ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año VII • Volumen 9 • Octubre 2008
Medicina, Ciencia y Tecnología:
PP-475
Retos, avances e interrogantes De Portada
En persona
• Células Madre: Presente y Futuro • Nanotecnología aplicada a la Medicina: un proyecto que promete cambiar al mundo
• Dr. Francisco Fúster Alfaro
Editorial
• Abordaje diagnóstico de la mujer Perimenopáusica
• Las terapias con Células Madre • Más allá del genoma humano
Diagnóstico • Lipogénesis y Peso Corporal
Actualicémonos:
Créditos - índice
Junta de Gobierno junta@medicos.cr
Presidente Vicepresidente Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal
Dr. Minor Vargas Baldares Dr. Marco Antonio Salazar Rivera Dr. Francisco Fuster Alfaro Dra. Yancy Estela Uribe Lara Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel Dr. Horacio Massotto Chaves
Medicina Vida y Salud
Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 2232-3433 / Fax: 2232-2406 www.medicos.cr Directora y Editora General Dra. Ilse Cerda Montero Tel. 2232-3433 ext.127 direccionmvs@medicos.cr Redactoras - María del Mar Cerdas Ross - Licda. Priscila Pacheco Jiménez
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Medicina Vida y Salud - Georgia y Rusia Vecinos en guerra
Asistente secretarial Joyce Ulate Salazar Tel. 2232-3433 ext.127 revista@medicos.cr Periodista - Norman Montes Reyes
5 Del Presidente - Las terapias con Células Madre
7 Carta de la Directora - Más allá del genoma humano
Consultor Médico - Dr. Sergio A. Herra Sánchez Nefrólogo. Hospital Calderón Guardia. CCSS
- Tel.: 2232-3433 ext.130
Historia de la Medicina - M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez
- Marcela Cerdas Troyo
Artículo de Fondo - María del Mar Cerdas Ross
- Línea Arte y Diseño S.A.
- Células Madre: Presente y Futuro
info@lineaad.com
- Células madre: Investigación y terapias ¿Qué podría andar mal?
Impresión:
- Fuente de células madre adultas de tejido adiposo: una realidad para el paciente de la Caja Costarricense del Seguro Social
En Persona - Norman Montes Reyes Apuntes sobre calidad - Dr. Fernando Nassar Guier Cultura - José María Zonta Arias - Dr. Arturo Robles Arias
- nmontes@medicos.cr Correctora de estilo
Diseño Gráfico
- Masterlitho Fotografías - Jeffrey Arguedas - PhotoDisk
NOTAS EDITORIALES:
Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario, válida únicamente para Costa Rica. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos.
2 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
08 Historia de la Medicina - Formación médica en Europa durante La Edad Media: del Monasterio de la Academia
10 De Portada
- Recomendaciones para el uso terapéutico de las células madre - Administración de las Células Madre - Nanotecnología aplicada a la medicina: un proyecto que promete cambiar al mundo
24 Junta Informa
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Índice
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28 Actividades en el Colegio de Médicos - Tribunal de Elecciones del Colegio de Medicos y Cirujanos de Costa Rica - Campaña Electoral 2008-2009 Colegio de Médicos y Cirujanos - Pediatras en la web - Semana del Médico: éxito total
32 El RAC desde adentro - Deontología médica, empatía y la resolución alterna de inconformidades en salud
34 Artículo de Fondo - Georgia y Rusia Vecinos en guerra
38 38 En persona
- Dr. Francisco Fúster Alfaro El protector de las pacientes
42 Diagnóstico
- Lipogénesis y peso corporal
48 Actualización en Atención Primaria
62 56 Actualicémonos - Curso de Fisioterapia en Pediatría - Abordaje diagnóstico de la mujer Perimenopáusica - Ministerio de Salud y CCSS unirán fuerzas en el Centro Nacional de Atención en Adicciones para personas menores de edad.
- Disfunción eréctil y riesgo cardiovascular
52 Lo que debemos saber en radiología - Imaginología del “hígado graso”
48 4 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
54 Cultura - TEATRO DE LA MEMORIA - Arte y Medicina: CASO (caso clinico)
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del presidente
C
omo médico patólogo tengo una formación básica cientificista con énfasis en el estudio morfológico, principalmente microscópico, de los cambios naturales estructurales y funcionales que ocurren en la célula y en los tejidos en la coyuntura saludenfermedad. Por tal razón, cuando recientemente se empieza a hablar, publicitar y utilizar las llamadas “células madre” en una gran diversidad de padecimientos relacionados con la regeneración celular, mi primera reacción fue de escepticismo y de recelo al igual que con las expectativas creadas por la terapia génica, la medicina proteómica, el biomagnetismo y tantas formas de medicina alternativa que pululan en el ambiente médico científico y comercial. Luego de visitar laboratorios, presenciar casos clínicos, obtener más información basada en la evidencia y sobre todo, después de reflexionar analíticamente sobre los argumentos y posibles mecanismos de acción y comportamiento de las células madre una vez inoculadas en los tejidos, mi opinión y concepto sobre su utilidad en la terapia médica han virado sustancialmente, primero aproximándome con cautela a una ventana abierta a la esperanza y después descendiendo al terreno clínico de trabajo en equipo. A esta reflexión contribuyó sin duda alguna la mesa redonda “Presente y futuro de las células madre en Medicina”, organizada por el Comité de Bioética del Colegio de Médicos y Cirujanos
el día 9 de setiembre en nuestro Auditorio y cuyos resúmenes se publican en este número. En este foro abierto participaron como ponentes los Drs. Luis Gerardo Jiménez Arias y Alejandro Leal, microbiólogo bioeticista y biólogo genetista, respectivamente, miembros del Comité de Bioética y conocedores de los aspectos básicos del tema; los Drs. Eduardo Glen y Patricia Venegas, microbiólogos, de un banco de células madre particular y el del Hospital Nacional de Niños, respectivamente; el Dr. Juan Manuel Estrada Umaña, de la Escuela de Veterinaria de la Universidad Nacional, y el Dr. Javier Castro Figuls, cirujano ortopedista del Hospital San Juan de Dios, pioneros en estudios clínicos exitosos en animales equinos y en humanos respectivamente. Las células madre o troncales son las células indiferenciadas, basales, capaces de dividirse y diferenciarse en células de la misma estirpe o en diferentes tipos celulares, más maduros. Células madre así descritas se encuentran en todos los tejidos del organismo adulto, pero son más numerosas o más resistentes en unos tejidos que en otros. Ingenuamente se pensó al principio que estas células no eran capaces de sobrevivir, diferenciarse y funcionar en otro huésped o tejido. También se piensa actualmente que estas células pueden ser guiadas o estimuladas para producir tejidos nuevos e incluso órganos que sustituyan, en un futuro, los ya dañados.
Foto: Jeffrey Arguedas
Las terapias con Células Madre
Dr. Minor Vargas Baldares
Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos
...cuando recientemente se empieza a hablar, publicitar y utilizar las llamadas “células madre” en una gran diversidad de padecimientos relacionados con la regeneración celular, mi primera reacción fue de escepticismo y de recelo al igual que con las expectativas creadas por la terapia génica... Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 5
del presidente
Células madre hematopoyéticas Fuente: http://mividaconlaesclerosismltiple. blogspot.com/2008/09/terapia-conclulasmadre-hematopoyticas.html
El sistema de salud organizado en Costa Rica tiene la infraestructura para llevar a cabo esta tarea siempre que se haga con iniciativa, organización, dirección y supervisión profesional médica, contando con la colaboración técnico-administrativa institucional.
6 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
No todas las células madre son iguales. La única célula madre totipotente es el óvulo fecundado, el cigoto, un individuo o embrión unicelular, único capaz de originar todos los tejidos y órganos en forma completa y armónica para constituir un organismo autónomo. A medida que el cigoto se desarrolla, las células hijas pierden el carácter totipotente y se convierten en células madre pluripotentes, capaces de originar cualquier tipo de tejido adulto, pero nunca un organismo completo. Estas son las células centrales del blastocisto o células madre embrionarias presentes en el embrión del quinto al decimocuarto día después de la fecundación, tentación para tantos jóvenes investigadores biomoleculares inescrupulosos que pululan en las academias y laboratorios de la nueva generación. Algunas células madre pluripotentes aparecen tardíamente entre la quinta y novena semana de gestación, en las crestas germinales, por lo que se les denomina células madre germinales, también apetecidas por los biólogos y extraídas de fetos abortados o descartados post-fertilización in vitro. A partir del día 14, el embrión se diferencia en las tres hojas blastodérmicas programadas para generar tejidos concretos, perdiendo parte de su pluripotenacidad. Ninguna de las células mencionadas, el cigoto totipotente ni las células madre pluripotentes y germinales, son útiles ni necesarias para procedimientos terapéuticos, aunque siguen siendo usadas para investigación y juegos quiméricos. Todas estas células pluripotentes (mal llamadas totipotentes) son más bien perjudiciales pues maduran sin control y en diferentes direcciones durante su preservación y desarrollo, tienen un gran potencial neoplásico precisamente por su pluripotencialidad y desde el punto de vista ético su uso es inadmisible, pues para obtenerlas se deben sacrificar vidas humanas. Afortunadamente, en 1999 se demostró la presencia de células madre en todos los tejidos del adulto y que se denominan células madre multipotentes o adultas que también son capaces de diferenciarse en distintos tipos celulares afines, son más estables, no son más carcinogénicas que las adultas propias del huésped, se consiguen con gran facilidad de diversas fuentes (tejido adiposo, endometrio menstrual, sangre de cordón umbilical, placenta, etc.) y es fácil obtenerlas y reproducirlas en grandes cantidades y en poco tiempo (horas) para su uso inmediato. Su inducción es más sencilla y práctica y los receptores no experimentan rechazo inmunológico, por lo que su aplicación puede ser autógena o heterógena con iguales resultados. Las células madre adultas se adaptan en forma adecuada al
ambiente citoquímico, son autorregenerativas y poseen una gran capacidad plástica de transdiferenciación (metaplasia) por lo que se pueden usar para formar o estimular la formación de otros tipos de tejido. Las células madre adultas se han clasificado en hematopoyéticas y mesenquimáticas. Las células madre hematopoyéticas se extraen de médula ósea y cordón umbilical y se han utilizado en el tratamiento de leucemias, anemia aplástica, regeneración de médula espinal y formación de hepatocitos, entre otras, con buenos resultados. Sin embargo, la disponibilidad y abundancia de las células madre mesenquimáticas, especialmente las provenientes de tejido adiposo y endometrio menstrual, su fácil obtención y manejo y lo práctico de su inducción, han estimulado notablemente el inicio de muchos ensayos clínicos en todo el mundo y Costa Rica no es la excepción. La experiencia obtenida por los Drs. Estrada en la Universidad Nacional Autónoma en animales equinos y caninos y los beneficios en pacientes tratados, demostrados por el equipo multidisciplinario del Hospital San Juan de Dios, encabezado por el Dr. Javier Castro Figuls, confirma las expectativas planteadas por muchos estudios publicados en el mundo y a la vez demanda el apoyo institucional para que se fortalezca y se extiendan estos beneficios a todo paciente que habite en el país y en quien se justifique su aplicación como alternativa más efectiva. La implementación de este servicio a nivel hospitalario, público o privado, requiere por supuesto de requisitos mínimos de organización profesional y administrativa. Se debe constituir un Comité central integrado por profesionales clínicos, quirúrgicos y de laboratorio idóneos, capaz de organizar los métodos y protocolos y obtener los recursos, equipos, infraestructura, banco de células madre y laboratorio necesarios con el apoyo de la institución. Se debe también ampliar, reformar y sobre todo adaptar la visión y misión de los Comités de Investigación y Bioética hospitalarios para que faciliten y mejoren la calidad de los protocolos, garanticen el control de calidad y promuevan la divulgación de los avances e investigación operativa en servicio y no se transformen en un obstáculo fiscalizador y burocrático. El sistema de salud organizado en Costa Rica tiene la infraestructura para llevar a cabo esta tarea siempre que se haga con iniciativa, organización, dirección y supervisión profesional médica, contando con la colaboración técnicoadministrativa institucional.
Carta de la Directora
Más allá del genoma humano L
os avances en el descubrimiento del genoma humano han permitido ampliar el detalle y la especificidad de las investigaciones, de tal manera que el siglo XXI podrá ser considerado como el siglo de la Ingeniería Genética, la Bioinformática, la Proteómica, la Nanobiotecnología, en fin, la era de todo lo relacionado a la Genética en su más mínima expresión, pues todo lo que dio inicio en el siglo XX, como la clonación genética, la secuenciación de ADN, la manipulación genética, etc., se van convirtiendo en la clave de nuestra vida, gracias a la cual venceremos muchas de las enfermedades complejas como el cáncer o la enfermedad de Alzheimer, podremos obtener terapias individualizadas (farmacogenómica), y a partir de ahí prolongar nuestra vida y hasta envejecer más tarde. Es importante que los médicos de todo nivel estemos capacitados a mayor profundidad pues cada vez se conoce más la contribución de la genética a la salud y a la enfermedad. Desde la secuenciación del genoma humano, se han podido encontrar variaciones tan pequeñas que afectan una sola base, llamadas polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, por sus siglas en inglés). Estas variaciones han sido la base de múltiples proyectos en los años recientes llamados estudios de asociación amplios del genoma, en los cuales los investigadores comparan ADN de grupos de individuos con y sin una determinada enfermedad para determinar cuáles de estas pequeñas variaciones genéticas están asociadas. Estudios de este tipo han permitido encontrar asociaciones genéticas para varias enfermedades como las autoinmunes, enfermedad bipolar, cáncer de mama, cáncer colorrectal, diabetes tipo 1 y tipo 2, enfermedades coronarias, hipertensión, obesidad, artritis reumatoidea, entre otras y cada vez son más las que se agregan a esta lista. En una categorización de los 10 avances científicos más importantes del año 2007, realizado por la revista Science, los dos avances que
ocuparon el primero y segundo lugar estuvieron relacionados al área de la Genética humana. El primero de ellos, “la variación genética humana”, permite diferenciar el ADN de una persona a otra. Según afirmó Robert Coontz, director adjunto de Science, esto afectará desde cómo los médicos tratamos las enfermedades, hasta la forma en que los seres humanos nos vemos a nosotros mismos y la forma en que protegemos nuestra privacidad. En ese estudio, fueron secuenciados los genomas de varios individuos, encontrándose sus variaciones. Esto implica que en un plazo no muy lejano y a medida que avance la disponibilidad de esta tecnología, es muy probable que muchos de nosotros y de nuestros pacientes tengamos acceso a nuestro genoma secuenciado, siendo capaces de saber y aprender cuáles enfermedades estamos en riesgo de padecer. ¿Podremos entonces llegar de forma más dirigida al aspecto primordial de la medicina: la prevención de las enfermedades? El segundo lugar en esta categorización fue para las nuevas tecnologías de reprogramación celular. En el 2007, se logró producir células madre pluripotentes a partir de células ya diferenciadas de piel, teniendo las mismas propiedades que unas células madre de embrión, abriendo nuevas oportunidades para la investigación. Estamos entonces frente al surgimiento de una nueva era con enormes posibilidades permitiendo construir mapas completos de nuestros cromosomas, enseñando a nuestro cuerpo a luchar contra muchas enfermedades que hoy nos vencen, a través de un “poder” que nunca antes habíamos tenido. Este poder tendrá que ser utilizado con amplio sentido común y control, porque las consecuencias negativas podrían ser tantas como las positivas. Por esta razón, debemos saber cómo utilizar “bien” ese poder, interponiendo la moral y la ética de manipular a los seres vivos, y siendo conscientes de las consecuencias de esas alteraciones de la natu-
Dra. Ilse Cerda Montero Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS
direccionmvs@medicos.cr
raleza que aún no somos capaces ni siquiera de imaginar. Es por eso que, junto a todo lo positivo que se nos ofrece, reflexionemos también sobre algunos aspectos como: • productos de consumo humano poco estudiados y sus posibles consecuencias para la salud; • manipulación de otros seres vivos, con sus implicaciones éticas y morales; • oferta de productos o terapias como respuesta a padecimientos sin el acompañamiento de estudios científicos apropiados; • investigaciones en países en vías de desarrollo sin que a cambio les lleguen las ventajas de esta tecnología; • manipulación de bacterias y virus patógenos, creando seres vivos de manera incontrolada. Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 7
Historia de la Medicina
Historia de la Medicina Por el M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez Historiador UCR Academia de Geografía e Historia de Costa Rica
Formación médica en Europa durante La Edad Media: del Monasterio de la Academia
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a Edad Media siempre se ha conceptualizado como un largo período histórico en el que privó por mil quinientos años el oscurantismo científico, la superstición y la injusticia social. Ciertamente, en todo ese tiempo, la medicina como ciencia nunca tuvo un nivel más bajo de acción y comprensión de su papel como disciplina científica. La Iglesia la practicaba en forma compartida con otras labores eclesiásticas dentro del oscuro y penitente mundo del claustro monacal, curando mediante la aplicación o ingestión de medicamentos preparados con base en hierbas naturales, muchas de ellas conocidas por los villanos y curanderos de los pueblos aledaños. Hasta la decadencia del feudalismo, la enseñanza de la medicina se daba dentro de los monasterios y las escuelas capitulares creadas bajo la tutela de las catedrales, siguiendo el esquema grecorromano de la composición de la materia en el universo: tierra, aire, agua y fuego, que los médicos relacionaban para el cuerpo humano como elementos primarios, cualidades y humores galénicos, en tanto que los alquimistas los mezclaban entre sí.1 El conocimiento médico estaba basado en las traducciones y copias que los monjes realizaban a mano de las obras griegas, romanas, latinas y árabes. No existía un tiempo determinado para completar la formación como médico, la cual más bien era absolutamente informal, se
ejercía como una labor de caridad complementaria al trabajo espiritual y manual a que estaban obligados diariamente los monjes. Tampoco existía el título de médico como tal, el ejercicio de la medicina era libre, por lo que los médicos monacales debieron competir con médicos laicos bien formados, generalmente emigrantes letrados como los judíos y los curanderos pueblerinos. Con el advenimiento de las ciudades libres y el ascenso de la burguesía, surgen las grandes universidades con facultades de medicina, currículum formal y títulos académicos, como también aparecen las corporaciones de cirujanos en países como Inglaterra y Francia. En estas organizaciones se formaban a lo largo de varios años quienes aspiraban a ejercer la cirugía en hospitales públicos, siendo llamados cirujanos barberos. La práctica y enseñanza de la medicina se mantuvo en buena medida empírica, debido a que desde el año 1300, en tiempos del Papa Bonifacio VIII, se había prohibido la enseñanza de la anatomía basada en la disección de cadáveres humanos, trayendo por consecuencia una seria deficiencia en el conocimiento integral del cuerpo humano, de la enfermedad y su tratamiento, afectando igualmente el ejercicio de la cirugía, la que fue prácticamente condenada al ostracismo, permitiéndose solamente tratar pequeñas heridas superficiales y afecciones de la piel2.
Pese a la restricción papal, muchos años más tarde en las principales ciudades europeas, las autoridades reales, civiles y municipales permitieron tanto a los gremios de barberos como a las cátedras universitarias que se realizara periódicamente la autopsia pública del cadáver de algún criminal, bajo las siguientes condiciones: “Todo el que tomara parte en ella debería oír una misa por el alma del muerto y después acompañar los restos a la tumba. La disección era presenciada por los estudiantes y hombres de carrera, así como por los médicos. Consistía en un examen superficial del contenido del abdomen y el tórax y duraba unos cuantos días. El trabajo real era efectuado por un criado, mientras el profesor, sentado en un estrado más alto, señalaba desde su sitio los distintos órganos que se iban exponiendo. El cráneo se abría rara vez y no había disección sistemática de los músculos, nervios y vasos de los miembros”.3 Las autopsias públicas representaron de alguna manera una gran oportunidad para que profesores y estudiantes universitarios tuvieran un contacto práctico con la medicina científica. Tiempo después, las autopsias de criminales se orientaron directamente a la enseñanza anatómica en las universidades exclusivamente, pero el método de investigación y de enseñanza siguió siendo el mismo hasta el siglo XV, cuando la disección de cadáveres se convirtió en una actividad bien
1
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3
P.L. Entralgo. Op. cit., pág. 218
8 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
D. Guthrie. Op. cit., pág. 150
Ibid., pág. 151
Historia de la Medicina
Una miniatura que representa la Schola Medica Salernitana de una copia de los Cánones de Avicena
organizada e incorporada a los estudios sistemáticos de la anatomía, surgiendo mucho tiempo después grandes genios renacentistas como el gran Vesalio. Durante la Edad Media, la formación médica en forma técnica y disciplinada se inicia con la Escuela de Salerno, lugar donde se instituye por primera vez un plan de estudios formal en medicina de cinco años, una examinación al finalizar los estudios y una autotitulación como doctor o magister, siendo además allí donde se les comenzó a llamar “doctor” a los médicos.4 El plan de estudios de Salerno pasó luego a las universidades, las cuales establecieron programas de estudio y titulación formal para acreditar en forma profesional a quienes completaban la carrera de Medicina. Los médicos universitarios podían ejercer con el grado académico de Baccalaureus y Licenttiatus Medicinae, el que posteriormente se convierte en Bachelor of Medicine, para las universidades de habla inglesa, como el Batxiller y Mestre, Bachiller y Maestro en Medicina para las de idioma español. La diferencia entre los grados de bachiller, maestro y doctor, estribaba en el nivel de estudios alcanzado, el dominio y experiencia logrado en la carrera y finalmente la aprobación de la “Tesis Doctoral”, requisito indispensable para acceder al título de Doctor en Medicina. A lo largo de los siglos, el sistema de acreditación de grados y de títulos ha conservado la misma estructura hasta el día de hoy. En la Edad 4
Ibid., pág. 131
Media, el maestro era sinónimo de experto en un ramo determinado, por lo que las corporaciones de artesanos mantenían como grado máximo otorgado a sus miembros el de Maestro. En el plano universitario, aquellas universidades que ostentaban la titulación de maestro en cualquier disciplina no otorgaban el doctorado, de manera que obtener un título de maestro o doctor en Medicina, por ejemplo, era equivalente en todos sus extremos. Mucho tiempo después, cuando se estableció una mayor regulación académica, el grado de maestro pasó a tener un rango académico intermedio entre el bachillerato o licenciatura universitaria y el doctorado. En los últimos ciento cincuenta años se otorga un título denominado Magister Scientae, en latín, Master of Science en inglés o Maestro en Ciencias en español. El grado de Maestro, para el caso de la Medicina, ha tenido una connotación especial para el campo de la cirugía, teniendo sus orígenes en las corporaciones de cirujanos de la Edad Media, las que tenían su origen en las cofradías de barberos, las cuales llegaron a ser dirigidas por hombres altamente experimentados en técnicas quirúrgicas a quienes se les llamaba “maestro cirujano”, los que actuaban a su vez como instructores de aquellos aspirantes con habilidad y acierta capacidad económica que deseaban convertirse en cirujanos aprobados para ejercer con autorización o “licencia” del gremio. En forma genérica y despectiva, a los cirujanos se les continuó llamando “barberos-ciru-
janos”, debido a que su formación podía realizarse de muchas maneras, desde la asistencia a lecciones teóricas y prácticas en las propias corporaciones, hasta disponer de la opción de formarse en alguna escuela anatómica privada, de las muchas que llegaron a existir en las ciudades, o bien se podía asistir a algún hospital donde se impartían lecciones públicas para aquellos hombres que sabiendo leer y escribir, no disponían de recursos económicos para aprender el oficio de la cirugía en corto tiempo. El objetivo era formar personal suficiente para atender a los cientos de pacientes internos, todos ellos humildes y desposeídos de la sociedad medieval. BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA • Arias, Raúl. Medicina en la Historia Universal. Inédito. • Bonnassie, Pierre. (1985). Vocabulario Básico de Historia Medieval. Universidad de París. • Duby, George. (1999). La Gran Edad Media Europea. Universidad de París. • Entralgo, Pedro. (1999). Historia de la Medicina. Editorial Escalpe. España. • Dossier, Robert. (1988). El Mundo de la Edad Media. Universidad de París. • Guthrie, Douglas. (1947). History of Medicine. Oxford University Press. Inglaterra. • Ruy, Manuel. (1988). Textos comentados de la época medieval. Universidad Complutense. Madrid. Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 9
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Células Madre: Presente y Futuro
E
l Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica organizó el pasado mes la mesa redonda “Células Madre: Presente y Futuro”, la cual reunió a diversos especialistas en este importante tema que atrae la atención de miles de galenos y científicos en el mundo. La charla estuvo moderada por el Dr. Minor Vargas, Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos, quien resaltó la necesidad de percibir la temática de las células madres desde una óptica bioética y científica. Entre los expositores principales estuvieron la doctora Patricia Venegas, y los doctores Alejandro Leal, Eduardo Glen y Luis Jiménez, quienes explicaron el tratamiento mundial que se les da a estas células, sus alcances e implicaciones. Además, se hizo énfasis en la necesidad de generar mejores condiciones para mantener el estudio de este descubrimiento de la Medicina en el cual se depositan grandes expectativas. La Revista Medicina, Vida y Salud estuvo presente en esta importante charla y abrió un espacio para resumir los distintos puntos de vista de cada expositor con la finalidad de transmitirlos al cuerpo médico nacional.
