# 1
C O M PA Ñ Í A D E S E G U R O S
CONSULTORIOS CLÍNICOS Aspectos médico - legales y manejo de riesgos Dr. Fabián Vítolo Médico - NOBLE S.A.
>>>
La atención médica brindada en consultorios externos supera ampliamente en número a la que reciben los pacientes internados. Por cada internación en hospitales o clínicas se producen miles de consultas ambulatorias, tanto en consultorios privados como en centros dependientes o contratados por las instituciones. Sin embargo, no se le ha prestado a este ámbito la misma atención que sí han recibido los establecimientos con internación en medidas de administración de riesgos y seguridad del paciente desde que en 1999 el Institute of Medicine de los EE.UU publicara el informe “Errar es Humano. Construyendo un Sistema de Salud más Seguro”. A partir de este informe, muchos hospitales comenzaron a adoptar medidas tendientes a disminuir el error y sus efectos en pacientes internados. El desafío actual consiste en extender y alinear las estrategias de seguridad utilizadas en la internación a los consultorios médicos, donde los profesionales suelen tener distintos niveles de conocimiento, experiencia e interés en temas de seguridad del paciente y control de riesgos. A esto se suma la falta de guías, herramientas y conocimientos específicos aplicados a los consultorios que permitan identificar y corregir sistemas y prácticas inseguras que generan errores, daños y juicios por responsabilidad profesional.
Para diseñar planes de prevención, resulta entonces útil focalizarse en los principales tipos de errores y eventos adversos que se han descripto en el ámbito de los consultorios, tanto institucionales como privados.
Juicios por mala praxis originados en consultorios médicos Si bien en nuestro país no hay estadísticas consolidadas, los primeros indicios que tenemos en NOBLE con respecto a este problema no parecen estar muy alejados de lo reportado en otros países. En los EE.UU, una aseguradora de responsabilidad profesional que cubre a 18 hospitales, 10.000 médicos y más de 230 establecimientos ambulatorios presentó en el año 2007 un resumen de todos sus casos judiciales entre 1997 y 2006. Las demandas originadas en consultorios médicos representaron el 27% de todos los casos y el 29% de los pagos incurridos.(1) No es de extrañar que el reclamo más frecuente haya sido la falta de diagnóstico o el retraso en el mismo. Un análisis más profundo de estos casos identificó los principales factores que llevaron a este error: la no indicación o el retraso en el pedido de estudios, foco diagnóstico muy estrecho, falta de diagnósticos diferenciales e inadecuado relevamiento de los
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 2
antecedentes y del examen físico. Las principales condiciones clínicas vinculadas con las demandas por error de diagnóstico fueron el cáncer, infecciones e infartos de miocardio.
realizar o considerar diagnósticos y planes de estudios que van más allá del motivo de consulta y que se encuentran avalados por la evidencia científica.
Otras series publicadas de juicios por mala praxis corroboran estos hallazgos. Según la Physician Insurers Association of America (PIAA), entidad que agrupa a más de sesenta compañías de seguros de médicos y hospitales norteamericanos, las siguientes cinco causas se asociaron con el 77% de las demandas: (2)
Cada vez se les exigirá más a los médicos clínicos el cumplimiento de las guías y recomendaciones basadas en la evidencia de las distintas sociedades científicas para la prevención y detección precoz de los distintos tipos de cánceres (mama, colon, cuello de útero, etc). Todas las acciones tomadas al respecto deberán quedar registradas. Algunas recomendaciones: (4)
1. Error diagnóstico (34% de las demandas) 2. Falla para supervisar o seguir el caso (16%) 3. Desempeño inapropiado (15%) 4. Error de medicación (8%) 5. Falta o retraso en la derivación (4%) Según otros estudios, un porcentaje importante de estos errores (cerca del 30%) estarían vinculados a problemas de organización y sistemas de los consultorios. (3) Para poder desarrollar estrategias preventivas, conviene repasar los principales problemas que surgen en el manejo ambulatorio de los pacientes.
1. Falta o retraso en la indicación de un estudio diagnóstico La mayoría de las demandas originadas en consultorios externos se deben al retraso en el diagnóstico de cáncer. Esto suele producirse por concentrarse exclusivamente en el síntoma que motiva la consulta puntual sin haber interrogado y examinado al paciente de manera más exhaustiva. Contribuyen a este error la carencia de sistemas que garanticen un adecuado seguimiento y una comunicación más fluida. Por otra parte, la documentación del plan diagnóstico suele ser muy pobre en estas fichas. La utilización de formatos prediseñados de historia (en papel o electrónicos) puede ayudar al médico clínico a investigar y documentar información vital, ayudándolos a realizar una evaluación completa y a
- Siga en todos los casos las recomendaciones y guías establecidas por las sociedades científicas para la detección y prevención de los distintos tipos de cáncer. Manténgase actualizado al respecto. - Realice en todos los casos un adecuado interrogatorio de los antecedentes familiares y personales y un examen físico completo. -Documente el diagnóstico presuntivo, los diferenciales y el plan de estudios y de terapéutica. - Establezca un proceso que permita monitorear el cumplimiento de los estudios relevantes y de recordatorio a los pacientes acerca de su importancia.
