NTHT november 2022

Case

study Peripheral paralysis Case study Gegrepen door de kaaiman Interview Gaby van Meerwijk Review The effect of mirror therapy Richtlijn Ziekte van Dupuytren Verslag Voorjaarssymposium

Jaargang 31 | november 2022 | no.2

Voorwoord

We leven in een bijzondere tijd. Op het moment van schrijven spelen in Nederland een hoop gevoelige politieke onderwerpen, zoals de stikstofcrisis, de klimaatcrisis en (nog steeds) de coronacrisis. Deze thema’s zijn vaak een belangrijk onderwerp in recente complottheorieën. Een voor velen bekende complottheorie is QAnon, een extreemrechtse beweging met van oorsprong de claim dat de zogenaamde "deep state" (lees: satanische, kannibalistische kindermisbruikers) zich zou richten tegen Donald Trump en diens aanhangers.1 Rondom de coronacrisis hebben complottheorieën een vlucht genomen, waarbij er ook veel complottheorieën zijn gevormd rondom het ontstaan van COVID-19, de verspreiding ervan en vaccinaties ertegen (zie bijvoorbeeld dit filmpje: https://www.dumpert. nl/item/100040395_ca578e3f).2 Als je geïnteresseerd bent in het hoe en waarom achter complottheorieën, dan is het de moeite waard om eens het werk van Abbie Richards te bekijken. Zij beschrijft het ontstaan van complottheorieën en de zogenaamde “conspiracy chart”3,4 op zowel educatieve als vermakelijke wijze. Social media spelen overduidelijk een grote rol bij complottheorieën; Jan en alleman kan zeggen wat hij of zij wil en slingert onwaarheden de wereld in. Het is natuurlijk vooral gevaarlijk wanneer invloedrijke personen dit doen.

Waarom schrijf ik dit allemaal en waarom is dit relevant voor het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie? Het lijkt voor ons misschien ver weg, maar in dit “post truth” tijdperk is het extra belangrijk dat we resultaten

uit onderzoek op de juiste manier weten over te brengen naar zorgverleners, patiënten en andere stakeholders. Ook binnen de handtherapie geldt dat je op social media vele claims over effectiviteit van behandelingen tegenkomt, zonder dat daar ook maar enige bewijslast voor wordt aangeleverd. Met als mogelijk gevolg ineffectieve zorg voor onze patiënten, onnodige zorgkosten en daarnaast bezoedeling van ons vak en imagoschade.

Ook omdat patiënten zelf steeds makkelijker toegang hebben tot (soms verkeerde) informatie is het onze verantwoordelijkheid als behandelaars om op de hoogte te zijn van de juiste informatie, zodat we onze patiënten zo goed mogelijk kunnen informeren. Daarom is dit tijdschrift extra belangrijk! Ik ben er trots op dat we hier goede artikelen publiceren, met gedegen onderzoek en waardevolle informatie voor handtherapeuten. We brengen hiermee ons vak echt verder.

Veel leesplezier.

Robbert Wouters, eindredacteur

referenties

1. Wikipedia. QAnon. Accessed 09-23-2022, 2022. https://en.wikipedia.org/wiki/QAnon

2. Beeld van demonstratie op de dam 4 september 2022 (beeld op Dumpert, origineel materiaal via blckbx.tv).

https://www.dumpert.nl/item/100040395_ ca578e3f

3. RIchards A. Breaking down the conspiracy chart, part 1-5. https://www.tiktok.com/@ tofology/video/6890257204004359430?is_ from_webapp=1&sender_device=pc&web_ id=7146531641879578118

4. Richards A. The conspiracy chart. https://conspiracychart.com/

colofon

Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie.

Redactieleden: Astrid Sanders (secretaris), Anna Curvers, Tara Stobbe, Sebas Peters, Saskia Gladdines, Ina van der Woude (opmaakredacteur), Robbert Wouters (eindredacteur)

Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: secretariaat@ handtherapie.com Vormgeving: Drukkerij G. van Ark Ontwerp: Noëlle Meijer Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 1220 Richtlijnen auteurs: Zie www.handtherapie.com Auteursrecht: Overname en/of vermenigvuldigen van artikelen is alleen mogelijk na schriftelijke toestemming van de redactie en met bronvermelding. Beeld voorpagina: Shutterstock

Postadres: Postbus 167 3720 AD Bilthoven

Richtlijn Ziekte van Dupuytren

Een samenvatting van de vernieuwde behandelrichtlijn

Achtergrond van de richtlijn. Bij de ziekte van Dupuytren treedt een abnormale verdikking op van de palmaire fascie. Het verdikte gebied kan zich omvormen tot een nodus of een streng en uiteindelijk leiden tot een flexie contractuur van een of meer vingers. De aandoening komt vooral voor in noordwest Europa en is relatief zeldzaam in Afrika. De geschatte incidentie in de Verenigde Staten is 0,03%.1 Er wordt geadviseerd te behandelen bij flexiecontracturen van de metacarpophalangeale (MCP) of de proximale interphalangeale (PIP) gewrichten van tenminste 30 graden of in geval

Achtergrond en doel Het opstellen van een helder, op bewijs gestoeld overzicht van de behandelmogelijkheden voor de ziekte van Dupuytren, toegespitst op naald technieken, radiotherapie, primair conservatieve therapie, chirurgie, lipofilling, operatieve artrolyse, salvage technieken en het postoperatieve protocol. Het opstellen van aanbevelingen voor (para)medici en patiënten. Methode Een gestandaardiseerd multidisciplinair richtlijn proces, gefinancieerd vanuit de kwaliteitsgelden van de Federatie Medisch Specialisten. Het proces bestond uit een opstelling-, commentaar- en autorisatie fase. Patiënten participeerden in elke fase. Multipele databases en bestaande richtlijnen gepubliceerd tot augustus 2020 werden beoordeeld. Per module werden de specifieke inclusie criteria beschreven. De kwaliteit van bewijs werd bepaald door de publicaties samen te vatten, het risico op vertekening te bepalen en waar mogelijk de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation methode te gebruiken. Belangrijke overwegingen

waren: waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, aanvaardbaarheid voor andere betrokkenen en haalbaarheid van implementatie. Aanbevelingen werden gebaseerd op het bewijs uit de literatuur en de overwegingen.

Resultaten Acht specifieke modules werden opgesteld: naald technieken, radiotherapie, primair conservatieve therapie, chirurgie, lipofilling, operatieve artrolyse, salvage technieken en het postoperatieve protocol bij de ziekte van Dupuytren. Conclusies De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Dupuytren beschrijft acht modules die zijn opgesteld volgens de standaard van de Federatie Medisch Specialisten. Op bewijs gestoelde aanbevelingen voor de klinische praktijk worden gegeven ten aanzien van naald technieken, radiotherapie, primair conservatieve therapie, chirurgie, lipofilling, operatieve artrolyse, salvage technieken en het postoperatieve protocol. De richtlijn kan van nut zijn voor (para)medici en patiënten in de klinische praktijk.

van pijn. In Nederland is handchirurgie vooral het terrein van de plastisch chirurg, maar ook algemeen chirurgen en orthopeden kunnen zijn betrokken. De standaard behandeling is een partiële fasciëctomie, maar vanwege de verhoogde kans op complicaties wordt soms uitgeweken naar naald fasciotomie. In 2012 werd de eerste Nederlandse Dupuytren Richtlijn gepubliceerd. Er zijn sindsdien veel nieuwe wetenschappelijke studies verricht waarin partiele fasciëctomie en naaldfasciotomie werden vergeleken en er is behoefte aan duidelijkheid over of de vraag of de twee behandelingen vergelijkbaar effectief zijn en welke therapie in welke situatie de voorkeur geniet.

Doel van de richtlijn

Het doel was de ontwikkeling van een multidisciplinaire op bewijs gestoelde richtlijn over naaldtechnieken , radiotherapie, primair conservatieve behandeling, chirurgie, lipofilling, operatieve arthrolyse, salvage technieken en het postoperatieve protocol bij de ziekte van Dupuytren. De richtlijn geeft adviezen over hoe de problematiek rond de ziekte van Dupuytren kan worden aangepakt in de eerste en tweede lijn.

Methode

De richtlijn, die werd geautoriseerd door alle betrokken beroepsverenigingen, werd opgesteld volgens de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methode (www.gradeworkinggroup.org).2,3 De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Ze werden ondersteund door twee GRADE methodologen en aangevuld met een vertegenwoordiger van de Stichting Dupuytren Nederland. Allereerst werden op basis van de uitkomsten van een knelpuntenanalyse door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld.

Er werd systematisch gezocht in de databases Ovid Medline en Embase naar relevante buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, gerandomiseerde studies en naar niet-gerandomiseerde studies tot juni 2020. Samengevat, werd bewijs voor relatief risico en verschillen tussen interventies omgerekend naar absolute effecten met 95% betrouwbaarheidsintervallen en gepresenteerd als bewijs profielen. De kwaliteit van bewijs werd bepaald als hoog, matig, laag of erg laag volgens de GRADE criteria.2 De bewijs-naar-aanbeveling tabellen werden aan de werkgroepleden voorgelegd met daarin een samenvatting

Door: Marius Kemler, Robert de Wijn, Annet van Rijssen, Yara van Kooij, Monique Ottenhof, Mark van Heijl, Roel Steenbakkers en Joost Geise.

Keywords: Dupuytren - Richtlijn - Systematische review

Samenvatting

van bewijs van voordelen en nadelen, de kwaliteit van bewijs, relevante waarden en voorkeuren van patienten en familie, kosten en haalbaarheid.

De aanbevelingen werden gebaseerd op zowel het wetenschappelijk onderzoek als de overwegingen van de werkgroep, waarin het patienten perspectief een belangrijke rol had.

Resultaten Module 1 Naaldmethodes

Uitgangsvraag

Wat zijn indicaties voor naaldmethodes (percutane naaldfasciotomie en collagenase injecties) in de behandeling van de ziekte van Dupuytren?

De uitgangsvraag heeft 3 subvragen:

1. Wat is bij nog niet eerder behandelde patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstad van de vinger, het effect van collagenase injecties versus percutane naaldfasciotomie op onderstaande uitkomstmaten?

2. Wat is bij nog niet eerder behandelde patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstad van de vinger, het effect van collagenase injecties versus partiële fasciëctomie op onderstaande uitkomstmaten?

3. Wat is bij nog niet eerder behandelde patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstad van de vinger, het effect van percutane naaldfasciotomie versus partiële fasciëctomie op onderstaande uitkomstmaten?

Introductie

Er is bewijs dat naaldfasciotomie effectief flexie contracturen kan opheffen en poliklinisch uitgevoerd kan worden onder plaatselijke verdoving. Er is echter een 60% recidiefpercentage na 3 jaar.4-6 Ten tijde van de voorgaande richtlijn waren er enkel voorlopige gegevens met betrekking tot collagenase injecties. Deze resultaten gaven een indicatie dat collagenase injecties veilig en minimaal invasief zijn.7-9

Inmiddels zijn er langetermijn resultaten over effectiviteit, maar deze tonen niet aan dat collagenase injecties op zijn minst even effectief is als standaard therapie (partiële fasciëctomie).

Kwaliteit van bewijs: laag tot erg laag.

Aanbevelingen

• Partiële fasciëctomie is de eerste keuze behandeling.

• Overweeg percutane naaldfasciotomie bij de oudere patiënt met een zichtbare en palpabele Dupuytren streng bij de relatief jongere patiënt met een zichtbare en palpabele Dupuytren streng als deze een minimaal invasieve behandeling wenst en het hoge recidiefpercentage hiervan ten opzichte van partiëlefasciëctomie accepteert.

• Bij een slecht afgrensbare en niet palpabele Dupuytren streng is percutane naaldfasciotomie niet geïndiceerd.

• De werkgroep raadt gebruik van collagenase buiten studieverband af.

Module 2 Radiotherapie bij de ziekte van Dupuytren Uitgangsvraag

Wat is de waarde van radiotherapie in de behandeling van de ziekte van Dupuytren?

Introductie

Een in Nederland vrij weinig toegepaste behandeling voor ziekte van Dupuytren is radiotherapie. Dit in tegenstelling tot Duitsland, waar een groot gedeelte van de patienten met ziekte van Dupuytren wordt behandeld met radiotherapie. Een literatuuranalyse liet zien dat alle geïncludeerde studie patiëntenseries betroffen. Er zijn nog geen studies gepubliceerd die radiotherapie vergelijken met het natuurlijk beloop of andere nietchirurgische therapieën. Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

• De werkgroep adviseert om radiotherapie bij voorkeur alleen in studieverband toe te passen bij de behandeling van de ziekte van Dupuytren.

Module 3 Primaire conservatieve therapie bij de ziekte van Dupuytren

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van handtherapie (spalktherapie, oefentherapie, fysische technieken, manipulatie of een combinatie daarvan) als primaire behandelmethode?

Introductie

Bij veel patiënten met de ziekte van Dupuytren bestaat belangstelling voor niet-invasieve behandelmethoden. In deze module wordt uitgezocht of handtherapie als primaire behandeling effectief is bij patienten met de ziekte van Dupuytren die hiervoor nooit eerder geopereerd zijn. Er werden geen studies gevonden waarin het effect werd onderzocht van spalktherapie,10 oefentherapie, fysische technieken,11 of een combinatie hiervan ten opzicht van ‘niets doen’.

Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

• De werkgroep doet geen uitspraak over handtherapie als primaire conservatieve behandeling van patiënten met de ziekte van Dupuytren die eerder nooit geopereerd zijn.

Module 4 Chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren Uitgangsvraag

Wat is het effect van chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren?

De uitgangsvraag heeft 5 subvragen:

1. Wat is het effect van dermatofasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke partiële fasciëctomie?

2. Wat is het effect van segmentele fasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke partiële fasciëctomie?

3. Wat is het effect van radicale fasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke partiële fasciëctomie?

4. Is er een indicatie voor preoperatieve spalktherapie?

5. Is er een indicatie voor een fixateur externe?

Submodule 4.1 Dermatofasciëctomie ten opzichte van partiële fasciëctomie

Wat is het effect van dermatofasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke partiële fasciëctomie?

Introductie

Onder een partiële fasciëctomie bij de ziekte van Dupuytren wordt verstaan het chirurgisch excideren van alle aangedane fascia in de desbetreffende straal van de hand. De techniek is voor het eerst beschreven door Goyrand in 1834 en heeft zich ontwikkeld tot de gouden standaard van behandeling. De aangedane longitudinale vezels van de palmaire aponeurose worden zo ver mogelijk naar proximaal en distaal verwijderd, zodat een aanzienlijk wondbed en postoperatieve zwelling ontstaan. Het exacte recidiefgetal na 5 jaar is onzeker en oudere cohort studies noemen een variatie tussen 17,5%12 en 40,7%.13

Dermatofasciëctomie betekent dat de pathologisch veranderde fascie samen met de overliggende huid wordt verwijderd, waarna het defect wordt gesloten met een huidtransplantaat van volledige dikte (van arm of lies). Excisie van deze ‘aangetaste’ dermis ten tijde van de fasciëctomie en vervanging ervan door niet uit de handen afkomstige huid zou tot een laag recidief percentage leiden na dermofasciëctomie.14,15

Dermatofasciëctomie is ondanks de gunstige beloftes geen populaire behandeling geworden. Huidtransplantaten vereisen een wat langere operatieduur, postoperatieve immobilisatie en kunnen bij krimp ook op zichzelf tot contracturen leiden. Kwaliteit van bewijs: laag.

Aanbevelingen

Informeer patiënt over:

• het niet volledig kunnen opheffen van de kromstand van de vingers of verwijderen van al het Dupuytren weefsel;

• het ontwikkelen van een recidief;

• de duur van wondgenezing en littekenvorming;

• de intensiteit en het langdurige karakter van het postoperatieve traject.

Heroverweeg chirurgische behandeling indien er relatieve contra-indicaties aanwezig zijn zoals:

• gebruik van immuunsuppressiva;

• gebruik van Nieuwe Orale Anti Coagulantia (NOAC’s), coumarinederivaten en andere bloed verdunnende middelen;

• roken;

• diabetes mellitus;

• doorbloedingsstoornissen van de armen.

Partiële fasciëctomie

Verricht bij voorkeur een partiële fasciëctomie bij een primaire Dupuytren en een positieve table top test.

Partiële fasciëctomie of dermatofascietomie

Verricht bij voorkeur een partiële fasciëctomie of een dermatofasciëctomie bij een recidief Dupuytren op reeds behandelde locatie in de hand en een positieve table top test.

Dermatofasciëctomie

Verricht bij voorkeur een dermatofasciëctomie:

• als de huid over de streng of nodus niet kan worden gespaard;

• bij hardnekkige recidieven;

• overweeg een dermatofasciëctomie te verrichten bij jonge patiënten met een sterke aanleg.

Submodule 4.2 Segmentele fasciëctomie ten opzichte van partiële fasciëctomie

Wat is het effect van segmentele fasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke partiële fasciëctomie?

Introductie

Segmentele fasciëctomie werd ontwikkeld en gepromoot door Moermans.16,17 De techniek bestaat uit verwijdering van meerdere segmenten streng van ongeveer 1 cm via C-vormige huidincisies over de streng. De techniek zou vooral geschikt zijn als behandeling van flexiecontracturen van MCP gewrichten. Daarnaast zou de techniek met minder wondproblemen en stijfheid gepaard gaan dan de uitgebreidere operatieve behandelingen. Andrew & Kay registreerden na segmentele fasciëctomie als primaire ingreep een kans op recidief contractuur na 1 jaar van ongeveer 20%.18 Clibbon & Logan vonden een recidiefpercentage na primaire segmentele fasciëctomie van het MCP gewricht van minder dan 10%.19 Het risico is groot dat deze resultaten vertekend zijn, omdat 30% van de patiënten niet konden worden gevolgd. Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

Er is geen indicatie voor segmentele fasciëctomie.

Submodule 4.3 Radicale fasciëctomie ten opzichte van partiële fasciëctomie

Wat is het effect van radicale fasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke partiële fasciëctomie?

Introductie

Radicale fasciëctomie wordt verricht via een palmaire Yvormige incisie. De palmaire fascie, ook die van de thenar en hypothenar, wordt vrijgeprepareerd en verwijderd. Door de volledige excisie van de palmaire fascie is de kans op recidieven theoretisch gering. De behandeling blijkt echter geassocieerd met meer littekencontracturen dan andere therapieën met een vergelijkbare effectiviteit. De literatuur betreffende radicale fasciëctomie is van matige kwaliteit. Beschreven wordt dat na radicale fasciëctomie bij 8-24% van de gevallen complicaties optreden en bij 5-40% recidief contracturen voorkomen na gemiddeld 3,5 jaar.20-23

Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

Er is geen indicatie voor een radicale fasciëctomie.

Submodule 4.4 Is er een indicatie voor preoperatieve spalktherapie?

Wat is het effect van preoperatieve spalktherapie?

Introductie

Hoewel het ongebruikelijk is dat patiënten met de ziekte van Dupuytren preoperatief met een spalk behandeld worden, is er toch literatuur beschikbaar over deze methoden.24 Het doel van preoperatieve spalktherapie is het voorbereiden van de vinger op chirurgie, wat tot een beter resultaat zou moeten leiden.

Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

De werkgroep geeft geen aanbeveling over het gebruik van een preoperatieve spalk.

Submodule 4.5 Is er een indicatie voor een fixateur externe? Wat is het effect van een fixateur externe?

Introductie

Hoewel het ongebruikelijk is dat patiënten met de ziekte van Dupuytren preoperatief met een fixateur externe behandeld worden, is er toch literatuur beschikbaar over deze methoden.25,26 Het doel van een fixateur externe is het voorbereiden van de vinger op chirurgie, wat tot een beter resultaat zou moeten leiden.

Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

De werkgroep geeft geen aanbeveling over het gebruik van een preoperatieve fixateur externe.

Module 5 Lipofilling

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van lipofilling?

De uitgangsvraag heeft 2 subvragen:

1. Wat is bij patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstand van de vinger, het effect van partiele fasciëctomie of percutane naaldfasciotomie, beide in combinatie met lipofilling, vergeleken met alleen partiële fasciëctomie of percutane naaldfasciotomie?

2. Wat is bij patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstand van de vinger, het effect van percutane naaldfasciotomie in combinatie met lipofilling vergeleken met partiële fasciëctomie?

Introductie

Sinds 2011 wordt door sommige auteurs lipofilling gebruikt bij de ziekte van Dupuytren, als toevoeging tijdens een naaldaponeurotomie. Bij deze methode wordt onderhuids een kleine hoeveelheid vetweefsel van de patiënt zelf achtergelaten na de correctie van het extensiedeficit. Theoretisch zou het kunnen leiden tot zachtere, betere littekens en mogelijk een kleinere kans op recidief of langere ziektevrije periode.27

Kwaliteit van bewijs: erg laag.

Aanbevelingen

De werkgroep adviseert om lipofilling bij voorkeur alleen in studieverband toe te passen bij de behandeling van een primaire Dupuytren contractuur.

Module 6 Peroperatieve artrolyse bij de behandeling van de ziekte van Dupuytren Uitgangsvraag

Is er een indicatie voor peroperatieve artrolyse bij een partiële fasciëctomie als behandeling van de ziekte van Dupuytren?

Introductie

Een lang bestaande contractuur van het proximale interfalangeale (PIP) gewricht door de ziekte van Dupuytren kan gepaard gaan met een zogenaamde secundaire con-

tractuur. Er resteert dan na excisie van het Dupuytren weefsel een contractuur van het PIP gewricht. Artrolyse, een release van de accessoire collaterale banden en/of de checkrein ligamenten, zou dan potentieel van waarde kunnen zijn in het opheffen van de contractuur. Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

De werkgroep doet geen uitspraak over het verrichten van een chirurgische artrolyse als een fasciëctomie alleen geen volledige extensie van het PIP gewricht geeft.

Module 7 Salvage ingrepen bij de ziekte van Dupuytren Uitgangsvraag Wat is de indicatie voor een salvage ingreep bij de ziekte van Dupuytren?

Introductie

Er wordt gesproken van een salvage ingreep als een reguliere fasciëctomie geen optie is en een meer ingrijpende, niet omkeerbare ingreep als “redding” van de functie van de hand of vinger wordt verricht. Redenen voor een salvage ingreep kunnen zijn: • een zeer ernstige functionele beperking door een flexiecontractuur;

• een vasculaire insufficiëntie;

• pijn en sensibiliteitsverlies na een eerdere ingreep waardoor frequente traumatische beschadiging van de aangedane vinger. Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

Overweeg een salvage ingreep bij een ernstige, recidiverende contractuur waar een herhaalde fasciëctomie geen verbetering zal opleveren en/of in het geval van trofischeen sensibiliteitsstoornissen. Bespreek de voor- en nadelen van een salvage ingreep met de patiënt, ga na wat voor de patiënt belangrijke factoren zijn en kom samen tot een besluit.

