấy ra cho đến khi đông. Kéo dài chứng tỏ cầm máu không tốt.

Tốc độ lắng máu

Vss

3-10mm/giờ đầu

Độ cao của cột hồng cầu do hồng cầu lắng xuống ống nghiệm. Tăng trong nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao.

SINH LÝ TUẦN HOÀN Hệ tuần hoàn quan trọng trong việc duy trì sự sống. Hệ tuần hoàn làm nhiệm vụ lưu thông máu khắp cơ thể. Ngừng tuần hoàn thì tính mạng bị đe dọa nghiêm trọng, ngừng quá 4 phút, tế bào não tổn thương không hồi phục. Bộ máy tuần hoàn gồm tim và các mạch máu: động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Tim hút máu từ tĩmh mạch về và đẩy máu vào động mạch. Động mạch dẫn máu từ tim đến các mô, cơ quan. Tĩnh mạch dẫn máu từ các mô, cơ quan về tim. Mao mạch là những mạch máu nối động mạch cuối cùng và tĩnh mạch cuối cùng, là nơi thực hiện quá trình trao đổi chất giữa máu và mô, cơ quan.

Sự lưu thông máu trong cơ thể SINH LÝ TIM Tim là động lực chính của hệ tuần hoàn, tim hút máu từ tĩnh mạch về và đẩy máu vào động mạch. Trong 24 giờ tim co bóp khoảng 10.000 lần, đẩy hút hàng ngàn lít máu. 1. Đặc điểm giải phẫu và mô học của tim: 1.1. Sơ lược cấu tạo Tim chia thành hai nửa riêng biệt là tim trái và tim phải. Mỗi nửa lại chia thành hai buồng, trên là tâm nhĩ, dưới là tâm thất, giữa tâm nhĩ và tâm thất có các van: van hai lá ở bên trái, van ba lá ở bên phải, giữa tâm thất và động mạch có van tổ chim. Các van đảm bảo cho máu chảy một chiều từ nhĩ xuống thất, từ thất vào động mạch. 22

1.2. Cơ tim Cơ tim vừa có cấu trúc của cơ vân vừa có cấu trúc của cơ trơn, nên cơ tim có tính chất của cả cơ vân và cơ trơn là co bóp khỏe và co bóp tự động. 1.3. Hệ thống nút Hệ thống nút là một cấu trúc đặc biệt có khả năng phát xung động. Hệ thống nút gồm: - Nút xoang nằm ở cơ tâm nhĩ nơi tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩ phải. - Nút nhĩ thất nằm ở cơ tâm nhĩ cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành. - Bó His đi từ nút nhĩ thất tới vách liên thất thì chia làm hai nhánh phải và trái chạy dưới nội tâm mạc tới hai tâm thất, ở đó chia thành những nhánh nhỏ tạo thành lưới Purkinje.

2. Tính chất sinh lý của tim 2.1. Tính hưng phấn Tính hưng phấn của cơ tim là khả năng đáp ứng với kích thích, thể hiện bằng co cơ. Tính hưng phấn của cơ tim theo quy luật không hoặc tất của Ranvier: “Cơ tim hoặc là không đáp ứng với kích thích hoặc là đáp ứng ngay với mức tối đa” 2.2. Tính trơ có chu kỳ Trong giai đoạn tâm thu, tim có tính trơ tức là không đáp ứng với kích thích, giai đoạn này lặp đi lặp lại nên gọi là trơ có chu kỳ. 2.3. Tính nhịp điệu Đó là khả năng phát xung động nhịp nhàng của hệ thống nút. Nút xoang 120 – 150 ck/phút, nút nhĩ thất: 50 ck/phút, bó His: 30 – 40 ck/phút. 2.4. Tính dẫn truyền Đó là khả năng dẫn truyền xung động thần kinh của cơ tim và hệ thống nút * Nhờ có tính nhịp điệu, tính dẫn truyền, tính hưng phấn và tính trơ có chu kỳ, tim có khả năng co bóp nhịp nhàng, đều đặn. 3. Chu kỳ tim Hoạt động của tim gồm nhiều giai đoạn, lặp đi lặp lại đều đặn tạo nên chu kỳ tim. 3.1. Các giai đoạn của chu kỳ tim 3.1.1. Giai đoạn tâm nhĩ thu:

Khi tâm nhĩ co bóp, áp suất tâm nhĩ tăng lên, lúc này van nhĩ thất đang mở, tâm nhĩ co bóp đẩy lượng máu còn lại xuống tâm thất (35 % lượng máu từ nhĩ xuống thất). Thời kỳ tâm nhĩ thu kéo dài 0,1s sau đó tâm nhĩ giãn ra suốt thời kỳ còn lại của chu kỳ tim. 3.1.2. Giai đoạn tâm thất thu: Khi tâm nhĩ giãn ra thì tâm thất bắt đầu co bóp, áp suất tâm thất tăng lên làm đóng van nhĩ thất, rồi sau đó làm mở van động mạch, máu phun vào động mạch. Thời kỳ tâm thất thu kéo dài 0,3s. 3.1.3. Tâm trương toàn bộ: Tâm thất giãn ra trong khi tâm nhĩ đang giãn, tâm thất giãn làm áp suất tâm thất giảm xuống van động mạch đóng lại. Áp suất tâm thất giảm đến khi áp suất tâm thất nhỏ hơn áp suất tâm nhĩ thì van nhĩ thất mở ra, máu từ nhĩ xuống thất. Giai đoạn tâm trương toàn bộ kéo dài 0,4 s. 3.2. Vai trò của hệ thống nút Từng khoảng thời gian nhất định nút xoang phát xung động, xung động lan ra tâm nhĩ làm tâm nhĩ co bóp tức là tâm nhĩ thu. Đồng thời xung động lan truyền đến nút nhĩ thất, bó His, các nhánh của bó His rồi theo lưới Purkinje lan ra tâm thất làm tâm thất co bóp tức là tâm thất thu. Sau khi co bóp, tâm thất giãn ra thụ động trong khi tâm nhĩ đang thụ động giãn ra tức là giai đoạn tâm trương toàn bộ, cho đến khi nút xoang phát xung động mới khởi động chu kỳ tiếp theo. Bình thường chỉ có nút xoang phát xung động điều khiển hoạt động tim, khi nút xoang tổn thương nút nhĩ thất hoặc bó His phát xung động thay thế. 3.3. Lưu lượng tim Lưu lượng tim còn gọi là thể tích phút, là lượng máu tim bơm vào động mạch trong một phút. (Thể tích tâm thu là lượng máu một lần tim co bóp phun vào động mạch. Bình thường khoảng 60ml ở người trưởng thành). Lưu lượng tim = Thể tích tâm thu x tần số tim Lưu lượng tim ở người trưởng thành trung bình là: 60ml x 75 lần/ phút = 4,5 l/ phút 4. Những biểu hiện bên ngoài chu kỳ tim 4.1. Tiếng tim Khi tim co bóp ta nghe được hai tiếng tim: - Tiếng thứ nhất: trầm và dài nghe rõ ở mõm tim. Nguyên nhân do đóng van nhĩ thất, ngoài ra còn do máu phun vào động mạch, co cơ tâm thất. - Tiếng thứ hai: cao và ngắn, nghe rõ ở đáy tim. Nguyên nhân do đóng van tổ chim. 25

Ngoài ra thỉnh thoảng nghe được tiếng thứ ba do máu đập vào thành tâm thất trong kỳ tâm trương. Khi van tim bị tổn thương, lá van đóng không kín hoặc lỗ van hẹp, huyết động rối loạn tạo ra những tiếng bệnh lý như tiếng thổi, tiếng rung. 4.2. Dòng điện tim Khi tim hoạt động, cơ tim phát sinh dòng điện, dòng điện này lan ra khắp cơ thể. Người ta có thể đo dòng điện này bằng cách nối hai cực của máy ghi với hai điểm bất kỳ nào của cơ thể. Đường ghi đó gọi là điện tâm đồ. Trong thực tế người ta quy ước lấy một số điểm của cơ thể để đặt máy ghi, mỗi cách mắc cực máy ghi vào cơ thể là một đạo trình. Các loại đạo trình: Đạo trình song cực: Gọi là đạo trình chuẩn, gồm: - Đạo trình D1: Hai cực nối với cổ tay phải và cổ tay trái. - Đạo trình D2: Hai cực nối với cổ tay phải và cổ chân trái. - Đạo trình D3: Hai cực nối với cổ tay trái và cổ chân trái. Đạo trình đơn cực: Gồm có đạo trình đơn cực chi và đạo trình đơn cực trước tim. Trong những đạo trình này một cực nối với một điểm ở chi hoặc trước tim gọi là cực thăm dò. Còn cực kia nối với hai điểm còn lại qua một điện trở 50000 Ohm gọi là cực trung tính ( điện thế ở cực này triệt tiêu). ● Đạo trình đơn cực chi - aVR cực thăm dò ở cổ tay phải. - aVL cực thăm dò ở cổ tay trái. - aVF cực thăm dò ở cổ chân trái. ● Đạo trình đơn cực trước tim - V1 cực thăm dò đặt ở khoảng liên sườn 4 sát bờ phải xương ức. - V2 cực thăm dò đặt ở khoảng liên sườn 4 sát bờ trái xương ức. - V3 cực thăm dò đặt ở giữa V2 và V4. - V4 cực thăm dò đặt ở mõm tim. - V5 cực thăm dò đặt ở đường cách trước trái. - V6 cực thăm dò đặt ở đường nách giữa trái. ● Sau đây là hinh ảnh điện tâm đồ bình thường:

Chuyển đạo gồm 5 sóng: P, Q, R, S, T. Ba sóng Q, R, S tạo thành phức hợp QRS Sóng P là sóng khử cực của tâm nhĩ. Phức hợp QRS là sóng khử cực của tâm thất Sóng T là sóng tái cực của tâm thất - Khoảng PQ là thời gian dẫn truyền nhĩ thất 5. Điều hòa hoạt động tim Hoạt động tim thường xuyên được điều hòa để phù hợp với nhu cầu cung cấp máu cho cơ thể. Đó là những yếu tố điều hòa từ bên ngoài và yếu tố tại tim.

5.1. Điều hòa từ bên ngoài tim 5.1.1.Yếu tố thần kinh Hệ thần kinh thực vật • Hệ thần kinh phó giao cảm: Trung tâm phó giao cảm nằm ở hành não. Các sợi trước hạch theo dây X đến hạch phó giao cảm ở cơ tim, các sợi sau hạch đến nút xoang, nút nhĩ thất. Kích thích phó giao cảm làm: Giảm lực co bóp của tim. Giảm dẫn truyền (chậm nhịp tim). - Giảm trương lực cơ tim. • Hệ thần kinh giao cảm: Trung tâm ở sừng bên chất xám tủy đoạn sống cổ 1 – 7 và thắt lưng 1 – 3. Các sợi trước hạch đến hạch sao, các sợi sau hạch đến nút xoang, nút nhĩ thất và bó His. Kích thích giao cảm gây tác dụng ngược lại với kích thích hệ phó giao cảm Tăng co bóp Tăng dẫn truyền (tăng nhịp tim) - Tăng trương lực cơ tim Những sợi thần kinh thực vật tác dụng lên tim không phải trực tiếp mà qua những hóa chất do đầu tận cùng của sợi thần kinh tiết ra, đối với hệ giao cảm là adrenalin, đối với hệ phó giao cảm là acetylcholin Vai trò của các phản xạ - Phản xạ giảm áp: Tăng áp suất ở quai động mạnh chủ, xoang động mạch cảnh gây xung động truyền về hành não kích thích dây X làm tim đập chậm, huyết áp giảm. Các phản xạ này có tác dụng điều chỉnh huyết áp khi huyết áp cao - Phản xạ tim – tim: Khi máu về tim nhiều, gốc tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải bị căng phát sinh xung động về hành não ức chế dây X làm tim đập nhanh, làm giảm ứ đọng máu ở tâm nhĩ - Phản xạ mắt tim: Ép mạnh vào hai nhãn cầu xung động về hành não kích thích dây X làm tim đập chậm - Phản xạ Goltz: Đánh mạnh vào vùng thượng vị xung động truyền về hành não kích thích dây X làm tim ngừng đập Ảnh hưởng vỏ não Trong những trạng thái hoạt động của vỏ não như cảm xúc, sợ hãi, lo lắng… bao giờ cũng có sự thay đổi hoạt động tim 5.1.2. Yếu tố thể dịch Ảnh hưởng của hormone tuyến nội tiết - Hormone tủy thượng thận: Adrenalin làm tim đập mạnh, nhanh - Hormone tuyến giáp Thyroxin làm tim đập nhanh Ảnh hưởng của nồng độ O2 và CO2 trong máu Nồng độ CO2 máu tăng, O2 máu giảm làm tim đập nhanh và ngược lại 28

Ảnh hưởng của các Ion - Ca++ máu tăng làm tăng trương lực cơ tim - K+ máu tăng làm giảm trương lực cơ tim - pH máu giảm làm tim đập nhanh 5.2. Điều hòa ngay tại tim Tim hoạt động theo định luật Starling: lực co bóp của tim tỉ lệ với chiều dài của sợi cơ tim trước khi co. SINH LÝ ĐỘNG MẠCH Động mạch là những mạch máu vận chuyển máu từ tim đến các mô. Từ động mạch chủ, động mạch chia thành những nhánh nhỏ dần, càng xa tim thiết diện một động mạch càng nhỏ, thiết diện tổng động mạch càng lớn, vận tốc càng giảm. 1. Tính chất sinh lý của động mạch 1.1. Tính đàn hồi - Đó là khả năng trở về trạng thái ban đầu khi bị biến dạng. Khi máu vào động mạch thì nó giãn to ra, khi ra khỏi động mạch thì nó co nhỏ trở lại - Tính đàn hồi cao ở những động mạch lớn vì thành mạch có nhiều sợi đàn hồi. - Tính đàn hồi làm cho: • Máu chảy liên tục trong mạch máu mặc dù tim co bóp phun máu vào động mạch từng đợt • Làm tăng lưu lượng máu đối với mỗi lần co bóp tim 1.2. Tính co thắt - Đó là khả năng động mạch co nhỏ lại làm cho lòng mạch hẹp đi, giảm lượng máu đi qua. Tính chất này làm cho động mạch thay đổi thiết diện, điều hòa lượng máu đến cơ quan. - Tính co thắt cao ở những động mạch nhỏ, vì thành mạch nhỏ chứa nhiều sợi cơ trơn 2. Huyết áp động mạch 2.1. Định nghĩa: Tim co bóp tạo nên lực đẩy máu chảy trong động mạch. Máu chảy trong động mạch lại chịu lực cản của mạch máu. Tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối lập nhau: lực đẩy máu của tim và lực cản của động mạch , trong đó lực đẩy của tim đã thắng nên máu chảy trong động mạch với một áp suất nhất định đó là huyết áp. Như vậy huyết áp là áp lực máu chảy tác động lên thành mạch

2.2. Các thông số về huyết áp - Huyết áp tối đa: Do lực co bóp của tim tạo nên, gọi là huyết áp tâm thu. Huyết áp tối đa phụ thuộc vào lực tâm thu và thể tích tâm thu. Bình thường huyết áp tối đa từ 90 – 110 mmHg - Huyết áp tối thiểu: Đó là huyết áp trong giai đoạn tâm trương còn gọi là huyết áp tâm trương. Huyết áp tối thiểu phụ thuộc vào trương lực mạch máu. Bình thường huyết áp tối thiểu từ 50 – 70 mmHg - Huyết áp hiệu số: Đó là mức chênh lệch giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu, là điều kiện cho tuần hoàn máu. Khi huyết áp hiệu số bị giảm hay gọi là huyết áp kẹp thì tuần hoàn máu bị ứ trệ - Huyết áp trung bình: còn gọi là huyết áp hữu hiệu, là trung bình của tất cả áp suất máu được đo trong một chu kỳ thời gian, nó thể hiện sức làm việc thực sự của tim. Huyết áp trung bình gần với huyết áp tâm trương hơn huyết áp tâm thu trong chu kỳ hoạt động của tim. HA trung bình = HA tâm trương + 1/3 HA hiệu số 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp 3.1. Yếu tố của tim - Lực co bóp: Tim co bóp mạnh thì máu vào động mạch nhiều hơn huyết áp tăng - Nhịp tim: Khi tim đập chậm, máu vào động mạch ít, huyết áp giảm. Khi tim đập nhanh máu vào động mạch nhiều huyết áp tăng, tuy nhiên nếu tim đập quá nhanh (> 140 lần/ phút), giai đoạn tâm trương quá ngắn, máu về tim ít nên lượng máu vào động mạch cũng giảm, huyết áp giảm. 3.2. Yếu tố của mạch máu - Mạch máu co thì huyết áp tăng và ngược lại - Mạch máu kém đàn hồi thì sức cản tăng , huyết áp tăng 3.3. Yếu tố của máu - Độ quánh tăng thì huyết áp tăng và ngược lại. - Thể tích máu tăng thì lưu lượng máu tăng do đó huyết áp tăng và ngược lại. 4. Điều hòa tuần hoàn động mạch. Động mạch có một hệ thần kinh nội tại có khả năng co giãn mạch (vận mạch). Khả năng này được điều hòa bằng hai cơ chế: 4.1. Thần kinh: Đó là các trung tâm co giãn mạch ở não và tủy sống 4.2. Thể dịch: - Adrenalin, Noradrenalin có tác dụng co mạch. - Angiotensin II có tác dụng co mạch. - Nitroglycerin giãn động mạch nhỏ dùng điều trị co thắt mạch vành. - O2 máu tăng, CO2 máu giảm làm co mạch. 30

SINH LÝ TĨNH MẠCH Tĩnh mạch dẫn máu từ các mô, cơ quan về tim 1. Nguyên nhân tuần hoàn tĩnh mạch Máu trong tĩnh mạch chảy về tim được là nhờ những yếu tố sau: 1.1. Sức bơm của tim: Tim bơm máu vào động mạch tạo nên một áp suất, càng xa tim áp suất càng giảm dần, ra khỏi mao mạch áp suất vẫn cao hơn ở nhĩ phải nên máu về tim. 1.2. Sức hút của tim: - Giai đoạn tâm thu: Khi tâm thất co bóp, máu phun vào động mạch, van nhĩ thất hạ xuống về phía mõm tim, buồng nhĩ giãn làm áp suất tâm nhĩ giảm xuống, máu chảy về tim. - Giai đoạn tâm trương: Tâm thất giãn, tạo sức hút từ tâm nhĩ xuống tâm thất, từ tĩnh mạch về tâm nhĩ 1.3. Sức hút của lồng ngực - Thời kỳ hít vào: Khi hít vào lồng ngực giãn ra, áp suất âm trong lồng ngực tăng thêm, tâm nhĩ và tĩnh mạch lớn giãn ra hút máu về tim. - Do tâm thu: Khi co bóp tim nhỏ lại, áp suất âm trong lồng ngực tăng thêm, tâm nhĩ và tĩnh mạch lớn giãn ra hút máu về tim. 1.4. Vận động của cơ Cơ co đè lên tĩnh mạch với sự phối hợp của các van tĩnh mạch đẩy máu dần về tim. 1.5. Ảnh hưởng của động mạch Một động mạch lớn thường có hai tĩnh mạch đi kèm nằm chung trong một bao xơ. Khi động mạch đập với sự phối hợp của các van tĩnh mạch, đẩy máu về tim. 1.6. Ảnh hưởng của trọng lực Ở tư thế đứng, tuần hoàn tĩnh mạch phía trên tim thuận lợi hơn tuần hoàn tĩnh mạch phía dưới tim 2. Điều hòa tuần hoàn tĩnh mạch Tĩnh mạch có khả năng co, giãn nhưng giãn nhiều hơn - Lạnh làm co, nóng làm giãn. - Adrenalin, nicotin làm co tĩnh mạch. - Amylnitrit, cafein làm giãn tĩnh mạch. SINH LÝ MAO MẠCH 31

Mao mạch dẫn máu từ động mạch sang tĩnh mạch, là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữ máu và dịch kẽ. 1. Chức năng trao đổi chất Khi máu đến mao mạch, O2 và các chất dinh dưỡng trong máu vận chuyển qua thành mao mạch vào dịch kẽ. Ngược lại CO2 và các chất cặn bã vận chuyển từ dịch kẽ qua thành mạch vào máu. Quá trình trao đổi chất ở mao mạch chịu ảnh hưởng của những yếu tố: 1.1. Áp suất thủy tĩnh của máu (huyết áp): Có tác dụng đẩy nước và các chất hòa tan từ máu sang dịch kẽ. 1.2. Áp suất keo của protein huyết tương: Có tác dụng giữ nước và các chất hòa tan ở lại trong mao mạch.Tùy theo áp suất nào lớn hơn thì quá trình trao đổi chất theo chiều của áp suất đó. Như vậy trao đổi chất ở mao mạch theo cơ chế khuếch tán do chênh lệch về áp suất. Quá trình trao đổi chất cụ thể như sau: 1.3. Ở phần mao động mạch: Huyết áp là 35mmHg, áp suất keo là 25mmHg, chiều trao đổi chất là chiều từ mao mạch sang dịch kẽ. Máu và các chất hòa tan từ máu vận chuyển sang dịch kẽ. 1.4. Ở phần mao tĩnh mạch: Huyết áp là 15mmHg, trong khi đó áp suất keo vẫn là 25 mmHg, chiều trao đổi chất từ dịch kẽ sang mao mạch. Máu và các chất từ dịch kẽ vào mao mạch. 2. Điều hòa tuần hoàn mao mạch 2.1. Thần kinh: - Kích thích giao cảm làm co mạch. - Kích thích phó giao cảm làm giãn mạch. 2.2. Thể dịch: - Lạnh làm co, nóng làm giãn mao mạch. - Adrenalin, vasopressin làm co mạch. - O2 làm co, CO2 làm giãn mạch.

