NVHT2009april

Jaargang 18, no. 2 - November 2009

nederlands

tijdschrift voor handtherapie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

1

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Contactblad van het NEDERLANDS GEZEL- 1. Kopij voor ‘Het Nederlands Tijdschrift voor SCHAP VOOR HANDTHERAPIE Handtherapie' dient op 1 december of 1 juli voor Verschijnt tenminste 2 keer per jaar in April en het verschijnen van het april respectievelijk noNovember. vember tijdschrift binnen te zijn bij het redactiesecretariaat. De kopij wordt door de redactie en/of anderen beoordeeld voor eventuele plaatsing. Zie Eindredactie a.i.

Gaby van Meerwijk, Amsterdam ook het redactiestatuut. gabym.vanmeerwijk@hetnet.nl 2. Kopij dient in WORD per E-mail bij het redactiesecretariaat te worden aangeboden. Gebruik Redactiesecretariaat Mirjam Molenaar daarbij geen vet, onderstrepen, tabinstellingen Zwolseweg 256 etc.

7412 AV Deventer Maximaal aantal woorden 3000. molenaar.mirjam@versatel.nl 3. Auteurs dienen op het voorblad aan te geven naam, functie, werklocatie en een correspondenRedactieleden Gaby van Meerwijk (eindredacteur a.i.) tieadres van de auteur(s).

Arenda Koster - te Velde Mirjam Molenaar 4. De bijdrage dient: een korte en bondige titel te Isabel Dooms hebben, te bestaan uit een inleiding, middenstuk Inge Vermeegen-van Hattum en een conclusie, geschreven te zijn in de voorSietske Romkema (opmaak) keurspelling, zo min mogelijk afkortingen te bevatten.

Abonnementen Leden van het NEDERLANDS GEZELSCHAP 5. De bijbehorende afbeeldingen (zwart-wit) dieVOOR HANDTHERAPIE ontvangen dit nen in de tekst opeenvolgend te zijn genummerd. contactblad als onderdeel van hun lidmaatschap. De afbeeldingen dienen apart te worden aangeleLidmaatschap 55 euro per jaar. verd met op de achterzijde de naam van de auLosse abonnementen 25 euro per jaar. teurs en de titel van het artikel. Werk zoveel moAanmelding voor lidmaatschap van het NGHT, gelijk met originelen. Deze worden na publicatie adreswijzigingen en opzeggingen bij de penning- aan de auteurs geretourneerd. meester: Afbeeldingen kunnen ook digitaal aangeleverd Gilbert Westdorp worden.

Laan van Hildernisse N-48 4617 AE Bergen op Zoom 6. Literatuurverwijzingen dienen in de tekst te worden verwerkt volgens het Harvard systeem. In de tekst bijvoorbeeld Carr (2003) stelde.. of (Warwick Inzending kopij zie richtlijnen voor auteurs en Belward, 2004) en bij meer dan twee auteurs.... Glasgow et al., 2004). Aan het einde van Uitgever NEDERLANDS GEZELSCHAP het stuk dienen alle verwijzingen alfabetisch te VOOR HANDTHERAPIE worden weergegeven in de volgende stijl: Glasgow C., James M., O’Sullivan J. en Tooth L. (2004). Measurement of joint stiffness in the hand: Vormgeving Ontwerpomslag, logo en basis lay-out inhoud a preliminary investigation of the reliability and Harry van Kuyk validity of torque angle curves. Br J Hand Therapy, 9, 11-22.

Druk Drukkerij G van Ark Kerkstraat 32 9751 BD Haren Oplage 350 exemplaren

2

2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Inhoudsopgave

Jaargang 18 no 2 – November 2009

Colofon en richtlijnen voor auteurs

Pag. 2

Inhoudsopgave

Pag. 3

Van de redactie

Pag. 4

Voorstellen nieuwe medewerkers NGHT Karin Boer, Isabel Dooms, Inge Vermeegen-van Hattum, Marjan van der Groep

Pag. 5

Klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten om activiteiten te meten bij patiënten met een handletsel Een systematische review van de literatuur Elske Annevelink, Laura van den Berg, Lisette Rensen, Nicky Schmalgemeijer, Drs. Lucelle van de Ven-Stevens

Pag. 7

Oefeningen voor de handen bij Reumatoïde Artritis Ilona Zuiderman

Pag. 15

Handtherapie bij distale radiusfracturen Een literatuuronderzoek Paul Zagt en Drs. Jaap Jansen

Pag. 21

Effectiviteit van postoperatieve spalktherapie van Dupuytren chirurgie Dr. Marius Kemler, Drs. Kalam Ahmed, Drs. Jan van Loon en Dr. Peter Houbt

Pag. 26

Gilliat Sumner Hand: Intrinsic waist bij klassiek neurogeen thoracic outlet syndroom Pag. 30 Elske Bonhof-Jansen, Dr. Martijn Malessy en Dr. Kees de Boer Promotie Annemieke Videler Dr.Ton Schreuders

Pag. 36

Ken je collega handtherapeut Mike van Heel

Pag. 38

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

3

3

van de redactie Wisselingen zijn aan de orde van de dag. Lia Vergouwen verlaat de redactie en drie nieuwe leden hebben zich gemeld; Isabel Dooms, Inge Vermeegen en Marjan van der Groep.

Lia was gedurende tien jaar lid van de Redactie waarvan het laatste jaar als eindredacteur. Met veel inzet, vakkennis, zorgvuldigheid en Brabantse hartelijkheid was zij de motor van het redactieteam. In het aprilnummer 2010 zal zij terugblikken op een lange en boeiende periode Nederlands Gezelschap voor Handtherapie en Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie.

In deze editie een keur aan artikelen, ditmaal verder reikend dan de hand. De thoracic outlet respectievelijk inlet wordt belicht aan de hand van het Gilliatt Sumner Hand syndroom. Verder krijgen de M.Dupuytren, Reumatoïde Artritis en Radiusfracturen aandacht.

Het najaarssymposium wordt weer gezamenlijk gehouden met de Nederlandse Vereniging voor Plastisch Chirurgie. Datum: zaterdag 21 november, locatie het VU medisch centrum.

In april 2010 bestaat het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie 20 jaar. De voorbereidingen voor dit lustrum zijn al volop in gang.

Thema van het apriltijdschrift is: ‘Musici en handletsels’. Er zijn al meerdere auteurs (plastisch chirurg, orthopedisch chirurg, ARBO arts en twee collega’s) bereid gevonden een bijdrage te schrijven. We zoeken nog collega handtherapeuten met een passend artikel. Je kunt je hiervoor aanmelden bij de secretaris van het NTHT.

Najaarssymposium NGHT

In samenwerking met de Ned Vereniging voor Handchirurgie Voertaal Engels

Titel: ‘Fractures of the hand and wrist’ Zaterdag 21 november 2009

Aanvang 10.00 uur (zaal open vanaf 9.30 uur).

De dag is inclusief koffie, thee, lunch en de afsluitende borrel (16.30 uur) Verdere informatie: contact@handtherapie.com Locatie: Amstelzaal Vu Medisch Centrum. Amsterdam Een routebeschrijving kunt u vinden op www.VuMC.nl Accreditatie wordt aangevraagd bij KNGF en NVE

4

4

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Voorstellen nieuwe medewerkers NGHT

Karin Boer

Isabel Dooms

Ik ben Karin Boer en sinds 8 mei 2009 secretaris van het NGHT. Sietske vroeg mij mezelf in het volgende nummer van het NTHT even voor te stellen. Dat wil ik bij deze graag doen. Ik ben in 1996 afgestudeerd als ergotherapeut aan de Hogeschool van Amsterdam. Sinds 1999 werk ik in Ziekenhuis Bronovo in Den Haag, op dit moment 24 uur per week. Toen Gwendolyn van Strien in 2001 stopte met haar praktijk voor handtherapie kwam het verzoek van de plastisch chirurgen of een van de interne therapeuten belangstelling had voor handtherapie. Omdat handen mij altijd al gefascineerd hebben en ik spalken maken erg leuk vind ben ik hier direct op in gegaan. Met een aantal basiscursussen en heel veel meekijken met de plastisch chirurgen op de OK heb ik mij steeds meer in de handtherapie verdiept. Wat begon met een of twee verwijzingen per maand en een therapeut is in de loop der jaren gegroeid tot 40 tot 60 verwijzingen per maand en 4 therapeuten. Omdat we direct met de plastisch chirurgen samenwerken en elke week samen een handenspreekuur houden is het Ziekenhuis Bronovo een heerlijke plek om te werken. In 2008 heb ik de praktijkopleiding handtherapie afgerond en nu leek het mij erg leuk om ook mijn steentje bij te dragen aan het NGHT, waarvan ik sinds 2002 lid ben.

Ik ben Isabel Dooms, geboren te Gent. In 1999 ben ik als licentiate in de Motorische Revalidatie en Kinesitherapie afgestudeerd aan de Katholieke Universiteit van Leuven. Tijdens mijn laatste jaar heb ik het voorrecht gehad stage te mogen lopen op het brandwonden- en handcentrum van het universitaire ziekenhuis in Leuven. Zo werd mijn interesse gewekt en ben ik onmiddellijk na mijn studie naar Grenoble getrokken om in het handencentrum van Dominique Thomas een aantal maanden mee te werken.

Terug in België heb ik in 2002 mijn Master of Sciences in Manual Therapy vervolmaakt aan de Vrije Universiteit in Brussel. Sinds 2003 ben ik werkzaam in Nederland. Tijdens een aantal NPIcursussen over de hand hoorde ik over de Praktijkopleiding Handtherapie in Rotterdam welke ik in 2007 succesvol heb beëindigd. Na een interimperiode in het handencentrum van Den Bosch kreeg ik dankzij Lia Vergouwen de kans om toe te treden als redactielid van het NTHT. Momenteel werk ik reeds 3 jaar in een particuliere praktijk in Vught waar ik zowel de manuele als de handtherapie beoefen.

Tegenwoordig gaat al mijn vrije tijd uit naar mijn 4 maanden oude dochtertje Charlotte. Maar ik hoop snel weer tijd te hebben voor mijn zwemsport.

Ik woon met mijn man en twee kinderen, een Ook zal het een leuke uitdaging worden om ons zoontje van 6 en een dochter van 3, in Pijnacker. reisgedrag aan te passen aan de noden van ons Naast mijn werk en de zorg voor de kinderen dochtertje. geeft ik nog een ochtend in de week zwemles aan kinderen met een verstandelijke of lichamelij- Ik hoop in de toekomst meer van mij te kunnen ke handicap en houd ik van tennissen, skiën en laten zien. In afwachting hiervan tref ik u graag allerlei creatieve activiteiten. op één van de activiteiten van het NGHT. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

5

5

Inge Vermeegen-van Hattum

Marjan van der Groep

Mijn naam is Inge Vermeegen-van Hattum. In 2003 heb ik de opleiding fysiotherapie afgerond aan de Hogeschool van Amsterdam. Na mijn afstuderen ben ik eerst gestart als regulier fysiotherapeut, waarna ik me verder ben gaan scholen in de handtherapie. Ik vind het een erg boeiend en enerverend vak. Het is erg waardevol om een patiënt te begeleiden in zijn of haar handproblematiek, waarna deze zijn dagelijkse activiteiten weer kan hervatten.

Ik ben Marjan van der Groep. In 1973 ben ik begonnen met mijn opleiding bij het instituut voor fysio- en arbeidstherapie van Leffelaar in Amsterdam. In 1977 ben ik afgestudeerd als arbeidsergotherapeut en kon ik me later ergotherapeut noemen.

De afgelopen jaren heb ik gemerkt hoeveel mensen in hun dagelijks functioneren worden beperkt doordat zij hun handen niet goed kunnen inzetten.

Dit heeft ervoor gezorgd dat ik per 1 juni 2009 met mijn eigen praktijk ben gestart; Handencentrum de Langstraat te Drunen.

Ik richt me hierbij enkel op patiënten met handproblemen. Daarnaast ben ik per 1 juni jl. toegetreden als redactielid van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie en ben ik secretaris van het Handen-IOF. Verder ben ik erg druk met de Praktijkopleiding Handtherapie aan het Erasmus MC in Rotterdam. Zo ben ik dus op alle vlakken bezig in de handtherapie en mijn doel is om hier In mijn opleidingstijd was het beroep ergotherapie nog meer ervaring, kennis en wijsheid in op te veel meer somatisch gericht dan nu. Ik heb nog doen de komende jaren. het vak functietraining gehad waarbij we weefgetouwen moesten instellen voor het oefenen van bijvoorbeeld schouderbewegingen, pro- en supinatiebewegingen van de onderarm en zelfs voor het oefenen van heup- en kniegewrichten. Er werd behandeld op basis van de dingen die je zelf bedacht aan de hand van ervaring van jezelf en anderen. Sinds die tijd is er veel veranderd. Naast het bewust klinisch redeneren proberen we tegenwoordig alles zoveel mogelijk evidence based te doen. Een geweldige ontwikkeling voor beroepen in de gezondheidszorg, waaronder de handtherapie. Ik vind het dan ook heel leuk om een bijdrage te gaan leveren aan het NTHT door zitting te nemen in een commissie.

Gelukkig heb ik nog voldoende vrije tijd over om mijn hobby’s uit te voeren. Zo speel ik trombone in een harmonie orkest en bij een carnavalsband en sport ik twee maal per week. In de weekenden ga ik nog graag stappen met vrienden en zo is een week vlug gevuld.

Mijn hele loopbaan heb ik mij geïnteresseerd voor handrevalidatie. Ik heb gewerkt in het Slotervaartziekenhuis (Amsterdam), het Zeewegziekenhuis (IJmuiden), het Medisch Centrum Alkmaar en sinds 1999 werk ik in het Universitair Medisch Centrum Groningen. In de jaren ‘70 en begin ‘80 was ik lid van de werkgroep orthesen van de Nederlanse Vereniging voor Ergotherapie. Naast de algemene revalidatie, ben ik altijd bezig geweest met handen en in het UMC Groningen heb ik me er echt in gespecialiseerd.

Ik hoop dat ik jullie zo een beetje kennis heb kunnen laten maken met wie ik ben en wellicht zien we elkaar binnenkort op een symposium of een Verder, in mijn vrije tijd, heb ik veel plezier in onandere gelegenheid. der andere wandelen, fietsen, tekenen en schilderen en mozaïeken maken.

6

6

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten om activiteiten te meten bij patiënten met een handletsel Een systematische review van de literatuur

Elske Annevelink*, Laura van den Berg**, Lisette Rensen***, Nicky Schmalgemeijer^, Lucelle van de Ven-Stevens^^ Een samenvatting van: Ven van de -Stevens L, Munneke M, Terwee CB, Spauwen PHM, Linde van der H. Clinimetric properties of instruments to assess activities in patients with hand injury: A systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:15169 Inleiding Handletsels kunnen invloed hebben op de mogelijkheden van de persoon om dagelijkse activiteiten uit te voeren tijdens zelfverzorging, werk en vrije tijd. Daarom is het van belang niet alleen de lichamelijke functies en anatomische eigenschappen te meten, maar ook de activiteiten en participatie te evalueren. Dergelijke evaluaties vormen een basis voor het besluitvormingsproces, het vaststellen van een verandering in de tijd, en het evalueren van het effect van een behandeling (Veehof et al., 2002). Er is op dit moment geen gestandaardiseerde, of universeel geaccepteerde, testbatterij voor handtherapie (Bucher and Hume, 2002;Ven van de-Stevens and Corstens-Mignot, 2004). Er bestaat geen consensus over welke instrumenten die activiteiten en participatie meten gebruikt moeten worden binnen de handtherapie (Cano et al., 2004).

Op dit moment is het meer gewenst om de bestaande instrumenten te evalueren en te verbeteren, dan nieuwe te ontwikkelen. Om te komen tot een coreset van instrumenten hebben we een uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd ten aanzien van instrumenten die activiteiten/ beperkingen meten (Ven van de-Stevens and Corstens-Mignot, 2004) (volgens de definities van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) en zijn 23 instrumenten geselecteerd om verder te evalueren (Ven Stevens van de et al., 2007).

In deze studie is een systematisch review uitgevoerd om de klinimetrische eigenschappen, zoals betrouwbaarheid en validiteit, van deze 23 instrumenten te evalueren.

Methode Instrumenten die relevant zijn om beperkingen te meten bij patiënten met handletsels, zijn geselecteerd na een literatuurstudie op basis van 4 crite-

ria: - De doelgroep waarvoor het instrument ontwikkeld is, het type taken en het type resultaten van het instrument zijn duidelijk beschreven.

- De onderzoekspopulatie bestond uit gezonde volwassenen, volwassenen met handfunctieproblemen of is niet gespecificeerd.

- Het instrument bestaat voor meer dan 50% uit taken en activiteiten die betrekking hebben op de arm en handfunctie, gebaseerd op definities van de ICF. - Het instrument is gericht op activiteiten (niet op functies of participatie) .

- Op basis van deze criteria zijn 23 instrumenten geselecteerd (Ven -Stevens van de et al., 2007).

Zoekstrategie De literatuurverzameling heeft plaatsgevonden in maart 2006. Om de literatuurverzameling eenduidig en reproduceerbaar te maken, zijn aan de hand van de ‘Handleiding Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling’ van het Kwaliteitsinstituut Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO) zoektermen opgesteld . Zowel Nederlands- als Engelstalige artikelen, gedateerd vanaf 2001, zijn gezocht in CINAHL, Pubmed/Medline, Picarta, Cochrane library en OT-seeker. Ter aanvulling werden referenties gecontroleerd voor relevante artikelen, die gepubliceerd zijn voor 2001.