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Células madre: Investigación y terapias ¿Qué podría andar mal? E
Dr. Luis G. Jiménez Arias, Ph.D. Bioeticista Miembro del Comité de Bioética del Colegio de Médicos y Cirujanos
l análisis bioético de la investigación con células madre debe diferenciarse entre la investigación con células madre a partir de embriones y aquella con células madre adultas. Cuando hablamos de investigación en embriones es obvio que el éxito ha sido muy poco o nulo, incluso en ocasiones nos preguntamos para qué insisten en investigar con embriones cuando hay una solución evidente, clara, científica, documentada y amplia con células madre adultas. Otro aspecto importante es que las investigaciones no solo se hacen con embriones humanos producto de la fertilización in vitro, sino que también con embriones híbridos de humanos- animales y con clones humanos destinados para este fin. Estos tres “productos” de las ciencias biológicas: híbridos humanos-animales, clones humanos y embriones humanos son creados con el fin de destruirlos, es decir, se crea vida humana para luego matarla y en un cierto estado de desarrollo obtener células troncales totipotentes. No tiene ningún sentido crear estas “formas de vida humana”, son productos absurdos, que no existen ni en forma ni en lugar en la naturaleza; son manufactura humana, que solo sirven para engrandecer el ego de algunos científicos o la avaricia de otros al querer patentar líneas celulares a partir de embriones con la esperanza de registrarlas y obtener ganancias. La argumentación de estos así llamados “científicos”, ha sido la obtención de células totipotentes, células que pueden originar cualquier otro tipo de células mediante la diferenciación celular; este argumento en sí mismo es bastante pobre porque: ¿Quién necesita una célula totipotente? O, ¿para qué quiero esa célula totipotente si lo que necesitamos, para tratamientos terapéuticos, son células justamente diferenciadas que ya existen de forma natural? Muchas otras preguntas surgen de esta idea perversa tales como: ¿Cuál es la razón para matar a alguien?
¿Cuál es la razón para hacer una quimera? ¿Cuál es la razón para hacer un “monstruito” de un animal con un hombre? ¿Qué o quiénes son estas criaturas, no son acaso vidas humanas? Aparte de las razones teológicas que uno podría tener, o que tiene el cristianismo, en donde la vida se reviste de cierta sacralidad y en donde Dios ha puesto un alma en cada embrión, estas criaturas humanas evidentemente no pueden ser un producto científico o un medio para otros, esos embriones son el comienzo mismo de la vida misma, así comenzamos todos, así fuimos todos en un momento determinado, fuimos y somos personas humanas. No éramos humanos en potencia, ni personitas, sino personas. Esos óvulos fecundados tienen una corporeidad, identidad propia e irrepetible, una existencia única, tiene unicidad, autonomía e historicidad, son sujeto de derecho y obviamente no debemos utilizarlos como objetos de investigación científica; no todo lo que se deriva de un “método científico” y “verificable” es éticamente racional y mucho menos moralmente aceptable. A la pregunta de cuándo y bajo qué circunstancias deberían utilizarse las terapias con células madres adultas, debemos recordar que en este momento, las terapias con células madre adultas son un método de tratamiento extraordinario. Quizás dentro de algunos años sean ordinarios, pero al no serlo en la actualidad, en principio nadie está obligado a tomarlos y deben dejarse como último recurso. La mayoría de esos tratamientos se encuentran en fases experimentales; no conocemos los efectos a largo plazo. Tenemos la teoría y algo de evidencia para pensar que no habrá efectos colaterales graves al largo plazo, pero no estamos 100% seguros porque ese plazo no ha transcurrido todavía. Con la evidencia de otros tratamientos, como con trasplante de médula ósea, por ejemplo, sabemos que posiblemente no habrá ningún problema, pero en medicina nada es 100% Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 11
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Otro aspecto importante es que las investigaciones no solo se hacen con embriones humanos producto de la fertilización in vitro... seguro, entonces no podemos asegurar que no existirán repercusiones. Hay que diferenciar el tratamiento terapéutico con células madre de aquel de uso cosmético, y este es potencialmente inimaginable, por ejemplo, podría ayudar a mejorar la elasticidad de la piel, a eliminar cicatrices, a eliminar arrugas, en fin, a regenerar todos los tejidos y a prolongar la vida; pero en esta etapa de evolución de las terapias celulares este uso cosmético no es éticamente justificable. Sin embargo, cuando vemos a un niño con parálisis cerebral, a un paciente recientemente infartado y que necesite un trasplante o a un niño con autismo, entre otros muchos casos, entonces podemos ver a las células madre como un último recurso, donde los beneficios potenciales sobrepasan en mucho a los riesgos potenciales. Otro tema importante es el relacionado con los bancos de células madre y la universalización de células madre. Tal y como lo mencionamos, una de las intenciones de hacer clones y utilizar embriones y células madre era para patentarlas y consideramos esto como una aberración. Las células madre adultas son un regalo de la naturaleza y del intelecto humano, nos pertenecen a todos y todos las tenemos y debemos, basados en el principio de solidaridad, donarlas a quien las necesite, no deben verse como un medio para acumular riqueza Por cuestiones de índole ética, aceptadas universalmente, consideramos que el trasiego y el comercio de órganos no son buenos. Algunos lo podrían justificar de otra manera, pero básicamente patentar líneas celulares de células madre adultas no está bien, por la misma razón que no está bien el trasiego de órganos, pues ello implicaría poner en manos de unos pocos un recurso universal de bajo costo de obtención. En relación a los bancos privados versus los públicos de células madre, o también las clínicas privadas versus las clínicas públicas para trata-
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miento con células madre, vamos a analizarlo desde el punto de vista de nuestra costumbre: básicamente, aceptamos que la medicina privada no es mala, siempre y cuando se sigan ciertas normas éticas, relacionadas principalmente con la práctica médica. Lo que podría estar mal son los medios que se utilicen para atraer a los clientes o para tratar a los pacientes. Si utilizo un medio no adecuado, por principio ético, todo el acto humano sería malo, por ejemplo, si engaño a la gente otorgándole información errónea, existiendo evidencia científica que pruebe lo contrario; o si damos a alguien una falsa expectativa, y le decimos a un paciente que debe guardar la sangre del cordón umbilical para que su hijo no muera, eso sería intimidar bajo una falsa expectativa, y sería equívoco. Ahora bien, quienes puedan pagar la recolección y almacenamiento de la sangre de cordón umbilical, sin presión o engaño alguno, están en todo su derecho, aunque no es su obligación, pero quienes no puedan económicamente sufragar tales costos no se les debe coaccionar de manera alguna. Lo mismo se aplica al tratamiento con células madre. No se deben crear falsas expectativas y decirle a la gente que solucionaremos todos sus problemas con las células madre. A los pacientes hay que serles honestos, el consentimiento informado debe ser pleno, consciente y completo; si esto no es así, estaríamos engañando a la persona. Si a cambio del tratamiento celular se les pide una compensación económica y no se les está dando la información completa acerca del tratamiento, de los peligros y beneficios esperados, entonces se les estaría estafando. Básicamente esos son los peligros que se corren en el campo privado, los mismos que se corren con la mayoría de las terapias no probadas científicamente llamadas comúnmente “experimentales.” Ahora veamos los peligros del ámbito público. En la ética médica, el primer principio y con
el cual no existe bioética, es la justicia. En medicina se dice que ese principio dicta que se debe dar a cada cual lo que le corresponde, así un banco público de células madre debe funcionar de manera similar a como funciona un banco público de sangre, esto es, su uso debe regirse por la prioridad de la necesidad. En resumen, las células madre adultas iluminan el quehacer médico futuro, son una herramienta más al servicio de los médicos; dan una nueva luz de esperanza para aquellos pacientes donde la medicina tradicional actualmente ofrece poca o ninguna posibilidad; son regenerativas y de aparente bajo riesgo, indudablemente de bajo costo y de potenciales inimaginables cuando pensamos en el sinergismo con otras terapias moleculares y con la nanotecnología. No exentas del riesgo que oculta la avaricia humana y de otros vicios, debe velarse desde su principio por el valor médico que ellas representan. Debemos procurar la universalización de las terapias celulares e incentivar la investigación médica con ellas bajo los principios éticos que rigen para su obtención y utilización.
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Fuente de células madre adultas de tejido adiposo: una realidad para el paciente de la Caja Costarricense del Seguro Social
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as células madre se caracterizan por su habilidad de renovación y su potencial de diferenciación. Pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: embrionarias y adultas. En el caso de las embrionarias, estas se derivan de las células del blastocisto, las cuales tienen el potencial de diferenciarse en todas las líneas celulares (totipotenciales), desarrollando de esa manera un organismo. Las células madre adultas o también llamadas células madre somáticas son poblaciones celulares menores que se encuentran en los órganos de animales adultos y no tienen el potencial de formar un organismo completo, pero se pueden diferenciar en líneas celulares específicas. Las células madre adultas se pueden dividir en células madre hematopoyéticas (HSC) y células madre mesenquimales (MSC) (ver figura 1). Las principales fuentes de HSC son la médula ósea (MO), sangre periférica y cordón umbilical (CU). Es importante destacar que la
Patricia Venegas Departamento de Citogenética, Laboratorio Clínico Hospital Nacional de Niños
Roberto Estrada Practicante privado y colaborador del Hospital de Especies Mayores, Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad Nacional
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sangre del CU presenta dos limitantes importantes, a saber: su dosis celular (bajo conteo total de células nucleadas) y el HLA match, que podrían generar un devastador impacto en el trasplante si no se logran las situaciones adecuadas. Por otro lado, las células madre mesenquimales o estromales han sido el foco de atención por su potencial clínico en terapia celular e ingeniería de tejidos. La médula ósea, además de la presencia de HSC, es una fuente de MSC para estudios de experimentación y estudios clínicos; sin embargo, hoy en día el lipoaspirado es una alternativa muy codiciada por los clínicos debido a la gran cantidad de MSC que puede ser obtenida. Las MSC han sido investigadas como candidatas prometedoras en las estrategias basadas en la terapia celular, tales como reparar tejidos derivados del mesénquima. Estas MSC son fácilmente aisladas de los tejidos adultos y no son éticamente restringidas. El éxito en el aislamiento
Mantenimiento de la pluripotencia de células madre embrionarias (ES) mediante Nanog Fuente: http://www. cmrbarcelona.org/ centre-investigacio/ projectes1.html
El tejido adiposo se deriva del mesodermo, y contiene una población microvascular de células endoteliales, músculo liso y células madre. de las MSC ha demostrado que para médula ósea y tejido adiposo es de un 100%, pero para el cordón umbilical va desde 0% a 30%. Al comparar cantidades de MSC-MO y MSC-TA se logró determinar que el número de MSC en MO varía de entre 1 por cada 25.000 a 1 por cada 100.000, mientras que en grasa es de 1 MSC por cada 50 células; esto, unido a las complicaciones reportadas en la toma de la muestra de médula ósea, nos hace pensar que la muestra más adecuada para la obtención de MSC es la de tejido adiposo, aunque hoy en día se valora también la posibilidad de la obtención de MSC derivadas del endometrio (menstruación). Las MSC poseen mucho potencial en la aplicación clínica por su capacidad de expansión in vitro e in vivo y de diferenciarse en varias líneas celulares, incluyendo osteocitos, condrocitos, miocitos, cardiomiocitos, adipocitos, tenocitos, vasos sanguíneos y neuronas. La ingeniería tisular ofrece una opción prometedora para la reparación o regeneración de tejidos dañados o enfermos, pero la fuente ideal para obtener este tipo de células no está definida y puede depender de la aplicación que se les quiera dar. El conocimiento en este campo ha progresado dramáticamente y las terapias experimentales se convierten todos los días en ensayos clínicos. Los adelantos continuos sobre el uso potencial de estas como agentes regenerativos
pueden llevar a una mejora significativa en la calidad de vida de nuestros pacientes y al alivio de padecimientos que actualmente tienen un difícil abordaje terapéutico. El espectro de enfermedades que afectan al ser humano ha variado en los últimos 100 años, cambiando de un panorama en el cual las enfermedades infectocontagiosas agudas constituían las principales causas de morbilidad y mortalidad, al panorama actual en donde las enfermedades crónicas degenerativas han tomado la delantera (Enfermedad de Parkinson, diabetes, osteoartritis, enfermedades inmunomediadas, cardiopatías, distrofia muscular, fallos renales y hepáticos, entre otras). Este grupo de entidades clínicas cubre un ámbito extremadamente diverso tanto desde sus orígenes patofisiológicos como de sus consecuencias y manifestaciones clínicas. Además de las enfermedades crónicas degenerativas, la terapia con células madre tiene gran valor para el tratamiento de patologías en tejidos que poseen una capacidad limitada de regeneración una vez que se lesiona. Dentro de este grupo podemos mencionar lesiones articulares, tendinitis, cardiopatías, miopatías, lesiones nerviosas, fracturas complicadas, etc. Aunque algunos de estos padecimientos no son fatales, sí afectan la calidad de vida de los pacientes, quienes se convierten en dependientes de tratamientos paliativos, que tienen altos costos y efectos secundarios indeseables. Es por estas razones que la terapia celular, entendida como el aislamiento, purificación, expansión y criopreservación de células madre mesenquimales (MSC) con capacidad regenerativa y su posterior inoculación en los tejidos afectados, se ha planteado como una solución potencial a muchas de estas patologías. El tejido adiposo se deriva del mesodermo, y contiene una población microvascular de células endoteliales, músculo liso y células madre. Estas pueden ser enzimáticamente
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extraídas del tejido adiposo y separadas de los adipocitos por centrifugación y filtración. Una vez realizado este procedimiento, una población más homogénea emerge en condiciones de cultivo celular. Esta población (llamada células madre derivadas de tejido adiposo, ADSC por sus siglas en inglés) comparte muchas características con MSC de otros tejidos, incluyendo su potencial proliferativo y su habilidad de diferenciación multilinear. El objetivo principal de esta investigación fue establecer un protocolo en nuestro país que permitiera tener acceso a las células madre humanas mesenquimales de origen adiposo, como un método alternativo de fuentes de células madres, para su uso potencial en enfermedades no hematológicas. Las MSC adultas derivadas de tejido adiposo presentan propiedades que fueron bien vistas por nuestro grupo de trabajo, como por ejemplo: la muestra puede ser obtenida en gran cantidad, es fácil de recolectar, presenta mínima morbilidad, el trasplante es autólogo, las tasas de proliferación son altas en expansiones ex vivo y tienen la capacidad de diferenciación multilinear. Procedimos entonces a la extracción y caracterización de las células obtenidas del proceso de lipoaspirado desde el punto de vista morfológico, tinciones citológicas, inmunohistoquímica, citometría de flujo, citogenética y su reacción al implantarlas in vivo en roedores. Los resultados nos permitieron concluir que las células madre de origen adiposo descritas en la literatura comparten muchas características con las células aisladas en nuestro estudio, siendo indicativo de que a partir del protocolo que se ha planteado en este proyecto realmente se puede conseguir su cultivo y aislamiento como una fuente alterna de células madre mesenquimales para el paciente de la Caja Costarricense del Seguro Social. Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 15
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Recomendaciones para el uso terapéutico de las células madre D
Dr. Alejandro Leal Biólogo genetista, profesor de UCR
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ebemos recordar que del blastocisto es posible tomar las células blastómeras que se encuentran y tratar de hacerlas crecer in vitro para intentar generar algún tejido que pudiera eventualmente generar otro de reemplazo en caso de ser necesario para una terapia. Sin embargo, esta propuesta de terapia celular o células embrionarias troncales con fines terapéuticos ha tenido hasta el momento varios inconvenientes, entre los que podemos citar dificultades para obtener cultivos puros, pues se ponen a crecer blastómeras y rápidamente se diferencian en diversos tipos de tejido. También presentaron problemas de diferenciación funcional, o lo que es igual, no se logra un tipo específico que pudiera servir para una terapia particular deseada. Al tratarse de un organismo distinto al hospedero va a generar rechazo inmunológico, lo cual está bastante documentado en la literatura. Rápidamente las células generaron tumores y estuvieron asociadas a destrucción de tejidos cuando se ha tratado de utilizar en terapias. De igual forma, presentaron inestabilidad genómica, pérdida de cromosomas completos que estuvieron presentes a la hora de querer utilizar las células troncales embrionarias. Otro detalle importante es el poco éxito en modelos animales, la ausencia de tratamientos clínicos efectivos hasta el momento y, por supuesto, los problemas éticos relacionados con la necesidad de ocupar una gran cantidad de embriones para tratar de generar una línea celular que pudiera servir. Contrapuesto a lo anterior está el empleo de células madre adultas que se utilizaron en diversas fuentes: células troncales de médula ósea, células troncales de placenta y cordón umbilical, células troncales de adipocitos, células troncales de sangre periférica, de aparato olfatorio y de diferentes fuentes que se han usado para diversos procedimientos.
Una búsqueda reciente en la página en Internet de ensayos clínicos del NIH, empleando los términos células troncales embrionarias, deparó solo cinco protocolos en los que se están tratando de utilizar células madre embrionarias y ninguno estaba aplicando a pacientes estas células troncales embrionarias, sino con el sólo propósito de obtenerlas. En lo referente a células troncales adultas, la búsqueda reciente indica que hay 2.127 ensayos clínicos a la fecha y van en aumento. Uno de los casos en que se han utilizado las células madre adultas con fines terapéuticos son las lesiones cardiacas. Después que se ha dado un infarto de miocardio, si se utilizan células troncales de médula ósea hay una disminución significativa de la lesión a lo largo de seis meses en contraposición con lo que ocurre en controles. Este no es un estudio aislado, sino que hay una documentación bastante importante sobre éxito en enfermedades relacionadas con la cardiología y en especial en infarto de miocardio, donde se demostró angiogénesis y mejoría en la función cardiaca. Es interesante entrar en la biología de las células madre adultas y darse cuenta de que, por ejemplo, en el intestino delgado, cuando hay un daño en las células absorbentes o de otras células del epitelio, las células troncales tienen la capacidad de regenerar los diferentes tipos de célula, de acuerdo a la necesidad particular que tiene el tejido. ¿Cuáles son las señales de tipo químico? ¿Cuáles señales físicas son requeridas por estas células madre para la diferenciación? Es parte de lo que se está en este momento investigando para saber también qué aplicación terapéutica tiene todo esto en cada tejido particular. De manera interesante, en muchos organismos la capacidad de regeneración es muy grande. Una salamandra o un gusano plano tienen la capacidad de regenerar un órgano completo con mucha facilidad. En el caso del
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Célula blastómera Fuente: http://ricardi. webcindario.com/biologia/genetica.htm
ser humano, de modo interesante también, todo depende de la etapa de desarrollo en la cual nos encontremos. En el caso de la regeneración fetal, si ocurriese una herida en la piel normal durante una etapa no muy tardía del embarazo, se dará una regeneración y quedará un tejido muy similar al de antes que ocurriera la lesión. En lo concerniente a un tejido adulto, si sufre un daño se presentará la cicatrización, la cual va a tener un comportamiento muy diferente. Ya no va a ser una regeneración sino algo paliativo y el tejido no quedará como antes. ¿Qué es lo que pasa y cuáles son las circunstancias celulares del feto que lo diferencian del adulto y le permiten tener una mejor regeneración en diferentes niveles? Eso es algo que se debe estudiar para poder aplicar en adultos ciertos procedimientos e inducir una regeneración real del tejido adulto. Recientes estudios revelan que se puede dar una reversión de células diferenciadas si se logran expresar cuatro genes. En un ratón se añadieron cuatro genes particulares, O34, KLF 4, SOX 2 y MIC, por medio de un vector, produciéndose pluripotencia. Tenemos la capacidad de inducir a las células diferenciadas a que se des-diferencien, lo cual podría ser utilizado en diferentes tipos de terapia. Otro aspecto interesante es la detección de moléculas químicas capaces de contribuir en la des-diferenciación. Por ejemplo, tenemos mioblastos, se utiliza la reversina, y se ha logrado producir una célula multipotente, que luego puede ser dirigida hacia la formación de adipocitos y de osteoblastos. Se está investigando y conociendo cuáles son los mecanismos involucrados en la des-diferenciación y transdiferenciación y conforme se conozca más iremos siendo más efectivos en la parte terapéutica. Además, cada vez aparecen más fuentes de células madre, como las de tipo adiposo y las
células endometriales regeneradoras, tomadas de sangre menstrual, de las cuales se obtiene una gran capacidad angiogénica con enorme capacidad de división y con el mantenimiento de pluripotencialidad. También se logró una proliferación más eficiente que la obtenida de cordón umbilical, hasta donde se realizó el estudio. De igual forma, existe una gran cantidad de tejidos generados a partir de esas células endometriales regeneradoras. Después de analizar esto, es importante que todos los países y no únicamente los de Primer Mundo realicen una inversión importante en la investigación y tratamiento de las células madre. Debe existir una investigación sobre regeneración, con protocolos clínicos aprobados, pues es importante documentar con pruebas y estadísticas la efectividad de un procedimiento, porque la publicación de estos hallazgos científicos es lo que le permite a la humanidad avanzar. Si un médico tiene experiencia en la parte de regeneración y ha sido efectivo, pero no comparte ese hallazgo con la humanidad, entonces esto no ocurre. También se debe incentivar la investigación terapéutica y las terapias cuando hay evidencia de inocuidad y posibilidades de éxito, pero siempre y cuando haya un consentimiento informado. Este detalle es muy importante por lo delicado de crear falsas expectativas, entonces se debe tener muy claro que toda persona tiene derecho a saber acerca de los alcances reales que pueda traer una terapia particular y cuáles serán las eventuales ventajas. Aún cuando el paciente sepa que las esperanzas son pocas y decide realizar el tratamiento, dado que no es peligroso, sería éticamente aceptable, pero siempre y cuando el consentimiento sea pleno y detallado. Para la documentación de resultados, inclusive si hay un equipo clínico que, en el marco del acto médico, está realizando exi-
...se debe incentivar la investigación terapéutica y las terapias cuando hay evidencia de inocuidad y posibilidades de éxito, pero siempre y cuando haya un consentimiento informado. tosamente algún tipo de terapia y no tiene suficiente número para hacer una publicación que tenga una comparación estadística significativa entre un grupo probando y un grupo control, al menos debería hacer una publicación de un estudio de casos. La documentación de los casos también es importante y guía a los científicos en una línea particular de trabajo. En relación a los bancos de células madre, es necesario insistir en la necesidad de crear una ley que los regule y hacer un énfasis en la parte de consentimiento informado que debe incluir un conocimiento del estado actual de las terapias, la existencia de la diversidad de células madre, de todos los tipos de ella que existen y de dónde se pueden obtener. También es importante que el consentimiento informado esté bien formulado, pues aunque el contenido de una hoja esté muy bien estructurado, si no hay una explicación adecuada la persona lo ignora y no llega a estar informado de la realidad. En Bióetica se ha reflexionado muchísimo acerca de cómo debe ser el contenido de un consentimiento. Cuando el investigador tiene dudas de si el paciente entendió plenamente de lo que se trata la investigación, debe hacer unas preguntas que el paciente debe responder para corroborar su comprensión del tema. Para obtener un buen consentimiento pleno informado, la forma de preguntas y respuestas debe asegurar que el paciente entendió todo y que está de acuerdo con las circunstancias en que es sometido al procedimiento. Es importante también cuidar lo relacionado con la publicidad de los bancos de células madre y que la ley también contemple qué hacer en posibles casos, por ejemplo, el cierre del banco. Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 17
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Administración de las Células Madre L
Doctor Eduardo Glen Microbiólogo Director del Banco de Células Madre
a influencia de los factores que no son médicos en las posiciones de entidades de organizaciones internacionales ha sido muy importante en el desarrollo de los bancos de células madre, especialmente de los de sangre de cordón umbilical, a nivel mundial. A raíz de esa necesidad de estar siempre defendiéndose, hemos visto que miembros de comités de ética y entidades que criticaban a bancos, especialmente en Europa, y que son reconocidos por estar en contra desde el punto de vista ético de la formación de los bancos, ahora son fundadores, participantes o socios de los nuevos bancos familiares, que usualmente llamamos como bancos privados. Sin embargo, son ellos mismos quienes abrieron los bancos privados o familiares en Francia, España, Italia, Inglaterra o Argentina, curiosamente usando su posición para frenar el ingreso simple y llanamente de los bancos norteamericanos a territorio europeo. Aparte de eso, son miembros de las entidades que respaldan actualmente la apertura en el uso de las células madre originadas de la destrucción de embriones humanos, o que trabajan en dichos centros, patentables por supuesto, al igual que un medicamento. Al manipular esta información relativa a cualquier banco de células madre, vamos a tener una opinión o generar una educación en el público definitivamente equivocada en relación a los bancos de células.