SINH LÝ THẬN MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được cấu tạo và chức năng của nephron. 2. Trình bày được quá trình lọc của cầu thận. 3. Trình bày được quá trình hấp thu và bài tiết một số chất ở ống thận. 4. Trình bày được chức năng nội tiết của thận. NỘI DUNG 1. Nhắc lại giải phẫu vi thể của thận - Đơn vị giải phẫu và chức năng của thận là nephron. Mỗi nephron đều có chức năng tạo nước tiểu. Do đó khi mô tả chức năng của một nephron cũng là mô tả chức năng của thận. Mỗi thận chứa khoảng từ 1- 1,3 triệu nephron. - Nephron gồm cầu thận và ống thận.

- Máu đi vào cầu thận qua tiểu động mạch đến và rời khỏi cầu thận bằng tiểu động mạch đi. Cầu thận là một búi mao mạch gồm trên 50 nhánh mao mạch song song. Các mao mạch nối thông nhau và được bao bọc trong bao Bowman. Ống thận gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp. - Ngoài ra, cần chú ý đến một cấu trúc đặc biệt là Tổ chức cạnh cầu thận do tế bào biểu mô ống lượn xa và tế bào cơ trơn tiểu động mạch đến của cùng một nephron hợp lại tạo thành. Phức hợp này có vai trò quan trọng trong hình thành hệ RAA (Renin – Angiotensin – Aldosteron) để điều hòa huyết áp.

- Nước tiểu được lọc đầu tiên trong búi mao mạch cầu thận nằm trong bọc Bowman. Sau đó, nước tiểu đầu này đi qua ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa rồi đổ vào hệ thống ống góp khi đã qua quá trình tái hấp thu và bài tiết. Nước tiểu cuối cùng trong ống góp sẽ đổ vào đài bể thận để thải qua niệu quản, bàng quang, niệu đạo. 2. Chức năng của nephron Hai chức năng chính của nephron là lọc nước tiểu và tái hấp thu các chất. - Chức năng cơ bản của nephron là lọc sạch những chất có hại hoặc vô ích ra khỏi huyết tương. Đó là những sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa như urê, creatinine, acid uric, lượng điện giải thừa như K+, Na+... Nephron cũng lọc lượng ion thừa ra khỏi huyết tương. 34

- Ngược lại nước và các chất điện giải cần thiết, các chất chuyển hóa được tái hấp thu vào các mao mạch quanh ống. - Ngoài ra, nephron còn tham gia điều hòa môi trường bên trong cơ thể thông qua chức năng bài tiết một số chất như: + bài tiết Renin: tham gia điều hòa huyết áp qua hệ RAA (Renin – Angiotensin – Aldosteron) + bài tiết Erythropoietin: tham gia vào quá trình tạo hồng cầu, kích thích tủy xương sinh hồng cầu và tạo thuận lợi cho hồng cầu trưởng thành. + tham gia tạo dạng hoạt tính của vitamin D (1, 25 dihydroxy cholecalciferol) có vai trò quan trọng trong ổn định canxi máu. 3. Quá trình lọc của cầu thận Máu đến thận vào nephron qua các tiểu động mạch đến. Quá trình lọc nước tiểu xảy ra trong búi mao mạch cầu thận nhờ áp lực lọc và màng lọc cầu thận. Màng lọc cầu thận có cấu tạo gồm ba lớp: + Lớp tế bào nội mô mao mạch. + Màng đáy. + Lớp tế bào biểu mô phủ trên mặt ngoài của mao mạch.

Cấu tạo màng lọc cầu thận - Lớp tế bào nội mô có hàng ngàn lỗ nhỏ gọi là các “cửa sổ”. - Màng đáy là một mạng lưới có những khoang rộng cho phép dịch lọc qua dễ dàng. - Lớp tế bào biểu mô không liên tục và có hàng ngàn, hàng triệu chỗ lồi ra hình ngón tay phủ trên mặt đáy. Những “ngón tay” này tạo ra những khe hở để dịch lọc qua. 35

Ở người bình thường lưu lượng lọc của cầu thận khoảng 125ml/phút. Như vậy toàn bộ dịch lọc của cầu thận mỗi ngày vào khoảng 180 lít. 5. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận 5.1. Tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống lượn gần 5.1.1. Tái hấp thu ion Na+ - Na+ được hấp thu khoảng 65% ở ống lượn gần. - Na+ được tái hấp thu vào tế bào ống thận theo cơ chế vận chuyển chủ động nguyên phát. (xem bài sinh lí tế bào).

Ở bờ bên và bờ đáy của tế bào, Na+ được vận chuyển theo cơ chế tích cực nguyên phát vào dịch kẽ nhờ Na+-K+-ATPase, điều này dẫn đến 2 hiện tượng: - Nồng độ Na+ trong tế bào giảm xuống so với dịch trong lòng ống thận - Do nồng độ Na+ trong tế bào giảm xuống nên điện thế trong tế bào cũng giảm xuống thấp hơn điện thế dịch trong lòng ống. 5.1.2. Tái hấp thu glucose Glucose được tái hấp thu hoàn ở phần đầu của ống lượn gần theo cơ chế vận chuyển chủ động với Na+. - Khi nồng độ glucose huyết tương thấp hơn 180 mg/100 ml (= 10mmol/lít), ống lượn gần sẽ tái hấp thu hết glucose trong dịch lọc. Vì vậy, glucose không xuất hiện trong nước tiểu. Nhưng khi nồng độ glucose tăng cao hơn 180 mg%, ống lượn gần không thể hấp thu hết glucose và glucose bắt đầu xuất hiện trong nước tiểu. Vì vậy, nồng độ glucose 180 mg% hay 10mmol/lít được gọi là ngưỡng đường của thận. 5.1.3. Tái hấp thu protein và acid amin 36

- Acid amin được tái hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực cùng với Na+ tương tự như tái hấp thu glucose. - Riêng protein được hấp thu theo cơ chế ẩm bào, vào trong tế bào protein được phân giải thành các acid amin rồi đi vào dịch kẽ qua màng đáy theo cơ chế khuếch tán thuận lợi. 5.1.4. Tái hấp thu nước - Khi Na+ và glucose được tế bào ống lượn gần tái hấp thu, nước cũng được tái hấp thu thụ động theo cơ chế thẩm thấu. - Khoảng 65% nước được tái hấp thu ở đây, tương đương 117 lít/24 giờ. 5.1.5. Tái hấp thu Cl- và urê - Khoảng 50% lượng urê được hấp thu ở ống lượn gần. - 65% lượng Cl- được hấp thu ở ống lượn gần Cả hai chất này được hấp thu theo cơ chế khuếch tán đơn thuần. 5.1.6. Tái hấp thu HCO 3 và bài tiết H+ - Cứ 1 H+ bài tiết thì ống lượn gần tái hấp thu 1 HCO3 . - Quá trình này xảy ra mạnh khi cơ thể bị nhiễm acid và góp phần quan trọng vào cơ chế điều hòa thăng bằng acid - base của cơ thể. 5.1.7. Tái hấp thu K+ Khoảng 65% K+ trong dịch lọc được tái hấp thu tích cực tại ống lượn gần. * Tóm lại: Tại ống lượn gần có các chất sau được tái hấp thu: - Na+, K+, Cl-, HCO3-, urê, glucose, nước, protein và acid amin. - Chất sau được bài tiết: H+ 5.2. Sự tái hấp thu và bài tiết ở quai Henle Nhánh xuống quai Henle hấp thu nước tạo điều kiện thuận lợi cho nhánh lên hấp thu các chất điện giải như Na+, K+, Cl-. 5.3. Sự tái hấp thu và bài tiết của ống lượn xa - Sự tái hấp thu ion Na+: Tốc độ tái hấp thu của ion Na+ được kiểm soát bởi aldosteron trong máu. Nếu nồng độ aldosteron rất cao, natri sẽ tái hấp thu hết và không có Na+ trong nước tiểu. Ngược lại nếu không có aldosteron, hầu hết Na+ đi vào đoạn cuối của ống lượn xa sẽ không được tái hấp thu và đi vào nước tiểu. - Sự hấp thu nước: 37

Khoảng 10% nước của dịch lọc cầu thận được tái hấp thu ở ống lượn xa. - Sự bài tiết K+: Như vậy sự bài tiết K+ phụ thuộc chủ yếu vào bơm Na+-K+ ở màng đáy bên và chịu điều hòa của hormone aldosteron vì aldosteron hoạt hóa bơm Na+, K+ATPase. - Sự bài tiết ion H+ : Ở đoạn ống lượn xa và ống góp cũng có một loại tế bào đặc biệt gọi là tế bào xen kẽ. Các tế bào này có khả năng bài tiết ion H+ theo cơ chế vận chuyển chủ động nguyên phát. 5.4. Tái hấp thu ở ống góp Ở ống góp tái hấp thu chủ yếu là nước và một ít urê dưới tác động quan trọng của hormone ADH. 6. Chức năng nội tiết của thận Thận có chức năng bài tiết và tham gia vào quá trình hình thành một số hormone trong cơ thể: − Bài tiết Renin − Bài tiết Erythropoietin − Tham gia quá trình tạo vitamin D (cũng là 1 loại hormone) 6.1.Thận bài tiết renin để điều hoà huyết áp Thận tiết renin tham gia điều hòa huyết áp thông qua hệ thống R-A-A (Renin Angiotensin - Aldosteron) tạo thành Angiotensin II có tác dụng làm tăng huyết áp. 6.2. Thận bài tiết erythropoietin để tăng tạo hồng cầu Thận tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu nhờ hormone erythropoietin. Khi bị mất máu, thiếu máu hoặc thiếu O2, thận sẽ sản xuất ra hormone erythropoietin. Erythropoietin có tác dụng kích thích tế bào đầu dòng sinh hồng cầu (erythroid stem cell) chuyển thành tiền nguyên hồng cầu (proerythroblast) và làm tăng sinh hồng cầu. Vì vậy, erythropoietin được dùng để điều trị bệnh thiếu máu. 6.3. Thận tham gia tạo dạng hoạt tính của vitamin D

Chúng có tác dụng chung là tham gia điều hòa sự ổn định của Canxi và phospho máu. − Tại xương: tăng tế bào tạo xương, tăng hoạt động tạo xương, tăng nhập và huy động Calci và Phospho ở xương − Tại ruột: tăng hấp thu Calci và Phospho − Tại thận: tăng tái hấp thu Calci ở ống thận.

SINH LÝ HÔ HẤP MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được chức năng của bộ máy hô hấp. 2. Trình bày được quá trình hô hấp. 3. Trình bày được quá trình trao đổi và vận chuyển khí. NỘI DUNG 1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý của bộ máy hô hấp: Bộ máy hô hấp có những chức năng sau: - Chức năng hô hấp. - Chức năng điều hòa nhiệt. - Chức năng thăng bằng kiềm toan. - Chức năng nội tiết và một số chức năng khác... Trong đó chức năng chính và quan trọng nhất là chức năng hô hấp. Chức năng hô hấp là chức năng đưa oxy từ môi trường ngoài vào cơ thể để cung cấp cho các tế bào hoạt động đồng thời đào thải khí CO2 từ trong cơ thể ra ngoài. Để nghiên cứu chức năng này chúng ta sẽ lần lượt nghiên cứu ba quá trình sau: + Quá trình thông khí. + Quá trình trao đổi và vận chuyển khí. + Quá trình điều hòa hô hấp. 1.1. Lồng ngực - Lồng ngực có vai trò rất quan trọng trong quá trình thông khí. Nó được cấu tạo như một khoang kín. + Phía trên là cổ, gồm các bó mạch thần kinh lớn, thực quản, khí quản, các cơ và mô liên kết vùng cổ.

+ Phía dưới là cơ hoành là một cơ hô hấp rất quan trọng ngăn cách với ổ bụng. + Xung quanh là cột sống, xương sườn, xương ức, xương đòn và các cơ bám vào, trong đó quan trọng là các cơ hô hấp (cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ liên sườn..). - Khi các cơ hô hấp giãn, xương sườn sẽ chuyển động theo kích thước của lồng ngực thay đổi và phổi sẽ co giãn theo, nhờ đó mà ta thở được. 1.2. Các đường dẫn khí:

Đường dẫn khí là một hệ thống ống, đi từ ngoài vào trong gồm: mũi, hầu, thanh quản, khí quản và các tiểu phế quản. Ngoài chức năng dẫn khí, đường dẫn khí còn có những chức năng khác. + Điều hòa lượng không khí đi vào phổi. + Làm tăng tốc độ trao đổi khí ở phổi. + Bảo vệ phổi. Sở dĩ như vậy là nhờ đường dẫn khí có những đặc điểm cấu tạo sau: + Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho không khí đi vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết nước để bão hòa hơi nước cho không khí. Không khí được sưởi ấm và bão hòa thì tốc độ trao đổi khí ở phổi tăng lên. 41

+ Niêm mạc mũi có hệ thống lông để cản trở hạt bụi lớn, niêm mạc phía trong có những tuyến tiết chất nhầy, để giữ lại các hạt bụi nhỏ. Mặt khác, đường dẫn khí càng vào trong càng hẹp, gấp khúc nên bụi dễ bị giữ lại hơn. Ngoài ra các tế bào khí quản còn có một hệ thống lông rung động phe phẩy theo chiều từ trong ra ngoài có tác dụng đẩy bụi và các chất dịch ứ đọng trong đường hô hấp ra ngoài. Hoạt động của hệ thống lông rung giảm ở người hút thuốc lá nhiều. + Khí quản và phế quản được cấu tạo bởi những vòng sụn, nhờ đó đường dẫn khí luôn được giãn rộng làm cho không khí lưu thông dễ dàng. Ở các phế quản nhỏ còn có một hệ thống cơ trơn, chúng tự động co giãn làm thay đổi khẩu kính đường dẫn khí để điều hòa lượng không khí đi vào phổi. 1.3. Phổi: Phổi là một tổ chức rất đàn hồi, được cấu tạo bởi các phế nang. Đây là nơi chủ yếu xẩy ra quá trình trao đổi khí. Tổng diện tích mặt bên trong của phế nang chừng khoảng 50- 100m2 ở người trưởng thành. Xung quanh các phế nang được được bao bọc bởi một mạng mạch máu rất phong phú. Thành phế nang và thành mạch máu bao quanh tạo nên cấu trúc đặc biệt đóng vai trò quan trọng trong việc khuếch tán khí giữa máu và phế nang gọi là màng hô hấp. Màng này rất mỏng, trung bình 0,5 µm, nơi nhỏ nhất khoảng 0,2µm.

Như vậy: Cấu tạo của phổi có những đặc điểm phù hợp với chức năng của nó, diện trao đổi lớn, mạch máu phân bố phong phú, màng hô hấp rất mỏng.

Mặt khác bên trong lòng phế nang được lót bởi một chất đặc biệt có bản chất là lipoprotein gọi là chất hoạt diện (surfactant). Chất này có chức năng rất quan trọng thông qua ba cơ chế: - Ngăn cản các chất dịch từ mạch máu tràn vào lòng phế nang, nếu không có chất surfactant, các phế nang sẽ bị tràn dịch dẫn đến suy hô hấp và có khả năng chết. - Làm giảm sức căng mặt ngoài của các phế nang, giúp cho các phế nang giãn ra dễ dàng trong hô hấp. - Ổn định áp suất bên trong lòng phế nang để tránh hiện tượng xẹp và làm vỡ phế nang. Chất surfactant này giảm ở những người hút thuốc lá, những bệnh nhân bị tắc mạch máu phổi, đặc biệt là ở những trẻ em bị đẻ non, phổi không có surfactant, các phế nang sẽ bị xẹp, vỡ, tràn dịch gây suy hô hấp nặng dẫn đến tử vong. 1.4. Màng phổi và áp suất âm màng phổi:

Cơ chế hình thành áp suất âm trong khoang màng phổi Màng phổi gồm hai lá: lá thành dính sát vào lồng ngực và lá tạng dính sát vào phổi. Hai lá không dính vào nhau tạo nên một khoang ảo kín gọi là khoang màng phổi, trong khoang chỉ có chứa ít dịch nhờn làm cho hai lá có thể trượt lên nhau một cách dễ dàng.

Bằng thí nghiệm người ta thấy áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn áp suất của khí quyển và gọi là áp suất âm (nếu quy ước áp suất khí quyển bằng không). Sở dĩ khoang màng phổi có áp suất âm là do hai cơ chế: + Do tính chất đàn hồi của nhu mô phổi. + Do sự thay đổi kích thước của lồng ngực trong quá trình hô hấp. Áp suất âm của khoang màng phổi có ý nghĩa về mặt sinh lý rất quan trọng: + Nhờ có áp suất âm này, trong lồng ngực luôn có áp suất lớn hơn các vùng khác vì vậy máu từ các nơi trở về tim một cách dễ dàng. + Áp suất âm làm cho tuần hoàn phổi có áp suất rất thấp tạo thuận lợi cho tim phải bơm máu lên phổi, đặc biệt là lúc hít vào áp suất càng âm hơn máu lên phổi nhiều hơn cùng lúc đó oxy đi vào phổi cũng nhiều hơn, sự trao đổi khí diễn ra tối đa. + Nhờ có áp suất âm nên khi kích thước của lồng ngực thay đổi, phổi sẽ co giãn theo để thực hiện một động tác hô hấp. Khi áp suất âm này mất đi, phổi sẽ không co giãn theo lồng ngực nữa dẫn đến rối loạn hô hấp. 2. Quá trình thông khí Quá trình thông khí được thực hiện thông qua các động tác hô hấp. 2.1. Động tác hít vào: Hít vào là động tác chủ động, tốn năng lượng do co các cơ hít vào làm tăng thể tích lồng ngực theo ba chiều: chiều thẳng đứng, chiều trước sau và chiều ngang. Khi bắt đầu hít vào, cơ hoành co làm hạ thấp vòm hoành, tăng đường kính thẳng đứng của lồng ngực. Đồng thời các cơ liên sườn ngoài co làm xương sườn nâng lên, tăng đường kính ngang của lồng ngực. Khi đó xương ức cũng nâng lên và nhô ra phía trước làm tăng kích thước chiều trước sau của lồng ngực. Khi lồng ngực tăng thể tích làm phổi tự động nở theo, phổi nở, phế nang nở, làm giảm áp suất của phế nang xuống trị số âm, có tác dụng hút không khí từ ngoài trời vào đường hô hấp đến phế nang.

