FUNDACION PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACIÓN MEDICA Y TECNICA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES – MEDITECH Personería Jurídica Resol. No. 1589 del 2012 de la Gobernación del Huila NIT. 900.060.598-3
Bogotá, Abril 25 de 2014 Estimado actor del sector salud: La Fundación MEDITECH, organización seleccionada por la convocatoria 563 de 2012 de Colciencias, (destinada al desarrollo de Guías de Práctica Clínica para condiciones de salud de alta prevalencia en el país y frente a las que existe necesidad de establecer las mejores y más costo efectivas prácticas de atención en salud), socializa ante ustedes las recomendaciones establecidas por el grupo desarrollador de la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes Adultos con Trauma Craneoencefálico Severo. Estas recomendaciones han sido elaboradas mediante un proceso preestablecido por la Guía Metodológica para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud y Colciencias, la cual puede ser accedida en el siguiente link: http://www.fsfb.org.co/sites/default/files/GM%20actualizada%20segundo%20bo rrador%20Mayo%20intro%20y%20clinico%20(2).pdf Esta guía establece 4 etapas para el desarrollo y este documento hace parte de la última etapa, en donde las recomendaciones son socializadas a los grupos de interés y actores del sistema, involucrados en el diagnóstico y tratamiento del TCE severo en pacientes adultos en Colombia. El proceso metodológico ha estado a cargo de la Fundación MEDITECH, el Centro Cochrane Iberoamericano, el Centro de Investigación Clínica de Argentina y miembros del grupo consultor de metodología de la Fundación de Trauma Cerebral de los Estados Unidos. Los nombres de los miembros del equipo desarrollador (incluyendo expertos metodológicos y temáticos de diferentes disciplinas relacionadas al manejo integral del TCE) pueden ser accedidos en el siguiente link, en el cual adicionalmente encontrará un formulario web en el cual podrá contactar al grupo desarrollador para enviarnos sus comentarios sobre las recomendaciones que aquí presentamos: http://andresrubian6.wix.com/guiastcemeditech#
Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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Adicionalmente en este documento anexamos un formato que puede ser llenado de manera manual y enviado al Fax 0988723885 en la ciudad de Neiva, a la oficina de MEDITECH, con el cual nos podrá compartir sus apreciaciones e inquietudes con respecto a estas recomendaciones.
Andrés M. Rubiano MD, PhD (c) Líder Grupo Desarrollador GPC- TCE Adultos Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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Formato de opinión – GPC – TCE Adultos Nombre Completo: Institución: Datos de contacto:
Teléfono: Correo electrónico: Documento o presentación sobre el cual realiza la opinión Observaciones o comentarios:
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RECOMENDACIONES GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
Introducción El trauma craneoencefálico es uno de los problemas de salud pública de mayor impacto a nivel mundial, en Latinoamérica y en Colombia. La población más joven y económicamente más activa, entre los 12 Y 45 años de edad es la que más muere y sufre secuelas asociadas a discapacidad. Existe mucha variabilidad en el manejo y por este motivo, el uso de guías de práctica clínica para un manejo apropiado de esta enfermedad es fundamental para los sistemas de salud de todos los países a nivel mundial. Alcance Las recomendaciones de la guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo en Colombia, están dirigidas a:
Personal de atención prehospitalaria en salud. Médicos generales, médicos emegenciólogos y cirujanos de urgencias. Médicos neurólogos, neurocirujanos y médicos Intensivistas. Pacientes y cuidadores de pacientes.
Objetivos General: Disminuir la heterogeneidad en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo en Colombia. Específicos:
Mejorar la calidad de la atención pre e intrahospitalaria para disminuir la mortalidad por TCE severo en Colombia. Optimizar el uso de la tomografía de cráneo para enfocar el manejo del TCE severo en adultos colombianos.
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Definir recomendaciones para el apropiado uso de líquidos endovenosos, manejo de la vía aérea y ventilación a nivel pre e intrahospitalario en pacientes adultos con TCE severo. Establecer recomendaciones para optimizar el tiempo desde el evento hasta el manejo quirúrgico de urgencias en pacientes adultos con TCE severo, con el ánimo de mejorar el resultado funcional en estos pacientes. Generar recomendaciones respecto al uso de sedantes para el manejo de pacientes adultos con TCE severo en las unidades de cuidado intensivo. Disminuir la heterogeneidad en el manejo de trombo profilaxis, monitoreo de presión intracraneana y control de temperatura en pacientes adultos con TCE severo tratados en unidades de cuidados intensivos. Definir la costo-efectividad del manejo con intubación prehospitalaria de pacientes adultos con TCE severo dentro del sistema de atención en salud en Colombia.
