Jaargang 29 | april 2020 | no.1
‘Psychologie achter de hand’ Psychologie Positve experience with treatment Verslag Najaarssymposium Psychologie Copingstijlen
Achtergrond Letselschade Psychologie Placebo en nocebo effecten Achtergrond Handproblemen bij musici
voorwoord
colofon Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie
Psychologie achter de hand
D
aar ga ik dan: mijn eerste voorwoord voor het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie. Ik kan niet anders dan starten met iemand bedanken: Daan Wessing. Daan, je bent een geweldig redactielid geweest. We moeten terug naar november 2011, zo lang maak je al deel uit van de redactie. In die periode ben je zes jaar eindredacteur geweest en heb je samen met de redactie het tijdschrift echt naar een hoger niveau getild. Je mag trots op zijn op wat je hebt bereikt met het tijdschrift en het voelt voor mij, als jouw opvolger, alsof ik op een rijdende trein ben gestapt. Dank voor al je werk! In deze nieuwe, goedgevulde editie is er veel te lezen over de psychologie achter de hand, een prachtig en bovendien zeer relevant thema. Dat deze editie goedgevuld is, is veelzeggend: er is veel te schrijven en lezen over dit fascinerende onderwerp. Als handtherapeuten zijn we superspecialisten en weten we heel veel van een hele kleine anatomische regio. Ontzettend waardevol, maar niet het enige dat telt wanneer er meer speelt dan “slechts” een hand- of polsaandoening.
pagina 2 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
In deze editie kunt u lezen over een veelvoud aan onderwerpen gerelateerd aan psychologie, zoals placebo en nocebo effecten, psychologische factoren en verwachtingsmanagement bij hand- en polsaandoeningen, copingstijlen, de relatie tussen uitkomsten en ervaringen, psychologie bij traumatisch handletsel en letselschade procedures. Ik wens u veel leesplezier. Robbert Wouters Eindredacteur Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie
Redactieleden: Elske Bonhof, Tanja Oud, Daan Wessing, Tara Stobbe, Yara van Kooij (secretaris), Ina van der Woude (opmaakredacteur), Robbert Wouters (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Drukkerij G. van Ark Ontwerp: Noëlle Meijer Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 1060 Richtlijnen auteurs: Zie www.handtherapie.com Auteursrecht: Overname en/of vermenigvuldigen van artikelen is alleen mogelijk na schriftelijke toestemming van de redactie en met bronvermelding Beeld voorpagina: Shutterstock
inhoudsopgave
25
30
40
34
44
4 Trapeziometacarpal osteoarthritis
23 De kracht van placebo en nocebo effecten
40 Verslag Najaarssymposium
10 What to expect from hand therapy for thumb base osteoarthritis?
28 Verslag promotie
41 Bestuur
30 Een kennismaking met een letselschadezaak
43 Handproblemen bij musici
34 Verslag promotie
47 Oproep auteurs
17 Copingstijlen bij traumatisch handletsel 20 Traumatisch handletsel
36 Wetenschap PICO-CAT
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 3
PSYCHOLOGIE POSITIVE EXPERIENCE TREATMENT
Trapeziometacarpal osteoarthritis Positive experience with treatment is associated with better surgical outcome. By Jonathan Tsehaie, Mark JW van der Oest, Ralph Poelstra, Ruud W Selles, Reinier Feitz, Harm P Slijper, Steven ER Hovius, Jarry T Porsius, the Hand-Wrist Study Group
This article was first published in the J Hand Surg Eur Vol. 2019 Sept;44(7). According to the Creative Commons CC-BY 4.0 License ((https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) the Dutch Journal of HandTherapy was permitted to republish the article.
T Introduction
he context in which healthcare is delivered is an important part of a treatment, since the experience with healthcare delivery can contribute to treatment outcomes.1 Treatment context can be broadly defined as all aspects of the therapeutic context (e.g., treatment rationale, response to treatment) or the healthcare environment (e.g., quality of facilities, hygiene) that may affect patient perceptions across the continuum of care.2–4 When these aspects have an effect on treatment outcomes which cannot be attributed to the treatment itself, they are called ‘contextual effects’.5,6 In many conditions, influencing the treatment context, e.g. by improving the communication between patient and clinician, can improve patient-reported health status.7 To measure these contextual aspects of a treatment, questionnaires are available that can reliably quantify the patient’s experience with the delivered healthcare:
Summary The objective was to investigate the association between patients’ experiences with Trapeziometacarpal arthroplasty and treatment outcomes in terms of patient-reported outcome measures, grip and pinch strength. We included 233 patients who received a Weilby procedure for Trapeziometacarpal osteoarthritis. Patients completed the Michigan Hand Outcomes Questionnaire, and pinch and grip strength was measured. In addition, patient-reported ex-
perience measure was completed. Significant positive associations were found between the Michigan Hand questionnaire and the patientreported experience measure, with the strongest significant associations for patients’ experiences with information provision and communication skills of the physician. The results highlight the potential importance of positive experience with the treatment process to improve treatment outcomes.
pagina 4 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
such questionnaires are called patient-reported experience measures (PREMs).8 These questionnaires often focus on different domains of healthcare experience, such as communication with the physician or other healthcare providers, involvement of the patient in the decision-making, delivery of postoperative care, and hygiene of the healthcare facilities. Together with patient-reported outcome measures (PROMs) and therapist recorded outcomes such as strength and range of motion, PREMs are increasingly used as a measure of quality of care.9,10 Observational studies have shown an association between healthcare experience (measured with PREMs) and PROMs in emergency surgery and elective surgery.11,12 For example, in hip replacement surgery, better experience with the healthcare process was associated with better outcome as measured with the Oxford Hip Score.13 Another study showed that general practitioners (GPs) who received training in communication and pain evaluation prior to the treatment for osteoarthritis had significantly better outcomes, i.e. their patients experienced significantly less pain compared with patients whose GPs did not receive this training.14 Moreover, in hand surgery, empathy of the physician was the strongest driver of patient satisfaction, with 66% of the variation in patients satisfaction explained by the empathy of the physician.15 Although a relation has been shown between expectations of treatment outcome and patient-reported outcome after treatment of TMC osteoarthritis16, to our knowledge no study has investigated the effect of the experience of the delivered healthcare on outcome after treatment of TMC osteoarthritis. Therefore, this study aimed to investigate which aspects of the experienced healthcare delivery are associated with better treatment outcome after surgery for TMC osteoarthritis in terms of both patient-reported outcomes and strength outcomes.
the postoperative rehabilitation. Furthermore, we used the change scores of the MHQ between baseline and 12 months to remove differences in patients regarding their baseline MHQ. This allowed studying the association between treatment effect only and perceived experience with the provided healthcare correcting for baseline MHQ scores. To rate patients’ perceived experience with the provided healthcare, patients completed a PREM questionnaire that is widely used in private practice clinics in the Netherlands at 3 months.23 The PREM questionnaire consists of 25 items divided into six subscales to rate patients’ perceived experience. The six subscales were: quality of facilities (six items), physician communication and competence (six items), perioperative care (four items), postoperative care (four items), treatment information (three items), and general information (two items). Each item was graded on a 10-point ordinal scale, where 1 represents ‘very poor experience’, and 10 ‘excellent experience’. The full questionnaire is published in the study of Poelstra et al.23
Methods Study design and setting
This cohort study was performed between February 2011 and April 2017 at Xpert Clinic in the Netherlands. Xpert Clinic is a specialized treatment center for hand and wrist problems and has seventeen different locations, with sixteen European Board certified (FESSH) hand surgeons and over fifty hand therapists. The study was approved by the local institutional review board and written informed consent was obtained from all patients. Included were patients who underwent surgery for their symptomatic TMC osteoarthritis. During the study period, no non-certified hand surgeons or fellows performed the surgical procedure. To include a homogenous group, patients who underwent a surgical treatment other than the Weilby procedure were excluded from the analysis. Also excluded were patients who did not fill in either the PROM questionnaires or the PREM questionnaires. All patients received the Weilby technique, where the trapezium was removed and the flexor carpi radialis tendon was used to create the tendon interposition and ligament reconstruction.17 Postoperatively, patients received plaster cast immobilization for three to fourteen days. Hand therapists provided hand therapy, divided into two phases of six weeks. Phase one consisted of hand therapy to optimize the position of the thumb and to use a full thumb range of motion. In phase two, the patient practiced the learned stability during daily activities and also improved thenar muscle strength.18 Delivery of treatment was executed following a standardized protocol to ensure all patients received the same care. Baseline characteristics of all patients (including age, gender, occupational status and hand dominance) were collected before start of treatment.
Outcome measures
To evaluate treatment outcome, patients were invited to fill in the Michigan Hand Questionnaire (MHQ, Dutch Language Version; 0 = poorest function, 100 = ideal function) before surgery and at 12 months postoperatively.19–21 The MHQ is a self-reported questionnaire with six domains (pain, esthetics, hand function, performance of activities of daily living, work performance and satisfaction) and 37 items. For non-traumatic hand conditions, minimal clinically important difference (MCID) for the total MHQ ranges from 9-13 points.22 Furthermore, all subdomains have excellent internal consistency, with Cronbach’s alpha ranging from 0.86-0.97 for the subscales.19 In this study, we decided to investigate the associations of both the total MHQ score as well as the different subscales of the MHQ with the PREMS subscales, since the MHQ is not a disease-specific questionnaire for TMC osteoarthritis. As a result, some subscales of the MHQ are more relevant in TMC osteoarthritis than others. For example, pain is known to be an important reason why patients visit the outpatient clinic15, while esthetics rarely play a role in the treatment of TMC osteoarthritis. Consequently, we were interested if there were stronger associations between certain subscales of the MHQ. We assessed the MHQ at 12 months because at 12 months patients are fully recovered from surgery and completed
Studies have shown an association between PREMs and PROMs
Using a Jamar-type hydraulic hand dynamometer, tip pinch and key pinch were measured by the hand therapist at baseline and at 12 months postoperatively. All strength measurements were recorded as the mean of three consecutive measurements23 in accordance with the Dutch treatment guideline for TMC osteoarthritis.18 The MCID was 0.33 kg for tip pinch and 0.84 kg for key pinch.25
Statistical methods
Paired t-tests were performed to investigate whether the change in outcome measured in both PROMS and strength outcomes at 12 months post-surgery was significant. Linear regression analysis was used to examine the univariable relationship between PREMS and the change in outcome after surgery (PROMS + strength outcomes) and were reported as beta coefficients. To examine the extent to which the variation in treatment outcomes between patients could be explained by the experience of the delivered healthcare, explained variance (R2) was calculated for treatment outcomes when all PREM subscales were entered simultaneously in a multiple linear regression model. To assess to which extent clustering influenced outcome due to the various surgeons and locations used in this study, we calculated intraclass correlations. An ICC of 0.02 was found for the factor location and an ICC of 0.001 was found for the factor surgeon on outcome, indicating that the clustering due to different surgeons and locations was negligible. We therefore decided to not correct for which surgeon performed the procedure or where the procedure took place using a mixed model regression analysis, to prevent unnecessary complexity of the models, and thereby reducing the interpretability of the found results. All analyses were done using R statistical computing, version 3.3.3. For all tests, a p-value ≤0.05 was considered statistically significant.
Results
Between 2011 and 2017, a total of 504 patients with TMC osteoarthritis were operated. After applying the exclusion criteria, 233 patients were included for a complete case analysis (Fig. 1). April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 5
The mean age of the patients was 59.3 (SD 7.9) years, and 82% of the patients were female. Furthermore, 43% was either unemployed or retired, and 45% had surgery on their dominant hand. At 12 months post-surgery, all improvements in MHQ total and MHQ subscales were significant and clinically important (i.e. they exceeded the MCID described in Methods), except for the MHQ subscale ‘esthetics’ (Table 1). Change in the key pinch strength at 12 months post-surgery was not significant, whereas the improvement in tip pinch strength was significant but not clinically important (Table 1). Lastly, on average, patients had very high satisfaction with the whole treatment experience, with all subscales of the PREMS scoring ≥8.0 on a 1-10 scale.
504 patients with TMC OA surgically treated and completed questionnaires
Reasons Reasons n=146 trapeziectomy only n=69 Burton procedure n=28 TMC arthrodesis n=23 APL sling n=5 hemi-trapeziectomy
Regression analysis showed a positive association between PREM subscales and PROM subscales, with the ‘general information’ subscale of the PREM having the highest association with the change in PROM subscales (Table 2). Beta coefficients of the regression analysis are presented in Table 2 and show, for instance, that each 1-point improvement in PREM subscale general information (1-10) resulted in an 8.1-point increase on the MHQ satisfaction subscale (0-100). In contrast to the PROMS, no significant association was found between the PREM subscales and change in key pinch or tip pinch strength. Multiple regression analysis showed that, when combining all the individual PREM subscales into one model to match the PROM, the PREM subscales explained 3-8% of the variation in patient-reported outcome between patients (Table 2: bottom row). The PREM subscales had the strongest association with the total score of the MHQ, with 8.4% of the variance explained by the subscales of the PREM. Again, no associations were found between PREM subscales and change in key pinch or tip pinch strength.
Discussion
The main objective of this study was to investigate which aspects of experienced healthcare delivery are associated Excluded with treatment outcomes after surgery for trapeziometacarpal osteoarthritis of the thumb. It was found that patients who reported a more positive experience with the delivered healthcare had better self-reported outcomes in terms of pain and function. Patient experiences with i) general in233 formation provided to patients and ii) better postoperative patients included care delivery, were most strongly associated with a positive change in treatment outcomes. In contrast, no association was found between the experience of the delivered care and outcomes of hand strength. Lastly, PREMs explained 3-8% chart showing selection of patients andofthe reasons Figure 1 the Flowchart showing the selection patients andfor theexclusion. reasons for Of ex- the of the variance in the change in patient-reported outcome. Of theincluded 504 identified patients, 233 were included for the analyses patients,clusion. 233 were for the analyses Abbreviations: TMC OA = Trapeziometacarpal osteoarthritis, APL = Abductor TMC OA = Trapeziometacarpal osteoarthritis, APL = Abductor Pollicis Our findings are in line with similar studies, but with difPollicis Longus ferent patient populations. For example, in patients underTable 1 Preoperative and postoperative outcome scores going knee or hip replacement found that communication and trust in their doctor had the highest association with PREOPERATIVE POSTOPERATIVE patient-reported outcome.13 We found similar results, with PREM scores: median (IQR) strong univariate associations between physician’s comPhysician: communication & munication and patient-reported outcome in terms of pain competence 8.3 (7.8-9.0) and satisfaction. Perioperative care 8.5 (8.0-9.0) Since the role of treatment context on outcomes in hand Postoperative care 8.4 (8.0-9.0) surgery has not yet been thoroughly studied, it is difficult General information 8.2 (8.0-9.0) Treatment information 8.3 (7.7-9.0) to compare our results with other studies. However, one Quality of facilities 8.4 (7.8-9.0) study where the association between treatment context PROM scores: mean (SD) and treatment outcome after Dupuytren’s disease was Total 48 (13) 69 (19)* examined, showed that treatment context was also poGeneral function 47 (16) 63 (18)* sitively associated with PROMS.22 More specifically, they ADL 49 (21) 76 (22)* found that the subscales ‘physician communication’, ‘poPain 33 (13) 60 (23)* stoperative care’ and ‘treatment information’ were most Esthetics 79 (21) 85 (20)* strongly associated with outcome. We found very similar Satisfaction 28 (17) 65 (28)* results, with a strong association between the subscales Hand strength Key pinch in kg 4.4 (2) 4.8 (2) ‘physician communication’ and ‘general information’ and Tip pinch in kg 18.9 (9) 24.8 (9)* patient-reported outcomes.
* p<0.05. Abbreviations: IQR = Interquartile range, SD = standard deviation, PREM = patient-reported experience measure, PROM = patient-reported outcome measure, ADL = Activity of daily living, kg = Kilograms pagina 6 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
There are many reasons why the experience of healthcare delivery is associated with patient-reported outcomes. For example, we found that the general information pro-
Table 2 Bivariable regression analysis a Change in PROM PREM
Total
General function
ADL
Pain
Change in TROM
Esthetics
Satisfaction
Work
Key pinch
Tip pinch
Physician communication & competence
4.0 (1.6 - 6.4)*
1.2 (-1.7 - 4.0)
4.7 (1.1 - 8.2)*
5.5 (2.3 - 8.7)*
3.5 (-0.1 - 7.0)
5.9 (1.8 - 9.9)*
5.4 (1.5 - 9.3)*
0.1 (-0.3 - 0.6)
-0.3 (-2.3- 1.8)
Perioperative care
2.5 (0.0 - 5.0)*
1.0 (-1.9 - 3.9)
2.8 (-0.8 - 6.5)
3.1 (-0.3 - 6.4)
0.9 (-2.6 - 4.6)
5.3 (1.1 - 9.4)*
3.4 (-0.6 - 7.4)
0.2 (-0.2 - 0.6)
-0.3 (-2.2-1.5)
Postoperative care
3.7 (1.5 - 5.9)*
1.7 (-0.8 - 4.3)
4.6 (1.4 - 7.8)*
4.1 (1.1 - 7.0)*
3.0 (-0.2 - 6.3)
5.0 (1.3 - 8.7)*
5.0 (1.4 - 8.5)*
-0.2 (-0.5 - 0.2)
-0.3 (-2.3 - 1.6)
General information
4.8 (2.5 - 7.0)*
3.2 (0.5 - 5.9)*
5.7 (2.3 - 9.0)*
5.3 (2.2 - 8.3)*
4.0 (0.6 - 7.3)*
8.1 (4.3 - 11.8)*
4.4 (0.7 - 8.1)*
0.1 (-0.3 - 0.6)
-0.2 (-2.1 – 1.7)
Treatment information
3.6 (1.3 - 5.9)*
0.7 (-2.0 - 3.3)
3.0 (-0.3 - 6.4)
3.9 (0.8 - 6.9)*
4.7 (1.4 - 8.0)*
6.2 (2.4 - 10.0)*
3.8 (0.1 - 7.5)*
0.0 (-0.4 - 0.4)
-0.6 (-2.5 – 1.3)
Quality of facilities
4.5 (1.7 - 7.3)*
1.9 (-1.3 - 5.2)
3.6 (-0.5 - 7.7)
5.8 (2.1 - 9.5)*
5.0 (0.9 - 9.1)*
6.1 (1.4 - 10.8) *
6.5 (2.0 - 11.0)*
0.2 (-0.3 - 0.7)
-0.3 (-2.5- 1.9)
7.8 %*
5.0 %
Explained variance (R2)
8.4 %*
3.2 %
6.7 %*
7.1 %*
4.7 %
4.4 %
0.0 %
*p< 0.05. a. Bivariable regression analysis of the association between experience with the delivered healthcare (PREM) and outcome after surgery (PROM + strength outcomes), displayed as beta-coefficients (with 95% confidence interval). Bottom row presents the results of the multiple regression analysis and shows how much of the variation in the subscales of the PROMS are explained by the PREM, when the PREM subscales are combined in one model to reflect the different subscales of the PROM and strength outcomes. vided on the website and the brochure had the highest association with outcomes after surgical treatment for TMC osteoarthritis. As we designed and produced a video for our website and a brochure showing which steps are performed during surgery and what the entire treatment will consist of (including the postoperative rehabilitation process), patients may have felt they knew what to expect, which may have resulted in better postoperative exercise adherence, which may have led to better treatment outcomes. Another explanation is that providing adequate information on general treatment, and good communication with the patient, may lead to altered expectations of outcome. It is becoming clearer that treatment expectations are a cornerstone in context effects 26 and can be adjusted by either discussing treatment beliefs.27 The present study did not find a positive association between treatment context and hand strength, possibly because no marked improvements were seen in strength post-surgery. Our study has several strengths and limitations. The main strength is the large sample population and the observational study design. Another strength is the relatively high level of generalizability, since our data were collected in daily clinical practice instead of the more controlled setting of a randomized controlled trial. Another strength of the study was that we used the well-validated and tested MHQ. In addition, the collection of data took place in seventeen outpatient clinics throughout the Netherlands, providing a representative sample of the population of patients with TMC osteoarthritis. A limitation of the study is that the PREM questionnaire has not yet been thoroughly tested and may have omitted other important aspects of treatment context. Moreover, a limitation of the study is that the PREM questionnaire was filled in at 3 months, potentially being influenced by the pain and function experienced at 3 months. Future research could evaluate the potential effect of this. Lastly, since patients scored on average very high on the PREM questionnaire, with all subscales of the PREMS scoring ≥8.0 on a 1-10 scale, ceiling effect may have occurred. This potentially lead to a decrease in variance and therefore a
weaker association with the PROMS. For future research, a more sensitive PREM questionnaire is needed to assess the association with PROMS. An important consideration is that it is impossible to know whether the associations are causal, i.e. it remains unclear whether patients have a better outcome because of the better experience, or whether they have better experience because of a better outcome. Future studies with an appropriate design should further investigate this topic. Moreover, we did not study how experience with healthcare delivery was associated with other outcomes such as complications. It would be very interesting to further investigate this in future studies.
Patients who reported a more positive experience with the delivered healthcare had better self-reported outcomes
In addition, due to our study design, it is unclear if there are factors that mediate the association between PREMs and PROMs. For example, patients who have more positive or optimistic expectations may have reported more positive experiences with the delivered healthcare, irrespective of the actual delivered care. Furthermore, it is becoming clearer that psychological factors play an important role in the level of perceived pain and disability caused by TMC osteoarthritis. For example, one study found that patients who visited a doctor for complaints caused by TMC osteoarthritis had higher incidence of depression and had more catastrophic thinking compared to non-symptomatic TMC osteoarthritis patients.28 Moreover, another study found that anxiety and catastrophic thinking was correlated with perceived disability in patients with TMC osteoarthritis.29 In conclusion, the present study shows that experience with the delivered care of patients with TMC osteoarthritis is positively associated with patient-reported outcomes, whereas no association was found between experience with the delivered care and hand strength. This study highlights the potential importance of positive experiences with the treatment process for improving treatment outcomes in patients treated for TMC osteoarthritis. Educating surgeons and other healthcare providers about such contextual effects may be a valuable addition to their skillset. April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 7
AUTHORS • Jonathan Tsehaie, MD, PhD 1,2,3 • Mark JW van der Oest, Bachelor of science 1,2,3 • Ralph Poelstra, Medical Doctor 1,2,3 • Ruud W Selles, PhD 1,3 • Reinier Feitz, Medical Doctor 2 • Harm P Slijper, PhD 2 • Steven ER Hovius, Medical Doctor, PhD 1,2 • Jarry T Porsius, PhD 1,2,3 1 Dept. of Plastic, Reconstructive and Hand Surgery, Erasmus MC Rotterdam, the Netherlands 2 Hand and Wrist Surgery, Xpert Clinic, the Netherlands 3 Dept. of Rehabilitation Medicine, Erasmus MC Rotterdam, the Netherlands • the Hand-Wrist Study Group Collaborators: Arjen Blomme, Berbel Sluijter, Corinne Schouten, Dirk-Jan van der Avoort, Erik Walbeehm, Gijs van Couwelaar, Guus Vermeulen, Hans de Schipper, Hans Temming, Jeroen van Uchelen, Luitzen de Boer, Nicoline de Haas, Oliver Zöphel, Sebastiaan Souer, Thybout Moojen, Xander Smit, Rob van Huis, Pierre-Yves Pennehouat, Karin Schoneveld, Yara van Kooij, Robbert Wouters, Paul Zagt, Folkert van Ewijk, Frederik Moussault, Rik van Houwelingen, Joris Veltkamp, Arenda te Velde, Alexandra Fink, Steven Hovius, Kim Spekreijse, Chao Zhou, Miguel Janssen, Stefanie Evers, Jak Dekker, Matijs de Jong, Jasper van Gestel, Marloes ter Stege, Menno Dekker, Roel Faber, Frank Santegoets, Monique Sieber-Rasch and Ton Gerritsen. E-mail: jonathantsehaie@gmail.com references 1.
2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11.
12.
13.
14.
Curran J. The Doctor, his Patient and the Illness. BMJ. 2007;335(7626):941. doi:10.1136/bmj.39384.467928.94 Arnold MH, Finniss DG, Kerridge I. Medicine’s inconvenient truth: The placebo and nocebo effect. Intern Med J. 2014;44(4):398-405. doi:10.1111/imj.12380 Connor-Greene PA. The therapeutic context: Preconditions for change in psychotherapy. Psychotherapy. 1993;30(3):375-382. doi:10.1037/0033-3204.30.3.375 Wolf J a, Niederhauser V, Marshburn D, Lavela SL. Defining patient experience. Patient Exp J. 2014;1(1):7-19. Miller FG, Kaptchuk TJ. The power of context: Reconceptualizing the placebo effect. J R Soc Med. 2008;101(5):222-225. doi:10.1258/ jrsm.2008.070466 Moerman DE, Jonas WB. Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. Ann Intern Med. 2002;136(6):471-476. doi:10.7326/0003-4819-136-6-20020319000011 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet. 2001;357(9258):757-762. doi:10.1016/S0140-6736(00)04169-6 Manary MP, Boulding W, Staelin R, Glickman SW. The Patient Experience and Health Outcomes. N Engl J Med. 2013;368(3):201203. doi:10.1056/NEJMp1211775 Nilsson E, Orwelius L, Kristenson M. Patient-reported outcomes in the Swedish National Quality Registers. J Intern Med. 2016;279(2):141-153. doi:10.1111/joim.12409 Roland M. Linking Physicians’ Pay to the Quality of Care — A Major Experiment in the United Kingdom. N Engl J Med. 2004;351(14):1448-1454. doi:10.1056/NEJMhpr041294 Howe LC, Goyer JP, Crum AJ. Harnessing the placebo effect: Exploring the influence of physician characteristics on placebo response. Heal Psychol. 2017;36(11):1074-1082. doi:10.1037/ hea0000499 Jones CH, O’Neill S, McLean KA, Wigmore SJ, Harrison EM. Patient experience and overall satisfaction after emergency abdominal surgery. BMC Surg. 2017;17(1). doi:10.1186/s12893-0170271-5 Black N, Varaganum M, Hutchings A. Relationship between patient reported experience (PREMs) and patient reported outcomes (PROMs) in elective surgery. BMJ Qual Saf. 2014;23(7):534543. doi:10.1136/bmjqs-2013-002707 Chassany O, Boureau F, Liard F, et al. Effects of training on general practitioners’ management of pain in osteoarthritis: a randomized multicenter study. J Rheumatol. 2006;33(9):1827-1834.
pagina 8 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
15.
