Hemotécnica- Septiembre 2012 by Noelia Soria

ÍNDICE Comisión Directiva..................................................................................................................................................4 Editorial ..................................................................................................................................................................5 Reglamento de Publicación....................................................................................................................................6 Antisépticos y desinfectantes.................................................................................................................................8 Fundamentos de la promoción de la hemodonación...........................................................................................16 El Estado y la Hemoterapia...................................................................................................................................24 Treinta años de mala praxis médica......................................................................................................................27 Prueba cruzada positiva.......................................................................................................................................30 VII Congreso AATHI..............................................................................................................................................36 Expomedical.........................................................................................................................................................38 Tecnoteca.............................................................................................................................................................39 Dinero Mail............................................................................................................................................................42

COMISIÓN DIRECTIVA

EDITORIAL

Presidente......................................................................................................................Marcos López

“Tiempo de Reflexión”

Vicepresidente...............................................................................................................Ariel Williams Secretario General.........................................................................................................Cecilia Courty

En estos tiempos en que nos toca vivir donde se buscan soluciones rápidas, por más que resulten efímeras. Donde lo

Tesorero.........................................................................................................................Marcela Lapegue

importante es no quedar afuera, sin importar de qué. Donde la experiencia, la trayectoria y el esfuerzo ya no son pilares

Secretario Científico.......................................................................................................Paola Franchini

codiciados para alcanzar un objetivo, la AATHI aún trabaja después de 26 años siguiendo los mismos paradigmas que

Secretario de Publicación y Biblioteca..........................................................................Federico Visciglia

forjaran sus fundadores.

Secretario de Asuntos Laborales..................................................................................Estela Asiss Secretario de Actas.......................................................................................................Andrea Ferreira

Una asociación científica que busca jerarquizar el rol del técnico en hemoterapia como principal compromiso. Pero esta

Vocal I............................................................................................................................Andrea Barros

meta, como muchas otras requiere, para poder llevarse a cabo, de personas firmes y constantes. Es el momento de dejar

Vocal II...........................................................................................................................Luis Pintini

de lado lo intrascendente y dirigir nuestra atención a superarnos día a día.

Vocal III..........................................................................................................................Antonio Ponce Vocal IV..........................................................................................................................Luis Teran

Solamente un fruto maduro expele su semilla.

Órgano de Fiscalización I..............................................................................................Sonia Lescano

Hoy, tal vez agobiados por la cotidianeidad y por el facilismo no apreciamos todos los recursos que tenemos a nuestro

Órgano de Fiscalización II.............................................................................................Bárbara Britez

alcance. Por otra parte, nos resulta más sencillo buscar las soluciones afuera que en nuestro interior. Pero me surge un

Suplente.........................................................................................................................Horacio Sosa

interrogante ¿Eso nos proporciona un crecimiento real?

Secretario Administrativo...............................................................................................Noelia Soria La AATHI ofrece un espacio para trabajar en forma grupal, donde los diferentes puntos de vista y perspectivas pueden

COMITÉ DE REDACCIÓN

ser evaluados. Solo se necesita tu compromiso!!!Si trabajamos como sociedad, unidos, codo a codo, los lazos se estre-

DIRECCIÓN..................................................................................................Marcos M. López SUBDIRECCIÓN...........................................................................................Marcelo Russo EDITORES.....................................................................................................Paola Franchini / Federico Visciglia / Estela Asiss

chan, los caminos se acortan y los escollos se superan. Juntos podemos continuar con el desafío que nos propusimos lograr: “Brindar apoyo científico a los profesionales que pusieron su corazón en esta hermosa vocación y que buscan ampliar sus conocimientos en pos de una calidad de atención

FILIALES

superior”.

CÓRDOBA...................................................................................................aathicordoba@aathi.com.ar SAN LUIS.....................................................................................................aathisanluis@aathi.com.ar TUCUMÁN I COORDINADOR I Raúl Alfaro.................................................rutealfaro@hotmail.com

“Solo con el esfuerzo y el trabajo constante podemos alcanzar las metas y generar nuevos objetivos.”

SPONSOR Diamed Argentina / UNC Hemoderivados

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE TÉCNICOS EN HEMOTERAPIA E INMUNOHEMATOLOGÍA ASOCIACIÓN CIENTIFICA, PLURALISTA, PARTICIPATIVA Y DEMOCRÁTICA Catamarca 1238 (CP 1246) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (54)(011) 4308-2147 Personería Jurídica IGJ N° 780/90

DISEÑO Y EDICIÓN

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Noelia Soria................ndsgrafico@gmail.com | (011)153-853-6364 Sabrina D’Amico........sabrid_amico@hotmail.com | (011)155-131-3802

Paola Franchini Sec. Científica AATHI 5

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN La revista HEMOTÉCNICA aceptará trabajos originales, actualizaciones y comunicaciones breves de procedencia nacional o extranjera, referidos a los diversos campos de la HEMOTERAPIA, MEDICINA TRANSFUSIONAL e INMUNOHEMATOLOGÍA. Las contribuciones que podrán hacer serán las siguientes: ARTÍCULOS ORIGINALES. Se entienden por manuscritos que respeten los pasos del método científico y que recojan los siguientes apartados: Introducción, objetivos, metodología, resultados principales, discusión, conclusiones y bibliografía. Deberán ser inéditos y tendrán una extensión minima de 5 hojas y un máximo de 15 . ARTÍCULOS DE REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN. Se entienden aquellas que implican un análisis crítico de publicaciones relacionadas con un tema de relevancia para la profesión y que permitan alcanzar conclusiones lógicas y racionales. Su extensión será de un mínimo de 5 y un máximo de 10 hojas. Deberá incluir como mínimo 10 citas bibliográficas de los últimos 5 años. COMUNICACIONES BREVES. Se entiende por artículos breves de opinión o de comunicación de actividades o programas de interés en el área de la especialidad que aporten una metodología y resultados de interés para los profesionales. Su extensión máxima será de 5 páginas y deberá incluir referencias bibliográficas. CASOS CLÍNICOS, CASOS PRÁCTICOS. Incluyen la descripción de uno o más casos que posean cierto interés diagnóstico, o formas clínicas o de resultados de laboratorio extrañas que presenten anomalías en la evolución o en la respuesta terapéutica en los cuales el aporte profesional sea de relevancia. Su extensión tendrá un máximo de 5 páginas y deberán incluirse referencias bibliográficas. RESUMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS Y CONGRESOS. Se expondrán en forma resumida los aspectos más destacados, de reuniones científicas, clases, ponencias etc., en un espacio no mayor de 1500 palabras. COMENTARIO DE LIBROS. Se efectuarán comentarios de libros, haciendo un resumen general del mismo. NOTICIAS. Se publicarán noticias sobre congresos y jornadas de interés para la comunidad, como así también actividades culturales, donde intervenga la Asociación. CARTAS AL COMITÉ EDITORIAL. Estarán referidas preferentemente a artículos publicados en la revista. No excederán las 800 palabras, pueden incluir hasta 5 referencias bibliográficas y una tabla o figura.

Los trabajos originales deberán ser inéditos, y si fueron presentados antes en forma de resúmenes, deberá mencionarse. - Los trabajos estarán escritos en formato Word, Tipografía Arial 12, a 1,5 espacios en hoja A4. - Las páginas serán numeradas. El orden requerido para la presentación será el siguiente: Página de Título y Autores: En la primera hoja figurará el título del artículo en castellano, los nombres y apellidos de los autores, su grado académico, Institución de procedencia del trabajo, dirección postal, teléfono y mail de cada autor, indicando cual de los autores será quien reciba la correspondencia. Los nombres de los autores SÓLO deben figurar en esta primera página. Resumen: de no más de 300 palabras, deberá incluir los principales hallazgos del trabajo así como las conclusiones del mismo. Se incluirá también el resumen en inglés. Palabras claves: 4 o 5 palabras que describan el tema de artículo. Se incluirán también en inglés.

Introducción: Incluir una breve reseña de la problemática a tratar, sus antecedentes, la justificación que motiva la realización del trabajo y el propósito del mismo. Material y métodos: Explicitar las técnicas y materiales empleados. Los términos matemáticos, fórmulas, abreviaturas, unidades y medidas serán concordantes con los usados en publicaciones sanitario-biológicas. Todas las unidades de medida se expresarán en sistema métrico, y cuando una abreviatura aparezca por primera vez estará precedida por su nombre completo. (Abreviaturas frecuentemente utilizadas: Anti-cuerpo: Ac, Antígeno: Ag; Prueba Antiglobulina Directa: PAD) Resultados: presentar los resultados siguiendo una secuencia lógica mediante texto, tablas y figuras. No repita en el texto los datos de los cuadros o las ilustraciones, destaque o resuma solo las observaciones importantes. Discusión y conclusiones: Mencionar brevemente la concordancia o no de los resultados con otros trabajos publicados, las consecuencias teóricas y sus posibles aplicaciones prácticas. Bibliografía: Se citarán según las normas internacionales que se ilustran con los ejemplos a continuación: Mayor información acerca de la forma de citar otro tipo de publicaciones puede consultarse en: International Committee of Medical Journal Editors.Uniform requierements for manuscripts submitted to biomedical journals (updated October 2005). http://www.icmje.org 43.J.P.Wallis. Transfusion-related acute lung injury(TRALI)-under-diagno-sed and under-reported. Br J Anaest 2003;90:573576 35. Brecher ME,ed. AABB Technical Manual.15 ed. AABB Press. Bethesda. 2005 TABLAS: En hojas separadas del texto, numeradas, si son indispensables y comprensibles, con título explicativo del contenido. FIGURAS: Es todo el material que no pueda ser escrito a máquina-fotografías, dibujos lineales, gráficos, diagramas o trazados. Cada figura estará numerada y tendrá título y una leyenda explicativa al pie. Los Gráficos se presentarán en tonos de grises, utilizando como efectos del relleno tramas diferentes si se utilizan varias series de datos. REQUISITOS PARA EL ENVÍO DE TRABAJOS Cada trabajo deberá presentarse con: Carta dirigida al director de la Revista: En la misma se solicita la consideración del trabajo para su publicación, aclarando en qué categoría se presenta y quién será el autor con quien se mantenga la correspondencia. Copia del trabajo: Se puede enviar una copia electrónica. Se aceptará en forma anticipada el envío de una versión electrónica por mail a: informes@aathi.com.ar La dirección postal para los envíos es: REVISTA HEMOTECNICA Catamarca 1238 CP 1246 - Ciudad de Buenos Aires. ARGENTINA. Los trabajos recibidos serán remitidos para su evaluación a miembros del Cuerpo de revisores. El Comité Editorial informará a los autores sobre la aceptación o no del trabajo, las correcciones y sugerencias realizadas por los revisores. La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría de los artículos publicados pertenece exclusivamente a los autores.

Cada uno de los autores tendrá derecho a cuatro ejemplares del volumen en el que sea publicado. 7

Marcos López: Téc.en Hemoterapia Htal. De Quemados (CABA), Presidente AATHI

ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES Los desinfectantes y antisépticos constituyen una herramienta esencial para controlar la diseminación de agentes infecciosos. Con su utilización apropiada se pueden obtener máximos beneficios.

INTRODUCCIÓN Debido a que es frecuente que se produzca confusión terminológica entre ambos, es necesario definirlos y clasificarlos de manera individual. Los desinfectantes y antisépticos constituyen una herramienta esencial para controlar la diseminación de agentes infecciosos. Con su utilización apropiada se pueden obtener máximos beneficios para lo cual se debe tener en cuenta lo siguiente: • Ningún desinfectante es universalmente eficaz. • Algunos agentes químicos son buenos como antisépticos, pero no son efectivos como desinfectantes, en tanto otros desinfectantes resultan tóxicos como antisépticos. • No todos los elementos que entran en contacto con el paciente deben ser esterilizados ni requieren la misma preparación. • Los antisépticos: se usan sobre la piel para eliminar o disminuir la flora residente y transitoria de la misma. • Los desinfectantes: son productos ampliamente utilizados para la destrucción de los microorganismos que habitan sobre una superficie inanimada, con excepción de las esporas bacterianas. 8

Mantenimiento y conservación de los antisépticos y desinfectantes La política hospitalaria, en materia de adquisición y puesta en uso de los distintos antisépticos y desinfectantes, deberá ser clara y estar basada en criterios cuidadosamente analizados. Deben guardarse en envases originales con su respectiva tapa. Los desinfectantes y antisépticos no se autoesterilizan, por el contrario se contaminan en uso con gérmenes intrahospitalarios.

Las diluciones y el fraccionamiento en las distintas áreas del hospital deben ser abolidos Deben ser utilizados en las concentraciones indicadas por el fabricante. Vamos a definir algunas palabras que luego utilizaremos en el desarrollo de este tema: Esterilización: Es la completa destrucción o eliminación de toda forma de vida microbiana en el que se incluye las esporas. El término “esterilización” es absoluto.

Desinfección: Es el proceso por medio del cual se logra la eliminación de todos los microorganismos vegetativos, excepto las esporas de un objeto inanimado (equipos y superficies). Se efectúa por medio de agentes químicos, los que se adecuarán al tipo de desinfección que deba aplicarse. Pudiendo ser de diferentes niveles: ALTO, INTERMEDIO y BAJO. En la elección de los desinfectantes y antisépticos (actividad en la que participa el ECI) se deben observar con sumo cuidado y no se dejará ninguna duda acerca del espectro microbiano tener especial consideración, no todos los desinfectantes sirven para todos los tipos de desinfección. Se deberá considerar las características del producto ideal (ver Tabla 1) y tratar de sumar la mayor cantidad de ítem, para acercarse a ese modelo deseado.

Propiedades de un desinfectante ideal: AMPLIO ESPECTRO: Debe tener un amplio espectro antimicrobiano. RAPIDA ACCIÓN: Debe producir una rápida muerte.