2.2. Động tác thở ra. Thở ra là một động tác thụ động thường là vô ý thức và không dùng năng lượng, các cơ hô hấp không co nữa mà giảm mềm ra, lực co đàn hồi của phổi và lồng ngực làm cho lồng ngực trở về vị trí ban đầu. Các cơ xương sườn hạ thấp và thu vào trong, xương ức hạ thấp và lui về, cơ hoành lại nhô lên cao về phía ngực. Ngực thu nhỏ lại làm phổi thu nhỏ lại, áp suất phế nang tăng lên đẩy không khí ra ngoài.

Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành 3. Khoảng chết và thông khí phế nang: - Khi ta hít một lượng không khí vào, không phải toàn bộ không khí này đều tham gia trao đổi với máu mà chỉ có phần không khí bình thường mới thực hiện tham gia trao đổi, phần còn lại nằm trong đường dẫn khí hoặc trong các phế nang bất thường thì không tham gia trao đổi. Thể tích không khí không tham gia trao đổi này gọi là khoảng chết. Có hai loại khoảng chết: + Khoảng chết giải phẫu: Là thể tích không khí chứa trong đường dẫn khí, bình thường khoảng 150ml. + Khoảng chết sinh lý: Bằng khoảng chết giải phẫu cộng với thể tích không khí chứa ở các phế nang bất thường mất khả năng trao đổi khí như bị xơ hóa, thuyên tắc mao mạch quanh phế nang. 45

4. Các thể tích và các dung tích của hô hấp.

Các thể tích và dung tích tĩnh của phổi 4.1. Các thể tích của thông khí: Một thể tích (V) là một lượng khí tính bằng lít được huy động trong một động tác thở cơ bản có các thể tích và dung tích như sau:  Thể tích lưu thông (TV: Tidal Volume): Là số lít khí ra vào phổi trong một lần thở bình thường. Bình thường khoảng 500ml, nam lớn hơn nữ.  Thể tích dự trữ hít vào (IRV: Inspiratory Reserved Volume): Là thể tích không khí ta có thể cố gắng hít vào được thêm nữa sau khi đã hít vào bình thường, còn được gọi là thể tích bổ sung. Bình thường khoảng 1500ml- 2000ml.  Thể tích dự trữ thở ra (ERV: Expiratory Reserved Volume): Là thể tích không khí ta có thể cố gắng thở ra thêm nữa sau khi đã thở ra bình thường, còn gọi là thể tích dự trữ của phổi. Bình thường khoảng 1100ml- 1500ml.  Thể tích cặn ( RV: Residual Volume): Là thể tích không khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra hết sức. Bình thường khoảng 1000ml- 1200ml.  Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên ( FEV1: Fored Expiratory Volume): Đây là thể tích hô hấp quan trọng thường được dùng để đánh giá chức năng thông khí. 4.2. Các dung tích của hô hấp: Theo qui ước, một thể tích không khí được gọi là dung tích hô hấp khi nó gồm tổng của hai hay nhiều thể tích hô hấp. 46

 Dung tích sống (VC): Là một chỉ số thường dùng để đánh giá thể lực, nó gồm ba thể tích: - Thể tích lưu thông. - Thể tích dự trữ hít vào. - Thể tích dự trữ thở ra.  Dung tích toàn phổi (TV): Là tổng số lít khí tối đa có được trong phổi bao gồm: - Thể tích lưu thông - Thể tích dự trữ thở ra - Thể tích dự trỡ hít vào - Thể tích cặn  Dung tích cặn chức năng (FRC): Là tổng hai thể tích, bao gồm: - Thể tích dự trữ thở ra - Thể tích cặn. 5. Quá trình trao đổi và vận chuyển khí - Nhờ quá trình thông khí, không khí trong phế nang sẽ có phân áp O2 cao, CO2 thấp so với máu tĩnh mạch, sự chênh lệch phân áp đó là động lực chính cho sự trao đổi O2 và CO2 ở phổi. Sau khi trao đổi máu tĩnh mạch trở thành máu động mạch có phân áp O2 cao, CO2 thấp so với các tổ chức, đó là động lực cho sự trao đổi khí ở các tổ chức. - Trong quá trình trao đổi và vận chuyển khí, máu đóng vai trò quan trọng, bên cạnh lượng khí hòa tan, máu còn chứa các chất cần thiết cho sự vận chuyển khí Hemoglobin, protein, muối, kiềm... - Cùng với máu, hệ tuần hoàn cũng đóng vai trò quyết định đối với quá trình vận chuyển khí. Khi chức năng tuần hoàn bị rối loạn dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp. 5.1. Quá trình trao đổi và vận chuyển O2: Các dạng oxy được vận chuyển:

5.1.1. Dạng hòa tan: Chiếm khoảng 0,3ml/100ml máu ở trong máu động mạch, tạo nên một phân áp của O2 khoảng 95mmHg, lượng oxy hòa tan tuy nhỏ nhưng đóng vai trò rất quan trọng, vì nó tạo nên phân áp O2 của máu, vì đây là dạng trực tiếp trao đổi với tổ chức. 5.1.2. Dạng Hemoglobin vận chuyển: Đây là dạng vận chuyển chủ yếu của oxy ở trong máu. Hemoglobin vận chuyển Oxy bằng cách gắn Oxy vào Fe2+ của nhân Hem, tạo nên Oxy-Hemglobin (HbO2). Các yếu tố ảnh hưởng đến sự kết hợp và phân ly HbO2 - Phân áp Oxy - Phân áp CO2 - Các yếu tố khác như nhiệt độ, pH...

Khi máu tĩnh mạch đến phổi, do có sự chênh lệch phân áp của oxy (100mmHg/ 40mmHg), Oxy từ phế nang sẽ khuếch tán qua màng hô hấp đi vào huyết tương dưới dạng hòa tan làm phân áp O2 tăng lên khoảng 95mmHg. O2 sẽ tiếp tục khuếch tán vào màng hồng cầu kết hợp với Hb tạo thành HbO2 Khi đó dung tích của Oxy tăng lên, trở thành máu động mạch rời phổi đến tổ chức. 48

Khi máu động mạch đến tổ chức, do chênh lệch phân áp O2, Oxy hòa tan trong huyết tương sẽ khuếch tán qua màng mao mạch đi vào tổ chức làm cho phân áp oxy trong huyết tương giảm xuống chỉ còn 40mmHg, khi đó HbO2 sẽ phân ly và Oxy sẽ đi ra huyết tương rồi đi vào tổ chức. 5. 2. Quá trình trao đổi và vận chuyển khí CO2: CO2 được vận chuyển trong máu dưới ba dạng: 5.2.1. Dạng hòa tan: Dạng này chỉ chiếm một lượng nhỏ 3ml/100ml máu, tạo nên một phân áp trong máu tĩnh mạch khoảng chừng 46mmHg, dạng hòa tan quan trọng vì nó tạo nên phân áp CO2 ở trong máu và sẽ là dạng trực tiếp trao đổi ở phổi.

5.2.2. Dạng Hemoglobin vận chuyển (dạng carbamin) 5.2.3. Dạng Bicarbonat.

Khi máu từ động mạch đến tổ chức do sự chênh lệch phân áp của CO2 , CO2 từ tổ chức sẽ khuếch tán qua mao mạch đi vào huyết tương dưới dạng hòa tan làm phân áp CO2 trong huyết tương tăng lên đạt giá trị khoảng 46mmHg và CO2 sẽ đi vào hồng cầu. Ở đó khoảng 20% CO2 sẽ kết hợp với Hb tạo thành HbCO2, còn khoảng 75% kết hợp với nước dưới tác dụng của enzym carbonic anhydrase tạo thành H2CO3, H2CO3 sẽ phân ly tạo thành HCO3 rời hồng cầu đi ra huyết tương, HCO3 sẽ kết hợp với các ion Na+ và K+ để tạo nên dạng vận chuyển chủ yếu Bicarbonat. Dung tích của CO2 tăng lên, chứa khoảng 51ml/100ml máu. Trở thành máu tĩnh mạch rời tổ chức đến phổi.

 Máu nhả CO2 ở phổi: Khi máu tĩnh mạch đến phổi, do chênh lệch phân áp CO2 , CO2 hòa tan trong huyết tương sẽ khuếch tán qua màng hô hấp đi vào phế nang làm phân áp 50

CO2 trong huyết tương giảm xuống, lúc đó HbCO2 sẽ phân ly và CO2 đi ra huyết tương rồi đến phế nang, đồng thời trong huyết tương có Bicarbonat sẽ phân ly và HCO3 đi vào hồng cầu. Ở đó HCO3 kết hợp với H+ tạo nên H2CO3, H2CO3 bị

khử nước và CO2 đi ra huyết tương để vào phế nang. 6. Quá trình điều hòa hô hấp: Nói chung, hô hấp là một quá trình tự động do một trung tâm thần kinh đặc biệt điều khiển, đó là trung tâm hô hấp. Tuy nhiên để hoạt động của hô hấp đủ nhu cầu về oxy của cơ thể trong những trạng thái khác nhau, hoạt động của trung tâm hô hấp cần phải được điều chỉnh. Quá trình điều chỉnh hoạt động của trung tâm hô hấp để hô hấp phù hợp với từng hoàn cảnh gọi là quá trình điều hòa hô hấp. Điều hòa hô hấp được thực hiện theo hai cơ chế đó là: cơ chế thể dịch và cơ chế thần kinh. 6.1. Trung tâm hô hấp Trung tâm hô hấp là những nhóm tế bào thần kinh đối xứng hai bên và nằm rãi rác ở hành não và cầu não. Mỗi bên có 3 nhóm điều khiển hô hấp của nửa lồng ngực cùng bên.

Cấu tạo trung tâm hô hấp 6.2. Điều hòa hô hấp theo cơ chế thể dịch

Yếu tố tham gia điều hòa hô hấp bằng thể dịch quan trọng nhất là CO2, kế đến là ion H+, còn oxy không có tác động trực tiếp lên trung tâm hô hấp mà gián tiếp qua các cảm thụ hoá ở ngoại vi. - Điều hoà hô hấp do nồng độ CO2 máu: Nồng độ CO2 máu đóng vai trò rất quan trọng. Khi nồng độ CO2 máu tăng sẽ tác dụng kích thích hô hấp theo 2 cơ chế: - CO2 kích thích trực tiếp lên các receptor hóa học ở ngoại vi, từ đây có luồng xung động đi lên kích thích vùng hít vào làm tăng hô hấp. - CO2 thích thích gián tiếp lên receptor hoá học ở hành não thông qua H+ : CO2 đi qua hàng rào máu não vào trong dịch kẽ. Ở đó, CO2 hợp với nước tạo thành H2CO3, H2CO3 sẽ phân ly và H+ sẽ kích thích lên trung tâm nhận cảm hóa học nằm ở hành não, từ đây có luồng xung động đi đến kích thích vùng hít vào làm tăng thông khí. Vì CO2 đi qua hàng rào máu não rất dễ dàng nên cơ chế gián tiếp này đóng vai trò quan trọng. Nồng độ CO2 bình thường ở trong máu có tác dụng duy trì hoạt động của trung tâm hô hấp. Khi nồng độ CO2 giảm thấp dưới mức bình thường sẽ ức chế vùng hít vào gây giảm thông khí và có thể ngừng thở. Điều hoà hô hấp của CO2 thông qua H+ Khi nhiễm toan, nồng độ CO2 máu tăng sẽ kích thích gây tăng cường hô hấp, mục đích để tăng thải CO2. Khi nhiễm kiềm, nồng độ CO2 máu giảm sẽ ức chế làm giảm hô hấp, mục đích để giữ CO2 lại. - Điều hoà hô hấp do nồng độ H+ máu Khi H+ tăng lên sẽ kích thích làm tăng hô hấp theo 2 cơ chế : - Kích thích trực tiếp lên các receptor hóa học ở ngoại vi. - Kích thích trực tiếp lên receptor hóa học ở hành não, tuy nhiên, tác dụng này của H+ yếu hơn so với CO2 vì ion H+ khó đi qua hàng rào máu dịch não tuỷ. Tác dụng của H+ cũng giúp cho bộ máy hô hấp có chức năng điều hòa thăng bằng toan kiềm cho cơ thể. - Điều hoà hô hấp do nồng độ O2 máu

Bình thường, nồng độ O2 máu không có tác dụng điều hòa hô hấp, chỉ tác động đến hô hấp khi phân áp trong máu giảm rất thấp (< 60 mm Hg ) trong một số điều kiện bệnh lý hoặc vận cơ mạnh, khi đó, nó sẽ tác động vào các receptor hóa học ở ngoại vi làm tăng thông khí. 6. 3. Điều hòa hô hấp theo cơ chế thần kinh 6.3.1. Xung động thần kinh từ cảm thụ quan ngoại biên Khi kích thích ngoài da như vỗ nước lạnh, gây đau có thể làm tăng thông khí. Các receptor nhận cảm bản thể ở khớp, gân, cơ cùng với những kích thích từ vỏ não đã kích thích trung tâm hô hấp làm tăng thông khí rất sớm và mạnh. 6.3.2. Xung động từ các trung tâm cao hơn 6.3.2.1. Trung tâm nuốt ở hành não Khi trung tâm nuốt hưng phấn sẽ phát xung động đến ức chế vùng hít vào. Vì vậy, khi nuốt chúng ta không thở, mục đích để thức ăn không đi lạc vào đường hô hấp. 6.3.2.2. Vùng dưới đồi Khi thân nhiệt tăng lên sẽ kích thích vào vùng dưới đồi, từ đây sẽ phát sinh luồng xung động đi đến kích thích vùng hít vào làm tăng thông khí, giúp thải nhiệt. 6.3.2.3. Vỏ não Vỏ não có thể điều khiển được trung tâm hô hấp, vì vậy ta có thể hô hấp chủ động. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong luyện tập. Khi vỏ não bị ức chế (ngủ, gây mê...), hoạt động hô hấp giảm xuống. Xúc cảm, sợ hãi cũng làm thay đổi hô hấp, có khi gây ngừng thở. 6.3.3. Dây thần kinh X Phản xạ thở ra do các cảm thụ căng giãn nằm ở thành tiểu phế quản và phế quản truyền về qua dây X chỉ xảy ra khi thể tích khí lưu thông trên 1,5 lít do đó đây là một phản xạ bảo vệ phế nang khỏi bị căng phồng hơn là cơ chế điều hoà nhịp bình thường.

SINH LÝ TIÊU HÓA

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được chức năng sinh lý của bộ máy tiêu hóa. 2. Trình bày được quá trình tiêu hóa của bộ máy tiêu hóa. 3. Trình bày được quá trình hấp thu của bộ máy tiêu hóa. 4. Trình bày chức năng sinh lý học của gan. NỘI DUNG: 1. Nhắc lại giải phẫu của bộ máy tiêu hóa

- Bộ máy tiêu hóa gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa. Ống tiêu hóa bắt đầu từ miệng rồi đến thưc quản, dạ dày, ruột non, ruột già, và kết thúc là hậu môn. Các tuyến tiêu hóa gồm tuyến nước bọt, tuyến tụy ngoại tiết và gan bài tiết mật. 54

- Bộ máy tiêu hóa cung cấp liên tục cho cơ thể các chất dinh dưỡng, vitamin, chất điện giải và nước thông qua các chức năng sau đây:  Chức năng cơ học: vận chuyển, nghiền nát và nhào trộn thức ăn với các dịch tiêu hóa.  Chức năng hóa học: Các tuyến tiêu hóa bài tiết các dịch để tiêu hóa thức ăn thành các dạng đơn giản.  Chức năng hấp thu: Đưa thức ăn được tiêu hóa từ ống tiêu hóa vào máu tuần hoàn. - Tất cả chức năng trên được điều hòa theo cơ chế thần kinh và hormone. Trong từng đoạn ống tiêu hóa, ba chức năng trên cùng phối hợp hoạt động để vận chuyển, tiêu hóa và hấp thu thức ăn. 2. Quá trình tiêu hóa 2.1. Tiêu hóa ở miệng và thực quản Miệng và thực quản là hai đoạn đầu của ống tiêu hóa, chúng có chức năng tiêu hóa sau: - Tiếp nhận và nghiền xé thức ăn thành nhiều mảnh nhỏ. - Đưa thức ăn xuống đoạn cuối của thực quản sát ngay phía trên tâm vị của dạ dày. - Phân giải tinh bột chín. Để thực hiện các chức năng đó, miệng và thực quản có các hoạt động chức năng sau: - Nhai - Bài tiết nước bọt - Nuốt

 Bài tiết nước bọt: - Nước bọt là dịch tiêu hóa của miệng có nguồn gốc từ ba cặp tuyến nước bọt lớn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và một số tuyến nhỏ khác như tuyến má và tuyến lưỡi. - Nước bọt là dịch tiết tổng hợp của các tuyến trên, số lượng khoảng 800ml1000ml/ 24h. - Thành phần và tác dụng của nước bọt: Nước bọt là chất lỏng quánh có nhiều bọt, pH trung tính, gồm có các thành phần chính sau: 55

+ Amylase nước bọt: Là men tiêu hóa glucid, hoạt động trong môi trường trung tính, có tác dụng phân giải tinh bột chín thành đường đôi maltose. + Chất nhầy: Có tác dụng làm cho các mảng thức ăn dính vào nhau, trơn và dễ nuốt đồng thời bảo vệ niêm mạc miệng chống lại các tác nhân có hại trong thức ăn. + Các ion Na+, K+, Ca2+, Cl¯... trong đó Cl¯ có tác dụng tiêu hóa thông qua cơ chế làm tăng hoạt tính của men amylase của nước bọt. + Ngoài ra còn có một vài thành phần đặc biệt có trong nước bọt, bạch cầu, kháng thể ... - Cơ chế bài tiết nước bọt thông qua cơ chế thần kinh. 2.2. Tiêu hóa ở dạ dày:

Dạ dày là đoạn giữa của ống tiêu hóa, phía trên thông với thực quản qua tâm vị, phía dưới thông với ruột non thông qua môn vị, được chia làm ba phần: đáy, thân và hang vị. Dạ dày có hai chức năng: chứa đựng thức ăn, tiếp tục tiêu hóa sơ bộ thức ăn. 2.2.1. Chức năng chứa đựng thức ăn của dạ dày: - Do dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa và cơ của nó rất đàn hồi, nên dạ dày có khả năng chứa đựng rất lớn đến vài lít. - Đến cuối bữa ăn, thức ăn được chứa ở vùng thân dạ dày một cách có thứ tự. Thức ăn vào trước nằm xung quanh và tiếp xúc với niêm mạc của dạ dày, thức ăn vào sau nằm ở chính giữa. 56

