APARATO RESPIRATORIO Este aparato está estrechamente relacionado con el aparato circulatorio sanguíneo, ambos constituyen a que se conserve la composición del medio interior del los organismos.
El aparato respiratorio comprende: la tráquea, los bronquios, los pulmones. Las vías respiratorias anteriores a la tráquea son: fosas nasales, boca, laringe. a) TRÁQUEA. Es el canal cilíndrico, fibroso y cartilaginoso, continuación de la laringe por delante del esófago; desciende hasta el nivel de la segunda o tercera vértebra dorsal y allí se divide en dos ramas. Forman la tráquea: una pared externa fibrosa que contiene un anillo cartilaginoso semicircular que la mantiene abierta (16 a 20 anillos para una longitud de 12 cm.); y una pared mucosa interna, constituida por epitelio vibrátil.
c) BRONQUIOS. Los bronquios son las dos ramificaciones de la tráquea que se introduce en los pulmones por el hilo; los bronquios se subdividen en bronquiolos. Tienen la misma estructura que la tráquea, pero los anillos cartilaginosos son continuos y reducidos a placas pequeñas en los bronquiolos. Desaparecen completamente cerca de los alvéolos. Las ramificaciones de los bronquiolos terminan en unas cavidades cerradas, alvéolos pulmonares, divididos interiormente en vesículas pulmonares (300 a 400 millones) y cuyo epitelio extraordinariamente delgado. Las paredes de los alvéolos pulmonares son muy delgadas y están rodeadas por una red de capilares sanguíneos. En los alvéolos se realiza el intercambio de gases (O2 y CO2) entre el aire que hay en el interior de los alvéolos y la sangre que circula por los capilares sanguíneos. El intercambio de gases ocurre mediante un proceso físico llamado difusión, que consiste en que las moléculas se desplazan desde donde hay más concentración a donde hay menos. El oxígeno es transportado en la sangre por una molécula muy conocida, la hemoglobina, de intenso color rojo. En ella hay hierro y es a él al que se une el oxígeno. La hemoglobina está dentro de los glóbulos rojos o hematíes.
El dióxido de carbono se transporta disuelto en el plasma sanguíneo (la parte líquida de la sangre).
b) PULMONES. Son dos, dispuestos a derecha e izquierda del pecho, encima del diafragma. La cara interna de los pulmones es cóncava; allí es donde llegan los bronquios, los vasos sanguíneos y los nervios, y donde se aloja el corazón.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos, el pulmón izquierdo dos. Los lóbulos se componen de hexágonos irregulares llamados lobulillos. En estos últimos se encuentran los alvéolos y las vesículas pulmonares. De estructura esponjosa, los pulmones están formado por un parénquima blando y cubiertos por una membrana serosa, la pleura, cuya hoja parietal cubre la caja torácica y la hoja visceral envuelve los pulmones.
FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN. La respiración se compone de fenómenos mecánicos y cumple una función en los intercambios gaseosos al nivel de los pulmones, de las células y del tejido sanguíneo. Cuando se suspenden los fenómenos respiratorios se produce la asfixia. 1.- Mecanismo de la respiración. La renovación del aire en lo pulmones se verifica gracias a los movimientos de la caja torácica. La entrada del aire se produce cuando el volumen del pecho aumenta bajo la influencia: 1° Del descenso del diafragma. 2° De la elevación de las costillas.
El diafragma comprime el aparato digestivo y provoca un aumento de volumen del pecho, hacia arriba. Las costillas elevan el pecho y lo ensanchan. Estos movimientos constituyen unas de las fases de la respiración: la inspiración. Los movimientos contrarios (elevación del diafragma y descenso de las costillas) provocan la espiración.
Durante la inspiración, los músculos se contraen, desempeñando un papel activo. Los principales músculos son: el diafragma, los dos escalenos, el serrato menor y intercostales externos. Durante la expiración, los músculos se distienden por un fenómeno pasivo (salvo en la espiración forzada como, por ejemplo, durante la tos y el estornudo). En la inspiración corriente, se introduce en los pulmones medio litro de aire. El número de movimientos espiratorios es, aproximadamente, de 15 por minuto, y durante ese mismo tiempo, se renuevan en los pulmones 15 litros de sangre. Los movimientos respiratorios están bajo la dependencia directa del neumogástrico, nervio que nace en el nudo vital.
2.- Intercambios químicos en el transcurso de la respiración. Se efectúan al nivel de los pulmones y de las células del cuerpo. a) En los pulmones.- El oxígeno contenido en el aire aspirado se fija en los hematíes (oxihemoglobina), y estos últimos, cargados de carbohemoglobina, abandonan su gas carbónico, que es expulsado al exterior. A través del delgado epitelio de las vesículas pulmonares se verifican los intercambios gaseosos entre la capa sanguínea que los cubre el aire que contienen. El volumen del gas carbónico expulsado, en razón del volumen de oxigeno absorbido, o cociente respiratorio, depende de la fuente alimenticia; por lo general, es inferior a la unidad. b) En la células.- Los fenómenos que se producen son inversos: el gas carbónico que resulta de la combustión lenta de los alimentos pasa a la sangre al mismo tiempo que los hematíes ceden su oxigeno para asegurar nuevas combustiones.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN EL ANCIANO INDICE 1/ Frecuencia e impacto 2/Enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) a) ¿Qué es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)? b) ¿Por qué se caracteriza? c) ¿Cuáles son sus causas? d) ¿Cuál es su clínica? e) ¿Cómo se diagnostica? f) ¿Cómo se trata y se previene? 3/ Asma bronquial a) ¿Cuáles son sus características principales? b) ¿Cómo se diagnostica? c) ¿Cuál es su tratamiento? 4/Infecciones Respiratorias a) Gripe b) Bronquitis aguda c) Tuberculosis pulmonar
1/Frecuencia e impacto La frecuencia de las enfermedades del sistema respiratorio esta claramente constatada, ya que entre un 10 y un 15% de los ancianos presentan patología respiratoria crónica. Y suponen estas enfermedades, el 14% de los motivos de ingreso hospitalario de los ancianos. Dentro de las enfermedades respiratorias podemos destacar, las siguientes: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) , Asma Bronquial, Infecciones Respiratorias. 2/Enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC)
a) ¿Qué es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)? Es la enfermedad más frecuente del aparato respiratorio, y una de las patologías de base más frecuentes de los ancianos. A pesar de esto, es difícil conocer con precisión su frecuencia por estar infradiagnosticada. Se estima que entre el 6,4% y el 17,1% en valores absolutos, y que una quinta parte de los varones mayores de 65 años la padecen.
