2011-11 NR4 Tijdschrift voor Manuele Therapie by NVMT

manuele therapie

Kwartaalmagazine van de NVMT

7e jaargang November 2011

4 Laterale elleboogsklachten

Een overzicht van lokale pathologie Tijdschrift Manuele Therapie

Het laatste nummer!

Afgelopen dinsdag ging de praktijk van fysiotherapeut Doornbos

Evidence Based Practice MSc/Drs

online

START 11E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2012

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Tijdelijk aanbod! Nu instappen en u krijgt tie gratis deskundige instruc in uw praktijk. e Uw website staat dezelfd dag online.

‘Een gezamenlijke uitstraling met behoud van de eigen identiteit. Praktijkinfo maakt dit mogelijk. Als Multidisciplinair Centrum kozen we voor een van de zes vaste ontwerpen met variatiemogelijkheden voor de onderlinge disciplines. Zo onderscheidt de website van mijn fysiotherapiepraktijk zich duidelijk in kleur van de sites van de huisarts, apotheek, diëtist en psycholoog. Groot pluspunt is het onderhoudsgemak. Ik kan de site eenvoudig zelf beheren en aanpassen wanneer het mij uitkomt.’ Wilt u ook zo’n complete website voor uw praktijk? Ga naar www.praktijkinfo.nl

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze Adv.PraktijkInfo_06_versie 2 voor Fysiopraxis195x265mm.indd 1

22-01-2010 16:28:13

NHG-Standaarden Bewegingsapparaat (YLGHQFH EDVHG ULFKWOLMQHQ 2YHU]LFKWHOLMN PHW HHQ HHQGXLGLJH LQGHOLQJ 9RRU HHQ JRHGH EHKDQGHOLQJ YDQ SDWLsQWHQ PHW NODFKWHQ DDQ KHW EHZHJLQJVDSSDUDDW

In NHG-Standaarden Bewegingsapparaat zijn alle actuele NHG-Standaarden over diverse klachten en behandelingen van het bewegingsapparaat gebundeld. Dit boek kent een overzichtelijke, eenduidige indeling waardoor u snel en eenvoudig een speciÀeke standaard vindt. (lke standaard bevat richtlijnen met betrekking tot de diagnostiek en het beleid van behandeling van klachten aan het bewegingsapparaat. Daarnaast staan in alle standaarden kernboodschappen, begrippen en eventuele belangrijke wijzigingen. Voor wie? Dit praktische naslagwerk is niet alleen van nut voor huisartsen, maar geeft ook u als fysiotherapeut, manueel therapeut, orthopeed of reumatoloog betrouwbare, op evidence gebaseerde richtlijnen omtrent de huisartsgeneeskundige zorg voor patiënten met klachten van het bewegingsapparaat.

Paperback, 401 pagina’s ISBN 978 90 313 8459 4 Prijs € 40,-

www.bsl.nl Verkrijgbaar bij boekhandel en op www.bsl.nl

i n ho u d s op g av e Colofon

manuele therapie

In dit nummer:

Tijdschrift Manuele Therapie is een tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) en verschijnt 4 keer per jaar. Uitgever Karin Linden Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2, 3994 AK Houten Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 38 05 E: k.linden@bsl.nl I: www.bsl.nl Redactieadres Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie Postbus 248, 3800 AE AMERSFOORT T: (033) 467 29 41 (maandag t/m donderdag) E: nvmt@kngf.nl I: www.nvmt.nl

Tijdschrift Manuele Therapie

Eindredactie Wim Don redactionele projecten Utrecht Redactie John Bos (hoofdredacteur) Mark van Velzen Hank Hallegraeff Judith Verbeek

Het laatste nummer!

Advertentieverkoop Bohn Stafleu van Loghum, advertentietarieven op aanvraag Peter de Jong T: (030) 638 38 88 E: p.jong@bsl.nl I: www.bsl.nl/adverteerders

Algemeen 4 6 7 8

Abonnementen/adreswijzigingen KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: (033) 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl Abonnementen niet-KNGFleden Een jaarabonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op NVMT voor particulieren kost € 45,- (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder gewenst moment worden aangegaan en worden, tot wederopzegging, stilzwijgend telkens met een jaar verlengd. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende abonnementsjaar te zijn ontvangen.

Redactioneel IFOMPT 2012 Congresagenda Trots maar ook verdrietig – De redactie blikt terug

Het vak 12 Casereport – Pseudoangineuze klachten,

een manueeltherapeutische indicatie

17 Column Olaf van der Zanden –

Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF.

Eindigheid kent geen tijd

18 Laterale elleboogsklachten – een overzicht van

Verantwoordelijkheid De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en de NVMT voor het verenigingsnieuws.

lokale pathologie

27 Boekrecensie – The elbow

Het veld 28 Het Standpunt – De laatste keer… 29 Het visitekaartje verdwijnt –

Auteursrecht ©2011 NVMT. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van de NVMT of Bohn Stafleu van Loghum BV en met bronvermelding.

Huub Vossen over zeven jaar TMT

30 Interview Olaf van der Zanden – ‘We moeten

Bladconcept Bohn Stafleu van Loghum

Vormgeving Onnink Grafische Communicatie BV

nieuwsgieriger zijn naar andere kennisdomeinen’

Kennen/kunnen/weten

Foto omslag OGC

31 De kloof tussen gezondheidszorg en sociale

ISSN 1876-9179

zekerheid – Hoe hiermee om te gaan?

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Redactioneel

Dit was de laatste keer! Na dit nummer is TMT verleden tijd In het allerlaatste nummer van Tijdschrift Manuele Therapie blikt hoofdredacteur John Bos terug op de zeven jaargangen van dit magazine. Door John Bos, MSc, Ft, Mt

it is het vierde en laatste nummer van 2011, maar tevens het allerlaatste nummer. Na zeven jaargangen houdt Tijdschrift Manuele Therapie op te bestaan. Dit is voor u geen boodschap met een hoge nieuwswaarde, want ik heb u hierover in eerdere nummers meerdere malen geïnformeerd. Maar het is nu eenmaal de taak van de redactie om dit moment de facto te vermelden. In dit nummer vindt een allerlaatste selectie van bijdragen door de redactie. Meer dan de moeite waard om kennis van te nemen. Leest u zelf maar.

Historie – op waarde(n) schatten Zeven jaargangen een Nederlandstalig tijdschrift, voor de tweede maal in de geschiedenis een tijdschrift voor manuele therapie. Zeven jaren een eigen vakblad dat voor een eigen identiteit van de Nederlandse manuele therapie heeft gestaan. Hiermee behoort Tijdschrift Manuele Therapie na het verschijnen van dit allerlaatste nummer tot het verleden. En zoals het in de wereld van artisticiteit veelal gaat, in de wereld van muziek en kunst, worden de creaties meestal pas na dato gewaardeerd. Maar dit kan slechts onder één voorwaarde geschieden, namelijk indien er fysieke overblijfselen zijn. Het tijdschrift heeft onherroepelijk een bijdrage geleverd aan de geschiedvorming en beeldvorming van de Nederlandse manuele therapie over de afgelopen zeven jaar.

Weliswaar een gepaste bijdrage. Maar het is een onuitwisbaar deel van onze collectieve geschiedenis. En, een geschiedenis zonder expliciete beschrijving en beeldvorming van het verleden is vluchtig en vergankelijk. Ook betreft geschiedenis het verleden, het vormt de grondvesten van het huidige en toekomstige professionele denken en doen. Het is een historische encyclopedie, een naslagwerk dat door een beroepsgroep gekend dient te worden en voortdurend op waarde moet worden geschat in het huidige tijdperk. Vakmanschap staat simpelweg op creaties van vakmensen, meesters in de manuele therapie. Koester het meesterschap. Schat het op professionele waarde(n). Waardeer de meesters! Een verlies aan een eigen vakblad is in mijn denken zoiets als een geniale componist waarvan na overlijden geen geschreven bladmuziek voor handen is. Een meester

zonder een concreet product van expliciet meesterschap. Hij leeft hooguit jaren voort in de geest van generaties van beroepsgenoten die hun eigen invulling eraan geven en dreigt uiteindelijk in zijn oorspronkelijkheid in de vergetelheid te geraken. Concrete producten, schriftelijke documenten en beeldmateriaal, zijn voor de collectieve identiteitsvorming van een professionele beroepsgroep van enorm belang. Wie schrijft bouwt aan zijn professionele grondvesten.

Twee motto’s In het licht van het voorgaande wil ik twee veel gehoorde motto’s in het postmoderne denken bespreekbaar maken. Motto’s die vanuit een historisch perspectief bestrijdbaar zijn. - Iets wat nieuw is, is beter! - Meer technische mogelijkheden zijn beter!

Koester het meesterschap. Schat het op professionele waarde(n). Waardeer de meesters! 4

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Een professionele beroepsgroep dient in het postmoderne tijdperk ‘het potentieel technisch mogelijke’ altijd af te zetten tegen de geldende opvattingen en beroepswaarden waar een beroepsgroep zich bij voorkeur op wil identificeren. Het op waarde(n) schatten. Historiciteit geeft zodanig richting aan het huidige denken en doen. Het vormt het kritische afzetpunt voor nieuwe ontwikkelingen. Het ‘oude’ is niet per definitie waarde-loos. In aanvaard meesterschap is misschien wel het omgekeerde juist! Manuele therapie wil zich laten voorstaan op en onderscheiden als een vorm van hulpverlening bij complexe gezondheidsproblemen waarin pijn en menselijk lijden een wezenlijk element van het persoonlijke probleem zijn. Het gaat om pijnproblemen, met of zonder aandoening, altijd ingebed in een persoonlijke leefwereld. Deze problemen weerspiegelen in het persoonlijk bewegen. Pijnproblemen zijn belichaamd. Een verstoord-zijn van dit persoonlijke bewegen is meer dan de aanwezigheid van een aandoening of een scala aan stoornissen in het musculoskeletale systeem. Het is in termen van mens-zijn het gevolg van een persoonlijke (onderbewuste en bewuste) waardering van gedachtestromen en gevoelens over de aanwezige aandoening en/of stoornissen.

Voor het verhalen van een dergelijk meesterschap in de manuele therapie is een podium noodzakelijk. Congressen en vakbladen. Voor het schriftelijk verhalen van dit meesterschap heeft ons vakblad zeven jaar lang een podium willen zijn. Het was een laagdrempelig podium voor manueel therapeuten of betrokkenen die hun vakmanschap met warmte en betrokkenheid ten overstaan van collega’s hebben willen uitdragen. Onze dank gaat dan ook uit naar onze beroepsgroep die het tijdschrift heeft gemaakt tot wat het uiteindelijk is geworden. Zeven jaar lang is vastgelegd. Een wisselend pallet van talloze creaties door manueel therapeuten voor manueel therapeuten.

Alle auteurs bedankt.

Maar ook gaat een dankwoord uit naar de kritische lezer, het publiek dat als een kritisch klankbord heeft gefungeerd. De laatste woorden van de redactie zijn gericht aan een ieder die de verschillende creaties van dit vakblad mogelijk hebben gemaakt, zowel in inhoud als in opmaak.

Bedankt! De redactie, John Bos, Mark van Velzen, Judith Verbeek en Hank Hallegraeff

In het verlengde hiervan is het toch iets te simpel om te veronderstellen dat techniek de wezenlijke oplossing voor dergelijke pijnproblemen in de manueeltherapeutische praktijk zal zijn. Het getuigt namelijk van een strikt eendimensionaal denken. Hiervan heeft het verleden op talloze wijzen geleerd dat het tegendeel geldend is. Meerdimensionaliteit van pijnproblemen dus. Evidence based practice (EBP) vraagt om een evenwichtige meerdimensionale afweging tussen de aard van het persoonlijke gezondheidsprobleem en de geboden oplossing, die vanuit zowel een inhoudelijk als een moreel perspectief moet worden beschouwd. Nieuwe beschikbare gegevens en technische mogelijkheden maken ons handelen niet zomaar tot een waar meesterschap.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

congresagenda

Congresagenda NEDERLAND

BUITENLAND

2012 30 september - 5 oktober (QuĂŠbec)

19 november

18 - 19 november

18 - 20 november (Scottsdale)

InFysio Jaarcongres 2011: Licht op het schoudergewricht Plaats: Nieuwegein, MeetingDistrict Inlichtingen: http://congres.infysio.nl/

Symposium Diagnostiek en behandeling van schouderklachten bij (bovenhandse) sporters Plaats: Duiven Inlichtingen: www.physioknowlegde.nl

2010 Scottsdale Headache Symposium Plaats: Scottsdale, AZ, USA Inlichtingen: www.americanheadachesociety.org

W HHQ 3' RI H

COPD, en wa t

HQ GV ]HW DQJ DDU QD DP Q WHJHQ

, Astma t nu? en wa

nu?

PD ELM KDQGHOL QJ SLH ZRU GW NXQQHQ

RU DDU

IFOMPT 2012 Plaats: QuĂŠbec City, Canada Inlichtingen: www.orthodiv.org

De beste zorg voor longpatienten

Q V

HOLQJ ZRUGW QHQ

YRRU Q QDDU JLQJ DQJHQ ELM RQV H GHOHQ

Mijn kind heeft astma, wat nu?

VWPDIR

QGV QO

GV QO DS PDDWVFK HW OPDWLJ K FW PHW FRQWD UWLJLQJ

n, asiee hiect Bronc u? wat n

t en

ling ordt en cha-

Alpha-1, en wat nu?

In Nederland zijn ruim ĂŠĂŠn miljoen mensen met een chronische longziekte. Het Astma Fonds zet zich voor hen in, want longen zijn van levensbelang. Wij strijden voor gezonde longen en tegen chronische longziekten. Als zorgverlener geeft u zorg aan chronische longpatiĂŤnten. Hen voorzien van waardevolle informatie over hun ziekte is daarin belangrijk. Het Astma Fonds helpt u daarbij, met voorlichtingsmaterialen die u gratis kunt bestellen via onze website.

QJ W

oornaar ng ngen van cht ns tere

astmafonds.nl/bestellen

s.nl

tmafond

V35/07.1

s.nl en . ctasieĂŤn ap aatsch matig ten,

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

e e

manuele therapie

Interview

manuele 2 therapie

Kwartaalmagazine van de NVMT

6e jaargang Mei 2010

Musculo Skeletale Congres

Kwartaalmagazine van de NVMT

7e jaargang Mei 2011

manuele therapie

manuele therapie TIJDSCHRIFT

Kwartaalmagazine van de NVMT

7e jaargang September 2011

Kwartaalmagazine van de NVMT

7e jaargang Maart 2011

6e jaargang September 2010

‘Richtlijnenman’ Erik Hendriks

Nieuwe voorzitter NVMT

‘We kunnen nu bewijzen dat we ertoe doen’

Casereport

Lancering boek

STUDENTENSPECIAL

Drie casereports

manuele manuele therapie mCe arvnica ue manuele therapie le le 4 manipulatie therapie theraptorieisch feestje CENTRALE SENSITISATIE Een his TIJDSCHRIFT

Strijd en overwinning

TIJDSCHRIFT

gazine van masters in opleidingKwartaalma de NVMT

Manipulatie bij slotklachten van de kaak

Annelies Pool luistert naar de leden

van

TIJDSCHRIFT

6e jaargang

Een Kleurrrijk Palet

Literatuuroverzicht

DIAGNOSTIEK N o v e m b e r 2 0 1 0

Kwartaalmagazine

van de NVMT

30 JAAR NVMT

en dissectie van cervicale

6e jaargang Mei 2010

26-10-11 12:59

arteriën 6e jaargang Maart 2010

26-10-11 12:55

Geschiedenis

MT 2011-3 2.indd 1

In het spoor Musculo Skeletale Congres

Zoektocht naar historische feiten

LOPEN OP HOGE HAKKEN

BEWEGEN

is meer dan motoriek

In het spoor

van het Liliane Fonds

KUNST EN KUNDE

Conceptueel kader (PIJN)KLACHTEN

Strijd en overwinning

van het Liliane Fonds

in he

PIJN in het BREIN JAARCONGRES KNGF MT 2010-1.indd 1

MT 2010-1.indd 1

MT 2010-2.indd 1

26-10-11 12:58

26-10-11 12:59

Graag bedankt de redactie iedereen die in de afgelopen zeven jaar een bijdrage heeft geleverd aan het Tijdschrift

Manuele Therapie. De redactie is er trots op zoveel vakgenoten aan het woord te hebben mogen laten en wenst iedereen een mooie toekomst toe. De redactie in full swing voor het laatste nummer. Het enthousiasme is tot het einde erin gebleven.