- Do cách sắp xếp thức ăn như vậy nên giai đoạn đầu sau khi ăn, trong dạ dày có hai quá trình tiêu hóa thức ăn: + Thức ăn nằm xung quanh đã ngấm dich vị và được dịch vị tiêu hóa. + Thức ăn ở giữa chưa ngấm dịch vị, pH còn trung tính nên amylase nước bọt còn tiếp tục phân giải tinh bột chín thêm một thời gian nữa cho đến khi thành phần thức ăn ở giữa cũng ngấm dịch vị thì amylase nước bọt mới ngừng hoạt động. 2.2.2. Hoạt động cơ học của dạ dày: - Nhu động dạ dày: Khi thức ăn vào dạ dày thì nhu động bắt đầu xuất hiện, đó là những làn sóng co bóp lan từ vùng thân đến vùng hang vị, khoảng 15-20 giây có một lần, càng đến vùng hang nhu động càng mạnh. Nhu động của dạ dày có hai tác dụng: + Nghiền nhỏ thức ăn thêm nữa và trộn đều thức ăn với dịch vị để tạo thành nhũ trấp. + Đẩy nhũ trấp nằm ở xung quanh xuống hang vị và ép vào khối nhũ trấp này một áp suất lớn để mở môn vị, đẩy nhũ trấp xuống tá tràng. 2.2.3. Bài tiết dịch vị:

Cấu tạo tuyến của dạ dày - Dịch vị là dịch tiêu hóa của dạ dày do các tuyến niêm mạc của dạ dày bài tiết, tùy thành phần dịch tiết có thể chia tuyến này thành hai nhóm: + Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị bài tiết chất nhầy + Tuyến ở vùng thân là tuyến tiêu hóa chính của dạ dày gồm ba loại tế bào sau:  Tế bào chính bài tiết pepsinogen và lipase. 57

 Tế bào viền bài tiết HCl và yếu tố nội.  Tế bào cổ tuyến bài tiết chất nhầy. 2.2.4. Thành phần và tác dụng của dịch vị: - Pepsin: Là men tiêu hóa protid được bài tiết dưới dạng chưa hoạt hóa là pepsinogen. - Lipase dịch vị: Là men tiêu hóa lipid hoạt động trong môi trường acid, có tác dụng thủy phân triglycerid đã được nhũ tương hóa sẵn trong thức ăn thành glycerol và acid béo. - Chymosin (Prezure): Là men tiêu hóa sữa, có vai trò quan trọng ở những trẻ em bú mẹ. - HCl: Không phải là men tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa vì nó có các tác dụng sau đây: + Làm tăng hoạt tính của men pepsin. + Thủy phân cellulose của rau non. + Sát khuẩn, tiêu diệt các vi khuẩn từ ngoài vào theo thức ăn để tránh nhiễm trùng đường tiêu hóa. + Ngoài ra còn góp phần vào cơ chế đóng mở tâm vị và môn vị. - Các yếu tố nội: Do tế bào viền bài tiết, là một chất cần thiết cho sự hấp thu Vitamin B12 trong ruột non. - HCO 3 : Do tế bào niêm mạc dạ dày bài tiết, có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày thông qua hai cơ chế: + Trung hòa một phần HCl trong dịch vị khi có tình trạng tăng tiết acid. + Liên kết với chất nhầy tạo thành hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày. - Chất nhầy: Có bản chất là glycoprotein được tiết ra từ các tuyến môn vị, tâm vị, tế bào cổ tuyến của các tuyến vùng thân và từ toàn bộ tế bào niêm mạc dạ dày. Chất nhầy liên kết với HCO3 nhằm bảo vệ niêm mạc dạ dày. 2.2.5. Điều hòa bài tiết dịch vị: Dịch vị được bài tiết do hai cơ chế điều hòa: thần kinh và thể dịch - Cơ chế thần kinh: Có hai hệ thống điều hòa tiết dịch vị: + Thần kinh nội tại: Là các sợi thần kinh của đám rối Meissner nằm ngay dưới niêm mạc dạ dày, đám rối này làm bài tiết dịch vị dưới tác dụng kích thích của thức ăn vào dạ dày hoặc từ những kích thích của thần kinh trung ương.

+ Thần kinh trung ương: Là dây thần kinh X, làm bài tiết dịch vị dưới tác dụng kích thích của hai loại phản xạ, phản xạ không điều kiện và phản xạ có điều kiện. - Cơ chế thể dịch: Thông qua một số chất sau: Có nhiều yếu tố điều hòa bài tiết dịch vị qua cơ chế thể dịch: + Gastrin: Là một hormon do tế bào G vùng hang dạ dày bài tiết dưới tác dụng kích thích của dây X hoặc của các sản phẩm tiêu hóa protid trong dạ dày (pepton, proteose). Ngoài ra, khi sức căng của thành dạ dày tăng lên cũng kích thích bài tiết gastrin. Sau khi bài tiết, gastrin theo máu đến vùng thân dạ dày, kích thích các tuyến bài tiết acid HCl và pepsinogen. Khi thức ăn trong vùng hang quá acid sẽ ức chế bài tiết gastrin [feed back (-)] Trong điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày, người ta thường cắt kèm thêm vùng hang (nơi tiết gastrin), để làm giảm bài tiết acid HCl. + Gastrin-like: Là một hormon do niêm mạc tá tràng và tụy nội tiết bài tiết, tác dụng tương tự gastrin. Khi bệnh nhân bị u tụy, các tế bào khối u tăng cường bài tiết gastrin-like dẫn đến tăng bài tiết acid HCl và pepsin gây ra loét dạ dày tá tràng ở nhiều chỗ (hội chứng Zollinger-Ellison). Để điều trị, phải cắt bỏ khối u. + Histamin: Là một sản phẩm chuyển hóa từ histidin của tế bào niêm mạc dạ dày. Histamin kích thích các thụ thể H2 của tế bào viền (H2-receptor) làm tăng tiết acid HCl. Vì vậy, trong điều trị loét dạ dày, người ta sử dụng các loại thuốc ức chế H2-receptor để làm giảm tác dụng tiết acid HCl của histamin (ví dụ: cimetidin, ranitidin, famotidin...). + Glucocorticoid: Là hormone của vỏ thượng thận có tác dụng kích thích bài tiết acid HCl và pepsin đồng thời ức chế bài tiết chất nhầy. Vì vậy, ở những người có tình trạng căng thẳng thần kinh kéo dài (stress tâm lý) do có tình trạng tăng tiết glucocorticoid nên thường bị loét dạ dày. Trong điều trị, chống chỉ định dùng các thuốc thuộc nhóm glucocorticoid (Dexamethason, Prednisolon...) cho những bệnh nhân bị loét dạ dày hoặc có tiền sử loét dạ dày. + Prostaglandin E2: Là một hormon của tế bào niêm mạc dạ dày có tác dụng ức chế bài tiết acid HCl và pepsin đồng thời kích thích bài tiết chất nhầy, nó được xem là một yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày.Vì vậy, trong điều trị loét dạ dày, người ta sử dụng các loại thuốc dẫn xuất từ prostaglandin (ví dụ: cytotec) hoặc các 59

thuốc có tác dụng làm tăng bài tiết prostaglandin E2 của dạ dày (ví dụ: colloidal bismuth subcitrate). Ngược lại, các tác nhân ức chế bài tiết prostaglandin sẽ gây ra loét dạ dày, đó là các thuốc giảm đau, chống viêm như: aspirin, voltaren, piroxicam, ibuprofen... Các thuốc này chống viêm mạnh thông qua cơ chế giảm tổng hợp prostaglandin là một tác nhân gây viêm tại ổ viêm nhưng cũng làm giảm tiết prostalandin E2 tại dạ dày gây ra loét dạ dày. Các thuốc này phải chống chỉ định ở những bệnh nhân loét dạ dày. 2.2.6. Kết quả tiêu hóa ở dạ dày: Nhờ hoạt động cơ học và hóa học của dạ dày, thức ăn được nghiền và trộn lẫn với dịch vị thành một chất bán lỏng gọi là vị trấp trong đó có phần nhỏ protein được tiêu hóa dở dang thành proteose (chuỗi dài) và pepton (chuỗi ngắn), một phần tinh bột chín được tiêu hóa thành maltose, mỡ hầu như chưa bị phân giải. 2.3. Tiêu hóa ở ruột non: Ruột non có chức năng hoàn tất việc tiêu hóa thức ăn, vì vậy đóng vai trò quan trọng nhất. Đặc điểm cấu tạo của ruột non rất thuận lợi cho quá trình tiêu hóa:  Là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa.  Có nhiều dịch tiêu hóa đổ vào. Hệ thống men rất phong phú có khả năng phân giải tất cả thức ăn thành dạng có thể hấp thu được. Để hoàn tất quá trình tiêu hóa, ruột non có các hoạt động chức năng sau: 2.3.1. Hoạt động cơ học của ruột non: Ruột non có 4 hình thức hoạt động cơ học. - Hoạt động co thắt: Có tác dụng chia nhũ trấp ra thành nhiều mảnh nhỏ để dễ ngấm dịch tiêu hóa. - Cử động quả lắc: Có tác dụng trộn đều nhũ trấp với dịch ruột để tăng tốc độ tiêu hóa. - Nhu động: Là những làn sóng co bóp lan từ đoạn đầu đến đoạn cuối của ruột non, có tác dụng đẩy thức ăn di chuyển trong ruột. - Phản nhu động ruột: Là những làn sóng co bóp ngược chiều với nhu động nhưng xuất hiện thưa và yếu hơn nhu động. Phản nhu động có tác dụng phối hợp với nhu động đẩy nhũ trấp di chuyển với tốc độ chậm để quá trình tiêu hóa và hấp thu triệt để hơn. 60

2.3.2. Hoạt động bài tiết dịch ở ruột non: Dịch tiêu hóa ở ruột non rất phong phú vì được tiết ra từ ba nơi: tụy, mật và ruột non.

 Bài tiết dịch tụy: Dịch tụy là sản phẩm của tụy ngoại tiết. Sau khi bài tiết, dịch tụy theo ống tụy đổ vào tá tràng, số lượng khoảng 1lít - 1,5lít/ 24h. Trong dịch tụy có những nhóm men tiêu hóa protid, lipid, glucid. + Nhóm men tiêu hóa protid: chymotrypsin, carboxypeptidase, trypsin + Nhóm men tiêu hóa lipid: lipase dịch tụy, phospholipase… + Nhóm men tiêu hóa glucid: amylase dịch tụy, maltase.

 Bài tiết muối mật: Là muối kali hoặc natri của acid mật glycocholic và taurocholic có nguồn gốc từ cholesterol. Muối mật là thành phần duy nhất trong dịch mật có tác dụng tiêu hóa: + Nhũ tương hóa triglycerid để lipase trong ruột non có thể phân giải tất cả các triglycerid trong thức ăn. + Giúp hấp thu các sản phẩm của lipid như acid béo, monoglycerid, qua đó cũng giúp hấp thu các vitamin tan trong lipid như vitamin A, D, E, K. Thiếu muối mật sự hấp thu của các chất này giảm rõ rệt. + Ngoài ra muối mật còn giúp cho cholesterol tan dễ trong dịch mật để chống hình thành sỏi mật.

 Bài tiết của dịch ruột: Do các tế bào niêm mạc ruột và các tuyến nằm ngay trên thành ruột bài tiết: + Tuyến Brunner: Bài tiết chất nhầy và HCO3 . + Tuyến Liberkuhn: Bài tiết nước. + Tế bào niêm mạc: Bài tiết men tiêu hóa. Như vậy các tế bào niêm mạc ruột đóng vai trò rất quan trọng trong việc bài tiết dịch ruột, còn các tuyến ruột chỉ bài tiết các chất phụ. Số lượng dịch ruột được bài tiết khoảng 2-3lít/ 24h bao gồm: + Nhóm men tiêu hóa protid gồm: aminopeptidase, dipeptidase, tripeptidase. + Nhóm men tiêu hóa glucid gồm: amylase dịch ruột, maltase, sucrase, lactase. + Nhóm men tiêu hóa lipid: lipase.

2.4. Tiêu hóa ở ruột già: Quá trình tiêu hóa ở ruột già không quan trọng, bởi khi xuống đến ruột già nhũ trấp hầu như chỉ còn lại những chất cặn bã của thức ăn. 3. Quá trình hấp thu: 3.1. Hấp thu ở miệng: Miệng không hấp thu thức ăn nhưng có thể hấp thu thuốc, đặc biệt là các loại thuốc giãn mạch vành để chống cơn đau thắt ngực như: Nitroglycerin, Nifedipin... 3.2. Hấp thu ở dạ dày: Dạ dày có thể hấp thu đường, sắt, rượu và nước. 3.3. Hấp thu ở ruột non: Quá trình tiêu hóa ở ruột non có vai trò rất quan trọng trong tiêu hóa. Hầu hết các chất cần thiết cho cơ thể đều được đưa vào lòng ống tiêu hóa vào máu qua ruột non. Sở dĩ như vậy là như do ruột non có những đặc điểm cấu tạo rất thuận lợi cho sự hấp thu: + Ruột non rất dài khoảng 3m, niêm mạc có nhiều nếp gấp, nhiều nhung mao và vi nhung mao tạo nên diềm bàn chải có diện tích tiếp xúc lớn khoảng 300m2, bên trong nhung mao có hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh rất thuận lợi cho sự hấp thu. + Tế bào niêm mạc ruột non chứa nhiều yếu tố cần thiết cho sự hấp thu vật chất qua màng như men, chất tải và năng lượng. + Tất cả các thức ăn đi xuống đến ruột non đều đươc phân giải thành những chất dễ hấp thu được. Các chất được hấp thu ở ruột non bao gồm: glucid, protid, lipid, các vitamin, các ion và nước. 3.4. Hấp thu ở ruột già: Quá trình hấp thu ở ruột già không quan trọng, bởi khi xuống đến ruột già các chất cần thiết cho cơ thể được hấp thu gần hết ở ruột non, trong ruột già hầu như chỉ còn lại chất cặn bã của thức ăn. Một số chất được hấp thu ở đây như: các ion, nước, các amine, amonic, một số thuốc có thể được hấp thu tại đây. 4. Sinh lý học gan: 4.1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý của gan: Gan là một cơ quan có nhiều chức năng quan trọng: 62

- Chức năng chuyển hóa - Chức năng tạo mật - Chức năng chống độc - Chức năng nội tiết và một số chức năng khác Những chức năng này có liên quan mật thiết một cách chặc chẽ với đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của gan. Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nặng khoảng 2,4kg. Tế bào gan có nhiều ty lạp thể và một hệ thống men rất hoàn chỉnh. Vì vậy, chúng hoạt động chuyển hóa rất mạnh. 4.2. Chức năng của gan: 4.2.1. Chức năng chuyển hóa: - Chuyển hóa glucid: Glucid theo tĩnh mạch cửa về gan chủ yếu là glucose, còn fructose, galactose sẽ được gan chuyển hóa thành glucose trước khi sử dụng. - Chuyển hóa lipid: Gan tổng hợp acid béo từ glucid, protid và các sản phẩm thoái hóa của lipid. - Chuyển hóa protid: Gan vừa là cơ quan chuyển hóa cũng như dự trữ protid. Chuyển hóa protid của gan diễn ra rất mạnh mẽ bao gồm hai quá trình: chuyển hóa axít amin và tổng hợp protein. 4.2.2. Chức năng dự trữ: Gan dự trữ cho cơ thể nhiều chất quan trọng như: máu, glucid, sắt và một số vitamin A, D, B12, trong đó quan trọng nhất là vitamin B12. 4.2.3. Chức năng tạo mật: Mật là sản phẩm bài tiết của tế bào gan. Sau khi bài tiết, mật theo ống mật vi ti đổ vào ống mật của khoảng chủ. Từ đây mật theo ống gan phải và ống gan trái đổ vào ống mật chung rồi theo ống túi mật đi đến chứa ở túi mật. Tại đây mật được cô đặc lại và dưới tác dụng của một số kích thích, túi mật sẽ co bóp đưa mật vào tá tràng qua cơ vòng Oddi. Trước khi vào tá tràng, mật được trộn lẫn với dịch tụy trong ống tụy chính. 4.2.4. Chức năng chống độc: Gan được xem như là hàng rào bảo vệ cơ thể chống lại các sản phẩm độc xâm nhập qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một số chất được tạo ra trong quá trình chuyển hóa của cơ thể. Cơ chế chống độc của gan do cả tế bào Kupffer và tế bào gan đảm nhiệm. 63

4.2.5. Chức năng nội tiết: - Bài tiết hormone erythroprotein. - Tham gia vào quá trình tạo dạng hoạt tính của Vitamine D.

SINH LÝ HỌC CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu được các dạng năng lượng vào cơ thể và giá trị năng lượng của một số thức ăn thông thường. 2. Trình bày được 3 bước chuyển hóa năng lượng trong cơ thể. 3. Nêu được các hình thái tiêu hao năng lượng trong cơ thể. 4. Trình bày được cơ chế điều hòa chuyển hóa năng lượng ở mức cơ thể. NỘI DUNG 1. Năng lượng vào cơ thể Năng lượng vào cơ thể dưới dạng thức ăn. Nói chung tất cả các loại thức ăn đều chứa 6 chất dinh dưỡng: protid, lipid, glucid, vitamin, muối khoáng, nước; trong đó chỉ có 3 chất cung cấp năng lượng cho cơ thể: protid, lipid, và glucid gọi là những chất sinh năng lượng. Giá trị năng lượng của thức ăn phụ thuộc vào hàm lượng của chất dinh dưỡng sinh năng lượng. Giá trị năng lượng của một số thức ăn thông thường: - Dầu mỡ: 900 kcalo/ 100g - Ngũ cốc: 350 kcalo/ 100g - Thịt, cá: 100 – 250 kcalo/100g - Rau quả: < 100 kcalo/ 100g 2. Chuyển hóa năng lượng trong cơ thể Cơ thể không có một cơ quan chuyển hóa năng lượng riêng mà các chất được vận chuyển từ máu đến tế bào, ở tế bào các chất tham gia vào các phản ứng chuyển hóa để chuyển hóa thành năng lượng cần thiết cho cơ thể. Chuyển hóa năng lượng đi kèm với chuyển hóa chất diễn ra theo 3 bước ở 3 khu vực của tế bào: 2.1. Ở bào tương: Các chất biến đổi thành các chất chuyển hóa trung gian. Phần lớn năng lượng của các chất ở dạng năng lượng của các chất trung gian, một phần thành hợp chất giàu năng lượng ATP.

