АОУ СПО ТО «Тюменский медицинский колледж»
Сестринская карта стационарного больного (учебная) Производственная практика по профилю специальности 060501 «Сестринское дело»
Выполнил(а) студент(ка) ....……….. группы ФИО…………………………………………………………………………………
База практики …………………………………………………………………………… с «……»…………………..20
г.
по «……»………………………20 г.
Методический руководитель .………………………………….………………...
Тюмень
2013 г. I этап Сестринское обследование Дата и время поступления............................................ Дата и время выписки................................................... Отделение ..................................................................... Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти ............................................................................................................................ ......... Группа крови..............Резус фактор............................. Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) ................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .................. 1.Ф.И.О. ..................................................................................................................... 2. Год рождения .................................................... 3. Пол.......................................... 4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца дней) .............................................................. 5. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона) …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. 6. Ф.И.О. родителей .................................................................................................................. ..................................................................................................................................... ................... 7. Год рождения .................................................... 8. Место работы, должность, телефон ...................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ............... 9. Кем направлен пациент ....................................................................................... 10. Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через ............ после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 11. Диагнозы: врачебный ........................................................................................................ ................... сестринский ..................................................................................................... ...................... 2
12. Причины обращения .......................................................................................... 13. Источник информации ....................................................................................... 14. Жалобы в настоящее время ............................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: 1. Когда началось ...................................................................................................... ..................................................................................................................................... 2. Как началось ......................................................................................................... ..................................................................................................................................... 3. Как протекала......................................................................................................... 4. Проводимые исследования .................................................................................. ..................................................................................................................................... 5. Лечение и его эффективность ............................................................................. .................................................................................................................................... 6. При хроническом обострении – частота обострений ....................................... .................................................................. 7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню ............................................................................... ..................................................................................................................................... ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: 1.Условия, в которых рос и развивался пациент .................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... 2. Перенесенные заболевания (в хроническом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ............................................................................................................... ...................... 3. Гинекологический анамнез ......................................................................... 4. Аллергический анамнез ........................................... ................................. - непереносимость пищи ............................................ ................................. - непереносимость лекарств .......................................... ................................. - непереносимость бытовой химии .................................... ................................. (что не переносит, как проявляется). 5. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет).................................................... ................................. .................................................................. ................................. ............................... 6. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребности в общении, родной язык .............................................. ................................. .................................................................. ................................. ............................... .................................................................. ................................. ................................ 3
7. Социальное обследование – роль в семье ............................ ............................. .................................................................. ................................. ............................... Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени ........................................................................................................................ ............ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1.Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома 2. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное ........................... ..................................................................................................................................... 3.Поведение – адекватное, неадекватное, другое .................................................. 4. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)................................................................................. 5. Рост, вес, температура тела ................................................................................. ..................................................................................................................................... 6. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки .................................................................. ..................................................................................................................................... 7. Лимфоузлы: видны – да, нет - пальпируются – да, нет - локализация ........................................................................... - консистенция.......................................................................... - болезненность ........................................................................ - подвижность ........................................................................... - кожа над ними ........................................................................ 8. Состояние костно-мышечной системы: - деформация скелета ................................................................ - деформация суставов .............................................................. - атрофия мышц ......................................................................... - мышечная сила ....................................................................... 9. Состояние дыхательной системы: -изменение голоса........................................................................ - кашель, мокрота (кол-во, цвет, запах) .................................... - форма грудной клетки .............................................................. - симметричность грудной клетки ............................................ - тип дыхания .............................................................................. - ритмичность дыхания ............................................................... - глубина, частота дыхания .......................................................... 10. Сердечно-сосудистая система: - пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота) ..................................................................................................................................... -ЧСС ........................................................................... - дефицит пульса – да, нет 4
- АД на обеих руках .................................................. - аускультация сердца .............................................................................................. ..................................................................................................................................... 11. ЖКТ: - аппетит (расспрос).................................................................................................. - глотание .................................................................................................................. - характер рвоты ....................................................................................................... - стул ............................................................. Осмотр полости рта: - слизистая (цвет, высыпания) ................................................................................. ..................................................................................................................................... Язык: - чистота ............................................................ - влажность ....................................................... - отечность ........................................................ Осмотр живота: - форма .............................................................. - объем ............................................................... - симметричность ............................................. - участие в акте дыхания ............................................ изменения на передней брюшной стенке ............................................................. ..................................................................................................................................... 12. Мочевыделительная система: Мочеиспускание: - свободное или затрудненное ........................................... - болезненное или безболезненное .................................... - учащенное или неучащенное ........................................... Моча: - цвет ............................................................. - количество....................................................... - прозрачность ..................................................... - симптом Постернацкого ........................................... 13. Эндокринная система: - тип оволосенения (мужской или женский) ............................ - распределение подкожно-жировой клетчатки .......................... - видимое увеличение щитовидной железы ............................. - признаки акромегалии ............................................. 14. Нервная система: - сон: длительность ........ потребность в снотворных (да/нет) - тремор .......................................................... - походка ......................................................... - порезы .......................................................... - параличи ........................................................ - чувствительность кожи ............................................ 5
15. Вторичные половые признаки сформированы: по женскому типу / по мужскому типу. Нарушение потребностей: 1.Физиологические потребности: - дышать ......................................................... - есть ............................................................ - пить ............................................................ - выделять ........................................................ - двигаться ........................................................ - спать ............................................................ - отдыхать ........................................................ 2. Потребности: - в безопасности ................................................... - избегать опасности ................................................ - эмоциональная защищенность ...................................... 3. Социальные потребности: - в общении........................................................ - в любви ......................................................... - в одобрении ...................................................... - в семье .......................................................... - в друзьях ........................................................ - в привязанностях ................................................. 4. Потребности в самоуважении ...................................... .................................................................. 5. Потребности в самореализации ..................................... .................................................................................................................................... Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования (сравнить с нормативными показателями)
Дата исследования
Данные анализов, исследований
Нормальные данные
6
Заключение
II этап сестринского процесса Сестринский диагноз I.Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания) .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... II. Потенциальные проблемы .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... III этап Планирование целей сестринского вмешательства Проблемы пациента
Цели Краткосрочные
Настоящие:
7
Долгосрочные
Потенциальные:
IV этап План сестринских вмешательств Зависимые
Взаимозависимые
8
Независимые
Реализация плана ухода Дата I.Наблюдение за пациентом. 1. Боль 2. Вес 3. Суточный диурез 4. Прием пищи: - самостоятельно - требует помощи 5. Двигательная активность: - самостоятельная - костыль, трость, каталка 6. Личная гигиена: - самостоятельно - требует помощи 7. Физиологическое отправление: - стул - мочеиспускание 8. Купание: - душ, ванна - частично в постели 9. Полная независимость 10.Осмотр на педикулез 11. Посетители 12. Пульс 13. АД 14.ЧДД 15. Термометрия Прочие: 16. 17. 18. 19. 20. II. Выполнение сестринских вмешательств 1.встреча с родственниками 2. беседа с больными 9
V этап Оценка эффективности сестринского процесса Достижение целей: - достигнуты в срок ............................................................................................. …………………………………………………………………………………… - не достигнуты .................................................................................................... …………………………………………………………………………………… - пересмотрены .................................................................................................... …………………………………………………………………………………… Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство: - пациент участвует в уходе …………………………………………………... - пациент не участвует в уходе (почему) .......................................................... - пациент частично участвует в уходе ...............................................................
10