Preguntas y Recomendaciones Pregunta 1A ¿A cuales pacientes con TCE se les debe realizar una tomografía computarizada de cráneo? Para responder a la pregunta, se interpretó la evidencia de un meta-análisis de alta calidad (Pandor, y otros, 2012), que evaluó 42 estudios en pacientes adultos. En base a este análisis, se estableció la siguiente recomendación: Recomendación: Se recomienda que todo paciente adulto con TCE que presente uno o más de los siguientes criterios debe ser llevado a TAC: Fractura de cráneo (clínica o radiológica) incluyendo signos de fractura de base de cráneo (equimosis peri-orbitaria, equimosis retro-auricular, otoliquia y/o rinoliquia.) Convulsión postraumática. Déficit neurológico focal. Vómito persistente (al menos dos episodios o más). Caída de la Escala de Coma de Glasgow en al menos 1 punto. Craneotomía previa. Mecanismo de trauma de atropellamiento como peatón. Historia de coagulopatía o anticoagulación farmacológica. Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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Paciente con sospecha clínica de intoxicación exógena. Caída de altura > mayor a 1,5 metros. Amnesia retrógrada y/o anterógrada > de 30 minutos. Edad mayor o igual a 60 años. Cefalea severa. Visión borrosa o diplopía.
Pregunta 1B ¿Qué pacientes con TCE deben ser transferidos desde los hospitales de baja complejidad a centros con servicio de neurocirugía y neuroimágenes? Para responder a esta pregunta, se analizó la evidencia de una revisión sistemática de mediana calidad (Harnan, Pickering, Pandor, & Goodacre., 2011) que evaluó 25 reglas de decisión. En base al análisis de la evidencia, se establecieron 3 recomendaciones: Recomendación 1: Se recomienda que los pacientes con TCE moderado a severo (Glasgow 3-12) sean transferidos inmediatamente a hospitales de alta complejidad con disponibilidad de neuroimágenes y neurocirugía. Recomendación 2: Se recomienda que los pacientes con TCE leve (Glasgow 13-15) que presenten uno o más de los siguientes criterios sean remitidos para evaluación en un servicio que tenga disponibilidad de neuroimágenes y neurocirugía: Fractura de cráneo (clínica o radiológica) incluyendo signos de fractura de base de cráneo (equimosis peri-orbitaria, equimosis retro-auricular, otoliquia y/o rinoliquia.) Convulsión postraumática. Déficit neurológico focal. Vómito persistente (al menos dos episodios o más). Caída de la Escala de Coma de Glasgow en al menos 1 punto. Craneotomía previa. Mecanismo de trauma de atropellamiento como peatón. Historia de coagulopatía o anticoagulación farmacológica. Paciente con sospecha clínica de intoxicación exógena. Caída de altura > mayor a 1,5 metros. Amnesia retrógrada y/o anterógrada > de 30 minutos. Edad mayor o igual a 60 años. Cefalea severa. Visión borrosa o diplopía. Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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Recomendación 3: Se recomienda que los pacientes que se encuentren en tratamiento activo con anticoagulación o con coagulopatía activa, o pacientes que se encuentren en estado de embarazo y que tengan un TCE leve (Glasgow 13-15), sean trasferidos a centros con servicio de neurocirugía y neuroimágenes.