2. Comunicación La importancia de una comunicación efectiva con el paciente y con otros prestadores no debe ser subestimada. Los cortocircuitos en la misma ponen en peligro la seguridad de los pacientes y son una causa frecuente de juicios por responsabilidad profesional. Lamentablemente, el ambiente de trabajo actual de los consultorios conspira para lograr una adecuada comunicación. Los sistemas de salud exigen que los médicos vean pacientes cada vez más rápido: de la hora que se solía otorgar hace unos pocos años a los pacientes nuevos se ha pasado a 30-40 minutos, mientras que las otras consultas han pasado a ser no mayores a los 20 minutos. Esto aumenta sustancialmente la
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 3
posibilidad de que el médico se olvide de algo importante, pudiendo ocasionar al paciente algún perjuicio. El intercambio activo de información resulta vital para la relación médico-paciente y establece las bases de los futuros encuentros. Sin embargo, esto puede verse dificultado cuando el paciente viene con una “lista” de 12 problemas. Es imposible que se aborden todos los temas en una sola consulta, ya que sencillamente no hay tiempo. En esas ocasiones, los clínicos pueden llevar al paciente a focalizarse en los problemas más importantes que originan la consulta del día y volver a citarlos para cubrir los problemas restantes. La contrapartida de esta focalización en el motivo de consulta puede ser el olvido para solicitar los análisis de investigación precoz de distintas patologías que hoy son un estándar de atención. Es allí donde se deben desarrollar distintos sistemas y herramientas que alerten al profesional que, por ejemplo, una paciente no se ha realizado una mamografía, un Papanicolao o una colonoscopía para investigar cáncer de colon. Es que más allá de la agenda episódica del paciente, el médico clínico está obligado a tener un sistema que garantice la oferta de estudios preventivos a sus pacientes. En este sentido, la historia clínica electrónica con sistemas de alerta puede ser de ayuda, aunque los recordatorios tipo checklist en la ficha de papel de consultorio pueden ser igualmente útiles. Para ayudar al generalista a cumplir con esta obligación, los responsables de las instituciones y sistemas de salud para los cuales trabajan deberían hacerse cargo del recurso tecnológico y humano que garantice un adecuado seguimiento de los pacientes que cubren (ej: cartas recordándoles la necesidad de realizar ciertos estudios). (5) ¿Debe el médico contactar a los pacientes que faltan a las consultas programadas o que no regresan con los resultados de estudios solicitados? La responsabilidad del médico es proporcional a la gravedad potencial del diagnóstico que el análisis solicitado busca dilucidar. Por ejemplo, si el médico piensa que un paciente puede tener una tuberculosis activa y le solicita una placa de tórax y este paciente no regresa, el profesional debería hacer lo
imposible para localizarlo y conseguir que se haga el estudio. Por otra parte, no parece razonable perseguir a un adolescente con un traumatismo en un dedo del pie al cual se le ha solicitado una radiografía para descartar compromiso óseo. Cuando se habla de comunicación efectiva con los pacientes, el teléfono es otro factor importante a tener en cuenta. Sin un adecuado protocolo y control, los llamados de estos últimos pueden originar problemas. Sin duda en el ámbito del consultorio se debe prestar especial atención al manejo de esta herramienta de forma tal que los pacientes que llamen reciban una atención apropiada. Deberían desarrollarse normas y procedimientos escritos que aborden el manejo de la llamada, un triage mínimo, el manejo de turnos especiales, la respuesta al pedido telefónico de recetas, y las respuestas a las preguntas y problemas que plantean los pacientes por este medio. Estos procedimientos deberían incluir el formato del registro de la llamada telefónica. Mínimamente este formulario debería contar con: (4) - El nombre, apellido y teléfono de la persona que llama - El nombre y apellido de la persona que toma el llamado - El nombre y apellido del médico a cargo - La inquietud que plantea el paciente - La respuesta dada - La firma de quien tomó el llamado Esta información, según su importancia podrá ser o no volcada posteriormente a la ficha clínica. El personal administrativo del consultorio debería tener instrucciones precisas acerca de las situaciones y condiciones que deben ser notificadas al médico en forma inmediata. También debería existir un protocolo para el manejo de resultados de laboratorios y otros estudios transmitidos por teléfono, especialmente cuando se trata de resultados críticos. La norma de manejo del teléfono también debería incluir el tipo de respuesta a las llamadas realizadas fuera del horario de atención. Si se utiliza un contestador automático, se debe ser preciso en el mensaje grabado aclarando los horarios y direccio-
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 4
nando al paciente, en casos de tratarse de urgencias, a otros centros. Todas las llamadas fuera de hora deben ser seguidas al retomar la actividad habitual. La comunicación también puede verse comprometida cuando por diversos factores (vacaciones, congresos, etc.) el médico se ausenta del consultorio por unos días y recurre a un reemplazo. Cuando un profesional delega la atención en otro, este último debe ser consciente de la responsabilidad que asume. Lo ideal es que previo al reemplazo ambos médicos se comuniquen directamente para discutir lo siguiente: (6)
- Utilizar ayudas visuales y auditivas. Los pacientes recuerdan más fácilmente la información que es presentada de esta forma. - Evitar la utilización de acrónimos y abreviaturas que el paciente no pueda comprender (Ej: “vamos a hacerle una RMN”) - Dar al paciente el tiempo suficiente como para que procese la información. Las pausas entre las explicaciones pueden servir. - Escuchar activamente, estimulando al paciente a transmitir cualquier información que él considere que es necesaria. Alentar preguntas.