2.2. Ở ti lạp thể: Các chất trung gian phân giải thành CO2 và H2O, và năng lượng ATP. 2.3. Ở các bào quan khác: ATP tham gia vào: - Cung cấp năng lượng cho vận chuyển vật chất qua màng. - Cung cấp năng lượng cho co rút sợi cơ, vận động cơ quan, cơ thể. - Cung cấp năng lượng cho phản ứng tổng hợp chất, dự trữ, bài tiết. 3. Tiêu hao năng lượng của cơ thể 3.1. Tiêu hao năng lượng cho duy trì cơ thể Đây là năng lượng cần cho cơ thể tồn tại bình thường, không thay đổi thể trọng, không sinh sản. 3.1.1. Chuyển hóa cơ sở Chuyển hóa cơ sở là chuyển hóa cơ thể trong điều kiện cơ sở: không tiêu hóa, không vận cơ, không điều nhiệt. Chuyển hóa cơ sở là nguyên nhân tiêu hao nhiều năng lượng. Năng lượng cho chuyển hóa cơ sở 1 người/ 1 ngày khoảng 1400 kcalo trong tổng số tiêu hao năng lượng của cơ thể là 2200 kcalo. Chuyển hóa cơ sở thay đổi theo: - Tuổi: Tuổi càng cao chuyển hóa cơ sở càng giảm. - Giới: Ở cùng một độ tuổi chuyển hóa cơ sở ở nữ thấp hơn ở nam. - Nhịp ngày đêm: Chuyển hóa cơ sở cao nhất lúc 13 – 14 giờ, thấp nhất lúc 1 - 4 giờ, khi ngủ chuyển hóa cơ sở giảm. - Bệnh lý: Khi sốt, ưu năng tuyến giáp chuyển hóa cơ sở tăng, suy dinh dưỡng chuyển hóa cơ sở giảm. 3.1.2. Vận cơ Trong năng lượng tiêu hao do vận cơ, khoảng 25% chuyển thành công co cơ, 75% tỏa ra dưới dạng nhiệt. 3.1.3. Điều nhiệt Điều nhiệt là hoạt động để thân nhiệt không thay đổi theo môi trường bên ngoài, cần thiết cho cơ thể tồn tại và hoạt động. Trong môi trường lạnh, tiêu hao năng lượng bù cho lượng nhiệt khuếch tán ra môi trường xung quanh. Trong môi trường nóng, tiêu hao năng lượng cũng tăng lên cho điều nhiệt nhưng sau đó giảm đi do giảm chuyển hóa trong môi trường nóng. 66

3.1.4. Tiêu hóa Tiêu hóa thức ăn để cung cấp năng lượng cho cơ thể, nhưng bản thân việc tiêu hóa thức ăn cũng cần năng lượng. Tiêu hao năng lượng cho tiêu hóa tùy theo từng chất dinh dưỡng: - Protid làm tiêu hao năng lượng thêm 30%. - Lipid làm tiêu hao năng lượng thêm 14%. - Glucid làm tiêu hao năng lượng thêm 6%. - Chế độ ăn hỗn hợp của người 10% 3.2. Tiêu hao năng lượng cho phát triển cơ thể Để phát triển cơ thể, tăng chiều cao và tăng trọng lượng đều cần tăng kích thước, số lượng tế bào. Cơ thể phải tổng hợp các chất, phải tăng tiêu hao năng lượng. 3.3. Tiêu hao năng lượng cho sinh sản 3.3.1. Thời kỳ mang thai Thời kỳ mang thai, mẹ cần năng lượng cho tạo thai, thai phát triển, tạo các phần nuôi thai, tăng khối lượng tuần hoàn, phát triển tuyển vú, phát triển khung chậu… Tổng năng lượng khoảng 60000 kcalo. 3.3.2. Thời kỳ nuôi con Thời kỳ nuôi con, mẹ bài tiết sữa mỗi ngày khoảng 500 – 600ml sữa. Năng lượng tiêu hao cho bài tiết sữa mỗi ngày khoảng 450kcalo. 4. Điều hòa chuyển hóa năng lượng 4.1. Điều hòa chuyển hóa năng lượng ở mức độ tế bào Ở mức độ tế bào, chuyển hóa năng lượng được điều hòa bằng cơ chế điều hòa ngược. Yếu tố điều hòa là ADP. Khi hàm lượng ADP trong tế bào tăng thì phản ứng sinh năng lượng tăng , khi ADP giảm thì phản ứng sinh năng lượng giảm đi. Kết quả là trong điều kiện bình thường, hàm lượng ADP trong tế bào ở mức độ nhất định đảm bảo cho tế bào hoạt động bình thường. 4.2. Điều hòa chuyển hóa năng lượng ở mức độ cơ thể Trong cơ thể nhu cầu về năng lượng thay đổi theo từng cơ quan, phụ thuộc vào điều kiện bên trong và bên ngoài cơ thể. Vì vậy chuyển hóa năng lượng thường xuyên được điều hòa. 4.2.1. Điều hòa chuyển hóa năng lượng bằng cơ chế thần kinh - Thần kinh giao cảm: Kích thích hệ giao cảm làm tăng chuyển hóa năng lượng.

- Vùng dưới đồi: Là trung tâm cao cấp của hệ thần kinh thực vật nên ảnh hưởng đến chuyển hóa năng lượng. 4.2.2. Điều hòa chuyển hóa năng lượng bằng cơ chế thể dịch Nhiều hormone tham gia vào chuyển hóa năng lượng: - Hormone tuyến giáp: Tăng chuyển hóa tế bào bằng thúc đẩy oxy hóa ở ti lạp thể làm tăng chuyển hóa năng lượng. - Hormone tủy thượng thận: Adrenalin thúc đẩy phân giải glycogen thành glucose, thiêu đốt glucose làm tăng chuyển hóa năng lượng. - Hormone vỏ thượng thận: Hormone vỏ thượng thận thúc đẩy biến đổi axít amin thành glucid. - Hormone GH tuyến yên: GH làm giảm glucid, huy động mỡ dự trữ. - Hormone sinh dục: Hormone sinh dục nam làm tăng đồng hóa protid, estrogen cũng làm tăng đồng hóa protid nhưng yếu hơn, progesteron tăng chuyển hóa năng lượng.

SINH LÝ HỌC ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được phân loại của thân nhiệt và các yếu tố ảnh hường thân nhiệt. 2. Nêu được hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt hình thành thân nhiệt. 3. Trình bày được các cơ chế chống nóng và chống lạnh của cơ thể. NỘI DUNG Điều hòa thân nhiệt gọi tắt là điều nhiệt là một hoạt động có tác dụng giữ cho thân nhiệt hằng định trong khi nhiệt độ của môi trường sống thay đổi. Nó đảm bảo cho các phản ứng chuyển hóa diễn ra trong cơ thể tương đối hằng định. Hoạt động điều nhiệt được thực hiện trên cơ sở một trung tâm điều hòa nhiệt độ nằm ở vùng dưới đồi. Một tổn thương của trung tâm này cũng như mọi biến đổi quá lớn hoặc quá nhanh của môi trường đều dẫn tới rối loạn thân nhiệt. 1. Thân nhiệt Thân nhiệt được chia thành hai loại là thân nhiệt ngoại vi và thân nhiệt trung tâm. 1.1. Thân nhiệt trung tâm: Là nhiệt độ ở những vùng nằm sâu bên trong cơ thể, có ảnh hưởng trực tiếp tới phản ứng chuyển hóa trong cơ thể, ít thay đổi theo nhiệt độ của môi trường. Người ta đo thân nhiệt trung tâm ở: - Trực tràng: Hằng định nhất. - Ở miệng: Thấp hơn ở trực tràng 0,2 – 0,5oC. - Ở nách: Thấp hơn trực tràng 0,5 – 1oC, dao động nhiều hơn nhưng tiện nhất dùng để theo dõi thân nhiệt bình thường. 1.2. Thân nhiệt ngoại vi: Đo ở da, chịu ảnh hưởng của môi trường nhiều hơn, ở trán 33,5oC, ở lòng bàn tay 32oC, ở mu bàn chân 28oC. 2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt - Tuổi: Tuổi càng cao thân nhiệt càng giảm. - Nhịp ngày đêm: Thân nhiệt cao nhất thường vào lúc 14 – 17 giờ, thấp nhất lúc 3 – 6 giờ. - Kinh nguyệt và mang thai: Phụ nữ sau chu kỳ kinh nguyệt thân nhiệt tăng 0,3 – 0,5oC, tháng cuối thời kỳ mang thai thân nhiệt tăng 0,5 – 0,8oC. 69

- Vận cơ: Làm tăng thân nhiệt; trong vận cơ 25% năng lượng tiêu hao cho công cơ học, 75 % tỏa ra dưới dạng nhiệt. - Bệnh lí: Các bệnh nhiễm khuẩn làm tăng thân nhiệt, tả làm giảm thân nhiệt, cường giáp làm tăng thân nhiệt. 3. Thân nhiệt là kết quả của hai quá trình đối lập nhau sinh nhiệt và tỏa nhiệt 3.1. Sinh nhiệt - Các phản ứng chuyển hóa: Là nguồn sinh nhiệt chủ yếu của cơ thể. - Co cơ: Trong co cơ 75% năng lượng tiêu hao dưới dạng nhiệt. Lao động nặng thân nhiệt có thể tăng lên 38 – 40oC, đặc biệt run là nguyên nhân sinh nhiệt quan trọng. Khi cơ thể run vì lạnh, mức sinh nhiệt có thể tăng lên 200 – 400%. 3.2. Tỏa nhiệt Năng lượng sinh ra trong cơ thể đến đâu lại tỏa ra khỏi cơ thể đến đấy, nhờ vậy thân nhiệt không tăng lên trong khi quá trình sinh nhiệt xảy ra liên tục. Cơ thể tỏa nhiệt bằng hai cách: 3.2.1. Truyền nhiệt Là cơ thể truyền nhiệt ra môi trường xung quanh với điều kiện là nhiệt độ của da, của môi trường bên ngoài, những vật bên ngoài thấp hơn nhiệt độ cơ thể. Trong trường hợp ngược lại, cơ thể không tỏa được nhiệt mà có nguy cơ bị truyền nhiệt từ môi trường bên ngoài vào. 3.2.2. Tỏa nhiệt bằng bay hơi nước - Nước khi chuyển từ thể lỏng sang thể khí thì lấy đi nhiệt: Một lít nước khi bay hơi khỏi cơ thể lấy đi một nhiệt lượng là 580 kcalo. Khi nhiệt độ môi trường tăng phản ứng tỏa nhiệt này hiệu quả nhiều hơn. Trong môi trường có nhiệt độ 15 – 20oC, nhiệt lượng tỏa ra bằng hơi nước chiếm 16,7% tổng số lượng nhiệt tỏa ra khỏi cơ thể. 25 – 300C ----------------------------------------- 30,6%. 35 – 400C ------------------------------------------100%. - Bay hơi nước qua đường hô hấp: Lượng nhiệt bay hơi qua đường hô hấp phụ thuộc vào thể tích thông khí phổi, tuy thể tích thông khí phổi có tăng lên trong môi trường nóng nhưng ít, nên không có ý nghĩa trong phản ứng chống nóng ở người. Tỉ lệ tỏa nhiệt bằng bay hơi nước qua đường hô hấp lần lượt chiếm 1 1 1 , , tổng số lượng nhiệt tỏa ra khỏi cơ thể ở nhiệt độ không khí 10oC, 20oC, 2 30 50

30oC. 70

- Bay hơi nước qua da: Có hai hình thức: nước thấm qua da và qua bài tiết mồ hôi * Nước thấm qua da: Trung bình 0,5 lít/ 24 giờ và không thay đổi theo nhiệt độ không khí, do đó không có ý nghĩa trong chống nóng ở người. * Qua bài tiết mồ hôi: Là phương thức tỏa nhiệt chủ yếu. Lượng mồ hôi bài tiết có thể thay đổi từ 0 – 2,5lít/ giờ, như vậy nó có ý nghĩa rất lớn trong tỏa nhiệt hay chống nóng ở người. 4. Cơ chế chống nóng Trong môi trường nóng cơ thể bị kích thích, thông qua phản xạ điều nhiệt làm giảm quá trình sinh nhiệt và tăng quá trình tỏa nhiệt. 4.1. Giảm quá trình sinh nhiệt Là giảm cường độ chuyển hóa chất trong cơ thể. Nhưng phản ứng chuyển hóa không thể giảm nhiều được và giảm phản ứng chuyển hóa chất không quan trọng bằng tăng tỏa nhiệt trong cơ chế chống nóng. 4.2. Tăng quá trình tỏa nhiệt Bằng giãn mạch da làm tăng nhiệt độ ngoại vi, tăng truyền nhiệt ra khỏi cơ thể, quan trọng hơn là giãn mạch da gây tăng tiết mồ hôi. Khi cơ chế chống nóng bị rối loạn do ở lâu ngoài nắng hoặc trong môi trường nóng, trung tâm chống nóng bị kích thích, rồi tê liệt, rối loạn thân nhiệt xảy ra, thân nhiệt tăng lên, nạn nhân sốt cao, da tía không có mồ hôi. 5. Cơ chế chống lạnh Trong môi trường lạnh, cơ thể bị kích thích gây phản xạ điều nhiệt làm giảm quá trình tỏa nhiệt và làm tăng quá trình sinh nhiệt. - Giảm quá trình tỏa nhiệt: bằng phản xạ co mạch ở da, tỏa nhiệt sẽ giảm đi; nhưng co mạch da gây thiếu dinh dưỡng ở da. Do đó, trong môi trường quá lạnh da bị dày lên, nổi mẫn ngứa, có thể có các nốt phỏng hoại tử. - Tăng quá trình sinh nhiệt: Là chủ yếu trong cơ chế chống lạnh. Tăng quá trình sinh nhiệt bằng: *Tăng chuyển hóa tế bào: Dưới tác dụng của các hormone tuyến giáp, tuyến thượng thận. * Tăng trương lực cơ: Có hiện tượng cóng sau đó là phản ứng run.

SINH LÝ NỘI TIẾT Mục tiêu: 1- Kể được tên các tuyến nội tiết, các hormone của các tuyến nội tiết và chức năng chính của chúng. 2- Trình bày được cơ chế điều hòa tiết hormone. 3- Trình bày được các rối loạn hormone chính.

Nội dung 1. Đại cương Hoạt động của cơ thể phải được điều hòa. Sự điều hòa này được bảo đảm bởi hai cơ chế: thần kinh và thể dịch. Cơ chế thể dịch bao gồm nhiều yếu tố là thành phần của máu và dịch như nồng độ các ion, các loại khí và đặc biệt là các hormone. Hormone, còn gọi là nội tiết tố, là các chất được tuyến nội tiết tiết ra, chúng ảnh hưởng đến quá trình phát triển, sự hoạt động và dinh dưỡng của các cơ quan khác. Tuyến nội tiết là các tuyến sản xuất ra các hormone. Tuyến nội tiết không có ống dẫn, hormone được đổ thẳng vào máu sau đó được vận chuyển và tác động đến các tế bào, cơ quan khác. Gọi là nội tiết vì chúng khác với tuyến ngọai tiết, có ống dẫn, ví dụ tuyến nước bọt, tuyến tụy ngoại tiết… Hormone có những đặc điểm cần chú ý: - Không phải là men, không tác động trực tiếp lên các chất mà chỉ tác động lên cấu trúc và hoạt động của các tế bào. - Các hormone có tác dụng sinh học rất mạnh chỉ với số lượng nhỏ. Nồng độ trong máu chỉ được tính nanogam/ml hoặc picogam/ml. - Các hormone tác động ở các cơ quan nằm xa nơi chúng được sản xuất ra. - Hormone thường tác động lên các tế bào đích bằng cách gắn vào các receptor (thụ thể) ở các tế bào đích. Trong nhiều trường hợp, mặc dù nồng

độ hormone là bình thường nhưng việc giảm các thụ thể cũng gây ra tình trạng như tình trạng thiếu hụt hormone đó. Các hormone có tính phân biệt về loài thấp, nghĩa là cấu trúc hormone ở người và các động vật khác không khác nhau nhiều. Hormone được sản xuất và giải phóng dưới sự điều hòa của nhiều cơ chế. đặc biệt là cơ chế feedback (hồi tác). 72

2. Điều hòa bài tiết hormone 2.1. Điều hòa theo nhịp sinh học Nhiều hormone được bài tiết nhiều, ít theo nhịp từng ngày, tháng, hoặc cả quãng đời. Ví dụ: ACTH: cao nhất lúc 6-8 giờ sau đó giảm dần và thấp nhất lúc 23 giờ, rồi lại tăng dần. Progesteron, estrogen theo nhịp từng tháng, theo chu kỳ kinh nguyệt… 2.2. Điều hòa bằng các chất dẫn truyền thần kinh Các chất này là: noradrenalin, adrenalin, dopamin, seretonin…Chúng thường tham gia điều hòa bài tiết hormone của tuyến yên và vùng dưới đồi. 2.3. Điều hòa bằng cơ chế feedback Đây là cơ chế điều hòa chủ yếu. Nó có tính chất nhanh, nhạy nhằm duy trì hằng định nồng độ hormone trong cơ thể. Vùng hạ đồi TRH

Ức chế

Kích thích

Tuyến yên TSH

Tuyến giáp T3, T4

T3, T4 máu tăng

Mô sử dụng, T3, T4 giảm

Cơ chế feedback có thể thể hiện bằng nhiều cách: - Thông qua các tuyến chỉ huy, lấy ví dụ T3, T4 của tuyến giáp như hình trên. -

Nồng độ của hormone hoặc các chất mà hormone đó ảnh hưởng tác động trực tiếp lên tuyến, ví dụ nồng độ glucose trong tăng kích thích tụy tiết insulin.

2.3.1. Cơ chế feedback âm tính Khi nồng độ hormone giảm thì tình trạng này sẽ quay lại kích thích tuyến nội tiết làm tăng cường bài tiết hormone nhằm đưa nồng độ hormone đạt mức bình thường. 2.3.2. Cơ chế feedback dương tính Khi nồng độ hormone tăng thì tình trạng này sẽ quay lại kích thích tuyến nội tiết làm tuyến này tăng cường bài tiết hormone và nồng độ hormone lại tiếp tục tăng. Đây là kiểu feedback ít gặp và chỉ xảy ra trong các tình trạng bất thường như stress, hạ nhiệt… Và chỉ xảy ra trong thời gian ngắn. Ví dụ với ACTH của tuyến thượng thận. 3. Vùng dưới đồi Là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba. Vùng dưới đồi có liên hệ mật thiết với tuyến yên. Các hormone của vùng dưới đồi có tác động trực tiếp (điều hòa) hoạt động của tuyến yên. Vùng dưới đồi tiết ra các hormone sau: 3.1. GHRH và GHIH Ảnh hưởng đến việc sản xuất GH của tuyến yên. GHRH (GH releasing hormone) làm tăng bài tiết và GHIH (GH inhibitor hormone) ức chế bài tiết GH ở tuyến yên. 3.2. TRH Thyrotropin Releasing Hormone. Làm tăng bài tiết TSH của tuyến yên. (TSH là hormone kích thích tuyến giáp bài tiết Thyroxin). 3.3. CRH Corticotropin Releasing Hormone. Làm tăng bài tiết ACTH của tuyến thượng thận. 3.4. GnRH Gonadotropin Releasing Hormone. 4. Tuyến yên Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm và dính vào vùng hạ đồi bằng 1 cuống. Tuyến yên có thùy trước và thùy sau. Chúng có cấu tạo tế bào khác hẳn nhau. Thùy sau nối với vùng hạ đồi bằng một mạng lưới thần kinh, thùy trước lại nối bằng một mạng mạch máu.