Existen dos bancos familiares, privados y los bancos anónimos, que tienen fines, propósitos, bases y metas totalmente diferentes. Un país puede estar sin bancos familiares pero en el estado actual de conocimiento ninguno debería estar sin un banco anónimo, sin un banco estatal o por donación. Esto no significa que los bancos familiares interfieran, afecten o perjudiquen a los bancos anónimos, o viceversa. Tampoco implica que los bancos familiares se manejen con normas, técnicas, protocolos o procedimientos diferentes, científica o éticamente, a los bancos anónimos. Esta analogía puede ser clara, por ejemplo, si se compara dentro del sector público y privado que no podemos aceptar a la CCSS con un grupo médico compuesto únicamente por galenos generales, sin ningún especialista. Tampoco implica que los pacientes no tengan el derecho a buscar en la consulta privada a los especialistas, al costo que ellos designen para ofrecer sus servicios. Lo que sí debería ser de cumplimiento obligatorio, según la legislación o lo que se está planteando a nivel nacional con respecto a los bancos, es que la atención, la calidad, el servicio y el efecto esperado por el paciente en una consulta con el especialista a nivel privado deben ser iguales a los que brinda la CCSS. Con este paralelismo podemos entrar al caso de las terapias, tratamientos o abordajes terapéuticos con células madre postnatales, que así denominamos a las células madre adultas.
Se debe analizar con mucho cuidado la decisión de la FDA en los Estados Unidos de colocar a las células madre adultas en la categoría de medicamentos, pues todas entran como nueva droga en desarrollo de investigación. 18 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
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¿Por qué el organismo envejece si tiene la capacidad de regenerarse?
En los últimos 25 años, la decisión sobre las herramientas disponibles para una terapia están definidas por muchos actores, los cuales no siempre velan por la justicia, el beneficio o el principio de menor daño o la autonomía de la relación médico-paciente. Los entes reguladores, las empresas farmacéuticas y las comercializadoras de seguros de salud a nivel mundial rigen, en la mayoría de los casos, las decisiones sobre qué terapias tenemos disponibles o no. Es muy difícil ahora que el médico pueda definir o establecer cuál es la terapia si ya tenemos entes que están dirigiendo todo este procedimiento. En este marco, no tenemos que hablar acerca de lo que las células madre producen o generan, pero podemos ver la maravilla de las células madre hematopoyéticas, es decir, las formadoras de sangre que se encuentran en médula ósea, y entender cuál es la capacidad regenerativa de estas células. Según cálculos teóricos, por minuto se forman alrededor de trescientos millones de glóbulos rojos nuevos. Esa es nuestra capacidad regenerativa, no solo a nivel de sangre sino a nivel intestinal. También tenemos que todas las células del cuerpo se reemplazan regularmente, las células hepáticas después de diez a quince días, los glóbulos blancos después de uno a tres días; por lo tanto, teóricamente el cuerpo tiene su propio sistema de reparación siempre consigo. Pero, ¿por qué a pesar de ellos las personas contraen enfermedades incurables y por qué
el organismo envejece si tiene la capacidad de regenerarse? Siguen siendo las preguntas importantes en la medicina regenerativa. Una observación aceptada para poder ingresar en el área de la terapia, es que las células madre adultas que tenemos en el cuerpo son llamadas de diferentes órganos al lugar de la lesión. Manejamos un banco establecido, el cual vemos muy bien cuando estudiamos la cantidad de células que se presentan en la sangre del cordón umbilical. No todos nacemos con la misma cantidad de células; hemos tenido niños con cantidades abismales de células que no parece que tuvieran otra cosa en su sangre que eso. Estas células son atraídas a través de ciertas señales o factores al sitio del daño, pero frecuentemente no llegan en un número suficiente o no llegan porque un vaso sanguíneo está obstruido. Si logramos facilitar la llegada de esas células al lugar de la lesión, estamos ayudando en un proceso natural que se llevaría a cabo a no ser que una barrera específica lo esté impidiendo. La lesión pude curarse lentamente o no se curará si la causa del daño persiste. Si existe evidencia en cuanto al papel de las células madre, entonces ¿cómo se puede regular su aplicación? Existen dos abordajes, uno de ellos es la evidencia que tiene el médico sobre la seguridad de las células madre para su uso y que, por ejemplo, se ha basado categóricamente en la experiencia del trasplante de médula ósea y de sangre de cordón umbilical.
...podemos ver la maravilla de las células madre hematopoyéticas, es decir, las formadoras de sangre que se encuentran en médula ósea, y entender cuál es la capacidad regenerativa de estas células.
Las células son seguras, así se ha demostrado por muchísimos años. El uso de tejido adiposo en la cirugía reconstructiva, el cual tiene muchísimos años en lo que llamamos lipoescultura, también apoya los estudios de seguridad del uso de las células mesenquimales de origen adiposo, hablando específicamente de humanos. Las pruebas de efectividad y eficiencia deben ser recopiladas por cada especialista, con el afán de guiar al paciente en el mejor abordaje posible para una condición dada. La gran cantidad de eficiencia acumulada hasta la fecha hace imposible para una persona revisar, analizar, evaluar y confrontar la evidencia clínica que se reporta, como los más de dos mil casos de ensayos clínicos que se están dando en este momento. Para ofrecer a los médicos la evidencia actualizada sobre la efectividad de las células madre adultas en un cuadro determinado, se requiere sin lugar a dudas de un grupo de profesionales que conformen una unidad técnica, lo cual se ha dado en muchos países, avocado al estudio de la comunicación para el gremio y la población sobre las aplicaciones demostradas, independientemente del tipo de estudio, ya sea casos o ensayo clínico que lo generan. Si decimos que no es válida una relación médico-paciente y, por ejemplo, que se determine que no hay otra opción y se solicite un abordaje con células madre, informándole a la persona los alcances, peligros y riesgos, de acuerdo con el consentimiento informado, esto no sería válido si se apoya la teoría de los grupos que definen que solo pueden aplicarse si están dentro de un ensayo clínico controlado. El problema con los ensayos clínicos es que el formato y contenido de los protocolos de los ensayos clínicos financiados por las empresas farmacéuticas, biotecnológicas o de equipos médicos en los Estados Unidos, Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 19
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Según cálculos teóricos, por minuto se forman alrededor de trescientos millones de glóbulos rojos nuevos.
Unión Europea y Japón, han sido estandarizados para el registro de medicamentos para uso humano, no para uso de células. La existencia de los protocolos para ensayos clínicos permite a los investigadores, aún en ubicaciones múltiples, realizar los estudios exactamente de la misma manera, de forma que los resultados puedan ser combinados. Estos protocolos definidos les permiten a los administradores del ensayo clínico también el control de las tareas y responsabilidades de los investigadores. ¿Para qué utilizamos un ensayo clínico? Para definir la seguridad y efectividad de un nuevo medicamento o de una dosis de medicamento que es diferente a la que se usa normalmente. Además, sirve para definir la seguridad y efectividad de un medicamento o equipo que se encuentra en el mercado para una nueva indicación, o para definir si un medicamento es más efectivo para una condición dada que el que se usa como medicamento estándar. También sirve para definir la efectividad de un paciente con una condición específica de dos o más medicamentos o equipos aprobados por dicha condición. Aquí no podemos encasillar a las células más que en la primera definición, pero el concepto de ensayo clínico gira en torno a la identificación clara y definida de un agente químico o un equipo; para ambos casos las características fisicoquímicas, farmacológicas, toxicológicas y de producción en serie deben ser estandarizadas. Esto sin contar que para el año 2013 se publica el reporte de un ensayo clínico estructurado de acuerdo a esas guías, porque tampoco es válido hacer los ensayos clínicos como nosotros queremos, sino que tiene que hacerse de acuerdo a las guías internacionales, que tienen un costo de aproximadamente ochocientos millones de dólares desde
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Fuente: http://es.encarta.msn.com/media_461516299/Eritrocitos.html Dr. Tony Brain/Science Source/ Photo Researchers, Inc.
que se investiga y se descubre que el agente activo funciona hasta que llega al mercado, con una duración de aproximadamente doce años. No podemos hacer ensayos fase uno en Costa Rica, pues la ley no lo permite, solo se permite fase dos o fase tres. Los costos, en el caso de medicamentos, lo que han hecho es obligar a que en los Estados Unidos las células madre estén ubicadas como una droga, como un medicamento. Esto por supuesto a diferencia de Europa, donde los procesos para células madre postnatales autólogas no tienen esta restricción. Si a futuro nos acogemos a este tipo de legislación, que es parte de lo que hemos visto en el Ministerio de Salud, encontraremos que el ensayo clínico en un paciente es solo la punta del iceberg. Detrás existen todos los análisis farmacológicos obligatorios, en animales, en cultivo celular y tejidos, en la formulación de la dosificación farmacéutica como ingredientes activos e incipientes, y en el análisis toxicológico y de seguridad para el ser humano y el ambiente, en animales y el cultivo celular. Se debe analizar con mucho cuidado la decisión de la FDA en los Estados Unidos de colocar a las células madre adultas en la categoría de medicamentos, pues todas entran como nueva droga en desarrollo de investigación. Esto por los fenómenos importantes que se están dando en ese país: la proliferación de compañías que compran óvulos fecundados congelados de los centros de fecundación in vitro y la adquisición de laboratorios de células madre por parte de compañías farmacéuticas. Otro aspecto relevante es la relación con las promesas del uso de células embrionarias, las cuales sí son patentables como cualquier medicamento. Debemos recordar que si no se trabaja con una línea celular, o
sea, una célula que es inmortalizada y que puede ser producida en grandes cantidades, los resultados de los ensayos clínicos con células de diferentes personas no son ni serán comparables. No existe ninguna equivalencia de efectividad, toxicológica, genética, ni farmacológica de seguridad entre células madre de personas diferentes. El futuro está en las propias células expandidas, modificadas o suplementadas con otras poblaciones de células. Los controles de seguridad, efectividad y de producción celular terapéutica deben ser ejercidos por entidades locales, según los protocolos, prácticas y procedimientos ya aceptados para la aplicación de células madre en humanos, como por ejemplo, la médula ósea. Si lo vemos a futuro, tenemos la posibilidad de tener células autólogas o células alogénicas para un uso directo sin multiplicación, sin modificaciones, o un uso indirecto con modificaciones obtenidas a través de un banco o un tejido directo. O tenemos el uso de células alogénicas, modificadas o no, ya sea de un banco, de un tejido directo, o de un donante vivo o cadáver, de los bancos anónimos o familiares. Si nos mantenemos dentro de la línea de los ensayos clínicos, la única opción que tendríamos sería la alogénica indirecta de donante vivo o cadáver. El futuro nos mostrará una empresa con un producto en el mercado, el cual es un neolastus tomado de una persona, cultivado y patentado, y vendiendo el procedimiento. Con estas circunstancias, en Costa Rica no se podría hacer, porque el tomar la célula de una persona y aplicarla en una terapia, sin pasar por todas las fases en un ensayo clínico, no podría ser manejado y tendríamos definitivamente un freno importante en el futuro de las células madre a nivel nacional.
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Nanotecnología aplicada a la medicina: un proyecto que promete cambiar al mundo
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Dr. Samuel Stupp Director del Institute for BioNanotechnology in Medicine, Northwestern University de Chicago, Estados Unidos.
l Dr. Samuel Stupp, Director del Institute for BioNanotechnology in Medicine, ubicado en la Northwestern University en Chicago, Estados Unidos, es considerado por la Organización de Biotecnología Industrial como “uno de los 15 científicos que cambiará el mundo”. Este químico y especialista en Ciencia de los Materiales, de nacionalidad costarricense, estuvo recientemente en el país participando del Congreso de Asesores Internacionales del Centro Nacional de Tecnología (CENAT), del cual es miembro activo. El último día de la actividad, el Dr. Stupp compartió con varios estudiantes e interesados en el campo de la Nanotecnología, quienes efectuaron diversas consultas al especialista. El doctor Stupp es reconocido internacionalmente por sus importantes avances utilizando la Nanotecnología aplicada a la medicina, específicamente en la utilización de nanoestructuras para evitar parálisis por medio de la regeneración de las extensiones de las células nerviosas, las cuales transportan los mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo. De esta forma, un grupo de científicos comandados por este costarricense intenta sanar enfermedades como el Alzheimer y Parkinson, además, busca regenerar lesiones de la médula espinal y la diabetes, las cuales son algunos de los trastornos médicos más difíciles de tratar debido a que determinadas células clave del cuerpo dejan de funcionar. En la actualidad, las drogas alivian los síntomas de la enfermedad pero no logran que estas células imprescindibles recuperen la salud.
El estudio Para poner en marcha la regeneración celular, los investigadores combinan la Biología y la Nanotecnología, creando estruc-
turas nuevas que transporten las señales moleculares o el ADN directamente a las células deterioradas. La estructura es una matriz artificial tridimensional que funciona de manera provisoria y es compatible con el medio que rodea a las células. “Mientras vive en el cuerpo, la estructura envía señales que alteran el comportamiento celular”, afirma el Dr. Samuel Stupp. El científico costarricense y sus colegas desarrollan varios tipos de estructuras, cada una diseñada para diferentes propósitos y en las que se utilizan nanofibras, que son 100.000 veces más delgadas que un cabello humano, las cuales pueden formarse con una secuencia específica de aminoácidos para promover el crecimiento celular. Los investigadores pueden crear estructuras que colaboran en la regeneración de las neuronas dañadas, restauran las uniones entre las fibras nerviosas que se pierden en cuadros de parálisis, o estimulan células madre para que se conviertan en diferentes tipos de células, por ejemplo, hueso, músculo o cartílago. “La estructura de nanofibras combina el autoensamblaje, capacidad para transformarse de líquido a gel en contacto con el tejido, con una estructura química elaborada con precisión por los investigadores para presentar una gran variedad de señales a las células. La capacidad de autoensamblaje de las estructuras facilitaría su administración clínica en pacientes. Además, a diferencia de los materiales estructurales derivados de los animales, como el colágeno, la naturaleza sintética de la estructura hace que sea más segura para su utilización en seres humanos”, afirma el Dr. Stupp. “Al actuar en las células progenitoras, la estructura de nanofibras ha podido dirigir el “destino” de las células originadas en el cerebro. Las células progenitoras neurales no son diferenciadas, lo que implica que no han Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 21
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En la actualidad, el equipo está avanzando aún más en la investigación ya que está diseñando la estructura de modo tal que tenga la capacidad de liberar factores de crecimiento conforme a un cronograma específico.
elegido aún actuar como un determinado tipo de célula dentro del tejido”, explicó. Cuando los investigadores combinaron las estructuras con aminoácidos que promueven las extensiones neuríticas en las neuronas, descubrieron que podían desencadenar el crecimiento selectivo de las neuronas a diferencia de otros tipos de células del sistema nervioso. “Esto es importante ya que la estructura sintética sola tenía la capacidad de mediar claramente en la diferenciación celular”, acotó el científico. La estructura de nanofibras también puede ayudar a evitar que las células progenitoras neurales seleccionen un destino destructivo, convirtiéndose en células gliales o astrocitos. Luego de una lesión de médula espinal, las células gliales o astrocitos forman una cicatriz que evita la reparación del tejido neural.
En experimentos llevados a cabo en animales con lesiones en la médula espinal, el Dr. Stupp y el neurólogo John Kessler observaron movimiento incrementado de las extremidades después de que se les aplicaran inyecciones de una estructura. “Estamos convencidos de que se ha producido una leve recuperación funcional en los animales, pero desconocemos lo que esto implica. Especulamos que guarda cierta relación con evitar que se produzca una cicatriz glial, pero esto no se ha podido demostrar aún”, aclaró. Otro tipo de estructura, que consiste de un polímero microporoso que transporta genes para producir proteínas que regulan el desarrollo celular, se investiga en el instituto dirigido por el Dr. Stupp. El ingeniero químico Lonnie Shea y el endocrinólogo Dr. William Lowe están a cargo de la investigación de este segundo tipo de estructura,
la cual ha producido buenos resultados en estudios realizados en animales para mejorar el transplante de células pancreáticas para tratar la diabetes. “Shea y Lowe compararon el método de crear una estructura con el método tradicional de trasplante y encontraron que, en algunos modelos, la estructura puede curar un porcentaje más elevado de animales en un período de tiempo más reducido”, explicó Stupp. En la actualidad, el equipo está avanzando aún más en la investigación ya que está diseñando la estructura de modo tal que tenga la capacidad de liberar factores de crecimiento conforme a un cronograma específico. “Los factores de crecimiento tienen un rol muy importante en relación a la diferenciación celular y a la elaboración de tejido, pero dichos factores de crecimiento están expuestos a las células en secuencias de tiempo muy específicas. Estamos intentando recrear estos procesos de la biología del desarrollo y adaptarlos a una estructura regenerativa para producir una suerte de programa incorporado dentro de la estructura”, explica el Dr. Stupp. “Intentamos recrear todas las señales que obtienen los tejidos en el desarrollo biológico normal. Los científicos realizan avances en la comprensión del significado de esas señales, pero estas son muy complicadas. Para funcio-
Intentamos recrear todas las señales que obtienen los tejidos en el desarrollo biológico normal. 22 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
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Dr. Samuel Stupp Kupiec
Q
uímico y especialista en Ciencia de los Materiales, nació en Costa Rica en 1951, cursó la primaria en la escuela Juan Rafael Mora y la secundaria en el Liceo de Costa Rica. En 1968 entró a la carrera de Química en la Universidad de Costa Rica para luego continuar sus estudios en la Universidad de California, Estados Unidos. A principios del 2002, durante la primera administración de George W. Bush, fue convocado por la Casa Blanca para coordinar la Comisión de Nanotecnología, puesto que desempeñó junto a su rol de investigador, primero en la Universidad de Illinois en Urbana Champaign y luego en la Northwestern University, en Chicago, donde labora actualmente como profesor e investigador en los departamentos de Ciencia de Materiales, Química y Medicina, y como Director del Instituto de Bionanotecnología en Medicina. El Dr. Samuel Stupp estuvo recientemente en el país participando del Congreso de Asesores Internacionales del Centro Nacional de Tecnología (CENAT), del cual es miembro activo.
nar adecuadamente, es posible que un tipo determinado de neuronas necesite señales de 10 proteínas diferentes en un lapso específico”, ejemplificó el científico. “Nosotros tomamos esa información y en cierta forma la recreamos sintéticamente en una estructura diseñada molecularmente que tiene la capacidad de activar los complejos procesos biológicos”, expresa el Dr. Stupp. “Esto presenta un gran desafío para la Química y la Ciencia de los Materiales”, añadió.
Avances en el laboratorio En el campo biológico, Stupp explicó que se diseñan nanoestructuras muy parecidas a las naturales, capaces de autoensamblarse e interactuar con las estructuras naturales. Esta interacción es lo que permite formar nuevas estructuras naturales, como las proteínas. Investigadores en el Stupp Laboratory, de la Northwestern University, en Chicago, EE. UU., han comprobado el éxito de la Nanotecnología en varios casos médicos, tales como en la cura de huesos deteriorados y daños en la espinal dorsal. En este último caso, Stupp comentó que se utilizan nanoestructuras para guiar el crecimiento de los axones de las neuronas. Una característica de los equipos de investigación y desarrollo en Nanotecnología es su interdisciplinariedad, por lo que se considera una tecnología convergente. Involucra a espe-
cialistas en Química, Bioquímica, Biología Molecular, Física, Electrónica, Informática y otras. Esto se da porque, además de promover avances médicos, se recurre a las nanoestructuras para la creación de celdas solares como fuentes energéticas alternativas ante la crisis por la insuficiencia de petróleo. El Dr. Stupp es constantemente invitado por múltiples organismos científicos para explicar los avances de su instituto. Después de su exposición, siempre procura dar un espacio para responder dudas del público, el cual se emociona con los objetivos del proyecto. “Cuando una persona es ciega o tiene parálisis, buscamos cómo hacer para que las células hagan lo que no pueden hacer y permitan volver a ver o a caminar”, expresó Stupp al diario La Nación, en una visita realizada hace un año al CENAT. “En el caso de una lesión en la espina dorsal, la parálisis suele aparecer porque los axones, el nervio que conecta el cerebro con la extremidad y envía la señal de movimiento, son cortados por una especie de “callo” que forman unas células en torno a la lesión”, explicó el diario. “En el laboratorio, Stupp y sus colegas idearon una molécula que, cuando es inyectada en el lugar de la lesión, inhibe la presencia de las células que causan el “callo”. En experimentos con ratas a las que se les administró
una inyección con esas moléculas en las primeras 24 horas tras la lesión, los roedores evitaron perder la movilidad en sus piernas”, informó el periódico. “Otra invención de Stupp es una molécula capaz de incentivar la producción de vasos sanguíneos, ideada para restituir la función del músculo cardíaco tras un infarto. La estrategia sirve. Los ratones infartados que recibieron la inyección lograron restablecer casi por completo la capacidad de bombeo de sangre de sus corazones, mientras que los que no recibieron la terapia disminuyeron a la mitad su capacidad cardiaca. Las moléculas de Stupp están siendo probadas en otros animales para evaluar si se puede seguir con pruebas en humanos”, añadió la publicación.