16.
17. 18.
19. 20.
21.
22.
23.
24. 25.
26.
27.
28. 29.
Menendez ME, Chen NC, Mudgal CS, Jupiter JB, Ring D. Physician Empathy as a Driver of Hand Surgery Patient Satisfaction. J Hand Surg Am. 2015;40(9):1860-1865. doi:10.1016/j. jhsa.2015.06.105 Frouzakis R, Herren DB, Marks M. Evaluation of expectations and expectation fulfillment in patients treated for trapeziometacarpal osteoarthritis. J Hand Surg Am. 2015;40(3):483-490. doi:10.1016/j.jhsa.2014.10.066 Weilby A. Tendon interposition arthroplast of the first carpo-metacarpal joint. J Hand Surg Am. 1988;13(4):421-425. doi:10.1016/0266-7681(88)90171-4 Van Uchelen, J, Beumer A, Brink SM, Hoogvliet P, Moojen TM, Spaans AJ VG. Dutch guideline for conservative and surgical treatment for primary thumb base osteoarhtritis. Amsterdam, Netherlands NVPC, NVVH, NOV, VRA, VvBN. 2014. Chung, KC, Pillsbury MS, Walter MR HR. Reliability and validity testing of the Michigan Hand Outcome Questionnaire. J Hand Surg Am. 1998;23:575-587. doi:10.1016/S0363-5023(98)80042-7 van der Giesen FJ, Nelissen RG, Arendzen JH, de Jong Z, Wolterbeek R, Vliet Vlieland TP. Responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire-Dutch Language Version in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(6):1121-1126. doi:10.1016/j.apmr.2007.10.033 Marks M, Audigé L, Herren DB, Schindele S, Nelissen RGHH, Vliet Vlieland TPM. Measurement properties of the German Michigan Hand Outcomes Questionnaire in patients with trapeziometacarpal osteoarthritis. Arthritis Care Res. 2014;66(2):245-252. doi:10.1002/acr.22124 London DA, Stepan JG, Calfee RP. Determining the Michigan Hand Outcomes Questionnaire Minimal Clinically Important Difference by Means of Three Methods. Plast Reconstr Surg. 2014;133(3):616-625. doi:10.1097/PRS.0000000000000034 Poelstra R, Selles RW, Slijper HP, et al. Better patients’ treatment experiences are associated with better postoperative results in Dupuytren’s disease. J Hand Surg Eur Vol. 2018. doi:10.1177/1753193418780187 Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Kashman N. Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg Am. 1984;9(2):222-226. doi:10.1016/S0363-5023(84)80146-X Villafañe JH, Valdes K, Bertozzi L, Negrini S. Minimal clinically important difference of grip and pinch strength in women with thumb carpometacarpal osteoarthritis when compared to healthy subjects. Rehabilitation Nursing. 2015. Crow R, Ge H, Hampson S, Hart J, Kimber A, Thomas H. The role of expectancies in the placebo effect and their use in the delivery of health care: A systematic review. Health Technol Assess (Rockv). 1999;3(3). doi:10.3310/hta3030 Laferton JAC, Auer CJ, Shedden-Mora MC, Moosdorf R, Rief W. Optimizing preoperative expectations in cardiac surgery patients is moderated by level of disability: The successful development of a brief psychological intervention. Psychol Heal Med. 2016;21(3):272-285. doi:10.1080/13548506.2015.1051063 Becker SJE, Briet JP, Hageman MGJS, Ring D. Death, taxes, and trapeziometacarpal arthrosis hand. Clin Orthop Relat Res. 2013. doi:10.1007/s11999-013-3243-9 Lozano-Calderon SA, Souer JS, Jupiter JB, Ring D. Psychological differences between patients that elect operative or nonoperative treatment for trapeziometacarpal joint arthrosis. Hand. 2008. doi:10.1007/s11552-008-9098-y
advertentie
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 9
PSYCHOLOGIE MINDSET
What to expect from hand therapy for thumb base osteoarthritis? This article is about our experience with mindset research. By MJW van der Oest, L Hoogendam, RM Wouters, J Tsehaie, GM Vermeulen, HP Slijper, RW Selles, the Hand-Wrist Study Group
C Introduction
ontext is a very general term for all nontreatment factors that surround the treatment. Context affects outcomes in all treatments, this could be both positive and negative. If context has a positive effect on the outcome, we usually speak of a placebo effect.1 When the effect is negative this is referred to as a nocebo effect. Both the placebo and nocebo effects can be powerful in altering the outcomes of treatments.2,3 Understanding the interaction between the context of treatment and treatment outcomes is therefore necessary. Context factors can be distinguished into internal context and external context. External context refers to all factors outside of the patient, such as the delivery of care.1 For example, the interaction with the doctor or interaction with the clinic itself. Previous research in various hand conditions has shown that about 10% of the outcome can be explained by how the patients experience the delivery of care.4,5 Internal context refers to all factors that are the patient's own. Important internal context factors are the so-called psychosocial factors or the patient's mindset.6 There are many different psychosocial factors described that influence the outcome of treatments. Most notably
Context affects outcomes in all treatments
Summary We report a summary of our studies on how the patient mindset influences patient-reported pain and satisfaction in patients treated non-operatively for thumb base osteoarthritis. As mindset factors, we studied outcome expectations, illness perceptions, pain catastrophizing and psychological distress. We found that 41% of all variance in pain before treatment could be
explained by mindset. Worse outcome expectations and worse illness perceptions were associated with more pain at three months and higher outcome expectations were associated with satisfaction with treatment results. Our research shows that the patient mindset is important in explaining outcomes of non-operative treatment for thumb base osteoarthritis.
pagina 10 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
an effect of mindfulness, anxiety, depression, optimism, pain catastrophizing, outcome expectations and illness perceptions on outcomes has been found. For example, Westenberg et al. found that a one-minute mindfulness exercise could affect the outcomes of upper extremity illnesses.7 Das De et al. found that pain catastrophizing has an impact on the outcome of a wide array of hand surgery treatments.8 Finally, Calfee et al. found that patients that show signs of depression also report more pain related to their thumb base osteoarthritis (CMC-1 OA).9 Since there are many different psychosocial factors, more clear direction towards which new research should be performed is needed. In this study, we will show part of our research on the patient mindset or psychosocial factors. We will describe how outcome expectations, illness perceptions, pain catastrophizing and overall psychological distress influence outcomes. More specifically, how they influence baseline pain, pain three months after starting treatment and satisfaction at three months. We will use CMC-1 OA as an example. This paper is a summary of several recent or preliminary studies by our research group.
Method Participants
We have performed these studies on a continuous cohort of patients treated non-operatively for CMC-1 OA that presented at our clinic starting in September 2017. All patients who completed the questionnaires of interest at the time of analysis were included. Because we describe three different analyses, performed on different points in time, we do not have the same patient population for each analysis. However, there is an overlap between patients used in the three analyses. All patients provided written informed consent. For the first analysis, patients were included if they completed the Michigan Hand Outcome Questionnaire (MHQ) and four questionnaires on psychosocial factors before treatment.10
Pain was measured with the pain subscale of the MHQ. For the second analysis, we only included patients that had also completed the MHQ at three months after starting treatment. For the final analysis, the patients also had to have completed a self-designed questionnaire on satisfaction with treatment results. Satisfaction with treatment results was measured with one question: “how satisfied are you with the results so far?” All data is collected as part of routine outcome measurements. Patients receive invitations to complete questionnaires by email and complete the questionnaires online. A more detailed description of the cohort can be found in a paper by Selles et al.11
was not used in our analyses where we also use the CEQ. The Pain Catastrophizing Scale (PCS) is a questionnaire to assess a patient’s tendency to catastrophize pain. The PCS ranges from 0 (no pain catastrophizing) to 52 (high pain catastrophizing). The Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), a screening tool for depression and anxiety that results in a score from 0 (no psychological distress) to 12 (high psychological distress). We cannot stress enough that this is only a screening tool and should never be used to diagnose depression or anxiety. If patients have a high score, consider referring to their general practitioner, a psychologist or psychiatrist.
Treatment
In this paper, we include three parts of (preliminary) analyses we have performed with these psychosocial factors. One of these analyses has already been published.23 The remaining analyses are preliminary results of soon to be published studies. First, the association between psychosocial factors and baseline pain is described. Second, the association between psychosocial factors and pain three months after starting non-operative treatment is studied. Third, the association between psychosocial factors and satisfaction three months after starting non-operative treatment is described. For the first two analyses, we used a hierarchical linear regression model to assess the association between pain and psychosocial factors. In these models, we group variables of interest and enter them in a model at the same time. With this technique, it is possible to assess how much a group of variables contributes to explaining the variation seen in the outcome measure. This is called the explained variance (R2). The sequence of variables is as follows: Patient characteristics, previously studied psychosocial factors (psychological distress and pain catastrophizing), unknown psychosocial factors (outcome expectations and illness perceptions). In the first analysis, we also used presence of scaphotrapeziotrapezoid osteoarthritis (STT OA), scored on X-rays, in the model. For the third analysis, we categorized all patients that were "very satisfied" and "really satisfied" as the satisfied group. Patients that were: "somewhat satisfied”, “not really satisfied” or “not satisfied” were classified as the non-satisfied group. We performed a logistic regression model to determine whether psychosocial factors are associated with the likelihood of being satisfied with the treatment results.
All patients were clinically diagnosed with CMC-1 OA based on presenting complaints and clinical signs. As defined in the Dutch guideline for primary CMC-1 OA, all patients were offered non-operative treatment first, including an orthosis and/or hand therapy.12 In general, treatment consisted of prescribing a custom-made or prefabricated butterfly orthosis and one or two 25-minute sessions of hand therapy per week for a total of 12 weeks. For most patients, the first six weeks of treatment were aimed at correcting the position of the thumb, and the last six weeks at improving active stability. Additional or fewer sessions could be planned based on the therapist's judgment and the availability of the participant. A more detailed description of the treatment has been reported in previous papers.13,14
Psychosocial factors
We distinguish four different psychosocial concepts that are likely to influence the outcomes of hand therapy for CMC-1 OA: Outcome expectations, illness perceptions, pain catastrophizing and psychological distress. For each of these concepts, we performed an extensive search for suitable questionnaires measuring these specific psychosocial factors. Based on psychometrical performance and length of the questionnaire we chose the Credibility/ Expectancy Questionnaire (CEQ) Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ), Pain Catastrophizing Scale (PCS) and Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) to measure these factors.15-18 We used the validated Dutch versions of all questionnaires.19-22 The Credibility/ Expectancy Questionnaire (CEQ) is a questionnaire that measures patients’ outcome expectations and credibility of the treatment and results in a score from 3 (low expectations and credibility) to 27 (high expectations and credibility). The CEQ specifically asks patients how much they “feel” or “think” the treatment will reduce symptoms and the physical limitation due to symptoms of their CMC-1 OA. In this study, we only evaluated the 3-item expectancy subscale of the CEQ. The Brief Illness Perceptions Questionnaire (B-IPQ) is a questionnaire that measures how patients perceive their illness on eight separate domains, using a single 0-10 question for each domain. The fourth question of the IPQ asks patients how they think the treatment will affect their illness. Since this construct is evaluated using the expectancy domain of the CEQ as well, this item of the B-IPQ
Analyses
Internal context factors are the so-called psychosocial factors or the patient's mindset
Results
We choose to describe only the patient characteristics from the analysis with the most patients, therefore we describe the 308 patients included in the satisfaction analysis (Table 1). The patients included for the analyses are a typical CMC-1 OA population, with mostly elderly female patients. Most notably, they do not report a high expectation of the treatment.
Association between mindset and baseline pain
Because this analysis has been published before, we reprinted tables and figures from the original article.23 In this study, 255 patients were included. Table 2 shows the April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 11
Table 1 Patient characteristics at baseline Baseline characteristics
Questionnaire range (if applicable)
All included patients (n=308)
Age in years
Satisfied with outcomes (n=141)
Less satisfied with outcomes (n=167)
P-value
61 (8)
61 (7)
61 (8)
0.781
76%
77%
75%
Right
89%
88%
90%
Left
6%
8%
5%
Both
5%
4%
5%
Right
42%
42%
43%
Left
46%
48%
44%
Both
12%
10%
14%
Dominant hand affected (%)
41%
42%
40%
0.849
Duration of symptoms in months (median, interquartile range)
9 (5-24)
8 (4-24)
12 (6-24)
0.454
Not employed
39%
38%
40%
Light
20%
22%
19%
Moderate
30%
31%
29%
Severe
11%
9%
13%
Sex (%)
0.712
Female Hand dominance (%)
0.683
Affected side (%)
0.525
Workload (%)
0.628
MHQ score
0 – 100
60 (15)
63 (15)
57 (15)
0.001
PHQ score
0 – 12
1.2 (2.2)
0.9 (2.0)
1.4 (2.3)
0.045
PCS score
0 – 52
11 (9)
10 (8)
13 (10)
0.002
B-IPQ score
0 – 80
51 (9)
50 (10)
52 (8)
0.044
CEQ Expectancy Score
3 – 27
18 (5)
20 (4)
17(5)
<0.001
CEQ Credibility Score
3 – 27
21 (4)
22 (4)
20 (4)
<0.001
Table 2 Beta coefficients and explained variance (R2) for hierarchical linear regression models explaining pre-treatment pain levels. Model 1(patient characteristics)
Model 2(Model 1+ presence of STT OA)
Model 4(Model 3 + illness perception)
Model 3 (Model 2+ psychological distress and pain catastrophizing)
Univariable models
Explanatory variables
B
ß
B
ß
B
ß
B
ß
B
ß
Age
0.09
0.04
0.08
0.03
0.003
0.001
0.01
0.005
0.15
0.07
Sex
male
8.48***
0.49***
8.36**
0.48**
5.13*
0.30*
3.25
0.19
8.18
Light
1.85
0.11
1.94
0.11
0.38
0.02
1.68
0.10
0.08
0.005
Moderate
2.09
0.12
2.14
0.12
1.54
0.09
1.95
0.11
0.29
0.02
Severe
3.05
0.18
4.03
0.23
2.52
0.15
1.29
0.07
3.07
0.18
4.87
0.28
3.62
0.21
2.55
0.15
4.56
PHQ score
1.10*
0.16*
0.79*
0.12*
2.91
0.43
PCS score
0.75***
0.44***
0.46***
0.27***
0.94
0.55
B-IPQ Consequences
1.36**
0.19**
3.84
0.52
B-IPQ Timeline
0.76
0.10
0.69
0.09
B-IPQ Personal control
0.56
0.08
1.29
0.17
B- IPQ Treatment control
0.30
0.03
0.52
0.05
B-IPQ Identity
1.11**
0.16**
2.88
0.41
B-IPQ Concern
0.40
0.06
3.03
0.47
B-IPQ Understanding
0.25
0.03
0.33
0.04
B-IPQ Emotional response
0.72
0.12
3.12
0.51
Physical activity at work (ref=no work)
STT OA present
Multiple R2
0.051
0.060
0.346
0.474
Adjusted R2
0.032
0.037
0.325
0.439
(re-print from table 2, Hoogendam et al.)23 For this current paper we only discuss explained variance (R2) and beta coefficients (B) from model 1-4. Beta coefficients can be interpreted as the increase in the outcome for every unit increase in the predictor. Example: for one point increase in PHQ score, the MHQ pain score increases with 0.79 points (model 4). * p <= 0.05
** p <= 0.01
*** p <= 0.001
pagina 12 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
hierarchical regression results for the analysis of baseline pain. In steps 1 and 2, sex was the only factor that was significantly associated with MHQ-pain. However, after perceived psychological distress and catastrophizing behavior entered the model, sex was no longer significant, while total PHQ and total PCS score (B = 0.75) became significant. After adding the B-IPQ subscales, the PHQ score and the PCS score remained significant, while B-IPQ subscales 'consequences' and 'identity' also were significantly associated with pain. Figure 1 shows
the explained variance per step in the hierarchical regression analysis. The first model could explain 5.1% variation reported in pain scores (R2 of 0.051). Adding the presence of STT OA resulted in an 0.9% increase in explained variance. Adding PHQ and PCS increased the explained variance with 28.6% to 34.6%. The final model could explain 47.4% of the variation reported in pain scores. In this final model, total PHQ score (B = 0.79), total PCS score (B = 0.46), B-IPQ subscale 'consequences' (B = 1.36) and B-IPQ subscale 'identity' (B = 1.11) were significantly associated with MHQ-pain.
Association between mindset and pain at three months
Figure 1 Increase in explained variance (increase in multiple R2) of pre-treatment MHQ-pain per step in the hierarchical linear regression model. (Re-print of Figure 1 from Hoogendam et al.)23
Figure 1 Increase in explained variance (increase in multiple R2) of pre-treatment MHQ-pain per step in the hierarchical linear regression model. (Re-print of Figure 1 from Hoogendam et al.)23
This is part of a preliminary analysis of a soon to be published paper. In this study, 219 patients were included. In the final hierarchical model for pain at three months a more positive outcome expectation (B = 0.64) and a better illness understanding (B = 1.53; an illness perception subdomain) of patients' illness were associated with less pain (see Table 3). Figure 2 shows the magnitude of the effect of pre-treatment expectations and illness perceptions on pain at three months, illustrating both the systematic effects and the relatively large variation between subjects. Hierarchical linear regression analysis revealed that 32% of the variance in pain at three months could be explained by patient characteristics and baseline pain. No additional variance could be explained by psychological distress and pain catastrophizing, but outcome expectations and illness perceptions explained an additional 5% of the variance over and above all other variables (Table 3). This means that the differences in pain
Table 3 Hierarchical multivariable linear regression model for pain at three months Patient characteristics
Previously studied mindset variables
Unknown mindset variables
B
95%CI
B
95%CI
B
95%CI
Age
0,2
[-0,2-0,6]
0,18
[-0,2-0,5]
0,21
[-0,2-0,6]
Sex, Male
-1,43
[-7,1-4,2]
-0,7
[-6,3-4,9]
-1,64
[-7,4-4,1]
Duration of complaints (months)
0,01
[-0,1-0,1]
0,04
[-0,1-0,1]
0,03
[-0,1-0,1]
BMI
0,09
[-0,3-0,5]
0,09
[-0,3-0,5]
0,12
[-0,3-0,6]
Current non-smoker
9,38
[2-16,8]**
9,23
[1,9-16,6]*
8,94
[1,6-16,3]*
Light physical labor
5,68
[-0,7-12]
5,95
[-0,4-12,3].
6,41
[0,1-12,8]*
Medium physical labor
-0,1
[-6,4-6,2]
0,23
[-6-6,4]
0,43
[-5,8-6,7]
Heavy physical labor
-4,89
[-12,9-3,1]
-4,14
[-12,1-3,8]
-3,65
[-11,7-4,4]
Baseline MHQ score
0,56
[0,4-0,7]***
0,56
[0,4-0,7]***
0,56
[0,4-0,7]***
PHQ Psychological Distress
-0,23
[-1,3-0,9]
-0,39
[-1,5-0,8]
Pain catastrophizing scale
0,11
[-0,2-0,4]
0,11
[-0,2-0,5]
CEQ Expectancy scale
0,64
[0,1-1,2]*
IPQ Consequences
0,13
[-1,2-1,5]
IPQ Timeline
-0,53
[-1,6-0,5]
IPQ Personal control
-0,12
[-1,2-0,9]
IPQ Identity
-0,13
[-1,2-1]
IPQ Concern
-0,66
[-1,9-0,6]
IPQ Illness comprehensibility
1,53
[0,2-2,9]*
IPQ Emotional consequences
0,76
[-0,3-1,8]
Workload ref (no payed labor)
R2
* p <= 0.05
0,32
** p <= 0.01
0,32
0,37
*** p <= 0.001
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 13
at three months are mainly because of patient characteristics and baseline pain and not because of psychological distress and pain catastrophizing.
Association between mindset and satisfaction at three months
This is part of a preliminary analysis of a soon to be published paper. The comparison between patients that were satisfied with patients that were less satisfied showed that patients who were less satisfied with treatment outcomes had, at baseline, a worse patient-rated hand function, lower expectations of the treatment, and found the treatment less credible than patients who were satisfied with treatment outcomes (Table 1). Also, patients who were less satisfied scored worse on psychological distress, pain catastrophizing and illness perceptions. Higher CEQ Expectancy Score (OR = 1.15, 95% CI 1.07-1.25) was the only significant variable associated with higher odds of being satisfied with treatment outcomes in the multivariable analysis, see Table 4. With each point increase in the CEQ Expectancy Score patients have an additional 7-25% increase in odds of being satisfied with treatment outcomes, see figure 3.
Discussion
As two of these three studies show, outcome expectations are an important factor in explaining the outcome of non-operative treatment for CMC-1 OA. More positive expectations of the outcome resulted in less pain and more satisfaction with the treatment result after three months of non-operative treatment. Other mindset factors were not associated with the outcome of non-operative treatment. However, more pain catastrophizing, more psychological distress and worse illness perceptions were associated with more pain before the treatment. The effect of outcome expectations has been shown in countless other illnesses. For example, patients were more likely to return to daily activities after total knee replacement if they had more positive expectations.24 Rauck et al. found the same effect of outcome expectations in patients that have had a total shoulder replacement.25 Finally, Esteve et al. found that for patients with chronic musculoskeletal pain, optimism was associated with a more active lifestyle and obtaining goals. 26 All these studies showed that a more positive view of the outcome will benefit the outcome itself. The downside to routine outcome measurements is missing data. Because all patients in the clinic are invited to perform the outcome measurements, many patients do not complete all questionnaires. In general, about 50% does not. Throughout the years we have repeatedly performed analyses to assess if there are any differences between the patients that complete the questionnaires and those who do not. We have never found any significant differences, which leads us to believe that the noncompletion is completely at random. Finally, because the main purpose of routine outcome measurements is not research, not all potentially interesting covariates are available. For example, to date, we do not have any data on education or social economic status. However, these routine outcome measurements in daily pagina 14 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Figure 2AB Effect plots of association between outcome expectations (A) and illness understanding (B) and pain at three months. All points represent individual patients. Jitter, minimal random variance, has been added to display overlapping points. Higher Michigan Hand outcome Questionnaire (MHQ) pain score on the y-axis represents less pain. Higher scores on the x-axes represent more positive outcome expectations or better understanding.
practice have a major upside; they reflect the treatment and the outcomes of patients as they are. Our results are more widely generalizable because we do not perform measurements in a study setting. Almost all clinics in The Netherlands would be similarly organized, therefore our conclusions could be extrapolated to all these clinics. The results of our studies are merely associations and causal inferences cannot be made based on those. This means that these studies are showcasing plausible explanations for differences in outcomes, but trials need to be designed on the effectiveness of modification of mindset or expectations. Until then, we should not withold care or
Table 4 Multivariable logistic regression analysis on satisfaction with treatment outcomes Multivariable logistic regression
Beta coefficient
OR (95% CI)
Age
0.013
1.01 (0.97-1.05)
Sex, male
-0.257
0.77 (0.41-1.44)
Dominant hand affected
0.139
1.15 (0.70-1.89)
Duration of symptoms
0.008
1.01 (1.00-1.02)
Light
0.189
1.21 (0.59-2.48)
Moderate
0.136
1.15 (0.57-2.30)
Severe
0.023
1.02 (0.39-2.60)
MHQ score
0.018
1.02 (1.00-1.04)
PHQ score
-0.005
1.00 (0.86-1.14)
PCS score
-0.013
0.99 (0.95-1.02)
B-IPQ score
-0.004
1.02 (1.00-1.04)
0.141
1.15 (1.07-1.25)***
0.032
1.03 (0.95-1.12)
Workload
Figure 3 Box-and-whisker plot of CEQ Expectancy Score (range 3-27) per satisfaction category. The horizontal line represents the median and boxes CEQ Score represent the first and third quartile. The whiskers represent 1.5 times the interquartile range from the first andExpectancy respectively third quartile.
Figure 3 Box-and-whisker plot of CEQ Expectancy Score (range 3-27) per satisfaction category. The horizontal line represents the median and boxes represent the first and third quartile. The whiskers represent 1.5 times the interquartile range from the first and respectively third quartile.
CEQ Credibility Score
* p <= 0.05
alter our practice too much. The EKSPECT-trial, studying the influence of expectation modification in knee arthroplasty on satisfaction of patients, is a great example.27 In this study, patients are randomized to receive the usual information about a treatment or more extensive pre-operative education. If a more positive mindset towards the outcome can be achieved, this might also improve the outcome itself.