4.1. Thùy trước: 4.1.1. GH: Growth Hormone: Hormone phát triển cơ thể. - Hormone làm phát triển hầu hết các mô: nó vừa làm tăng kích thước tế bào vừa tăng quá trình phân chia tế bào do đó vừa làm tăng khối lượng vừa làm tăng kích thước các cơ quan. Đặc biệt GH kích thích mô sụn và xương phát triển. Nhưng khi đầu xương và thân xương hợp nhất thì GH không còn tác dụng nữa (quá tuổi dậy thì). Việc tiết GH chịu sự tác động của GHRH (kích thích) và GHIH (ức chế) của vùng hạ đồi. Nồng độ GH ở trẻ em lớn hơn người lớn. Rối loạn Tăng tiết GH gây ra hội chứng khổng lồ, chứng to đầu chi. Giảm tiết GH gây ra hội chứng lùn, gọi là lùn yên. Người mắc bệnh có tầm vóc bé nhỏ nhưng cân đối. 4.1.2. TSH: Thyroid Stimulating Hormone: Hormone kích thích giáp. Tác động lên tuyến giáp làm tuyến giáp tăng sản xuất T3 và T4. Việc tiết TSH chịu sự tác động của TRH của vùng hạ đồi. 4.1.3. ACTH: Adreno Corticotropin Hormone: Hormone kích thích vỏ thượng thận. Tác động lên tuyến thượng thận làm tăng tiết Glucocorticoid. Chịu sự tác động của CRH của vùng dưới đồi và nồng độ của Glucocorticoid. ACTH cũng được điều hòa theo nhịp sinh học. Tăng lên vào buổi sáng và giảm dần đến tối. 4.1.4. FSH: Follicle Stimulating Hormone: Hormone kích thích buồng trứng. Là một hormone sinh dục. Ở nam: Có vai trò quan trọng trong việc phát triển tinh trùng ở tinh hoàn (cùng với hormone testosteron) Ở nữ: phát triển nang trứng ở buồng trứng. 4.1.5. LH: Luteinezing Hormone: Hormone kích thích hoàng thể. Ở nam: Kích thích tế bào Leydig ở tinh hoàn phát triển và kích thích tế bào Leydig tiết testosteron. Ở nữ: - Cùng với FSH làm phát triển nang tiến tới chín (chuẩn bị cho sự thụ tinh) đồng thời gây phóng noãn. - Tạo hoàng thể. - Kích thích nang trứng và hoàng thể tiết progesteron và estrogen. * FSH và LH chỉ được tiết từ lứa tuổi 9-10 và cao nhất ở tuổi dậy thì. 75

4.1.6. PRL: Prolactin: Hormone kích thích bài tiết sữa. PRL kích thích bài tiết sữa trên tuyến vú. Bình thường PRL được tiết với lượng rất thấp, khi mang thai thì được tiết gấp nhiều lần nhưng vẫn không làm bài tiết sữa vì có sự tác động của progesteron và estrogen. Sau khi sinh thì progesteron và estrogen giảm đột ngột thì PRL mới phát huy tác dụng. * Ngoài GH và PRL ta thấy tuyến yên là tuyến nội tiết nhưng chủ yếu các hormone của nó lại dùng để tác động lên các tuyến nội tiết khác. 4.2. Thùy sau 4.2.1. Oxytocin: - Tăng co tử cung. - Bài xuất sữa. 4.2.2. ADH: Antidiuretic hormone: hormone bài niệu Còn gọi là Vasopressin. Làm giảm quá trình tạo nước tiểu ở thận. Rối loạn Nếu lượng ADH thấp (do tổn thương dưới đồi hoặc tuyến yên) sẽ gây ra bệnh đái tháo nhạt: người bệnh tiểu nhiều nhưng nồng độ điện giải thấp. (Thực chất, thùy sau chỉ là nơi chứa và sau đó giải phóng các hormone trên, chính các tế bào ở hạ đồi mới là nơi sản xuất các hormone này.) 5. Tuyến giáp Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản, ở trước khí quản, gồm hai thùy phải và trái. Tuyến giáp tiết T3, T4 có vai trò quan trọng trong chuyển hóa các chất và calcitonin có vai trò trong chuyển hóa calci. 5.1. T3, T4 -

Kích thích sự phát triển cơ thể, thể hiện chủ yếu ở thời kỳ đang lớn của trẻ. Làm tăng chuyển hóa của hầu hết các mô, tăng tốc độ phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn để cung cấp năng lượng. Làm tăng nhịp tim, giãn mạch.

- Thúc đẩy sự phát triển của não, gây hưng phấn. - Kích thích cơ. * Sự tổng hợp T3, T4 của tuyến giáp cần có Iod. Rối loạn - Cường giáp: Nồng độ T3 và T4 cao. Bướu cổ, tay run, nhịp nhanh, kích thích, mất ngủ, sút cân, chuyển hóa cơ sở tăng, lồi mắt. Chỉ trừ lồi mắt, các triệu chứng đều do T3 và T4 gây ra. 76

Nhược giáp: Nồng độ T3 và T4 thấp. Nhịp tim chậm, chậm chạp, ngủ nhiều, chuyển hóa cơ sở giảm, phù niêm.

5.2. Calcitonin Làm tăng lắng đọng calci để tạo xương, có ý nghĩa quan trọng ở trẻ em. Ở xương việc phát triển xương dựa vào hai loại tế bào: loại hủy cốt bào và tạo cốt bào. Loại hủy có tác dụng tiết ra những chất làm hòa tan calci và phosphat và phá hủy mô xương, ngược lại loại tạo làm tăng lắng đọng calci trên bề mặt xương cũ. Khi mức lắng đọng tăng hơn mức phá hủy thì xương dày lên. 6. Tuyến cận giáp Có 4 tuyến cận giáp nhỏ, ấn vào mặt sau của hai thùy tuyến giáp. Tuyến cận giáp tiết ra PTH (parathormone). PTH duy trì nồng độ ion calci trong máu ở mức bình thường. Nếu nguồn calci hấp thu từ ruột và tái hấp thu từ thận không đủ thì PTH huy động calci từ xương vào máu. Như vậy, calcitonin và PTH là hai hormone cùng nhau duy trì sự cân bằng nồng độ calci trong máu và calci dùng để tạo xương. 7.. Tuyến thượng thận Có 2 tuyến thượng thận nằm ở trên 2 thận. Tuyến thượng thận có hai phần khác biệt về giải phẫu và sinh lý: tủy và vỏ. 7.1. Vỏ thượng thận Vỏ thượng thận tiết ra 3 nhóm hormone: Các Glucocorticoid: là các hormone chuyển hóa đường. Các Minerocorticoid: là các hormone chuyển hóa muối-nước. Đặc biệt là Aldosteron. Các Androgen: là các hormone sinh dục. 7.1.1. Các glucorticoid - Điều hòa chuyển hóa carbonhydrat. - Tân tạo glucose từ protein, làm tăng glucose máu. - Giảm các phản ứng viêm và dị ứng. - Tăng tái hấp thu natri và nước ở thận. * Tính kháng viêm và chống dị ứng khiến glucocorticoid được sử dụng trong việc điều trị nhiều bệnh. 77

7.1.2. Các minerocorticoid Chủ yếu là Aldosteron. Aldosteron duy trì cân bằng điện giải. Nó kích thích sự tái hấp thu natri ở các ống thận. Khi tăng tái hấp thu natri thì lượng kali bài tiết tăng lên. Qua việc điều chỉnh các điện giải, lượng nước trong cơ thể cũng được điều hòa. Nếu lượng natri trong máu giảm thì Aldosteron bài tiết nhiều hơn do đó việc tái hấp thu natri từ thận tăng lên để đưa nồng độ natri (và do đó là nước) trở lại bình thường. Hệ thống Renin-Angiotensin: Khi lưu lượng máu qua thận giảm, thận tiết ra renin. Renin biến Agiotensinogen thành Angiotensin. Angiotensin kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron khiến natri được tái hấp thu nhiều hơn khiến thể tích máu tăng lên, qua đó làm lưu lượng máu qua thận tăng trở lại. 7.1.3. Các androgen Có vai trò thứ yếu đối với hệ sinh dục so với các hormone sinh dục do các tuyến sinh dục sản xuất. 7.2. Tủy thượng thận Tủy thượng thận là mô có nguồn gốc như hệ thần kinh. Các hormone của chúng được gọi chung là các Catecholamin gồm: Adrenalin, Noradrenalin và Dopamin. Chúng có tác dụng như hệ thần kinh giao cảm, làm: Tim đập nhanh, tăng lực co bóp của tim. Co mạch dưới da, giãn mạch các tạng, làm tăng huyết áp. Giãn cơ trơn. Tăng mức chuyển hóa, tăng hoạt động và gây hưng phấn. Receptor của các catecholamin có nhiều loại: 1, 2, 1, 2. Ví dụ ở cơ tim có receptor là 1, và ở phế quản là 2. 8. Các đảo Langerhans Còn gọi là tụy nội tiết, phân biệt với tụy ngoại tiết. Tụy ngoại tiết tiết dịch tụy để đổ vào ruột và tiêu hóa thức ăn, tụy nội tiết là các đảo Langerhans. Mỗi đảo Langerhans có 3 loại tế bào: : tiết Insulin, : tiết glucagon và : tiết somatostatin. 8.1. Insulin Có vai trò quan trọng trong điều hòa lượng glucose trong máu. - Glucose được hấp thụ từ ruột sau khi ăn dưới tác động của Insulin sẽ chuyển vào gan nhanh chóng và dự trữ dưới dạng glycogen, vì vậy nồng độ 78

Glucose trong máu không tăng quá cao. Lúc đói thì lượng glucose lại giảm và làm tụy tiết Insulin ít hơn, glycogen trong gan lại được phân giải thành glucose khiến nồng độ glucose không giảm quá thấp. (Trường hợp quá nhiều glucose thì ngoài glycogen, gan sẽ chuyển thành acid béo và đưa đến -

các mô thành lipid). Tăng vận chuyển glucose vào tế bào cơ và dự trữ dưới dạng glycogen trong tế bào cơ.

Ức chế tạo đường mới.

Tóm lại Insulin là hormone gây giảm glucose máu. * Bệnh đái tháo đường: Nồng độ glucose trong máu quá cao vượt quá ngưỡng lọc của thận và làm xuất hiện đường trong nước tiểu. Nguyên nhân do tổn thương tế bào Langerhans loại  nên giảm tiết Insulin hoặc do việc giảm các receptor tiếp nhận Insulin tại tế bào đích. 8.2. Glucagon Glucagon làm tăng nồng độ glucose trong máu bằng cách phân giải glycogen, tăng tạo đường mới ở gan (ngược lại với Insulin). 8.3. Somatostatin - Làm giảm tiết Insulin và Glucagon. - Giảm nhu động và giảm tiết dịch dạ dày-ruột. - Ức chế bài tiết gastrin… Như vậy, somastotin kéo dài thời gian đưa chất dinh dưỡng từ hệ tiêu hóa vào máu.

Sơ đồ tóm tắt các tuyến nội tiết và các hormone (Không kể các hormone sinh dục của tinh hoàn và buồng trứng). Hình oval là hormone. Chữ đứng là tác dụng chính Chữ in nghiêng là yếu tố điều hòa chủ yếu.

Phát triển cơ thể, tăng kích thước và số lượng tế bào, phát triển xương

Vùng dưới đồi GHIH GHRH

Giảm tạo nước tiểu

GHIH, GHRH, CRH, TRH, GnRH

Phát triển tinh trùng, trứng

GnRH

Tuyến yên

FSHLH

ADH

Áp suất thẩm thấu, thể tích máu

Động tác bú Tâm lý

Mang thai, Progesteron và Estrogen

Oxytocin

Co tử cung, bài xuất sữa

CRH TRH

PRL

ACTH

Bài tiết sữa

TSH

Tuyến cận giáp

Tuyến giáp

Tuyến thượng thận

Nồng độ calci

TSH

ACTH

Chuyển hóa cacbonhydrat Chống viêm, dị ứng Chống stress

Nồng độ calci

(Vỏ) Glucorticoid

Parathormon Phát triển, tăng chuyển hóa., tăng nhịp tim, tăng nhiệt

T3, T4

Tăng calci máu, giảm phosphat máu

Calcitonin Giảm calci máu, tăng lắng đọng ở xương

Tuyến tụy (Langerhans)

Nồng độ điện giải, thể tích máu, dịch, huyết áp

(Vỏ) Aldosteron

Điều hòa nước điện giải: Tăng tái hấp thu Na Tăng bài tiết K

Stress, huyết áp, glucose

Nồng độ glucose

Insulin Glucagon

Giảm glucose máu Tăng glucose máu

(Tủy) Adrenalin, Nor adrenalin Dopamin

Giống hệ Giao cảm: Co mạch, tăng nhịp tim, tăng lực co bóp tim, giãn cơ trơn phế quản, ruột

80 Somatostatin

Giảm tiết Insulin và Glucagon, gastrin

SINH LÝ HỆ SINH DỤC SINH LÝ SINH DỤC NAM 1. Cấu tạo của tinh hoàn:

Cấu tạo của tinh hoàn và mào tinh - Tinh hoàn có tổ chức xơ bao quanh, có nhiều vách, chia nhiều ngăn, mỗi ngăn có một số ống sinh tinh dài ngoằn ngoèo, gấp khúc. - Thành ống sinh tinh có những tế bào mầm nguyên thủy, tiền thân của tinh trùng. Những ống sinh tinh đổ vào một mạng nhiều ống ở mào tinh, từ đó tinh trùng được đổ vào ống dẫn tinh, rồi đổ vào túi tinh. - Khi phóng tinh, tinh trùng đổ vào ống phóng, tiếp nối với niệu đạo tuyến tiền liệt. Giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ (tế bào Leydig). Tế bào kẽ bài tiết hormone sinh dục nam testosteron. 2. Chức năng của tinh hoàn 2.1.Chức năng ngoại tiết 2.1.1. Sản xuất tinh trùng - Những tế bào mầm nguyên thủy ở ống sinh tinh phát triển thành tinh bào I, tinh bào I phân chia giảm nhiễm thành tinh bào II, rồi thành tiền tinh trùng rồi thành tinh trùng. Quá trình phát triển từ tế bào mầm nguyên thủy thành tinh trùng mất khoảng 74 ngày. Tinh trùng là tế bào di động được. - Tinh hoàn bắt đầu sản xuất tinh trùng từ tuổi dậy thì và sản xuất liên tục suốt đời ( khác với buồng trứng hoạt động có giai đoạn). 81

Quá trình giảm phân tạo tinh trùng - Sản sinh tinh trùng cần nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể, trường hợp tinh hoàn ẩn, tức là không di chuyển xuống bìu, còn nằm trong ổ bụng sẽ không có khả năng sản sinh tinh trùng. - Tinh trùng có hai loại mang nhiễm sắc thể giới tính khác nhau, loại mang nhiễm sắc thể Y, loại mang nhiễm sắc thể X (tế bào trứng chỉ có một loại nhiễm sắc thể X ). Khi thụ thai nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y gặp trứng mang nhiễm sắc thể X sẽ thành cặp nhiễm sắc thể XY như vậy là sinh con trai, nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể X gặp trứng mang nhiễm sắc thể X sẽ thành cặp nhiễm sắc thể XX như vậy là sinh con gái. - Với kỹ thuật bảo quản tế bào trong nitơ lỏng ở nhiệt độ –173oC, tinh trùng có thể sống được nhiều năm. Vấn đề này có ý nghĩa quan trọng trong đời sống và chăn nuôi. 2.1.2. Tinh dịch Tinh dịch là chất dịch chứa tinh trùng và những chất tiết của các tuyến sinh dục phụ như túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến của niệu đạo… 82

Số lượng tinh trùng trung bình khoảng 100 triệu / 1ml tinh dịch. Để thụ thai chỉ cần 1 tinh trùng, nhưng nếu người có lượng tinh trùng < 20 triệu / 1ml tinh dịch thì sẽ bị vô sinh. 2.2. Chức năng nội tiết của tinh hoàn Tinh hoàn sản xuất nội tiết tố sinh dục nam testosteron do tế bào kẽ Leydig chịu trách nhiệm. Tác dụng của testosteron: - Phát triển cơ quan sinh dục phụ: Tuyến tiền liệt, túi tinh, giới tính thứ phát như mọc lông, râu, giọng nói trầm, khung chậu hẹp. - Cùng với FSH chuyển tiền tinh trùng thành tinh trùng. - Tác dụng chuyển hóa: đồng hóa protid và kích thích sự tăng trưởng - Ở nữ giới: Testosteron có tác dụng ức chế nang trứng phát triển, ức chế bài tiết sữa, gây nam tính hóa. - Estrogen: Do tế bào Sertoli ở ống sinh tinh bài tiết, có tác dụng tăng sinh làm cho tuyến tiền liệt, túi tinh, ống dẫn tinh phát triển. SINH LÝ SINH DỤC NỮ 1. Cấu tạo và chức năng 1.1. Buồng trứng:

Các giai đoạn phát triển của nang trứng trong buồng trứng - Buồng trúng chứa nhiều nang trứng, mỗi nang chứa 1 trứng. Ở bé gái có khoảng 30.000 – 300.000 nang trứng, lúc dậy thì còn vài trăm nang trứng có thể chín và hàng tháng được phóng ra khi rụng trứng.

- Ở người, trứng thường rụng vào ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt. Trứng rụng rơi vào loa vòi trứng rồi di chuyển vào vòi trứng di chuyển đến tử cung. Nếu không thụ thai thì trứng sẽ bị tiêu đi. - Nang vỡ khi rụng trứng tạo thành hoàng thể, tế bào hoàng thể bài tiết progesteron và estrogen. Nếu thụ thai, hoàng thể tồn tại đến lúc sinh. Nếu không thụ thai, hoàng thể tồn tại đến 2 - 3 ngày trước chu kỳ kinh nguyệt mới. - Buồng trứng hoạt động như vậy trong suốt thời kỳ hoạt động của sinh dục nữ. 1.2. Tử cung

Vòi trứng và tử cung Niêm mạc tử cung thay đổi theo các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. - Sau khi rụng trứng thì giai đoạn bài tiết bắt đầu: niêm mạc tử cung phù nề, những tuyến bài tiết mạnh, ngoằn ngoèo. Giai đoạn bài tiết là chuẩn bị cho trứng làm tổ. Nếu không thụ thai niêm mạc tử cung bong đi gây ra hiện tượng kinh nguyệt và chu kỳ mới lại bắt đầu. - Sau kỳ kinh nguyệt, niêm mạc tử cung phục hồi lại hoàn toàn vào ngày thứ 5, 6 và giai đoạn tăng sinh bắt đầu, niêm mạc dày dần lên, tăng sinh mạch máu, các tuyến dài ra. 1.3. Âm đạo - Dưới tác dụng của hormone buồng trứng, âm đạo cũng biến đổi theo chu kỳ, estrogen làm liên bào âm đạo sừng hóa, progesteron làm tăng sinh tế bào, bài tiết niêm dịch quánh và có tế bào lympho xâm nhập. - Các hormone buồng trứng: 84

Buồng trứng bài tiết hai loại hormone là estrogen và progesteron: *Estrogen: Estrogen là một steroit do nang trứng và hoàng thể bài tiết. Tác dụng: + Làm nang trứng phát triển; làm dày niêm mạc tử cung, tăng sinh tuyến, mạch máu; biến đổi tế bào âm đạo. + Tạo đặc tính sinh dục thứ phát: hình dáng nữ: vai hẹp, khung chậu rộng, giọng nói thanh... + Tác dụng chuyển hóa: giữ muối, nước. * Progesteron: Progesteron là steroit do tế bào hoàng thể, rau thai bài tiết là chủ yếu, một lượng nhỏ do vỏ thượng thận, tinh hoàn bài tiết.Tác dụng: + Là hormone trợ thai quan trọng nhất: chuẩn bị cho trứng làm tổ, thai phát triển. Thiếu progesteron thai không phát triển được. + Làm cơ tử cung phát triển, mềm không co bóp, niêm mạc phát triển mạnh tuyến dài ra, ngoằn ngoèo. + Ức chế tuyến yên bài tiết LH ( cơ chế tác dụng của thuốc tránh thai), tăng cường tác dụng bài tiết prolactin. + Đối với tuyến vú: phát triển thùy, nang tuyến vú. 2. Chu kỳ kinh nguyệt: Chu kỳ kinh nguyệt là sự chảy máu tử cung có chu kỳ. Chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ trung bình là 28 ngày. Chu kỳ kinh nguyệt có 3 giai đoạn: 2.1. Giai đoạn nang tố hay giai đoạn tăng sinh: 10 ngày - Tuyến yên bài tiết FSH. - Buồng trứng: dưới tác dụng của FSH nang trứng phát triển, bài tiết estrogen và estrogen tăng dần. - Niêm mạc tử cung: Estrogen kích thích sự tăng sinh niêm mạc tử cung, tử cung dày lên tăng sinh tuyến, mạch máu. - Cuối giai đoạn nang tố estrogen tăng cao, tuyến yên sản xuất LH kích thích trứng chín và rụng. Sản xuất estrogen chấm dứt. 2.2. Giai đoạn hoàng thể hay giai đoạn bài tiết: 14 ngày - Tuyến yên bài tiết LH - Buồng trứng: dưới tác dụng của LH, hoàng thể bài tiết progesteron và estrogen. - Niêm mạc tử cung: progesteron làm tử cung phát triển mạnh, tuyến cong queo, bài tiết dịch nhầy. * Cuối giai đoạn này lượng progesteron tăng cao ức chế tuyến yên bài tiết LH, LH giảm, hoàng thể teo lại progesteron và estrogen giảm dần. 85