Bibliografía • Visita del Dr. Samuel Stupp al Centro Nacional de Alta Tecnología CENAT • Centro Nacional de la Ciencia y Tecnología CIENTEC • Sitio en Internet de la National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering http://www.nibib.nih.gov/EnEspanol/ eAvances/10Jun05 • Sitio web de The Stupp Laboratory http:// stupp.northwestern.edu/vitae/index.html • Periódico La Nación Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 23
JUNTA INFORMA
Tarifas Mínimas L
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en Sesión Ordinaria 2008.09.17, según acuerdo SJG. 1615.09.08, publica las tarifas mínimas que deberán cobrar los Profesionales Afines por primera consulta, consulta subsiguiente y a domicilio. Cifras basadas en la Resolución DG 371-2008 de la Dirección General del Servicio Civil, área de Salarios e incentivos que rige a partir del 1 de julio de 2008. Consulta Consulta de médico general Consulta subsiguiente Consulta a domicilio
Salario base ¢397.664,81
Porcentajes 4% 3% 5%
Fe de erratas L
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria 2008.09.17, acuerdo SJG.1582.09.08, informa que en vista de que no se incluyó en La Gaceta N.° 159 del martes diecinueve de agosto de 2008 el transitorio del Artículo 1 en la Norma de Delegados ni los cambios hechos en el listado de Filiales y Delegados por Áreas de Salud, se procede a publicar en
Monto de tarifa ¢15.906,59 ¢11.929,94 ¢19.883,24
el Diario Oficial La Gaceta y en la Revista Medicina Vida y Salud la siguiente Fe de Erratas: • Transitorio al Artículo 1: Los primeros delegados nombrados por la Junta de Gobierno a partir de la vigencia de este Reglamento, lo serán por un período que vencerá en el mes de marzo de 2011.
FILIALES Y DELEGADOS POR ÁREAS DE SALUD Nombre
Delegados
Filiales
Nombre
HUETAR ATLÁNTICO (LIMÓN) Hospital de Guápiles Área de Salud Guápiles
1
Área Salud Guácimo Área Salud Cariari
1 1
Área Salud Siquirres Área Salud Matina Área Salud Limón
1
Hospital Tony Facio Área Salud Estrella Área Salud Talamanca
1 1
1
Área Salud Chacarita Área Salud Barranca
1
Área Salud San Rafael Área Salud Esparza Área Salud Miramar Área Salud Peninsular
1 1
Área Salud Orotina Área Salud San Mateo
1
Área Salud Garabito Hospital Quepos (Max Terán) Área Salud Quepos Área Salud Parrita
24 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
1
Filiales
Área Salud Pérez Zeledón Hospital Escalante Pradilla Área Salud Buenos Aires Área Salud Osa Hospital Tomás Casas Hospital San Vito Área Salud San Vito Hospital Ciudad Neily Área Salud Corredores Hospital Golfito Área Salud Golfito
1
1
1 1 1 1 1
CHOROTEGA
PACÍFICO CENTRAL (PUNTARENAS Hospital Monseñor Sanabria
Delegados REGIÓN BRUNCA
1
Área Salud Tilarán Área Salud Cañas Área Salud Abangares Área Salud Colorado Área Salud Bagaces Área Salud Liberia Área Salud La Cruz Hospital Enrique Baltodano Área Salud Carrillo Área Salud Filadelfia Área Salud Santa Cruz Área Salud Nicoya Hospital Anexión Área Salud Hojancha Área Salud Nandayure
1 1 1
1 1 1
Junta Informa FILIALES Y DELEGADOS POR ÁREAS DE SALUD Nombre
Delegados
Filiales
Nombre
HUETAR NORTE Área Salud Ciudad Quesada
Hospital México
1
Hospital San Carlos
Clínica Oftalmológica
Área Salud Florencia Área Salud Pital
Hospital San Juan de Dios
1
Hospital Calderón Guardia
Área Salud Aguas Zarcas Área Salud de Guatuso
1
Área Salud La Fortuna Área Salud Upala
1
1
Hospital Upala Área Salud Los Chiles
1
Hospital Los Chiles
1
Área Salud Heredia Virilla
1
Área Salud San Rafael Área Salud Belén Flores
1
Área Salud Río Frío
1
1
Hospital CIMA
1
Hospital de Mujeres
1
Área Salud Cartago Área Salud Guarco
Área Salud Desamparados 1
Área Salud Aserrí
1
Clínica Carlos Durán Área Salud Zapote- Catedral
Área Salud Oreamuno
1
Área Salud Paraíso
1
Área Salud Turrialba 1
Hospital William Allen
Área Salud Pavas Clínica Moreno Cañas
ALAJUELA 1
Clínica Clorito Picado
1
Coopesain 1
Área Salud Atenas
Clínica Jiménez Núñez
Hospital San Francisco de Asís
Complejo Ciencias Forenses
Área Salud Valverde Vega
Área Salud Alfaro Ruiz 1
1
1
1
Área Salud Goicoechea
1
1
1
Área Salud Coronado Área Salud Moravia
1
Área Salud Naranjo
1
Área Salud Puriscal
Área Salud Jiménez
Área Salud Alajuela Central
1
Área Salud Santa Ana Área Salud Ciudad Colón
Área Salud Suiza
1
Clínica Marcial Fallas
CARTAGO Hospital Max Peralta
Área Salud San Ramón
1
Clínica Solón Núñez
Área Salud Puerto Viejo
Hospital San Ramón
Hospital Psiquiátrico
Clínica Área Salud Alajuelita
1
Área Salud Santa Bárbara
Área Salud Palmares
1
Área Salud León XIII 1
Área Salud San Isidro
Área Salud Grecia
Hospital Raúl Blanco Cervantes
Área Salud Carpio
Área Salud San Pablo
Área Salud Marcial Rodríguez
2 2
Área Salud Escazú
1
Área Salud Santo Domingo
Área Salud Alajuela Sur
2
Hospital Cínica Bíblica
Área Salud Barva
Área Salud Alajuela Oeste
Filiales
2
Hospital Nacional de Niños
INS
Área Salud Heredia Cubujuquí
Hospital San Rafael
Clínica Central
CENARE
HEREDIA Hospital San Vicente de Paúl
Delegados SAN JOSÉ
1
Área Salud Los Santos Área Salud Corralillo
1 1
Ministerio de Salud
1
Médicos Pensionados
1
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 25
Junta Informa
Nuevos Carnés de Ingreso L
a Administración del Colegio de Médicos y Cirujanos insta a los agremiados a sacar los nuevos carnés de ingreso a las instalaciones centrales de este Colegio profesional, los cuales tienen un chip interno con el cual se abre la espiga al entrar. Las modernas identificaciones pueden ser canceladas en la Caja del Colegio y retiradas en la Plataforma de Servicios.
Acerca del certificado médico L
a Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos, por acuerdo de Junta de Gobierno SJG. 1454.09.08, comunica que un certificado médico para licencias de conducir para efectos legales debe estar debidamente completo por el médico que lo emite, considerando que tal documento es producto del estudio consensuado para determinar las condiciones de una persona para manejar. Los profesionales indicados para determinar con precisión el grupo sanguíneo y el factor RH serán los microbiólogos, no los médicos; por lo tanto, estos últimos están obligados sin excepción a solicitar a los pacientes el documento emitido por un laboratorio clínico que haga constar el grupo sanguíneo y RH, documento que posteriormente debe quedar, por cualquier
26 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
eventualidad, en los archivos del médico que extendió el certificado de licencia; en el caso de que no presente el examen de laboratorio no se le podrá otorgar el dictamen médico, puesto que la información estaría incompleta. Según publicación de La Gaceta No. 215 del 8 de noviembre de 2007, a partir del 1° de enero de 2008 el costo del dictamen de licencia es de ¢10.000. Por tanto, el agremiado que cobre un monto superior o inferior al establecido estaría infringiendo las disposiciones del Colegio y podría ser sometido ante el Tribunal de Moral Médica. En cuanto a la inserción de información falsa o alteración de dicho documento, esta puede ser penada como falsedad ideológica según el Código Penal en los artículos 359360 y 364.
Colaboración con los Oficiales de Seguridad
L
a Administración del Colegio de Médicos y Cirujanos solicita la colaboración de los agremiados con los oficiales de seguridad, al presentar su identificación para poder ingresar a las instalaciones centrales del Colegio. Esta medida se da para fortalecer las medidas de seguridad dentro de las instalaciones y evitar los robos.
Junta Informa AGENDA <<>> Actividades de la Semana del Médico jueves, 9 octubre 2008 Sede Central <<>> Jornada de Investigación en Salud Mental, Ministerio de Salud y UCR viernes, 10 octubre 2008 8 a.m. - 4 p.m. Salón De Ex Presidentes Informes al teléfono: 2222-3483.
<<>> Primer Simposio de Dermatosis Profesionales y Decontacto, Servicio Dermatología y Alergología Hospital México miércoles, 15 octubre 2008 7:30 a.m. – 5 p.m. Informes al teléfono: 2242-6169
<<>> Obra de teatro Monólogo “El Nica” viernes, 17 octubre 2008 6 p.m. Auditorio. Informes con Karina Fernández al teléfono: 8314-6639
<<>> Charla Formación en Terapia Conductual para pacientes con Diabetes Mellitus. Responsable: Dra: Gabriela Muñoz. jueves, 16 octubre 2008 DE 8:00 a.m. A 4:00 p.m. Salón de Ex Presidentes Informes a los teléfonos: 8863-8413 ó con Elena: 2258-1655
<<>> Charla “Taller De Espirometría y Pruebas de Función Pulmonar”, Acomet, Dra. Roman- Dr. Rechnitzer jueves, 30 octubre 2008 6 p.m. Salón de Ex Presidentes Informes al teléfono 8399-9444
Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica Sabana Sur • Tel. (506) 2232-3433 • Fax: (506) 2232-2406 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.
LXX Congreso Médico Nacional
L
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su sesión 2008-02-27, mantuvo en su agenda como un punto de alta relevancia la celebración del LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL, con el tema “Enfermedades Metabólicas, Cardiovasculares, Cáncer y Trauma: Flagelos de la Sociedad Costarricense”, por llevarse a cabo del 17 al 21 de noviembre de 2008, en las instalaciones de la UCIMED, Sabana Sur. El Dr. Jaime Cortés Ojeda, especialista en Cirugía Pediátrica y Medicina de
Emergencias, con una destacada labor en la Academia y en su ejercicio clínico, fue designado Secretario General del Congreso, contando con el apoyo del Comité Científico, bajo la coordinación de la Dra. Daisy Corrales Díaz. Para más información, comunicarse con Jenny Marín en la Secretaría del Comité Científico, Tel. 2232-3433, ext. 131; fax 2231-2084, dirección de correo electrónico: congresomedicos@medicos.sa.cr
Cursos Deportivos
E
l Comité de Deportes comunica que está abierta la inscripción para los cursos de acondicionamiento físico y natación. Además existen actividades en el agua para el adulto mayor. Para información, comunicarse al teléfono 2232-3433, extensión 135, o en las oficinas de Deportes en el Club Médico.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 27
Actividades en el Colegio de Médicos
Tribunal de Elecciones del Colegio de Medicos y Cirujanos de Costa Rica
I
nvita al Cuerpo Médico Nacional a participar en la elección de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno. La elección parcial de la Junta de Gobierno se llevará a cabo el miércoles 26 de noviembre de 2008, desde las 08:00 a.m. hasta las 02:00 p.m. Los cargos a elegir son: PRESIDENTE, SECRETARIO, TESORERO Y VOCAL II, quedando conformadas tres papeletas de la siguiente manera: PAPELETA #1
PAPELETA #2
PAPELETA #3
PRESIDENTE
PRESIDENTE
PRESIDENTE
Dr. Víctor Hernández Gutiérrez
Dr. Roulan Jiménez Chavarría
Dr. Manuel Rojas Oreamuno
Código 1373
Código 4684
Código 3272
SECRETARIO
SECRETARIO
SECRETARIO
Dra. Alexandra Lobo Lobo
Dra. Julia Fernández Monge
Dr. Rodolfo Leal Vega
Código 3242
Código 2114
Código 2708
TESORERO
TESORERO
TESORERO
Dr. Hosai Acon Chan
Dr. Roy Ledezma Ramírez
Dr. Eduardo Abarca Matamoros
Código 633
Código 919
Código 3095
VOCAL II
VOCAL II
VOCAL II
Dr. Alfredo Del Valle Leandro
Dr. Manuel Vindas Montero
Dr. Eddy Zúñiga Calvo
Código 841
Código 2477
Código 7699
Dr. Enrique Poveda Esquivel Presidente Tribunal De Elecciones
Dra. Roxana Uzaga Carrasquilla Secretaria Tribunal De Elecciones
Los Directores de cada unidad, en acato al Decreto Ejecutivo #23110-S, dispondrán y coordinarán lo necesario con los Delegados del Tribunal de Elecciones para facilitar el proceso de elección el día y hora fijados, con carácter de exclusividad en el horario que indique este reglamento en el proceso de votación. Los médicos que están realizando el Servicio Social, los extranjeros becados o visitantes y los médicos suspendidos, NO podrán emitir su voto.
Para más información el Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos tiene a su disposición, el siguiente número de teléfono: 2232-3433, Ext. 102, el fax: 2232-2406/2231-3718 y el correo electrónico celectoral@medicos.cr
28 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Actividades en el Colegio de Médicos
Campaña Electoral 2008-2009 Colegio de Médicos y Cirujanos “El Tribunal tiene la potestad de interpretar en forma exclusiva y obligatoria las disposiciones constitucionales y legales referentes a la materia, de oficio y cuando sea necesario para la resolución de un caso concreto o para orientar los actos relativos a las elecciones”. Sentencia número 3278-E-2000 de las 13:05 horas del 22 de diciembre del 2000. Tribunal Supremo de Elecciones
E
l Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, hace un llamado al Cuerpo Médico Nacional para que asistan a votar en las próximas elecciones de la Junta de Gobierno. En estas elecciones así como en los procesos electorales anteriores este Tribunal en cumplimiento a su función fiscalizadora hace un llamado, de conformidad con las disposiciones contenidas en la Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos y en el Código de Moral Médica, para que la propaganda a realizar por las candidaturas guarde el decoro, respeto y dignidad propias de la función médica Esta libre actividad propagandística no debe ser lesiva por lo que están prohibidos los ataques personales entre candidatos o participantes. TRIBUNAL DE LECCIONES COLEGIO DE MEDICOS Y CIRUJANOS DE COSTA RICA
Cronograma Preliminar 2008Elección de Presidente , Secretario, Tesorero y Vocal II Agosto 1. Publicación de la apertura para registrar las candidaturas • Puestos a elegir • Día y hora de la apertura • Día y hora del cierre de registro de candidaturas • Requisitos: Llenar el formulario de presentación de papeletas • Oficina donde deben registrar las candidaturas Setiembre
Noviembre
Domingo 24
2. Apertura de registro de candidaturas
Jueves 04, apartir de las 08:00 a.m.
9. Cierre de la campaña proselitista
Octubre 3. Cierre de registro de candidaturas 4. Nombramiento de delegados del Tribunal de Elecciones 5. Período para revisar, aprobar o rechazar las candidaturas 6. Reunión con los candidatos de cada papeleta 7. Publicación de la convocatoria a elecciones (con fotografías) • Nombre de los candidatos • Puestos a elegir • Hora, fecha y lugar donde se realizarán las votaciones • Instrucciones 8. Inicio de campaña proselitista
Viernes 03, hasta las 5:00 p.m. Antes del viernes 24 Del sábado 04 al miércoles 08 Miércoles 15, a las 06:30 p.m.
10. Fecha límite para la incorporación de fiscales de mesa de cada papeleta 11. Fecha límite para que las papeletas efectúen algún cambio con los fiscales de mesa.
Viernes 14
12. Cierre del padrón electoral
Martes 04, hasta las 05:00 p.m.
13. Reunión con los delegados de mesa nombrados por el Tribunal de Elecciones (entrega de material electoral)
Viernes 14 Hora: 11:00 a.m.
14. Publicación de mesas receptoras
Domingo 16
15. Publicación de los miembros que integran cada papeleta, con la fotografía de cada uno e invitación a ejercer el voto.
Domingo 23 Miércoles 26 Hora: de 08:00 a.m. a 2:00 p.m. Del jueves 27 al 04 de diciembre
16. Votaciones 17. Conteo oficial de votos
Domingo 19
Jueves 16
Lunes 24, a las 08:00 a.m. Miércoles 05, hasta las 05:00 p.m.
18. Ratificación por Asamblea General
05 de diciembre
19. Toma de posesión de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno
Segunda quincena de enero 2009
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 29
Actividades en el Colegio de Médicos
Pediatras en la web Asociación Costarricense de Pediatría presentó su nueva página en Internet
L
a Asociación Costarricense de Pediatría realizó la presentación de su página oficial en Internet: www.acopecr.com, la cual busca fortalecer los programas de educación médica continua, con revisiones actualizadas, guías de manejo, discusiones en línea y foros, entre otros. La actividad se efectuó en la sede central del Colegio de Médicos y Cirujanos, en un acto que reunió a miembros de la Asociación, médicos, patrocinadores e invitados especiales. La página está orientada para brindar información valiosa a quienes estén relacionados con la salud de los niños, como pediatras, médicos generales, enfermeras, farmacéuticos, personal de laboratorio y público en general. Según la Dra. Julia Fernández, presidenta de la Asociación Nacional de Pediatría, “la idea de la Asociación fue hacerse patente en el medio electrónico; entonces quisimos crear una página de acceso para todo el mundo y así ofrecer el aporte del médico y pediatra costarricenses”. Según la doctora, con la página web se busca dar a conocer el trabajo de los pediatras de nuestro país, así como los índices de salud y las publicaciones que sirvan de comunicación entre la comunidad médica. “Pretendemos ofrecer un medio de comunicación en el cual se presenten artículos de actualización, presentación de casos clínicos, comentarios, discusiones, foros, ayuda e información para padres y profesionales, además
30 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
de eventos del cuerpo pediátrico u otros personeros de salud que tengan que ver con la atención de los niños”, añadió Fernández. La nueva página se creó gracias al trabajo de la Junta Directiva de la Asociación de Pediatría y está disponible para que profesionales en este campo y médicos en general colaboren en su enriquecimiento. “Si existe un pediatra que tiene un caso clínico interesante, lo puede dar a conocer a la comunidad para enriquecer a otras personas”, sugirió Fernández. Un punto importante es que el portal cibernético tendrá una sección dirigida a instruir, guiar y educar a los padres de familia acerca de los cuidados de salud que requieren sus hijos. “Hay muchos papás y mamás que gustan consultar en Internet, entonces les ofrecemos esta posibilidad de guiarse con pautas de la CCSS y de nuestros hospitales, en lugar de obtener datos de otras naciones”, explicó. Por su parte, el doctor Santiago Ramírez, tesorero de la Asociación, garantizó que la información presente en la página será veraz, adecuada y científica, filtrada por la Asociación. “Queremos aprovechar la tecnología para actualizar a los médicos y atacar la parte de educación continua”. Otro detalle importante que tiene la página es la posibilidad de que el público en general conozca cuáles pediatras están cerca de la comunidad, pues se
mostrará un mapa de Costa Rica con los miembros de la asociación. “También vamos a tener la presentación de artículos y la revista oficial de la Asociación de Pediatría, Acta Pediátrica, que tiene más de veinte años de existir. Tendremos un archivo de ellas desde el año 1999, en el cual se verá lo que se produce en el país en materia de Pediatría”, explicó. “Queremos hacer foros de discusión para que participen sociedades de Pediatría de otros países para enriquecer la experiencia de los pediatras. Además, informaremos acerca de las principales actividades como simposios, charlas, foros, etc., y colocaremos enlaces a otras páginas científicas, que lo hace aún más llamativo para la gente”.
Actividades en el Colegio de Médicos
Semana del Médico: éxito total D
ecenas de galenos y sus familias disfrutaron a lo grande de la Semana del Médico 2008, realizada del 9 al 12 de octubre en la sede Central del Colegio de Médicos y Cirujanos. Durante cinco días, los agremiados compartieron en actividades culturales y deportivas, las cuales sirvieron para unir al cuerpo médico nacional en un rato de sana diversión y esparcimiento. La actividad de inauguración fue la noche de trova y parrillada, en la cual los presentes dieron rienda suelta a su faceta bohemia. El viernes 10 se debatió el importante mensaje de la película “Una verdad incómoda”, obra que generó conciencia en los presentes acerca de la importancia de cuidar el medio ambiente. En la mañana del sábado, los médicos demostraron sus habilidades deportivas participando en encuentros de tennis de dobles y juegos de futbol-sala. Al mediodía, degustaron de un almuerzo típico, acompañado de bailes folklóricos con el grupo La Flor de Café, marimba y guitarra. El broche de oro lo dio la presentación de la Big Band, la cual dio un concierto bailable que fue aprovechado por los médicos e invitados. El domingo se efectuó la actividad de clausura, con una fiesta familiar a la tica, con carruseles, mascarada y cimarrona con el Grupo Cultural Aserrí.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 31
El RAC desde adentro
Deontología médica, empatía y la resolución alterna de inconformidades Zinnia María Cordero Vargas en salud Médica cirujana Directora de la Auditoría General de Servicios de Salud
E
n la isla griega de Cos, hará unos dos mil quinientos años, nació Hipócrates, el padre de la medicina racional empírica. Su trabajo más famoso es el Juramento Hipocrático, aquél que juramos bajo palabra de honor y de manera voluntaria cuando nos iniciamos en el ejercicio de nuestra profesión, y que consiste en una declaración de carácter ético profesional que señala entre otras cosas: “…Si observo con fidelidad mi juramento, séame concedido gozar felizmente de mi vida y de mi profesión, honrado siempre entre los hombres; y si lo quebranto y soy perjuro, que caiga sobre mí la suerte contraria”. Implica esto que el médico debe, además, de gozar de un carácter honesto, calmado, comprensivo y serio, mostrarse orgulloso de no ceder a ciertas tentaciones que le induzcan a incurrir en un comportamiento impropio merecedor de desaprobación, sanción o reproche. De hecho, ciertos aspectos éticos o morales de la praxis médica quedan fuera de lo contemplado por el ordenamiento legal, mas no por ello pierden relevancia social, porque se hallan íntimamente relacionados, en su mayoría, a una comunicación deficiente que rompe con la empatía, primordial figura de la relación médico-paciente. En materia médica, el conflicto en la relación médico-paciente puede ser abordado con métodos de resolución alterna de conflictos (RAC), y de esta manera, se contribuiría a encontrar soluciones constructivas y productivas que brinden la oportunidad de crecimiento personal y de un cambio de paradigmas, en el entorno social.