Handleiding Beoordelen en Beschrijven Onderzoekartikelen & Meetinstrumenten Om artikelen eenduidig en betrouwbaar te kunnen beoordelen zijn checklists noodzakelijk. Gevalideerde checklists zijn echter niet voorhanden (Kleijn de et al., 2005). Derhalve is een handleiding met selectiecriteria opgesteld; ‘Handleiding Beoordelen en Beschrijven Onderzoekartikelen & Meetinstrumenten’. Hierin is de selectie- en beoordelingsprocedure verwerkt in drie stappen.

Voor een juiste hanteerbaarheid is bij iedere stap een toelichting geschreven en is een begripsdefiniëring van de klinimetrische eigenschappen toegevoegd. Middels een pilot is de handleiding op eenduidigheid getest. De auteurs hebben afzonderlijk van elkaar vijf artikelen beoordeeld, be-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

7

7

schreven en gezamenlijk geëvalueerd. Tijdens deze pilot is gebleken dat de literatuur door allen op éénzelfde wijze beoordeeld werd en geen onduidelijkheden omtrent de handleiding bestonden.

Selectieprocedure en Beschrijven van de informatie In alle stappen hebben 2 beoordelaars onafhankelijk de publicaties beoordeeld op basis van (kwaliteits)criteria of een publicatie geïncludeerd moest worden. In geval van onenigheid, werd een derde reviewer betrokken om overeenstemming te bereiken.

Eerst werden titel en samenvatting beoordeeld.

Als de publicatie relevant leek, werd de volledige tekst bekeken. In de tweede stap is de methodologische kwaliteit van de studies beoordeeld aan de hand van een criterialijst. In de derde stap zijn de klinimetrische eigenschappen van de 23 instrumenten beschreven, gebaseerd op de publicaties die zijn geïncludeerd.

Evaluatie van de Klinimetrische Eigenschappen van de Instrumenten De kwaliteitscriteria van Terwee et al. (Terwee et al., 2007) zijn gebruikt om de klinimetrische eigenschappen van de instrumenten te evalueren (zie bijlage). Volgens deze criteria wordt voor elke eigenschap een onderzoeksgroep van minimaal 50 personen als adequaat beschouwd.

Klinimetrische eigenschappen In deze studie zijn de volgende klinimetrische eigenschappen van een instrument geëvalueerd (voor een uitgebreide beschrijving verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel) (Bouter and Dongen, 1995;Rudman and Hannah, 1998;Streiner and Norman, 2003;Bot et al., 2004;Cano et al., 2004;Kleijn de et al., 2005;Terwee et al., 2007): - Interne consistentie – de mate waarin items van een subschaal intercorreleren - Reproduceerbaarheid - Agreement (overeenstemming) – de absolute meetfout.

- Betrouwbaarheid – de mate waarin patiënten onderling onderscheiden kunnen worden, ondanks een meetfout.

- Validiteit – meet het instrument wat het zou moeten meten - Content validiteit – de mate waarin het instrument het construct meet, waarvoor het ontwikkeld is.

- Construct validiteit – de mate waarin het instrument correleert met andere instrumenten, op een wijze die consistent is met de hypotheses betreffende het construct wat gemeten wordt in relatie tot 8

8

andere metingen.

- Criterium validiteit – de mate waarin het instrument correleert met een criterium (gouden standaard).

- Responsiviteit – de eigenschap van het instrument om een verandering te meten als er daadwerkelijk een verandering is.

- Norm score.

Resultaat De literatuurstudie richtte zich op de klinimetrische eigenschappen van 23 meetinstrumenten op activiteitenniveau, te gebruiken bij patiënten met handfunctiestoornissen. Van de 103 publicaties, werden er 79 relevant beschouwd. Hiervan voldeden er 54 aan de methodologische criteria.

De 23 instrumenten zijn onderverdeeld in: - Pegboard testen.

- Instrumenten die fijn handgebruik meten door het oppakken, manipuleren en plaatsen van diverse voorwerpen.

- Instrumenten die enkelvoudige taken (en fijn handgebruik) meten door het scoren van taken die uitgevoerd worden .

- Vragenlijsten.

Voor de uitgebreide beschrijving van informatie uit de literatuur over de klinimetrische eigenschappen verwijzen we naar het artikel (VenStevens et al., 2009).

Tabel 1 toont een samenvatting van de evaluatie van deze informatie over de klinimetrische eigenschappen. De meeste informatie is gevonden over de test-hertest, interrater betrouwbaarheid en construct validiteit. Geen van de instrumenten had een positieve beoordeling voor alle eigenschappen, de DASH had (met slechts 3 positieve beoordelingen) de meest positieve beoordelingen.

Discussie Het doel van dit onderzoek was om de klinimetrische eigenschappen te evalueren van 23 instrumenten die activiteiten meten. Door een systematische review zijn 54 publicaties geïncludeerd.

Volgens de gehanteerde kwaliteitscriteria had geen van de instrumenten goede resultaten voor alle eigenschappen. Een van deze criteria is een minimum aantal van 50 respondenten. De lijst met kwaliteitscriteria is recent tot stand gekomen en pas recent worden klinimetrische reviews uitgevoerd. Veel gerapporteerde onderzoeken zijn uitgevoerd met een kleinere onderzoeksgroep.

Het doel waarvoor een instrument gebruikt wordt heeft invloed op de reproduceerbaarheid en responsiviteit. Bijvoorbeeld, onderscheidende vragenlijsten vragen om een hoge mate van betrouwbaarheid om een onderscheid te kunnen maken tussen personen. Evaluatieve vragenlijsten daarentegen vragen om een hoge mate van

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Functional Dexterity Test (FDT) Grooved Pegboard test Nine-Hole Peg Test Purdue Pegboard Test

Responsiveness

Criterion / concurrent validity (gold standard)

Construct validity (concurrent, divergent)

Content validity

Inter-rater reliability

Intra-rater reliability

Test-retest reliability

Agreement

instrument

Internal consistency

Tabel 1 Summary evaluation clinimetric quality.

1a. Pegboard tests measuring only fine hand use.

?

0

?

*

*

0

?

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

?

0

?

0

?

0

?

0

0

?

0

?

0

0

0

?

0

0

Responsiveness

Criterion / concurrent validity (gold standard)

Construct validity (concurrent, divergent)

Content validity

*

0

?

0

?

0

0

0

0

*

0

0

0

?

0

0

0

0

0

0

?

0

?

0

0

0

0

?

0

?

?

?

0

0

?

0

?

0

?

?

?

0

0

Inter-rater reliability

0

Intra-rater reliability

0

Test-retest reliability

Agreement

Box and Block Test (BBT) Minnesota Manual Dexterity Test, 1991 edition (MMDT) Moberg Pick Up test O'Neill Hand Function Assessment Rosenbusch Test of finger dexterity

Internal consistency

instrument

1b. Instruments measuring only fine hand use by picking up, manipulating and placing different objects.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

9

9

Arthritis Hand Function Test (AHFT) Jebsen-Taylor Hand Function Test (JTHF) Radboud Skills Test (RST) Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA) Smith Hand Function Evaluation (SHFE) Sollerman Hand Function Test Southampton Hand Assessment Procedure (SHAP) Test d'Evaluation des Membres SupĂŠrieurs de Personnes AgĂŠes / Upper Extremity Performance Test for the elderly (TEMPA) Upper Extremity Function Test (UEFT)

10

10

Responsiveness

Criterion / concurrent validity (gold standard)

Construct validity (concurrent, divergent)

Content validity

Inter-rater reliability

Intra-rater reliability

Test-retest reliability

Agreement

instrument

Internal consistency

1c. Instruments measuring single tasks (and fine hand use) by scoring executed tasks.

0

0

?

0

*

0

?

0

0

0

0

?

0

0

0

?

0

0

0

0

?

?

?

0

0

0

0

?

0

?

0

?

0

?

0

?

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

?

0

0

0

0

?

0

?

?

0

0

0

0

0

?

0

?

0

+

0

0

0

0

?

0

?

0

0

0

0

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Construct validity (concurrent, divergent)

Criterion / concurrent validity (gold standard)

Responsive ness

0

0

0

?

0

?

0

?

-

0

?

?

?

0

?

?

?

+

0

0

+

+

0

?

?

?

?

0

0

+

+

0

?

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Content validity

?

Inter-rater reliability

0

Intra-rater reliability

?

Test-retest reliability

Agreement

(CTQ) A self Administered Questionnaire for the assessment of Severity of Symptoms and Functional status in CTS Canadian Occupational Performance Measure (COPM) Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHOQ) Subjective Hand function Scoring system (HFS)

Internal consistency

instrument

1d. Questionnaires.

overeenstemming om belangrijke veranderingen te kunnen meten.

menten voor handletsels. De EFSHT ondersteunt dit initiatief.

Conclusie Geen van de instrumenten die activiteiten meten had in deze literatuurstudie een positieve beoordeling voor alle eigenschappen. Voor de Pegboard testen wordt aangeraden de Purdue Pegboard Test verder te onderzoeken, voor instrumenten die fijn handgebruik meten wordt de Box en Block Test aanbevolen, voor instrumenten die enkelvoudige taken scoren wordt de Jebsen – Taylor Hand Function Test aanbevolen. Tot slot wordt voor de vragenlijsten de COPM aanbevolen voor evaluatieve doelen en de DASH voor disciminatieve of diagnostische doeleinden.

In plaats van nieuwe te ontwikkelen, wordt geadviseerd om bestaande instrumenten verder te ontwikkelen en te evalueren met onderzoeksgroepen van meer dan 50 personen en adequate statistische methodes.

Literatuur

Toekomstplannen Ton Schreuders en Lucelle van de Ven hebben een projectvoorstel ‘European Hand Therapy Guidelines on Assessment and Therapy of the hand’ aan de European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT) voorgelegd. In dit voorstel is een van de doelen het ontwikkelen van een consensus based coreset van instru-

Bot, S. D., C. B. Terwee, D. A. van der Windt, L. M. Bouter, J. Dekker, and H. C. de Vet, 2004, Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature: Ann.Rheum.Dis., v. 63, no. 4, p. 335-341.

Bouter, L. M., and M. C. J. M. v. Dongen, 1995,Bouter, L. M., and M. C. J. M. v. Dongen Epidemiologisch onderzoek : opzet en interpretatie: Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

Bucher, C., and K. I. Hume, 2002, Assessment following hand trauma: a review of some commonly employed methods: Br J Hand Ther, v. 7, no. 3, p.

79-84.

Cano, S. J., J. P. Browne, D. L. Lamping, A. H. Roberts, D. A. McGrouther, and N. A. Black, 2004, The Patient Outcomes of Surgery-Hand/Arm (POS-Hand/Arm): a new patient-based outcome measure: J.Hand.Surg.[Br], v. 29, no. 5, p. 477485.

Kleijn de, P., F. R. van Genderen, and N. L. van Meeteren, 2005, Assessing functional health status in adults with haemophilia: towards a preliminary core set of clinimetric instruments based on a literature search in Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis: Haemophilia., v. 11, no. 4, p. 308318.

Rudman, D., and S. Hannah, 1998, An instrument evaluation framework: description and application to assessments of hand function: J Hand Ther, v.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

11

11

11, no. 4, p. 266-77.

Streiner, D. L., and G. R. Norman, 2003,Streiner, D. L., and G. R. Norman Health Measurement Scales: a practical quide to their development ans use: New York, Oxford University Press Inc..

Terwee, C. B., S. D. Bot, M. R. de Boer, D. A. van der Windt, D. L. Knol, J. Dekker, L. M. Bouter, and H. C. de Vet, 2007, Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires: J.Clin.Epidemiol., v. 60, no. 1, p. 34-42.

Veehof, M. M., E. J. A. Sleegers, N. H. M. van Veldhoven, A. H. Schuurman, and N. L. U. van Meeteren, 2002, Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (DASH-DLV): J Hand Ther, v. 15, no. 4, p. 347-54.

Ven -Stevens van de, L., M. Munneke, P. H. M. Spauwen, and H. Linde van der, 2007, Assessment of activities in patients with hand injury: A review of instruments in use.: Br J Hand Ther, v. 12, no. 1, p. 4-14.

Ven van de-Stevens, L., and M. Corstens-Mignot, 2004, SEAH, deel 3: stand van zaken. Ontwikkeling 'Standaard Ergotherapie Assessment bij

Handfunctiestoornissen'.: Ned Tijdschr Ergotherapie, v. 32, no. 3, p. 104-114.

Ven-Stevens, L. A. v. d., M. Munneke, C. B. Terwee, P. H. M. Spauwen, and H. Linde van der, 2009, Clinimetric properties of instruments to assess activities in patients with hand injury: A systematic review of the literature: Arch Phys Med Rehabil, v.

90, no. 1, p. 151-69.

* Elske Annevelink, ET/HT, Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal - Arnhem, Ergotherapie, unit Houding en Beweging. ** Laura van den Berg, ET/HT, Handencentrum Eindhoven – Uden, Ergotherapie. *** Lisette Rensen, ET/ HT, Afdeling Revalidatie/ Ergotherapie, Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen ^ Nicky Schmalgemeijer, ET/HT, Handencentrum Eindhoven – Uden, Ergotherapie. ^^ Drs. Lucelle van de Ven-Stevens, BW/ET/HT, Afdeling Revalidatie/Ergotherapie, 897, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.

E-mail: L.vandeVen-Stevens@pmd.umcn.nl

Promotie Joline Bosmans Op woensdag 25 november zal, ‘Ter verkrijging van het doctoraat in de Medische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit van Groningen’, Joline Bosmans haar proefschrift: ‘Rehabilitation aspects of amputation’ verdedigen. De bijeenkomst in het Academiegebouw, Broerstraat 5 in Groningen

begint om 14.45 uur. Joline is fysiotherapeut/ handtherapeut in het Universitair Medisch Centrum Groningen en voormalig eindredacteur van het NTHT. Het bestuur van het NGHT en de Redactie van het NTHT wensen Joline veel succes bij de verdediging van haar proefschrift.

Rectificatie Reumahand Melanie Eissens en Corry van der Sluis

De auteurs van 'Ulnair drift; bewegen in ke- willen hierbij alsnog graag vermelden dat tens' (Tijdschr Nederlands Gezelschap voor zij Sippie Formsma en Marieke Waggeveld zeer Handtherapie Jaargang 18, no. 1- April 2009) erkentelijk zijn voor hun bijdrage aan dit artikel.

12

12

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Bijlage 1. Quality criteria for measurement properties.

Property 1 Content validity

Definition the extent to which the domain of interest is comprehensively sampled by the items in the questionnaire

2 Internal consistency

the extent to which items in a (sub)scale are intercorrelated, thus measuring the same construct

3 Criterion validity

The extent to which scores on a particular questionnaire relate to a gold standard

4 Construct validity

the extent to which scores on a particular questionnaire relate to other measures in a manner that is consistent with theoretically derived hypotheses concerning the concepts that are being measured

5 Reproducibility 5.1 Agreement

5.2 Reliability

Quality criteria1,2 + a clear description is provided of the measurement aim, the target population, the concepts that are being measured, and the item selection AND target population and (investigators OR experts) were involved in item selection; ? a clear description of above mentioned aspects is lacking OR only target population involved OR doubtful design or method; - no target population involvement; 0 no information found on target population involvement. + factor analyses performed on adequate sample size (7 * # items and >100) AND Cronbach’s alpha(s) calculated per dimension AND Cronbach’s alpha(s) between 0.70-0.95; ? no factor analysis OR doubtful design or method; - Cronbach’s alpha(s) < 0.70 or > 0.95, despite adequate design and method; 0 no information found on internal consistency. + convincing arguments that gold standard is “gold” AND correlation with gold standard> 0.70; ? no convincing arguments that gold standard is “gold” OR doubtful design or method; - correlation with gold standard < 0.70, despite adequate design and method; 0 no information found on criterion validity. + specific hypotheses were formulated AND at least 75% of the results are in accordance with these hypotheses; ? doubtful design or method (e.g. no hypotheses); - less than 75% of hypotheses were confirmed, despite adequate design and methods; 0 no information found on construct validity.

the extent to which the scores on repeated measures are close to each other (absolute measurement error)

+ SDC < MIC OR MIC outside the LOA OR convincing arguments that agreement is acceptable; ? doubtful design or method OR (MIC not defined AND no convincing arguments that agreement is acceptable) - SDC > MIC OR MIC inside LOA, despite adequate design and method; 0 no information found on agreement.

the extent to which patients can be distinguished from each other, despite measurement errors (relative measurement error)

+ ICC or Kappa > 0.70; ? doubtful design or method (e.g. time interval not mentioned); - ICC or Kappa < 0.70, despite adequate design and method;

Nederlands Tijdschrift Handtherapie -- Jaargang Jaargang 1818 no.2no.

- November 2009 2009 Nederlands Tijdschrift voorvoor Handtherapie 2 - November

13 13

6 Responsiveness

the ability of a questionnaire to detect clinically important changes over time

7 Floor and ceiling effects

The number of respondents who achieved the lowest or highest possible score

+ SDCindividual or SDCgroup < MIC OR MIC outside the LOA OR RR > 1.96 OR AUC > 0.70; ? doubtful design or method OR sample size<50 OR methodological flaws: - SDCindividual or SDCgroup > MIC OR MIC equals or inside LOA OR RR < 1.96 OR AUC < 0.70, despite adequate design and methods; 0 no information found on responsiveness.

