Nvmt magazine nl

NVMT Magazine

AL 35 JAAR DÉ SPECIALIST VAN HET BEWEGINGSAPPARAAT

Met onder andere: Dos Winkel: manueel therapie pionier & oceaanbeschermer

De manueel therapeuten van het Brunel zeilteam en het Mammoet rallyteam

NVMT – 35 jaar jong GERARD VAN DER WEES VOORZITTER NVMT

Voor u ligt een prachtig magazine. En niet zomaar een magazine, maar een magazine met een boodschap. De NVMT is een springlevende vereniging met een duidelijke stip op de horizon beschreven in onze Lange Termijn Visie. Die stip is de versterking van de positie van de leden van de NVMT door inzet op kwaliteit en ontwikkeling van het vakgebied.

Dat is geen loze kreet, daar wordt al jaren hard aan gewerkt. Daarmee laten we zien waar de NVMT voor staat. Niet alleen aan onze leden, maar ook aan onze stakeholders. En dat wordt gewaardeerd. Dat merken we in gesprekken met onze partners en dat blijkt uit de bereidheid van een aantal stakeholders om een bijdrage te leveren aan dit magazine. Dat stellen we zeer op prijs.

De NVMT is de grootste lidvereniging van

het KNGF. En daarmee een belangrijke partij binnen het KNGF. Tegelijkertijd geeft dat ook een verantwoordelijkheid. Als NVMT streven we er naar om in samenspraak met onze partners te komen tot een verdere ­ontwikkeling van ons beroep. Want alleen ga je sneller, maar samen kom je verder.

Die aanpak heeft ons tot nu toe gebracht waar we na 35 jaar staan. Toonaangevend binnen ons vakgebied. Gewaardeerd om onze bijdrage aan het welzijn van de burger en daarmee aan de maatschappij. En daarmee haak ik aan aan de veranderende rol van de manueel therapeut in het hedendaagse en toekomstige zorglandschap, waar het niet alleen gaat om een gewricht mobiel te maken, maar waar het er om gaat om een mobiel gewricht een bijdrage te laten leveren aan een stukje welzijn van onze cliënten.

Vanuit die gedachte zullen we naar de toekomst moeten kijken en de immer complexer wordende zorgvragen moeten proberen te beantwoorden. Daarin ligt de uitdaging voor de komende jaren.

Dit magazine is daarin een schakel in het hele proces van positioneren van ons vak binnen de gezondheidszorg. Ik wens u veel leesplezier.

Het NVMT-bestuur

*

Inhoud COLUMN: BRENT HOFMEIJER

COLUMN Fysieke begeleiding bij waterpolo 4 Brent Hofmeijer

INTERVIEW Van het laboratorium naar de dagelijkse praktijk 29 Annelies Pool

INTERVIEW De onnavolgbare toewijding van Dos Winkel 7

OPLEIDINGEN De manueel therapeut van de toekomst 40

REPORTAGE Klaas Staal: klaar voor Dakar 17

COLUMN Een sterk lijf 47 Yasemin Smit

COLUMN Een velletje A4 25 Chris Oomen

REPORTAGE Mark Haak: de manueel therapeut als manager 51

INTERVIEW: DOS WINKEL

INTERVIEW: ANNELIES POOL

REPORTAGE: KLAAS STAAL

Brent Hofmeijer verdedigt het doel

Fysieke begeleiding bij waterpolo BRENT HOFMEIJER

Pijn! Na elk schot op doel opnieuw een steek vanuit mijn ellebogen richting mijn schouder en mijn vingers, en langzaam zakte het steeds weer weg. Als waterpolodoelman krijg ik heel wat van die ballen op doel afgevuurd, de gemiddelde schutters van de nationale jeugdselectie onder de 19 jaar, kunnen de ballen met ongeveer 70 kilometer per uur op doel werpen. Dit kon niet langer.

Gelukkig kon ik direct terecht bij de fysiotherapeut van de selectie, die mij na enig onderzoek doorverwees naar mijn lokale manueel therapeut. Mijn angst voor spierbeschadigingen of overbelasting leek onterecht, het zat hem in de bovenrug en de zenuwen naar de arm die flink belast worden bij waterpolo. Dankzij de behandeling en de oefeningen die zij mij vervolgens gaven voelde ik snel verbetering, en kon ik weer deelnemen aan het trainings­programma.

Dit is slechts één voorbeeld van de blessures die bij waterpolo vaak de kop op steken. Ondanks dat het water verlichtend werkt, wordt bij de sport vrijwel het hele lichaam gebruikt, en lopen de klachten ver uiteen; schouders, rug, polsen, knieën en hamstrings komen ook vaak voorbij.

Ons trainingsprogramma is, voornamelijk in aanloop naar grote toernooien, erg intensief. Vijf of zes dagen in de week trainen we, vaak twee keer per dag, in KNZB zwembad in Zeist. Niet alleen in het water, maar op de kant werken we ook allerlei krachtprogramma’s af; van hypertrofie tot crossfit. Enkele weken in dit traject worden de eerste tekenen van vermoeidheid zichtbaar en moet er gekeken worden naar belastbaarheid en trainingsprogramma’s, en ook hier spelen onze fysieke begeleiders een belangrijke rol.

Twee manueel therapeuten, in samenwerking met lokale therapeuten, zijn betrokken bij de selectie om spelers, zowel preventief als curatief, zo

5

‘Fysieke begeleiding is onmisbaar geworden als de intensiteit zo hoog ligt’

6

min mogelijk gehinderd te laten worden door fysieke blessures. Het is dan ook niet vreemd dat wij spelers, de fysio- en manueel therapeuten als een soort ‘wonderdokters’ zien; zij zijn steeds in staat om snelle diagnoses te stellen en de juiste behandelingen uit te voeren. “Hoe doen ze het toch?” vraag ik me wel eens af.

Fysieke begeleiding is onmisbaar geworden als de intensiteit zo hoog ligt.

Iedere sporter krijgt ermee te maken. Behandelingen om van blessures af te komen, maar ook om ons soms tegen ons zelf in bescherming te nemen en een keer rust aan te raden, hoe moeilijk dat ook is.

Het krijgen van manueel therapie is ook niet altijd genieten. Sterker nog, als je al geblesseerd bent is het zeer onprettig als een therapeut vervolgens de betreffende spier even op gaat rekken. Maar hoe vervelend dat ook is, na enige tijd, soms wel een dag later, merk je dat het geholpen heeft en dat je weer een stukje dichter bij herstel bent.

En dat is denk ik het belangrijkste voor sporters zoals ik, het feit dat we pijnvrij en ontspannen kunnen genieten van wat we het liefst doen: sporten…

* Brent Hofmeijer is doelman van het waterpoloteam van Jong Oranje en van Het Ravijn.

Van de beginjaren van de manuele therapie tot de bescherming van de oceanen

De onnavolgbare toewijding van Dos Winkel Voor vele manueel therapeuten is Dos Winkel een begrip. We studeerden met behulp van boeken als De Wervelkolom of Weke delen aandoeningen van het bewegingsapparaat, die hij schreef samen met Onno Meijer en Andry Vleeming, volgden cursussen aan de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde, of zijn geabonneerd op Orthopedische Casuïstiek, waarvan hij samen met Koos van Nugteren de redactie vormt. Speciaal voor NVMT magazine reisde Alexander Reeuwijk naar het Belgische Schoten en sprak er uitvoerig met Dos Winkel, over zijn ontwikkelingen binnen de manuele therapie en zijn huidige baan als oceaanbeschermer.

7

8

Het is ongeveer twintig minuten rijden vanuit het centrum van Antwerpen, langs het bekende Sportpaleis en een industrieterrein, naar de lommerrijke randgemeente Schoten, waar grote villa’s achter elektrische tuinhekken staan. Achter een van de tuinhekken woont Dos Winkel, inmiddels bijna zeventig jaar, samen met zijn vrouw Bertie.

Ze zijn hier 33 jaar geleden komen wonen en niet meer weggaan.

Als het hek openschuift komt een energieke man met grijze baard, geruite hemd en survivalbroek aangesneld uit een modern huis dat boven de Japanse tuin met bamboebos en grote vijver zweeft. In het troebele water zwemmen tientallen Koikarpers. Hun heloranje ruggen zijn goed zichtbaar.

‘Ik moet nodig wat aan die algen doen,’ zegt Dos, terwijl we naar binnen lopen. ‘Ik ben twee maanden weggeweest, naar Spanje.

Deels om te overwinteren, maar zeker ook om lezingen te geven. En ja, bij terugkomst moet ik dan altijd hard werken in de tuin.’

In de woonkamer, een lichte ruimte met designmeubelen, moderne kunst en Afrikaanse en Aziatische beelden, word ik begroet door Yaka, een voormalige zwerfhond met een lichte vorm van territoriumdrift. Bertie schenkt koffie in voordat we met ons gesprek beginnen.

Wat was voor jou de reden om fysiotherapie te gaan studeren?

Winkel: ‘Oh, dat was echt heel simpel. Aanvankelijk wilde ik graag biologie studeren.

Mijn vader – een echte dierenliefhebber, net als ik – weerhield me daarvan. Hij zei dat ik dan kikkers en padden moest doodmaken en ontleden, en dat is niks voor mij.

Ook mijn ideeën om geoloog of archeoloog te worden vond hij niet zo’n goed plan. Ik verzamelde als kind al wat archeologische voorwerpjes, en het leken me echt prachtige beroepen, graven in de grond, uitgezonden worden, het verleden proberen te reconstrueren. Mijn vader zei dat het wel aantrekke-

lijk klonk, maar dat je slechts weinig echt veldwerk doet, en vooral achter een bureau komt te zitten.

Toen kwam ik op het goede spoor. Ik sportte in die tijd heel erg veel en was er wel goed in, vooral in atletiek. Mijn gymleraar adviseerde me om lid te worden van een vereniging en dat deed ik, bij V&L in Den Haag. En in “no time” zat ik in de nationale jeugdselectie en brak ik tal van records. Daar kreeg ik ook een persoonlijke trainer, Bram Hannink, een uitstekende tienkamper en fysiotherapeut. Dat vond ik heel erg interessant.

Het had namelijk “a little bit of everything”, biologie, anatomie, geneeskunde. Het was een combinatie die ik heel erg bijzonder vond en zo ben ik fysiotherapie gaan studeren.’

Waar ging je studeren?

Winkel: ‘Aan de opleiding in Den Haag.

Ik weet het nog goed, het was bij dokter Ankie, een begrip in die tijd. Een hele zware dame. ze was directeur van de opleiding en gaf voornamelijk fysiologie. Ze nam de examens bij haar thuis af, en als je haar hond heel erg lief vond, was je hoe dan ook geslaagd. Ha! Dat was voor mij natuurlijk geen enkele opgave, want ik ben echt gek op honden. Uiteindelijk studeerde ik in 1970 af, in een van de eerste lichtingen fysiotherapeuten. Daarvoor was het nog de opleiding heilgymnastiek en massage.’

Voldeed het aan jouw verwachtingen?

Winkel: ‘Absoluut! Ik vond elk vak leuk.

Het was alleen veel te kort. Daarom moet je bij- en nascholing doen, vind ik. Maar dat terzijde. Na mijn afstuderen kon ik een waarneming doen in een praktijk in Rozenburg. Vervolgens zijn Bertie en ik naar Delft verhuisd, waar het echt is begonnen. Daar startte ik een eigen praktijk, aan huis. Toen dat te klein werd heb ik – samen met Michel van Osch - in Delft het Medisch Centrum Brahmslaan opgericht, een grote praktijk

‘Ineens stond alles voor mij in een ander perspectief’

met tal van specialisten. Ik had al snel een redelijk vast patiëntenbestand, met zo’n negentig procent sporters. Ik was zelf nog actief in de atletiek, dus de patiënten wisten waar ik het over had. En het behandelen van sporters gaf mij grote voldoening. Ze zijn zo gemotiveerd en ze luisteren goed, waardoor je snel resultaat boekt. Je hoeft ze bij wijze van spreken alleen maar te remmen. Daar komt bij dat ik toen al veel in het buitenland was. Daar deed ik allemaal trainingsideeën op, die ik vervolgens weer in Nederland introduceerde.’

Ik merk aan alles wat je zegt dat je eigenlijk constant bezig bent geweest met vernieuwen.

Waar komt die drang vandaan?