PIJ

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Trots maar ook verdrietig De redactie blikt terug

Het waren zeven mooie jaren. Maar ze zijn voorbij. Het Tijdschrift Manuele Therapie houdt op te bestaan. De redactie treurt, maar kijkt terug op een prachtige tijd. ‘We wilden de verbinding zijn, de wetenschap vanuit de praktijk benaderen. Nieuwe kennis in perspectief brengen en daarvoor een podium bieden. En daarin zijn we aardig geslaagd!’ Door Lidwien van Loon

even jaar redactiewerk heeft hem niet minder strijdlustig gemaakt. Hoofdredacteur John Bos veert meteen op: ‘In Nederland heerst een cultuur om als laatste naar de eigen beroepsgroep te kijken en daarin de autoriteiten te waarderen. We zijn eerder onder de indruk van wat er buiten Nederland gebeurt dan wat er zich in eigen land afspeelt. Terwijl we op de schouders van deze mensen staan, denk aan Aad van der El, Rob Oostendorp en Leo Hagenaars. Niet alles wat nieuw is, is beter. Veel onderzoek wordt nu gedaan door mensen die geen relatie met de praktijk hebben. Kijk eens op congressen: wie staat daar als Nederlandse spreker die ook nog dagelijks patiënten ziet? De kans dat je in eigen geledingen een podium krijgt, is vrij klein. Daarom is het jammer dat dit het allerlaatste nummer van het Tijdschrift Manuele Therapie is.’

Herkenbaar Het eerste nummer verscheen in september 2004. Rob van Dolder trapte af als eerste hoofdredacteur van het Tijdschrift Manuele Therapie nadat de leden van de NVMT hadden aangegeven toch wel weer een Nederlandstalig tijdschrift te willen lezen dat herkenbaar over hun eigen dagelijkse handelen ging. Het Engelstalige Manual Therapy ging bij veel leden ongelezen bij het oud papier. Aan Rob de schone taak een leesbaar blad te maken dat een brug zou slaan tussen wetenschap en praktijk, en dat meegroeide in de ontwikkeling van de beroepsgroep naar het beoogde masterniveau. Samen met mij als eindredacteur en met uitgever Sportfacilities zette hij een communicatiemiddel in de markt dat door veel leden om de maand dankbaar uit het folie werd gehaald. Vanaf het tweede nummer kreeg Rob versterking van twee redactieleden: John Bos en Mark van Velzen. Later volgden Hank Hallegraeff en Judith Verbeek. Ook Claire Verheul werkte een tijd mee aan de redactie. In 2006 nam John Bos het stokje van Rob over en werd hij hoofdredacteur. Met verve, want onder zijn bezielende leiding zorgde hij voor een overvloed aan kopij. Enthousiasme, de voeten in de klei en een sterk netwerk met een hoge gunfactor bleken de gereedschappen voor zijn succes, waarbij hij dankbaar gebruikmaakte van het pad dat Rob voor hem geëffend had. Gaandeweg ontstond er een herkenbare, vaste structuur: een column van de voorzitter, een interview, een case report, een oorspronkelijke bijdrage, een boekbespreking, vakinhoudelijk nieuws, bestuurlijk nieuws, een agenda, een gastcolumn en een kunstzinnige bijdrage. Ook thematiseerde de redactie de inhoud: in 2007 verscheen het eerste themanummer, over de schouder. Dit was het startschot van de Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

John Bos ‘Het mooie aan het blad was het laagdrempelige karakter. Samen met de leden van de NVMT werkten we aan een professionaliseringsslag. De case reports zullen vanaf nu worden ondergebracht in FysioPraxis, de rest elders. In het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie wordt een katern toegevoegd gericht op de musculoskeletale doelgroep. Dus voor diegenen met ambities is er nog steeds een podium, maar wel gefragmenteerd. Het was een blad door de praktijk voor de praktijk, ervaringen werden gedeeld in de beroepsgroep en kennis werd prettig leesbaar ontsloten. Het was een tastbaar en herkenbaar product van de beroepsgroep waarmee je op de bank ging zitten. Deze historie verdwijnt. Waarin gaat de beroepsgroep zich straks herkennen? De kracht van een beroepsgroep zit in haar eigen historie. Het is zo gemakkelijk in het huidige tijdperk om de historie te verwaarlozen. Velen vinden wat nieuw is beter. Dat bestrijd ik. Je moet je historie kennen. Het tijdschrift heeft bescheiden mogen bijdragen aan zeven jaar historie manuele therapie. Gooi dat niet zomaar weg. We staan op de schouders van een aantal grootheden in het vak voor wie de wetenschap dienend was aan de praktijk. Ken deze grootheden, ere wie ere toekomt.’

Judith Verbeek ‘Een collega zei tegen me: “Bel John even op, dit is echt iets voor jou.” En zo ben ik erin gerold. Ik had eigenlijk weinig ervaring met redactiewerk maar wilde me graag verdiepen in de ontwikkelingen in de beroepsgroep. Door samen te zoeken naar de juiste reflectie op aangeleverde kopij, leerde ik heel veel. Ik ging het steeds leuker vinden. Met de komst van BSL gingen we werken met vaste rubrieken, ook gingen we interviews inzetten. Daardoor werden we minder afhankelijk van de inbreng van leden. Dat veranderde wel het karakter van ons werk. Toch is het jammer dat het blad nu stopt omdat we met de beroepsgroep juist nu in een ontwikkeling komen waarin we een blad nodig hebben. We hadden de producten die van de masters komen, nog meer kunnen benutten. Mijn redactiewerk heeft mijn verbondenheid met de NVMT verdiept. Ontwikkelingen op beroepsniveau zijn gaan leven en ik heb veel enthousiaste collega’s ontmoet met hart voor ons vak. Nu het tijdschrift ter ziele gaat, wil ik graag een bijdrage leveren aan een van de andere NVMT-projectgroepen.’

>> 9

interview

Mark van Velzen ‘In het blad durfden auteurs met de billen bloot. Laat maar zien waar je staat met het vak. Zo leerden we als beroepsgroep transparanter te werken. Ik ben destijds als redactielid begonnen omdat ik veranderingen zag in de opleiding manuele therapie. Het leek me een geweldige uitdaging om de eigen achterban te stimuleren om zich te profileren, zodat ze kwijt konden wat ze op de opleiding leerden. We hebben als redactie altijd alles kunnen beoordelen op basis van de inhoud, zonder aanziens des persoons. Van een stammenstrijd is nooit sprake geweest. De kwaliteitsimpuls die er in de beroepsgroep en de opleidingen kwam, hebben we mooi vorm kunnen geven in het tijdschrift. Voorlopig ga ik zelf publiceren, want ik werk momenteel hard aan mijn eigen promotietraject.’

Prijs beste case report en artikel In 2007 reikte de redactie van het Tijdschrift Manuele Therapie voor het eerst (en jammer genoeg ook voor het laatst) een prijs uit voor het beste case report en het beste artikel. Beide artikelen waren in 2007 in het tijdschrift gepubliceerd. De twee winnaars namen hun prijs – voor elk een speciaal ontworpen bronzen beeldje – in ontvangst tijdens IFOMT 2008. De prijs voor beste case report 2007 ging naar Will Bonneveld. In het tweede nummer van 2007 beschreef ze het diagnostisch en therapeutisch proces bij een kind van zes jaar met hoofdpijnklachten en het belang van manuele therapie daarin. De bijdrage van Peter Vaes over fysiologische effecten van impulsmobilisaties werd door de redactie unaniem verkozen als beste artikel van 2007. Zijn systematische literatuuronderzoek naar de achterliggende fysiologische effecten en de therapeutische consequenties in weefsels bij het toepassen van een High Velocity Thrust (HVT) manipulatie zijn – nog steeds – voor de beroepsgroep van grote waarde.

Hank Hallegraeff ‘Ik werd voorgesteld aan John tijdens een NVMT-congres in Veldhoven, zo’n ouderwets gezellig congres met een knalfeest en veel swingen. Ik kreeg het verzoek om de redactie te versterken. Ik had al redactionele ervaring, maar zocht naar meer inhoud, ook specifiek in de manuele therapie, ik was ook net docent aan de SOMT geworden. Wat ik aantrekkelijk vond, was dat we met niks begonnen. Dat gaf me een enorme boost om eraan te werken. Samen vulden we het in. Daarom wil ik over een vervolg nadenken want de kloof tussen de wetenschap en het praktisch handelen waar het me om gegaan is, wordt nooit gedicht.’

traditie om het derde nummer van elk jaargang als themanummer in te vullen. Vanwege het IFOMT in 2008 verscheen het TMT zelfs eenmalig in het Engels, met liefde vertaald door wijlen Robert Blanken.

Wisselingen Uiterlijk onderging het blad twee gedaantewisselingen. Vanwege het nieuwe logo van de NVMT werd in 2007 de menselijke rug in vier kwadranten op de voorplaat van het blad vervangen door opeengestapelde stenen. Sportfacilities werkte de nieuwe huisstijl tot in de puntjes uit. De laatste wisseling vond plaats in 2009 toen het NVMTbestuur vanuit een mantelovereenkomst met het KNGF de exploitatie van het blad overdroeg aan BSL. De redactie vreesde dat daarmee het laagdrempelige karakter verloren zou gaan en moest zich behoorlijk aanpassen. John Bos legt uit waarom. ‘Het werken in vijf rubrieken verschafte aan de ene kant houvast, maar voelde ook als een keurslijf. We waren bang een tweede Fysio10

Praxis te worden want de lay-out en de indeling vertoonden veel overeenkomsten. Toen met de overname een themanummer over duizeligheid kwam te vervallen, waaraan we drie jaar hadden gewerkt, heb ik echt even mijn hoofdredacteurschap heroverwogen. Uiteindelijk wisten we er toch ons stempel op te drukken zodat er een werkbare vorm ontstond.’ Inmiddels is het tijdschrift dikker dan zeven jaar geleden en is er een goede mix gevonden van wetenschappelijk georiënteerde naast praktijkgerichte artikelen, met voldoende inbreng van manueel therapeuten en wetenschappers uit het Nederlandstalige vakgebied.

Praktijkgericht Wat de redactieleden onderling bond, was dat ze allemaal de kloof tussen wetenschap en praktijk wilden dichten, vertrekkend vanuit de praktijk, niet vanuit de wetenschap. Mark van Velzen: ‘Het is jammer dat mensen die promoveren, Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

meestal de directe patiëntenzorg verlaten. Dan wordt hun promotieonderzoek een verhaal dat op papier geldend is maar geen ervaringsdeskundigheid omvat, geen binding meer heeft met de praktijk. Patiënten zien en onderzoek doen is er vaak niet meer bij, zoals je nog wel in een academische setting ziet. Het tijdschrift bood hier een podium voor, met een lage drempel. We zijn altijd de verbinding blijven zoeken, we hebben altijd alle opleidingen bij het leveren van kopij betrokken, we hebben zelfs nog een studenteneditie gemaakt, een aantal studenten in de tijd gevolgd en een rondetafelinterview gedaan met vertegenwoordigers van alle opleidingen. We hebben ons altijd bewust uitsluitend met de vakinhoud bemoeid, dus dat we een keer tijdens een ledenvergadering verzocht werden op te stappen, was eerder een grappige bijkomstigheid. Je kunt natuurlijk nooit iedereen in de beroepsgroep bedienen. We hebben echter altijd in harmonie met de beroepsgroep ons werk mogen doen.’

Netwerk Natuurlijk visten ze als redactie in hun eigen netwerken, geven de redactieleden volmondig toe. Judith Verbeek legt uit dat de redactie een brede vertegenwoordiging van de beroepsgroep vormde zodat dit geen partijdigheid gaf. Ze vertelt: ‘We benaderden altijd iedereen, maar niet iedereen had behoefte of gelegenheid kopij te leveren. Zijn er dan mensen die graag in de pen klimmen, dan zie je hen natuurlijk vaker in het blad terug. Dat is geen partijdigheid, zo werkt vraag en aanbod nu eenmaal.’ Hank Hallegraeff vult aan: ‘Het ging eigenlijk allemaal vanzelf en de samenwerking tussen de redactieleden onderling verliep heel soepel en gemoedelijk. Tijdens de telefonische vergaderingen die de laatste jaren geregeld plaatsvonden, wist iedereen van elkaar welke sloffen er gedragen werden en of stiekem de tv was aangezet.’

Onderscheid De taakverdeling was op het laatst als volgt: Judith zorgde voor de beroepsoverstijgende onderwerpen en de trends, Hank voor de vakinhoudelijke bijdragen en Mark voor de kopij over materialen en middelen waarbij hij bij gebrek aan bereidwillige schrijvers over noviteiten ook de case reports beoordeelde. Daarnaast onderhield elk redactielid de contacten met een opleidingsleverancier. Het kostte veel tijd, het verdiende slecht maar ze deden het met liefde voor het vak. Zeker nu ook het Vlaamse tijdschrift voor manuele therapie ter ziele is gegaan, ontstaat er na dit laatste nummer van het Tijdschrift Manuele Therapie een vacuüm. John spreekt zijn zorg uit: ‘Als we als manueel therapeuten de komende jaren niet weten aan te geven waarin we goed zijn, dan zijn we binnen tien jaar van de markt verdwenen.’ Volgens Mark is het al te laat: ‘Als je weet dat er binnenkort vijfduizend manueel therapeuten in Nederland zijn, dan is er niets specialistisch meer aan ons vak. De opleidingen pakken dit ook niet op en blijven aanbodgerichte scholing verzorgen in plaats van vraaggerichte scholing. Dat loopt volledig spaak, er worden alleen maar studenten geworven.’ John gaat verder: ‘Naar ons specialisme zal altijd vraag blijven, maar niet naar vijfduizend specialisten. Ons specialisme draait om patiënten die klagen over pijn, soms vanwege een aandoening, veel Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Kunst Kunstenaar Frans Jansen verfraaide in 2007 en 2008 het blad met boeiende vormen van het menselijk lichaam, zoals het Tomeloos Torso in nummer 1/2007. Er hangen inmiddels diverse schilderijen van Frans Jansen bij lezers thuis en in hun praktijk. Kijk voor exposities op: www.art-land.nl.

vaker ook niet. Op deze groep van patiënten met nekpijn, hoofdpijn, schouderpijn en rugpijn kunnen we ons onderscheiden. Maar die complexe context moeten we dan wel goed kunnen beschrijven om die te onderscheiden van de bachelor en master fysiotherapie. De biomedische en narratieve complexiteit van deze patiënten kan een pas afgestudeerde student fysiotherapie simpelweg niet aan.’ ‘Pain management is in ander landen een aparte studie’, vult Mark aan. Beiden zijn voorstander van een master Pain Management. John: ‘Ik denk dat manueel therapeuten zo het onderscheid kunnen maken. Laten we hopen dat we er een nieuw podium voor kunnen vinden.’

Humor Ook humor ontbrak niet in het Tijdschrift Manuele

Therapie. Columnist Olaf van der Zanden bezorgde mening lezer een glimlach op de lippen en ook Bert Mutsaers wist met zijn cartoons een gevoelige snaar te raken in zijn weerspiegelingen van de manuele therapie, zoals in nummer 1 van 2006.