+ <15% of the respondents achieved the highest or lowest possible scores; ? doubtful design or method OR sample size<50 OR methodological flaws; - >15% of the respondents achieved the highest or lowest possible scores, despite adequate design and methods; 0 no information found on interpretation.

8 the degree to which one can + mean and SD scores presented of at least four Interpretatability assign qualitative meaning to relevant subgroups of patients and MIC defined; quantitative scores ? doubtful design or method OR less than four subgroups OR no MIC defined; 0 no information found on interpretation.

1 + = positive rating;? = indeterminate rating; - = negative rating; 0 = no information available 2 doubtful design or method = lacking of a clear description of the design or methods of the study, sample size smaller than 50 subjects (should be at least 50 in every (subgroup) analysis), or any important methodological weakness in the design or execution of the study ICC = intraclass correlation coefficient; MIC = minimal important change ; SDC = smallest detectable change ; LOA = limits of agreement ; SD = standard deviation ; AUC = Area Under the receiver operating characteristics Curve (ROC).

14

14

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Oefeningen voor de handen bij Reumatoïde Artritis

Ilona Zuiderman* In de negentiende eeuw werd rust als voornaam- (Goodson, McGreggor, Douglas en Taylor, 2007). ste behandeling voorgeschreven voor allerlei gezondheidsproblemen, waaronder reumatoïde artritis (RA; Allen, Glasziou en Del Mar, 1999).

Tegenwoordig horen regelmatige, dynamische oefeningen bij de laatste aanbevelingen van de American College of Rheumatology. Er is echter veel meer bekend over algemene, aërobe oefeningen bij RA dan over oefeningen om specifiek de handfunctie te optimaliseren. De handen zijn bij meer dan 85% van de RA patiënten aangedaan, het is dan ook essentieel om de handfunctie op een effectieve wijze te oefenen.

Figuur 1.

Methode Het design van dit artikel is een literatuurstudie via elektronische databanken zoals Cochrane, Pubmed en PEDro. De zoektermen 'rheumatoid arthritis', 'exercise' en 'hands' zijn in meerdere combinaties gebruikt. Inclusiecriterium voor onderzoeken was dat de interventie bestond uit oefeningen van de handen bij patiënten met RA. Exclusiecriteria waren het gebruik van spalken of thermische applicaties als interventie. Dit leverde vier relevante artikelen op. Naast directe metingen van de handfunctie middels vragenlijsten en testen worden de uitkomstmaten knijpkracht, pinchkracht en mobiliteit besproken, omdat deze de grootste correlatie hebben met de handfunctie Tabel 1. Interventie van Ronningen en Kjeken

oefeningen mobiliserend

spierversterkend

oefen-parameters

Onderzoeksopzet Ronningen en Kjeken (2008) vergeleken het effect van een conservatief oefenprogramma voor de handen met een intensief oefenprogramma.

De oefenprogramma’s werden door 60 deelnemers 14 weken lang uitgevoerd. In het onderzoek werd geen randomisatie toegepast. Bij baseline metingen was de gemiddelde duur van RA bij deelnemers significant langer in de conservatieve oefengroep. De conservatieve oefengroep had ook een grotere extensiebeperking van de vingers. Zie tabel 1 voor een overzicht van de toegepaste interventie.

O’Brien, Mullis, Mulherin en Dziedzic (2006) onderzochten het effect van verschillende oefenprogramma’s voor de handen bij RA. De oefen-

conservatief oefenprogramma - flexie, extensie, pronatie en supinatie pols - oppositie duim - flexie IP duim oefeningen met lichte putty: - ulnairdeviatie van pols in vuist - handpalm over balletje rollen met vingers gestrekt - flexie MCP, PIP en DIP - extensie MCP, PIP en DIP - radiaaldeviatie MCP - oppositie duim naar vingertoppen - abductie duim met IP gebogen 14 weken 1 keer per dag 3 herhalingen

intensief oefenprogramma -flexie, extensie, pronatie en supinatie pols - flexie IP duim oefeningen met lichte putty: - ulnairdeviatie van pols in vuist - flexie MCP, PIP en DIP - extensie MCP, PIP en DIP - radiaaldeviatie MCP - oppositie duim - oppositie duim naar vingertoppen - abductie duim met IP gebogen 14 weken 1 keer per dag 10 herhalingen

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

15

15

programma’s werden zes maanden lang uitgevoerd door 67 deelnemers. Er waren twee oefengroepen en een controlegroep die alleen gewrichtsbeschermende adviezen kreeg. Er werden geen significante verschillen tussen de groepen vastgesteld vooraf aan de interventie. De interventie wordt weergegeven in tabel 2.

Brighton, Lubbe en Van der Merwe (1993) hebben het lange termijn effect van simpele oefeningen voor de handen bij RA vastgelegd. Het oefenprogramma werd vier jaar lang uitgevoerd door 55 vrouwelijke deelnemers. Deelnemers zijn op onbekende wijze gerandomiseerd ingedeeld in oefengroep en controlegroep. De groepen verschilden vooraf aan de interventie ondanks de randomisatie in leeftijd van de deelnemers: de controlegroep was gemiddeld twee jaar ouder dan de oefengroep. Tabel 3 toont de interventie van Brighton et al (1993).

Hoenig, Groff, Pratt, Goldberg en Franck (1993) onderzochten het effect van verschillende oefenprogramma’s voor de handen op de knijpkracht bij RA. De interventie bestond uit oefeningen die drie maanden lang werden uitgevoerd. De 57 deelnemers werden gerandomiseerd in vier groeTabel 2. Interventie van O’Brien et al. (2006)

pen verdeeld, er waren drie oefengroepen en één controlegroep. De groepen waren niet volledig gelijk vooraf aan de toegepaste interventie. De Resistance groep had een significant grotere extensiemobiliteit en een grotere ulnairdeviatie in MCP gewrichten (zie tabel 4).

Resultaten Knijpkracht De knijpkracht is in alle gebruikte artikelen gemeten. In de conservatieve oefengroep van Ronningen en Kjeken (2008) trad geen significante verandering in knijpkracht op (p<0,58), terwijl de knijpkracht 27-29% toenam bij de intensieve oefengroep (p<0,03). Bij O'Brien et al (2006) verbeterde de knijpkracht bij alle groepen, er was geen significant verschil tussen de oefengroepen en de controlegroep. Bij Brighton et al. (1993) toonde de oefengroep een significante verbetering in knijpkracht van 25% (p<0,0001), terwijl de knijpkracht 45% afnam bij de controlegroep (p<0,000). In het onderzoek van Hoenig et al. (1993) nam de knijpkracht toe bij oefen- en controlegroepen. Er werden geen significante verschillen tussen groepen vastgesteld.

oefeningen

groep 1 gewrichtsbeschermende adviezen

groep 2 gewrichtsbeschermende adviezen

mobiliserend

- flexie-extensie pols - radiaaldeviatie MCP - flexie-extensie MCP, PIP en DIP - flexie-extensie duim

spierversterkend

- pinch oefeningen - intrinsieke & duimmuis oefeningen met handdoek - pols extensie met dynaband 6 maanden 2 keer per dag 5-20 herhalingen

- flexie, extensie, circumductie, pronatie en supinatie pols - radiaaldeviatie MCP - abductie MCP - flexie MCP, PIP en DIP - oppositie CMC met flexie MCP en IP duim

oefenparameters

6 maanden 2 keer per dag 5-20 herhalingen

groep 3 gewrichtsbeschermende adviezen

6 maanden

Tabel 3. Interventie van Brighton et al. (1993) oefeningen mobiliserend

functioneel spierversterkend oefen-parameters

16

16

oefengroep - flexie-extensie vingers - extensie vingers van tafel - flexie-extensie MCP - flexie-extensie PIP - verband uitrollen & oprollen - badhanddoek uitrollen & oprollen - papiertje tussen dig. 1 en dig. 2 vasthouden en eruit proberen te trekken 4 jaar 1 keer per dag 5 herhalingen (uitgezonderd flexie-extensie vingers, daarbij 10 herhalingen)

controlegroep

4 jaar

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Pinchkracht Bij Ronningen en Kjeken (2008) nam de pinchkracht van de conservatieve oefengroep significant toe voor de dominante hand (21%, p<0,03).

Bij de intensieve oefengroep nam de pinchkracht voor beide handen significant toe (28-37%, p<0,03). Bij O'Brien et al. (2006) verbeterde de pinchkracht significant in beide oefengroepen (p<0,02), maar in de controlegroep verminderde de pinchkracht. Brighton et al. (1993) constateerden een significante afname in pinchkracht bij de controlegroep, terwijl de oefengroep een significante verbetering in pinchkracht doormaakte (p<0,0000). Hoenig et al. (1993) hebben de pinchkracht niet geregistreerd.

Mobiliteit In het onderzoek van Ronningen en Kjeken (2008) is de mobiliteit gemeten als de afstand tussen vingertoppen en handpalm, in de overige onderzoeken werd een goniometer gebruikt. De flexiemobiliteit van de niet dominante hand nam significant meer toe bij de intensieve oefengroep dan bij de conservatieve oefengroep (p<0,04).

Voor de dominante hand werden geen significante verschillen tussen groepen gevonden. O'Brien et al (2006) vond geen significante verschillen tussen groepen. Bij Brighton et al. (1993) werden eveneens geen significante verschillen tussen groepen gevonden. Hoenig et al. (1993) hebben de flexiemobiliteit niet gemeten.

Bij de intensieve oefengroep van Ronningen en Kjeken (2008) verbeterde de extensie van de vingers van de dominante hand significant meer dan bij de conservatieve oefengroep (p<0,02).

O'Brien et al (2006) hebben de extensiemobiliteit niet geregistreerd. Brighton et al. (1993) constateerden een afname in MCP extensie bij zowel de controle- als de oefengroep, maar bij de controlegroep was er meer verlies van extensie (16,0ď&#x192;ť) dan bij de oefengroep (2,6ď&#x192;ť). De overige gewrichten maakten geen significante veranderingen in extensiemobiliteit door. Hoenig et al.

(1993) stelden vast dat de PIP extensie bij de Resistance groep (oefengroep met weerstandsoefeningen) significant toenam naar een gemid-

delde hyperextensie van 1,4o. Bij de andere groepen was er geen significant verschil in PIP extensie.

Brighton et al. (1993) hebben als enigen de mobiliteit van de duim gemeten. Hyperextensie van het IP gewricht nam in beide groepen toe, maar bij de controlegroep nam de hyperextensie meer toe. In de overige gewrichten en in overige richtingen trad geen significant verschil op.

Handfunctie vragenlijsten & testen Ronningen en Kjeken (2008) hebben de handfunctie geregistreerd met de Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ) en met de Grip Ability Test (GAT). Hierbij werden na veertien weken geen significante verschillen tussen groepen gevonden. O'Brien et al. (2006) registreerden de handfunctie door middel van de Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) en de Jebsen-Taylor Hand Function Test. De subschaal Upper Limb Function van de AIMS liet een significante verbetering van groep 1 zien ten opzichte van groepen 2 en 3. De subschaal Hand and Finger Function van de AIMS en de JebsenTaylor Hand Function Test toonden geen significante verschillen tussen groepen. Brighton et al.

(1993) hebben geen vragenlijsten of functionele testen afgenomen om de handfunctie direct in kaart te brengen. Hoenig et al. (1993) heeft zelf een vragenlijst ontwikkeld voor dit onderzoek en daarnaast de Nine Hole Peg Test afgenomen.

De score van deze twee meetinstrumenten werd samen weergegeven als 'handigheid'. De handigheid van de linker hand van de ROM+Resistance groep nam significant meer toe dan bij de controle groep. De handigheid van de overige oefengroepen verschilde niet significant van de controlegroep.

Oefeningen Er is geen negatief effect vastgesteld van onbelaste oefeningen van de pols en weerstandsoefeningen van de pols naar dorsaal en ulnair. Het is onvoldoende onderzocht of radiaalabductie oefeningen de ulnar drift van de MCP gewrichten tegen kunnen gaan, er zijn echter wel aanwijzingen

Tabel 4. Interventie van Hoenig et al. (1993)

ROM

mobiliserend spierversterkend

oefen-parameters

tendon gliding exercises duim & vingers

3 maanden 2 keer per dag 10 herhalingen

Resistance

- radiaal- en ulnairdeviatie MCP - knijpen 3 maanden 2 keer per dag 10 herhalingen

ROM + Resistance tendon gliding exercises duim & vingers - radiaal- en ulnairdeviatie MCP - knijpen 3 maanden 2 keer per dag 10 herhalingen

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Controle groep

3 maanden

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

17

17

dat deze oefeningen een gunstig effect op de handfunctie in het algemeen hebben. Er is geen eenduidigheid in de literatuur omtrent het effect van onbelaste flexie, onbelaste extensie of weerstandsoefeningen naar extensie. Er zijn aanwijzingen dat weerstandsoefeningen naar flexie een positief effect hebben op knijpkracht. Pinchoefeningen hebben een positief effect op de pinchkracht, het effect van pinchoefeningen op de stand van de duim is echter onvoldoende onderzocht. Weerstandsoefeningen van de duim in een open keten lijken ook een positief effect op de pinchkracht te hebben, maar in mindere mate.

Vanuit de literatuur lijkt het aan te bevelen om oefeningen één tot twee maal per dag uit te voeren met ongeveer tien herhalingen per oefening.

Discussie Om de resultaten op waarde te kunnen schatten is het belangrijk om de methodologische kwaliteit van de onderzoeken te beoordelen. Hiervoor kan de PEDro score gebruikt worden. O’Brien et al.

(2006) en Hoenig et al. (1993; 6/10) scoren hoger dan Ronningen en Kjeken (2008) en Brighton et al. (1993; 4/10) op deze schaal, maar 6/10 is slechts een redelijke score. Het ontbrak voornamelijk aan een controlegroep, randomisatie, follow-up en blindering van beoordelaars.

Andere factoren spelen ook een rol in de interpretatie van resultaten. In de artikelen van Ronningen en Kjeken (2008), O’Brien et al. (2006) en Hoenig et al. (1993) zijn de interventies drie tot zes maanden uitgevoerd. In het onderzoek van Brighton et al. (1993) is de interventie vier jaar lang toegepast. Dit geeft aanvullende informatie over het effect van oefenen op de lange termijn, maar bemoeilijkt de vergelijking tussen artikelen.

Het is belangrijk om naar de data van de artikelen te kijken. De artikelen van Brighton et al.

(1993) en Hoenig et al. (1993) zijn ongeveer vijftien jaar eerder geschreven dan de artikelen van O’Brien et al. (2006) en Ronningen en Kjeken (2008). In zo’n lange periode kunnen veel nieuwe inzichten ontstaan in de fysiotherapie, bijvoorbeeld omtrent het ontstaan van deformiteiten.

Daarnaast is RA-medicatie de laatste vijftien jaar verder ontwikkeld, waardoor deelnemers van de recentere onderzoeken minder klachten kunnen hebben.

De locaties van de onderzoeken zijn zeer verschillend. Ronningen en Kjeken (2008) voerden het onderzoek uit in Noorwegen, O’Brien et al.

(2006) in Engeland, Brighton et al. (1993) in Zuid -Afrika en Hoenig et al. (1993) in de Verenigde Staten van Amerika. De cultuurverschillen tussen deze landen kunnen bijvoorbeeld het ziektebesef en het medicijngebruik onder deelnemers beïnvloeden.

De deelnemers aan de verschillende onderzoeken zijn goed vergelijkbaar in duur van RA en leeftijd. De verhouding tussen mannen en vrou18

18

wen komen overeen in de onderzoeken van Ronningen en Kjeken (2008) en O’Brien et al. (2006), terwijl er in het onderzoek van Brighton et al.

(1993) alleen vrouwelijke deelnemers zijn. In het artikel van Hoenig et al. (1993) staat niet vermeld welke man-vrouw verhouding bij de deelnemers gold. De reactiviteit van de RA op het moment van oefenen wordt niet vermeld in de artikelen, bij het optreden van veel pijn na oefenen werden de oefeningen echter wel minder intensief uitgevoerd.

De artikelen die in deze studie beschreven zijn, hebben sterk uiteenlopende oefeningen als interventie toegepast. Het is zelfs zo dat geen enkele oefening door meer dan twee artikelen gebruikt wordt. Bij sommige artikelen is het daarnaast onduidelijk welke oefeningen precies toegepast zijn.

Meetinstrumenten De knijpkracht is met drie verschillende instrumenten gemeten: Ronningen en Kjeken (2008) gebruikten een Grippit Electronic Unit, O'Brien et al. (2006) gebruikte een Jamar dynamometer en Hoenig et al. (1993) en Brighton et al. (1993) gebruikten een bloeddrukmeter. Volgens MassyWestropp et al (2004) zijn de resultaten van de Grippit goed vergelijkbaar met de Jamar. Hamilton, McDonald en Chenier (1992) stellen dat resultaten van de bloeddrukmeter eveneens goed te vergelijken zijn met de Jamar dynamometer.

De pinchkracht is in drie onderzoeken gemeten met drie verschillende pinchmeters. O'Brien et al.

(2006) gebruikte de Jamar pinch gauge, deze heeft een goede test-hertestbetrouwbaarheid (Macdermid, Evenhuis en Louzon, 2001). Er is minder bekend over de betrouwbaarheid van de Grippit Electronic Unit en de bloeddrukmeter voor pinchkracht.