Winkel: ‘Dat weet ik niet… Honger naar nieuws? Ik was blij dat ik fysiotherapie heb kunnen studeren. Die opleiding had al een veel betere onderbouwing dan heilgymnastiek en massage, die in de periode vlak voor mij nog bestond, maar te kort en te basaal. Ik merkte al heel snel dat we geen moer geleerd hadden. Natuurlijk wel hoe je met patiënten om moet gaan, de gesprekken en de psychologie van behandelen, maar verder niet. Daarom ben ik heel snel met manuele therapie begonnen, eigenlijk meteen het jaar na mijn afstuderen. Die opleiding werd toen nog gegeven ergens in een bovenkamertje in Eindhoven. Het was mijn eerste grote nascholing en ik heb het

jaren gedaan. Daar kwam ik in aanraking met tal van bekende figuren die daar op de opleiding kwamen, zoals Freddy Kaltenborn en Olaf Evjenth. Interessante mannen bij wie ik vervolgens stage ging lopen of aparte cursussen deed, zoals in de Verenigde Staten en Gran Canaria – waar Kaltenborn toen nog zat. Daar maakte ik kennis met de Britse orthopeed James Cyriax. Dat was voor mij de grote omslag. Hij gaf daar lezingen. Toen dacht ik: als het allemaal klopt wat die man daar zegt, dan heb ik ineens een duidelijker beeld. Tijdens mijn opleiding leerden we alleen maar hoe we een gewricht konden bewegen, niet wanneer daar een indicatie voor was of juist een contra-indicatie, zoals bij reumatoïde artritis. Wisten wij veel.

En door Cyriax kregen we handvatten, we kregen diagnostiek, indicaties en contra-indicaties, en ineens stond alles voor mij in een ander perspectief. Ik dacht: die man moet ik hebben. Ik heb hem toen benaderd en gevraagd of ik stage bij hem kon lopen.

En dat mocht. Uiteindelijk heb ik twee jaar stage gedaan, af en aan in Londen. Wat was dat een plezier zeg. Na een jaar vroeg hij of ik met hem mee wilde om samen met hem cursussen te geven. Dat heb ik gedaan, in de Verenigde Staten, Londen en uiteindelijk ook in Zoetermeer. Dat was het begin van de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde.’

9

‘Ik denk echt dat we iets hebben veranderd’

10

Maar wat was voor jou dan de reden om die academie voor orthopedische geneeskunde op te richten?

Winkel: ‘Deze manier van denken bestond nog niet echt in Nederland. Patiënten werden óf geopereerd óf kregen fysiotherapie, al wist niemand wist precies wat we deden.

Een operatie werd veel te snel uitgevoerd.

En ik ontdekte dat we zoveel meer konden.

Maar echt zelf nadenken, diagnoses, indicaties en contra-indicaties stellen was volkomen nieuw in de fysiotherapie. Je moest doen wat de arts zei.’

James Cyriax

Dus er kwam een omslag in het denken.

Winkel: ‘Totaal. Veel functioneler ook.

Zoeken naar de oorzaak. Het is het belangrijkste wat ik van Cyriax heb geleerd, de anamnese. En als je een anamnese goed wil afnemen heb je een goede kennis nodig van bijvoorbeeld de pathologie, anatomie en fysiologie. Dan kun je tijdens de anamnese bijsturen en uiteindelijk de oorzaak vinden. Die is essentieel om goed te kunnen behandelen. Ik kan me uit de praktijk nog twee hele duidelijke voorbeelden herinneren die dit illustreren.

Twee pa­tiën­ten, beiden met een klassieke tennis­elleboog, meldden zich bij mij in de praktijk. Vroeger zou ik meteen zijn begonnen met behandelen, maar door Cyriax wist ik dat ik eerst op zoek moest naar de oorzaak. Tijdens de anamnese kwam ik erachter dat de oorzaak van hun klachten van elkaar verschilde. Dat klinkt voor de meesten nu uiteraard als gesneden koek, maar dat was echt nieuw voor Nederland op dat moment. Vanaf die jaren tachtig werd het vak veel medischer.’

Maar zo’n denkomslag vergt natuurlijk wel een opvoeding aan beide kanten, zowel de behandelaars als de verwijzers.

Winkel: ‘Dat is dus een van de redenen waarom ik in 1979 de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde heb opgericht. Ons doel was toen om zoveel

mogelijk huisartsen en fysiotherapeuten op te leiden. Zo wist de huisarts wat hij van een fysiotherapeut kon verwachten en konden we tevens het teamwork verbeteren. Daarnaast hebben we in die tijd ook veel gedoceerd aan de universiteiten, al viel het me toen wel op dat er naar verhouding relatief weinig tijd werd besteed aan orthopedische klachten. Daarom hebben de leerboeken die ik met Andry Vleeming en Onno Meijer schreef zoveel succes gehad. De serie orthopedische casuïstiek, waarvan ik samen met Koos van Nugteren de redactie vorm, loopt nog steeds heel erg goed. Ik denk dat het te verklaren is doordat mensen nog steeds hongerig worden naar meer praktijkgerichte zaken.’

Wat was voor jou een reden om je er meer in te verdiepen?

Winkel: ‘Gek genoeg is dat voortgekomen uit wantrouwen. Op een gegeven ogenblik geloofde ik gewoon niet meer zo in wat ik deed. Ik dacht oké, je kunt een gewricht vastpakken, fixeren en vervolgens mobi-

James Cyriax gebruikt Dos Winkel als proefpersoon

liseren. That makes sense. Maar ik kon me er van het begin af aan niks bij voorstellen dat je kon voelen dat je C5 ten opzichte van C6 kon bewegen, of C2 ten opzichte van C3.

Ik geloofde er geen moer van. En zo ben ik met onderzoek begonnen. In die periode heb ik Onno Meijer, onderzoeker aan de opleiding Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit, ook leren kennen. Ik heb hem gewoon een keer opgezocht. Ik vond dat toen niet alleen interessant, maar ook heel belangrijk. We deden toen heel praktijk gericht onderzoek. Zo hebben we met studenten, fysiotherapeuten en artsen, de objectieve bewegelijkheid van de wervelkolom onderzocht, bijvoorbeeld C1 ten opzichte van C2, of thoracaal of lumbaal. Daar kwam uit dat er geen enkele consensus was. Toen begon ik nog meer te twijfelen, en zocht ik Jürgen Krämer op, een wervelkolomorthopeed uit Bochum. Die liet me toen op verse kadavers zien dat je twee waterpomptangen nodig hebt om specifiek twee wervels ten opzichte van elkaar te kunnen bewegen. En zelfs met die tangen

11

12

‘Ik geloofde er geen moer van’

was het bijna niet mogelijk om de wervels te fixeren zonder weefselschade. Maar goed, uiteindelijk heb ik met Meijer veel onderzoek gedaan. En samen met Meijer en Geert Aufdemkampe heb ik die serie leerboeken geschreven: Orthopedische Geneeskunde en Manuele Therapie.’

Hoe integreer je deze kennis vervolgens in een opleiding?

Winkel: ‘Ik heb uiteindelijk een heel eclectisch onderwijssysteem opgezet in de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde. Dat is natuurlijk een pleonasme, want het is eigenlijk geen echt systeem. Maar ik bedoel dat we gebruik maken van wat er op dit moment evidence based is. Dat is in mijn ogen het belangrijkste: we hebben altijd getracht up-to-date te blijven.

We waren op alle tijdschriften geabonneerd, echt een stuk of veertig. Maar het sloeg goed aan. Zowel binnen de fysiotherapie als binnen de orthopedie werden we zeer gewaardeerd. Ik denk echt dat we iets hebben veranderd. En niet alleen in Nederland.

Doordat we het 50 jarig jubileum van James Cyriax hebben georganiseerd, in Zoetermeer, breidde ons netwerk zeer snel uit. We gingen naar België, Duitsland, Zwitserland, Oostenrijk, de Verenigde Staten… Het ging zo snel allemaal. En het bestaat ook nog steeds.’

Dat moet een fantastisch gevoel geven.

Winkel: ‘Absoluut. Maar daar hebben we ook hard voor gewerkt. Ik heb wel vanaf het begin gezegd, dat we alles wat we onder­ wijzen goed moeten onderbouwen. Daar hebben Onno Meijer en Geert Aufdemkampe een geweldige rol in gespeeld.

Er is veel wetenschappelijk onderzoek gedaan en er zijn mensen gepromoveerd op het werk dat wij doen. Zo staat er een solide goed onderbouwde opleiding waar ik erg trots op ben. Dat kan ik, zo terugkijkend wel zeggen.’

Ben je dan nu helemaal uit het vak?

Winkel: ‘Ik heb de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde al in het midden van de jaren tachtig verkocht, en de internationale academie zo’n jaar of zes geleden. Maar, ik ben nu nog steeds actief hoor. Ik krijg een paar keer per maand ­patiënten doorgestuurd van artsen of ­manueel therapeuten die er zelf niet uitkomen, en ik doe – samen met Koos van ­Nugteren – de redactie nog van Orthopedische Casuïstiek. Voor de rest richt ik me volledig op mijn werk als oceaanbeschermer.

De oceanen hebben me nu meer nodig…’

In de boekenkasten staan de tientallen delen uit de Orthopedische Casuïstiek reeks, keurig geordend naast de tekstboeken over manuele therapie en orthopedische

13

14

geneeskunde, die ik maar al te goed ken van mijn eigen opleidingen. Op de salontafel voor me ligt een stapel fotoboeken met bontgekleurde vissen en koralen erop, uitgegeven in verschillende talen. Twee totaal verschillende werelden die Winkel bij elkaar heeft gebracht. Sinds een aantal jaar is de oceaan en de bescherming ervan, zijn nieuwe werkterrein. Hij benadert het met evenveel passie en toewijding als dat hij zich heeft gestort in de manuele therapie.

Hoe ben je in die onderwaterwereld betrokken geraakt?

Winkel: ‘Ik gaf een cursus orthopedische geneeskunde op Aruba, toen iemand vroeg of ik mee wilde duiken. Ik kreeg vijf minuten uitleg en een trimvest waarmee ik nu voor geen miljoen mee onderwater zou gaan. Maar we hebben driekwartier gedoken en ik wist dat mijn leven was veranderd. Het was echt een eureka moment.

Die totaal andere wereld, de rust en de mogelijkheid om heel dicht bij wilde dieren te komen was fantastisch. Ik weet het nog goed, een karetschildpad zwom een heel stuk mee!

Toen zijn we in 1990 op Bonaire gaan wonen. Dat was deels omdat het ideaal lag tussen Amerika en Europa, waar ik tussen pendelde vanwege de International Academy of Orthopedic Medicine, maar zeker

ook om heel veel te duiken en te fotograferen. Het was zo mooi, ik was echt verkocht.

We hebben sindsdien zo’n 120 expeditie-­ achtige reizen gemaakt, van weken tot vele maanden, en daar hebben we inmiddels tientallen boeken gemaakt, die in acht talen zijn verschenen en in 54 landen worden verkocht. Zo ging het ineens van lezingen over orthopedische geneeskunde naar lezingen over de onderwaterwereld.

Vond je dat jammer? Of was je er klaar met de gezondheidzorg?

Winkel: ‘Ja, ik was er een beetje klaar mee.

Dat duiken kwam wat dat betreft als geroepen. Zeker toen ik na tien jaar door had dat het echt fout ging met de zeeën en oceanen.

Daardoor kon ik de manuele therapie ook iets makkelijker op de achtergrond laten.

Dat was echt het grote omslagpunt in mijn leven. Ik zag in de tien jaar dat ik dook de oceanen echt slechter worden. Koraalriffen in Indonesië die we meerdere keren bezochten, konden we op een gegeven moment niet meer terugvinden, omdat vissers er met dynamiet of cyanide visten. We hebben gezien hoe mangrovebossen werden vervangen door scampikwekerijen… verschrikkelijk. Dat was rond 2000, nu zo’n 16 jaar geleden. Ik heb toen vijf jaar besteed aan het bouwen van een netwerk en heb de Sea First Foundation opgericht, waarmee we vooral in Nederland en België opereren.

‘Het belangrijkste probleem is de verzuring van de oceanen’

In die tijd schreef ik ook het boek Wat is er mis met vis en visolie. Greenpeace heeft de Engelstalige versie betaald en verspreid onder Europarlementariërs. Dat heeft wel enigszins geholpen in het bewustwordingsproces. Maar we zijn er natuurlijk echt nog lang niet. Vandaag de dag worden er jaarlijks nog steeds 75 miljoen haaien levend van hun vinnen ontdaan. De vinnen gaan naar China. Het is een miljarden business, die niet zomaar stopt. En het gaat niet alleen om het Verre Oosten hoor. Er wordt mondiaal tussen de 4,7 en 7,4 miljard kilo per jaar aan plastic in de oceanen gedumpt.