Conclusion
Our research shows that the patient mindset is important in explaining outcomes of non-operative treatment for thumb base osteoarthritis. Particularly outcome expectations are an important factor, higher expectations seem to give better outcomes. Clinicians might use this to their advantage and increase outcome expectations to optimize the results of treatment. However, ultimately, randomized trials need to confirm our findings. AUTHORS
• • • • • • • • 1 2 3 4 5
MJW van der Oest, BSc 1-4 L Hoogendam, BSc 1-3 RM Wouters, PhD, PT (CHT-NL) 1,2,5 J Tsehaie MD, PhD 2 GM Vermeulen, MD, PhD 3 HP Slijper, PhD 3 RW Selles, PhD 1,2 the Hand-Wrist Study Group ǂ Department of Plastic, Reconstructive and Hand Surgery, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands Department of Rehabilitation Medicine, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands Hand and Wrist Center, Xpert Clinic, the Netherlands Integrated Brain Health Clinical and Research Program, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA Center for Hand Therapy, Handtherapie Nederland, Utrecht, the Netherlands E-mail: m.vanderoest@erasmusmc.nl
** p <= 0.01
*** p <= 0.001
Acknowledgment
Higher expectations seem to give better outcomes
This paper is a summary of all research performed by our group. It aims to illustrate how we study the patient's mindset and possible research questions that can be answered. The paper is based on one original article by Hoogendam et al. and two preliminary analyses that will soon be published.23 Therefore, this paper should not be considered original research. The authors thank all patients who participated and allowed their data to be anonymously used for the present study. In addition, we acknowledge the members of the Hand-Wrist Study Group, caregivers and personnel of Xpert Clinic, Handtherapie Nederland and Equipe Zorgbedrijven for assisting in the routine outcome measurements that are the basis for this manuscript. For further information on the Hand-Wrist Study Group, visit http://www.handwriststudygroup.org. references 1.
2. 3. 4.
5.
6. 7.
8. 9.
Kaptchuk TJ, Miller FG. Placebo Effects in Medicine. N Engl J Med. 2015;373(1):8-9. Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016;24:65-74. Evers AWM, Colloca L, Blease C, et al. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother Psychosom. 2018;87(4):204-210. Tsehaie J, van der Oest MJW, Poelstra R, et al. Positive experience with treatment is associated with better surgical outcome in trapeziometacarpal osteoarthritis. J Hand Surg Eur Vol. 2019;44(7):714-721. Poelstra R, Selles RW, Slijper HP, et al. Better patients' treatment experiences are associated with better postoperative results in Dupuytren's disease. J Hand Surg Eur Vol. 2018;43(8):848-854. Crum AJ, Leibowitz KA, Verghese A. Making mindset matter. BMJ. 2017;356:j674. Westenberg RF, Zale EL, Heinhuis TJ, et al. Does a Brief Mindfulness Exercise Improve Outcomes in Upper Extremity Patients? A Randomized Controlled Trial. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(4):790-798. Das De S, Vranceanu AM, Ring DC. Contribution of kinesophobia and catastrophic thinking to upper-extremity-specific disability. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(1):76-81. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J. What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(11):3477-3483.
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 15
10. 11. 12.
13.
14.
15. 16. 17. 18. 19.
20.
Chung KC, Pillsbury MS, Walters MR, Hayward RA. Reliability and validity testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire. J Hand Surg Am. 1998;23(4):575-587. http://www.handwriststudygroup.org/ van Uchelen J, Beumer A, Brink SM, Hoogvliet P, Moojen TM, Spaans AJ, et al. Richtlijn Conservatieve en Chirurgische Behandeling van Primaire Artrose van de Duimbasis [Dutch]: Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC); 2014 [Available from: https://www.nvpc.nl/uploads/ stand/150416DOC-MB-Definitieve_richtlijn_Conservatieve_ en_Chirurgische_behandeling_duimbasisartrose_28-10-2014_ aangenomen_ALV_14_april_2015149.pdf. Tsehaie J, Spekreijse KR, Wouters RM, et al. Outcome of a Hand Orthosis and Hand Therapy for Carpometacarpal Osteoarthritis in Daily Practice: A Prospective Cohort Study. J Hand Surg Am. 2018;43(11):1000-1009 e1001. Wouters RM, Tsehaie J, Slijper HP, et al. Exercise Therapy in Addition to an Orthosis Reduces Pain More Than an Orthosis Alone in Patients With Thumb Base Osteoarthritis: A Propensity Score Matching Study. Arch Phys Med Rehabil. 2018. Devilly GJ, Borkovec TD. Psychometric properties of the credibility/expectancy questionnaire. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2000;31(2):73-86. Broadbent E, Petrie KJ, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. J Psychosom Res. 2006;60(6):631-637. Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychol Assessment. 1995;7(4):524-532. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Lowe B. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ-4. Psychosomatics. 2009;50(6):613-621. de Raaij EJ, Schroder C, Maissan FJ, Pool JJ, Wittink H. Crosscultural adaptation and measurement properties of the Brief Illness Perception Questionnaire-Dutch Language Version. Man Ther. 2012;17(4):330-335. Mertens VC, Moser A, Verbunt J, Smeets R, Goossens M. Content Validity of the Credibility and Expectancy Questionnaire in a Pain Rehabilitation Setting. Pain Pract. 2017;17(7):902-913.
21.
22. 23.
24.
25. 26.
27.
Timmermans I, Versteeg H, Meine M, Pedersen SS, Denollet J. Illness perceptions in patients with heart failure and an implantable cardioverter defibrillator: Dimensional structure, validity, and correlates of the brief illness perception questionnaire in Dutch, French and German patients. J Psychosom Res. 2017;97:1-8. Huijsmans R SH, Aufdemkampe G. . Michigan Hand Outcomes Questionnaire-DLV: een vragenlijst voor patienten met handfunctieproblemen. Fysiopraxis. 2001;9:38-41. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, et al. Psychological factors are more strongly associated with pain than radiographic severity in non-invasively treated first carpometacarpal osteoarthritis. Disabil Rehabil. 2019:1-6. Harbourne AD, Sanchez-Santos MT, Arden NK, Filbay SR. Predictors of return to desired activity 12 months following unicompartmental and total knee arthroplasty. Acta Orthop. 2019;90(1):74-80. Rauck RC, Swarup I, Chang B, et al. Effect of preoperative patient expectations on outcomes after reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27(11):e323-e329. Esteve R, Lopez-Martinez AE, Peters ML, Serrano-Ibanez ER, Ruiz-Parraga GT, Ramirez-Maestre C. Optimism, Positive and Negative Affect, and Goal Adjustment Strategies: Their Relationship to Activity Patterns in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Res Manag. 2018;2018:6291719. Tolk JJ, Janssen RPA, Haanstra TM, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. The EKSPECT study: the influence of Expectation modification in Knee arthroplasty on Satisfaction of PatiEnts: study protocol for a randomized Controlled Trial. Trials. 2018;19(1):437.
advertentie
IMMO+
Thermoplastisch spalk materiaal
Vraag nu uw gratis testplaatje aan! *
actie@orthomedico.be
Ontdek alles op: www.orthomedico.eu/immoplus
* Actie geldig zolang de voorraad strekt AD-Ttape-NTHT-032020.indd 1
pagina 16 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
27/02/2020 15:05:57
PSYCHOLOGIE COPINGSTIJLEN
Copingstijlen bij traumatisch handletsel Omgang met tegenslag en passende begeleiding.
Door Irene Broer
W Wat is coping?
anneer men te maken krijgt met een vorm van verlies in het leven, zoals meneer de Graaf, komt men in een rouwproces. Bij mensen met een gezond en natuurlijk rouwproces worden verschillende rouwfasen doorlopen.1 De theorie van Kubler Ross stelt dat er allereerst sprake is van schok en ontkenning; men is doorgaans uit het veld geslagen en weigert daarbij, bewust of onbewust, de realiteit in te zien. Als de waarheid echter eenmaal binnenkomt, is er veelal sprake van boosheid en verzet. Daarna komt de fase van onderhandelen. Dit is een poging het onvermijdelijke uit te stellen. Als men de realiteit begint te accepteren komt de fase van verlies en depressie. Hierbij ontstaat er ruimte voor gevoelens van verdriet, spijt, angst en onzekerheid. Tot slot komt de aanvaarding waarbij er berusting ontstaat en men het verdriet een plaats kan geven. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid om, ondanks het verlies, nieuwe invulling te geven aan het leven zodat het weer waardevol kan worden. Volgens Kubler Ross is rouw geen lineair proces wat iedereen stap voor stap doorloopt.1 Soms worden bijvoorbeeld fasen overgeslagen of worden fasen herhaald.
Samenvatting Bij patiënten met traumatisch handletsel is het van belang om te kijken hoe iemand met de situatie omgaat. Uit onderzoek blijkt dat het ontwikkelen van betere copingvaardigheden een gunstig effect heeft op het ziekteverloop. Dit artikel beschrijft wat coping is, hoe coping in kaart kan worden gebracht en wat er qua begeleiding gedaan kan worden. Hoe iemand reageert op letsel hangt af van persoonskenmerken
en van de situatie. Een doel van een begeleidingstraject van het medisch maatschappelijk werk is om iemand te leren in een bepaalde situatie een passende copingstijl te hanteren zodat het herstel positief beïnvloed wordt. Verschillende interventies uit onder andere de Acceptance and Commitment Therapy worden in dit artikel besproken die hierbij kunnen helpen.
In de verschillende reacties van mensen op verlies is een aantal copingstijlen te herkennen. “Coping with” betekent letterlijk “omgaan met”. Volgens Turkington et al. is de mens in stressvolle situaties geneigd één of meerdere copingstijlen te gebruiken.2 Deze copingstijlen worden, bewust dan wel onbewust, ingezet om een balans te hervinden in de nieuwe situatie. Als iemand zicht heeft op zijn/haar copingstijl kunnen verschillende copingstijlen bewust worden afgestemd op de situatie. Er bestaan generieke copingvragenlijsten, zoals de Coping Inventory for Stressful Situations (CISS21), die ingezet kunnen worden om een beeld te krijgen van iemands copingstijlen.3 Door middel van 21 stellingen kan iemand aangeven op welke manier hij/zij omgaat met de situatie. De uitkomst laat zien welke copingstijlen het meest worden gebruikt. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen drie verschillende copingstijlen: 1) De oplossingsgerichte of probleemgerichte copingstijl. Deze copingstijl richt zich op het probleem dat stress veroorzaakt en kent meerdere stappen, namelijk: zoeken naar informatie, maken van een actieplan en focus op de volgende te nemen stappen om het probleem op te lossen.4 2) De emotiegerichte copingstijl: richt zich op het hanteren van stress door het zoeken van sociale steun en het ventileren van emoties. 3) De vermijdende copingstijl: focust op het vermijden van de stressor.
Hoe wordt een copingstijl bepaald?
Hoe een patiënt zal reageren op tegenslag hangt van verschillende factoren af. Zo is de beheersbaarheid van de ziekte of aandoening een factor die sterk kan bepalen hoe iemand hiermee omgaat.5 Het is voor te stellen dat bijvoorbeeld traumatisch handletsel met blijvende beperking een andere reactie oproept dan een letsel dat binnen een aantal maanden volledig hersteld zal zijn. Daarnaast zal een patiënt die de situatie volledig begrijpt anders omgaan met het letsel dan iemand die geen enkel ziekte-inzicht heeft. Ook spelen persoonlijkheid, cultuur, April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 17
Welke begeleiding is passend?
Casus Op de revalidatieafdeling zie ik meneer de Graaf*, een jongeman met traumatisch handletsel na een scooterongeluk. De patiënt is beperkt in zijn dagelijks functioneren: hij kan niet werken en hij kan zijn hobby’s, gitaar spelen en kickboksen, niet uitoefenen. Bovendien heeft hij als ZZP’er in de bouw geen uitkering, wat grote financiële gevolgen voor hem heeft. Hij dreigt te moeten verhuizen. Hij zit er behoorlijk doorheen en brengt vooral tijd door in zijn eentje voor de televisie. Het maakt hem boos en ver-
drietig dat zijn leven zo’n wending heeft genomen en hij vraagt zich af waarom hém dit moet overkomen. Bij tijd en wijle barst de bom en wordt hij verbaal fel richting zijn omgeving, waardoor zijn sociale leven nog kleiner wordt. De manier waarop meneer de Graaf met zijn tegenslagen omgaat is wellicht niet optimaal voor zijn herstel. Hij zit vast in zijn emoties en vertoont passief en vermijdend gedrag.
*Naam gefingeerd.
familiegeschiedenis en geloof een rol bij hoe een ziekte of aandoening wordt beleefd en hoe hiermee wordt omgegaan. Coping wordt eveneens bepaald door omgevingsfactoren. Zo werkt sociale steun, in welke vorm dan ook, stress reducerend.
Welke copingstijl heeft de voorkeur?
Daar is niet een concreet antwoord op te geven, aldus Snoek en De Ridder.5 Bijvoorbeeld een oplossingsgerichte houding klinkt wellicht in eerste instantie als een goede houding bij traumatisch handletsel. Deze copingstijl is echter minder nuttig wanneer er oplossingen gezocht worden voor de verkeerde, veelal onoplosbare problemen (bijvoorbeeld het handletsel zelf). Het kan soms beter zijn om eerst een emotiegerichte copingstijl te hebben waarbij er ruimte wordt gecreëerd voor de emotionele beleving. Daarentegen is uit onderzoek van Dettling gebleken dat een emotiegerichte coping bij Intensive Care patiënten juist wordt geassocieerd met een slechtere zelfgerapporteerde mentale toestand.6 Volgens het onderzoek van Tiet et al. kan over het algemeen gesteld worden dat mensen met een oplossingsgerichte copingstijl en individuen die de positieve aspecten van stressvolle situaties inzien een betere prognose hebben met betrekking tot het omgaan met stressvolle situaties.7 Volgens Turkington et al. zegt een copingstijlen veel over een persoon en hoe deze anticipeert op tegenslagen.2 Uit haar onderzoek is zelfs gebleken dat psychologische factoren (zoals ziekteovertuigingen) sterker gerelateerd zijn aan goede aanpassingsresultaten van de patiënt dan medische of demografische factoren. Onderzoek van Jayakumar laat zien dat psychische factoren doorgaans worden geassocieerd met de mate van de beperking.8 Daarnaast geven Snoek en de Ridder aan dat het van belang is om patiënten te helpen bij het beter leren omgaan met hun ziekte. Dit kan een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven en een gunstig effect hebben op het ziektebeloop.5 Het lijkt dus belangrijk om inzicht te krijgen in iemands copingstijl en de juiste psychische ondersteuning daarbij in te zetten. pagina 18 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Bij emotiegerichte copingstijl kan het voorkomen dat een patiënt verzandt in zijn/haar emoties
Het bespreekbaar maken van iemands copingstijlen is een belangrijke eerste stap in de begeleiding die gegeven wordt aan mensen met traumatisch handletsel. Wanneer er bewustwording is van een ineffectieve copingstijl en er voldoende reflectie plaatsvindt, kunnen er vanuit de begeleider allerlei interventies worden ingezet om iemand hierin te ondersteunen. Bij een oplossingsgerichte copingstijl kan het zijn dat iemand continu probeert de situatie te veranderen terwijl er eigenlijk geen winst meer te behalen valt op dat vlak. Zoals eerder aangeven, is deze stijl meestal niet nuttig wanneer er sprake is van blijvend letsel.5 Ook hier geldt dat de situatie immers niet valt op te lossen. Hoe iemand daar mee omgaat, echter wel. Bij patiënten met deze copingstijl kan het voorkomen dat zij continu in een “doemodus” zitten waarbij emoties niet worden toegelaten of geëxploreerd. Het kan het nuttig zijn, uitleg te geven waarom emoties belangrijk zijn voor ons. Hierbij kan uitleg gegeven worden over de basisfuncties van emoties en hoe we vast kunnen lopen op emotioneel vlak.9 Bij een emotiegerichte copingstijl kan het voorkomen dat een patiënt verzandt in zijn/haar emoties. Emoties komen (en gaan) immers vaak, zonder dat daar invloed op uitgeoefend wordt.9 Hieruit kan voortvloeien dat de patiënt zich een slachtoffer van de situatie voelt en er geen acties worden ondernomen om een ander gevoel te krijgen omdat de situatie nu eenmaal zo is in de ogen van de patiënt. Acceptatie van de situatie is dan lastig. Mindfulness oefeningen zouden hier een uitkomst kunnen zijn omdat deze een niet-oordelende houding tegenover de innerlijke ervaringen kan creëren.10 Hierdoor is acceptatie van wat er is, wel mogelijk. Bij deze patiënt is het belangrijk dat hij/zij leert inzien dat de situatie wellicht niet te beïnvloeden is maar de manier waarop hij/zij ermee omgaat wél. Bij een vermijdende copingstijl kan een patiënt inzicht worden gegeven vanuit de Acceptance and Commitment Therapy (ACT).11 Dit gebeurt aan de hand van een metafoor waarbij wordt aangegeven hoe een patiënt kan omgaan met een onprettige gebeurtenis. In deze metafoor wordt de vergelijking gemaakt met een ongenodigde gast die op het feestje van de patiënt verschijnt. Er zijn twee verschillende manieren hoe hij/zij hierop kan reageren. Optie 1 is: er wordt alles aan gedaan om deze gast buiten de deur te houden. Dit kost veel moeite en energie waardoor de patiënt uiteindelijk continu hier mee bezig is en het feest helemaal aan hem/haar voorbijgaat. Optie 2 is: de ongenodigde gast wordt binnen gelaten en krijgt wat te drinken waardoor deze uiteindelijk rustig op de bank aanwezig is. De patiënt kan daardoor, ondanks de aanwezigheid van de ongenodigde gast, genieten van het feest. Hoewel optie 1 waarschijnlijk als eerste bij iemand opkomt, is optie 2 hetgeen het meeste zal opleveren. De vraag vanuit ACT is hierbij: staat iemand ervoor open de ongenodigde gast (de beperking en de daarbij horende vervelende gevoelens en gedachten) toe te staan op zijn/haar feest (zijn/haar leven)? Wanneer iemand hiervoor open staat, ondanks dat diegene hier niet voor heeft gekozen, kan diegene weer kijken hoe verder te gaan na het verlies. Zo kan iemand een nieuwe invulling geven aan de veranderde situatie, vanuit de waarden die voor diegene belangrijk zijn.
Casus
8.
Weer terug naar meneer de Graaf. Tijdens het intakegesprek hebben we het aan de hand van de CISS21 vragenlijst gehad over de verschillende copingstijlen. Hierdoor heeft hij inzicht gekregen in hoe hij omgaat met de huidige situatie. Door de vervolggesprekken is hij bewust naar zijn eigen gedrag gaan kijken. Hij zag in dat verzanden in emoties hem niet verder hielp. Deze emotiegerichte copingstijl zat hem juist in de weg. Het zorgde voor passiviteit. Hij begrijpt nu dat hij de situatie niet volledig kan veranderen maar wél hoe hij met de situatie omgaat. Doordat hij zijn beperking en de daarbij horende gevoelens en gedachten steeds meer onderkende kwam er meer ruimte om te kijken naar de invulling van zijn huidige situatie. Stap voor stap zijn we gaan onderzoeken welke waarden voor hem belangrijk zijn in het leven en hoe dit vorm gegeven kon worden in deze nieuwe situatie. Concluderend kan gezegd worden dat het leren hanteren van de meest passende copingstijl invloed kan hebben op de kwaliteit van leven en het herstel van traumatisch handletsel positief kan beïnvloeden.5 Hiervoor moet eerst in kaart worden gebracht hóé iemand omgaat met zijn beperking. Aan de hand van de CISS21vragenlijst en een intakegesprek kan duidelijk worden gemaakt welke copingstijl(en) er worden gehanteerd door de patiënt. Afhankelijk van de situatie kan worden nagegaan of deze coping passend en helpend is. Als dit niet het geval is, kan de patiënt een begeleidingstraject ingaan waarbij onder andere door de ACT-methode verandering van gedrag kan worden gerealiseerd. Het zou mooi zijn als we in de praktijk meer aandacht zouden hebben voor de verschillende copingstijlen van onze patiënten.
9. 10. 11.
2016;19(6):799-811. Jayakumar P, Overbeek CL, Lamb S, et al. What Factors are Associated with Disability after Upper Extremity Injuries? A Systematic Review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2018;476(11):2190-2215. doi:1097/CORR.00000000000000427. Gundrum M. Emotietheorie voor dummies. In: Gundrum M, Stinckens N, ed. De schatkist van de therapeut. 2nd ed. Kalmthout, België: Pelckmanspro; 2016:84-85. Segal Z, Williams J, Teasdale J. Mindfulness en cognitieve therapie bij Depressie. Amsterdam, Noord-Holland: Uitgeverij Nieuwezijds, 2018. A-Tjak J. Acceptance and commitment therapy. https:// www.actcursus.nl/wp-content/uploads/2017/08/21-HBAngststoornissen_def.pdf. Published August, 2017. Accessed November 20, 2019.
advertentie
AUTEUR
Mw. I. Broer Bachelor of Social Work, Amsterdam UMC locatie AMC E-mail: i.broer@amsterdamumc.nl referenties 1.
2.
3.
4.
5. 6.
7.
De vijf fasen van rouw: Omgaan met verlies. Kübler-Ross Vlaanderen. https://www.kublerrossvlaanderen.be/?item=1_ de_vijf_fasen_van_rouw. Accessed 17 November, 2019. Turkington C, Dempster M, Maguire J. Adjustment to hand injury: Cross-sectional survey exploring adjustment in relation to illness perceptions and coping strategies. Journal of Hand Therapy. 2018;31(4):502-510. https://www.jhandtherapy.org/article/S0894-1130(17)30166-7/fulltext. Accessed October 27, 2019. Endler NS, Parker JDA. Coping Inventory for Stressful Situations. https://www.pearsonclinical.co.uk/Psychology/ChildMentalHealth/ChildMentalHealth/CopingInventoryforStressfulSituat ions(CISS)/PDFReports/Technical.pdf. Published 1999. Accessed 21 November, 2019. Burgers TM, van Manen SI. De invloed van copingstijl en demografische variabelen op depressieve klachten en PTSS-klachten in een getraumatiseerde populatie. [Master thesis]. Utrecht, Netherlands: Utrecht University; 2008. Snoek F, de Ridder D. Coping. In: Kaptein A, Erdman R, Prins J, van de Wiel H. (ed) Medische psychologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 2006:113-118. Dettling-Ihnenfeldt D, de Graaff A, Beelen A, Nollet F, van der Schaaf M. Coping Style and Qualitiy of Life in Dutch Intensive Care Unit Survivors. Rehabilitation Psychology. 2016 61(2), 165–172. doi:10.1037/rep0000084. Tiet Q, Rosen C, Cavella S, Moos R, Finney J, Yesavage J. Coping, symptoms, and functioning outcome of patients with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress
Alles voor handen www.stockxmedical.com
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 19
PSYCHOLOGIE TRAUMA
Traumatisch handletsel, een (blijvend) trauma voor de patiënt? Over de psychologische gevolgen na handletsel. Door Astrid Blok
W
anneer iemand plotseling wordt geconfronteerd met traumatisch handletsel heeft dit grote impact op zijn dagelijks functioneren. Hij moet zich gedragsmatig aanpassen in alle dagelijkse handelingen, wat een intensief beroep doet op zijn aanpassingsvermogen. Dit aanpassen gaat vaak gepaard met uiteenlopende emoties zoals angst, verdriet, boosheid en frustratie. Ook gevoelens van schaamte of schuld kunnen opkomen, bijvoorbeeld wanneer iemand zichzelf verantwoordelijk acht voor de oorzaak van het letsel. In de meeste gevallen zijn bovengenoemde emoties normaal en passend bij het verwerkingsproces. Echter, in sommige gevallen verloopt de verwerking moeizamer dan verwacht, en kan de psychologische impact van het opgedane traumatische letsel, het fysieke herstel belemmeren. Maar hoe is de dreigend vastlopende patiënt op tijd te herkennen? En welke interventies zijn dan zinvol om uit te voeren door de handtherapeut - al dan niet samen met een behandelend psycholoog? Aan de hand van drie casussen wordt besproken welke factoren van belang zijn.