De mobiliteit is door Ronningen en Kjeken (2008) gemeten als de afstand tussen handpalm en vingertoppen, terwijl de overige onderzoeken een goniometer gebruikten. Ellis en Bruton (2002) stellen dat het gebruik van een goniometer betrouwbaarder is dan het meten van de afstand tussen vingers en handpalm.

De resultaten over functionele beperkingen zijn vrijwel onmogelijk te vergelijken vanwege het zeer uiteenlopend gebruik van vragenlijsten en testen. Ronningen en Kjeken (2008) hanteerden de gemodificeerde HAQ, dit is een goed bekende en gevalideerde vragenlijst (Bruce en Fries, 2004). Patiënten in het onderzoek van O’Brien et al. (2006) vulden de AIMS in, dit is een gevalideerd meetinstrument voor RA (Ten Klooster, Veehof, Taal, Van Riel en Van de Laar, 2008).

Hoewel de HAQ en AIMS beide valide meetinstrumenten zijn, zijn er geen gegevens bekend over hoe vergelijkbaar deze twee vragenlijsten zijn. Hoenig et al. (1993) hanteerden een vragenlijst met onbekende betrouwbaarheid of validiteit.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Als objectieve test voor de handfunctie hebben Ronningen en Kjeken (2008) de GAT gebruikt.

Deze test heeft een goede test-hertest betrouwbaarheid (Dellhag en Bjelle, 1995). O’Brien et al.

(2006) heeft de Jebsen Taylor Hand Function Test afgenomen, dit is een vaak gehanteerde test met onbekende betrouwbaarheid. Hoenig et al. (1993) hanteerden de Nine Hole Peg Test, de test-hertestbetrouwbaarheid hiervan is redelijk (Oxford Grice et al, 2003). Er zijn geen gegevens bekend in de literatuur over het vergelijken van deze verschillende testen.

Conclusie Concluderend kan gesteld worden dat oefeningen van de handen bij RA een positief effect op de knijpkracht hebben, vooral op deze van de niet-dominante hand. Er zijn aanwijzingen dat de pinchkracht toeneemt door oefeningen. In de literatuur is geen eenduidigheid over het effect van oefeningen op de mobiliteit. Vanuit elk afzonderlijk onderzoek is te concluderen dat functionele beperkingen afnemen door oefeningen van de handen, maar de resultaten uit de verschillende artikelen zijn moeilijk met elkaar te vergelijken.

Over het algemeen is er nog te weinig onderzoek gedaan om vast te kunnen stellen welke specifieke oefeningen het meest effectief zijn voor het behouden van de handfunctie bij RA. Weerstandsoefeningen gecombineerd met onbelaste oefeningen hebben een duidelijke meerwaarde boven alleen onbelast of tegen weerstand oefenen.

Fysiotherapeuten zijn vaak terughoudend bij het intensief, tegen weerstand oefenen bij RA omdat de angst bestaat dat deformiteiten of ontstekingsreacties zullen verergeren. Uit deze onderzoeken komt echter naar voren dat intensieve oefeningen voor de handen juist een gunstig effect op de handfunctie hebben.

Literatuur

Allen, C., Glasziou, P. & Del Mar, C. (1999). Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation [Elektronische versie]. Lancet, 354, 1229-1233.

Brighton, S.W., Lubbe, J.E. & Van der Merwe, C.A. (1993). The effect of a long-term exercise programme on the rheumatoid hand. British Journal of Rheumatology, 32, 392-395.

Bruce, B. & Fries, J.F. (2004). The Stanford Health Assessment Questionnaire: Dimensions and Practical Applications Elektronische versie].

Health and Quality of Life Outcomes, 1, 20.

Dellhag, B. & Bjelle, A. (1995). A Grip Ability Test for use in rheumatology practice [Elektronische versie]. Journal of Rheumatology, 22, 1559-1565.

Ellis, B. & Bruton A. (2002). A study to compare the reliability of composite finger flexion with goniometry for measurement of range of motion in the hand [Elektronische versie]. Clinical Rehabilitation, 16, 562.

Goodson, A., McGreggor, A.H., Douglas, J. & Taylor, P. (2007). Direct, quantative clinical assessment of hand function: usefulness and reproducibility [Elektronische versie]. Manual Therapy, 12 (2), 144-152.

Hamilton, G.F., Mcdonald, C. & Chenier, T.C. (1992).

Measurement of grip strength – validity and reliability of the sphygmomanometer and Jamar grip dynamometer [Elektronische versie]. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 16, 215-219.

Hoenig, H., Groff, G., Pratt, K., Goldberg, E. & Franck, W. (1993). A randomized controlled trial of home exercise on the rheumatoid hand. The Journal of Rheumatology, 20, 785-789.

MacDermid, J.C., Evenhuis, W. & Louzon, M. (2001).

Inter-instrument reliability of pinch strength scores [Elektronische versie]. Journal of Hand Therapy, 14 (1), 36-42.

Massy-Westropp, N., Rankin, W., Ahern, M., Krishnan, J. & Hearn, T.C. (2004). Measuring grip strength in normal adults: reference ranges and a comparison of electronic and hydraulic instruments [Elektronische versie]. Journal of Hand Surgery, 29, 514-519.

O’Brien, A.V., Jones, P., Mullis, R., Mulherin, D. & Dziedzic, K. (2006). Conservative handtherapy treatments in rheumatoid arthritis - a randomized controlled trial [Elektronische versie]. Rheumatology, 45, 577-583.

Oxford Grice, K., Vogel, K.A., Le, V., Mitchell, A., Muniz, S. & Vollmer, M.A.(2003). Adult norms for a commercially available Nine Hole Peg Test for finger dexterity [Elektronische versie]. American Journal of Occupational Therapy, 57 (5), 570-573.

Rønningen, A. & Kjeken, I. (2008). Effect of an intensive hand exercise programme in patients with rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 15, 173-183.

Ten Klooster, P.M., Veehof, M.M., Taal, E., van Riel, P.L. & van de Laar, M.A.2008). Confirmatory factor analysis of the Arthritis Impact Measurement Scales 2 short form in patients with rheumatoid arthritis [Elektronische versie]. Arthritis and Rheumatism, 59 (5), 692-698.

* Ilona Zuiderman, fysiotherapeut/handtherapeut Handencentrum Utrecht.

E-mail: ilona.zuiderman@gmail.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

19

19

Naast onze vertrouwde Newgel+ siliconenverbanden en Kelocote siliconengel voor de behandeling van littekens, hebben we nu ook twee nieuwe, unieke siliconen producten die de behandeling van littekens verder verbetert.

SILON-LTS® Silon-LTS is een combinatie van een thermoplastisch materiaal met eenzijdig een siliconen laagje. Het werkt hetzelfde als alle bekende thermoplasten, maar geeft dus meteen een ideale littekenbehandeling EN het wordt op recept volledig vergoed.

Op recept volledig vergoed

GELZONE® Gelzone is een echt siliconenverband en geen pleister. Het is aan één zijde bekleed met siliconen en wordt circulair aangebracht en vastgemaakt met klittenband. Het is zacht en comfortabel, geeft een goede ondersteuning en druk en blijft zitten waar het zit. Gelzone wordt op recept volledig vergoed.

Geïnteresseerd en wilt u hier meer over weten en ook kunnen beschikken over deze nieuwe producten?

Kijk op www.mooielittekens.nl en neem contact met ons op.

T 015 2576473 20

E

info@medimast.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Handtherapie bij distale radiusfracturen Een literatuuronderzoek

Paul Zagt* en Jaap Jansen** Samenvatting Het doel van dit literatuuronderzoek was de effectiviteit van conservatieve interventies na distale radiusfracturen in kaart te brengen. Tot de onderzochte interventies behoren: actieve- en passieve mobilisaties, en progressieve spalktherapie. Er is gebruik gemaakt van verschillende wetenschappelijke databases en tijdschriften om relevante artikelen te vinden. De gevonden artikelen werden beoordeeld middels de richtlijnen van het CBO en zijn gecontroleerd met checklists van de Cochrane Library. Er zijn zes relevante artikelen gevonden. De methodologische kwaliteit varieerde van A1 tot C. De primair gemeten uitkomst was de range of motion (ROM). De beschreven resultaten geven aan dat (hand)fysiotherapie een meerwaarde heeft op het natuurlijke herstel, ten aanzien van de ROM van de pols bij postgeïmmobiliseerde/postoperatieve distale radiusfracturen.

Toekomstige studies zouden de nadruk moeten leggen op het onderzoeken van een geprotocolleerde combinatie van bovenstaande interventies, waarna gemeten resultaten afgewogen worden tegen resultaten verkregen uit een controlegroep.

therapeut kan hieraan een bijdrage leveren (Lyngcoln et al. 2004). Ondanks de verschillende types DRF is de revalidatie identiek te noemen; deze is symptoomgestuurd. Dit wil zeggen dat er aan de hand van de status praesens van een patiënt een beleid bepaald wordt. Handtherapie wordt door zowel een fysiotherapeut/ handtherapeut als door een ergotherapeut/ handtherapeut gegeven. Samen bewaken zij het herstelproces van een letsel in de hand/polsregio en plegen interventies om latere functionele beperkingen in de dagelijkse activiteiten tot een minimum te beperken (Lyngcoln et al. 2004, Michlovitz et al. 2004). De handtherapeut ziet, vanwege zijn specialisatie, relatief veel pa-tiënten na een DRF. Verschillende handtherapeutische methodes worden gebruikt om beperkingen in functie, zoals verminderde beweeglijkheid, na DRF te verbeteren; passieve mobilisaties en progressieve spalktherapie zijn hier voorbeelden van (Kay et al.

2008, Lucado & Li, 2008, Lucado et al. 2009, Lyngcoln et al. 2004). De effecten van spalktherapie zijn onderzocht bij gewrichtsstijfheid van de elleboog, enkel en knie; echter zeer weinig bij het polsgewricht (McGrath & Ulrich 2009).

Inleiding Uit bovenstaande gegevens is de volgende De distale radiusfractuur (DRF) is een vaak voor- vraagstelling geformuleerd: komende fractuur, voornamelijk onder oudere (>50 jaar) blanke vrouwen met osteoporose ‘Wat zijn de effecten van handtherapeutische in(Handoll, Madhok, Howe 2009, Kay & McMahon terventies bij de nabehandeling van distale radi2008, Lucado & Li 2009, Lyngcoln & Taylor usfracturen?’

2004). Er bestaan verschillende vormen van De vraagstelling omvat primair uitkomsten in DRF. De Collesfractuur, vaak na een val op de range of motion (ROM) en secundair de kracht, uitgestrekte hand, en de Smithfractuur, na een val functionele beperkingen en pijn. op gebogen hand, zijn de meest voorkomende.

Hierbij is de distale radius respectievelijk naar Methode extensie en naar flexie gekanteld. Een botfractuur Er is een literatuurstudie uitgevoerd. Hiervoor is is in 14% van alle gevallen een DRF (Lyngcoln et gebruik gemaakt van de volgende digitale databaal. 2004). De DRF is een letsel dat over het alge- ses en vakspecifieke tijdschriften: PubMed, the meen acceptabel tot goed herstelt. In ongeveer Cochrane Library, the Journal of Hand Therapy, 28% van de gevallen kan een gecompliceerde the Journal of Hand Surgery, Greens’ Hand SurDRF echter tot chronische pijn en functionele be- gery. perkingen leiden (Lucado et al. 2009, Michlovitz, De volgende in- en exclusiecriteria zijn gebruikt Harris, Watkins 2004). Adequate begeleiding tij- bij het selecteren van literatuur: dens de revalidatie van een DRF is daarom be- Engels- of Nederlandstalig. langrijk, zowel voor eenvoudige maar voorname- Niet ouder dan vijf jaar. lijk gecompliceerde fracturen. Een (hand) fysio- Fulltext beschikbaar.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

21

21

- Minimaal wetenschappelijk niveau C, volgens de indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies zoals opgesteld door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO, 2006).

De maximale periode van vijf jaar is bepaald om de meest actuele literatuur te includeren. Er is gekozen voor een minimaal wetenschappelijk niveau C om de hoeveelheid literatuur te beperken. Er is gezocht met de volgende combinatie van trefwoorden: (“distal radius fracture” OR “colles fracture” OR “smiths fracture”) AND (splinting OR “range of motion” OR “physical therapy” OR “passive mobilization”). Artikelen werden geselecteerd op basis van de relevantie van titel en/ of samenvatting.

Naast de indeling volgens het CBO zijn de checklists voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) en meta-analyse van www.cochrane.nl gebruikt om de artikelen te bediscussiëren.

deze studie is het grote aantal drop outs (n=8) wat tot een overschatting van het resultaat kan leiden.

De resultaten van Kay et al. (2008) worden deels ondersteund door Lyngcoln et al. (2005). Zij onderzochten middels een prospectieve studie de effecten van reguliere fysiotherapie in combinatie met een oefenlogboek voor huiswerkoefeningen.

Zij maten, naast een gemiddelde ROMverbetering van 13° en een pijnvermindering van 1,4 op de VAS, ook een krachtsverbetering van gemiddeld 6,3 kg na zes weken therapie.

In een meta-analyse van Handoll et al. (2009) worden geen van deze conclusies ondersteund.

In hun meta-analyse van vier RCT’s over actieve en passieve mobilisaties na DRF wordt geconcludeerd dat er geen significant positieve uitkomsten waren ten voordele van de experimentele groepen, in vergelijking met de controlegroepen. In deze vier geïncludeerde studies werd echter wel fysiotherapie gegeven aan de controlegroepen.

Dit in tegenstelling tot het onderzoek van Kay et Resultaten al. (2008), waar helemaal geen fysiotherapie aan Er zijn zes relevante artikelen gevonden. De ka- de controlegroep werd gegeven. rakteristieken van de gevonden studies zijn weergegeven in tabel 1. Alle gevonden artikelen zijn Passieve oefeningen/mobilisaties Engelstalig. De wetenschappelijke niveaus zijn: Er is slechts één artikel gevonden dat de effecten A1 (Handoll, Madhok, Howe, 2009), B (Kay et al. van passief mobiliseren heeft onderzocht 2008, Lyngcoln et al. 2004) en C (Lucado et al. (Handoll et al. 2009). De ROM is gebruikt als pri2008, Lucado et al. 2009, McGrath et al. 2009). maire uitkomstmaat, secundair de knijpkracht.

De resultaten van de geselecteerde artikelen wor- Handoll et al. (2009) concludeerden uit hun metaden besproken per interventie: actieve/passieve analyse dat er zwak bewijs is voor een gebrek huiswerkoefeningen (Handoll et al. 2009, Kay et aan significant positieve waardes in hun onderal. 2008, Lyngcoln et al. 2004), alleen passief mo- zochte studies over passief mobiliseren, ondanks biliseren (Handoll et al. 2009) en progressief spal- dat de resultaten op zowel ROM als kracht in het ken (Lucado et al. 2008, Lucado et al. 2009, Mc- voordeel van de experimentele groepen waren.

Grath et al. 2009).

De beschreven interventies in alle artikelen richt- Progressieve spalktherapie ten zich primair op de ROM en secundair op pijn, Drie artikelen (McGrath et al. 2009, Lucado et al. kracht, tevredenheid, therapietrouw en/of functio- 2008, Lucado et al. 2009) onderzochten progresnele beperkingen. sieve spalktherapie.

Het onderzoek van McGrath et al. (2009) mat in Actieve/passieve huiswerkoefeningen een prospectieve studie statistisch significante Er zijn drie artikelen (Handoll et al. 2009, Kay et uitkomsten in de verbetering van beweeglijkheid al. 2008, Lyngcoln et al. 2004), geanalyseerd die na static progressive splinting (SPS) voor rotatieprimair actieve huiswerkprogramma’s onderzoch- beperking van de onderarm. Zij onderzochten 38 ten ter verbetering van ROM, kracht, pijn en func- patiënten (DRF n=18) met een pro- en/of supinationele beperkingen. tiebeperking van de onderarm. Hiervoor werd Kay et al. (2008) verrichtten een gerandomiseerd middels SPS gemiddeld twaalf weken behandeld, onderzoek onder 56 DRF-patiënten met een inter- driemaal daags, 30 minuten lang. De gemiddelde ventie- en controlegroep, waarbij de interventie- winst na deze periode was 42° (p=<0.001), op groep een eenmalig adviesgesprek kreeg met een maximum van 180°. McGrath et al. (2009) een handtherapeut. In dit gesprek werden oefe- concludeerden tevens dat SPS, gestart binnen ningen gedemonstreerd en op schrift meegege- zestien weken na het trauma, betere resultaten ven. De controlegroep ontving geen fysiotherapie. geeft dan SPS gestart na deze periode (p=0.012).

Beide groepen werden bij aanvang en na drie en Dit gegeven wordt echter matig ondersteund wetot slot na zes weken geëvalueerd. gens de kleine onderzoeksgroep en het gebrek ROM, kracht, pijn en functie werden gemeten. De aan een controlegroep. pijn en functionele beperkingen namen hierbij Lucado et al. (2008) kwamen in een retrospectief beide significant af ten voordele van de experi- onderzoek echter wel tot dezelfde conclusie. Zij mentele groep (p=0.03-0.008). Een nadeel bij onderzochten de effectiviteit van SPS op de ROM 22

22

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

na DRF. 25 patiënten werden behandeld met een SPS-hulpmiddel passend bij hun bewegingsbeperkingen (flexie of extensie, pro- of supinatie).