>> 11

c asereport

Pseudoangineuze klachten, een manueeltherapeutische indicatie Atypische borstpijn, pijnklachten tussen de schouderbladen en armpijn zijn symptomen die kunnen duiden op een ernstige onderliggende pathologie, zoals cardiale of pulmonale aandoeningen, subdiafragmatische aandoeningen of specifieke cervicale klachten. Musculoskeletale stoornissen kunnen een oorzaak zijn voor atypische borstpijn. Dit artikel beschrijft het manueeltherapeutische onderzoek bij en de behandeling van een patiënt met een stoornis in het costovertebrale gewricht. In de vorige editie van het Tijdschrift Manuele Therapie is een review over musculoskeletale thoracale rugpijn gepubliceerd. Door Marc Paantjens, MPt

typische borstpijn, pijnklachten tussen de schouderbladen en armpijn zijn symptomen die kunnen duiden op een ernstige onderliggende pathologie, zoals cardiale of pulmonale aandoeningen, subdiafragmatische aandoeningen of specifieke cervicale klachten. Het belang van het uitsluiten van deze aandoeningen kan niet genoeg worden benadrukt. Echter, wanneer een ernstige pathologie niet voor de hand ligt of door lichamelijk onderzoek is uitgesloten, moet een clinicus een stoornis in het costovertebrale gewricht overwegen, zodat kostbaar en onnodig aanvullend intern onderzoek kan worden voorkomen1. De prognostische factoren voor musculoskeletale thoracale rugpijn (TRP) zijn beschreven2. Op basis hiervan is het aannemelijk ook te interveniëren op activiteiten- en participatieniveau. Dit artikel zal zich echter beperken tot biomedische aspecten en beschrijft het manueeltherapeutische onderzoek en de behanMarc Paantjens MPt is orthopedisch manueeltherapeut. Hij is werkzaam als manueel therapeut en onderzoeker voor trainingsgeneeskunde en trainingsfysiologie (TGTF) van de Koninklijke Landmacht. Tevens is hij als docent verbonden aan de master orthopedische manuele therapie aan de HU en werkt hij in de particuliere praktijk ‘Gademan’ in IJsselstein.

deling van een patiënt met een stoornis in het costovertebrale gewricht.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, juli 2011 – nr. 4.

Epidemiologie Borstpijn is een aandoening die frequent voorkomt in de algemene bevolking en is verantwoordelijk voor twintig tot dertig procent van alle ziekenhuisopnames3. Atypische borstpijn kan worden gedefinieerd als borstpijn die niet van angineuze of ischemische oorsprong is3. Musculoskeletale stoornissen kunnen een oorzaak zijn voor atypische borstpijn. De incidentie van musculoskeletale borstpijn varieert van 13 tot 28%4,5. Epidemiologische gegevens van costovertebrale functiestoornissen zijn niet bekend. TRP is een aandoening die op regelmatige basis wordt gezien in de hedendaagse gezondheidszorg. De range van de jaarlijkse prevalentie ligt tussen 3,0-55,0%, waarbij de meeste beroepen een mediaan kennen van 30%2.

Casus Een 32-jarige man meldde zich op de SEH van een ziekenhuis nadat hij acuut pijnklachten in de regio van de linkerscapula had gekregen, uitstralend naar de ventrale zijde van de thorax en de dorsomediale linkerbovenarm. De klacht werd omschreven als een diepe, brandende en drukkende sensatie en ging gepaard met dyspnoe, tachycardie en hyperhidrose. Er was geen voorgeschiedenis van cardiale of pulmonale problematiek. Bloedonderzoek, het ECG en een longfoto toonden geen afwijkingen. De patiënt werd ontslagen met het advies te rusten en na een week de huisarts te consulteren als de klachten niet waren verdwenen. Een week later werd hij door de huisarts verwezen naar de manueel therapeut met de vraag of de klachten verklaard konden worden uit het houdings- en bewegingsapparaat. Na twee behandelingen met high-velocity, low-amplitude-thrust-technieken (HVT- technieken) en een neuromodulatietechniek was de patiënt nagenoeg volledig hersteld van zijn klachten.

costovertebrale functiestoornis te meten, is gebruikgemaakt van pressure pain threshold (PPT) en van de visual analogue scale (VAS) voor pijn. PPT wordt gedefinieerd als de hoeveelheid druk die nodig is om een pijnsensatie uit te lokken6. Hiervoor is gebruikgemaakt van een ‘Baseline’ algometer (1-10 kilogram - afbeelding 1). Met behulp van palpatie werd de pijnlijke rib gelokaliseerd. Vervolgens werd de algometer op de angulus costae van de aangedane rib geplaatst, waarna de druk geleidelijk werd opgevoerd (afbeelding 2). De patiënt was geïnstrueerd ‘stop’ te zeggen bij de eerst waarneembare pijnsensatie. Er is gemeten direct voor en na iedere behandeling. Elke meting is twee keer herhaald, waarna de gemiddelde waarde werd berekend. Na oefening in het gebruik van een algometer, is het gebruik betrouwbaar en valide6. De VAS (0-100 millimeter) is een betrouwbaar en valide instrument voor het meten van directe veranderingen in de pijnintensiteit. De patiënt werd gevraagd de VAS voor pijn te scoren bij het uitvoeren van de springing test (pijnprovocatietest) op de vierde rib, direct voor en na iedere behandeling (afbeelding 3). De intraclass-correlation-coëfficient (ICC) van de VAS ligt tussen 0,95 en 0,9778. The minimal clinically important difference (MCID) bedraagt 12 millimeter (95% C.I. 9-15 millimeter)9. Dit is de minimale veranderscore die als klinisch relevant kan worden beschouwd. De Patiënt Specifieke Klachten (PSK) is gebruikt om de functionele status van de patiënt in kaart te brengen10. De patiënt selecteert hierbij de drie belangrijkste, meest

Meetinstrumenten Om het effect van de behandeling op de

Afbeelding 1. De Baseline-algometer.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Health Condition (Disorder or disease)

Body Functions & Structures (Impairments)

Activity

Participation

(Limitations)

(Restrictions)

Contextual factors

Afbeelding 2. Algometrie.

Environmental factors

Personal factors

Figuur 1. De International Classification of Functioning, Disability en Health (ICF)12.

Afbeelding 3. De springing test. De cervicale wervelkolom van de patiënt ligt vergrendeld in flexie met rechts lateroflexie en een linksom rotatie. De manueel therapeut plaatst zijn vinger op de linker vierde rib en geeft een impuls naar ventraal.

beperkende activiteiten uit een lijst. Per activiteit wordt een 10 cm VAS (VAS 0-100, 0 ‘geen enkele moeite’ – 100 ‘onmogelijk’) ingevuld. De totaalscore is de afstand in millimeters van alle drie de activiteiten samen11.

Model voor het manueeltherapeutische onderzoek Voor het manueeltherapeutisch onderzoek is gebruikgemaakt van de International Classification of Functioning, Disability en Health (ICF; zie figuur 1)12.

Het onderzoek richt zich op het inzicht krijgen in de domeinen die hierin zijn beschreven: de pathologie, de stoornissen in lichaamsstructuur en functies, de beperkingen op activiteiten- en participatieniveau en de contextuele factoren, te weten omgevingsfactoren en persoonsfactoren.

bewegingsonderzoek van de linker vierde rib toonde eveneens een verminderde beweeglijkheid. De patiënt gaf hierbij aan dat zijn herkenbare pijn werd geprovoceerd. De technieken die zijn gebruikt voor het orthopedisch onderzoek zijn beschreven door Greenman14 en Cook15.

Stoornissen

Activiteiten

Het lichamelijk onderzoek vond plaats twee weken nadat de klacht was ontstaan. Er was geen sprake meer van tachycardie. De pijnklachten in de linker interscapulaire regio stonden op de voorgrond (VASmin 32 – VASmax 78) en konden nog worden geprovoceerd met ademhaling. Er was tevens sprake van uitstralende pijn naar ventraal op de thorax en in de dorsomediale linkerbovenarm. Het segmentaal neurologisch onderzoek toonde geen afwijkingen: de test van Spurling13 was negatief, er waren geen motore of sensibele veranderingen en de bicepspeesreflex, de tricepspeesreflex en de brachioradialisreflex waren symmetrisch aanwezig. Linksrotatie van de thoracale wervelkolom provoceerde de bekende klachten van de patiënt. Palpatie van de linker vierde rib provoceerde eveneens de bekende klachten, de PPT was 1,6 kilogram. Palpatie kan worden gebruikt in de diagnostiek van costovertebrale functiestoornissen1. De gevonden dispositie/disfunctie van de rib kan worden benoemd als exotorsiestand14. Het bewegingsonderzoek van de thoracale wervelkolom toonde een verminderde beweeglijkheid van de niveaus thoracale 4-5 (T4-5) en thoracale 5-6 (T5-6). Het

Langdurig zitten aan zijn bureau (PSK 77), motorrijden (PSK 84) en het tillen van zware voorwerpen (PSK 82) zijn activiteiten waarin de patiënt aangaf beperkt te zijn.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Participatie Vanwege de beperkingen op activiteitenniveau heeft de patiënt zich ziek gemeld op zijn werk.

Analyse De thoracale pijnklachten kunnen worden verklaard door een stoornis in de linker vierde ribwervelverbinding en de daaraan gerelateerde thoracale segmentale stoornissen16-18. Dyspnoe, tachycardie, hyperhidrose en de uitstralende pijn in de linkerarm, kunnen worden verklaard vanuit de reguliere somatosensore pijnrespons en door de sympathische innervatie van het costovertebrale gewricht en de nervus intercostobrachialis (ICBN)16,19.

Behandeling De behandeling heeft bestaan uit HVTtechnieken voor de facetgewrichten van de segmenten T4-T5 en T5-T6 (zie afbeelding 4) en de linker vierde ribwervelverbinding 13

c asereport

Pressure Pain Threshold 10 Behandeling 1 Behandeling 2

Kilogram

7,5

2,5

0 Voor behandeling

Afbeelding 4. HVT-techniek voor de facetgewrichten T4-T5 en T5-T6 (Pistoolmanipulatie)15. De manueel therapeut maakt contact met de onderliggende linker en rechter processus transversus van het te manipuleren bewegingssegment. De impuls wordt gegeven via de thorax en is gericht naar dorsaal-craniaal.

Na behandeling

Grafiek 1. Pressure Pain Threshold (PPT). Direct voor de eerste behandeling was de PPT 1,4 kilogram en na de behandeling was de score 3,4 kilogram. De meting direct voor de tweede behandeling scoorde 2,1 kilogram en na de behandeling 3,8 kilogram.

Visual analogue scale (VAS) pijn 100 Behandeling 1 Behandeling 2

Vasscore

0 Voor behandeling

Afbeelding 5. HVT-techniek voor de linker vierde ribwervelverbinding15. De manueel therapeut neemt contact met de linker vierde rib. De cervicale wervelkolom is vergrendeld in flexie met rechts lateroflexie en links rotatie. De impuls wordt gegeven via de thorax en is naar dorsaal gericht.

Na behandeling

Grafiek 2. De visual analogue scale (VAS) voor pijn. Voor de eerste behandeling scoorde de VAS voor pijn bij de springing test 88 en direct erna 41. Voor de tweede behandeling scoorde de VAS voor pijn bij de springing test 52 en direct na de behandeling 25. Deze veranderingen in de VAS-scores direct voor en na beide behandelingen mogen als klinisch relevante veranderscores worden bestempeld9.

Patient Specifieke Klachten (PSK) 300 PSK

PSK-score

225

150

Afbeelding 6. Neuromodulatietechniek voor de linker vierde rib14. De manueel therapeut deroteert de aangedane rib met zijn duim en geeft met de andere hand afwisselend weerstand tegen de bovenkant en de onderkant van de elleboog van de patiënt. De patiënt wordt vooraf geïnstrueerd de elleboog op de plek te houden.

0 Eerste behandeling

Tweede behandeling

Derde behandeling

Grafiek 3. De Patiënt Specifieke Klachten (PSK). De somscore van de PSK was tijdens het eerste consult 243, tijdens het tweede consult 121 en tijdens het derde consult 0. Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Manipulatie van de thoracale wervelkolom kan als relatief veilige interventie worden bestempeld

(zie afbeelding 5). De ribwervelverbinding is tevens behandeld met een neuromodulatietechniek (zie afbeelding 6).

Resultaten De patiënt is een keer per week behandeld gedurende twee weken, met een controleafspraak als derde consult. Tijdens het tweede consult gaf de patiënt aan alleen nog (lokale) interscapulaire pijnklachten te ervaren. De symptomen van sympathicusprikkeling en de uitstralende sensatie waren verdwenen. De klachten waren ook niet meer te provoceren met ademhaling. Op het derde consult gaf de patiënt aan volledig klachtenvrij te zijn. Tijdens dit laatste consult is alleen de PSK afgenomen.

Discussie De patiënt in deze casus reageerde goed op de combinatie van de HVT-technieken met de neuromodulatietechniek. Er is weinig onderzoek verricht naar de effecten van manipulatie van de thoracale wervelkolom voor thoracale rugklachten20. De effecten van thoracale HVT-technieken zijn wel onderzocht bij patiënten met klachten van aangrenzende gewrichten, zoals de cervicale wervelkolom en de schouder20. De effecten van lumbale manipulaties op lage rugklachten en de effecten van cervicale manipulaties op cervicale klachten zijn wel uitvoerig onderzocht20,21. Over schadelijke gevolgen van HVT-technieken wordt regelmatig gespeculeerd. Complicaties ten gevolge van manipulatie van de thoracale wervelkolom komen aanzienlijk minder frequent voor dan bij de cervicale of lumbale wervelkolom20. Manipulatie van de thoracale wervelkolom kan dus als relatief veilige interventie worden bestempeld. Manueel therapeuten maken vaak gebruik van gekoppelde bewegingen om wervelgewrichten te vergrendelen. Op deze wijze wordt getracht aan mobiliserende en/of manipulatieve technieken een specifiek segmentaal karakter te geven. Sizer22 et al.

hebben in een systematische review de gekoppelde bewegingen van de thoracale wervelkolom onderzocht. Zij concludeerden dat er geen volledige consensus is in zowel de flexiestand als de extensiestand van de thoracale wervelkolom. Deze inconsistentie zou mede kunnen worden verklaard door de diversiteit in de onderzoeksdesigns, de meetmethoden en de prepareertechniek bij het pathologisch anatomisch onderzoek. Voor het toepassen van de gekoppelde bewegingen in het dagelijks handelen van fysiotherapeuten en manueel therapeuten, betekent dit dat het belangrijk is te realiseren dat niet iedere patiënt over dezelfde mechanische karakteristieken beschikt. In de dagelijkse praktijk zien we dat thoracale segmentale stoornissen en stoornissen in de costotransversale gewrichten en de costovertebrale gewrichten, zich vaak manifesteren als lokale (thoracale) aandoening. De nauwe relatie van het costo-

vertebrale gewricht met het sympathische zenuwstelsel en de nervus intercostobrachialis kan echter zorgen voor symptomatologie die imponeert als angineuze klacht16,19. Als cardiale en pulmonale aandoeningen zijn uitgesloten of niet voor de hand liggen als oorzaak voor thoracale rugpijn, is het zinvol een patiënt ter beoordeling en behandeling door te verwijzen naar een manueel therapeut16,21. Indien manueeltherapeutische interventie, mogelijk in combinatie met NSAID’s, geen uitkomst biedt, kan bij persisterende klachten worden gekozen voor een anesthetische blokkade van de nervus intercostalis1,16. Wanneer de thoracale facetgewrichten een vermoedelijke bron zijn voor TRP, zijn anesthetische facetblokkades veilig, valide en betrouwbaar gebleken voor het stellen van de diagnose18. Er is tevens sterk bewijs voor het therapeutische gebruik van thoracale anesthetische facetblokkades18. >>

Summary Chest pain is a common problem in the general population, accounting for approximately 20%-30% of hospital admissions. A generally accepted definition for ‘atypical chest pain’ is chest pain that is not typical for anginal/ischemic pain. Despite of the fact that little attention has been drawn in the medical literature to musculoskeletal causes for atypical chest pain, the incidence of these conditions is 13-28%. Atypical chest pain, interscapular pain, and arm pain represents a set of symptoms that, depending on the patient, may suggest a serious pathologic condition, including cardiac, pulmonary, subdiaphragmatic, or specific cervical spine disorders. The obvious importance of ruling out these potentially life-threatening conditions cannot be overemphasized. However, in cases where life-threatening conditions are either not suggestive based on the patient history or have been ruled out, a disorder of the costovertebral joint is something a clinician must consider. The failure to recognize this potential source of pain may lead to fruitless, costly investigation and unnecessary suffering on the part of the patient. Disorders of the costovertebral joint are known to cause atypical chest pain, breathing problems, vague arm pain, excessive sweating and tachycardia due to their sympathetic and somatosensory innervation and relation to the intercostobrachial nerve. This casereport describes an evidence-based manual therapeutic diagnosis strategy and treatment of a patient suffering from a costovertebral joint dysfunction.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

c asereport

Referenties 1. Arroyo JF, Jolliet P, Junod AF. Costovertebral joint dysfunction: another misdiagnosed cause of atypical chest pain. Postgrad Med J. 1992 Aug;68(802):655-9. 2. Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prevalence and associated factors for thoracic spine pain in the adult working population: a literature review. J Occup Health. 2009;51(3):177-92. Epub 2009 Apr 1. Review. 3. Singh AM, McGregor RS. Differential diagnosis of chest symptoms in the athlete. Clin Rev Allergy Immunol. 2005 Oct;29(2):87-96. Review. 4. Gregory PL, Biswas AC, Batt ME. Musculoskeletal problems of the chest wall in athletes. Sports Med. 2002;32(4):235-50. 5. Fruergaard P, Launbjerg J, Hesse B, JĂ¸rgensen F, Petri A, Eiken P, Aggestrup S, Elsborg L, Mellemgaard K. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. Eur Heart J. 1996 Jul;17(7):1028-34. 6. Kinser AM, Sands WA, Stone MH. Reliability and validity of a pressure algometer. J Strength Cond Res. 2009 Jan;23(1):312-4. 7. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med. 2001 Dec;8(12):1153-7. 8. McCormack HM, Horne DJ, Sheather S.

Clinical applications of visual analogue scales: a critical review. Psychol Med. 1988 Nov;18(4):1007-19. 9. Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J. 2001 May;18(3):205-7. 10. Beurskens AJ, de Vet HC, KĂśke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain. 1996 Apr;65(1):71-6. 11. Meetinstrumenten in de zorg. Hogeschool Zuyd. www.ecmr.nl 12. ICF, Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren. Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre, 2002. ISBN 903133913X. 13. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. The Spurling test and cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Jan 15;27(2):156-9. 14. Greenman PE. Principles of Manual Medicine. 3nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 2003. ISBN 0-7817-4187-4. 15. Cook CE. Orthopedic Manual Therapy. An Evidence-Based Approach. New Jersey. Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, 2007. 16. Erwin WM, Jackson PC, Homonko DA. Innervation of the human costovertebral joint: implications for clinical back pain syndromes. J Manipulative Physiol Ther.

2000 Jul-Aug;23(6):395-403. 17. Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Thoracic costotransverse joint pain patterns: a study in normal volunteers. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Oct 15;9:140. 18. Atluri S, Datta S, Falco FJ, Lee M. Systematic review of diagnostic utility and therapeutic effectiveness of thoracic facet joint interventions. Pain Physician. 2008 Sep-Oct;11(5):611-29. Review. 19. Rasmussen JW, Grothusen JR, Rosso AL, Schwartzman RJ. Atypical chest pain: evidence of intercostobrachial nerve sensitization in Complex Regional Pain Syndrome. Pain Physician. 2009 SepOct;12(5):E329-34. 20.Walser RF, Meserve BB, Boucher TR. The effectiveness of thoracic spine manipulation for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Man Manip Ther. 2009;17(4):237-46. 21. Schiller L. Effectiveness of spinal manipulative therapy in the treatment of mechanical thoracic spine pain: a pilot randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2001 Jul-Aug;24(6):394-401. 22. Gregory PL, Biswas AC, Batt ME. Musculoskeletal problems of the chest wall in athletes. Sports Med. 2002;32(4):235-50.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Column

Eindigheid kent geen tijd

In zijn laatste column voor Tijdschrift Manuele Therapie legt Olaf van der Zanden de link tussen de eindigheid van dit tijdschrift en de eindigheid der dingen. Door Olaf van der Zanden, MSc

We zijn sterfelijk, of je nu wilt of niet. De eindigheid van het menselijke leven stelt principiële grenzen aan onze levenservaring. Volgens Jos de Mul (1993) maakt de eindigheid in ruimte en tijd dat een interpreet altijd interpreteert op basis van een principieel beperkte levenservaring. Iedere interpretatie vertrekt vanuit een onvermijdelijk beperkte ervaringshorizon. Het verstaan ontneemt, volgens de Mul, de mens niet zijn ambivalentie, toevalligheid en eindigheid, maar stelt hem in staat met zijn ambivalentie, toevalligheid en eindigheid te leven. Zo is de eindigheid van dit tijdschrift niet toevallig, wel ambivalent. Historisch gezien heeft het begrip eindigheid vele mijlpalen opgeleverd. Denk maar eens terug aan de eerste paardentram ter wereld die in 1832 in New York ging rijden, het afschaffen van de slavernij in 1859, de val van de Berlijnse Muur en van het IJzeren Gordijn in 1989, het einde van het Oostblok in 1990, het vervangen van de gulden door de euro op 1 januari 2002 en het door Farran Adrià sluiten van zijn driesterren restaurant El Bulli op 30 juli van dit jaar. Ook in ons dagelijks werk als manueel therapeut hebben we te maken met eindigheid; het afsluiten van een behandelperiode, het overlijden van patiënten als gevolg van een terminale ziekte, achterhaalde behandelmethoden en het behalen van de pensioengerechtigde leeftijd. Ja, u leest het goed ‘leef-tijd’; de tijd die je krijgt om te leven! Niet dat we al weten van wie we die tijd krijgen. De neutrino’s die vanuit Zwitserland zestig nanoseconden sneller

dan de lichtsnelheid in Italië aankwamen, hebben de relativiteitstheorie van Albert Einstein aan het wankelen gebracht. Kunnen die wetenschappers niet tellen, of kunnen alle fantasieën over Back to the future nu werkelijkheid worden? Het is toch heerlijk hierover te fantaseren. Net voor uw pensioen zetten we de tijd even terug en lossen we direct het capaciteitsprobleem in de zorg op. Ze zouden in New York al in 1832 een Hoge Snelheidslijn hebben. Alle bewezen niet-effectieve behandelmethoden in de zorg zouden we niet meer aanleren. Wetenschapsfilosofie zou een van de basisvakken zijn binnen de opleiding Fysiotherapie. Kennis van vooraanstaande wetenschappers in de huidige tijdsgeest (zoals hersenonderzoeker Dick Swaab, klinisch-chemicus Frits Muskiet en immunoloog Ralph Steinman) – die verband houden met het bewegingsapparaat – zou al zijn geïntegreerd in ons vak. Ons takenlijstje hebben we altijd af, want als dat niet zo is, draaien we de tijd gewoon even terug. De beslissing het Tijdschrift Manuele Therapie te stoppen, wordt herzien. Ons vak is zeker niet eindig, sommige kennisaspecten ervan wel. Kennis overbrengen op vakgenoten kan via diverse communicatiekanalen en is met het stoppen van dit tijdschrift dus niet eindig. Leren van elkaar is van alle tijden en blijft een leuke en eenvoudige vorm. Traditioneel op congressen en symposia van manueel therapeuten is het motto: gezelligheid kent geen tijd! Hiermee eindigt mijn voorlopig laatste column. Ik dank alle collega’s voor de inspiratie en de redactie voor hun inzet. Laten we elkaar blijven ontmoeten, dan is het nog geen tijd voor uw eindigheid. Dum vivimus, vivamus: Laten we echt leven, zolang we leven!

Bron: Mul, J de. De tragedie van de eindigheid. Diltheys hermeneutiek van het leven. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen, 1993.

Kennis overbrengen kan via diverse communicatiekanalen en is met het stoppen van dit tijdschrift dus niet eindig Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

de elleboog

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Laterale elleboogsklachten; een overzicht van lokale pathologie

Pijnklachten ter plaatse van de laterale elleboog kunnen worden veroorzaakt door diverse aandoeningen. Differentiaal diagnostisch kan onderscheid worden gemaakt tussen epicondylitis lateralis, supinator syndroom, synovial fold, artrose, osteochondritis dissecans en insufficiëntie van het laterale collaterale ligamentair complex. In dit overzichtsartikel wordt per aandoening de etiologie, anamnese, onderzoek en behandeling besproken. Acute traumatische pathologie als radiuskop fractuur of fractuur van het capitellum, luxaties en centrale neurogene compressie syndromen worden buiten beschouwing gelaten.

De elleboog speelt een belangrijke rol in flexie en extensie van de arm en pro/supinatie van de onderarm.

Door Izaäk Frederik Kodde en Denise Eygendaal

aterale elleboogsklachten zijn een veel voorkomende oorzaak voor een bezoek aan de huisarts, de medisch specialist of de fysiotherapeut. Laterale elleboogspijn wordt vaak gezien als synoniem voor epicondylitis lateralis of de tenniselleboog, echter meerdere lokale aandoeningen kunnen klachten geven rond de laterale zijde van de elleboog. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van lokale pathologie in de laterale elleboog. Achtereenvolgens worden epicondylitis lateralis, supinator syndroom, synovial fold, artrose, osteochondritis dissecans en insufficiëntie van het laterale bandapparaat besproken. Het is vaak goed mogelijk te differentiëren tussen deze aandoeningen op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Elk van deze aandoeningen kent zijn eigen conservatieve en operatieve behandelingsmogelijkheden.

Anatomie De elleboog speelt een belangrijke rol in flexie en extensie van de arm en pro/supinatie van de onderarm. Daarnaast is er een minimale mediale en laterale mobiliteit Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

de elleboog

(abductie en adductie in het frontale vlak) en mediale en laterale rotatie (rondom de ulna in het transversale vlak). De mediale humeruscondyl vormt het ulno-humerale gewricht met het olecranon van de ulna. Het stabiliseert het elleboogsgewricht in extensie. Het laterale deel van de humeruscondyl wordt gevormd door het capitellum. De concave radiuskop articuleert met deze convexe structuur. Dit is het radio-humerale gewricht en speelt een belangrijke rol in de stabiliteit van de elleboog in flexie. Het radio-humerale en ulno-humerale gewricht zijn betrokken bij flexie en extensie. Het radio-humerale en proximale radio-ulnaire gewricht zorgen voor rotatie in de elleboog. Het articulaire contact in de elleboog is afhankelijk van de positie van de onderarm. Zo maakt de radiuskop in extensie geen contact met het capitellum. Tijdens flexie echter, beweegt de radiuskop naar proximaal en neemt het contact met het capitellum gedurende de bewegingsboog toe. Supinatie van de onderarm vermindert het radio-humerale contact, terwijl pronatie dit juist doet toenemen. De elleboog wordt ondersteund door sterke mediale en laterale collaterale ligamenten. Het mediale bandencomplex bestaat uit een anterieur mediaal collateraal ligament, posterieur mediaal collateraal ligament en een transversale band. Het posterieure gedeelte is een verdikking van het kapsel en biomechanisch minder belangrijk, het transversale deel loopt tussen ulna en olecranon en draagt niet bij aan stabiliteit; het anterieure gedeelte is het belangrijkst. Het Laterale Collaterale Ligamenten Complex (LCLC) bestaat uit drie componenten: het radiaire collaterale ligament (RCL), laterale ulnaire collaterale ligament (LUCL) en het ligamentum annulare (LA) â&#x20AC;&#x201C; zie figuur 1. Het LUCL en RCL hebben de origine op het inferieure deel van de laterale epicondyl. Het LUCL heeft een insertie op het tuberculum sublimum van de ulna. Het RCL loopt naar het LA. Het LA loopt als een cirkel om de radiuskop en heeft origine en insertie op de ulna1. Dit zorgt ervoor dat het radio-ulnaire gewricht bijeen blijft tijdens bewegingen. De functie van het laterale collaterale ligamentencomplex is het borgen van stabi20

Figuur 1. De anatomie van het LCLC.

liteit bij varus stress en bij posterolaterale rotatoire krachten op de elleboog2. Naast hun basisfunctie van het verzorgen van beweging zijn de spieren rondom de elleboog ook werkzaam als dynamische stabilisatoren. Vier groepen van spieren spelen een rol in de elleboog3:

1. anterieur; de elleboog flexoren (innervatie door n. musculocutaneus); 2. posterieur; de elleboog extensoren (innervatie door n. radialis); 3. mediaal; de flexor-pronator groep (innervatie door n. medianus en n. ulnaris); 4. lateraal; de extensor-supinator groep (innervatie door n. radialis en n. interosseus posterior). Zie figuur 2. Lateraal heeft de extensor carpi radialis brevis een gemeenschappelijke peesorigine op de laterale epicondyl samen met de extensor digitorum communis, extensor digiti minimi en extensor carpi ulnaris. De m. supinator heeft een complexe origine op de laterale epicondyl, het LA en de ulna. Het heeft zijn insertie op het proximale 1/3e van de radius. De extensor carpi radialis longus heeft de origine supracondylair net onder de origine van de m. brachioradialis. Pathologie gerelateerd aan deze anatomie wordt later in dit artikel beschreven.

Lichamelijk onderzoek

Figuur 2. Musculatuur en innervatie laterale elleboog.

Inspectie Als eerste wordt begonnen met het vaststellen van de asstand. Normaal is een cubitus valgus, een cubitus varus kan gerelateerd zijn aan laterale instabiliteit. Aan de laterale zijde van de elleboog vormen de radiuskop, het uiteinde van het olecranon en de late-

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

h e t va k

Figuur 3. Hydrops van het ellebooggewricht; de natuurlijke dimple is in de rechterafbeelding verstreken.

rale humerus epicondyl een driehoek. In deze driehoek ligt een natuurlijke recessus die normaal gesproken een ‘kuiltje’ of dimple vormt. Bij effusie van het gewricht door hydrops/haemartros of door synovitis is de normale dimple verstreken (zie figuur 3). Een dunne strak gespannen huid over de laterale epicondyl wordt soms gezien na multiple cortison injecties voor epicondylitis lateralis als gevolg van atrofie van de subcutis. Ossale pathologie zoals een posterieure dislocatie of een radiuskopfractuur is soms zichtbaar vanaf lateraal3. Beweging en stabiliteit Het LCLC weerstaat varus-stress gedurende de gehele arc van elleboogflexie, met variërende hulp van het anterieure kapsel en het gewrichtsoppervlak in extensie5. Het LCLC behoudt een consistente tensie gedurende de flexieboog daar het een insertie heeft op

het ligamentum annulare. Om de integriteit van het LCLC te beoordelen kan men de elleboog het beste 15 graden flecteren; dit zorgt voor een relaxatie van het anterieure kapsel en verplaatst het olecranon uit de fossa. Varus-stress kan het beste gegeven worden met de bovenarm in volledige endorotatie (zie figuur 4). Specifieke stabiliteitstesten worden later in dit artikel beschreven. Palpatie en provocatie De laterale supracondylaire regio is een gemakkelijke palpabel en een waardevol landmark tijdens laterale chirurgische benaderingen. De radiuskop laat zich goed onderzoeken als er geen sprake is van gewrichtseffusie. Digitale druk op het perifere articulaire gedeelte van de radiuskop, gecombineerd met pro/supinatie, in verschil-

Figuur 4. Beoordeling van varus instabiliteit met de arm in volledige endorotatie.

lende maten van flexie, geeft informatie over deze ossale structuur en de beweeglijkheid hiervan. Bij pijn gedurende dit onderzoek kan een fractuur van de radiuskop of het capitellum aanwezig zijn, zelfs als dit op conventionele röntgenfoto s niet te zien is. Een effusie van de elleboog is het gemakkelijkste te palperen ter plaatse van de laterale driehoek. Een radiohumerale plica kan worden opgemerkt door een klikkende palpatie tijdens flexie/ extensie of door lokale voelbare verdikkingen. Bij een hydrops en haemarthros zijn de bewegingsvrijheden van de elleboog beperkt. Vaak wordt de elleboog in 80 graden flexie gehouden, daar er in deze positie een maximale gewrichtscapaciteit ontstaat4. Specifieke provocatietesten worden verderop beschreven.

De laterale supracondylaire regio is een gemakkelijke palpabel en een waardevol landmark tijdens laterale chirurgische benaderingen Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

de elleboog

Figuur 5. Pijn bij epicondylitis lateralis gedurende passieve strek (A) en extensie tegen weerstand (B).

Laterale elleboogspathologie Epicondylitis lateralis Epicondylitis lateralis, of tenniselleboog, is een frequente aandoening in de huisartsenpraktijk. Tennis is echter maar in 5-10% van alle gevallen de oorzakelijke factor. De oorzaak is meer gerelateerd aan manueel intensief werk, met krachtige en repetitieve rotaties van de onderarm en flexie of extensie in de pols6. Meestal is de dominante arm aangedaan. De piekincidentie ligt tussen de 35 en 54 jaar. Mannen en vrouwen zijn even frequent aangedaan7. De werkelijke pathofysiologie is nog niet

volledig achterhaald. De huidige consensus gaat er vanuit dat een repetitieve trauma resulteert in microbeschadigingen en hypoxische degeneratie van de gemeenschappelijke extensorenpees, voornamelijk het Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) gedeelte. Microscopisch zijn er onderbrekingen in de normale collageenstructuur met ingroei van fibroblasten en granulatieweefsel. Inflammatoire cellen zijn bij histologisch onderzoek niet aangetoond8. De term epicondylitis, wat een inflammatoir proces suggereert, lijkt de lading van het ziektebeeld dus onjuist te dekken. Termen

als tendinose of tendinopathie lijken meer adequaat. Pijn is gerelateerd aan activiteit en kan acuut (acuut trauma) of langzaam progressief (repetitieve microtraumata) ontstaan. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van drukpijn direct over de laterale epicondyl of 5mm distaal en anterieur hiervan. Klassiek is de pijn bij passieve flexie, of extensie tegen weerstand in de pols (zie figuur 5). De ECRB wordt getest door extensie van de middelvinger te weerstaan. Gripsterkte is vaak verminderd in de aangedane hand.

De tenniselleboog is een frequent voorkomende aandoening. Tennis is echter maar in 5-10% van alle gevallen de oorzakelijke factor 22

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

In principe is epicondylitis lateralis een klinische diagnose. Röntgenfoto s worden gemaakt om andere pathologie uit te sluiten. Soms kan op de röntgenfoto een calcificatie in de pezen naast de laterale epicondyl worden gezien. Een echo kan een partiële of volledige ruptuur van de pezen aantonen. Een MRI-scan geeft meer informatie over de kwaliteit van de extensorpezen en correleert over het algemeen goed met chirurgische en histologische bevindingen. Soms kan een MRI-scan doorslaggevend zijn in de keuze voor operatieve therapie, doch deze wordt niet routinematig gemaakt bij de diagnose epicondylitis lateralis. Over het algemeen is epicondylitis lateralis een self-limiting aandoening. De duur van een typische episode varieert van een half tot twee jaar. Negentig procent van de patiënten reageert goed op conservatieve maatregelen (aanpassen activiteiten, ijs, braces, NSAID’s) en zijn binnen een jaar klachtenvrij9. Corticosteroïd infiltraties zorgen alleen op de korte termijn voor pijnreductie10. Meer dan drie keer injecteren is echter gerelateerd aan een uiteindelijk slechter resultaat dan niets doen. Over de effectiviteit van autologe bloedinjecties of injecties met platelet rich plasma, is nog onvoldoende bekend. Fysiotherapie, gefocust op excentrische kracht en stabiliteitsoefeningen voor de pols extensoren alsmede flexoren, kan zorgen voor normale kracht en flexibiliteit. Dit is vooral waardevol voor het functioneren in het dagelijks leven11. Operatief ingrijpen wordt aanbevolen als conservatieve behandelingen falen. Er zijn veel chirurgische technieken beschreven, zowel arthroscopisch als open, die over het algemeen neerkomen op het doornemen van de pees of het verwijderen van pathologisch (pees)weefsel. Het voordeel van arthroscopische chirurgie is dat peroperatief tevens bestaande articulaire pathologie beter kan worden vastgesteld en waar mogelijk ook wordt behandeld. Chirurgie is in ongeveer 80% succesvol12. Supinator syndroom In de elleboog geeft de nervus radialis twee takken af: een oppervlakkige (superficial) sensibele tak en de diepe nervus interosseous posterior (NIP). Deze laatstgenoemde

verloopt in de elleboog tussen de oppervlakkige en de diepe spierbuik van de musculus supinator (zie figuur 2). Het proximale deel van de oppervlakkige spierbuik wordt de Frohse arcade genoemd; deze ligt ongeveer 2cm anterieur en 3cm distaal van de laterale humerusepicondyl. Een beklemming van de NIP komt meestal voor in de Frohse arcade en wordt het supinator syndrome genoemd. Bij lichamelijk onderzoek zijn de testen als beschreven bij epicondylitis lateralis vaak positief. Daarnaast is een klassiek verschijnsel een dropping finger en/of een onmogendheid om de duim te extenderen.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Aanvullend onderzoek in de zin van een electromyografie (EMG) kan zwakte van de spieren aantonen. De sensitiviteit van een EMG is echter tussen de 10 en 20% en derhalve weinig betrouwbaar. De behandeling bestaat in beginsel uit NSAID’s en aanpassing van activiteiten. Indien dit faalt, of er een progressieve zwakte is, kan chirurgische decompressie geïndiceerd zijn3. Synovial fold Synoviale plooien (plicae of synovial folds) zijn restanten van de normale embryonale ontwikkeling van het intra-articulaire synovium. Histologisch is het meestal proximaal 23

de elleboog

van het LA gelokaliseerd. De plica lijkt uit te gaan van het laterale gewrichtskapsel. Het staat los van het LA, maar staat in nabij contact met de gemeenschappelijke extensoren peesaanhechting op de laterale epicondyl. Hypothetisch zou een tendinose van de ECRB voor hypertrofie van synovial folds kunnen zorgen13. Over het algemeen zijn deze plicae asymptomatisch. Echter, in sommige gevallen kan het voor pijnklachten zorgen en wordt het ook wel het ‘plica-syndroom’ genoemd. Een plica in de elleboog kan laterale pijnklachten veroorzaken als het interpositioneert in het radio-humerale gewricht of impinged op de radiuskop. Bij lichamelijk onderzoek wordt soms een knoepend geluid gehoord dat soms kan worden gepalpeerd. De klachten kunnen vooral worden opgewekt tijdens extensie en pronatie, waarbij de plica in het radiohumerale gewricht worden geforceerd. Differentiaal diagnostisch kan worden gedacht aan een subluxatie van het LA bij rotaties in flexie, dit is echter zeer zeldzaam en kan meestal alleen arthroscopisch worden vastgesteld. Röntgenfoto s van de elleboog laten geen afwijkingen zien. Synovial folds kunnen worden aangetoond middels MRI plus arthrogram, of arthroscopie van de elleboog14. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de plicae wat middels arthroscopie goed mogelijk is. Artrose Artrose van de elleboog is vrij zeldzaam en meestal het gevolg van reumatoïde artritis of posttraumatische slijtage van het gewricht. Primaire artrose lijkt gerelateerd aan microtraumata veroorzaakt door werkzaamheden met pneumatische apparatuur of sportactiviteiten met de arm en is meestal radio-humeraal gelokaliseerd. Meestal bestaat de klachten uit stijfheid en

een verminderde Range Of Motion (ROM), waardoor de activiteiten in het dagelijks leven niet meer kunnen worden uitgevoerd15. Soms is sprake van pijn bij diepe flexie of geforceerde extensie. Bij lichamelijk onderzoek zijn er osteofyten over de gewrichtsspleet te palperen. Deze osteofyten zorgen vaak voor een flexie- of extensiebeperking. Pro/supinatie is over het algemeen normaal. Aanvullend onderzoek in de zin van röntgenfoto’s toont de klassieke kenmerken van artrose, zoals gewrichtsspleetversmalling en osteofytformatie. Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor operatieve behandeling, wordt vaak pre-operatief een CT-scan vervaardigd. De behandeling is erop gericht de pijn te verminderen en ROM te behouden. In de meerderheid volstaan conservatieve maatregelen zoals pijnstillers, intra-articulaire infiltraties met corticosteroïden, braces en fysiotherapie. Fysiotherapie is met name gericht op het behouden van ROM. Operatief bestaan er diverse opties. Indien de artrose beperkt is tot het radio-humerale gewricht kan soms worden volstaan met radiuskopextirpatie of prothesiologie in de vorm van een radiuskopprothese of resurfacing prothese van radiuskop en capitetellum. Een andere optie is een nettoyage van het gewricht waarbij osteofyten en dergelijke worden verwijderd. Voor de oudere, minder actieve, populatie valt een totale elleboogprothese te overwegen. Osteochondritis Dissecans Osteochondritis Dissecans (OCD) is een proces waarbij een stuk intra-articulair kraakbeen loslaat van het subchondrale bot. De meest voorkomende plek in de elleboog is het anterolaterale gedeelte van het capitellum16. OCD is een ongewone aandoening

in de normale populatie en komt het meest voor bij mannelijke beoefenaars van bovenhandse sporten. Het komt voornamelijk tot uiting in de leeftijd tussen de 11 en 23 jaar. De exacte etiologie is onbekend. Over het algemeen wordt aangenomen dat een combinatie van repeterende valgus-krachten en een inadequate bloedvoorziening van het capitellum de onderliggende oorzaak van OCD is. OCD lijkt zich in drie stadia te evolueren. In het eerste stadium is het bot hyperemisch en zijn de peri-articulaire weke delen oedemateus. In het tweede stadium is er sprake van deformatie van de epifyse en soms fragmentatie. In het derde stadium wordt necrotisch bot vervangen door littekenweefsel3. Het afgebroken stuk bot kan een loose body vormen. Symptomen correleren met de mate van verlies van articulair oppervlakte. Anamnestisch is er meestal sprake van pijn die spontaan is begonnen en progressief is van aard. De pijn neemt toe bij activiteit en vermindert bij rust. Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn over het radio-humerale gewricht, die moeilijk te lokaliseren is. ROM is vaak verminderd, in het bijzonder extensie. Ook een flexiecontractuur is niet ongewoon. Actieve pro/supinatie in volledige extensie kan de pijnklachten veroorzaken door compressie in het radio-humerale gewricht. Slotklachten zijn een laat symptoom en wijzen op loose body-formatie. Aanvullende röntgenfoto s kunnen laesies van het capitellum en intra-articulaire loose bodies aantonen. CT/MRI-scan (eventueel in combinatie met arthrogram) geeft meer informatie over de mate van (dis)locatie van het osteochondraal defect en de aanwezigheid van loose bodies. Behandeling van OCD is voornamelijk afhankelijk van de integriteit van het kraak-

Artrose van de elleboog is vrij zeldzaam en meestal het gevolg van reumatoïde artritis of posttraumatische slijtage van het gewricht 24

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

OCD is niet gelijk aan de ziekte van Panner. Dit betreft een osteochondrose van de gehele laterale epiphysair schijf, komt voor tussen de 8-11 jaar en kent een benigne beloop; chirurgie is bij de ziekte van Panner nooit geïndiceerd.

Figuur 6. Asymmetrische tricepspeesbelasting leidt tot overrekking van het LCLC en later PLRI.

Figuur 7. De pivot shift-test.

been en of het aangedane fragment stabiel, onstabiel maar aangehecht of volledig los is. Stabiele laesies worden primair conservatief behandeld middels rust, NSAID’s of fysiotherapie. Fysiotherapie is gericht op het behoud van ROM en spierkracht. Indien een conservatieve behandeling faalt, of er sprake is van een instabiel fragment, kan worden gekozen voor operatieve therapie.

Dit bestaat afhankelijk van de grootte van het fragment uit (arthroscopische) nettoyage of (reductie en) fixatie van het fragment middels een schroef. Loose bodies worden verwijderd. Postoperatief is fysiotherapie belangrijk om ROM te herkrijgen. Vaak is hierna intensieve begeleiding noodzakelijk richting het opnieuw beoefenen van de sportactiviteiten.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Insufficiëntie LCLC Insufficiëntie van het LCLC kan chronisch of acuut van aard zijn. Meestal wordt het veroorzaakt door een elleboog distorsie of luxatie. Een elleboog distorsie wordt in het acute studium behandeld middels een drukverband en mitella om vervolgens te gaan mobiliseren op geleide van de pijn. In geval van een elleboog luxatie dient in eerste instantie adequate reductie te worden verkregen. Hierna kan worden nabehandeld met bovenarmgips of een drukverband. Na een week kan de stabiliteit van de collaterale ligamenten worden bepaald, alsmede de nabehandeling. Een stabiel LCLC kan functioneel worden nabehandeld. Een instabiel LCLC kan worden nabehandeld met een dynamische brace met aanvankelijk een extensiebeperking die langzaam kan worden afgebouwd. Chronische insufficiëntie van het LCLC uit zich meestal als een PosteroLateraal Rotatoire Instabiliteit (PLRI) of herhaaldelijke (sub)luxaties. PLRI is beschreven in patiënten met een varus deformiteit ten gevolge van trauma. Deze varus deformiteit leidt tot asymmetrische tricepspeesbelasting en kan vervolgens resulteren in een chronische overrekking van het LCLC wat uiteindelijk resulteert in een PLRI (zie figuur 6). PLRI presenteert zich over het algemeen zeer subtiel en is dus moeilijk te diagnosticeren. Anamnestisch kan patiënt klagen over slotklachten van de elleboog. Bij lichamelijk onderzoek is sprake van een volledige ROM. Er wordt pijn aangegeven tijdens geforceerde exorotatie in halfgeflecteerde elleboogposities of tijdens de pivot shift-test (zie figuur 7). De pivot shift-test is positief indien bij het geven van valgusstress gedurende passieve flexie en extensie apprehension (angst) wordt aangegeven of er een palpabele subluxatie van de radiuskop plaatsvindt. Alternatief kan er ook de push up arm chair-test worden uitgevoerd. Hierbij wordt de patiënt gevraagd 25

de elleboog

Besluit Bij laterale elleboogsklachten kan worden gedifferentieerd tussen epicondylitis lateralis, supinator syndrome, synovial fold, artrose, osteochondritis dissecans en insufficiëntie van het LCLC. Pathofysiologisch ligt de oorzaak van de klachten ter plaatse van de osteochondrale gewrichtsspleet, het kapsel, het bandapparaat of de gemeenschappelijke extersorenpees. Waar OCD vooral tijdens de adolescentie voorkomt en epicondylitis lateralis op middelbare leeftijd, komt artrose vooral op latere leeftijd voor. Artrose en insufficiëntie van het LCLC kunnen posttraumatisch van aard zijn, terwijl epicondylitis lateralis en OCD waarschijnlijk door repetitieve microtraumata veroorzaakt worden. Concluderend kan pijn ter plaatse van de laterale humerusepicondyl worden veroorzaakt door diverse aandoeningen met elk hun eigen pathofysiologie. Differentiatie tussen deze aandoeningen is belangrijk om de juiste behandeling te initiëren. zich volledig op te drukken op de armleuningen van een stoel. Deze test is positief indien er apprehension is tijdens extensie. Het is belangrijk altijd te vergelijken met de andere/onaangedane zijde3. Aanvullend onderzoek bestaat uit een röntgenfoto om andere pathologie uit te sluiten. LCLC-letsel kan worden aangetoond mid-

dels dynamische echografie, MRI of een positieve pivot shift-test onder narcose. Zoals eerder beschreven is conservatief beleid bij acute distorsies of luxaties aanbevolen. Bij chronische LCLC insufficiëntie is er geen plek voor conservatief beleid. Operatieve re-insertie of reconstructie van het LCLC is dan noodzakelijk17.

Izaäk Frederik Kodde is orthopedisch chirurg in opleiding in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Dr. Denise Eygendaal is orthopedisch chirurg en werkzaam in het Amphia Ziekenhuis in Breda.

Referenties 1. Hoppenfeld, d.a.B., The anatomic approach. 4 ed. Surgical exposures in orthopaedics. 2009, Philadelphia: Lippincott Williams & WIlkins. 740. 2. Cohen, M.S. and H. Hastings, 2nd, Rotatory instability of the elbow. The anatomy and role of the lateral stabilizers. J Bone Joint Surg Am, 1997. 79(2): p. 225-233. 3. Eygendaal, D., ed. The Elbow. 1 ed. 2009, Arko Sports Media: Nieuwegein. 224. 4. O’Driscoll, S.W., B.F. Morrey, and K.N. An, Intraarticular pressure and capacity of the elbow. Arthroscopy, 1990. 6(2): p. 100-103. 5. Regan, W.D., et al., Biomechanical study of ligaments around the elbow joint. Clin Orthop Relat Res, 1991(271): p. 170-179. 6. Gruchow, H.W. and D. Pelletier, An epidemiologic study of tennis elbow. Incidence, recurrence, and effectiveness of prevention strategies. Am J Sports Med, 1979. 7(4): p. 234-238.

7. Hamilton, P.G., The prevalence of humeral epicondylitis: a survey in general practice. J R Coll Gen Pract, 1986. 36(291): p. 464-465. 8. Kraushaar, B.S. and R.P. Nirschl, Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am, 1999. 81(2): p. 259-278. 9. Smidt, N., et al., Lateral epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of outcome. J Rheumatol, 2006. 33(10): p. 2053-2059. 10. Smidt, N., et al., Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet, 2002. 359(9307): p. 657-662. 11. Croisier, J.L., et al., An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. Br J Sports Med, 2007. 41(4): p. 269-275.

12. Lo, M.Y. and M.R. Safran, Surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review. Clin Orthop Relat Res, 2007. 463: p. 98-106. 13. Tsuji, H., et al., Arthroscopic, macroscopic, and microscopic anatomy of the synovial fold of the elbow joint in correlation with the common extensor origin. Arthroscopy, 2008. 24(1): p. 34-38. 14. Awaya, H., et al., Elbow synovial fold syndrome: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol, 2001. 177(6): p. 1377-1381. 15. Soojian, M.G. and Y.W. Kwon, Elbow arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007. 65(1): p. 61-71. 16. Schenck, R.C., Jr. and J.M. Goodnight, Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am, 1996. 78(3): p. 439-456. 17. Olsen, B.S. and J.O. Sojbjerg, The treatment of recurrent posterolateral instability of the elbow. J Bone Joint Surg Br, 2003. 85(3): p. 342-346.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Boekrecensie

The elbow

The treatment of basic elbow pathology Het boek The elbow; The treatment of basic elbow pathology staat onder redactie van orthopedisch chirurge Denise Eygendaal en bevat bijdragen van diverse (inter)nationale medici en paramedici. Het boek geeft een fraai overzicht van de basale pathologieën en behandelingen van de elleboog. Ieder hoofdstuk is samengevat in groene kaders wat het boek tot een mooi naslagwerk maakt.

Elleboogblessures kunnen voorkomen aan alle structuren rondom het ellebooggewricht en kunnen de functie van de elleboog beperken. De overbelastingsblessures, die geregeld voorkomen bij bovenhandse sporters, zijn vaak het gevolg van valgus stress. Om goed inzicht te krijgen in het ontstaan van de blessures, is kennis van de anatomie essentieel. Het eerste hoofdstuk van het boek geeft een overzicht van de functionele anatomie van de elleboog. Het tweede hoofdstuk gaat over de biomechanica van het gewricht. Hierin wordt uitgelegd welke krachten er op de elleboog komen te staan bij bijvoorbeeld sportbelasting en die kunnen resulteren in blessures. Kennis van de biomechanica helpt ons het ontstaan van de blessure en de behandeling ervan beter te begrijpen. Hoofdstuk 3 beschrijft het lichamelijk onderzoek. De elleboog wordt daarbij in vieren gedeeld: anterior, posterior, mediaal en lateraal. Inspectie en palpatie komen aan bod en de veranderingen in range of motion die voorkomen bij pathologie. Er worden stabiliteitstesten beschreven voor varus, valgus en rotatoire instabiliteit. Hoofdstuk 4 beschrijft het aanvullend onderzoek dat kan worden gebruikt bij elleboog pathologie. De tekst wordt geïllustreerd met overzichtelijke plaatjes.

Hierna volgen twee hoofdstukken over de bursitis en osteoarthtitis. Hoofdstuk 11 is interessant omdat de vraag wordt beantwoord waarom veel sporters elleboogklachten ontwikkelen. Het ontstaan van acute en chronische blessures wordt besproken en er is een belangrijk deel van het hoofdstuk gewijd aan de rol van de elleboog bij de werpbeweging. Tenslotte is er aandacht voor de pathomechanica. In de volgende hoofdstukken worden aandoeningen besproken die veroorzaakt kunnen zijn door grote krachten en repeterende bewegingen die bij sport van de elleboog worden gevraagd. Bijvoorbeeld het impingement van de elleboog. Gevolgd door osteochondritis dissecans dat vooral voorkomt bij jongens die aan bovenhandse sporten deelnemen. Hoofdstuk 14 beschrijft het onderzoek en

Vervolgens worden diverse pathologieën beschreven, allereerst de laterale en de mediale epicondylitis. In dit hoofdstuk staan de meest recente wetenschappelijke ontwikkelingen over deze aandoeningen. Vervolgens staan de rupturen van de distale biceps pees en triceps pees centraal. Reumatoide artritis in de elleboog komt aan bod in hoofdstuk 8. Naast de klinische presentatie worden de behandelopties besproken, waaronder de elleboogprothesen.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

behandeling van insufficiëntie van het mediale collaterale ligament en in hoofdstuk 18 komen aandoeningen aan bod aan het laterale collaterale ligament complex. Andere aandoeningen die worden besproken zijn de fracturen bij volwassenen en kinderen en de zenuw entrapment syndromen rond de elleboog. Het boek wordt afgesloten met een hoofdstuk over revalidatie van de elleboog. Algemene revalidatieprincipes en een protocol voor conservatieve en post-operatieve behandeling komen aan bod. Het boek The elbow is een aanwinst voor onze beroepsgroep. Het is een handig naslagwerk voor het onderzoek en de behandelopties van de meest voorkomende elleboogblessures. Door de samenvattingen per hoofdstuk in de groene kaders kun je in korte tijd een goed overzicht krijgen van de inhoud van het gehele boek.

Titel: The Elbow; The treatment of basic elbow pathology Auteur: Denise Eygendaal Uitgever: Arko Sports Media Jaar van uitgave: 2009 ISBN: 978-90-5472-108-6 Omvang: 224 pagina’s

Column

Het Standpunt

De laatste keer… Wat u in handen heeft, is de laatste editie van het Tijdschrift Manuele Therapie (TMT). Voor velen een gemis, zeker voor diegene die gesteld was op een tastbaar tijdschrift in zijn of haar handen over manuele therapie. Voordat ik u ga uitleggen wat de NVMT u kan gaan bieden om dit gemis te compenseren, wil ik stilstaan bij de enorme inzet die de redactie heeft getoond de afgelopen jaren. Zo wil ik graag Rob van Dolder danken als hoofdredacteur in de eerste paar jaren en vanzelfsprekend John Bos, de huidige hoofdredacteur, voor hun bezielende leiding en het creëren van een prachtig tijdschrift. Dit natuurlijk met enorme inzet van hun redactieteam te weten Lidwien van Loon en Claire Verheul van het eerste uur in de loop der jaren getransformeerd tot het huidige redactieteam gevormd door Mark van Velzen, Judith Verbeek en Hank Hallegraeff. Ook een compliment voor Bohn Stafleu van Loghum, de uitgever, voor het verzorgen van een prima product.

Wat nu? Tja, als ik het in deze superlatieven verwoord, komt natuurlijk de vraag naar boven waarom we toch stoppen met TMT en hoe het nieuws, de informatie en nieuwe kennis u nu gaat bereiken? Het was immers een besluit van de algemene ledenvergadering om niet voor een puur Engelstalig wetenschappelijk tijdschrift (Manual Therapy) te gaan, maar voor een toegankelijker Nederlands tijdschrift voor onze eigen club. Reden voor deze verandering is het verzoek van het KNGF en andere specialistenverenigingen om de krachten te bundelen en de kosten te verminderen. Tot nu toe vielen er drie tijdschriften op uw deurmat, naast TMT het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (NTvF) voor wetenschappelijke artikelen en FysioPraxis, het verenigingsblad van het KNGF. Op verzoek van alle specialistenverenigingen (SV’s) gaat u nu in FysioPraxis het katern over de specialistenverenigingen tegenkomen, waarin u om de beurt meer informatie en kennis van alle SV’s gaat tegenkomen. Daar zullen ook onderwerpen worden aangesneden die meerdere specialismen binnen de fysiotherapie aangaan. De NVMT neemt zes keer per jaar de verantwoording voor vier bladzijden op zich. Dit weegt natuurlijk niet op tegen het huidige aantal pagina’s van TMT. De bedoeling is dat het u toch niet aan informatie gaat ontbreken. In het SV-katern zult u informatie krijgen over artikelen, onderzoeken op het gebied van manuele therapie, nieuwtjes en een voor u gelezen rubriek, waarin relevante leuke studies verschenen in wetenschappelijke literatuur of gepresenteerd op congressen voor u worden beschreven. Er zullen verwijzingen naar artikelen, boeken, vragenlijsten, formulieren et cetera plaatsvinden die zullen worden gekoppeld aan een link naar de website. U kunt als NVMT-lid inloggen op deze website en heeft daardoor toegang tot alle producten die worden besproken en beschreven. Voor de wetenschappelijke publicaties is er de mogelijkheid die te publiceren in het NTvF. Indien echter sommige relevante artikelen, bijvoorbeeld case reports, de standaard van het NTvF niet halen, is hier wel ruimte voor op de website met een vermelding in het SV-katern. Vanzelfsprekend zal met betrekking tot deze artikelen en artikelen voor het SV-katern een redactionele slag worden gemaakt en 28

worden ingediende publicaties op waarde geschat. Dat gebeurt door een NVMT-redacteur en een SV-katern-redacteur. Al met al levert dit een kostenbesparing op en hoeft het de leden niets te ontbreken aan informatie.

Toegang tot full text-artikelen De mogelijke kostenbesparing zou het bestuur wel graag anders willen gaan invullen voor de leden. Zoals bekend is de bedoeling de volledige beroepsgroep op te leiden naar het masterniveau. Dit betekent dat evidence based handelen een belangrijke peiler wordt voor de manueel therapeut. Overigens maakt klinische expertise nog steeds een groot deel daarvan uit! Juist in wetenschappelijke literatuur wordt veel beschreven over deze klinische expertise en wordt over onderzoek hiernaar gerapporteerd. Passend bij de nieuwe titulatuur als Master hoort ook het toegang hebben tot internationale wetenschappelijke literatuur. Op dit moment zijn we aan het onderhandelen met diverse wetenschappelijke uitgevers om een groot deel van de, voor de manueel therapeut relevante, full text-artikelen toegankelijk te krijgen (ook het archief). De bedoeling is dat de website van de NVMT als doorgeefluik (bibliotheek online-constructie) gaat fungeren, alleen toegankelijk voor de eigen leden. Met simpele zoekwoorden kunt u dan alle relevante literatuur van de afgelopen decennia vinden. We houden u op de hoogte van de vorderingen.

Met betrekking tot de Masteropleiding…. Nu het woord Master toch al is gevallen, wil ik nogmaals van de gelegenheid gebruikmaken om u te informeren over de ‘verkorte masteropleiding’ en met name stilstaan bij de problematiek die hiermee is gemoeid. Het bestuur beseft zich terdege dat het besluit om een ieder op te leiden tot het Masterniveau (genomen door de ALV) veel onkosten met zich meebrengt en niet resulteert in een civiel effect. Verder bouwt zich een ‘poule’ op van manueel therapeuten die deze opleiding nog moeten volgen, maar er is onvoldoende plaats. Eigenlijk een onwenselijke situatie. Het besluit terugdraaien is echter niet alleen onwenselijk maar ook onmogelijk. Er is wel een andere mogelijke oplossing. Het blijkt dat de tijd waarin een Masteropleiding moet worden afgelegd niet wordt bepaald door de Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO) maar door de opleidingen zelf. Indien de opleidingen de studie kunnen temporiseren kunnen zowel de studieuren als de kosten worden verspreid over meerdere jaren. Zo kunnen leden toch ‘vermasteren’ en studiepunten verzamelen, maar over een langere termijn en drukt dit minder op hun tijd en de kosten. Het verzoek is inmiddels bij diverse Masteropleidingen neergelegd. Indien leden er langer over doen om af te studeren, lijkt het logisch ook de termijn te verlengen die is gekoppeld aan het moeten behalen van het Masterdiploma. Dit zal in de eerste ALV volgend jaar worden voorgesteld. Tot zover mijn laatste column in TMT. Ongetwijfeld zal ik blijven rapTijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

interview

Het visitekaartje verdwijnt Interview met Huub Vossen, lid van het NVMT-bestuur en portefeuillehouder van TMT Het zit erop. Niet alleen voor de redactie van Tijdschrift Manuele Therapie. Ook voor Huub Vossen valt er iets moois weg. Als bestuurslid van de NVMT had hij het tijdschrift in zijn portefeuille. ‘Natuurlijk is het jammer, maar laten we niet te lang treuren. We hebben mooie alternatieven.’ Door Lidwien van Loon

even jaar lang had de NVMT een eigen tijdschrift. Collega-specialisten uit andere verenigingen keken er wel eens jaloers naar. Zo’n tijdschrift is immers het visitekaartje van de vereniging. Maar nu niet meer. Als u straks de laatste pagina van het blad omslaat, is het voorbij. Tijdschrift Manuele Therapie is dan niet meer. Huub Vossen kijkt met trots terug op de afgelopen zeven jaar. Huub is sinds 2005 bestuurslid van de NVMT met de portefeuille Beroepsinhoud en Beroepspraktijk. Bij zijn aantreden stond het blad al goed in de grondverf. ‘We hebben in deze jaren van een sterk redactieteam mogen genieten dat vanaf het begin betrokken was bij het succes van het tijdschrift. We hebben de belangrijkste doelstellingen bereikt en er zijn veel invalshoeken van de manuele therapie aan bod gekomen. De reacties van de leden waren zeer positief, ook van studenten. Zo werd ik geregeld gemaild over artikelen uit het tijdschrift die ze nodig hadden voor hun studie manuele therapie. Het podium was dus groter dan alleen voor de leden, dat vind ik een prachtig resultaat om mee af te sluiten.’

Eén specialistenblad Tijdschrift Manuele Therapie bood specialisten in de manuele therapie een spiegelbeeld van opinies en artikelen over de stand van praktijkgericht onderzoek in de manuele therapie. Het bouwde een brug tussen wetenschap en praktijk door de manuele therapie als praktijkvak te toetsen aan de wetenschap. Een prachtige doelstelling; waarom dan stoppen? Huub legt uit. ‘De reden dat het NVMT-bestuur stopt met het tijdschrift heeft te maken met de

samenwerking met andere specialistenverenigingen, die van de orofaciaal fysiotherapeuten en de sportfysiotherapeuten. Deze samenwerking is inmiddels vormgegeven in de musculoskeletale groep (MSG). Binnen de MSG leeft de wens om een gezamenlijk tijdschrift uit te brengen. Een projectgroep heeft inmiddels deze wens uitgewerkt in de vorm van een SpecialistenVerenigingenkatern (SV-katern) in FysioPraxis. Daaraan nemen alle specialistenverenigingen van het KNGF deel.’

Voordelen Volgens Huub biedt het SV-katern een aantal voordelen boven een eigen tijdschrift als Tijdschrift Manuele Therapie. ‘Alle fysiotherapeuten kunnen in het SV-katern over manuele therapie lezen, en omgekeerd kunnen manueel therapeuten nu artikelen van de andere specialistenverenigingen lezen. Zo hoeven er geen zeven tijdschriften gemaakt te worden, we bundelen alles in één tijdschrift: FysioPraxis.’ Op dit moment worden nog enkele bijkomende voordelen onderzocht, zoals toegang tot internationale tijdschriften als Manual Therapy, JOSPT en JMMT. Daarbij wordt geëxperimenteerd met digitale abonnementen. Het afgelopen jaar hebben de NVMT-leden JOSPT al digitaal aangeboden gekregen.

Bestuurlijke bemoeienis Met het lezen van dit laatste nummer van het tijdschrift houdt ook voor Huub zijn bemoeienis als bestuurslid op, al vervolgt hij deze activiteiten met het SV-katern. Hij blikt nog even terug. ‘De rol van het bestuur is vooral een stimulerende geweest. Tijdens de evaluatievergaderingen hebben ik namens het bestuur samen met de redactie geëvalueerd hoe we auteurs konden werven. We hebben daarbij vooral ingezet op het aanboren van netwerken. De redactie is daarin zeker geslaagd.’ Naast een stimulerende rol heeft het bestuur ook een sturende rol gehad, vooral de laatste jaren. ‘TMT is niet alleen een wens van de leden geweest. Er heeft drie jaar geleden ook een wisseling van uitgever plaatsgevonden waarmee de bladformule en de lay-out opnieuw werden opgezet. Daarin had het

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

bestuur een sturende rol met – dat moet gezegd – veel flexibiliteit van de redactie om tot een mooi resultaat te komen.’ Huub is ook kritisch over wat beter had gekund. ‘Misschien had de samenwerking met de buurlanden intensiever gekund. Zo had hoofdredacteur John Bos goede contacten met de Vlaamse tijdschriften, waar we als bestuur erg content mee waren. Onze Belgische collega’s publiceerden geregeld in TMT. Het blad had eigenlijk het Nederlandstalig Tijdschrift voor Manuele Therapie moeten heten. We hadden dit podium voor manueel therapeuten nog beter kunnen benutten door ook te kijken wat er in andere landen zich aan ontwikkelingen voordeden.’ We zijn als Nederlandse manueel therapeuten altijd sterk gericht geweest op de Angelsaksische landen, gaat Huub verder. ‘Wat in principe goed is voor ons vak, maar soms ligt er relevante informatie naast je deur. Dat had anders gekund. Het bestuur is pas recentelijk in onderhandeling getreden met onze vakgenoten in Duitsland om afspraken te maken over de tijdschriften Manuele Medizin en Manuelle Therapie. Onze leden hebben namelijk voor deze bladen belangstelling getoond. Al kijk ik graag vooruit naar de mogelijkheden in het SV-katern.’

Proost De lezers van TMT zullen het voortaan moeten doen zonder een eigen blad. Vakinhoudelijke informatie is vanaf nu verspreid te vinden. Huub sluit af: ‘De doelstelling van het bestuur om een podium te bieden is daarmee niet weggevallen. Er blijven kanalen genoeg, zoals onze nieuwsbrieven voor het verenigingsnieuws, het SV-katern voor vakinhoudelijke artikelen en opinies, en de website van de NVMT voor beroepsinhoudelijke aangelegenheden. Het SV-katern komt achtmaal per jaar uit, dus in een dubbele frequentie vergeleken met TMT. We bereiken als manueel therapeuten via dit katern een groter publiek zodat we ook een betere positionering in de toekomst kunnen opbouwen. Graag bedank ik de redactie voor de prachtige resultaten van de afgelopen jaren, ik ben er erg trots op. En ik hef graag het glas op de toekomst. Daarin heb ik alle vertrouwen.’ 29

interview

‘We moeten nieuwsgieriger zijn naar andere kennisdomeinen’ Afscheidsinterview met columnist Olaf van der Zanden Deze laatste editie van Tijdschrift Manuele Therapie betekent ook dat Olaf van der Zanden, vaste columnist sinds 2006, zijn podium kwijtraakt. Zijn stukjes vielen telkens op door een voor dit blad verrassende onderwerpkeuze (‘geloof’), een filosofischbeschouwelijke benadering van het vakgebied (‘de zekerheid van de twijfel’) en een frisse, vlotte schrijfstijl. Wie is Olaf van der Zanden? Een kort afscheidsinterview. Door Eric Westerveld

Op welke manieren ben je actief als fysio- en manueel therapeut? amen met enkele andere gespecialiseerde fysiotherapeuten werk ik drie dagen per week in mijn eigen praktijk. Ik ben fysio- en manueel therapeut, ik heb psychologie gestudeerd en ben ruim veertien jaar gespecialiseerd in de echografie van het bewegingsapparaat. Daarnaast ben ik wetenschappelijk medewerker aan de Vrije Universiteit Brussel en ben ik algemeen directeur en medeeigenaar van e-Syntax, dat zich richt op het geautomatiseerd, gestandaardiseerd en objectief meten van gezondheids- en werkgerelateerde vraagstukken. Verder ben ik op dit moment betrokken bij het opzetten van een opleiding echografie in Italië en vervul ik enkele bestuursfuncties, zoals die van de Beleidscommissie Kwaliteit, Onderwijs & Wetenschap van het KNGF.’

‘S

Je bent dus zowel praktisch, bestuurlijk als wetenschappelijk actief. Welke inzichten levert dat op? ‘Er is een flinke afstand tussen de praktijkkennis van de fysiotherapeut en kennis binnen andere wetenschapsgebieden. Deze kennisdomeinen zijn bijvoorbeeld de psychologie of immunologie. Fysio- en manueel therapeuten zoeken de oorzaken van bijvoorbeeld spierklachten niet snel binnen het kennisdomein van de immunologie, terwijl de verklaring mogelijk daar te vinden is. De kloof tussen de verschillende kennisdomeinen is erg groot. Het overbruggen ervan houdt mij in het bijzonder bezig, zowel in mijn dagelijkse werk met patiënten als in mijn wetenschappelijke werk in Brussel. Daarom volg ik ook de opleiding Klinische psycho-neuro-immunologie. Er is een wereld te winnen op dit gebied.’ Wil je zeggen dat manueel therapeuten zich meer moeten verdiepen in psychologie en andere wetenschappen? ‘Ik begrijp best dat veel therapeuten daar de tijd of mogelijkheid niet voor hebben. Belangrijker is het inzicht dat de oorzaak van een lichamelijke klacht ook buiten het kennisdomein van de fysiotherapie kan liggen. Een voorbeeld is de rol van serotonine bij hoofdpijnklachten. Weinig fysiotherapeuten zullen zich afvragen of de oorzaak wellicht in biochemische processen van de patiënt ligt. Terwijl is aangetoond dat dit bij sommige mensen het geval kan zijn. Ik wil maar zeggen: wat de fysiotherapeut waarneemt, is niet altijd de oorzaak van

de klacht. We moeten als fysiotherapeuten over onze vakgrenzen heen durven kijken, daar ligt een toekomst.’ Hoe breng je dat zelf in de praktijk? ‘In onze praktijk Topfysiotherapie Van der Zanden in Weert hebben wij de goede gewoonte intensief met elkaar samen te werken. We maken gebruik van elkaars deskundigheid, zoals manuele therapie, echografie, geriatrie, sportfysiotherapie, oedeemfysiotherapie, arbeidsfysiotherapie, psychologie of immunologie. We lopen bij wijze van spreken de deur bij elkaar plat. We bevragen elkaar en houden elkaar scherp. Dat komt een goede diagnose en dus een goed behandelplan ten goede.’ Iedere fysio- en manueel therapeut heeft een persoonlijke drijfveer. Wat is de jouwe? ‘Het contact met mensen. Ik wil hen helpen om van hun klachten af te komen. In mijn werk leg ik de nadruk op het geven van inzicht in de aard en oorzaak van hun klachten. Ze zijn zelf een deel van de oplossing. Deze benadering is aantoonbaar effectief, maar toch blijft het een ondergeschoven kindje in de praktijk van de fysiotherapie en manuele therapie.’ Dit is de laatste editie van Tijdschrift Manuele Therapie. Heb je hier een mening over? ‘Het is ontzettend jammer. Het tijdschrift speelt een belangrijke rol in het versterken van de eigen identiteit en de positie van de manuele therapie door de ontwikkeling en overdracht van kennis.’

‘Wat de fysiotherapeut waarneemt, is niet altijd de oorzaak van de klacht. We moeten over onze vakgrenzen heen durven kijken, daar ligt een toekomst’ 30

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

zorg, Werk en inkomen

De kloof tussen gezondheidszorg en sociale zekerheid Hoe hiermee om te gaan?

Aanwijzingen dat het systeem ‘gezondheidszorg en arbeid’ faalt worden beschreven in het onderzoeksprogramma Arbeid & Zorg, verricht door Plexus, de Universiteit van Maastricht en TNO Kwaliteit van Leven/ Arbeid1. Het collectief van actoren (overheid, verzekeraars, werkgevers, werknemers en professionals) blijkt onvoldoende in staat om de beoogde gezonde en productieve arbeidsdeelname van werkenden te bevorderen1. Dit artikel beschrijft de potentie van fysiotherapie en de rol die de fysiotherapeut hierin kan betekenen. Door Wouter C. Karsten

ij het bieden van zorg en het leveren van inkomensgarantie (sociale zekerheid) heeft Nederland twee van el-

kaar losstaande systemen: de gezondheidszorg en de sociale zekerheid. De eerste richt zich voornamelijk op het stellen van een diagnose en het behandelen ervan, terwijl de tweede vooral kijkt naar wat iemand nog

kan in relatie tot zijn werk/inzetbaarheid. Beide systemen zijn aan veranderingen onderhevig. De zorg dient kosten te reduceren en de kwaliteit te verbeteren met meer marktwerking. Binnen de sociale zekerheid zijn snelle en duurzame werkhervatting, langer blijven werken en het begrenzen van de instroom van arbeidsongeschikten aan de orde. Als gevolg van de toenemende levensverwachting, de medische voortgang en een toenemende zorgbehoefte nemen de komende jaren de maatschappelijke kosten binnen de zorg toe. De betaalbaarheid van de sociale zekerheid daarentegen staat on-

Tabel 1: Overzicht totale kosten non-participatie per aandoening1.

Kosten (miljoen euro)

Zorg kosten a

Totaal 3

Totaal 4

Prevalentie Chronische aandoening

NEA (%)c

Werkzame

Verzuim

Ziekte

Uitval uit

beroeps

presenteïsme

arbeid (WIA)

bevolking (N)

Klachten aan het bewegingsapparaat

15,3

1.180.242

2.416

461

283

974

3.673

4.134

Psychische klachten/aandoeningen

2,4

187.741

1.153

682

398

938

2.489

3.171

Hart- en vaatziekten

2,7

208.128

723

132

620

1.475

1.524

Maag- en darmstoornissen

3,6

278.158

710

1565

324

1.058

2.623

(bijv. kanker, aids)

0,8

58.353

493

119

289

901

Astma, bronchitis, emfyseem

5,2

400.636

525

1236

137

686

1.922

Migraine of ernstige hoofdpijn

5,5

427.209

658

1385

661

2.046

Suikerziekte

2,1

161.820

398

120

150

560

680

Gehoorproblemen

2,2

171.148

161

115

282

Ernstige huidziekten

0,8

57.989

244

280

Epilepsie

0,3

25.606

108

Problemen met zien

2,1

165.005

194

Overig

5,9

452.312

1.155

227

5.502d

6.884

Totaal kosten WAO

10.004

Totaal

37,1

7.714.000

5.276 e

5498

11.238

9.332

25.842

Levensbedreigende ziekten

Tabel is gesorteerd op Totaal 3. a. Kosten reflecteren zorgkosten, berekend volgens System of Health Accounts in 2005 (geen extrapolatie naar 2008 toegepast). b. Niet beschikbaar. c. Prevalentie afkomstig uit NEA 2008. Het totaal is lager dan de som van de aandoeningen

omdat werknemers meerdere aandoeningen kunnen hebben. d. Inclusief migraine en ernstige hoofdpijn, exclusief zwangerschap en diagnose niet toewijsbaar. e. Per aandoening wordt het verzuim overschat; daarvoor is in dit totaal gecorrigeerd.

Totaal 3 = totale kosten verzuim (gecorrigeerd), uitval uit arbeid en gezondheidszorg. Totaal 4 = totaal 3 + kosten ziekte presenteïsme (met ziekte presenteïsme wordt bedoeld: iemand is aanwezig op het werk maar door gezondheidsklachten of een aandoening is de productiviteit minder). >>

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

zorg, Werk en inkomen

Tabel 2: Ontwikkeling aantal arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. x 1.000 1050 1000 950 900 850 800 750 1999 2000

2001

2002

2003

der druk door tekorten op de arbeidsmarkt als gevolg van de vergrijzing, resulterend in schaarste van het arbeidsaanbod, en een scheve verhouding tussen de beroepsbevolking en het aantal pensioengerechtigden. Het is daarom van belang dat mensen langer gezond, fit en productief aan het werk blijven. Mede door de financiĂŤle crisis trekt de overheid zich verder terug door versobering van regels en decentralisatie en tracht op deze wijze de kosten te beheersen. De belangen lijken tegenstrijdig en haaks op elkaar te staan. Toch hebben de gezondheidszorg en de sociale zekerheid elkaar nodig om beide systemen betaalbaar te houden. Dit is te zien in tabel 1. De tabel geeft inzicht in de verzuim- en zorgkosten per aandoening. Opvallend hierbij is dat de zorgkosten veelal lager zijn dan de verzuimkosten. Investeren in de gezondheidszorg zal

2004

2005

2006

2007

2009

leiden tot een toename van de zorgkosten maar tot een daling van de verzuimkosten. Netto leidt dit tot een afname van de totale kosten. Voor wat betreft chronische lagerugklachten wordt dit ook bevestigd in het onderzoek van Ludeke C. Lambeek et al2. Een gecombineerde interventie (werkplek interventieprogramma in combinatie met een graded activity-protocol) leidde tot een afname van de totale kosten (zorg en sociale zekerheid). Wanneer elke betrokken professional vanuit beide systemen handelt, maar denkt vanuit haar eigen paradigma en wanneer professionals met betrekking tot een casus weinig onderling communiceren, ontstaat er een kloof. De stakeholders binnen de sociale zekerheid (onder meer Arbodiensten, ondernemingen die casemanagement voeren

Grafiek 1

Grafiek 1. Percentage arbeidsverzuim in relatie tot de duur van lage-rugpijnklachten; onder de x-as tussen haakjes de exacte percentages, gebaseerd op gepubliceerde gegevens3.

2008

zoals Keerpunt, inkomensverzekeraars, assurantietussenpersonen en UWV) handelen op basis van de Wet Verbetering Poortwachter (WvP; ingangsdatum 1 april 2002). In dit artikel worden de zelfstandig ondernemens buiten beschouwing gelaten aangezien zij te maken hebben met andere weten regelgeving. De WvP regelt dat zowel de werknemer als de werkgever verantwoordelijk is voor de werkhervatting binnen de eigen organisatie of, wanneer dit eerste niet meer mogelijk is, ook buiten de eigen organisatie. Een werkgever is verplicht gedurende 104 weken salaris door te betalen alvorens een werknemer aanspraak kan maken op een uitkering vanuit de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). De eerste 52 weken is de salarisdoorbetaling 100% en de tweede 52 weken minimaal 70%. De WIA is per 1 januari 2006 van kracht en is de opvolger van de Wet op de ArbeidsOngeschiktheidsverzekering (WAO). De WIA heeft ĂŠĂŠn groot verschil met de WAO. Bij de WIA heeft een werknemer pas recht op een uitkering wanneer er sprake is van een inkomensachteruitgang van minimaal 35%. Bij de WAO bedroeg dit percentage 15%. De invoering van de WIA heeft dan ook geresulteerd in een afname van de instroom van arbeidsongeschikten hetgeen in tabel 2 is weergegeven.