Es una enfermedad progresiva con gran morbilidad y mortalidad, representando la cuarta causa de muerte en España, con una tasa de mortalidad en mayores de 75 años de 176 por cada 100.000 habitantes y año. A causa de ella, fallece más de la mitad de los pacientes en los 10 a 20 años siguientes de su diagnóstico, si no fallecen antes por alguna otra enfermedad intercurrente relacionada con el tabaco. b) ¿Por qué se caracteriza?
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de seguimiento. Siendo la cronicidad, la irreversibilidad y la invariabilidad de la obstrucción lo que caracteriza a la EPOC, pudiendo acompañarse o no de hiperreactividad bronquial. Hay que señalar que engloba 3 entidades, que en mayor o menor grado, suelen observarse simultáneamente en todos los pacientes:
Bronquitis crónica: término clínico, consistente en la presencia de tos y expectoración durante al menos 3 meses al año, durante un mínimo de 2 años consecutivos, una vez excluidos otros procesos respiratorios, que cursen con aumento de secreción mucosa crónica. Hablándose de bronquitis crónica simple cuando no se acompaña de obstrucción de la vía aérea. Enfisema: término anatomopatológico, consistente en la dilatación y destrucción, permanente e irreversible de los espacios aéreos distales al bronquio terminal, excluida la presencia de fibrosis. Enfermedad de la pequeña vía aérea. c) ¿Cuáles son sus causas? Existen múltiples factores que influyen en el desarrollo de EPOC: Factores de Riesgo: Entre los factores de riesgo demostrados se encuentran:
-Tabaquismo: Es el factor más importante, relacionándose tanto con el número de cigarrillos consumidos como con la cantidad de años que se ha estado fumando. Se ha descrito más tasa de bronquitis crónica entre los que dejan apagar el cigarrillo y lo encienden de nuevo, y también entre los fumadores de pipa, en comparación con fumadores de puro. Fumar cigarrillos bajos en alquitrán no disminuye la frecuencia de síntomas respiratorios. Los efectos del tabaquismo pasivo sobre la función pulmonar son equivalentes a los encontrados en los fumadores activos de menos de 10 cigarrillos día. El tabaquismo supone el 80-90% de los casos de EPOC, aunque solo el 15% de los
fumadores desarrollan obstrucción significativa. Entre un 6-10% de los casos son no fumadores. -Exposición profesional tanto a partículas orgánicas, inorgánicas. Hay establecida una relación entre la intensidad de la exposición y el desarrollo de la enfermedad. Entre los factores probables y los posibles se encuentra la polución ambiental, el bajo nivel socieconómico, el alcoholismo, el tabaquismo pasivo en la infancia, las infecciones en la infancia. Factores predisponentes: Unicamente está demostrado el déficit congénito de alfa 1 antitripsina. Mientras que el resto son factores probables o posibles, como son los antecedentes familiares, o la hiperreactividad bronquial. Sexo y edad: Probablemente guarden relación con el efecto acumulativo de los factores de riesgo a los que el anciano ha estado expuesto a lo largo de su vida y en parte por efecto del envejecimiento, con aumento de síntomas respiratorios y descenso de la función pulmonar. d) ¿Cuál es su clínica? En general los síntomas aparecen en mayores de 50 años, excepto en el déficit de alfa 1 antitripsina. Aunque se han intentado delimitar dos prototipos clínicos, lo más habitual es que los EPOC posean rasgos de los dos. Los ancianos con bronquitis crónica tienen tos incesante y expectoración fundamentalmente por las mañanas. Obesidad con cianosis y disnea progresiva hasta hacerse de reposo en fases avanzadas. Desarrollan precozmente cor pulmonale crónico. La clínica aparece a los 40-55 años. En los ancianos con enfisema predomina la disnea, siendo la tos y expectoración de escasa relevancia. Suelen ser delgados, con respiración soplante y solo al final tienen cianosis y cor pulmonale. La clínica aparece entre los 50 y 75 años. e) ¿Cómo se diagnostica?