Module 8 Postoperatieve traject

Uitgangsvraag

Wat is het postoperatieve beleid? De uitgangsvraag heeft 3 subvragen:

1. Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patienten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie versus niets doen?

2. Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patienten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie plus spalktherapie versus niets doen?

3. Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patienten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie plus spalktherapie versus alleen handtherapie?

Submodule 8.1 Handtherapie versus niets doen

Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patiënten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie versus niets doen?

Oefentherapie is altijd geïndiceerd, start bij voorkeur tussen 3-5 dagen postoperatief

Introductie

Na de chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren is het gebruikelijk dat patiënten verwezen worden voor handtherapie (fysiotherapie of ergotherapie).28,29

Wellicht is de reden van het ontbreken van vergelijkende studies voor ‘handtherapie versus niets doen’, dat postoperatieve handtherapie de gebruikelijke praktijk is sedert Dupuytren zijn naam aan de ziekte verbond, en het onthouden van handtherapie aan de patiënt als onethisch wordt beschouwd.30

Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

Postoperatieve informatie voor de patiënt

• Informeer patiënt over de intensiteit van het postoperatieve traject, duur van wondgenezing en littekenvorming en vergoeding van fysiotherapie/ergotherapie.

Postoperatieve instructies voor de patiënt

• Geef aan patiënten postoperatieve instructies en adviezen ten aanzien van:

• Preventie/reductie van zwelling

• Wondverzorging en littekenbehandeling

• Belasting en belastbaarheid

• Inschakelen van de pols/hand tijdens dagelijkse activiteiten en het werk

• Specifieke hulpmiddelen

Postoperatieve oefentherapie

• Oefentherapie is altijd geïndiceerd.

• Start bij voorkeur tussen 3-5 dagen postoperatief.

• De oefentherapie bestaat uit: passieve en actieve flexie van de vingers; passieve en actieve extensie van de vingers; actieve peesglijoefeningen; rekken van de intrinsieke handspieren; opbouw kracht en functionaliteit.

• Laat de oefeningen met een frequentie van 3-6 keer per dag uitvoeren.

• Evalueer de oefentherapie en pas deze indien nodig aan.

• Pas postoperatieve oefentherapie toe gedurende 3 tot 12 weken.

• Stop postoperatieve oefentherapie wanneer postoperatief littekenweefsel niet meer contraheert en er geen (grote) beperkingen meer zijn op functie en activiteitenen/of participatieniveau

Submodule 8.2 Handtherapie plus spalktherapie versus niets doen

Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patiënten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie plus spalktherapie versus niets doen?

Introductie

Na de chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren is het gebruikelijk dat patiënten verwezen worden voor handtherapie en vaak wordt er een (nacht)spalk voorgeschreven.31,32

Kwaliteit van bewijs: niet beoordeelbaar met GRADE.

Aanbevelingen

Gebaseerd op deze submodule kan de werkroep geen aanbeveling doen over postoperatieve spalktherapie.

Submodule 8.3 Handtherapie plus spalktherapie versus alleen handtherapie

Wat is na een operatie of naaldbehandeling van patiënten met Dupuytren, met of zonder restkromstand van de vinger, het effect van handtherapie plus spalktherapie versus alleen handtherapie?

Introductie

Er zijn 3 gerandomiseerde studies gepubliceerd die handtherapie plus spalktherapie vergelijken met alleen handtherapie.33-35 Handtherapie plus spalktherapie lijkt wat betreft effect op vermindering van de totale actieve extensiebeperking na 12 maanden niet of nauwelijks te verschillen van handtherapie.

Kwaliteit van bewijs: laag tot erg laag.

Aanbevelingen

Postoperatieve spalktherapie

• Pas postoperatieve spalktherapie niet routinematig toe.

• Overweeg postoperatieve spalktherapie alleen in selecte gevallen zoals bij een capsulogene flexiecontractuur, na artrolyse of bij een progressieve extensiebeperking.

Wanneer postoperatieve spalktherapie is geïndiceerd: • Gebruik weinig redressiekracht.

• Draag de spalk 's nachts gedurende 6-24 weken. Op indicatie kan de spalk ook voor een beperkte periode overdag gedragen worden.

• Evalueer de spalktherapie. Pas het spalkbeleid indien nodig aan.

• Stop spalktherapie wanneer het postoperatief littekenweefsel niet meer contraheert of wanneer de artrogene beperking niet meer te beïnvloeden is.

Discussie

De ziekte van Dupuytren is een veel voorkomende aandoening in de handchirurgische praktijk die kan leiden tot een afname van de kwaliteit van leven en die berucht is om zijn recidivering. De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie heeft de opstelling van de nieuwe multidisciplinaire Dupuytren richtlijn geïnitieerd. Het gangbare Nederlandse multidisciplinaire richtlijn proces werd gevolgd. In samenwerking met de Stichting Dupuytren Nederland werden onderzoeksvragen voor patiënten met de ziekte van Dupuytren opgesteld. De volgende domeinen werden van belang geacht: naaldtechnieken, radiotherapie, primair conservatieve therapie, chirurgie, lipofilling, operatieve artrolyse, salvage technieken en het postoperatieve protocol voor de ziekte van Dupuytren. Er werd een gestandaardiseerde wetenschappelijke aanpak toegepast, bestaande uit een systematische zoektocht, publicatie selectie, data extractie, bepaling van het risico op verstoring en de kwaliteit van bewijs. Deze informatie werd gecombineerd met andere essentiële overwegingen, zoals waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, aanvaardbaarheid bij andere partijen en haalbaarheid van implementatie.

Pas postoperatieve spalktherapie niet routinematig toe

Aanbevelingen werden gebaseerd op het bewijs uit de literatuur en de overwegingen. Alle betrokken Nederlandse beroepsverenigingen hebben de richtlijn geautoriseerd in januari 2022.

Acknowledgments

Onze dank gaat uit naar B.S. Niël-Weise (BN) en J.J.A. de Beer (JB), onafhankelijke richtlijn methodologen, voor de uitvoer van alle dataanalyses, en naar H. Deurenberg, informatiespecialist.

Conflict of Interest Statement

De onafhankelijke richtlijn methodologen en informatie specialist werden financieel ondersteund vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Elke auteur verklaart dat hij of zij geen conflict of interest heeft in relatie tot het ingezonden artikel.

AUTEURS

• Dr. M.A. Kemler, Afdeling Plastische Chirurgie, Martini Ziekenhuis, Groningen

• Drs. R.S. de Wijn, Afdeling Plastische Chirurgie, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk en Spaarne Gasthuis, Haarlem/Hoofddorp

• Dr. A.L. van Rijssen, Afdeling Plastische Chirurgie, Isala Ziekenhuis, Zwolle

• Drs. Y.E. van Kooij, Xpert Handtherapie, Xpert Clinics, Zeist; Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam

• M.P.M. Ottenhof, Hand en Pols Centrum, Amsterdam

• Dr. M. van Heijl, Afdeling Chirurgie, Hand en Pols unit, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist/Doorn

• Dr. R.J.H.M. Steenbakkers, Afdeling Radiotherapie, Universitair Medisch Centrum Groningen

• Drs. J.B.J. Geise, Stichting Dupuytren Nederland Dronten

Herpublicatie

De volledige richtlijn staat op de richtlijnendatabase van de FMS, zodat per definitie sprake is van herpublicatie. De Engelstalige samenvatting van de richtlijn wordt gepubliceerd in de Journal of Hand Surgery Global Online.

referenties

1. US Department of Commerce, Bureau of the Census. Statistical abstract of the United States: 2010. 129th edition. U.S. Department of Commerce; U.S. Census Bureau; 2010.

2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, AlonsoCoello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.

3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, Schünemann HJ; GRADE Working Group. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008;336:1049-51.

4. Foucher G, Medina J, Malizos K. Percutaneous needle fasciotomy in dupuytren disease. Tech Hand Up Extrem Surg 2001;5:161-164.

5. van Rijssen AL, Werker PMN. Percutaneous needle fasciotomy for recurrent Dupuytren disease. J Hand Surg Am 2012;37:1820-1823.

6. van Rijssen AL, ter Linden H, Werker PMN. Five-year results of a randomized clinical trial on treatment in Dupuytren's disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy. Plast Reconstr Surg 2012;129:469-477.

7. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, Hotchkiss RN, Kaplan TD, Meals RA, Smith TM, Rodzvilla J. Injectable Collagenase Clostridium Histolyticum for Dupuytren’s Contracture. New Engl J Med 2009;361:968-979.

8. Badalamente MA, Hurst LC, Hentz VR. Collagen as a clinical target: nonoperative treatment of Dupuytren's disease. J Hand Surg Am 2002;27:788-798.

9. Badalamente MA, Hurst LC. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren's contracture. J Hand Surg Am 2007;32:767-774.

10. Brauns A, Van Nuffel M, De Smet L, Degreef I. A clinical trial of tension and compression orthoses for Dupuytren contractures. J Hand Ther 2017;30:253-261.

11. Notarnicola A, Maccagnano G, Rifino F, et al. Short-term effect of shockwave therapy, temperature controller high Energy adjustable multi-mode emission laser or stretching in Dupuytren's disease: a prospective randomized clinical trial. J Biol Regul Homeost Agents 2017;31:775–84.

12. Gordon S. Dupuytren's contracture: recurrence and extension following surgical treatment. Br J Plast Surg 1957;9:286-288.

13. Zachariae L. Dupuytren's contracture. The operative treatment illustrated by a follow-up study of 520 cases. Ugeskr Laeger 1969;131:2243-2247.

14. Ketchum LD. The use of the full thickness skin graft in Dupuytren’s contracture. Hand Clin 1991;7:731-741.

15. Armstrong JR, Hurren JS, Logan AM. Dermofasciectomy in the management of Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg 2000;82B:90-94.

16. Moermans JP. Segmental aponeurectomy in Dupuytren’s disease. J Hand Surg 1991;16B:243-254.

17. Moermans JP. Long-term results after segmental aponeurectomy for Dupuytren’s Disease. J Hand Surg 1996;21B:797-800.

18. Andrew JG, Kay NRM. Segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease: a prospective study. J Hand Surg 199;16B:255-257.

19. Clibbon JJ, Logan AM. Palmar segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease with metacarpophalangeal flexion contracture. J Hand Surg 2001;26B:360-1.

20. Webb-Jones A. Dupuytren's contracture. The results of radical fasciectomy. Br J Plast Surg 1965;18:377-384.

21. Dickie WR, Hughes NC. Dupuytren's contracture: a review of the late results of radical fasciectomy. Br J Plast Surg 1967;20:311-314.

22. Sennwald GR. Fasciectomy for treatment of Dupuytren's disease and early complications. J Hand Surg 1990;15A:755-761.

23. Högemann A, Kendoff D, Wolfhard U, O’Loughlin P, Olivier L. Total vs. partial aponeurectomy for Dupuytren’s contracture – a literature review. Cent Eur J Med 2010;5:1-5.

24. Piza-Katzer H, Herczeg E, Aspek R. Preoperative intermittent pneumatic extension treatment stage III and IV Dupuytren contracture. Handchir Mikrochir Plast Chir 2000;32:33-7.

25. Craft RO, Smith AA, Coakley B, Casey WJ, Rebecca AM, Duncan SFM. Preliminary soft-tissue distraction versus checkrein ligament release after fasciectomy in the treatment of Dupuytren proximal interphalangeal joint contractures. Plast Reconstr Surg 2011;128:1107-1113.

26. Citron N, Messina JC. The use of skeletal traction in the treatment of severe primary Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg 1998;80B:126-129.

27. Selles RW, Zhou C, Kan HJ, Wouters RM, van Nieuwenhoven CA, Hovius SER. Percutaneous aponeurotomy and lipofilling versus limited fasciectomy for Dupuytren's contracture: 5-year results from a randomized clinical trial. Plast Reconstr Surg 2018;142:1523-1531.

28. Au-Yong ITH, Wildin CJ, Dias JJ, Page RE. A review of common practice in Dupuytren surgery. Tech Hand Up Extrem Surg 2005;9:178-87.

29. Salim J, Walker AP, Sau I, Sharara KH. (2006). Dupuytren's contracture: postoperative management survey in United Kingdom. EFNAOT Proceedings. J Bone Joint Surg 2006;88B(Suppl 1):35.

30. Herweijer H, Dijkstra PU, Nicolai JPA, van der Sluis CK. Postoperative hand therapy in Dupuytren’s disease. Disabil Rehabil 2007;29:1736-41.

31. Larson D, Jerosch-Herold C. Clinical effectiveness of post-operative splinting after surgical release of Dupuytren's contracture: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:104.

32. Del Frari B, Estermann D, Piza-Katzer H. Dupuytren's contracture -- surgery of recurrencies. Handchir Mikrochir Plast Chir 2005;37:309-15.

33. Jerosch-Herold C, Shepstone L, Chojnowski AJ, Larson D, Barrett E, Vaughan SP. Night-time splinting after fasciectomy or dermo-fasciectomy for Dupuytren's contracture: a pragmatic, multi-centre, randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:136.

34. Kemler MA, Houpt P, van der Horst CMAM. A pilot study assessing the effectiveness of postoperative splinting after limited fasciectomy for Dupuytren’s disease. J Hand Surg Eur Vol 2012;37:733-7.

35. Collis J, Collocott S, Hing W, Kelly E. The effect of night extension orthoses following surgical release of Dupuytren contracture: a single-center, randomized, controlled trial. J Hand Surg 2013;38A:1285-1294.e2.

advertenties

 NIEUW! VRAAG UW OFFERTE

Addy van Minderhout - 06 212 551 31 Henk Jan van Dalfsen - 06 159 032 07

Gre nsve rlegge nd in zil vere n splints &

br aces

Sinds 1999 heeft We Design zich volledig toegelegd op de ontwikkeling van medische hulpmiddelen vervaardigd uit zilver. Hiermee is We Design de eerste die medische orthese voor zowel vinger, duim, hand, pols en elleboog in deze vorm met succes heeft weten te realiseren. De ortheses zijn toepasbaar op een groot aantal medische aandoeningen waaronder EDS, HMS, Reumatoïde Artritis en Osteo-Artrose. De expertise die We Design hiermee heeft opgebouwd wordt inmiddels door een breed team gedragen. We Design is ISO13485 gecertificeerd Kenmerkend voor de We Design ortheses zijn de ovale en afgeronde vormen die het draagcomfort optimaliseren.

We design is een onafhankelijk toeleverancier aan orthopedisch instrumentenmakers. Op onze website vindt u met wie wij in uw regio samenwerken alsmede het uitgebreide aanbod van onze modellen. www.silversplints.com

©De door We Design ontwikkelde ortheses zijn model - en auteurs rechtelijk beschermd. Kopiëren van de modellen en/of deze door derden te laten produceren is strafbaar.

Gegrepen door de kaaiman

Revalidatie na multitrauma

Door Marieke van Rijkom en Ellen Boekholt

Keywords: bijtwonden - peesletsel- complex handletsel

We beschrijven in deze casus de behandeling van een jongeman met bijtwonden, opgelopen tijdens zijn werk in een dierentuin. Het was een complexe casus door verschillende letsels aan beide handen. De nabehandeling was vooral in de acute fase een grote uitdaging en vroeg om maatwerk. Er was daarbij aandacht voor het stoornisgericht behandelen en tegelijkertijd ook voor het bereiken van zoveel mogelijk zelfredzaamheid met de tijdelijke functiestoornissen. Het doel van dit artikel is het inzichtelijk maken van het klinisch redeneren bij deze complexe casus.

Beschrijving patiënt

K. is 27 jaar. Hij woont alleen en heeft een vriendin. Hij werkt fulltime in een dierentuin als dierenverzorger. In zijn vrije tijd gaat K. graag op stap met vrienden en fitnest intensief. Tijdens zijn werk is hij gegrepen door een kaaiman. In beide handen heeft hij uitgebreide en diepe bijt- en scheurwonden. De operatie vond diezelfde dag plaats in een ziekenhuis dicht bij de plaats van het ongeval, waar de plastisch chirurg de aangedane structuren heeft hersteld. Voor controle en nabehandeling is hij verwezen naar een plastisch chirurg in ons ziekenhuis, waar hij zeven dagen na operatie kwam. De plastisch chirurg heeft K. direct doorverwezen naar handtherapie binnen de revalidatiesetting. De eerste weken na het trauma kon K. beide handen niet gebruiken. Vanwege de noodzakelijke hulp bij alle dagelijkse activiteiten verbleef hij de eerste weken bij zijn ouders.

Anamnese en onderzoek

De behandeling start zeven dagen na de operatie. K. heeft dan beide handen in een gipsdrukverband (figuur 1). Hij was erg geschrokken van het ongeval, maar kon hier goed over praten. De linkerhand had een ruptuur van Extensor Pollicis Longus (EPL) en Extensor Pollicis Brevis (EPB) ter hoogte van metacarpale 1 (tabel 1). De spierfascie van de intrinsieken in het duimweb zijn gehecht (dwarse scheurverwonding door 1/3 van de spierbuik). Digiti (dig.) 2 had een scheurwond over de midphalanx waarbij de ulnaire laterale slip van de extensorpees is gehecht. Er waren enkele kleine oppervlakkige snij- en bijtwonden van dig. 3. In de rechterhand is de Flexor Digitorum Profundus 2 (FDP) (zone 1) hersteld. Er was een oppervlakkige huidverwonding van dig. 3. In dig. 4 is de centrale slip hersteld.

De ulnaire digitale zenuw van dig. 5 is gehecht en van de geschampte FDP 5 zijn de rafels weggehaald. Het pulleyletsel A4 is niet hersteld. De rechterduim was intact. Door het letsel en de immobilisatie was K. in één klap fors beperkt op zowel functie-, activiteiten- als participatieniveau. Omdat in de eerste weken oefenen van groot belang was ter voorkoming van verklevingen heeft de intake volgens de ergotherapeutische handelingsgebieden wonen/ zorgen, werken en vrije tijd1 gedurende de behandelingen plaats gevonden.

Figuur 1 Gipsdrukverband

Behandeldoelen, behandelplan en prognose Samen met de revalidatiearts is eerst een overzicht gemaakt per hand, per vinger van alle aangedane en herstelde structuren. Vanuit bestaande behandelrichtlijnen hebben we bepaald welke bescherming nodig was in spalken en welke gewrichten we vrij konden laten bewegen (tabel 1). Er zijn doelen op functieniveau en op activiteitenen participatieniveau opgesteld in overleg met K. (tabel 2). K. wilde graag al zijn activiteiten weer ‘gewoon’ kunnen uitvoeren. Met K. is besproken dat sommige doelen op functieniveau eerst behaald moeten worden voor aan bepaalde doelen op activiteitenniveau gewerkt kon worden. Aan het begin van de behandeling was de prognose niet met zekerheid vast te stellen. Het streven was volledig herstel met mogelijk een kleine restbeperking. We hebben uitgebreid uitgelegd wat er allemaal van invloed is op het herstel. Dit gaf K. inzicht en motivatie om aan zijn herstel te werken.

Tabel 1 Overzicht letsel en postoperatief beleid

Vinger(s) Letsel Spalk

Linker hand

Oefeningen bij start behandeling

Statische spalk, pols neutraal, Passieve extensie, actieve flexie per gewricht spierfascie 1e interosseus gehecht duim in abductie, extensie (IP, MCP, CMC) met andere gewrichten in extensie. CMC1 gewrichtskapsel gehecht 3 weken post OK pols vrij in spalk huid gehecht” dig. 2 Ulnaire laterale slip EDC t.h.v. PIP, Semi-circulaire vingerkoker (orficast)

dig. 1 EPL + EPB zone T-IV

Short Active Motion zone III gehecht dig. 3, 4, 5 Oppervlakkige verwondingen, Geen

Actief oefenen: TGE geen letsel onderliggende structuren

Rechter hand

dig. 1 Geen Geen

Actief oefenen: TGE dig. 2 FDP zone I gehecht Dorsale spalk: pols 0°; MCP 30°; PIP-DIP 0°. Early active Na 3 weken post OK pols vrij in spalk. dig. 3 Oppervlakkige verwondingen, Geen

Actief oefenen: TGE geen letsel onderliggende structuren dig. 4 Centrale slip leasie t.p.v. PIP, Volair vingerspalkje, vastgezet met Short Active Motion zone III gehecht Elastomul haft. Na 2,5 week Relative Motion Flexion spalk met blok om niet te ver te flecteren. dig. 5 Ulnaire digitale zenuw gehecht, Gestart met pulleyring A4.

Actief oefenen: TGE letsel A4 pulley, FDP geschampt Na 1 week stop pulleyring; weinig effectief door (milde) zwelling vinger.

Toelichting afkortingen: CMC = Carpometacarpaal, Dig = Digiti, DIP = distal interphalangeal, EDC = Extensor Digitorum Communis, EPB = extensor Pollicis Brevis. EPL = Extensor Pollicis Longus, FDP = Flexor Digitorum Profundus, IP = Interphalangeaal, PIP = Proximale interphalangeaal, MCP = Metacarpophalangeaal, TGE = Tendon Gliding Exercises

Tabel 2 Behandeldoelen

Doelen op functieniveau

1) Afname van de pijn, binnen 2 weken van NRS 10 naar 5, aan eind van de revalidatie naar NRS 0-2.

2) Vanaf 4-6 weken na OK afbouwen van de verschillende beschermende spalken.

3) Toewerken naar een zo volledig mogelijke AROM, waaronder een volledige en krachtige vuist, volledige strekking van de vingers en voldoende spreiding in het 1e web links. Doelen op activiteiten- en participatieniveau

4) K. onderneemt iedere dag ‘mini-activities’ volgens de Mini-Activity Approach ter behoud van zijn stemming en veerkracht.

5) K. onderneemt ondanks vermoeidheid en benodigde hulp (sociale) activiteiten.

6) K. kan binnen 2 weken na OK zelfstandig zijn telefoon bedienen (bellen, social media).

7) K. kleedt zich binnen 6-8 weken na OK zelfstandig aan en uit.

8) K. gaat binnen 6-8 weken na OK zelfstandig naar het toilet.

9) K. is binnen 6-8 weken na OK in staat zelfstandig zijn eten op zijn bord te snijden en eten.

10) K. pakt het sporten (fitness) 3 maanden na OK, en ondanks corona, weer op.

11) K. start 3 maanden na OK met reïntegreren op zijn werk.

12) K. voert 6-9 maanden na OK zijn werk als dierenverzorger in een dierentuin weer volledig uit.