Functionele mogelijkheden De WvP en de WIA gaan uit van wat iemand met zijn/ haar gezondheidsprobleem nog wel kan! Pijn c.q. een diagnose is van ondergeschikt belang. Het gaat erom wat de belastbaarheid is van iemand ten gevolge van zijn klachten of aandoening. Het functioneren wordt beschreven in een Functionele Mogelijkheden Lijst (FML)3. Een FML wordt door een bedrijfsarts en/of verzekeringsarts vastgesteld. Op basis van de FML wordt de werkhervatting gerealiseerd of wordt de mate van geschiktheid vastgesteld. Bij re-integratie zijn de functionele mogelijkheden sturend en een werkgever, bedrijfsarts, arbeidsdeskundige of casemanager wil daarom van een zorgverlener weten wat iemand kan. Een werkgever wil daarnaast nog graag weten welke passende andere taken iemand kan verrichten, al dan niet tijdelijk. Dit laatste is cruciaal voor snelle en duurzame re-integratie. Tevens is bewezen dat deelname aan het arbeidsproces positief bijdraagt aan het herstel4,5. Omdat zorgverleners geregeld nalaten een uitspraak te doen over de mogelijkheid tot het functioneren van iemand, verzuimt

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

een cliënt vaak langer dan nodig1. Hoe kan voornoemde worden verklaard? Dit heeft te maken met het uitgangspunt van een zorgverlener. Een zorgverlener richt zich primair op het stellen van een (werk)diagnose, het behandelen van de klachten en relateert dit aan het Bio-PsychoSociaal model (BPS-model). De praktijk leert dat het plaatsen van de cliëntvraag in een breder perspectief vaak onderbelicht blijft1.

Verkleinen van de kloof Een integrale benadering van klachten van het houdings- en bewegingsapparaat verkleint de kloof. Dit vergt wel anders denken, namelijk: Wat kan de cliënt nog wel! Belangrijk daarbij is dat de cliënt volledig verantwoordelijk wordt gemaakt voor zijn gezondheidsprobleem en zijn werkhervatting, dat de cliëntvraag in een breder perspectief wordt geplaatst en dat gedragsverandering wordt gerealiseerd. Dit is complex en niet makkelijk. Hierin succesvol zijn kan alleen door met elkaar samen te werken. Essentieel is de inventarisatie van de stakeholders die bij de cliënt betrokken zijn (huisarts, psycholoog, werkgever, bedrijfsarts et cetera) omdat daarmee inzichtelijk is met wie moet worden gecommuniceerd over de functionele mogelijkheden die een cliënt heeft. Wat is nodig om anders denken te initiëren? De zorgverlener dient te onderzoeken welke factoren invloed hebben op de oorzaak en het onderhouden van het gezondheidsprobleem en de daaruit voortvloeiende cliëntvraag. Een integrale inventarisatie van herstelbelemmerende factoren is daarvoor gewenst. Deze zijn gelegen op de volgende terreinen: - fysiek; - mentaal (cognitief functioneren); - emotioneel; - privé (welke activiteiten in frequentie en duur worden in privétijd verricht?); - werk (werktaken, werkwijze, werkplek,

werktijd, werkdruk, werkuren, pauzes, werkbelasting) inclusief reistijd; - sociale en maatschappelijke aspecten. De kernvraag is: wat doet, denkt en ervaart een cliënt in 7 x 24 uur en welke factoren hebben direct of indirect invloed op het gezondheidsprobleem en welke relatie hebben ze met de cliëntvraag? Het is van belang rekening te houden met het feit dat wanneer klachten langer dan zes weken bestaan de prognose ten aanzien van terugkeer naar werk slechter is6. Grafiek 1 geeft het verzuimpercentage aan in relatie tot de duur van klachten en laat zien dat na zeven weken het verzuim nauwelijks meer afneemt. Zijn de factoren achter de cliëntvraag helder, dan kan effectief en efficiënt beleid worden ingezet. Effectief beleid wordt gerealiseerd door de begeleiding te richten op het herstel van het functioneren, door de cliënt de eigen verantwoordelijkheid te laten nemen en zelfredzaam te maken en de begeleiding in ieder geval te richten op Gezondheidsvoorlichting & Opvoeding (GVO). Dit kan veelal alleen worden gerealiseerd door met andere disciplines/professionals, ook buiten het gebied van de fysiotherapie, samen te werken. Waarom dienen de fysieke, mentale en emotionele component als wel het functioneren in privé en werk en sociaal-maatschappelijke factoren in kaart te worden gebracht? Zorgvragen worden steeds complexer. Multiple factoren hebben invloed op de persoon, op zijn klagen en daarmee op zijn functioneren. Daarom dienen zorgvragen probleemoverstijgend te worden geïnventariseerd, waarbij de inventarisatie op het gebied van onder meer werk en sociale factoren niet mag ontbreken. Ter verduidelijking: vergelijk ons (werkende) mensen met een topsporter, dan kan de vraag worden gesteld of wij gezond met ons lichaam omgaan. Wanneer levert een topsporter zijn uitmuntende prestaties? Wanneer hij fy-

siek, mentaal en emotioneel in balans is en zich aan strikte leefregels houdt8. Kortom: Wanneer plannen onze cliënten herstelmomenten? Gedragen onze cliënten zich dan niet als een atleet zonder grenzen?

Benaderen van stakeholders Om met alle betrokken stakeholders te kunnen communiceren, is naast kennis op het gebied van fysiotherapie (inclusief de specialisaties), arbeids-/bedrijfsfysiotherapie, coaching en andere zorgverleners, ook kennis nodig op het gebied van het sociale zekerheidsstelsel als wel van het vertalen van de belastbaarheid in functionele mogelijkheden. Hoe bepaal je wie moet worden benaderd? Dit is afhankelijk van het antwoord op drie vragen, te weten: 1. Heeft het werk een negatieve invloed op het herstel? 2. Is het werk oorzakelijk voor het gezondheidsprobleem? 3. Welke stakeholder(s) is (zijn) actief betrokken bij de cliënt? Is het antwoord op vraag 1 of 2 ja , dan wordt aan de cliënt toestemming gevraagd om contact op te mogen nemen met de betrokken stakeholder(s). Zo kan elke relevante stakeholder actief worden betrokken bij de begeleiding van de cliënt en bij het realiseren van zijn doelen. Afhankelijk van welke herstelbelemmerende factoren invloed hebben op de cliëntvraag, kan het zinvol zijn de werkplek te bezoeken. De aldaar verkregen informatie moet worden geïntegreerd in het begeleidingsproces, resulterend in eenduidig en doelgericht beleid. Dit kan betekenen dat in de oefenzaal functioneel en/ of op de werkplek specifiek wordt getraind en dat een bedrijfsarts of werkgever actief wordt betrokken bij de werkhervatting dan wel in de preventie van het recidief. Bij het communiceren met meerdere partijen ligt de regie bij één professional. Belangrijk is dat de onderlinge communicatie is ge-

Zorgvragen dienen probleemoverstijgend te worden geïnventariseerd, waarbij de inventarisatie op het gebied van onder meer werk en sociale factoren niet mag ontbreken Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

zorg, Werk en inkomen

richt op het herstel van het functioneren uitgedrukt in functionele mogelijkheden. Vanwege zijn kennis is de fysiotherapeut in staat de regie op zich te nemen en zo een brugfunctie te vervullen (het dichten van de kloof). Daarmee onderscheidt hij zich in de markt en creëert hij een unieke positie binnen de gezondheidszorg en de sociale zekerheid. Wat wel moet worden geborgd is de privacy. Een (para)medicus mag met een andere (para)medicus inhoudelijk overleggen. Met een niet (para)medicus mag hij dit niet. Hij mag alleen spreken in functionele mogelijkheden (betrokkene kan kortdurend bovenhands werk verrichten), in taken (wel koekjes inpakken, niet rijden met handpompwagen) of stappen in werkhervatting (elke week een uur uitbreiden). Het benoemen van type klachten (schouderklachten) mag hij niet. De ervaring leert overigens dat een werkgever/leidinggevende wel weet welke klachten spelen. De verleiding be-

Wouter C. Karsten is bedrijfskundige, registerarbeidsdeskundige en (bedrijfs)fysiotherapeut np en werkzaam bij Health & Motion Nederland. Correspondentieadres: Meent 16, 4141 AC Leerdam, w.karsten@health-motion.nl.

staat om verder hierop in te gaan. Vanuit de wet op de privacy mag dit echter niet. Daarom dient de fysiotherapeut de cliënt toestemming te vragen om met derden te mogen communiceren. Dit is geregeld in de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO9) en de Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wpb10). Het beste is de verleende toestemming via een machtiging schriftelijke vast te leggen.

Samenvatting De fysiotherapeut in de eerste lijn als expert op het gebied van houding en beweging heeft de mogelijkheid een zeer belangrijke speler te zijn binnen de re-integratie. Hieraan is een aantal voorwaarden verbonden. De fysiotherapeut dient: 1. zich bewust te zijn van de bij een cliëntvraag betrokken stakeholders

Conclusie

(belanghebbenden);

Omdat de fysiotherapeut specialist is op het gebied van het bewegingsapparaat en de belastbaarheid ervan, maar hij ook te maken heeft met mensen die tegen hun grenzen (fysiek, mentaal, emotioneel) aanlopen, ontstaat voor de fysiotherapie de mogelijkheid een regierol op te eisen en zich te profileren als de beroepsgroep die in staat is de kloof tussen de zorg en de sociale zekerheid te verkleinen. Om dit te realiseren, is een integrale benadering vereist waarbij de cliëntvraag breed wordt geïnventariseerd. Daarnaast zijn kennis en opleiding op het gebied van het sociale zekerheidsstelsel noodzakelijk. De integrale benadering leidt tot een betere zorg en tot

2. op zoek te gaan naar de oorzaak van het gezondheidsprobleem; 3. te denken in termen van functionele mogelijkheden; 4. de begeleiding te richten op werkspecifieke elementen; 5. te communiceren met de direct betrokken stakeholders.

een kostenverlaging van de totale sociale lasten. Voorwaarde is dat met de betrokken stakeholders wordt gecommuniceerd in termen van functionele mogelijkheden waarbij de privacy niet uit het oog wordt verloren.

Referenties 1. Nijhuis F, Hoefsmit N, Houkes I, Wevers C, Buijs P, Steenbeek, van Genabeek J, Hooftman W, Geuskens G, Berg M, van Krieken N, de Smit S, Maenhout J. Onderzoeksprogramma Arbeid en Gezondheidszorg, Maastricht, Arbeid & Zorg. TNO, Plexus & Universiteit Maastricht; 2010. 2. Lambeek LC, Bosmans JE, van Rooyen BJ, van Tulder MW, van Mechelen W, Anema JR. Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial, BMJ 2010, 341: 1-7. 3. Onderwijscommissie GAV. Claimbeoordeling en FML, gebruik van de functionele mogelijkhedenlijst als checklist voor de beoordeling van (beperkingen van) mogelijkheden om te functioneren als uiting van ziekte of ongeval, GAV; 2003. 4. Oomens S, Sneller en vollediger herstel van functioneren. Zeist: TNO Kwaliteit van Leven & Arbeid; 2009. 5. SER Advies. Een kwestie van gezond verstand: Breed preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties. Den Haag, Minister van WVS, nr. 2009/02; 17 april 2009.

6. De werkgroep Consensus Pijnrevalidatie, een samenwerkingsverband van de WPN en het Pijn Kennis Centrum Maastricht. Kwaliteitsprofielen pijnrevalidatie | Definitie pijnrevalidatie, juni 2003. 7. Vlaeyen JWS, Smeets RJEM, Mulder HPM, Pelt PAGB, BakkerBoerrigter AHJ. Secundaire preventie van chronische lage rugpijn: een gedragsgeoriënteerde benadering Ned. Tijdschrift Geneeskd. 1993;137:1544-9. 8. Gonnissen K, Goudsmet A. De bedrijfsatleet, Alphen aan den Rijn: Kluwer; 2003. 9. Hoe zijn de rechten en plichten van de arts en de patiënt geregeld? Rijksoverheid; 5 september 2011. http://www.rijksoverheid.nl/ documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/hoe-zijn-derechten-en-plichten-van-de-arts-en-de-patient-geregeld.html. 10. Wat regelt de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp)? Rijksoverheid; 5 september 2011. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/wat-regelt-de-wetbescherming-persoonsgegevens-wbp.html.

Tijdschrift Manuele ther apie | nr.4 | november 20 11 | jaargang 7

Vakliteratuur koop je bij de specialist Kom kijken en kopen bij BSL Shop n

Onderscheidend in kwaliteit en service: 91% van de klanten recommandeert BSL Shop bij collegaâ&#x20AC;&#x2122;s, 98% blijft bij BSL Shop bestellen;

Meer dan 2.000 titels voor professionals en studenten in de zorg;

Boeken, tijdschriften, e-books, vragenlijsten, testen, handboeken, agendaâ&#x20AC;&#x2122;s en meer;

24/7 online bestellen, levering uit voorraad in binnen- en buitenland;

U koopt rechtstreeks bij de uitgever: altijd de meest actuele uitgaven

BESTEL NU

Ga meteen naar www.bsl.nl

BSL Shop: de kwalitatieve bron van kennis Professionals en studenten in de zorg gaan voor relevante en betrouwbare vakinformatie naar BSL Shop. Het adres voor literatuur en lectuur voor de dagelijkse praktijk en opleidingen. Want bij BSL Shop koopt u rechtstreeks bij de uitgever. Dus beschikt u altijd over de meest actuele uitgaven en een klantenservice met kennis van zaken. Ervaar het zelf, kom kijken en kopen op www.bsl.nl

Baanbrekend. Betrouwbaar. Bohn Stafleu van Loghum.

PROMETHEUS ANATOMISCHE ATLAS EEN DIEPER INZICHT IN DE MENSELIJKE ANATOMIE ANATOMISCHE ATLAS

PROMETHEUS

DRIEDELIGE ATLAS

EENDELIGE ATLAS, GEBASEERD OP PROMETHEUS

ALGEMENE ANATOMIE EN BEWEGINGSAPPARAAT

EENDELIGE ATLAS, GEBASEERD OP PROMETHEUS

2e druk, 2010, ISBN 978 90 313 79347, 600 pagina’s , € 89,95

1e druk, 2009, ISBN 978 90 313 53187, 556 pagina’s, € 94,95

INWENDIGE ORGANEN 2e druk, 2010, ISBN 978 90 313 8444 0, 479 pagina’s , € 76,95

HOOFD, HALS EN NEUROANATOMIE 2e druk, 2010, ISBN 978 90 313 8461 7, 538 pagina’s , € 76,95

Goede kennis van het menselijk lichaam is noodzakelijk voor het vakkundig (para)medisch handelen in de praktijk. Prometheus koppelt de anatomie rechtstreeks aan de klinische praktijk. De atlas is specifiek ontworpen om u een beter inzicht te geven in de stoornissen, letsels en functionele beperkingen die u in de praktijk tegenkomt. Met de kleurgecodeerde samenvattende tabellen, handige schematische voorstellingen, heldere aanduidingen en praktische klinische inzichten kunt u een onderwerp diepgaand bestuderen of in één oogopslag het geheugen opfrissen.

Kijk voor meer informatie en voorbeeldpagina’s op www.bsl.nl/prometheus