Su diagnóstico se basa en una buena historia clínica y una exploración cuidadosa, siendo lo ideal, si el paciente colabora, para obtener un diagnóstico cierto, la realización de pruebas de función respiratoria. Aunque en la radiografía de tórax existen una serie de signos radiológicos sugerentes de esta enfermedad, en realidad sirve para descartar otras enfermedades y complicaciones. La gasometría u oximetría sirve para estimar la gravedad de las exacerbaciones. Se conoce que los factores que disminuyen la esperanza de vida en los ancianos con EPOC son la mayor frecuencia de carcinoma bronquial y la insuficiencia respiratoria. Así como, disminuyen la supervivencia la hipertensión pulmonar, el número y gravedad de las exacerbaciones, más de dos hospitalizaciones por año y la necesidad de ingresar a unidades de cuidados intensivos.
f) ¿Cómo se trata y se previene? Las medidas preventivas principales son el abandono del tabaquismo, el control de la polución ambiental, la vacunación anual en otoño de la gripe y la vacunación antineumocócica. Sepa usted que las dos únicas medidas que han demostrado prolongar la supervivencia, son el abandono del tabaco y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria, un mínimo de 16-18 horas al día, incluyendo el periodo de sueño. Otro aspecto fundamental es establecer medidas generales, como son:
Nutrición a base de comidas pequeñas y frecuentes, con una distribución de 15% de proteinas, grasas un 40%, y el resto en forma de hidratos de carbono; Pérdida de peso en obesos; Rehabilitación pulmonar para movilizar las secreciones e incrementar la eficacia de la respiración; Evitar medicaciones peligrosas o inefectivas, como sedantes, nifedipino; Adecuada hidratación; Uso de mucoliticos y expectorantes en las reagudizaciones; Ejercicio físico acomodado a la situación funcional del anciano, preferiblemente la libre deambulación; Tratamiento de las complicaciones psicosociales como son la falta de autonomía y la depresión-ansiedad a través de una valoración social y psicológica. Por último señalar, que su médico de familia o el especialista, realizará la introducción de forma escalonada del tratamiento sintomático con broncodilatadores y corticoesteroides, en función del grado de afectación clínica y/o funcional del anciano. Así como le instruirá sobre las técnicas de los inhaladores, con preferencia de los inhaladores con cámara y los que dispensan el fármaco medida que se respira. Otras medidas terapéuticas, serán valoradas por su médico a medida que vayan apareciendo, las distintas complicaciones como infecciones, cor pulmonale etc.
APARATO CIRCULATORIO La sangre, el corazón y los vasos sanguíneos componen el sistema circulatorio. En su sentido más amplio, el aparato circulatorio se compone del aparato sanguíneo y del aparato linfático.
EL APARATO SANGUÍNEO Comprende un órgano receptor y propulsor de la sangre: el corazón, y todo un complejo de arterias y venas unidas por capilares. CORAZÓN. El corazón es el órgano propulsor de la sangre; imprime a su líquido su movimiento continuo a través del cuerpo. Es un órgano hueco, muscular, que en el adulto pesa unos 255 gramos. esta situado en la parte media del pecho, algo inclinado a la izquierda, entre las dos pleuras y envuelto por el pericardio. El corazón esta aplanado en dos caras; una es convexa, hacia arriba y a la derecha; la otra es cóncava y se encuentra abajo y a la izquierda. Está dividido por dos surcos circulares. El surco trasversal es el más profundo y divide el corazón en dos porciones de las cuales la que ocupa la parte superior constituye las aurículas y la otra los ventrículos. El surco longitudinal divide este órgano en corazón derecho y corazón izquierdo, de suerte que comprende cuatro partes: dos ventrículos y dos aurículas. Las dos partes que constituyen el corazón derecho se comunican entre sí por el orificio aurículoventricular; de igual modo, la aurícula izquierda comunica con el ventrículo izquierdo; pero las aurículas no comunican entre sí y lo mismo sucede con los ventrículos. Los orificios de comunicación están cerrados por unas válvulas que se llaman: la del corazón derecho, válvula tricúspide y la del corazón izquierdo, válvula mitral. La pared de que están rodeadas las aurículas es mucho más blanda que la de los ventrículos y, sobre todo, que la del ventrículo izquierdo. Las aurículas presentan, en su parte superior, una pequeña prolongación llamada apéndice auricular o seno. Al seno de la aurícula derecha afluyen la vena cava superior y la vena cava inferior; en el de la aurícula izquierda se encuentra los orificios de las venas pulmonares derechas e izquierdas. La arteria pulmonar sale del ventrículo derecho; la arteria aorta del ventrículo izquierdo. Cada una de esas arterias está provista de unas válvulas llamadas sigmoideas o semilunares (tres cúspides), destinadas a cerrar la abertura de esos vasos. La pared del corazón del hombre está constituida por tres túnicas: El pericardio, membrana serosa que está en relación con las pleuras de los pulmones. El miocardio, formado de fibras musculares. El endocardio, membrana conjuntiva delgada que forma la capa interna del corazón.
SISTEMA DE CONDUCCION DEL CORAZON El sistema de conducción eléctrica del corazón permite que el impulso generado en el nodo sinusal (SA) sea propagado y estimule al miocardio (el músculo cardíaco), causando su contracción. Consiste en una estimulación coordinada del miocardio que permite la eficaz contracción del corazón, permitiendo de ese modo que la sangre sea bombeada por todo el cuerpo.
Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG/EKG, del alemán Elektrokardiogramm) es el gráfico que se obtiene con el electrocardiógrafo para medir la actividad eléctrica del corazón en forma de cinta gráfica continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardíaca y tiene una función relevante en el cribado y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardiaca. El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la actividad eléctrica, cardio del griego corazón y grama, también del griego, que significa escritura. El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento médico con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es económica.