Samenvatting Psychische klachten komen vaak voor bij traumatisch handletsel. In dit artikel wordt, aan de hand van drie casussen uit de praktijk, besproken welke psychische klachten potentieel het fysieke of functionele herstel belemmeren en/of lichamelijke klachten zoals pijn, in stand kunnen houden. In
het bijzonder wordt ingegaan op posttraumatische stress, een catastroferende coping en de impact van traumatisch handletsel op de rollen die iemand inneemt in het dagelijks leven.
pagina 20 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Casus 1
Dhr. W. komt tijdens zijn werk vast te zitten in een machine en loopt fors letsel op aan zijn voorkeurshand. Zijn initiële hulpvraag is zijn algemene dagelijkse activiteiten, zoals autorijden, fietsen, koken en klussen, weer zonder moeite te kunnen verrichten. Als hem wordt gevraagd eens koffie te drinken op zijn werk reageert hij hevig geëmotioneerd en vermijdend. Hierop wordt een psycholoog in consult gevraagd. Sinds het koffieverzoek bemerkt hij geregeld, tot enkele keren per dag, onaangename herinneringen aan het trauma en voelt zich dan verstijven. Hij durft niet op bezoek te gaan bij zijn werkgever en gaat de omgeving waar het ongeluk heeft plaats gevonden in zijn geheel uit de weg. De gedachte zijn werk te moeten bezoeken, roept direct een angstig gevoel op. Ook seksueel gezien en in zijn relatie met zijn vrouw ervaart hij veranderingen. Hij bemerkt minder zin in seks en heeft negatieve gedachten over zichzelf, omdat hij seksuele handelingen niet goed meer kan uitvoeren. In bovengenoemde casus stelt de psycholoog, op basis van anamnese en klachtenpatroon, een post-traumatische stressstoornis (PTSS) vast. Een PTSS wordt gekenmerkt door klachten van onvrijwillige, pijnlijke herinneringen aan of dromen over de traumatische gebeurtenis. Daarnaast zijn er duidelijke fysiologische reacties zoals hartkloppingen op interne of externe prikkels die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis symboliseren. Een voorbeeld van een interne prikkel bij handletsel is een pijnscheut die aan de gebeurtenis doet herinneren. Een externe prikkel kan bijvoorbeeld confrontatie met de plaats van het ongeval zijn. Ook is er sprake van vermijding of pogingen tot vermijding van aspecten die aan de gebeurtenissen herinneren. Vaak zijn er negatieve veranderingen in cognities (gedachten) en stemming en duidelijke veranderingen in de waakzaam-
heid. Dit uit zich in bijvoorbeeld overdreven schrikreacties, verstoorde slaap of prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen. De klachten bestaan ten minste een maand, anders wordt gesproken van een acute stressstoornis.1 Onderzoek van Opsteegh et al. laat zien dat symptomen van post-traumatische stress vaak voorkomen bij patiënten met acuut handletsel (67% heeft ten minste 1 symptoom).2 Uit ditzelfde onderzoek blijkt dat het ervaren van meer pijn geassocieerd is met meer PTSS-symptomen. Deze onderzoekers concluderen dan ook dat het zinvol is om bij patiënten die disproportioneel pijn ervaren te onderzoeken of er mogelijk symptomen van PTSS aanwezig zijn. Zeker als er daarnaast aanwijzingen zijn voor een palliatieve (sterk op afleiding gerichte) of een vermijdende copingstijl. Deze copingstijlen blijken namelijk ook geassocieerd met meer PTSS-symptomen. Bovengenoemd onderzoek laat verder zien dat een positieve waardering over het uiterlijk van de hand en tevredenheid over de handfunctie, geassocieerd is met minder PTSS-symptomen. De onderzoekers adviseren daarom als revalidatieteam inspanning te leveren het littekenweefsel te verminderen en aandacht te besteden aan de reacties van de patiënt over het uiterlijk van de hand. De handtherapeut kan actief vragen naar de aanwezigheid van nachtmerries, herbelevingen, prikkelbaarheid, vermijding of andere van de hier bovengenoemde PTSS-symptomen. Verwijs in overleg met de patiënt bij aanwezigheid van meer dan één PTSS-symptoom door naar een psycholoog via de huisarts of overleg met een psycholoog binnen het multidisciplinaire team. Een PTSS of PTSS-symptomen zijn, zeker bij enkelvoudig trauma, goed en snel te behandelen bij een psycholoog middels specifieke traumaverwerkingstechnieken zoals Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (zie: www.emdr.nl.) of imaginaire exposure zoals beschreven in het reviewartikel van De Sousa.3
Catastroferen is een voorspellende factor voor een moeizaam herstel bij handletsel
Casus 2
Mevrouw van K. presenteert zich bij de psycholoog in een revalidatiesetting met status na een subcapitale humerusfractuur en complex regionaal pijnsyndroom in de rechterhand, ontstaan door een valpartij voor de uitgang van haar vrijwilligerswerk. Zij heeft last van een wat sombere stemming en voelt zich angstig. In de anamnese wordt een beeld gevormd van haar klachten en de gevolgen ervan op diverse levensgebieden (zie voor verdere uitwerking het gevolgenmodel tabel 1). Haar hulpvraag is vertrouwen in een goede afloop hervinden en zorgelozer zijn over de pijn in haar hand. Mw. van K. piekert veel en heeft zoals in de eerste kolom van
tabel 1 te zien is negatieve of catastroferende gedachten over haar handletsel en de gevolgen ervan. Naast PTSS blijkt catastroferen een voorspellende factor te zijn voor moeizaam herstel bij handletsel.4 Met catastroferen in de context van handletsel wordt bedoeld de neiging negatief te denken over lichamelijke sensaties zoals pijn of het hebben van negatieve verwachtingen over het herstel. Voorbeelden van catastroferende gedachten zijn: “deze pijn is verschrikkelijk en gaat nooit meer over”, “ik kan niks meer door die hand” of “ik word telkens afgestraft als ik mijn hand gebruik”. Door over de klachten te piekeren, kan het catastroferen toenemen, gaat er steeds meer negatieve aandacht naar de hand, waardoor lichamelijke klachten ook weer verergeren. Er spelen vaak angstgevoelens die leiden tot vermijdingsgedrag, zoals het niet doen van oefeningen. Samenvattend: een neiging tot catastroferen kan gezien worden als een herstel belemmerende factor. Uit onderzoek van Ladds blijkt dat mensen die catastroferen hoger scoren op zelfbeoordelingschalen voor ervaren pijn.4 Wanneer de klachten na drie maanden persisteren, blijkt catastroferen de beste voorspeller van chroniciteit. Bij behandeling is het van belang de catastrofale cognities aan te pakken. Een vermindering van catastrofaal denken, gaat namelijk samen met het ervaren van minder emotionele klachten.5 Het kan zinvol zijn om middels een vragenlijst, bijvoorbeeld de Pain Catastrophizing Scale (PCS)6, te onderzoeken of er sprake is van catastroferen. De PCS onderzoekt de mate van rumineren (piekeren), uitvergroten en de mate van hulpeloosheid tegenover de pijn. Wanneer de totaalscore van de PCS hoger is dan 30, wordt de mate van catastroferen van de klachten klinisch relevant.6 Cognitieve gedragstherapie door een psycholoog kan in dat geval een zinvolle aanvullende behandeling zijn op de reguliere handletselzorg. Cognitieve gedragstherapie is een actieve therapievorm gericht op gewenste veranderingen in het denken, voelen en gedrag. Voor meer informatie hierover zie: www.cognitievegedragstherapie.nl. Wanneer de handtherapeut kan stilstaan bij negatieve gedachten, samen onderzoekt hoe een patiënt anders tegen de klachten aan kan kijken en juiste cognities kan aanreiken (adequate informatieverstrekking met betrekking tot het pathomechanisme en herstelproces), bevordert dit de samenwerking en herstel. Naast catastroferende cognities, worden in de dagelijkse praktijk, ook patiënten gezien met zelf-ondermijnende gedachten of niet-accepterende gedachten. Zelf-ondermijnende gedachten zijn gedachten als “ze vinden me een zeur”, “niemand zit op mij te wachten” of “ik ben een slappeling”. Deze gedachten leiden vaak tot gevoelens van somberheid
Tabel 1 Gevolgenmodel Cognitief/ emotioneel
Gedachten: - Ik moet de hand ontzien - De pijn zal erger worden en nooit meer over gaan - Ik ben afhankelijk en nutteloos - Ik ben teleurgesteld in medemens Gevoelens: - Verdriet - Boosheid - Angst
Gedragsmatig
Probeert hand zoveel mogelijk te ontzien Voorzichtig gedrag inen buitenhuis Niet teruggaan naar vrijwilligerswerk
Lichamelijk
Sociaal/maatschappelijk
Vermoeid
Beperkt in huishouden, hobby en werk
Niet meer fietsen
Letselschade
Disuse rechter arm-hand
Minder sociale contacten
Deconditionering Pijn
Piekeren over ongeval
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 21
en uiten zich in gedrag door inactiviteit, terugtrekken en vermijding. Afspraken worden niet nagekomen, of oefeningen worden niet gedaan, hetgeen het herstel kan belemmeren. Daarom is het tijdig herkennen van de sombere patiënt van belang. Een belangrijk onderscheid tussen normale gevoelens van somberheid en verdriet en een depressie, is de duur van de somberheid. Wanneer somberheid ten minste twee weken bijna de hele dag aanwezig is en daarnaast sprake is van verlies van interesse of plezier kan sprake zijn van een depressieve stoornis.1 Een vragenlijst die kan helpen meer zicht te krijgen op de aanwezigheid van depressieve en angstige gevoelens is de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).7 De HADS is een korte vragenlijst die gemakkelijk te gebruiken is. Bij een hogere score dan 7 op de subsschalen angst en depressie is er een mogelijke depressie of angststoornis aanwezig. Bij een score hoger dan 11 wordt gesproken van een vermoedelijke depressie of angststoornis. Navraag in de anamnese naar het voorkomen van depressie in de voorgeschiedenis en het afnemen van de HADS kan helpen tijdig professionele hulp in te schakelen via de huisarts of de revalidatiearts in een multidisciplinair team. Onderliggende niet-accepterende gedachten zijn te herkennen aan patiënten die zichzelf overbelasten. Deze groep voelt zich vaak gefrustreerd en kunnen uitspraken doen als “ik lijk wel een bejaarde”, of “mij krijg je er niet onder”. Ze hebben moeite met de veranderde rol die ze hebben in relatie tot hun omgeving. Hierbij kan gedacht worden aan hun rol als partner, ouder en werknemer. Handen hebben een belangrijke functie in emotionele expressie en het communiceren van gedachten en gevoelens. Het niet kunnen gebruiken van de hand leidt tot gevoelens van onzekerheid, incompetentie en afhankelijkheid zoals in de hieronder beschreven casus.
Casus 3
Meneer ten H. is iemand die altijd zijn grenzen op zoekt en een hang heeft naar extreme sporten en activiteiten. Autonomie en vrijheid zijn belangrijke waarden voor hem. Tijdens een van zijn sportieve activiteiten loopt hij fors handletsel op. Aanvankelijk zet hij zich 100% in voor de revalidatie zoals hij dat doet met alles in zijn leven, maar gevoelens van onzekerheid en frustratie nemen toe wanneer het herstel langzamer gaat dan verwacht. Hij kan moeilijk omgaan met de ontstane afhankelijkheid en maakt zich veel zorgen over zijn rol als vader en over de terugkeer naar werk. Zijn zelfbeeld staat onder druk; gevoelens van minderwaardigheid komen op en wat hij niet van zichzelf kent: hij geeft het doen van handoefeningen steeds vaker op. In bovengenoemde casus heeft meneer ten H. veel moeite met de gevolgen van het handletsel op de rollen die hij inneemt als werknemer, vader, sportieve actieve man en daarmee zijn identiteit. Als handtherapeut is het belangrijk om naast het werken aan het functionele herstel stil te staan bij de rollen die iemand inneemt in zijn leven en hoe het handletsel doorwerkt in die verschillende rollen. De rol als partner indachtig, kan het belangrijk zijn navraag te doen naar de gevolgen op seksualiteit en intimiteit en voorlichting te geven. Uit onderzoek blijkt dat in de praktijk hiernaar weinig gevraagd wordt, terwijl daar wel degelijk problemen in kunnen bestaan, zoals uit de eerste casus blijkt. Aan patiënten uitleggen dat seksuele problemen pagina 22 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Het is van belang de sombere patiënt tijdig te herkennen
regelmatig voorkomen bij handletsel kan de drempel verlagen bij patiënten hierover met de hulpverlener in gesprek te gaan.8 Een gesprek met een professionele hulpverlener samen met partner kan helpen om de intimiteit en seksualiteit te bevorderen. De rol als kostwinner en mogelijk verlies van inkomsten kan eveneens zwaar drukken. Ook kan een ouder moeite hebben met het feit dat een kind hem moet helpen in plaats van andersom. Wanneer het aanpassen aan de veranderde rollen dermate moeizaam verloopt dat een sombere stemming opvalt, of overmatige gevoelens van frustratie worden gezien, overweeg dan een doorverwijzing naar een psycholoog voor een psychische evaluatie. Schier en Chan adviseren in hun kwalitatief onderzoek naar veranderingen in rollen na handletsel als handtherapeut te kijken naar zogenoemde functionele prioriteiten.8 Hierbij wordt in de behandeling samen gekeken hoe de patiënt waardevolle activiteiten kan ontplooien met de aangedane hand. De taak van de handtherapeut is behandelstrategieën aan te reiken die dergelijke activiteiten faciliteren. Schier en Chan concluderen dat handtherapeuten die het belang erkennen van de psychosociale effecten op de identiteit van patiënten en de rollen die ze innemen en deze informatie weten te integreren in hun behandeling, de grootste kans hebben een goed resultaat te bereiken bij de patiënt.
Conclusie
In dit artikel zijn aan de hand van drie verschillende casussen psychologische en psychosociale factoren besproken die van invloed kunnen zijn op het herstel van de patiënt met handletsel. Vroegtijdige herkenning en erkenning van PTSS en depressiesymptomen, een neiging tot catastroferen of niet-accepterende cognities, evenals aandacht voor de rolverandering die kan ontstaan met impact op de identiteit, zal tezamen met de reguliere behandeling, het herstel van het handletsel in brede zin bevorderen. AUTEUR
Astrid Blok, klinisch psycholoog, Noordwest Ziekenhuisgroep E-mail:a.blok@nwz.nl *Afbeelding artikel met toestemming Arno de Groot referenties 1.
2.
3. 4. 5.
6. 7.
8.
American Psychiatric Association (2017). Ned. Vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. Boom Uitgevers Amsterdam, 246-253. Opsteegh, L., Reinders-Messelink, H.A., Groothoff, J.W., Postema, K., Dijkstra, P.U., van der Sluis, C.K. (2010). Symptoms of acute posttraumatic stress disorder in patients with acute hand injuries. Journal of Hand Surgery, 6 (35), 961–967. De Sousa, A., Sonavane S., Kurvey, A., Kukreja, S., Shah., N. (2013). Psychological issues in handtrauma. ASEAN Journal of Psychiatry, 14 (1), 3-14. Ladds, E., Redgrave, N., Hotton, M., Lamyman, M. (2017). Systematic review: Predicting adverse psychological outcomes after hand trauma. Journal of Hand Therapy, 4 (30), 407-419. Jing, L., Gill, N. S., Teodorzcuk, A., Li, Z., Sun, J. (2019). The efficacy of cognitive behavioural therapy in somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 2 (245), 98-112. Sullivan, MJL & Bishop, Scott & Pivik, J. (1996). The Pain Catastrophizing Scale: Development and Validation. Psychological Assessment, 7. 524-532. Spinhoven, Ph., Ormel, J., Sloekers, P.P.A., Kempen, G.J.M., Speckens, A.E.M & Van Hemert, A.M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370. Schier, J.S., Chan, J. (2007). Changes in Life Roles After Hand Injury. Journal of Hand Therapy, 1 (20), 57-69.
PSYCHOLOGIE PLACEBO NOCEBO
De kracht van placebo en nocebo effecten Toepassingen in de klinische praktijk.
Door Judy Veldhuijzen en Antoinette van Laarhoven
B
ehandeleffecten verschillen aanzienlijk tussen individuen. Een belangrijke factor in deze individuele verschillen is het placebo-effect. Ook het tegenovergestelde effect van het placebo-effect, het nocebo-effect, kan behandeleffecten sterk beïnvloeden. Placebo- en nocebo-effecten kunnen niet worden toegeschreven aan het specifieke effect van een behandeling maar berusten op neurobiologische en psychologische mechanismen waarin verwachtingen een essentiële rol spelen. Placebo-effecten kunnen worden uitgelegd als positieve behandeluitkomsten die niet direct aan de behandeling zelf toe te schrijven zijn maar berusten op positieve verwachtingen van de behandeling en de context van de behandeling. Negatieve verwachtingen daarentegen kunnen het behandeleffect verslechteren (zogenaamde nocebo-effecten).1,2 Een voorbeeld van het placebo-effect is dat pijnklachten verminderd zijn na een nepbehandeling. Om de effectiviteit van een werkzame behandeling te kunnen aantonen wordt deze behandeling volgens de geldende standaarden in een gerandomiseerde dubbel-
Ook het tegenovergestelde effect van het placebo-effect, het noceboeffect, kan behandeleffecten sterk beïnvloeden
Samenvatting Placebo- en nocebo-effecten kunnen niet worden toegeschreven aan het specifieke effect van een behandeling maar berusten op verwachtingen en de context van de behandeling. Een behandeling bestaande uit louter een placebo of nocebo heeft meetbare fysiologische effecten en kan worden verklaard door leerprocessen zoals associatief leren (conditioneren), leren door middel van
instructies en observationeel leren. Placebo- en nocebo-effecten kunnen worden ingezet om de effectiviteit van behandelingen te optimaliseren en negatieve aspecten zoals bijwerkingen te minimaliseren. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van wat bekend is over placebo- en noceboeffecten en hoe deze in de klinische praktijk kunnen worden ingezet.
blinde studie vergeleken met een placebo (‘nepbehandeling’). Personen in de zogenaamde placeboarm van de studie krijgen geen werkzame behandeling, maar rapporteren wel regelmatig een behandeleffect, zoals afname van klachten of toename van functie. Effecten van placebo’s zijn zodanig groot dat deze controle noodzakelijk is om het specifieke effect van de werkzame behandeling te kunnen onderscheiden van het placebo-effect. Placebo in deze context is dan vooral een controlemaat en niet zelf het onderwerp van onderzoek. Naar het placebo-effect als een op zichzelf staand effect is veel onderzoek gedaan, vooral in het kader van pijn en ontstekingen, en de behandeling hiervan. Een klassiek paradigma dat in deze toepassing is gebruikt is het open-gesloten paradigma.3 Wanneer een patiënt pijnstillende medicatie krijgt toegediend zonder dat de persoon zich daarvan bewust is, dan is het effect veel minder groot dan wanneer dit in een context gebeurt waarin een behandelaar dit toedient en de patiënt hiervan op de hoogte is. Dit is bijvoorbeeld mogelijk door toediening van medicatie via een infuus waar ofwel een computer de toediening bestuurt zonder dat de patiënt weet of ziet wanneer medicatie wordt gegeven ofwel een behandelaar het medicament toedient zonder dat de patiënt dit doorheeft. Er is ook onderzoek gedaan naar placebo-effecten ten aanzien van aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Zo toont onderzoek in patiënten met chronische lage rugpijn aan dat als patiënten een infuus met een opioïde (een sterke pijnstiller) verwachten, de pijn verminderde en ook zelf-gerapporteerde functionele capaciteit en mobiliteit verbeterde terwijl er in werkelijkheid een placebobehandeling werd gegeven.4 Recent onderzoek toont aan dat de mechanismen van placebo- en nocebo-effecten zeer waarschijnlijk anders zijn dan de positieve invloed die kan worden bereikt met beweging.5 Nader onderzoek is nodig om te bestuderen hoe beide interventies kunnen worden ingezet om het behandeleffect van een beweeginterventie met placeboeffecten te versterken. Voorbeelden van nocebo-effecten April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 23
omvatten het ervaren van bijwerkingen van een placebo behandeling of het ervaren van misselijkheid voorafgaand aan het innemen van medicatie waarvan men eerder misselijk werd. Placebo- en nocebo-effecten maken een integraal deel uit van een behandeleffect. Placebo- en nocebo-effecten zijn verweven in de reguliere dagelijkse behandelpraktijk. Meer inzicht in hoe deze effecten tot stand komen kan helpen om deze kennis optimaal te kunnen inzetten in de klinische praktijk. Het optimaal inzetten van placebo effecten in de klinische praktijk en het minimaliseren van nocebo effecten heeft de potentie om een behandeleffect te vergroten.
nocebo-effecten.9 Dit kan afzonderlijk van conditioneren zoals hierboven besproken maar ook door een combinatie van beiden. Onderscheid kan worden gemaakt in soorten verwachtingen zoals interne verwachtingen, verwachtingen ten aanzien van een externe stimulus en in hoeverre je zelf verwacht in staat te zijn om een gewenst gedrag uit te voeren (zelfeffectiviteit).9 Deze verwachtingen kunnen worden veroorzaakt door informatie die een patiënt krijgt van een behandelaar, mondeling of schriftelijk, of iemand in zijn/haar omgeving. In deze context is een goede behandelrelatie, het vertrouwen dat de patiënt heeft in de behandelaar en de behandeling van belang. Tevens is angst van de patiënt ten aanzien van het ervaren van bijwerkingen een belangrijk onderwerp. Placebo- en nocebo-effecten kunnen ook worden ervaren door observationeel leren. Het zien van een andere persoon die positieve dan wel negatieve gevolgen van een behandeling ervaart draagt bij aan het eigen ervaren behandelresultaat.2 Naast deze leermechanismen zijn er verschillende factoren die bij kunnen dragen aan placebo- of nocebo-effecten zoals persoonlijkheidskenmerken (bijvoorbeeld optimisme, neuroticisme), angst en vertrouwen. Meer onderzoek naar de rol van deze kenmerken in placebo- en nocebo-effecten is noodzakelijk.9
Onderliggende mechanismen van placeboen nocebo-effecten Neurobiologische mechanismen
Neuroimaging studies en farmacologisch onderzoek tonen aan dat placebo- en nocebo-effecten die worden opgewekt door het toedienen van een ‘nepbehandeling’ vergelijkbare neurobiologische effecten kunnen bewerkstellingen als de werkzame behandeling zelf.6 Onderzoek toont aan dat een pijnstillend effect van een placebo behandeling kan worden veroorzaakt door verhoogde endogene opioïde niveaus in reactie op de verwachting dat een behandeling met morfine wordt gegeven.7 Afhankelijk van de verwachting aangaande welke behandeling wordt gegeven komen neurotransmitters en/of hormonen vrij die een vergelijkbaar effect veroorzaken als de veronderstelde behandeling.8 Een aantal hersengebieden is betrokken bij de modulatie van symptomen door placebo- en nocebo-effecten, waaronder de prefrontale cortex, de cingulate cortex en de insula, gebieden die een belangrijke rol spelen in de verwerking van symptomen zoals pijn.2 Een placebo- of nocebo-behandeling geeft dus een meetbaar fysiologisch effect dat het geobserveerde effect (vermindering respectievelijk verergering van symptomen) kan verklaren.
Psychologische leermechanismen
De neurobiologische effecten zoals hierboven besproken komen tot stand door psychologische leermechanismen, waaronder: associatief leren, ook wel conditioneren genoemd, leren door middel van instructies en observationeel leren.9 In het geval van conditioneren worden associaties gevormd tussen de behandeling en het resultaat, zoals verlichting van symptomen of het ervaren van bijwerkingen. Herhaalde associaties kunnen een conditioneringseffect veroorzaken maar ook een enkele associatie kan al voldoende zijn om dit te bewerkstelligen als er sprake is van een sterke ervaring, bijvoorbeeld bij een groot behandeleffect, vervelende bijwerkingen of bijkomende emoties of stress. Bijvoorbeeld bij misselijkheid ten gevolge van een behandeling (in het geval van chemotherapie) is de kans aanwezig dat deze misselijkheid terugkeert bij een volgende vergelijkbare behandeling. Zelfs de gedachte deze behandeling te moeten starten kan al misselijkheid opwekken vanwege eerdere vervelende ervaringen, wat een voorbeeld is van een noceboeffect is. Leren door middel van instructies induceert verwachtingen welke een belangrijke rol spelen in placebo- en pagina 24 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Placebo- en nocebo-effecten kunnen ook worden ervaren door observationeel leren
Open-label toepassingen in placebo- en nocebo-onderzoek
In veel placebo- en nocebo-onderzoek wordt de proefpersoon niet verteld dat de behandeling niet echt is. Dit onderzoek heeft op belangrijke wijze bijgedragen aan de kennis die er momenteel is over dit onderwerp maar om optimaal gebruik te kunnen maken van het placeboeffect in de klinische praktijk is het noodzakelijk om te onderzoeken of misleiding een essentieel element is in de totstandkoming van dit effect. De neurobiologische effecten, en de effecten op gedrag waaronder effecten op het bewegingsapparaat, worden echter niet alleen gevonden onder omstandigheden van misleiding. Recent onderzoek toont aan dat als een placebo wordt gegeven en daarbij expliciet wordt uitgelegd dat dit een middel is met alleen niet-werkende bestanddelen (een zogenaamde open-label toepassing), er dan ook gunstige resultaten worden gevonden. Misleiding is dus geen kernelement van placebo- en nocebo-effecten. Open-label toepassingen kunnen bij de start van een behandeling worden ingezet, waarbij het effect van positieve verwachtingen omtrent een behandeleffect kan worden uitgelegd in de context van placebo effecten welke naast een reguliere behandeling kan bijdragen aan het totale behandeleffect, of in een later stadium waar een placebo een medicijn vervangt en de therapie dus wordt onderbroken. Deze bevindingen bieden perspectieven om verder te onderzoeken hoe optimaal gebruik kan worden gemaakt van open-label toepassingen in de klinische praktijk. Momenteel wordt toegepast onderzoek uitgevoerd in klinische populaties naar het optimaliseren van placebo effecten binnen bestaande behandelingen; behandelingen enkel met placebo vinden vooral in het kader van meer fundamenteel of (psycho)farmacologisch onderzoek plaats (bijvoorbeeld als controleconditie van een actieve behandeling). Tevens is een moreel-ethische discussie noodzakelijk rondom dit complexe onderwerp.
Figuur 1 Opstelling van de rubberen hand illusie waarbij de rubberen hand in het midden ligt. Op de foto is te zien dat tegelijkertijd over de rubberen arm en de rechterarm van de deelnemer wordt gestreken met een kwastje om de rubberen arm “eigen” te maken. De met tape afgebakende gebieden dienen in dit specifieke geval om jeukprikkels toe te dienen.