Toelichting afkortingen: AROM = Active Range of Motion, NRS = Numeric Rating Scale

Figuur 2 Spalken kort na start behandeling

Behandelproces

We beschrijven vooral de eerste periode tot zes weken omdat we hier de meeste keuzes moesten maken tussen enerzijds beschermen en anderzijds bewegen.

Eerste behandeling

Tijdens de eerste langdurige behandeling hebben we het postoperatieve gipsdrukverband verwijderd. Dit is vervangen door afneembare spalken nadat de wonden zijn verbonden. Er is direct een start gemaakt met actieve oefeningen en instructie voor oedeemreductie. De uitdaging was om voor de rechterhand de gehechte FDP2, geschampte FDP5 en ook de gehechte centrale slip van dig. 4 te beschermen. Gelijktijdig wilden we de beweging die toegestaan was ook mogelijk maken in de spalk. We hebben langere klittenbanden met lusopeningen gemaakt zodat hij de spalkdelen zelf kon losmaken om zelfstandig te kunnen oefenen. Prioriteit is gelegd bij early active nabehandelen van het flexorpeesletsel rechts omdat voor deze structuren vroegtijdig bewegen van belang was vanwege het risico op verkleving.2 De oefeningen bestonden uit het actief buigen van dig. 2, 3 en 5 tot een halve vuist, ingezet vanuit flexie van het distale interphalangeaal gewricht (DIP). De centrale slip van dig. 4 werd hierbij beschermd door een volair PIP-DIP gootje bevestigd met Elastomul Haft om de zwelling te reduceren.

Bij de linkerhand was de uitdaging om gelijktijdig de wond te laten herstellen, het eerste carpometacarpaal gewricht voldoende stabiliteit te bieden en de EPL en EPB te laten verglijden. Gestart is met actieve peesverglijdende oefeningen van de niet aangedane vingers. We hebben een beschermende spalk gemaakt voor pols en duim en een vingerspalkje voor het strekpeesletsel van dig.2. Oefeningen voor de duim zijn de tweede behandeling gestart omdat de eerste behandeling pijnlijk, langdurig en spannend was voor K.

Vervolgbehandeling

De therapiefrequentie was in de eerste behandelweek vier

Figuur 3 Spalk overzicht

keer één uur en daarna tot twaalf weken na de operatie drie keer per week één uur. Twee weken na de operatie zijn we gestart met het wekelijks gradueel opbouwen van de flexie van de proximale interphalangeaal gewrichten (PIP) van de vingers met centrale slip letsel.4 Belangrijk was dat een volledige actieve strekking mogelijk bleef. We wilden voor de rechterhand een relative motion flexion (RMF) spalk toepassen.5 Deze bleek hij niet zelfstandig aan te krijgen. Gekozen is daarom voor een PIP-koker die tijdens oefeningen afging. K. oefende om een cilinder met een afnemende diameter in het verloop van de weken. De vinger kon daardoor niet te veel buigen om de gehechte centrale slip te beschermen. In de tweede behandelweek zijn we tevens begonnen met oefeningen ter bevordering van de Actieve Range of Motion (AROM) van dig. 1 links, de duimwebspace en tenodese-oefening van de linker pols voor peesglijding van de duimextensoren.

Drie weken na operatie hebben we de spalken van beide

Figuur 4 Handfunctie bij einde behandeling

Er is geen standaard richtlijn voor de revalidatie na eeen complex handletsel

handen ingekort zodat hij de polsen vrij kon bewegen (figuur 2). In de volgende weken bleek er vooral een flexiebeperking in het linker metacarpophalangeaal gewricht (MCP-1). Dit werd veroorzaakt door het letsel van huid, spieren, pezen en het gewrichtskapsel proximaal van MCP-1. Dit is behandeld met passieve mobilisatie en actieve oefeningen, met aandacht dat er niet te veel spanning op de gehechte structuren kwam. De hele behandeling heeft in totaal acht maanden geduurd. De behandeling heeft bestaan uit het optimaliseren van de mobiliteit, littekenbehandeling (door taping, vacuümpompje, siliconen), verbeteren van fijn motorische vaardigheden en krachtopbouw. Gedurende de hele behandeling is een flinke verzameling aan spalken aangemeten (figuur 3). In het begin meer beschermende spalken, later neopreenkokertjes en mobiliserende spalken. Verder was er aandacht voor het weer oppakken en uitbreiden van dagelijkse bezigheden en het opbouwen van zijn werkzaamheden.

Bottum-up en top-downbenadering

In de acute fase zijn we gestart vanuit een bottum-up benadering: bij deze benadering wordt verondersteld dat door het verminderen van de stoornissen in de handen, de handelingsproblemen automatisch zullen afnemen. 6 De eerste interventies waren wondverzorging, oedeembestrijding, spalken en oefeningen. We hebben veel aandacht besteed aan uitleg over de aard van het letsel en noodzakelijke oefeningen en beperkingen. K. was goed instrueerbaar en therapietrouw.

Gezien K. beide handen heel beperkt kon gebruiken, hebben we in de tweede behandelweek gekeken welke mogelijkheden er waren om met de tijdelijke functiestoornissen meer zelfredzaam te zijn. Dit past bij een top-downbenadering. Deze gaat meer uit van de beperkingen in de handelingscontext en wat voor de cliënt belangrijk is. Een hand-ergotherapeut laveert tussen bottum-up en top-downbenadering.6

We hebben geen Canadian Occupational Performance Measure (COPM) afgenomen. Reden was dat in de beginfase veel tijd nodig was voor wondverzorging, het maken en bijstellen van spalken en oefeningen. Het afnemen van de COPM blijkt dan toch veel tijd te kosten. In korte gesprekken tijdens de behandeling werden de praktische hulpvragen en prioriteiten duidelijk: zelfstandige toiletgang, eten en drinken en telefoon kunnen bedienen (bellen, social media). Met een verdikte pen die hij met zijn goede rechterduim kon klemmen tegen de spalk kon hij de telefoon bedienen. FiguuZelfstandig eten was haalbaar met tijdelijk gebruik van aangepast bestek en diep bord. Door gebruik te maken van de rechterduim en linker middel-, ringvinger en pink en makkelijke kleding lukte zelfstandig toiletbezoek steeds beter. Om veerkracht te behouden en vergroten bij het wegvallen van zijn dagelijkse bezigheden en het te verwachten lange revalidatietraject is de Mini-activity-aanpak toegepast, vooral in de eerste weken waarin K. weinig kon. De korte activiteiten, op het gebied van sociale contacten, positieve gedachten en gevoelens en goed lichaamsgevoel, geven meer energie dan dat ze energie kosten.7

Tabel 3 Metingen postoperatief

Pijnscore NRS

1 week 6 weken 8 maanden

Links 10 4-5 in rust 1-2 7-8 na oefenen

Rechts 10 4-5 1-2

Mobiliteit AROM

Links

6 weken 8 maanden

MCP 1 0°/4°/15° 0°/0°/33°

IP 1 15°/0°/32° 30°/0°/72°

PIP 2 0°/15°/34° 0°/2°/112°

DIP 2 0°/8°/25° 0°/0°/38°

Rechts

PIP 2 0°/11°/97° 0°/0°/110°

DIP 2 0°/2°/16° 0°/0°/55°

PIP 4 0°/8°/66° 0°/8°/111° DIP 4 0°/2°/14° 0°/0°/64°

PIP 5 0°/25°/90° 0°/0°/98°

DIP 5 0°/10°/30° 0°/0°/80°

Krachtmeting

3 maanden 8 maanden

Links Rechts Links Rechts

Jamar 2 20,5 kg 23,8 kg 40,1 kg 42,6 kg Sleutelgreep 8,1 kg 5,7 kg 8,8 kg 10,0 kg 3-puntsgreep 4,5 kg 5,2 kg 7,2 kg 7,1 kg 2 puntsgreep 2,1 kg 3,6 kg 4,0 kg 3,7 kg

Toelichting afkortingen: Actieve Range of Motion = AROM, Distal interphalangeal = DIP, Interphalangeaal = IP, Proximale interphalangeaal = PIP, Metacarpophalangeaal = MCP, Numeric Rating Scale = NRS.

Evaluatie van de behandeling/ontslagbeleid Na tien weken kon K. weer zelfstandig thuis zijn. Na twaalf weken heeft K. voor het eerst gefietst. Autorijden is hij op ongeveer hetzelfde moment weer gaan doen. Na drie maanden is gestart met werkhervatting. Ruim acht maanden na het letsel kon hij zijn werkzaamheden als dierenverzorger weer volledig uitvoeren. De AROM bleef licht beperkt, met name in DIP 2 links en rechts. Dit belemmerde zijn dagelijks handelen niet, omdat de flexie in PIP 2 en van de andere vingers goed was (figuur 4). Zijn kracht was minder dan gemiddeld in zijn leeftijdscategorie (tabel 3). De verwachting was dat dit in de loop van de tijd nog zou toenemen. Dit is verder niet meer vervolgd.

Complicaties en beleid

Er waren geen grote complicaties gedurende de behandeling. K. had met name aan het begin veel pijn in de ontstekingsfase van wondgenezing. Na vier weken en ook later in het revalidatietraject ontstonden er onderhuidse irritaties van de peeshechtingen. Dit gaf zoveel pijn dat het mobiliseren en actief bewegen belemmerd werden.

Na acht weken en op vier en acht maanden zijn enkele onderhuidse hechtingen verwijderd door de plastisch chirurg tijdens een poliklinische ingreep. Daarna verbeterde zowel de Passieve Range of Motion (PROM) als AROM aanzienlijk. Tegen het einde van de behandeling ervaarde K. vooral nog een trekkend stijf gevoel, dat we verklaren door de aanwezigheid van littekenweefsel en verklevingen bij de van oorsprong rafelige verwondingen.

Discussie/Nabeschouwing

Er is geen standaard richtlijn voor de revalidatie na een complex handletsel. Elk onderdeel van het letsel moet zowel individueel beoordeeld worden als in de context van het totaalbeeld. Uitdaging bij de planning van de behandeling is de keuze om structuren actief of passief te behandelen, structuren te beschermen en een balans vinden voor alle betrokken structuren en weefsels. De vaardigheid van therapeut vereist enerzijds systematisch werken en anderzijds creatief probleemoplossend werken.3 Ook onze behandeling werd hierdoor gekenmerkt. We hebben een balans gezocht binnen bestaande richtlijnen (onder andere flexorpeesrichtlijn early active, extensorpees short active motion). In de verslaglegging hielden we consequent dezelfde volgorde aan. Dit was helpend om het overzicht te houden binnen de veelheid van aanwezige letsels in één casus. Educatie is een belangrijk element in de vroege fase van behandeling zodat de patiënt zijn letsel goed begrijpt. De therapeut moet uitleg geven en luisteren naar de vragen en angsten van de patiënt. De patiënt heeft veel informatie te verwerken en er is vaak stress, pijn en vermoeidheid. Daarom moet het oefenprogramma simpel zijn. Een nieuw element kan iedere sessie worden toegevoegd, om de patiënt de tijd te geven het te integreren.3

Wij hebben voor K. een word document gemaakt waarin de oefeningen overzichtelijk per hand genoteerd werden. Dit document konden we eenvoudig aanpassen en aanvullen.

De aanwezigheid van pijn kan een moeilijk punt zijn, zo ook in onze casus. Hier moet een balans gevonden tussen acceptabele pijn en pijn die de fysieke prestaties en het emotionele welzijn van de patiënt verstoort. Bij ernstige aanhoudende pijn is overleg met de arts nodig om de oorzaak van de pijn vast te stellen en waar mogelijk een interventie te plegen.3

We hebben in het begin van de behandeling geen COPM afgenomen. Het afnemen van een COPM kostte in de acute fase te veel tijd. Ondanks dat wij veel aandacht hebben besteed aan activiteiten en participatie, was het zorgvuldiger geweest om later in de behandeling alsnog een COPM of Patiënt Specifiek Klachtenlijst (PSK) af te nemen om dit meetbaar te maken. Niet alleen K. was gegrepen door de kaaiman. Wij handtherapeuten waren ook gegrepen door deze casus. En de grap “kaaimannen moet je ook niet aaien” was al snel gemaakt. Humor was belangrijk ter relativering en gaf vaak lucht in het revalidatieproces. Wij hebben het als een meerwaarde ervaren om met meerdere therapeuten te behandelen. Je houdt elkaar scherp en vult elkaar aan. Vooral ook omdat in deze casus de verschillende letsels die je normaal gesproken afzonderlijk ziet, samen kwamen in twee handen van één patiënt.

AUTEURS

• Ellen Boekholt, geregistreerd hand-ergotherapeut / CHT-NL, Meander Medisch Centrum Amersfoort en Handtherapie Soest

• Marieke van Rijkom, hand-ergotherapeut, Meander Medisch Centrum Amersfoort

Acknowledgements

Met dank aan de patiënt in de casus, voor zijn toestemming en medewerking aan de totstandkoming van dit artikel.

Conflict of interest statement

De auteurs verklaren dat zijn geen conflict of interest hebben in relatie tot het ingezonden artikel.

referenties

1. le Granse M, van Hartingsveld M, Kinébanian A. Grondslagen van de Ergotherapie. Hoofdstuk 13 Handelingsgebieden. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017.

2. Skirven T, Osterman A, Fedorczyk J, Amadio, P. Rehabilitation of the hand and upper extremity, 6th ed. Chapter 36. Postoperative management of flexor tendon injuries, Amsterdam Elsevier; 2011.

3. Skirven T, Osterman A, Fedorczyk J, Amadio, P. Rehabilitation of the hand and upper extremity, 7th ed. Chapter 75. Therapy management of complex injuries of the hand, Amsterdam Elsevier 2021.

4. Evans R. Managing de injured tendon: current concepts. Journal of Hand Therapy. 2012: 25: 173-190.

5. Hirth MJ, Howell JW, O’Brien L. Relative Motion Orthoses in the management of different hand conditions: A scoping review. Journal of Hand Therapy. 2016: 29: 405-432.

6. Boer-Vreeke K, van de Ven-Stevens L, Vroomen M, Eissens M. Profiel specialisatie hand-ergotherapeut. Utrecht: Ergotherapie Nederland; 2015: 30-35

7. Aegler B, Heigl F, Zinscheck F. De Mini-Activiteiten-Aanpak (MAA). Utrecht: Ergotherapie Magazine; Ergotherapie Nederland. 2019; 47: 26-30.

Gaby van Meerwijk:

‘Ik geniet nog volop van het leven’

Door Yvette Bax

In 1964 studeerde ik af als heilgymnast-masseur, zoals dat toen nog heette.

In mei 1998 - bij het honderdjarige bestaan van het Genootschap voor Fysiotherapie werd die benaming omgedoopt tot fysiotherapeut en kreeg de Beroepsvereniging het predikaat koninklijk. Ik heb mijn hele leven gewerkt als fysiotherapeut. En verschillende deel-specialismen gedaan, zoals manuele therapie. Als manueel therapeut werden we toen ook wel ‘de krakers’ genoemd. Geen chiropractors, want dat zijn artsen. Maar ik heb nooit wervels gekraakt, dat weigerde ik. Ik vond dat veel te risicovol. Als iemand aan de binnenkant van een bloedvat een verdikking – arteriosclerose – heeft, kan dat bij een manipulatie loslaten en naar het hart of de hersenen schieten. Doodeng, dus dat heb ik zelfs bij mijn examen voor manueel therapeut niet willen doen. Ik heb dat uitgelegd en onderbouwd, en de examencommissie vond het gelukkig goed, zo heb ik toch mijn diploma behaald. Ik geloof wel in manipulatie van wervels en gewrichten, maar op een milde manier; geen harde ruk, maar rustige bewegingen.

Als volgend specialisme heb ik cursussen handtherapie gevolgd bij het Nederlands Paramedisch Instituut. Dat vond ik direct ontzettend leuk. Héél wat anders dan wat ik tot dan toe gedaan had. Fijne bijkomstigheid was ook dat het lichamelijk veel minder zwaar is om te doen. Als handtherapeut onderzoek en behandel je alleen de hand, pols en de onderarm tot en met de elleboog - de tennisarm

Samenvatting

Gaby van Meerwijk heeft circa twintig jaar als handtherapeut gewerkt en zich veel ingezet voor de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie, en is daarom afgelopen juni – op haar tachtigste – als Erelid benoemd waar ze naar eigen zeggen ‘apetrots’ op is. Van Meerwijk leidt een veel bewogen leven: ze heeft

de hele wereld rondgereisd, onder andere als hockeycoach in Amerika gewerkt en ze is vandaag de dag nog steeds actief in allerlei verenigingen. Ze is een inspiratiebron en voorbeeld voor velen. En ondanks haar leeftijd nog geen haartje minder actief: ‘Ik heb nog van alles op mijn planning staan!’

bijvoorbeeld. Ik vond het ook leuk dat het een heel diverse beroepsgroep betreft: omdat niet alleen fysiotherapeuten, maar ook ergotherapeuten en gipsverbandmeesters handtherapeut kunnen worden. Dat maakte het voor mij een veel leukere, diversere club. Mijn ervaring is dat bijvoorbeeld onder manueel therapeuten zich veel mannen bevinden die zich macho gedroegen, bij handtherapeuten is dat helemaal niet zo. In deze beroepsgroep vind ik mijn collega’s veel zachtaardiger, erg leuke mensen. Ik heb me daarom meteen in het begin, in 1991, aangesloten bij het NGHT: het Nederlands Gezelschap voor Hand Therapie. Die naam is in 2013 veranderd in NVHT: de Nederlandse Vereniging voor Hand Therapie. Ik ben één van de allereerste leden: lid nummer 16 om precies te zijn. Dat staat ook op mijn lidmaatschapskaart. Heel leuk.

Werken als handtherapeut

Vrij snel daarna ben ik full-time als handtherapeut gaan werken, in het St Lucas ziekenhuis, in Amsterdam west. Wat nu het OLVG-west is. Daar werd het ‘handenteam’ opgericht, en daarvoor hadden we elke woensdag de hele ochtend spreekuur. Ons team bestond uit zeven man in totaal: de twee plastisch chirurgen, hun twee assistenten, een ergotherapeut, eeen gipsverbandmeester en ik als fysiotherapeut. Ik heb daar tot aan mijn pensioen gewerkt. Ik vond het heel jammer dat ik op mijn vijfenzestigste met verplicht pensioen moest. Ik was nog helemaal niet klaar, wilde graag blijven werken. Op dat moment kreeg ik een verzoek om aan de slag gegaan in het AMC, het Academisch Medisch Centrum. Ik deed twee spreekuren per week, bij twee verschillende handchirurgen. Vijf jaar lang heb ik dat gedaan, en het was een fantastische tijd. Omdat het een Academisch ziekenhuis is, kreeg ik er veel meer tijd voor de patiënten. Het ging er heel gedisciplineerd aan toe. De artsen met wie ik samenwerkte waren topspecialisten: Simon Strackee – die dit jaar helaas overleden is. Hij was de beste polsspecialist van heel Nederland. Het was fijn en heel leerzaam om met hem te werken. En Miryam Obdeijn is ook zo’n superspecialist, ze scoort een 9,5 op de Zorgkaart Nederland. Het was een groot voorrecht om met zulke topspecialisten te werken. Ik mocht ook meekijken bij operaties. Grappig eigenlijk, daar zo op

Gaby tijdens een spreekuur in het AMC.

terugblikkend, dat ik nog zo veel heb geleerd nadat ik al met pensioen was. Ja, misschien bestempel ik deze laatste vijf jaar zelfs wel als het mooiste stuk van mijn loopbaan. Een volwaardig sluitstuk, ook al was ik ‘slechts’ vrijwilliger. Niet alleen door de bijzondere specialisten en wat ik nog bijgeleerd heb, maar ook zeer zeker omdat er veel tijd was voor de patiënten. In het AMC mocht ik rustig een half uur uitrekken voor een patiënt die op het spreekuur kwam. Dan kun je mensen natuurlijk veel beter en uitgebreider onderzoeken en met een behandelvoorstel komen, dat geeft veel meer voldoening. Ik kreeg er ook veel waardering voor mijn werk en de zelfstandigheid vond ik erg prettig. Ik had zelfs na mijn zeventigste nog wel langer door willen gaan, maar het was tijd om plaats te maken voor de nieuwe garde. De arts-assistenten van de chirurgen namen het daarna over, en dat was ook goed: je moet tenslotte toch een keer stoppen!

Bijdrage aan de handtherapie

Daarnaast ben ik gedurende mijn carrière ook actief geweest als redactielid voor het Tijdschrift voor HandTherapie, maar liefst achttien jaar: van 2001 tot 2019. Al vanaf het allereerste begin schreef ik artikelen voor het magazine, tot ik in 2001 gevraagd werd redactielid te worden. Ik wierf auteurs, bedacht onderwerpen voor verhalen en redigeerde artikelen. Ik was daar gemiddeld zo’n zes uur per week mee bezig. Daarna ben ik nog één jaar eindredacteur geweest, hier was ik wel meer tijd aan kwijt; ik schat zo’n tien uur per week. Dat deed ik naast mijn fulltime functie, maar dat was prima, want ik vond het leuk om te doen. Daarnaast heb ik nog een mooie diaserie met handen gemaakt die op verschillende congressen – onder meer in Den Haag en Barcelona – getoond is, en ook in het Erasmus MC en het VU medisch centrum. Ook ben ik nog een aantal jaren gastdocent bij het Nederlands Paramedisch Instituut geweest. Het scheelt dat ik geen gezin heb en geen kinderen waar ik tijd aan moest besteden,

dus was dit allemaal een hele mooie invulling van mijn tijd. Vanwege al deze activiteiten ben ik afgelopen juni benoemd als Erelid van de vereniging. Dat had ik natuurlijk helemaal niet meer verwacht! Maar wat ontzettend leuk, om zo’n erkenning en waardering te krijgen. Ik zou eigenlijk al voor Covid benoemd worden tot Erelid, maar dat is toen twee jaar on hold gezet, omdat de benoeming tijdens een congres zou plaatsvinden. Maar afgelopen juni was het dan toch zover: tijdens het voorjaarssymposium in Bussum mocht ik de titel in ontvangst nemen. Ik was van tevoren gebeld met de vraag of ik die zou willen aanvaarden, en natuurlijk was mijn antwoord onmiddellijk: :Ja!’ Ik heb een oorkonde gekregen. Dat houdt geloof ik in dat je geen contributie meer hoeft te betalen, verder heb je geen privileges. Ik ben echt apetrots op deze benoeming.