CIRCULACION MAYOR Y MENOR El aparato circulatorio está formado por el corazón, los vasos arteriales y venosos y los capilares sanguíneos con un doble circuito cerrado: la circulación mayor y la menor. La circulación menor parte del ventrículo derecho y va a los pulmones,
transportando sangre venosa a través de las arterias pulmonares. En correspondencia con los capilares pulmonares, la sangre cede una parte de su anhídrido carbónico (CO2), se carga de oxígeno y vuelve a la aurícula izquierda a través de las dos venas pulmonares. La circulación mayor parte del ventrículo izquierdo por la gran arteria aorta, que envía sangre a irrigar la cabeza y las extremidades superiores; luego nutre el hígado, por medio de la arteria hepática; el intestino, con la arteria mesentérica y los riñones con las arterias renales. Al final la aorta se divide en las arterias ilíacas. ESQUEMA DE LA CIRCULACION
ANATOMÍA DE LAS ARTERIAS, LAS VENAS Y LOS VASOS CAPILARES.
a) Arterias. Las arterias son vasos que parten del corazón, destinados a transportar la sangre desde el corazón hasta los pulmones o a los diversos órganos del cuerpo. Cada vaso arterial consta de tres capas concéntricas: 1. Externa o adventicia: de tejido conjuntivo 2. Media: compuesta por fibras musculares lisas y fibras elásticas 3. Interna o íntima: constituida por el endotelio y una capa conjuntiva subendotelial.
La nutrición de estas túnicas o capas corre a cargo de los vasa vasorum La primera circulación parte del ventrículo derecho, y lleva a los pulmones sangre cargada de CO2. La segunda, que parte del ventrículo izquierdo, lleva a los órganos sangre oxigenada. Sus puntos de partida son: uno, la arteria pulmonar, otro la arteria aorta. La arteria pulmonar forma una horquilla con dos ramificaciones, cada una de las cuales se dirige hacia el pulmón. Entre las dos ramificaciones de la arteria pulmonar, la aorta se encorva formando un cayado. desde allí desciende (aorta descendente) a lo largo de la columna vertebral y emite ramificaciones que llevan la sangre a todas partes del cuerpo. Del cayado de la aorta también parten otras ramas que llevan la sangre a la parte superior del cuerpo (aorta ascendente). Ramificaciones importantes : Las carótidas: Aportan sangre oxigenada a la cabeza. Subclavias: Aportan sangre oxigenada a los brazos. Hepática: Aporta sangre oxigenada al hígado Esplénica: Aporta sangre oxigenada al bazo. Mesentéricas: Aportan sangre oxigenada al intestino. Renales: Aportan sangre oxigenada a los riñones. Ilíacas: Aportan sangre oxigenada a las piernas.
b) Las venas. La pared de las vena consta de cuatro túnicas: una la túnica interna muy delgada y parecida a la de las arterias; una túnica de fibras longitudinales compuesta de tejido elástico; una túnica de fibras circulares que comprende elementos elásticos; una túnica adventicia poco gruesa. Las venas están provistas de un gran número de pliegues que forman las válvulas, cuyo borde se dirige del lado del corazón; la función de estas es, en caso de trastornos circulatorios, cerrarse por aflujo de la sangre que tiende a marchar en sentido contrario. Las venas recogen la sangre y la devuelven al corazón, desembocando en las Aurículas. En la Aurícula derecha desembocan : - La Cava superior formada por las yugulares que vienen de la cabeza y las subclavias (venas) que proceden de los miembros superiores. - La Cava inferior a la que van las Ilíacas que vienen de las piernas, las renales de los riñones, y la suprahepática del hígado. - La Coronaria que rodea el corazón. En la Aurícula izquierda desembocan las cuatro venas pulmonares que traen sangre desde los pulmones y que curiosamente es sangre arterial.
c)
Capilares. Son vasos sumamente delgados que se ramifican en una red tan sumamente apretada que no hay un punto del cuerpo donde un pinchazo no haga brotar sangre. Se dividen las arterias penetran por todos los órganos del cuerpo , y al unirse de nuevo forman las venas.
Fisiología del aparato circulatorio sanguíneo: Este aparato cumple funciones dobles: asegura la irrigación de los tejidos por la sangre que transporta y, por tanto participa en los intercambios gaseosos y nutritivos necesarios al organismo. También cumple un papel defensivo.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL ANCIANO 1/¿Por qué son importantes las enfermedades cardiovasculares? 2/¿Qué cambios se producen en el sistema cardiovascular con el envejecimiento? 3/¿Cuáles son las enfermedades cardiovasculares más frecuentes en los ancianos? 4/¿Qué supone padecer una Insuficiencia Cardiaca? 5/¿Qué es la Cardiopatía Isquémica? 6/¿Qué importancia tiene la Hipertensión Arterial? A) ¿Qué es la tensión arterial? B) ¿Cuándo se considera Hipertensión arterial? C) ¿Cómo se mide la tensión arterial? D) ¿Cuál es la frecuencia de la Hipertensión arterial en el anciano? E) ¿A que se debe la elevación de la presión arterial en el anciano? F) ¿Cuáles son los tipos de hipertensión arterial en el anciano? 7/Enfermedades vasculares A) ¿Qué son las enfermedades vasculares? B) ¿Por qué son importantes las enfermedades de los vasos? C) ¿Cuáles son las enfermedades vasculares más frecuentes? D) ¿Qué son las Várices? E) ¿Cómo se manifiestan las várices? F) ¿Cuál es el tratamiento de las várices?