Na een gemiddelde behandelduur van 75 dagen werd er een gemiddelde winst van 16° per beweging gemeten (p=<0.0001). Aan het eind van deze behandeling werd tevens een krachtsverbetering van 24.5 kg gemeten (p=0.0012). De DASHscore verbeterde hiernaast van gemiddeld 43 naar 19 (p=>0.0001), en vertoonde een significante correlatie met extensie (r=-0.50, p=0.011) en supinatie (r=-0.47, p=0.02).

In een case series studie van dezelfde auteurs (Lucado et al. 2009), onderzochten zij opnieuw de effectiviteit van SPS op de ROM van de pols. Dit onderzoek was echter alleen gericht op de flexie en extensie. Acht patiënten gebruikten SPS gemiddeld 88 dagen en werden geëvalueerd na twaalf weken, zes maanden en na een jaar. De uiteindelijke winst na zes maanden, vanaf een startgemiddelde van 65°, was 60° in de totale beweeglijkheid van maximaal 180°. De DASHscore verbeterde van een beginwaarde van 42 naar 14 punten.

Discussie Uit de praktijk blijkt dat, wanneer het accent wordt gelegd op gecombineerde actieve en passieve oefeningen, fysiotherapie een positieve invloed op de ROM, pijn en functionele beperkingen na DRF lijkt te hebben. De geanalyseerde artikelen zijn hierin echter niet unaniem, voornamelijk op het gebied van ROM. Handoll et al. (2009) en Kay et al. (2008) zijn hierbij de enige auteurs die geen significante verschillen melden in het voordeel van de experimentele groepen. De verschillen in studieopzet, zoals hieronder genoemd, kunnen hier de verklaring voor zijn.

Niet alle artikelen maakten bijvoorbeeld gebruik van controlegroepen (Lucado et al. 2008, Lucado et al. 2009, Lyngcoln et al. 2008, McGrath et al.

2009). Dit is een belangrijke factor, wanneer men onderscheid wil maken tussen de resultaten van toegepaste interventies en die van het natuurlijke herstel. De behandelduur en evaluatiemomenten varieerden per onderzoek: deze liepen uiteen van zes weken tot vier maanden met follow-ups tot een jaar. De tijdsfactor kan een rol spelen in de uitkomsten.

De onderzochte patiënten uit de controlegroepen van Handoll et al. (2009) ontvingen in tegenstelling tot die in andere artikelen wel fysiotherapie, zij het eenmalig. Dit gegeven kan het gebrek aan significantie van de resultaten hebben beïnvloed (Handoll et al. 2009).

In het geval van Kay et al. (2008) kunnen de nietsignificante ROM-resultaten te wijten zijn aan de hoge loss-to-follow-up. Dit gegeven kan statistisch gezien de resultaten hebben beïnvloed. Het feit dat de proefpersonen uit de experimentele groep zich realiseerden dat zij in de interventie-

groep zaten maakt deze RCT minder geblindeerd. Dit zou een psychologisch effect kunnen hebben gehad, wat zich kan vertalen in betere resultaten (Kay et al. 2008).

In geen van de artikelen staat omschreven op welke manier er precies behandeld is. Welke oefeningen worden meegegeven aan de patiënt, in welke uitgangspositie, de frequentie, de duur ervan en op welke tijdstippen wordt in geen enkel artikel genoemd. Deze informatie is essentieel voor de vertaling naar de praktijk en terugkoppeling naar de theorieën over bindweefselherstel.

Er is zwak bewijs voor de positieve effecten van alleen passief mobiliseren na DRF. De positieve effecten die gerapporteerd worden kunnen niet aan de interventie toegeschreven worden vanwege het gebrek aan een controlegroep. Er zjin echter wel aanwijzingen dat passieve mobilisaties effectief kunnen zijn. Een systematische review naar de effecten van passieve mobilisaties na gewrichtsschade op verschillende gewrichten blijken van positief effect (Michlovitz et al. 2004).

De niet-significante resultaten van Handoll et al.

(2009) ondersteunen het gebruik van passieve mobilisaties na DRF niet. Hoewel zij twee RCT’s includeerden is hun bewijs echter ook zwak, gezien het geringe aantal proefpersonen (n=15/19) dat geanalyseerd en vergeleken is (twee artikelen) en de overeenkomsten die zij onderling vertoonden. Een groter aantal vergeleken RCT’s zou wellicht wel in significante uitkomsten resulteren.

De ervaring leert overigens dat passief mobiliseren nooit als enige interventie wordt gepleegd tijdens de revalidatie na DRF. Uitkomsten van reguliere fysiotherapie na DRF, waarbij deze interventie gecombineerd wordt met het actieve element, komen dichter bij de praktijk maar zijn nog niet in wetenschappelijke studies onderzocht.

Vanwege dit gegeven is het aan te raden onderzoek te doen naar de effectiviteit van een combinatie van deze interventies, in plaats van de interventies apart te onderzoeken.

Progressieve spalktherapie na DRF voor ROMverbetering wordt unaniem als effectief beschreven. Deze conclusie is door het ontbreken van controlegroepen echter niet direct aan de interventie toe te schrijven. Tevens is het formaat van de onderzochte groepen niet voldoende. De beschreven resultaten zijn echter wel te koppelen aan de interventie(s), gezien de zichtbare stijging in ROM na de start van spalktherapie in alle gevallen (Lucado et al. 2008, Lucado et al. 2009, McGrath et al. 2009).

Ondanks de beperkte literatuur lijkt progressief spalken een meerwaarde te hebben op het natuurlijke herstel. Het gebruik van controlegroepen is hierin essentieel voor het trekken van een duidelijke conclusie.

Michlovitz et al. (2004) analyseerden naast passieve mobilisaties tevens progressieve spalktherapie ter verbetering van de ROM. Ook zij melden

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

23

23

significante winst in ROM na bepaalde periodes van spalkgebruik. Deze studie richtte zich echter niet primair op het polsgewricht. Wegens de diversiteit in onderzochte gewrichten is deze studie niet in de resultaten meegenomen, hoewel verondersteld kan worden dat bindweefsel van andere synoviale gewrichten over het algemeen hetzelfde reageert op gegeven prikkels (De Morree, 2001).

In het algemeen wordt er in de resultaten voornamelijk over de passive range of motion (PROM) gesproken. De active range of motion (AROM) is in de praktijk echter belangrijker: een gewricht kan immers soepel zijn, maar er kunnen motorische of musculaire problemen zijn waardoor een patiënt uiteindelijk weinig heeft aan de passieve mobiliteit (McGrath et al, 2009). De AROM zou Tabel 1.

Auteurs Beschrijving, studieontwerp Handoll Conservatieve et al. interventies na 2009 DRF bij volwassenen Meta-analyse van RCT’s N=15 Kay et al.

2008

Meerwaarde van een huiswerkprogram ma na DRF RCT n=56 (ExG: n=28) Gemiddelde leeftijd 55

Interventies Passieve mobilisaties (2 artikelen)

daarom ook in elke studie op de voorgrond moeten staan.

Een vervolgstudie naar deze interventies zou een protocol kunnen hanteren waarin bovenstaande behandelmogelijkheden logisch zijn gecombineerd. De resultaten van deze studie zouden moeten worden afgezet tegen de resultaten van een controlegroep van voldoende omvang, inclusief een follow-up periode waarna terugval geen risico meer is.

De methoden waarop ROM (goniometrie), kracht (dynamometrie), pijn (VAS-score en PRWE-pijn) en functionele beperkingen (PRWE-functie en DASH) zijn toegepast, zijn reeds betrouwbaar en valide gebleken en zijn daarom geen punt van discussie.

Gemeten factoren ROM, kracht

Actieve oefeningen (4 artikelen)

ROM, kracht, pijn

ExG: éénmalig adviesgesprek FT met instructies op schrift, AROM en PROM oefeningen

ROM, kracht, pijn, func. beperkingen, tevredenheid

Lucado et al.

2009

24

24

Verschillen na SPS voor DRF Retrospectief onderzoek n=25 Gemiddelde leeftijd 46

SPS met één soort spalk, na stagnatie conventionele therapie

ROM, kracht, func. beperkingen

SPS om beweeglijkheid na DRF te vergroten Case series studie n=8 Gemiddelde leeftijd 49

SPS voor ROM verbetering

PROM, AROM, func. beperkingen

Gemiddeld 28 behandelinge n

Commentaar

Geen significant positieve verschillen ten voordele van de ExG³

CG⁴ ontving FT bij AROMstudies

Significant positieve resultaten (p=0.03/0.008) ten voordele van ExG na 6 weken Pijn: -26 (100=meest)

CG: geen FT Lucado et al.

2008

Resultaten¹

Func. beperkingen: -27 (100=meest) Allen significant positieve resultaten (p=0.0012/0.0001) Stijging van ROM alle richtingen na SPS: 16° Krachtsverbetering: 11,1kg Func. beperkingen: -24 (100=meest) Stijging van ROM na 6 wkn: 27°, 12 wkn: extra 18°, 6 mndn: extra 9°, 1 jr: extra 10° Func. beperkingen na 12 wkn: -21, 1 jr: extra -7 (100=meest)

Hoewel niet significant, alle resultaten ExG>CG Grote drop-out in CG (n=8)

Wet. niveau² A1

B

ExG bewust van interventie Precieze oefeningen onbekend Geen CG

C

Kleine populatie Grote diversiteit in tijd van start traject, en duur van interventie Geen CG Geen pwaarden Kleine populatie Grote diversiteit in tijd van start traject

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

C

Tabel 1. (vervolg) Auteurs Lyngcoln et al. 2005

McGrath et al. 2009

Beschrijving, studieontwerp Relatie tussen therapietrouw en uitkomsten na DRF Prospectieve studie n=15 Gemiddelde leeftijd 65

Interventies

SPS voor herwinnen onderarmrotatie Prospectieve studie n=38 (DRF: n=18) Gemiddelde leeftijd 44

SPS voor pro- en supinatie na stagnatie conventionele therapie, gedurende 12 weken, driemaal 30 minuten per dag

Reguliere FT: actieve oefeningen, passieve mobilisaties, bijhouden ‘oefendagboek’

Gemeten factoren ROM (extensie), kracht, pijn, func. beperkingen, therapieaanwezigheid

AROM

Resultaten¹

Commentaar

Allen significant positieve resultaten (p=<0.001) na 6 weken op ROM

Geen CG

Stijging ROM (ext): 13° Krachtsverbetering: 6,3kg Pijn: -1,9 (10=meest) Significant positieve stijging van de ROM (p=<0.001) na 12 weken Stijging ROM van 96° naar 138° Binnen 16 wkn start na trauma meer winst dan na 16 wkn (p=0.012)

Kleine groep Korte periode zonder followup

Geen CG

C

Kleine populatie Grote diversiteit in tijd start traject Meerdere beoordelaars

¹Alle uitkomsten zijn gemiddelden. ²Volgens het CBO ³ExG = Experimentele groep ⁴CG = controlegroep

Conclusie Er is matig bewijs dat behandeling door een (hand)fysiotherapeut/ergotherapeut bij de revalidatie van een DRF een meerwaarde heeft op het natuurlijke herstel ten aanzien van de ROM, kracht, pijn en functie. Actieve en passieve mobilisaties tijdens fysiotherapie hebben een positief effect en dienen, waar nodig, gecombineerd te worden met progressieve spalktherapie ter verbetering van de ROM. Het alleen toepassen van passieve mobilisaties ter verbetering van de ROM lijkt niet zinnig, terwijl alleen progressief spalken hier wel een positief effect op heeft. Winst in ROM lijkt van positief effect op het herwinnen van functie en kracht en dient dus de prioriteit tijdens de revalidatie te hebben. Er is meer onderzoek noodzakelijk naar de effectiviteit van een interventie bestaande uit een combinatie van passieve en actieve mobilisatie en spalktherapie, zoals dat in de praktijk wordt toegepast.

Association Journal 2008 Lucado, A.M & Li, Z. Changes in Impairment and Function after Static Progressive Splinting for Stiffness After Distal Radius Fracture. J Hand Ther.

2008;21319–25 Lucado, A.M & Li, Z. Static progressive splinting to improve wrist stiffness after distal radius fracture: a prospective, case series study. Physiotherapy Theory and Practice, 25(4):297-309-309, 2009 Lyngcoln, A. & Taylor, N. The Relationship between Adherence to Hand Therapy and Short-term Outcome after Distal Radius Fracture. J Hand Ther.

2005;182-8 Magill-Hulvey, A.E. & Elsinger, J.M. Distal Radius Fractures: Early Mobilization with Volar Plate Fixation. J Hand Ther. October/December 2008 McGrath,M.S. & Ulrich, S.D. Static Progressive Splinting for Restoration of Rotational Motion of the Forearm. J Hand Ther. January 2009 (Vol. 22, Issue 1, Pages 3-9) Michlovitz, S.L,Harris, B.A, Watkins, M.P. Therapy Interventions for Improving Joint Range of Motion A Systematic Review. J Hand Ther. 2004;17118-131 Morree, J.J. de. Dynamiek van het Menselijk BindweefLiteratuurlijst sel. 4e druk, 2001, Bohn Stafleu van Loghum, HouBenn, D.A. Prospective Outcome Study of 83 Distal ten/Diegem.

Radius Fractures Treated by Hand Therapists.

OTHand Therapy. J Hand Ther. October/December * Paul Zagt, fysiotherapeut Handencentrum 2006 Handoll H.H.G, Madhok R, Howe T.E, Rehabilitation for Utrecht. distal radial fractures in adults (Review). The Coch- E-mail: paulzagt@hotmail.com rane Library, Issue 2, 2009 ** Drs. Jaap Jansen, fysiotherapeut en beweKay, S. & McMahon, M. An advice and exercise pro- gingswetenschapper, Universitair Medisch Cengram has some benefits over natural recovery after trum Utrecht, Scriptiebegeleider Hogeschool distal radius fracture: a randomised trial. Royal Ade- Utrecht. laide Hospital Australia. Australian Physiotherapy

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Wet. niveau B

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

25

25

Effectiviteit van postoperatieve spalkbehandeling na Dupuytren chirurgie Marius Kemler*, Kalam Ahmed**, Jan van Loon** en Peter Houpt*** Inleiding De ziekte van Dupuytren is een aandoening waarbij zich in de handpalm-fascie bindweefselstrengen ontwikkelen, uiteindelijk leidend tot een longitudinale verkorting van deze fascie en daarmee tot flexiecontracturen van de metacarpophalangeale (MCP) en proximale interphalangeale (PIP) gewrichten. De gangbare behandeling bestaat uit het chirurgisch corrigeren van de flexiecontractuur door middel van een partiële fasciëctomie. Vaak resteert ook postoperatief een flexiecontractuur, met name wanneer het PIP gewricht was aangedaan. Bovendien zou bij slechts 20% van de geopereerde patiënten recidief of uitbreiding van de flexiecontractuur uitblijven (Hueston, 1982).

Om een optimaal postoperatief resultaat te bereiken en te behouden zijn er operateurs die kiezen voor spalktherapie in de nabehandeling van partiële fasciëctomie. Ten eerste worden zo gewrichtskapsels opgerekt zodat de flexiecontractuur maximaal zou worden bestreden. Ten tweede zou zo de bereikte extensie behouden blijven totdat de littekenvorming is voltooid.

Anderen zien echter geen waarde in postoperatieve spalktherapie of menen dat dit het postoperatieve resultaat benadeelt. Mechanische stress zou juist een stimulans zijn voor collageen productie door myofibroblasten (gespecialiseerde fibroblasten met contractiele eigenschappen die een belangrijke rol in het ontstaan van Dupuytren zouden spelen; Brandes, 1994).

Op dit moment wisselt het nabehandelingprotocol van partiële fasciëctomie per kliniek en per arts afhankelijk van de smaak van de operateur. En-

gelse studies tonen aan dat zo’n 10% van de operateurs nooit spalktherapie toepast en dat degenen die wel een spalk gebruiken ruim variëren in zowel het type spalk (dynamisch, statisch, volair, dorsaal, continue of alleen ’s nachts) als de duur van spalktherapie (van minder dan twee maanden tot blijvend; Abbott, 1987; Au-Yong, 2005).

Gerandomiseerde studies over de effectiviteit van spalktherapie na partiële fasciëctomie zijn niet voorhanden. Gepubliceerde retrospectief vergelijkende studies en prospectieve cohortstudies tonen geen of een minimaal voordeel van spalktherapie boven nabehandeling zonder spalk (Rives, 1992; Ebskov, 2000), en een groter effect met statische dan dynamische spalktherapie (Evans, 2002). De statisch verstelbare spalk wordt ook het meest frequent toegepast (Abbott, 1987; AuYong, 2005).

Het doel van de huidige studie was te bepalen of nabehandeling van partiële fasciectomie in verband met de ziekte van Dupuytren met spalk effectiever is dan nabehandeling zonder spalk. Er werd gekeken naar goniometrie, globaal effect, pijn, comfort en complicaties.

Studie-opzet De studie werd uitgevoerd in de Isala Klinieken te Zwolle en het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Alle opeenvolgende Dupuytren patiënten (primair én recidief) die regulier in aanmerking kwamen voor een partiële fasciectomie werden na ondertekening van een informed consent geïncludeerd. Tijdens het eerste polikliniekbezoek werd, zoals gebruikelijk, de mate van flexiecontractuur van de vingergewrichten gemeten en gedocumenteerd. Operatieve behandeling vond op de gebruikelijke wijze plaats. Direct postoperatief werd een drukverband aangelegd en ontvingen patiënten een afspraak op de polikliniek na zeven dagen voor wondinspectie en verbandwissel. Tijdens dit polikliniekbezoek zeven dagen postoperatief werd gerandomiseerd tussen spalk en geen spalk. De randomisatie werd gestratificeerd voor primaire of recidief Dupuytren.