En plastic lost niet op… het valt uiteen in hele kleine deeltjes. Het zijn getallen die je je bijna niet kunt voorstellen. En dat zijn dan nog niet eens de grootste problemen.

Het belangrijkste probleem is de verzuring van de oceanen. Het CO2 dat wij produceren wordt voor meer dan vijftig procent door de oceanen opgenomen. Door de hierdoor ontstane verzuring van het zeewater begint alles wat kalkhoudend is te ontkalken.

Hieronder ook het plantaardig en dierlijk plankton, want ook dat bevat calcium. Op sommige plaatsen is het calciumpercentage in plankton al met dertig procent afgenomen! Oceaanverzuring is waarschijnlijk de allergrootste ramp voor de dieren, waar wij ook toe behoren, want het tast ook het fytoplankton (plantaardig plankton) aan. En dat is onze allerbelangrijkste zuurstofprodu-

cent. Fytoplankton neemt meer CO2 op en geeft meer zuurstof af, dan alle bomen en planten op het land. Wij leven voor een heel groot gedeelte dankzij dit fytoplankton!’

Een heel belangrijke boodschap dus. Maar, hoe bereiken jullie de mensen?

Winkel: ‘We zijn heel erg actief. We staan op beurzen en ik geef heel veel lezingen, zoals afgelopen periode in Spanje. Daarnaast rich-

15

‘De allergrootste ramp voor de dieren, waar wij ook toe behoren’

16

ten we ons vooral op de jeugd. We geven les op scholen en aan universiteiten, en ik heb een kinderboek uitgegeven. Je kunt onze activiteiten heel goed volgen op onze website en op facebook.’

Inmiddels heeft Bertie de lunch klaar en sluiten we het gesprek af. Al kan Dos ook tijdens het eten niet stoppen met vertellen. Zijn ogen schitteren en hij praat met een jongensachtig enthousiasme over zijn werk in de manuele therapie en orthopedische geneeskunde, en zijn huidige werk als beschermer. Ik verwonder me over zijn ogenschijnlijk tomeloze energie. Dan valt Dos me in de rede: ‘Helaas is die energie ernstig beperkt, nadat ik in India de ziekte van Lyme heb opgelopen. Sindsdien heb ik nog maar tien procent van mijn energie en duik ik ook niet meer. Het is niet anders. Ik heb me erbij neergelegd. Maar terugkijkend moet ik wel tot de conclusie komen dat we een walgelijk rijk leven hebben gehad, of beter een belachelijk rijk leven. We hebben

zoveel gezien en zoveel kunnen doen. Daar ben ik echt heel erg blij mee.’ Dan veert hij op. ‘Je houdt zoveel van etnografische objecten. Wil je nog even ons privé museum zien?

Loop dan maar even mee.’

Ik volg Dos en Bertie naar een ruimte onder het huis met Egyptische grafbeeldjes, Romeins glas, Afrikaanse beelden en prachtige portretten van Afrikaanse vrouwen, gemaakt door Bertie; smaakvol ingericht en sfeervol uitgelicht. Dan wordt Dos onrustig.

Hij moet weer aan het werk. Door de twee maanden Spanje is de post opgestapeld en is zijn mailbox volgelopen. Zo sta ik na een mooie ochtend weer in de tuin en kijk naar de vijver met de koikarpers in troebel water.

* Meer informatie: p www.orthopedischecasuistiek.nl p www.dos-bertie-winkel.com p www.seafirst.nl

De innovatieve ideeĂŤn van Klaas Staal

Klaar voor Dakar

De Dakar-rally staat bekend als een van de zwaarste sportevenementen ter wereld. Zowel het materiaal als de mensen die er aan deelnemen, worden tot het uiterste getest. Sinds vijf jaar wordt truckcoureur Martin van den Brink klaargestoomd door manueel therapeut Klaas Staal, die een speciale trainingsmethode bedacht. Speciaal voor dit magazine reisden schrijver Alexander Reeuwijk en fotograaf Daniel Maissan naar Ermelo en spraken met Staal over hoe je een rallyrijder kunt voorbereiden op extreme belasting.

17

18

‘Zijn nek was een serieuzere uitdaging’

‘Eén keer per jaar staat het dorp Harskamp helemaal op zijn kop,’ zegt Klaas Staal, een jonge manueel therapeut met rossig haar, sprekende ogen en een trui met sponsoremblemen erop. ‘Dat is als het rallyteam van coureur en eigenaar van een sloopbedrijf Martin van den Brink terugkomt van de Dakar-rally, de grootste en bekendste rally ter wereld. Van den Brink is een man van het dorp en iedereen leeft mee als hij met zijn truck door het Zuid-Amerikaanse zand scheurt. Ik werkte toevallig in een particuliere praktijk in Harskamp en was ook bij die feesten. Ik vond het fascinerend hoe het dorp meeleefde, maar ik keek er ook professioneel naar, als manueel therapeut. Hoe zou zo’n lichaam zich houden? Hoe houdt Martin dat conditioneel vol? Maar vooral: wat gebeurt er allemaal in die nek? Tijdens het feest in 2011 ben ik gewoon naar hem toegestapt met slechts één vraag: wat kan er beter? Toen heb ik hem voorgesteld om hem te onderzoeken, gratis en vrijblijvend, omdat ik het vermoeden had dat in de training nog winst te behalen was. De klappen op hoofd en nek zijn namelijk enorm. Hij reageerde er niet negatief op, maar zei me dat het op dat moment niet uitkwam. Ik moest een halfjaar later maar weer eens contact met hem opnemen. Dat heb ik gedaan, precies zes maanden later. Sindsdien werken we samen.’

Klaas Staal studeerde in 2006 af als fysiotherapeut en ving meteen zijn masterstudie manuele therapie aan de SOMT aan, omdat hem dat zoveel meer behandelmogelijkheden gaf en hem leerde op een analytischere manier te kijken. Hij werkte tot 2012 in de praktijk in Harskamp, als algemeen fysiotherapeut en manueel therapeut.

‘Ik behandel wel sporters, maar heb geen specifieke interesse in sport. Maar met Martin was het een ander verhaal. Het hoort bij Harskamp en mijn nieuwsgierigheid was gewoon gewekt. Toen hij die eerste keer bij me kwam heb ik zijn conditie getest, middels de Åstrand fietstest, en zijn nek onderzocht. Ik kwam tot de conclusie dat zijn conditie niet goed genoeg was, dat hij daar nog veel winst kon halen. Daarbij was hij veertien kilo te zwaar. Daar heb ik een trainingsschema voor opgesteld, waar hij zich keurig aan houdt. Zijn nek was een serieuzere uitdaging. Ik kwam tot de conclusie dat de grote spiergroepen, zoals de m. trapezius en m. sternocleidomastoideus, goed functioneerden. Juist de diepe stabilisatoren van de nek, zoals de m. longus colli waren zwak. Bij het bewegingsonderzoek constateerde ik bewegingsfunctiestoornissen in de mid-cervicale en cervico-thoracale wervelkolom. Hij vertelde me dat hij lang aan motorcross en autorace heeft gedaan en daar zag ik een mogelijke oorzaak van zijn functiestoornissen. Ik denk dat hij al

19

20

die jaren (micro)trauma’s heeft opgelopen, door al die klappen die hij te verduren heeft gehad. Hierdoor is de motor control impairment ontstaan. Ik heb hem aangeboden om te helpen, en toen zijn we begonnen. We hebben een plan gemaakt voor ongeveer drie maanden, drie ochtenden in de week.

Die conditie en zijn gewicht gingen goed, al moet ik wel bekennen dat hij misschien iets teveel gewicht heeft verloren. Tijdens zo’n rally verlies je namelijk ook heel erg veel gewicht, mede omdat er om praktische redenen weinig gedronken kan worden in de cabine. Voor wat betreft de stabiliteit, wilde ik het laag voor laag opbouwen. Eerst heb ik ervoor gezorgd dat er geen bewegingsfunctiestoornissen meer waren. Vervolgens zijn we gaan werken aan de motor control. We zijn de diepe nekspieren gaan trainen. We zijn begonnen met de stabilizer en de oefeningen volgens Jull en collega’s. Naarmate Martin sterker werd, met opbouwende gewichten. Ik wilde ervoor zorgen dat de basis goed was. Toen konden we verder. Want waar het natuurlijk echt

om gaat was het trainen van die vereiste stabiliteit en goede motor control onder zware omstandigheden. Die is in de rally­ sport anders dan anders. In tegenstelling tot de Formule I, waar je als coureur vooral G-krachten op moet vangen, moet je tijdens een rally vooral enorme klappen opvangen, die je vaak ook niet ziet aankomen.’

Klaas laat me een filmpje zien van een rallyrijder in actie. Terwijl de truck door het terrein scheurt, registreert een camera de bewegingen van de rijder. Het lijf is gefixeerd, terwijl het hoofd alle kanten op zwiept.

‘Zie je wat ik bedoel? Het hele lijf is beschermd, behalve de nek. Het hoofd knalt alle kanten op, ondanks de HANS, een veiligheidssysteem. Toen ik in de wetenschappelijke literatuur keek, kwam ik er achter dat daar weinig over te vinden is.

Daar komt nog eens bij dat het bijna onmogelijk is om zo’n wedstrijdsituatie te trainen is. Toch is de verwachting dat door regelmatig trainen van de nekstabiliteit, de beweging inslijpt, waardoor de coureur beter is

voorbereid. Toen ben ik zelf maar eens goed gaan nadenken hoe we die situaties konden simuleren. Ik ontwierp een helm met elastieken banden en gewichten eraan. Dat ding weegt zo’n acht tot tien kilo bij elkaar.’

Martin van den Brink is inmiddels gearriveerd in de praktijk in Ermelo van Klaas, waarvan hij samen met studievriend Niels Prins sinds 2012 eigenaar is. Ze geven een korte demonstratie. Zo zit Martin, met een helm op en een schijfgewicht in zijn handen dat dienst doet als stuur. De kabels zijn bevestigd aan gewichten. Klaas brengt Martin uit balans, terwijl hij geconcentreerd vooruit kijkt en het schijfgewicht en de nek probeert te stabiliseren.

‘We bouwen het rustig op, steeds een stuk zwaarder, heftiger en langer. Totdat we aan het einde van de trainingsperiode maximale intensiteit behalen.’

Terwijl Martin de helm afzet en een trainingsparcours gaat afleggen, vertelt Klaas over zijn laatste ideeën: ‘Sinds een tijd werken we aan Martin’s reactiesnelheid, door

middel van oculomotore training. Ik heb een opleiding aan de Craniofacial Therapy Academy (CRAFTA) gevolgd. Daar heb ik geleerd om reactiesnelheid te meten. Toen ik die bij Martin vast legde, merkte ik dat die op zich goed was, maar wel verbeterd kon worden, vooral linksboven. Dus dat zijn we ook nog gaan trainen. Het zijn relatief kleine stapjes, maar zeker in een sport met deze extremen helpen alle kleine verbeteringen!

Zo probeer ik hem maximaal voor te bereiden op een extreme inspanning. Daarna kan ik alleen nog maar toekijken. Al probeer ik wel mijn paramedische steentje bij te dragen tijdens de Dakar-rally. Het Mammoet rallysportteam wordt steeds professioneler. Naast een teammanager, de monteurs, navigators en coureurs nemen ze dus ook mij mee. Daar kijken veel teams met lichte jaloezie naar, kan ik je vertellen. Het materiaal van de meeste teams is erg geavanceerd, maar de paramedische verzorging laat te wensen over! Tijdens de rally ben ik vooral voor de algemene fysiotherapeutische en ­manueel therapeutische zorg. Na iedere

21

‘Ik probeer die jongens zo goed mogelijk op te lappen’

22

etappe onderzoek ik het team op blokkades, maar ook andere klachten aan het bewegingsapparaat. Het gebeurt regelmatig dat een van de bemanningsleden gekneusde ribben of beurze knieën overhoudt aan een etappe. Ik probeer die jongens dan zo goed mogelijk op te lappen en voor te bereiden op de volgende rit. Dus ik masseer ze, behandel ze manueel therapeutisch en tape ze indien het is geïndiceerd. Daarnaast

gebruik ik daar ook wel “dry needling” bij, een manier om triggerpoints op te heffen.