2.3. Giai đoạn chảy máu: 4 ngày Hoàng thể teo, progesteron, estrogen giảm, động mạch co lại, niêm mạc bị thiếu máu bong ra chảy máu. Máu chảy ra đông lại sau đó tan ra nên máu kinh nguyệt là máu không đông. Thời gian chảy máu trung bình 3 – 5 ngày. Một lần kinh nguyệt mất khoảng 40 - 200ml máu. * Cuối giai đoạn này, khi progesteron giảm thấp nhất thì tuyến yên sản xuất FSH kích thích nang trứng mới phát triển và chu kỳ tiếp theo bắt đầu. 3. Các hormone thời kỳ có thai 3.1. Kích dục tố rau thai HCG (Human Chorionic Gonadotropin): HCG là một glucoprotein có tác dụng kích thích hoàng thể tố , kích nhũ tố. Sự có mặt của HCG trong nước tiểu dùng để chẩn đoán có thai sớm. Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai đã có HCG trong nước tiểu, HCG tăng cao nhất vào ngày thứ 50 – 60 của thai kỳ. HCG tăng rất cao trong chữa trứng, ung thư rau thai. 3.2. Estrogen và progesteron: Hai hormone này bình thường do hoàng thể bài tiết, khi có thai thì thêm rau thai bài tiết. Từ tháng thứ 4 trở đi chỉ còn rau thai bài tiết. Các hormone tăng dần cao nhất vào tháng thứ 9 và giảm khi gần sinh. Hai hormone này làm phát triển tử cung, hệ thống cơ xương, tăng lượng máu, tăng tuyến vú và chuẩn bị cho tác dụng của prolactin. 3.3. Prolactin: Là hormone của tuyến yên được sản xuất trong cơ thể mẹ mang thai từ tháng thứ 8 của thai kỳ. Dưới sự chuẩn bị của estrogen và progestron, prolactin làm bài tiết sữa. 4. Các biện pháp tránh thai 4.1. Thuốc tránh thai: Chủ yếu là dùng hormone. - Viên thuốc tránh thai kết hợp progesteron và estrogen có tác dụng ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH gây ức chế phát triển trứng và rụng trứng. - Viên progesteron liều thấp: Làm giảm tiết dịch nhầy, ngăn cản tinh trùng vào âm đạo, làm mỏng niêm mạc tử cung ảnh hưởng đến làm tổ của trứng. - Viên thuốc ngày hôm sau: Ethyl estrogen gây phù nề tổ chức đệm làm cho các tuyến không có khả năng chế tiết. Do đó ngăn cản quá trình làm tổ ở niêm mạc tử cung. 86

- GnRH tổng hợp (Gonadotropin – releasing – hormone): GnRH là hormone của vùng dưới đồi, có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết FSH và LH, do đó được dùng để chữa vô sinh do nguyên nhân không rụng trứng. Tuy nhiên với liều thích hợp GnRH có tác dụng có tác dụng ức chế rụng trúng. 4.2. Phương pháp Ogino – Knauss: Tránh giao hợp vào ngày trứng rụng. Thời gian an toàn là khoảng thời gian không có trứng rụng khoảng 1 tuần trước ngày có kinh lần sau. 4.3. Dùng bao su, mũ tử cung, màng ngăn âm đạo 4.4. Phóng tinh ngoài âm đạo 4.5. Đặt vòng tránh thai 4.6. Thắt ống dẫn tinh ở nam giới, thắt ống dẫn trứng ở nữ giới.

SINH LÝ HỆ THẦN KINH SINH LÝ NƠRON Hệ thần kinh trung ương được tạo thành bởi một số lượng lớn tế bào riêng biệt gọi là nơron, là đơn vị chức năng cơ bản. Cấu tạo của nơron gồm có thân và nhiều tua bào tương chia 2 loại: đuôi gai và sợi trục.

Cấu trúc của một neuron lớn trong não 1. Thân nơron: Hình sao, có những cấu trúc riêng ngoài những bào quan thông thường của một tế bào. - Thể Nissl là những hạt màu xám chứa nhiều RNA có chức năng tổng hợp protein. - Tơ thần kinh là những sợi đường kính 90 Å tạo thành một màng lưới trong thân nơron. 2. Đuôi gai: Thường là những tua bào tương ngắn. Mỗi nơron có nhiều đuôi gai. 88

3. Sợi trục: Thường dài, đầu tận cùng chia thành nhiều nhánh, mỗi nhánh tận cùng bằng cúc tận cùng. Trong cúc tận cùng có những bóng nhỏ chứa Acetylcholin. Có 2 loại sợi trục là sợi có myelin và sợi không có myelin. Bao quanh sợi trục là vỏ Schwann gồm những tế bào xếp cạnh nhau chỉ để một khe hở gọi là eo Ranvier. Bào tương của tế bào này cuộn thành nhiều lớp xung quanh sợi trục. Đối với những sợi có myelin giữa các lớp đó có myelin bản chất là phospholipids có tính chất cách điện. 4. Synapse: Là nơi tiếp xúc của sợi trục một nơron với thân và đuôi gai nơron khác hoặc với tế bào hiệu ứng (cơ, tuyến).

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Hệ thần kinh trung ương chi phối chức năng vận động, chức năng cảm giác và giác quan của cơ thể. Ngoài ra, hệ thần kinh trung ương cùng với hệ nội tiết điều hòa các chức phận khác của cơ thể. SINH LÝ TỦY SỐNG MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Trình bày được chức năng dẫn truyền của tủy sống. 2. Trình bày được chức năng phản xạ của tủy sống. 3. Giải thích được hiện tượng choáng tủy. NỘI DUNG Tủy sống là một bộ phận của hệ thần kinh trung ương nằm trong ống sống, có hai chức năng: chức năng phản xạ và chức năng dẫn truyền. 1. Cấu tạo đoạn của tủy sống  Tủy sống chia thành 31 đoạn, mỗi đoạn tương ứng với một đốt sống. Từ mỗi đoạn và ở mỗi bên xuất phát một đôi rễ dây thần kinh sống: rễ trước chi phối vận động, rễ sau chi phối cảm giác một vùng nhất định của cơ thể. Như vậy cũng có thể nói mỗi đoạn tủy chi phối vận động và cảm giác một vùng nhất định của cơ thể. 89

 Sự phân phối thần kinh theo từng đoạn của tủy sống rất thuận tiện cho việc thăm dò chức năng tủy sống. 2. Chức năng dẫn truyền của tủy sống Tủy sống dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi về trung ương và dẫn truyền vận động từ trung ương ra ngoại vi. 2.1. Dẫn truyền vận động Tủy sống dẫn truyền vận động theo 2 đường: - Đường tháp: xuất phát từ vỏ não vùng trán (hồi trán lên), sau đó đi xuống tủy sống rồi theo rễ trước đến chi phối vận động chủ động cho cổ, thân và tứ chi. Một đặc điểm quan trọng của đường tháp là bắt chéo: đường tháp xuất phát từ vỏ não bên này sẽ chi phối vận động cho nửa thân bên kia. Vì vậy, khi não bị tổn thương (u, chấn thương, xuất huyết…), ta có thể dựa vào vị trí liệt nửa người để chẩn đoán não bị tổn thương bên nào. - Đường ngoại tháp: xuất phát từ các nhân vận động dưới vỏ (nhân tiền đình, nhân đỏ, củ não sinh tư…), sau đó đi xuống tủy sống rồi theo rễ trước đến chi phối 90

vận động tự động (trương lực cơ, phản xạ thăng bằng, phối hợp động tác…). Ví dụ: động tác tay đánh đàng xa khi bước đi là vận động tự động do đường ngoại tháp chi phối. 2.2. Dẫn truyền cảm giác Đường này dẫn truyền các loại cảm giác từ các bộ phận nhận cảm ngoại vi sau đó theo tủy sống đi lên não. Gồm có các đường sau: - Đường cảm giác sâu có ý thức Xuất phát từ các bộ phận nhận cảm ở gân, cơ, khớp theo rễ sau đi vào tủy sống rồi theo 2 bó Goll và Burdach đi lên vỏ não, cho vỏ não cảm giác về áp lực, trọng lượng, vị trí không gian và tình trạng hoạt động của các bộ phận trong cơ thể để vỏ não có thể điều hòa chính xác các động tác chủ động mà không cần nhìn bằng mắt. Ngoài ra, đường này còn dẫn truyền cảm giác xúc giác tinh tế. Trong bệnh Tabès, 2 bó Goll và Burdach bị tổn thương, bệnh nhân mất cảm giác sâu có ý thức. Muốn thực hiện chính xác các động tác chủ động, bệnh nhân phải dùng mắt để điều khiển, nếu nhắm mắt, các động tác sẽ bị rối loạn và dễ bị ngã (dấu hiệu Romberg dương tính). - Đường cảm giác sâu không có ý thức Cũng xuất phát từ các bộ phận nhận cảm ở gân, cơ, khớp (tương tự đường cảm giác sâu có ý thức), theo rễ sau đi vào tủy sống rồi theo 2 bó Gowers và Flechsig đi lên tiểu não, cho tiểu não cảm giác về trương lực cơ để tiểu não tham gia điều hòa các động tác tự động thông qua đường ngoại tháp. - Đường dẫn truyền xúc giác Xuất phát từ các bộ phận nhận cảm xúc giác trên da và niêm mạc (tiểu thể Meissner và tiểu thể Pacini) rồi theo rễ sau vào tủy sống, sau đó đi lên đồi thị và tận cùng ở vỏ não đối bên. Đường này dẫn truyền cảm giác xúc giác thô sơ, còn gọi là bó Dejerin trước. Còn cảm giác xúc giác tinh tế được dẫn truyền theo 2 bó Goll và Burdach. - Đường dẫn truyền cảm giác nóng lạnh và cảm giác đau Xuất phát từ các bộ phận nhận cảm nóng lạnh trên da (tiểu thể Ruffini, tiểu thể Krause) và các bộ phận nhận cảm đau ở ngoại vi rồi theo rễ sau vào tủy sống, sau đó đi lên đồi thị và tận cùng ở vỏ não đối bên, còn gọi là bó Dejerin sau.

3. Chức năng phản xạ của tủy sống Để nghiên cứu chức năng này, người ta thường dùng ếch đã cắt bỏ não chỉ còn lại tủy sống gọi là con vật tủy. 3.1. Quy luật phản xạ tủy Làm thí nghiệm: dùng một ếch tủy treo trên giá. Đặt lên bàn chân sau của nó một mẩu giấy thấm đã nhúng vào dung dịch acid để kích thích. Thay đổi nồng độ dung dịch để có những kích thích với cường độ tăng dần thì thấy: - Khi cường độ kích thích yếu thì chỉ chân bị kích Phản xạ theo quy luật một bên. thích co: - Khi cường độ kích thích vừa thì cả chân bên kia Phản xạ theo quy luật đối xứng. cũng co: - Khi cường độ kích thích cao thì cả chân trước cùng Phản xạ theo quy luật khuếch bên cũng co: tán. - Khi cường độ kích thích quá cao, thì cả 4 chân đều Phản xạ theo quy luật toàn thể. co, con vật giãy giụa: 3.2. Cung phản xạ tủy Các bộ phận của cung phản xạ tủy gồm: - Bộ phận nhận cảm là da và cân (1) - Đường truyền về là các sợi thần kinh cảm giác (2) - Trung tâm của cung phản xạ là chất xám của tủy sống (3) - Đường truyền ra là các sợi thần kinh vận động (4) - Bộ phận đáp ứng là cơ và tuyến (5). 3.3. Các loại phản xạ tủy 3.3.1. Trương lực cơ Treo một ếch tủy trên giá. Ta thấy 2 chân của nó không buông thõng mà hơi gấp, bắp đùi còn nổi 93

lên, các cơ không mềm nhũn mà hơi cứng. Hiện tượng này gọi là trương lực cơ mà bản chất của trương lực cơ là một phản xạ tủy được chứng minh qua thí nghiệm Brondgest: nếu cắt đứt dây thần kinh hông ở đùi hoặc phá tủy thì trương lực cơ sẽ mất. 3.3.2. Phản xạ gân  Kích thích bằng cách gõ lên gân thì cơ sẽ co. Bộ phận nhận cảm của phản xạ này không phải ở gân mà là ở cân vì khi ta gõ lên gân thì ta đã làm căng cân do đó gây nên co cơ và nếu ta cắt đứt cân thì phản xạ sẽ không còn.  Mỗi phản xạ gân có trung tâm ở một đoạn nhất định của tủy sống. 3.3.3. Phản xạ da Kích thích bằng cách gãi lên da thì cơ tương ứng co và gây nên động tác tương ứng. Trung tâm phản xạ da cũng có vị trí ở một đoạn tủy nhất định. CÁC PHẢN XẠ TỦY THÔNG THƯỜNG

Phản xạ

Cách tìm

Đáp ứng

Gõ lên gân cơ nhị đầu Co cơ nhị đầu, cánh

Cơ nhị đầu

khuỷu tay

tay gấp

Trung tâm Đoạn cổ 4-5

Cơ tam đầu

Gõ lên gân cơ tam đầu Cơ cơ tam đầu, cánh Đoạn cổ 6-8 cánh tay tay duỗi ra

Bánh chè

Gõ lên gân bánh chè

Co cơ tứ đầu đùi, cẳng chân duỗi ra

Đoạn thắt lưng 2-4

Gân gót (Achille)

Gõ lên gân gót

Co cơ tam đầu cẳng chân, bàn chân duỗi Đoạn cùng 1-2 ra.

Da bụng

Gãi da bụng quanh rốn

Cơ thành bụng chỗ Đoạn lưng 11-12 gãi co lại

Da bìu

Gãi da đùi ở mặt trong

Tinh hoàn co rút lên

gan

(Babinski)

bàn

chân Gãi lòng bàn chân theo 5 ngón chân co quắp bờ ngoài

Đoạn thắt lưng 1-2 Đoạn thắt lưng 5cùng 1

4. Rối loạn do đứt ngang tủy hoàn toàn: hiện tượng sốc tủy  Hiện tượng sốc tủy: ngay sau khi tủy bị đứt ngang hoàn toàn, ở phần cơ thể phía -

dưới tổn thương: Mất vận động hoàn toàn. Mất cảm giác hoàn toàn. 94

Mất trương lực cơ hoàn toàn. Mất hết các phản xạ.  Thời gian sốc tủy dài hay ngắn tùy theo động vật, động vật càng cao cấp thì thời gian sốc tủy càng dài (ếch choáng 1 phút, chó choáng vài giờ, người choáng 2-3 tuần).  Sau một thời gian, các phản xạ và trương lực cơ hồi phục, cuối cùng các phản xạ và trương lực cơ lại tăng nhưng vận động vẫn mất hoàn toàn. Giải thích hiện tượng sốc tủy - Hiện tượng sốc tủy xuất hiện do tủy sống mất kiểm soát của não. - Sau đó, tủy phát huy chức năng phản xạ độc lập của nó làm cho các phản xạ và trương lực cơ hồi phục. - Do mất sự ức chế của não, tủy tăng hoạt động làm cho các phản xạ và trương lực cơ lại trở nên quá mức bình thường.

HÀNH NÃO MỤC TIÊU BÀI HỌC: Trình bày được chức năng phản xạ và chức năng dẫn truyền của hành não. NỘI DUNG Hành não cũng như tủy sống có hai chức năng: chức năng phản xạ, và chức năng dẫn truyền nhưng chức năng phản xạ của hành não quan trọng hơn vì liên quan mật thiết với tính mạng. 1. Chức năng phản xạ của hành não Ở hành não có trung tâm của nhiều phản xạ. 1.1. Phản xạ điều hòa hô hấp Ở hành não có trung tâm hít vào và trung tâm thở ra. Qua 2 trung tâm này và trung tâm điều chỉnh hô hấp ở cầu não thực hiện được những phản xạ điều hòa hoạt động của bộ máy hô hấp. 1.2. Phản xạ điều hòa hoạt động tim Ở hành não có nhân của dây X và qua dây thần kinh này thực hiện những phản xạ điều hòa hoạt động tim. 1.3. Các phản xạ tiêu hóa - Phản xạ nhai, nuốt. - Phản xạ làm bài tiết nước bọt, dịch vị, dịch tụy, dịch mật. - Phản xạ vận động của dạ dày. - Phản xạ nôn. 1.4. Phản xạ hô hấp Có tính chất bảo vệ như phản xạ ho, phản xạ hắt hơi. 1.5. Phản xạ giác mạc Được dung để theo dõi gây mê, hôn mê. 2. Chức năng dẫn truyền của hành não Hành não là trạm mà tất cả những đường dẫn truyền lên xuống giữa não và tủy đi qua, ngoài ra hành não còn dẫn truyền: 2.1. Cảm giác: Hành não dẫn truyền cảm giác từ da mặt, niêm mạc mắt, tai mũi họng, từ các tạng của lồng ngực và ổ bụng. 2.2. Vận động: 96

Hành não dẫn truyền vận động theo các dây thần kinh sọ não V, VII, IX, X, XI, XII. 3. Hoạt động điều hòa trương lực cơ của hành não 3.1. Thí nghiệm Cắt ngang não của một con vật (thỏ, mèo) trong khoảng giữa nhân đỏ và nhân tiền đình thì ở con vật xuất hiện nhiều rối loạn mà người ta gọi là hiện tượng duỗi cứng mất não: tất cả các cơ của con vật trở nên co cứng, bốn chân duỗi thẳng, thân uốn cong về phía lưng, đầu ưỡn lên lưng, đuôi quặt lên lưng. Nếu nhát cắt ở phía dưới nhân tiền đình hoặc ở phía trên nhân đỏ thì sẽ không có hiện tượng trên. 3.2. Giải thích Bình thường, nhân đỏ phát những xung động theo bó nhân đỏ tủy đến các cơ làm giảm trương lực cơ, còn nhân tiền đình thì phát những xung động theo bó tiền đình tủy làm tăng trương lực cơ. Khi não bị cắt ngang trong khoảng giữa nhân đỏ và nhân tiền đình thì tác dụng của nhân đỏ bị loại trừ, do đó nhân tiền đình phát huy tác dụng làm cho trương lực cơ tăng, các cơ trở nên co cứng. Ngoài ra, vì các cơ duỗi khỏe hơn các cơ gấp nên các bộ phận của cơ thể con vật được giữ ở tư thế duỗi. Nếu nhát cắt ở phía trên nhân đỏ hoặc ở dưới nhân tiền đình thì tác dụng của cả 2 nhân này đều còn hoặc đều mất nên trương lực cơ vẫn như bình thường.