32 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
En Costa Rica, el 9 de diciembre de 1997 se da la promulgación de la Ley 7727, sobre Resolución Alterna de Conflictos y Promoción de la Paz Social, publicada en el Diario Oficial la Gaceta nº 09 del 14 de enero de 1998, y brinda así el Estado costarricense la oportunidad de reducir la saturación del sistema jurisdiccional nacional, de ofrecer mayor participación de la sociedad civil y de llevar la promoción y proyección de sistemas alternos a nivel nacional, y tiene como base principios de rapidez, economía, privacidad, confidencialidad y el espíritu de voluntariedad y buena fe de las partes en el proceso de conciliación y arbitraje, que tiene valor idéntico a una sentencia judicial. El Artículo 1º de la Ley supracitada enuncia: “Toda persona tiene derecho a una adecuada educación sobre la paz… El Consejo Superior de Educación procurará incluir en los programas educativos oficiales, elementos que fomenten la utilización del diálogo, la negociación, la mediación, la conciliación y otros mecanismos similares, como métodos idóneos para la solución de conflictos”, por lo que convierte a la educación básica en un espacio fértil para la germinación del diálogo y la mediación, de la conciliación y otras metodologías afines, que no deben excluirse del mundo en que médicos y pacientes nos desenvolvemos. En cuanto a acuerdos judiciales y extrajudiciales, muy importante es mencionar el Artículo 9º de la ley en mención, que dice: “Los acuerdos de conciliación judiciales una vez homologados
por el juez, y los extrajudiciales, tendrán autoridad y eficacia de cosa juzgada material y serán ejecutorios en forma inmediata”. Esto no solamente agiliza el proceso de resolución de conflictos, sino que además imprime firmeza en su actuar y no atiborra archivos con duplicación de causas y años de litigio. Como lo menciona el Lic. Diego Benavides (Ensayos sobre conciliación judicial y mediación, CONAMAJ), los principios de una ley o un código deontológico pasan a formar parte de la moral del individuo, si logra interesarles como válidos, y se los autoimpone. El decoro y la dignidad profesional son elementos implícitos en el ejercicio de la profesión, llámese ésta Derecho o Medicina. En el caso de ejercer la conciliación, la imparcialidad, la confidencialidad y la conciliabilidad deben ser valores, entre otros, que permeabilicen el proceso de principio a fin. Debe existir capacidad de mantener un balance de poder entre las partes que garantice un acuerdo responsable y libre, enmarcado en el consentimiento informado de las partes con respecto a las reglas, la naturaleza y características de dicho proceso, regido por el principio de decisión informada. A título personal, considero que es muy valioso hacer un alto para reflexionar qué tan importante es la existencia de un centro de resolución alterna de conflictos especializado en salud. Desde el punto de vista jurídico, la relación médico-paciente es un acto contractual, bajo la premisa de confianza en la ética y ejercicio de la ciencia médica, que permitirá conseguir un estado
El RAC desde adentro
“Toda persona tiene derecho a una adecuada educación sobre la paz… El Consejo Superior de Educación procurará incluir en los programas educativos oficiales, elementos que fomenten la utilización del diálogo, la negociación, la mediación, la conciliación y otros mecanismos similares, como métodos idóneos para la solución de conflictos”
Desde el punto de vista jurídico, la relación médicopaciente es un acto contractual, bajo la premisa de confianza en la ética y ejercicio de la ciencia médica... de recuperación de la salud, o de rehabilitación, por parte del paciente, con el riesgo o los riesgos inherentes a la intervención médica, que podría generar incluso la pérdida de la integridad física o de la vida misma. Esto por sí, hace de la relación contractual mencionada un campo especial en la resolución alterna de conflictos, que amerita reflexión no solamente por lo especializado de la información involucrada sino porque comparte con juramentos, normas y leyes, el carácter estricto del ejercicio ético de la profesión, repito, llámese Derecho o Medicina, o cualquier otra involucrada en la cotidianidad del ser humano. En la Ley 8239, “Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados”, se establece la creación de la Auditoría General de Servicios de Salud como órgano de desconcentración máxima del Ministerio de Salud, al que le corresponde la tarea de asegurar el cumplimiento de la ley en mención, y el compromiso de promover el mejoramiento continuo en la prestación de los servicios de salud, lo que la constituye, sin lugar a dudas, en un instrumento jurídico adecuado para tutelar los derechos y las obligaciones de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados.
Dentro del marco de la cooperación internacional, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico -CONAMED- en México ha aportado su caudal de experiencia al quehacer de la Auditoría General de Servicios de Salud, para el recurso humano médico y jurídico, con el fin de ser capacitados y así poder sensibilizar a representantes de la profesión médica y del Derecho sobre la conveniencia de disponer de una instancia de resolución alterna de inconformidades en la relación médico-paciente. Esto fortalece nuestro actuar y abona en favor del carácter de confidencialidad y ética, impreso en cada una de las resoluciones emitidas, para bien de usuarios y prestadores de servicios de salud, en todo el territorio nacional. Es notorio que Costa Rica es terreno fértil para la implementación de tales mecanismos y, en ese sentido, resulta de particular interés lo preceptuado por el Artículo 9 Inciso c) de la Ley 8239, que se refiere al desarrollo de estrategias apropiadas para solucionar las quejas de los usuarios, como una de las funciones que por disposición legal compete a esta Auditoría, y que sin lugar a dudas permite explorar la posibilidad de recurrir a vías alternas para solucionar las inconformidades que éstos interpongan ante este órgano. Las razones expuestas justifican la posibilidad de incorporar estas alternativas de resolución de inconformidades, para que el usuario y los pres-
tadores de servicios de salud acudan a instancias provistas de un componente esencial: el compromiso de fomentar sanas relaciones entre médicos y pacientes, y entre ellos y las instituciones que prestan servicios de salud. Al Centro RAC del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, éxitos en su gestión.
Referencia bibliográfica: • Alvarado, Federico. Punto de Encuentro, Capacitación en resolución alterna de conflictos. Universidad De La Salle. San José, C.R Lic. Federico Alvarado. 2005. • Ávila Bolaños, Laura. Lab. Consultoría, Formación de Conciliadores/Mediadores, Colegio de Médicos. San José, C.R. AbrilJunio 2008. • Benavides Santos, Diego et. al. Ensayos de conciliación. San José, C. R. CONAMAJ. 2003. • CONAMED. Informe Anual de Labores 2006. México, DF. 2006. • Crónica de la Medicina (3ª. Ed.). México, DF: Intersistemas, S.A. de C.V. 2003. • Ley N.° 7727 “Ley Sobre Resolución Alterna de Conflictos y Promoción de la Paz Social”, Asamblea Legislativa. San José, C.R., 1997. • Ley N.° 8239, “Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados”, Asamblea Legislativa, San José, C.R. 2002. Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 33
articulo de fondo
Georgia y Rusia
Vecinos en guerra Los enfrentamientos en la regiรณn separatista de Osetia del Sur durante inicios de agosto, causaron muerte y destrucciรณn. Fuerzas de Georgia, Rusia y Osetia del Sur estuvieron involucradas. El conflicto terminรณ con la expulsiรณn de tropas georgianas de Osetia del Sur y Abjasia y un alto al fuego manejado por la Uniรณn Europea. 34 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
articulo de fondo
María del Mar Cerdas R. as administraciones separatistas en Osetia del Sur y Abjasia luchan por obtener la independencia formal de Georgia desde su separación en los primeros años de la década de 1990. Las tensiones en ambas regiones aumentaron en 2004, cuando Mikhail Saakashvili fue electo presidente en Georgia, bajo una promesa de reunificar el país. Los conflictos se mantuvieron en pausa, a pesar de algunos estallidos ocasionales, hasta agosto de este año, cuando una serie de choques entre las fuerzas de Georgia y las de Osetia del Sur motivaron a Georgia a efectuar un bombardeo aéreo y ataque terrestre el 7 de agosto. Un día después, las fuerzas georgianas tenían el control de Tskhinvali, la capital. Mientras tanto, Rusia envió miles de tropas a Osetia del Sur y lanzó redadas de bombas sobre la provincia y en diversos objetivos en el resto de Georgia. Se dieron reportes sin verificar de crímenes de guerra por parte de ambos bandos.
L
Asunto de varios Georgia afirma que comenzó su ataque tras enterarse de que un gran convoy blindado ruso pasaba por el túnel de Roki, de Osetia del Norte a Osetia del Sur. Por su parte, Rusia dice que actuó para defender a los ciudadanos rusos de Osetia del Sur y a sus propias fuerzas de paz en la región separatista. Las fuerzas rusas ocuparon partes de Georgia que colindan con Osetia del Sur, incluyendo la ciudad de Gori, un pueblo estratégico en el camino principal que une Georgia oriental y occidental. También trasladaron bases en Abjazia a partes de Georgia occidental y la flota rusa entró en acción en contra de la marina georgiana. Fuerzas de Abjasia recapturaron el Cañón Kodori, una región de Abjasia tomada por tropas georgianas en 2006. Se dice que más de la mitad de los 70.000 ciudadanos de Osetia del Sur acogieron la oferta de adoptar la nacionalidad rusa. Rusia dice que sus acciones estaban destinadas a proteger a esos ciudadanos. También cuenta con fuerzas de paz estacionadas en Osetia del Sur, algunos de cuyos integrantes murieron en el ataque del 7 de agosto. Hasta hace poco, Rusia afirmaba que respetaría la integridad territorial de Georgia y que solo quería velar por sus ciudadanos ahí. Sin embargo, tras la acción militar georgiana, el Primer Ministro ruso, Vladimir Putin, señaló que era poco probable que Osetia del Sur se reintegrara al resto de Georgia.
Los afectados Una gran cantidad de civiles ha debido abandonar sus casas en Osetia del Sur y otros muchos han cruzado a la república rusa de Osetia del Norte. Los pobladores de
Los vencidos
C
uando las tropas rusas se retiraron, los habitantes georgianos respiraron aliviados. Sin embargo, también significó que los dos territorios en el corazón del conflicto con Moscú – Osetia del Sur y Abjasia - aunque formalmente vistos en la comunidad internacional como parte del territorio georgiano, están ahora perdidos. Los expertos afirman que quienes más sufrirán a largo plazo serán los más de 20.000 georgianos étnicos de las aldeas de Osetia del Sur, cuya mayoría huyó. Reporteros que pasaron por allí días después del conflicto informaron que la mayoría se encuentra en ruinas. Relativamente pocos se fueron durante o después del conflicto en pequeña escala que se dio entre 1990 y 1992 y, aunque sí se daban incidentes ocasionales, los contactos entre vecinos continuaron. Las autoridades rusas y sus aliados en Osetia del Sur han dicho que no permitirán el regreso de georgianos en un futuro cercano. El futuro es bastante sombrío para los aproximadamente 240.000 georgianos étnicos que se registraron como desplazados del conflicto en Abjasia en 1992 y 1993. Su posible regreso depende de un acuerdo de paz que ahora parece más iluso que nunca. No se trata solo de un asunto de control georgiano. También será más difícil mantener una presencia internacional en las dos regiones disputadas. El último de los seis puntos del plan de cese al fuego establece que, “luego de un procedimiento internacional en Osetia del Sur, fuerzas de paz rusas implementarán medidas de seguridad adicionales”. “Por supuesto que no estamos en contra de fuerzas de paz internacionales… pero el problema es que los habitantes de Abjasia y de Osetia no confían en nadie excepto las fuerzas de paz rusas”, dijo Dmitry Medvedev, Presidente ruso, a la Canciller alemana, Angela Merkel. Fuente: Thomas de Wall, “Georgia facing reality of defeat”, Institute for War and Peace Reporting, 20 de agosto de 2008.
En agosto, Georgia intentó retomar la región separatista de Osetia del Sur, que cuenta con el apoyo ruso. Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 35
articulo de fondo
pueblos georgianos en Osetia del Sur y en Gori también han huido. Osetia del Sur ha manejado sus propios asuntos desde que luchó por su independencia de Georgia entre 1991 y 1992, como parte de las consecuencias del colapso de la Unión Soviética. Al igual que esta región disidente, Abjasia se declaró independiente y el 26 de agosto de 2008, el Presidente ruso, Dmitry Medvedev, anunció que Rusia reconocía la independencia de Osetia del Sur y de Abjasia. Los primeros quieren separarse porque son un grupo étnico distinto, originario de las planicies rusas al sur del río Don. En el siglo 13, invasores mongoles los empujaron hacia el sur a las montañas del Cáucaso y se asentaron en la frontera con Georgia. Ellos quieren unirse con sus iguales étnicos en Osetia del Norte, una república autónoma dentro de la Federación Rusa. Los georgianos étnicos son una minoría en Osetia del Sur, representando menos de un tercio de la población. Pero Georgia rechaza hasta el nombre de Osetia del Sur, y prefiere llamar a la región por su antiguo nombre, “Samachablo” o “Tskinvali”, nombre de su ciudad principal.
Apoyo internacional Georgia ha mantenido una relación cercana con Estados Unidos (EE.UU.) e incluso envió tropas para que se unieran a la coalición liderada por EE.UU. en Irak. EE.UU. ha ayudado a entrenar y armar a la milicia georgiana y colaboró a que las tropas regresaran de Irak tras la incursión rusa en Osetia del Sur. Según reportes de la BBC News (28 de agosto de 2008) el Primer Ministro ruso, Vladimir Putin, acusó a los EE.UU. de provocar el conflicto en Georgia, posiblemente por razones electorales domésticas. Putin dijo a CNN que había ciudadanos estadounidenses “en el área” durante el conflicto por Osetia del Sur y que “recibían órdenes directas de sus líderes”. Agregó que sus oficiales de defensa le dijeron que la provocación estaba destinada a beneficiar a uno de los candidatos presidenciales en EE.UU. La Casa Blanca rechazó las acusaciones diciendo que no eran “racionales”.
El campamento Dila, que se convirtió en hogar de cerca de 600 personas desplazadas, se levantó sobre un basurero. 36 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
La discusión diplomática sobre el actuar ruso en Georgia se extendió al parlamento georgiano, donde se urgió al gobierno a cortar lazos diplomáticos con Moscú. Anteriormente, el Ministro de Asuntos Exteriores francés, Bernard Kouchner, sugirió que algunos países de la Unión Europea estaban considerando sanciones para Rusia. Él insistió que Francia no había propuesto sanciones directamente pero, como actual presidente de la UE, buscaría lograr un consenso entre los 27 países del bloque si se preveían sanciones. Por su parte, el Ministro de Asuntos Exteriores ruso, Sergi Lavrov, describió las conversaciones sobre sancionar a Rusia como acciones de “una imaginación enfermiza”. Afirmó que ese tipo de declaraciones era una respuesta emocional que demostraba la confusión occidental acerca de la situación. Como consecuencia, EE.UU. consideró descartar un pacto civil de cooperación nuclear con Rusia. La Casa Blanca también anunció que cerca de $5.75 millones se asignarán para ayudarle a Georgia a alcanzar “las inesperadas y urgentes necesidades de refugiados y migración”. La Organización de Cooperación de Shanghai (SCO, por sus siglas en inglés), que comprende a Rusia, China y países del centro asiático, se reunió en Dushanbe, Tayikistán y hablaron de su preocupación por el conflicto. El grupo no siguió a Rusia en reconocer la independencia de Osetia del Sur y Abjasia. La Organización para la Seguridad y Cooperación en Europa (OSCE, por sus siglas en inglés), la única organización internacional con un mandato en Osetia del Sur, quiso enviar 100 observadores adicionales a la zona, pero Rusia insistió en estudiar las condiciones del despliegue con más detalles antes de aprobarlo. La Unión Europea, bajo el liderazgo de Kouchner, también afirmó que quería proveer fuerzas de paz, pero la contraparte suiza de Kouchner, Carl Bildt, dijo que eso no funcionaría. “No hay señales de que los rusos estén dejando entrar a nadie”. Debido al fuerte mando ruso, los líderes occidentales se han tenido que limitar a expresar su apoyo a Georgia sobre su derecho a esos territorios. El presidente Bush dijo el 16 de agosto que “las fronteras de Georgia deben inspirar el mismo respeto que las de cualquier otra nación. No hay campo para debate en este asunto”. Esto se convierte en una discusión ética, ya que los rusos han contestado que luego de apoyar la secesión unilateral de Kosovo de Serbia, Occidente es culpable de tener una doble moral en el Cáucaso.
Un final sin fin En el artículo “Osetian crisis: Who started it?” de Jenny Norton (BBC News, 19 de agosto de 2008), se dice que si bien las peleas en Osetia del Sur ya terminaron, la guerra de palabras entre Rusia y Georgia parece no tener un final
articulo de fondo
cercano. “Ambas partes se culpan por iniciar la violencia y, conforme las recriminaciones se vuelven más fuertes, la verdad acerca de lo que realmente ocurrió está en peligro de ser ahogada”. Según Stephanie Holmes de BBC News, en “Uncovering truth about Georgia conflict” (20 de agosto de 2008), los investigadores sugieren que ambas partes pueden haber violado los códigos de guerra, al haber utilizado violencia que era desproporcionada, indiscriminada, o ambas. La Corte Penal Internacional investiga esos alegatos. Fiscales rusos anunciaron que abrirían casos criminales por la muerte de 133 civiles quienes, según dicen, fueron asesinados por las fuerzas georgianas. En un principio Rusia dijo que más de 1.500 personas habían muerto en el conflicto. Por su parte, Georgia planteó una demanda en contra de Rusia en la Corte Internacional de Justicia en La Haya, afirmando que el país trató de realizar una limpieza étnica de georgianos en las regiones separatistas. Tras el fin de los ataques, varios líderes internacionales visitaron Georgia para ofrecer su apoyo en el enfrentamiento con Rusia, pero se mantuvieron al margen del debate sobre las causas del conflicto. Un vocero de la Canciller alemana, Angela Merkel, dijo que “este no es el momento para repartir culpas”. Pero grupos humanitarios y especialistas en la resolución de conflictos sostienen que una investigación sobre las circunstancias y hechos de los enfrentamientos en Osetia del Sur son una prioridad urgente. Norton afirma en su artículo que, aunque no está claro si cada parte estaba deliberadamente planeando ir a la guerra, o si simplemente sobredimensionaron las circunstancias, sí está claro que tanto Rusia como Georgia estaban preparados para una escalada súbita de la violencia. A menudo hay un alza en violencia esporádica durante el verano en las zonas conflictivas de Georgia. Los habitantes afirman que es resultado de una combinación entre clima caliente, nervios de punta y simplemente demasiadas armas apuntándose unas a otras sobre frágiles líneas de cese al fuego. Es una tragedia para la gente del Cáucaso que, este verano, a pesar de los intentos internacionales de mediación y llamadas a la calma, ninguna de las partes se mostró lista o dispuesta para dar el paso atrás.
EE.UU. apoyó a Georgia en su defensa de Otesia del Sur y Abjasia. El Primer Ministro ruso, Vladimir Putin, comentó al periodista Mathew Chance, de CNN, que tras la acción armada llamó al presidente Bush para que intercediera ante su aliado georgiano, pero él no respondió a sus llamadas por estar de visita en las instalaciones olímpicas.
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En persona
Dr. Francisco Fúster Alfaro El protector L de las pacientes Norman Montes Reyes Periodista
a Sección de Ginecoobstetricia del Hospital Calderón Guardia cuenta con una figura de verbo sereno, profundo sentimiento humano y amplio criterio médico, la cual se encarga de ayudar a cientos de mujeres a traer vida al mundo. Además, desde que observó los embates del cáncer, realiza su máximo esfuerzo para intentar arrebatarle la mayor cantidad de víctimas a este mal. Se trata del Dr. Francisco Fúster Alfaro, médico ginecólogo obstetra especialista en Ginecología Oncológica, un hombre idealista y espiritual, quien tiene una historia formada por éxitos académicos, dramas familiares, obstáculos vencidos, momentos de regocijo e incalculables enseñanzas de vida. Francisco Fúster Alfaro nació el 17 de junio de 1951 en Santiago de Cuba, y junto a su
madre Mireya Alfaro y su hermana del mismo nombre abandonó la isla por razones políticas, en el año 1963. Su señor padre, Francisco Fúster García, partió con anterioridad rumbo a México buscando un lugar donde trasladar a su familia. El militarismo en Cuba lo hastió, por eso deseaba vivir en una nación sin ejército, entonces cambió la tierra azteca por Costa Rica. Por su condición de extranjero le era difícil ingresar al colegio, pero le concedieron una matrícula condicionada en el Colegio Salesiano Don Bosco, gracias a la intervención del padre Arnold Scheider (q.d.D.g). El joven Fúster pagó la oportunidad brindada con un nivel académico excelente, destacando cada año como un estudiante ejemplar. “Eso me enseñó que el exiliado debe luchar el doble que las demás personas, porque hay que adquirir la personalidad y adaptarse a las costumbres del nuevo país. Aunque gracias a Dios me tocó venir a Costa Rica”, reflexionó el doctor Fúster.
Dios fue quien decidió que siguiera la carrera de Medicina y junto a Él fui hacia adelante, porque no es una carrera de velocidad, es de resistencia.
Fotografía: Jeffrey Arguedas
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En persona
Al terminar el quinto año de colegio tenía dos opciones para estudiar, la Medicina o el sacerdocio; sin embargo, su padre no avaló la segunda posibilidad. Pese a que el deseo de su progenitor lo alineó por el camino de la Medicina, el doctor Fúster considera que ese trayecto se trazó de antemano. “Un profesor me dijo que la Medicina no es una vocación, sino un destino”, expresó. “Dios fue quien decidió que siguiera la carrera de Medicina y junto a Él fui hacia adelante, porque no es una carrera de velocidad, es de resistencia”, consideró. El primer año de estudio en la universidad fue apasionante, pues cada día se enamoraba más de su carrera. No obstante, pronto recibió un fuerte golpe anímico. “Mi padre sufrió un ataque cardiaco y falleció a los 63 años. Yo tenía 17 años y a esa edad no se esperan esas cosas. De él reconozco en mí su tenacidad, persistencia en las ideas y la sensibilidad, porque era poeta. Siempre recuerdo estar en Medicatura Forense dándole un beso en la frente, nunca se me olvidará la frialdad de la frente y los labios. Fue mi primer contacto con un muerto”, recordó con melancolía. Sin la compañía de su progenitor, el joven Francisco Fúster se valió de sus propios medios y del apoyo de doña Mireya para continuar sus estudios. En el tiempo libre atendía un pequeño negocio familiar y en las vacaciones viajaba a los Estados Unidos a trabajar para ayudar en las responsabilidades de la casa. Con múltiples esfuerzos obtuvo su título de médico general y realizó el servicio social en Puerto Jiménez, en el año 1977. Ahí desarrolló una excelente labor en la comunidad; prueba de ello fue que el pueblo lo honró nombrando al centro de salud como “Dr. Francisco Fúster”. Posteriormente llegó el momento de escoger su especialidad. En ese momento laboraba en el hospital Calderón Guardia y le atraía la Psiquiatría; sin embargo, el Dr. Hermes Valenciano (q.e.p.d.) junto al Dr. Raymundo Riggioni Bolaños vieron que el joven galeno tenía potencial para la Ginecología y Obstetricia, entonces lo llevaron al Hospital Calderón Guardia para desempeñarse en esa área. Se mantuvo por tres años en el Hospital
Calderón Guardia hasta el año 1980, lapso en el cual vivió experiencias que le marcaron la vida. “Había cinco camas donde fallecían pacientes con cáncer de cuello en la matriz, que en ese entonces era muy frecuente. Ellas morían en condiciones tan fuertes que impresionaban, entonces le pedí a Dios que me ayudara a tratar a estas personas”, explicó. Solicitó una beca para estudiar Ginecología oncológica en Inglaterra, pero se la negaron. Vendió su carro y alquiló la casa para intentar pagar el costo del viaje y los estudios; no obstante, no era suficiente. “Acudí muy triste donde un amigo de mi padre, que se llamaba Delfino de La Garza”, narró el doctor Fúster. “Le expliqué que me habían admitido en la universidad, pero no tenía el dinero suficiente para irme. Me preguntó cuánto necesitaba para vivir y le respondí que aproximadamente mil dólares. Sacó una hoja de papel, se arrancó un pelo del bigote, me pidió uno y los unió en el papel con cinta adhesiva. “Este será nuestro contrato”,-dijo-. Y me prestó el dinero”. Después de tres años de estudios, el doctor Fúster regresó a Costa Rica y buscó a su amigo para honrar la deuda. “Le dije: don Delfino, aquí están mi título y mis notas. Me pongo a su disposición para pagar el préstamo. Entonces me abrazó y respondió: “Quiero que sepas algo, la vida es una bola y por eso rueda. Lo que he hecho hoy por ti, algún día lo harás por algún muchacho”. “Don Delfino me dio una gran lección de vida aunque quizás nunca entendió lo que había hecho. Falleció el año pasado de un infarto, pero gracias a Dios pude pagar la promesa que le hice”, expresó el doctor Fúster. Su especialidad no fue reconocida durante algún tiempo en Costa Rica, por lo que debió realizar turnos en los hospitales. Una vez solventados los inconvenientes burocráticos, puso en práctica sus conocimientos. En 1984 la cifra de mortalidad por causa del cáncer de cérvix, mama y ovario era muy alta, por eso el doctor Fúster se esforzó para fundar la primera Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Calderón Guardia. “En 1989, junto al Dr. Danilo José Medina
Ficha personal • Nombre: Dr. Francisco •
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Fúster Alfaro Profesión: Médico ginecólogo obstetra, con especialidad en Ginecología Oncológica. Máster en Administración de Empresas y Máster en Administración de Servicios de Salud. Jefe de la Sección de Ginecoobstetricia del Hospital Calderón Guardia. Catedrático de la Universidad de Costa Rica y Director de la Cátedra de Ginecología Oncológica. Presidente de la Sociedad de Ginecología Oncológica Nacional y de la Centroamericana. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Actual Tesorero del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Edad: 57 años Estado civil: Casado con Verónica Dubwisson, médica especialista en Medicina del Trabajo. Fecha de nacimiento: 17 de junio de 1951 Hijos: Daniel: 31 años. Casado, tiene un niño de 8 meses, de nombre Pascal. Doctor en Derecho Laboral, vive en Estados Unidos. Fiorella: 25 años. Profesora de Preescolar en Inglés. Mariela: 23 años. Estudiante de Periodismo. Realiza una Licenciatura en Audiovisual. Su sueño es ser directora de cine. Michelle: 20 años. Estudiante de Periodismo. Desea trabajar en la BBC de Londres. Paquito: tres años. Luciana: Un año. Acerca de la Medicina: “De la Medicina me gusta todo, pero prefiero la parte en que se vierta más la adrenalina. Me gusta estar en la sala de operaciones porque se siente la preocupación de cómo resolver un problema en el paciente.”