De eventuele spalk werd 14 dagen postoperatief aangelegd, op het moment dat bij alle patiënten

Figuur 1.

26

26

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

de hechtingen waren verwijderd. De spalkgroep droeg gedurende vier weken dag en nacht een spalk, en daarna gedurende zes weken alleen ’s nachts. In beide groepen werden tijdens het eerste polikliniekbezoek, 14 dagen, zes weken, drie maanden en 12 maanden postoperatief de effectparameters geëvalueerd.

Om in aanmerking te komen voor deelname moesten patiënten voldoen aan de volgende inclusie criteria: 1.

Ziekte van Dupuytren (primair of recidief) van één of meer stralen 2.

Flexiecontractuur van een proximaal interphalangeaal gewricht ≥ 30° 3.

Informed consent

teur ervoor kiezen om het gewrichtskapsel van het PIP gewricht te incideren om zo een meer gestrekte stand van het PIP gewricht te bewerkstelligen. Wanneer de huid niet primair of met locale transposities kan worden gesloten kan een huidtransplantatie worden toegepast. De huid wordt met nylon gehecht en de hand wordt verbonden met een drukkend verband. Na zeven dagen vindt wondinspectie plaats en wordt het verband vervangen. Na 14 dagen worden de

Exclusiecriteria waren de volgende : 1.

Leeftijd jonger dan 18 jaar 2.

Status na of peroperatieve noodzaak tot (partiële) amputatie Dupuytren straal 3.

Peroperatief ingebrachte Kirchner draad of status na arthrodese vingergewricht 4.

Slechte/afwezige kennis van de Nederland- Figuur 2. se taal. hechtingen verwijderd. Patiënten worden in princiStatistiek pe op de dag van de operatie ontslagen.

De statistische analyse werd uitgevoerd volgens De spalk en nabehandeling het intention-to-treat principe. Bij alle effectpara- De dorsale statische vinger extensie spalk van meters werd per patiënt het verschil gemeten tus- thermoplastisch materiaal werd vervaardigd en sen de waarden voor randomisatie en de waar- bijgesteld door de gipsverbandmeester of handden na 12 maanden. De zo berekende uitkom- therapeut. Wanneer één of twee vingers waren sten in de twee groepen werden vergeleken met t aangedaan en volledige extensie eenvoudig be-testen voor onafhankelijke variabelen of met reikbaar leek werd volstaan met een kleine spalk. nonparametrische testen wanneer de waarden Wanneer meer vingers waren betrokken of volleniet normaal waren verdeeld. Proporties werden dige extensie chirurgisch moeilijk kon worden bevergeleken met Fisher’s exact test. Bij de globaal reikt werd een dorsale onderarmspalk toegepast effect score (gedichotomiseerd als een score klei- die meer dan tweederde van de onderarm bedekner dan 6 of groter of gelijk aan 6) bestaan geen te (Figuur 1 en 2). De spalk hield de pols, MCP, uitkomsten voor randomisatie, zodat alleen ver- PIP en DIP gewrichten in 0 graden. Met klittenschillen tussen de groepen werden berekend. band (Velcro) werd de spalk gefixeerd en werden Tweezijdige P waarden kleiner dan 0,05 werden de vingers passief in extensie gehouden. De dorbeschouwd als statistisch significant. sale spalk geeft geen volaire druk zodat ook wanneer een huidtransplantatie was verricht na 14 De operatieve procedure dagen kon worden gestart met spalktherapie.

De ingrepen vonden plaats in de klinische opera- Patiënten kregen instructie de spalk gedurende tiekamer of het dagcentrum van de genoemde de eerste vier weken (dag 14 tot en met week 6) klinieken onder plexus anesthesie. Nadat steriel dag en nacht te dragen, terwijl de klittenband in was afgedekt werden de incisielijnen aangete- toenemende mate werd aangetrokken om de vinkend en werd geopereerd onder bloedleegte. De gers zo ver in extensie te houden als de pijn toeoperatie verloopt in het kort samengevat als volgt: liet. Dit ging door tot volledige extensie was beIncisie van de aangetekende lijnen en vrijprepare- reikt. Tenminste vijf keer per dag werd de spalk ren tot op de Dupuytrense streng in de handpalm. gedurende een kwartier verwijderd waarna volleIdentificatie van de vaatzenuw strengen ter hoog- dige flexie en extensie van MCP, PIP en DIP gete van het MCP gewricht en vrijprepareren van wrichten moest worden geoefend. Patiënten in deze structuren naar distaal. Vervolgens excisie beide groepen werden gedurende de eerste zes van de Dupuytrense streng waarbij beschadiging weken tenminste twee keer per week gezien op van vaten en zenuwen wordt voorkomen. Nu wor- het spreekuur van de handtherapeut. De basis den de MCP en PIP gewrichten getest. Het MCP van de behandeling was oefentherapie, die tijgewricht is normaal gesproken goed in een ge- dens de sessies werd uitgelegd, geëvalueerd en strekte stand te bewegen, terwijl dit bij het PIP zonodig bijgesteld. Wanneer daar aanleiding voor gewricht vaak niet lukt. Eventueel kan de opera- bestond, werden patiënten vaker dan twee keer Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

27

27

per week gezien. Vanaf week zes tot drie maan- Alle complicaties werden geregistreerd en geden postoperatief gingen patiënten hun hand rangschikt in de volgende categorieën: weer volledig gebruiken en werd alleen ’s nachts - Hematoom nog een spalk gedragen. Wanneer gewenst kon - Oppervlakkige wondinfectie (>105 bact, antibiotica vereist) de handtherapie ook na zes weken worden ge- Diepe wondinfectie (>105 bact, incisie en draicontinueerd. nage vereist) - Huidnecrose/Wonddehiscentie Effectparameters - Sensibiliteitsstoornissen/Zenuwletsel (2 punts Goniometrie discriminatie en koude intolerantie) Met behulp van een goniometer werd de maximale actieve flexie en extensie gemeten van het - Drukplekken - Residu flexiecontractuur (maximale extensie MCP en PIP gewricht van de betrokken vingers PIP gewricht < 0 graden) - Flexiebeperking (onmogelijkheid om een goede Globaal effect krachtige vuist te maken) Tevredenheid over het behandeleffect werd gemeten op een zeven-puntsschaal met antwoord- - Verlies huidtransplantaat mogelijkheden “slechter dan ooit”, “veel verslechterd”, “verslechterd”, “niet verbeterd / niet ver- Resultaten slechterd”, “verbeterd”, “veel verbeterd”, en “beter In totaal werden 36 patiënten geïncludeerd. Het betrof 31 mannen en 5 vrouwen met een gemiddan ooit”. delde leeftijd van 64 jaar. De gemiddelde preoperatieve flexiecontractuur van het PIP gewricht van Pijn Pijn in de geopereerde hand en vingers werd ge- de aangedane vinger was 53 graden. Tabel 1 meten met een visueel analoge schaal, variërend toont de karakteristieken van de twee groepen en laat zien dat zij op het moment van randomisatie van ‘geen pijn’ tot ‘ondraaglijke pijn’. niet significant van elkaar verschilden.

Na 1 jaar toonde de intention-to-treat analyse in Comfort Comfort van de spalk werd gemeten met een vi- de spalk groep een gemiddelde afname van de sueel analoge schaal, variërend van ‘zeer on- flexiecontractuur van het PIP gewricht van 19 graden, tegenover een afname van 28 graden in de comfortabel’ tot ‘maximaal comfortabel’. controle groep (P=0,2; Tabel 2). Ten aanzien van globaal effect rapporteerden 12 patiënten in de Complicaties spalk groep en 13 patiënten in de controle groep Tabel 1. Karakteristieken van de twee groepen na randomisatie.

Spalk + HT Aantal 18 Leeftijd 64,3 jaar Man/Vrouw 15/3 Leeftijd bij aanvang Dupuytren 48,1 jaar Bilaterale ziekte 15 Primair/Recidief 9/9 Aangedane zijde (L/R) 7/11 Aangedane straal (5/4/3) 12/6/0 Extensiebeperking MCP 14 graden

Alleen HT 18 63,9 jaar 16/2 49,3 jaar 16 13/5 12/6 13/4/1 18 graden

Tabel 2. Effect van therapie in de twee randomisatie groepen Afname PIP contractuur (1 jaar) Tevredenheid (1 jaar) Pijn (VAS, 6 weken) Comfort spalk (6 weken) Duur spalkgebruik Hematoom Flexiebeperking Succes

28

28

Spalk + HT 19 graden 12 veel verbeterd 2,4 5,3 3,1 maanden 5 7 10

Alleen HT 28 graden 13 veel verbeterd 2,9

P-waarde 0,2 0,6

4 2 14

0,7 0,05 0,2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

tenminste “veel verbeterd” (P=0,6). De gemiddelde pijn intensiteit gedurende de eerste 6 weken postoperatief was 2,4 in de spalk groep en 2,9 in de controle groep (P=0,6). Ook het aantal postoperatieve complicaties verschilde niet significant tussen de groepen. Patiënten in de spalk groep droegen de spalk gemiddeld 3,1 maanden en beoordeelden het comfort ervan gemiddeld met een 5,3 (0 = zeer oncomfortabel, 10 = zeer comfortabel). Niemand in de spalkgroep ontwikkelde drukplekken. Na 12 maanden follow-up hadden 7 patiënten (40%) in de spalk groep en 2 patiënten (10%) in de controle groep een flexiebeperking (P = 0,05). Dit was de enige variabele waarin de twee groepen significant van elkaar verschilden.

De preoperatieve karakteristieken leeftijd, geslacht, leeftijd bij aanvang ziekte, bilaterale ziekte en recidiverende ziekte waren niet van invloed op het effect van spalktherapie.

Discussie De huidige studie laat zien dat het toepassen van spalktherapie na partiële fasciëctomie geen duidelijk gunstig effect heeft op de mate van flexiecontractuur van het PIP gewricht 1 jaar na operatie. De kracht van het onderzoek is dat het de eerste gerandomiseerde studie met deze vraagstelling betreft. Hoewel de randomisatie groepen niet zeer groot waren en de studie in principe niet geblindeerd kon worden uitgevoerd, maakt het feit dat de groepen ten tijde van randomisatie niet significant van elkaar verschilden en follow-up plaatsvond tot 1 jaar postoperatief, het niet waarschijnlijk dat andere studies de resultaten van de huidige zullen weerleggen. Net als onzekerheid over de effectiviteit van spalktherapie, is het eveneens onduidelijk hoe lang en op welke wijze spalktherapie moet worden toegepast. In de huidige studie hebben wij gepoogd de echte klinische situatie te imiteren. Via een landelijke enquetestudie was bepaald dat de dorsale statische extensie spalk het meest frequent wordt toegepast en dat weinig patiënten een spalk langer dan 3 maanden consequent dragen. Daarnaast wordt spalktherapie bij zowel primaire als recidief patiënten toegepast zonder dat duidelijk is welke groep hiervan het meeste profiteert. Door de meest frequent gebruikte spalk gedurende 3 maanden voor te schrijven en (door toepassing van stratificatie) beide randomisatiegroepen gelijk te maken in aantal recidief patiënten werden al

deze zaken ondervangen. Wanneer spalktherapie een belangrijk klinisch effect zou hebben na partiële fasciëctomie en de uitkomst van de huidige studie zuiver het gevolg zou zijn van de studieopzet, dan had de spalkgroep toch op zijn minst een positieve tendens moeten laten zien.

Conclusie Na chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren is een postoperatief protocol met spalk en handtherapie niet beter dan alleen handtherapie in het voorkomen van een recidief flexiecontractuur. Spalktherapie is echter geassocieerd met een hoger percentage flexiebeperking.

Literatuur

Abbott K., Denney J., Burke F.D., McGrouther D.A. (1987). A review of attitudes to splintage in Dupuytren's contracture. J Hand Surg, 12B, 326-8.

Au-Yong I.T., Wildin C.J., Dias J.J., Page R.E. (2005).

A review of common practice in Dupuytren surgery.

Tech Hand Up Extrem Surg, 9, 178-87.

Brandes G., Messina A., Reale E. The palmar fascia after treatment by the continuous extension technique for Dupuytren’s contracture. (1994). J Hand Surg, 19B, 528-533.

Ebskov L.B., Boeckstyns M.E., Sorensen A.I., SoeNielsen N. (2000). Results after surgery for severe Dupuytren's contracture: does a dynamic extension splint influence outcome? Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 34, 155-60.

Evans R.B., Dell P.C., Fiolkowski P. (2002). A clinical report of the effect of mechanical stress on functional results after fasciectomy for Dupuytren's contracture. J Hand Ther, 15, 331-9.

Hueston J.T. (1982). Dupuytren's contracture. In: Hand surgery, 3rd edition, Flynn J.E. (Ed), Baltimore: Williams and Wilkins, pp 797-823.

Rives K., Gelberman R., Smith B., Carney K. (1992).

Severe contractures of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease: results of a prospective trial of operative correction and dynamic extension splinting. J Hand Surg, 17A, 1153 -9.

* Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen E-mail: m.kemler@mzh.nl ** Drs. A.K.J. Ahmed, AIOS plastische chirurgie en drs. J. van Loon, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam *** Dr. P. Houpt, plastisch chirurg, Isala Klinieken Zwolle

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

29

29

Gilliatt Sumner Hand: Intrinsic waist bij klassiek neurogeen thoracic outlet syndroom Elske Bonhof-Jansen*, Martijn Malessy** en Kees de Boer*** Inleiding Wekelijks worden er bij de multidisciplinaire polikliniek â&#x20AC;&#x2DC;Perifeer zenuwletselâ&#x20AC;&#x2122; van het LUMC in Leiden volwassenen en kinderen uit het hele land met diverse vormen van perifeer zenuwletsel gezien. Hieronder ook thoracic outlet syndroom (neurovasculair compressiesyndroom waarbij elementen van de plexus brachialis in het nekschoudergebied bekneld raken; hierna benoemd als TOS), meestal van neurogene aard veroorzaakt door een halsrib of â&#x20AC;&#x201C;streng. Dit artikel gaat over de klassieke neurogene TOS met als gevolg de Gilliatt Sumner hand. Doel van dit schrijven is bekendheid geven aan dit fenomeen wat in de meeste gevallen pas in een laat stadium herkend wordt en dan een, voor de geatrofieerde handmusculatuur, irreversibele vorm heeft aangeno-

men. Het eerste deel beschrijft de anatomie van de plexus brachialis gevolgd door een uiteenzetting van de oorzaken van TOS aangevuld met bevindingen uit literatuuronderzoek. Symptomen en diagnostiek komen achtereenvolgens aan bod evenals de behandeling met de behaalde resultaten.

Anatomie van de plexus brachialis In figuur 1 is te zien dat de spinale zenuwen C5 tot Th1 ontstaan als radix ventralis en dorsalis vanuit het ruggenmerg en naar lateraal uittreden door de dura mater. De radices vormen de spinale zenuwen die door hun respectievelijke foraminae het wervelkanaal verlaten. Na het spinale ganglion kunnen er rami dorsales en ventralis worden onderscheiden. Na het spinale ganglion

Figuur 1. Anatomie van de plexus brachialis waarbij het verloop van de zenuwbundel te zien is (uit: Aids to the examination of the peripheral nervous system, 4th.ed. Elsevier 2000 met toestemming van The Guarantors of Brain).

30

30

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

komen de rami ventralis samen om de bovenste (C5-C6), middelste (C7) en onderste (C8-Th1) truncus te vormen van de plexus brachialis. Deze liggen tussen de m. scalenus anterior en medius en boven de clavicula. De twee scalenusspieren en de eerste rib vormen de scalenuspoorten met als onderste begrenzing de eerste rib. Dit is de meest voorkomende plaats van waaruit het thoracic outlet syndroom ontstaat. De a.subclavia loopt samen met de truncus inferior door de achterste scalenuspoort vlak langs de eerste rib waar de arterie voor de m. scalenus anterior langs loopt.

De clavicula en de eerste rib vormen samen ook een locatie waar compressie kan plaatsvinden.

Dorsaal van de clavicula vertakken de trunci zich in drie voorste en drie achterste divisies om in de okselholte, dorsaal van de m. pectoralis minor, als fasciculi verder te gaan. De fasciculi eindigen vervolgens in de afzonderlijke perifere zenuwen (Atlas van de anatomie, Prometheus).

Thoracic outlet syndroom Klachten kunnen veroorzaakt worden door inklemming van a. of v. subclavia en plexus brachialis elementen. Er wordt onderscheid gemaakt in vasculaire- en of neurogene TOS. Bij de neurogene TOS kan weer onderscheid gemaakt worden in ‘true neurogenic TOS’ en ‘disputed of aspecific TOS’. Voor het leesgemak zijn deze termen voor dit artikel vertaald als klassieke en aspecifieke TOS. Beschrijving van de vasculaire TOS en de aspecifieke neurogene TOS vallen buiten het doel van dit artikel. De neurogene TOS is het meest voorkomend. Ongeveer 80% van de TOS is van neurogene aard en slechts 1% hiervan betreft het klassieke beeld.

