05 superando incompatibilidad alianza 2017 by Organización Nacional de Trasplantes

SUPERANDO LA INCOMPATIBILIDAD EN EL TRASPLANTE RENAL

María O. Valentín. Médica adjunta. ONT

Actividad de trasplante en EspaĂąa por tipo de donante.1991-2016 388

3000 423

2800 312

2600

361 382

235

2400 60

2200

2000 20

1600

1800

1400

341

61 87 102 137

154

240

15 2517 2654 2255

1200 1000 800 1355

14771473

1613

176516851837

2006 1977

1893 1919

2071

1998

2113 2064

2074 2055

2093

1985

2076

600 400 200 0

Donante fallecido

Donante vivo

2182 2190 2170

El Paciente Hiperinmunizado

 ± 20% lista de espera de trasplante renal en España  La presencia de anticuerpos HLA donante específicos (fase sólida / luminex) se correlaciona con alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos y peor supervivencia del injerto.

Largos tiempos de espera Peor calidad de vida

Peores resultados

Amico P. Clinical relevance of pretransplant donor-specific HLA antibodies detected by single-antigen flowbeads. Transplantation 2009 Lefaucheur C. Preexisting Donor-Specific HLA Antibodies Predict Outcome in Kidney Transplantation. JSAN 2010

¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?

PACIENTE HIPERINMUNIZADO

DONANTE VIVO

SÍ

COMPATIBLE

INCOMPATIBLE

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL

TRASPLANTE CRUZADO

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN NACIONAL

Evoluciรณn de la relaciรณn donante-receptor 2011-2015

Causas de desestimaciรณn de donante para trasplante renal con donante vivo

Probabilidad 30-36% incompatibilidad ABO/HLA Terasaki. Transplantation 1998 Zenios. Transplantation 2001

Trasplante renal con donante vivo cruzado Intercambio simultรกneo de los donantes de distintas parejas donante-receptor, que son incompatibles, para dar lugar a nuevas parejas donante-receptor entre las que se pueda realizar un trasplante directo compatible

Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009 »

Comité de expertos multidisciplinar

Requisitos de participación (a nivel de centro)  Legal  Actividad  Técnico  Logístico  Administrativo Registro de receptores con sus correspondientes donantes Algoritmo de búsqueda de combinaciones  Algoritmo de selección  Algoritmo de priorización Protocolo de funcionamiento Estructura coordinadora (ONT) Cobertura económica Seguimiento del programa

» »

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Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es

Delmonico FL. N Eng J Med 2004

Registro de parejas donante receptor Funciones del registro:

Recoger la información demográfica, clínica e inmunológica que nos permita realizar los cruces.

Identificar las posibles combinaciones entre las parejas donante-receptor y decidir la mejor opción en base a los criterios de selección y priorización acordados en el comité.

Asignar un código identificativo que nos permita garantizar el anonimato entre los miembros de las nuevas parejas que se formen.

•

Datos demográficos: Edad, sexo, grupo sanguíneo, relación…

•

Caracterización inmunológica (donantes y receptores)   

•

Tipaje HLA (por técnicas de biología molecular) Determinación anual en el receptor del cPRA Anticuerpos dirigidos contra el HLA (A, B, C, DRB, DQB1)

Criterios de inclusión:   

Incompatibilidad de grupo sanguíneo Incompatibilidad inmunológica Otra (parejas compatibles que deseen reducir la diferencia de edad entre donante y receptor)

Posibilidades Trasplante cruzado simple Trasplante cruzado a tres o mรกs bandas

Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles Trasplante cruzado incorporando desensibilizaciรณn Incorporar la figura de donante altruista

Procedimiento: Fase 1

Consentimiento informado de donante y receptor

Pareja acude a la consulta

Estudio: Incompatibilidad Informaciรณn de las opciones para superar incompatibilidad

Inclusiรณn de la informaciรณn necesaria en el registro

Selección de combinaciones

Algoritmo de selección (prueba cruzada virtual) Grupo sanguíneo compatible Ausencia de anticuerpos en el receptor frente al HLA del donante (for HLA A, B, C, DRB1, DQB1) Priorización Isogrupo Nivel de sensibilización Edad Tiempo en diálisis Tiempo en el programa