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En persona
Angulo fundamos la Cátedra de Ginecología Oncológica, la cual se imparte en la UCR y el Hospital Calderón Guardia. Hasta el momento se graduaron catorce muchachos, quienes se distribuyeron en todo el país”, expresó orgulloso Fúster. “Gracias al Señor y a estos esfuerzos, bajamos la mortalidad nacional de cáncer de cérvix, la cual ocupa ahora la tercera plaza de causa de muerte”, añadió. La lucha contra el cáncer no solo la realiza como Jefe de la Sección de Ginecoobstetricia del Hospital Calderón Guardia, sino que también la desempeña transmitiendo sus enseñanzas en las cátedras que fundó. Al preguntarle por su experiencia como docente, el doctor Fúster responde: “La Medicina no es una enseñanza para uno, sino para quienes vienen detrás. Eso es importante pasarlo, pues te da la vida plena. Cuando veo compañeros que en su momento fueron alumnos siento una gran satisfacción por saber que se deja algo en el camino”. Al transmitir conocimientos a sus pupilos, el doctor Fúster busca emular a quienes le mostraron más allá de lo documentado en libros. “Mis grandes profesores no solo me educaron en la parte médica, sino que me instruyeron cómo vivir la vida. El profesor no es sólo quien enseña a operar o detener una enfermedad, es quien enseña cómo abordar un paciente, verlo como ser humano y reflejarte en sus vivencias”, consideró Fúster. Años de preparación académica y constante capacitación forjaron a un profesional con un conocimiento amplio en la Medicina. No obstante, si de aprendizaje se trata, el doctor Fúster cataloga a sus pacientes como una fuente inagotable de sabiduría. aCuando uno lucha por la vida de una persona o instruye a algún estudiante, el doctor Francisco Fúster acude a la tranquilidad que siempre encuentra en su familia. “En la mañana y en la noche le doy la leche a mi hija Luciana, que tiene un año”, dijo el galeno. “También comparto con mi esposa, Verónica, quien es mi oasis de paz. A mi hijo Paquito le encanta la pizza, entonces los sábados son de pizza. Los fines de semana aprovecho para hacer ejercicio”, explicó.
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Además de sus dos pequeños, el doctor Fúster tiene cuatro hijos más de dos matrimonios pasados: Daniel, Fiorella, Mariela y Michelle. Cada uno vive de forma independiente y siempre intenta mantenerse en contacto con ellos. “Aunque me hubiera gustado, ninguno optó por la carrera de Medicina. Quizás alguno de los pequeños lo haga”, dijo esperanzado. Su señora madre también juega un papel importante en su vida y por eso saca el tiempo para compartir con ella. “Con ella sí hablo con acento cubano”, comentó el galeno. “Heredé su espíritu trabajador y el carácter suave, pues ambos somos conciliadores. Es una mujer insistente, que le entra a lo que sea pero con inteligencia. De ella reconozco en mí la decisión que tuvo para alistar las maletas, dejar Cuba e irse detrás de
su amor, mi padre, al igual que lo hice yo cuando me fui a Inglaterra”, recordó. En esta etapa de su vida, el doctor Francisco Fúster disfruta de estabilidad general, aunque admite que aún tiene varios pendientes. “El hombre nunca termina de cumplir su misión, inclusive cuando está próximo a morir, pues está a punto de elevarse a algo superior”, revela. “Me falta sacar a mis dos niños adelante, profesionalmente llegué a un punto en el cual conseguí muchas cosas; sin embargo, debo formar a más profesionales y quiero ver soluciones a problemas como el cáncer. Quizás no lo alcance, pero al igual que Dios me otorgó la oportunidad de ver la vacuna contra el cáncer de cérvix, anhelo ver la cura para otras enfermedades”, finalizó.
Una vez le pregunté a mi padre qué era la madurez. Él, que era poeta, me respondió: “El día que veas a alguien acercarse y conozcas lo que piensa y te va a decir, eso es madurez”.
Fotografía: Jeffrey Arguedas
Diagnóstico
Lipogénesis y peso corporal
Dr. Víctor Ml. Morales Matus Microbiólogo
T
Summary
his paper consists of a documental screening of the very first lines of research and was elaborated with different primary and secondary works. The main intention is to close the differences between recent past and actuality knowledge in lipogenesis. Some items were obtained from seminaries and presentations in different meetings. Since we have two kinds of fat tissue, the white and the grey, all the prosecution for molecular markers involves the different fields of basic and applied science. The problem of abdominal- pelvis ratios and sedentarism of today societies, is presented into a discussion. Finally, in the search of performing new drugs with specific activities, various prospects like leptin, adiponectin and others are included.
Resumen
S
e realiza una investigación bibliográfica en la cual se encontraron una cantidad considerable de trabajos primarios, estudios de cohorte, metaanálisis, fuentes secundarias, comunicaciones, artículos informativos y otros. Estas fuentes cuentan con los aspectos mayormente relevantes del conocimiento actual sobre la génesis del tejido lipoide. Por otra parte, los informes derivados de cartas, comunicaciones y presentaciones en diversos foros, que han tratado sobre los problemas relativos a los aspectos de lipogénesis y sus anomalías, fueron debidamente consultados y resumidos en fichas. Para poder comprender las diferencias entre genética individual de la administración calórica, y la habituación generalmente inapropiada en las sociedades actuales, se presentan algunos cuestionamientos sobre la fisiología del tejido adiposo, así como una pequeña digresión sobre la posibilidad de implementar nuevas drogas sintéticas o símiles metabólicos, por ejemplo, con leptina, adiponectina y otras.
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Introducción El tejido adiposo pardo (TAP) posee células grasas o adipocitos multiloculares con abundantes mitocondrias que expresan altas cantidades de proteína desacoplante 1 (UCP1, del inglés “uncopling protein, version 1”), la cual es la responsable de la actividad termogénica exhibida en particular por este tejido. La base de esta acción productora de calor se basa en el desacoplamiento entre la cadena respiratoria y la fosforilación oxidativa en las mitocondrias, o sea, se inhibe la síntesis de ATP y la energía de los electrones se disipa en calor. Por el contrario, el tejido adiposo blanco (TAB), que desde luego es el más abundante, está formado por adipocitos uniloculares, que contienen mitocondrias muy diferentes de aquellas encontradas en el tejido adiposo pardo. Estas células uniloculares, pobres en mitocondrias, del TAB producen leptina, hormona que a su vez, y en forma colateral, produce una estimulación sobre la síntesis de proteínas desacoplantes para el TAP. Además, la leptina informa al cerebro del estado nutricional del individuo para regular la ingesta y el gasto energético. La principal función del TAB es, por tanto, controlar la ingesta calórica y la distribución grasa a otros tejidos en los períodos interdigestivos 1,
Diagnóstico
El tejido adiposo pardo (TAP) posee células grasas o adipocitos multiloculares con abundantes mitocondrias que expresan altas cantidades de proteína desacoplante
Tejido adiposo pardo y blanco. Fuente:http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ veterinaria/2003897/lecciones/cap1/1-4conectivo.html
Metodología Los enfoques se circunscriben al interés de los diversos grupos de investigación. Basado en esta panorámica, se realizó una búsqueda orientada a los últimos hallazgos en el plano básico molecular, en donde el conocimiento opera más lentamente por los elevados recursos que deben emplearse sin fines inmediatos. De este modo, se recopilaron trabajos relacionados a los aspectos básicos de la actividad del tejido graso, principalmente de los últimos diez años, pero con la debida orientación hacia el problema del control del peso corporal y la génesis de la obesidad, debido a que la literatura sobre metabolismo intermedio es amplísima. De este modo, se realizaron más de 30 revisiones en fuentes primarias y secundarias. Como se mencionó en el Resumen, se incluyeron comunicaciones de expertos así como ponencias de reuniones dedicadas al campo. Además, en el sondeo digitalizado los buscadores fueron variados, como PubMed, Binasss, Medline, Google, Med Explorer, etc. Se consultaron así mismo algunas revistas nacionales con contribuciones autóctonas sobre temas relacionados al peso corporal y al control de este.
Resultados En animales habituados al calor, las áreas pardas están menos coloreadas y su histología está profundamente modificada. Los
adipocitos marrones de estas áreas son principalmente uniloculares (una sola inclusión citoplásmica grasa) y presentan un número mucho menor de mitocondrias, aunque presentan cierta inmunorreactividad por UCP11. Ello hace pensar que el desacoplamiento entre la actividad sintético-energética (producción de ATP) y la génesis de calor es menor por ser innecesaria. Cosa contraria ocurre en animales habituados al frío. En animales en los que se ha establecido un sobrepeso, como se ha mencionado en otras revisiones, hay un enorme aumento de los depósitos grasos blancos debido a la hiperplasia e hipertrofia de sus adipocitos uniloculares o de depósito. Este concepto de hiperplasia vrs. hipertrofia ha evolucionado en los últimos veinte años. Antes se creía que el número de adipocitos venía establecido genéticamente 2,3. Los fenómenos calóricos afectan de forma diferente a las diversas reservas grasas, siendo el depósito subcutáneo, la región abdominal visceral y epiplónica los que presentan un mayor incremento del contenido graso. Al igual que lo que ocurre en los animales aclimatados al calor, los depósitos grasos pardos aparecen menos coloreados, e histológicamente son uniloculares y reactivos tanto para UCP1 como para leptina5. La formación del tejido adiposo blanco comienza antes del nacimiento, aunque la cronología de aparición varía de unas especies a otras. Su mayor expansión tiene lugar
rápidamente tras el nacimiento. No obstante, podemos entender el desarrollo de los órganos como un proceso continuo de recambio con desequilibrios multifactoriales a lo largo de la vida. Por ejemplo, se sabe que el adulto genera nuevas células grasas en respuesta a dietas con alto contenido en carbohidratos y grasas6. Una vez que el tejido adiposo está completamente formado, los adipocitos representan entre uno y dos tercios de él. El resto del tejido está constituido por células sanguíneas, células endoteliales, pericitos y precursores de los adipocitos con distintos grados de diferenciación, fundamentalmente fibroblastos, aunque también aparecen preadipocitos (células intersticiales o vacías de lípidos), células mesenquimales pobremente diferenciadas (poseen pequeñas gotas de lípidos) y células grasas muy pequeñas2. Aunque el origen embrionario de las células grasas no es del todo conocido, varios estudios han sugerido que la línea adipocitaria deriva de un precursor embrionario totipotente y que posee capacidad para diferenciarse en células unipotentes y comprometidas hacia el desarrollo de varios tipos celulares determinados, tales como adipocitos, condrocitos, osteoblastos y miocitos. Los procesos celulares de diferenciación que llevan a la conversión de las células pluripotentes en adipoblastos unipotentes son todavía altamente desconocidos7. Los pasos implicados en la diferenciación de los precursores adipocitarios hasta adipociMedicina Vida y Salud / Octubre 2008 43
Diagnóstico
Según lo revisado hasta ahora, puede deducirse que la diferenciación de los adipocitos es un proceso altamente complejo, que se encuentra sometido a regulación por diferentes hormonas, factores de crecimiento y otros sistemas metabólicos. Tejido adiposo , adipocito. Fuente:picasaweb.google.com/.../8Rh8BK0IE81VPOpRkfpwjg
tos maduros han sido ampliamente estudiados utilizando modelos celulares in vitro. Éstos han permitido la caracterización de los eventos moleculares y celulares que tienen lugar durante la transición de preadipocitos indiferenciados tipo fibroblastos hasta células grasas redondeadas maduras, sean estas del género TAB o TAM. Las líneas celulares utilizadas se pueden dividir en 3 categorías: 1) células embrionarias totipotentes capaces de generar todas las líneas celulares. 2) células ligeramente diferenciadas que pueden dar lugar a miocitos, adipocitos y condrocitos. 3) células ya comprometidas hacia la línea adiposa, que son las denominadas líneas celulares de preadipocitos. En el plano farmacológico, existe una aparente paradoja entre la acción de las glitazonas, o tiazolidinedionas (TZD) como hipoglicemiantes en DM-II, y a la vez activadores de la adipogénesis por su acción sobre receptores de peroxisomas (PPAR: “peroxisome proliferator activated receptors”, que son factores nucleares de transcripción, lipogénicos). En efecto, las tiazolidinedionas, fármacos con acción antidiabética, actúan como ligandos directos de PPARg, y se ha observado que son, por tanto, potentes y efectivos estimulantes de la adipogénesis23. Los factores de transcripción C/EBPb y C/EBPd parecen jugar también un importante papel en la inducción de PPARg (adipocíticos). De hecho, su expresión ectó-
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pica provoca un incremento en los niveles de PPARg equivalente al de las células adiposas normales12,14. La diferenciación de los adipocitos conlleva una pérdida de receptores adrenérgicos b1, mientras que se produce un incremento de los b2 y b3, resultando un incremento total en el número de receptores adrenérgicos7. Esto nos hace pensar en aspectos de orden anímico relacionado. Además, se expresan y sintetizan también otros genes grasos específicos de adipocitos, así como perilipina, una proteína asociada a las gotas o “loci” de lípidos. Además, los adipocitos en esta etapa comienzan a secretar algunas sustancias y productos específicos de los adipocitos como aP2, una proteína fijadora de ácidos grasos, substancias endocrinas y paracrinas como leptina, adipsina, PAI-1 y angiotensina7. Estos hallazgos empiezan a develar las intrincadas relaciones entre el tejido graso y los demás sistemas.
Discusión Según lo revisado hasta ahora, puede deducirse que la diferenciación de los adipocitos es un proceso altamente complejo, que se encuentra sometido a regulación por diferentes hormonas, factores de crecimiento y otros sistemas metabólicos. La identificación de estos factores que regulan tanto positiva como negativamente el proceso de diferenciación
adipocitario, y el conocimiento de las rutas implicadas, proveen importante información para una mejor comprensión de los mecanismos moleculares implicados en el proceso diferenciador. Como es de todos conocido, el tejido adiposo blanco es el mayor reservorio energético del organismo. La energía es almacenada en las células grasas en forma de triglicéridos. La principal fuente de triglicéridos para los adipocitos procede de los quilomicrones y las VLDL circulantes. Los triglicéridos de estas lipoproteínas son hidrolizados hasta ácidos grasos libres y monoglicerol por la lipoproteína lipasa (LPL) que se encuentra en la pared de los capilares del tejido adiposo. Estos ácidos grasos libres son captados por los adipocitos a través de procesos de transporte activo mediado por proteínas transportadoras específicas de ácidos grasos. Una vez en el interior de la célula, los ácidos grasos son reesterificados para formar triglicéridos19, 20. Los ácidos grasos plasmáticos que circulan unidos a albúmina también pueden ser captados por los adipocitos y reesterificarse a triglicéridos. El término “lipogénesis de novo” designa específicamente la formación de ácidos grasos a partir de algún precursor derivado del adipocito, por ejemplo glucosa. En humanos, el almacenamiento de los ácidos grasos en el tejido adiposo depende prácticamente de la liberación de ellos desde las lipoproteínas por acción de la LPL19. Sin embargo, se ha obser-
Diagnóstico
Como es de todos conocido, el tejido adiposo blanco es el mayor reservorio energético del organismo. La energía es almacenada en las células grasas en forma de triglicéridos.
Triglicéridos. Fuente:http://www.hospitalitaliano.org.ar/comunidad/index.php?contenido_central=contenido_articulo. php&id_curso=3752&cat_sel=37,38,39,94,101&col_derecha_art_rel=col_derecha_art_relacionados.php
vado que pacientes con deficiencia de LPL son capaces de acumular triglicéridos en el tejido adiposo20, lo que hace pensar en la implicación de otros mecanismos tales como la lipogénesis de novo u otras rutas alternativas como el sistema adipsina/ASP (acción de proteasas principalmente de macrófagos). La mayor o menor acumulación de grasa en unas zonas que en otras del organismo viene determinada por las variaciones regionales en el balance entre los procesos de movilización o almacenamiento lipídico. En este sentido, mientras que las mujeres suelen presentar una acumulación preferentemente periférica de la grasa, los hombres suelen presentar una distribución central o abdominal. Este proceso parece ser debido a que en las mujeres están más acentuados que en el hombre los procesos que favorecen la movilización lipídica en los depósitos de grasa viscerales y los que facilitan el almacenamiento de lípidos en los tejidos periféricos subcutáneos grasos.
Desde luego, en situaciones de obesidad se observan sujetos con obesidad periférica y sujetos con obesidad abdominal. Esta última está relacionada con el desarrollo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares, lo que podría estar causado porque las diferencias regionales en la lipólisis entre la grasa visceral y subcutánea son más marcadas en personas con obesidad abdominal. Los sujetos con obesidad abdominal, presentan una menor respuesta lipolítica a catecolaminas en la grasa subcutánea abdominal y una estimulación de la actividad lipolítica en la grasa visceral. Es muy probable que el incremento en ácidos grasos libres derivado del aumento en el tamaño y la actividad lipolítica de la grasa visceral sea el responsable de las alteraciones metabólicas hepáticas, que conducen finalmente a hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, hígado graso, etc.
Conclusiones La adquisición de células grasas parece ser un proceso irreversible2 o desequilibrado hacia la acumulación de tejido. Es muy importante, por tanto, conocer cuáles son los factores que regulan la formación de nuevas células grasas a partir de sus células precursoras existentes en el tejido adiposo o relacionado. En conclusión, debemos conocer cómo se produce y regula la adipogénesis para poder entender la activación o el desarrollo de un “esquema” tisular virtual de la obesidad, y combatirla. A pesar de su indeseabilidad, estudios de los últimos años han puesto de manifiesto la gran importancia del tejido adiposo blanco como productor de ciertas sustancias con acción endocrina, paracrina y autocrina. En este grupo de sustancias secretadas por el tejido adiposo se encuentran moléculas implicadas en la regulación del peso cor-
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Diagnóstico
A pesar de su indeseabilidad, estudios de los últimos años han puesto de manifiesto la gran importancia del tejido adiposo blanco como productor de ciertas sustancias con acción endocrina, paracrina y autocrina. Tejidos Animales Adiposo-Blanco. Fuente:http://edu.jccm.es/ies/valdehierro/ index.php?option=com_content&task=view&id=55&Itemid=69
poral (leptina, Acrp30/adipoQ), sustancias relacionadas con el sistema inmune y la inflamación (TNFa, IL-1, IL-6), la función vascular (angiotensina e inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1), el desarrollo de la resistencia a la insulina (resistina) y la función reproductora (estrógenos), entre otras. Es un hecho que los procedimientos futuros se encausarán a orientar una funcionalidad equilibrada para el tejido adiposo. En el contexto de las promesas terapéuticas reside la leptina, hormona segregada principalmente por los adipocitos y que juega un importante papel en la regulación del peso corporal a través de sus efectos centrales sobre el apetito y periféricos sobre el gasto energético. Los niveles de leptina circulantes están directamente relacionados con la adiposidad, pero ésta no es el único factor determinante de los niveles de leptina. Por ejemplo, la concentración de leptina circulante disminuye en condiciones de ayuno o restricción calórica y aumenta en respuesta a la ingesta. Podemos concluir, pues, que la hormona hace un énfasis natural en la prevención del desequilibrio calórico. Por otra parte, se ha postulado que el metabolismo de la glucosa es el principal determinante de la secreción de leptina tanto in vitro como in vivo, por lo cual, al igual que la adiponectina, las glitazonas y futuros prospectos medicamentosos o terapias inno-
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vadoras, difícilmente serán capaces de cambiar las redes metabólicas (constitucionales) ya establecidas a lo largo de la evolución de la homeostasis. Lo que sí es posible será el adaptarlas farmacocinéticamente para proteger su seguridad, eficiencia y eficacia metabólicas. Tienen la palabra las metodologías moleculares epi o endonucleónicas.
Referencias 1. HAUNER H. Human adipocytes-state of the art En: Guy-Grand B, Ailhaud G, editores. Progress in Obesity Research 8. London: John Libbey & Company Ltd, 1999: 47-53. 2. AILHAUD G, HAUNER H. Development of white adipose tissue. En: GA. Bray, Claude Bouchard, W.P.T. James, editores. Handbook of Obesity. New York: Marcel Dekker Inc, 1998: 359-378. 3. HIMMS-HAGEN J, RICQUIER D. Brown adipose tissue. En: GA. Bray, Claude Bouchard, W.P.T. James, editores. Handbook of Obesity. New York: Marcel Dekker Inc, 1998: 415-441. 4. MORRONI M, BARBATELLI G, ZINGARETTI MC, CINTI S. Immunohistochemical, ultrastructural and morphometric evidence for brown adipose tissue recuritment due to cold acclimation in old rats. Int J Obesity 1995; 19: 126-131.