De klassieke NTOS is een compressieneuropathie van de truncus inferior (C8-Th1) van de plexus brachialis ten gevolge van (benige) anatomische variaties. Congenitale anatomische variaties kunnen de scalenuspoort verkleinen zoals een vergrootte processus transversus van C7 of een cervicale rib. Ook komen weke delen variaties voor zoals een cervicale fasciaband die een entrapment kunnen veroorzaken (Tender et al, 2004). Bij veel incomplete cervicale ribben is een strakke fasciaband aanwezig die van de cervicale rib naar de eerste rib loopt en de poort met de middelste scalenus verkleint waardoor de plexus passeert. Een halsstreng is een aanleg in de embryologie die zich niet verder ontwikkelt tot halsrib. Cervicale ribben komen bij 1% van de bevolking voor en hiervan is 70% vrouw (Sanders et al, 2007). De compressie op de truncus inferior veroorzaakt een neuropathie die bij lang bestaan in een axontmesis verandert, het axon raakt beschadigd maar de myelineschede blijft intact.

NTOS optreedt. Gilliatt et al (1970) gaven hun naam aan deze aandoening, zij beschreven als eerste de karakteristieke verschijnselen van klassieke NTOS namelijk: zwakte en/of atrofie van alle door C8-Th1 geïnnerveerde musculatuur (APB, OP, FPB, Lumbricales, AbDM, FDM, interosseï, AdP, . ADM, FDM, ODM) met hypesthesie van de n. cutaneous antebrachiï medialis (zie

Figuur 2. Huidgebied verzorgd door de n.cutaneous antebrachie medialis (uit: Aids to the examination of the peripheral nervous system, 4th.ed. Elsevier 2000 met toestemming van The Guarantors of Brain).

figuur 2).

Sensibiliteitsveranderingen van de ulnaire zijde van de onderarm in het verzorgingsgebied van de n. medialis cutaneous antebrachi zijn typerend.

Hierdoor rapporteren patiënten klachten van een doof gevoel in het volaire, ulnaire deel van de onderarm, subtiele veranderingen van/in de hand, stijfheid, onhandigheid, dingen uit handen laten vallen en krachtsverlies. Sommige patiënten beschrijven diffuse pijn in de arm. Atrofie van intrinsieke handmusculatuur is waar te nemen waarbij de laterale thenarmusculatuur als eerste uitvalt (APB/OP) (zie figuur 3). Hiervoor is in de literatuur geen verklaring te vinden. Mogelijke verklaringen zijn de afstand van de plexus naar deze spieren die topografisch de langste is waardoor er eerder partiële denervatie kan optreden. Een mogelijke andere oorzaak hiervoor zou kunnen zijn dat dit relatief kleine spieren zijn zonder compensatiemogelijkheden. De APL is een synergist van de APB en het inschakelen van de APL zou een zwakte van APB kunnen compenseren dan wel maskeren. Maar het wordt wel moeilijker bij uitval van zowel de OP en de APB om beide functies over te nemen. Ook is niet uit te sluiten dat een selectief deel van de plexus behorend bij de OP Symptomen en APB gevoeliger is voor compressie of meer Zeldzaam is de typische Gilliatt Sumner hand die compressie krijgt waardoor deze meer zijn aangeals gevolg van een langer bestaande klassieke daan dan de andere musculatuur.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

31

31

Gilliatt et al (1970) beschrijven in hun casuïstiek dat in zeven van de negen gevallen pijn als eerste verschijnsel optrad en dat er geen sprake is van extensorenzwakte en zelden zwakte van flexoren. Dit kan verklaard worden vanuit de het feit dat deze musculatuur door meerdere wortels geïnnerveerd wordt die buiten het compressiegebied vallen. De verschijnselen zijn vaak unilateraal hoewel er bij radiologisch onderzoek wel sprake kan zijn van een bilaterale halsrib of streng. De compressie is vaak al enige tot lange tijd aanwezig voordat patiënten het opmerken, actie ondernemen of het herkend wordt door een arts of therapeut.

Dikwijls worden de klachten geïnterpreteerd als cervicale radiculopathie, een lage n. ulnariscompressie of carpaal tunnelsyndroom en zijn patiënten vaak lange tijd zoekende totdat de juiste diagnose wordt gesteld. Hierdoor zien we patiënten in een laat stadium waarbij de intrinsic waist al zichtbaar is. Veelal betreffen het jonge, slanke adolescenten (meestal vrouwen) die na het doormaken van een groeispurt een veranderde anatomie hebben van de structuren die de thoracic outlet vormen. Een compressie op de truncus inferior van de plexus brachialis veroorzaakt hierbij uitvalsverschijnselen in dit gebied. De ervaren beperkingen zijn minder controle over de hand, dingen uit de hand laten vallen, snellere vermoeidheid en soms kramp van de hand gepaard gaande met krachtsvermindering. Dit levert problemen

op met fijn motorische handelingen zoals schrijven, knopen dichtmaken en potten openen.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld aan de hand van klinische bevindingen aangevuld met röntgenfoto’s en eventueel MRI en EMG. Bij inspectie vindt men atrofie van de thenar en hypothenar waarbij de m. opponens pollicis (OP) en de m. abductor pollicis brevis (APB) vaak als eerste zijn aangedaan. Bij lichamelijk onderzoek is er veelal hypesthesie van de n. cutaneous antebrachii medialis, atrofie en krachtsverlies van de intrinsieke musculatuur, een positief teken van Froment en soms een positief teken van Wartenberg. Een halsrib of een vergrote processus transversus kan zichtbaar gemaakt worden door middel van röntgenfoto’s. Een fibreuze halsstreng echter niet en wordt daarom vaak gemist. Halsribben kunnen aanwezig zijn zonder klachten terwijl aan de contralaterale zijde

Figuur 4. Bilaterale halsrib

een streng kan leiden tot NTOS. Een fibreuze halsstreng kan op MRI aangetoond worden maar wordt vaak niet als zodanig herkend.

Uitgesloten moet worden een compressie van de n.ulnaris in de tunnel van Gyon, waarbij geen sensibele stoornissen in de n. cutaneous antebrachiï medialis ontstaan. Ook cubitale ulnaropathie, waarbij alleen de door het n.ulnaris geïnnerveerde huidgebied en musculatuur worden aangedaan, moet worden uitgesloten. Subtiele EMG veranderingen zijn te vinden in het beginstadium van NTOS. EMG laat zien dat de n.ulnaris intact is bij elleboog en pols en dat de oorzaak van de klachten dus proximaler gezocht moet worden.

Hierbij worden de klinische bevindingen bevestigd.

Compressie rond of distaal van de elleboog geeft typische ulnarisuitval in de vorm van een klauwhand waar de klassieke NTOS dit niet geeft. Een mogelijke oorzaak hiervoor is dat er bij klassieke NTOS geen complete uitval is maar geleidelijke, partiële uitval. Pas indien de kracht minder dan MRC 3 is, is het risico op het ontstaan van een klauwhand en contracturen groter. Met een MRC kracht 3 hebben de vingers nog de mogelijkheid om te extenderen. De sensibiliteit in het Figuur 3 a en b: Gilliatt Sumner hand rechts met n.medianus gebied is normaal aangezien deze duidelijk zichtbare atrofie van o.a. de APB en OP door C6-C7; de spinale zenuwen van de bovenpalmair en interosseï dorsaal. Foto: E.Bonhoff. ste truncus, aangestuurd worden.

32

32

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Behandeling Yang et al (1996) beschrijven dat wanneer kinderen/adolescenten de provocerende momenten vermijden en houdingscorrectie met oefeningen ter krachtsverbetering van de schoudergordel krijgen, de klachten in de tijd kunnen verminderen. Vaak is dit het geval bij afwezigheid van een extra rib. Door de aanwezigheid van een halsrib/ streng kan conservatieve therapie bij de klassieke NTOS geen verbetering brengen. Bij progressieve neurologische uitval of als conservatieve therapie geen effect heeft en de beperkingen blijven bestaan is chirurgisch ingrijpen geïndiceerd. Chirurgische behandeling van de patiënten met intrinsic waist ten gevolge van klassieke NTOS bestaat uit decompressie van het onderste deel van de plexus door middel van resectie van de halsrib of -streng. Indicatie voor operatie is niet de pijn maar opheffen van de compressie op de truncus inferior om verdere denervatie en daarmee beperkingen te voorkomen. Vaak worden de patiënten te laat ingestuurd en is er sprake van lang bestaande uitval (zie tabel 1). Hoe sneller de diagnose kan worden gesteld hoe minder de atrofie met dus een betere prognose.

Casuïstiek In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) zijn in 2008 en de eerste vier maanden van 2009 zes patiënten met een Gilliatt Sumner Hand middels een halsrib/strengresectie geopereerd door de neurochirurgen. Alle zes beschreven patiënten hebben een operatie ondergaan waarbij de halsrib of -streng verwijderd is. In april 2009 hebben zij de DASH-DLV toegestuurd gekregen tezamen met een vragenlijst waarin specifieke vragen over pijn en kracht moesten worden beantwoord. Eén patiënt heeft de vragenlijst niet teruggestuurd en één patiënt heeft de vragenlijst pre-operatief ingevuld. Vanwege het retrospectie-

ve karakter van het onderzoek varieert de tijd tussen operatie en beantwoorden van de vragenlijst van 1 maand tot 9 maanden.

Van de zes patiënten zijn er vijf vrouw, de jongste patiënt heeft een leeftijd van 18 jaar en de oudste patiënt is 38 jaar. Allemaal hebben ze klachten aan de dominante arm en atrofie en krachtsvermindering van de (hypo)thenar. Twee van de zes patiënten hebben een halsrib, bij de andere vier is een halsstreng vastgesteld. De klachtenduur varieert van één tot vijf jaar en één patiënt heeft al veertien jaren verschillende symptomen die uiteindelijk een NTOS bleken te zijn.

Resultaten DASH Bij vijf mensen is de pijn postoperatief verdwenen maar bij geen van de patiënten is er krachtsverbetering opgetreden. Vier van de zes mensen ervaren in het dagelijks leven beperkingen ten gevolge van hun aandoening (zie tabel 2). Uit de antwoorden die in de vragenlijsten gegeven werden blijkt dat twee van de zes patiënten zich minder bekwaam, onzekerder of minder nuttig voelen ten gevolge van het handprobleem. Ze voelen zich allen in meer of mindere mate beperkt in werk of dagelijkse bezigheden. Alle patiënten hebben matig tot ernstige problemen met schrijven, openen van potten, openen van zware deuren, tillen van zware voorwerpen en matige problemen met de zwaardere (huishoudelijke) activiteiten zoals vloeren boenen, in de tuin werken of bed opmaken. Twee mensen hebben een andere opleiding dan wel studierichting gekozen, één is ten tijde van het invullen van de vragenlijst bezig met re-integratie, één zit in de ziektewet in afwachting van de operatie en twee mensen vervolgen hun studie en beroep. Twee mensen hebben zwemmen als hobby en ondervinden hier problemen mee.

Het is onduidelijk of er een relatie is tussen be-

Tabel 1. Behandelde patiënten. Opmerkelijk is de lange tijd tussen ontstaan van de klachten en de operatie.

M/V Leeftijd Klachten Delay tussen ontstaan klachten en operatie (in jaren) M 22 Atrofie hand 3 Beperking in fijne motorische taken V

18

Dunnere hand, krampen, sneller vermoeid, pijn 5 elleboog bij activiteit

V

24

V

18

V

34

Beperkt bij autorijden/tillen/slapen.

13 Atrofie thenar/minder kracht/ kromstand vingers.

Pijn/kloppend gevoel onderarm Thenaratrofie 1 Ook blauw-rood verkleuringen bij koude Pijn na inspanning (hypo)thenaratrofie, schrijven bemoeilijkt, minder 2 kracht hypesthesie onderarm ulnaire zijde

V

37

Atrofie thenar Pijn

2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

33

33

roep, hobby’s of sport (bv. zwemmen) als trigger op het ontstaan van de klachten. De mogelijke trigger zouden repeterende handelingen kunnen zijn of veelvuldig werken boven schouderhoogte.

Behandelresultaten Waar de axontmesis normaliter een goede prognose heeft is herstel in een laat stadium waarbij de klachten langdurig bestaan moeilijker. Langdurige compressie geeft een slechtere prognose tot herstel. Omdat de afstand van de compressie c.q. axonale schade (ter hoogte van de truncus inferior) tot het eindorgaan (de handmusculatuur) groot is treedt er in de tussentijd verdere denervatie op.

Schreuders (2004) onderzocht het herstel van de intrinsieke musculatuur na perifeer zenuwletsel (distaal van het ellebooggewricht). Hieruit blijkt dat herstel van de intrinsieken nooit volledig is.

Hieronder volgt een opsomming van de behandelresultaten bij klassieke NTOS die beschreven worden in de literatuur.

In het onderzoek bij zeven klassieke NTOS patiënten van Colli et al (2006) wordt gemeld dat alle patiënten postoperatief hypotrofie en mediale onderarm hypesthesie hebben met blijvende zwakte van de hand. Bij de laatste follow-up (gemiddeld tien jaar na operatie) hebben zes mensen nog lichte tot matige beperkingen van de handfunctie en 71 % doet nog hetzelfde werk maar met beperkingen.

Tender et al (2004) hebben alle (N=33) patiënten met klassieke NTOS die behandeld zijn tussen 1977 en 2001 in hun kliniek retrospectief geëvalueerd en rapporteren dat na decompressie van de plexus de atrofie en zwakte van de hand niet toenemen, dat er wel enig motorisch herstel kan

plaatsvinden maar dat dit zelden volledig zal zijn.

Gilliatt et al (1970) concluderen dat bij de 5 patiënten die ze na 5 jaar postoperatief onderzoeken er geen verbetering van de handmusculatuur is opgetreden.

In de samenvatting van het onderzoek van Le Forestier et al (2000) worden zeven patiënten beschreven, allen vrouwelijk en behandeld middels een halsrib/strengresectie. Pijn verdween binnen een tot vier weken maar na een jaar was er maar minimaal motorisch herstel opgetreden.

Ook Hug et al (2006) komen met deze bevindingen bij zeven patiënten: noch reïnnervatie noch progressieve denervatie was zichtbaar na een follow-up periode van gemiddeld vijf jaar.De behandelresultaten uit de literatuur tonen sterke overeenkomsten met de postoperatieve bevindingen van de casuïstiek.

Therapie Revalidatie bij deze aandoening is niet beschreven. De patiënten uit de casuïstiek hebben op één na geen postoperatieve behandeling gehad.

Gezien de resultaten die uit het literatuuronderzoek komen is het maar de vraag of het uiteindelijke motorische herstel beïnvloedbaar is. Eventuele aandachtspunten voor therapie kunnen gehaald worden uit de behandeling van perifeer beschadigde zenuwen: - optimaliseren van omstandigheden voor eventueel herstel - voorkómen van secundaire veranderingen op spier, pees en gewrichtsniveau - advies ten aanzien van belasting in ADL, huishouden, hobby’s en werk - advies ten aanzien van werkhervatting

Tabel 2. Postoperatieve resultaten DASH score per onderdeel: 0 – geen beperkingen, 100 – ernstige beperkingen, X – niet ingevuld

M/V Leef- Tijd tussen Post Post –OK Beroep tijd OK en OK kracht DASH-DLV Pijn beter minder M 22 1 maand Ja Nee Student V

18

X

Ja

Nee

V

24

12 maanden

Ja

Nee

V

18

5 maanden

Ja

Nee

V

34

4 maanden

Ja

Nee

V

37

Pre-OK

-

-

34

34

Werkhervatting

DASH score A - algemeen W- werk S - sport Andere A 20 studierichting W 12,5 Gekozen S0 Student Ja, met enige X beperkingen Administratief Ja A 31,66 W 6,25 S 50 Dienstverlener Andere A 55,17 studierichting S 12,5 Gekozen WX Dienstverlener Reïntegratie gaande A 35,83 SX W 50 Zorgverlener Ziektewet pre-OK A 74,16 SX W 100

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Therapy 2005; april-june 2005: 198-207 Aanbevelingen Vanwege de landelijke functie die de polikliniek Gilliatt RW, Le Quesne, Pamela M, Logue, Valentine, Sumner, AJ (1970), Wasting of the hand associperifeer zenuwletsel heeft was het niet mogelijk ated with a cervical rib or band. J Neurol Neuroom alle patiënten retrospectief op te roepen voor surg Psychiatry 1970;33 (5):615-624 metingen en behandeling. Interessant voor een Huang, Jason H, Zager, Eric L (2004), Thoracic outlet vervolgonderzoek zou zijn om de patiënten gedusyndrome. Neurosurgery, volume 55, number 4, rende langere tijd te vervolgen en pre- en postoctober 2004; 897-903 operatief metingen te doen in combinatie met een Hug U, Jung FJ, Guggenheim M, Wedler V, Künzi W, periode handtherapie zodat er onderzocht kan (2006), True neurologic thoracic outlet syndrome – anatomical features and electrophsyiological longworden of er sprake is van een ’learned disuse’ term follow-up of lateral thenar atrophy bij de patiënten, waarmee er misschien nog verHandchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2006 Feb; 38 betermogelijkheden te behalen zijn.

Conclusie Klassieke neurogene TOS met als gevolg een Gilliatt Sumner hand is een zeldzaam beeld wat veelal als zodanig laat wordt gediagnosticeerd.

Dit heeft als gevolg dat indien er chirurgische decompressie plaatsvindt de axontmesis al zo lang aanwezig is dat de intrinsieke handmusculatuur gedenerveerd en gefibroseerd is waardoor na een operatie functieherstel niet optreedt. Daarnaast speelt de slechte herstelmogelijkheid van de intrinsieke musculatuur ook een rol. Een vroegtijdige herkenning en interventie kan echter zorgen voor behoud van handfunctie en verdere beperkingen voorkómen.