1/¿Por qué son importantes las enfermedades cardiovasculares? La importancia de las enfermedades cardiovasculares ha sobrepasado el ámbito científico para formar parte del dominio popular. Por una parte, la influencia que tienen hábitos y estilos de vida perjudiciales sobre algunas de estas enfermedades, se encuentra permanentemente en los medios de comunicación. Además, es destacable que este grupo de enfermedades ocupa una posición central entre los problemas de salud de la población y particularmente entre los ancianos. Si bien estas enfermedades están presentes en la edad adulta previa a la vejez, algunas de ellas como la insuficiencia cardiaca o la enfermedad coronaria se hacen más frecuentes con la edad avanzada. La mayor parte de los pacientes que las padecen son mayores de 65 años, por lo que probablemente haya que definirlas conjuntamente con las características propias de esta población. Entre los ancianos las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de enfermedad y muerte. Además de esta gran mortalidad, producen una enorme morbilidad, causando un sin fin de ingresos hospitalarios y finalmente, pero no menos importante, son una fuente importante de incapacidad en esta población. Es fácil de entender esta incapacidad en una persona mayor limitada seriamente en su deambulación, movilidad y autonomía, por problemas respiratorios secundarios a su patología cardiaca. 2/¿Qué cambios se producen en el sistema cardiovascular con el envejecimiento?
Con el envejecimiento se producen una serie de cambios en la estructura y en el funcionamiento del corazón y de las arterias. Estos cambios disminuyen la capacidad de reserva del corazón, predisponen a la presencia de enfermedades y limitan la máxima capacidad de ejercicio. Las arterias se engruesan y se vuelven más rígidas con los años favoreciéndose una forma de presión arterial a expensas de los valores sistólicos, muy frecuente entre los ancianos. Por otra parte, el corazón no puede alcanzar frecuencias cardiacas tan altas con el ejercicio como en la edad adulta, teniendo que recurrir a adaptaciones de su fisiología para intentar mantener un funcionamiento adecuado. 3/¿Cuáles son las enfermedades cardiovasculares más frecuentes en los ancianos? Son múltiples las enfermedades del aparato circulatorio y del corazón que pueden aparecer en edades avanzadas. Tanto por su frecuencia como por su influencia en producir fragilidad e incapacidad en los ancianos, son de destacar las siguientes: Hipertensión Arterial; Insuficiencia Cardiaca; Cardiopatía isquémica y Arteriopatía periférica. Cada una de ellas tendrá unas características diferentes en cuanto a su forma de incidir en la salud y capacidades de los mayores. La Hipertensión Arterial será el principal factor de riesgo cardiovascular en el anciano y por tanto incidirá directamente en la aparición del resto de las patologías cardiovasculares. La Cardiopatía Isquémica y la Insuficiencia Cardiaca son fuente directa de pérdida de autonomía, ingresos hospitalarios y muerte. La Arteriopatía Periférica puede terminar, tras limitar la deambulación del paciente, en la amputación de un miembro.
4/¿Qué supone padecer una Insuficiencia Cardiaca? La insuficiencia cardiaca puede definirse como una alteración de la función del corazón, en la que éste es incapaz de bombear sangre de forma adecuada a las necesidades del organismo. En el anciano confluyen en la aparición de insuficiencia cardiaca tanto las enfermedades que van a llevar a ese fracaso del corazón como bomba, como los cambios producidos en el corazón con el envejecimiento. Cualquier patología del corazón con suficiente intensidad puede producirla aunque, la mayor parte de los ancianos con este problema padecen hipertensión arterial o una enfermedad coronaria que produce cardiopatía isquémica. La hipertensión condicionará una sobrecarga de esfuerzo del corazón y a su vez favorecerá la aparición de una enfermedad coronaria que puede dañar el músculo cardiaco. Son muchas otras las causas de insuficiencia cardiaca en el anciano aunque cabe destacar también las valvulopatías. En ellas, la alteración en la estructura y funcionalidad de una válvula cardiaca, como puede ser la estenosis aórtica o la insuficiencia mitral, pueden producir el que se padezca esta entidad.
La insuficiencia Cardiaca produce una sintomatología típica o clásica bien definida en los adultos y que también puede aparecer en los ancianos:
Disnea: que es una sensación subjetiva de disconfort respiratorio, en donde la respiración se hace consciente, dificultosa y desagradable. La disnea aparece con los esfuerzos como subir escaleras y progresar hasta estar presente incluso en reposo, o aparecer con el decúbito al acostarse en plano. Edemas o acumulación de líquido en las partes declives como los tobillos o las piernas si se esta de pie. Cansancio y fatiga muscular, por el mal funcionamiento de la función de bomba del corazón para llevar sangre a los músculos.
En los ancianos, sin embargo, en ocasiones la sintomatología es más larvada o atípica. Las manifestaciones anteriores pueden ser poco manifiestas en un anciano habitualmente sedentario, no apareciendo síntomas de esfuerzo y si síntomas atípicos como confusión, pérdida de apetito náuseas, insomnio, tos nocturna o micciones nocturnas frecuentes. La disnea de esfuerzo o la fatiga pueden ser debidas en el anciano a otras muchas causas, como enfermedades respiratorias, anemia, depresión o alteraciones del tiroides. Lo mismo puede pasar con los edemas. La insuficiencia cardiaca es uno de los principales motivos de ingreso de un anciano en el hospital. Es una entidad que tiene un mal pronóstico a corto-medio plazo y condiciona numerosas recaídas y reingresos. A los cinco años tiene una gran mortalidad en este grupo de población. Su seguimiento y tratamiento adecuado mediante los fármacos disponibles, el tratamiento adecuado de las condiciones subyacentes (enfermedad valvular, patología coronaria, arritmias, etc), así como su prevención a partir de los factores de riesgo que pueden conducir a su aparición, son los ejes de la atención. Tanto a nivel de atención primaria en su seguimiento, como en los momentos en que se requiera atención especializada por su Cardiólogo o su Geriatra, se realizarán los esfuerzos necesarios para el control de esta enfermedad.