Technieken gebruikt in verwachtingsonderzoek naar symptoom-perceptie ten aanzien van de hand
Technieken die regelmatig worden gebruikt om het effect van verwachtingen op symptoom-perceptie ten aanzien van de hand te onderzoeken zijn de “rubberen hand illusie” en “virtual reality” (VR). Het rubberen hand illusie paradigma vertoont veel gelijkenissen met spiegeltherapie, waarbij iemand via een spiegel zijn/haar intacte ledemaat bekijkt waardoor het lijkt of het andere, bijvoorbeeld geamputeerde, ledemaat ook intact is. Bij het rubberen hand illusie paradigma wordt geen spiegel gebruikt, maar een rubberen hand (of arm), terwijl de eigen hand wordt afgeschermd (figuur 1). Hiermee wordt de illusie opgewekt dat de rubberen hand de eigen hand van de patiënt/proefpersoon betreft. Om dit te bevorderen wordt gebruik gemaakt van de combinatie van tactiele (de rubberen arm en de eigen arm worden tegelijkertijd op de zelfde plek aangeraakt, zie figuur 1) en visuele feedback (de persoon in de illusie kijkt ernaar).10,11 Het is ook van belang dat de afstand tussen de rubberen arm en de eigen arm beperkt is.12 Verwachtingen spelen een belangrijke rol bij de rubberen hand illusie. Iemand kan door deze illusie bijvoorbeeld het beeld dat hij/zij heeft van zijn/haar lichaam bijstellen, waardoor de topografie van de somatosensorische homunculus in de hersenen verandert.11 Ook voelt fysieke bedreiging van de rubberen hand bedreigend alsof het de eigen hand betreft; dit is tevens zichtbaar in de hersenen.11 Daarnaast hebben mensen een lagere pijndrempel wanneer de rubberen hand er gewond uitziet dan wanneer deze intact is.10 In een recente studie is verder aangetoond dat men jeuk kan ervaren wanneer een jeukprikkel wordt toegediend op de rubberen hand en de indruk wordt gewekt dat deze ook op de hand van de proefpersoon wordt toegediend, terwijl dat niet het geval is.13 Welke rol (negatieve) verwachtingen van jeuk hierin hebben gespeeld, moet nog worden onderzocht. Andersom kan ook pijnvermindering worden bewerk-
Virtual reality (VR) technologie is geschikt om de invloed van verwachtingen op symptoomperceptie te onderzoeken
Figuur 2 Voorbeeld van een virtueel karakter dat kan dienen als “avatar” waar de deelnemer als het ware in kan kruipen in de virtual reality omgeving. Wanneer gebruik wordt gemaakt van bewegingssensoren op het lichaam kan de deelnemer zijn/haar eigen bewegingen zien wanneer hij/zij naar het virtuele lichaam kijkt. Op de foto beweegt het karakter de handen. stelligd met de rubberen hand illusie. Zo kan het kijken naar de rubberen hand die synchroon wordt aangeraakt met de eigen hand pijnstillend werken,11 hoewel dat niet voor elke studie geldt.14 Het pijnstillende effect is groter naarmate de rubberen hand meer als “eigen” wordt ervaren.11 Ook kan het aanbrengen van een crème op de rubberen hand met de suggestie dat deze pijn kan verminderen tot pijnvermindering leiden.15 Of in de rubberen hand illusie ook andere fysieke sensaties, zoals jeuk, verminderd kunnen worden moet nog onderzocht worden. Naast de rubberen hand illusie, is ook virtual reality (VR) technologie geschikt om de invloed van verwachtingen op symptoom-perceptie te onderzoeken. Met deze technologie kan iemand zich in een andere omgeving wanen en zo ook in een (deel van een) virtueel lichaam, oftewel ‘avatar’ (figuur 2). Dit kan middels een 2D scherm of een VR-bril. In de virtuele omgeving kunnen allerlei facetten worden gemanipuleerd met onder andere als doel om iemands lichaamsperceptie te veranderen. Een April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 25
acht weken durende training met een beweeglijke virtuele arm, waarbij de intacte arm werd gespiegeld en er video-opnames werden gemaakt, bleek effectief in patiënten met fantoompijn (n=5).16 Dit effect werd ook nog gezien bij de follow-up meting vier weken na het beëindigen van de training.16 Er is meer onderzoek nodig om de rol van verwachtingen in deze training verder te begrijpen, alsmede hoe lang therapeutische effecten van deze training aanhouden, hetgeen tevens onbekend is voor andere verwachtingsmanipulaties. Experimenteel werd aangetoond dat wanneer de kleur van de virtuele hand wordt gemanipuleerd, dit verschillende effecten kan oproepen die waarschijnlijk deels te verklaren zijn door verwachtingen. Zo is gevonden dat een blauwere kleur van de hand, welke suggereert dat deze koud is, ervoor kan zorgen dat mensen een hogere pijndrempel voor hitte hebben, terwijl een roodachtige kleur, welke suggereert dat de hand al warm is, deze pijndrempel kan verlagen.10 Door de VR-technologie zijn er talloze mogelijkheden om op een gestandaardiseerde manier, en tegelijkertijd afgestemd op het individu, de effecten van verschillende verwachtingsmanipulaties te onderzoeken. Handbewegingen kunnen via de VR-bril ook direct worden waargenomen, wanneer gebruik wordt gemaakt van bewegingssensoren. Wat de patiënt ziet kan desgewenst, bijvoorbeeld als de patiënt angst heeft om te bewegen, worden gemanipuleerd om iemand meer te laten bewegen.
Mogelijke klinische implicaties
Met het oog op de aanzienlijke rol die placebo- en nocebo-effecten spelen in de effectiviteit van een breed spectrum aan behandelingen en symptomen, is het interessant om te verkennen hoe placebo-effecten vergroot en nocebo-effecten verkleind kunnen worden om uitkomsten van behandelingen te optimaliseren. Adequate verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling spelen hierbij een sleutelrol. Onderzoek laat zien dat wanneer een behandeling effectief is gebleken, het benadrukken van dit behandeleffect een positieve invloed heeft op datzelfde behandeleffect.2,17 Zo kan bijvoorbeeld het pijn-reducerend effect van verbandwisselingen bij patiënten met brandwonden in een VR-omgeving10 mogelijk worden versterkt door vóór blootstelling aan de VR-omgeving aan te geven dat deze behandeling effectief is om pijn te verminderen. Om nocebo-effecten te verminderen kunnen onrealistische negatieve verwachtingen die patiënten hebben ten aanzien van de behandeling en/of de bijwerkingen worden bijgesteld. Bij het verstrekken van informatie over een behandeling kan een positieve benadering verder bijdragen aan behandeluitkomsten, onder andere door empathisch te luisteren. Dit verbetert de behandelaar-patiëntrelatie en kan een positief effect hebben op therapietrouw en het behandelresultaat.17
Hoe informatievoorziening kan bijdragen aan verwachtingen
Het open-gesloten paradigma geeft inzicht in de rol van informatievoorziening (en dus verwachtingen) bij het ervaren van symptomen zoals pijn. Echter, in de klinische praktijk is het onethisch om cruciale informatie, pagina 26 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Om nocebo effecten te verminderen kunnen onrealistische verwachtingen die de patiënt heeft worden bijgesteld
zoals het starten of onderbreken van een behandeling, te verzwijgen; dit kan de behandelaar-patiëntrelatie zelfs ernstig schaden. De “open-label” toepassing biedt hiervoor mogelijk uitkomst. In deze toepassing geeft de behandelaar aan dat de behandeling, bijvoorbeeld een placebo-pil, weliswaar geen actieve componenten bevat maar dat wel bewezen is dat deze behandeling tot significante klinische verbetering kan leiden.17 In kleine klinische onderzoeken is aangetoond dat bijvoorbeeld chronische rugpijn, klinische depressie en allergische rinitis kunnen verminderen door open-label placebo’s, hoewel niet alle onderzoeken effecten laten zien van open-label placebo’s.17,18 Naar de eventuele implementatie van open-label placebo behandelingen, moet nog onderzoek worden gedaan. Op dit moment is het al wel aan te raden om de effecten van actieve behandeling te versterken en bijwerkingen te verminderen door op verwachtingen in te spelen. Hierbij is het aan te bevelen om te kijken op welke manier er een goede balans is tussen het benadrukken van de positieve resultaten die te verwachten zijn van een behandeling en het al dan niet noemen van (niet-specifieke) bijwerkingen. Bij het toelichten van de eventuele bijwerkingen kan ook worden aangegeven dat dat een teken kan zijn dat de behandeling werkt. Daarnaast kan het helpen om alert te zijn op patiënten die zich erg veel zorgen maken over de behandeling; door onterechte zorgen weg te nemen kan therapietrouw worden vergroot. Een andere strategie is om patiënten, met name diegenen die hun eigen invloed op hun klachten onderschatten, copingstrategieën aan te leren en zo zelfeffectiviteit te vergroten.2
Dose-extending placebo’s
Bij farmacologische behandeling is de strategie van “dose-extending placebo’s” een mogelijk veelbelovende strategie.17 Het innovatieve is dat na herhaalde toediening van effectieve medicatie af en toe identiek-ogende placebo medicatie kan worden gegeven, terwijl de effectiviteit gewaarborgd blijft. Het lichaam heeft namelijk via conditioneren geleerd dat de inname van de medicatie bepaalde biologische effecten met zich meebrengt en deze worden ook getriggerd door de placebo medicatie. Wanneer per medicijn een gebalanceerde manier kan worden gevonden om de effectiviteit te handhaven, heeft dit een reductie in medicatie-inname, bijwerkingen en kosten tot gevolg.1 Deze strategie kan daardoor extra gunstig zijn voor verslavende medicatie, zoals opioïden.17 Hoewel dit een nieuw onderzoeksterrein is, zijn er al goede resultaten in laboratoriumstudies gevonden1 en recente studies onderschrijven de effectiviteit van deze toepassing in de klinische praktijk voor patiënten die immunosuppressiva gebruiken na een niertransplantatie en bij patiënten met allergieën.1
Conclusie
Onderzoek naar placebo- en nocebo-effecten laat grote effecten op de gezondheid en ziekteprocessen zien. Door op verwachtingen in te spelen, kunnen positieve effecten van reguliere behandelingen worden geoptimaliseerd en negatieve effecten worden verminderd. Het aantal onderzoeken en therapeutische toepassin-
10.
gen op het gebied van verwachtingsinducties ten aanzien van aandoeningen van de hand of arm is beperkt. Desalniettemin zijn de eerste resultaten op dit gebied veelbelovend en passen binnen wat er over het algemeen bekend is op het gebied van placebo- en noceboeffecten. Met deze kennis kan de zorg steeds verder worden verbeterd. Hierbij kan gedacht worden aan het geven van extra aandacht aan het induceren van positieve verwachtingen door het positieve effect van de behandeling te benadrukken. Daarnaast is het aan te raden alert te zijn op eventuele niet-realistische negatieve verwachtingen die de patiënt heeft (bijvoorbeeld dat bepaalde training tot overbelasting leidt). Door te streven dat de patiënt adequate verwachtingen heeft over de behandeling, de bijwerkingen hiervan, en het verloop van de klachten kunnen de behandeleffecten zo optimaal mogelijk worden gemaakt. Hierbij is een goede behandelrelatie waarbij de patiënt vertrouwen heeft in de behandelaar vanzelfsprekend van belang. Informatievoorziening over placebo-en nocebo-effecten binnen de behandeling kan hierbij ook een belangrijke rol spelen. Het placebo-effect kan worden uitgelegd aan de hand van de onderliggende leermechanismen. Ook kan worden aangegeven dat de fysiologische effecten die in het lichaam worden gezien vergelijkbaar zijn met de effecten van de werkzame behandeling. AUTEURS
• Dr. Judy Veldhuijzen Universitair Hoofddocent, Afdeling Gezondheids- Medische en Neuropsychologie, Faculteit Sociale Wetenschappen, Leiden Universiteit, • Dr. Antoinette van Laarhoven Universitair Docent, Afdeling Gezondheids- Medische en Neuropsychologie, Faculteit Sociale Wetenschappen, Leiden Universiteit,
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Martini M. Real, rubber or virtual: The vision of "one's own" body as a means for pain modulation. A narrative review. Consc Cogn 2016;43:143-151. Fang W, Zhang R, Zhao Y, Wang L, Zhou Y. Attenuation of Pain Perception Induced by the Rubber Hand Illusion. Front Neurosci 2019;13:261. Nierula B, Martini M, Matamala-Gomez M, Slater M, SanchezVives MV. Seeing an Embodied Virtual Hand is Analgesic Contingent on Colocation. J Pain, 2017;18(6):645-655. Van Laarhoven AIM, Veldhuijzen DS, Dijkerman HC. Can itch be induced via a rubber hand illusion? Manuscript in preparation. Mohan R, Jensen KB, Petkova VI, Dey A, Barnsley N, Ingvar M, McAuley JH, Moseley GL, Ehrsson HH. No pain relief with the rubber hand illusion. PLoS One 2012;7(12):e52400. Coleshill MJ, George DN, Mazzoni G. Placebo Analgesia From a Rubber Hand. J Pain 2017;18(9):1067-1077. Mercier C, Sirigu A. Training with virtual visual feedback to alleviate phantom limb pain. Neurorehabil Neural Repair 2009;23(6):587-594. Colloca L. How do placebo effects and patient-clinician relationships influence behaviors and clinical outcomes? Pain Rep 2019;4(3):e758. Meeuwis SH, van Middendorp H, Veldhuijzen DS, van Laarhoven AIM, de Houwer J, Lavrijsen APM, Evers AWM. Placebo Effects of Open-label Verbal Suggestions on Itch. Acta Derm Venereol 2018;98(2):268-274.
advertentie
manometric
E-mail:D.S.Veldhuijzen@fsw.leidenuniv.nl referenties 1.
2.
3. 4.
5. 6. 7.
8. 9.
Smits RM, Veldhuijzen DS, Wulffraat NM, Evers AWM. The role of placebo effects in immune-related conditions: mechanisms and clinical considerations. Expert Rev Clin Immunol. 2018;14(9):761-770. Manaï M, van Middendorp H, Veldhuijzen DS, Huizinga TWJ, Evers AWM. How to prevent, minimize, or extinguish nocebo effects in pain: a narrative review on mechanisms, predictors, and interventions. Pain Rep 2019;4(3):e699. Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F. Response variability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opioids. Pain 2001;90(3):205-215. Schmitz J, Müller M, Stork J, Eichler I, Zöllner C, Flor H, Klinger R. Positive Treatment Expectancies Reduce Clinical Pain and Perceived Limitations in Movement Ability Despite Increased Experimental Pain: A Randomized Controlled Trial on Sham Opioid Infusion in Patients with Chronic Back Pain. Psychother Psychosom 2019;88(4):203-214. Colloca L, Corsi N, Fiorio M. The interplay of exercise, placebo and nocebo effects on experimental pain. Sci Rep 2018;8(1):14758. Bingel U, Tracey I, Wiech K. Neuroimaging as a tool to investigate how cognitive factors influence analgesic drug outcomes. Neurosci Lett. 2012;520(2):149-155. Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J Neurosci. 1999;19(1):484-494. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010;375(9715):686-695. Peerdeman KJ, van Laarhoven AI, Peters ML, Evers AW. An Integrative Review of the Influence of Expectancies on Pain. Front Psychol 2016;7:1270.
Focus on the patient. Not on logistics. +31 (0)15 202 6141 www.manometric.nl
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 27
VERSLAG PROMOTIE
No Rules of Thumb: Outcome Measurement and Treatment for Thumb Base Osteoarthritis Promotie Robbert Wouters. Door Robbert Wouters
I
n dit proefschrift, bestaande uit 3 delen, worden de behandeling en uitkomstmetingen voor duimbasis (CMC-1) artrose (OA) beschreven.
Deel 1 - Niet-operatieve behandeling en conversie naar chirurgie
Tot voorkort was de bewijskracht voor niet-operatieve behandeling van CMC-1 OA en instabiliteit beperkt, maar in deel 1 van dit proefschrift vonden we dat niet-operapagina 28 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
tieve behandeling van CMC-1 OA (n=809) en instabiliteit (n=431) erg succesvol is en leidt tot positieve uitkomsten op pijn, handfunctie en tevredenheid met het behandelresultaat tot een jaar na de start van de behandeling. Slechts 15% van de patiĂŤnten met CMC-1 artrose werd alsnog geopereerd na een gemiddelde follow-up van 2,2 jaar en ook bij CMC-1 instabiliteit was er slechts een klein deel dat alsnog geopereerd werd: 14% na een mediane follow-up van 2,9 jaar. Bovendien bleek dat oefentherapie van grote meerwaarde is naast het gebruik van een duimspalk bij patiĂŤnten met CMC-1 OA. Oefenthe-
rapie zou dus standaard onderdeel moeten zijn van de behandeling, omdat de toevoeging van oefentherapie resulteert in een veel grotere afname van pijnklachten vergeleken met een behandeling bestaande uit alleen een spalk. Daarnaast bleek dat variatie in uitkomst van niet-operatieve behandeling voor patiënten met CMC-1 OA (n=809) voor 34-42% voorspeld kon worden door de volgende baseline factoren: pijn, handfunctie, de mate waarin de patiënt tevreden was met de hand, actieve metacarpophalangeale flexie, aanwezigheid van scaphotrapeziotrapezoïde artrose en zware fysieke arbeid. In deel 1 vonden we tevens dat patiënten die gepland waren voor een operatie (n=208) een slechter psychologisch profiel, hogere verwachtingen van de behandeling en meer symptomen hadden dan patiënten gepland voor niet-operatieve behandeling (n=376). Deze factoren zouden in acht genomen moeten worden door clinici in het proces van gezamenlijke besluitvorming, bijvoorbeeld wanneer er wordt overwogen om te opereren.
Deel 2 - Postoperatieve behandeling
In een systematisch literatuuronderzoek vonden we dat er grote variatie gerapporteerd wordt met betrekking tot postoperatieve revalidatie na CMC-1 resectie-arthroplastiek. Daarom onderzochten we zelf een groep patiënten welke een CMC-1 resectie-arthroplastiek hadden ondergaan (n=262), en vonden dat korte immobilisatie (3-5 dagen gipsverband, gevolgd door een verlengde duimspalk incl. pols tot 4 weken, waarna een vlinderspalk volgde tot 8 weken, welke binnen 2 weken werd afgebouwd) niet leidt tot slechtere uitkomsten of meer complicaties vergeleken met langere immobilisatie (10-14 dagen gipsverband, gevolgd door een verlengde duimspalk incl. pols tot 6 weken, waarna een vlinderspalk volgde tot 8 weken, welke binnen 4 weken werd afgebouwd). Dit geeft aan dat kortere immobilisatie veilig is en kan worden aanbevolen, omdat dit kan leiden tot minder ongemak en snellere hervatting van activiteiten voor de patiënt. In tegenstelling tot de lange termijn resultaten voor postoperatieve pijn na CMC-1 resectie-arthroplastiek is er weinig bekend over acute postoperatieve pijn na CMC-1 resectie-arthroplastiek. Daarom onderzochten we acute postoperatieve pijn bij een groep patiënten 24 uur na CMC-1 resectie-arthroplastiek (n=215). We vonden dat psychologische factoren, vrouwelijk geslacht en opioïdengebruik acute postoperatieve pijn na CMC-1 resectiearthroplastiek voorspelt, meer dan factoren zoals type chirurgie, sociodemografische of klinische kenmerken. Deze factoren zouden overwogen moeten worden ter preventie van (te) hoge acute postoperatieve pijn bij patiënten na CMC-1 resectie-arthroplastiek, aangezien hoge acute postoperatieve pijn een voorspeller is voor chronische pijn.
voorbeeld van ons systeem andere zorgaanbieders wereldwijd aanmoedigt om ook uitkomsten te meten en deze met elkaar te vergelijken. Er is wereldwijd echter geen consensus over het meten van uitkomsten bij patiënten met hand- en polsaandoeningen, hetgeen een voorwaarde is voor het uitoefenen van waardegedreven zorg (Value-Based Health Care). Daarom beschrijven we tot slot het design en de principes voor het ontwikkelen van een standaard set voor het meten van uitkomsten bij hand- en polsaandoeningen, ontwikkeld door het International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM, www.ichom.org). Een internationale werkgroep van experts in hand- en polszorg uit elf landen werd samengesteld, om consensus te bereiken over het meten van behandeluitkomsten bij patiënten met hand- en polsaandoeningen. AUTEUR
Oefentherapie is succesvol en zou standaard onderdeel moeten zijn van de behandeling voor duimbasisartrose
Robbert Wouters, PhD Postdoctoral Researcher, Handfysiotherapeut CHT-NL Erasmus MC Rotterdam, Afdeling revalidatiegeneeskunde en plastische chirurgie & Handtherapie Nederland E-mail: r.wouters@erasmusmc.nl De redactieleden feliciteren Wouter met zijn promotie
Deel 3 - Uitkomstmetingen in hand- en polsaandoeningen
In deel 3 beschrijven we de ontwikkeling, het design en de implementatie van het “Hand and Wrist Study Cohort” in onze behandelcentra voor hand- en polszorg, waarmee inmiddels meer dan 85.000 meettrajecten zijn toegewezen aan 52.000 patiënten. We hopen dat het April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 29
ACHTERGROND LETSELSCHADE
Een kennismaking met een letselschadezaak Door Stefan Baggerman
A
ls letselschadeadvocaat behartig ik de belangen van slachtoffers van bijvoorbeeld een verkeersongeval, bedrijfsongeval, medische fout of mishandeling. Ik help deze slachtoffers met het verhalen van hun letselschade op de daarvoor aansprakelijke partij. Dit is vrijwel altijd een langdurig traject: gemiddeld duurt een letselschadezaak circa twee jaar. Niet zelden gaat dit traject gepaard met frustraties bij het slachtoffer over de door
Samenvatting Een ongeval zit in een klein hoekje en kan iedereen overkomen. En als een ongeval ook nog resulteert in lichamelijk en/of psychisch letsel, dan heeft dit vrijwel altijd een grote impact op een slachtoffer. Denk alleen al aan de financiële gevolgen
de aansprakelijke partij ingenomen standpunten en over de lange duur van het traject. In dit artikel zal ik schetsen hoe een letselschadezaak verloopt. Dit zal ik doen aan de hand van een concrete casus uit mijn eigen praktijk. Als belangenbehartiger van het slachtoffer ben ik natuurlijk enigszins gekleurd en kijk ik door een “slachtofferbril”. Dit artikel is geschreven vanuit dat perspectief en belicht in beperkte mate de kant van de aansprakelijke partij. Een aansprakelijke partij, veelal vertegenwoordigd door diens verzekeraar, benadert een letselschadezaak weliswaar op een vergelijkbare wijze, maar dan veel zakelijker.
Werk van een ongeval. Als het ongeval is veroorzaakt door iemand anders, dan kunnen deze financiële gevolgen echter worden verhaald op de voor het ongeval aansprakelijke partij. Hoe? Daarop zal ik in dit artikel ingaan.
pagina 30 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Martijn*, 47 jaar oud, werkte jarenlang als laser lasser van zogenoemde pillow platen. Hij verrichtte zeer specialistisch werk. Dit werk werd slechts door drie bedrijven in de wereld verricht.
Het ongeval
Op 20 juli 2015 was Martijn het slachtoffer van een bedrijfsongeval. Bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden kwam
hij met vier vingers van zijn linkerhand klem te zitten in een laserlasmachine. Dit kon gebeuren, omdat de werkgever een veiligheidshendel van de machine verwijderd had waardoor de werkzaamheden sneller konden worden uitgevoerd. Door het ongeval liep Martijn blijvend letsel op aan deze vingers.
zijn klachten en beperkingen was het voor hem niet meer mogelijk de laserlasmachine te bedienen, dit was te zwaar vanwege de zenuwpijn, verminderde kracht en buigzaamheid van de vingers.
Aansprakelijkstelling
Het letsel – diagnose
Martijn liep bij het ongeval crushletsel op van de vingers van zijn linkerhand, waarbij de middelvinger en ringvinger het meest beschadigd raakten. Van fracturen was geen sprake, wel van een (onvolledig) pulley-letsel van de A2 en de C2 pulley. Tijdens het herstel trad er een Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS-1) op en ontstonden er psychische klachten in de vorm van een posttraumatische stressstoornis.
Het letsel – medische behandeling
Na het ongeval werden in het ziekenhuis röntgenfoto’s gemaakt. Omdat de vingers erg gezwollen waren, kon er in eerste instantie nog geen goede diagnose worden gesteld. Een dag later werd een CT-scan vervaardigd, waarop geen fracturen werden geconstateerd. De hand van Martijn werd ingegipst. Omdat zijn vingers zwart werden, werd na enkele dagen het gips verwijderd en is er een spalk gemaakt. In het ziekenhuis kwam Martijn onder behandeling van een revalidatiearts en in het revalidatietraject kreeg hij handtherapie (tweemaal per week). Ook stond hij onder behandeling van een psycholoog en kreeg hij Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapie. Voorts vond begeleiding plaats door een maatschappelijk werker.
Het letsel - klachten
Martijn ontwikkelde het volgende klachtenbeeld: • de middelvinger, ringvinger en pink waren nauwelijks te buigen en in deze vingers had hij een doof gevoel; • de wijsvinger was beperkt buigbaar; • een pincetgreep was mogelijk, maar met verminderde kracht; • een permanent zenuwpijngevoel in de aangedane vingers met uitstraling naar de hand; • het stoten van de vingers was uiterst gevoelig; • er was sprake van een verkleuring van de vingers (tot soms paarsig rood); • er was sprake van temperatuurwisselingen; • de haargroei van de hand was veranderd; • er was sprake van koude-intolerantie; • de hand en vingers waren gezwollen. Na het letsel en gedurende de revalidatie had Martijn, zoals hiervoor aangegeven, last van psychische klachten. Hij had last van nachtmerries, herbelevingen, gevoelens van boosheid en onzekerheid.
