2015-07 NVMT Factsheet Manuele therapie bij lumbosacraal radiculair syndroom

Factsheet LRS 1/2

Manuele therapie en diagnostische mogelijkheden bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) Auteurs • Dr. E.J.C.M. Swinkels-Meewisse • Dr. R.A.H.M. Swinkels

Definitie Lumbosacraal Radiculair Syndroom In de bil en/of het been uitstralende pijn, vergezeld van één of meerdere symptomen of verschijnselen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel.

Epidemiologische gegevens

• • • •

Incidentie LRS is 9/1000 patiënten per jaar in huisartsenpraktijk; Hoogste incidentie tussen 45 en 64 jaar; Jaarlijks bezoeken ±13,1% de fysio/manueel therapeut i.v.m. rugklachten; In 2007 waren totale kosten van lage rugpijn met/zonder uitstraling 3,5 miljard.

Diagnostiek Directe Toegankelijkheid

• •

Rode vlaggen; Cauda-equinasyndroom - mictiestoornissen (incontinentie of retentie) - rijbroekanesthesie - pijn en neurologische uitvalsverschijnselen in beide benen.

Anamnese

•

•

•

De belangrijkste voorspellers voor een LRS / radiculopathie: - dermatomere pijndistributie - voorgeschiedenis radixprikkeling - pijntoename Hoesten, Niezen en Persen - beenpijn - subjectief gevoel van kracht/sensibiliteitsvermindering - mictiestoornissen; Belangrijkste voorspellers voor een radiculaire prikkeling door een lumbale discushernia: - voorgaande niet-lumbale operaties - opleidingsniveau - progressieve beenpijn; Belangrijkste voorspellers voor een radiculaire prikkeling door een lumbale stenose: - leeftijd > 65 jaar - comorbiditeit (artrose, fracturen of inflammatoire artritiden) - beenpijn met sensibiliteit afname - neurogene claudicatio - geen pijn /pijn reductie bij zitten/buigen - onverklaarde mictiestoornissen - beiderzijdse pijn gluteaal/benen;

Factsheet LRS 2/2

•

Negatief prognostische factor voor conservatieve behandeling van LRS zijn: - meer pijn bij zitten - meer pijn bij Hoesten, Niezen en Persen - klachtenduur van meer dan 30 dagen.

Lichamelijk onderzoek bij suspect LRS

•

• • • • • •

Neurogene provocatie tests: - SLR: Se en Sp variëren afhankelijk van referentie standaard - XSLR: Se is laag, Sp is hoog - FRT en XFRT: Se is laag, Sp is 1.00 - positieve SLR, XSLR of FRT is negatief prognostisch voor conservatieve behandeling bij suspect LRS; Spierkrachttests keymuscles: - Se is laag tot matig, Sp is matig tot hoog; Reflexonderzoek: - Se is laag, Sp is matig tot hoog; Sensibiliteitsonderzoek: - Se is laag, Sp is matig - LR’s zijn laag; Te weinig onderzoek naar waarde van fysieke tests om lumbale hernia met radiculopathie vast te stellen; Flexie/extensie onderzoek: - beoordeling pijnprovocatie/reductie; Beoordeling vinger-vloer afstand.

Conclusies Het verdient aanbeveling de conclusies te baseren op zowel anamnestische gegevens als de combinatie van de gegevens uit lichamelijk onderzoek. Hierbij dient men terughoudend te zijn m.b.t. een niveau bepaling van de aangedane.

Prognose Minder gunstig bij: • Positieve neurogene provocatie tests; • Langere duur van de klachten (>30 dagen); • Meer pijn bij zitten; • Meer pijn Hoesten Niezen en Persen; • Klachtenduur van meer dan 30 dagen.

©2013 Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) E.J.C.M. Swinkels-Meewisse, R.A.H.M. Swinkels. Factsheet Manuele Therapie bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) (2015 2e druk).

Amersfoort: NVMT. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk of kopie of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie te Amersfoort (NL).

Citeren uit en/of verwijzen naar dit document is toegestaan, mits vergezeld van een juiste bronvermelding.

Voor leden: De verantwoording behorende bij deze factsheet en meer factsheets kunt u downloaden op de volgende wijze: Ga naar http://www.nvmt.nl > log in en klik op deze link: http://tiny.cc/z2n4sx.

Verantwoording Factsheet LRS

Verantwoording Factsheet Manuele therapie en diagnostiche mogelijkheden bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) Auteurs • Dr. E.J.C.M. Swinkels-Meewisse • Dr. R.A.H.M. Swinkels

Verantwoording Factsheet LRS 2/13

Inhoud

Voorwoord 3

1. Inleiding

1.1. Doelstelling

1.2. Definitie

1.3. Methode factsheet

1.4. Epidemiologische gegevens

1.5. Beloop van lumbosacraal radiculair syndroom

1.6. Risicofactoren

2. Diagnostiek

2.1. Inleiding

2.2. DTF screening

2.3. Anamnese Conclusies anamnese

2.4. Lichamelijk onderzoek

2.4.1. De straight leg raising test

2.4.2. De gekruiste straight leg raising test

2.4.3. De n. femoralis provocatie test (omgekeerde straight leg raising test)

2.4.4. De gekruiste n. femoralis provocatie test

2.4.5. Spierkracht tests

2.4.6. Reflexen onderzoek

2.4.7. Overige tests

2.4.8. Sensibiliteit onderzoek 2.4.9. Bewegingsonderzoek

2.4.10. Combinatie van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek

Conclusies lichamelijk onderzoek

3 3 4 4 4 4 5

5 5 6 6 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10

3. Aanbevelingen

3.1. Samenvatting aanbevelingen

10

Referentie Lijst

12

11

Verantwoording Factsheet LRS 3/13

Voorwoord Met genoegen bieden wij u namens de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie de ‘Factsheet Manuele Therapie bij Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS)’ aan. Het document geeft een overzicht van de wetenschappelijke feiten over dit onderwerp. Als bijlage treft u een toelichting en verantwoording aan voor de in de factsheet beschreven feiten.