Het zorgt voor spierontspanning. Velen ervaren het als zeer prettig. Maar die weken tijdens de rally zijn zeer intensief. Zodra de voertuigen zijn vertrokken, reizen wij door naar het volgende kamp. Daar maken we kwartier en wachten we totdat de trucks zijn gefinisht. Dan worden de trucks gerepareerd en gewassen en lap ik de bemanning

23

op. Dat is altijd nachtwerk, dag in dag uit.’

Klaas laat me foto’s van zijn “praktijk­ ruimte” zien. De opklapbare behandelbank staat in een tent, tussen de overalls en andere spullen. ‘Het is een beetje behelpen in zo’n provisorische behandelruimte,’ lacht Klaas, ‘maar ik kan er goed werken.’

Ondanks de goede voorbereidingen was de editie van Dakar voor Martin van den Brink en zijn truck geen doorslaand succes.

Tijdens de eerste etappe ging het direct mis.

Zijn truck vatte vlam en brandde uit. ‘Dat hoort er ook bij, of je het wil of niet…,’ zegt Klaas nuchter. Aan de fysieke voorbereiding heeft het in ieder geval niet gelegen.

De tweede truck van het rallysportteam behaalde een keurige zesde plaats. Komend jaar is Martin van den Brink weer van de partij. Met nieuw materiaal en een optimale voorbereiding behoort een top tien notering tot de mogelijkheden. En terwijl Martin zwetend op de ergometer zit, grist

Klaas zijn telefoon uit zijn zak, scrolt door de bestanden en draait het scherm naar me toe. ‘Hier, kijk hier nou eens naar,’ zegt hij.

Op het scherm is een filmpje te zien van de Mammoet truck van Martin van den Brink. Met grote snelheid ploegt het stalen monster zich door het zand en vliegt laag over de duinen. Af en toe zijn er beelden te zien vanuit de cabine, waar de bemanning – ingesnoerd, gegordeld en gehelmd – in opperste concentratie de truck door het terrein stuurt. Hun hoofden vliegen met grote klappen alle kanten op. ‘Moet je kijken. Hier doe je het toch voor? Hier krijg ik nu echt kippenvel van…’

* Meer informatie: p www.fysio-ermelo.nl p www.mammoetrallysport.nl

24

Een velletje A4 CHRIS OOMEN

De relatie tussen de fysio- en manueel­therapeuten enerzijds en zorgverzekeraars anderzijds is door de jaren heen niet altijd een gelijkwaardige geweest. De fysio- en manueel therapeuten worden door veel verzekeraars nog altijd nodeloos geplaagd door allerlei regels en vereisten. Dit zogenaamd omwille van de kwaliteit, waarover die zorgverzekeraars overigens weinig zinnigs zeggen kunnen. Zij willen desondanks hun invloed tot in uw behandelkamer doen gelden.

Hoewel ook DSW zo nu en dan met een individuele fysio- of manueel therapeut in conflict raakt, kenmerkt onze relatie zich zeker niet als een georganiseerde vorm van wantrouwen. Voor de misstap van enkelen moet je niet een hele beroepsgroep laten bloeden. De fysiotherapeut (ik bedoel met fysiotherapeut ook de manueel therapeut) heeft zijn nut bewezen en zijn breed gewaardeerde positie eerlijk verdiend. Ik kan en mag dat uit eigen ervaring zeggen. In mijn gezin is altijd veel gesport en niet altijd zijn wij zonder kleerscheuren uit een training of wedstrijd gekomen. Ik ken uw vak om die reden van nabij. Ik weet wat u kunt en wat niet. Ook weet ik dat uw beroepsgroep lang ondergewaardeerd is geweest en dat u tegen tarieven moest werken waarmee nauwelijks een praktijk te voeren was. Om die reden hebben wij jaren geleden een zeker voor die tijd nogal opzienbarend statement gemaakt door bovenop het destijds geldende wettelijk vastgesteld maximumtarief 1 gulden extra te betalen. Strikt genomen maakten wij ons hiermee schuldig aan een economisch delict, maar de gewenste discussie over de veel te lage tarieven kwam toen wel op gang. Een ander statement maakten wij door bij wijze van pilot aan kinderfysiotherapeuten en aan manueel therapeuten, eveneens onwettig, een belangrijk hoger tarief uit te betalen. Daarvoor hebben wij ons moeten verantwoorden bij de toenmalige toezichthouder, de Ziekenfondsraad.

Ook hiermee wisten wij een lans te breken. Zonder onbescheiden te zijn, ook de directe toegankelijkheid bestond bij een groep fysiotherapeuten in

25

‘De meeste premie wordt immers door gezonde mensen betaald’

26

onze regio al, omdat wij geloofden in de deskundigheid en het belang om zonder verwijzing een consult te kunnen krijgen. Sommigen verguisden ons hierom.

Uw beroep kan floreren dankzij uw kwaliteit waarbij de lat door uzelf hoog is gelegd. Uw patiënten vertrouwen u en u scoort in diverse onderzoeken dan ook hoog in hun waardering. U bent vrij toegankelijk en u kunt een goed lopende praktijk hebben, bij gratie van het feit dat veel van uw patiënten voor uw zorg verzekerd zijn. Hier zit zowel een sleutel tot uw succes, als de bedreiging ervan. Zorg kan slechts dan worden verzekerd zolang het verzekerbaar is, en verzekerbaar is die zorg waarvoor voldoende mensen de premie willen en kunnen betalen. De meeste premie wordt immers door gezonde mensen betaald en dat gebeurt zolang zij nog solidair willen zijn. De vraag die u zich daarom eens kritisch moet stellen is of we zo langzamerhand niet een punt hebben bereikt, waarop er voldoende aanbod van paramedische hulp is. Zijn we er wellicht niet al overheen, zodat het motief een nieuwe afspraak met de patiënt te maken bij een groeiend aantal praktijken vaak eerder op economische dan op medische motieven rust? Wordt er niet een beetje de andere kant op gekeken terwijl ook binnen uw beroepsgroep best bekend is welke van uw collegae bepaald niet de waardige representanten zijn van waar uw beroep voor staat?

Ik hoop dat DSW het huidige beleid kan volhouden een ruime dekking te bieden voor fysiotherapie en manuele therapie tegen een voor verreweg de meeste mensen nog betaalbare premie. Ook hoop ik dat we het beleid kunnen volhouden geen rare ‘kwaliteitseisen’ te hoeven stellen die feitelijk alleen beheersmaatregelen zijn. Verder hopen we verre te kunnen blijven van lokkertjes in de vorm van plustarieven voor een handjevol beroepsbeoefenaren om zodoende de rest een lager tarief te kunnen

bieden. Om dit in de toekomst te kunnen garanderen hebben we u, en met u uw beroepsvertegenwoordiging, nodig. Als u de kwaliteit blijft bieden die u al bieden kunt, als uw beroepsgroep waar nodig het noodzakelijke zelfreinigende vermogen laat werken en als u ervoor zorgt dat u uw werk daar en slechts dan doet wanneer dat nodig is, dan doen wij wat wij moeten doen, en dat is betalen voor uw goede zorg. De overeenkomst met u past dan voortaan met gemak op één velletje A4.

* Chris Oomen is voorzitter van de Raad van Bestuur van DSW Zorgverzekeraar 27

Your skills and expertise effectively extended

NE

Advanced and safe non-invasive solution for neck and head pain

THE O CCIFLE X ™ www.enraf-noni us.c om | ww w.oc c i f l e x . co m

W

28

Een gesprek met onderzoeker en manueel therapeut Annelies Pool

Van het laboratorium naar de dagelijkse praktijk Het is begin maart en het sneeuwt als ik de Boelelaan in Amsterdam-Zuid oploop. In de medische faculteit, tussen het VUmc en het hoofdgebouw van de Vrije Universiteit, huist de faculteit Bewegingswetenschappen, waar manueel therapeut, onderzoeker en oud-voorzitter van de NVMT Annelies Pool-Goudzwaard werkt.

Zodra ik de kamer van Annelies Pool-­ Goudzwaard binnenloop, begint de zon te schijnen, door de lamellen op de kindertekeningen aan de muur. ‘Die zijn niet van mijn kinderen hoor,’ lacht Pool-Goudzwaard als ik ernaar vraag. ‘Ze zijn van de kinderen van mijn collega Wendy. Ik werk sinds anderhalf jaar als universitair docent en onderzoeker aan de faculteit Bewegings­ wetenschappen hier aan de Vrije Universiteit. Samen met mijn kamergenoot werk ik voor een recent gestarte opleiding: Research Master Musculoskeletal Therapy, dat is een Engelstalige masteropleiding, gericht op het onderzoek binnen de fysiotherapie en manuele therapie, met een link naar bewegingswetenschappen. Kortom, de mens staat centraal. Hiervoor heb ik vijftien jaar gestudeerd en gewerkt aan de Erasmus ­Universiteit in Rotterdam.

Wat heb je na jouw opleiding fysiotherapie gedaan?

Pool-Goudzwaard: ‘Na mijn opleiding heb ik manuele therapie gestudeerd. Ik ben een “Van der Bijlist” maar heb ook

de NAOMT gevolgd. Zo ben ik ook het onderzoek ingerold, via de opleiding Van der Bijl. Ik studeerde af op een onderwerp waar ik toen echt de ballen verstand van had, het SI-gewricht. Ik snapte het niet, wist niet hoe dat gewricht bewoog. Toen heb ik de stoute schoenen aangetrokken en heb Andry Vleeming gebeld. Ik zei tegen hem: Andry ik heb je proefschrift gelezen, maar ik heb nog veel vragen. Kan ik een keer met je meekijken op de snijzaal bijvoorbeeld? Waarop hij stellig reageerde: daar heb je niks aan. Doe dan mee met wetenschappelijk onderzoek, dan leer je écht iets. Maar dan moet je er wel tijd in stoppen. Dat heb ik toen met twee andere meiden gedaan.

We deden onderzoek naar de fascia thora­ columbalis, een fascieplaat in de rug. Ik vond het leuk en schreef makkelijk. Daarna heb ik vervolgonderzoeken gedaan naar de iliolumbale band en naar het ligamentum longum. Zo kwam ik steeds dieper in het onderzoek, al realiseerde ik me dat het wel allemaal in vitro was. Maar ik had inmiddels drie artikelen geschreven en

29

30

toen kwam de vraag of ik er niet op wilde promoveren. Dat heb ik gedaan, al heb ik ook nog een patiëntgebonden onderzoek uitgevoerd, een cohortstudie naar bekkenpijn en -klachten. Ik miste binnen dat fundamentele, biomechanische onderzoek namelijk wel de mensen. Vandaar dat ik uiteindelijk ook nog psychologie ben gaan studeren.

Ik werkte in mijn eigen praktijk, maar ook in het Spine & Joint Centre, waar ik veel patiënten met bekkenpijn zag. Dat was een wonderlijke ervaring. Ik deed experimenten op bekkens van menselijke preparaten, maar dat zei natuurlijk niks over de drama’s die zich bij de mensen afspeelden. Want in het Spine & Joint werden soms vrouwen in een rolstoel naar binnen gereden, naast fysiek lijden ook een leven wat ontspoord is. Dan schiet je echt te kort.’

Wanneer ben je uiteindelijk gepromoveerd?

Pool-Goudzwaard: ‘Ik ben in 2003 gepromoveerd. Vervolgens ben ik in Rotterdam blijven werken, op de afdeling biomedische technologie en natuurkunde. Het doen van onderzoek heb ik altijd wel in me gehad, het toetsende.

Zoals Vleeming al zei, kost het doen van onderzoek veel tijd. Hoe heb je dat georganiseerd?

Pool-Goudzwaard: ‘Niet alleen tijd, maar ook veel geduld. En dat is soms lastig plannen. Ik heb namelijk in de tussentijd ook nog twee kinderen gekregen. Het werkte voor mij uiteindelijk het beste om ’s nachts te schrijven. Dan was alles stil, de kinderen sliepen. Soms was het zo erg dat ik ineens middenin de nacht mijn man hoorde douchen. Toen ik vroeg wat er was, zei hij dat het gewoon tijd was om op te staan… ha!

Maar dit was het moment om rustig te gaan werken.’

‘Ik denk dat manuele therapie een veel bredere uitwerking heeft dan alleen lokaal’

Nu werk je anderhalf jaar in de VU. In welk opzicht doe je hier nu onderzoek op het gebied van manuele therapie?

Pool-Goudzwaard: ‘Het theoretische bio­ mechanische concept van manuele therapie gaat ervan uit dat je het draaipunt van een gewricht verplaatst. Wat ik nu meer en meer denk en waar groeiend wetenschappelijk bewijs voor is, is dat je met bewegen sensorische input geeft aan het brein. Dus het is niet meer puur het gewricht en lokaal. We gaan dus van een zuiver biomechanische insteek naar een meer neurofysiologische. Sterker nog, een review waar we mee bezig zijn laat zelfs mogelijke directe invloeden zien op immunologisch gebied. Je beïnvloedt het brein. Daar proberen we onder andere hier onderzoek naar te doen. Het blijkt dus, dat als je een simpele band om het bekken heen doet, magnetische stimulatie van het brein een andere reactie teweeg brengt in de bekkenbodemspieren dan zonder deze band. Dus wat je doet met tast, compressie of bewegen heeft direct zijn invloed op het brein, en het brein beïnvloedt uiteraard direct de spieren. Dus ik denk dat manuele therapie een veel bredere uitwerking heeft dan alleen lokaal. Dat probeer ik ook in het onderwijs door te voeren. Waarom geven we alleen nog maar een input aan het eind van een gewricht. En waarom zouden we dan nog een High Velocity Thrust techniek

toepassen? Dan pak je namelijk maar een aantal sensoren in de eindrange van een gewricht. Pak dan het hele brede domein, oftewel grotere range of motions, en geef daarbij veel sensorische input. Zo zie je dat het onderzoek invloed kan hebben op de dagelijkse praktijk. Als manueel therapeut moet je je realiseren dat je werkt vanuit een theoretisch concept. Dat wordt door fundamenteel experimenteel onderzoek bijgesteld. Door het onderzoek en door de nieuwe inzichten zien we dat het lichaam een veel complexer systeem is.’

Toch zie je binnen het vak trends en hypes, die los lijken te staan van wetenschappelijke ontwikkeling.

Pool-Goudzwaard: ‘Klopt helemaal. Toen ik met de opleiding begon was de discus hot.

Daarna werd het het SI gewricht. Vervolgens was het een lange tijd “stabiliseren”. Dat neemt nu weer af, en daar is dry needling voor in de plaats gekomen. Het zijn golven.

Die komen voor een deel door docenten binnen de opleiding die je volgt. Daarnaast worden therapeuten soms beïnvloed door effecten behaald bij hun patiënten. Als je ervaart dat iets een positief effect heeft, of als je een model hebt aan de hand waarvan je de klachten van een patiënt makkelijk kunt verklaren, zal de verleiding groot zijn dit model of deze interventie vaker te gebruiken. Universitair opgeleiden leren

31

32

meer vanuit een wetenschappelijk model te denken en te handelen. Wat zegt de wetenschap en hoe vertalen we dat naar behandeling. Voor beide is iets te zeggen: wetenschappelijke bewijslast is belangrijk, maar er moet ook ruimte blijven voor in­tuï­ tie en persoonlijke invulling. Kijk, je hebt verschillende niveaus van wetenschappelijk bewijs, met de mening van de expert als laagste vorm van evidentie en een meta­ analyse als hoogste vorm. Maar in de laatste vorm las bewijslast verlies je soms het individu.

Vandaar dat ik graag verwijs naar een artikel over House of Evidence, van Jonas et al. Daarin wordt gesteld dat het gaat om welke vraagstelling je hebt en welk artikel je pakt om het te onderbouwen. En dan kan het best zijn dat een kwalitatief onderzoek relevanter is dan een hele grote gerandomiseerde studie. Dat neemt echter niet weg dat er wel consensus moet zijn. Ik sprak een keer met een arts die me vertelde dat hij

nooit naar een manueel therapeut verwijst, omdat hij niet weet wat er met zijn patiënt wordt gedaan. Dan verwijst hij liever naar een oefentherapeut. Dan weet ik tenminste dat er geoefend wordt. Dat is geen goede aanbeveling voor ons beroep. Veel manueel therapeuten doen iets anders bij hetzelfde probleem. Gelukkig verandert dat wel, hoor.

Manueel therapie wordt sowieso gedoceerd op master (universitair) niveau en ook de andere opleidingen van fysiotherapeut-specialist beginnen meer en meer evidence based te worden. Dit sluit goed aan bij de verwijzers. Wat evident is dat de manueel therapeut binnen het klinische redeneren eerst nagaat: wat zegt de wetenschap over dit probleem? Kan ik het gebruiken bij deze patiënt? Wat zegt mijn ervaring? Hoe strookt dat met de evidence? En om deze continue zelfreflectie te bereiken moet het niveau van de docenten hoog zijn.’

‘Ik miste binnen dat biomechanische onderzoek wel de mensen’

Lukt dat? Hoe wordt het wetenschappelijk onderzoek geïntegreerd in de opleiding manueel therapie?

Pool-Goudzwaard: ‘Dat kost uiteraard tijd.

De regels zijn bijvoorbeeld dat de docenten een niveau hoger zijn opgeleid dan de studenten, maar je kunt uiteraard niet van het ene op het andere moment eisen dat docenten gepromoveerd zijn. Dat neemt niet weg dat er wel degelijk wetenschappelijke modules worden gegeven op de verschillende opleidingen manuele therapie, zij het in een functionele context. Daarbij gaat het in eerste instantie niet om het zelfstandig uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, maar meer om te participeren in onderzoek, de wetenschap bij te houden kortom het lezen en begrijpen van wetenschappelijke publicaties. Uiteraard vind ik het van belang dat er evidence wordt gegenereerd, dat er onderzoek wordt gedaan binnen de manuele therapie. Maar kijk naar andere universitaire opleidingen van praktische beroepen als arts. Deze opleidingen leiden niet op tot wetenschappelijk onderzoeker maar hoe de wetenschap te betrekken op eigen handelen.

Volgens mij is er ook nog iets anders aan de hand. Het overgrote deel van de manueel therapeuten, fysiotherapeuten en andere paramedici belanden na hun opleiding in de praktijk.

Slechts een handjevol gaat het onderzoek in.

En diegene die een carrière in de wetenschap verkiezen, doen dat vervolgens niet in de manuele therapie maar bijvoorbeeld in de geneeskunde of bewegingswetenschappen.

Pool-Goudzwaard: ‘Dat klopt. Daarom is deze opleiding ook in het leven geroepen, een universitaire Master of Science. Hiermee proberen we de manuele therapie en de fysiotherapie naar een hoger plan te trekken. De Masteropleidingen die door hogescholen worden aangeboden, zijn meer gericht op klinisch gerelateerd onderzoek. Volgens de Dublin descriptoren, de Europese eindtermen die gelden voor alle universiteiten en hogescholen, moeten afgestudeerden aan een van deze masters in staat zijn om zelfstandig een onderzoek op te zetten en uit te voeren. Elke opleiding vult dat op een andere manier in, maar het wordt wel getoetst. Wat we vooral nastreven is dat wetenschappelijk onderzoek volledig inzetbaar wordt voor het klinisch handelen van de persoon.’

Dat lijkt me ook zeer nuttig en noodzakelijk, praktijkgericht onderzoek. Wat is het type onderzoek dat jullie hier, aan de universitaire master uitvoeren?

Pool-Goudzwaard: ‘We hebben uiteraard binnen de faculteit Bewegingswetenschappen en onderzoeksinstituten MOVE onderzoekslijnen op het gebied van bewegen en therapie. Maar als ik specifiek kijk

33

‘Bij die epidemiologische studies blijft manuele therapie een black box…’

34

naar onze researchmaster dan heeft onze hoogleraar Michel Coppieters verschillende onderzoekslijnen. Zijn focus ligt op neuropathische pijn. Daarnaast doet hij onderzoek naar kwalitatief sensorische informatie, dus naar de receptie van pijn in verschillende studies. Mijn collega Wendy Scholten doet onderzoek naar nekklachten en het cervicaal syndroom, dus uitstralende pijn vanuit de nek. Zelf doe ik nog steeds onderzoek naar bekkenpijn. Ik begeleid nu één promovenda op bekkenpijn en balansverstoring na de zwangerschap.

Maar ik kijk niet alleen naar bekkenklachten bij vrouwen, hoor. Ook onderzoek naar prostaatklachten in combinatie met bekkenbodem functie, rugklachten en balans, bij mannen staat op de rol. Daarnaast heb ik nog een promovenda op onderzoek naar het brein en virtual reality.’

Dat is een heel breed scala aan onderwerpen, waarbij jij je, samen jouw collega, vooral richt op de meer manueel therapeutische en biomechanische onderwerpen. Worden jullie goed ondersteund vanuit de beroepsgroep?

Pool-Goudzwaard: ‘Jazeker. Sterker nog, het is actief beleid van onze beroepsverenigingen. Het KNGF wilde een hoogleraar muskeloskeletale domein. Daar is de VU toen ingesprongen, omdat zij deze opleiding op wilde zetten voor fysiotherapeuten. Het idee daarachter was dat fysiotherapeuten hun

carrièrepad niet hoeven te verleggen op het moment dat ze affiniteit hebben met wetenschappelijk onderzoek. Je komt anders snel uit in opleidingen als Gezondheidswetenschappen en Bewegingswetenschappen.

Daarnaast is de opleiding internationaal opgezet, zodat ook buitenlandse studenten kunnen instromen. De MSG, de Muskulo­ skeletale Groep, een samenwerkings­ verband binnen het KNGF van de NFP, NVMT, NVOF, NVFS en de NVFB, hebben de kosten voor een science netwerk in samenwerking met de hoogleraar op zich genomen. Hieraan nemen fysiotherapiepraktijken deel die graag willen blijven participeren in wetenschappelijk onderzoek.

In de huidige opleiding zijn nu 15 studenten ingestroomd, de helft fysiotherapeuten en de andere helft bewegings­wetenschappers, die de fulltime opleiding van een jaar volgen, maar we hopen op meer studenten volgend jaar.

Hoe vind je dat de onderzoekslijnen van deze master passen bij de ideeën en wensen van de NVMT? Pool-Goudzwaard: ‘We hebben een aantal grote lijnen, maar ook deelonderzoeken.

Zo zijn we nu bezig met een systematic review over de werkingsmechanismen van manuele therapie, dit op aangeven van de NVMT ledenvergadering. Die proberen we in eerste instantie breed in te zetten. Dus

we kijken naar de effecten op lokaal niveau, maar ook daar kijken we bijvoorbeeld naar die immunologische biomarkers waar ik al eerder over sprak. De eerste conclusie is dat er al heel veel onderzoek naar is gedaan, vooral op lokaal niveau. Dus wat de effecten zijn van een manipulatie op het kapsel, ligamenten etc. Een andere conclusie is dat er veel minder onderzoek is gedaan op het gebied van immunologie. Dus daar willen we vervolgonderzoek aan koppelen. Dan valt het ook onder het onderzoek van Prof.

Michel Coppieters.’

Dus jullie gebruiken dit onderzoek om de mogelijkheden voor een lijn te bepalen. Maar het prettige aan een review is dat het je een algemeen beeld geeft van de wetenschappelijke stand van zaken. Hoe is die gesteld voor manuele therapie in het algemeen?

Pool-Goudzwaard: ‘Wat je algemeen ziet is dat er epidemiologisch onderzoek is gedaan naar de effecten van manuele therapie.

Daar zien we dat behandelingen aan de nek over het algemeen positief worden geëvalu-

eerd, in tegenstelling tot manuele therapie bij de rug. Vervolgens wordt er binnen de epidemiologie gekeken naar subgroepen om te kijken of daar wel positieve behandeleffecten kunnen worden aangetoond.

Maar dan zie je dus dat het vanuit een epidemiologisch kader wordt ingevuld. De laatste meta-analyses over effectiviteit van manuele therapie laten niet echt een grote effect size zien. Deze analyses komen voort uit gerandomiseerde klinische onderzoeken waar de resultaten in een systematic review worden gecombineerd. Binnen onze research master willen we kijken naar verklaringsmechanismen waarom een behandeling werkt. Wat is de basis. Bij die epidemiologische studies blijft manuele therapie een “black box”…’

Door deze manier van kijken en door manuele therapie niet alleen lokaal maar ook systemisch te benaderen, krijg je wel een verschuiving in het vak.

Pool-Goudzwaard: ‘Het idee dat je één wervel kunt “locken” en dat je de boven-

35

36

‘De ideale manueel therapeut heeft een zelfkritische beroepsattitude’

liggende wervel kunt bewegen, zit nog erg in een biomechanisch theoretisch model.

Op basis van een ander eindgevoel in gewrichten komen manueel therapeuten tot beslissingen in hun klinisch redeneren, terwijl er geen harde bewijslast is dat je dat je als manueel therapeut dit betrouwbaar en valide kan voelen. Toch wordt dat nog steeds gedoceerd. Maar een transitie vindt plaats. Er wordt een minder dogmatisch en meer eclectisch gedachtegoed gebruikt.

Neemt overigens niet weg dat er in de laatste meta-analyse weldegelijk positief effect werd gemeten bij behandeling van nek- en hoofdpijnpatiënten. Er zijn ook aanwijzingen dat het een kosteneffectieve behandeling is in vergelijking met usual care van de huisarts en fysiotherapeut. Waaruit we kunnen concluderen dat er duidelijk meerwaarde is voor manueel therapie, maar de vraag is of manuele therapie alleen effect heeft op basis van “het rechtzetten of beter laten bewegen van wervels…”.’

En als ik die vraag nu eens stel...? Wat is manuele therapie?

Pool-Goudzwaard: ‘Ik vind die vraag heel moeilijk te beantwoorden. Zoals ik net al zei, blijkt dat de behandeling veel breder aangrijpt dan alleen op een gewricht. En vergeet de psychologische effecten niet. Je raakt iemand aan, je bent heel erg dichtbij.

Soms komt de manueel therapeut dichterbij

dan dat de partner in jaren is geweest. Je legt je handen op de huid van een patiënt.

Dat is weer een stimulus voor het brein.

Sterker nog, soms beweeg je verder in een gewricht dan een patiënt zelf zou doen.

Daarbij moet de patiënt vertrouwen geven aan de behandelaar.’

Wat ik me dan afvraag is hoe het komt dat er binnen de verschillende onderzoeken zulke verschillende uitkomsten te zien zijn. Want ik neem aan dat deze factoren bij al die studies een rol spelen.

Pool-Goudzwaard: ’Daar heb je op zich gelijk in. Waar het vooral mee te maken heeft, is met welke interventie de manueel therapeutische behandeling wordt vergeleken.

De verschillen tussen manuele therapie en bijvoorbeeld een cognitieve gedragstherapie zijn niet heel erg groot. Maar vergelijk je manuele therapie met de behandeling van een huisarts, dan zie je heel grote verschillen. Er moet dus een groot contrast zijn tussen de therapieën. Daarnaast is vaak de onderzoekspopulatie erg divers en niet altijd gelijk.’

Waar moeten volgens jou de komende jaren de accenten komen te liggen in het wetenschappelijk onderzoek?

Pool-Goudzwaard: ‘Je ziet in Nederland veel lectoraten en twee universiteiten waar fysiotherapeuten en manueel therapeuten

37

feliciteert NVMT met het 35-jarig jubileum

GROOTHANDEL

EERSTELIJNSZORG

Steens

De Revalidatie Pulley Startgewicht vanaf 0,5 kg

38

Actieve - modus Passieve - modus Dual - modus

Gratis proefplaatsing - BEL 013 544 20 32

Behandelbanken

S-line

Tijdloos design met ongeëvenaard stabiliteit

Unieke langlaufmachine gebaseerd op vliegwieltechniek

GROOTHANDEL

EERSTELIJNSZORG

C-line

Disporta deal 3-delig/5-delig

VAN A € 14 F excl. 75 BTW

ThoraxTrainer NORDIC FULL BODY WORKOUT

Goirkekanaaldijk 14 5046 AT Tilburg T, 013 544 20 32 F. 013 544 21 47 E info@disporta.nl

worden opgeleid tot onderzoeker, hier dus aan de VU, waar we ons vooral richten op het ontrafelen van de “black box”, en aan de Universiteit Utrecht. Die opleiding, fysiotherapiewetenschap, is meer epidemiologisch van aard. Beide onderzoekslijnen lijken me erg noodzakelijk. In het algemeen vind ik het belangrijk dat onderzoek translationeel is. Je kunt als onderzoeker volledig je eigen weg gaan, maar uiteindelijk is het toch noodzakelijk dat het vanaf stap één meerwaarde heeft voor fysiotherapie of manuele therapie. Dat je als onderzoeker niet alleen resultaten publiceert, maar je ook onderzoek doet naar implementatie, en uiteindelijk ook een evaluatie onderzoek.’

Dat is inderdaad belangrijk, maar tegelijkertijd zijn dat ook lange trajecten. Hoe zorg je ervoor dat de NVMT en de praktijken bij het onderzoek betrokken zijn en blijven?

Pool-Goudzwaard: ‘Dat is zeker belangrijk en we werken daar goed aan, binnen de NVMT of breder, binnen de MSG. Vanuit de MSG is een inventarisatie gedaan onder de praktijken met de vraag welke onderzoeksvraag zij graag beantwoord zouden zien. Daar hebben we dus veel overleg mee.

Praktijken kunnen zich zelfs aanmelden om te participeren in het onderzoek. Hiertoe is het science netwerk opgericht, waarin we dus deze praktijken begeleiden en waarin we ze bijvoorbeeld capita selecta aanbieden. Tot nu toe hebben vijftig praktijken zich aangemeld, enthousiastelingen die heel erg meedenken. We vinden het nog wel wat weinig, maar het groeit. Je vraagt toch extra tijd van de mensen. Dan heb je toch enige affiniteit met het onderzoek nodig. Bedenk

wel dat de wetenschappelijke onderbouwing het behoud van het vak is. Je moet je uiteindelijk kunnen verantwoorden aan verwijzers, beleidsmakers en niet in de laatste plaats aan de patiënten. Maar ik merk wel dat het steeds meer begint te leven hoor. Uit het hele land komen mensen naar de capita selecta. Het gaat langzaam, maar het groeit wel.’

Tot slot, hoe hoop je dat de manueel therapeut over tien jaar in zijn of haar vak staat?

Kortom, hoe ziet de ideale manueel therapeut van de toekomst eruit?

Pool-Goudzwaard: ‘In mijn ogen heeft de ideale manueel therapeut een zelfkritische beroepsattitude, waarbij wetenschappelijk onderzoek wordt geïncorporeerd in de dagelijkse behandeling van patiënten. Dit kunnen we mijns inziens bereiken door mensen uit te nodigen om zich te verdiepen in het onderzoek en te laten participeren in studies. Zo wordt het geen opgelegde, maar zelf gegenereerde kennis. En ja, zoals je merkt zijn we er nog lang niet, maar we zijn volgens mij op de goede weg. Hierin ondersteunt de vereniging goed, door de inzet op wetenschappelijk onderzoek te faciliteren en het inzetten op substitutie van zorg als het “advanced clinical practitioner ship”.

Let wel, de NVMT is al erg ver hoor, zeker als je het vergelijkt met andere landen. Daar mogen we best trots op zijn!’

* Meer informatie: p www.sciencenetwerk.nl

39

Opleidingen aan het woord Het zorglandschap is constant in beweging. Hoe gaan de opleidingen manuele therapie daarmee om? De redactie stelde hen de vraag hoe zij toekomstige manueel therapeut zien. Hun antwoorden staan op de volgende pagina’s. Hieronder staan de vragen, met de antwoorden van het NVMT-bestuur.

Vragen aan de opleidingen manuele therapie 40

Hoe is de manueel therapeutische zorg over 15 jaar (2030) georganiseerd? aa Wat is de positie van de manueel therapeuten in de paramedische gezondheidzorg? aa Wat is uw rol hierin?

– Op het gebied van opleiding – Op het gebied van nascholing aa Wat verwacht u ten aanzien van het aantal manueel therapeuten? aa Hoe is deze ingebed in het vergoedingensysteem van verzekeraars?

Er is een paradigmashift aangaande de definiëring van gezondheid. De oude definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO 1948) luidt: Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn.

De nieuwe definitie van Huber (et al., 2011) luidt: Gezondheid is het vermogen van mensen zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.

In dat concept betekent gezond zijn het zich kunnen aanpassen aan verstoringen, veerkracht hebben, een balans weten te handhaven of te hervinden in lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk opzicht.

Hierdoor ontstaat een andere positie van manueel therapeuten in de zorg. De inzet van zorg zal gericht zijn op het beter laten functioneren van mensen. Binnen het fysiek functioneren zal de ­manueel therapeut zijn

plaats gaan vinden als teamspeler aangezien functioneren in de maatschappij vaak meer is dan een goed functioneren op functieniveau.

Als NVMT ondersteunen we de manueel therapeut in zijn ontwikkeling Dit doen we onder andere met producten als factsheets, een jaarlijks symposium en informatieve ledenavonden. Tevens faciliteert de NVMT wetenschappelijk onderzoek.

De manueel therapeutische zorg wordt steeds efficiënter. Dit biedt kansen zich als manueel therapeut op veel gebieden binnen de zorg te manifesteren. Wat deze kans zal betekenen voor de werkgelegenheid zal in de toekomst duidelijk worden.

Er is een hoger tarief voor manuele therapie ten opzichte van algemene fysio­therapie, maar bij de meeste verzekeraars is er sprake van een gelimiteerd aantal zittingen ­manuele therapie per indicatie.

De manueel therapeut is vooral een specialist op het gebied van patiënten met complexe(re) wervelkolom gerelateerde klachten. Hij is sterk in multidisciplinaire samenwerking en onderdeel van een zorgnetwerk waarin hij een duidelijke niche en profilering heeft. Hij draagt bij aan innovatie en participeert in en/of doet praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek gericht op effectiviteit van manueel therapeutisch handelen.

De positie van de manueel therapeut is een stevige, manueeltherapie is een sterk merk.

Tegelijkertijd staat hij onder druk op basis van een in het verleden verworven positie en vergoedingsstructuur. Deze lijken niet houdbaar op basis van de huidige maatschappelijke ontwikkelingen in de zorg.

Vandaar dat de manueel therapeut zich moet richten op een onderscheidende rol.

Grote kansen dienen zich daarvoor inmiddels aan.

De orthopedisch manueel therapeut ontwikkelt zich aan de University of Applied Sciences in Utrecht op het gebied van diagnosticeren, interveniëren, preventie en samenwerken. Daarnaast leert hij zich te profileren als specialist binnen multidisciplinaire netwerken. De opleiding is nationaal en internationaal georiënteerd en aangesloten bij beroepsorganisaties en gerenommeerde kennisinstituten en universiteiten. Daarmee borgt het reeds jaren èn in de

toekomst het best mogelijke onderwijs en onderzoek voor de manueel therapeutische beroepspraktijk.

De opleiding master Fysiotherapie biedt een ‘just-in-time’ na- en bijscholing aan binnen het musculoskeletale domein, gericht op fysiotherapeuten. Het betreft zorg­ inhoudelijke en innovatieve inhoud waar daadwerkelijk behoefte aan is vanuit alle betrokken stakeholders. Onderdeel van de losse modules binnen na- en bijscholing zijn o.a. gerenommeerde sprekers uit binnen- en buitenland die pioniers zijn op het gebied van de manuele therapie.

Belangrijk voor de positie en waarde van de manueel therapeut in het immer veranderende zorglandschap is dat er behoefte aan hem is èn blijft! Daarom leidt de opleiding master Fysiotherapie in Utrecht ‘slechts’ 30 masters in de orthopedisch manuele therapie per jaar op. Hierdoor zal de markt nooit verzadigd raken en kan de kwaliteit geborgd worden. De opleiding in Utrecht anticipeert hier op door een hoogwaardig kwalitatief niveau aan te bieden gericht op het opleiden van een praktijkgerichte universitaire beroepsprofessional. Daardoor zal hij zich kunnen blijven onderscheiden binnen het multidisciplinaire zorglandschap en een gelijkwaardige gesprekspartner zijn voor stakeholders zoals zorgverzekeraar en de medisch specialist.

41

42

In 2030 is de musculoskeletaal therapeut een MSc fysiotherapeut die beschikt over specialistische manueel therapeutische vaardigheden en kennis, die zij in een post-master opleiding heeft opgedaan. Zij is een klinisch specialist die in een multidisciplinaire setting kan fungeren als behandelend therapeut en zo nodig als case manager, en die complexe problematiek kan begrijpen en behandelen.

Haar academische attitude leidt ertoe dat de musculoskeletaal therapeut haar vak kritisch blijft beschouwen en ertoe bijdraagt dat innovaties plaats vinden op klinisch en wetenschappelijk niveau.