Biophys Res Commun 2001; 283: 6-11. 7. GREGOIRE F, SMAS C, SUL HS. Understanding adipocyte differentiation. Physiol Rev 1998; 78: 783-809. 8. GREEN H, KEHINDE O. Sublines of mouse 3T3 cells that accumulate lipid. Cell 1974; 1: 113-116. 9. KONIECZNY SF, EMERSON CP. 5-Azacytidine induction of stable mesodermel stem cell lineages from 10T1/2 cells: evidence for regulatory genes controlling determination. Cell 1984; 38: 791-800. 10. GHARBI-CHIHI J, GRIMALDI P, TORRESANI J, AILHAUD G. Triidothyronine and adipose conversion of ob17 preadipocytes: binding to high affinity sites and effects on fatty acid synthesizing and esterifying enzymes. J Recept Res 1981; 2: 153-173. 11. MORENO-ALIAGA MJ, MATSUMURA F. Endrin inhibits adipocyte differentiation by selectively altering expression pattern of CCAAT/enhancer binding protein-a in 3T3-L1 cells. Mol Pharmacol 1999; 56: 91-101. 12. MACDOUGALD OA, LANE MD. Transcriptional regulation of gene expression during adipocyte differentiation. Annu Rev Biochem 1995; 64: 345-358. 13. RICHON VM, LYLE RE, MCGEHEE RE Regulation and expression of retinoblastoma proteins p107 and p130 during 3T3-L1 adipocyte differentiation. J Biol Chem 1997; 272: 10117-10124.
5. CINTI S, FREDERICH RC, ZINGARETTI MC, DE MATTEIS R, FLIER JS, LOWELL BB. Immunohistochemical localization of leptin and uncoupling protein in white and brown adipose tissue. Endocrinology 1997; 138: 797-804.
14. SHAO D, LAZAR MA. Peroxisome proliferator activated receptor CCAAT/enhancer-binding protein, and cell cycle status regulate the commitment to adipocyte differentiation. J Biol Chem 1997; 272: 21473-21478.
6. MARGARETO J, GOMEZ-AMBROSI J, MARTI A, MARTINEZ JA. Time-dependent effects of a high-energy-yielding diet on the regulation of specific white adipose tissue genes. Biochem
15. CAO Z, UMEK RM, MCKNIGHT SL. Regulated expression of three C/EBP isoforms during adipose conversion of 3T3-L1 cells. Genes Dev 1991; 5: 1538-1552.
Diagnóstico 16. LIN FT, LANE MD. CCAAT/enhacer binding protein alpha is sufficient to initiate the 3T3-L1 adipocyte differentiation program. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 8757-8761.
Macrófago en acción Fuente: http://www.profesorenlinea.cl/ swf/links/frame_top.php?dest=http%3A// www.profesorenlinea.cl/Ciencias/ Sistema_inmune.htm
17. YEH W-C, CAO Z, CLASSON M, MCKNIGHT SL. Cascade regulation of terminal adipocyte differentiation by three members of the C/EBP family of leucine zipper proteins. Genes Dev 1995; 9: 168-181. 18. FREYTAG S O, PAIELLI DL, GILBERT JD. Ectopic expression of the CCAAT/enhancer-binding protein promotes the adipogenic program in a variety of mouse fibroblastic cells. Genes Dev 1994; 8: 1654-1663. 19. LIN FT, LANE MD. Antisense CCAAT/enhacer-binding protein RNA suppresses coordinate gene expression and triglyceride accumulation during differentiation of 3T3-L1 preadipocytes. Genes Dev 1992; 6: 533-544. 20. WU Z, BUCHER NLR, FARMER SR. Induction of peroxisome proliferator-activated receptor gamma during the conversion of 3T3 fibroblast into adipocytes is mediated by C/EBPβ, C/ EBPδ, and glucocorticoids. Mol Cell Biol 1996; 16: 4128-413. 21. TONTONOZ P, HU E, SPIEGELMAN BM. Stimulation of adipogenesis in fibroblast by PPAR2, a lipid-activated transcription factor. Cell 1994; 79: 1147-1156. 22. TONTONOZ P, HU E, SPIEGELMAN BM. Regulation of adipocyte gene expression and differentiation by peroxisome proliferator activated receptor . Curr Opin Genet Dev 1995; 5: 571-576. 23. LEHMANN JM, MORRE LB, SMITH-OLIVER TA, WILKINSON WO, WILSON TM, KLIEWER SA. An antidiabetic thiazolidinedione is a high affinity ligand for peroxisome proliferator-activated receptor . J Biol Chem 1995; 270: 12953-12956.
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ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Disfunción eréctil y riesgo cardiovascular Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica
Introducción
L
a disfunción eréctil es un problema frecuente en algunos subgrupos de la población. Más que un padecimiento en sí, la disfunción eréctil es un síndrome, pues muchos factores, de tipo psicogénico, neurogénico, hormonal, vascular, o efectos secundarios de algunos fármacos, pueden provocar la aparición de este trastorno. Varios de esos factores ocurren simultáneamente en algunos pacientes. Diversos estudios epidemiológicos han establecido una asociación entre la existencia de la disfunción eréctil y la presencia
Más que un padecimiento en sí, la disfunción eréctil es un síndrome, pues muchos factores, de tipo psicogénico, neurogénico, hormonal, vascular, o efectos secundarios de algunos fármacos, pueden provocar la aparición de este trastorno. 48 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
de factores de riesgo cardiovascular. Con base en lo anterior, se ha postulado que la disfunción eréctil podría considerarse como una consecuencia de la enfermedad aterosclerótica. No obstante, existen evidencias que sugieren que la disfunción eréctil podría ser también considerada como un marcador temprano de riesgo cardiovascular.
Aspectos epidemiológicos Un estudio poblacional publicado hace cerca de 15 años, llamado el Massachusetts
Male Aging Study, reveló algunos datos interesantes desconocidos hasta ese momento. Entre los hallazgos más significativos se encontró que más de la mitad de los hombres mayores de 40 años tenía algún grado de disfunción eréctil, y que la probabilidad de sufrir este problema estaba relacionada con la edad y con el número de factores de riesgo cardiovascular. Aún más, se detectó que los sujetos que tenían enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta tenían un riesgo 4 veces mayor de sufrir de disfunción eréctil. Varios estudios transversales y de cohor-
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Entre los hallazgos más significativos se encontró que más de la mitad de los hombres mayores de 40 años tenía algún grado de disfunción eréctil,
te publicados en los años siguientes fueron congruentes con los resultados iniciales, y han permitido concluir que varios factores de riesgo cardiovascular, tales como la edad avanzada, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, la obesidad y el tabaquismo, son también factores de riesgo para desarrollar disfunción eréctil. En un estudio poblacional realizado por Seftel y colaboradores, se detectó que la presencia de comorbilidades tales como hipertensión, dislipidemia, diabetes y depresión era especialmente importante en los individuos con disfunción eréctil mayores de 40 años. Este trasfondo epidemiológico condujo a la idea de que la disfunción eréctil era una consecuencia más de la enfermedad aterosclerótica. En tal caso, era de esperar que ambas condiciones coexistieran simultáneamente en muchos pacientes. Varias investigaciones realizadas en pacientes portadores de enfermedad coronaria detectaron que la mayoría de ellos tenía también disfunción eréctil. En una revisión
de la literatura, Montorsi y colaboradores reportaron que la prevalencia promedio de disfunción eréctil en los sujetos con enfermedad coronaria era de 54%, con una incidencia máxima reportada de hasta 75% de los casos; además, la prevalencia estaba en relación directa con la severidad de los hallazgos en la arteriografía coronaria. Al contrario, cuando analizaron los estudios en individuos con disfunción eréctil, los mismos autores encontraron que aunque también era frecuente que ellos tuvieran enfermedad coronaria, la prevalencia promedio era mucho menor (alrededor de 23% de los sujetos con disfunción eréctil tenían enfermedad coronaria). Por otro lado, en un estudio de seguimiento de casi 9.500 hombres mayores de 55 años, Thompson y colaboradores encontraron que había una relación estadísticamente significativa entre la disfunción eréctil y la aparición de angina de pecho, de infarto de miocardio, de accidente vascular cerebral, de isquemia cerebral transitoria y de cualquier evento
La erección es un fenómeno eminentemente vascular, mediado por estímulos neuroendocrinos y vasculares.
cardiovascular. in embargo, un hallazgo muy interesante fue que en la gran mayoría de los casos, la disfunción eréctil precedió a las manifestaciones de la enfermedad vascular coronaria o cerebral. Estos hallazgos impulsaron entonces la idea de que la disfunción eréctil podría también ser una manifestación temprana de la enfermedad vascular aterosclerótica.
Aspectos fisiopatológicos La erección es un fenómeno eminentemente vascular, mediado por estímulos neuroendocrinos y vasculares. Los procesos básicos son la vasodilatación de las arterias cavernosas y de los espacios sinusoidales, la relajación del músculo liso trabecular y la compresión de las venas. Para que esto se lleve a cabo, es necesaria la presencia de un estímulo y el funcionamiento normal del endotelio, que es fundamental para regular el tono vasomotor. En ese sentido, existen evidencias de que la disfunción eréctil de causas orgánicas se asocia a disfunción endotelial, que aparece desde antes de que sean aparentes las alteraciones vasculares estáticas de tipo estructural causadas por la aterosclerosis. A nivel molecular se han podido establecer varios mecanismos responsables de la pérdida del equilibrio entre los procesos de vasodilatación y de vasoconstricción en Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 49
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La detección de la existencia de la disfunción eréctil en esos pacientes permite la posibilidad de brindarles un tratamiento farmacológico sencillo que puede mejorar los síntomas y las consecuencias derivadas.
los vasos sanguíneos del pene. Esos mecanismos conducen a un elemento común, que es la disminución en la producción y en la disponibilidad del óxido nítrico a nivel vascular. El conocimiento de las alteraciones moleculares de la disfunción eréctil ha permitido establecer el paralelismo entre los procesos involucrados en este trastorno y los responsables de la disfunción endotelial
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de la enfermedad aterosclerótica coronaria o cerebral.
Implicaciones prácticas La información epidemiológica y fisiopatológica de la relación entre la disfunción eréctil y la enfermedad cardiovascular permite llegar a dos aplicaciones en la práctica diaria de la medicina clínica. En primer
lugar, debe investigarse si existen trastornos en la función eréctil de los pacientes que sufren de hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad u otros factores de riesgo cardiovascular. La detección de la existencia de la disfunción eréctil en esos pacientes permite la posibilidad de brindarles un tratamiento farmacológico sencillo que puede mejorar los síntomas y las consecuencias derivadas. Pero además, la presencia de la disfunción eréctil puede ser utilizada como un elemento adicional para establecer conciencia en el paciente sobre la importancia de cambiar estilos de vida y de apegarse al tratamiento de los factores de riesgo, pues ya no se trata simplemente de la posibilidad hipotética de que esos factores aumenten la probabilidad de tener enfermedad cardiovascular en el futuro, sino que la disfunción eréctil puede ser una evidencia de que ya existe daño vascular funcional clínicamente manifiesto que progresará a menos que se adopten medidas correctivas. En segundo lugar, es también muy importante recordar que a todo paciente que consulte por disfunción eréctil no sólo se le debe brindar la terapia apropiada, sino que además debe investigarse exhaustivamente la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular que no hayan sido detectados antes, y brindarse el adecuado
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Requisitos para escribir en “Medicina, Vida y Salud”
La disfunción eréctil aparece desde etapas tempranas de la enfermedad cardiovascular.
• Los trabajos deberán ser originales e inéditos
manejo y seguimiento de acuerdo con las normativas existentes. Finalmente, debido a que la disfunción eréctil aparece desde etapas tempranas de la enfermedad cardiovascular, no se recomienda en la actualidad realizar una búsqueda exhaustiva por isquemia miocárdica silente en esos pacientes, excepto en situaciones de alto riesgo.
Conclusión Los datos epidemiológicos han establecido una asociación entre los factores de riesgo cardiovascular o la enfermedad aterosclerótica clínicamente manifiesta con la disfunción eréctil. Existen evidencias de que, además de ser una consecuencia de la aterosclerosis, la disfunción eréctil puede también ser un marcador temprano de riesgo cardiovascular aumentado. La disfunción endotelial es un denominador común para ambas condiciones.
Bibliografía complementaria 1. Barrett-Connor E. Heart disease risk factors predict erectile dysfunction 25 years later (The Rancho Bernardo Study). Am J Cardiol 2005; 96 (suppl):3M-7M. 2. Billups KL. Sexual dysfunction and cardiovascular disease: integrative con-
cepts and strategies. Am J Cardiol 2005; 96 (suppl):57M-61M. 3. Ganz P. Erectile dysfunction: pathophysiologic mechanisms pointing to underlying cardiovascular disease. Am J Cardiol 2005; 96 (suppl):8M-12M. 4. Guay AT. ED2: erectile dysfunction = endothelial dysfunction. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 453-63. 5. Guay AT. Relation of endothelial cell function to erectile dysfunction: implications for treatment . Am J Cardiol 2005; 96 (suppl):52M-56M. 6. Kue TF. Erectile dysfunction. N Eng J Med 2000; 342: 1802-13. 7. Seftel AD., Mohammed MA., Althof SE. Erectile dysfunction: etiology, evaluation, and treatment options. Med Clin N Am 2004; 88: 387-416. 8. Seftel AD., Sun P., Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J Urol 2004; 171: 2341-5. 9. Solomon H., Man JW., Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart 2003; 89: 251-4. 10. Thompson IM., Tangen CT., Goodman PJ., et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005; 294: 2996-3002.
• Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña, los médicos deben adjuntar el currículum vitae • Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente • Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres. Se elaborarán en computadora, con el programa Word • Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps. • Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: julatemvs@medicos.cr • Más información al teléfono: 2232-3433 extensión 127
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Lo que debemos saber en radiología
Imaginología del “hígado graso” Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser Centro Radiológico San Bosco
E
l hígado graso es una anormalidad común entre los pacientes que acuden para un estudio de imágenes del abdomen. Se manifiesta como una estructura inusual del parénquima hepático que en algunas oportunidades puede simular otras condiciones como: neoplasias, inflamación y lesiones vasculares.1 Aproximadamente el 20% de la población adulta tiene algún dato de esteatosis hepática y un 3% esteatohepatitis3. El término hígado graso, se aplica a una serie de condiciones que se caracterizan por la presencia de triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos; se divide en dos grandes
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Cuando el depósito de grasa es focal, normalmente sucede en las cercanías del ligamento falciforme, venoso, periférico al sistema porta y la región perivesicular. grupos: de origen etílico (consumo excesivo de alcohol) y de origen no etílico (síndrome metabólico, resistencia a la insulina); también se incluyen en este grupo la hepatitis viral, abuso de drogas, problemas congénitos y desórdenes alimentarios.
Los patrones de depósito graso pueden ser focal, multifocal o difuso2. El más frecuente es el difuso, en el cual el hígado luce homogéneo pero con características de imagen que se describirán más adelante. Cuando el depósito de grasa es focal, normalmente sucede en las cercanías del ligamento falciforme, venoso, periférico al sistema porta y la región perivesicular. Cuando la infiltración es focal, el diagnóstico se complica debido a que puede simular lesiones de otro origen; en este aspecto la experiencia del radiólogo es muy importante para hacer el diagnóstico correcto, basado en la localización de la lesión, efecto de masa, comportamiento de los vasos periféricos, contornos, delimitación, entre otros. Al ultrasonido, el diagnóstico de hígado graso se realiza comparando la ecogenicidad hepática con la renal y esplénica; basados en la definición de los vasos intrahepáticos y el diafragma, se realiza una clasificación del grado de severidad. Si la ecogenicidad del hígado es mayor al parénquima renal pero se distinguen los vasos hepáticos, se considera hígado graso leve; si no se
Lo que debemos saber en radiología
El ultrasonido no detecta pequeñas cantidades de grasa en el hígado
El diagnóstico diferencial incluye lesiones como: metástasis hiper e hipovasculares, linfomas, anormalidades de perfusión, anormalidades periportales y otras enfermedades de depósito como la hemocromatosis y enfermedad de Wilson. definen los vasos es moderado y si no se define el diafragma es severa. El ultrasonido no detecta pequeñas cantidades de grasa en el hígado2. La elastografía, método por el cual se mide la elasticidad de las estructuras, puede ser de utilidad para el diagnóstico de fibrosis en hígados con esteatosis de origen alcohólico. Al TAC, el criterio es similar al ultrasonido. El diagnóstico se realiza si la atenuación del hígado es menor en 10 UH al bazo o bien si la atenuación del hígado es 40UH.
Por resonancia magnética se utilizan las secuencias eco de gradiente “chemical shift”, la señal del hígado debe ser similar tanto en fase como en desfase; sin embargo, al igual que otras modalidades de imágenes, la forma más rápida es comparando con el bazo; ambas intensidades deben ser similares. El diagnóstico diferencial incluye lesiones como: metástasis hiper e hipovasculares, linfomas, anormalidades de perfusión, anormalidades periportales y otras enfermedades de
depósito como la hemocromatosis y enfermedad de Wilson. Debe tenerse en cuenta que el concepto de esteatosis hepática es un diagnóstico histológico que se manifiesta por la presencia de triglicéridos en los hepatocitos, por lo cual las imágenes sugieren un comportamiento y no un diagnóstico final, dado que se deben valorar las otras opciones diagnósticas, por tanto debe existir una correlación de las imágenes con la clínica del paciente.
Bibliografía 1. Hammer, O. et al. Fatty Liver: Imagin Patterns and pitfalls. Radiographics 2006 (26). 2. Mergo P., Ros P. Imaging of diffuse liver disease. Rad Clin North Am Vol 36(2) 1998. 3. Lall, Ch. et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease. AJR 190: 993-1002. 2008.
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Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 53
Cultura
TEATRO DE LA MEMORIA José María Zonta
E
l olvido no existe. El olvido total, la extinción plena de los recuerdos. Somos capaces de recordar un compañero de escuela que no hemos visto en años apenas lo mencionan. Tengo esta teoría: la memoria es como un teatro. Hay recuerdos en escena, actuando a flor de piel, calientitos, presentes. Otros sentados en primera fila, casi actuales, muy cercanos, los de segunda fila ya no están tan latentes, y así hasta la última fila del teatro donde permanecen apagados hasta que una luz los estimula, se pasan de asiento y los recordamos. Lo pienso mientras leo que los científicos de la Universidad de Pensilvania captaron células de información del cerebro durante la memoria espontánea, revelando que los recuerdos espontáneos residen en las mismas neuronas que registran nuestros recuerdos más importantes. Es decir: hay neuronas que sirven de almacén vivo de los recuerdos más intensos y de motor de su producción espontánea. Cuando una persona se acuerda de algo de manera repentina es porque ese recuerdo viene de las mismas neuronas que lo han guardado por su relevancia o impacto. (Science). Esto explica cómo algunos recuerdos nos vienen a la memoria de repente y sin explicación lógica. Digamos que la neurona que lo contiene brinca, salta, despierta o se mueve. Si nuestro cerebro se niega a olvidar, hagamos lo mismo. Olvidar es renunciar a lo que fuimos, a lo que vivimos. Es dejar perdido en el camino el equipaje, y el equipaje somos nosotros. La memoria no es un ancla que nos amarra, es un campo sembrado. El pasado es evidentemente más extenso que el presente, el presente es un minuto, a lo sumo un día. En cambio el pasado se extiende desde el primer día hasta ayer. ¿Cuándo comienza nuestro pasado? ¿Desde el día en que nacimos o desde nuestro primer recuerdo? Civilmente, claro, cuando nacimos. Pero nuestra identidad arranca con nuestro primer recuerdo. No creo en la mala memoria, creo en las ganas de olvidar. “Ireneo empezó por enumerar, en latín y español, los casos de memoria prodigiosa registrados por la Naturalis historia: Ciro, rey de los persas, que sabía
54 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
llamar por su nombre a todos los soldados de sus ejércitos; Mitrídates Eupator, que administraba la justicia en los veintidós idiomas de su imperio; Simónides, inventor de la mnemotecnia; Metrodoro, que profesaba el arte de repetir con fidelidad lo escuchado una sola vez.” (Borges) ¿Cómo sería nuestra vida si lo recordáramos todo, absolutamente todo? Supongo que triste. Pero no recordar no es lo mismo que olvidar. No olvidar nos permite perdonar. Antes se distinguía memoria de inteligencia y de creatividad, pero no creo en esa separación: son una misma fuente. Son un mismo río, una misma corriente de donde sacamos nuestras reacciones y comportamientos. El olvido es una coartada. Es un argumento, una comodidad y una ventana para escapar. Pero en el fondo nosotros sabemos que no olvidamos, y que hay recuerdos especialmente persistentes. Y es que recordar nos hace mejores, ahí están las lecciones aprendidas. Ahí la experiencia y sabiduría, el conocimiento. Si todos tenemos una memoria prodigiosa es porque el prodigio verdadero es nuestra mente. La memoria no es una bodega, es un espacio vivo, creativo y dinámico. La memoria es un jardín y no está marchito, es una casa en constante construcción… en esa casa vivimos. Nos damos el lujo de inventar una curva del olvido para ilustrar la pérdida de retentiva en el tiempo: la intensidad del recuerdo indica cuánto se mantiene un contenido en el cerebro. Cuanto más intenso sea un recuerdo, más tiempo se mantiene. No digo que lo recordemos todo, digo que no lo recordamos siempre pero el hecho se mantiene guardado, si se quiere bajo siete cofres, pero se conserva y a veces en el momento menos previsto salta de la memoria al pensamiento. Y en ese salto volvemos a ser nosotros. Recuperamos una vivencia, una experiencia, un beso, un instante, la emoción que nos produjo un perfume o un rostro. Recordar lo que amamos es sublime. Y extrañar a alguien es una forma refinada de recordarlo. Y sonreímos, y todo gracias a que no olvidamos.
Cultura
Arte y Medicina: CASO (caso clinico) A un cruzado caballero, garrido y noble garzón, en el palenque guerrero le clavaron un acero tan cerca del corazón, que el físico1 al contemplarle, 1
Dr. Arturo Robles Arias
Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos
con el acero clavado el caballero murió. Pues el físico decía que en el dicho caso, quien una herida tal tenía con el venablo moría, sin el venablo también.
tras verle y examinarle, dijo: “Quedará sin vida si se pretende sacarle el venablo de la herida.” Por el dolor congojado, triste, débil, desangrado, después que tanto sufrió
médico
E
s muy posible que Rubén Darío se inspiró para escribir este poema en el caso clínico de algún paciente -conocido por él de cerca- con una herida penetrante de tórax con probable lesión del miocardio. Razón tuvo el médico ante esta situación de manifestar que si se extraía el cuerpo extraño –que obviamente además de estar lesionando el miocardio también hacía un relativo taponamiento- la hemorragia mortal sería cuestión de segundos y no de minutos como en realidad fue (“…después que tanto sufrió… el caballero murió.”). Recordemos que en tiempos de Rubén Darío la cirugía de tórax aún no se había desarrollado, así como la aplicación sistemática de transfusiones sanguíneas. El bardo, posiblemente impresionado por este “caso”, lo ubicó poéticamente en “el
Para Reflexionar
palenque guerrero”, donde los caballeros medievales se enfrentaban…¡deportivamente! Y para finalizar, Rubén Darío equipara románticamente este caso con el de un enamorado que tanto depende emocionalmente de su amada que si pierde su amor se muere… y que si lo mantiene… ¡peor aún! Es así como en las últimas estrofas del poema, Darío expresa esa tan romántica comparación de la siguiente manera:
¿No comprendes, Asunción, la historia que te he contado, la del garrido garzón con el acero clavado muy cerca del corazón? Pues el caso es verdadero; yo soy el herido, ingrata, y tu amor es el acero: ¡si me lo quitas, me muero; si me lo dejas, me mata!