De wereld verkennen

Of ik nog wel vrije tijd overhield voor mezelf en andere hobby’s al die jaren? Jazeker hoor! Ik ben heel sportief, heb jarenlang gehockeyd; heb ook in de selectie voor het Nederlands elftal gezeten! Ik heb een wedstrijd tegen Canada gespeeld - die we uiteraard wonnen. De optie om dat professioneel te gaan doen, was er destijds helaas nog niet - simpelweg omdat we er niet voor betaald kregen. Sterker nog: we moesten alles zelf betalen: onze reiskosten, en we kregen zelfs geen volledig tenue. We hadden alleen een blauw rokje. T-shirts bestonden toen nog niet – dus leende ik maar een overhemd van mijn vader om in te spelen. Andere teamgenoten deden dat ook. In 1969 ben ik gevraagd om als hockeycoach in Amerika te gaan werken, en dat heb ik gedaan: het werd een rondreis van drie maanden. Eerst in Baltimore en Upstate New York, daarna in Pennsylvania en later nog in Seattle en San Francisco . Het was een geweldige periode net na de maanlanding en er was euforie alom in het land. Het was ook heel leerzaam op persoonlijk vlak, om in mijn eentje te reizen en te werken op zo’n totaal ander werelddeel. Ik was wel heel blij daarna weer terug te zijn in Nederland: ik vond de mensen in Amerika toch wel kleinzerig en klagerig. Wij zijn een veel nuchterder volk, dat past toch beter bij me. Overigens hadden ze daar al wel T-shirts, daar heb ik een koffer vol van mee terug genomen! Ik ben niet alleen in Amerika geweest, maar heb over de hele wereld gereisd. Ik ben geboren op Sumatra in Indonesië en heb daar, met een onderbreking van twee jaar in Amsterdam, tot mijn achtste gewoond. Na mijn middelbare school woonde ik een half jaar in Engeland om de taal te leren. Als volwassene ben ik vier keer naar Indonesië terug geweest. Ik ben verknocht aan dat land, vind het prachtig en het heeft interessante culturen. Ik heb toen in een paar maanden de taal – Bahasa Indonesia –geleerd; net genoeg om contact te kunnen leggen met de mensen daar. Verder ben ik in Singapore en op de Filipijnen geweest, later in Kenia en Zimbabwe, op bezoek bij mijn oude buren, die daar als tropenartsen werkten. En ik ben nog láng niet uitgereisd: ik wil nog graag naar Egypte, Griekenland en Turkije.

Ja, nu ik écht met pensioen ben, heb ik volop tijd om alles te doen wat ik nog wil doen. Dat kan gelukkig, want ik ben nog fit en gezond.

Foto genomen tijdens het jaarlijkse redactie etentje in 2013. Met boven rechts Gaby van Meerwijk en Marjan van der Groep en onder Daan Wessing, Riny van den Berg en Sietske Romkema.

Tegenwoordig

Na mijn pensionering ben ik lid geworden van twee andere verenigingen, waar ik veel tijd aan besteed. Een is de Nederlandse Vrouwenclub, Lyceumclub Amsterdam, die elke maand in de Koninklijke Industriëele Groote Club (K.I.G.C.) op de Dam bij elkaar komt voor een lunch met lezing. Het is een culturele club voor vrouwen met zusterverenigingen in Groningen en Nijmegen. We komen één keer in de maand op woensdagmiddag bij elkaar. Ik heb daar ook zes jaar lang als secretaris in het bestuur gezeten, dat is de maximaal toegestane termijn. Nu ben ik ambtelijk secretaris van de Stichting Fonds Nederlandse Vrouwenclub (St FNVC), een bestuur dat het kapitaal van de Lyceumclub beheert. Ik weet niets van beleggen hoor, ik notuleer slechts tijdens de bijeenkomsten.

Daarnaast heb ik me aangesloten bij de ‘Tweede Uitleg’, een senioren sociëteit, waar eens per maand lezingen gegeven worden. Over heel uiteenlopende onderwerpen, met interessante sprekers, erg leuk. Voor die club hark ik de sprekers binnen en ik help tijdens de voorbereidingen van de lezingen. Ja, dat klinkt alsof ik het nogal druk heb, niet? Ik vind het een goed gevulde agenda met veel dingen die de moeite waard zijn. Ik heb nog heel veel op mijn planning en verlanglijstje staan. Ik geniet gewoon nog volop van het leven!

A long story short: outcomes of ulna shortening osteotomy

Samenvatting promotie

Door Joris Sebastiaan Teunissen

words: Ulna shortening - PROM - Complications - Reoperation - Wrist

Ulnaire polsklachten worden gezien als de ‘black-box’ binnen de hand en pols zorg vanwege de uitdagende diagnose en soms tegenvallende behandeluitkomsten1–5. Het beoordelen van behandeluitkomsten kan bijdragen aan een betere voorlichting voor patiënten, een meer weloverwogen gezamenlijke besluitvorming en aan het verbeteren van de zorg. In het proefschrift ‘A long story short: outcomes of ulna shortening osteotomy’ hebben we daarom de uitkomsten van de chirurgische behandeling voor ulnaire polsklachten vanuit verschillende hoeken belicht. In onderstaand stuk focus ik op de ulna verkortingsosteotomie ter hoogte van de diafyse (USO) die vooral gebruikt wordt voor de behandeling van het ‘ulna impaction syndroom’ (UIS).

Voor het beoordelen van de uitkomsten van de USO hebben we verschillende domeinen bekeken die als essentieel werden bestempeld door een internationaal consortium van experts (ICHOM)6, zoals patiënt-gerapporteerde pijn en functie, knijpkracht, bewegingsuitslag, werkhervatting, complicaties en heroperaties. Data van deze uitkomstdomeinen wordt routinematig verzameld bij Xpert Clinics.

Patiënten met UIS rapporteerden over het algemeen een klinisch relevante verbetering in het eerste jaar na de USO wat betreft pijn en functie. Deze verbetering was reeds merkbaar in de eerste drie maanden na de operatie met verdere verbetering tussen drie en twaalf maanden. De uitkomsten waren vergelijkbaar tussen patiënten met idiopathische UIS en patiënten met UIS secundair aan een distale radius fractuur. Verder zagen we een verbetering in de knijpkracht gedurende het eerste jaar na de operatie en slechts een marginale verbetering in de bewegingsuitslag. We concludeerden dat de USO een effectieve behandeling is voor patiënten met UIS.

Nadat we een grote verbetering hadden gevonden gedurende het eerste jaar, waren we benieuwd naar de langere termijn (gedefinieerd als minimaal vier jaar na de operatie) uitkomsten van de USO. De rationale hiervoor was dat meerdere artikelen rapporteerden dat patiënten op de langere termijn polsartrose ontwikkelden of dat deze was toegenomen. In een follow-up studie (gemiddeld zes jaar na de behandeling) zagen we echter dat de functionele

status van de patiënten verder was verbeterd ten opzichte van de één jaars meting. Hieruit concludeerden we dat patiënten en zorgverleners over het algemeen niet bang hoeven te zijn voor een achteruitgang in pijn en functie op de langere termijn na een USO. Wat betreft de werkhervatting na USO zagen we dat 91% van de patiënten hun oorspronkelijke werkzaamheden hadden opgepakt gedurende het eerste jaar na de ingreep. Op groepsniveau was de gemiddelde periode tot aan de terugkeer naar de oorspronkelijke werkzaamheden twaalf weken. Zwaarder werk was onafhankelijk geassocieerd met een vertraagde werkhervatting. De gemiddelde werkhervatting was acht weken voor patiënten met licht werk, twaalf weken voor matig werk en veertien weken voor zwaar werk. We vonden geen verschil in werkhervatting tussen patiënten die een ‘freehand' USO ondergingen en patiënten waarbij een speciaal ontwikkeld USO systeem werd gebruikt. Complicaties en heroperaties na een USO werden bekeken met behulp van een nieuw ontwikkeld scoringssysteem voor complicaties bij hand- en polsaandoeningen.6 Niet alleen waren complicaties relatief veel voorkomend (64%; voornamelijk irritatie van de fixatieplaat), ook was er vaak een heroperatie nodig om de complicatie te behandelen.

Key

Patiënten rapporteren een klinisch relevante verbetering 1 jaar na USO

De veruit meest voorkomende heroperatie was het verwijderen van osteosynthese materiaal (VOSM) vanwege irritatie door de fixatieplaat. We zagen significant meer heroperaties in dorsaal geplaatste platen (64%) vergeleken met anterieur geplaatste platen (46%). Deze associatie was onafhanklijk van andere operatieve en patiëntgerelateerde factoren. VOSM was op zichzelf ook geassocieerd met complicaties zoals infectie (1%), nabloedingen (3%) en herfracturing van de ulna (2%). Vanuit dit oogpunt raden we chirurgen aan om de platen op de anterieure zijde van de ulna te plaatsen om het percentage VOSM na USO terug te dringen.

Hoewel de USO duidelijk kan zorgen voor een verbetering in patiënt-gerapporteerde pijn en functie, moet de patiënt op de hoogte zijn van de herstelduur en van de mogelijke complicaties en heroperaties. De bevindingen uit dit proefschrift kunnen helpen om toekomstige patiënten beter te kunnen informeren over deze zaken op basis van ‘real-life data. Toekomstig onderzoek kan zich richten op de uitkomsten van alternatieve behandelingen voor UIS (zoals handtherapie, variaties op de USO en de scopische wafer procedure) om een overzichtelijke richtlijn voor de behandeling van UIS te kunnen ontwikkelen.

Conflict of Interest statement

De auteur verklaart dat hij geen conflict of interest heeft in relatie tot het ingezonden artikel.

AUTEUR

Joris Sebastiaan Teunissen, BSc, Plastische chirurgie, Radboudumc

referenties

1. Brogan DM, Berger RA, Kakar S. Ulnar-Sided Wrist Pain: A Critical Analysis Review. JBJS Rev United States, 2019;7(5):e1.

2. Kakar S, Garcia-Elias M. The ‘Four-Leaf Clover’ Treatment Algorithm: A Practical Approach to Manage Disorders of the Distal Radioulnar Joint. J Hand Surg Am United States, 2016;41(4):551–564.

3. Lauder J, Younis F, Khan SH. Imaging of ulnar-sided wrist pain. Br J Hosp Med (Lond) England, 2019;80(8):461–465.

4. evenoaks H, Khan SH, Younis F. Diagnosis of ulnar-sided wrist pain: a pragmatic approach for the non-specialist. Br J Hosp Med (Lond) England, 2019;80(8):456–460.

5. DaSilva MF, Goodman AD, Gil JA, Akelman E. Evaluation of Ulnar-sided Wrist Pain. J Am Acad Orthop Surg United States, 2017;25(8):e150–e156.

6. Wouters RM, Jobi-Odeneye AO, la Torre A de, Joseph A, Hovius SER. A Standard Set for Outcome Measurement in Patients With Hand and Wrist Conditions: Consensus by the International Consortium for Health Outcomes Measurement Hand and Wrist Working Group. J Hand Surg Am United States, 2021;46(10):841–855.

Voorjaarssymposium

‘Tendinitiden:

peinzen over pezen’

Na de pandemie van de afgelopen jaren was het weer tijd om elkaar fysiek te ontmoeten. Op 17 juni 2022 vond er in het Theater Spant in Bussum het voorjaarssymposium van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie plaats. Met een opkomst van 238 handtherapeuten gingen zij het gesprek aan met de verschillende gastsprekers om te peinzen over pezen.

De dag begon met de algemene vergadering van de NVHT waar onder andere Rob van Huis als nieuwe voorzitter voor de beroepsvereniging werd gekozen en Gaby van Meerwijk tot erelid werd benoemd.

Hierna beet Daniël van Riesen, fysiotherapeut/ handtherapeut, Xpert Handtherapie, locatie Utrecht de spits af en gaf ons een inleiding in de peespathologie van de bovenste extremiteit. Hij legde onder meer schematisch uit hoe de peespathologie in de bovenste extremiteit eruitziet en waardoor tendinitiden kunnen ontstaan. Hij vertelde over het effect van oefenen voor de aangedane pees en dat het sterker maken van het gezonde weefsel in de pees ervoor zorgt dat de gehele pees belastbaarder en sterker wordt. Tevens gaf hij aan dat het managen van de verwachtingen en de therapeutische educatie een grote rol spelen in het herstel van de patiënten.

Over de conservatieve behandeling bij M. de Quervain vertelde Eefje Veenker, fysiotherapeut/ handtherapeut, Praktijk EEF Fysiotherapie/ Handtherapie, Middelburg ons meer. Is het uitvoeren van een operatie de enige optie bij chronische klachten? Aan de hand van het model van Cook legde zij het belang uit van het verbeteren van de peeskwaliteit. Er is een pilot uitgevoerd waarbij excentrisch trainen is onderzocht in combinatie met spalktherapie en ergonomische adviezen. Het resultaat was goed, 70.9% zag na de oefenperiode af van een operatie. Verder onderzoek zal nog nodig zijn, maar excentrisch trainen zou mogelijk een onderdeel kunnen zijn van de therapie bij chronische M. de Quervain klachten.

Kerensa Douma, ergotherapeut/handtherapeut, Ergotherapiepraktijk Actief, Harderwijk heeft in haar praktijk neopreen handschoenen frequent ingezet bij patiënten met tendinitiden. Na positieve ervaringen is ze een onderzoek gestart bij 28 patiënten en hiervan was 86 procent uitermate tevreden over de neopreen handschoen. De handen werden soepeler, slanker, minder verkrampt en beter te gebruiken in het dagelijks leven.

Na een pauze kregen wij een praktisch onderwerp verzorgd door Niek Vink, fysiotherapeut, MSc. i.o., docent en manager Nationaal Trainingscentrum voor echografie, NT-e, Vianen. Hij legde de mogelijkheden van echografisch onderzoek uit. Daarna liet hij live zien welke structuren middels echografie te onderscheiden zijn en hoe een echo gelezen wordt.

Drs. Anita Dijksterhuis, AIOS plastische chirurgie, Amsterdam UMC, Amsterdam, UMC Utrecht, Utrecht vertelde ons over het beperkte wetenschappelijk bewijs van de behandeling van triggervingers. Terwijl tienduizenden patiënten per jaar in Nederland behandeld worden, is er geen consensus. Zij heeft de TRIGGER trail opgestart; een multidisciplinaire, internationale studie naar de behandeling van trigger fingers met als doel om een internationale richtlijn op te zetten.

Na alle verkregen informatie wees Gert Contant, partner, Etop Opleiding & Advies, Nijkerk ons op tendinitiden in de werksituatie. Hij legde ons de Hand Arm Risicobeoordelingsmethode uit en liet zien hoe we activiteiten in kaart kunnen brengen. Er kan uitgebreid behandeld worden, maar als de klachten in de werksituatie ontstaan, zal deze ook aangepast moeten worden.

Prof. dr. Johannes Zwerver, Sportarts Sport- &Beweeggeneeskunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei, SportsValley, Sportgeneeskunde, Ede & Groningen kwam als laatste aan het woord. Hij gaf aan dat na de hele dag peinzen over pezen er geen kant en klaar antwoord is voor dit pro-

Door Linda Heijnsdijk en Dustin Baas

bleem en dat er een hoop factoren een rol spelen bij het uiteindelijk verbeteren van de klachten. Deze klachten hebben immers veel impact op iemand zijn kwaliteit van leven. Hij moedigt ons aan om zeker ook de psychosociale aspecten mee te nemen binnen onze behandelingen. Als laatste vertelde hij ons over algemene behandelprincipes bij de behandeling van tendinitiden.

Mail uw bestelling naar info@medimast.nl of bestel de 3PP producten eenvoudig op www.medimast.nl

Zowel voor instellingen als particulieren.

Littekenbehandeling met siliconengel

Verkrijgbaar als siliconen pleister en als siliconengel met of zonder SPF30.

Newgel+ wordt op recept volledig vergoed

Ook de beste littekenbehandeling? Stuur een email naar info@medimast.nl of bel 085 7608140

Splints designed for comfort, fit and function

The effect of a multimodal hand therapy approach for thumb base osteoarthritis: a systematic review

By Sharon Nijkamp

In the Netherlands, hand therapists provide noninvasive treatment for patients with thumb base osteoarthritis (OA).1 The three most commonly used interventions are educating on joint protection, using assistive devices, doing exercises, and providing patients with a thumb orthosis. These interventions are generally used together and are defined as a multimodal approach.

The use of this multimodal approach is supported by the European League Against Rheumatism (EULAR).2 In 2018, the EULAR proposed recommendations on nonpharmacological interventions in managing hand osteoarthritis (HOA), which includes thumb base OA.2 The recommen-

Abstract

Background and purpose Hand therapists provide treatment for patients with thumb base osteoarthritis. There are three types of interventions that are often used together. These are education, exercises, and wearing a thumb orthosis. These interventions together are defined as a multimodal approach. This systematic review investigates the effect of a multimodal hand therapy approach consisting of education, exercises, and wearing an orthosis on thumb pain and function in patients with thumb base osteoarthritis.

Methods A literature search of Pubmed, EMBASE, and Cochrane was performed. Randomized controlled trials (RCTs) and controlled clinical trials (CCTs) were included. Other inclusion criteria were: studies focused on thumb base osteoarthritis; investigated the multimodal approach; reported the outcome pain. Quality appraisal was done by two

reviewers using the PEDro scale. A best-evidence synthesis by van Peppen was used.

Results The search resulted in 670 hits. Six studies were included in this review. Five studies were RCTs. Three were of good quality, two were of fair quality. One study was a poor quality CCT. The studies showed a strong level of evidence for a multimodal approach providing significantly greater improvements in pain than a control. The control consisted of education only, education and orthosis, education and exercises, education, exercises and placebo orthosis, placebo cream, or waiting for surgery. There was no evidence of improvement in function.

Conclusion There is strong evidence that a multimodal approach consisting of education, exercises, and an orthosis provides more significant improvements in pain in patients with thumb base OA than a control.

dations on interventions provided by hand therapists are in line with current practice in the Netherlands. The recommendations are: 1) education and training in ergonomic principles, pacing of activity, and the use of assistive devices; 2) exercises to improve function and muscle strength, as well as to reduce pain, and 3) wearing an orthosis for symptom relief. In addition to these non-pharmacologic modalities, the EULAR provides advice on topical treatments and the use of NSAIDs.2

There have been studies looking at the effects of the three interventions by themselves. The wearing of an orthosis has been proven effective in two systematic reviews for reducing pain and improving function in patients with thumb base OA.3,4 There is low-quality evidence that providing therapeutic exercises in patients with thumb base OA provides no significant improvement in pain.5 The last intervention, giving education and training in ergonomic principles and using assistive devices, has shown positive effects on activity performance and satisfaction with performance.6,7 However, this has only been studied in the general hand OA population and not solely in patients with thumb base OA. To this day, there have been no systematic reviews focusing on the effect of the three interventions together. However, there are reviews on the effect of different types of conservative management on pain and function in patients with thumb base OA in which the authors made a statement about multimodal approaches.5,8 The first systematic review was published in 2015.5 This review reported one study using a multimodal approach consisting of an orthosis, exercises, and education.9 The authors concluded there was low-quality evidence that this multimodal approach provided no significant improvement in pain or function.5 The second review, published in 2016, concluded that there was a moderate to high level of evidence for a multimodal approach being more effective on pain than single interventions.8 The authors did not define the meaning of the multimodal approach. The studies that were included as multimodal consisted of wearing an orthosis, education, exercises, mobilizations, and the use of neurodynamic techniques.10–14 A more recent systematic review on conservative management in thumb base OA was published in 2020 and did not make a statement about the effect of a multimodal approach.15 However, the review did include

Keywords: Thumb base osteoarthritis - conservative treatment - multimodal - pain

four studies,10,12–14 that were identified as multimodal approaches in the review published in 2016.8

Altogether, there is insufficient evidence to show the positive effects of a multimodal approach on pain and function in patients with thumb base OA. Since the intervention is broadly used by hand therapists and recommended by the EULAR, it is essential to know what the effect is.2 Even though the EULAR recommendations are evidence-based, part of the studies included were performed in patients with general hand OA. In this review, only studies performed in patients with thumb base OA will be included. The aim of this review is to investigate the effect of a multimodal hand therapy approach consisting of education, exercises, and wearing an orthosis on thumb pain and function in patients with thumb base OA.

Methods Design

This systematic review was conducted following the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions and reported according to the Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-analyses (PRISMA).16,17

Search strategy

A comprehensive systematic literature search was performed up to February 27th, 2022 in the electronic databases Pubmed, EMBASE, and Cochrane. These databases were chosen since they are recommended by the MECIR guideline for carrying out Cochrane Intervention Reviews.18

The search queries were formulated using the Domain, Determinant, and Outcome (DDO) framework. Queries included keywords from the title and abstract. The main keywords were thumb base osteoarthritis, multimodal treatment, and pain. In addition, synonyms, plurals, alternate spellings, Medical Subject headings (MeSH), and Embase subject headings (Emtree) were added. The search was limited to articles published in English or Dutch between January 2000 and February 2022. A secondary search was performed by screening the reference lists of the articles included in this review and by searching for citations in Scopus.19 The complete search string is presented in appendix 1 in the supplementary online material.

Inclusion criteria

Studies were included if they met the following inclusion criteria: 1) studies focused on adults with thumb base osteoarthritis, either clinically diagnosed, radiographically diagnosed, or both; 2) studies investigated the role of a multimodal hand therapy approach in thumb base osteoarthritis, consisting of education, exercises and wearing an orthosis; 3) studies reported on the outcome pain; 4) studies were randomized controlled trials (RCTs) or controlled clinical trials (CCTs, defined as experimental studies in which two non-randomized groups are assigned to either an intervention or control); 5) studies were written in English or Dutch. Studies were excluded if they met one of the following criteria: 1) studies focused on adults with general HOA, which included thumb base OA, but there was no subgroup analysis for thumb base osteoarthritis alone; 2) studies had participants receiving an intra-articular thumb base injection as part of the study.

Study selection

All the studies identified were first transported to Mendeley and subsequently Rayyan to search for duplicates.20,21 Additionally, studies were hand-searched for duplicates. Study screening and selection were done by the author by using the in- and exclusion criteria.

Data extraction

The following data were extracted: first author, year of publication, country, study design, studies in- and exclusion criteria, participant characteristics (including age, gender, and severity of thumb base OA), intervention and comparator (with baseline number of participants per group), follow-up, outcome measures, and the authors’ conclusion. Moreover, means in the intervention and comparator group, the between-group differences with their 95% confidence interval and statistical significance, and effect sizes were extracted from the studies.

Methodological quality appraisal

The methodological quality of the studies was assessed using the PEDro scale for RCTs and CCTs.22 The quality of each article included was independently judged by two reviewers (author and colleague). After they independently rated all included studies, they came together to seek agreement. In case of disagreement, a third reviewer was asked to rate the study and discuss the outcome with the other reviewers. Quality appraisal was not used to select trials for inclusion.