Literatuur

Aids to the examination of the peripheral nervous system, fourth edition. Elsevier Almeida Diogo Fraxino de, Meyer Richard D en Oh Shin J (2007), True neurogenic thoracic outlet syndrome in a competitive swimmer: a case report of this rare association. Arq. Neuropsiquiatry 2007; 65(4-B):1245-1248 Anatomische atlas Prometheus, algemene anatomie en bewegingsapparaat. Bohn Stafleu van Loghum (2005) Basiscursus revalidatiegeneeskunde, Plexus brachialis letsel en letsels van perifere zenuwen. Boerhaave cursus 2008 Chang, David C, Rotelline-Coltvet, Lisa A, Mukherjee, Debraj, De leon, Ricardo, Freischlag, Julie A (2009), Surgical intervention for thoracic outlet syndrome improves patients quality of life.

Journal of vascular surgery 2009 volume 49 number 3 630-637 Colli, Benedicto Oscar, Carlotti J, Carlos Gilberto, Assirati Jr, Joao alberto, Marques Jr Wilson (2006), Neurogenic thoracic outlet syndromes: a comparison of true and nonspecific syndromes after surgical treatment. Surgical neurology 65 (2006) 262272 Degeorges, Reynaud, Renaud, Catherine, Becquemin, Jean-Pierre (2004), Thoracic outlet syndrome surgery: long term functional results. Annals of vascular surgery 2004; 18:558-565 Dell, Paul C, Sforzo, Christopher R (2005), Ulnar intrinsic anatomy and dysfunction. Journal of hand

(1):42-5 (Volledige artikel niet beschikbaar, Artikel in Duits, alleen de Engelse samenvatting gebruikt).

Le Forestier N, Mouton P, Maisonobe T, Fournier E, Moulonquet A, Willer JC, Bouche P (2000), True neurological thoracic outlet syndrome. Rev. Neurol.

(Paris) 2000 Jan; 156(1):34-40 (Volledige artikel niet beschikbaar, Artikel in Frans, alleen de Engelse samenvatting gebruikt) Meerwijk GM van: Het thoracic outlet syndroom, een inleiding tot fundamenteel onderzoek. Jaarboek Fysiotherapie 1994, 229-251 Sanders RJ, Hammond, Sharon L (2002), Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular surgery, July 2002 Sanders RJ, Hammond, Sharon L, Rao, Neal M (2008), Thoracic Outlet Syndrome: a review. The neurologist volume 14, number 6, November 2008 Sanders RJ, Hammond, Sharon L, Rao, Neal M (2007), Diagnosis of thoracic outlet syndrome, Clinical update. Journal of vascular surgery sept 2007 601604 Schreuders TAR (2004), Muscle Strength measurements of the hand. PhD Thesis Schreuders TAR, Brandsma JW, Stam, HJ (2006), The intrinsic muscles of the hand; function, assessment and principles for therapeutic intervention. Phys.

Med. Rehab. Kuror 2006; 16:1-9 Tender GC, Thomas, Ajith J, Thomas, Najeeb, Kline, David G (2004), Gilliatt Sumner hand revisited: a 25 year experience. Neurosurgery, volume 55, number 4, october 2004, 883-890 Yang J, Letts M (1996), Thoracic outlet syndrome in children. Journal of pediatric Orthopedics, volume 16(4), july/august 1996, 514-517.

* Elske Bonhof-Jansen, fysiotherapeut/ ergotherapeut/ handtherapeut. Tot 1 juli 2009 verbonden aan de polikliniek ‘Perifeer zenuwletsel’ van het LUMC en het Rijnlands Revalidatiecentrum in Leiden en daarna werkzaam bij de Isala klinieken in Zwolle.

Email: bonhof1@xs4all.nl ** Dr. Martijn Malessy, neurochirurg, LUMC Leiden *** Dr. Kees de Boer, revalidatie-arts LUMC/ Rijnlands Revalidatiecentrum Leiden Beiden verbonden aan de polikliniek perifeer zenuwletsel/plexus werkgroep van het LUMC

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

35

35

Promotie Annemieke Videler

Ton Schreuders*

Met verve heeft Annemieke Videler haar proefschrift ‘The hand in Charcot-Marie-Tooth disease 1A’ verdedigd op 2 oktober 2009 aan de Universiteit van Amsterdam. Haar proefschrift bestaat uit een mooie reeks van artikelen over onderzoeken welke tot doel hadden om inzicht te krijgen in de stoornissen in handfunctie, de beperkingen in handvaardigheid en gerelateerde activiteiten bij patiënten met CMT 1A. Met dit inzicht kunnen effectieve behandelstrategieën opgesteld worden, gericht op het behouden of verbeteren van het dagelijks functioneren van patiënten met CMT1A. In het tweede hoofdstuk is een studie vermeld over het meten van vermoeidheid met een knijpkracht- dynamometer maar daar werd met deze methode helaas een lage betrouwbaarheid gevonden. Daarna heeft ze allerlei vaardigheidstests getoetst in relatie tot mobiliteit, spierkracht en een nieuwe manier om het aantal motorunits in een spier te meten met een oppervlakte EMG; de motor unit number estimation (MUNE) .

Foto 1. Annemieke Videler (fotograaf: Richard Lotte) tioneren werd de ‘Michigan Hand Outcomes Questionnaire’ en voor de restricties in participatie de ‘Impact on Participation and Autonomy’ (IPA) vragenlijst gebruikt.

De resultaten in dit proefschrift benadrukken dat de evaluatie van de handfunctie, de handvaardigheid en van de ervaren beperkingen een essentieel onderdeel dienen te zijn van de klinische eva-

Verschillende handvaardigheidtesten zoals ‘Jebsen test, Sollerman en naast het Revalidatie Activiteiten Profiel (RAP) Functional Dexterity Test’ (FDT) en de Nederlandse versie van de ‘Disabilities of Arm, Shoulder and Hand’ (DASH) Foto 1 en 2. Annemieke Videler en copromotoren vragenlijst werden gebruikt. Om inzicht te krijgen (fotograaf: Richard Lotte) in de ervaring van patiënten over hun eigen func36

36

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

luatie en behandeling van CMT1A patiënten. De evaluatie in deze patiëntengroep zou zich vooral moeten richten op het verlies van oppositie en driepuntskracht .

Het bestuur van het NGHT en Redactie van het NTHT feliciteren de nieuwe doctor. Het was een heel bijzondere verdediging in de Agnietenkapel in Amsterdam.

Dat promoveren moeite kost bleek uit stelling negen: “Moe, Moeër, Moeder “. Stelling zeven van dit proefschrift luidde: “Het is de hoogste tijd voor certificering, erkenning en honorering van het specialisme handtherapie in Nederland” en dat geeft een gevoel weer wat we als Nederlands Gezelschap voor Handtherapie van harte kunnen en moeten onderschrijven. Als relatief kleine vereniging moeten we onze krachten bundelen en onderzoek stimuleren en ondersteunen.

Het hele proefschrift is te downloaden op http:// dare.uva.nl/record/314889 * Dr. Ton Schreuders, fysiotherapeut/ handtherapeut. Wetenschappelijk onderzoeker afdeling Revalidatie Erasmus MC Rotterdam en voorzitter van de Permanent Scientific Committee Foto 3. (fotograaf: Richard Lotte) van de EFSHT.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

37

37

Ken je collega handtherapeut

Mike van Heel* Annemieke Videler, Nettie Koekenbakker en Marjolein Wind van 4hands geven de pen over aan Mike van Heel die in januari 2005 een eigen praktijk is gestart. Zij stellen Mike de vraag:

kenen. Ook patiënten waarbij als gevolg van uitgebreid letsel een nieuwe operatie wordt overwogen zou ik nog veel vaker willen zien voor een handfunctieanalyse. Vaak wordt er nog op de polikliniek besloten wat er moet gebeuren zonder de “Wie zijn de belangrijkste verwijzers naar je prak- wensen en beperkingen van een patiënt in kaart tijk?” te brengen, een gemiste kans…

Vanaf de start van de praktijk is de maatschap Plastische Chirurgie Zuidoost-Brabant de belangrijkste verwijzer. De huisartsen en andere specialisten weten ons echter ook steeds beter te vinden. Voor de regio Uden zijn de plastisch chirurgen van het Bernhoven ziekenhuis en de plastisch chirurgen van kliniek ViaSana in Mill belangrijke verwijzers. Ook in deze regio krijgen we steeds meer verwijzingen van de huisartsen en andere specialisten.

Hoe waarborg je de samenwerking met deze verwijzers?

Het lijkt een open deur, maar we doen gewoon ons best. We proberen iedere keer het maximale resultaat te behalen en daarmee tevreden patiënten te houden. Ook de open communicatie op gelijkwaardig niveau met de verwijzers vinden wij belangrijk. Daarnaast doen we met z’n allen erg ons best een goede sfeer te houden. Onze verwijzers krijgen toch vooral via de patiënten een indruk van ons werk en de sfeer in de praktijk.

Hoe probeer je hier invloed op uit te oefenen?

Voornamelijk het directe contact tijdens gezamenlijke poli’s met artsen heeft een positief effect.

Artsen weten wel van onze mogelijkheden maar denken er nog steeds te weinig aan. Ook het gezamenlijk ontwikkelen en herschrijven van protocollen en richtlijnen zorgt voor een betere afstemming en inzicht in elkaars wensen en mogelijkheWelke pathologieën zie je voornamelijk in de den. praktijk?

Wat houd je het meest bezig op je huidige werkWe zien een heel breed scala aan pathologieën. plek?

Vanuit de maatschap plastische chirurgie zien we alle hand- en polsproblematiek van een Mallet Het managen en de baas spelen . Ik ben na de vinger tot aan de meest uitgebreide acute en se- start van de ergotherapiepraktijk in 2005 gegroeid cundair behandelde traumatische letsels. De tot een praktijk met 6 ergotherapeuten, 1 secretahuisartsen sturen voornamelijk patiënten met resse, een locatie in Eindhoven die gaat verhuichronische klachten en kleine acute letsels. Ook zen, een locatie in Uden en de 3e in de steigers. zien we via de huisarts steeds meer patiënten die We nemen deel aan gezamenlijke spreekuren op drie locaties. ingezonden worden voor diagnostiek.

Deze laatst genoemde groep is overigens een Sinds begin 2008 is de intensieve samenwerking groep die ik veel vaker in de praktijk zou willen met de fysiotherapiepraktijk; Fysiotherapie Gezien aangezien wij in dit vroege stadium van een stel, van onder andere Loek Peters, vorm gegeklacht vaak veel voor de patiënten kunnen bete- ven door ook onder één naam te gaan werken; 38

38

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

Handencentrum.eu. Binnen het samenwerkingsverband werken momenteel 12 handtherapeuten waarvan 6 ergotherapeuten en 6 fysiotherapeuten. Genoeg te doen dus….

Ook zijn we sinds begin van dit jaar stageplek voor de Praktijkopleiding handtherapie in Rotterdam en verzorg ik nog steeds diverse spalkcursussen.

kunnen behouden voor mij, mijn directe en toekomstige collega’s. De samenwerking met de verwijzers rondom de directe patiëntenzorg zou ik graag willen intensiveren net als de gezamenlijke ontwikkeling van protocollen en richtlijnen. In het werk hoop ik me meer bezig te gaan houden met het ontwikkelen van het vak door wetenschappelijke inzichten in de praktijk te implementeren.

Ook het opleiden en scholen van collega’s wil ik in de toekomst blijven doen en uitbreiden.

Waar besteed je buiten je werk tijd aan?

Doordat in het werk de ontwikkelingen zich in rap tempo opvolgen schiet de ‘tijd buiten het werk’ er wel eens bij in. Ik ben erg blij met mijn ‘vrije’ papadag en besteed mijn vrije tijd dan ook graag aan mijn vrouw en dochter. Als er daarnaast nog tijd over blijft ga ik graag zwemmen, badmintonnen en hou ik me bezig met (urban-)fotografie.

Zie www.urbanadventures.nl

Aan welke cursussen en opleidingen werk je mee Hoe ziet een ideale vakantie er voor je uit? en wat levert dit je op voor je praktijk?

In de winter ga ik graag met een stel mannen de De belangrijkste partner in het verzorgen van cur- pistes in Oostenrijk onveilig maken. In de zomer sussen en opleidingen is de Praktijk opleiding is Italië door de combinatie van mooi weer, lekker handtherapie in Rotterdam. Ik verzorg een les in eten met een wijntje, natuur en cultuur ideaal. het lesprogramma over CANS en tendinitiden en Mijn persoonlijke tip is echter een reis van meer heb samen met Vera van Heijningen en Ton dan zes weken, pas dan ben je echt weg van Schreuders de spalkencursussen opgezet. We huis. ontvangen ook een aantal stagiaires in onze praktijken. Daarnaast heb ik samen met Ton Schreu- Wat vind je de meerwaarde van een gespecialiders een aantal workshops verzorgd in samen- seerd handtherapeut ten opzichte van een niet werking met Sprofit en verzorg ik incompany gespecialiseerde collega bij behandeling van workshops spalken. hand en pols aandoeningen?

Waar zou je je zelf nog verder in willen ontwikke- Voor mij is die meerwaarde de kennis en vaardiglen/verbeteren binnen de handtherapie? heden die ervoor zorgen dat de gespecialiseerde therapeut de grenzen op kan- en- durft te zoeken.

Er is nog zo veel te leren… Iedere keer als er een Over het algemeen is de therapeut met minder nieuwe collega start, vertel ik dat het vak alleen inzicht te voorzichtig. De therapeut zonder inzicht maar leuker en moeilijker wordt naarmate je meer te onvoorzichtig. Het midden vinden tussen te weet of denkt te weten. De puzzel die eerst uit veel en te weinig zorgt voor een maximaal resulzes stukjes bestond, bestaat nu uit een veelvoud taat. Naarmate een therapeut over meer puzzelaan stukjes en als ik ga puzzelen, ontbreken er stukjes beschikt is de ideale marge beter te bepaelke keer weer een paar. In het bijzonder specifie- len en zullen de resultaten beter zijn. ke diagnostiek en inzichtgevende technieken hebben mijn interesse. Ik wil me erg graag gaan ver- Aan wie geef je de pen door om de volgende keer diepen in de mogelijkheden van het standaard deze rubriek: “Ken je collega handtherapeut” in te gebruik van echografie tijdens de therapie. Ik leef vullen? nog steeds met de overtuiging dat als we kunnen zien of en hoeveel bijvoorbeeld een herstelde Ik wil de pen graag doorgeven aan Marjan pees glijdt dat we dan veel gerichter keuzes kun- Schaap. Zij heeft recent de stap genomen om nen maken in ons beleid. Dus als er therapeuten een eigen 1e-lijns handtherapiepraktijk te starten zijn die hier al meer ervaring een hebben hoor ik in Kampen. Aan Marjan zou ik willen vragen wat volgens haar de uitdagingen voor de eerstelijns het heel graag. handtherapie in Nederland zijn voor de komende vijf jaar.

Wat hoop je in de toekomst nog te bereiken?

Ik hoop de sfeer en het huidige werkplezier te Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no.2 - November 2009

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009

39

39

Heckert Orthopedische Hulpmiddelen en van Lierop Orthopedie staan voor innovatie en maatwerk. Een optimale voorziening voor elke individuele aandoening is voor ons een prioriteit en gebeurd in nauwe samenwerking met alle betrokken disciplines. Onze specialisten ondersteunen u graag bij het zoeken naar een passende oplossing.

Specialisaties: Bovenste extremiteit

Maatwerk orthese en prothese Zilverring orthese voor vinger, hand en pols Confectie en semi-confectie orthese Siliconen orthese C.P.M.(continuespassivemotion)

Onderste extremiteit

Orthese en prothese

Wervelkolom

Volwassenen en kinderen

Sport en preventie BOGARDEIND 19 5664 EA GELDROP TEL 040-285 4823 INFO@HECKERT.NL

ULINGSHOFWEG 20 5915 PM VENLO TEL 077-351 7816 INFO@VANLIEROP.NL

Zilveren vingerspalken en Handbraces Ruim 6 jaar is WE design gespecialiseerd in het vervaardigen van medische instrumenten voor vinger-, hand- en polsgewrichten. Wouter Engelshoven, oprichter van WE design en ontwikkelaar van de verschillende spalken, is van huis uit goudsmid.

Deze achtergrond verklaart dan ook waarom alle producten vervaardigd worden uit zilver. De toegevoegde waarde is niet alleen esthetisch maar ook functioneel. De spalken zijn hygiĂŤnisch en laten de gewrichten zoveel mogelijk vrij, bovendien zijn zij water bestendig en veroorzaken geen onnodige transpiratie.

WE design maakt orthesen die vooral functioneel zijn en op maat gemaakt worden voor iedere revalidant. Wouter houdt zelf spreekuur op diverse locaties in het land, daarnaast verloopt het aanmeten in nauwe samenwerking met de instrumentenmaker en ergo-, fysio-/ handtherapeuten.

De spalken worden door zorgverzekeraars vergoed op voorschrift van een medisch specialist.

Vaak maakt de ergotherapeut een proefspalk van thermoplastisch materiaal.

WE design is gevestigd aan de Klapstraat 86, 6931 CL Westervoort. Voor informatie kunt u ons telefonisch bereiken onder telefoonnummer 026-38.101.66. Zie ook onze website: www.silversplints.com.

40

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 18 no. 2 - November 2009