NO SER AFECTADO POR FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE: Debe ser activo en presencia de materia orgánica (sangre, esputo, heces) y compatible con detergentes, jabones y otros agentes químicos en uso. NO TOXICO:No debe ser irritante para el usuario ni para el paciente. COMPATIBLE CON LAS SUPERFICIES: No debe corroer metales ni deteriorar plásticos, gomas, etc. SIN OLOR: Debe tener un olor suave o ser inodoro. ECONOMICO: El costo se debe evaluar en relación con la dilución, el rendimiento y la seguridad. ESTABLE: En su concentración y dilución en uso. LIMPIEZA: Debe tener buenas propiedades de limpieza. FACIL DE USAR: La complejidad en la preparación, concentraciones, diluciones y tiempo de exposición del producto pueden crear confusión en el usuario. EFECTO RESIDUAL NO TOXICO SOBRE LAS SUPERFICIES: Muchos desinfectantes tienen acción residual sobre las superficies, pero el contacto de las mismas con humanos puede provocar irritación de piel, mucosas u otros efectos no deseables. SOLUBLE EN AGUA: Para lograr un descarte del producto no tóxico o nocivo para el medio ambiente. DESINFECCION DE ALTO NIVEL (DAN) Destruye todos los microorganismos con excepción de las esporas bacterianas. DESINFECCION DE NIVEL INTERMEDIO (DNI) Inactiva bacterias vegetativas, hongos, virus y Mycobacterium tuberculosis, pero no las esporas bacterianas. DESINFECCION DE BAJO NIVEL (DBN) Destruye a la mayoría de las bacterias vegetativas, algunos virus, algunos

hongos, pero no afectan organismos más resistentes como Mycobacterium tuberculosis o esporas bacterianas. AGENTES DE DESINFECIÓN Se podrá utilizar glutaraldehído al 2%, formaldehído al 4%, orthoftaldehído al 0.55%, hipoclorito de sodio al 1%, dicloroisocianurato de sodio, cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio y ácido peracético con peróxido de hidrógeno.

DESINFECTANTES DE ALTO NIVEL (D.A.N.) GLUTARALDEHIDO AL 2% La solución activada posee acción esterilizante en tiempos prolongados (10 horas), y actúa como desinfectante de alto nivel (DAN) con períodos no inferior a los 20 minutos. La solución se activa cuando se mezcla con el polvo alcalinizante, a partir de ese momento posee una vida útil de 14 días ó 28 días. No es corrosivo para metales, elementos de endoscopia, goma, plástico y equipos de terapia inhalatoria. Es activo contra bacterias, esporas, hongos, mycobacterias, virus lípídicos y no lipídicos. La capacidad germicida de la solución varía según el uso del producto activado. A mayor uso diario, se produce una disminución de la vida media del mismo. Se recomienda su medición y no el uso estandarizado durante 14 ó 28 días. Algunas marcas comerciales de este producto ofrecen tiras reactivas destinadas a medir la concentración del mismo. Es por ello que conviene tener en cuenta las especificaciones del fabricante. La contaminación de la solución con materia orgánica influenciará en la pérdida de la actividad. Los objetos sometidos a desinfección con glutaraldehído deberán ser previamente limpiados en forma manual (con guantes y protección ocular). La limpieza manual se realiza cepillan-

do la superficie de los instrumentos con cepillos duros (no de metal) bajo chorro de agua fría. No se debe usar agua a más de 45ºC, pues coagula la albúmina y hace más difícil la limpieza. Instrumentos acanalados, huecos y con cualquier tipo de luz deben ser lavados en su interior mediante presión. Algunas investigaciones mostraron que los plásticos y gomas absorben un 10% de glutaraldehído y lo van liberando en aproximadamente 24 horas. La absorción disminuye sometiendo el material a 2 minutos de enjuague. Deben realizarse tres enjuagues diferentes utilizando agua estéril durante 2 minutos y agitando frecuentemente el material. También el enjuague de elementos con canaletas, ranuras o luces interiores deben efectuarse mediante presión.

PRECAUCIONES PARA EL PERSONAL Organismos internacionales han normatizado que la concentración en el ambiente no debe superar 2 ppm. Esto se logra en un ambiente ventilado y exclusivo, con cubetas plásticas y herméticamente cerradas. No se debe limpiar superficies externas de aparatos o medio ambiente con la solución. El glutaraldehído es sumamente tóxico para la piel y las mucosas. La inhalación del mismo resulta tóxica. El personal que lo utiliza debe ser entrenado en su correcto manejo y conocer las medidas de bioseguridad que debe emplear. Debe implementarse un control médico cada 180 días.

Vestimenta de los operadores • Barbijo de alta eficacia. • Protección ocular (gafas o antiparras para evitar el riesgo de salpicaduras en mucosa ocular). •Guantes resistentes. •Delantal impermeable. Dado que no se puede medir la toxicidad ambiental presente donde se utiliza el producto, se recomienda que los 9

operadores no permanezcan más de 15 a 20 minutos seguidos, especialmente con las cubetas contenedoras de glutaraldehído destapadas. Se recomienda mantener los contenedores siempre tapados.

IMPORTANTE: La solución debe estar activada, con fecha

sencia de proteínas mancha la piel y el instrumental, aunque paulatinamente la mancha desaparece cuando el objeto o la piel es limpiado y deja de tener contacto con el producto. Debe ser usado sobre elementos limpios y bien enjuagado antes del contacto con la piel y mucosas. Se lo utiliza como desinfectante de alto nivel para elementos biomédicos en tiempos de exposición entre 5 y 12 minutos.

de iniciación de uso

IMPORTANTE: No

a la vista y en un

requiere activación.

recipiente con tapa

Registre la fecha de

de uso exclusivo de

apertura del bidón en

acuerdo a las indica-

la etiqueta del mismo

ciones del fabricante.

ya que el excipiente

ÁCIDO PERACÉTICO

sólo permanecerá

El ácido peracético o peroxiacético se caracteriza por una acción muy rápida contra todos los microorganismos. Como ventajas principales podemos destacar que se descompone en ácido acético y agua oxigenada, no deja residuos tóxicos, permanece efectivo aún en presencia de materia orgánica y es esporicida a bajas temperaturas. Puede corroer algunos metales, - zinc, bronce, plata, acero, cromo- pero esto puede ser corregido agregando a la formulación aditivos que modifiquen el pH. Se lo utiliza en máquinas automáticas, dónde la concentración inicial es del 35% y es diluido al 0.2% a una temperatura de 50 grados centígrados. Demostró alterar el metal de los endoscopios – opaca, empaña o mancha - y tiene una vida útil de 24 horas.

a) Lave los elementos con una dilución de detergente enzimático según las instrucciones del fabricante, enjuague con abundante agua y seque. b) Sumerja en la dilución desinfectante y asegure el contacto de la solución con todas las partes del material. c) Deje actuar durante 20 minutos. d) Enjuague con abundante agua estéril. e) Seque con compresas estériles f) Guarde envuelto en compresas estériles, en un lugar seco, y protegido del polvo del medio ambiente.

En la cubeta donde se proceda a la desinfección también deberá consignar la fecha ya que el producto permanecerá activo durante 14 días. Los pasos a seguir en la desinfección, son iguales al del glutaraldehído al 2%, con excepción del tiempo de inmersión. Respetar las indicaciones del fabricante. Tiempo de inmersión: entre 5 a 12 minutos.

ORTHOFTALDEHIDO AL 0,55%

PERÓXIDO DE HIDRÓGENO

El OPA es un esterilizante químico que recibió la aprobación de la FDA en octubre de 1999. contiene 0.55% de 1,2-benzenedicarboxaldehyde (OPA), con un pH de 7.5. Es activo para un amplio rango de bacterias, hongos, virus, micobacterias incluyendo las atípicas y Bacilus subtilis. Tiene excelente estabilidad en una rango de pH entre 3 y 9. No es irritante para piel y mucosas, no requiere activación, no requiere monitoreo de exposición y tiene un aroma imperceptible. Su principal desventaja es que en pre-

El peróxido de hidrógeno estabilizado, tiene una buena actividad microbicida, en concentraciones del 6 % al 25%. Sin embargo utiliza tiempos extensos para cubrir su actividad – entre 1 y 2 horas- a altas concentraciones. El producto actualmente se lo comercializa listo para usar con 7.5% de peróxido de hidrógeno y 0.85 de ácido fosfórico para mantener un pH bajo. Tiene actividad micobactericida. Sin embargo tiene una actividad sinergística para los esporulados, cuando se combina con el ácido peracético. Debe ser almacenado en envases os-

curos. Se lo utiliza en la desinfección de alto nivel. Es irritante de mucosas y como otros esterilizantes químicos la dilución debe ser controlada por medio de un testeo regular que permita comprobar su concentración mínima efectiva entre 6% y 7%. Ofrece cambios cosméticos sobre algunas superficies, como la decoloración del acabado metálico. Destruye los radicales libres hidroxilos. Ataca las membranas lipídicas, el ADN y otros componentes esenciales de la célula. Es bactericida, fungicida, virucida, tuberculicida y en altas concentraciones con tiempos prolongados es esporicida. Se utiliza como Desinfectante de Alto Nivel (DAN). Debe contener inhibidor de la corrosión.

activo por 30 días.

ÁCIDO PERACÉTICO Y PERÓXIDO DE HIDRÓGENO Los dos esterilizante químicos están disponibles y contienen ácido peracético más peróxido de hidrógeno, en formulaciones que dependen de la marca comercial. – ej: 0.08 de ácido peracético más 1% de peróxido de hidrógeno – 0.23% de ácido peracéticos y 7.35% de peróxido de hidrógeno.

Tiene actividad microbicida para una alto rango de bacterias incluyendo las micobacterias atípicas. Ésta combinación se utiliza ampliamente en los centros de diálisis para la desinfección de hemodializadores. El 56% de los centros de diálisis en los EEUU durante el año 1997 lo usaban para reprocesar las membranas. Algunas empresas de endoscopios no lo aprueban para sus productos porque provocan daños cosméticos en los mismos.

FORMALDEHIDO Debe ser utilizado como solución acuosa. Actualmente se desaconseja su uso hospitalario, excepto en el reprocesamiento de hemodializadores, preparación de vacunas virales y preservar piezas anatómicas. Es bactericida, tuberculicida, virucida, fungicida y moderadamente activo contra esporas. Es tóxico, irritante y potencialmente carcinogénico. Es un DAN. Muy irritante tiene olor fuerte y el límite seguro para los trabajadores es de 0.75 ppm en 8 horas. Debiendo ser utilizado con elementos de barrera.

DESINFECTANTES DE NIVEL INTERMEDIO (DIN) ALCOHOL ETILICO AL 70 % En el cuidado de la salud la palabra alcohol se refiere especialmente a dos compuestos químicos solubles en agua: el alcohol etílico y el alcohol isopropílico. Estos alcoholes son rápidamente bactericidas para toda forma vegetativa de bacterias. También son tuberculicidas, fungicidas, y virucidas. No destruyen esporas bacterianas. Su actividad depende de la concentración, siendo el rango entre 60-90% de solución en agua (volumen / volumen) las indicadas para la acción bactericida. Los alcoholes no están recomendados para la esterilización de instrumentos. Se usan en cambio para la desinfección de elementos no críticos, como

aparatos, estetoscopios, termómetros, etc. Resulta corrosivo para gomas, metales, tubos plásticos e instrumental con lentes.

DERIVADOS CLORADOS: Ingresan en esta categoría: dicloroisocianurato de sodio (NaDCC); hipoclorito de sodio; cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio. Son bactericidas de elevada potencia. Activos frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, virus, esporas y bacilo de tuberculosis; su actividad frente a otras micobacterias es variable. La materia orgánica reduce su actividad. Las soluciones o pastillas son estables durante 3 años. Son muy irritantes para la piel y mucosas. El agua corriente, de pH normalmente ácido, activa los clorados generando una concentración importante de ácido hipocloroso y llevando la solución a un pH de 8, punto máximo de actividad desinfectante de este clorado. La materia orgánica reduce la actividad de los clorados. No se deben aplicar sobre superficies metálicas. No deben prepararse soluciones con agua caliente debido a que se forma trihalometano (cancerígeno animal). Las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino cercano a 12 que favorece su conservación, pero es inactivo como desinfectante. No se debe almacenar diluido en sitios húmedos o envase sin protección de la luz. El hipoclorito de sodio comercial debe expenderse a una concentración de 60 gramos por dm3. (60.000 ppm, o sea 6%). Su uso en los hospitales debería ser cada vez más limitado por que es corrosivo, se inactiva en presencia de materia orgánica y es relativamente inestable. El dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) tiene como ventaja la fácil y correcta dilución (seguir las instrucciones del fabricante) y la estabilidad del producto ya que se prepara en el momento de ser usado. Su presentación son pastillas de 2.5 y 5 gramos. El cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio. Es un

desinfectante a base de cloro obtenido por vía electrolítica utilizando una solución salina de agua y cloruro de sodio. Su característica principal es una alta concentración de cloro libre (1,1 %) y de cloruro de sodio (18%) lo que brinda estabilidad al producto. Actúa por alteración de algunas enzimas del metabolismo energético microbiano. De acuerdo a las diferentes concentraciones puede actuar como desinfectante de nivel intermedio o bajo. Recomendaciones para la dilución de Hipoclorito de Na Hipoclorito de Na 5.5% de cloro libre por litro ( igual a 55.000 ppm)

HIPOCLORITO DE SODIO AL 1% Es un desinfectante de uso común en el ambiente hospitalario. Cuando se usa al 1%, su uso queda limitado a laboratorios o sectores donde se manejen cultivos virales o extensas superficies contaminadas con sangre. El Hipoclorito de Sodio se inactiva ante la presencia de materia orgánica, por lo que requiere limpieza previa del elemento o superficie a desinfectar. Debe ser diluido con agua en el momento de usarse y conservado en frascos opacos y con tapa. Luego de su uso, la solución se inactiva y debe descartarse.

DICLOROISOCIANURATO DE SODIO Es un producto de cloro estable que se presenta en forma de tabletas efervescentes que se diluyen en agua en el momento de ser usadas. Se utilizan 2 tabletas cada 10 litros de agua.

CLOROXIDANTE ELECTROLITICO EN SOLUCION HIPERTONICA DE CLORURO DE SODIO Es un producto de cloro estable que se utiliza diluido al 5 y 10%. La solución diluida permanece estable por aproximadamente 3 años. El cloro se libera a demanda, tiene cierta acción residual y no deja residuos peligrosos para la salud. 11

YODO-POVIDONA: La iodopovidona es un compuesto químico entre la Polivinilpirrolidona (PVP) y el Yodo o el ión Triioduro, con una fórmula específica, de la cual dependen muchas de sus propiedades. La solución jabonosa es antiséptica pero también puede ser utilizado como desinfectante de nivel intermedio.

lo deteriora rápidamente.

IMPORTANTE:

DESINFECTANTES DE BAJO NIVEL (DBN)

• Las superficies ambientales no críticas contaminadas con sangre u otros fluidos corporales deben ser limpiadas antes de aplicar hipoclorito de sodio para desinfectarlas. • El hipoclorito de sodio, como la mayoría de los desinfectantes, se inactiva en presencia de materia orgánica. • Aun en su envase original de plástico opaco, cerrado y resguardado de la luz, las concentraciones de cloro activo se reducen en un 40 a un 50% después de 30 días de fabricada. • Las soluciones no deben prepararse con agua caliente debido a que se forma trihalometano (cancerígeno animal).