Synthesis

Pooling of studies was not possible, mainly due to the heterogeneity in control group treatments, outcome measures, and differences in the exact content of the multimodal approach. The different studies, for example, used all sorts of different exercises. Therefore, the best-evidence synthesis by van Peppen et al. was used. 23 This synthesis rates the level of evidence based on the methodological quality of the studies and their findings. An RCT is of high quality when it scores at least four points on the PEDro scale.22 There are five levels of evidence: strong evidence, moderate evidence, limited evidence, indicative findings, and no or insufficient evidence.23 Strong evidence consists of statistically significant findings in outcome measures in at least one high-quality RCT and at least one low-quality RCT or one high-quality CCT. For limited evidence, this is at least one high-quality RCT, or at least two high-quality CCTs. For indicative evidence, this is one high-quality CCT or low-quality RCT, or two non-experimental studies. No or insufficient evidence means the studies do not meet the criteria for one of the formerly mentioned levels of evidence, or there are conflicting findings among RCTs and CCTs. Lastly, if the number of studies that show evidence is less than 50% of the total number of studies within the same category of methodological quality and study design, no evidence will be classified. An overview of the best-evidence synthesis can be found in supplementary table 1 in the online supplementary material.

Prior to this study, the effects of a multimodal approach were unknown

Records identified from Databases (n = 670):

Pubmed (n = 195) Embase (n = 129) Cochrane (n = 346)

Records removed before screening: Duplicate records removed (n = 184)

Records identified from Reference searching (n = 4) Conference abstract forward searching (n = 2) Citation searching (n = 1)

Records screened (n = 486)

Reports sought for retrieval (n = 20)10,11,14,27-43

Reports assessed for eligibility (n = 12)10,11,14,29-33,35,39,42,43

Records excluded** (n = 466)

Reports not retrieved (n = 8):

- Conference abstract: (n = 7)27,28,34,36-38,40

- Full text is in Italian: (n = 1)41

Reports excluded (n = 7):

- Domain: general hand osteoarthritis (n = 1)39

- Not multimodal (n = 4)11,14,35,42

- No outcomes on pain or function (n = 1)43

- Subgroup analysis (n = 1)31

Studies included in review (n = 6)10,12,29,30,32,33

Figure 1 Flow diagram of the study selection process

Results

Study selection

The primary search resulted in 670 hits, of which 184 were duplicate studies. After screening the 486 titles and abstracts of the primary search, 20 records remained. 10,11,14,27-43 An additional seven studies were identified from reference lists and citation searching. 6,7,9,12,24-26 A total of six studies were included in this review.10,12,29,30,32,33 A flow diagram of the study selection process is presented in figure 1.

Study characteristics

Table 1 shows the main characteristics of the six studies included. Five studies were RCTs.12,29,30,32,33 One study was a CCT.10

Two studies included participants only when there was radiographic evidence for osteoarthritis.29,30 Two studies had a minimal threshold for pain at baseline as an inclusion criterion.30,32 Over 70% of participants in all studies were female, with one study being solely about females as this was their inclusion criterion.10 Not all studies reported the grade of radiographic thumb base OA in the participant characteristics.10,12,32

All but two studies had a different comparator.10,32 In these two studies, a multimodal approach was compared with education and exercises. One of these studies also compared the intervention to education, exercises and a placebo orthosis.32 The other studies compared the multimodal approach with education,30 education and an orthosis,29 usual care which consisted of staying on the waiting list for surgery,33 and a placebo cream.12 The interventions varied in types of exercises and number of repetitions,

Reports sought for retrieval (n = 7)6,7,9,12,24-26

Reports not retrieved (n = 0)

Reports assessed for eligibility (n = 7) 6,7,9,12,24-26

Reports excluded (n = 6):

- Domain general HOA and not multimodal (n = 4)6,24-26

- Domain general HOA (n = 2)7,9

type of orthosis, and wearing advice. All but one study focused on self-management, and in some cases home exercises. Participants in the five studies focusing on selfmanagement had a maximum of three sessions with the therapist.12,29,30,32,33 The remaining study used group therapy sessions and had ten supervised visits.10

Methodological quality

Table 2 shows the methodological quality of the studies. Three studies were scored ‘good’.29,32,33 Two studies scored ‘fair’,12,30 and one study was deemed ‘poor’.10 There was consensus between the two reviewers on the scores. None of the studies scored positive on the randomization criterion since subjects were not randomly allocated. Most studies used stratification instead. Studies, for example, used stratification by the severity of osteoarthritis,30 or stratified on the severity of baseline pain.32 Blinding of the assessors was not achieved in three out of six studies10,30,33. Lastly, two studies failed to perform an intention-to-treat analysis10,12

Results of individual studies Pain

All six studies reported on the outcome pain. Three RCTs found improvement in either usual pain, pain at rest, and pain after pinch and grip strength testing, in a time range from four weeks to four months.12,30,33 One CCT reported a significant improvement in pain reduction at night and on motion in favor of the intervention group at six weeks.10 In contrast, two RCTs showed no significant differences in pain reduction between the groups in a time range from six to twelve weeks.29,32

There is a strong level of evidence for the multimodal approach to reduce pain

I(n=102): Multimodal

Primary: Deveza LA RCT In: Age over 40 years, I A: 66.0 (7.8) - Education about osteoarthritis 2, 6, and - Pain measured The intervention group had (2021) thumb pain half of the days, F: 85.3% and joint protection advise 12 weeks. with VAS (0-100). small improvements in hand VAS pain >40, FIHOA >6, G: KL gr 2 39.2% - Neoprene orthosis. Advise to wear - Hand function function at 6 weeks compared radiographic evidence thumb KL gr 3 43.1% during daily activities for a assessed by FIHOA to the comparison group. Australia30 base OA KL gr 4 17.6% minimum of 4 hours a day. (0-30) at 6 weeks At week 12, both pain and

- Exercises on ROM, neuromuscular control, function improved more Ex: concomitant to C A: 65.2 (8.5) endurance, and proprioception of

Secondary: in the intervention group. conditions contributing F: 68% the thumb. 3 times a week for 6 weeks. - Pain (VAS) and The effect of the intervention thumb pain. G: KL gr 2 39.2% - Diclofenac gel 1% (non-prescription drug) function (FIHOA) was potentially clinically KL gr 3 43.1% at 2 and 12 weeks meaningful for function KL gr 4 17.6% C(n=102): Education but not for pain. - Education on joint protection.

Use of pain medication was allowed. Both groups had 2 sessions with the therapist. Intervention duration was 12 weeks.

Mcveigh KH RCT

In: Age between 18 and 86, I A: 66.5 (48-86) I(n=42): Multimodal

Primary: (2021)29 diagnosis of thumb base F: 84.8% Standard conservative therapy. In addition: 6 weeks - Change in pain score The findings of this study OA based on clinical and G: Eat gr 1 6.3% - Home exercises on stretching and measured with NRS indicate that both groups USA radiographic examination. Eat gr 2 34.4 % strengthening of the thumb. 6 months (0-10) at 6 weeks. led to improved function

Eat gr 3 34.4% 10 repetitions 3 times a day, and reduced pain.

Adams J (2021)32

UK

Ex: Comorbidities of the upper Eat gr 4 25% every day of the week for 6 weeks.

Secondary: There were no noticeable extremity, thumb passive - Change in function differences between the flexion of fewer than 30 degrees C A: 63.9 (46-86) C(n=42): Education + orthosis measured with groups in change in pain F: 70.6% Standard conservative therapy consisting of: quickDASH (0-100) or QuikDASH scores from G: Eat gr 1 5.9% - Education on pain reduction, joint protection, - Change in pain and baseline to 6 months.

Eat gr 2 44.1% using adaptive equipment. function measured There were significant

Eat gr 3 41.2% - Rigid custom-made of custom-fitted thumb with NRS and improvements in pain Eat gr 4 8.8% orthosis (6 different types of orthoses) quickDASH at and QuikDASH score at 6 months 6 weeks and 6 months Both groups had 1 session with the therapist. within each group. Intervention duration was 6 weeks.

RCT In: Referred to hospital, aged over 30 years, symptomatic thumb base OA, hand pain >5 and dysfunction >9 on AUSCAN, sign of clinical thumb base OA such as pain on palpation

G1 A: 62.1 (9.1) F: 78%

G2 A: 64 (9.4) F: 78%

G3 A: 61.7 (10.1) F: 79%

G1(n=116): Multimodal - SSM and a custom-made thermoplastic orthosis or neoprene orthosis. Advise wearing at least 6 hours a day during activities.

G2(n=116): Education + exercise - Supported self-management (SSM) consisting of education on joint protection and thumb base pain, and exercises. The exercise program focused on ROM and strength of the thumb and functional pinch

tasks. 3 times a week for at least 20 minutes for 8 weeks.

Ex: current treatment of thumb, fractures, corticosteroid injections, orthoses wear, skin diseases.

G3(n=117): Education + exercise + placebo - SSM and a placebo orthosis.

All groups had 2 sessions with the therapist and 1 phone call. Intervention duration was 8 weeks.

In: Everyone referred for surgical consultation due to thumb base OA.

Ex: Persons with cognitive dysfunction or other diseases or injury that may negatively impact hand function.

I A: 62.8 (7.5)

F: 81%

G: KL 3 (3-4)

C A: 63.3 (7.8)

F: 77%

G: KL 3 (3-4)

I(n=90): Multimodal -Education about osteoarthritis. Advice on using five assistive devices.

- Daytime orthosis prefabricated. Nigh-time orthosis custom-made.

- Exercises focused on ROM of thumb and fingers, and thumb and wrist strength. 3 times a week for 12 weeks.The group had a total of 2 sessions with the therapist.

C(n=90): Usual care Usual care. Staying on the waiting list for surgery. This group had 1 session with the therapist.

Intervention duration was 12 weeks.

I(n=17): Multimodal

8 and 12 weeks

6 months

Primary: - Pain measured with AUSCAN hand pain index (0-20)

Secondary: - Hand function measured with AUSCAN index (0-36)

The study found that adding thumb orthoses provided no additional clinical benefit to the 8-week SSM program.

Pain and function improved from baseline to 8 and 12 weeks across all treatment groups. However, there were no clinically relevant or statistically significant

- Hand function measured with GAT differences in outcomes between groups.

In: age >30 years, independent in self-care, any kind of pain in the thumb base joint, positive grindtest

Ex: surgery, therapy, or medical treatment involving thumb or wrist.

I A: 67.6 (11.4)

F: 94%

C A: 65.9 (6.7)

F: 100%

- Education on joint protection. Advice on using assistive devices

- Neoprene orthosis to wear while sleeping and with light activities. Custom-made orthoplastic orthosis to wear with heavier activities.

- Exercises on thumb ROM, stability and strength. 3 times per day, every day. Advise to apply heat before exercises.

C(n=18): Placebo Placebo cream, apply 2 times a day

Participants had 1 session with the therapist.

Intervention duration was 4 weeks.

3-4 months after baseline

Primary: - Pain at rest and after pinch and grip strength testing using the NRS (0-10)

Secondary: - Function measured with quickDASH (0-100) and MAP for activity limitations (1-4)

The results of our present study revealed that a multimodal occupational therapy intervention yielded significant beneficial shortterm effects on pain and hand function in patients with thumb base OA. These findings imply that patients with thumb base OA may benefit from therapy before considering surgical consultation.

4 weeks Primary: - Pain directly after pinch grip testing measured with VAS (0-10)

- Pain measured with the AUSCAN index

- Function measured with the AUSCAN index

Hand therapy treatment with appropriate orthoses, therapeutic exercise, and joint protection techniques significantly improve pain and function in individuals suffering from thumb base OA.

Author (year) Design Studies in- and Participant Intervention and comparator Follow-up Outcome Authors conclusion country exclusion criteria characteristics (n= baseline number of participants) measures

Tveter

CCT In: Referred by physician because of thumb base OA for joint protection program.

Women with clinically or radiographically diagnosed HOA. Pain in the thumb base.

Ex: Rheumatoid arthritis or any rheumatic disease. Carpal tunnel syndrome.

I A: 61 (40-76) F: 100%

C A: 61 (50-76) F: 100%

I(n=30): Multimodal

As the comparator group. In addition: - participants received two orthoses. Custom-made thermoplastic orthosis to wear at night. Prefabricated elastic orthosis to wear at all times during the day.

- Exercises as learnt in the therapy session. 1 time a day. Advise to apply heat before exercising.

C(n=29): Education + exercise

- Joint protection program with advice about pain, using alternate working methods, and assistive devices.

- Hand exercises with paraffin dough during the therapy session. Apply heat before exercises. Exercises focused on ROM and strength of the hand intrinsic and thumb extrinsic musculature.

Use of medications was allowed. Both groups had 10 group therapy sessions over a period of 5 weeks.

6 weeks 1 year

- Pain at night and pain on motion during the last week measured with the VAS (0-100)

- Function measured with the DASH (0-100)

The orthoses and exercise regimen added to a join protection program gives a greater improvement of pain and daily activities than the joint protection program alone.

Abbreviations: RCT= randomized controlled trial, CCT= controlled clinical trial, n= number, ex= exclusion, in= inclusion, multi=multimodal, I= intervention group, C= control group, G1= group 1, G2= group 2, G3= group 3, A= age, F= female, G= grade of radiographic osteoarthritis, ROM= range of motion, VAS= Visual Analogue Scale, FIHOA= Functional Index of Hand Osteoarthritis, AUSCAN= Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index, QuikDASH= Quick Disabilities of Arm Shoulder and Hand, GAT= Grip Ability Test, MAP= Measure of Activity Performance, DASH= Disabilities of Arm Shoulder and Hand. Age is reported as mean (sd) or mean (min-max). Grades of osteoarthritis are reported with KL or Eat. KL means graded by the Kellgrenn and Lawrence system, they are either reported as the grade (gr..) and their percentage or as KL median (IQR). Eat means graded by the Eaton-Littler classification and is reported as the grades (gr..) and their percentages.

Deveza (2021)30 Mcveigh (2021)29 Adams (2021)32 Tveter (2020)33 Merritt (2012)12 Boustedt (2009)10

Function

All six studies reported on the outcome function. Two RCTs showed that function significantly improved in favor of the multimodal approach group in a time range from three to four months.30,33 One CCT reported a significant improvement in function in favor of the intervention group at six weeks.10 Three RCTs reported no significant differences in function improvement between the groups in a time range from four to twelve weeks.12,29,32 In these RCTs, the multimodal approach was compared with education and orthosis29, placebo cream12, education and exercise32, and

education, exercise and a placebo orthosis32. The last comparison could be viewed as a multimodal approach.

Synthesis of results Pain

Strong evidence was found for the positive effects of a multimodal approach on thumb pain in patients with thumb base OA compared to a control. This statement is based on three RCTs that scored four points or more on the PEDro scale.12,30,33 These are therefore qualified as high-quality RCTs.

Author (year) Design Studies in- and Participant Intervention and comparator Follow-up Outcome Authors conclusion country exclusion criteria characteristics (n= baseline number of participants) measures

Boustedt C (2009)10 Sweden

Function

No evidence was found for the positive effects of a multimodal approach on function in patients with thumb base OA compared to a control. This statement is based on five RCTs,12,29,30,32,33 all of high quality according to van Peppen et al.23 Only two out of five RCTs showed significant positive results on the outcome function.30,33 This is less than 50% of the total number of studies found within the same category of methodological quality and study design. It should be noted that the three RCTs that did not find significant differences in improvement between the groups all had different control groups.12,29,32

Discussion

The aim of this systematic review was to investigate the effect of a multimodal hand therapy approach consisting of education, exercises, and wearing an orthosis on thumb pain and function in patients with thumb base OA. The findings demonstrate a strong level of evidence for the multimodal approach providing a more significant improvement in pain in patients with thumb base OA than a control. There is no evidence for a multimodal approach providing a more significant improvement in function in patients with thumb base OA than a control.

This is the first systematic review to focus solely on the effect of a multimodal approach consisting of education, exercises, and wearing an orthosis on thumb pain and function. Two other systematic reviews on the effect of different types of conservative management on pain and function in thumb base OA made a statement about multimodal approaches.5,8 The first review, published in 2015, concluded there was low-quality evidence that a multimodal approach provided no significant improvement in pain or function.5 This conclusion is not in line with this review in which a high level of evidence. These different findings can be explained by differences in study populations and the inclusion of more recent studies. The second systematic review that made a statement about the effect of a multimodal approach was published in 2016 and reported moderate to high evidence that a multimodal therapy intervention had beneficial effects on pain in patients with thumb base OA.8 This is in line with our conclusion that there is a strong level of evidence. One of the limitations of this review is that selection and information bias might have occurred since primary study screening and data extraction was done by one person. Secondly, the use of medications was not set as an exclusion criterion, even though this might have influenced the outcomes on thumb pain and function.2 Thirdly, I chose to report the multimodal approach as a single construct consisting of education, exercises, and providing an orthosis. There was, however, a lot of variation within the exact content of the therapy and this might have influenced the results in this review. Deveza et al. for example advised carrying out the exercises three times a week,30 whereas Mcveigh et al. advised carrying out the exercises three times a day.29 I, moreover, chose to compare the between-group difference in change of a multimodal approach with a control, in which the control consisted of all different sorts of therapy, placebo, or no treatment. A major drawback of this type of comparison is when com-

paring a multimodal approach with, for example, a bimodal approach and there are no significant between-group changes in the outcomes, this does not necessarily mean there is no effect of the multimodal approach. Adams et al. for example,32 compared a multimodal approach with education, exercises, and a placebo splint and did not find any significant between-group differences. They, however, found improved function and pain from baseline to 12 weeks across all the treatment groups. Mcveigh et al. compared the multimodal approach with education and an orthosis and found no significant between-group differences.29 Yet, they showed significant improvements in pain and function at six weeks and six months within both of the treatment groups. The findings in this review that there is a strong level of evidence for the multimodal approach providing a more significant improvement in pain but not in function, might therefore be too simplistic. A limitation of the studies included in the review is they used all sorts of different outcome measures, such as the Numerics Rating Scale (NRS) for pain or the Australian/ Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN) subscale for pain. Measurements were moreover performed under different circumstances. Pain for example was measured under unknown circumstances,29,30, at rest,33 after pinch testing,12,33 at night and on motion,10 and under different circumstances.12,32

The main reason for conducting this review was that most hand therapists use a combination of education, exercises, and an orthosis as their primary treatment for thumb base OA in their daily clinical practices. Yet, there was insufficient evidence to support this. This systematic review demonstrates strong evidence for a multimodal approach providing significant improvements in pain in patients with thumb base OA compared to a control group. However, it might be even more important to know about the clinical relevance of the changes. Two out of four studies that found a significant positive effect on pain reported clinical importance.30,33 The first study reported that the significant change in pain was not superior to the minimal clinical important difference (MCID).30 Their MCID was a change of 20 points on a visual analog scale (VAS) that ranges from 0-100. The second study reported a change of 33% as a minimal important change. It showed that 44% of the participants in the multimodal approach group had a clinically meaningful change in pain at rest, and 42% had a clinically meaningful change in pain following grip testing.33 On the contrary, this was 22% and 22% in the control group. The differences between the groups in terms of a clinically meaningful change were significant.33 The remaining two studies showing significant improvement in pain did not report on clinical importance.10,12 However, when applying the abovementioned criteria of a 33% change or a change of 20 points on the VAS, both studies seem to meet a clinically meaningful change in favor of the intervention group.

Future research is needed to study the different parts of the multimodal approach. The positive effect of wearing an orthosis in thumb base OA has been shown.3,4 However, this is not the case for education and exercises as single interventions. The recommendation on providing education

is based on two RCTs that were conducted in patients with general HOA instead of thumb base OA.6,7 Thumb base OA, however, has major differences compared to HOA.44 The thumb, for example, is an unstable saddle joint with four articulations, whereas the finger joints are hinged joints with only two articulations. Therefore, future research should focus on the effect of education and training in ergonomic principles for thumb base OA instead of general HOA. Additional research is also needed on different types of exercises and their parameters. Future RCTs should examine the effect of a dynamic stability program and a more generalized thumb strengthening program on thumb pain and function in patients with various stages of severity of thumb base OA.45,46 In these studies, attention should be given to exercise parameters such as the number of repetitions. Once these future studies are completed and theories have emerged on why and how the single interventions work, these interventions could be clustered into a multimodal approach consisting of education, exercises, and an orthosis. One last point to consider is that when the three interventions show a positive effect by themselves, it does not necessarily mean they provide even better results when combined in a multimodal approach.47 This was also shown by Adams et al. who found that adding a thumb orthosis to education and exercises shows no beneficial effect on reducing pain and improving function.32 It might therefore also be interesting to gain a broader insight into the effects of a hand therapy approach in which two of the three interventions are combined.

Conclusion

The present study shows that there is evidence that a multimodal approach consisting of education, exercises, and wearing an orthosis provides significant improvements in pain but not in function in patients with thumb base OA compared to a control intervention.

Conflicts of interest statement

The author declares that there are no conflicts of interest in relation to the work presented.

AUTHOR

Sharon Nijkamp, handtherapeut Isala Zwolle en fysiotherapiewetenschapper in opleiding Email: s.nijkamp@students.uu.nl

references

1. Burr N, Clark T, Naughton M, van de Ven Stevens L. IFSH Hand Therapy Practice Profile. 2010. Accessed March 12, 2022. https:// ifsht.org/wp-content/uploads/2020/09/IFSHT-Hand-Therapy_ Profile.pdf

2. Kloppenburg M, Kroon FP, Blanco FJ, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2019;78(1):16-24. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826

3. Baradaran A, Baradaran A, Ebrahimzadeh MH, Kachooei AR, Rivlin M, Beredjiklian P. Comparison of Custom-made Versus Prefabricated Thumb Splinting for Carpometacarpal Arthrosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch bone Jt Surg. 2018;6(6):478-485.