Criterios geográficos

¿Dónde? ONT ¿Cómo? Software

¿Con qué frecuencia? Cada 4 meses

Procedimiento. Fase 2

Los centros implicados comparten informes clínicos y pruebas de imagen

Búsqueda de combinaciones

Comunicación de resultados a los responsables del programa en los centros. CT en lista de espera

Comité de ética

Prueba cruzada real (CDC/CF)

Consentimiento de donante ante el juez. Anonimato

Procedimiento. Fase 3



Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)



Seguimiento:  

Tras el alta del donante: Hospital emisor. Registro de donante vivo ONT

Resultados 30 25 22

20 15

Hospitales participantes

10 5

La Paz

14 11

8 5

0 2009

2010

2011

2012

Hospitales participantes

NĂşmero de parejas que entran en cada bĂşsqueda de combinaciones

2013

2014

Laboratorios HLA

2015

Inclusiones y causa de inclusiรณn global 2009-2015 POBLACIร N INCLUIDA EN EL REGISTRO Receptores incluidos

416

Receptores con 1 DI Receptores con 2 DI Receptores con 3 DI Receptores con 4 DI

385 (92,5%) 25 (6%) 4 (0,9%) 2 (0,4%)

Donantes incluidos

467

Donantes incluidos con receptor Donantes altruistas

455 (97,4%) 12 (2,6%)

Actividad de trasplante cruzado 2009-2015 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

N: 147

16 7 2 2009

0 2010

2011

2012

2013

2014

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

2015

1 4

2 5

1 1 2

1 2009

2010

2011

Cadena de donante altruista

8 13

7 2012

2013

Intercambio 3tx

5 5

2014

2015

Intercambio 2 tx

Tasa de éxito del programa Tasa de éxito del Programa Nacional de donación Renal Cruzada: (Nº receptores trasplantados/Nº incluidos) 2009-2015

 Sin donante altruista (119/411): 29%  Con donante altruista (147/421): 35% Donante altruista

Tasa de éxito de otros Programas Nacionales de Trasplante Renal Cruzado: Reino Unido (7 años de evolución): 29% Australia (1 año): Sin donante altruista 28%; con donante altruista 34% Canadá (5 años): Sin donante altruista 16%; con donante altruista 50,2% Holanda (10 años): 37%

Año

N cadenas

N trasplantes

2011

2012

2013

2014

2015

Total

18 15

16 13

14 11

10 8

9 6

2 2

0 2009

2011 Ambulancia

comercial

SOSTENIBILIDAD 2015: 83%desplazamientos con coste mĂnimo

2012 Privado

2013 sin desplazaiento

2014 AVE

Viajo donante

2015

Trasplantes renales de vivo en España 2009-2016 450

10.4%

400

4.4%

9,5%

10.8% 7%

350

15,8% 300 250

Donación cruzada

Donación directa

200 150 100 50 0

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Conclusiones  El programa de donación renal cruzada en España se ha consolidado  Incremento de opciones de trasplante

Mejoras en marcha…

 Incorporación de nuevas parejas donante receptor  Parejas donante-receptor compatibles  Incorporación de nuevos centros  Trabajar en los algoritmos de priorización para mejorar la selección de las nuevas combinaciones

 Combinar Trasplante cruzado con desensibilización  Pilotar una propuesta de trasplante cruzado internacional

¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?

PACIENTE HIPERINMUNIZADO

DONANTE VIVO

SÍ

COMPATIBLE

INCOMPATIBLE

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL

TRASPLANTE CRUZADO

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN NACIONAL

Estrategias de priorización del paciente hiperinmunizado en la lista de espera de trasplante renal Donante vivo: Programa nacional de trasplante cruzado • Tasa de éxito global: 35% • Tasa de éxito en pacientes cPRA≥50%: 25% Donante fallecido: – Priorización local – Priorización de zona – Planes nacionales previos • Plan de intercambio de sueros • Plan basado en HLA

– Programa actual: Programa de acceso a trasplante de pacientes hiperinmunizados: PATHI