Arbeidsongeschiktheid
Na het ongeval raakte Martijn volledig arbeidsongeschikt. Er trad hierdoor na verloop van tijd een behoorlijke verstoring op van de relatie met zijn werkgever. Vooral omdat de werkgever na het ongeval het salaris niet volledig doorbetaalde en deze de toedracht van het ongeval betwistte. Al snel na het ongeval werd duidelijk dat Martijn niet meer in zijn beroep als laserlasser kon terugkeren. In verband met
De ‘schade’ valt uiteen in enerzijds materiële schade en anderzijds immateriële schade
Martijn was via een kennis op de mogelijkheid van de inschakeling van een letselschadeadvocaat gewezen. Derhalve nam Martijn korte tijd na het ongeval contact met mij op met het verzoek zijn belangen te behartigen en hem te helpen met het verhalen van zijn letselschade. In overleg met hem was de eerste stap het aansprakelijk stellen van zijn eigen werkgever. Waar veel cliënten in het geval van een bedrijfsongeval angstig zijn voor een verstoring van de arbeidsrelatie, was daarvan bij Martijn geen sprake (meer). Immers, de arbeidsrelatie was reeds verstoord. Een aansprakelijkstelling bestaat uit een formele brief waarmee de veroorzaker van een ongeval aansprakelijk wordt gesteld voor de gevolgen van het ongeval en waarbij deze wordt verzocht de door het slachtoffer geleden en nog te lijden schade te vergoeden.
Schade – materieel en immaterieel
De ‘schade’ valt uiteen in enerzijds materiële schade en anderzijds immateriële schade. Materiële schade bestaat in feite uit de kosten die voortvloeien uit een ongeval. Daarbij kan worden gedacht aan reiskosten, medische kosten, kosten wegens het moeten inhuren van een huishoudelijke hulp en inkomstenderving. Immateriële schade wordt ook wel smartengeld genoemd. Dit is een vergoeding voor het opgelopen letsel, de geleden en nog te lijden pijnen, de ongemakken, de gederfde levensvreugde en dergelijke. In Nederland worden -in vergelijking met de landen om ons heen- geen hoge bedragen aan smartengeld betaald (bedragen van meer dan € 10.000,- zijn eerder uitzondering dan regel).
Erkenning van aansprakelijkheid
Bij een bedrijfsongeval, zoals dat van Martijn, is een werkgever al snel aansprakelijk. De wettelijke regeling (artikel 7:658 BW) komt erop neer dat een werknemer alleen hoeft te bewijzen dat hij schade opliep in de uitoefening van zijn werkzaamheden. Is dit vast komen te staan, dan dient de werkgever vervolgens te bewijzen dat hij zijn zorgplicht jegens de werknemer is nagekomen. Deze zorgplicht gaat behoorlijk ver en in het algemeen wordt niet gemakkelijk aangenomen dat de werkgever hier inderdaad aan heeft voldaan. In de praktijk betekent dit dat de werkgever moet bewijzen dat hij er alles aan heeft gedaan om het ongeval (de schade) te voorkomen. Wanneer blijkt dat de werkgever niet alles heeft gedaan ter voorkoming van het ongeval, dan wordt een schending van de zorgplicht aangenomen. Hiervoor bestaan eigenlijk geen richtlijnen; de invulling van de zorgplicht is namelijk afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het concrete ongeval. In het geval van Martijn bleek uit onderzoek van de Arbeidsinspectie dat de laserlas-machine waarmee hij werkte niet veilig functioneerde, omdat de veiligheidshendel was verwijderd. Er was dan ook weinig April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 31
discussie voor nodig om de aansprakelijkheid erkend te krijgen. Het is overigens gebruikelijk dat een werkgever tegen het risico van aansprakelijkheid is verzekerd. De aansprakelijkstelling werd dan ook door de werkgever doorgestuurd naar de eigen verzekeraar en deze erkende vrij snel de aansprakelijkheid voor de gevolgen van het Martijn overkomen ongeval.
op maatwerk van producten voor in en om huis, zoals kleine gereedschappen of metalen tafelpoten. Dit (lichtere) werk zou volgens hem wel mogelijk zijn ondanks zijn klachten en beperkingen.
Zelfstandig ondernemer
Schaderegelingstraject; gezamenlijk bezoek
Vervolgens kon het schaderegelingstraject worden opgestart: het in gezamenlijk overleg met de aansprakelijke verzekeraar bepalen van de hoogte van een schadevergoeding voor Martijn die recht doet aan de gevolgen van het hem overkomen ongeval. Op 14 januari 2016 vond daartoe een gezamenlijk bezoek bij Martijn thuis plaats met een schaderegelaar van de aansprakelijke verzekeraar. Een dergelijk bezoek is vrij gebruikelijk in een letselschadezaak en is bedoeld om kennis te maken met het slachtoffer (voor de aansprakelijke verzekeraar), om diens letselschade te inventariseren en om afspraken te maken over het verdere plan van aanpak. Tijdens het bezoek werd uitgebreid gesproken met Martijn over het door hem als gevolg van het ongeval opgelopen letsel, zijn werksituatie, zijn thuissituatie en over de tot dan toe door hem vanwege het ongeval gemaakte kosten. Zo werd duidelijk dat er afspraken moesten worden gemaakt in verband met de arbeidsongeschiktheid van Martijn, verbouwingswerkzaamheden aan de woning van Martijn die stil kwamen te liggen en de behoefte aan huishoudelijke hulp na het ongeval.
Re-integratie en inschakeling arbeidsdeskundige
Vanwege zijn arbeidsongeschiktheid werd er met Martijn afgesproken om een arbeidsdeskundige in te schakelen om hem te helpen bij zijn re-integratie. Een arbeidsdeskundige kijkt naar de mogelijkheden om een arbeidsongeschikte werknemer weer aan het werk te krijgen. Bijvoorbeeld door het doen van aanpassingen op de werkvloer of door het zoeken naar ander werk binnen hetzelfde bedrijf of bij een ander bedrijf. In het kader van de Wet Verbetering Poortwachter was de werkgever van Martijn verplicht om de mogelijkheden van het zogenaamde eerste spoor te onderzoeken: de mogelijkheden op passend werk bij de eigen werkgever. Inmiddels was echter gebleken dat bij de eigen werkgever geen passend werk beschikbaar was. Vandaar dat de verplichtingen van het zogenaamde tweede spoor werden ingezet: het zoeken naar passend werk bij een andere werkgever. Op 12 april 2016 vond het intakegesprek plaats bij Martijn thuis met de arbeidsdeskundige. In dit gesprek maakte Martijn de arbeidsdeskundige duidelijk dat werken voor hem een basisbehoefte is. Het geeft doel en richting aan zijn leven. Het feit dat hij toen al geruime tijd ziek thuis zat en niets om handen had, maakte hem somber. Tijdens het intakegesprek kwam de mogelijkheid van het zelfstandig ondernemerschap ter sprake. Martijn liet weten reĂŤle mogelijkheden te zien om een eigen lasbedrijf te starten. Daarbij wilde Martijn zich vooral richten pagina 32 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Tweede spoor werd ingezet: het zoeken naar passend wek bij een ander werkgever
Op dat moment had Martijn echter geen enkele ervaring als zelfstandig ondernemer. Om die reden liet de arbeidsdeskundige Martijn eerst deelnemen aan een assessment ondernemerskwaliteiten met als doel duidelijk te krijgen of hij geschikt was om een eigen bedrijf te starten. Dit bleek het geval. De volgende stap bestond uit het opstellen van een ondernemingsplan inclusief onderzoek naar de financieringsbehoefte van het bedrijf, samen met de arbeidsdeskundige. Uit dit onderzoek bleek dat Martijn een bedrag van maar liefst â&#x201A;Ź 66.500,- nodig had vanwege noodzakelijke investeringen (zoals de aanschaf van apparatuur, gereedschappen en voorraad), het volgen van een specifieke opleiding en eenmalige kosten op het gebied van grafische vormgeving (het maken van een website, reclamemateriaal e.d.). Zelf had Martijn geen middelen om de start van zijn bedrijf te realiseren. Om die reden was hij afhankelijk van de medewerking van de aansprakelijke verzekeraar.
Verbouwingswerkzaamheden eigen huis
Zoals hiervoor al aangegeven kwam tijdens het gezamenlijk bezoek ook ter sprake dat verbouwingswerkzaamheden als gevolg van het ongeval stil kwamen te liggen. Martijn was voor het ongeval bezig met het realiseren van een veranda met overkapping aan de achterzijde van zijn woning en daarnaast met de aanleg van een nieuwe badkamer. Met de aansprakelijke verzekeraar werd afgesproken dat deze de kosten zou vergoeden die gemoeid waren met het afmaken van deze klussen. Martijn kon de veranda en overkapping en de badkamer dus laten afbouwen door een aannemer.
Huishoudelijke hulp
Ondanks zijn drukke werkzaamheden was Martijn voor het ongeval eraan gewend om de meeste huishoudelijke werkzaamheden voor zijn rekening te nemen. Zijn echtgenote kon dit door lichamelijke problemen niet overnemen. Vanwege het ongeval kreeg het gezin dan ook een behoefte aan huishoudelijke hulp. In overleg met de aansprakelijke verzekeraar werd afgesproken dat Martijn -op kosten van deze verzekeraar- een huishoudelijke hulp kon inschakelen voor drie uur per week.
Schaderegelingstraject; naar een afwikkeling toe
De bedoeling was om bij Martijn zoveel mogelijk zorgen weg te nemen, zodat hij zich kon richten op zijn herstel en op zijn re-integratie. Het duurde echter lang voordat duidelijk werd of de aansprakelijke verzekeraar bereid was de noodzakelijke investeringen voor de start van het eigen bedrijf te vergoeden. In de tussentijd had Martijn eigenlijk niets om handen. Hierdoor trad een verergering op van de psychische klachten die na het ongeval waren ontstaan. In eerste instantie bestonden deze psychische klachten uit nachtmerries en herbelevingen. Na verloop van tijd kwam echter vooral de onzekerheid over zijn
toekomst en dan met name over de financiële toekomst van zijn gezin op de voorgrond te staan. De letselschadezaak liep inmiddels al ruim anderhalf jaar. Voor Martijn duurde dit te lang. Hij wilde verder met zijn leven. Om die reden vond begin 2017 een overleg plaats met de schaderegelaar van de aansprakelijke verzekeraar. Bij dit overleg werd gesproken over een pragmatische afwikkeling van de letselschade van Martijn. Na de nodige discussie kon aan Martijn een voorstel worden gedaan, welke bestond uit de volgende schadeposten: • het benodigde startkapitaal van € 66.500,• inkomstenderving en economische kwetsbaarheid: € 63.500,• een vergoeding voor het moeten uitbesteden aan derden van klussen in en om het huis (waarbij werd uitgegaan van een vergoeding van de kosten vanaf datum ongeval tot 70-jarige leeftijd van Martijn): € 25.000,• een vergoeding voor het inschakelen van externe huishoudelijke hulp (waarbij werd uitgegaan van een vergoeding van de kosten vanaf datum ongeval tot 75-jarige leeftijd van Martijn): € 25.000,• een bedrag aan smartengeld van € 20.000,In totaal zou er dan aan Martijn een schadevergoeding worden betaald van € 200.000,- (netto).
Discussie ontstaat vaak over aansprakelijkheid en ernst van letsel
niet maatgevend. De letselschadezaak van Martijn is binnen twee jaar na het ongeval afgewikkeld en naar volle tevredenheid van alle partijen. Dit is, helaas, zeker niet standaard maar toont wel aan hoe het in het algemeen zou moeten verlopen. Vaak genoeg is er sprake van (veel) discussie tussen partijen. Over de aansprakelijkheid, de aard en ernst van het letsel van het slachtoffer, de relatie tussen het ongeval en dit letsel, de vraag of de arbeidsongeschiktheid voortvloeit door het ongeval, de verschillende schadeposten enzovoort. Door dergelijke discussies duren letselschadezaken vaak lang. Zaken die meer dan 10 jaar lopen zijn helaas geen uitzondering. Dit leidt veelal tot de nodige frustraties bij het slachtoffer. Niet altijd terecht. Immers, een slachtoffer realiseert zich niet vaak dat het om veel geld gaat en dat zijn of haar ervaringen niet altijd op feitelijkheden berusten. De waarheid zal boven water moeten worden gehaald en dit proces vergt tijd en geduld. * in het kader van de privacy is dit uiteraard een gefingeerde naam AUTEUR
mr. Stefan Baggerman Letselschadeadvocaat, Ruesink & Baggerman Letselschade Advocaten E-mail: baggerman@rb-advocaten.nl
Op dat moment was er echter nog geen medische eindtoestand bereikt. Eigenlijk was een medische expertise nodig door een onafhankelijk arts om duidelijkheid te verkrijgen over de eventuele risico’s voor Martijn voor de toekomst (op medisch gebied). De aansprakelijke verzekeraar was alleen bereid de voorgestelde schadevergoeding te betalen wanneer Martijn instemde met finale kwijting, een definitieve afwikkeling van zijn letselschade waardoor hij nooit meer op de zaak zou kunnen terugkomen. Desondanks wilde Martijn heel graag akkoord gaan met de betaling van het voorgestelde bedrag. Hiermee kon hij zijn droom van het zelfstandig ondernemerschap verwezenlijken en verder gaan met zijn leven. Dit was hem meer waard dan het verkrijgen van (meer) duidelijkheid op medisch gebied en het zoveel mogelijk inperken van de financiële risico’s voor de toekomst. Om die reden ondertekende Martijn enkele weken later de vaststellingsovereenkomst waarmee de overeengekomen regeling werd bekrachtigd en waarna de schadevergoeding van € 200.000,- snel aan Martijn kon worden overgemaakt. Martijn ging vervolgens aan de slag met zijn bedrijf en inmiddels, ruim twee jaar later, is duidelijk dat hij een goede beslissing heeft genomen. Martijn doet goede zaken, heeft een inkomen dat zelfs hoger is dan hetgeen hij voor het ongeval verdiende en hij kan het werk -ondanks zijn klachten en beperkingen- goed volhouden.
Tot slot
In dit artikel heb ik inzicht gegeven in het verloop van een letselschadezaak. De casus van Martijn is echter April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 33
VERSLAG PROMOTIE
Perspectives on outcome following hand and wrist injury in non-osteoporotic patients Promotie Charlotte Lameijer. Door Charlotte Lameijer
H
and- en polsletsels komen vaak voor bij jonge patiënten zonder osteoporose. Jaarlijks worden er in Nederland 56.000 patiënten (leeftijd 20-64 jaar, 57% man) op de SEH behandeld met deze hand- en polsletsels. Deze patiënten hebben een actief leven en stellen hoge eisen aan de functie van hand- en pols. Uitkomst na deze letsels kan onder andere worden beschreven aan de hand van radiologische metingen zoals posttraumatische artrose en functionele uitkomsten zoals bewegingsuitslagen en knijpkracht. Daarnaast kunnen gevalideerde vragenlijsten in de vorm van Patient Reported Outcome Measures (PROMs) worden gebruikt om uitkomst te rapporteren. De onderlinge relatie tussen de genoemde uitkomsten voor deze specifieke jonge leeftijdscategorie is beperkt beschreven. Bij het interpreteren van uitkomsten zoals functietesten of PROMs is een statistisch significante verandering in een meting of score niet per definitie een klinisch relevante
pagina 34 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Significant is niet per definitie klinisch relevant
verandering voor een patiënt. Derhalve wordt de Minimal Important Change (MIC) vaak gebruikt; een drempelwaarde in een meting of score waarbij een patiënt werkelijk een verandering van functie bemerkt in het dagelijks leven. Er worden MICs beschreven van 5 tot 7 graden voor flexie/ extensie van het radiocarpale gewricht, 6.5 kg voor knijpkracht, 10.8 punten voor de Disability of Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH) en 11.5 punten voor de PatientRated Wrist Evaluation (PRWE) bij patiënten na distale radiusfracturen. Structureel gebruik van functietesten en PROMs met bekende MICs in de kliniek, kan behandelaar en patiënt meer inzicht geven in het herstelproces. In dit proefschrift waren de doelen: 1) het rapporteren van de prevalentie van posttraumatische artrose na distale radius fracturen bij jonge patiënten zonder osteoporose, 2) de associatie tussen posttraumatische artrose, radiologische metingen, functionele uitkomsten en PROMs beschrijven, 3) bepalen van klinisch relevantie van functietesten en PROMs
nu een betrouwbare score. Gebruik van deze vorm van vragenlijstafname, zorgt voor kortere afnametijd dan bijvoorbeeld de DASH of PRWE. Hand- en polsletsels kunnen substantiële beperkingen in het dagelijks functioneren van jonge actieve patiënten opleveren. Daarom stellen we een praktische basisset voor van metingen met beschreven MICs om te gebruiken in de kliniek om klinisch relevante uitkomst te objectiveren voor patiënten met hand- en polsletsel. De volgende uitkomstmetingen worden aanbevolen: dorsaal/palmair flexie, ulnair/radiair deviatie (gemeten met goniometer of E-Link® software) en de DASH of PRWE. In de nabije toekomst zullen we MICs bepalen voor minder belastende PROMs, zoals de PROMIS-UE-v2.0 CAT. Deze PROMs kunnen dan worden opgenomen in de praktische basisset, waardoor de uitkomst na hand- en polsletsels in de klinische praktijk efficiënter kan worden gemeten. Hierdoor krijgen behandelaar en patiënt inzicht in relevante uitkomst en kan behandelbeleid worden geoptimaliseerd. AUTEUR en 4) validatie van specifieke PROMs voor de bovenste extremiteit in de nederlandse vertaling. In onze studies toonden we aan dat de prevalentie van posttraumatische artrose hoog was (32-50%) na distale radiusfracturen in jonge patiënten en dat dit een progressief proces blijkt. Een persisterende incongruentie van het gewrichtsvlak was een voorspeller voor het ontwikkelen van posttraumatische artrose. Er was klinisch relevant verminderde flexie/extensie en radiair/ulnair deviatie maar geen klinisch relevant verminderde knijpkracht bij patiënten met een distale radius fractuur na een gemiddelde follow-up duur van vijf jaar. Flexie/extensie, ulnair/radiair deviatie en knijpkracht waren klinisch relevant beperkt bij patiënten met perilunaire luxaties na gemiddelde followup duur van acht jaar. Patiënten met posttraumatische artrose na een distale radiusfractuur hadden klinisch relevant verminderde flexie/extensie, radiair/ulnair deviatie ten opzichte van patiënten zonder posttraumatische artrose. Ook scoorden patiënten met posttraumatische arthrose significant slechter op verschillende subschalen van de gebruikte vragenlijsten DASH, PRWE, Michigan Hand outcomes Questionnaire (MHQ) en SF36. Vragenlijsten dienen na een vertaling gevalideerd te worden om te bepalen of de PROM nog steeds de beoogde uitkomst meet in de vertaalde versie. Onze onderzoeksgroep valideerde de Nederlandse vertalingen van de DASH en de PROMIS Physical Functioning – Upper Extremity v2.0 (PROMIS-UE-v2.0) voor patiënten met letsel aan de bovenste extremiteit. Alhoewel verscheidene PROMs gebruikt worden bij het rapporteren van uitkomst na hand- en polsletsels, is het een tijdrovende bezigheid voor de patiënt door de grote hoeveelheid vragen. De PROMIS-UE-V2.0 vragenlijst is ontworpen om gebruikt te worden als Computerized Adaptive Test (CAT), waarbij een algoritme wordt gebruikt dat vragen selecteert van de item bank gebaseerd op de respons van de patiënt op voorgaande vragen. Met Item Response Theory valideerden we het gebruik van CAT voor de PROMIS-UEv2.0 in Nederlandse patiënten met letsel van de bovenste extremiteit. Een maximum van vier tot zeven vragen geeft
dr. Charlotte Lameijer, MD, PhD Traumachirurg Amsterdam UMC, locatie VUmc E-mail: c.lameijer@amsterdamumc.nl De redactieleden feliciteren Charlotte met haar promotie. advertentie
SproFit organiseert incompany scholingen op maat! Al 15 jaar verzorgt SproFit landelijke workshops spalken met thermoplast en neopreen, met veel positieve reacties. We hebben veel therapeuten op weg kunnen helpen met de beginselen van het maken van een spalk. Deze scholingen zullen we op vraag vanuit het werkveld blijven aanbieden! We vinden het ook belangrijk aan te sluiten bij ervaren teams. Uiteraard spelen in elke instelling diverse thema’s, casussen en zijn er specifieke vragen waar we een praktisch programma op kunnen schrijven. Dit kan een volledige dag zijn of een korter programma. Kortom: op maat en bij jouw in de instelling. SproFit gaat graag met jullie team in gesprek om een op maat gesneden ‘in-company scholing’ vorm te geven. Mocht je interesse hebben, neem contact op met Addy, 06 212 551 31 of Henk Jan, 06 159 032 07.
www.sprofit.com
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 35
WETENSCHAP PICO-CAT
Conservatieve therapie bij volwassenen met cubitaal tunnel syndroom Een Critical Appraised Topic over de effectiviteit van de conservatieve therapie.
Door Dafne Bakker
C
ubitaal tunnel syndroom (CuTS) is een perifere neuropathie van de ulnaire zenuw ter hoogte van de elleboog, ook wel bekend als ulnaropathie (UNE). Naast het carpaal tunnel syndroom is het CuTS de meest voorkomende neuropathie in de bovenste extremiteit.1 De mate van zenuw dysfunctie kan geclassificeerd worden volgens de McGowan criteria (tabel 1), die later aangepast is door Dellon (tabel 2).1-2 De klinische verschijnselen manifesteren zich in de onderarm- en handregio met paresthesieën in het verzorgingsgebied van de nervus ulnaris of door pijn aan de ulnaire zijde van de onderarm en hand. In een gevorderd stadium kunnen de klachten gepaard gaan met spierzwakte van de flexor carpi ulnaris, de flexor digitorum profundus van de ringvinger en pink en de intrinsieke handmusculatuur. Provocatie van de klachten treedt voornamelijk op bij langdurige flexie of steunen op de elleboog. CuTS wordt zowel conservatief als operatief behandeld.3 Een conservatieve behandeling wordt vaak geïndiceerd bij McGowan en Dellon type I. Type II en III worden veelal operatief behandeld. De huidige conservatieve behandeling bestaat uit het aanpassen van activiteiten, zenuw mobiliserende oefeningen en het dragen van
Naast CTS is CuTS de meest voorkomendevoorkomende neuropathie in de bovenste extremiteit
Samenvatting Naast carpaal tunnel syndroom is cubitaal tunnel syndroom (CuTS) de meest voorkomende neuropathie in de bovenste extremiteit. De effectiviteit van de conservatieve therapie is onduidelijk. Dit leidde tot de klinische vraag: Is conservatieve therapie bij volwassenen met CuTS effectief? Hiervoor is deze Critical Appraised Topic (CAT) opgesteld met behulp van de PICO-methode.
een elleboogspalk. Daarnaast wordt er ook ultrageluid, lasertherapie of corticosteroïdeninjecties toegepast. Wanneer het beoogde effect van de conservatieve therapie niet is bereikt of wanneer de symptomen verergeren, wordt er operatief ingegrepen.3,4 Het is echter onduidelijk wat de optimale conservatieve therapie inhoudt. Om duidelijkheid te scheppen over de huidige onderzochte effectiviteit van conservatieve therapie bij CuTS, is deze CAT opgesteld. Dit leidde tot de volgende klinische vraag: ‘Is conservatieve therapie bij volwassenen met CuTS effectief?’. Door middel van de PICO-methode is de zoekstrategie geformuleerd. De PICO voor deze vraagstelling is als volgt: P I
C O
Volwassenen met cubitaal tunnel syndroom. Interventies bestaande uit: educatie, aanpassen van activiteiten, zenuw mobiliserende oefeningen, elleboogspalk, ultrageluid, lasertherapie, corticosteroïden injectie, dry needling en pulserende radiofrequentie therapie. (Niet van toepassing). Verbetering in pijn-scores (Visual Analog Scale/Numeric Pain Rating Scale), uitvoeren van dagelijkse activiteiten, spierkracht en sensibiliteitstoornissen.
(P = Patient/Patiënt, I = Intervention/Interventie, C = Comparison/vergelijking, O = Outcome/Uitkomst)
Methode Drie systematische reviews en drie case-reports zijn geïncludeerd. Educatie en bewegingsaanpassingen lijken effectief te zijn bij conservatief behandelen van CuTS patiënten. Een corticosteroïdeninjectie wordt niet aangeraden. Voor andere behandelmethodes is vooralsnog onvoldoende bewijs om uitspraak te doen over de effectiviteit en zal verder onderzoek nodig zijn.
pagina 36 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Wetenschappelijke publicaties zijn gezocht in de databanken van Pubmed, Cochrane en Cinahl plus op 16 December 2019. Voor Pubmed is de volgende zoekstring gebruikt: ((((("Cubital Tunnel Syndrome"[Mesh]) OR "cubital tunnel syndrome") OR "ulnar neuropathy at the elbow")) AND ((((((((("conservative treatment") OR "conservative management") OR "non surgical") OR "physical therapy")) OR (((((("elbow brace") OR "splint") OR "splinting") OR "immobilisation") OR "immobilization") OR "orthosis")) OR (("mobilisation") OR "mobilization")) OR (("patient education") OR "advice")) OR ((("ultrasound") OR "laser therapy") OR "injection"))).
Tabel 1 McGowan classificatie voor CuTS2 Classificatie I
Mild
Symptomen
Matig
I
Mild
Sensibiliteit
Beweeglijkheid
Intermitteren de vibrerende
Klauw hand
Bewust van spierzwakte
-
Intermitterende tintelende
Verminderde knijpkracht,
-
paresthesieën
vinger adductie en abductie
paresthesieën
Sensibiliteitsverlies en spierzwakte van n. ulnaris geïnnerveerde structuren
III Ernstig
Classificatie
Intermitterende paresthesieën en hyperesthesie
II
Tabel 2 Dellon classificatie voor CuTS1
II
Matig
Ernstige sensomotorisch verlies
beperkt
III Ernstig
Aanhouden de paresthesieën
Spieratrofie, adductie en abductie
abnormale 2-PD*
van de vingers kunnen niet meer
+
uitgevoerd worden
*2-PD: 2-puntsdiscriminatie
Voor Cochrane en Cinahl plus zijn de zoektermen ‘cubital tunnel syndrome’ en ‘ulnar neuropathy at the elbow’ gecombineerd met ‘treatment’ en ‘conservative management’. Er is niet gelimiteerd op het type onderzoek. In totaal zijn 165 artikelen gevonden. De 165 artikelen zijn beoordeeld op het voldoen aan de inclusiecriteria. Het artikel moet de genoemde PICO-elementen bevatten, volledig beschikbaar zijn en geschreven in Nederlandse of Engelse taal. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies is door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar beoordeeld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM) checklists die te vinden zijn in het boek ‘Inleiding Evidence Based Medicine’ van Scholten.5 Voor de systematische reviews is de checklist van EBM-domein 5.2 gebruikt. De case-reports zijn beoordeeld met behulp van de CARE-checklist.6 Bij afwezigheid van een gevalideerde schaal zijn de scores gecategoriseerd door de auteur in hoge, gemiddelde of lage methodologische kwaliteit.
Resultaten
Zes studies zijn geïncludeerd waarvan drie systematische reviews7-9 en drie case reports.10-12 De drie systematische reviews hebben gedeeltelijk gebruik gemaakt van dezelfde RCT-studies. Niet alle studies hebben een classificatie voor CuTS gebruikt. Echter, bij alle participanten is sprake van milde tot matige symptomen die overeenkomen met McGowan2 of Dellon1 type I en II. Zowel de resultaten van de geïncludeerde studies als de studies meegenomen in de systematische reviews zijn te vinden in de data extractietabel (zie bijlage 1, deze is te vinden op www.handtherapie. com/tijdschrift). De studies worden besproken van een hoge naar een lage methodologische kwaliteit. In de systematische review van Rinkel et al. is de effectiviteit van interventies bij verschillende aandoeningen rondom de elleboog onderzocht.7 Hierin zijn twee RCTstudies meegenomen die één of meerdere conservatieve therapieën bij CuTS onderzochten.3,4 Rinkel et al. concluderen dat er geen superioriteit van techniek tussen zenuw mobiliserende oefeningen, educatie en een elleboogspalk is.3 Er is geen bewijs dat een corticosteroïdeninjectie enig voordeel met zich mee brengt bij spalken in de behandeling van CuTS op een follow-up van 6 maanden.4 Ook geven Rinkel et al. aan dat correct opgezette RCT-studies nodig zijn vanwege het beperkte bewijs van effectiviteit. Caliandro et al. onderzochten door middel van een systematische review de effectiviteit en veiligheid van con-
servatieve en operatieve therapie bij ulnaropathie.8 Twee RCT-studies zijn meegenomen die een of meerdere conservatieve therapieën bij CuTS onderzochten.3,13 Caliandro et al. concluderen dat het verstrekken van informatie over het vermijden van bewegingen of bepaalde houdingen het subjectieve ongemak kan verminderen bij milde of matige UNE.3 Een corticosteroïdeninjectie wordt bij CuTS afgeraden, omdat het onbekend is of de corticosteroïdeninjectie de symptomen doen afnemen.13 Voor eventueel toekomstig onderzoek wordt aangeraden om de effectiviteit van conservatief behandelen te evalueren door middel van RCT-studies van een hoge methodologische kwaliteit en met een grote patiëntenpopulatie. In de systematische review van Kooner et al. is de beschikbare literatuur voor conservatieve therapie bij CuTS onderzocht.9 In totaal zijn twintig studies geïncludeerd. Kooner et al. concludeert dat er een gebrek is aan literatuur en hoge kwaliteit studies met betrekking tot de conservatieve therapie bij CuTS. Echter wordt geconcludeerd dat het gebruik van aanpassingen in activiteiten en educatie van de pathologie effectief lijkt bij milde tot matige CuTS.3,13 Eveneens geldt dit voor het toepassen van een nachtspalk.15 Verder tonen twee RCT-studies volgens Kooner et al. geen verschil aan tussen een corticosteroïdeninjectie en een placebo of een elleboogspalk.4,13 Uit een andere RCT-studie is geconcludeerd dat er geen superioriteit is van Low level laser therapie (LLLT) of Ultrageluid (US) in behandeling bij CuTS.16 Beide behandelmethodes laten significante verbeteringen zien. Echter worden deze resultaten door Kooner et al. in twijfel getrokken vanwege het missen van een adequate controlegroep. Kooner et al. raden verder onderzoek aan om de rol van conservatieve therapie bij milde tot matige CuTS verder af te bakenen.9 In de case-report van Oskay et al. is het effect van zenuw mobiliserende oefeningen bij CuTS onderzocht met een follow up op acht weken en op twaalf maanden (n=7).10 Oskay et al. concluderen dat zenuw mobiliserende oefeningen een gunstig effect kunnen geven bij patiënten met CuTS. In de case-report van Anandkumar et al. is het effect van dry needling in de musculus flexor carpi ulnaris onderzocht na een behandeling van twee weken met een follow-up op zes maanden (n=3).11 Na zowel twee weken als zes maanden waren de patiënten klachtenvrij. In de case-report van Kwak et al. is het effect van een pulserende radiofrequentie (PRF) behandeling op de mediale epicondyl bij CuTS onderzocht (n=2).12 Een PRF-behandeling lijkt April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 37
bij deze patiënten nuttig bij het behandelen van neuropathische pijn als gevolg van het CuTS.
Methodologische kwaliteit
De ingevulde checklists zijn te vinden in de beoordelingstabellen (zie bijlage 2, deze is te vinden op www.handtherapie.com/tijdschrift). De methodologische kwaliteit van de systematische reviews van Rinkel et al. en Caliandro et al. zijn hoog (8/10).7,8 Beide reviews hebben de selectieprocedure en kwaliteitsbeoordelingen adequaat uitgevoerd en er zijn alleen RCT-studies geïncludeerd. De systematische review van Kooner et al. heeft een lage methodologische kwaliteit omdat er geen informatie verstrekt is over de kenmerken van de geïncludeerde studies, de data-extractie of de kwaliteitsbeoordelingen (4/8).9 In totaal zijn twintig studies geïncludeerd, echter worden deze niet nader gespecifieerd. Ook is de bewijslast lager omdat naast RCT-studies ook cohortstudies en casereports zijn geïncludeerd. De methodologische kwaliteit van de case-reports zijn beoordeeld aan de hand van de CARE-checklist.10-12 De case-reports zijn over het algemeen positief beoordeeld. Desalniettemin zijn er gebreken (zie bijlage 2). De voornaamste methodologisch zwakte is de grootte van de patiëntenpopulatie. Hierdoor kan de mate van bias groter zijn.
Commentaar en klinische relevantie
Voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de systematische reviews is de EBM-checklist gebruikt.5 Voor de case-reports is de CARE checklist gebruikt.6 Omdat de checklists geen objectieve uitkomstmaat bieden hebben de onderzoekers deze artikelen onafhankelijk van elkaar subjectief beoordeeld. Hierdoor kan de vastgestelde methodologische kwaliteit verschillen. Ook is de score van de beoordeling gecategoriseerd door de auteur. Dit kan voor bias zorgen. Hetzelfde geldt voor twee studies die een niet gevalideerde vragenlijst of schaal hebben gebruikt.4,13 Met betrekking tot superioriteit tussen de behandelmethodes zenuwmobilisatie, educatie en een elleboogspalk komen Rinkel et al., Caliandro et al. en Kooner et al. tot dezelfde conclusie, namelijk dat er geen superioriteit is tussen deze behandelmethodes. Caliandro et al. en Kooner et al. voegen hieraan toe dat aanpassingen in activiteiten subjectieve ongemak kan verminderen bij milde tot matige UNE. Echter beschrijven Caliandro et al. dat de kwaliteit van het bewijsmateriaal laag is vanwege mogelijk risico op bias, de kleine populatie en onbevestigde elektrofysiologische diagnose. Het is onbekend of de corticosteroïdeninjectie de symptomen doen afnemen.13 Uit het placebogecontroleerd onderzoek komen geen significante verschillen. Om deze reden raden Rinkel et al., Caliandro et al. het toepassen van corticosteroïdeninjecties af. Er zijn significante verbeteringen gevonden na drie maanden voor het effect van een nachtspalk en aanpassen van de activiteiten in een cohortonderzoek.15 De verbeterde score voor het uitvoeren van activiteiten op de DASH zijn klinisch relevant. Er zijn zowel op korte als op lange termijn positieve resultaten. In de systematische review van Kooner et al. is geconcludeerd dat aanpassingen in activiteiten, educatie van de pathologie en een nachtspalk pagina 38 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Geen aantoonbaar verschil in uitkomst bij toepassen zenuwmobilisatie, eductie en/ of spalk
effectief kunnen zijn bij milde tot matige CuTS.9 Hiernaast concluderen Kooner et al. dat er een gebrek is aan literatuur en hoge kwaliteit studies met betrekking tot de conservatieve therapie bij CuTS. Echter is de systematische review van een slechte methodologische kwaliteit. Op meerdere vlakken wordt weinig tot geen informatie gegeven wat het beoordelen van de getrokken conclusie bemoeilijkt. Uit de RCT-studie van Ozkan et al. blijkt dat er significante verbeteringen zijn na een behandeling van ultrasound of lasertherapie.16 Het risico op bias is laag, echter Kooner et al. beschrijven dat er geen adequate controlegroep aanwezig was. Ook blijkt ultrageluid op korte en lange termijn positievere klinisch relevante resultaten te geven dan low level lasertherapie. Dit wordt door de onderzoekers ondanks de randomisatie toegewezen aan het feit in de LLLT groep meer patiënten zaten met een matige classificatie in tegenstelling tot een milde classificatie in de US groep. Verder onderzoek met een adequate controlegroep is nodig om de werking van ultrasound en lasertherapie bij CuTS vast te stellen. Door het hoge risico op de bias bij de behandelmethodes dry needling en PRF kan weinig over de effectiviteit gezegd worden.11,12 Om ook een bredere kijk te krijgen op de behandelmethodes dry needling en PRF zullen RCT-studies met grotere en representatieve onderzoekspopulaties nodig zijn. De besproken studies hebben verschillende follow-up periodes waardoor op langere termijn natuurlijk fysiologisch herstel een beïnvloedende factor kan zijn. Meerdere studies beschrijven dat het onduidelijk is of de verbetering in functie te danken is aan de behandelmethode of aan het natuurlijk fysiologisch herstel.3,10,14 Ho et al. publiceerden een abstract van een systematische review over de effectiviteit van conservatieve therapie bij cubitaal tunnel syndroom.17 Helaas is dit onderzoek nog niet gepubliceerd en konden de onderzoekers deze systematische review niet includeren. Verder zou in September 2019 een studie van de New York University School of Medicine afgerond worden, die de effectiviteit van zenuwmobilisatie oefeningen bij CuTS onderzocht. Hier zijn nog geen resultaten van gepubliceerd.18
Conclusie
Welke conservatieve therapie effectief is bij CuTS blijft discutabel vanwege de lage bewijslast. Het toepassen van injecties lijkt geen voordelige effecten met zich mee te brengen. Voor de behandelmethodes dry needling, PRF, ultrageluid, LLLT, spalken en zenuwglij-oefeningen is vooralsnog onvoldoende bewijs om een uitspraak over te doen. Uit meerdere studies blijkt dat aanpassingen in activiteiten en educatie over de pathologie effectief zijn bij het conservatief behandelen van patiënten met milde tot matige graad CuTS. De beschikbare literatuur geeft niet voldoende informatie om met betrouwbaarheid te kunnen spreken over de effectiviteit van het conservatief behandelen van CuTS. Er zal daarom meer onderzoek nodig zijn om duidelijkheid te creëren over de mate van effectiviteit van conservatieve behandelingen.
9.
AUTEUR
Dafne Bakker, Student Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht Email: dafneelise@hotmail.com
10.
referenties
11.
1.
2. 3. 4.
5.
6. 7.
8.
Dellon AL. Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. The Journal of hand surgery, 1989 14(4), 688-700. McGowan AJ. The results of transposition of the ulnar nerve for traumatic ulnar neuritis. J Bone Joint Surg Br. Aug 1950;32B(3):293-301. Svernlöv B, Larsson M, Rehn K, Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery (European Volume), 34(2), 2009, 201-207. Hong CZ, Long HA, Kanakamedala RV, Chang YM, Yates L. Splinting and local steroid injection for the treatment of ulnar neuropathy at the elbow: clinical and electrophysiological evaluation. Archives of physical medicine and rehabilitation, 77(6), 1996, 573-577. Scholten RJPM, Offringa M, Assendelft WJJ (red.). Inleiding in Evidence-Based Medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Vierde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum, 2013. CARE Checklist (2013) of information to include when writing a case report. https://www.care-statement.org/. Bezocht op 17 december 2019. Rinkel WD, Schreuders TA, Koes BW, Huisstede BM. Current evidence for effectiveness of interventions for cubital tunnel syndrome, radial tunnel syndrome, instability, or bursitis of the elbow: a systematic review. The Clinical journal of pain, 29(12), 2013, 1087-1096. Caliandro P, LaTorre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane database of systematic reviews, 2016(11).
12. 13.
14.
15.
16.
17. 18.
Kooner S, Cinats D, Kwong C, Matthewson G, Dhaliwal G. (2019). Conservative treatment of cubital tunnel syndrome: A systematic review. Orthopedic reviews, 11(2), 7955. Oskay D, Meriç A, Kirdi N, Firat T, Ayhan Ç, Leblebicioğlu G. Neurodynamic mobilization in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome: long-term follow-up of 7 cases. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2010;33(2): 156-163. Anandkumar S, Manivasagam M. Effect of dry needling on cubital tunnel syndrome: Three case reports. Physiotherapy theory and practice. 2018;35(4):363-372. Kwak S, Jeong D, Choo YJ, Chang MC. Management of neuropathic pain induced by cubital tunnel syndrome using pulsed radiofrequency: Two case reports. Medicine, 2019;98(21). VanVeen KE, Alblas KCL, Alons IM, Kerklaan JP, Siegersma MC, Wesstein M, Visser H, Kasteel V, Jellema K. Corticosteroid injection in patients with ulnar neuropathy at the elbow: A randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial. Muscle & nerve. 2015; 52(3):380-385. Nakamichi K, Tachibana S, Ida M, Yamamoto S. Patient education for the treatment of ulnar neuropathy at the elbow. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2009;90(11):1839-1845. Shah CM, Calfee RP, Gelberman RH, Goldfarb CA. Outcomes of rigid night splinting and activity modification in the treatment of cubital tunnel syndrome. The Journal of hand surgery. 2013;38(6): 1125-1130. Ozkan FU, Saygı EK, Senol S, Kapcı S, Aydeniz B, Aktaş İ, Gozke E. New treatment alternatives in the ulnar neuropathy at the elbow: Ultrasound and low-level laser therapy. Acta Neurologica Belgica. 2015;115(3):355-360. Ho ES, Zuccaro J, Davidge K, Borschel G, Wright V. Effectiveness of Conservative Treatment for Cubital Tunnel Syndrome: A Systematic Review. Journal of Hand Therapy. 2018;31(1):145. Effectiveness of Nerve Glide Exercises on Cubital Tunnel Syndrome, Sponsor: NYU Langone Health - https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT036294700.
advertentie
NIEUW:
WE Korte Polsstabilisatie brace (model 6017) De WE korte polsstabilisatie brace wordt toegepast bij carpale instabiliteit, vaak als gevolg van hyperlaxiteit van de polsligamenten. Klachten hierbij zijn pijn, krachtverlies en het “verschieten” van botjes. Door gebruik te maken van de verende werking van de zilveren constructie van de brace wordt het polsgewricht omvat en gestabiliseerd. Dorsaal omvat de ronding in het model de Caput Ulna en palmair wordt het OS Pisiforma door de distale steunboog omhoog gedrukt. Flexie wordt tot 20 graden gereduceerd. Een klein nylon stelbandje maakt het mogelijk de druk naar wens af te stellen. Het model kent varianten: standaard met opdruk van het OS Pisiforma of indien gewenst enkel de polsomvattende versie. Kortom een zeer compacte praktische polsbrace die niet de gehele pols vastzet maar wel de botjes op hun plaats houdt. Het volledig doorbuigen van de pols wordt voorkomen maar verdere bewegingen worden toegelaten.
www.silversplints.com
www.facebook.com/silversplints
©De door We Design ontwikkelde ortheses zijn model- en auteurs rechtelijk beschermd. Kopiëren van de modellen en/of deze door derden te laten produceren is strafbaar.
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 39
VERSLAG NAJAARSSYMPOSIUM
Symposium ‘De ulnaire pols en een kijkje in de keuken’ Het najaarssymposium 2019 van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie vond plaats in Bussum en was met driehonderdtachtig bezoekers het drukbezochtste symposium ooit. Door Anne Kraaijeveld-Trentelman
D
rs. Merel Berkhout, plastisch handchirurg in het Alrijne ziekenhuis en The Hand Clinic startte deze dag met haar presentatie over het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht. Indien een patiënt pijnklachten heeft door een instabiel DRU-gewricht én er is geen kraakbeenschade aanwezig dan kan een Adamsprocedure uitgevoerd worden. Is er door degeneratie aanzienlijke kraakbeenschade dan is de beste operatieve behandelstrategie een ulnakop prothese of een partiele resectie van de ulnakop. Bij instabiliteit in het DRU-gewricht en kraakbeenschade op basis van reumatoïde artritis volgt een Darrach-, Sauvé Kapandji procedure of een gewricht vervangende prothese (Scheker). Dr. Laura Kox, AIOS-radiologie van het Amsterdam UMC, locatie AMC sprak over de overbelaste pols bij jonge sporters. Vroege diagnostiek is belangrijk. Een hulpmiddel hierbij zou, de nog in ontwikkeling zijnde, ‘SOS wrist app’ kunnen worden. Deze app kan jonge sporters helpen om tijdig signalen van overbelasting te herkennen. Prof. Dr. Marco Ritt, plastisch handchirurg Amsterdam UMC, locatie VUmc en The Hand Clinic scheen zijn licht op het lunotriquetrale ligament. Het ligament is hoefijzervormig en bestaat uit drie delen. Het dorsale deel is dun en limiteert rotatie beweging. Het centrale deel heeft geen ligamentaire eigenschappen of functie. Het volaire deel is dik en sterk en draagt het extensie moment van het triquetrum over. Er is pas een volar intercalated segment instabilitity (VISI) deformiteit zichtbaar op een röntgenopname als het dorsale deel van het lunotriquetrale ligament en extrinsieke ligamenten als het radiotriquetrale ligament als ook het scaphotriquetrale ligament falen. Paul Zagt, fysiotherapeut/handtherapeut werkzaam bij Handtherapie Nederland informeerde ons over ulnaire polsklachten en hoe hierbij de actieve stabiliteit en proprioceptie verbeterd kunnen worden. Proprioceptieve oefeningen bij patiënten met langdurige polsklachten geschieden middels expliciet leren en feedback geven. Stabiliteit- en krachtoefeningen worden uitgevoerd middels statisch isometrische oefeningen. Gertjan Kroon, fysiotherapeut/handtherapeut werkzaam bij Isala in Zwolle gaf een presentatie over Distale Radiopagina 40 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
Ulnaire Stabiliserende Training (DRUST) bij Triangulaire fibrocartilagieuze complex (TFCC) letsel met gewrichtsinstabiliteit. Het doel van DRUST is vermindering van pijn en functie beperking. Uit het onderzoek blijkt dat patiënten met DRU-instabiliteit als gevolg van een TFCC type 1B laesie, vastgesteld middels arthroscopie, minder pijn en functie beperking ervaren na een stabiliserend oefenprogramma. Dr. Freek Lötters, fysiotherapeut/handtherapeut, bewegingswetenschapper Hand en Pols Revalidatie Nederland besprak een casus betreffende een violiste met ulnaire polspijn. Zijn boodschap was dat het belangrijk is om een musicus te analyseren tijdens het spelen omdat ogenschijnlijk kleine beperkingen grote gevolgen kunnen hebben voor het bespelen van een instrument. Tanja Oud, ergotherapeut/handtherapeut werkende bij het Amsterdam UMC, locatie AMC deelde de uitkomst van een pilotstudie met betrekking tot 3D geprinte handorthesen. De hogere tevredenheid voor de 3D aanmeettechniek
ten opzichte van de conventionele techniek, de grotendeels gelijke dan wel betere functionaliteit van de 3D orthese en de halvering in productietijd suggereren dat 3D printen overwogen kan worden bij het vervaardigen van handorthesen voor langdurig gebruik bij mensen met chronische pols- en handklachten. Annemieke Videler, fysiotherapeut/handtherapeut, Hand & Pols centrum Amsterdam dacht “out of the box“ bij het scapholunaire ligament. Dart throwing motion (DTM) vindt plaats met ulnaire polsflexie en radiale polsextensie. Vele dagelijkse activiteiten vinden plaats in dit vlak. DTM is een beweging op midcarpaal niveau en is geïndiceerd bij die klachten waarbij de proximale rij verminderd belast moet/mag worden, zoals bijvoorbeeld bij herstel van het SL-ligament. Marije Ravensbergen-Oudman, ergotherapeut/handtherapeut Radboudumc Nijmegen sprak over het maken van dynamische metacarpophalangeale-extensie orthese en het (ver)maken van een drukhandschoen. Een praktische bijdrage vol tips en tricks.
Last but not least presenteerde Elske Bonhof-Jansen, fysiotherapeut/handtherapeut en klinisch epidemioloog werkzaam bij Isala in Zwolle de onderzoeksresultaten naar de validiteit en betrouwbaarheid van een handheld dynamometer om rotatiekracht van de onderarm te meten. Behoefte om de presentaties na te lezen? Ga dan naar het ledendeel van de website van de NVHT. Namens de symposiumcommissie van de NVHT
van het bestuur
B
egin januari komt het verzoek of ik nog een stukje wil schrijven namens het bestuur. Als ik er even voor ga zitten realiseer ik mij dat het gelijk ook mijn laatste stukje zal zijn. Een jaar geleden heb ik op de AV aangekondigd dat ik dit jaar in de vergadering af zal treden. Vijf jaar secretaris en zes jaar voorzitter van de NVHT, als men mij 20 jaar geleden zou hebben gezegd dat ik dat zou doen was ik hard gaan lachen. “Dat is toch helemaal niets voor mij?” Met een beetje verbazing kijk ik terug op een geweldige tijd waar ik voor mijn gevoel een beetje toevallig in terecht kwam. Toen ik secretaris werd, was er al een aantal jaar een vacature voor die functie. De vergadering waarop ik mee zou kijken of het wat voor mij was, bleek de vaste notulist afwezig en werd ik gelijk gevraagd te notuleren. Ik kan jullie vertellen: dan zit je er gelijk goed in! Zo was ik ineens de secretaris van (toen nog) het NGHT. Vijf jaar later gaf Hans van den Berg te kennen dat hij toch echt wel een keer af wilde treden, begrijpelijk na twaalf jaar voorzitterschap. Hij vroeg of iemand van het bestuur door wilde schuiven naar die functie. Toen ik thuiskwam van die vergadering en thuis vertelde dat ik me kandidaat wilde stellen voor het voorzitterschap merkte mijn man op: “Je zat zeker niet op te letten en de rest had het zeker ineens heel druk met iets in een tas zoeken.” Met andere woorden: “Wat ga je nou weer doen?” Eerlijk gezegd wist ik ook na die vijf jaar in het bestuur niet precies waar ik aan begon. Terugkijkend had ik het absoluut niet willen missen. Het was een fantastische tijd, met leuke, inspirerende mensen en actieve commissies. Wat er in die zes jaar is veranderd en gebeurd? We groeiden van bijna 500 naar ruim 1000 leden! De naam veranderde van NGHT naar NVHT. We kozen een nieuw logo. Er kwam een PR-commissie die ook het webbeheer op zich nam, een taak die oorspronkelijk bij de voorzitter lag maar mijn talent zeker niet ligt. Er kwam een nieuwe website. Commissies werden uitgebreid en veel werd geprofessionaliseerd door taken uit te besteden aan professionals.
Het was geweldig om al deze veranderingen mee te mogen maken en helpen realiseren, al werd veel werk door de commissies gedaan. Dank aan mijn dagelijkse bestuursleden. Nicole de Wit die een fantastische secretaris was en onvermoeibaar allerlei taken op zich nam. John Schaap, vijf jaar onze penningmeester, waarbij je hebt gezorgd voor een digitale boekhouding en het uitzoeken en opruimen van ‘het archief’, zes dozen die je van je voorganger had meegekregen. Je kwam met de dozen naar onze eerste bestuursvergadering, met de mededeling dat je van je vrouw maar één doos mee terug mocht nemen. Wat bleek: ieder bestuurslid van de afgelopen twintig jaar had bij aftreden al zijn paperassen gedoneerd met als gevolg dat bijna alle notulen, verslagen en besluiten in vijf- tot zevenvoud op papier aanwezig waren. Stephan van de Ven, sinds vorig jaar penningmeester en al jaren een actief lid. Met jou als basis in het dagelijks bestuur heb ik er alle vertrouwen in dat mijn opvolger samen met een nieuwe secretaris de vereniging de komende jaren verder kan laten groeien en bloeien. Dank aan alle leden voor het vertrouwen dat jullie in mij hebben gesteld door mij als voorzitter te kiezen. Dankzij jullie heb ik een geweldige tijd in het bestuur gehad waarin ik ontzettend veel heb geleerd maar vooral heb genoten en veel plezier heb gehad. Want zeg nou zelf, als het bestuur niet leuk was geweest was ik echt geen elf jaar gebleven. Toch draag ik nu graag het stokje over, omdat ik vind dat nieuw bloed, nieuwe ideeën en nieuwe inzichten goed zijn voor de vereniging. Hartelijke groet, Karin Boer-Vreeke
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 41
advertentie
Littekenbehandeling met siliconengel
Splints designed for comfort, fit and function
Verkrijgbaar als siliconen pleister en als siliconengel met of zonder SPF30.
Newgel+ wordt op recept volledig vergoed.
Mail uw bestelling naar info@medimast.nl of bestel de 3PP producten eenvoudig op
www.medimast.nl
Zowel voor instellingen als particulieren.
Eco-spalk
Ook de beste littekenbehandeling? Stuur een email naar info@medimast.nl of bel 085 7608140
WristWidget® TFCC band Test en behandeladvies op onze site. 1 ex. voor (incl. btw) €
Startpakket X-Lite thermoplast Bestaand uit diverse soorten X-Lite thermoplastisch spalkmateriaal, edging tape, klittenband en een siliconen werkblad. Normale waarde € 205,23
Tijdelijk voor € 175,-
Voordelig in kwaliteit pagina 42 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
25,-
ACHTERGROND HANDPROBLEMEN BIJ MUSICI
Handproblemen bij musici: 20 jaar praktijkervaring Doel van dit artikel is om enige inzichten en adviezen voor de praktijk mee te geven voor de behandelaar die niet goed ingevoerd is in de specifieke situatie van musici. De focus zal met name liggen op aspecten van diagnostiek. Door Kees Hein Woldendorp
K
lachten van het houding- en bewegingsapparaat in de bovenste extremiteiten (KHBBE) komen frequent voor bij mensen die beroepsmatig werken met de handen.1-3 Arbeid waarbij men veel met de handen werkt betreft bijvoorbeeld kantoorwerk, mondhygiëne, professionele sport en met name professionele muziek.4-6 Tot 55% van de musici blijkt KHB-BE te hebben.7,8 Voor een groot deel van deze musici hebben deze klachten een negatieve invloed op de carrière.9 Behandelaars en musici weten vaak niet waar ze de juiste hulp kunnen vinden. Dit maakt dat klachten niet op de juiste manier worden aangepakt en soms zelfs tot onnodige en zelfs schadelijke behandelingen wordt overgegaan. Menig carrière is hierdoor voortijdig gesneuveld. Voor een effectieve behandeling is gerichte kennis van de specifieke situatie van musici nodig. Doel van dit artikel is om enige inzichten en adviezen voor de praktijk mee te geven voor de behandelaar die niet goed ingevoerd is in de specifieke situatie van musici. De focus zal met name liggen op aspecten van diagnostiek. Er is veel onderzoek gedaan bij musici met en zonder KHBBE, daarom is er ook een goed beeld van de extreme fysieke eisen die aan musici worden gesteld. Zo is beschreven dat professionele pianisten tot 1800 aanslagen per minuut maken met de vingers en dat violisten hun vingers vaak overstrekken om specifieke muziekpassages te kunnen spelen.10 De vraag is dan ook waar een behandelaar moet kijken als hij of zij geconfronteerd wordt met een musicus met KHB-BE. Om deze reden is de auteur onderzoek gaan doen naar musici met en zonder klachten van KHB-BE. Dit heeft in april 2019 geresulteerd in een proefschrift getiteld ‘Musculoskeletal Pain and Dysfunction in Musicians’. In het eerste deel van het proefschrift zijn algemene aannames die er bestaan over het doen ontstaan en/of onderhouden van chronische pijnklachten in het houding- en bewegingsapparaat getoetst op hun waarheid. Zoals de aanname dat verhoogde spierspanning, moeite met ontspannen, een slechte houding en/of weinig variatie in langdurige ongunstige ergonomische werksituaties sterk met elkaar gecorreleerd zouden zijn. Niets bleek minder waar. Uit de uitgevoerde onderzoeken onder (semi)profes-
sionele bassisten bleken schouderklachten zelfs ruim drie keer meer voor te komen bij bassisten met meer variatie in hun speelhouding. Een verrassende en onverwachte les dat alles wat vanzelfsprekend lijkt, toch nog altijd waard is om onderzocht te worden. Een aantal van de aanvankelijk als onverwacht bestempelde conclusies uit het proefschrift zijn inmiddels door anderen bevestigd. Zie bijvoorbeeld een recent artikel van Slater et al. waarin het nut van houding observatie bij werk gerelateerde klachten sterk ter discussie wordt gesteld.11 Bovenstaande zou de eerder gestelde vraag nog verder moeten aanscherpen, óf we überhaupt nog wel naar de handen en/of houding van musici moeten kijken? De geïnteresseerde lezer verwijs ik naar de discussie van mijn proefschrift waarin suggesties worden gedaan voor toekomstig onderzoek om de huidige schijnbare kloof tussen theorie en praktijk te overbruggen.
Een structurele aanpak
Christoph Wagner heeft een illustratief model ontwikkeld van de fysieke handkenmerken relevant bij musici (figuur 1).12 Daarbij wordt duidelijk dat we zouden moeten kijken naar aspecten zoals handgrootte, reikwijdte, kracht, en weerstand. Behalve handgrootte en reikwijdte (tussen duim- en pinktop) zijn deze aspecten niet direct zichtbaar.
Figuur 1 Model van Wagner April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 43
De musicus presenteert zich echter met klachten zoals pijn, beperkingen in dynamiek van het spelen, uithoudingsvermogen, precisie of snelheid van beweging dan wel coĂśrdinatieproblemen (bijvoorbeeld dystonie). De kunst is om een vertaalslag tussen bovenstaande functies en beperkingen naar het functioneren te kunnen maken. De diverse aspecten zullen hieronder kort aangestipt worden:
Handgrootte en reikwijdte
Kleine en extreem grote handen van musici die hun handen sterk moeten spreiden (zoals pianisten) lijken vatbaarder voor het ontwikkelen van KHB-BE. Het meeste van dit onderzoek is echter afgenomen met testen waarvan de klinimetrische eigenschappen niet onderzocht zijn. Wagner had een praktische test batterij ontwikkeld waarvan de betrouwbaarheid door ons getest is (hoofdstuk 6 proefschrift). Het bleek dat de intra- en interbeoordelaar betrouwbaarheid op individueel niveau onvoldoende was om toe te passen als screenings instrument.12 Het handmatig opmeten van de handen en vingerspreiding is dus alleen op groepsniveau betrouwbaar. Over de betrouwbaarheid van het op het oog beoordelen van de handgrootte en vingerspreiding is helemaal niets bekend, het is aannemelijk dat dit een onbetrouwbare manier van meten is. In een vervolgstudie is bovenstaande handmatige methode geperfectioneerd middels de toepassing van een flatbedscanner (soort digitaal kopieerapparaat) en een softwareprogramma dat de digitale foto kan uitlezen. Hiermee kan binnen ĂŠĂŠn seconde een foto van de hand met gespreide vingers worden gemaakt die vervolgens met dit softwareprogramma kan worden uitgelezen. Op termijn kan, indien de referentiewaarden in de algemene bevolking bekend zijn, analoog aan de methodiek van Wagner (zie figuur 2) dan in zeer korte tijd een handprofiel van de individuele musicus worden gepresenteerd. Uit deze studie bleek dat
Figuur 2 Handprofiel volgens methodiek van Wagner (met toestemming overgenomen van Ulricke Wohlwender)
Figuur 3 Handbogen bij links een intacte/stabiele hand en rechts een instabiele hand met verstoorde handbogen. A= transversale handboog, B = longitudinale handboog, C = distale handboog pagina 44 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
deze nieuwe digitale methode erg betrouwbaar is (ICC > 0.8) met een hoog gebruiksgemak.13 Een extra voordeel is dat het niet lijkt uit te maken met welk soort scanner de meting wordt verricht. Met de toekomstige introductie van een gratis softwarepakket zal het voor elke behandelaar of docent op een conservatorium mogelijk zijn om zelf met een flatbedscanner een betrouwbare indruk te krijgen van de handmaten in de vorm van een overzichtskaart met percentielen (analoog aan figuur 2). Men kan naar de extreme uitslagen links en rechts op de handprofielkaart kijken en vervolgens nadenken wat het effect hiervan zou kunnen zijn op het musiceren: bijvoorbeeld een kleine pink kan bij piano alleen gecompenseerd worden als de pink hyperlax is, om daarmee voldoende handspreiding voor een oktaafgreep mogelijk te maken.
Kracht
Om de spierkracht te beoordelen zijn diverse meetinstrumenten op de markt. Het lijkt belangrijk om de spierkracht van de diverse vingers los van elkaar te testen, er kunnen per vinger grote verschillen zijn in één hand. Bij een onderzoek onder eerste en tweede violisten ontstond de indruk dat eerste violisten een relatief sterkere pink leken te hebben, en tweede violisten juist een sterkere vierde vinger. Een samenhang met een verschillend eisenpakket waarbij eerste violisten mogelijk meer hun pink moeten inzetten omdat ze hoger moeten spelen, lijkt niet onlogisch.
Weerstand
Als vingers niet vrij kunnen bewegen, in het geval van een verstoorde coördinatie tussen de intrinsieke en extrinsieke handspieren, is er een verhoogde weerstand in de vingers voelbaar. Dit is een potentieel risico voor de musicus die de uitdaging heeft om supersnelle melodielijnen te moeten produceren passend bij een professioneel spelniveau. Spelen met extra weerstand in de vingers is een rem op de vingervlugheid. Het is dan ook belangrijk om aandacht aan dit aspect te besteden, juist bij musici die op de grens van het menselijk vermogen een prestatie proberen neer te zetten. Voor het testen van de weerstand bestonden tot voor kort nog geen gevalideerde testen. Laurent Boullet, concertpianist/pedagoog te Berlijn wees mij op het belang van de handbogen. Indien deze niet intact zijn (zie figuur 3), is dat een aanwijzing voor instabiliteit van de middenhand. Om toch de vingers snel en precies op de juiste plaats te kunnen positioneren dient de musicus extra spieren aan te spannen om deze instabiliteit te kunnen compenseren. Dit is voor de onderzoeker (en als musicus) dan voelbaar als een verhoogde weerstand in de vingers. In een aantal studies hebben we gevonden dat deze testen redelijk betrouwbaar zijn, de stand van de handbogen gerelateerd lijkt te zijn aan het weerstand niveau in de vingers en zelfs samenhangt met de kracht in de vingers. In een net door ons afgerond onderzoek onder ruim honderd professionele strijkers en pianisten in Nederland blijkt er ook een statisch significante associatie te bestaan tussen deze kenmerken en de aanwezigheid van KHB-BE. Dit is voorstelbaar vanuit de hierboven beschreven rem op de snelheid van bewegen in de vingers als de weerstand in de vingers hoger is. Dit werkt forceren in de hand en daarmee een verhoogde kans op klachten indien de taak – zoals bij musiceren- hoog is. In
dit verband is het model van Leijnse ter verklaring van het ontstaan van dystonie bij musici zeer inzichtelijk.14
Bovenste extremiteit
De hele bewegingsketen van de bovenste extremiteit is uitermate van belang om tot een goed oordeel te komen van een musicus met KHB-BE. Voor het bespelen van een muziekinstrument moet de hand soms urenlang precies gepositioneerd worden ten opzichte van het instrument. Dit vergt het uiterste van de schoudergordel om deze prestatie voor elkaar te krijgen. Veel musici blijken amper in staat om hun armen langer dan één minuut voor zich uit te strekken, zonder dat ze de schouders optrekken en/of de ellebogen op slot zetten in adductie positie van het glenohumerale gewricht. Dit is makkelijk te testen. Men kan zich voorstellen dat het langdurig bespelen van een strijkinstrument, waarbij heffen van de armen langdurig nodig is, dan een helse uitdaging kan worden. Bovendien is het zo dat het een natuurlijke neiging is om de proximale gewrichten op slot te zetten bij motorische uitdagingen die men nog niet beheerst. Dit is mooi aangetoond in een studie over het aanleren van vioolspelen onder de passende titel ‘learning by freezing’.15 Beroepsmusici zijn steeds bezig om hun grenzen te verleggen. Dit betekent dat de schouders ook via dit principe hun schoudergordel fors belasten. Bij musiceren komt het aan op details. Details die voor de niet-musicus vaak niet relevant zijn. Zorgvuldige en gestructureerde screening is de enige manier om dit soort details op het spoor te komen. De gangbare visie is dat chronische KHB-BE multifactorieel bepaald zijn, met biologische, psychologische en sociale factoren.16-19 De afgelopen veertig jaar zijn verschillende verklarende modellen met betrekking tot chronische KHB(-BE) ontwikkeld. Deze omvatten biologisch georiënteerde modellen,20-25 psychologisch georiënteerde modellen,26-36 modellen die items combineren binnen een bio-psycho-sociaal kader - zoals het angstvermijdingsmodel van Lethem et al.33,37 - en de meer algemene bio-psychosociale modellen zoals die beschreven door Engel, Gatchel, Wideman, Hartvigsen en van Dijk.37-43 Ondanks dat dit artikel de focus heeft op de fysieke karakteristieken van de bovenste extremiteit, moeten deze andere aspecten zeker worden meegenomen in de diagnostiek en behandeling van KHB-BE. Bij het REC-MD werken we daarom vanuit een interdisciplinaire visie met een multidisciplinair team. Mijns inziens is het essentieel dat een musicus begeleid wordt door een multidisciplinair team om alle aspecten goed in kaart te brengen en de musicus optimaal te kunnen begeleiden.
Epiloog
Musici met KHB-BE behandelen kost tijd. Veel tijd en veel geduld. Bovenop een analyse op het vlak wat voor de algemene mens met KHB-BE nodig is, dient er een muziek specifieke analyse plaats te vinden. Dit betreft dus zowel de anamnese als lichamelijk onderzoek. De behandelaar moet bij voorkeur op de hoogte te zijn van muziek specifieke kenmerken en de beleefwereld van de musicus snappen. Bij de analyse mag een beoordeling van het musiceren zelf niet ontbreken. Is er de mogelijkheid om een piano en/of drumstel in uw praktijk op te stellen? Werken in een netwerk van deskundigen binnen en buiten de gezondheidszorg is sterk April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 45
aan te bevelen. Binnen de gezondheidszorg is zo’n netwerk onontbeerlijk vanwege het bio-psycho-sociale karakter van deze problematiek. Buiten de gezondheidzorg is het netwerk nodig als het bijvoorbeeld een conservatorium student betreft waarbij overleg met de docent van het conservatorium overwogen moet worden. Dan moet je elkaars taal en intenties wel goed kunnen begrijpen. Het laatste wat we willen is dat de student klem komt te zitten tussen de benadering van de behandelaar en de docent. Mijn ervaring is dat zo’n overleg vaak tact vergt, waarbij het kan helpen om expliciet te vermelden dat men zich niet op het kennisgebied van de docent wil begeven, maar ondersteunend wenst te zijn vanuit een medisch-therapeutisch visie. De Nederlandse Vereniging voor Dans en Muziek Geneeskunde (NVDMG) heeft een goed overzicht van de deskundigheid in Nederland, Vlaanderen en daarbuiten en is graag bereid u van adviezen te voorzien. Een interessante website is in dit kader ook die van www.muziekenzorg.nl zoals die wordt bijgehouden door Marc Stotijn, bevlogen oud 1e hoboïst van het Concert Gebouw Orkest die zich sterk maakt voor de geblesseerde musicus.
15. 16. 17. 18.
19. 20. 21. 22. 23.
24.
Het proefschrift is gratis opvraagbaar bij de auteur.
25.
AUTEUR
26.
Kees Hein Woldendorp, revalidatiearts en medische coördinator van het Revalidatie Expertise Centrum voor Muziek & Dans (Revalidatie Friesland, Beetsterzwaag), en vice-voorzitter/founding member van de Nederlandse Vereniging voor Dans en Muziek Geneeskunde (NVDMG).
27. 28. 29.
k.woldendorp@revalidatie-friesland.nl 30.
referenties 1. 2.
3.
4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Pascarelli EF, Hsu YP; Understanding work-related upper extremity disorders: clinical findings in 485 computer users, musicians and others.; Eur J Appl physiol Occup Physiol.,127-140. Mondelli M, Curti S, Farioli A, Aretini A, Ginanneschi F, Greco G, Mattioli S; Anthropometric measures as a screening test for carpal tunnel syndrome; reveiver operating characteristic curves and accuracy.; Arthritis Care Res.,691-700. Mondelli M, Curti S, Mattioli S, Aretini A, Ginanneschi F, Greco G, Farioli A; Associations between body anthropometric measures and severity of carpal tunnel syndrome.; rch Phys Med Rehab.,1456-1464. Paul SN, Kato BS, Hunkin JL, Vivekanandan S, Spector TD; The big finger; the second to fourth digit ratio is a predictor of sporting ability in women.; Br J Sports Med.,981-983. Phelps VR; Relative index finger length as a sex influenced trait in man.; Am J Hum Genet.,72-89. Honekopp J, Manning T, Muller C; Digit ratio (2D:4D) and physical fitness in males and females: evidence for effects of prenatal androgens on sexually selected traits.; Horm Behav.,545-549. Kok LM, Huisstede BM, Voorn VM, Schoones JW, Nelissen RG; The occurrence of musculoskeletal complaints among professional musicians: a systematic review.; Int Arch Occup Environ Health.,373-396. Silva AG, Afreixo V; Pain prevalence in instrumental musicians: a systematic review.; Med Probl Perform Art.,8-19. Zaza C, Charles C, Muszynski A.; The meaning of playing-related musculoskeletal disorders to classical musicians.; Soc Sci Med.,2013-2023. Münte TF, Altenmüller E, Jäncke L; The musician’s brain as a model of neuroplasticity.; Nat Rev Neurosci.,473-478. Slater D, Cert PG, Korakakis V, O’sullivan P, Nolan D, O’sullivan K; “Sit Up Straight”: Time to Re-evaluate. J Orthop Sports Phys Ther 2019;49(8):562-564. Wagner C (2005). Hand und Instrument. Musikphysiologische Grundlagen, Praktische Konsequenzen. Huisman Daniël (publicatie in voorbereiding) Posterpresenatatie openingscongres van REC-MD. Leijnse J, Hallett MJ, Sonneveld, G. (2014). A multifactorial conceptual model of peripheral neuromusculoskeletal predispos-
pagina 46 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | April 2020
31. 32. 33.
34.
35.
36. 37. 38. 39. 40. 41.
42.
ing factors in task-specific focal hand dystonia in musicians: etiologic and therapeutic implications. Biol cybern. 109. 10.1007/ s00422-014-0631-5. Konczak J, Vander Velden H, Jaeger LJ (2009). Learning to play the violin: motor control by freezing, not freeing degrees of freedom. Mot Behav.; 41(3):243-52. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 133(4): 581-624. Http://dutchpainsociety.nl/index.php?page=zorgstandaard_ chronische_pijn. Geraadpleegd op 30-12-2019. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW (2014). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2(9): CD000963. Ackermann B, Driscoll T, Kenny DT (2012). Musculoskeletal pain and injury in professional orchestral musicians in Australia. Med Probl Perform Art. 27(4): 181-187. Melzack R, Wall PD (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science. 150 (3699): 971-979. Melzack R (1996). Gate control theory: On the evolution of pain concepts. Pain Forum. 5 (2): 128-138. Travell JG, Simons DG (1983). Myofascial Pain and Dysfunction: The trigger point Manual. Williams and Wilkins. Baltimore, USA. Jones AK, Brown WD, Friston KJ, Qi LY, Frackowiak RS (1991). Cortical and subcortical localization of response to pain in man using positron emission tomography. Proc Biol Sci. 244(1309):39-44. Dubner R (1997). Neural basis of persistent pain: sensory specialisation, sensory modulation and neural plasticity. In: Jensen TS, Turner JA, Wiesenfield-Hallin Z (eds). Progress in pain research and management (proceedings of the 8th World Congres on Pain) vol 8. IASP Press, Seattle, USA: 243-257. Ohrbach R, McCall WD (1996). The stress-hyperactivity-pain theory of myogenic pain. Proposal for a revised theory. APS Journal (Pain Forum). 5(1): 51-66. Flor H, Birbaumer N (1994) Focus article: acquisition of chronic pain. Psychophysiological mechanisms. APS Journal (Pain Forum). 3(2): 119–127. Fordyce WE (1976). Behavioral concepts in chronic pain and illness. In: The Behavioral Management of Anxiety, Depression, and Pain. Ed. Davidson P0. Brunner/Mazel, New York, USA. Lazarus RS, Folkman S (1984). Stress, appraisal, and coping. Ed. Springer, New York, USA. Petrie K, Weinman J Sharpe N (1996). Role of patients’ view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction: longitudinal study. Br Med J. 312(7040): 1191-1194. Jensen MP, Karoly P (1991). Control beliefs, coping efforts, and adjustment to chronic pain. J Consult >Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM (2004). Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. Pain. 5(4): 195-211. Linton SJ, Buer N, Vlaeyen J, Hellsing AL (2000). Are fear-avoidance beliefs related to the inception of an episode of back pain? A prospective study. Psychol Health. 14(6): 10511059. Lethem J, Slade PD, Troup JD, Bentley G (1983). Outline of a FearAvoidance Model of exaggerated pain perception. I Behav Res Ther. 21(4): 401–408. Leventhal H, Brissette I, Leventhal E (2003). The Common-sense model of self-regulation of health and illness. In L. D. Cameron & H. Leventhal (Eds.). The self-regulation of health and illness behaviour. Routledge, New York, USA. Todd J, Sharpe L, Johnson A, Nicholson KP, Colagiuri B, Dear BF (2015). Towards a new model of attentional biases in the development, maintenance, and management of pain. Pain. 156(9): 1589–1600. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP (2002). A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/ disability in prospective cohorts of low back pain. Spine. 27(5): E109-20. Crombez G, Eccleston C, van Damme S, Vlaeyen JWS, Karoly P (2012). Fear-avoidance model of chronic pain: the next generation. Clin J Pain. 28(6): 475–483. Engel G (1977). The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science. 196(4286): 129-136. Vlaeyen JWS, Linton SJ (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 85(3): 317–332. Engel G (1977). The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science. 196(4286): 129-136. Vlaeyen JWS, Linton SJ (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 85(3): 317–332. Wideman TH, Asmundson GG, Smeets RJ, Zautra AJ, Simmonds MJ, Sullivan MJ, Haythornthwaite JA, Edwards RR (2013). Rethinking the fear avoidance model: toward a multidimensional framework of pain-related disability. Pain. 154(11): 2262-2265. Main CJ, Spanswick CC (2001). Pain management: an interdisciplinary approach. Churchill Livingstone, Edinburgh, Great Brittain. ISBN 0-443-05683-8.
advertentie
Uw partner in handtherapie!
Orthopedic Solutions
With
Care
NIEUW: Orfit® Crystal NS Waarom Crystal NS gebruiken? • • • •
Un tran iek ther spara nt mop mat lastisc h eria al!
Detecteer drukpunten Observeer huid/anatomie Lichtgewicht Langere levensduur
Workshop bij u in de praktijk? Neem contact op voor de mogelijkheden.
Orficast® More nu ook in 30cm! De voordelen van Orficast Thermoplastische tape op een rijtje: • • • •
Luchtdoorlatend Huidvriendelijk Comfortabel te dragen Makkelijk te bewerken
Bel of mail voor een afspraak, wij komen graag bij u langs!
Verkrijgbaar in verschillende kleuren en maten
+31 (0)88 0900 300 of info@lomed.com www.lomed.com
auteurs gezocht
I
n november 2020 heeft het NVHT-symposium het thema ‘Alles is stuk, en wat nu? Multitrauma’
In aansluiting hierop is de redactie van het tijdschrift op zoek naar auteurs die een multitrauma casus willen beschrijven. Heb je een patient gezien met een uitgebreid crush letsel, gecombineerd pees- zenuwletsel of een ander multitrauma en wil je daar een artikel over schrijven? Beschrijf je casus zodat collega's hiervan kunnen leren. Stuur vóór 01-05-2020 een abstract naar: redactie@handtherapie.com Voor handvatten voor casuïstiek kan je terecht op de website: https://handtherapie.com/wp-content/uploads/2019/10/ Handvatten-casuistiek.pdf
April 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 47
Voorjaarssymposium 12 juni 2020 ’De psychologie achter de hand’
Datum Tijd Registratie
12 juni 2020 09:30 – 17:00 uur 09:00 uur
Voertaal Locatie Kosten Accreditatie Inschrijven
Nederlands ’t Spant te Bussum leden € 35, niet leden € 75 Wordt aangevraagd bij ADAP, KNGF & Keurmerk Fysiotherapie www.handtherapie.com
| NIEUWE INZICHTEN | WETENSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN | NETWERKEN | SPONSOREN | AV |
Call for abstracts Op 27-11-2020 organiseert de symposiumcommissie van de NVHT het najaarssymposium in ‘t Spant in Bussum met als thema ‘Alles is stuk, en wat nu? Multitrauma’ Heb jij ervaring met of kennis over dit onderwerp? Of heb jij een interessante casus die jij of je collega’s behandeld hebben? Wij bieden jullie de kans om dit te presenteren op ons symposium. Meld je aan voor een presentatie of een casus vóór 01-08-2020. Stuur een abstract met minimaal 1 literatuurverwijzing naar: symposium@handtherapie.com | NIEUWE INZICHTEN | CASUISTIEK | WETENSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN | RICHTLIJNEN |