4. Marotta N, Demeco A, Marinaro C, et al. Comparative Effectiveness of Orthoses for Thumb Osteoarthritis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(3):502-509. doi:10.1016/j.apmr.2020.06.012

5. Bertozzi L, Valdes K, Vanti C, Negrini S, Pillastrini P, Villafañe JH. Investigation of the effect of conservative interventions in thumb carpometacarpal osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil. 2015;37(22):2025-2043. doi:10.310

9/09638288.2014.996299

6. Dziedzic K, Nicholls E, Hill S, et al. Self-management approaches for osteoarthritis in the hand: a 2×2 factorial randomised trial. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):108-118. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203938

7. Kjeken I, Darre S, Smedslund G, Hagen KB, Nossum R. Effect of assistive technology in hand osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1447-1452. doi:10.1136/ ard.2010.148668

8. Aebischer B, Elsig S, Taeymans J. Effectiveness of physical and occupational therapy on pain, function and quality of life in patients with trapeziometacarpal osteoarthritis – A systematic review and meta-analysis. Hand Ther. 2016;21(1):5-15. doi:10.1177/1758998315614037

9. Stukstette MJ, Dekker J, den Broeder AA, Westeneng JM, Bijlsma JWJ, van den Ende CHM. No evidence for the effectiveness of a multidisciplinary group based treatment program in patients with osteoarthritis of hands on the short term; results of a randomized controlled trial. Osteoarthr Cartil. 2013;21(7):901-910. doi:10.1016/j.joca.2013.03.016

10. Boustedt C, Nordenskiöld U, Lundgren Nilsson A. Effects of a hand-joint protection programme with an addition of splinting and exercise: one year follow-up. Clin Rheumatol. 2009;28(7):793-799. doi:10.1007/s10067-009-1150-y

11. Hermann M, Nilsen T, Støyva Eriksen C, Haugen I, Christensen BS, Kjeken I. Effects of a soft thumb base splint in persons with carpometacarpal osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2013;71. doi:10.1136/annrheumdis-2012-eular.1759

12. Merritt M. Comparison to hand therapy and placebo for the treatment of thumb carpometacarpal osteoarthritis. https:// twu-ir.tdl.org/handle/11274/5263. Published 2012. Accessed March 19, 2022.

13. Villafañe JH, Cleland JA, Fernández-de-las-Peñas C. The Effectiveness of a Manual Therapy and Exercise Protocol in Patients With Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Sport Phys Ther. 2013;43(4):204-213. doi:10.2519/jospt.2013.4524

14. Wajon A, Ada L. No difference between two splint and exercise regimens for people with osteoarthritis of the thumb: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2005;51(4):245-249. doi:10.1016/s0004-9514(05)70005-2

15. Hamasaki T, Laprise S, Harris PG, et al. Efficacy of Nonsurgical Interventions for Trapeziometacarpal (Thumb Base) Osteoarthritis: A Systematic Review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(12):1719-1735. doi:10.1002/acr.24084

16. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7). doi:10.1371/journal. pmed.1000097

17. Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration. https://training. cochrane.org/handbook/current. Piblished 2021. Accessed on Feburary 27, 2022

18. Higgins J, Lasserson T, Chandler J, et al. MECIR Manual Methodological Expextations of Cochrane Intervention Reviews. https://community.cochrane.org/book_pdf/545. Published February 2022. Accessed February 27, 2022.

19. Falagas ME, Pitsouni EI, Malietzis GA, Pappas G. Comparison of PubMed, Scopus, Web of Science, and Google Scholar: strengths and weaknesses. FASEB J Off Publ Fed Am Soc Exp Biol. 2008;22(2):338-342. doi:10.1096/fj.07-9492LSF

20. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016;5(1):210. doi:10.1186/s13643-016-0384-4

21. Team M. Mendeley Reference Manager. https://www.mendeley.com/guides/mendeley-reference-manager/. Pusblished 2022. Accessed March 20, 2022.

22. PEDro scale. https://pedro.org.au/english/resources/pedroscale/, Published june 1999. Accessed March 13, 2022.

23. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what’s the evidence? Clin Rehabil. 2004;18(8):833-862. doi:10.1191/0269215504cr843oa

24. Stamm TA, Machold KP, Smolen JS, et al. Joint protection and home hand exercises improve hand function in patients with hand osteoarthritis: A randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2002;47(1):44-49. doi:10.1002/art1.10246

25. Stoffer-Marx MA, Klinger M, Luschin S, et al. Functional consultation and exercises improve grip strength in osteoarthritis of the hand – a randomised controlled trial. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):253. doi:10.1186/s13075-018-1747-0

26. Nery M, Natour J, Jennings F, Fernandes A da RC, Souza MC, Jones A. Effects of a progressive resistance exercise program in patients with hand osteoarthritis: A randomized, controlled trial with a blinded assessor. Clin Rehabil. 2021;35(12):1757-1767. doi:10.1177/02692155211030622

27. Tveter AT, Osteras N, Nossum R, et al. Changes in pain and hand function after multimodal occupational therapy and/or surgery in patients with carpometacarpal osteoarthritis: secondary analyses of a randomized controlled trial. Scand J Rheumatol. 2021;50(SUPPL 130):4‐. doi:10.1080/03009742.2021.1951065

28. Tveter A, Osteras N, Nossum R, et al. Long-term effect of

multimodal occupational therapy and surgery on pain and hand function in patients with carpometacarpal osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2021;29:S379‐. doi:10.1016/j.joca.2021.02.492

29. McVeigh KH, Kannas SN, Ivy CC, et al. Dynamic stabilization home exercise program for treatment of thumb carpometacarpal osteoarthritis: A prospective randomized control trial. J hand Ther Off J Am Soc Hand Ther. July 2021. doi:10.1016/j. jht.2021.06.002

30. Deveza LA, Robbins SR, Duong V, et al. Efficacy of a Combination of Conservative Therapies vs an Education Comparator on Clinical Outcomes in Thumb Base Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2021;181(4):429-438. doi:10.1001/ jamainternmed.2020.7101

31. Deveza LA, Robbins SR, Duong V, et al. Greater efficacy of a combination of conservative therapies for thumb base OA in individuals with lower radial subluxation - a pre-planned subgroup analysis of the COMBO trial. Osteoarthr Cartil. 2021;29(11):14981506. doi:10.1016/j.joca.2021.07.010

32. Adams J, Barratt P, Rombach I, et al. The clinical and cost effectiveness of splints for thumb base osteoarthritis: a randomized controlled clinical trial. Rheumatology. 2021;60(6):2862-2877. doi:10.1093/rheumatology/keaa726

33. Tveter AT, Østerås N, Nossum R, et al. Short‐term effects of occupational therapy on hand function and pain in patients with carpometacarpal osteoarthritis: secondary analyses from a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). December 18, 2020. doi:10.1002/acr.24543

34. Adams J, Barratt P, Arden NK, et al. The OA thumb therapy trial: a three arm multi-centre randomised controlled trial of the clinical effectiveness and efficacy of splints for symptomatic thumb base OA. Rheumatol (united kingdom). 2020;59:ii1‐ii2. doi:10.1093/rheumatology/keaa110.002

35. Gençay Can A, Tezel N. The effects of hand splinting in patients with early-stage thumb carpometacarpal joint osteoarthritis: A randomized, controlled study. Turkish J Med Sci. 2020;50(8):1857-1864. doi: 10.3906-sag-1807-157

36. Tveter A, Nossum R, Eide R, et al. Short-term effect of occupational therapy intervention on hand function and pain in patients with thumb base osteoarthritis - Secondary analyses of a randomized controlled trial. Osteoarthr Cartil. 2019;27:S85‐doi:10.1016/j.joca.2019.02.121

37. Robbins SR, Duong V, Deveza L, et al. Effect of combined conservative therapies on clinical outcomes in patients with thumb base osteoarthritis (COMBO): a randomised controlled trial. Osteoarthr Cartil. 2019;27:S32‐S33. doi:10.1016/j. joca.2019.02.048

38. Nery M V, Jones A, Jennings F, Souza MC, Natour J. Effectiveness of a progressive resistance strength program on hand osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2016;75:60‐. doi:10.1136/annrheumdis-2016-eular.3278

39. Hennig T, Hæhre L, Hornburg VT, Mowinckel P, Norli ES, Kjeken I. Effect of home-based hand exercises in women with hand osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2015;74(8):1501-1508. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204808

40. Dziedzic K, Nicholls E, Hill S, et al. The clinical effectiveness of joint protection education and exercises in hand osteoarthritis (OA). Osteoarthr Cartil. 2012;20:S168‐. doi:10.1016/j. joca.2012.02.255

41. Leonelli C, Zucchini E, Di Cecilia R, Sartini S, Mascia MT. Osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: conservative treatment according to guidelines of literature versus educational and treatment only ergoterapico through the evaluation of parameters of strength, dexterity, articolarità, pain and disability. Sci Riabil. 2012;14(3):22‐32. https://www.cochranelibrary.com/ central/doi/10.1002/central/CN-02104710/full

42. Rannou F. Splint for Base-of-Thumb Osteoarthritis. Ann Intern Med. 2009;150(10):661. doi:10.7326/0003-4819-150-10200905190-00003

43. Berggren, Alva Joost-Davidsson, Jan M. Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a seven year prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2001;35(4):415-417. doi:10.1080/028443101317149381

44. Kloppenburg M, van Beest S, Kroon FPB. Thumb base osteoarthritis: A hand osteoarthritis subset requiring a distinct approach. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31(5):649-660. doi:10.1016/j.berh.2018.08.007

45. Davenport BJ, Jansen V, Yeandle N. Pilot randomized controlled trial comparing specific dynamic stability exercises with general exercises for thumb carpometacarpal joint osteoarthritis. Hand Ther. 2012;17(3):60‐67. doi:10.1258/ht.2012.012010

46. O’Brien VH, Giveans MR. Effects of a dynamic stability approach in conservative intervention of the carpometacarpal joint of the thumb: A retrospective study. J Hand Ther. 2013;26(1). doi:10.1016/j.jht.2012.10.005

47. Squires JE, Valentine JC, Grimshaw JM. Systematic reviews of complex interventions: framing the review question. J Clin Epidemiol. 2013;66(11):1215-1222. doi:10.1016/j.jclinepi.2013.05.013

Sudden Peripheral Paralysis of the Hand: a Case Report

A hand therapist’s contribution to diagnosis and follow-up

By Wim Brandsma - Anouk van den Dongen - Kirsten Adriani

Keywords: assessment - paralysis - muscle strength - peripheral nerves - brachial plexus

Most patients that develop a gradual or sudden onset of weakness or sensory impairment of the arm/hand will eventually present to a neurologist for a possible diagnosis. There is a wide range of possible causes, including neuropathies and neuropraxias. The diagnosis of non-traumatic paralysis can be challenging in establishing a diagnosis. Depending on the duration and extent of impairments, the neurologist may use many different assessment techniques to in- or exclude possible causes that may guide intervention. The hand therapist can be essential in differential diagnosis and additional assesments.1 Localization of the pathology is critical, is the reason for the impairments central or peripheral? Another important consideration in the diagnostic pathway is the differentiation between myopathies and neuropathies. History taking, diagnostic testing, electro-neurophysiological, provocative imaging, and Manual Muscle Strength Testing (MMST) can contribute to the diagnostic search, in the case presented, a plexopathy. There are several possible causes for plexopathy, traumatic and non-traumatic.2-5

The objective of this study was to a) inform medical doctors and therapists how manual muscle strength testing and dynamometry can contribute to a possible diagnosis; and b) demonstrate how individuals with peripheral nerve impairments can be followed with MMST, dynamometry, functional tests, and activities of daily living.

Abstract

Manual Muscle Strength Testing (MMST) can be of significant use in the (differential) diagnosis and follow-up of neuromuscular diseases, neuropathies and nerve injuries. This report describes a patient with sudden all-hand paralysis, differential diagnosis and assessments in monitoring progress and eventual recovery. Two hand therapists, a

physical- and an occupational therapist, used standard assessment techniques.

Though the uniqueness of the neurological problem may be of interest, it is the crucial role that hand therapists can play in the assessment (diagnosis) and the follow-up of peripheral nerve problems that deserves attention.

Initial history and assessments. Mr. D, age 73, woke up with a paralyzed left, non-dominant hand. He could not move his fingers, including his thumb. However, he felt there were no problems with other joints of the upper extremity: wrist, elbow and shoulder, nor were there any problems with cognition and speech. Co-morbidity: Mr. D. is diagnosed with Crohn’s disease and wears an implanted cardiac defibrillator (ICD). He is a highly active golf player.

In the hospital emergency unit, routine physical- and neurological examinations took place, in addition to computed tomographic imaging (CT) of the brain. MRI of the chest (plexus) was considered but is contra-indicated with an ICD, as is ultrasound (relative contraindication). Carotid arteries were assessed for flow and obstruction but were found normal. Based on these examinations, cerebral pathology was excluded and peripheral nervous system pathology appeared more likely.

The neurologist adopted an expectant policy: “wait and see, review after a few weeks.”

After one week, some flexion and extension returned in the three ulnar fingers due to the activity of extrinsic finger muscles. Two weeks later, the primary author (WB) first examined Mr. D. He communicated with the neurologist to report his findings.

Electro-neurophysiological examination was requested, and it was concluded that the paralysis was likely due to plexopathy.

Hand therapist's assessment and follow-up

The author assessed muscle strength and sensation. At that time, some muscle recovery had already taken place. As mentioned, the hand was initially totally paralyzed. Sensation, perception of finger stroking on the volar side of the thumb and the little finger appeared normal with no difference in felt perception.6-8

The second author, the daughter of Mr. D, also a hand therapist, assessed and followed muscle strength by dynamometry, activity limitations with the the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), and dexterity with the peg-board test. Impairments. For MMST and dynamometry results, initial

The diagnosis of nontraumatic paralysis can be challenging

Table 1 Manual Muscle Strength Testing. Initial quick recovery of the radial nerve and (High) median. Intrinsics followed. PS. Not all assessments are shown, and not all assessments (functional, MMST, dynamometry, and peg-board) could be done on the same day. Two therapists involved in two different locations (COVID-19 restrictions)

Ulnar Muscle (group) Sept. 12, Sept. 24, Oct. 29, Jan. 12, March 23, 2020 2020 2020 2021 2021

Low Abduction digit-5 3 3 4 4+ 4+

Abduction index 0 0 3+ 4 4+

Intrinsic position I/M/R/S All approx. 3 3 4 4 4 Adduction thumb < 3 < 3 5 5 5

High FDP /FCU < than right < 3? 4 5 5

Median

Low Thumb abduction / opposition Trace? Trace? 3+ 4 4+

High FPL 0 4+ 5

FDS brake Possible (4) 5 5 PL Tension < R 5 5

Radial Wrist extension 4 5 5 Finger extension (MCP) 4- 5

and follow-up, see Tables 1 and 2. Assessment by monofilaments confirmed normal sensation. Mr. D. also verified that he never experienced paresthesia or sensory impairments from the onset. Functional limitations. Patient-Specific Complaints (PSC): dressing (buttoning shirt, lacing shoes), eating (cutting and buttering bread), being unable to play golf and drive the car. The DASH brief score on September 22nd was 5.8, which improved to 3.25 on November 3rd, and in January and March 2021 to 2.5. The pegboard test results can be found in Table 3. Mr. D. was advised to involve his affected hand as much as possible in daily routine activities and was given different tools to challenge the hand, e.g., moving two golf balls around each other in his affected hand.

Discussion

Overnight isolated hand palsy can originate in cerebral infarction but was excluded in this case.9 Most common sudden, non-traumatic paralysis is due to sustained pres-

Table 2 Grip- and key-pinch strength. Gradual improvement in both grip strength and key pinch. The first improvement in the key pinch was due to the recovery of extrinsic muscles at that time (FPL). Also, notice variability in normal hand (key pinch), confirming the further improvement in the last key pinch assessment.

Dynamometry

2020 Right (kg) Right

Sept. 10, 2020 29.8 15.7 8.7 0.7

Sept. 22, 2020 27.0 15.0 7.7 2.5

Nov. 3, 2020 31.6 18.4 8.3 4.5

Jan. 5, 2021 29.9 20.2 7.6 4.9

March 16, 2021 27.2 21.5 7.6 4.7

sure on one nerve, e.g., the radial nerve, in the so-called ‘Saturday night palsy’.10 Overnight palsies are probably less frequent in the other arm nerves and branches.11 In this case study, it soon became clear that the extensive muscle weakness could not be attributed to pathology in the central nervous system nor to (compression) neuropathy/neuropraxia of a singular nerve.

The possible diagnosis of plexopathy was considered based on MMST results and confirmed by electro-neurophysiological examination. Differentiation between external and internal compression causing neuropraxia is essential and is established through history taking, provocative testing and imaging techniques. In our case, MMST testing indicated that muscle paralysis was due to multiple nerves indicating a plexus pathology. In reviewing the literature, the authors could not find any information about the sudden, overnight, non-traumatic plexopathy. Therefore, the authors hypothesized that in this instance, the overnight ‘all hand’ paralysis was due to an intensive day of playing golf: internal bleeding, followed by compression? Pressure on the plexus during sleep was considered less likely. The neurologist excluded all possible known nontraumatic causes based on the history and physical/- imaging examinations.12

Table 3 Improvements in peg-board tests. Right-hand normal score 18 in (seconds). Left-Hand pegs (re) placed in 60 seconds.

Hand Right Left

Sept. 22, 2020 18 (25) 1

Nov. 3, 2020 18 (30) 4

Jan. 5, 2021 18 (24) 14

March 15, 2021 18 (25) 16

Both MMST and ST are reliable assessment techniques

MMST, dynamometry and Sensory Testing (ST) have contributed to the diagnosis of plexopathy and have shown recovery progress. Both MMST and ST are reliable assessment techniques.13-15 The authors have no explanation for the extensive muscle weakness in the presence of normal sensation. In another study, the author also showed how valuable the combined use of MMST and dynamometry has been in the case of a ‘cyclist’s palsy.16 Visual feedback through objective quantitative assessment can be very reassuring to the patient, the therapist and the referring physician.

MMST and ST assessments may help differentiate between impairments of the five forearm nerves or more proximal pathology in the extremity.17

The DASH scores showed muscle-strength recovery improvement, as did the peg-board test. However, taking notice of PSC and possibly following these with a Likert scale is encouraged. This would probably be more meaningful for the patient, the therapist and the referring neurologist. The main functional limitations in our case, e.g., buttoning a shirt and tying shoelaces, are not specified with the DASH. The DASH scores did not show significant other functional limitations, hence minimal improvement scores. In a recent article, Kooij et al. discussed the validity of the Patient-Specific Functional Scale in a large cohort of patients with Dupuytren’s disease. They made the point that the DASH, and other instruments, often miss in the evaluation of intervention the effect of meaningful patient-specific complaints.18

Plexopathy indicates a possible cause for motor and sensory impairments but is not a specific diagnosis. The literature gives many possible reasons for non-traumatic plexopathy, except ‘idiopathic’.3,4

A patient, as discussed here, is not likely to be first seen by a hand therapist. However, the neurologist and the patient may greatly benefit from the results of the assessments by a hand therapist: indicating or confirming a possible diagnosis and its location. Subsequently, also in following changes and reassurance for both the therapist and neurologist.

Conclusions - What we learned

• Manual muscle strength testing and dynamometry can play an essential complementary role in diagnoses, location, and follow-up of nerve impairments in the upper extremity and feedback of changes to the patient and referring neurologist.

• The sensory testing can be normal in the presence of severe peripheral paralysis.

• The pegboard test is simple and valuable in assessing and follow-up of peripheral neurological conditions, assessing dexterity.

• The DASH shows improvement over time but often does not capture the most critical functional impairments, buttoning a shirt and tying shoelaces. Therefore, asking for patient-specific functional limitations and monitoring these over time is essential.

• Dexterity can still be affected in the presence of normal sensation and near-normal strength.

Acknowledgment:

The authors gratefully acknowledge the manuscript review by Lise Brandsma, Ton Schreuders, and Caroline W. Stegink-Jansen, who are all hand therapists.

Conflict of Interest Statement

The author declares that there are no conflicts of interest in relation to the work presented.

AUTHORS

• J. Wim Brandsma, PT, PhD, consultant leprosy- and hand rehabilitation. Hoevelaken, the Netherlands, jwbrandsma@gmail.com.

• Anouk van den Dongen, OT, hand therapist, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, the Netherlands

• Kirsten S Adriani, MD, PhD, neurologist. At time of study Zaans Medisch Centrum, Currently, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, the Netherlands

references

1. Skirven TM, Osterman A Lee, Fedorczyk JM. Amadio OC. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Ed. 6th. 2011. Chapters 47-52.

2. Barohn RJ. Approach to peripheral neuropathy and neuronopathy. Seminars in Neurology 1998; 8: 7-18.

3. Barohn RJ, Amato AA. Pattern recognition approach to neuropathy and neuronopathy. Neurol Clin 2013; 31: 343-361.

4. Ferrante MA. Brachial plexopathies: classification, causes, and consequences. Muscle Nerve 2004, 30: 547-568.

5. Tharin BD, Kini JA, York GE, et al. Brachial plexopathy: A review of traumatic and nontraumatic causes. Musculoskel Imag 2014; 202: W67-W76.

6. Brandsma JW, TA Schreuders. Manual Muscle Strength Testing of the Muscles of Hand and Wrist. American Society of Hand Therapists: Clinical Assessment Recommendations. 3rd ed. 2015. Chapter 8.

7. Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA et al. Manual muscle strength testing. Intra- and interobserver reliability of the intrinsic muscles of the hand. J Hand Ther 1995; 8: 185-190.

8. Brandsma JW, Wagenaar IW, Post E, et al. Reliability of clinical nerve function assessment in peripheral neuropathies. Lepr Rev 2014; 85: 29-35.

9. Celebisoy M, Ozdemirkiran T, Tokucoglu, F, et al. Isolated hand palsy due to cortical infarction: Localization of the motor hand area. The Neurologist 2007; 13: 376-379.

10. Spinner RJ, Poliakoff MB, Tiel RL. The origin of “Saturday night palsy”? Neurosurg 2002; 51: 737-741.

11. Doughty CT, Bowley MP. Entrapment neuropathies of the upper extremity. Med Clin North Am 2019; 103: 357-370.

12. American Academy Physical Medicine & Rehabilitation. Accessed Nov. 15, 2021. Brachial Plexopathy: Differential Diagnosis and Treatment.

13. Brandsma JW, Wagenaar IN, Post E, et al. Reliability of clinical nerve function assessment in peripheral neuropathies. Lepr Rev, 2014, 85: 29-35.

14. Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA, et al. Manual muscle strength testing, Intra- and intertester reliability of the intrinsic muscles of the hand. J Hand Ther 1995, 8: 185-190.

15. Birke JA, Brandsma JW, Schreuders TAR, et al. Sensory testing with monofilaments in Hansen’s disease and normal control subjects. Int J Lepr 2000; 68: 291-298.

16. Brandsma JW. Manual muscle strength testing and dynamometry for bilateral ulnar neuropraxia in a surgeon. J Hand Ther 1995; 8:191-194.

17. Brandsma JW, Schreuders TAR. Manual muscle strength testing for the five forearm nerves. Accepted, Ned T v Hand Ther

18. Kooij YE, Poelstra R, Porsius JT, et al. Content validity and responsiveness of the Patient-Specific Functional Scale in patients with Dupuytren’s disease. J Hand Ther, 2021; 34: 446-452.