VALVULOPATIAS DEFINICIONES AGUDA: es de evolucion rapida y catastrofica. Requiere Tx quirurgico Urgente. (IAM, Endocarditis, trombosis, diseccion aortica, ruptura tendinosa, pilares). CRONICA: Se acompaña de mecanismos compensadores, dura mas tiempo. VALVULOPATIA ORGANICA: Evoluciona siempre a sustitucion valvular. VALVULOPATIA FUNCIONAL: Regresiona con Tx. medico de la causa primaria (dilatacion ventricular). ESTENOSIS: Produce “Hipertrofia Concentrica”, dan signos clinicos ANTES del fallo ventricular. INSUFICIENCIA: Producen “Hipertrofia Excentrica” o dilatacion ventricular, dan clinica una vez avanzado el fallo ventricular. Es mas traicionera; la dilatacion aumenta el GC y “aparenta” estabilidad. EDEMA PULMONAR: Frecuente en falla izquierda. FIBRILACION AURICULAR Y EMBOLIAS: En dilataciones auriculares Izquierdas. ENDOCARDITIS: En insuficiencias por flujo elevado.
5/¿Qué es la Cardiopatía Isquémica? La cardiopatía isquémica es una enfermedad cardiaca donde se produce un defecto de perfusión sanguínea del miocardio (que es como se llama al músculo cardiaco) debido a obstrucción de las arterias coronarias. Las consecuencias de esta falta de perfusión pueden ser en forma de dolor torácico como ocurre en la angina de pecho o en el infarto
agudo de miocardio. La angina puede presentarse de forma brusca como en el infarto o de forma crónica desencadenada por un aumento de las demandas del corazón como ocurre en la angina de esfuerzo. La isquemia cardiaca puede tener también consecuencias no dolorosas como es el deterioro silencioso de ese músculo cardiaco, pudiendo hacer a ese corazón insuficiente. En su tratamiento existen diferentes combinaciones de medidas entre fármacos, procedimientos invasivos intervencionistas sobre las arterias coronarias e incluso su revascularización quirúrgica. Esto exige a veces procedimientos intensivos, con mayor número de complicaciones en los ancianos, sin que por ello no existan beneficios con los mismos. La causa que subyace en la cardiopatía isquémica, en la mayor parte de las ocasiones, es la obstrucción de las arterias coronarias debido a la arteriosclerosis. Las placas de arteriosclerosis dificultan el flujo de sangre a través de ellas. Por tanto, es fundamental la prevención y tratamiento de los factores de riesgo asociados a su formación y progresión. Hablamos entre otros del tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemias y obesidad. De la importancia y frecuencia de esta enfermedad en los ancianos sobran datos. La enfermedad coronaria es probablemente la patología cardiovascular más frecuente en el anciano Es causa de muchas muertes además de producir incapacidad y graves limitaciones en la actividad normal de los pacientes. Baste decir que dos de cada tres
infartos ocurren en mayores de 65 años.
Esta enfermedad es más grave, tiene peor pronóstico y presenta mayor número de complicaciones en este grupo de población. En ocasiones se presenta de forma atípica faltando las formas clásicas de dolor torácico, apareciendo en forma de dificultad respiratoria, cansancio, síntomas mentales como confusión o formas silentes de afectación cardiaca. Es frecuente que la crisis de cardiopatía isquémica se desencadene precipitada por la concurrencia o reagudización de otras enfermedades que presenta el anciano. En muchas ocasiones esta atipicidad dificulta su reconocimiento y provoca retrasos en acudir a recibir asistencia médica.
En resumen la enfermedad coronaria se puede manifestar en forma de angina, infarto, cuadros de insuficiencia cardiaca y a veces arritmias o muertes súbitas. En el anciano esta enfermedad tiene algunas particularidades en cuanto a su presentación atípica, peor pronóstico y la necesidad de un tratamiento individualizado atendiendo a las circunstancias de cada anciano (presencia de otras enfermedades, deterioro cognitivo, incapacidad, beneficios y riesgos de los procedimientos, etc). Sintetizando, deberemos atender a la edad biológica y no a la cronológica a la hora de tomar decisiones en cuanto a las medidas terapéuticas en cada caso.
6/¿Qué importancia tiene la Hipertensión Arterial?