De opleiding Master Musculoskeletale Revalidatie (MMR) van de HAN levert post-­masteropleidingen voor de afgestudeerde MSc Fysiotherapeut. De deeltijd post-­master student volgt onderwijs fysiek op de HAN en via verschillende media vanuit haar woon- of werkplek. Tijdens deze deeltijdopleiding verdiept de student haar vakinhoudelijke kennis binnen het musculoskeletale domein en ontwikkelt zij nieuwe vaardigheden binnen de aandachts-

gebieden hoofd-halsregio, manuele therapie en sportfysiotherapie. De MMR biedt fysiek onderwijs en onderwijs op afstand waarbij weblectures, gegeven worden door internationaal toonaangevende specialisten.

Tevens worden praktijkproblemen in het werkveld interdisciplinair opgelost samen met andere masterstudenten van de HAN. Nascholing vindt plaats door regelmatig aangeboden cursussen op de HAN of wordt digitaal aangeboden. De Master Musculoskeletale Revalidatie werkt samen met de Master Neurorevalidatie, de betreffende lectoraten, bacheloropleidingen en het werkveld in een leergemeenschap. Hierdoor worden vraagstukken van het werkveld adequaat onderzocht en beantwoord en samen scholingsaanbod gecreĂŤerd.

Het aantal musculoskeletaal therapeuten zal ten opzichte van het aantal manueel therapeuten stijgen. De tarieven zijn in 2030 niet meer afhankelijk van specialisme maar van het opleidingsniveau (master vs. bachelor FT).

‘Van hangmat tot trampoline’, zo luidt het adagium in het rapport ‘Nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ (Kaljouw et al, VWS 2015). In dit rapport wordt het toekomstige zorglandschap, met 2030 als stip op de horizon, beschreven. Het centrale uitgangspunt zal zijn: de wens van de zorgbehoevende burger om zelfregie te voeren over het leven. Zorg en behandeling komen in het teken te staan van het professioneel sturen op het persoonlijke gezondheids­ potentieel zodat burgers zo lang als mogelijk zelfstandig kunnen blijven functioneren met daarin ook acceptatie van pijnlijke last en ongemak als belangrijk richtpunt. Zorgverlening dient in te zetten op veerkracht.

Niet het aanbod van zorg (wat kan er) maar de vraag (wat is nodig) zal centraal komen te staan. De verwachting is dat de toename van de levensverwachting gecombineerd met een exponentiele toename van chronische (musculoskeletale) aandoeningen en/ of psychosociale problemen de vraag naar professionele zorg zal doen groeien.

De uitdaging voor de beroepsgroep ligt in het zich herkenbaar positioneren in het veranderende zorglandschap. Complexe pijnklachten in relatie tot beweegproblemen zullen ook in 2030 nog het professionele domein van de manuele therapie uitdagen. Hierbij zal in toenemende mate de triage-, vroeg-, en fijn-diagnostische

deskundigheid van de manueel therapeut vanuit een pathogenetisch perspectief van meerwaarde zijn. In door zorgverzekeraars vormgegeven zorgarrangementen zal de master manueel therapeut zijn positie, als coördinerende expert binnen de bewegingsgerelateerde zorg, op overtuigende wijze moeten innemen.

Manuele therapie kan zich echter niet meer uitsluitend identificeren met en legitimeren vanuit een stoornisgerichte benadering met het beïnvloeden van ‘musculoskeletale disorders’ als enige gerichtheid. De manueel therapeut zal zich naast een actuele professionele deskundigheid vanuit een dergelijk pathogenetisch perspectief een professionele deskundigheid vanuit een salutogenetisch perspectief eigen moeten maken.

Het kunnen voeren van een de-escalerend beleid is het therapeutische motto.

De masteropleiding Manuele Therapie (MMT) van Hogeschool Rotterdam ziet het nauwlettend monitoren van trends en trendbreuken als haar opdracht. Door het aanbieden van actuele en innovatieve onderwijsprogramma’s leidt zij zorgprofessionals op om hun positie binnen het toekomstige zorglandschap in te nemen en de positie van de manuele therapie te versterken.

43

44

Marian Kaljouw (2015) geeft aan dat de zorg in 2030 anders is. Begrippen als voorzorg, zelfregie en (hoog)complexe zorg worden genoemd. Wij denken dat de positie van de manueel therapeut (MT) in zijn huidige rol zal reduceren. De manueel therapeut dient zich te onderscheiden van het rolpatroon in Youtube filmpjes met ‘adjustment’ nastrevende chiropractoren en auto-manipulerende leken. De diagnostische rationales van de manuele therapie in engere zin zoals een blokkering of dispositie staan onder druk. De effectiviteit van ‘alleen’ High Velocity Thrust (HVT)-manipulaties zijn gering.

Om het functioneren en revalideren van de patiënt te ondersteunen, zijn de korte termijn resultaten de meest relevante reden om HVT skills te beheersen. Maar dan wel binnen een musculoskeletale benadering.

De combinatie met de sportfysiotherapeutische kennis en vaardigheden is hierbij een ‘must’.

De rol van onze master musculoskeletale sportfysiotherapie (MMS) is competente therapeuten op te leiden die goed functioneren in deze veranderde omgeving. Het zijn specialisten met een academische attitude

en die in staat zijn om complexe gezondheidsproblemen van patiënten ‘breed’ te interpreteren. Speerpunten zijn daarnaast het stimuleren van het zorgvermogen van de patiënt, kritisch blijven, innoveren en de ‘senior rol’ nemen ten opzichte van gezondheid & bewegen.

Wij verwachten dat in 2030 25% van de 25.000 fysiotherapeuten een master EQF 7 niveau zal hebben. De meeste van die master opgeleide collega’s zullen kiezen voor het musculoskeletale domein. Dat betekent dat er 4.000 musculoskeletale masters zijn. Wij kiezen ervoor jaarlijks 26 collegae een plek te bieden om zodoende goed onderwijs en onderzoek met een persoonlijke benadering te realiseren.

Het aparte tarief voor manuele therapie verdwijnt en er ontstaat een tarief voor master fysiotherapeuten. Specialisten die kunnen omgaan met complexe problematiek zoals DTF, populaties met aanhoudende gezondheidsproblemen of aandoeningen met meerdere stoornissen in de beweegketen. Zij nemen tevens een actieve rol in als gesprekspartner met zorgprofessionals, beroepsverenigingen of andere instanties.

Er is groeiend bewijs voor de effectiviteit van manuele therapie in engere zin en de vraag naar master opgeleide manueel therapeuten blijft hoog. De toekomst van de manueel therapeut kan er goed uit zien.

Maar er dient wel een en ander te veranderen aan het profiel van de manueel therapeut om in de toekomst een goede positie in de gezondheidzorg te kunnen bekleden.

Er ontbreekt een externe prikkel voor de individuele therapeut om zich te blijven scholen. De beroepsgroep moet bereid zijn te innoveren en zich stevig door te ontwikkelen naar een hoger (opleidings)niveau om zich te blijven onderscheiden. SOMT wil daarin een voortrekkersrol op zich nemen en de verantwoordelijkheid nemen voor de ontwikkeling van nieuwe kennis.

De vraag naar fysiotherapeutische zorg zal weliswaar toenemen door onder andere de vergrijzing van de bevolking, maar de zorguitgaven stijgen (te) hard. Er wordt dus kritisch gekeken naar de doelmatigheid en toegevoegde waarde van de manueel therapeutische zorg. Alleen als we de doelmatigheid kunnen aantonen zal er ruimte zijn voor een speciale vergoeding.

SOMT wil dan ook zowel in de reguliere opleiding als in de bij- en nascholing, manueel therapeuten opleiden tot klinisch expert op academisch niveau. Manueel therapeuten die zich onderscheiden door verantwoorde, onderbouwde en effectieve keuzes te maken voor de individuele patiënt en zich ook kunnen profileren als dè expert op het musculoskeletale domein binnen de gezondheidszorg. Daarvoor is een geavanceerd niveau van klinische redeneren en een universitair denkniveau noodzakelijk.

Verder zal een intensievere samenwerking met zorgprofessionals binnen en tussen de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg (‘anderhalvelijns zorg’) van doorslaggevend belang zijn voor het leveren van effectieve zorg. De manueel therapeut van de toekomst zal in een aanvullende rol naast de huisarts staan. Er is een rol weggelegd voor de manueel therapeut met betrekking tot het verwijzen voor aanvullend onderzoek in de tweede lijn, het beperkt voorschrijven van medicatie, het injecteren etc.

45

46

Hard trainen, goede begeleiding en een beetje geluk

Een sterk lijf YASEMIN SMIT

Ik heb het geluk gehad dat ik een lijf heb dat niet snel geblesseerd is. Vanaf mijn zeventiende maak ik deel uit van het Nederlands waterpoloteam, waarmee ik de afgelopen jaren alle grote toernooien heb gespeeld. Grote, langdurige blessures heb ik daarbij nooit gehad. Voor een deel heb ik gewoon mazzel met mijn sterke lichaam, maar ik heb vanaf jongs af aan ook geleerd om voor mijn lijf te zorgen.

Waterpolo is niet zo’n blessuregevoelige sport, maar ook wij moeten oppassen: met al die harde schoten is een overbelaste schouder snel gemaakt. Hoe vind je de juiste balans tussen keihard trainen, jezelf verbeteren in je sport en tegelijkertijd ook fit blijven. Ik ben daar heel vroeg mee begonnen. Toen ik een jaar of dertien was stond ik met mijn teamgenootjes altijd met een gekleurde dynaband langs de badrand. Onze trainer kocht dan zo’n lange rol en knipte die in tien stukken. Anderhalve meter elastiek die we aan het trappetje van het zwembad knoopten, waarna we allerlei oefeningen deden om onze spieren op te warmen voor onze training of wedstrijd. Zo nu en dan schoot er eentje plotseling los of knapte het elastiek tijdens een oefening in tweeën. Eigenlijk best gevaarlijk, maar het resulteerde meestal in hard gillende en lachende meiden.

Tegenwoordig maken we onze spieren sterker met drie krachttrainingen en twee stabiliteitstrainingen per week. We trainen niet alleen de spieren die we gebruiken bij het werpen van de bal, maar juist ook de contraspieren.

Om te voorkomen dat je schouder bijvoorbeeld in disbalans raakt of – nog veel erger – uit de kom schiet. Onze krachttrainer zorgt voor de lijn in ons krachtsproces, waarbij een goede manueel therapeut kan zorgen voor verbetering in de bewegingsvrijheid.

47

W NIEU & IEF US L C X E

somt.nl

n dage 6 Open juni 201 of 7 t.nl) i e 21 m ww.som (w

Masteropleiding (MSc)

Musculoskeletale Echografie voor Fysiotherapeuten 48

• Aanvullende diagnostiek binnen het klinisch redeneren • Toepassing én interpretatie van echografie

• Volledig Evidence-based curriculum • Modulaire opbouw over 2 jaar • Start eerste module - september 2016

Met medeweten van de NVvR (Nederlandse Vereniging voor Radiologie) en in samenwerking met:

Van manueel naar musculo!

Komt u als therapeut vaak complexe, meervoudige problemen tegen? Ontwikkel uw innovatieve vermogen. Start met de Master Musculoskeletale Revalidatie (MMR) bij de HAN.

Welke route past bij u?

‘Elke patiënt is anders en vraagt een unieke manier van behandelen. Vanwege die brede musculoskeletale basis heb ik voor deze opleiding gekozen.’

• Klinisch specialist in het musculoskeletale domein: volg de gehele Master MMR. • Een tweede specialisatie: doe de module basis musculoskeletaal + de module sport- of orofaciale therapie.

AFSPRAKENAVOND 23 JUNI NIJMEGEN Of vraag een adviesgesprek aan.

www.han.nl/mmr HAN Masteropleidingen zijn door de NVAO geaccrediteerd

T (024) 353 1506 | E masters@han.nl

Zelf ben ik overigens niet vaak bij de manueel therapeut te vinden. Tijdens grote toernooien laat ik mijn spieren los masseren bij een van onze vaste fysiotherapeuten. Zij kennen mijn lijf goed en dat is fijn. Daarnaast vind ik het belangrijk dat mijn schouder af en toe wordt onderzocht, en mijn schouderblad soms door een manueel therapeut behandeld door middel van manuele mobilisaties. Maar als ik op de behandelbank lig, vragen mijn teamgenoten vaak lacherig wat ik er doe. Een teamgenootje zei laatst nog grinnikend: “Jij bent de meest ervaren speelster in onze ploeg, maar tegelijkertijd het meest onbekend met de verschillende behandelingen!”.

Zij gaf aan dat voor haar een manueel therapeut van waarde is als ze stijfheid in haar midden- en of onderrug voelt. Dit leidt dan weer tot stijfheid in haar schouder, elleboog en/of pols, waardoor ze niet meer voluit kan schieten.