Pregunta 2 ¿En pacientes adultos con TCE severo, el manejo en un centro organizado de atención en trauma, comparado con el manejo en un centro general no especializado disminuye la mortalidad? Para responder esta pregunta, se analizó evidencia de un único estudio observacional (DuBose, Browder, Injaba, & Teixeira., 2008), con evidencia baja que cumplió los criterios de inclusión. Luego de este análisis, se establecieron dos recomendaciones débiles así: Recomendación 1: Se sugiere que los pacientes adultos con TCE severo sean trasladados directamente a una institución de referencia de alta complejidad con énfasis en atención de trauma. Recomendación 2: Se sugiere que las instituciones de alta complejidad con énfasis en atención de trauma cumplan con los siguientes criterios: Cobertura presencial (24 horas) de cirugía general con entrenamiento en trauma y disponibilidad inmediata de ortopedia, neurocirugía, anestesiología, medicina de emergencias, radiología, medicina interna, cirugía plástica, cirugía oral y maxilofacial, pediatría y cuidado crítico. Ser centro de referencia de hospitales de menor nivel de complejidad. Brindar un proceso de liderazgo en prevención y educación pública en trauma para la región. Brindar educación continuada permanente para los miembros del equipo de atención en trauma. Incorporar un programa de aseguramiento de calidad en la atención de trauma, incluyendo paneles de revisión de mortalidad prevenible y reuniones periódicas de morbimortalidad en trauma. Liderar procesos de educación e investigación en trauma que permitan generar innovación en el tema. Contar con programas de tamizaje para abuso de sustancias e intervención para estos pacientes.
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Llenar los requerimientos mínimos de volumen anual de pacientes severamente lesionados (más de 1200 ingresos de pacientes con trauma al año o al menos 240 ingresos con índice de severidad de lesión mayor a 15).
Pregunta 3 ¿En pacientes adultos con TCE severo, la intubación oro-traqueal prehospitalaria, comparada con la intubación oro-traqueal en un servicio de urgencias, disminuye la discapacidad neurológica o la mortalidad, evaluadas a los 6 meses posteriores a la lesión? Para responder esta pregunta, se analizó evidencia de un estudio clínico (Bernard, Nguyen, Cameron, & Masci., 2010), con evidencia alta que cumplió los criterios de inclusión. Luego de éste análisis y contextualizando la aplicación del estudio a la realidad del sistema de salud en Colombia, se establecieron dos recomendaciones fuertes así: Recomendación 1: Se recomienda que los pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo, sean intubados por vía oro-traqueal a nivel prehospitalario, utilizando una secuencia de intubación rápida, que incluya un medicamento inductor y un medicamento relajante neuromuscular a las dosis convencionales establecidas. Si el paciente presenta una presión arterial sistólica <100mmHg se recomienda utilizar la mitad de la dosis convencional de los medicamentos inductores. Recomendación 2: Se sugiere que la intubación por vía oro-traqueal a nivel prehospitalario, sea realizada por personal idóneo tecnólogo o profesional (que demuestre un nivel de entrenamiento adecuado o con una curva de destreza certificada) y bajo supervisión directa o indirecta de un médico con experiencia en el manejo de urgencias pre e intrahospitalarias. Las dosis de los medicamentos deben estar establecidas en un protocolo de la entidad prestadora de servicios de salud que realiza la atención de la emergencia.
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Pregunta 4 ¿En pacientes adultos con TCE severo, el uso de soluciones de reanimación hipertónicas al 7% en prehospitalaria, comparado con el uso de soluciones isotónicas de reanimación, disminuye la discapacidad neurológica o la mortalidad, evaluadas a los 6 meses luego de la lesión? Para responder esta pregunta, se analizó la evidencia de un estudio clínico (Bulger, y otros, 2010), con evidencia moderada que cumplió los criterios de inclusión. Luego de este análisis y contextualizando la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia, se estableció una recomendación fuerte así: Recomendación: Se recomienda que los pacientes adultos con TCE severo cerrado sin hipotensión, que requieran el inicio de una solución de reanimación a nivel prehospitalario, sean manejados con un bolo de 250ml de solución salina al 0.9%. El uso de bolos adicionales de la misma solución, debe ser establecido por un protocolo de la entidad prestadora de servicios de salud que realiza la atención de la emergencia.