A) ¿Qué es la tensión arterial? La tensión arterial es la presión con que la sangre circula a lo largo de las arterias. Cuando se mide la tensión arterial se determinan dos cifras, una cifra máxima y una mínima. La cifra máxima o sistólica es la presión que mantiene la sangre cuando el corazón esta en sístole, es decir, cuando se contrae y expulsa la sangre al resto del organismo. Y la cifra mínima o diastólica es la presión que oponen los vasos arteriales cuando el corazón esta en diástole, es decir, cuando se dilata y se llena de sangre. B) ¿Cuándo se considera Hipertensión arterial? Por consenso, según Comités de Expertos, se acepta como hipertensión arterial a la elevación crónica y mantenida de la tensión arterial sistólica de 140 mmHg o superior y de la tensión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, con independencia de la edad, para adultos de 18 años o más, que no reciben tratamiento antihipertensivo y que no presentan enfermedad aguda. Si la medida se realiza con monitorización ambulatoria automática o medida ambulatoria domiciliaria, se considera el límite normal, para el periodo activo de cifras inferiores a 135/85 mmHg. En el anciano, predomina el aumento de la tensión sistólica de forma desproporcionada con respecto a la elevación de la diastólica o incluso de forma aislada, y el aumento de la presión de pulso, que es la diferencia entre la tensión sistólica y la diastólica. Según consenso, se considera Hipertensión sistólica aislada a una presión sistólica igual o superior a 140 mmhg, con una diastólica inferior a 90 mmHg.
B)
¿Cómo se mide la tensión arterial?
La tensión arterial se mide con un aparato llamado esfingmomanómetro o tensiómetro, y se mide en milímetros de mercurio (mmHg). Las determinaciones se deben realizar preferiblemente con un esfingmomanómetro de mercurio; de no ser así, pueden emplearse un manómetro aneroide recientemente y periódicamente calibrado, o bien un aparato automático o semiautomático validado. Los medidores de presión digitales son inexactos. La primera aparición de un sonido durante el desinflado del manguito se utiliza para definir la presión arterial sistólica, y la desaparición del sonido para la diastólica.
En el anciano es fundamental no detectar falsos hipertensos, por lo que existen unas recomendaciones internacionalmente aceptadas de las condiciones necesarias para medir de manera correcta la tensión arterial, como son:
El anciano debe estar confortablemente sentado durante al menos cinco minutos, y el brazo en el que se realice la medida debe colocarse a la altura del corazón, debiéndose medirse la presión arterial en ambos brazos, considerando la medida más alta como la válida. Asimismo, siempre se debe realizar una determinación complementaria de pie y tumbado para descartar hipotensión postural que aparece hasta en el 30 % de los ancianos. El anciano no debe haber fumado, ni tomado café, ni realizado ejercicio brusco en los 30 minutos previos. No debe realizarse tampoco la medida si tiene la vejiga llena, o existan ruidos ambientales o circunstancias adversas que desencadenen reacciones de alarma. La temperatura ambiente debe rondar los 20 ºC. Debe hacerse siempre a la misma hora la determinación de la tensión, y a ser posible por la mañana, ya que en el anciano, el pico máximo diario de la tensión arterial se observa a media mañana y suele presentar un descenso bastante acusado después de la comida. El descenso nocturno es menos acusado que en los jóvenes y el descenso vespertino prácticamente desaparece con la edad. Debe utilizarse un manguito de tamaño apropiado, para asegurar una lectura exacta, de forma que la bolsa de aire debe rodear como mínimo el 80% del brazo. Un manguito pequeño sobrestima las cifras y uno grande las infravalora. La ropa no debe comprimir el brazo a la altura de la axila. El brazal debe colocarse a 2-3 cm por encima del pliegue del codo. Se debe inflar el manguito 20 mmHg por encima de la tensión arterial sistólica estimada y siempre por encima de 180 mmHg. En el anciano deben promediarse al menos 3 medidas, considerando como tensión arterial el promedio de las 2 últimas, para evitar así la llamada Hipertensión "de bata blanca", que consiste en el aumento de la tensión en la consulta y normalización en el domicilio.
En casos de Hipertensión refractaria, Hipertensión "de bata blanca" o sostenida y otras situaciones especiales, puede el médico indicar la determinación de la tensión arterial con mecanismos especiales como, la automedida domiciliaria con aparatos automáticos o la monitorización ambulatoria con equipos automáticos durante 24 horas. Teniendo en cuenta que ambas mediciones dan valores más bajos que en la consulta. C) ¿Cuál es la frecuencia de la Hipertensión arterial en el anciano? La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónicas de mayor incidencia en la población anciana. Se estima una prevalencia global en personas mayores de 65 años, cercana al 60-70%. Siendo la hipertensión sistólica aislada la mayoritaria en los ancianos. En los países occidentales, las cifras tensionales diastólicas y sistólicas tienden a elevarse en ambos sexos con la edad, pero mientras que los valores sistólicos continúan haciéndolo de manera progresiva hasta al menos los 70-80 años, los valores diastólicos tienden a estabilizarse en meseta a partir de la quinta década de la vida. Por encima de los 70-80 años quizá podría apreciarse una lenta reducción de los valores sistólicos en ambos sexos. La aparición de hipertensión arterial diastólica aislada es excepcional en los mayores de 70 años.
D) ¿A que se debe la elevación de la presión arterial en el anciano? En la hipertensión arterial del anciano intervienen los cambios morfológicos y funcionales relacionados con el envejecimiento, que favorecen la rigidez arterial y los fenómenos de arterioesclerosis como son:
El engrosamiento de las capas media e íntima de los vasos, sensibilidad aumentada al sodio o la resistencia a la insulina. Los relativos al modo de vida como: ejercicio, nutrición, hábitos tóxicos y enfermedades padecidas.
La elevación de la presión arterial no se puede considerar como un fenómeno fisiológico en el anciano ni inherente al proceso de envejecimiento. A su vez la hipertensión arterial mantenida, induce cambios en el aparato cardiovascular y en los mecanismos de su regulación.