- El manejo de casos especiales que se encuentran pendientes o de algunos pacientes complejos que puedan llegar a consultar durante la ausencia del médico de cabecera.
- Crear un ambiente cordial y confortable que estimule la comunicación.
- Acuerdos con respecto a la prescripción y renovación de recetas (una buena regla consiste en recetar sólo lo mínimo indispensable hasta la próxima consulta.)
3. La historia clínica de consultorio
- La necesidad de documentar todas las consultas. - Una fecha y hora para reunirse o comunicarse luego del reemplazo para ver si algún paciente experimentó algún problema serio o inusual. Una parte importante del proceso de comunicación con el paciente en el consultorio radica en la evaluación que realiza el profesional de la “cultura de salud” del paciente, entendida esta como la capacidad para comprender y actuar a partir de los consejos médicos. Los estudios demuestran que los pacientes con poca “cultura de salud” son los que más errores cometen con su medicación, los que más faltan a las consultas y a los que menos les interesan los estudios preventivos. Existen algunas técnicas de comunicación que los médicos pueden utilizar en estos casos: (7) - Hacer que los pacientes repitan en voz alta y en sus propias palabras lo que el médico les dijo. (Método “teach back”)
La historia clínica es la principal herramienta de comunicación del equipo de salud. Lamentablemente, todavía es muy común la existencia de fichas de consultorios externos totalmente disociadas de las historias de internación. También es frecuente la existencia de fichas por especialidad, lo que fragmenta la información y expone al paciente a riesgos que podrían ser evitados con una historia clínica única o informatizada a la cual puedan acceder todos los profesionales de la salud involucrados en la atención. Nuestra actual legislación nacional sobre historia clínica (Ley 26.529) es muy exigente en lo referente a los asientos que deben realizarse en la historia clínica (antecedentes, examen físico completo, estudios diagnósticos, interconsultas, etc.). La misma no hace distinción entre la documentación ambulatoria y la de internación. Teniendo en mente los principales riesgos en este ámbito, tales como el retraso en el diagnóstico de cáncer, infarto de miocardio y procesos infecciosos, se deberá entonces documentar una historia y un examen completo, incluyendo las razones para
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 5
llegar a un determinado diagnóstico y un claro plan de tratamiento. Es importante que se documenten en la historia los hallazgos negativos más significativos. Esto ayuda a demostrar una completa evaluación del paciente. Para evitar olvidos, puede resultar útil evitar el texto libre en las fichas de consultorio y utilizar formatos de documentación estandarizados que obliguen a registrar datos importantes: antecedentes familiares, alergias, enfermedades crónicas, listados de medicación, etc. Esto último también facilita la auditoría de calidad de las historias.
En casos de juicios por mala praxis, el profesional estará en mejor posición de defensa si cumple con las siguientes recomendaciones: - Numere las historias clínicas y escriba en forma cronológica. Documente siempre la fecha de cada visita y evite dejar espacios en blanco entre entradas para reducir el riesgo de escribir con fecha equivocada. - Escriba en forma legible y con tinta permanente. - Incluya las razones que apoyan una determinada conducta clínica. - Revise sus notas y realice las correcciones necesarias. - Corrija de forma tal que pueda leerse lo que estaba escrito: trace una línea y escriba “error” sobre lo que no corresponda. Feche y firme la corrección. No utilice líquido corrector. - Utilice sólo abreviaturas aceptadas universalmente. - Firme todas las entradas con nombre y matrícula. - No documente comentarios despreciativos referidos al paciente o al trabajo de otro colega. - Nunca altere la historia clínica cuando le han iniciado acciones legales por presunta mala praxis.