Pregunta 5 ¿En pacientes adultos con TCE severo e hipertensión intracraneana, el uso de solución salina hipertónica al 7.5%, comparado con manitol como terapia hiper-osmolar inicial, disminuye la mortalidad al alta hospitalaria? Para responder esta pregunta, se analizó la evidencia de un estudio clínico (Vialet, y otros, 2003), con evidencia moderada que cumplió los criterios de inclusión., Luego de este análisis y contextualizando la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia, se establecieron tres recomendaciones débiles así: Recomendación 1: Se sugiere que los pacientes adultos con TCE severo e hipertensión intracraneana refractaria (medida con dispositivo de medición de presión intracraneana) sean tratados con un bolo de 2cc/kg de solución salina hipertónica al 7.5%. En caso de que esta primera dosis no sea efectiva para la disminución de la PIC, un segundo bolo de solución salina hipertónica al 7.5% puede ser administrado 10 minutos después de haber finalizado el primer bolo. Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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Recomendación 2: Si no se cuenta con presentaciones disponibles de solución hipertónica al 7.5% se sugiere para la preparación de la solución, mezclar una solución con un 40% de solución salina al 0.9% y un 60% de Natrol (ampollas de 10ml con concentración de 2mEq/ml). Recomendación 3: Se sugiere que en caso de no contar con solución salina hipertónica al 7.5%, se administre un bolo de manitol de 2cc/kg, previa corrección del estado hemodinámico del paciente. En caso de que esta primera dosis no sea efectiva para la disminución de la PIC, un segundo bolo de manitol puede ser administrado 10 minutos después de haber finalizado el primer bolo, previa corrección del estado hemodinámico del paciente. Pregunta 6 ¿En pacientes con TCE severo e indicación quirúrgica, la cirugía temprana comparada con la cirugía tardía, disminuye la mortalidad al alta hospitalaria? Esta pregunta fue subdividida en tres preguntas de la siguiente manera: ¿En pacientes adultos con TCE severo y hematoma subdural agudo con indicación quirúrgica, la cirugía de drenaje temprana (antes de 4 horas), comparada con la cirugía tardía (después de 4 horas) disminuye la mortalidad al alta hospitalaria? ¿En pacientes adultos con TCE severo y hematoma epidural con indicación quirúrgica, la cirugía de drenaje temprana (antes de 4 horas), comparada con la cirugía tardía (después de 4 horas) disminuye la mortalidad al alta hospitalaria? ¿En pacientes adultos con TCE severo e indicación quirúrgica por edema cerebral, la cirugía de descompresión craneana temprana (antes de 24 horas), comparada con la cirugía tardía (después de 24 horas) disminuye la mortalidad al alta hospitalaria? Para responder a la 1ª pregunta, se analizó la evidencia de ocho estudios observacionales de calidad baja (Seelig, y otros, 1981) (Wilberger, M, & Diamond, 1990) (Kotwica & Brzeziński, 1993) (Tausskya, Widmera, Takalab, & Fandino, 2008) (Compagnone, y otros, 2007) (Kim, 2009) (Karasu, y otros, 2010) (Borkar, y otros, 2011), que no contestaron exactamente a la pregunta en su formato PICO, ya que algunos incluyeron pacientes con TCE moderado y otros Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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incluyeron población adulta y pediátrica. Luego de este análisis, se extrapoló y se contextualizó la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia. Se estableció una recomendación débil así: Recomendación: Se sugiere que en pacientes con hematoma subdural agudo con indicación quirúrgica, el manejo quirúrgico se realice en las primeras 4 horas posteriores a la lesión. Para responder a la 2ª pregunta, se analizó la evidencia de cuatro estudios observacionales (Kotwica & Brzeziński, 1993) (Sakas, y otros, 1995) (Tausskya, Widmera, Takalab, & Fandino, 2008) (Howard, y otros, 2008) con calidad baja, que no contestaron exactamente a la pregunta en su formato PICO, ya que algunos incluyeron pacientes con TCE moderado y otros incluyeron población adulta y pediátrica. Luego de este análisis se extrapoló y se contextualizó la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia. Se estableció una recomendación débil así: Recomendación: Se sugiere que en pacientes con hematoma epidural agudo con indicación quirúrgica, el manejo quirúrgico se realice de manera inmediata luego de la lesión. Para responder a la 3ª pregunta, se analizó la evidencia de un estudio observacional (Cianchi, y otros, 2012), de calidad baja, que contestó exactamente a la pregunta Luego de este análisis y contextualizando la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia, se estableció una recomendación débil así: Recomendación: Se sugiere que los pacientes con TCE severo y edema cerebral con indicación quirúrgica, sean llevados a cirugía en las primeras 24 horas.