HIPOCLORITO DE SODIO (AGUA LAVANDINA)

Indicaciones de preparación de 100 ppm:

Cuando se usa al 0,1%, actúa como desinfectante siempre que se haya realizado una buena limpieza previa en superficies en general. Cuando se lo utiliza en superficies, el personal de limpieza que lo aplica debe hacerlo con guantes resistentes. De esta forma se preserva el equilibrio de la flora normal de las manos. Se inactiva frente a materia orgánica por lo cual no debe mezclarse con detergentes u otras sustancias limpiadoras. La mezcla con detergentes produce vapores tóxicos e irritantes para los operadores. Debe mantenerse en su envase original (plástico opaco) y al abrigo de la luz. La luz solar contribuye a la pronta degradación del cloro. Las soluciones se preparan con agua y en el momento de ser usadas, el resto debe descartarse ya que pierde su principio activo. De acuerdo con las últimas normativas nacionales al respecto, la lavandina comercial debe expenderse en una concentración de 60 gramos de cloro activo por litro. Su mayor ventaja, además de su bajo costo, es su acción rápida. El hipoclorito de sodio resulta corrosivo para el instrumental médico ya que

Preparación para usar dentro de 24 hs: 1:500 igual a 20 ml/8 litros de agua (1 balde) Preparación para usar de 1 a 30 días: 1:250 igual a 40 ml/8 litros de agua (1 balde)

Debe mantenerse en recipientes opacos y al abrigo de la luz

DETERGENTE DESINFECTANTE Estos productos usan una combinación de detergente y un desinfectante químico. No todos los detergentes y desinfectantes son compatibles. Varias presentaciones comerciales están disponibles actualmente: detergentes alcalinos formulados con compuestos que liberan cloro, detergentes alcalinos formulados con amonios cuaternarios o surfactantes no iónicos, y detergentes ácidos formulados con iodóforos.

AMONIOS CUATERNARIOS Los detergentes basados en amonios cuaternarios son limpiadores extremadamente efectivos en un solo paso de limpieza y desinfección. Ellos están formulados con detergentes catiónicos y no iónicos y son compatibles con detergentes aniónicos, sin embargo no se deben mezclar otros limpiadores

con estos desinfectantes. Los cuaternarios tienen baja toxicidad y amplio nivel de desinfección contra bacterias, hongos y virus. Su mayor efectividad es en pH alcalino en un rango entre 7 y 10. Estos desinfectantes no dejan manchas y no son corrosivos. Los cuaternarios solos son inefectivos contra la micobacteria de la tuberculosis, sin embargo las nuevas formulaciones de preparaciones listas para usar formuladas con alcohol permiten la actividad tuberculicida. Los amonios cuaternarios son los limpiadores de superficie más frecuentemente usados en los EEUU por las siguientes razones: • Bajo nivel de corrosión sobre las superficies inanimadas. • Amplio espectro de actividad microbiana. • Disponibles para una gran variedad de usos. • Fácil de usar. Los cuaternarios tienen cinco generaciones de desarrollo: 1) Cloruro de Benzalconio (BZK): introducidos en el año 1935, fueron los primeros comercialmente disponibles. Aceptados por su amplio espectro microbiano y fuerte actividad detersiva tenían algunos inconvenientes, como requerir un paso previo de limpieza y además los factores comunes del medio ambiente como aguas duras, residuos aniónicos, jabones y suciedad con proteínas lo encontraron débilmente efectivo. 2) Cuaternarios de segunda generación: introducidos en 1955 ofrecieron efectividad probada en aguas duras y aumentaron su actividad antimicrobiana. Estos desinfectantes fueron de mayor eficacia y mejor tolerados que el BZK. 3) Cuaternarios de tercera generación: desarrollados en el año 1965, llamados químicamente de cadenas gemelas. Elaborados con detergentes no iónicos lograron mayor poder limpia-

dor y se convirtieron en mejores desinfectantes. Superó a los anteriores en cuatro veces por su acción con aguas duras y dos a tres veces por su acción contra los residuos aniónicos. 4) Cuaternarios de cuarta generación: fueron introducidos en la década del 70 y es una combinación de un alkyl dimethyl benzyl ammonium chloride (ADBAC) y un cuaternario de cadenas gemelas. Estos cuaternarios encontraron ser menos tóxicos, menos costosos, mas convenientes pero demostraron menor actividad germicida que el BZK en un 50%. 5) Cuaternarios de quinta generación: unen los de cuarta generación y cuaternarios de segunda generación. Tienen muy buena acción germicida y son activos bajo las condiciones más hostiles del medio ambiente. Además son fáciles de usar.

DERIVADOS FENÓLICOS Ingresan en este grupo: Alquilfenoles: cresol, xilenol, timol; Bifenoles: triclosano, ortofenilfenol; Polifenoles: resorcina, gualacol; Fenoles halogenados: hexaclorofeno, ortobenzilparaclorofenol; Nitrofenoles: ácido pícrico; Fenoles ácidos: ácido salicílico. Según su actividad se comportan como bacteriostáticos y bactericidas según el pH y la concentración. Son activos frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, incluyendo Pseudomonas. Poseen actividad frente a hongos. Son activos frente a virus con cubierta lipídica y según la formulación y concentración son activos frente a virus sin cubierta lipídica. Su actividad es variable frente a micobacterias en función de su formulación. La materia orgánica reduce su actividad. Son absorbidos por materiales porosos. Deben protegerse de la luz. Los derivados sintéticos del fenol poseen una actividad germicida superior que el fenol. Dos derivados fenólico usados comúnmente como desinfectan-

tes hospitalarios son el ortofenilfenol y el ortobenzilparaclorofenol. En altas concentraciones actúa sobre el protoplasma penetrando y destruyendo la membrana celular y precipitando las proteínas. A bajas concentraciones de fenol, los derivados fenólicos de alto peso molecular causan la muerte de las bacterias por inactivación del sistema enzimático esencial para el metabolismo de la membrana celular. No se recomiendan para la limpieza de las incubadoras o cunas porque se ha observado la aparición de hiperbilirrubinemia en recién nacidos. Debido a que son absorbidos por materiales porosos, sus residuos pueden provocar irritación en los tejidos aún cuando sean enjuagados. Las salpicaduras deben tratarse mediante lavado con agua durante 10 minutos y pueden ser irritantes, aún después del enjuague. No se recomiendan para la desinfección de elementos semicríticos ni críticos.

ANTISÉPTICOS YODO-POVIDONA La iodopovidona es un compuesto químico entre la Polivinilpirrolidona (PVP) y el Yodo o el ión Triioduro, con una fórmula específica, de la cual dependen muchas de sus propiedades. Es un antiséptico relativamente libre de toxicidad e irritación. La solución jabonosa resulta útil para el lavado de manos antiséptico y para el baño prequirúrgico de los pacientes. También puede ser utilizado como desinfectante de nivel intermedio. La solución tópica está recomendada para la curación de heridas. Tiene corta acción residual. No debe ser utilizado como desinfectante. Además de las bacterias grampositivas y gramnegativas, elimina virus, hongos, protozoos y levaduras. También

ha sido descrito como tuberculicida. El yodo puede penetrar rápidamente las paredes celulares de los microorganismos y absorberse a través de cualquier superficie corporal, excepto la piel intacta del adulto. Su uso frecuente no genera más irritación que su aplicación específica, siempre y cuando estemos en presencia de yodo Povidona original y bajo normas nacionales e internacionales (Normas ISO 9002, etc.)

Debe mantenerse en recipientes opacos y al abrigo de la luz

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4% Es un antiséptico jabonoso de amplio espectro, bactericida eficaz contra gérmenes grampositivos y gramnegativos. Es también efectivo contra hongos y virus, (in Vitro resulta activo contra virus encapsulados incluyendo el HIV, el HERPES SIMPLE, CITOMEGALOVIRUS E INFLUENZA). Su acción es baja sobre MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. Su efecto germicida es rápido y prolongado. Tiene una importante acción residual sobre la piel, entre tres y seis horas. Actúa causando la ruptura de las membranas de la célula microbiana y precipitando su contenido celular. No es tóxico y puede usarse en recién nacidos. Está recomendado para el lavado de manos antiséptico del personal de salud de las unidades de cuidados intensivos, quirófano y aislamiento de gérmenes multirresistentes. Resulta de gran utilidad en la descolonización de gérmenes grampositivos de la piel de los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente. Se 13

ha demostrado que una ducha diaria con este producto reduce la colonización por Staphylococcus aureus. En reglas generales, la respuesta de la piel con el uso sucesivo y los reiterados lavados, es adecuada. Debe mantenerse en su envase original, a temperatura ambiente y al abrigo de la luz.

NO debe usarse para desinfección

ele-

mentos o superficies ya que no ha sido formulado para este propósito. TRICLOSAN Es de amplio espectro y su actividad es buena frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, exceptuando las especies de Pseudomonas. Actúa por ruptura de la pared celular del microorganismo, su actividad frente a virus y hongos parece ser reducida. Se puede absorber a través de piel intacta. Las concentraciones jabonosas comerciales se presentan generalmente al 1%.

ALCOHOL IODADO Es una combinación de yodo con alcohol al 70%, se debe utilizar en concentraciones al 2%. Actúa sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, Mycobacterium TBC y hongos. Se lo utiliza como antiséptico de elección para la preparación de la zona operatoria de la piel.

Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que por la evaporación se altere su concentración inicial. 14

ALCOHOL Es una alternativa para la antisepsia de la piel en los pacientes sensibles al yodo, con un tiempo de contacto no inferior a los 60 segundos. El alcohol etílico al 70% (etanol), es el más frecuente en el ambiente hospitalario. El alcohol isopropílico al 70/90% (isopropanol) es algo más potente que el etílico. Ambos alcoholes son bactericidas rápidos, más que bacteriostáticos, contra formas vegetativas de bacterias. También son tuberculicidas, fungicidas y virucidas, pero no destruyen las esporas bacterianas. El alcohol isopropílico es incapaz de actuar frente a los virus hidrófilos (Echo, Cocksackie). Su actividad destructiva disminuye notablemente cuando se lo diluye por debajo del 50%. La concentración óptima está en un rango entre el 60 y 90%. Ambos alcoholes resecan la piel, lesionan el epitelio, y provocan ardor cuando se aplican sobre heridas abiertas. La concentración recomendable es al 70% debido a que produce menos sequedad en la piel y menor dermatitis química. El alcohol al 70% con el agregado de emolientes en forma de gel, puede utilizarse como lavado antiséptico. No tiene acción residual pero varios estudios demostraron que es capaz de reducir en un 99,7% la concentración microbiana de la piel de las manos. Actúan desnaturalizando las proteínas. Este efecto se consigue al reducir el alcohol con agua (70%). Se recomienda para termómetros, estetoscopios y superficies externas de aparatos de terapia respiratoria.

Son inflamables y deben ser guardados en lugar limpio, fresco, bien ventilados y herméticamente cerrados.

CONCLUSION Los bancos de sangre forman parte de los servicios hospitalarios potencialmente de riesgo frente a diversos agentes contaminantes e infecciosos. Tanto para los procesos de desifección como los mecanismos de asepsia, deben ser tenidos en cuenta los principios de cada uno de los agentes mencionados, procurando resptetar las normativas vigentes e intentar utilizar el de mayor calidad para cada prestación. Recomendaciones: no mezclar nunca los componentes (ni desinfectantes ni antisepticos), respetar las diluciones, fecha de vencimiento, formas de conservación. Las cuatro cualidades importantes de un buen antiséptico y desinfectante: • Amplitud de espectro • Rapidez de acción • Permanencia de la acción • Inocuidad local y sistémica.-

Marcos López - Téc. en Hemoterapia - Htal. De Quemados (CABA) - Presidente AATHI informes@aathi.com.ar www.aathi.com.ar www.facebook.com/aathi.argentina

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Prof. Gabriela Fernández Cid. Secretaria de Promoción PNS. Ministerio de Salud - ARGENTINA

FUNDAMENTOS DE LA PROMOCIÓN DE LA HEMODONACIÓN El Ministerio de Salud de la Nación, en orden a sus competencias, participa en todo lo inherente a la salud de la población y a la promoción de conductas saludables de la comunidad.

La Subsecretaría de Políticas, Regulación y Fiscalización tiene a su cargo el Plan Nacional de Sangre que fue creado en el año 2002, para transformar la realidad transfusional de la Argentina, utilizando como estrategias tres ejes de acción: Regulación, a través de la constitución de una “Comisión Nacional permanente para la actualización de la reglamentación de la Ley Nº 22.990 y la redacción de las Normas Nacionales de Hemoterapia” Información, mediante unificación de registros del Sistema Nacional de Sangre: planillas de datos estadísticos de donantes, receptores y prácticas y sistematización del envío de datos desde las provincias al nivel central, para su posterior análisis. Capacitación, se constituyeron Equipos Provinciales de Hemoterapia integrados por médicos, técnicos, bioquímicos, comunicadores sociales y agentes comunitarios, entre otros, con el objetivo de actualizar contenidos y prácticas de diferentes ámbitos de la especialidad, a fin de que desarrollen e implementen sus propios Programas Provinciales de Hemoterapia basados en los mismos principios. 16

Actualmente la transfusión sanguínea es una intervención totalmente corriente en el medio hospitalario. La provisión de componentes sanguíneos, en cantidad y calidad suficiente para la atención médica moderna es el primer eslabón en la cadena de calidad. El modelo de reposición, tan arraigado en nuestro medio, significa que cuando un paciente requiere una transfusión sanguínea, el centro de salud que lo atiende, le transfunde el elemento necesario y luego les solicita su reposición a familiares y entorno. Esto además de no contribuir con la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, reduce las garantías de seguridad transfusional. La demanda de sangre para transfusiones está aumentando en el mundo de la mano de avances en el área de la cirugía, accidentología, aumento de las enfermedades crónicas y la necesidad de trasplantes de órganos y tratamientos contra el cáncer. La única fuente de obtención de este tejido vital es la donación de sangre. ¿Qué propósito tiene el Programa de Promoción de donación voluntaria de sangre? La política transfusional nacional está integrada en el plan sanitario del país y

traduce el punto de vista adoptado por la Autoridad Sanitaria, generalmente enriquecido por un amplio aporte comunitario y científico. La organización de los Sistemas de Sangre debe tender a fortalecer el modelo basado en Centros Regionales que procesan la mayor cantidad posible de muestras a fin de optimizar la calidad de los procesos, de los productos, su distribución y la supervisión de su utilización. En los sistemas poco desarrollados o en desarrollo los Bancos de Sangre están en los hospitales mismos. Esto significa que no existe un sistema organizado en red y que cada hospital (incluso a veces cada servicio) debe encontrar la sangre que necesita por los medios que le parecen más apropiados, pudiendo apelar a mecanismos incompatibles con las prácticas adecuadas. Así también, todas las publicaciones coinciden en que los Bancos de Sangre con fines lucrativos no son recomendables pues pueden ceder a la tentación de economizar sobre los costos, en detrimento de la calidad. Todos los programas de promoción de la hemodonación tienen el mismo fin, proveer sangre de calidad asegurada, en cantidad suficiente, para satisfacer las necesidades de los pacientes.