¿Qué es  Estrategia de distribución renal nacional, que prioriza a receptores altamente sensibilizados (cPRA≥98%)  Protocolo de funcionamiento http://www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx

 Prueba cruzada virtual Claas FH,. Transplantation. 2004 Jul 27;78(2):190-3. Bray RA. Am J Transplant 2006; 6:2307-2315 Bingaman AW.Transplantation 2008;86:1864-1868 Gupta A. Transplantation 2008; 85:1200-1204 Amico P. Curr Opin Organ Transplant 2008; 14: 656-661 Ferrari P. Transplantation 2012; 94: 744-748 Tait BD.Transplantation 2013; 95: 19-47

¿Qué es

 Estrategia de distribución renal nacional, que prioriza a receptores altamente sensibilizados (cPRA≥98%)  Protocolo de funcionamiento http://www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx

 Prueba cruzada virtual

Donantes que se ofertan al programa Se ofertará al plan de hiperinmunizados uno de los riñones de aquellos donantes adultos en ME (para este plan se considerará adulta a toda persona con 18 años cumplidos) con edad ≤70 años: •

Siempre el donante tenga dos riñones válidos para trasplante

•

No entre en conflicto con el plan de priorización de páncreas-riñón

•

No se ofertarán al plan los riñones con serología positiva (VHC/VHB)

RECEPTORES: Criterios de inclusión

 PRA calculado ≥98% en dos determinaciones de anticuerpos (por técnicas de antígeno aislado) tanto clase I (A, B, C) como clase II (DRB1, DRB3, DRB4, DRB5, DQB1, DQA1) separadas un plazo de al menos 3 meses. La medida de anticuerpos debe ser actualizada al menos una vez al año

 ≥1 año en diálisis, desde la última fecha de inicio de este tratamiento sustitutivo renal (excepto receptores <16 años)

PRA calculado Cecka. Calculated PRA (cPRA). Am J Transplant 2010; 10:26-29 y Am J Transplant 2011; 11: 719-724

ALGORITMO DE SELECCIÓN

Compatibilidad de grupo sanguíneo Ausencia de anticuerpos en el receptor frente a antígenos HLA del donante

ALGORITMO DE PRIORIZACIÓN

Isogrupo Para trasplantar compatible (0 para A, B y AB), el receptor debe de llevar al menos cuatro años en diálisis.

Edad: o o

Los receptores de edad ≥60años se combinarán con donantes de edad ≥50años Los receptores de edad ≥75años se combinarán con donantes de edad ≥65años Los receptores infantiles se combinarán con donantes de edad <55 años

Edad (Prioriza receptor más joven) Tiempo en diálisis Localización geográfica

Software que sustentará el programa

Funciones de la aplicación: •

Recopilar la información necesaria para la valoración de receptores y cruce con los posibles donantes

•

Identificar las combinaciones posibles para un donante concreto y aplicar los criterios de priorización

•

Facilitar un código identificativo a cada receptor y cada donante

•

Registrará la información referente a las opciones de trasplante con cada donante y la elección realizada, que posibilitará la realización de auditorías

Muerte encefálica Edad≥18, ≤70 años 2 riñones válidos para Tx

Donante incluido en CORE

¿Cumple criterios PATHI?

Coord. Hospital donante

Protocolo de funcionamiento

Coord. Hospital Donante /ONT

Programa PATHI

DONACION ESTARDAR

Remitir muestras de HLA en sangre periférica

Informar al inmunólogo

Inmunólogo Hospital Donante de referencia

Tipaje HLA Inclusión en PATHI

¿Cuántos receptores hay?

Elección orden según criterios

Mas de 1

Uno Confirmar cruce

Coord. Hospital donante de referencia

Informar a ONT Resultados del cruce

ONT

Oferta riñon al Coor. Hosp. Receptor

ONT/ Coor.Hospitalario receptor

 El incumplimiento de las reglas establecidas supondrá una alteración en su funcionamiento y, por tanto, un riesgo importante de fracaso del mismo. Por este motivo, aquellos centros que no cumplan con los criterios establecidos en el programa quedarán excluidos del mismo.