Pregunta 7 ¿En pacientes adultos con TCE severo manejados en UCI, la sedación con Propofol, comparada con la sedación con Midazolam, disminuye la discapacidad neurológica o la mortalidad evaluadas a los 3 meses luego de la lesión? Para responder esta pregunta, se analizó la evidencia de un estudio clínico (Ghori, y otros, 2007), de calidad moderada que cumplió los criterios de inclusión. Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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Luego de este análisis y contextualizando la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia, se establecieron tres recomendaciones débiles así: Recomendación 1: Se sugiere que los pacientes adultos con TCE severo, sean sedados durante su estadía en UCI utilizando Midazolam. Se sugieren las dosis de 0.1-0.3 mg/kg/h, pero estas deben estar sujetas a un protocolo de la entidad prestadora de servicios de salud que realiza la atención. En caso de que no exista disponibilidad de Midazolam, el Propofol al 1% puede ser utilizado en una dosis de 1.5 a 5 mg/kg/h. Recomendación 2: Se sugiere que en los pacientes sedados con Propofol al 1%, se realice una medición de triglicéridos en las primeras 24 horas. Si la muestra inicial de triglicéridos es menor a 350 mg/dl deben realizarse controles periódicos cada 72 horas. Si el valor es mayor a 350 mg/dl, se debe repetir la muestra antes de 24 horas. En caso de que la segunda muestra persista por encima de 350 mg/dl el tratamiento debe ser suspendido de manera inmediata. Se debe hacer vigilancia estricta por la posible aparición del síndrome post infusión de Propofol (hiper-potasemia, acidosis metabólica, arritmia cardiaca, colapso cardiovascular y falla multi-orgánica). Recomendación 3: Se sugiere el uso de la escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) para la evaluación y control de la sedación ya que es la escala más ampliamente validada en el idioma español. Pregunta 8 ¿En pacientes adultos con TCE severo manejados en la UCI, la tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) comparada con la trombo-profilaxis con heparina no fraccionada, disminuye la presencia de eventos trombóticos y la mortalidad al alta hospitalaria? Para responder esta pregunta, se analizó evidencia de un estudio observacional (Minshall, y otros, 2011), de calidad baja, que cumplió los criterios de inclusión. Luego de este análisis y contextualizando la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia, se establecieron tres recomendaciones débiles así: Recomendación 1: Se sugiere que los pacientes adultos con TCE severo reciban profilaxis anti-trombótica con heparina de bajo peso molecular
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(Enoxaparina). La dosis debe estar sujetas a un protocolo de la entidad prestadora de servicios de salud que realiza la atención. Recomendación 2: Se sugiere iniciar la terapia anti-trombótica en las primeras 24 horas luego del trauma, siempre y cuando el paciente no esté recibiendo transfusiones, tenga un examen neurológico sin cambios y el TAC tenga evidencia de que el sangrado está controlado. Recomendación 3: Se sugiere iniciar inmediatamente al ingreso a la UCI, medias de compresión neumática en el paciente adulto con TCE severo. Pregunta 9 ¿En pacientes adultos con TCE severo manejados en la UCI, la terapia guiada con monitoría de presión intracraneana (PIC), comparado con el manejo sin monitoría de PIC, disminuye la mortalidad al alta hospitalaria? Para responder esta pregunta, se analizó la evidencia de dos estudios observacionales (Alali, y otros, 2013) (Shafi, Diaz-Arrastia, Madden, & Gentilello., 2008) , de calidad baja, que cumplieron los criterios de inclusión. Se extrapoló igualmente una recomendación adicional de un estudio clínico (Chesnut, y otros, 2012) de calidad alta, que incluyó pacientes por debajo de los 15 años de edad. Luego de este análisis y contextualizando la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia, se establecieron tres recomendaciones débiles así: Recomendación 1: Se sugiere que en los centros organizados de atención en trauma, los pacientes adultos con TCE severo sean monitorizados con dispositivos de medición de PIC. Esta monitoría debe realizarse en los pacientes con Glasgow entre 3 y 8 luego de la reanimación inicial y un TAC con hallazgos anormales (hematoma, contusión, edema, herniación o compresión de cisternas basales). Recomendación 2: Se sugiere que el tratamiento de la hipertensión intracraneana sea iniciado cuando el valor de la monitoría sea mayor a 20mmHg. Recomendación 3: En instituciones generales no especializadas o donde no existan los recursos apropiados para colocar dispositivos de monitoreo de PIC, el tratamiento puede ser guiado por monitoría clínica e imagenológica. Pregunta 10
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¿En pacientes adultos con TCE severo manejados en la UCI, el enfriamiento selectivo de la cabeza, comparada con el no enfriamiento selectivo de esta, disminuye la discapacidad neurológica y la mortalidad al alta hospitalaria? Para responder esta pregunta, se analizó la evidencia de tres estudios clínicos (Harris, y otros, 2009) (Liu, y otros, 2006) (Qiu, y otros, 2006) de calidad moderada, que cumplieron los criterios de inclusión. Luego de este análisis y contextualizando la evidencia dentro de la realidad del sistema de salud de Colombia, se establecieron tres recomendaciones fuertes así: Recomendación 1: Se recomienda que los pacientes adultos con TCE severo sean enfriados selectivamente de manera no invasiva a nivel craneano con un sistema de agua re-circulante y/o con adición de cintas heladas a 4 grados centígrados, siempre y cuando se pueda realizar la medición de la temperatura intracerebral. Recomendación 2: Los pacientes deben ser mantenidos a una temperatura corporal por encima de 36 grados y menor de 38 grados, medido por temperatura rectal con el fin de evitar la hipotermia sistémica. Recomendación 3: En las instituciones donde no se cuente con los recursos apropiados para hacer el procedimiento, se sugiere no realizar la intervención.