Pero los métodos y los sistemas por los cuales se esfuerzan para alcanzarlo son diversos. Al Estado le incumbe una indelegable responsabilidad en este campo de la salud. Debe establecer las reglas y condiciones a respetar. Existen recomendaciones o normas, elaboradas por diversas organizaciones internacionales como el Consejo de Europa, la Sociedad Internacional de la Transfusión Sanguínea, la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y la Organización Mundial de la Salud que destacan la importancia mundialmente otorgada a la problemática de la educación comunitaria para la donación de sangre segura. Comprometer la participación comunitaria en una trama social solidaria que permita transformar el modelo vigente de donación de reposición por el modelo basado en la donación de sangre voluntaria y habitual para optimizar la seguridad transfusional es el desafío. El marco normativo vigente en la República Argentina reafirma el rol activo del Estado como responsable y garante del derecho a la salud como bien público de sus ciudadanos, propiciando la implementación de acciones conjuntas con instituciones que promuevan los hábitos saludables y el fortalecimiento de los principios de la participación ciudadana. Por los motivos expuestos, el Plan Nacional de Sangre del Ministerio de Salud de la Nación, ha implementado el trabajo conjunto con los 24 Ministerios de Salud Provinciales, con los Programas de Sangre jurisdiccionales, impulsando la conformación de Equipos de Promoción de la donación voluntaria de sangre, así como la interacción con las Organizaciones de la Sociedad Civil y con todos aquellos Voluntarios que se comprometan con el cambio, a los efectos de lograr cubrir las necesidades de componentes sanguíneos, con el 100% de donantes voluntarios y habituales.

das las provincias. • Elaborar y distribuir materiales educativos y de difusión. • Incrementar el número de donaciones de sangre. • Promover la donación voluntaria y habitual de sangre. • Fortalecer la estrategia de Colectas Externas de Sangre. El marco jurídico con que cuenta la promoción de la donación de sangre es el propio Plan Nacional de Sangre del Ministerio de Salud de la Nación, la Ley Nacional 22.990, su Decreto Reglamentario y las Normas Técnicas y Administrativas. El Código de Ética de la Transfusión, adoptado por las Organizaciones Internacionales más relevantes: la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea, que reúne a los especialistas, la Federación Internacional de Organizaciones de Donantes de Sangre, la Sociedad Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja y la Organización Mundial de la Salud. En cada jurisdicción, además las Leyes y Normativas locales. ¿Cuál es el contenido ético – filosófico?

La medicina es una ciencia social y la Hemoterapia es una especialidad paradigmática, dado que su atención está puesta con énfasis en la comunidad de los sanos para ayudar a la comunidad de los enfermos, funcionando los especialistas del Equipo de Hemoterapia como intermediarios. Esta concepción evidencia la necesidad de intervenir en la comunidad de los hombres sanos, destacando la responsabilidad del Estado. De una lectura del Código Internacional de Ética para la donación y transfusión de sangre, se derivan aspectos que determinan las prácticas operativas, correspondiendo tanto a las prácticas técnicas de la especialidad propiamente dichas como a las prácticas de promoción, que deben respetar los principios éticos de la Donación de sangre:

¿Cuáles son sus objetivos? • Consolidar equipos de trabajo en to-

- Donación Voluntaria - Donación No remunerada

- Anonimato entre donante y receptor - No se admite el lucro en ninguna etapa del proceso transfusional - Conocimiento informado del donante para todas las situaciones - No perjudicar al donante Se destacan en el texto mencionado cuestiones que definen el compromiso del donante e incluso las prácticas transfusionales. Este detalle tiene importancia dado que evidencia como la promoción de la donación es una práctica que atraviesa todos los procesos de la especialidad. A la vez, dado que los promotores tienen un contacto directo con los donantes y con los potenciales donantes, generalmente en situaciones distendidas, les permite recibir sus impresiones y opiniones de manera inmediata y espontánea: dudas, atención recibida, sugerencias, quejas y felicitaciones. Si se lo considera, es un elemento muy valioso para trabajar y mejorar la atención de los donantes, adecuándola a las expectativas de los donantes de esa comunidad. De ninguna manera deben considerarse intromisiones inoportunas, si están planteadas con fundamentos y respetuosamente. Pero, para trabajar en una cultura de calidad, nos ponen ante la situación de actuar para corregir o reorientar algún detalle del proceso, en la convicción de que queremos tener su donación habitualmente. ¿Qué organización ha adoptado la promoción de la donación? El Plan Nacional de Sangre ha consolidado en su equipo de trabajo central un área de promoción de la donación. En cada provincia, el Coordinador Provincial de Hemoterapia se propone contar con un Responsable Provincial de Promoción que coordine un equipo de trabajo o Unidad de Promoción que pueda abarcar toda su área programática. Se han definido y priorizado acciones que resultaron efectivas a la hora de ver los resultados, como el desarrollo de las colectas externas, el Registro de Empresas e Instituciones Amigas de la donación de sangre, reconocimiento de cursos de Formación 17

de Promotores y acciones promocionales, entre otras. Se conforman equipos interdisciplinarios según la disponibilidad de recursos humanos, desarrollo estructural y posibilidades de acción. Esta conformación permitirá encarar las acciones a desarrollar con los múltiples destinatarios que se deben atender: Integrantes de la comunidad: alumnos de educación primaria, secundaria, terciaria y universitaria, integrantes de asociaciones intermedias culturales, deportivas y religiosas. Integrantes del equipo de salud: administrativos, técnicos, profesionales, colaboradores y participantes de los cursos de formación, actualización y capacitación. Comunicadores, Periodistas y Medios de comunicación en general. ¿Cuánto deben durar las actividades de Promoción? En función de los objetivos definidos, las actividades de Promoción de la Donación deben conformar un Programa de trabajo, articulado con el Programa Jurisdiccional, que se impone mantener en el tiempo. Esta transformación social es un proceso que no admite

treguas, según lo demuestra la amplia experiencia internacional. Debe avanzarse hacia la intensificación de las actividades locales y regionales de acuerdo a las particularidades de cada región de nuestro país. En este sentido hay que diferenciar dos grandes objetos de trabajo: - Por un lado las acciones puntuales de comunicación que podríamos denominar Campañas, que tienen en sí mismas una duración estipulada por centrarse en algún acontecimiento central y que no son muy extendidas en el tiempo: por ejemplo las Campañas de verano, o la Campaña de la Semana del Niño, el Programa Dominó u otras. - Por otro lado las acciones continuas de educación comunitaria y otras, que no tienen límite (ni en el espacio, ni en el tiempo, ni en los destinatarios), más allá de las posibilidades operativas de los equipos. La Educación Comunitaria para promocionar la donación voluntaria y habitual de sangre se constituye en un componente primordial de un sistema organizado. Esta referencia está expresada en la legislación vigente en muchos países, inclusive Argentina, bibliografía internacional y en los

Estatutos de las Sociedades Científicas más importantes del mundo. ¿Por qué promover la donación sangre voluntaria y habitual? Los donantes voluntarios y habituales son los más seguros por ser conocedores de las exigencias que cumple su donación y están comprometidos en que sea segura tanto para el receptor como para sí mismo. Esas donaciones no están condicionadas ni obligadas por ninguna circunstancia y por lo tanto, eligen libremente cuándo y dónde donar sangre. Esto está ampliamente probado universalmente, e incluso con resultados comparativos en nuestro país como puede observarse en los siguientes cuadros: En el Cuadro 1 se comparan resultados serológicos de donantes de reposición y donantes voluntarios, atendidos en centros públicos y privados de diferentes puntos del país, que reflejan similares resultados. En el Cuadro 2, podemos observar como en Jujuy, una provincia argentina, desciende proporcionalmente la prevalencia de ITT a medida que aumenta la donación voluntaria.

Programa de Promoción de la Donación de Sangre Voluntaria– Julio 2012

Comparación de % de ITT Donantes De reposición

Donantes habituales

Centro (1)

3,4

0,6

Centro (2)

4,4

0,9

Centro (3)

3,6

0,7

Centro (4)

4,1

0,5

La donación de sangre más segura es la de donantes habituales

En el Cuadro 1 se comparan resultados serológicos de donantes de reposición y donantes voluntarios, atendidos en centros públicos y privados de diferentes puntos del país, que reflejan similares resultados.

Programa de Promoción de la Donación de Sangre Voluntaria– Julio 2012

Jujuy - Argentina los donantes voluntarios de sangre la prevalencia de Infecciones Transmitidas por Transfusión (ITT) Año

% Donaciones Voluntarias

% ITT

2004

0,4

2006

2009

2011

En el Cuadro 2, podemos observar como en Jujuy, una provincia argentina, desciende proporcionalmente la prevalencia de ITT a medida que aumenta la donación voluntaria y habitual..

Hoy, existe la convicción de todos los integrantes del grupo de trabajo sobre la importancia legal, ética, sociosanitaria y científica que reviste este compromiso del cambio de modelo de donación. Esta valoración compartida es el resultado del intenso trabajo educativo efectuado. Concebido desde el diseño del Plan Nacional de Sangre (2002), este campo de trabajo ha ido modificando su presencia en el mismo, según el avance de los conocimientos técnico-científicos y sociales en el mundo. La Especialidad en el mundo está abierta al replanteo y la búsqueda de nuevas certezas. El actual enfoque científico concibe como objeto de estudio de la Hemoterapia una perspectiva ampliada en la que se considera protagonista al hombre sano y la salud de toda la comunidad y revaloriza el rol del donante desde todas las perspectivas de análisis. En otros países, la necesidad de participación de los donantes de sangre surgió de la comunidad misma quien, habiendo padecido penurias en tiempos de guerra, consolidó su organiza20

ción en redes bien entramadas. En nuestro país, la preocupación por cambiar el modelo de donación de reposición surge de la instancia organizativa – Plan Nacional de Sangre- no existiendo inicialmente en la comunidad el conocimiento del valor de contar con donantes de sangre habituales. Si bien la comunidad reconoce como indiscutible la cotidiana necesidad de contar con sangre, esta percepción social no resulta suficiente para movilizar hacia la donación habitual en nuestro medio. Es sabido que cada grupo humano sintetiza singularmente experiencias, antecedentes, procesos históricos, concepciones y valoraciones. Si a esto se suman las particularidades del contexto, podemos afirmar que la concepción de una población sobre la sangre y su donación parece ser intransferible y evidentemente los pasos para la construcción de una trama social son particularizados. Nuestra propuesta se basa en dos soportes: - Trabajamos con la comunidad buscando su participación y protagonismo comunitario. - Trabajamos con la convicción de colaborar en la construcción colectiva de

Intrahospitalario: para la comunidad de salud. Esta es una instancia que se refuerza en la convivencia del trabajo cotidiano.

vez más comprometido con la donación de sangre desde los equipos de la propia especialidad hasta la comunidad.

Para estos logros, haber ganado la Sede del festejo central del Día Mundial del Donante de Sangre, Argentina 2011, constituyó un punto de inflexión en la visibilidad de la donación voluntaria de sangre para la comunidad. Puede consultarse más información sobre esto en la pagina

Podemos corroborarlo en los Cuadros 3 y 4.

Comunitario: hacia todos los integrantes de la comunidad. Comunicacional:mediante los medios de comunicación y redes sociales.

La donación más segura es la de donantes habituales

Diversas acciones con el fin de contar con donantes seguros.

Intramuros o intra-servicio: para el propio personal de Hemoterapia.

capital social. Convocamos a todos los sectores de la sociedad argentina: empresas, instituciones públicas y privadas, escuelas, universidades y organizaciones de la sociedad civil, para que participen en el mejoramiento de esta área de la salud para beneficio de toda la población argentina. Para los otros y para nosotros. Los invitamos a los efectos de involucrarlos en el cambio de paradigma del modelo de donación de sangre imperante en Argentina. ¿Cómo iniciamos el camino de la transformación del modelo? Las acciones desarrolladas permitieron corroborar la necesidad de abordar en el comienzo un fuerte trabajo intramuros, es decir, dedicar inicial atención a las distintas interfaces en las que participa el Equipo de Hemoterapia en todas las etapas de la especialidad. Es necesario que todo el recurso humano esté capacitado y valore la presencia de donantes voluntarios y habituales, esté o no en contacto con los donantes directamente. Esta es una premisa para poder iniciar. Los ámbitos de trabajo definidos fueron:

En cada uno de estos ámbitos se diversifican las acciones de acuerdo a los destinatarios específicos de cada acción. Se desarrolla la línea de educación comunitaria, organizando talleres de trabajo y grupos de reflexión en diversos ámbitos. Se elaboran una serie de soportes didácticos, para las diversas acciones emprendidas y para desarrollar aptitudes de los distintos miembros del equipo para enfrentar, animar y coordinar grupos de muy variadas conformaciones en actividades participativas muy distantes de las académicas, habituales para los profesionales. Es decir capacitarlos para incorporarse a nuevas prácticas cotidianas. Fue necesario actualizar conocimientos técnico-científicos y de gestión.

www.massangremasvida.org

Programa de Promoción de la Donación de Sangre Voluntaria– Julio 2012

Plan Nacional de Sangre Indicadores de avance

2004

2011

Provincias con Capacitación y Formación de Promotores

Provincias con colectas externas de sangre

Provincias con Equipos de Promoción

Porcentaje de Donación Voluntaria

Organizaciones con actividad de Promoción

Cuadro 3

Programa de Promoción de la Donación de Sangre Voluntaria– Julio 2012

El trabajo en la comunidad sirve como nutriente de problemáticas, puntos de vista y abre la posibilidad de probar los soportes didácticos. Paralelamente en la difusión, con la incorporación de personal especializado, se elaboran materiales diversos, acordes a la compleja gama de actividades y posibilidades comunicacionales. Se producen y distribuyen múltiples materiales de difusión de uso nacional, a fin de consolidar una fuerte imagen institucional que respalde las propuestas provinciales. Nuestra experiencia demuestra que lenta, pero sólidamente vamos cumpliendo los objetivos propuestos, integrando un grupo en crecimiento cada

Plan Nacional de Sangre

Centros Regionales Bancos de Sangre

Donación Voluntaria Donantes

2004

2010

340

190

156

26%

32%

602.273

671.233

4% 436.944

2011

Cuadro 4

Sistematización del trabajo de Promoción Como hemos visto hasta acá, la Promoción de la Hemodonación se caracteriza por la diversidad de los destinatarios, de los ámbitos en que se desarrolla y del amplio espectro de propuestas que puede abarcar. Con el fin de sistematizarlas podemos considerar la intencionalidad y el alcance de las mismas. De esta manera se pueden concebir cuatro grandes líneas de acción. CONCIENTIZACIÓN CONVOCATORIA FIDELIZACIÓN PROYECCIÓN Cada una de estas líneas tiene objetivos diferentes y merece un desarrollo que excede esta presentación. Pero a fin de su descripción general enunciamos sus características destacadas. La concientización tiene por objetivo generar una actitud positiva en la comunidad hacia la donación de sangre.

Se trabaja en: - La comunidad general, se organizan talleres y grupos de reflexión en instituciones educativas e intermedias, concurriendo a sus instalaciones o recibiendo grupos en el Centro. Podemos destacar la formación de Promotores de la Donación de Sangre, quienes colaboran intensamente con los equipos de promoción, ya sea desde sus instituciones o lugares de trabajo o como voluntarios del Centro de hemoterapia. Resulta evidente que cada grupo y cada situación requiere propuestas y soportes de trabajo diferenciados.

La Convocatoria tiene por objetivo aumentar la concurrencia de donantes

Se trabaja con: - La comunidad de salud acciones puntuales destinadas a personal profesional, técnico, administrativo y de servicio. Estos colaboran voluntariamente, desde su lugar de trabajo en los centros de atención de salud, en la convocatoria de donantes con la intención de alejar la coacción. - La comunidad general: este nivel de trabajo apunta a una información precisa y directa a fin de preparar el terreno para inmediatas colectas de sangre. Se orienta preferentemente hacia públicos en edad de donar y donde se los encuentra reunidos por otro motivo, por ejemplo universidades, instituciones deportivas, iglesias. - Donantes específicos: en casos de presentarse en el Centro la necesidad de convocar donantes de determinado grupo o donantes de aféresis. Cada grupo destinatario requiere definir un mensaje ajustado y adaptado a la situación. Requieren materiales de trabajo y piezas de comunicación y difusión diferenciadas. A la vez ajustar las acciones con el resto del equipo de trabajo del Centro, a fin de que las acciones desarrolladas por los grupos de promoción estén consideradas dentro de la planificación y no intercedan en el normal circuito de trabajo del Centro. La Fidelización tiene por Objetivo generar la predisposición para la donación habitual en los donantes de reposición y los donantes ocasionales. La fidelización se desarrolla en el ámbito intrainstitucional. Influye en forma determinante la conformidad del donante al terminar el proceso de donación. También contar con un procedimiento para atender los reclamos y sugerencias que hagan

para devolverles una respuesta. Esta línea requiere trabajar la capacitación y actualización del personal que atiende integralmente al donante en su recepción, admisión, entrevista médica, evaluación pre y post extracción, extracción y refrigerio. Estas actividades formales se complementan con acciones específicas que responden a necesidades puntuales, en el marco de la educación permanente. Otra estrategia favorecedora para la fidelización de donantes de sangre es la implementación de Colectas Externas, las que permiten “acercarse al donante” y facilitarle la donación. También hay que trabajar para mantener el vínculo con donantes y que tengan presente al Centro en sus actividades habituales. En este espacio está considerada la gestión del fichero de donantes, es decir salutaciones, recordatorios, comunicaciones por conmemoraciones especiales, premiaciones. Todo este trabajo es necesario tenerlo planificado y previsto en el Centro.

cualquier otro, a su grupo de pares y los anima y entusiasma para mantenerse activos. Es el mejor promotor. De allí la importancia de mantenerlos cerca y reunirlos regularmente alrededor de alguna acción concreta. La red social que establecen las agrupaciones de donantes constituye un refuerzo del trabajo institucional que no podemos dejar de valorar. Si consideramos la necesidad de que el Centro se legitime en nuestra comunidad, contar con el soporte de estas agrupaciones y de los donantes habituales es determinante. Contar con Agrupaciones de donantes cerca de la institución permite incorporar otras agrupaciones que están trabajando en cuestiones afines y pueden incluir en sus propios programas de acción la propuesta de donación de sangre, contando con nuestro apoyo y orientación.

grafías, etc. de uso diferenciado

La implementación de acciones con-

Spots radiales y audiovisuales.

juntas con el Ministerio de Educación. La investigación social sobre aspectos

- Móvil Nacional para eventos de pro-

específicos.

moción y colecta de sangre.

- El desarrollo de soportes virtuales que fortalezcan la visibilidad de la do-

- Pagina web y todas las variantes co-

nación.

municacionales que ofrecen las redes sociales.

- El diseño de herramientas de trabajo que faciliten el trabajo de los equipos.

- Incrementar el número de donaciones de sangre.

No se puede dejar de destacar la satisfacción que produce ver el camino

- Aumentar la donación voluntaria y ha-

recorrido y el compromiso y convic-

bitual de sangre al 32 % en todo el país

ción con que los integrantes del Equipo Nacional de Promoción de la Dona-

- Desarrollar las Colectas Externas de

ción encaran su trabajo enfrentando

Sangre en todas las Jurisdicciones.

diversos y múltiples obstáculos. Cada reunión de trabajo nos llena de alegría

- Reflexiones que nos genera el trabajo

y energía.

de promoción de la donación a lo largo de estos años:

Difícilmente se pueda expresar en una

Podemos destacar como aciertos

palabra el reconocimiento que les de-

- La concepción integradora del traba-

bemos, porque sin ellos difícilmente

jo de promoción

hubiéramos logrado llegar hasta don-

En este recorrido de trabajo hemos lo-

- Los avances hacia la profesionaliza-

de estamos. Y aunque falta mucho por

Requiere un procedimiento especial para los diferentes casos: donante de primera vez, donante que viene por tercera vez, donante que es habitual y deja de venir que , donante habitual que deja de asistir, es decir que hay que pautar las diferentes formas de proceder en cada caso, para que ningún promotor “improvise” una respuesta.

grado:

ción de la tarea

hacer, cada vez estamos más cerca y

- La conformación de equipos de tra-

contamos con estrategias e instrumen-

- Consolidar Equipos de trabajo en to-

bajo interdisciplinarios

tos más apropiados que vamos cons-

das las provincias.

- La incorporación de la sociedad civil

truyendo mientras avanzamos.

La Proyección tiene por Objetivo facilitar la participación asociativa de los donantes de sangre voluntarios y habituales

versos ámbitos, con el aporte de todos

- La conformación de Unidades de

los Equipos.

Promoción en todas las jurisdicciones.

- Manual de Formación de Promotores

- La incorporación sostenible de la Pro-

de la donación de sangre.

moción en cada Programa Provincial.

- Cuadernillo de actividades para do-

- La formación en Gestión y Planifica-

centes de Educación Secundaria.

ción para los Responsables de Promo-

Procedimientos de trabajo para accio-

ción.

La proyección es una forma de extender la convocatoria de donantes y de trabajar la fidelización. Cuando un donante está convencido de la importancia de su donación y se siente un “colaborador” de esa institución, lleva consigo el mensaje, más efectivo que

Conclusión

organizada - Elaborar y distribuir en todo el país materiales educativos y de difusión.

Tenemos una larga lista de cuestiones pendientes que estamos en el camino

- Guías de actividades sugeridas para

de su concreción.

promover la donación de sangre en di-

nes de promoción. - La redacción de recomendaciones - Folletería, afiches, volantes, giganto-

para trabajar cada línea de promoción

De eso se trata de construir nuestra propia historia, ni más, ni menos.

Más información sobre el Plan Nacional de Sangre se puede obtener visitando la página del Ministerio de Salud de la Nación www.minsal.gov.ar

Dr. Daniel Fontana*, Asesor Permanente del Plan Nacional de Sangre

EL ESTADO Y LA HEMOTERAPIA La desorganización acarrea múltiples consecuencias negativas en todos los niveles fácilmente evitables a través de una planificación estratégica adecuada y oportuna.

I. INTRODUCCIÓN La Hemoterapia es una especialidad médica que ha evolucionado espectacularmente en las últimas décadas. Su impacto ha sido de tal magnitud en la Salud Pública que se ha constituido en uno de los paradigmas del derecho público y de los deberes del Estado. Conocimientos de clínica médica, hematología, biología molecular, virología, inmunología, epidemiología, sociología, entre otros, son imprescindibles actualmente para planificar el desarrollo de esta especialidad. Asimismo, no debe dejar de visualizarse el destino humanístico de la Hemoterapia: la sangre va del mundo de los hombres sanos al mundo de los hombres enfermos y esta especialidad funciona como una interfase entre estos dos mundos. La Hemoterapia no se ha desarrollado para sí misma sino para el crecimiento de las otras disciplinas científicas. Es real que los avances en el campo de la cirugía, la emergentología, la transplantología y la oncología han sido factibles a través del soporte que brinda la moderna medicina transfusional. Esta valoración de la sangre como recurso del propio ser humano asociada 24

a su trascendencia e implicancia para el desarrollo de otras disciplinas, ha derivado en que esta especialidad deba ser atendida con especial interés por los gobiernos nacionales, provinciales y municipales. Ya no se admite en ningún país desarrollado la inexistencia de políticas orientadas a la planificación y regulación de la hemoterapia, debido a sus implicancias políticas, sociales, sanitarias y económicas.

apto (débil eslabón uno). Cualquiera de las combinaciones posibles debilita la seguridad transfusional. Es importante considerar que la sangre es un “medicamento biológico”, por lo tanto no puede asociarse al concepto de “riesgo cero” o de “inocuidad”. No obstante, actualmente es factible minimizar al máximo los riesgos actuando simultáneamente en los tres eslabones de la seguridad transfusional.

II. SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: sus procesos

a- El donante seguro: está demostrado a nivel mundial que la donación más segura es aquella aportada por individuos no coaccionados que en su libertad de elección deciden voluntariamente donar su sangre en forma habitual. Ellos representan por sí mismos un seguro de calidad, es decir, que se considera un donante seguro a aquel individuo que dona su sangre de manera voluntaria, anónima, no remunerada y que realiza este acto en forma habitual.Esta calidad de donantes se contrapone a los que actualmente existen mayoritariamente en la Argentina, que son los denominados “familiares o de reposición”. Son donantes exigidos por el entorno social, que pueden omitir exponer cuestiones relacionadas

La seguridad transfusional debe abordarse desde el concepto que las prácticas de la Hemoterapia conforman tres grandes procesos: la donación, la preparación de productos y la transfusión. Es importante conceptualizar a la seguridad transfusional como una cadena de calidad, en la cual su fuerza va a depender de la fortaleza de estos tres eslabones o procesos. Es decir que puede contarse con una preparación de productos de altísima calidad y una transfusión basada en una precisa indicación clínica (sólidos eslabones dos y tres) pero el producto donado provenir de un donante no

con sus hábitos en la entrevista de selección predonación y que ejercen su acción de donación en forma esporádica. b- La preparación de productos sanguíneos: una vez donada, la sangre es fraccionada en sus distintos componentes (glóbulos rojos, plasma, plaquetas) y calificada biológicamente mediante estudios inmunohematológicos e inmunoserológicos. Se encuentran totalmente estandarizados los procesos de calidad que deben seguirse para contribuir a la seguridad transfusional. Uno de los temas más sensibles en esta área es el de las infecciones virales. El VIH/Sida y las Hepatitis han desafiado al conocimiento científico, el cual ha desarrollado técnicas de biología molecular a través de las cuales se ha podido minimizar el riesgo de la “ventana serológica” a unos pocos días. c- La transfusión segura: la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos continúan ocupando actualmente un lugar prominente en la medicina. La seguridad del acto transfusional depende de la evaluación de la indicación, de la elección del componente sanguíneo más adecuado a las necesidades del paciente y de la estimación de la dosis a administrar. La sangre, sus componentes y derivados siguen siendo un recurso terapéutico escaso, y por otra parte, los riesgos asociados a su uso obligan a transfundir sólo aquello que sea estrictamente necesario para corregir la sintomatología del paciente. Una transfusión segura debe considerarse desde el momento de la indicación, la cual debe nacer sólo después de hacer una valoración profunda del balance riesgo/beneficio. Actualmente existen recomendaciones internacionales avaladas por ensayos clínicos y conferencias de consenso.

III. LA FALTA DE ORGANIZACIÓN: sus consecuencias. Resulta trascendente que los gobiernos se concienticen sobre la importancia de contar con una adecuada organización de la Hemoterapia y que no la dejen al azar o a la voluntad de los diferentes actores sociales o sanitarios. La ausencia de una planificación tiene sus consecuencias políticas, sociales, sanitarias y económicas. a- Políticas: La transfusión sanguínea es una práctica de altísima sensibilidad social, de enorme repercusión en los medios y de una gran predisposición a la litigiosidad jurídica. La carencia de una adecuada planificación lleva a que se produzcan errores que repercuten inmediatamente en la opinión pública. La falta de donantes de sangre, la carencia de algún hemocomponente indispensable para los enfermos o la aparición de alguna infección transmitida por transfusión, deterioran la imagen del sistema de salud y, en alguna ocasiones, del propio gobierno. La instancia judicial, por lo general, desnuda falencias absolutamente previsibles y prevenibles. Existen múltiples ejemplos en el orden nacional e internacional. b- Sociales: La sangre es un recurso terapéutico que proviene del propio ser humano. No existen, hasta el momento, desarrollos tecnológicos que puedan suplirla. Además, los sistemas de organización tendientes a que los sanos donen su sangre para sostener las necesidades de los enfermos, ha sido tomado como un “indicador de desarrollo social”. Dicho en otros términos, mayor organización en la donación de sangre indica mayor desarrollo social. La contraposición a este sistema organizado es la desintegración que promueve el “sálvese quien pueda” al cargar la responsabilidad de la obtención de donantes en el enfermo.

Además, debe recordarse que para ser un donante de sangre voluntario y habitual deben mantenerse hábitos de vida saludables. Contar con una sociedad encaminada hacia ese objetivo incrementa la calidad de vida. c- Sanitarias: Una Hemoterapia poco desarrollada impide abordar terapéuticas modernas en distintos campos de la salud. La falta de glóbulos rojos en cantidad suficiente complica la realización de cirugías complejas, sin concentrados plaquetarios resulta prácticamente imposible iniciar terapias oncológicas u oncohematológicas, no contar con separadores celulares hace imposible realizar terapéuticas de plasmaféresis con indicación específica, la falta de una planificación en el fraccionamiento del plasma impide recibir de la Planta de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba hemoderivados de vital importancia para la salud de los pacientes. Estos son algunos ejemplos entre los múltiples existentes. d- Económicos: Algunas consecuencias económicas son evidentes, como por ejemplo: el aumento de los costos hospitalarios debido a la prolongación de internaciones por el retraso de las intervenciones médico/quirúrgicas por la falta de hemocomponentes y/o el aumento de los costos del Sistema de Salud debido a las secuelas en los pacientes al no asegurar la calidad de los productos que se transfunden. Pero existe otra consecuencia económica negativa, mucho más importante para la gestión económica de un Sistema Sanitario. Esto es que una red de Hemoterapia mal organizada precisa para funcionar más recursos que una red de Hemoterapia bien organizada. En efecto, los Sistemas mal estructurados se caracterizan por su multiplicidad y atomización. Es decir, están constituidos por Bancos de Sangre de pequeño tamaño que carecen de co25

Dr. Oscar Garay. Abogado. Especialista en Derecho Médico y Bioética

nexión entre sí y que tienen por finalidad atender al hospital o a la clínica en que se ubican. Estas pequeñas unidades requieren de un mínimo de recursos tecnológicos y humanos del que no pueden prescindir. La consecuencia es que se constituyen en sistemas ineficientes para atender las necesidades de la comunidad en su conjunto.

IV. Centros Regionales: el camino a seguir En la Argentina, la Hemoterapia se ha desarrollado siguiendo las necesidades asistenciales. Allí donde se creaba un centro de internación se incorporaba un Banco de Sangre. Los especialistas encargados de estas áreas se dedicaron más a la problemática de la preparación de productos (segundo eslabón) y prácticamente intervinieron muy poco en la gestión del donante seguro y transfusión segura (eslabones uno y tres). La donación de sangre resultó ser un problema del enfermo y la indicación transfusional de los médicos prescriptores. Estos Bancos de Sangre han sido denominados de primera generación. Actualmente, en el mundo organizado y siempre con el Estado como fijador de políticas, estas estructuras han sido remplazadas por los Bancos de Sangre regionales (o Centros Regionales) denominados de segunda generación, los cuales se caracterizan porque se instalan fuera de las áreas hospitalarias y se responsabilizan de los tres eslabones de la seguridad transfusional. Existen también, Bancos de Sangre de tercera generación los que amplían sus actividades al manejo de las células y tejidos. Estos Centros Regionales permiten trabajar en una escala de eficiencia (calidad y costos) que resulta imposible lograrla en los centros primarios. Resultan estructuras muy dinámicas que realizan las siguientes acciones:

a- En la donación: intervienen fuertemente en la comunidad a través de la comunicación y la educación. Promueven la donación de sangre voluntaria y habitual y facilitan la creación de Asociaciones y Clubes de Donantes de Sangre. Dedican especial interés en mejorar la calidad de la atención de los donantes tendiente a favorecer su fidelización con el sistema. Promueven la realización de colectas de sangre fuera del Centro Regional, a los fines de afianzar los vínculos entre el Centro y su comunidad. b- En la preparación de productos: Debido a considerarse a la sangre como un “medicamento biológico”, los Centros Regionales desarrollan los procesos de preparación de productos bajo el concepto de Buenas Prácticas de Manufactura (GMP). Estos Centros elaboran manuales de procedimientos los que permiten trabajar en un marco de aseguramiento de la calidad minimizando los errores. Se encuentran totalmente informatizados con tecnología destinada a eliminar el error humano. c- En la transfusión: estos Centros se rigen por las “Guías para la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos”. Interactúan con los Servicios de Transfusión Hospitalarios en las indicaciones terapéuticas, atendiendo las condiciones del enfermo y la disponibilidad de productos sanguíneos. No debe olvidarse que la transfusión de sangre es en definitiva, un trasplante de tejido diferenciado, encerrando toda la compleja problemática transplantológica. Se debe evaluar el balance entre beneficios y riesgos y ser extremadamente riguroso y respetuoso de esta terapéutica.

V. CONCLUSIONES

Sistemas de Salud. Debe considerarse integralmente la problemática de la seguridad transfusional atendiéndose simultáneamente los tres eslabones de la cadena de calidad. La desorganización acarrea múltiples consecuencias negativas en todos los niveles fácilmente evitables a través de una planificación estratégica adecuada y oportuna. Los Centros Regionales que trabajen a una escala de eficiencia resultan ser el camino probado internacionalmente para lograr una transfusión de calidad en un marco de equidad. En la Argentina existe un marco legal y normativo (Ley Nacional 22.990) que establece los principios fundamentales y crea el Sistema Nacional de Sangre integrado por las Autoridades Nacionales y Provinciales, los Servicios de Hemoterapia, las Asociaciones de Donantes y las Plantas de Hemoderivados. El Ministerio de Salud de la Nación ha puesto en marcha, en el año 2002, el Plan Nacional de Sangre el cual contempla estos principios promoviendo y facilitando la creación de Centros Regionales de Hemoterapia. La “Salud Transfusional” debe lograrse entre todos los actores, correspondiéndole al Estado una firme presencia para cumplir con su responsabilidad indelegable de asegurar la equidad y la eficacia social, orientando y conduciendo con inteligencia, capacidad y transparencia.-

“El Dr. Oscar Garay reflexiona acerca de los antecedentes y el estado actual de una candente cuestión que nos involucra a todos”.

Introducción Los juicios originados en la presunta mala praxis médica tuvieron un escaso desarrollo cuantitativo en la mayor parte del siglo XX; una mínima cantidad de juicios se registraron en la primera mitad de ese siglo; hubo sí, un incremento progresivo desde la década de 1950 y se verificó un fuerte aumento en la cantidad de médicos y establecimientos sanitarios demandados -con origen en la praxis médica- desde mediados de la década de 1970 de la centuria pasada. Pero fue en la década de 1980 que se dio un fenómeno expansivo de los juicios por mala praxis médica, que se consolidó en los años ’90 y en este primer decenio del siglo XXI. Tres décadas que los médicos son objeto de juicios por daños y perjuicios con base en la praxis médica.

*Médico Especialista en Hematología, Hemoterapia y Sistemas de Salud. Ex Director del Instituto de Hemoterapia de la provincia de Buenos Aires. Ex Coordinador del Programa Nacional de Vigilancia Epidemioló-

La disponibilidad de productos de la sangre ha sido identificada mundialmente como un nudo crítico para los

TREINTA AÑOS DE MALA PRAXIS MÉDICA

gica. Ex Director del Programa Nacional de Lucha contra el VIH/Sida. Ex Coordinador General del Plan Nacional de Sangre.

A continuación hacemos un repaso de nociones fuertes relacionadas con el tema central de esta nota y finalmente, recogiendo la enseñanza que nos dejan estos treinta años de litigiosidad, sugerimos unas bases que coadyuven al galeno a salir del flagelo de la mala praxis.

Mala Praxis Se ha señalado que “existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias de un accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable (Iraola-Gutiérrez Zaldívar).

Responsabilidad La Responsabilidad Profesional es aquélla en la que incurre todo individuo que ejerce una profesión, al faltar a los deberes especiales que esta le impone; o sea, que se trata de una infracción típica, concerniente a ciertos deberes propios de esa determinada actividad (Trigo Represas). La responsabilidad es la obligación del médico, primariamente profesional (moral y legal), de responder por los actos que lleva a cabo en el ejercicio de su accionar médico. El médico responsable lo es en la medida que asume plenamente el cuidado de su paciente, quien ha requerido sus servicios profesionales en un acto de confianza hacia aquél.

El galeno desarrolla su actividad a través de los actos médicos que lo vinculan con el paciente. Cada acto médico conlleva la carga intrínseca de ejecutarlo como lo prescribe la ética médica, la bioética, la lex artis (deber científico), y, también, como lo establece la ley que regula el ejercicio de la medicina, y demás normas reglamentarias, (deber jurídico). Al infringir esas normas, el facultativo queda sujeto a la sanción que prevé el derecho común, o la norma especial. En definitiva, el profesional de la medicina debe responder por su actividad médica, si la misma no se ajustó al “deber de conducta” que le imponen las normas que regulan su profesión. Ante la violación de naturaleza jurídica, en el campo del derecho civil, al infractor se le aplica una sanción resarcitoria; la cual supone un principio de equivalencia entre el daño conferido y la indemnización con la cual se lo repara. El deber de reparar tiene base constitucional: el principio alterum non laedere o prohibición de dañar (artículo 19 CN). Agudamente se ha decidido que el artículo 19 de la Constitución Nacional, en cuanto preserva las acciones privadas que no ofenden al or27

den y a la moral pública ni perjudican a un tercero, permite afirmar, a contrario sensu, que allí se ha consagrado el alterum non laedere y la obligación de reparar que surge en cabeza de las personas privadas y de las publicas, incluido el Estado -en nuestro caso, los profesionales y establecimientos de la salud- (López Mesa - Trigo Represas).

La apreciación judicial de la culpa médica La responsabilidad médica en materia de juzgamiento -desde principios de los ‘80 en adelante- transito por los senderos del excesivo rigor o el de una gran laxitud. Así, en un principio, solo se admitía la responsabilidad médica en casos de faltas graves, de evidentes y groseras faltas al arte de curar; más acá en el tiempo, numerosos fallos han decidido que la más leve culpa da lugar a la responsabilidad médica; pero, otros fallos, con mayor prudencia, han resuelto que el sentenciante no debe ser tan riguroso y exigente como para considerar que cualquier falla puede comprometer la responsabilidad del médico, ni tampoco debe aplicarse un criterio excesivamente restringido para juzgar su responsabilidad (Borda). La jurisprudencia ha evolucionado hasta llegar a un justo término medio. No ha podido prescindirse, en efecto, de que la apreciación de la responsabilidad medica debe efectuarse con suma prudencia y ponderación, teniendose en cuenta la indole de la profesión, su carácter algo conjetural y los riesgos que su ejercicio supone en el estado actual de dicha ciencia; ya que se trata de una rama del saber en la que predomina la materia opinable y en donde resulta dificultoso fijar limites exactos entre lo correcto y lo que no lo es, y que en el campo de tal actividad debe regir el principio de discrecionalidad, que se manifiesta en la libre elección que debe reconocerse al médico para la adaptación de los metodos terapéuticos conocidos, a las particulares caracteristicas y especificas reacciones de los pacientes sometidos a su trata28

miento (Trigo Represas).

Las causas del aumento de los juicios por mala praxis médica Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala praxis médica, se pueden mencionar las siguientes: el fabuloso desarrollo de la ciencia y de la técnica médica, el empleo de nuevos fármacos, antibióticos, etcétera, la utilización de nuevos métodos de anestesiología, el aumento del nivel de vida y el progreso, que, por un lado, genera riesgos que enfrentan al hombre día a día con un destino incierto, con una realidad inesperada y fatal, y que, por otro lado, ha impuesto un refinamiento -por así decirlo- en las prácticas médicas y en los controles sanitarios de la población (Bustamante Alsina); la desaparición del antiguo médico de cabecera, la masificación de la medicina (Bueres); la diferencia de pasar a ejercer la praxis médica en una “sociedad de personas” a una “sociedad masificada” (Lorenzetti); todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del siglo XX en la sociedad, la medicina y el derecho. Hay otras causas que la doctrina cita para argumentar respecto al incremento de las demandas judiciales por la mala praxis médica: inadecuada relación médico-paciente; profusión de la aparatología médica; falta de información oportuna y suficiente al paciente y/o a sus familiares; falencias en la formación y en el entrenamiento profesional; exceso de tareas del personal médico; carencias de algunos servicios asistenciales; insuficiente número de personal auxiliar; mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales; desconocimiento, por parte del médico, de sus obligaciones y derechos; exacerbación de los juicios de responsabilidad; pacientes y abogados inescrupulosos, etcétera. En nuestro parecer, esas causas son accesorias. Existe una causa principal que dio lugar al fenómeno judicial llamado mala praxis médica, la cual radica en el surgimiento de una nue-

va concepción de la persona humana: la que considera al ser humano como dotado de dignidad y libertad, estatus que lo sitúa en el centro de la relación médico-paciente. Antes, el médico -es de lejanas épocas históricas- se situaba en el centro de la relación, decidía en pro del bien del paciente, pero no consultaba su voluntad; decidía por sí y por el paciente, lo más conveniente para este. El galeno no reconocía la autonomía del paciente. Desde el centro de la relación, en paridad con el galeno (este posee el saber médico, el paciente el señorío de ser autónomo) -en una relación que debe ser democrática- la persona humana, a partir de su ser dignidad, de su ser libertad, reclama la reparación correspondiente cuando considera que ha sufrido un daño injusto.

Guías para encuadrar la praxis médica en el marco de los valores principios y fundamentos de la ética Exponemos a continuación una serie de guías que fijan el marco de conducta ético-profesional dentro del cual debería desplegar su praxis profesional el galeno; las que concuerdan con los valores que emanan del estado de derecho, con la filosofía de una sociedad democrática y con la ideología insita en la doctrina y normativa de los DDHH (de respecto a los derechos fundamentales de la persona humana). a) Valores que deben guiar la conducta profesional médica. 1. El profesional de la salud debe resguardar permanentemente los derechos humanos de todas las personas: a) Todos los seres humanos gozan del valor o atributo esencial que es la dignidad humana. b) La libertad es un principio y derecho fundamental para la plena realización de la persona. 2. Son derechos fundamentales que se derivan de los valores libertad y dignidad, el acceso igualitario de todo ser humano a la alimentación, a la salud, a la educación y al trabajo. 3. La protección de la vida y la salud de todo hombre y mujer, son derechos básicos,

en todas las etapas de sus vidas. 4. Se debe condenar expresamente la pena de muerte, la tortura y los tratos inhumanos o degradantes, y todo tipo y forma de discriminación. 5. La ciencia y la técnica, deben avanzar, sólo hasta los límites impuestos por la moral. b) Obligaciones. 1. El miembro del equipo de salud debe respetar un “paquete” de obligaciones en el ejercicio de su praxis profesional; ellas se clasifican en: deberes éticos, obligaciones jurídicas y obligaciones científicas (la Lex Artis). 2. El galeno debe rearmarse éticamente con el fin de nunca hacer daño al paciente; buscar siempre su bien, respetando su esencial dignidad y su señorial autonomía. 3. La responsabilidad profesional obliga a poner esmero, atención y cuidado en la ejecución de la actividad médica. 4. La responsabilidad (bio) ética conlleva el deber de obrar en conciencia, conforme a los fundamentos, principios y reglas de la ética universal. 5. La responsabilidad jurídica obliga a realizar los actos de profesión con pericia, diligencia y prudencia. 6. Los actos médicos deben ser conforme a los procedimientos o métodos aprobados por la ciencia médica. c) Contrato. 1. Como principio, el médico se vincula con el paciente mediante un contrato de prestación de servicios médicos. 2. Contrato mediante el cual, el facultativo se compromete a brindar un servicio esencial para el ser humano y la humanidad toda: prevenir, curar, ayudar, cuidar, aliviar, acompañar, etc., a la persona enferma. d) Obligaciones de medios. 1. En derecho se clasifica a las obligaciones de los profesionales de la salud en obligaciones de medios (se deben adoptar los medios idóneos para lograr la cura del paciente) y obligaciones de resultados (se promete un resultado determinado: la cura del enfermo). 2. Sostenemos que el médico asume obligaciones de medios: obligaciones de conducta éticas, jurídicas y científi-

cas adecuadas» y no obligaciones de resultado. e) Los derechos de los pacientes. Los profesionales del equipo de salud y los establecimientos y organizaciones de los subsectores: público, de la seguridad social y privado de la salud, deben respetar y hacer respetar los derechos de los pacientes. Conforma una buena catalogación de los derechos de los pacientes, la contenida en la “Declaración de Lisboa” (AMM, 1981-1995- 2005). f) Autonomía. Consentimiento informado. 1. El profesional de la salud debe respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones (asumiendo la responsabilidad de éstas y respetando la autonomía de los demás). 2. Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo podrá llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada. g) Responsabilidad profesional. Principios jurídicos. La doctrina y la jurisprudencia dictada en los juicios por mala praxis médica, sentaron las siguientes reglas: 1) La medicina no es una ciencia exacta. 2) La ciencia médica tiene sus limitaciones. 3) En los tratamientos clínicos o quirúrgicos de las enfermedades existe siempre un alea (un riesgo). 4) El facultativo tiene discrecionalidad para optar entre los tratamientos médicos aprobados por la ciencia médica. 5) El galeno no puede prometer el resultado de su intervención profesional: salvar la vida del paciente o curarlo de su enfermedad. 6) El médico debe conocer la composición química de los medicamentos que prescribe; la prescripción de los medicamentos debe ser racional. 7) El correcto ejercicio de la medicina es incompatible con actitudes superficiales. 8) La responsabilidad profesional médica se juzga conforme a lo normado

en los artículos 512, 902 y 909 del Código Civil. 9) El damnificado (el paciente) debe probar la culpa médica. El profesional de la medicina debe colaborar para que se arribe en el proceso judicial a la verdad material. h) Instituciones sanitarias del subsector privado - Medicina Prepaga. 1. Tienen derecho a la actividad comercial lícita, a la ganancia económica y a la seguridad jurídica. 2. Por ser el servicio de salud, un bien esencial a la humanidad, deben regir su actividad empresarial por valores y principios éticos, y asumir un firme compromiso de responsabilidad social y solidaria. 3. Los establecimientos sanitarios deben adecuar, progresivamente, sus estructuras físicas, sus sistemas organizacionales y los recursos humanos, a estrictos niveles de calidad, en resguardo de la seguridad de los pacientes y de los trabajadores del equipo de salud. -

Tratado de responsabilidad civil en las especialidades médicas Dr. Oscar Garay, Editorial Errepar, Buenos Aires, mayo 2009 Este libro, el más completo publicado hasta el momento, resume tres décadas de desarrollo doctrinario y judicial sobre juicios originados en la praxis médica. El autor, Oscar Garay -especialista en derecho médico y bioética- aborda, con un enfoque novedoso, la temática de la responsabilidad profesional médica desde el humanismo y el derecho, basado en el respeto a los valores salud, dignidad y libertad del paciente, así como en los derechos y la seguridad del profesional de la salud. La obra, de tres tomos (casi 2000 páginas), desarrolla temas esenciales: historia clínica, consentimiento informado, secreto médico, abandono de persona, responsabilidad civil médica, entre otros. Además, estudia las especialidades más afectadas. PUBLICACIÓN: Ediciones Errepar, Buenos Aires, mayo 2009. www.intramed.net

PRUEBA CRUZADA POSITIVA PROGRAMA CONSULTA AL EXPERTO. COORDINADORA Dra. Graciela León de González PROFESOR INVITADO: Dr. Carlos Alberto Gonzalez

Introducción Existen pocas situaciones en la medicina actual, y particularmente en la medicina transfusional, tan controvertidas y cargada de mitos como la de transfundir a un pa-ciente cuyas pruebas cruzadas son inicialmente positivas. Si bien en la literatura existen excelentes manuales y libros relacionados con el tema, y sobreabundan las descripciones de técnicas (inclusive las moleculares) hay pocas publicaciones que orienten acerca de qué pasos seguir a la hora de seleccionar una unidad destinada a un paciente cuyas pruebas

cruzadas son positivas. Muchas de estas publicaciones están casi exclusivamente enfocadas al diagnóstico serológico del paciente.Esta publicación, intenta reflejar la propia experiencia en el área que comenzó en los años ´80 y no pretende ser un algoritmo diagnóstico. Por el contrario, la intención es aportar un esquema básico de resolución destinado a aquellos que realizan tareas de guardias o trabajan en servicios de baja complejidad.Una de las primeras premisas a tener presente, es documentar la real necesidad de transfundir y el grado de urgencia. Comunicarse con el médico del paciente

e indicarle que los estudios especiales llevan mucho tiempo y que estamos intentando minimizar la posibilidad de reacción hemolítica por transfusión. Los antecedentes del paciente siempre deben de ser tenidos en cuenta, ayudan a orientarnos acerca de las posibles causas de la prueba cruzada positiva, prueba e antiglobulina directa (PAD) y prueba de antiglobulina indirecta (PAI). Luego de esto, nuestro próximo paso consistirá en responder a las siguientes preguntas originadas por la prueba cruzada positiva: 1) ¿Se trata realmente de un anticuerpo hacia antígenos eritrocitarios? 2) ¿Es clínicamente significativo? 3) ¿Es aloanticuerpo o autoanticuerpo? a. ¿Solamente hay autoanticuerpo? ¿pudieran haber aloanticuerpos enmascarados? b. Si es aloanticuerpo: i. ¿es una mezcla de aloanticuerpos? ii. ¿es un aloanticuerpo hacia un antígeno de alta incidencia? iii. ¿son ambas cosas?

Los antecedentes del paciente siempre deben de ser tenidos en cuenta, ayudan a orientarnos acerca de las posibles causas de la prueba cruzada positiva, prueba e antiglobulina directa (PAD) y prueba de antiglobulina indirecta (PAI).

Para una mayor comprensión, nos remitimos al cuadro 1 que contiene un esquema simplificado de resolución.

1) ¿Se trata realmente de un anticuerpo hacia antígenos eritrocitarios?

Como cualquier prueba de laboratorio cuyo resultado no es el esperado, se de-ben verificar los procedimientos empleados a fin de descartar los errores que pudieron haberse producido. Desde luego que esto también implica la recertificación ABO y el la correcta identificación del paciente. Entre las causas más frecuentes de pruebas cruzadas positivas no producidas por anticuerpos se encuentran aquellas provocadas por problemas en la muestra, los reactivos o el procedimiento: - La muestra: hiperlipemia, contaminación con sueros parenterales, rouleaux.

- Reactivos: contaminación bacteriana, formación de precipitados, solución fisiológica inadecuada, reactivos mal estandarizados. - Procedimiento: materiales sucios, exceso de centrifugación, confundir reactivos incoloros, no seguir las indicaciones del fabricante. 2) ¿Es clínicamente Significativo? Probablemente el título alternativo de este documento podría ser: “¿cómo definir un anticuerpo clínicamente significativo? y no morir en el intento. Una forma simplificada podría ser: aquel anticuerpo eritrocitario capaz de producir:

1) Hemólisis post transfusional 2) Enfermedad hemolítica feto neonatal 3) Daño en el tejido trasplantado Si bien las pruebas inmunohematológicas convencionales no nos permiten predecir en casos individuales que anticuerpo hemolizará, si podemos (con un aceptable grado de seguridad) identificar al que no hemolizará. Ciertamente, existe una excelente correlación entre especificidad y rango térmico (entre otras características) con el significado clínico de los anticuerpos de grupos sanguíneos. En el siguiente cuadro podemos ver los ejemplos de anticuerpos más frecuentemente hallados y su significado clínico basado en especificidad.

Algunas especificidades son siempre importantes, clásicamente los sistemas ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd MNS y Vel. En cambio, otros sólo lo serán si el anti-cuerpo es reactivo a 37º C, como anti-Lea, -M, -N, -P1, -Lu, -A1. Estos cuadros pueden resultar sumamente útiles si podemos disponer del tiempo y medios para identificar el/ los anticuerpos. En estos casos, poder diagnosticar, por ejemplo anticuerpos HTLA, relativamente comunes, Chido/Rogers CR1 relacionados (Kna, Yka, Csa) usualmente no son clínicamente significativos pero pueden “tapar” un anticuerpo importante.

En este caso, la reactividad es sólo en medio antiglobulina, probablemente de naturaleza IgG mostrando efecto de dosis o mezcla de anticuerpos.

A continuación veremos algunos ejemplos de reacciones de muestras de pacientes y unidades cruzadas:

Aquí tenemos unidades que reaccionan con intensidad variable en las diferentes fases de reacción y unidades; esta situación es muy probablemente produc-to de mezcla de anticuerpos fríos y calientes (IgG e IgM). En estos últimos dos casos, al encontrar unidades no reactiva podremos disponer de unidades compatibles recurriendo a mayor número de muestras.

Este patrón obedece a la presencia de un aloanticuerpo frio (ej. Anti-Lea, anti-P1, etc.) y por ser reactivo solamente a temperatura ambiente no reviste significado clínico. Realizar las pruebas cruzadas a 37º C ofrece un margen de seguridad suficientemente adecuado.

En este ejemplo el antecedente de transfusión en los últimos 3 meses nos obli-ga a confirmar o descartar una reacción hemolítica pos transfusional. Para resolverlo debemos realizar un eluído, que si es positivo nos indica la presencia de anticuerpo en los eritrocitos, pero no sabemos si es alo o auto. Para ello de-bemos separar los hematíes propios de los transfundidos y hacer PAD en los eritrocitos propios; que de ser positiva indica la presencia de autoanticuerpo. Por el contrario, si la PAD en los hematíes propios es negativa excluye la presencia de autoanticuerpo y confirma los hallazgos como producidos por aloan-ticuerpo (uno o más) (Cuadro 1 y ver métodos del Manual Técnico AABB, 13ª Ed.).

3) ¿Es Aloanticuerpo o autoanticuerpo?

Este ejemplo a diferencia del anterior, presenta autocontrol positivo, y es un caso típico de crioaglutinina no patológica (por ej. anti-I) que por su temperatu-ra de reacción no amerita estudio adicional alguno. Estudios recientes realizados en más de 3.000 muestras panaglutinantes nos informan que la gran mayoría (96%) tienen un autocontrol positivo (IgM autoan-ticuerpo). De esto resulta que si implementamos algunas técnicas que nos permitan evitar la detección de crioaglutinina no patológica podremos fácilmen-te resolver los resultados no significativos. 32

Si incubamos las pruebas cruzadas en LISS a temperatura ambiente, leemos post incubación a 37º C, usamos antiglobulina Poliespecífica y la lectura final la efectuamos con microscopio, detectaremos crioaglutininas no patológicas con una frecuencia de 1 cada 71 muestras. En cambio, si para realizar las pruebas de antiglobulina indirecta pre calentamos los reactivos y muestra 30 minutos a 37º C y omitimos tanto la lectura a temperatura ambiente, post incubación a 37º C como la microscópica y usamos anti-IgG la frecuencia disminuye a menos de 1 en 1.000.

En algunas ocasiones, suele ser suficiente sacar la muestra y dejar retraer el coágulo a 4º C durante más de 1 hora y sin centrifugar aspirar el sobrenadante. Repetir las pruebas cruzadas con este sobrenadante “autoadsorbido en frío” nos ofrece un adecuado margen de seguridad transfusional. Cuando estas pruebas resulten aun reactivas por tratarse de una criaglutinina potente se debe realizar adsorción autóloga fría y cruzar con el sobrenadante. Para un mayor detalle de las técnicas mencionadas, nos remitimos a las referencias.

La prueba de antiglobulina Directa, el autocontrol y el eluido son las pruebas más útiles para definir la presencia de

(aun con indi-cación clínica cierta). Ve-

incompatible” reside en que el autoan-

remos estos dos mitos:

ticuerpo enmascare el aloanticuerpo.

MITO: Cuando es positivo, transfundir la unidad “menos incompatible”

autoanticuerpos antieritrocitarios.

Sabemos que aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con autoanticuerpos posee un aloan-ticuerpo clínicamente significativo y responsable de reacción

La transfusión “menos incompatible”

hemolítica y que el 42 – 77 % de los

es eficiente sólo cuando el Aloanti-

aloanticuerpos no son detectados an-

En éste mismo caso y más allá de

cuerpo tiene el título más alto que el

tes de adsorción.

este diagnóstico diferencial inicial, a

Autoanticuerpo. Sin embargo, no se

la hora de seleccionar sangre a trans-

puede asumir que esto siempre suce-

En algunos casos, la muestra del pa-

fundir, erróneamente suele recurrirse

derá.

ciente mostrará diferencias en la inten-

a la “transfusión menos incompatible” o (peor) contraindicar la transfusión

sidad de reacción entre las unidades a El peligro de usar la unidad “menos

cruzar. Por ejemplo, un Autoanticuerpo 33

Preparación del suero antes de la adsorción

la incubación, preferentemente con un

Ch, Rg, Pr1, Pr2, Pra, Tn, Mg, Mia/Vw,

Si el anticuerpo es hemolítico, puede

3. Centrifugar la mezcla por 3-5 minu-

Cla, Jea, Nya, JMH.

inactivarse el suero a 56º C por 30 mi-

tos teniendo la precaución de mante-

nu-tos o agregarse EDTA para evitar la

ner la temperatura de adsorción.

puede reaccionar con todas las mues-

tes con anemia severa. Al respecto, en

tos permite captar mayor cantidad de

tras pero más intensamente con las e-

el in-forme del SHOT de 2001/2002 una

anticuerpo; no obstante, desnaturaliza

positivas (especificidad relativa). Algu-

denuncia relata el caso de un pacien-

los antígenos: M, N, S, Fya, Fyb, Yta,

nas publicaciones de la especialidad

te car-diópata del que se sospecha

sugieren emplear la unidad “menos

la presencia de anti-c + P1 y posible

incompatible”, basados en publicacio-

reacción hemolítica transfusional. El

nes anecdóticas.

problema no fue resuelto durante varios días por el servicio de transfusión

Preparación de las células antes de la adsorción

instrumento rotatorio.

hemólisis. 4. Transferir el suero adsorbido (so-

Existe poca evidencia científica que

del hospital. Se derivó la muestra al

Si es una crioaglutinina podemos lo-

brenadante) a otro tubo por aspiración

demuestre que el uso de GR e negati-

laboratorio de referencia, su hemoglo-

1. Mezclar un volumen de GR lavados,

grar óptimos resultados si tomamos

(NO VOLCAR) y probar una alícuota

vos, como el ejemplo, para transfundir

bina era de 4 g/dl. El paciente murió

con un volumen de salina isotónica.

una muestra de sangre y la dejamos

contra células fuertemente reactivas

muestre una mejor sobrevida in vivo de

durante la discusión acerca de que

coagular espontáneamente a 4º C por

(las mismas empleadas para el proce-

la unidad transfundida.

sangre transfundir.

2. Incubar a 45º C por 30-60 minutos o

más de 1 hora y SIN CENTRIFUGAR y

dimiento) a fin de detectar la presencia

a 56º C por 3-5 minutos. Centrifugar y

manteniendo la temperatura constan-

de anticuerpo no adsorbido.

remover el sobrenadante.

te, aspirar el sobrenadante (suero).

Claramente, el uso de la unidad “me-

Efectivamente, la transfusión nunca

nos incompatible” no garantiza la se-

debe ser considerada como contrain-

guri-dad transfusional de los eritrocitos

dica-da, aun cuando las pruebas de

3. Lavar los eritrocitos termotratados

elegidos. El método definitivo para

compatibilidad sean fuertemente po-

3 veces con grandes volúmenes de

compatibilizar a pacientes con autoan-

sitivas.

solu-ción salina isotónica.

Para la remoción total de un Anticuer-

repetirse el procedimiento con una

Paso no esencial: Mezclar un volumen

po, usar volúmenes iguales de suero y

nueva alícuota de eritrocitos.

de eritrocitos con un volumen de solu-

hematíes.

ción de enzimas. Incubar el tiempo y

Generalmente IgG con títulos hasta 8

temperatura de acuerdo con la enzima

son eficazmente removidos con 2 ad-

empleada.

sor-ciones; títulos mayores a 16 pue-

1. Mezclar volúmenes iguales de eritro-

Lavar los GR tratados con enzimas 4

den requerir 3 o más adsorciones.

citos nativos, suero y PEG al 20%

ticuerpos es adsorción. La adsorción autóloga (u homóloga si fue transfundido en los últimos 3 meses) debe ser usada y ha sido aceptada ampliamen-

Conclusión

te como prueba de compatibilidad

Entre los mitos más difundidos,

apropiada para pacien-tes con autoan-

existe la creencia que cuando las

ticuerpo (Ver anexo 1).

pruebas cruzadas son positivas

5. Si el suero adsorbido aún conserva

Relación suero / células

actividad anticorpórea, la adsorción pu-do no haber sido completa y debe

Adsorción con PEG

veces usando grandes volúmenes de

MITO: Nunca transfundir cuando “la compatibilidad” es positiva

salina y remover el último lavado por

Son más efectivas varias adsorciones

2. Incubar 15 minutos a 37º C (o 4º C si

no se debe transfundir o hacerlo

aspiración tan completamente como

de pequeñas alícuotas de eritrocitos

crioaglutinina)

con la unidad “menos incompa-

fuera posible.

por 15 minutos, que una de mayor vo-

Existe un frecuente recelo en transfun-

Esta publicación, pretende con-

dir pacientes con pruebas cruzadas posi-tivas, aún en aquellos con anemia severa. La transfusión de sangre incompatible solo con el autoanticuerpo no resulta en reacción hemolítica postransfusional (salvo casos extremadamente raros), ya que los eritrocitos del donante tienen una sobrevida in vivo aproximadamente igual a la de los propios hematíes del paciente. Probablemente uno de los errores más comunes en nuestra especialidad sea el negarse a transfundir a los pacien34

lumen por más tiempo. Si se dispone

3. Enfrentar 4 gotas del sobrenadante

4. La solución salina residual puede

de una cantidad limitada de los eritro-

con 1 gota de eritrocitos

eliminarse introduciendo una tira de

citos apropiados, es preferible realizar

tribuir a desterrar este mito.

papel de filtro en los eritocitos.

dos adsor-ciones con la mitad de la

ANEXO 1

5. Transferir los hematíes a un tubo de

tible”.

4. Incubar 15 minutos a 37º C

muestra globular que una sola adsor-

TÉCNICA DE ADSORCIÓN AUTÓLOGA / HOMÓLOGA

ción con todas ellas.

boca estrecha. Preferentemente la altura de la columna de eritrocitos debe

5. Lavar 3 veces con solución salina isotónica y agregar SAG.

Procedimiento

ser aproximadamente 4 veces el diá-

Si es necesario seguir adsorbiendo,

metro interno del tubo.

1. Mezclar lentamente el paquete glo-

continuar haciéndolo con el mismo

Para optimizar los resultados frente a

bular con el suero e invertir cuidadosa-

suero sin agregar más PEG.

Elección de las células

una crioaglutinina, podemos preparar

mente varias veces.

La elección de los eritrocitos depende

niendo una muestra anticoagulada y

2. Incubar el tubo a la temperatura

do a 4º C puede precipitar proteínas,

la mante-nemos a 37º C, la dejamos

apropiada por 15-60 minutos. La efica-

(y con ellas Anticuerpos) por ello se

sedimentar por gravedad o centrifuga-

cia es mayor si aumentamos el área de

sugiere resuspender el precipitado de

mos a 37º C y removemos el plasma

contacto entre los eritrocitos y el sue-

la mezcla suero-PEG conservado.-

sobrenadante. Luego lavamos los eri-

ro, para ello se recomienda utilizar un

trocitos con salina a 37º C.

tubo ancho. Agitar la mezcla durante

del tipo y propósito de la adsorción. Para la adsorción homóloga, las células deberán ser frescas y reaccionar fuertemen-te con el autoanticuerpo. El tratamiento enzimático de los eritroci-

los eritrocitos para adsorción obte-

Referencias González CA. “Colección de Grupo Sanguíneo Ii”. “Hemotécnica” Rev Téc He-moter Inmunohem 1994; IV: 15-24 González CA “Colección de Grupo Sanguíneo Ii”. Métodos más utilizados en la resolución de problemas inmunohematológicos debidos a crioaglutininas. “He-motécnica” Rev Téc Hemoter Inmunohem 1995; V, 10-16 González CA: Semiología Inmunohematológica en la Infección por el VIH1. Rev Arg Infectol 1997; X: 11-20, González CA Anemia Hemolítica Droga-Inducida. Rev Arg Infectol 1998; XI: 10-21 González CA, Successful Treatment of Autoimmune Haemolytic Anaemia (AHAI) with Intravenous Immunoglobulin (IVIG) in a Patient with AIDS. Transplant Proceedings 1998; 30: 4151- 415 González CA, Diagnostico Inmunohematológico de anemia hemolítica autoin-mune. Revista Argentina de Transfusión 2000; XXVI: 21 – 40 Gonzalez C. A. Anemia hemolítica autoinmune – Criterios de diagnóstico y tra-tamiento – Sociedad Argentina de Hematología – 2003. Judd WJ How I manage cold agglutinins Transfusion 2006; 46: 324-326 Endoh T, Kobayashi D, Tsuji N, Tanabe H, Koshida S, Yagihashi A, Watanabe N. Optimal prewarming conditions for Rh antibody testing Transfusion 2006; 46: 1521-1525 Chiaroni J, Gouvitsos J, Dettori I, Ferrera V. How we evaluate panagglutinating sera Transfusion 2009; 49: 1540-1545 Daniels y Col The clinical significance of blood group antibodies Transfusion Medicine 2002.12:287-295 Daniels and Poole Blood Group Antibodies and their significance in transfusion medicine. Trans med Rev 2007; 21:58-71

El sobrenadante adsorbido conserva-

PROFESOR INVITADO: Dr. Carlos Alberto Gonzalez Red de Medicina Transfusional - Ministerio de Salud – Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires – República Argentina gonzalez@datafull.com

VII Congreso Nacional y Latinoamericano AATHI 12,13 y 14 de Septiembre de 2012. Ciudad de Rosario, Santa Fe, Argentina MIERCOLES 12 8:00 hs................................................................................................................................................................Acreditación 10:00 hs....................................................................................................................SIMPOSIO NACIONAL DE HEMODONACIÓN - “El Donante Voluntario de sangre como pilar de la Seguridad Transfusional.” * COORDINA: Marcos López, Presidente AATHI / Dr. Nestor Manzelli Coordinador PPH de Santa Fe - Líneas de acción - PNS * Dra. Mabel Maschio, Coordinadora ejecutiva del PNS - Programas de Sangre Segura, Lineamientos conceptuales para su desarrollo * Dr. Daniel Fontana | Asesor permanente del PNS - Fundamentos para la Promoción de la Donación Voluntaria de Sangre * Lic. Gabriela Fernández Cid, Secretaria de Promoción del PNS 12:00 hs.....................................................................................................................................................................Receso 13:30 hs.........................................................................................................................................................Acto de Apertura 14:00 hs. ...................................TALLER: Líneas de abordajes de Promoción de la Donación Voluntaria de Sangre. (Coordinan: AATHI-PNS) 15:00 hs.......................................................................................................................................................COFFEE BREACK ROL DEL TÉCNICO DE HEMOTERAPIA 1 - Concientización. Panel 2 - Convocatoria. Panel 3 - Fidelización. Panel 4 - Proyección . Panel 5 - La donación voluntaria desde la perspectiva del Técnico en Hemoterapia: Espacio para intercambio. Conclusiones. JUEVES 13 9:00 hs. ..................................Cura de Úlceras y factor de crecimiento (Dr. Gerardo Speroni, Htal. Privado de la Comunidad Mar del Plata) ....................................Preparación de Gel Plaquetario para implantes dentales (Téc. Leonardo Bepmale) ....................................CONFERENCIA DIAMED 10:45 hs. ......................................................................................................................................................COFFEE BREACK 11:00 hs..................................................................“Importancia de la hemovigilancia en Medicina Transfusional” (Dr. Oscar Ravinobich) ...................................................................TALLER DE INMUNO (Coordinan: Téc. Federico Visciglia y Dr. Carlos González) 13:00 ......................................................................................................................................................................RECESO 14:00 hs..........................................................................................SIMPOSIO DE EDUCACIÓN - ENCUENTRO LATINOAMERICANO 16:00 hs.......................................................................................................................................................COFFEE BREACK 16:15 hs. .........................TALLER DE AFÉRESIS (COORDINAN: Tec. Paola Franchini, Téc. Jorge Gatica, Ramiro Grazia, Téc. Raúl Ramonda ) .........................TALLER CONTROL DE CALIDAD - “Buenas Prácticas de Manufactura en Banco de Sangre, Rol del Técnico de Hemoterapia” Téc. Patricia Cilurzo - Bioq. Sebastián Oknaian. (Htal Garrahan) VIERNES 14 9:00 hs..............................Pacientes Testigo de Jehová: “Aspectos ético-médicos-legales del Tratamiento sin sangre” (Dr. Ignacio Figueroa) 10:00 hs. .................................................................“Patient Blood Management, gestión basada en la evidencia” (Dr. Omar Trabadello) 11:00 hs. ......................................................................................................................................................COFFEE BREACK 11:15 hs. ...........8 años de experiencia con Biología Molecular en Banco de Sangre: estado actual y evolución de las plataformas disponibles. (Dr. Fabián Fay, CIBIC, Rosario) 12:15 hs. ........................................................“Colecta de PFC para la producción de Factor VIII antihemofílico. Evolución del programa” Bioq. y Farm. Lorena Pietrani. Laboratorio de Hemoderivados – UNC 13:15 hs...................................................................................................................................................................RECESO 14:15 hs......................Arbovirus emergentes (west nile, dengue, fiebre amarilla) (Dra. Jorgelina Blejer - Fundación Hemocentro Buenos Aires) 15:45 hs. ......................................................................................................................................................COFFEE BREACK 16:00 hs...HS: Accionar técnico en la prevención hemolítica fetoneonatal ( Téc Cristian Rebora, Téc Carolina Casellas - Htal. San Martín La Plata) 17:00 hs.......................................................................................................................................................ACTO DE CIERRE

TECNOTECA

HOSPITAL DE NIÑOS R. GUTIERREZ, CABA. Dr. Canle, Oscar: Médico especialista en Hemoterapia, jefe del servicio de Hemoterapia Téc. Visciglia Federico: Técnico en Hemoterapia, responsable del área de Inmunohematología Téc. Leone Alejandra: Técnico en Hemoterapia, responsable del área de Inmunohematología

TECNOTECA GUÍA RÁPIDA DE SELECCIÓN DE HEMOCOMPONENTES PARA TRANSFUSIONES EN PEDIATRÍA

Los conceptos expuestos en la pre-

Hemoterapia-Resolución 58/2005 del

adoptada por el Ministerio de Salud y

sente guía son avalados por la legis-

Ministerio de Salud y Ambiente, las

Acción Social de la Nación y el Manual

lación vigente para el funcionamiento

Normas de Medicina Transfusional de

Técnico de la Asociación Americana

de los Bancos de Sangre y Servicios

la Asociación Argentina de Hemotera-

de Bancos de Sangre, referencia de

de Hemoterapia: Ley de Sangre Nº

pia e Inmunohematología (5ª edición

la especialidad para la Secretaría de

22.990/83 y su Decreto reglamen-

– 1997), las Normas para la Inspec-

Salud del Gobierno de la Ciudad de

tario 1.338/04, las Normas Técnicas

ción del Mercosur para los Bancos

Buenos Aires.

y Administrativas de la Especialidad

de Sangre y Servicios de Hemoterapia

Consideraciones especiales en pacientes pediátricos • Sobrecarga de volumen- velocidad de infusión en función de las condiciones clínicas y tamaño del paciente. • Alteraciones metabólicas, hiperkalemia, hiperglucemia, hipocalcemia- relacionadas con solución anticoagulante y preservadoras, edad del paciente, velocidad de infusión, función/renal/hepática. • Hipotermia -asociada a infusión rápida por accesos vasculares centrales. • Hemólisis AB0 asociada con la administración de concentrados plaquetas ABO incompatibles- anticuerpos pasivos. • Aloinmunización a glóbulos rojos y HLA- pacientes con alto requerimiento transfusional . • Prevención de la transmisión de CMV-componentes leucodepletados. • Enfermedad injerto versus huésped asociada a transfusión- identificar pacientes en riesgo e irradiar los componentes celulares a administrar.

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