Verslag IFSSH, IFSHT & FESSH Londen

Van 6 tot 10 juni is het IFSSH, IFSH & FESSH Combined Congres gehouden in Londen. Een vierdaags internationaal congres voor chirurgen en handtherapeuten vanuit alle windstreken.

Per tijdsblok waren er tien verschillende lezingen en workshops te volgen over alle facetten van de handtherapie en handchirurgie. Naast de inhoud was er alle ruimte om je persoonlijke netwerk te versterken en uit te breiden met internationale contacten.

Het belang van sensoriek Tijdens het congres kwam als rode draad naar voren dat sensoriek een grote impact heeft op het herstel. Meer nog dan waar we tot nu toe vanuit zijn gegaan. Deelnemers werden uitgedaagd sensoriek een grotere rol te laten spelen in de behandeling van alle patiënten groepen.

Zo heeft Katherine Butler een lezing gehouden over de behandeling van dystonie bij muzikanten. Een onderdeel van deze behandeling richt zich op de sensibiliteit. Een dystonie blijkt te beïnvloeden door de tactiele informatie te verminderen bijvoorbeeld door het dragen van handschoenen tijdens het spelen.

Mick Tacker heeft in zijn lezing aandacht besteed aan de predictive processing theory of nociception. Pijn wordt veelal beschouwd als een sensatie. Tacker pleit ervoor om pijn te beschouwen als perceptie. Het zenuwstelsel is continu aan het voorspellen wat er gaat gebeuren aan de hand van alle sensorische informatie uit de omgeving en ervaringen uit het verleden. De behandeling van pijn moet zich volgens Tacker dan ook richten op het veranderen van de perceptie van pijn. Een boeiende theorie die de moeite waard is om eens in te duiken.

De lezing van Tara Packham over hypersensitiviteit sloot hier naadloos op aan. Ook zij benadrukte het belang van perceptie bij waarneming van prikkels. Ze ging specifiek in op de behandeling van een allodynie, waarbij zij

pleit voor een behandeling middels somatosensorische revalidatie en sensorische re-educatie.

Elisabeth Hagert besprak het belang van het trainen van de proprioceptie. Uit verschillende onderzoeken blijkt er na SL-letsel en bij CMC1 artrose een afname te zijn van mechanoreceptoren en een toename van pijnreceptoren in de ligamenten. De effectiviteit van de behandeling wordt vergroot als de sensoriek, waaronder de propiocepsis, in de behandeling wordt geïntegreerd. Alex Luch sloot hierbij aan door in zijn lezing te benadrukken dat ligamenten niet alleen verantwoordelijk zijn voor de stabiliteit van de pols. Het is een samenwerking tussen ligamenten, het sensomotorische systeem en de spieren. De behandeling moet zich richten op alle drie de onderdelen.

Behandeling van fracturen en de ski-duim Tijdens het congres werden de nodige onderzoeken gepresenteerd over het conservatief behandelen van vingerfracturen als alternatief voor operatie. Sarah Bradley presenteerde een systematische review over het gebruik van niet invasieve tractie voor complexe vinger fracturen, met als conclusie dat tractie een uitvoerbare goedkope behandeloptie is voor complexe vinger fracturen. Proximale phalanx fracturen werden zowel in een onderzoek van Nick Gape, als in een onderzoek van Brent Byrne behandeld door MCP te positioneren in volledige flexie en actieve bewegingen van het PIP en DIP gewricht toe te staan. Door Nick Gape werd dit bereikt met een spalk van neopreen. Twintig patiënten die op deze wijze zijn behandeld behaalden een volledige mobiliteit zonder complicaties. Brent Bryne heeft het MCP-gewricht in flexie geplaatst met behulp van een spalk van thermoplast met ook goede resultaten. Rosana Stojmenova presenteerde een onderzoek waarbij is gekeken of het mogelijk is patiënten met een ski-duim

Sensoriek heeft een grote impact op herstel

Door Ina van der Woude-Lohof

eerder te laten bewegen. Het onderzoek is uitgevoerd bij zowel operatief als niet operatief behandelde skiduimen. De patiënten droegen de eerste twee weken na het letsel of de operatie een vlinderspalk. In week drie tot en met zes werd de spalk aangepast zodat op oefenmomenten MCP-flexie mogelijk was. Resultaten laten zien dat dit beleid veilig is en een relatief sneller herstel van de mobiliteit en kracht geeft. Al na zes weken was bij 80 % van de patiënten de mobiliteit volledig hersteld. Bij 96 % van de patiënten was de kracht na 12 weken volledig hersteld. Kortom, tijd om te overwegen ons skiduim protocol te herzien.

Nieuwe inzichten

De lezingen ten aanzien van artrose en reuma lieten zien dat niet alles wat wij doen effectief blijkt als dit onderzocht wordt. Victoria Jensen presenteerde een onderzoek over het effect van spalken bij CMC1 artrose door middel van een RCT. Hiervoor zijn maar liefst 349 patiënten geïncludeerd met matige symptomen ten gevolge van CMC1 artrose. De patiënten zijn geblindeerd in drie groepen behandeld. Alle drie de groepen kregen een zelfmanagement programma aangeboden bestaande uit oefeningen en patiënteducatie. De tweede groep kreeg hiernaast een op maat gemaakte duimspalk van thermoplast of een confectie neopreen duimspalk.De derde groep kreeg een placebo spalk aangemeten. Bij analyse van de gegevens blijkt dat er geen significante verschillen zijn tussen de drie verschillende groepen, met als conclusie dat spalken niet standaard moeten worden aangeboden als behandeling bij patiënten met CMC1 atrose. Er is verder onderzoek nodig om te bepalen bij welke patiënten spalken wel zinvol zijn.

Als laatste een verassende uitkomst uit the Glove Trial, gepresenteerd door Alison Hammond. In deze trial is onderzocht wat het effect is van artritis handschoenen bij patiënten met RA middels een RCT. Hierbij is het verschil onderzocht tussen het effect van de meest ingezette artritis handschoen in het Verenigd Koninkrijk met een placebo handschoen in de vorm van een te ruim aangemeten oedeemhandschoen. Er bleek geen verschil tussen de twee groepen.

Musici: een vak apart

Verder was er ruim aandacht voor beroepsmusici met problemen van de arm en hand. Een doelgroep die specifieke expertise vraagt.

Beroepsmusici presteren op topsportniveau zonder de medische begeleiding waar een topsporter op mag rekenen. Aviva Wolf bracht in haar lezing aan de orde dat maar liefst 93% van de beroepsmusici in zijn carrière te maken krijgt met beroepsgerelateerde klachten. In haar onderzoek heeft ze het effect bekeken van het geven van educatie aan een groep jonge getalenteerde musici. Hierbij kwam naar voren dat de groep die educatie ontvangt 8 weken later significant minder klachten ervaart tijdens het spelen.

Brownen Ackerman besprak de aandachtspunten bij de behandeling van musici. De fysieke belasting voor een musicus ligt extreem hoog met gemiddeld 6 oefenuren

per dag, waarbij bovendien sprake is van hoog repeterende bewegingen. Vanwege de extreme belasting en de hoge eisen van de techniek kunnen minimale afwijkingen op functie niveau grote problemen opleveren bij het spelen.

Het is een ‘survival of the fittest’ in de muziekwereld. Bij ieder optreden moet je maximaal presteren, pijn hoort erbij en er zijn genoeg collega’s die graag je plek willen overnemen in het orkest. Een cultuur waarin het verleidelijk is klachten te negeren. Andere risicofactoren op het ontwikkelen van klachten zijn speelduur, houding, onderliggende aandoeningen, psychische gesteldheid, lichamelijke karakteristieken, techniek maar ook steun van het eigen netwerk, eisen van de manager of dirigent, werkomgeving, repertoire en instrument specifieke knelpunten.

Ten slotte heeft Allison Taylor tijdens meerdere lezingen en workshops de deelnemers kennis laten maken met de mogelijkheid van het beïnvloeden van pijn, oedeem en mobiliteit door het toepassen van tapetechnieken. Door middel van tapen bleek de speelhouding van een musicus direct te verbeteren en ervaarde een patiënt met CMC1 atrose direct minder pijn.

Het waren vier intensieve dagen die inspireerden om op onderzoek te (blijven) gaan met als doel de handtherapie verder te professionaliseren en wetenschappelijk te onderbouwen. Dat smaakt naar meer dus sluit ik af met de slogan van de FESSH 2023: ‘Let’s shake hands at the FESSH congress 2023 in Rimini!’

AUTEUR

Ina van der Woude-Lohof, ergotherapeut, Martini Ziekenhuis Groningen e-mail i.vanderwoude-lohof@mzh.nl

Effect van de behandeling wordt vergroot als de sensoriek wordt geïntegreerd

Het is een ‘survival of the fittest’ in de muziekwereld

The effect of mirror therapy compared to usual care on upper limb function in stroke patients

A systematic review

By: Yannick Breeschooten

Keywords: Mirror therapy; stroke; upper limb; motor impairment; rehabilitation.

Stroke is the second largest cause of death and disability worldwide with over 13 million new cases annually.1,2 Stroke causes damage to the brain which can affect movement and sensation of the arm.3,4 In the acute phase the prevalence of upper limb (i.e. arm, hand, and/or fingers) impairment is 50-80%, in the chronic phase this is 4050%.5 The most frequently observed impairments of the upper limb after stroke are paresis, abnormal muscle tone, a decrease in sensation, and coordination.5,6

Motor impairments of the upper limb are disabling, individuals with a stroke can experience a decrease in the ability to perform activities of daily living (ADLs). Performing ADLs largely depends on arm function, in particu-

Abstract

Background and purpose Motor impairment of the upper limb is common in the sub-acute (<6 months) and chronic phase (> 6 months) after stroke. These motor impairments are disabling and individuals experience a decrease in the ability to perform activities of daily living. Mirror therapy (MT) can be beneficial in improving motor impairment after stroke and is easy to use in addition to usual care (UC) (e.g. bilateral arm training) At present no review exists that describes the effect of MT combined with UC on motor impairment of the upper limb.

The aim of this study is to investigate the effect of MT in combination with UC, compared to UC alone for improving upper limb motor function after stroke.

Methods A systematic search was performed in the electronic databases CINAHL, Pubmed/Medline, and Embase. Quality appraisal was done using the PEDro-scale. After data ex-

lar activities such as feeding, dressing, self-care, and bathing.3,4,7 Between 55% and 75% of stroke survivors suffer long-term limitations in upper limb function.8 Only 5% to 20% achieve full functional recovery of the affected upper limb. Long-term motor impairment of the upper limb is associated with anxiety, a decrease in health-related quality of life, and well-being.3,4 For these reasons improving upper limb function during rehabilitation after stroke is a key element to maximize recovery.3,4

Usual care for the improvement of upper limb function can consist of several therapeutic interventions. These include robotic training, electrical stimulation, biofeedback, bilateral arm training, repetitive task training, task-specific training, and ‘hands-on’ therapy.2,4,6 Over the past several

traction, a best-evidence synthesis was conducted using the criteria set out by van Peppen et al.

Results Six studies were included in this review. Based on these studies there is limited evidence for the use of MT combined with UC. A sub-synthesis was preformed comparing MT combined with UC in the sub-acute and chronic phase. The sub-synthesis showed strong evidence for the use of MT in the chronic phase.

Conclusions There is limited evidence that MT in addition to UC is more effective in improving upper limb motor function. Sub-synthesis showed that MT combined with UC may be more beneficial in the chronic phase after stroke.

years mirror therapy (MT) has been proposed to be beneficial in improving motor impairment of the upper limb after stroke.6,7,9–11

MT was first described by Ramachandran in 1996 and was used for the treatment of phantom limb pain.3,12 The concept of using MT in stroke rehabilitation was derived from the work of Ramachandran.3,9 During MT stroke patients perform movements with the unimpaired limb while watching its reflection in a 2x2 meter mirror placed in the individual’s sagittal plane.9 This creates a visual illusion of enhanced movement ability in the impaired limb.13 Different hypotheses have been raised explaining the mechanisms that underlie the effect of MT. At first, it was suggested that paralysis after stroke might have a ‘learned’ component that MT could help ‘unlearn’.9 Secondly it is hypothesized that MT is a form of visually oriented motor imagery. Motor imagery itself is effective in rehabilitation protocols for hemiparesis, and the visual feedback of the imagined movement induced by the mirror can further enhance this effect.3,6,8 Thirdly it is hypothesized that MT activates the bilateral cortex which causes reorganization in other areas around the affected brain site, thus allowing for replacement of function and therefore affecting recovery of motor function.9,13,14

Two recent systematic reviews show that MT can be a promising intervention for improving upper limb function.7,9 Both in the sub-acute (< 6 months) and chronic phase after a stroke (> 6 months).7,9 The randomized controlled trial (RCT) of Yavuzer et al., reported beneficial outcomes in motor recovery of the upper limb when MT was followed in addition to usual care (UC).15 MT is a technique that is easy-to-apply is low-cost and it is proposed that MT can be used in conjunction with UC.8,9

At present no review exists that describes the effect of MT combined with UC. Therefore, the aim of this study is to investigate the effect of MT combined with UC, compared to only UC in improving upper limb motor function after stroke.

Methods Design

In conducting and reporting this systematic review the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement was followed.16

Information sources

For the identification of eligible studies, a systematic search was performed in the electronic databases CINAHL, Pubmed/Medline, and Embase up to March 2022.

Search strategy

The PICO framework was used to formulate the search queries.

P: Patients who suffered a stroke aged 18 years or over with upper limb impairment

I: Mirror therapy

C: Usual care

O: Upper limb motor function

For all the PICO elements, the MesH terms and title/abstract terms were identified and added to the search. No

limitations to the search were made. A complete overview of the search strategy can be found in Appendix 1 in the supplementary online material.

Inclusion criteria

Studies were eligible for inclusion if they met the following criteria; Patients aged 18 years or over who suffered a stroke; mirror therapy combined with usual care;the outcome measured upper limb motor function; randomized controlled trials, and full-text available in Dutch or English. Studies were excluded if they were; pilot or feasibility studies or patients suffering from other neurological disorders.

Study selection

Studies were first screened for eligibility based on title and abstract, this was done by two independent reviewers (AS, YB). Disagreement between reviewers was discussed until consensus was reached. After this full-text articles were read and screened. In addition, the reference lists of all relevant articles were screened manually.

Data extraction

The reviewer (YB) extracted data relevant to the research question. The following data were extracted: authors; publication year; country of data collection; study design; population characteristics such as age and gender; type of stroke; time since stroke; paretic side; and the number of participants per study group; description of the intervention, and control; intervention period, and outcomes (Table 1). If data were missing attempts were made to contact the first two authors to acquire the missing information.

Methodological Quality Appraisal

Two reviewers (AS, YB) independently assessed the methodological quality of the studies included. The quality appraisal was scored using a scale for quality assessment of RCT’s the PEDro scale.17 Disagreement between reviewers was discussed until consensus was reached. Depending on the score on the PEDro scale an article was placed in one of the following categories17 :

‘Poor’ quality <4 points

‘Fair’ quality 4 to 5 points

‘Good’ quality 6 to 8 points

‘Excellent’ quality 9 to 10 points

A score of 8 is considered optimal for trials that evaluate complex interventions.17

Synthesis

Heterogeneity due to differences in outcomes, intervention type, and patient characteristics was expected. For this reason, a best-evidence synthesis is most appropriate. A best-evidence synthesis was applied to all studies using the criteria set out by van Peppen et al., based on the score of the PEDro scale.18 Five levels of evidence were distinguished; strong evidence;moderate evidence ; limited evidence;indicative findings and; no or insufficient evidence.18 No evidence was classified if the number of studies that showed evidence was < 50%.18 If results show a difference in outcome of MT combined with UC in the

scheme of included studies

Identification

Records identified from*:

Databases: Pubmed (n = 48) CINAHL (n= 80) Embase (n= 184)

Total/combined (n=312)

Records screened (n = 224 )

Reports sought for retrieval (n = 42)

Records removed before screening:

Duplicate records removed (n = 88 )

Records marked as ineligible by automation tools (n = 0)

Records removed for other reasons (n = 0)

Records excluded** (n = 182)

Reports not retrieved (n = 12)

phase after stroke44–46,48 and two studies included patients in the chronic phase (> 6 months).43,47 One study included patients with severe motor function impairment of the upper limb (Motricity Index score less than 57 out of 100).46 In Table 2 an overview is given of the intervention, outcome parameters, and study results. Overall, both the MT group and CT group followed therapy sessions five days a week for three to six weeks.43–48 The duration of MT sessions varied from 15 minutes to 60 minutes per session and was followed in addition to CT in all studies.43–48 All studies had a baseline and final assessment but no follow-up.

Methodological quality

Reports assessed for eligibility (n = 30)

Reports excluded:

Reason 1 wrong design (n = 1 )

Reason 2 wrong comparison (n = 5)

Reason 3 wrong intervention (n = 10)

Reason 4 wrong outcome (n= 5)

Reason 5 wrong population (n=2)

Reason 6 article not available in Dutch or English (n=1)

Studies included in review (n = 6)

Reports of included studies (n = 0)

The assessment of the methodological quality of the six included studies was done independently by two reviewers. The scores on the PEDro-scale ranged from four to eight, which indicated ‘fair’ to ‘good’ quality. Two studies had a score of four and one of five suggesting ‘fair’ quality of the studies. The weaknesses that were identified in these studies were lack of blinding, no description of allocation procedures, and limited description of statistical analyses.44,45,47 Three studies had ‘good’ quality but scores were lowered because of the inadequate description of the blinding procedure and one study did not mention the use of an intention to treat analysis.43,46,48 An overview of the quality assessment is found in Table 3.

Results of individual studies

different phases of stroke (i.e. sub-acute or chronic) a subsynthesis will be conducted. The goal of the sub-synthesis is to determine if there is a difference in effect of the use of MT combined with UC in the different phases following a stroke.

**If automation tools were used, indicate how many records were excluded by a human and how many were excluded by automation tools.

Results

Study selection of studies screened and assessed

The primary search in CINAHL, Pubmed/Medline, and Embase yielded 312 hits of which 88 were duplicates. Duplicates were removed and the remaining studies were screened on title and abstract. After screening the title and abstract 42 studies were considered to be possibly relevant. Of these studies, twelve studies were not available in full text, which left 30 possible relevant studies. After full-text screening 24 studies were excluded. One study did not meet inclusion criteria based on the study design.19 Five studies used MT in the control group.20–24 Ten studies did not meet the criteria for the intervention.25–34 Five studies focused solely on hand function or did not have the correct outcome.35–39 Two studies were excluded based on the population which did not meet the inclusion criteria.40,41 Lastly one article was excluded based on the language criterion since the study was written in Turkish.42 In total, six studies were included (Figure 1).43–47

Study characteristics

1

Chinnavan et al.47 and Wu et al.43 included participants in the chronic phase of stroke. Both studies showed a significant between-group difference in favor of the MT group. In the study of Wu et al, no analysis of within-group differences was mentioned.43,47 The within-group analysis in the study of Chinnavan et al.47 showed a significant improvement in Fugel Meyer Assessment (FMA) score in both the intervention group and control group. Four studies conducted their research in the sub-acute phase of stroke. 44–46,48 The study of Chan et al, showed significant within-group improvement in FMA, Wolf motor function test-time (WMFT- time), and Wolf motor function test-functional ability scores (WMFT-FAS). No significant between-group difference was found.46

Gurbuz et al showed significant within-group differences in both the Brunstromm score and the FMA score for both groups. The between-group difference only showed a significant improvement in FMA score in the MT group 48 Lee et al showed significant improvement in the FMA score, Motor function test (MFT) score, and Brunstromm score in both groups. The between-group difference showed significant improvement in the MT group on all outcomes.45

Radjweska et al. was the only study that had subgroups within the MT and CT group based on which side was affected. All subgroups showed significant improvement on both the Frenchay Arm test (FAT) score and Motor status score (MSS). Only the left arm group showed a significant betweengroup difference in the FAT in favor of the MT group. 44

Synthesis of results

Mirror therapy combined with usual care vs. usual care All six studies compared MT combined with UC to UC

Screening Included

Table 1 Characteristics of included studies

Chinnavan et al., (2020) Malaysia 47

Prospective RCT

Stroke patients with a group between 45 to 65 years (over 6 months and abovechronic phase)

MT = 13 CT = 12

Chan et al., (2018) China 46

Prospective, single blinded RCT

Stroke patients with a severely impaired arm (within 1 month- subacute phase)

MT = 20 CT = 21

Gurbuz

Stroke patients (within the past 6 monthssubacute phase)

MT = 16 CT = 15

Outpatient N/A

TG: 18/7 N/A N/A

Lesion site (C/S) /Side of brain lesion/ (L/R) Paretic side (L/R) / Dominant side (L/R)

Lesion site: N/A Side of brain lesion: N/A Dominant side: N/A Paretic side: TG: 14/11

In-patient MT: 10/5 CT: 17/3 MT: 10/5 CT: 12/8 MT: 65.3 (11.8) CT: 64.1 (13.3) MT: 13.9 (6.7) CT: 12.7 (6.6) (days)

Lesion site: MT: 4/11 CT: 3/17

Side of brain lesion: N/A Dominant side: N/A Paretic side: MT: 10/5 CT: 12/8

In-patient MT: 15/1 CT: 10/5 MT: 10/6 CT: 7/8 MT: 60.9 (10.9) CT: 60.8 (20.0) MT: 46.1 (43.3) CT: 42.4 (37.8) (days)

Lesion site: N/A Side of brain lesion: N/A

Dominant side: MT: 1/15 CT: 0/15

Paretic side: MT: 8/8 CT: 6/9

MT = 14 CT = 14

Radajewska et al., (2013) Poland 44

RC Hemiparetic right-handed stroke patients (810 weeks after onsetsubacute phase)

MT subgroup right arm paresis = 15

MT subgroup left arm paresis = 15

CT subgroup right arm paresis = 15

CT subgroup left arm paresis = 15

In-patient N/A MT: 8/5 CT: 7/6 MT: 58.8 (12.1) CT: 55.4 (12.2) MT: 3.5 (1.5) CT: 3.6 (1.3) (months)

In-patient N/A MT: 18/12 CT: 18/12 (L/R) MT: female: 61.2/60.8, male 60.2/57.3

CT: female 66/60.1, male 57.7/63.1

(L/R) MT: 10/10 CT: 8/9 (weeks)

Lesion site: N/A Side of brain lesion: N/A

Dominant side: N/A

Paretic side: MT: 5/8 CT: 6/7

Lesion site: N/A Side of brain lesion: N/A

Dominant side: N/A

Paretic side: MT: 15/15 CT: 15/15

Outpatient MT: 10/6 CT: 10/7

MT: 11/5 CT: 12/5

MT: 54.77 (11.66) CT: 53.59 (10.21) MT: 19.31 (12.57) CT: 21.88 (15.55) (months)

MT = 16 CT = 17

alone. Three studies showed a significant improvement in upper limb motor function in favor of the intervention group.43,45,47 The other three studies did not find a statistically significant between-group difference.44,46,48 One of the studies is a high-quality RCT ( PEDro score > 4) that shows a significant improvement in motor function of the upper limb. Therefore, there is limited evidence for MT combined with UC to be superior to UC alone. Mirror therapy combined with usual care vs. usual care: Sub-acute or chronic phase after stroke Four studies were conducted in the sub-acute phase after stroke. 44–46,48 One study showed no significant between-group difference. 46 Two studies showed sig -

Lesion site: N/A Side of brain lesion: MT: 8/8 CT: 7/10 Dominant side: N/A Paretic side: N/A

nificant improvement in one outcome, but other outcomes showed no significant between-group difference 44,48 Lastly one study showed significant improvement in upper limb motor function in the MT group.45 Since < 50% of the studies show evidence, no evidence will be classified for MT in the sub-acute phase. Two of the included studies were conducted in the chronic phase after stroke. Both studies had a score of at least four on the PEDro scale and showed significant improvement in upper limb motor function in favor of the MT group.43,47 This shows strong evidence for the use of MT in addition to usual care in the chronic phase of stroke.