Pregunta Económica ¿Es costo-efectiva la intubación prehospitalaria, comparada con la intubación en un servicio de urgencias, en adultos con trauma craneoencefálico severo? Para responder a esta pregunta, se diseñó un modelo de decisión para comparar los costos y desenlaces relacionados a dos estrategias de aplicación de una secuencia de intubación rápida oro-traqueal en atención prehospitalaria (SRIPH) comparada con la intubación en un servicio de urgencias (SRI-UUH), para pacientes adultos con TCE Severo. Respuesta: La estrategia de SRI-PH es más costo efectiva que la SRIUUH, y genera ahorros considerables para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
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Referencias Evaluadas -
Alali, A., Fowler, R., Mainprize, T., Scales, D., Kiss, A., Mestral, C. D., . . . Nathens, A. (15 October of 2013). Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. Journal of Neurotrauma, 30(20), 1737-1746.
-
Bernard, S., Nguyen, V., Cameron, P., & Masci., K. (10 de December de 2010). Prehospital Rapid Sequence Intubation Improves Functional Outcome for Patients With Severe Traumatic Brain Injury: A Randomized Control Trial. Annals of Surgery, 252(6), 959-965.
-
Borkar, S., Sinha, S., Agrawal, D., Satyarthee, G., Gupta, D., & Mahapatra, A. (2011). Severe head injury in the elderly: risk factor assessment and outcome analysis in a series of 100 consecutive patients at a Level 1 trauma centre. Indian Journal of Neurotrauma, 8(2), 77-82.
-
Bulger, E., May, S., Brasel, S., Schreiber, M., Kerby, J., Tisherman, S., . . . Banek., J. (6 October of 2010). Out-of-Hospital Hypertonic Resuscitation Following Severe Traumatic Brain Injury: A Randomized Control Trial. JAMA, 304(13), 1455-1464.
-
Chesnut, R., Temkin, N., Carney, N., Dikmen, S., Rondina, C., Videtta, W., . . . Hendrix, T. (2012). A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. NEJM, 367(26), 2471-2481.
-
Cianchi, G., Bonizzoli, M., Zagli, G., Valvasone, S. D., Biondi, S., & Ciapetti., M. (2012). Late decompressive craniectomy after traumatic brain injury: neurological outcome at 6 months after ICU discharge. Journal of Trauma Management & Outcomes, 6(8), 1-6.
-
Compagnone, C., Murray, G., Teasdale, G., Maas, A., Esposito, D., Princi, P., . . . Servadei, F. (July of 2007). The management of patients with intradural post-traumatic mass lesions: a multicenter survey of current approaches to surgical management in 729 patients coordinated by the European Brain Injury Consortium. Neurosurgery, 61(S1), 232-240.
-
DuBose, J., Browder, T., Injaba, K., & Teixeira., P. (2008). Effect of Trauma Center Designation on Outcome in Patients With Severe Traumatic Brain Injury. Archives of Surgery, 143(12), 1213-1217.