Dr. Fulgencio Román Muñoz
“L
os años enseñan muchas cosas que los días desconocen.” -Ralph W. Emerson-
“V
ive plenamente mientras puedas y no calcules el precio”
“E
l amor es el arquitecto del universo” -Hesiodo-
-Omar Khayyam-
Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 55
Actualicémonos
Curso de Fisioterapia en Pediatría
E
l Comité de Profesionales Afines organizó en el Colegio de Médicos y Cirujanos el Curso de Fisioterapia en Pediatría, como parte de sus programas para capacitar y refrescar los conocimientos entre sus agremiados. El curso tuvo la destacada participación de los españoles Lourdes Macias y Joaquín Fagoaga, ambos con un título superior en Fisioterapia de la Universidad Internacional de Cataluña (UIC), miembros de la Sociedad Española de Fisioterapia Pediátrica, quienes por una semana compartieron impresiones con licenciados en Terapia Física y médicos. Según los europeos, el curso buscó transmitir la formación específica de las patologías que limitan la independencia motriz del niño, así como conocer las bases teóricas actuales sobre desarrollo, aprendizaje y control del movimiento.
Además, se aplicaron las herramientas y estrategias de valoración en función de las características del niño, además de adquirir habilidad manual en el manejo de los procedimientos terapéuticos y la habilidad en la confección de material adaptado provisional. De igual forma, se buscó cooperar con el resto del equipo multidisciplinario que interviene en el desarrollo del niño. Entre los temas expuestos estuvieron el “Desarrollo y crecimiento en el infante”, “Desarrollo del control y del equilibrio”, “Patología del Sistema Nervioso Central”, “Patologías músculo-esqueléticas” y “Niveles de lesión-malformaciones del tubo neutral (espina bífida)”. También se dedicaron minutos a analizar la “Patalogía neuromuscular”, el “Síndrome de Guillan-Barré y distrofia miotónica de Steiner”; se
explicó cómo debe ser el “Abordaje terapéutico de los diferentes tipos de parálisis cerebral” y el “Abordaje terapéutico del niño con PC espástica: Diplejia, tetraplejia”. Las últimas clases de teoría fueron dedicadas al “Abordaje del niño con atetosis y ataxia”. También se repasó el “Abordaje de los niños con hemiplejía”, “Valoración músculo-esquelética, ayudas posturales y de prevención ortopédica”, “Valoración de la cadera en crecimiento” y “Criterios de utilización de las diferentes opciones ortésicas”, entre otros temas. El día de clausura de la actividad fue aprovechado para poner en práctica todos los temas expuestos durante la semana, a través de clases prácticas de confección de asientos pélvicos, bipedestadores y splints.
Currículo de Profesores Sr. Joaquim Fagoaga
Sra. M. Lourdes Macias
• Titulado Superior en Fisioterapia por la Universidad Internacional de Cataluña (UIC). • Fisioterapeuta pediátrico del Servicio de Rehabilitación del Hospital Infantil San Joan de Dios de Barcelona. • Profesor asociado de la Universidad Internacional de Cataluña. • Coautor de libro Fisioterapia en Pediatría. • Vicepresidente de la Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría.
• Titulada Superior en Fisioterapia por la Universidad Internacional de Cataluña (UIC). • Fisioterapeuta pediátrica del Servicio de Atención Precoz del Departamento de Acción Social de la Generalitat de Cataluña. • Profesora asociada de la Universidad Internacional de Cataluña. • Coautora de libro Fisioterapia en Pediatría. • Presidenta de la Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría.
56 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
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Actualicémonos
Abordaje diagnóstico de la mujer Perimenopáusica Dr. Carlos Luis Zúñiga Brenes Médico cirujano especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Ginecología Oncológica
L
a esperanza de vida en nuestros días ha aumentado y se prevé que se extienda aún más con las enfermedades crónico-degenerativas, las cuales no se encontraban cuando la esperanza de vida era menor y para las que existen actualmente múltiples esquemas de tratamiento. Hoy, el índice de vida para la mujer se encuentra entre los 79 y 83 años y para el hombre en los 76. La medicina preventiva ha contribuido al incremento de la esperanza de vida en general al haber disminuido la morbimortalidad. De acuerdo a los conocimientos de la Psicoinmunoneuroendocrinología (PINE), después de los 50 años, las mujeres sufren cambios provocados por tres procesos difíciles de separar: la pérdida de los esteroides ováricos, las alteraciones de las sustancias neurotransmisoras (adrenalina, noradrenalina, serotonina, dopamina, etc.) y las alteraciones del sistema inmune a través de las interleuquinas. Además, debemos considerar la senectud y el efecto acumulativo de la morbilidad de las enfermedades crónicas, degenerativas, metabólicas y tumorales.1 Cabe mencionar que el climaterio es un proceso fisiológico e involutivo que precede a la senectud. El envejecimiento es un proceso constante; el climaterio es sólo una etapa de transición; y la senectud es una época de regresión.
58 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
En el año 2000 había en el mundo 719 millones de mujeres mayores de 45 años, de las cuales el 65% estaba en países en vías de desarrollo.2 Según las Naciones Unidas, para el 2005, esta cifra ya había aumentado a 838 millones.3
Definición de climaterio Del griego climatero: cumbre, escalón, terminación del ascenso e inicio del descenso. Según la SIM, el climaterio es un “período de transición de un estado reproductivo a uno no reproductivo”.4 De acuerdo con la OMS, la perimenopausia es el período que precede inmediatamente a la menopausia, cuando comienzan los síntomas endocrinológicos, biológicos y clínicos precursores de esta y el primer año siguiente. En cierta forma, debemos siempre recordar que esta etapa de transición se extiende, por lo general, desde los 40 a los 60 años, y que es la que realmente lleva a nuestras pacientes a consultar al médico cuando se presentan los trastornos vasomotores, el insomnio, la inestabilidad emocional, etc. A nivel médico, el climaterio se ha dividido caprichosamente como perimenopausia temprana, hasta los 45 años, y perimenopausia tardía hasta la aparición de la menopausia. Después se habla de postmenopausia temprana, hasta los 55 años, y de postmenopausia tardía hasta los 60 años.5
Definición de menopausia Del griego men, ‘mes’ y pausi, ‘interrupción’. Cese definitivo de las menstruaciones, resultado de la pérdida de actividad folicular ovárica, y, según la OMS, “fase de la vida de la mujer en que cesa la capacidad reproductiva. Se identifica al cabo de 12 meses de amenorrea sin otra causa patente patológica o psicológica. Llega con el período menstrual final que sólo se reconoce con certeza retrospectivamente al cabo de un año o más. No existe ningún indicador biológico independiente y adecuado de la menopausia”.6 En sí, la menopausia es un signo, no un síntoma, que aparece durante el climaterio. Ya hemos visto que en cuestión de nomenclatura se lleva los honores, quizá porque resulte más sencillo tener un antes y un después de tal evento. Aparte de las definiciones señaladas, existen muchas más. Algunos la consideran un evento neuroendócrino caracterizado por el agotamiento de los folículos como consecuencia de los cambios en la producción de las gonadotropinas. Otros la definen como el último período menstrual que, por lo general, ocurre después de algunos años de haberse iniciado el climaterio o, como un hecho natural, como la fecha en que permanentemente cesan las menstruaciones debido a la pérdida de la función ovárica. Se conoce que en el Génesis, Abraham habla de fallo de la reproducción en mujeres con más
Actualicémonos de 90 años, y Aristóteles describe en una de sus obras la desaparición de las menstruaciones a los 50 años. Clínicamente, la menstruación se divide de la siguiente forma: • Natural: la que se presenta entre los 45 y 55 años de edad y no es causada por ninguna intervención médica. • Inducida: de manera quirúrgica o por el uso de radioterapia, quimioterapia o u otros fármacos que puedan dañar el ovario. • Prematura: natural que ocurre antes de los 40 años de edad (OMS). • Posmenopausia: los años que siguen a la menopausia, ya sea inducida o natural (OMS). • Transición menopáusica: lapso que precede al período menstrual final, cuando suele aumentar la variabilidad del ciclo menstrual (OMS).7
Acciones de los estrógenos Específicas: • Estimulan el desarrollo de los ovarios, las trompas de Falopio, el útero y la vagina durante la pubertad. • Estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. • Interactúan con las secreciones hipotalámicas e hipofisiarias para regular el ciclo menstrual. • Promueven la proliferación cíclica del endometrio. • Incrementan depósitos de grasa y perfusión vascular de piel. • Tienen efecto antirresortivo óseo. • Protección sobre varios parámetros cardiovasculares. Generales: • Promueven la proliferación celular y el crecimiento de los órganos reproductivos y las mamas.8 De acuerdo con los Drs. Gambrell y Sarrel, son más de 428 las acciones benéficas que tienen los estrógenos sobre el organismo femenino.
Acciones de la progesterona Específicas: • Interactúa con las secreciones del hipotálamo e hipófisis para regular el ciclo menstrual. • Induce cambios a nivel endometrial durante el ciclo menstrual en preparación
para la implantaAbordaje Diagnóstico ción del huevo. Fisiopatología del climaterio • Incrementa la viscosidad del moco cervical. • Contribuye a la preparación de las mamas para la lactancia. Generales: • Promueve la proliferación tisular. • Actúa generalmente en conjunto con los estrógenos.9 Sabemos que ambas hormonas se de Alzheimer, cefaleas, depresión, inestaencuentran reguladas por las neurohormonas bilidad emocional, etc.). sintetizadas en el hipotálamo, a través del sistema vascular portal especializado, que actuando • Ojos (cataratas, resequedad ocular, degesobre la adenohipófisis, el lóbulo anterior, reguneración macular, ceguera). lan la síntesis y la secreción de la seis principales • Boca (resequedad de encías, pérdida de hormonas peptídicas que regulan, a su vez, las piezas dentales). glándulas endocrinas periféricas (tiroides, supra- • Corazón (aumento de enfermedad rrenales y gónadas), así como el crecimiento y cardiovascular). la lactación. No existe una conexión nerviosa • Huesos (debilitamiento de la cadera, directa entre el hipotálamo y la adenohipófisis, la columna vertebral y los miembros pero si la hay con la neurohipófisis y el lóbulo superiores). posterior. Todas las hormonas son secretadas • Genitourinario (atrofia ovárica, alteración en forma pulsátil, entremezclando períodos de ciclos menstruales, atrofia urogenital). actividad e inactividad. • Glándulas mamarias (pérdida de la La LH y la FSH tienen ritmos de secreción turgencia). mensual con evidencia de ciclos circadianos • Piel (pérdida del colágeno, resequedad, superpuestos. La GNRH o LHRH, conocida afinamiento y cambios cutáneos). como hormona liberadora de gonadotrofina, se Los síntomas, tanto en su intensidad como encarga de regular su secreción. 10 en su duración, no fueron afectados por el nivel sociocultural, lo que afirma el origen biológico Fisiopatología del climaterio y no psicosocial de las manifestaciones sintomáticas y confirma el resultado de múltiples No existe respuesta de los ovarios, encon- investigaciones.11 tramos un aumento tanto de la FSH como de la HL y hay cifras de estradiol por debajo de Prevalencia de síntomas 20 ng/mml.(ver cuadro Abordaje Diagnóstico vasomotores Fisiopatología del climaterio) Clasificación: Leve: Hipertermia transitoria sin Síntomas de deficiencia sudoración estrogénica Moderada: Hipertermia con sudoración, Órganos afectados: pero que permite actividades diarias. • Cerebro (trastornos vasomotores –sofoSevera: Hipertermia intensa con sudoracos, sudoración-, deterioro del funciona- ción que impide la continuidad de las activimiento cognitivo, la memoria y la regu- dades diarias. lación del sueño, aumento de sustancia • 58% al 93% de las mujeres presenta bochornos dentro de un período de 2 amiloidea en relación con la enfermedad años alrededor de la menopausia. Medicina Vida y Salud / Octubre 2008 59
Actualicémonos Frecuencia de los signos funcionales del climaterio
• 30% busca atención médica. • 25% permanece sintomática por más de 5 años. El hecho de que el climaterio sea un proceso natural no implica que curse sin alteraciones que pueden ser tan molestas que interfieran en la vida personal, profesional y social de la mujer.12 Los síntomas del climaterio varían entre inexistentes y graves; la mujer siente calor y puede llegar a sudar copiosamente, en especial en la piel de la cabeza y el cuello que aparece eritematosa y caliente; las crisis vasomotoras pueden durar de 30 seg. a 5 min. y pueden ser seguidas por escalofríos. Las crisis coinciden con los picos de LH, aunque no todos estos se asocian a crisis vasomotoras, sugiriendo que el control hipotalámico de tales picos es independiente del de las crisis vasomotoras. Esta independencia se confirma por la existencia de crisis vasomotoras en mujeres con insuficiencia hipofisiaria, que no segregan ni LH, ni FSH. (PINE)13
Síntomas psicológicos y emocionales Entre estos se incluyen: • Fatiga, irritabilidad, insomnio, incapacidad de concentrarse, depresión, pérdida de memoria, cefalea, ansiedad y nerviosismo. • Los relacionados con la deprivación estrogénica, el estrés causado por el envejecimiento y el cambio del papel social. • Puede haber mareos intermitentes, parestesias, palpitaciones y taquicardia. • Náuseas, estreñimiento, diarrea, artralgias y mialgias, frialdad en las
60 Medicina Vida y Salud / Octubre 2008
Abordaje Diagnóstico Transtornos urogenitales
manos y pies y aumento de peso. (ver cuadro Frecuencia de los signos funcionales del climaterio)14
Trastornos urogenitales Leucorrea e irritación, prurito, dispareunia, sangrado postcoito, poliaquiuria y urgencia urinaria, infecciones urinarias.15 Como podemos apreciar el vaciamiento vesical incompleto, el goteo postmiccional, la sensación de presión de espalda son los síntomas más frecuentes, seguidos por el chorro débil y delgado y la irritación uretral. (ver cuadro Abordaje Diagnóstico Transtornos urogenitales) La disuria es el síntoma menos frecuente.16
Osteoporosis posmenopáusica Enfermedad esquelética generalizada, caracterizada por masa ósea disminuida y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con aumento de la fragilidad del hueso y susceptibilidad al riesgo de fractura.17 • La del tipo I, o posmenopáusica, es la enfermedad metabólica más común del hueso. • La pérdida mineral ósea se acelera en el climaterio al disminuir los niveles séricos de estrógenos. • Es asintomática hasta que se presenta la primera fractura. • Actualmente contamos con la densitometría mineral ósea y el balance metabólico óseo como métodos de gran utilidad en el diagnóstico.18
• Existe una amplia gama de medidas terapéuticas tanto médicas como higiénicas (estrógenos, calcio, bifosfonatos -alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zolendrónico, ranelato de estroncio-, raloxifeno, tibolona, paratohormona, calcitonina, vitamina D y análogos, alfacalcidol y calcitriol, etc.).19
Enfermedad cardiovascular Factores de riesgo Edad Aspectos genéticos Tabaquismo, alcoholismo Hipercolesterolemia Sedentarismo Dieta, obesidad Diabetes Estrés Deficiencia estrogénica20 Debido a que los estrógenos tienen algunos efectos protectores a nivel cardiovascular, la disminución hormonal implica que el riesgo cardiovascular de la mujer en la etapa del climaterio se iguale al de los hombres e incluso los supere. La participación de los estrógenos en los procesos metabólicos de los lípidos genera que los padecimientos asociados con ateroesclerosis, como son la diabetes y la obesidad, contribuyan a que se presente con mayor frecuencia la enfermedad vascular. Además de identificar los factores de riesgo como el tabaquismo, la vida sedentaria o los hábitos de alimentación, la determinación del colesterol sérico resulta ser un estudio útil. La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte, muy lejos del cáncer de
• • • • • • • • •
Actualicémonos Abordaje Diagnóstico Causas de muerte (percepción)
mama y de la osteoporosis, tanto en el riesgo de enfermedad, como en el riesgo de morir.21
Metodología de estudio Para su estudio, el climaterio se puede dividir en cuatro subsíndromes: • Menstrual: se estudian todos los trastornos relacionados con la irregularidad en los sangrados incluidos: opsomenorrea, hipomenorrea, oligomenorrea, hipermenorrea, sangrado poscoital. • Vasomotor: se ocupa de los síntomas más frecuentes, los que motivan la consulta por lo general y los que ayudan a que haya una mejor adherencia al tratamiento. Estos síntomas además señalan la deficiencia estrogénica. • Metabólico: incluye la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y los síntomas genitourinarios. • Psíquico: todo lo relacionado con el aspecto mental, disminución o pérdida de la libido, etc.22
Estudios por practicar en el climaterio previa indicación del tratamiento Parámetros generales: Historia clínica y examen físico completos, identificación de adicciones, detección de cáncer mamario y del aparato reproductor. Laboratorio: Estradiol, FSH, LH, perfil de lípidos, pruebas de funcionamiento hepático, orina, pruebas de función tiroidea, si hay sospecha o nódulos, y sangre oculta en heces (Guayaco).
Abordaje Diagnóstico Causas de muerte (realidad)
Gabinete: Electrocardiograma, densitometría, balance metabólico óseo, mamografía y ultrasonido de senos y abdomen.
Interconsultas que procedan Es necesario recordar la importancia del tacto rectal después de los 40 años, y la tendencia a la formación de cálculos biliares.23
Causas de muerte (percepción) ver cuadro Causas de muerte (realidad) ver cuadro Como bien se puede apreciar, existe un concepto erróneo en la percepción y la realidad de las causas de muerte, pues en la percepción se atribuye un alto porcentaje al cáncer de mama (40%), siendo éste realmente muy bajo (6%) (casi igual que el cáncer gástrico y el cáncer genital -ambos con 5%-), si se le compara con otras causas (25%) y la enfermedad cardiovascular, que representa el 42%.
Referencias 1. Moguilevsky, Jaime. “Psicoinmunoneuroendocrinología de la menopausia”. En: Siseles, Nestor. Información y formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio. Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos., 2005. 2. López Domínguez, José Francisco. Avances en el estudio y tratamiento del Climaterio. Libro 1. Janssen-Cilag. México: 2001. p. 7. 3. World Population Prospects: The 2006 Revision Population Database. http:// esa.un.org/unpp/p2k0data.asp 4. Ibid. 5. Fernández del Castillo, Carlos. Panorama del Climaterio en el año 2000. Libro 1. Intersistemas. México: 2000. p. 8.
6. Ibid. 7. bid. 8. Hardman JC. & Col., Goodman & Gilman, 1996, 8a. edic., 1497-1529. Citado en: Terapia Hormonal Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer. 9. Ibid 10. Moguilevsky, Jaime. “Psicoinmunoneuroendocrinología de la menopausia”. En: Siseles, Nestor. Información y formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio. Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos., 2005. 11. Ann Intern Med. 1999, 131:605-616. Citado en: Terapia Hormonal Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer. 12. Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci.1990, 592: 52-86 y Waldman. J Womens Health. 1998:7:673-683. Citado en: Terapia Hormonal Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer. 13. Moguilevsky, Jaime. “Psicoinmunoneuroendocrinología de la menopausia”. En: Siseles, Nestor. Información y formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio. Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos., 2005. 14. Manual Merck. 10ma edición. Harcourt. Madrid: 1999. pp. l948-1950. 15. Bachman GA. 1994. Citado en: Terapia Hormonal Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer. 16. Ríos de la Loza, María Fernanda. Impacto del climaterio en la calidad de vida. En: AMEC. Memorias Científicas Cursos Médicos 2003. Janssen-Cilag. México, 2003. 17. Ibid 18. Fernández del Castillo, Carlos. Panorama del Climaterio en el año 2000. Libro 1. Intersistemas. México: 2000. p. 21 19. Consensus Development Conference Am J AM 1993,94:646-650; y Rodríguez RS. Más allá de la TRH Clásica. 1ra ed. 2001 Citado en: Terapia Hormonal Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer. 20. Rodríguez RS. Salud en Climaterio y Menopausia 2a edic 2001. Citado en: Terapia Hormonal Continua en Microdosis Estrogénicas. Pfizer. 21. Ibid. 22. Fernández del Castillo, Carlos. Panorama del Climaterio en el año 2000. Libro 1. Intersistemas. México: 2000. p. 21. 23. Ibid, p. 27.
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Actualicémonos
Ministerio de Salud y CCSS unirán fuerzas en el Centro Nacional de Atención en Adicciones para personas menores de edad C
omo parte de los programas contenidos en la Agenda Social, el Presidente de la República, Oscar Arias, oficializó la entrega del edificio del Centro Nacional de Atención en Adicciones para personas menores de edad, al Instituto Sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA). En el acto estuvieron la Ministra de Salud, Dra. María Luisa Ávila, la Vicepresidenta de la República, Laura Chinchilla, la Directora General del IAFA, Dra. Guiselle Amador y la Ministra de Seguridad Pública, Gianinna del Vecchio, entre otros. El Centro tiene como finalidad contribuir al mejoramiento de la salud de la población de los niños, niñas y adolescentes con edades de 12 y hasta 18 años que presenten trastornos por consumo de sustancias psicoactivas y en vulnerabilidad social, sirviendo como una alternativa de recuperación integral durante el proceso de internamiento. Este proyecto se desarrolla gracias a una alianza entre el IAFA, la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), el Patronato Nacional de la Infancia (PANI), la Junta de Protección Social de San José (JPS), el Ministerio de Salud y FODESAF. La creación de este centro se dio a solicitud de la Sala Constitucional (05871 de 17/05/05), que conminó al IAFA, PANI, Instituto Costarricense Contra las Drogas
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(ICD) y la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) a tomar las medidas necesarias para que el país contara con un centro especializado en la atención de menores de edad. El Centro Nacional de Atención en Adicciones para personas menores de edad tiene un modelo de tratamiento que se basa en la motivación e inducción al cam-
bio y consta de tres etapas. La primera consta del internamiento del beneficiario en el Programa Nuevos Horizontes de la CCSS, ubicado en el Hospital Nacional Psiquiátrico, en donde se trabajará la fase de desintoxicación y motivación al cambio. La segunda fase es el internamiento en el Centro para personas menores, ubicado en el IAFA, en donde el tratamiento será guiado
El Presidente de la República, Oscar Arias, inauguró el Centro Nacional de Atención en Adicciones para personas menores de edad. Lo acompañaron la Ministra de Salud, Dra. María Luisa Ávila y la Vicepresidenta de la República, Laura Chinchilla, entre otros.
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El programa de tratamiento en el Centro de personas menores de edad tendrá un cupo máximo de 60 camas y el período de internamiento será de tres meses, según la evolución del menor.
en la recuperación e inducción, mientras que en última instancia se da el internamiento en una Organización no Gubernamental (ONG) para personas menores de edad, en donde se continuará con el proceso de rehabilitación e inserción de esta población en la sociedad y su familia. El programa de tratamiento en el Centro de personas menores de edad tendrá un cupo máximo de 60 camas y el período de internamiento será de tres meses, según la evolución del menor. El centro se encuentra ubicado en las instalaciones del IAFA en San Pedro de Montes de Oca. Dispone de 2.461 metros
cuadrados distribuidos en áreas para hombres y mujeres. Dentro de estas se dispone de espacios para terapia, juegos, comedor, dormitorios e intervención individual y grupal. La construcción del edificio inició el 3 de setiembre de 2007 y tiene un costo aproximado de 1.100 millones de colones. Está diseñado arquitectónicamente para dar respuesta a las necesidades de la población beneficiaria. El Centro cuenta con un equipo interdisciplinario de profesionales en Medicina, Enfermería, Psicología, Trabajo Social, terapeuta ocupacional, educadores, entre otros.
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