E)¿Cuáles son los tipos de hipertensión arterial en el anciano? La hipertensión en el anciano, al igual que en el joven, se puede clasificar siguiendo distintos criterios. Los más habituales son: 1. Por la etiología: se divide a su vez en dos tipos:
Hipertensión arterial esencial o primaria: la causa del 90% de los casos de hipertensión arterial es desconocida. Siendo una afección poligénica y multifactorial. Hipertensión arterial secundaria: es el resultado de un amplio espectro de enfermedades. Su prevalencia en mayores de 70 años es entorno al 17-18%. La causa más frecuente en el anciano es la hipertensión vasculorrenal. Le siguen en frecuencia otras enfermedades como el hipotiroidismo primario, insuficiencia
renal, etc. 2. Por la intensidad de las cifras tensionales: se establecen unos grupos de presión arterial: óptima <120/80; normal <130/85; normal-alta 130-139/85-89, y diferentes estadios en función de los niveles de presión arterial: estadio I o ligera 140-159/90-99; estadio II o moderada 160-179/100-109; y estadio III o hipertensión grave >179/109. 3. Según el grado de afectación de los órganos diana o trastornos clínicos asociados como la insuficiencia cardiaca, Ictus, y/o la presencia de factores de riesgo cardiovasculares como tabaco, dislipemia o diabetes mellitus, se establecen varios grupos de riesgo. Las crisis hipertensivas son elevaciones de la presión arterial hasta cifras generalmente severas, diastólicas iguales o superiores a 110mmHg, habitualmente superiores a 130mmHg, instauradas en un tiempo más o menos rápido. Sí se acompañan de síntomas sugestivos de lesión de órganos diana, como encefalopatía, cardiopatía, renales, etc, se habla de emergencia hipertensiva. Pero si no se acompaña de síntomas severos o progresivos de daño orgánico, se habla de urgencia hipertensiva. En ausencia de síntomas una elevación de la presión arterial hasta cifras severas, no debe ser considerad una emergencia, sino simplemente una hipertensión severa.
7/Enfermedades vasculares A) ¿Qué son las enfermedades vasculares? Son patologías que afectan a los vasos sanguíneos, vale decir a las arterias y las venas. Pueden llegar a ser tan importantes que llegan a poner en riesgo la vida del enfermo Básicamente, su mecanismo común de daño es a través de la obstrucción al flujo sanguíneo provocado por las alteraciones en la estructura de pared del vaso, a causa de la enfermedad.
B) ¿Por qué son importantes las enfermedades de los vasos? La afectación de un vaso sanguíneo puede llegar a producir la obstrucción completa al paso de la sangre hacia toda la región que está posterior a éste y eso va a producir distintas manifestaciones, según el tipo de vaso afectado. Si se tapa una arteria, el tejido no se nutre y oxigena adecuadamente por lo que en poco tiempo se producirá su muerte. Si el vaso comprometido es una vena, entonces el daño es mas lento, pero no menos molesto. Una proporción importante de las personas mayores sufren alguna o algunas patologías vasculares, produciendo diversos síntomas que a la larga afectan su situación funcional. C) ¿Cuáles son las enfermedades vasculares más frecuentes? Las Várices son sin duda la enfermedad vascular más común. Es una patología muy frecuente que afecta al 15-20% de los ancianos, con predominio del sexo femenino. Las Trombosis Venosas tanto superficial como profunda siguen en frecuencia a las várices. Todas las mencionadas afectan al sistema venoso, en cambio las arterias se ven afectadas, en primer lugar por la arteriosclerosis y por la oclusión arterial aguda.
D) ¿Qué son las Várices? Se denomina várices a las dilataciones y tortuosidades permanentes de las venas, aún cuando éstas pueden existir en distintas localizaciones del cuerpo. En este caso nos referiremos al sistema venoso superficial de los miembros inferiores. Se producen al aumentar la presión venosa y provocar una distensión de su pared que lleva a la formación de una tortuosidad irreversible. La capa muscular de las venas es más delgada que la de las arterias lo que facilita su deformación. Además existen algunos factores predisponentes tales como herencia, obesidad, esfuerzos posturales exagerados. Las várices secundarias se producen por insuficiencia de las válvulas que dichas venas poseen y que impiden que la sangre se devuelva en
contra del flujo pero a favor de la gravedad. E) ¿Cómo se manifiestan las várices? Muchas veces la primera manifestación es estética, ya que se aprecia una dilatación y/o tortuosidad en la cara posterior de las piernas y posteriormente de todo el sistema venoso de los miembros inferiores. La sintomatología varía desde escasa a moderada: calambres, sensación de pesantez en las piernas, dolor ocasional leve, prurito, edema que aumenta al avanzar el día. F) ¿Cuál es el tratamiento de las várices? En las várices de regular desarrollo, complicadas o gigantes el tratamiento es quirúrgico: safenectomía total o distal y resección de las dilataciones varicosas secundarias, es decir el retiro quirúrgico de las venas afectadas, las llamadas venas safenas. Cuando las várices son escasas o el anciano no puede operarse (patología asociada de alto riesgo) se usa el soporte elástico (medias o vendas) lo cual disminuye la hipertensión venosa de las piernas. El tratamiento con substancias esclerosantes que se inyectan localmente en las venas no está recomendado en la actualidad, excepto para pequeñas dilataciones varicosas residuales cuando ya se ha efectuado una safenectomía, ya que estas sustancias cáusticas pueden producir flebitis profunda, úlceras necróticas o embolias pulmonares.