-
Ghori, K., Harmon, D., Elashaal, A., Butler, M., Walsh, F., O'Sullivan, M., & Shorten., G. (June of 2007). Effect of midazolam versus propofol sedation on markers of neurological injury and outcome after isolated
Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila
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severe head injury: a pilot study. Critical Care and Resuscitation, 9(2), 166-171. -
Harnan, S., Pickering, A., Pandor, A., & Goodacre., S. (2011). Clinical Decision Rules for Adults With Minor Head Injury: A Systematic Review. The Journal of TRAUMA, Injury, Infection, and Critical Care, 71(1), 245– 251.
-
Harris, O., Muh, C., Surles, M., Pan, Y., Rozycki, G., Macleod, J., & Easley., K. (June of 2009). Discrete cerebral hypothermia in the management of traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Journal of Neurosurgery, 110, 1256–1264.
-
Howard, J., Cipolle, M., Anderson, M., Sabella, V., Shollenberger, D., Li, P., & Pasquale, M. (August of 2008). Outcome after decompressive craniectomy for the treatment of severe traumatic brain injury. Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care, 65(2), 380-385.
-
Karasu, A., Civelek, E., Aras, Y., Sabanci, P., Cansever, T., Yanar, H., . . . Canbolat, A. (May of 2010). Analyses of clinical prognostic factors in operated traumatic acute subdural hematomas. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery, 16(3), 233-236.
-
Kim, K. (2009). Predictors for Functional Recovery and Mortality of Surgically Treated Traumatic Acute Subdural Hematomas in 256 Patients. Journal of Korean Neurosurgical Society, 45, 143-150.
-
Kotwica, Z., & Brzeziński, J. (1993). Acute subdural haematoma in adults: an analysis of outcome in comatose patients. Acta Neurochirurgica (Wien), 121(3-4), 95-99.
-
Liu, W., Qiu, W., Zhang, Y., Wang, W., Lu, F., & Yang, X. (1 January of 2006). Effects of Selective Brain Cooling in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Study. Journal of International Medical Research, 34, 58 – 64.
-
Minshall, C., Eriksson, E., Leon, S., Doben, A., McKinzie, B., & Fakhry., S. (2011). The Journal of Tauma, Injury, Infection, and Critical Care, 71(2), 396–400.
-
Pandor, A., Harnan, S., Goodacre, S., Pickering, A., Fitzgerald, P., & Rees., A. (20 March of 2012). Diagnostic accuracy of clinical characteristics for identifying CT abnormality after minor brain injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurotrauma, 29(5), 707718.
-
Qiu, W., Shen, H., Zhang, Y., Wang, W., Liu, W., Jiang, Q., . . . Manou., M. (2006). Noninvasive selective brain cooling by head and neck cooling
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is protective in severe traumatic brain injury. Journal of Clinical Neuroscience, 13, 995-1000. -
Sakas, D., Bullock, R., Patterson, J., Hadley, D., Whyper, D., & Teasdale, G. (1995). Focal cerebral hyperemia after focal head injury in humans. Journal of Neurosurgery, 83, 277–284.
-
Seelig, J., Becker, D., Miller, J., Greenberg, R., Ward, J., & Choi, S. (18 June of 1981). Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. NEJM, 304(25), 1511-1518.
-
Shafi, S., Diaz-Arrastia, R., Madden, C., & Gentilello., L. (February of 2008). Intracranial pressure monitoring in brain-injured patients is associated with worsening of survival. Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care, 64(2), 335-340.
-
Tausskya, P., Widmera, H., Takalab, J., & Fandino, J. (2008). Outcome after acute traumatic subdural and epidural haematoma in Switzerland: a single-centre experience. SWISS MEDICAL WEEKLY, 138(19-20), 281– 285.
-
Vialet, R., Albanèse, J., Thomachot, L., Antonini, F., Bourgouin, A., Alliez, B., & Martin., C. (June of 2003). Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Critical Care Medicine, 31(6), 1683-1687.
-
Wilberger, J., M, M. H., & Diamond, D. (June of 1990). Acute subdural hematoma: morbidity and mortality related to timing of operative intervention. Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care, 30(6), 733-736.
Calle 5 No.11-19 Barrio El Altico Telefax (8) 8723885 – 8714925- 8721010 Cel : 3152574227 E-mail: asistencia@fundacionmeditech.org - Web: www.fundacionmeditech.org Neiva - Huila