Ik heb het geluk dat mijn lijf niet gauw geblesseerd is. Gelukkig. Door goed voor mezelf te zorgen, zit ik ook lekker in mijn vel en dat geeft me zelfvertrouwen in het water. Ik hoef mij niet druk te maken of mijn lichaam iets wel aan kan, want ik kan mijn lichaam vrijwel altijd belasten.

Het is daarbij prettig om te weten dat áls ik een fysiek probleem heb, ik altijd terecht kan bij de manueel therapeut. Daarom hou ik het ook zo lang vol en speel ik nu al zo’n veertien jaar in het Nederlands waterpoloteam zonder ook maar één wedstrijd te hebben moeten missen.

Maar… Ondanks al die goede zorgen hebben wij als team nu de Olympische Spelen van Rio overigens niet gehaald. Voor ons team is dit een enorme teleurstelling, die we moeten verwerken. We zullen weer nieuwe plannen en doelen moeten maken. Eén ding weet ik echter wel zeker: aan mijn lijf heeft het niet gelegen. Dankzij alle goede trainingen en de blessurepreventie heb ik alles kunnen geven. Ik weet van mezelf dat ik er alles aan heb gedaan om mijn beoogde doel te halen. Het was dit keer echter niet genoeg.

* Yasemin Smit is aanvoerster van het Nederlands waterpoloteam.

In 2008 won ze goud op de Olympische Spelen in Peking.

49

50

Het drukke leven van Mark Haak

De manueel therapeut als manager Manueel therapeut en sportfysiotherapeut Mark Haak is druk. Zijn taak als medisch coördinator van het Brunel zeilteam, dat deelnam aan de Volvo Ocean Race is nog maar net afgerond, terwijl de voorbereidingen van de nationale zeilequipe voor de aankomende Olympische Spelen in Rio de Janeiro in volle gang zijn. En de druk is hoog. De Delta Lloyd kernploeg won tijdens de Spelen in Londen veel medailles. Die prestatie moet worden geëvenaard. Om de selectie zo fit mogelijk te krijgen en te houden is Haak ook hier aangesteld als medisch coördinator. NVMT magazine bezocht Haak op de uitvalsbasis van de ploeg in Scheveningen.

‘Ik heb mijn Master manuele therapie pas laat gehaald,’ zegt sportfysiotherapeut en manueel therapeut Mark Haak op haast verontschuldigende toon. ‘Eigenlijk vooral door de drukte. Ik begon in 2008 en studeerde enkele jaren later af aan de SOMT. Ik was het zat om telkens als ik het nodig had mijn collega’s te moeten vragen.

Dat neemt niet weg dat ik me heb bijgeschoold, hoor. Na mijn opleiding fysiotherapie aan de opleiding Jan van Essen in Amsterdam heb ik de opleiding tot sport­ fysiotherapeut en handtherapeut gevolgd en vervolgens heb ik osteopathie gestudeerd aan de Universiteit Leuven, in België.

Maar al snel kreeg ik het heel erg druk. Te druk om zo’n grote opleiding te doen. Ik werkte als fysiotherapeut in de praktijk van Reinier van Dantzig, een van de grondleggers van de sportfysiotherapie in Neder-

land. Via hem ben ik de sportfysiotherapie ingerold. Dat was dus deels toevallig, maar het had wel mijn interesse. Ik voetbalde in die tijd en had erg veel aandacht voor de verzorging. Uiteindelijk kwam ik in 1986 bij Jong Oranje hockey, om twee jaar later over te stappen naar het nationale dames hockeyelftal dat toen onder leiding stond van de legendarische coach Gijs van Heumen. Met dat elftal maakte ik ook mijn eerste Olympische Spelen mee, in 1992 in Barcelona. Dat was keihard werken. Soms maakte ik wel negentig uur per week!

Maar ik vond het geweldig. Na dat toernooi stapte ik over naar de volleybalvrouwen, die tussen 1992 en 1996 volgens een strikt model trainden ter voorbereiding op de Olympische Spelen van Atlanta.’

Haak’s naam als sportfysiotherapeut was gevestigd. Meer en meer sporters wisten

51

52

hun weg naar zijn praktijk te vinden, waaronder toptennisser Richard Krajicek.

Sinds een aantal jaar runt Haak, samen met compagnons Casper van Eijck, hoogleraar chirurgie, en Gert-Jan van Hattem, fysiotherapeut, het grote sport medisch centrum Nieuw Rotterdams Peil, op twee locaties, waaronder Het Kasteel, het stadion van de Rotterdamse voetbalclub Sparta. Daarnaast is hij momenteel vooral actief binnen de zeilsport, zowel voor de nationale zeilploeg als voor het Brunel team dat deelneemt aan de Volvo Ocean Race.

Haak: ‘Het is over het algemeen erg prettig om met sporters te werken. Ze zijn gedreven en je kunt ze goed begeleiden. Ze hebben meestal een duidelijk doel voor ogen. Wat ik het prettige vind van zeilers, is dat ze erg “no nonsense” zijn. Je kunt er goed mee overleggen. Dat is wel belangrijk als medisch coördinator.’

De Volvo Ocean Race, de tweejaarlijkse zeilwedstrijd die geldt als grootste ter wereld, startte in 2014 en eindigde nadat de boten in enkele etappes de wereld waren rondgezeild, in 2015. Mark Haak was manueel therapeut en medisch coördinator van het Brunel zeilteam van Bouwe Bekking.

‘De voorbereidingen op de Volvo Ocean Race beginnen zo’n negen maanden voor aanvang van de wedstrijd. Dan meten we de gehele equipe door, om ze optimaal voor te kunnen bereiden op die lange tocht. En dat is echt noodzakelijk, want het is een ware uitputtingsslag. Ik voer een volledig manueel therapeutisch onderzoek bij ze uit, ze krijgen een VO2 max test, hun bloed en hart wordt getest en ze gaan allemaal naar de tandarts. Op basis van de test­ resultaten maak ik in samenwerking met de andere specialisten twee trainingspro-

‘Het is mooi om deze sporters te helpen om hun droom te verwezenlijken’

gramma’s: een specifiek programma, toegespitst op de persoon, en een algemeen programma, gericht op cardio en kracht, dat door het hele team wordt uitgevoerd.

De vorderingen houd ik strikt in de gaten, en stel het schema indien nodig bij. Dat is allemaal tijdens de voorbereiding. Als de wedstrijd eenmaal is begonnen vervul ik meer de coördinerende taken. Etappes duren meestal enkele weken. Dan moeten de zeilers zichzelf zien te redden. Maar als de finish in zicht is, reis ik af naar de finishplaats. Ik zorg dan dat de contacten met de lokale ziekenhuizen zijn gelegd en dat alles

op orde is als ze aankomen. Als medisch coördinator krijg ik drie à vier dagen van tevoren over de scheepsradio te horen of er problemen zijn met de boot of dat er bij de bemanning verwondingen, blessures of andere fysieke mankementen zijn. Op basis daarvan regel ik dan bijvoorbeeld ziekenhuisbezoeken enzovoort. Daarnaast worden alle zeilers meteen doorgemeten zodra ze aan wal zijn, dus bloed, hart en bewegingsapparaat. Zo kunnen we ze gericht voorbereiden op de volgende etappe. En we hadden veel succes. Het team is uiteindelijk tweede geworden!’

53

54

Veel tijd om uit te rusten had Haak echter niet. Als manueel therapeut en sportfysiotherapeut is hij medisch coördinator van de nationale zeilploeg, met topatleten als de gouden windsurfer Dorian van Rijsselberghe en de zilveren zeilsters Marit Bouwmeester en Mandy Mulder, allen in volle voorbereiding op de komende Spelen in Rio. Als we Haak in het trainingscentrum in Scheveningen bezoeken is hij druk bezig met Mandy Mulder. Hij onderzoekt haar rug, tapet haar linkerschouder en houdt haar in de gaten bij haar oefeningen terwijl hij met ons praat.

Het initiatief om Haak bij het team te betrekken kwam van zeilster Lisa Westerhof. Hij stemde in, op voorwaarde dat hij ook aan het Volvo Ocean Race team verbonden mocht blijven. Dat mocht.

Haak: ‘Dit is best een verantwoordelijke functie, want ik ben belast met de medische gang van zaken in de breedste zin van het woord. Als medisch coördinator ben ik overal goed van op de hoogte, van de medische staat van de zeilers, tot de hy­

giëne in de hotels en trainingscomplexen en de menu’s van de koks. Daarnaast voer ik een medisch team aan dat naast mij bestaat uit een arts, een psycholoog en een conditietrainer. We overleggen echt iedere maandag. Uiteraard via Skype, want meestal zijn we ergens verspreid over de wereld. Het is een dynamische en drukke baan, maar het is mooi om deze sporters te helpen om hun droom te verwezenlijken.

En ik merkte dat mijn opleiding manuele therapie onontbeerlijk begon te worden.

Ik merkte steeds meer dat ik de klachten van de sporters niet op kon lossen met alleen mijn sportfysiotherapie, vooral als het klachten aan de wervelkolom betrof.

Meestal stuurde ik ze door naar collegae, maar sinds ik de wereld over reis om deze sporters te begeleiden, lukte dat natuurlijk niet meer. Ik ben meestal alleen. Daarnaast heeft de opleiding tot manueel therapeut me kritischer, scherper gemaakt. Ik heb geleerd om beter te voelen en te benoemen. Dit heeft ervoor gezorgd dat ik betere keuzes maak. Naast het onderzoeken en

55

beredeneren heeft het me ook mijn behandelmogelijkheden uitgebreid. En dan doel ik niet alleen op de manipulaties, maar zeker ook de mobiliserende technieken. En ik denk dat ik door mijn manuele therapie­ opleiding een betere case manager ben geworden. Dat is ook een eigenschap die goed van pas komt bij mijn huidige functie. Een aantal zeilers heeft een individueel begeleidingsteam, maar we willen als nationaal team uiteraard ook weten hoe het met onze atleten is. Dus toen Dorian Van Rijsselberghe in februari 2015 zijn pols brak, hebben we daar intensief contact over gehad. Die fractuur kostte hem ongeveer zes weken, en dat wilden we uiteraard zo kort mogelijk houden. Vandaar dat we wekelijks met hem en zijn trainer overlegden over wat hij wel en niet kon en mocht doen, om op die manier zo min mogelijk tijd te verliezen. Want ja, Dorian moet je vooral afremmen!’

Genoeg gepraat. Haak moet verder met Mandy Mulder. Aan het einde van het gesprek geeft Mark Haak nog een inkijkje in zijn agenda. Onderweg… heel veel onderweg, kriskras door Europa, naar grote zeilwedstrijden. Dit jaar zal hij ongeveer tweehonderd dagen bezig zijn. Het gevolg is dat hij in deze periode zijn gezin en vrienden maar weinig zal zien. Eerst moet hij nog naar wedstrijden in Israël. Daarna staat alles in het teken van de aankomende Zomer­ spelen. Haak: ‘Half juni reis ik af naar Rio de Janeiro voor de voorbereiding. Daar zal ik vervolgens tot en met de Spelen in augustus blijven. Alles moet echt perfect zijn… we hebben een groot aantal medailles te verdedigen!’

* Meer informatie: p www.smc-rdam.nl p http://kernploeg.watersporters.nl

56

Colofon Dit magazine wordt uitgegeven naar aanleiding van het vijfendertig jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie.

Redactie: Nicole van Bergen, Marianne de Roon, Paul Stoetzer, Michiel Trouw en Alexander Reeuwijk Ondersteuning: Radha Einerhand-Soekhoe Vertalingen Engelse editie: Cis van Heertum

Vormgeving: Sander Pinkse Boekproductie Omslagfoto: Mike Poodt Drukker: Wilco Aan het magazine werkten mee: Joost Boelens, Stefan Coppers, Brent Hofmeijer, Daniel Maissan, Chris Oomen, Mike Poodt, Marcel Vermij (Rallymaniacs), Alexander Reeuwijk, Yasemin Smit, Gerard van der Wees, Bertie Winkel, Dos Winkel

Postadres: Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

Bezoekadres p/a KNGF Stadsring 159b, 3817 BA Amersfoort

www.nvmt.nl

nvmt@kngf.nl

DRIE COLUMNS Brent Hofmeijer, Chris Oomen, Yasemin Smit TWEE INTERVIEWS Dos Winkel, Annelies Pool TWEE REPORTAGES Klaas Staal, Mark Haak En alle opleidingen aan het woord