Confirmar cruce ¿Receptores?

Informar al Coor. Hosp.

Gestión de devoluciones y cumplimiento del programa  La devolución debe realizase con el primer donante en ME entre 18 y 70 (incluido) años (que surja en el hospital deudor o en hospitales de los que sea referencia) con dos riñones válidos para trasplante

Cruce

Acepta

¿Hay mas receptores?

Logistica del envío

TRASPLANTE

HOSPITAL

Hospitales con donante que cumple criterios PATHI

27 hospitales 15 CCAA

N: 81 hospitales donante N donantes ofertados a PATHI: 526 Mediana donantes por centro(RIC): 5 (2-10)

CENTRE HOSPITALARI DE MANRESA (Althaia) CENTRE MÈDIC TEKNON, S.L. FUNDACIÓN H. ALCORCÓN (1) H. COMARCAL DE VINAROS H. DA COSTA.BURELA H. DE SAGUNTO H. EL BIERZO H. GRAL. DE CATALUNYA H. GRAL. RIO CARRIÓN H. GRAL. UNIV. REINA SOFIA.MURCIA H. J.M. MORALES MESEGUER H. OBISPO POLANCO H. SANTA BÁRBARA HOSPITAL DEL VINALOPÓ CL. MONCLOA H. CAN MISSES H. DE SANT PAU I SANTA TECLA H. GENERAL SAN JORGE H. GRAL. DE ÁREA SANTA MARÍA DEL ROSELL/H.UNIV. STA LUCÍA H. GRAL. DE GRANOLLERS H. JOSÉ MOLINA OROSA H. LLUIS ALCANYÍS H. SAN PEDRO H. UNIV. DEL RIO HORTEGA H. UNIV. GUADALAJARA C. H. DE OURENSE C. H. XERAL-CALDE /H.LUCUS AUGUSTI.LUGO CONSORCIO H. GRAL. UNIV. DE VALENCIA H. DE MÉRIDA H. DEL MAR H. GALDAKAO-USANSOLO H. GRAL. LA MANCHA CENTRO H. POVISA S.A H. UNIV. DE GETAFE H. XERAL CIES. VIGO C. H. DE PONTEVEDRA FUNDACIÓ DE GESTIÓ SANITÀRIA DE L H. DE LA SANTA CREU I SANT PAU H. DE LA RIBERA (1) H. DE NAVARRA H. UNIV. DE TARRAGONA JOAN XXIII C. H. ARQUITECTO MARCIDE-PROF. NOVOA SANTOS H. CLÍNICO SAN CARLOS H. DE BASURTO H. MÚTUA DE TERRASSA CORPORACIÓ SANITÀRIA PARC TAULÍ H. C. U. DE VALLADOLID H. UNIV. DE CANARIAS H. UNIV. DE SALAMANCA. H. VIRGEN DE LA VEGA H. RAMÓN Y CAJAL H. SAN PEDRO DE ALCANTARA H. UNIV. DE LA PRINCESA H.UNIV. GERMANS TRIAS I PUJOL C.H.U. VALENCIA H. CLÍNICO UNIV. LOZANO BLESA H. DE LEÓN H. GRAL. YAGÜE H. INFANTA CRISTINA H. UNIV. ARNAU DE VILANOVA C. H. UNIV. DE VIGO (H. ÁLVARO CUNQUEIRO) H. GRAL. DE ALBACETE H. GRAL. DE CASTELLÓ C.H.U. SANTIAGO H. DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN H. DONOSTIA-DONOSTIA OSPITALEA H. UNIV. DE GIRONA DR. JOSEP TRUETA H. UNIV. INSULAR DE GRAN CANARIA CHUAC (H. JUAN CANALEJO) H. CLÍNIC I PROVINCIAL DE BARCELONA H. UNIV. LA PAZ H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA H. UNIV. MIGUEL SERVET H. 12 DE OCTUBRE H. DE CRUCES H. SANTIAGO APOSTOL H. UNIV. VALL D HEBRON - ÀREA GENERAL H. NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA H. UNIV. LA FE H. UNIV. DE BELLVITGE H. UNIV. VIRGEN DE LA ARRIXACA H.UNIVERSITARI SON ESPASES H. UNIV. CENTRAL DE ASTURIAS

N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 10 10 10 10 10 11 12 12 13 13 14 14 14 14 15 18 21 22 24 26

Actividad global donantes (15/06/2015-15/05/2016)

31/12/2016 N tx=159

DONANTES INCLUIDOS (N=526)

Características de los donantes incluidos

Sexo Hombre Mujer Grupo sanguíneo 0 A B AB Causa de fallecimiento ACVA TCE tráfico TCE no tráfico Anoxia Otra Antecedentes HTA Sí No Desconocido Antecedentes DM Sí No Desconocido Edad Media (DE) Mediana (RIC) Min-max Creatinina Media (DE) Mediana (RIC)

313 59,5% 213 40,5% 218 41,4% 250 47,5% 42 8% 16 3% 355 67,5% 39 7,4% 55 10,5% 56 10,6% 21 3,9% 190 36,1% 284 54% 52 9,9 73 13,9% 368 70% 85 13,9%

54,1 (11,6) 56 (48-63) 18-70 N=475

0,88 (0,45) 0,8 (0,6-1,03)

Características de los pacientes

Movimientos en lista de PATHI

Receptores incluidos N=675

Receptores trasplantados (N=115)

345 (51,2%)

64 (55.7%

330 (48,8%)

51 (44,3%)

291 (43%)

37 (32.2%)

284 (42%)

57 (49,6%)

75 (11,2%)

17 (14.8%)

25 (3,7%)

4 (3.5%)

98%

81 (12%)

39 (33.9%)

99%

130 (19,2%)

31 (27%)

100%

465 (68,8%)

45 (39.1%)

3 (0,4%)

1 (0,9%)

Género Hombre Mujer Grupo sanguíneo

AB PRA calculado

Edad

<16 16-29

24 (3,6%)

30-44

144 (21,3%)

29 (25.2%)

45-59

316 (46,8%)

59 (51,3%)

60-70

154 (22,8%)

19 (16.5%)

34 (5%)

7 (6,1%)

582 (86,2%)

84 (82.4%)

>70 Causa de inmunización Trasplante previo Embarazo

39 (5,8%)

7 (6.9%)

54 (8%)

10 (9.8%)

Media (DE)

90,2 (64,1) meses

98 (64)

Mediana (RIC)

75 (44-114) meses

88 (55-121)

Transfusión Tiempo en diálisis

Diferencia de edad receptor-donante: Media: -1,59 (11,62) (receptor más joven) Mediana: 0 (-10 - +6)

Evolución de receptores trasplantados en PATHI 15/06/2015-31/12/2015 (N: 66) Mediana (RIC)

Receptor PATHI Supervivencia receptor

62 (93,9%) 3 fallecimientos por infección y 1 por shock hemorrágico

Supervivencia injerto*

62 (93,9%) 2 injertos no funcionantes por rechazo agudo, 1 hemorragia, 1 no posible mantener niveles de inmunosupresión por leucotrombocitopenia

*Ausencia de diálisis

Tiempo de isquemia fría (horas) N: 66

19 (16,7-22)

Creatinina (última disponible) N: 66

1,5 (1,2-1,6)

Tiempo seguimiento (meses): N: 66

4,2 (3,1-6)

Gestión de deudas generadas por el programa (15/05/2016) N asignaciones

N trasplantes que no generan deuda

N trasplantes que generan deuda

N deudas pendientes de cancelar

131

116

24 (20,7)%

24; 21%

52; 45%

Devolución directa Cancelación por reajuste

40; 34%

Deudas pendientes

Tiempo transcurrido en las cancelaciones de deudas

Mediana (RIC)

15 (3-43) días

01/11/2016 Deudas saldadas: 91,6%

 El programa PATHI ha permitido, trasplantar a 115 pacientes (17% de la lista de espera), con muy pocas opciones de encontrar un donante compatible.  La estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios de diferentes ámbitos (inmunólogos, coordinadores de trasplante, nefrólogos…) ha facilitado un adecuado funcionamiento de PATHI desde su comienzo.

ยกGracias!