TIỂU NÃO

1. Phân chia tiểu não Dựa vào quá trình phát triển và chức năng, người ta chia tiểu não làm 3 phần: Nguyên tiểu não: Là phần xuất hiện sớm nhất trong bậc thang tiến hóa của động vật. Tiều não cổ. Tiểu não mới: Là phần mới được hình thành. Phần này chỉ phát triển ở những động vật cao cấp. 2. Chức năng của tiểu não Tiểu não điều hòa trương lực cơ, qua đó thực hiện ba chức năng là: Giữ thăng bằng cơ thể. 97

Điều hòa các phản xạ tư thế, chỉnh thế. Điều hòa các hoạt động tùy ý. 2.1. Nguyên tiểu não Phá hủy nguyên tiểu não thì con vật đi lảo đảo, đầu lắc lư. Như vậy, nguyên tiểu não có chức năng giữ vững thăng bằng cơ thể. 2.2. Tiểu não cổ Kích thích tiểu não cổ một bên thì các cơ của con vật ở nửa thân bên kích thích mềm nhũn và con vật bị ngã về phía đó. Cắt bỏ tiểu não cổ cả 2 bên thì con vật sẽ có hiện tượng cứng mất não. Như vậy, tiểu não cổ có chức năng làm giảm trương lực cơ và điều hòa những phản xạ tư thế, chỉnh thế. 2.3. Tiểu não mới Cắt bỏ tiểu não mới thì ở con vật có giảm trương lực cơ, các động tác tùy ý trở nên thiếu chính xác. Như vậy, tiểu não mới có chức năng làm tăng trương lực cơ và điều hòa những động tác tùy ý.

ĐỒI THỊ 1. Cấu tạo Đồi thị là một cấu trúc hình bầu dục gồm nhiều nhân chia thành 4 nhóm -

chính: Nhân trước. Nhân trong.

Nhân ngoài. Nhân sau 2. Liên hệ - Đồi thị nhận các sợi của các đường cảm giác đi lên và các đường giác quan. - Đồi thị có liên hệ hai chiều với vỏ não, nhân đỏ, vùng dưới đồi. 3. Chức năng của đồi thị - Là trạm của các đường cảm giác và giác quan. - Là trung tâm dưới vỏ của cảm giác đau. 4. Rối loạn do tổn thương đồi thị 4.1. Phá hủy đồi thị Phá hủy đồi thị thì ở nửa thân bên kia cảm giác nông giảm, cảm giác sâu mất, do đó thất điều vận động, giác quan (thị giác, thính giác…) bị rối loạn. 98

4.2. Kích thích đồi thị - Có những biểu hiện nội tạng như co bóp cơ trơn ống tiêu hóa, chảy nước mắt, tim nhanh, thở nhanh. - Tăng cảm giác đau.

VÙNG DƯỚI ĐỒI 1. Khái niệm Vùng dưới đồi là một vùng rất nhỏ thuộc về não trung gian bên cạnh não thất III. Vùng dưới đồi có nhiều chức năng sinh lý quan trọng, thông qua tuyến yên điều khiển chức năng của tuyến giáp, tuyến thượng thận, các tuyến sinh dục cũng như sự bài tiết sữa. Ngoài ra, vùng dưới đồi còn có vai trò khá quan trọng trong điều nhiệt, chuyển hóa, dinh dưỡng, thẩm thấu, điều hòa tim mạch, hô hấp,…

2. Những chức năng sinh lý của vùng dưới đồi 2.1. Chức năng điều hòa hoạt động nội tiết Vùng dưới đồi điều hòa bài tiết hormone của tuyến nội tiết Vùng dưới đồi điều hòa hoạt động của hệ nội tiết theo 3 cơ chế: Cơ chế điều hòa ngược (Feedback). Cơ chế điều hòa bằng các chất dẫn truyền thần kinh. Cơ chế điều hòa theo nhịp ngày đêm. Trong 3 cơ chế trên, cơ chế điều hòa ngược giữ vai trò quan trọng. Vùng dưới đồi chịu sự điều hòa của chính hormone do nó tiết ra. Điều hòa bài tiết hormone tuyến yên: Bao gồm các hormone của tiền yên và hậu yên như ACTH, TSH, ADH, OXYTOCIN, GH, FSH, PROLACTIN, LH,…Thông qua điều hòa bài tiết các hormone tuyến yên, vùng dưới đồi điều hòa bài tiết của các tuyến nội tiết quan trọng trong cơ thể như tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến sinh dục…

2.2. Chức năng điều hòa hoạt động hệ thần kinh thực vật Vùng dưới đồi là trung khu cao cấp của hệ thần kinh thực vật. Ở vùng dưới đồi có 2 trung khu đối kháng nhau về chức năng: Phần sau vùng dưới đồi là trung khu giao cảm. Phần trước vùng dưới đồi là trung khu phó giao cảm. 2.2.1. Vùng dưới đồi điều hòa tuần hoàn 99

Kích thích phần sau vùng dưới đồi gây tăng huyết áp, tăng nhịp tim, giãn đồng tử, dựng lông,… tức là hoạt đồng thần kinh giao cảm gia tăng. 2.2.2. Vùng dưới đồi điều hòa thân nhiệt Phần trước của vùng dưới đồi, nhất là vùng trên thị có khả năng điều hòa thân nhiệt. Khi nhiệt độ của máu đến vùng này tăng sẽ kích thích các neuron nhạy cảm với nhiệt độ ở vùng này gây giãn mạch toàn thân để tăng thải nhiệt. Do đó, phần trước của vùng dưới đồi được xem là trung khu kiểm soát nhiệt độ của cơ thể. 2.2.3. Vùng dưới đồi điều hòa cảm giác thèm ăn - Kích thích vùng bên của vùng dưới đồi sẽ gây cảm giác đói, tổn thương vùng này sẽ mất cảm giác thèm ăn - Trung khu no nằm ở nhân bụng giữa, kích thích ở đây gây cảm giác no. Phá hủy vùng này, trung khu đói sẽ tăng hoạt động gây ăn nhiều dẫn đến béo phì.

2.2.4. Vùng dưới đồi điều hòa cảm giác khát Vùng dưới đồi điều hòa lượng nước của cơ thể bằng 2 cách: Tạo cảm giác khát gây uống nước. Kiểm soát lượng nước bài xuất qua nước tiểu. Vùng bên của vùng dưới đồi là trung khu khát. Khi áp suất thẩm thấu tại các neuron của trung khu này và vùng lân cận tăng lên sẽ gây cảm giác khát. Nhân trên thị kiểm soát sự bài xuất nước qua nước tiểu. Các neuron của nhân bị kích thích khi lượng nước cơ thể giảm, xung động truyền xuống vùng phễu của vùng dưới đồi và đến hậu yên gây tiết ADH. ADH được phóng thích vào máu đến ống góp của thận để tái hấp thu nước. Do đó sẽ giảm lượng nước bị mất. 2.2.5. Chức năng điều hòa tập tính, hành vi Ở các động vật, khi kích thích vùng dưới đồi sẽ gây ra một số tập tính, hành vi như sau: - Kích thích vùng bên của vùng dưới đồi sẽ gây cảm giác khát, thèm ăn, tăng hiếu động, giận dữ, tấn công. - Kích thích các nhân bụng giữa và vùng xung quanh sẽ gây kết quả ngược lại.

100

101

VỎ NÃO Vỏ não là lớp chất xám bao quanh hai bán cầu não, là trung tâm của các chức phận của não. Vỏ não còn là trung tâm của những hoạt động tình cảm, tâm lý, trí khôn,… gọi chung là hoạt động thần kinh cao cấp. 1. Một số điểm về cấu tạo 1. Trên vỏ não có những rãnh và nếp chia vỏ thành thùy và hồi não. 2. Về mặt chức năng, vỏ não gồm 3 loại tế bào: - Tế bào cảm giác và giác quan. - Tế bào vận động. - Tế bào trung gian giữ vai trò liên hệ giữa 2 loại trên. 3. Dựa vào chức năng và cấu tạo tế bào, Brodman chia vỏ não làm 52 vùng đánh số từ 1-52.

2. Các vùng chức phận của vỏ não 2.1. Các vùng giác quan 2.1.1. Vùng thị giác: Có 2 vùng: Vùng thị giác thông thường là vùng 17 thùy chẩm cho ta cảm giác ánh sáng, nhìn thấy vật. Nếu tổn thương thì mù. Vùng thị giác nhận thức là vùng 18, 19 thùy chẩm cho ta nhận thức được vật nhìn thấy. Nếu tổn thương thì vẫn nhìn thấy vật nhưng không biết vật gì. 2.1.2. Vùng thính giác: Có 2 vùng: Vùng thính giác thông thường là vùng 41, 42 thùy thái dương cho ta cảm giác âm thanh, nghe được tiếng. Vùng thính giác nhận thức là vùng 22 thùy thái dương cho ta nhận thức được âm thanh nghe thấy. Nếu tổn thương thì vẫn nghe được nhưng không biết tiếng gì. 2.1.3. Vùng vị giác: Ở phần dưới của hồi đỉnh lên, cùng một chỗ với vùng cảm giác của lưỡi. Nếu tổn thương thì không biết vị của thức ăn đồng thời lưỡi không biết nóng, lạnh, đau. 2.1.4. Vùng khứu giác: Ở hồi hải mã, thùy thái dương. Nếu tổn thương thì không biết mùi (điếc mũi). 2.2. Vùng cảm giác 102

Bao gồm cảm giác sờ, nóng, lạnh và đau, chiếm hồi đỉnh lên thùy đỉnh. Nếu vùng này bị tổn thương thì mất cảm giác sờ, nóng, lạnh và đau ở nửa thân

bên kia. Phần nào của cơ thể có cảm giác tinh vi thì vùng cảm giác tương ứng ở não rộng, ví dụ vùng cảm giác của bàn tay. 2.3. Vùng vận động và tiền vận động 2.3.1. Vùng vận động Chiếm hồi trán lên là nơi xuất phát của các bó tháp, chi phối vận động tự chủ.

Bộ phận nào của cơ thể có những cử động tinh vi thì vùng cử động tương ứng ở vỏ não rộng, ví dụ các ngón tay.

Nếu vùng này bị tổn thương thì sẽ mất vận động ở nửa thân bên kia. Nếu kích thích ở một điểm của vùng này thì tùy theo cường độ kích thích sẽ gây nên co giật một số cơ ở nửa thân bên kia hoặc co giật toàn thân. Nếu kích thích là do một tổn thương bệnh lý thì co giật đó gọi là động kinh.

2.3.2. Vùng tiền vận động Là nơi xuất phát những sợi đi đến các nhân của các bó ngoại tháp chi phối vận động không tự chủ. 2.4. Vùng lời nói 2.4.1. Vùng Broca Là vùng vận động của lời nói tức là chi phối các cơ tham gia phát âm. Nếu tổn thương vùng này thì không nói được (câm) nhưng hiểu lời, hiểu chữ. Vùng Broca là vùng 44, 45. 2.4.2. Vùng Wernicke Là vùng nhận thức của lời nói, chiếm hồi nếp cong. Nếu tổn thương vùng này thì câm nhưng đồng thời không hiểu lời, hiểu chữ. 3. Hiện tượng điện ở não Khi tế bào vỏ não hoạt động thì xuất hiện dòng điện hoạt động của vỏ não. Dòng điện này có thể ghi được bằng cách đặt 2 điện cực lên da đầu và nối với máy ghi. Đường ghi gọi là điện não đồ gồm 4 loại sóng: 3.1. Sóng anpha (α)

103

Xuất hiện đều đặn tạo thành nhịp với tần số 8-12 chu kỳ/ giây, biên độ có thể đến 80 microvon, thường thấy ở phần sau não. 3.2. Sóng beta (β) Xuất hiện khá đều đặn tạo thành nhịp với tần số 13-35 chu kỳ/ giây, biên độ 20 microvon, thường thấy ở phần trước não. 3.3. Sóng beta (β) Xuất hiện đơn độc ở người lớn nhiều hơn ở trẻ em với tần số 4-7 chu kỳ/ giây, biên độ 40 microvon. 3.4. Sóng denta (δ) Xuất hiện đơn độc ở trẻ em, người lớn không có, tần số 1-3 chu kỳ/ giây, biên độ 20 microvon.

104

SINH LÝ HỆ THẦN KINH THỰC VẬT MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Trình bày được cấu trúc cơ bản của hệ thần kinh thực vật. 2. Nêu được các chức năng của hệ giao cảm và hệ phó giao cảm. 3. Trình bày được sự dẫn truyền trong hệ thần kinh thực vật. 4. Nêu được các yếu tố điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật. NỘI DUNG Hệ thần kinh thực vật chi phối hoạt động của các tạng nên còn được gọi là hệ thần kinh tạng, hệ thần kinh tự chủ. 1. Một số điểm về cấu tạo 1.1. Đường thần kinh của tạng Gồm 3 nơron: một nơron truyền về và hai nơron truyền ra. Nơron truyền ra thứ nhất, thân nằm ở trung tâm thực vật, sợi trục đi đến một hạch và được gọi là sợi trước hạch. Nơron truyền ra thứ hai thân nằm ở hạch, sợi trục đi đến tạng và được gọi là sợi sau hạch. 1.2. Hệ thần kinh thực vật Gồm 2 hệ: giao cảm và phó giao cảm. 1.2.1. Hệ giao cảm Gồm những sợi xuất phát từ các trung tâm ở sừng bên chất xám tủy thuộc đoạn lưng 1 đến thắt lưng 3. 1.2.2. Hệ phó giao cảm Gồm: 105

- Những sợi xuất phát từ các nhân ở cuống não, nhân nước bọt trên, nhân nước bọt dưới, nhân lưng ở hành não lần lượt đi theo các dây thần kinh sọ não III, VII, IX, X. - Những sợi xuất phát từ các trung tâm ở sừng trước chất xám tủy thuộc các đoạn tủy cùng 2 – 4. 1.3. Đối với hệ giao cảm thì hạch ở gần trung tâm, xa tạng, còn đối với hệ phó giao cảm thì hạch xa trung tâm, gần tạng và có khi ở ngay trên tạng. Hầu hết các tạng nhận sợi của cả hai hệ trừ tụy chỉ nhận sợi phó giao cảm, tử cung chỉ nhận sợi giao cảm. 2. Chức năng của hệ thần kinh thực vật 2.1. Hệ giao cảm 2.1.1. Đối với các tạng Xem bảng dưới đây:

Cơ quan

Tác dụng của hệ giao cảm

Đồng tử

Giãn

Tuyến nước bọt

Tăng tiết nước bọt quánh, tăng hàm lượng các chất vô cơ.

Tuyến gan, tụy, dạ dày

Giảm tiết

Tim

Làm tim đập nhanh, mạnh.

Động mạch vành

Giãn mạch

Mạch máu ở da và các tạng ở bụng

Co mạch

Mạch máu ở cơ, phổi, tim, não

Giãn mạch

Huyết áp

Tăng huyết áp

Các phế quản nhỏ

Giãn phế quản nhỏ.

Cơ trơn dạ dày- ruột

Giảm co thắt

106

2.1.2. Đối với cơ vân Các sợi giao cảm có tác dụng phục hồi khả năng co cơ khi cơ đã bị mỏi do khi kích thích sợi giao cảm thì mạch máu đến cơ giãn, máu đến cơ nhiều hơn việc cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng tốt hơn. 2.2. Hệ phó giao cảm Xem bảng dưới đây:

Cơ quan

Tác dụng của hệ phó giao cảm

Đồng tử

Tuyến nước bọt

Bài tiết nước bọt loãng

Tuyến gan, tụy, dạ dày

Tăng tiết

Tim

Làm tim đập chậm, yếu

Động mạch vành

Co mạch

Mạch máu ở da và các tạng ở bụng

Không

Mạch máu ở cơ, phổi, tim, não

Co mạch

Huyết áp

Giảm huyết áp

Các phế quản nhỏ

Co phế quản nhỏ

Cơ trơn dạ dày- ruột

Tăng co thắt

3. Sự dẫn truyền trong hệ thần kinh thực vật 3.1. Chất dẫn truyền Hệ giao cảm và hệ phó giao cảm tác dụng lên các tạng không phải trực tiếp mà thông qua những hóa chất do đầu mút sợi sau hạch tiết ra gọi là hóa chất trung gian. Đối với hệ giao cảm là Noradrenalin, đối với hệ phó giao cảm là Acetylcholin. 3.2. Thụ thể (Receptor) anpha và beta (α & β)  Đối với các chất dẫn truyền thần kinh của dây giao cảm và tủy thượng thận là adrenalin và noradrenalin, trên màng tế bào đích có 2 loại thể tiếp nhận là α và β. + Adrenalin được tiếp nhận với cả 2 loại thụ thể α và β. + Noradrenalin chỉ được tiếp nhận bởi thụ thể α.  Thụ thể α có chủ yếu trên màng tế bào cơ trơn mạch máu ngoại biên và các cơ quan nội tạng. Khi chịu tác dụng của adrenalin và noradrenalin nó gây co mạch.. Thụ thể  chia làm 2 loại: 1 và 2 phân bố ở mắt, não, tạng, mạch vành,…  Thụ thể β có chủ yếu ở cơ tim, mạch vành, cơ trơn phế quản, ruột, tử cung, cơ xương… Thụ thể β chia 2 loại: 107

+ β1: phân phối ở cơ tim, nút xoang, nút nhĩ thất. Khi hưng phấn, β1 sẽ gây tăng co bóp cơ tim, tăng tốc độ dẫn truyền. + β2: khi hưng phấn sẽ gây giãn mạch vành, giãn phế quản, giãn tử cung. 3.3. Thụ thể Acetylcholin Chia 2 loại:  Thụ thể Muscarinic bị ức chế bởi Atropin.  Thụ thể Nicotinic bị ức chế bởi curare. 4. Điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật Hoạt động của hệ thần kinh thực vật chịu ảnh hưởng của: 4.1. Vùng dưới đồi  Ở phần trước của vùng dưới đồi có những trung tâm phó giao cảm. Nếu kích thích thì xuất hiện những dấu hiệu cường phó giao cảm (tim đập chậm, yếu, co bóp dạ dày tăng,…)  Ở phần sau của vùng dưới đồi có những trung tâm giao cảm. 4.2. Vỏ não Trong các trạng thái hoạt động của vỏ não như cảm xúc, lo lắng, sợ hãi,… bao giờ cũng có hoạt động của hệ thần kinh thực vật như co, giãn mạch ngoại biên, thay đổi nhịp tim… 4.3. Một số hormone Thyroxin của tuyến giáp thúc đẩy hoạt động của hệ giao cảm, adrenalin và noradrenlin cũng thúc đẩy hoạt động của hệ giao cảm.

108

Cấu tạo của hệ thần kinh thực vật (= hệ thần kinh tự động)

109

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Sinh Lý học, Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh- Sinh lý Y khoa – Lưu hành nội bộ, Tp Hồ Chí Minh, 1991 2. Sinh lý học. 2002. Tập 1. Trường Đại học y khoa Hà Nội. Nhà xuất bản Y học 3. Sinh lý học. 2002. Tập 2. Trường Đại học y khoa Hà Nội. Nhà xuất bản Y học 4. Sinh lý học.2000. Tập 1. Trường Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y học. 5. Sinh lý học.2000. Tập 2. Trường Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y học. 6. Trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Huyết học- Huyết học cơ sở, Huế, 2004. 7. Trường Đại học Y Dược Huế, Bài giảng Sinh lý học, Huế, 2006. 8. Trường Đại học Y khoa Hà nội, Bộ môn Sinh lý học- Sinh lý học, Nxb Y học, 2001 9. Department of Medicine Washington University- The Washington Manual of Medical Therapeutics- 29th edition- 1998 10. Guyton A. C., Hall J. E. 2006. Textbook of Medical Physiology, 11th Ed., W. Elsevier Saunders Company. 11. Ross and Wilson- Anatomy and Physiology in Health and Illness- Bản dịch tiếng Việt, Nxb Y học, Hà nội, 1995.

110