De factsheet is ontwikkeld in het kader van de kwaliteitsverbetering van de manuele therapie. Het heeft als doel de manueel therapeut te ondersteunen met het up to date houden van zijn/haar wetenschappelijke kennis. De factsheet is primair bestemd voor de leden van de NVMT.

1. Inleiding Deze verantwoording en toelichting hoort bij het factsheet betreffende de diagnostiek van het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS). Het factsheet geeft op compacte wijze weer voor welke issues binnen het diagnostisch handelen van de manueel therapeut bij het LRS wetenschappelijke evidentie bestaat. Het factsheet is een op zichzelf staand document en ook als zodanig te gebruiken. Het accent is steeds gelegd op handelen binnen de paramedische/manueel therapeutische praktijk rekening houdend met de mogelijkheden en werkwijze van de manueel therapeut en de evidence voor handen. Deze verantwoording en toelichting bespreekt in meer detail de wetenschappelijke evidentie, het niveau van bewijs van de conclusies en de aanbevelingen die worden gedaan.

In de verantwoording wordt besproken hoe de werkwijze van de werkgroep is geweest, wat de uitgangspunten/literatuur zijn geweest en welke methode er is gevolgd. Vervolgens worden in hoofdstuk 2 de onderzoeksmogelijkheden voor de manueel therapeut besproken binnen de anamnese en het lichamelijk onderzoek. In de conclusies worden de niveaus van bewijs aangegeven voor deze onderzoeksmogelijkheden. Hoofdstuk 3 geeft aanbevelingen gebaseerd op deze conclusies.

1.1 Doelstelling Dit factsheet richt zich op aanbevelingen voor het diagnostisch handelen bij het LRS rekening houdend met de mogelijkheden en werkwijze van de manueel therapeut. De doelstelling van het factsheet ‘diagnostische mogelijkheden binnen de manuele therapie’ is het, op wetenschappelijke evidentie gebaseerd, doen van aanbevelingen voor de diagnostische mogelijkheden binnen het manueeltherapeutische handelen bij de verdenking op een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS).

Voor de resultaten op het gebied van de behandeling van het LRS wordt verwezen naar het factsheet: Manuele therapie bij Lumbosacraal Radiculair Syndroom; Behandelmogelijkheden binnen de manuele therapie.

1.2

Definitie

Deze factsheet betreft de ziekte/aandoening: lumbosacraal radiculair syndroom (LRS). Klachten die suggestief zijn voor een aandoening van één of meerdere lumbosacrale zenuwwortels komen binnen de praktijk van de manuele therapie frequent voor. Deze klachten brengen voor de maatschappij hoge kosten met zich mee (werkverzuim, medische- en paramedische interventies). Oorzaken van radiculaire prikkeling kunnen liggen in een discushernia, maar ook andere oorzaken, hoewel minder frequent, kunnen wortelprikkeling veroorzaken (neoplasma, infecties, stenosering). Een duidelijke definitie of eenduidige benaming voor een zenuwwortelaandoening ontbreekt vooralsnog. Gelet op het ontbreken van een duidelijke definitie in de (inter)nationale literatuur is de definitie van deze syndroomdiagnose overgenomen vanuit de CBO richtlijn lumbosacraal radiculair syndroom. Deze komt voort uit overeenstemming van inhoudsdeskundigen uit alle betrokken disciplines[3].

Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) wordt gedefinieerd als:

Verantwoording Factsheet LRS 4/13

In de bil en/of het been uitstralende pijn, vergezeld van één of meerdere symptomen of verschijnselen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel[3].

Andere mogelijke benamingen die men in de literatuur kan tegenkomen zijn: ischialgie, sciatica, nerve root compression, sciatica due to nerve root compression, radiculopathy.

1.3

Methode factsheet

De verantwoording en toelichting van de factsheet is opgebouwd uit een aantal hoofdstukken waarbij zoveel mogelijk de werkwijze van het diagnostisch proces van de manueel therapeut wordt gevolgd, zonder hierin dwingend te willen zijn.

Dit factsheet is zoveel als mogelijk gebaseerd op de resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Basis is de CBO richtlijn LRS 2008 (zijnde de meest recente multidisciplinaire richtlijn) aangevuld met wetenschappelijke evidentie /literatuur tot en met oktober 2014, waarbij specifiek gefocussed is op publicaties gericht op het manueel therapeutisch handelen m.b.t. diagnostiek en/of interventie bij het LRS. Daarnaast is, waar mogelijk gebruik gemaakt van de KNGF-richtlijn lage rugpijn[24] en de NHG-standaard LRS[18]. De zoektermen die zijn gebruikt voor de update zijn dezelfde als de termen gebruikt in de CBO-richtlijn, uitgebreid met zoektermen gericht op de manuele therapie (manual therapy; manipulation, manipulat*, nonsurgical treatment, conservative treatment, history taking, diagnostic, diagnostic procedures, physical examination / assessment, neurological examination, lumbar spinal stenosis, stenosis). Uit de gevonden publicaties werden relevante referenties geselecteerd die gepubliceerd waren na 2007.

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs conform de KNGF-richtlijn lage rugpijn[24]. In de conclusies en/of aanbevelingen wordt de sterkte van het bewijs als volgt aangegeven: Niveau 1: conclusies op basis van een of meerdere systematische reviews of ten minste twee gerandomiseerde, dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Niveau 2: conclusies op basis van minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerd vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd bij niveau 1, zoals patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek.

Niveau 3: conclusies op basis van één onderzoek zoals vernoemd bij niveau 2 of niet-vergelijkend onderzoek Niveau 4: conclusies op basis van de mening van deskundigen

1.4

Epidemiologische gegevens

De incidentie van LRS in Nederland in de huisartsenpraktijk is 9 per 1000 patiënten per jaar (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 8,4 – 10,2). De incidentie neemt toe met de leeftijd, maar is het hoogst in de leeftijdscategorie 45-64 jaar[18]. LRS werd hierbij gemeten als lage rugpijn (LRP) met uitstraling[14]. Ongeveer 37% van deze mensen wordt door de huisarts verwezen naar een fysiotherapeut[15]. Gelet op de mogelijkheid van DTF, zijn nauwkeurige incidentiecijfers van LRS in de praktijk van de fysiotherapeut/manueel therapeut niet voor handen. In 2012 bezochten 13,1% van de patiënten de fysiotherapeut i.v.m. rugklachten. Het gemiddeld aantal behandelingen was 8,7 (sd 9,5)[1]. In 2007 waren de totale kosten (directe en indirecte) van lage rugpijn al dan niet met uitstraling 3,5 miljard. Geschat werd dat manuele therapie hierbij ongeveer 7 miljoen euro kostte[12].