Citation/ location Study design Sample N

Treatment setting Type of stroke (I/H) Gender (M/F)

Average age mean (SD) (years) Time since stroke mean (SD)

et al., (2016) Turkey 48

Assessorblinded RCT

Lee et al., (2012) Korea 45

RCT Stroke patients (previous six months –subacute phase)

Wu et al., (2013) Taiwan 43

Single-blinded RCT Stroke patients (onset of more than 6 months- chronic phase)

RCT = Randomized controlled trial; N = number of participants; MT = mirror therapy group; CT = conventional therapy group; TG = total group; I/H =Ischemic/Haemorrhagic; M/F = male/female; SD = standard deviation; C/S = Cotrical/Subcortical; L/R = Left/Right; N/A =not available.

Discussion

The aim of this systematic review was to summarise current evidence on the effect of MT combined with UC, compared to UC alone in improving upper limb motor function after stroke. The studies that are included in this review show limited evidence for the superiority of MT in addition to UC versus CT alone. A sub-synthesis of MT combined with UC in the sub-acute or chronic phase after stroke showed strong evidence for the use of MT combined with UC in the chronic phase. It should be noted that this is based on only two studies, with one of them having limited internal validity.47 For this reason the results of the sub-synthesis should be interpreted with caution.

The systematic review and meta-analysis of Gardenia et al. shows a small benefit for MT in comparison to UC in the improvement of upper limb function.9 Only this does not reach statistical significance. The studies included in their review had similar characteristics like mild-to-moderate impairment of the affected arm, and a diverse range of therapies used in the control groups, and most studies included patients in the sub-acute phase of stroke.9 The studies showed significant improvement within groups but not between groups. This could be because there are mostly patients included in the sub-acute phase of stroke. In this phase, spontaneous recovery after a stroke is still taking place.46 Which could explain the improvement in upper limb motor function in both groups. Also, most studies did not report significant improvement in the Brunstromm stage, in this systematic review the same was found. These results were found in studies where MT solely focused on the distal part of the upper limb. In the studies that focused on both the proximal and distal parts, a significant improvement was found in favor of the MT group.9 This could be because synergy patterns are evalua-

ted with the Brunstromm stages and synergy patterns are mostly triggered when multi-joint movements are made.48 The review of Jafaar et al. showed similar improvements in upper limb motor function in the chronic phase of stroke.7

It is proposed that neuroplasticity is still enhanced during a long-lasting period post-stroke. This enables improvement in function even in the chronic phase of stroke.7 Some patients still show improvement 24 months after stroke.7 Therefore it seems that recovery is not limited to the 3-6 month period and MT can still be beneficial in the chronic phase.7

The strengths and limitations of this review should be considered in evaluating the findings. Not all articles that were possibly eligible were retrieved full-text. Authors were contacted to retrieve the full-text articles but unfortunately, there was no response. Due to this important findings might be missed. Another limitation is that this review focused solely on general upper limb motor impairment. By doing this, studies that focused only on the hand and wrist were excluded. If the review focused on more specific outcomes dived in specific regions (i.e. shoulder, elbow, wrist, and hand) this may have given a completer impression of the effect of MT. The strengths of the review are that this is the first review that focuses solely on the effect of MT combined with UC . Also, the risk of bias was reduced by having two independent reviewers do the study selection and quality appraisal.

Four of the six articles showed an FMA score that was greater than the minimally clinically important difference (MCID).45–48 Three of these articles showed greater improvement in the FMA score in the intervention group compared to the control group.45,47,48 The MCID of WMFT-time was 19 sec and for WMFT-FAS this was 1.2 points.46 In the study of Chan et al. both groups showed an improvement in the WMFT-time and WMFT-FAS that was clinically meaning-

Table 3 Methodological quality of included studies using the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale.

Chinnavan et al., (2020)

Chan et al., (2018)

Gurbuz et al., (2016)

Lee et al., (2012)

Radajewska et al., (2013)

x x x x x x x

x x x x x x

x x x x = yes x = no

4/10 7/10 8/10 5/10 4/10 8/10 x x x x

x x x

ful.46 As the results of this review show MT combined with UC may not be more beneficial.44,46,48 But there seems to be a clinically meaningful improvement in both groups which suggests that MT does not have an unfavorable effect. Also MT is a technique that is easy-to-apply, low-cost, and can be used in conjunction with other treatments.8,9 For these reasons, it can still be a useful intervention in clinical practice.

The studies included in this review had different limitations, one of them being that no studies reported a longterm follow-up. Sample sizes were small, which can make the statistical power for rejecting the null hypothesis small, therefore proving the difference between the intervention and control group is limited. All control groups followed a different intervention and in addition frequency and duration of the intervention varied in all studies. Therefore it is not clear what the optimal frequency and duration of MT are. The studies are not robust enough to strongly support conclusions. Larger robust RCTs are needed to investigate the effectiveness of MT in stroke rehabilitation. Future studies should also try to determine the optimal frequency and duration of MT. It may be useful to evaluate the effectiveness of MT in different phases following a stroke to determine in which phase patients will benefit the most from MT.

Conclusions

There is limited evidence for the superiority of MT combined with UC versus UC alone for improving upper limb motor function after stroke. Sub-synthesis of MT in the sub-acute and chronic phase after stroke showed strong evidence for the use of MT combined with UC in the chronic phase. The results of the sub-synthesis in the chronic phase after stroke are based on two studies with one study having limited internal validity. Therefore results of the sub-synthesis should be interpreted with caution. Future research should focus on determining the optimal frequency, duration and effectiveness of MT in different phases following a stroke.

Conflict of Interest Statement

The author declares that there is no conflict of interest in relation to the work presented.

AUTHOR Yannick van Breeschooten, fysiotherapeut Topfit-Fysiotherapie,

Lelystad yannickbreeschooten@outlook.com

references

1. Lindsay MP, Norrving B, Sacco RL, et al. World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet 2019. International Journal of Stroke. 2019;14(8):806-817. doi:10.1177/1747493019881353

2. Allison R, Shenton L, Bamforth K, Kilbride C, Richards D. Incidence, Time Course and Predictors of Impairments Relating to Caring for the Profoundly Affected arm After Stroke: A Systematic Review. Physiotherapy Research International. 2016;21(4):210-227. doi:10.1002/pri.1634

3. Thieme H, Morkisch N, Mehrholz J, et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;2018(7). doi:10.1002/14651858.CD008449.pub3

4. Pollock A, Farmer SE, Brady MC, et al. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;2014(11). doi:10.1002/14651858.CD010820.pub2

5. Hussain N, Murphy MA, Sunnerhagen KS. Upper limb kinematics in stroke and healthy controls using target-to-target task in

virtual reality. Frontiers in Neurology. 2018;9(MAY). doi:10.3389/ fneur.2018.00300

6. Lim KB, Lee HJ, Yoo J, Yun HJ, Hwang HJ. Efficacy of mirror therapy containing functional tasks in poststroke patients. Annals of Rehabilitation Medicine. 2016;40(4):629-636. doi:10.5535/ arm.2016.40.4.629

7. Jaafar N, Che Daud AZ, Ahmad Roslan NF, Mansor W. Mirror Therapy Rehabilitation in Stroke: A Scoping Review of Upper Limb Recovery and Brain Activities. Rehabilitation Research and Practice. 2021;2021. doi:10.1155/2021/9487319

8. Cantero-Téllez R, Naughton N, Algar L, Valdes K. Outcome measurement of hand function following mirror therapy for stroke rehabilitation: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2019;32(2):277-291.e1. doi:10.1016/j.jht.2018.01.009

9. Nogueira NG de HM, Parma JO, Leão SES de A, et al. Mirror therapy in upper limb motor recovery and activities of daily living, and its neural correlates in stroke individuals: A systematic review and meta-analysis. Brain Research Bulletin. 2021;177:217238. doi:10.1016/j.brainresbull.2021.10.003

10. Pérez-Cruzado D, Merchán-Baeza JA, González-Sánchez M, Cuesta-Vargas AI. Systematic review of mirror therapy compared with conventional rehabilitation in upper extremity function in stroke survivors. Australian Occupational Therapy Journal. 2017;64(2):91-112. doi:10.1111/1440-1630.12342

11. Gandhi DBC, Sterba A, Khatter H, Pandian JD. Mirror therapy in stroke rehabilitation: Current perspectives. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2020;16:75-85. doi:10.2147/TCRM.S206883

12. Ramachandran VS, & RR. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of the Royal Society of London Series B: Biological Sciences. 1996;263(1369):377-386. doi:10.1098/rspb.1996.0058

13. Kim H, Shim J. Investigation of the Effects of Mirror Therapy on the Upper Extremity Functions of Stroke Patients Using the Manual Function Test.

14. Bai Z, Zhang J, Zhang Z, Shu T, Niu W. Comparison Between Movement-Based and Task-Based Mirror Therapies on Improving Upper Limb Functions in Patients With Stroke: A Pilot Randomized Controlled Trial. Frontiers in Neurology. 2019;10. doi:10.3389/fneur.2019.00288

15. Yavuzer G, Selles R, Sezer N, et al. Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008;89(3):393-398. doi:10.1016/j.apmr.2007.08.162

16. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. The BMJ. 2021;372. doi:10.1136/bmj.n71

17. Cashin AG, McAuley JH. Clinimetrics: Physiotherapy Evidence Database (PEDro) Scale. Journal of Physiotherapy. 2020;66(1):59. doi:10.1016/j.jphys.2019.08.005

18. van Peppen RPS, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJM, van der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What’s the evidence? Clinical Rehabilitation. 2004;18(8):833-862. doi:10.1191/0269215504cr843oa

19. Thieme H, Bayn M, Wurg M, Zange C, Pohl M, Behrens J. Mirror therapy for patients with severe arm paresis after stroke – a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2013;27(4):314-324. doi:10.1177/0269215512455651

20. Colomer C, NOé E, Llorens R. Mirror therapy in chronic stroke survivors with severely impaired upper limb function: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52(3):271-278.

21. Lee MS SHP, Park JSO, Choi MS JBO, Yoo W gyu P. Improving Upper Extremity Motor Function in Stroke Patients Using a Complex Task with Multi-Joint-Based Mirror Therapy: A Randomized Controlled Trial.

22. Manzoor S, Umar B, Niaz M, Afzal A, Naz M. Effectiveness of Mirror Therapy on Upper Limb Function in Patients with Stroke (Monoplegic). Vol 15.; 2021.

23. Kaviraja K, Tharani G, Yuvarani G, Kaviraja N, S JA, Aarthi C. Effects of mirror therapy vs modified constraint induced movement therapy on upper extremity in subacute stroke patients. Bangladesh Journal of Medical Science. 2021;20(2):323-329. doi:10.3329/bjms.v20i2.51542

24. Park JY, Chang M, Kim KM, Kim HJ. The effect of mirror therapy on upper-extremity function and activities of daily living in stroke patients. J Phys Ther Sci. 2015;27(6):1681-1683. doi:10.1589/jpts.27.1681

25. Arya KN, Pandian S, Kumar D, Puri V. Task-Based Mirror Therapy Augmenting Motor Recovery in Poststroke Hemiparesis: A Randomized Controlled Trial. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2015;24(8):1738-1748. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.03.026

26. Langhu P, Gowri PM, Thenmozhi P. Effectiveness of mirror therapy containing functional tasks on upper extremity motor functions among patients with stroke. International Research Journal Of Pharmacy. 2018;9(9):182-186. doi:10.7897/22308407.099210

27. Lim KB, Lee HJ, Yoo J, Yun HJ, Hwang HJ. Efficacy of Mirror Therapy Containing Functional Tasks in Poststroke Patients. Annals of Rehabilitation Medicine. 2016;40(4):629. doi:10.5535/ arm.2016.40.4.629

28. Madhoun HY, Tan B, Feng Y, Zhou Y, Zhou C, Yu L. Task-based mirror therapy enhances the upper limb motor function in

subacute stroke patients: a randomized control trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2020;56(3). doi:10.23736/S1973-9087.20.06070-0

29. Ehrensberger M, Simpson D, Broderick P, et al. Unilateral Strength Training and Mirror Therapy in Patients With Chronic Stroke. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2019;98(8):657-665. doi:10.1097/PHM.0000000000001162

30. Jan S, Arsh A, Darain H, Gul S. A randomized control trial comparing the effects of motor relearning programme and mirror therapy for improving upper limb motor functions in stroke patients. J Pak Med Assoc. 2019;69(9):1242-1245.

31. Zhuang JY, Ding L, Shu BB, Chen D, Jia J. Associated Mirror Therapy Enhances Motor Recovery of the Upper Extremity and Daily Function after Stroke: A Randomized Control Study. Neural Plasticity. 2021;2021:1-9. doi:10.1155/2021/7266263

32. Park Y, Chang M, Kim KM, An DH. The effects of mirror therapy with tasks on upper extremity function and self-care in stroke patients. J Phys Ther Sci. 2015;27(5):1499-1501. doi:10.1589/jpts.27.1499

33. Kim K, Lee S, Kim D, Lee K, Kim Y. Effects of mirror therapy combined with motor tasks on upper extremity function and activities daily living of stroke patients. J Phys Ther Sci. 2016;28(2):483-487. doi:10.1589/jpts.28.483

34. Ju Y, Yoon IJ. The effects of modified constraint-induced movement therapy and mirror therapy on upper extremity function and its influence on activities of daily living. J Phys Ther Sci. 2018;30(1):77-81. doi:10.1589/jpts.30.77

35. Antoniotti P, Veronelli L, Caronni A, et al. No evidence of effectiveness of mirror therapy early after stroke: an assessorblinded randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2019;33(5):885-893. doi:10.1177/0269215518824737

36. Harmsen WJ, Bussmann JBJ, Selles RW, Hurkmans HLP, Ribbers GM. A Mirror Therapy–Based Action Observation Protocol to Improve Motor Learning After Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2015;29(6):509-516. doi:10.1177/1545968314558598

37. Alibakhshi H, Samaei A, Khalili MA, Siminghalam M. A Comparetive Study on the Effects of Mirror Therapy and Bilateral Arm Training on Hand Function of Chronichemiparetic Patients. Vol 17.; 2016.

38. Li Y chun, Wu C yi, Hsieh Y wei, et al. The Priming Effects of Mirror Visual Feedback on Bilateral Task Practice: A Randomized Controlled Study. Occupational Therapy International. 2019;2019:1-9. doi:10.1155/2019/3180306

39. Mandeep M, Khurana D. Reflections of mirror therapy on the

van het bestuur

Ter voorbereiding op mijn eerste stukje in dit tijdschrift bladerde ik door het najaarsnummer van 2021 op zoek naar de eerste en enige column van onze vorige voorzitter, Suzanne Koster. Het raakte mij opnieuw. Het valt eigenlijk niet te bevatten dat zij niet meer bij ons is en dat wij haar moeten missen. Postuum wil ik Suzanne bedanken voor haar jarenlange inzet binnen de symposiumcommissie en haar voorzitterschap.

De thema’s die Suzanne in haar stukje noemt, zijn nog steeds actueel. We hebben uitdagingen om de vereniging nóg duidelijker op de kaart te zetten, nóg verder te professionaliseren en om de samenwerking met de verschillende partijen in het zorglandschap nóg beter te maken. Mooi om in dat kader hier alvast met jullie te kunnen delen dat er in oktober een delegatie van het bestuur in gesprek gaat met het KNGF over de specialisatie hand-fysiotherapie. Het is belangrijk dat we de ‘why, what & how’ van de NVHT communiceren, zowel intern als naar buiten. Daarvoor zullen we onze speerpunten en doelstellingen moeten vaststellen en vastleggen in een meerjarenbeleidsplan zodat we een duidelijke koers kunnen varen. We gaan daar als bestuur in het vierde kwartaal van 2022 werk van maken en zullen de conceptversie dan voor feedback aan enkele leden voorleggen. Mocht je mee willen doen met de feedback-ronde, laat dat dan even weten via een e-mail aan mij, voorzitter@handtherapie.com.

Op het najaarscongres kreeg ik weer eens de bevestiging wat een mooie club we zijn! Een inhoudelijk goed programma, een prima organisatie en een mooie opkomst van leden. Er was na afloop ook opbouwende feedback van enkele leden en dat is goed. Daar kunnen wij als bestuur iets mee. Een goede interactie met

functional recovery after stroke. Journal of the Neurological Sciences. 2019;405:97-98. doi:10.1016/j.jns.2019.10.400

40. Saha S, Sur M, Ray Chaudhuri G, Agarwal S. Effects of mirror therapy on oedema, pain and functional activities in patients with poststroke shoulder‐hand syndrome: A randomized controlled trial. Physiotherapy Research International. 2021;26(3). doi:10.1002/pri.1902

41. Zhang X, Zhang Y, Liu Y, Yao Q. Effectiveness of mirror therapy on upper limb function, activities of daily living, and depression in poststroke depression patients. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2021;67(3):365-369. doi:10.5606/tftrd.2021.6635

42. Kuzgun S, Ozgen M, Armagan O, Tascioglu F, Baydemir C. The efficacy of mirror therapy combined with conventional stroke rehabilitation program on motor and functional recovery. Turkish Journal of Cerebrovascular Diseases. 2012;18(3):77-82. doi:10.5505/tbdhd.2012.14622

43. Wu CY, Huang PC, Chen YT, Lin KC, Yang HW. Effects of mirror therapy on motor and sensory recovery in chronic stroke: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2013;94(6):1023-1030. doi:10.1016/j. apmr.2013.02.007

44. Radajewska A, Opara JA, Kucio C, Błaszczyszyn M, Mehlich K, Szczygiel J. The effects of mirror therapy on arm and hand function in subacute stroke in patients. International Journal of Rehabilitation Research. 2013;36(3):268-274. doi:10.1097/ MRR.0b013e3283606218

45. Lee MM, Cho HY, Song CH. The mirror therapy program enhances upper-limb motor recovery and motor function in acute stroke patients. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2012;91(8):689-700. doi:10.1097/ PHM.0b013e31824fa86d

46. Chan WC, Au-Yeung SSY. Recovery in the Severely Impaired Arm Post-Stroke after Mirror Therapy: A Randomized Controlled Study. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2018;97(8):572-577. doi:10.1097/PHM.0000000000000919

47. Chinnavan E, Priya Y, Ragupathy R, Wah YC. Effectiveness of mirror therapy on upper limb motor functions among hemiplegic patients. Bangladesh Journal of Medical Science. 2020;19(2):208-213. doi:10.3329/bjms.v19i2.44997

48. Gurbuz N, Afsar SI, Ayaş S, Nur S, Cosar S. Effect of Mirror Therapy on Upper Extremity Motor Function in Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial.

elkaar verstevigt het fundament van de vereniging. Hoe kunnen we directer en laagdrempeliger met elkaar communiceren, hoe kunnen we leden nóg meer betrekken bij de vereniging? Hoe krijgen we een grotere opkomst bij algemene ledenvergaderingen? We willen graag weten wat er bij jullie leeft, wat jullie van de vereniging en het bestuur verwachten en hoe wij daar als bestuur goed op kunnen inspelen. We zijn immers een vereniging ván, vóór en dóór leden! Ons doel is om meer verbinding tussen bestuur en leden, en leden onderling tot stand te brengen. Dat werkt het best als het van meerdere kanten komt. Wij pakken die handschoen nu eerst op en hebben daar ideeën bij, maar horen graag ook van jullie hoe we dat het best zouden kunnen doen.

De voorbereidingen voor het najaarscongres zijn alweer in volle gang. Hoewel het natuurlijk altijd leuker, gezelliger en fijner is om elkaar ‘live’ te zien, denk ik dat het een logische keuze is geweest om dit jaar nog een keer te kiezen voor een onlineversie. COVID19 is helaas nog steeds actueel en het is onvoorspelbaar hoe het Coronavirus zich de komende maanden zal manifesteren. De symposiumcommissie heeft een mooi programma samengesteld en ik nodig jullie van harte uit om mee te doen! Ook de redactiecommissie heeft niet stilgezeten, zoals jullie zien. Voor jullie ligt een prachtig tijdschrift met goede inhoudelijke artikelen. Ik wens iedereen heel veel leesplezier!

De zomer ligt achter ons; werk aan de winkel!

Hartelijke groet, mede namens Joris, Stephan, Anne, Marc, Bas en Robbert, Rob van Huis, voorzitter NVHT

Real-time tracking van gripsterkte

Statistieken delen Leuke oefeningen

Exclusief distributeur: Meer informatie en bestelmogelijkheden

Ontdek meer over de Squegg via www.lomed.nl/squegg Of scan deze QR code

Eén product voor elk type orthese

M U L T I F I T ® N S

Beginnende en ervaren clinici

Uitstekende materiaaleigenschappen garanderen succesvolle resultaten

Van een statische polsorthese tot een complexe dynamische orthese

Multifit NS voldoet aan al uw behoeften op gebied van orthesen voor uiteenlopende pathologieën en biedt een maximaal gebruiksgemak

Benieuwd naar de vele mogelijkheden met het assortiment van Orfit? Neem dan contact op met onze productspecialist. Bel 088 0900 300 of mail naar info@lomed.com

Exclusief distributeur:

Ontdek de MULTIFIT NS

Ervaar het gemak van Multifit NS voor u en uw patiënt. Ga naar www.lomed.com/multifitNS of scan de QR code: