Kvalitetsudvikling og dokumentation by Nyt Nordisk Forlag

Kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet redaktion: Esta Larsen í Djónastovu & Kim Walther Jacobsen

nyt nordisk forlag arnold busck · dansk sygeplejeråd

Kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet 1. udgave, 1. oplag © Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2016 Fagredaktion: Esta Larsen í Djónastovu & Kim Walther Jacobsen Forlagsredaktion: An-Magritt Erdal

Layout: Carl-H. K. Zakrisson/Polytype Omslag, sats og tryk: Akaprint a/s Forsidefoto til venstre: Lena Rønsholdt. De to øvrige forsidefoto: Lone Kröning Mogensen Tegninger: Birgitte Lerche/Lerches tegnestue Skrift: Swift/Kievit Papir: Profimat 90 g ISBN: 978-87-17-04260-5 Printed in Denmark 2016 Mangfoldiggørelse af indholdet af denne bog eller dele deraf er i henhold til gældende dansk lov om ophavsret ikke tilladt uden forudgående aftale med forlaget. Dette forbud omfatter enhver form for mangfoldiggørelse, det være sig trykning, duplikering, fotokopiering, båndindspilning, elektronisk lagring m.m. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S Pilestræde 52, 3. sal 1112 København K nnf@nytnordiskforlag.dk • www.nytnordiskforlag.dk

Oversigt Om forfatterne 13 Forord 16

1. Kvalitetsudvikling og dokumentation i et historisk perspektiv 19 2. Danske instanser og strategier for digitalisering 37

Kvalitetsudvikling 53

3. Kvalitetsudviklingsprocessen 54 4. Evidensbaseret klinisk praksis 63 5. Kvalitetsudvikling i patientforløb 73 6. Patientsikkerhed og kvalitetsudvikling 88 7. Kliniske retningslinjer 97 8. Nationale kliniske kvalitetsdatabaser 112 9. Den danske kvalitetsmodel 123 10. Audit 142 11. Metoder til brugerinddragelse og kvalitetsudvikling 157 12. MTV – Medicinsk teknologivurdering 190 13. Kvalitetsledelse – Ledelse af kvalitetsudvikling 210

Dokumentation 217

14. Dokumentation – rammer og krav 218 15. Dokumentation via it-systemer i hospitalsregi 234 16. Dokumentation via it-systemer i primærsektoren 262 17. Dokumentationsprocessen 285 18. Kommunikation af data – og det tværgående samarbejde 327

Perspektivering 351

19. Kvalitetsudvikling og dokumentation: udfordringer og effekt 354

Begreber og forkortelser i bogen 362 Register 367

Vil du have besked om nye titler indenfor sundhed og sygepleje, s책 tilmeld dig vores nyhedsbrev via www.nytnordiskforlag.dk

Indhold Om forfatterne 13 Forord 16 1. Kvalitetsudvikling og dokumentation i et historisk perspektiv 19 Af Birgit Villadsen og Marianne Nord Hansen Indledning 19 Kvalitetsudviklingens og dokumentationens historiske udvikling internationalt 20 Kvalitetsudviklingens og dokumentationens historiske udvikling nationalt 23 Lokale kvalitetsudviklingsprojekter 23 Fra praksis erfaring til evidensbasering 24 Fra kliniske retningslinjer til daglig dokumentation 25 Fra lokale til nationale kvalitetsudviklingsprojekter 25 Det Nationale Indikator Projekt 27 Akkreditering og Den Danske Kvalitetsmodel 28 Nyt Nationalt Kvalitetsprogram 29 Opsummering 29 Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser 30 Tiltag fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed 30 Patientsikkert Sygehus 31 Medicinsk teknologivurdering, kvalitetsudvikling og dokumentation 32 Afslutning 33 Referencer 34

2. Danske instanser og strategier for digitalisering 37 Annette Lyneborg Nielsen og Mette Kristine Anna Svea Mortensen Indledning 37 Instanser og strategier – et historisk rids 38 Hospitalerne 38 Kommunerne 39 Digitalisering i et presset sundhedsvæsen 40 Gevinster ved digitalisering i sundhedsvæsenet 41 Udfordringer ved digitalisering 41 Digitaliseringsstrategier 43 Nationale digitaliseringsstrategier 43 National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 45 Regionernes fælles strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 46 Fælleskommunal digitaliseringsstrategi 48 Afslutning 50 Referencer 50 Nyttige links 51 3. Kvalitetsudviklingsprocessen 54 Jan Mainz Indledning 54 Begreber og terminologi 54 Kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser 55 Kvalitetsbegrebets dimensioner 56 Perspektiver på kvalitet 58 Kvalitetsudviklingsprocessen 58 Afslutning 62 Referencer 62

Indhold

4. Evidensbaseret klinisk praksis 63 Jan Mainz og Søren Paaske Johnsen Indledning 63 Forskning, medicinsk teknologivurdering og kvalitetsudvikling 63 Hvad er klinisk epidemiologi? 65 Klinisk-epidemiologiske undersøgelser 66 Klassifikation af evidens og styrke 70 Afslutning 72 Referencer 72 5. Kvalitetsudvikling i patientforløb 73 Marianne Eilsø Munksgaard Indledning 73 Fra regimer og skemaer til pakker og programmer 73 Patientforløb 76 Pakkeforløb 77 Forløbsbeskrivelser 80 Forløbsprogrammer 82 Behovet for sammenhæng og koordinering af patientforløb 84 Afslutning 85 Referencer 86 6. Patientsikkerhed og kvalitetsudvikling 88 Inge Pedersen, Michael Dyre Stæhr og Anne Kudsk Fallesen Indledning 88 Patientsikkerhed 88 Begrebet sikkerhed 89 Lov om Patientsikkerhed 90 Utilsigtede hændelser 90 Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) 90 Sikkerhedskultur 92 Forbedring af patientsikkerheden 92 Forbedring eller forandring 95 Afslutning 95 Referencer 96

7. Kliniske retningslinjer 97 Lena Ankersen og Mette Kildevæld Simonsen Indledning 97 Definition på en klinisk retningslinje 97 Det er nødvendigt med kliniske retningslinjer 98 Et historisk rids 98 Kliniske retningslinjer for sygeplejersker i Danmark 99 Nationale kliniske retningslinjer 100 Kvaliteten af en klinisk retningslinje 101 Konsensusbeslutninger 102 Opbygning af kliniske retningslinjer 102 PICO 104 Litteratursøgning 105 GRADE 105 Implementering af kliniske retningslinjer 106 Udarbejdelse af implementeringsplan 108 Monitorering og opfølgning 110 Fastholdelse af implementeringsresultater 110 Afslutning 110 Referencer 111 8

Nationale kliniske kvalitetsdatabaser 112 Hanne Mainz Indledning 112 Definition på klinisk database 112 Historik 114 Krav til kliniske kvalitetsdatabaser 115 Organisering 115 Indikatorer 115 Krav til indikatorer 116 Standarder 117 Prognostiske faktorer 118 Indberetning af data 118 Præsentation af data 119 Audit 120 Kvalitetsforbedringer og fremtidige udfordringer 120 Afslutning 121 Referencer 122

Indhold

9. Den Danske Kvalitetsmodel 123 Gitte Sand Rasmussen Indledning 123 Baggrund for DDKM 123 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 124 Akkrediteringsstandardens opbygning 124 Elementer i akkrediteringsstandarderne 125 Udvikling af akkrediteringsstandarder 126 Akkrediteringsstandarders krav om at udvikle sundhedsydelser 129 Standardsættet som helhed 129 Udvikling af DDKM 129 DDKM-standardsæt i flere sundhedssektorer 131 Akkrediteringsprocessen 135 Implementeringsmetoder i DDKM 136 Ekstern survey 137 Surveykorps 137 Akkrediteringsnævnet 138 Akkrediteringsstatus 138 DDKM for offentlige sygehuse udfaset 139 Afslutning 140 Referencer 141 10. Audit 142 Af Nete Ramlau-Hansen Indledning 142 Definition af audit 142 Formålet med audit 143 Forskellige typer af audit – audit terminologi 144 Deltagerkredsen 144 Genstandsfeltet 146 Vurderingskriterier 146 Datamaterialet 147 Metode til gennemførelse af audit – fire trinsmodellen 148 Trin 1: Valg af klinisk problemstilling – forberedelse 148 Trin 2: Fastsættelse af kvalitetsmål – forberedelse 152

Trin 3: Kvalitetsvurdering – gennemførelse 153 Trin 4: Forbedringstiltag og tilbagemelding – afrapportering 154 Audit i forbindelse med akkreditering og udvikling af patientsikkerhed 154 Afslutning 156 Referencer 156 11. Metoder til brugerinddragelse og kvalitetsudvikling 157 Rikke Gut og Karen Skjødt Hansen Indledning 157 Overvejelser før en brugerundersøgelse 158 Formål 158 Kombination af kvalitativ og kvantitativ metode 159 Målgruppe 159 Metoder til interviewundersøgelser med et twist 160 Udvælgelse af informanter 161 Etiske overvejelser 162 Patienterne sætter dagsordenen 163 Interview med brug af tegninger 163 Interview med brug af fotodagbøger 164 Struktureret brainstorm med brug af efterfølgende prioriteringer 166 Interview med brug af direkte patientfeedback 167 Skyggemetoden 169 Metoder til spørgeskemaundersøgelser 171 Udvælgelse af respondenter 171 Stikprøve ved kvantitative undersøgelser 172 Opbygning af spørgeskemaer 172 Konstruktion af spørgsmål – spørgsmålstyper 173 Kriterier for spørgsmålsformulering og svarkategorier 176 Korte spørgsmål og ord 177 Kvalitetssikring/validering 182 Indsamlingsmetoder 183 Opfølgning på en brugerundersøgelse 185 Udpege indsatsområder 186

Indhold

Udarbejde handleplan 187 Iværksætte ændringer 187 Evaluering 188 Afslutning 188 Referencer 189 Supplerende litteratur 189 1 2. MTV – Medicinsk teknologivurdering 190 Anna Marie Balling Høstgaard Indledning 190 Medicinsk teknologivurdering (MTV) 192 Formål 192 Udviklingen af teknologier i sundhedssektoren 192 Baggrund 192 Historisk udvikling 193 MTV-analysen 194 For-analyse 196 Fase 1 196 Fase 2 197 Fase 3 197 Bred MTV (traditionel MTV) 197 Fase 4 og 5, syntese og rapport 204 Problemstillinger forbundet med den brede MTV (traditionelle MTV) 204 Mini-MTV 205 Kommenteret Udenlandsk Medicinsk Teknologivurdering (KUMTV) 205 MTV og kvalitetsudvikling 206 Højner MTV kvaliteten? 206 Afslutning 207 Referencer 208 Supplerende litteratur 209 13. Kvalitetsledelse – Ledelse af kvalitetsudvikling 210 Jan Mainz og Sine Mainz Indledning 210 Sundhedsvæsenets ledelsesopgaver 210 Ledelsesprocessen 211 Karakteristika for den gode leder 212

Kvalitetsledelse i et historisk perspektiv 212 Principper for kvalitetsledelse 213 Kvalitetsledelse i sundhedsvæsenet 213 Afslutning 215 Referencer 215 14. Dokumentation – rammer og krav 218 Af Steen Hundborg Indledning 218 Baggrunden for at dokumentere 219 Udfordringer i dokumentationen 221 Styrelsen for Patientsikkerhed 224 Lovgivning og vejledninger om dokumentation 224 Autorisationsloven 225 Sundhedsloven 226 Journalføringsbekendtgørelsen 227 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser 228 Andre forhold, love og vejledninger af relevans 229 Patientperspektivet og sprogbrug 230 Hvordan understøttes dokumentationspraksis? 231 Afslutning 231 Referencer 232 15. Dokumentation via it-systemer i hospitalsregi 234 Bitten Kjærsgaard Indledning 234 Den kliniske it-arbejdsplads 234 Mobile teknologier 235 Den elektroniske patientjournal 236 Håndtering af CAVE og patientens fravalg 239 Patientadministrativt modul 241 Notat/planlægningsmodul 243 Medicinmodul 248 Ordination 249 Beslutningsstøtte i medicinmodulet 250 Dispensering og administration 250

Indhold

Rekvisition/svarmodul 251 Rekvisitionen 252 Svaret 252 Bookingmodul 253 Andre funktioner i EPJ 254 Klinisk logistik – elektroniske tavler 255 Data- og informationssikkerhed 257 Afslutning 259 Referencer 260 16. Dokumentation via it-systemer i primærsektoren 262 Kim Walther Jacobsen og Birgit Bækmann Jeppesen Indledning 262 Kravet til dokumentation stiger 262 Hjemmeplejens funktioner 263 Forebyggelse og sundhedsfremme 264 Træning 267 Elektronisk omsorgsjournal (EOJ) til hjemmeplejens dokumentation 267 Udfordringer i hjemmeplejens dokumentation 278 Sundhedsplejens dokumentation 278 Dokumentation i kommunernes handicap- og socialpsykiatriske områder 280 Praksis- og speciallægesystemer 280 Afslutning 282 Referencer 282 17. Dokumentationsprocessen 285 Kim Walther Jacobsen og Raymond Kolbæk Indledning 285 Den kliniske proces 286 Problemløsning 286 Diagnostiseringsprocessen 288 Sygeplejediagnoser 289 Veje til dokumentation af den kliniske proces 291 Dokumentation udført af sundhedsprofessionelle 292

Automatisk registrering via maskin-maskin-interaktion 292 Dokumentation udført af patienten selv 293 Den faglige terminologi 295 Terminologisystemer og klassificering 298 Mono- og tværfaglige terminologisystemer/klassifikationer 300 Modeller for dokumentation 316 Det sundhedsfaglige indhold i EPJ 316 Fælles sprog III i kommunerne 318 Dokumentation og faglig kvalitet 319 Udviklingen i de nærmeste år 320 Afslutning 323 Referencer 323 18. Kommunikation af data – og det tværgående samarbejde 327 Kim Walther Jacobsen og Birgit Bækmann Jeppesen Indledning 327 Kommunikation som teknik 328 Kommunikationsstandarder 328 Sundhedsdatanettet 329 National Service Platform (NSP) 330 Fokusområder 331 Beskedbaseret kommunikation 332 Journaloplysninger mv. på Sundhed.dk 335 Fælles medicinkort (FMK) 338 Teleløsninger 340 Afslutning 348 Referencer 348 19. Kvalitetsudvikling og dokumentation: udfordringer og effekt 354 Ingrid Egerod Indledning 354 Systematisering af videnskabelig viden 354 Evidensbevægelsens opkomst 355 Videnskabspositioner 355 Standardiseringsskepsis 356 Standardisering og skøn 356

Indhold

Et mangfoldigt videnskabsbegreb 357 Holdningsændring og accept 358 Øgede dokumentationskrav 359 Ejerskab og Empowerment 359 Afslutning 360 Referencer 360 Begreber og forkortelser i bogen 362 Register 367

Hent supplerende indhold og få adgang til flere af bogens illustrationer og links på www.supplerendemateriale.dk