1.5

Beloop van lumbosacraal radiculair syndroom

Het natuurlijk beloop van LRS is over het algemeen gunstig wanneer de waarschijnlijke oorzaak discogeen is[10].

[1] Leemrijse CJ, Barten JA, Kooijman MK, Verberne LDM, Veenhof C, Swinkels ICS. Omvang en kenmerken fysiotherapeutische zorg bij patiënten met rugpijn. Uit: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [internet]. 2013 [Laatst gewijzigd op 16-12-2013; geraadpleegd op 23-10-2014]. URL: www.nivel.nl/node/3345

Verantwoording Factsheet LRS 5/13

Het herstel treedt vooral op in de eerste drie maanden na het ontstaan van de klacht[3,10].

Over het natuurlijk beloop van LRS t.g.v. een stenose is minder bekend. Na een uitgebreide search van de literatuur, concludeerden Kreiner et al[11] dat het beloop bij patiënten met milde tot matige klachten t.g.v. degeneratieve stenosering in 30-50% gunstig kan zijn.

1.6

Risicofactoren

Risicofactoren zijn factoren zijn die het ontwikkelen dan wel het natuurlijke beloop van LRS in positieve of negatieve zin beïnvloeden. Studies richten zich vooral op het ontstaan van LRS met een discogene oorzaak.

Factoren die de kans op het krijgen van LRS verhogen zijn veelal dezelfde als de factoren die gelden bij lage rugpijn (leeftijd, lengte, lichamelijke activiteiten)[3]. Bij het LRS is daarnaast genetische aanleg ook van invloed op het ontstaan van LRS. Gewicht en geslacht zijn geen risicofactoren[3].

De literatuur geeft beroepsgerelateerde factoren aan die het ontstaan van LRS kunnen beïnvloeden, maar de activiteiten die hierbij een rol spelen moeten dan langdurig worden uitgevoerd (bijv. het veelvuldig vooroverbuigen en draaien van de wervelkolom, of autorijden (beide >2 uur per dag)[3,13,19]. Naar de invloed van mentale factoren is er slechts een studie verricht. Deze geeft aan dat mentale stress de kans op LRS verhoogt (OR 2,6; 95%BI 1,5-4,5)[19].

Over factoren die het natuurlijke beloop van LRS kunnen beïnvloeden is nog weinig bekend[28]. Wel zijn er sterke aanwijzingen dat de duur van de klachten en recidiverende rugpijn met uitstraling prognostische factoren zijn[3,10]. Studies, specifiek gericht op het natuurlijk beloop van het LRS zijn tot op heden niet verricht.

2. Diagnostiek 2.1

Inleiding

Doel van diagnostiek binnen het manueel therapeutisch handelen is het inventariseren van het gezondheidsprobleem van de patiënt en het verduidelijken van de hulpvraag. Specifiek voor het LRS is de diagnostiek er op gericht met zo groot mogelijke zekerheid een uitspraak te kunnen doen over de aanwezigheid van wortel compressie. Tevens is het van belang een uitspraak te kunnen doen betreffende de prognose van het gezondheidsprobleem, i.c. het LRS en daarmee samenhangend of een (manueel therapeutische) interventie het beloop gunstig kan beïnvloeden.

Binnen de diagnostiek voor het LRS bestaan er voor de manueel therapeut beperkte mogelijkheden. De manueel therapeut kan immers (nog) geen gebruik maken van de (aanvullende) medische onderzoeksmogelijkheden zoals artsen die hebben. Het onderzoek naar de diagnostische karakteristieken van symptomen en verschijnselen bij het LRS is überhaupt bemoeilijkt door het ontbreken van een “gouden” referentiestandaard[3].

Waaruit bestaan de diagnostische mogelijkheden van de manueel therapeut en wat is de waarde van deze onderzoek vaardigheden?

Sinds 2006 is het voor patiënten mogelijk zonder verwijzing van een arts behandeld te worden door een manueel therapeut. Voorafgaand aan het in behandeling nemen van een patiënt die zich zonder verwijzing aanmeldt dient er een screening te worden uitgevoerd.

Uitgaande van een patiënt die zich zonder verwijzing aanmeldt bij een (fysio)manueel therapeut bestaan de volgende diagnostische mogelijkheden:

• • •

DTF screening; Anamnese; Lichamelijk onderzoek.

Verantwoording Factsheet LRS 6/13

2.2

DTF screening

Binnen de manuele therapie wordt een DTF screening uitgevoerd conform de KNGF-richtlijn lage rugpijn.

Hierbij wordt gelet op patronen van symptomen of tekenen (waarschuwingssignalen) die kunnen wijzen op min of meer ernstige pathologie, die aanvullende medische diagnostiek vereisen (rode vlaggen)[21,24].

Bijzondere aandacht, in geval van een vermoeden van een LRS, wordt besteed aan het uitvragen van tekenen van cauda-equinasyndroom, zijnde mictiestoornissen (incontinentie of retentie), rijbroekanesthesie, pijn en neurologische uitvalsverschijnselen in beide benen[24].

2.3

Anamnese

Het belangrijkste doel van de anamnese binnen het manueel therapeutisch onderzoek is het herkennen van een patroon van klachten/symptomen op grond waarvan inzicht verkregen wordt in het gezondheidsprobleem en de hulpvraag van de patiënt[24]. De manueel therapeut stelt binnen de anamnese vragen die helpen om mogelijke diagnoses te genereren of elimineren[6] of om hypothesen op te stellen m.b.t. de oorzaak van het klachtenpatroon. Naar de waarde van de anamnese voor het diagnosticeren van het LRS is zeer beperkt onderzoek verricht en veel van deze studies vertoonden methodologische tekortkomingen[23,30].

Vroomen et al kwamen tot de conclusie dat pijndistributie de enige significante anamnestische indicatie is voor de aanwezigheid van radix prikkeling veroorzaakt door een discushernia[30]. Binnen de eerste lijn gezondheidszorg lijken de anamnestische gegevens (a) meer pijn in been dan pijn lumbaal, (b) dermatomere pijndistributie en (c) pijn toename bij druk verhogende momenten geassocieerd met radix compressie zoals vastgesteld op MRI[33]. Recente systematische reviews naar de waarde van anamnestische gegevens komen tot onderstaande conclusies[23,26] (alleen items die een +LR>2 of een –LR<0,5 werden gerapporteerd).

Indicaties voor de aanwezigheid van wortelprikkeling door een lumbale stenose[2] • Leeftijd > 65 jaar (+LR=2,5)23; Leeftijd > 70 jaar (+LR=2.0)26; leeftijd<60 jaar (+LR= 0.40)[26]; • Comorbiditeit zoals artrose, fracturen of inflammatoire artritiden (+LR= 2.0; 95% BI, 1.2–3.5)[26]; • Beenpijn met sensibiliteit afname[23]; • Neurogene claudicatio (= toename beenpijn tijdens staan/lopen23) (+LR = 3,7; 95% BI 2,9-4,8)[26].

De afwezigheid van neurogene claudicatio is het meest sensitief om lumbale spinale stenose uit te sluiten ( LR = 0,23; 95% BI 0,17 – 0,31)[26]; • Geen pijn tijdens zitten (+LR = 6,6 - 7.4)[23,26]; • Pijn reductie bij zitten/buigen (+LR = 3.1- 6,4)[23,26]; • Onverklaarde mictiestoornissen (+LR= 6,9; 95% BI, 2.7–17); • Pijn dubbelzijdig gluteaal/benen (LR=2,3 - 6,3)[23,26].

Indicaties voor de aanwezigheid van radiculopathie/LRS[23] • Pijndistributie volgens dermatomen[23,30]; • Voorgeschiedenis van radix prikkeling; • Meer pijn tijdens Hoesten, Niezen, Persen (HNP); • Beenpijn; • Subjectief gevoel van krachtsvermindering/sensibiliteitsvermindering; • Mictie stoornissen (rode vlag).

Indicaties voor de aanwezigheid van lumbale discushernia[23] • Voorgaande niet-lumbale operaties; • Opleidingsniveau; • Progressieve beenpijn; Vooral de review van Shultz et al[23] geeft aan dat men voorzichtig moet zijn bij de interpretatie van de resultaten omdat er sprake kan zijn van bias binnen de geïncludeerde studies. Tevens geven ze aan dat een cluster van verschillende anamnestische gegevens de waarschijnlijkheid van een diagnose vergroot. Maar daar is vooralsnog geen onderzoek naar verricht[23].

[2] Bij de anamnestische symptomen specifiek voor lumbaal stenose syndroom is de systematische review door Suri et al (2010) betrokken.

Verantwoording Factsheet LRS 7/13

Er is veel onderzoek verricht naar de prognose van lage rugpijn en naar prognostische factoren en prognostische modellen/instrumenten voor het beloop van lage rugpijn (LRP)[4,7,8]. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen specifiek en aspecifieke oorzaken van lage rugpijn. Het merendeel van de reviews van studies naar de prognose van LRP of prognostische modellen van LRP hadden methodologische tekortkomingen waardoor conclusies moeilijk zijn te trekken[7]. Studies naar de prognostische waarde van uitstralende beenpijn ofwel sciatica spreken elkaar tegen[4,7].

Betreffende de prognostische waarde van de anamnestische gegevens bij een (suspect) LRS kwam 1 studie in aanmerking[32]. Hieruit bleek dat de anamnestische factoren die indicatief zouden zijn voor een afwijkend beloop bij een conservatieve behandeling van LRS waren: meer pijn bij zitten, meer pijn bij Hoesten, Niezen en Persen en een klachtenduur van meer dan 30 dagen[32]. Hierbij dient opgemerkt dat de follow-up maximaal 3 maanden was.

Conclusies anamnese Niveau 1

Bij de anamnese zijn de belangrijkste voorspellers voor een radiculaire prikkeling gebaseerd op een lumbale stenose: Leeftijd > 65 jaar, comorbiditeit (artrose, fracturen of inflammatoire artritiden), beenpijn met sensibiliteit afname, neurogene claudicatio, geen pijn tijdens zitten, pijn reductie bij zitten/buigen, onverklaarde mictiestoornissen, beiderzijdse pijn gluteaal/benen[23;26].

Niveau 2

Bij de anamnese zijn de belangrijkste voorspellers voor een LRS dan wel radiculopathie: Pijndistributie volgens dermatomen, voorgeschiedenis van radix schade / prikkeling, meer pijn tijdens HNP, beenpijn, subjectief gevoel van krachtsvermindering / sensibiliteitsvermindering, mictie stoornissen (rode vlag)[23,30].

Niveau 3

Bij de anamnese zijn de belangrijkste voorspellers voor een radiculaire prikkeling gebaseerd op een lumbale discushernia: voorgaande niet-lumbale operaties, opleidingsniveau, progressieve beenpijn[23].

Niveau 4

Negatief prognostische factor voor conservatieve behandeling van LRS zijn: meer pijn bij zitten, meer pijn bij Hoesten, Niezen en Persen en een klachtenduur van meer dan 30 dagen[32].

2.4

Lichamelijk onderzoek

Binnen de eerste lijn gezondheidszorg zijn de diagnostische mogelijkheden om een LRS te diagnosticeren beperkt. Na het afnemen van de anamnese en het opstellen van conclusies hieruit, wordt het lichamelijk onderzoek gebruikt om deze conclusies te bevestigen dan wel te ontkrachten en om de randvoorwaarden in kaart te brengen die de situatie van de patiënt m.b.t. de behandeling met zich meebrengt[24]. Er is veel onderzoek gedaan naar diagnostische tests voor het LRS veroorzaakt door een discushernia[28]. Veel minder onderzoek is verricht naar diagnostische tests voor het LRS veroorzaakt door een lumbale spinale stenose[26].

Maar, reviews van studies naar tests en procedures die gebruikt worden binnen het lichamelijk onderzoek bij patiënten met lage rugpijn geven aan dat de diagnostische waarde beperkt is[1,17,29]. Onderstaand volgt een opsomming van de evidentie voor de, in de praktijk, veel gebruikte tests om LRS veroorzaakt door een discushernia te diagnosticeren, i.c. de straight leg raising test (SLR), de gekruiste SLR, reflexafwijkingen, spierzwakte en sensibiliteitsstoornissen. De tests kunnen afzonderlijk, dan wel in combinatie worden gebruikt c.q. worden geïnterpreteerd. Hierbij is kennis van de sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), positieve en negatieve Likelihood Ratio’s (+LR; -LR) van de tests of combinatie van tests belangrijk. Op een studie na[33] zijn alle onderzoeken naar de diagnostische waarde en/of accuraatheid van neurologische tests verricht in populaties in de tweede lijn gezondheidszorg. Dit houdt in dat voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van deze klinimetrische eigenschappen en de vertaling hiervan naar de eerstelijns praktijk. Bij iedere test wordt, indien relevant, apart vermeld wat de waarde is voor het vaststellen van een LRS

Verantwoording Factsheet LRS 8/13

veroorzaakt door een lumbale spinale stenose.

2.4.1 De straight leg raising test In de literatuur bestaat een grote mate van variatie in uitvoering en interpretatie van de SLR. Binnen deze factsheet is ervoor gekozen de uitvoering zoals beschreven in de systematische review door van der Windt et al aan te houden (de SLR is positief wanneer pijn optreedt beneden de knie, onafhankelijk van de elevatiehoek)[28]. De sensitiviteit en specificiteit van de SLR in studies met als referentie standaard de MRI variëren van 0,35 – 0,81voor de sensitiviteit en 0,37 – 1,00 voor specificiteit[27,28]. Voor studies met chirurgie als standaard was de gepoolde sensitiviteit 0,92 (BI; 0,87 – 0,95) en de specificiteit 0,28 (BI; 0,18 – 0,40)[28].

De enige studie naar de SLR in de eerstelijns gezondheidszorg geeft als sensitiviteit 0,64, de specificiteit is 0,57, de +LR was 1,47 en de –LR bleek 0,8033. Gelet op de variatie in sensitiviteit en specificiteit tussen de verschillende studies kan een positieve SLR beter worden beoordeeld in combinatie met andere lichamelijke tests[20,22].

De prognostische studie van Vroomen et al geeft aan dat de aanwezigheid van een positieve SLR (en in mindere mate de omgekeerde SLR) een negatief prognostische factor is voor de uitkomst van conservatieve behandeling bij patiënten verdacht van radiculaire prikkeling[32].

2.4.2 De gekruiste straight leg raising test De gekruiste SLR (XSLR) wordt gedefinieerd als uitstralende beenpijn bij het gestrekt heffen van het heterolaterale been. De gepoolde sensitiviteit en specificiteit van de XSLR is respectievelijk 0.28 (95% BI; 0.22 - 0.35) en 0.90 (95% BI: 0.85 - 0.94)[28]. Ook de studie van Suri et al vonden zeer lage waarden voor de sensitiviteit (Se: 0,07; 95% BI: 0,02 – 0,22) en hoge waarden voor de specificiteit (Sp: 0.96; 95% BI: 0,81 – 0,99)[27].

2.4.3 De n. femoralis provocatie test (omgekeerde straight leg raising test) De femoralis provocatie test (FRT), ook wel omgekeerde SLR genoemd, geeft rek van de radici van L2-L4[5].

Suri et al onderzochten de klinimetrische eigenschappen van de FRT waarbij MRI bevindingen de referentietest was. Zij vonden een sensitiviteit van 0,50 (95% BI: 0,31 – 0,69) en een specificiteit van 1,00 (95% BI: 0,88 – 1,00) voor het aantonen van een betrokkenheid van de midlumbale radici[27]. Wordt er getracht het niveau van de radix meer specifiek te bepalen, dan lijkt de FRT het best te correleren met compressie van L3 radix[5,27] (Se: 0,70; 95% BI: 0,31 – 0,89; Sp: 0,88; 95% BI: 0,75 – 0,95; +LR = 5,7 95% BI: 2,3 – 4,4; -LR = 0,34; 95% BI: 0,13 – 0,89).

Vroomen et al vonden in een eerstelijns populatie dat een positieve FRT een negatief prognostische factor was bij de conservatieve behandeling van patiënten met radix prikkeling[32].

2.4.4 De gekruiste n. femoralis provocatie test Zoals bij de XSLR wordt bij de gekruiste n. femoralis provocatie test (XFRT) de niet aangedane zijde getest, waarbij een test positief wordt bevonden, wanneer de herkenbare pijn in het aangedane been wordt gevoeld. De enige recente studie naar de XFRT is de studie van Suri et al. De sensitiviteit was zeer laag (0,05; 95% BI: 0,01-0,22) en de specificiteit was 1,0 (95% BI: 0,87 – 1,0)[27].

2.4.5 Spierkracht tests Wanneer er verdenking bestaat op wortelcompressie wordt binnen het lichamelijk onderzoek de kracht van de key muscles getest. Dit zou een indicatie van de aangedane radix kunnen geven. Vroomen et al geven aan dat een parese niet vaak aanwezig is, maar wordt er een parese gevonden dan stijgt de waarschijnlijkheid van een HNP naar meer dan 90%[30]. Van der Windt et al geven aan dat sensitiviteit en specificiteit van spierkracht tests van dorsaalflexie van enkel en/of grote teen varieerden tussen respectievelijk 0,29 en 0,62 en tussen 0,47 en 0,8928. Een meta-analyse van neurologische tests voor het aantonen van wortelcompressie door een discus hernia komt tot vergelijkbare cijfers (tabel 1), waarbij onderscheid is gemaakt tussen studies met beeldvormende technieken (MRI, CT) en chirurgie als referentie standaard[1]. De enige studie naar motorische deficiënties in de eerste lijn geeft aan dat de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 0,27 (95% BI: 0,20 – 0,37) en 0,93 (95% BI: 0,88 – 0,97)[33].

Verantwoording Factsheet LRS 9/13

Figuur 1 (uit: Al Nezari et al, 2011) Index test

Referentie test

Se (95% BI)

Sp (95% BI)

Motorische uitval

Chirurgie

0,22 (0,21 – 0,23)

0,79 (0,77 – 0,80)

MRI/CT

0,40 (0,37 - 0.42)

0,62 (0,60 - 0,64)

Chirurgie

0,40 (0,38 - 0,43)

0.59 (0,51 - 0,67)

MRI/CT

0,32 (0,28 - 0,37)

0,72 (0,67 - 0,77)

Sensorische stoornis

Se: Sensitiviteit

/ Sp: Specificiteit

/

BI: Betrouwbaarheids interval

Katz et al geven aan dat motorische deficiënties een aanwijzing kunnen zijn van een lumbale stenosis (+LR = 2,1; p=0,028)[9].

2.4.6 Reflexen onderzoek Ook binnen de studies naar de klinimetrische eigenschappen van het onderzoek naar de reflexen van der onderste extremiteit is een grote heterogeniteit in methodologie (bijvoorbeeld betreffende de referentie test). Van der Windt et al geven daarom de verschillende uitkomsten van de studies weer[28]. Al Nezari et al hebben de resultaten gepoold. Samenvattend varieert de sensitiviteit tussen 0,14 en 0,29[1,28]. De specificiteit varieert tussen 0,60 en 0,93[1,28]. Hierbij dient opgemerkt dat de enige eerstelijns studie de laagste sensitiviteit (0,14; 95% BI: 0,09 – 0,21) en hoogste specificiteit (0,93; 95% BI: 0,87 – 0,97) aangaf[33].

2.4.7 Overige tests Tests die in de praktijk nog worden gebruikt zijn de slump test en de Bell test. Er bestaan verschillende manieren om de slump test uit te voeren met verschillende afkappunten. Dit heeft direct invloed op de klinimetrische eigenschappen van de test die matig zijn[16,25]. De Bell test heeft lage diagnostische waarde om wortelprikkeling vast te stellen[28].

2.4.8 Sensibiliteit onderzoek Binnen de internationale literatuur spreekt men bij het onderzoek naar stoornissen in de sensibiliteit over hypoaesthesie, hypoalgesie, tintelingen en dofheid/verdoving. Op de studie van Vroomen et al[31] na wordt in de literatuur de wijze van uitvoering van het sensibiliteit onderzoek niet duidelijk vermeld[28]. Vroomen et al adviseren om de sensibiliteit te onderzoeken m.b.v. zachte aanraking (protopathische sensibiliteit). Zowel de sensitiviteit als specificiteit van het onderzoek naar stoornissen in de sensibiliteit bij het LRS zijn laag.

Van der Windt et al geven aan dat de sensitiviteit varieert tussen 0,28 en 0,61. De specificiteit varieert tussen 0,60 en 0,8028. In de review van Al Nezari et al worden vergelijkbare waarden gevonden (tabel 1) en de gepoolde positieve en negatieve LR’s waren slecht (LR+ = 1,10-1,02 en LR- = 0,93-1,00)[1].

2.4.9 Bewegingsonderzoek Betreffende het beweging onderzoek kunnen de resultaten van de systematische review door van der Windt et al worden aangehouden[28]. Een update van de search vond geen andere relevante publicaties. Voor wat betreft flexie werden door van der Windt et al. 2 studies gevonden met relatief hoge sensitiviteit (0,850,90), maar lage specificiteit (0,16-0,29)[28]. Vroomen et al kwamen tot andere waarden in een eerstelijns patiëntenpopulatie. Zij vonden een lagere sensitiviteit (Se: 0,45; 95% BI: 0,37 – 0,53) en hogere specificiteit (Sp: 0,74; 95% BI: 0,65 – 0,81)[33]. Wel vonden Vroomen et al dat een vinger-vloer afstand van meer dan 25 cm een Diagnostische Odds Ratio had van 2,8 (95%BI: 1,9-4,3)[33]. Bij het testen van (hyper)extensie waren uitkomsten van sensitiviteit en specificiteit mede afhankelijk van de wijze van uitvoering (die bij de twee studies verschilden) en tussen de definiëring van een positieve test. Dit resulteerde in een brede range[28].

Van der Windt et al[28] concluderen dat er te weinig onderzoek is verricht in eerstelijns populaties om een uitspraak te kunnen doen over de waarde van fysieke tests voor het vaststellen van een lumbale hernia met radiculopathie.

Betreffende de diagnostische waarde van flecteren voor het vaststellen van een mogelijke spinale stenose heeft de reductie van de specifieke pijnklachten bij lumbaal flecteren een LR van 6,4 (95% BI:4,1 – 9,9)26].

Katz et al onderzochten prospectief de waarde van het gedurende 30 sec. extenderen van de lumbale wervelkolom. Hierbij werd het optreden van beenpijn als positief beoordeeld voor het diagnosticeren van lumbale stenose (p = 0,002)[9]. Een positieve Romberg test en een brede gang waren eveneens geassocieerd

Verantwoording Factsheet LRS 10/13

met lumbale stenosis[9].

2.4.10 Combinatie van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek Vooralsnog is er weinig onderzoek verricht naar de diagnostische waarde van een combinatie van gegevens uit anamnese, neurologisch onderzoek en bewegingsonderzoek[1,28]. En dit al helemaal niet in de eerstelijns praktijk. De enige studie die hiernaar heeft gekeken is de studie van Vroomen et al[33]. Deze hebben, binnen de eerstelijns praktijk gekeken wat de waarde is van anamnestische gegevens voor het vaststellen van een radiculair syndroom t.g.v. een discus hernia en wat de toegevoegde waarde is van neurologische en fysieke tests. De Area onder the Curve van de ROC voor alleen de anamnestische gegevens was 0,80. Wanneer neurologische en fysieke test bevindingen hieraan werden toegevoegd, veranderde dit niet veel (0,83).

De auteurs geven als reden hiervoor aan dat de meeste fysieke dan wel neurologische verschijnselen reeds in de anamnese naar voren waren gekomen[33]. De fysieke tests die nog enige toegevoegde waarde hadden waren vinger-vloer-afstand>25 cm en de aanwezigheid van parese[33].

Er zijn enkele clinical prediction rules (CPR) ontwikkeld voor het diagnosticeren van lumbale stenose, maar de LR’s zijn klein en er ontbreekt een gouden standaard voor het vaststellen van een lumbale stenosering[2].

Een combinatie van anamnese en fysieke (neurologische) tests lijkt het meest valide[26].

Conclusies lichamelijk onderzoek Niveau 1

De sensitiviteit en specificiteit van de SLR variëren afhankelijk van de referentie standaard die is gebruikt[1,27,28,31].

Niveau 1

De sensitiviteit van de XSLR is laag en de specificiteit van de XSLR heeft een hoge waarde[27,28].

Niveau 3

De sensitiviteit van de FRT en XFRT is laag en de specificiteit van de FRT en XFRT is 1,00[27].

Niveau 3

Aanwezigheid van een positieve SLR, XSLR of FRT is een negatief prognostische factor voor conservatieve behandeling bij suspect LRS[32].

Niveau 1

De sensitiviteit van spierkracht tests voor het aantonen van radix compressie is laag tot matig. De specificiteit van spierkracht tests voor het aantonen van radix compressie is matig tot hoog[1,28,33].

Niveau 1

De sensitiviteit van reflex onderzoek voor het aantonen van radix compressie is laag. De specificiteit van reflex onderzoek voor het aantonen van radix compressie is matig tot hoog[1,28,33].

Niveau 1

Onderzoek naar stoornissen in sensibiliteit heeft een lage sensitiviteit en matige specificiteit.

De LR’s zijn laag[1,28,31].

Niveau 1

Er is te weinig onderzoek verricht naar de waarde van fysieke tests voor het vaststellen van een lumbale hernia met radiculopathie[28].

Niveau 3

Een vinger-vloer afstand van > 25 cm is een indicator voor discogene radixcompressie[33].

Niveau 1

Indien bij flecteren pijnreductie optreedt, is de waarschijnlijkheid voor de aanwezigheid van een lumbaal stenose hoog[26].

Gelet op bovenstaande conclusies zijn deze bijna allen gebaseerd op onderzoeken bij solitaire tests. Op de studie van Vroomen et al[33] na is er geen onderzoek verricht naar combinaties van tests of de combinatie van anamnestische gegevens en fysieke of neurologische tests. De reviews aangehaald in deze toelichting geven aan dat een diagnose niet gebaseerd zou moeten zijn op het resultaat van één test, maar dat een combinatie van gegevens uit zowel anamnese als lichamelijk onderzoek een betere beoordeling/diagnose zou kunnen opleveren[28]. Dit sluit goed aan bij de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut. Deze baseert de conclusies uit het diagnostisch proces op het geheel van anamnestische gegevens en uitslagen van lichamelijk onderzoek. Vooralsnog is hiernaar te weinig onderzoek gedaan.

3. Aanbevelingen De geformuleerde aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusies en zoveel als mogelijk gebaseerd op

Verantwoording Factsheet LRS 11/13

wetenschappelijke evidentie. Bij de aanbevelingen zijn ook andere overwegingen in acht genomen zoals patiënten perspectief en overwegingen zoals het dagelijks gebruik in de praktijk.

• •

•

•

• •

Indien er, bij aanmelding zonder verwijzing (DTF), tijdens de screening aanwijzingen zijn voor “rode vlaggen” dient de patiënt geadviseerd te worden contact op te nemen met de huisarts; Specifiek bij een mogelijk LRS worden symptomen die een indicatie zijn van een mogelijk cauda equina syndroom nagevraagd, t.w. bilaterale uitval van zenuwwortels (o.a. rijbroekanesthesie), mictiestoornissen zoals blaasretentie, incontinentie en verminderd of afwezig passagegevoel, en anaalsfincterstoornissen. Bij aanwezigheid van een of meerdere van deze symptomen wordt geadviseerd contact op te nemen met huisarts of verwijzend arts; Bij vermoeden van een LRS wordt aanbevolen tijdens de anamnese minstens de onderstaande items uit te vragen - Leeftijd - Opleidingsniveau - Klachtenduur - Pijndistributie volgens dermatomen - Comorbiditeit - Historie van radiculaire schade/prikkeling - Voorgaande niet-lumbale operaties - (progressieve) beenpijn, of beiderzijds pijn gluteaal/benen - Subjectief gevoel van kracht/sensibiliteitsvermindering al dan niet gepaard gaand met beenpijn - Pijntoename tijdens Hoesten, Niezen of Persen - Provocerende dan wel reducerende momenten - Neurogene claudicatio - (Volledige) pijnreductie tijdens zitten en/of flecteren; Wanneer de conclusie uit de anamnese een mogelijk LRS is, wordt aanbevolen de volgende tests uit te voeren - Neurogene provocatie tests van beide benen (SLR, XSLR, FRT, XFRT) - Spierkracht tests van de key muscles - Flexie en extensie (beoordeling pijnprovocatie/reductie en vinger-vloer afstand) Eventueel kunnen worden uitgevoerd: - Sensibiliteit onderzoek - Reflex onderzoek (Achillespees reflex en Kniepees reflex); Het verdient aanbeveling de conclusies te baseren op zowel anamnestische gegevens als de combinatie van de gegevens uit lichamelijk onderzoek. Hierbij dient men terughoudend te zijn m.b.t. een niveau bepaling van de aangedane radix; Met betrekking tot de prognose is deze minder gunstig in geval van positieve neurogene provocatie tests, bij langere duur van de klachten (>30 dagen) en in geval van meer pijn bij zitten en Hoesten Niezen en Persen.

3.1

Samenvatting aanbevelingen

Het verdient aanbeveling voor de diagnose van LRS een goede anamnese af te nemen waarin minimaal gevraagd wordt naar leeftijd, opleidingsniveau, pijnlokalisatie, klachtenbeloop/duur, comorbiditeit, provocerende en reducerende momenten en subjectieve gevoelens van krachtsvermindering/sensibiliteitsvermindering.

Hierbij lette men op signalen die een aanwijzing kunnen zijn voor cauda equina symptomatologie.

Het verdient aanbeveling om bij het lichamelijk onderzoek en bij het vermoeden van LRS een straight leg raising (SLR) uit te voeren, gecombineerd met neurologisch onderzoek en flexie/extensie onderzoek van de lumbale wervelkolom.

Het verdient aanbeveling om conclusies te baseren op de combinatie van anamnestische gegevens en gegevens uit lichamelijk onderzoek.

Verantwoording Factsheet LRS 12/13

Referentielijst 1.

Al Nezari NH, Schneiders AG, Hendrick PA. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: a systematic review and meta- analysis. Spine J 2013;13:657-74.

2. Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. Lumbar spinal stenosis-diagnosis and management of the aging

spine. Man Ther 2011;16:308-17.

3. CBO. Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom. 1-127. 2008. Utrecht, CBO. 4. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA 2010;303:1295-302.

5.

6.

De Luigi AJ, Fitzpatrick KF. Physical examination in radiculopathy. Phys.Med.Rehabil.

Clin N.Am. 2011;22:7-40.

Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-5.

7. Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S et al. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable

methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62:781-96.

8. Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA et al. What is the prognosis of back pain? Best.Pract.Res.Clin

Rheumatol. 2010;24:167-79.

9. Katz JN, Dalgas M, Stucki G et al. Degenerative lumbar spinal stenosis. Diagnostic value of the history

and physical examination. Arthritis Rheum. 1995;38:1236-41.

10. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and

treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J 2014;14:180-91.

11. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and

treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J 2013;13:734-43.

12. Lambeek LC, van Tulder MW, Swinkels IC et al. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in

the period 2002 to 2007. Spine; 2011;36:1050-8.

13. Leclerc A, Tubach F, Landre MF et al. Personal and occupational predictors of sciatica in the GAZEL cohort.

Occup.Med.; 2003;53:384-91.

14. Linden MWvd, Westert GP, Bakker DHd et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in

de huisartsenpraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk.

ISBN 90 6905 6496., 1-139. 2004. Utrecht/Bilthoven, Nivel/RIVM.

15. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Braak S et al. General practitionersâ&#x20AC;&#x2122; management of lumbosacral radicular

syndrome compared with a clinical guideline. Eur.J Gen.Pract. 2005;11:113-8.

16. Majlesi J, Togay H, Unalan H et al. The sensitivity and specificity of the Slump and the Straight Leg

Raising tests in patients with lumbar disc herniation. J Clin Rheumatol. 2008;14:87-91.

17. May S, Littlewood C, Bishop A. Reliability of procedures used in the physical examination of non-specific

low back pain: a systematic review. Aust.J Physiother. 2006;52:91-102.

18. Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW et al. NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS).

Huisarts en Wetenschap 2005;48:771-8.

Verantwoording Factsheet LRS 13/13

19. Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R et al. Individual factors, occupational loading, and physical

exercise as predictors of sciatic pain. Spine ; 2002;27:1102-9.

20. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review of the passive straight leg raising test as a

diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine; 2002;27:E388-E395.

21. Rubinstein SM, van TM. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain.

Best.Pract.Res.Clin Rheumatol. 2008;22:471-82.

22. Scaia V, Baxter D, Cook C. The pain provocation-based straight leg raise test for diagnosis of lumbar disc

herniation, lumbar radiculopathy, and/or sciatica: a systematic review of clinical utility.

J Back.Musculoskelet.Rehabil. 2012;25:215-23.

23. Shultz S, Averell K, Eickelman A et al. Diagnostic accuracy of self-report and subjective history in the

diagnosis of low back pain with non-specific lower extremity symptoms: A systematic review.

Man.Ther. 2014.

24. Staal JB, Hendriks EJ, Heijmans M et al. KNGF-richtlijn Lage rugpijn. KNGF. 2013. Amersfoort.

25. Stankovic R, Johnell O, Maly P et al. Use of lumbar extension, slump test, physical and neurological

examination in the evaluation of patients with suspected herniated nucleus pulposus. A prospective

clinical study. Man.Ther.; 1999;4:25-32.

26. Suri P, Rainville J, Kalichman L et al. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical

syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010;304:2628-36.

27. Suri P, Rainville J, Katz JN et al. The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar

and low lumbar nerve root impingement. Spine 2011;36:63-73.

28. van der Windt DA, Simons E, Riphagen II et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to

disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2010;CD007431.

29. van Trijffel E, Anderegg Q, Bossuyt PM et al. Inter-examiner reliability of passive assessment of

intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: A systematic review. Man.Ther 2005;10:256-69.

30. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in

patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J.Neurol. 1999;246:899-906.

31. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Consistency of history taking and physical examination in

patients with suspected lumbar nerve root involvement. Spine ; 2000;25:91-6.

32. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up.

Br.J.Gen.Pract. 2002;52:119-23.

33. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT et al. Diagnostic value of history and physical examination in

patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2002;72:630-4. Š2013 Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) E.J.C.M. Swinkels-Meewisse, R.A.H.M. Swinkels. Verantwoording Factsheet Manuele Therapie bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) (2015 2e druk). Amersfoort: NVMT. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk of kopie of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie te Amersfoort (NL).

Citeren uit en/of verwijzen naar dit document is toegestaan, mits vergezeld van een juiste bronvermelding.

Voor leden: De verantwoording behorende bij deze factsheet en meer factsheets kunt u downloaden op de volgende wijze: Ga naar http://www.nvmt.nl > log in en klik op deze link: http://tiny.cc/z2n4sx.