Los consultorios clínicos también están obligados a archivar la documentación de acuerdo a lo plazos legales que rigen en la Argentina (10 años). Cada vez son más los consultorios que están migrando hacia la informatización de la historia clínica. En estos casos, deben adoptarse los mecanismos de seguridad que garanticen la integridad, inalterabilidad, confidencialidad e inviolabilidad de la información. La nueva Ley 26.529 permite la digitalización de toda la historia siempre y cuando se tengan en cuenta estos recaudos.
4. Fuentes de errores: Inadecuada investigación de la historia familiar y de la medicación. Una de las primeras cosas que se enseñan en la unidad hospitalaria de la carrera de medicina es la realización de una historia clínica completa y precisa, la cual se inicia con una correcta anamnesis. Entre los objetivos de la entrevista médica se destaca la obtención de los “datos estándares basales” de cada paciente, incluyendo los antecedentes personales, la medicación, las alergias, los antecedentes familiares y los aspectos sociales relevantes. Sin embargo, si bien estas tareas se aprenden rápidamente durante la carrera, resulta evidente que la obtención, la actualización y el acceso a estos datos por parte de todo el staff médico que pueda necesitarlos se ve dificultado por la complejidad actual de los sistemas de salud y el envejecimiento de la población. Dentro de estas “bases de datos” hay dos ítems muy especiales que suelen generar errores que, de no ser corregidos, pueden ocasionar daños a los pacientes: los antecedentes familiares y la medicación. (8)
Antecedentes Familiares La historia familiar es generalmente una de las principales pistas que tiene el clínico acerca del alto riesgo que tienen algunos pacientes para desarrollar una determinada enfermedad. Si bien
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 6
es el médico generalista quien está en mejor situación para identificar estos riesgos, el proceso dista de ser el ideal en la mayoría de los consultorios.(9) En parte esto puede deberse a que los pacientes concurren cada vez más a especialistas sin tener a un médico clínico responsable de la coordinación de la atención. Los datos provenientes de compañías de seguros de mala praxis demuestran que muchos pacientes de alto riesgo no son de hecho identificados, aún a pesar de tener antecedentes familiares de peso.(1) Igualmente problemáticos resultan aquellos casos en los cuales se identificó el riesgo pero no se llevaron a cabo las acciones necesarias tales como mayor vigilancia, modificación de factores de riesgo y/o estudios genéticos. A medida que la ciencia avanza, se conocen las bases genéticas de muchas patologías y aumentan las posibilidades de alguna acción temprana. En un futuro cercano, el inadecuado registro y actualización de los antecedentes familiares expondrá cada vez más a los médicos. Una encuesta realizada por un prestador importante de los EE.UU sirve para ilustrar este problema: En el 53% de los pacientes encuestados, no se habían registrado en la historia clínica electrónica (provista por el prestador) los antecedentes familiares.(10) (11) Cuando se les preguntó acerca de seis condiciones (enfermedad coronaria, cáncer de colon, cáncer de mama, diabetes, osteoporosis y glaucoma), el 41% de los pacientes manifestaron tener antecedentes familiares de estas patologías. Para la inmensa mayoría, la encuesta fue la única forma de recabar estos datos. Dependiendo de la condición, los investigadores consideraron que esta información predecía un nivel de riesgo aumentado para padecer la enfermedad en más del 90% de los casos. El estudio también encontró que la transmisión de esta nueva información a los médicos generalistas a través de correos electrónicos y el llenado de las historias informatizadas no resultaban suficiente para generar acciones de seguimiento en la mayoría de los casos.
- Los médicos no están suficientemente entrenados en la obtención de una historia familiar completa - No se les brinda a los médicos el tiempo que se requiere para recabar los antecedentes familiares en forma completa. - Sólo se suelen preguntar los antecedentes familiares en la primera consulta, no actualizándolos casi nunca. - Aún cuando se recaban los antecedentes familiares, la información suele ser incompleta, sin los datos necesarios para calcular el riesgo (ej: grado de parentesco, edad de inicio, etc) - Aún cuando el profesional cuenta con toda la información, no conoce o no aplica los lineamientos y guías existentes en la actualidad para la detección precoz y prevención de determinadas enfermedades. La solución no es fácil, especialmente con consultas médicas cada vez más cortas, algo que no parece que vaya a cambiar. Para garantizar una obtención correcta de los antecedentes familiares y una actualización frecuente de los mismos se requiere un mayor entrenamiento de los médicos, un rediseño de los procesos y el apoyo de tecnología informática. El entrenamiento de los profesionales debería focalizarse en la obtención completa de los antecedentes familiares, incluyendo el grado de parentesco con el paciente y la edad de comienzo. El rediseño de los procesos podría incluir la utilización de formularios preimpresos a completar por los pacientes (por ejemplo en la sala de espera), tal vez con la ayuda de algún asistente del consultorio. Los médicos de cabecera podrían entonces verificar esta información durante la consulta e incorporarla a la historia clínica. Estos formularios podrían incluir también guías para estratificar el riesgo de los pacientes y las recomendaciones específicas de seguimiento.
Algunas de las causas de este problema son: - Los pacientes no siempre conocen sus antecedentes familiares
Por último, la tecnología informática puede facilitar el proceso. Partners Healthcare, una organización de salud fundada en 1994 por el Massachussets
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 7
General Hospital y el Brigham and Womens´s Hospital de Boston para la atención ambulatoria de sus pacientes nos permite una mirada hacia el futuro: han desarrollado un portal electrónico compartido con sus pacientes (Patient Gateway) mediante el cual se les pide que actualicen su historia familiar online unas semanas antes de la próxima consulta (12). El sistema utiliza una lógica que simplifica el ingreso de datos y que se focaliza en aquellas condiciones donde es más probable que se necesiten acciones basadas en la evidencia. Durante la consulta, el médico de atención primaria verifica la información y la carga en la historia clínica. Independientemente de cómo se ingresa la información, el sistema de Partners permite que los antecedentes familiares sean archivados en un formato estructurado, que automáticamente calcula el nivel de riesgo para cada paciente, brindando recomendaciones acerca de las acciones a seguir.
Recomendaciones para una historia familiar completa (8) 1. Concéntrese en aquellas condiciones (ver abajo) en las cuales a) el peso de la enfermedad es importante; b) la historia familiar es un factor de riesgo establecido y puede ser obtenida; c) existen acciones preventivas basadas en la evidencia; d) la historia familiar puede alterar el manejo del paciente: - cáncer de colon - cáncer de mama - enfermedad coronaria - diabetes - osteoporosis - glaucoma - asma - ACV
dad: padres, hermanos, hijos, tíos, abuelos, sobrinos, nietos y medio hermanos. 4. Pregunte la edad de inicio para cada familiar. 5. Asegúrese que los pacientes comprendan que no deben considerar parientes sin relación sanguínea (parejas), pero sí parientes fallecidos que compartan lazos sanguíneos. Para algunas condiciones femeninas como el cáncer de mama, a los parientes por línea materna.
Medicación Si bien los investigadores en seguridad del paciente recién comienzan a explorar la incidencia de los eventos adversos vinculados a drogas en el ámbito ambulatorio, merecen mencionarse algunos datos publicados. Un análisis de la PIAA (Physicians Insurers Association of America) de juicios por mala praxis contra médicos de atención primaria, y generalistas reveló que los errores de medicación se encontraban dentro de las primeras cinco causas más frecuentes de demandas por negligencia.(2) Otro estudio llevado a cabo en consultorios de atención primaria de Boston involucró a 1200 pacientes medicados ambulatoriamente por un período de cuatro semanas. Los investigadores encontraron que el 25% de los pacientes experimentaron eventos adversos por la medicación. El 13% de estos eventos fueron clasificados como serios. (13) Una revisión sistemática de eventos adversos prevenibles vinculados a la medicación en la atención ambulatoria arrojó los siguientes hallazgos: (14)
2. Una historia familiar completa para cáncer de mama y de colon debería incluir otros cánceres: ej: endometrio, ovario, estómago, riñón, vejiga, páncreas y cerebro. 3. Pregunte hasta el segundo grado de cosanguini-
- La incidencia media de eventos adversos prevenibles vinculados a la medicación fue de 5,6 por 1.000 pacientes/mes. - Tres categorías de drogas representaron el 87% de estos eventos (drogas cardiovasculares, analgésicos y agentes hipoglucemiantes)
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 8
- Los problemas más frecuentemente asociados con estos eventos prevenibles fueron: Droga inapropiada No tener en cuenta los resultados de laboratorio Falta de control y seguimiento
- Además del inadecuado control y de los errores dosis o de frecuencia, la falta de cumplimiento de los pacientes fue el problema más frecuentemente asociado a eventos prevenibles que derivaron en la internación de los mismos. Los listados de medicación incompletos o desactualizados también pueden generar problemas y afectar la seguridad de los pacientes. En el ámbito ambulatorio, aún con el recurso de historias clínicas electrónicas, las listas de drogas que toma el paciente suelen ser muy defectuosas. En otra encuesta de Partners realizada sobre 936 pacientes que tomaban 5.799 medicamentos se pudo observar que: (8) - El 2% de los medicamentos que figuraban en las historias clínicas de los pacientes nunca se habían tomado. - El 10% de los pacientes tomaba remedios que no figuraban como indicados en las historias. - El 25% de los medicamentos habían sido discontinuados sin informarle al profesional - Los pacientes de la encuesta estaban recibiendo en total un adicional de 308 medicamentos que no estaban incluidos en las historias. Las causas para estas discrepancias son múltiples. En principio, muchos pacientes no comprenden del todo su régimen de medicación.(15) Los mismos también suelen concurrir a distintos especialistas, cada uno de los cuales pueden prescribir nuevas drogas sin tener conocimiento de las otras medicaciones que recibe el paciente ni tampoco la responsabilidad de asegurar la precisión del régimen en su conjunto. Las fuentes de datos incompletas y la falta de comunicación entre prestadores pueden exacerbar este problema. Otra
causa frecuente de errores en el manejo de la medicación se da luego de internaciones agudas. Al momento del alta se suelen producir drásticos cambios en la medicación, que no suelen ser transmitidos al ámbito ambulatorio, muchas veces por una inadecuada capacitación de los pacientes y mala comunicación entre los prestadores, favoreciendo la discontinuidad en la atención. Las discrepancias en la medicación (ej: diferencias entre lo que los pacientes piensan que deberían tomar y lo indicado por sus médicos o entre diferentes regímenes en distintos sitios de atención) son comunes, especialmente luego de las altas hospitalarias.(16) En un estudio del Boston´s Brigham and Women´s Hospital, aproximadamente la mitad de los pacientes tenían al menos una discrepancia inexplicable entre la medicación con la que se iba de alta y la medicación con la que había ingresado al hospital.(17) Más aún, sólo tres días después del alta, el 29% de los pacientes tenía al menos una discrepancia entre lo que se le había indicado y lo que realmente estaba tomando. Un mes luego de la externación, el 90% de las listas de medicación de estos pacientes que figuraban en la historia clínica electrónica tenían al menos un error. Este problema debería ser abordado desde diferentes ángulos. Por un lado, los médicos necesitan guías claras acerca de la importancia de obtener esta información (ver “recomendaciones”). Por otra parte, cuando sea posible, se debe estimular a los pacientes o a sus familiares a que lleven un registro de los medicamentos que están tomando y lo presenten en cada consulta. Si los pacientes o sus cuidadores son incapaces para mantener la lista actualizada, tal vez el médico de cabecera quiera tomar la responsabilidad, comunicándose entonces con los otros prestadores. Actualmente, la Joint Commission (Comisión de Acreditación de Organizaciones de Salud de los EE.UU) requiere que los hospitales reconcilien los medicamentos indicados en la internación y al momento del alta con los medicamentos que el paciente tomaba antes de ser internado. Este proceso debe ser seguido también en la primera consulta ambulatoria luego del alta. (18)
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 9
En un futuro, la información de los medicamentos que toman los pacientes deberán estar disponibles en formatos electrónicos estandarizados a los que puedan acceder todos los profesionales que tengan contacto con el paciente. De allí la importancia de la historia clínica única.
4. Obtenga información objetiva adicional si el paciente no está seguro de su medicación o si hay discrepancias entre las fuentes.
Recomendaciones para tomar una historia de medicación precisa (8)
5. Riesgos originados en temas administrativos
1. Pregunte sobre:
Los médicos se encuentran expuestos no sólo a los riesgos originados en el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes sino también a aquellos originados en la administración del consultorio. La comprensión y el control de estos “riesgos administrativos” es fundamental para evitar errores que puedan ocasionar daños a los pacientes y eventuales demandas por responsabilidad profesional. Los problemas suelen originarse en llamadas telefónicas mal manejadas, turnos mal otorgados, inadecuado seguimiento de estudios solicitados y mala comunicación, tanto con el paciente como con el personal administrativo y otros prestadores.
- alergias o efectos adversos con medicación pasada. - qué medicaciones toma en un día típico y a qué hora. - si recibe indicaciones de medicación de más de un médico (obtenga información de contacto de dicho prestador) - cuán seguro se encuentra acerca de su régimen de medicación y si hay algún familiar que lo pueda conocer mejor -distintos tipos de medicación: comprimidos, líquidos por vía oral, gotas para los ojos u oídos, sprays nasales, inhaladores, parches, cremas, lociones, inyecciones, supositorios. - productos de venta libre (suplementos, vitaminas, medicación homeopática) - la forma en la que toma cada medicación, dosis y frecuencia exacta. - medicación esporádica según necesidad y cada cuánto la toma (ej: analgésicos) - el tiempo que lleva tomando cada medicación - la última vez que tomó cada medicación - si se salteó alguna dosis en la última semana y si es así cuántas (explore razones de la falta de adherencia al plan de medicación: costos, acceso a farmacias, falta de conciencia de la necesidad de la medicación, efectos adversos, etc.) - efectos adversos potenciales: tipo, duración, severidad y acciones previas llevadas a cabo por el paciente o por su médico anterior. 2. Compare la información que le da el paciente o su cuidador con otras fuentes objetivas: indicaciones en la historia, recetas, indicaciones dadas en altas recientes, pedidos de recetas, etc.
3. Explore discrepancias entre las distintas fuentes de información
Muchas veces los pacientes inician una demanda motivados por el enojo que le produjo una determinada situación vivida en un consultorio. Los estudios han demostrado que las quejas de los pacientes se asocian con los juicios por mala praxis. La insatisfacción de los mismos con la atención debería ser vista como una oportunidad para resolver el problema. Se debería desarrollar en el consultorio una norma respecto al manejo y seguimiento de quejas y es el responsable del consultorio quien se encuentra en mejor posición para llevar esto adelante. Los prestadores y el personal administrativo más frecuentemente involucrados en las quejas tal vez requieran algún tipo de asesoramiento en manejo del stress, o bien algún tipo de capacitación en atención al cliente. Las encuestas de satisfacción también pueden ser muy útiles para revelar las áreas en las que se debe mejorar. Los aspectos administrativos que suelen originar más problemas son los otorgamientos de turnos muy alejados y las largas esperas en el consultorio
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 10
el día de la visita programada. Las siguientes son algunas recomendaciones para el personal administrativo: (19) - Cuando la espera haya sido mayor a los 20 minutos, informe al paciente del retraso y dígale a qué hora aproximada será visto por el médico. - Si la agenda del día viene muy retrasada (más de una hora), trate de contactar telefónicamente a los pacientes que pueda informándoles de la situación y pídales que vengan un poco más tarde. Otra alternativa es informar, a medida que los pacientes se presentan en el consultorio, qué retraso hay y permitirles que se vayan a hacer otras cosas por la zona o bien reprogramar la consulta. - Registre todas las ausencias, los cambios de turnos y las cancelaciones realizadas por el paciente o por el médico. Esta documentación puede ser útil en casos de demandas por retraso en el diagnóstico o de abandono de pacientes. - Implemente un proceso para recordar a los pacientes sus citas. Refuerce la importancia de la puntualidad y la necesidad de que traigan toda la documentación y estudios que se requieran. - Trate de no sobrecargar la agenda. Si los turnos se retrasan demasiado en forma crónica deberá replantearse la cantidad de turnos asignados por día. - Advierta a los pacientes que el médico puede ser llamado para atender una emergencia. Si tiene un folleto institucional, aclárelo en el mismo. - Establezca un procedimiento para el manejo de visitas inesperadas o problemas urgentes. Nunca deje que se retire un paciente con un problema urgente por una cuestión de turnos sin sugerir algún método alternativo para ser atendido (ej: consulta en guardia de emergencias).
6. Confidencialidad Es relativamente común que el personal administrativo de los consultorios entable conversaciones
referidas a los pacientes en presencia de quienes se encuentran en la sala de espera. Todo el staff debe ser capacitado acerca de la necesidad de confidencialidad. Nunca se debería discutir información relativa al paciente al alcance de otros oídos. En la recepción tampoco se debe solicitar en voz alta información acerca de la salud de los pacientes. En caso de que el personal deba preguntar acerca de alguna condición clínica para poder otorgar un turno o realizar un trámite, el paciente debería ser llevado a un área especial alejada de otras personas. Muchos pacientes son renuentes a brindar información relativa a su salud cuando la recepcionista, con el objetivo de organizar los turnos, se la solicita. En estos casos, el personal sólo debe requerir la información mínima e indispensable. En la mayoría de los casos suele bastar con preguntarle al paciente si se trata de un problema nuevo, de uno por el cual ya ha sido visto o bien si cree que la situación es urgente. El staff administrativo también debe ser muy prudente en el uso de intercomunicadores, ya que otros pacientes pueden escuchar el intercambio de información con el médico. En el caso de que hay problemas de cobertura o de pago de la consulta, la discusión también debe mantenerse en privado. A menudo los administrativos desconocen que virtualmente toda la información acerca de los pacientes es confidencial, incluyendo el nombre, la dirección, la obra social, la enfermedad y los tratamientos. Entre las acciones que los responsables de los consultorios pueden tomar para evitar violaciones a la confidencialidad se recomiendan: (20) - Implemente una norma escrita vinculada a la confidencialidad y revísela anualmente. - Requiera que todo empleado administrativo nuevo la lea y la firme al momento de la contratación. - Requiera que todos los empleados que dejan de trabajar en el consultorio firmen un acuerdo por el cual se comprometen a mantener la confidencialidad de los pacientes tratados en el consultorio. - Periódicamente envíe un recordatorio escrito a
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 11
todos los empleados acerca de la necesidad de mantener la confidencialidad.
útil que los responsables del consultorio contraten un servicio de “área protegida” con algún sistema de emergencias privado.
7. Emergencias en el consultorio
Los consultorios en áreas rurales, en donde el tiempo de respuesta de los servicios de emergencias es mayor a los quince minutos y los consultorios que atienden a poblaciones de alto riesgo (ej: consultorios cardiológicos, con más probabilidades de encontrarse con un paro cardíaco) pueden considerar la utilidad de contar con un cardiodesfibrilador externo, sobre todo en los tiempos que corren, en los cuales su uso se ha difundido a lugares públicos como shoppings, aviones, etc. Esto puede generar una mayor expectativa en los pacientes acerca del equipamiento que esperarían encontrar en un centro de atención de salud. >>>
En todo consultorio debería existir un protocolo para manejar las distintas emergencias médicas que puedan ocurrir en ese ámbito. La falta de una respuesta apropiada en estos casos expone a los pacientes a daños serios y a los profesionales a juicios por responsabilidad profesional. Las condiciones clínicas que deberían abordarse sin demora incluyen: dolor torácico; dificultad respiratoria; obstrucción de vía aérea; shock anafiláctico hipotensión; sangrados; hipoglucemias, convulsiones; emergencias psiquiátricas y vómitos luego de traumatismos de cráneo. Los responsables del consultorio deberían tener protocolos escritos para el manejo de estas situaciones y los pasos a seguir deberían ser revisados periódicamente, con responsabilidades asignadas. No está de más que el personal del consultorio tenga entrenamiento en RCP y que los médicos tengan alguna certificación más avanzada en emergencias. Los consultorios y centros de atención ambulatorios deben contar con equipamiento de emergencia básico apropiado para la población que atienden y al tipo de emergencia con la que se puedan encontrar, además de dispositivos de rutina tales como oxígeno, nebulizadores, analizadores de glucemia, etc. Todas las drogas y el instrumental destinado a eventuales emergencias deben ser periódicamente inspeccionados para chequear su integridad, funcionamiento y fechas de expiración. Sin embargo, debe realizarse una aclaración: ningún consultorio debiera tener equipamiento y drogas de emergencias (ej: laringoscopios, carros de paro) que no se sepan utilizar con seguridad. El protocolo también debería abordar la forma de comunicarse con servicios de emergencias, tanto públicos como pertenecientes a los financiadores de los planes de salud de los pacientes que atienden. Para no depender totalmente de otros contratos, puede ser
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11
# 12
journal for an electronic medical record: issues and challenges. Medinfo 2004; 11: 1166-70
BibliografĂa 1. La Valley D. Office-based malpractice cases: an incentive for action. Forum 2007 Jun; 25(2):1-4 2. Philips RL Jr; Bartholomew LA et al. Learning from malpractice claims about negligent adverse events in primary care in the United States. Qual Safe Health Care 2004 Apr; 13(2):121-6 3. Troxel DB. Do Health system errors cause medical malpractice claims? AAO HNS Bulletin 2007 Oct; 25-30 4. ECRI. Risk management and patient safety training for the physician practice. Healthcare Risk Control. Education and Training Tools 10. Vol 1 July 2008 5. LaValley D; Hoffman J. Are PCPs nearing extinction? An interview with Dr. Richard Parker. Forum 2007 Jun; 25(2) 8-9 6. SCPIE Companies. Risk management information: call coverage issues: reducing your liabilities [online]. 2008 jun 23. 7. DeBuono B. Enhancing patient safety through improved health literacy. Focus Patient Saf 2007 Dec; 10(3): 6-7 8. Schnipper JL; Where errors occur: inadequate family and medication histories. Forum. June 2007. Vol 25. N°2. P 10-12 9. Murff HJ; Byrne S; Syngal S. Cancer risk assessment: quality and impact of the family history interview. Am J Prev Med 2004; 27:239-45
13. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, et al. Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med 2003 Apr 17; 348(16): 1556-64 14. Thomsen LA, Winterstein AG; et al. Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother 2007 Sep; 41(9): 1411-26 15. Kripalani S; Hendersonon LE. Et al. Predictors of medication self-management skill in a low-literacy population. J Gen Intern Med 2006; 21. 852-56 16. Coleman EA, Smith JD; et al. Posthospital medication discrepancies: prevalence and contributing factors. Arch Inter Med 2005; 165: 1842-47 17. Schnipper Jl; Kirwin JL; et al Role of pharmacist counseling in preventing adverse drug events after hospitalization. Arch Intern Med 2006; 166: 565-71 18. Ver 2007 National Patient Safety Goals 8, 8A y 8 B : w w w . j o i n t c o m m i s s i o n.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/07 _hap_cah_npsgs 19. Nye LG. Office staff savvy: quality staff-patient communications as a loss prevention strategy. J Med Pract Manage 2001 Jul-Aug; 17(1); 21-4 20. Lorton L. Risk Assessment and management guide for the medical practice. Chicago: AMA Press; 2005
10. www.partners.org 11. Volk LA; Staroselsky M; Nwemark LP; et al. Do physicians take action on high risk family information provided by patients outside of a clinic visit?. Paper presented at: Medinfo, 2007. Brisbane Australia. 12. Wald JS; Middleton B et al. A patient-controled
B i b l i o t e c a V i r t u a l N O B L E A g o s t o 2 0 11