Forord Bogen har sit fokus i et område med eksplosiv udvikling og vækst. Med et historisk perspektiv på et par hundrede år og et dansk perspektiv på godt tre årtier er udviklingen i dag inden for kvalitetsudvikling og dokumentation som aldrig før. Der er et stigende fokus på et evident grundlag for de sundhedsfaglige ydelser og der stilles større og større forventninger til kvaliteten af ydelserne. Vi kan mere, vi vil mere og vi forventer mere. Demografien ændrer sig med et stigende antal ældre og kronisk syge borgere. Det flytter behandlings- og plejeindsatsen i retning af det primære sundhedsvæsen med syge borgere i eget hjem. Den faglige kompleksitet tiltager, og strukturen i sundhedsvæsenet ændrer sig i retning af mere specialiserede (og store) hospitaler. Begrænsede økonomiske ressourcer fordrer høj effektivitet med korte patientforløb i hospitalssektoren, udfordringer med sammenhæng i behandlings- og plejeindsatser i overgangen mellem sektorerne, når patienten skal hjem, og deraf følgende udfordringer for patientsikkerheden. Den øgede kompleksitet fordrer tværprofessionelle indsatser og kvalificeret samarbejde, både på hospitalerne og på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Patienter og borgere skal opleve et sammenhængende forløb gennem hele sundhedsvæsenet og skal i øvrigt have en langt større stemme i forhold til egen sundhed og eget helbred. Dermed er der fokus på kvalitet, både i den sundhedsfaglige ydelse, i samspillet og kommunikationen mellem patient/borger og sundhedspersonale, samt i tilrettelæggelsen af patient- og

borgerforløb. Og dette med respekt for patientens/borgerens værdier, ønsker og behov. Skal det hele lykkes, er der tiltagende behov for monitorering af kvaliteten – og dermed behov for dokumentation, der er struktureret, valid og relevant. Dette kræver overvejelser om, hvilke krav monitoreringen egentlig stiller til dokumentationen. Dokumentation i sundhedsvæsenet diskuteres netop i disse år, fordi et stort og detaljeret dokumentationsarbejde, så relevant det end er, kræver tid og avancerede (og dyre) dokumentationssystemer. Sådanne diskussioner kræver en grundlæggende forståelse for området, hvilket vi håber, at bogen kan bidrage til. Dokumenterede data skal kunne kommunikeres og på den måde blive tilgængelige tværprofessionelt, tværsektorielt, til brug for forskning og udvikling, som ledelsesinstrument m.m. Danmark er på mange måder langt med udbredelsen af sundheds-it, herunder opbygningen af en national it-infrastruktur med kommunikation af sundhedsdata. Monitoreringen og kvalitetskontrollen (akkreditering) har skabt udvikling og har flyttet kulturen mod et mere lærende sundhedsvæsen, hvor de sundhedsprofessionelle lærer af de fejl, der er begået. Udviklingen har endvidere skabt bevidsthed om, at grundlaget nødvendigvis må være valide data om netop dét, der er brug for. Med udgangspunkt i en tværfaglig kvalitetsudvikling og dokumentation kan bogen læses af alle faggrupper i sundhedsvæsenet, omend bogen primært retter sig mod sundhedsvæsenets største faggruppe – sygeplejersker. Den helt nødvendige viden og forståelse for området hos

Forord

sundhedsvæsenets ansatte giver grund til at anvende bogen i de sundhedsfaglige uddannelser. Både kvalitetsudvikling og dokumentation tager afsæt i såvel god ledelse som tæt samarbejde med de aktører i sundhedsvæsenet, der arbejder med og skal forholde sig til kvalitet og dokumentation. Vi håber dermed også, at bogen kan finde anvendelse hos fx beslutningstagere, it-professionelle mfl. Bogen starter med et par historiske oversigtskapitler rettet mod kvalitetsudvikling og dokumentation, herunder de instanser samt de strategier og handleplaner, der har ført Danmark frem mod nutidens høje niveau på områderne. Kapitlerne kan med fordel læses som introducerende kapitler til resten af bogen. I de følgende kapitler behandles aspekter af kvalitetsudviklingen. Først med en gennemgang af kvalitetsudviklingsprocessen, hvor centrale begreber som kvalitet, kvalitetsmonitorering og PDSA-cirklen gennemgås. Dernæst et kapitel om, hvad evidensbaseret klinisk praksis vil sige, herunder bl.a. sammenhængen mellem klinisk forskning, medicinsk teknologivurdering og kvalitetsudvikling. Disse grundlæggende kapitler følges op af to kapitler i forhold til kvalitet og evidens, hvor kvalitetsudviklingen ses i forhold til patientforløb og patientsikkerhed. Herefter behandles værktøjer, når sundhedsprofessionelle skal håndtere den evidente kvalitet i den daglige kliniske praksis – kliniske retningslinjer – og når data skal opsamles til gavn for kvalitetsmonitorering, forskning og udvikling – nationale kliniske kvalitetsdatabaser. Kvalitetsmonitoreringen håndteres konkret via Den Danske Kvalitetsmodel, og kapitlet om kvalitetsmodellen afrundes med den nyeste udmøntning af et nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018, hvor Den Danske Kvalitetsmodel udfases på offentlige sygehuse. Så er kvalitetsudviklingsdelen nået til tre mere konkrete metodekapitler, om auditmeto-

den, metoder til brugerinddragelse samt medicinsk teknologivurdering. Bogens første del afsluttes med den helt nødvendige dimension af kvalitetsudvikling, nemlig et kapitel om kvalitetsledelse. Bogens anden del er en naturlig opfølgning på kvalitetsudviklingen – indsamlingen af data, som kan understøtte kvalitetsmonitorering, forskning og udvikling og ikke mindst understøtte det sundhedsfaglige grundlag for høj kvalitet og gode patientforløb. Dokumentation i sundhedsvæsenet har både juridiske, etiske, faglige og tekniske aspekter. Dokumentation foregår i dag overvejende som digitaliseret information med anvendelse af komplicerede og mangeartede it-systemer. Bogens anden del starter med et kapitel om dokumentationens grundlag, hvorfor det er vigtigt at dokumentere korrekt, og hvilke udfordringer dokumentation stiller til de sundhedsprofessionelle. De mangeartede it-systemer gennemgås i to kapitler om henholdsvis it-systemer i hospitalsregi og i primærsektoren. Kapitlerne er et øjebliksbillede af den digitale udvikling og må læses som sådan. Med kapitlerne skaber bogen et overblik over dokumentationsredskaberne, og i det efterfølgende kapitel tages selve dokumentationsprocessen op. Den komplekse proces, hvor sundhedsprofessionelle skal dokumentere den problemløsende arbejdsgang og være sammen om et fælles sprog i kommunikationen af sundhedsfaglige data. En væsentlig del af kapitlet handler netop om faglige terminologier, klassifikationer og dokumentationsmodeller. Bogens anden del afsluttes med et kapitel om sundhedsvæsenets digitale kommunikation og samarbejde. Mange af de tidligere nævnte udfordringer i sundhedsvæsenet søges løst ved at kommunikere data på kryds og tværs med henblik på sammenhængende patient- og borgerforløb, samarbejde på tværs af sektorer, borgerinddragelse, teleløsninger, forskning og udvikling

Forord

mv. Det giver udfordringer for patient- og datasikkerheden, og det stiller krav til den nødvendige viden og forståelse hos de sundhedsprofessionelle, så de kan deltage aktivt i at forebygge og løse problemer på området. Bogen afrundes med et kapitel om udfordringer og effekter af kvalitetsudvikling og dokumentation. Kapitlet belyser bl.a. forskellige perspektiver på evidens og konsekvenser af standardisering.

Til bogen er knyttet en hjemmeside, www.supplerendemateriale.dk, hvor læseren kan indhente supplerende viden samt få adgang til flere af bogens illustrationer og links. Det har været en omfattende proces, fra vi tog de første spæde spadestik, til bogen nu er en realitet. Stor tak til forfatterne og ikke mindst til forlagsredaktør An-Magritt Erdal. God fornøjelse med bogen. Esta Larsen í Djónastovu og Kim Walther Jacobsen